1997 Economic Analysis of Respiratory Rehabilitation

7/26/2019 1997 Economic Analysis of Respiratory Rehabilitation

1/10

E c o n o m i c

A n a l y s i s

o f

R e s p i r a t o r y

R e h a b i l i t a t i o n *

R o g e r

S .

G o l d s t e i n ,

M B C h B ,

F C C P ;

E l a i n e

H .

G o r t ,

M S c ;

G o r d o n

H .

G u y a t t ,

M D ,

M S c ;

a n d

D a v i d

F e e n y ,

P h D

S t u d y

o b j e c t i v e :

We

r e p o r t

on

t h e i n c r e m e n t a l

c o s t s

a s s o c i a t e d

w i t h

i m p r o v e m e n t s

i n

h e a l t h -

r e l a t e d

q u a l i t y

o f

l i f e

( H R Q L )

f o l l o w i n g

6

m o n t h s

o f

r e s p i r a t o r y

r e h a b i l i t a t i o n

c o m p a r e d

w i t h

c o n v e n t i o n a l

c o m m u n i t y

care.

D e s i g n : P r o s p e c t i v e

r a n d o m i z e d

c o n t r o l l e d

t r i a l

o f r e h a b i l i t a t i o n .

S e t t i n g :

A



u n i t .

P a r t i c i p a n t s : E i g h t y - f o u r s u b j e c t s

who

c o m p l e t e d

t h e r e h a b i l i t a t i o n

t r i a l .

I n t e r v e n t i o n :

Tw o m o n t h s o f

i n p a t i e n t

r e h a b i l i t a t i o n f o l l o w e d

b y

4

m o n t h s

o f

o u t p a t i e n t

s u p e r v i s i o n .

M e a s u r e m e n t s

a n d r e s u l t s :

A l l

c o s t s

( h o s p i t a l i z a t i o n ,

m e d i c a l

c a r e , m e d i c a t i o n s ,

home

c a r e ,

a s s i s t i v e

d e v i c e s ,

t r a n s p o r t a t i o n )

were i n c l u d e d . S i m u l t a n e o u s

a l l o c a t i o n was

u s e d

t o d e t e r m i n e

c a p i t a l

a n d

d i r e c t a n d

i n d i r e c t

h o s p i t a l i z a t i o n

c o s t s . T h e

i n c r e m e n t a l c o s t o f

a c h i e v i n g i m p r o v e

ments

b e y o n d

t h e

m i n i m a l

c l i n i c a l l y i m p o r t a n t

d i f f e r e n c e

i n

d y s p n e a ,

e m o t i o n a l

f u n c t i o n ,

a n d

m a s t e r y

was

1 1 , 5 9 7

( C a n a d i a n ) .

More

t h a n

90

o f

t h i s

c o s t

was

a t t r i b u t a b l e

t o

t h e

i n p a t i e n t

p h a s e

o f

t h e

p r o g r a m .

O f

t h e

n o n p h y s i c i a n

h e a l t h - c a r e

p r o f e s s i o n a l s ,

n u r s i n g

was

i d e n t i f i e d

as

t h e

l a r g e s t

c o s t

c e n t e r ,

f o l l o w e d

b y p h y s i c a l

t h e r a p y

a n d

o c c u p a t i o n a l t h e r a p y .

T h e n u m b e r o f

s u b j e c t s

n e e d e d

t o b e

t r e a t e d

( N N T )

t o

i m p r o v e

one

s u b j e c t

was

4 . 1

f o r

d y s p n e a ,

4 . 4 f o r

f a t i g u e ,

3 . 3 f o r

e m o t i o n ,

a n d

2 . 5

f o r

m a s t e r y .

C o n c l u s i o n :

C o s t e s t i m a t e s

o f

v a r i o u s

a p p r o a c h e s

t o

r e h a b i l i t a t i o n s h o u l d b e

c o m b i n e d w i t h

v a l i d ,

r e l i a b l e ,

a n d

r e s p o n s i v e

measures

o f

outcome

t o e n a b l e

c o s t - e f f e c t i v e n e s s

measures

t o

b e

r e p o r t e d .

C o m p a r i s o n

s t u d i e s

w i t h t h e

same

m e t h o d are

n e c e s s a r y

t o d e t e r m i n e

w h e t h e r t h e


i n

HRQL

t h a t f o l l o w

i n p a t i e n t

r e h a b i l i t a t i o n are

c h e a p

or

e x p e n s i v e .

S u c h

i n f o r m a t i o n w i l l

b e

i m p o r t a n t

i n

i d e n t i f y i n g

t h e

e x t e n t t o w h i c h

a l t e r n a t i v e

a p p r o a c h e s

t o

r e h a b i l i t a t i o n can

i n f l u e n c e resource a l l o c a t i o n .

A

c o n s i d e r a t i o n o f c o s t - e f f e c t i v e n e s s f r o m t h e

p e r s p e c t i v e

o f NNT

may

b e u s e f u l i n t h e

e v a l u a t i o n

o f


p r o g r a m s .

( C H E S T

1 9 9 7 ;

1 1 2 : 3 7 0 - 7 9 )

A b b r e v i a t i o n s :

C R Q = c h r o n i c

r e s p i r a t o r ) '

q u e s t i o n n a i r e ;

H R Q L = h e a l t h - r e l a t e d

q u a l i t y

o f

l i f e ;

NNT=number n e e d e d

t o

t r e a t ;

W M S = W 7 o r k l o a d

M e a s u r e m e n t

S y s t e m

/^

OPD r e m a i n s

a

m a j o r

p u b l i c

h e a l t h

p r o b l e m .

I t s

n a t u r a l

h i s t o r y

i s one

o f

p r o g r e s s i o n

t o

d i s a b i l i t y

a n d

d e a t h f r o m


f a i l u r e a t

a

r e l a t i v e l y

e a r l y

a g e .

T h e n e e d

f o r

r e p e a t e d

a d m i s s i o n s

t o

h o s p i t a l

a n d

o n g o i n g

o u t p a t i e n t

m e d i c a l

s u p e r v i s i o n

h a s

r e -

* F r o m

t h e

D e p a r t m e n t

o f

M e d i c i n e

( D r .

G o l d s t e i n )

a n d I n s t i t u t e

o f

C l i n i c a l

E v a l u a t i v e S t u d i e s

( M s . G o r t ) ,

U n i v e r s i t y

o f

T o r o n t o ,

T o r o n t o , O n t a r i o ,

a n d

t h e

D e p a r t m e n t

o f

C l i n i c a l

E p i d e m i o l o g y

a n d

B i o s t a t i s t i c s

( D r .

G u y a t t ) ,

a n d t h e

C e n t r e

f o r

H e a l t h

E c o n o m i c s

a n d

P o l i c y

A n a l y s i s

( D r .

F e e n y ) ,

M c M a s t e r U n i v e r

s i t y ,

H a m i l t o n , O n t a r i o ,

C a n a d a .

S u p p o r t e d

i n

p a r t

b y

t h e

W e s t P a r k

H o s p i t a l

F o u n d a t i o n

a n d

t h e

O n t a r i o

M i n i s t r y

o f

H e a l t h

g r a n t

0 2 1 9 6 ,

a n d

b y

t h e

R e s p i

r a t o r ) /

H e a l t h

N e t w o r k

o f C e n t r e s o f

E x c e l l e n c e .

M a n u s c r i p t

r e c e i v e d

N o v e m b e r

2 2 , 1 9 9 6 ;

r e v i s i o n

a c c e p t e d

F e b r u a r y

2 5 ,

1 9 9 7 .

R e p r i n t

r e q u e s t s :

R o g e r

S .

G o l d s t e i n ,

M B C h B ,

do

W e s t

P a r k

H o s p i t a l ,

8 2

B u t t o m v o o d

A v e ,

T o r o n t o ,

O N ,

C a n a d a

M6M

2 J 5 ;

e m a i l :

r o g e r . g o l d s t e i n @ u t o r o n t o . c a

s u i t e d

i n

t h i s c o n d i t i o n

h a v i n g

an

i m p o r t a n t

i m p a c t

on t h e u t i l i z a t i o n

o f h e a l t h - c a r e

resources.



p r o g r a m s

are

b e c o m i n g

a c c e p t e d

a s

i m p o r t a n t

i n

t h e

t r e a t m e n t o f

p a t i e n t s

w i t h COPD.1

S u c h

p r o g r a m s

a i m t o a l l e v i a t e a n d

c o n t r o l

s y m p t o m s

as

w e l l

as

t o a d d r e s s t h e

s e c o n d a r y

d e c o n d i t i o n i n g

a n d

e m o t i o n a l

s e q u e l a e

t h a t

f r e

q u e n t l y a c c o m p a n y

a n y

c h r o n i c


c o n d i

t i o n . 2

I n v i e w o f t h e commitment

a s k e d o f t h e

p a t i e n t s ,

t h e i r

f a m i l i e s ,

a n d

t h e h e a l t h - c a r e


t h o s e

w h o r e c o m m e n d



s h o u l d b e a b l e

t o

j u s t i f y

i t

b y d e m o n s t r a t i n g

i m

p r o v e m e n t s

i n

h e a l t h - r e l a t e d

q u a l i t y

o f l i f e

( H R Q L )

a n d f u n c t i o n a l

e x e r c i s e

t o l e r a n c e a t t r i b u t a b l e

t o t h e


p r o g r a m .

S i n c e

p r e s s u r e

t o r a t i o n a l i z e


s e r v i c e s

b o t h

i n

E u r o p e

a n d i n N o r t h

A m e r i c a c o n t i n u e s t o

g r o w ,

i t i s

a l s o

i m p o r t a n t

f o r

3 7 0

C l i n i c a l

I n v e s t i g a t i o n s

wnloaded From: http://journal.publications.chestnet.org/ by a Grantham & District Hosptial User on 12/01/2014


2/10

t h o s e

w h o

a d v i s e o r a l l o c a t e h e a l t h - c a r e

resources t o

b e

aware o f

t h e

a d d i t i o n a l

c o s t s

i n v o l v e d i n

p r o v i d i n g



a s

c o m p a r e d

w i t h

conven

t i o n a l

c o m m u n i t y

care.

I n

a r e c e n t

s t u d y ,

we

c o m p a r e d

6

m o n t h s o f

s u p e r v i s e d


( 2

m o n t h s

i n p a t i e n t

a n d

4

m o n t h s

o u t p a t i e n t )

w i t h c o n v e n t i o n a l

c o m m u n i t y

care i n w h i c h

p a t i e n t s

r e c e i v e d t h e i r

u s u a l care

f r o m

t h e i r

p r i m a r y

care

p h y s i c i a n

w i t h no

e m p h a s i s

on

r e h a b i l i t a t i o n .

We

f o u n d

c l i n i c a l l y

i m p o r t a n t

a n d

s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t


i n

o u r

p r i m a r y

outcome

measures

o f

e x e r c i s e t o l e r a n c e a n d

H R Q L . 3

We a l s o

i n c l u d e d

an

e c o n o m i c

e v a l u a t i o n i n

w h i c h a l l c o s t s a s s o c i a t e d w i t h

t h e

i n p a t i e n t

a n d t h e

o u t p a t i e n t p h a s e s

o f

o u r

p r o g r a m

were

c a l c u l a t e d

a n d

c o m p a r e d

w i t h

c o s t s

a s s o c i a t e d

w i t h

t h e

p a

t i e n t s ' u s u a l care. T h i s e c o n o m i c

a n a l y s i s

f o r m s t h e

s u b j e c t

o f

t h i s

r e p o r t .

M a t e r i a l s

and

Methods

T h e e c o n o m i c

a n a l y s i s

was

i n c l u d e d a s

p a r t

o f a

p r o s p e c t i v e

r a n d o m i z e d

c o n t r o l l e d

t r i a l o f



t h a t h a s

b e e n d e s c r i b e d i n d e t a i l

e l s e w h e r e . 3 We

r a n d o m i z e d

8 9

p a t i e n t s

t o e i t h e r a t r e a t m e n t

( n = 4 5 )

o r

a

c o n t r o l

( n = 4 4 )

g r o u p .

A t

t h e

t i m e o f

r a n d o m i z a t i o n ,

we r e c o r d e d

t h e

use

o f

c o m m u n i t y

s e r v i c e s ,

c o v e r a g e b y

g o v e r n m e n t

p r o g r a m s ,

a n d

p a r t i c u l a r s

o f

t h e

p a t i e n t ' s

i n s u r a n c e

c o v e r a g e .

We

s h o w e d

a l l

p a t i e n t s

h o w t o

use

c u s t o m i z e d

d i a r i e s

t o

r e c o r d m e d i c a l

a p p o i n t m e n t s

a n d

t e s t s ,

c o m m u n i t y

s e r v i c e s

a c c e s s e d ,

p r e s c r i p t i o n s

f i l l e d ,

a s s i s t i v e

d e v i c e s

p u r c h a s e d ,

a n d

a n y

e x p e n s e s

a s s o c i a t e d w i t h

t r a n s p o r t a

t i o n .

P a t i e n t s

m a i l e d t h e i r

c o m p l e t e d

d i a r i e s

t o

t h e

s t u d y

coor

d i n a t o r

a t t h e e n d

o f

e a c h

m o n t h .

P a t i e n t s

a s s i g n e d

t o

t h e c o n t r o l

g r o u p

c o m p l e t e d

t h e i r

d i a r i e s

t h r o u g h o u t

t h e

s t u d y ,

a n d t h o s e

a s s i g n e d

t o t h e t r e a t m e n t

g r o u p

d i d so f o r

t h e 4 - m o n t h

o u t p a t i e n t

p h a s e

o f

t h e


p r o g r a m .

P r o g r a m

D e s c r i p t i o n

D u r i n g

t h e

2 - m o n t h

i n p a t i e n t

p h a s e ,

t h e

p a t i e n t s

were

b a s e d

a t t h e

f a c i l i t y

f r o m

M o n d a y

t o

F r i d a y .

T h e

i n p a t i e n t

a c t i v i t i e s

i n c l u d e d

s u p e r v i s e d

e x e r c i s e

t r a i n i n g , p a t i e n t

e d u c a t i o n ,

a n d

p s y c h o s o c i a l

s u p p o r t .

T h e e x e r c i s e

c o m p o n e n t

i n c l u d e d

b r e a t h

i n g

c l a s s e s ,

t r e a d m i l l

w a l k i n g ,

l e i s u r e

w a l k i n g ,

u p p e r

e x t r e m i t y

e x e r c i s e s ,

a n d

i n t e r v a l

t r a i n i n g . T h e r a p i s t s

m o d i f i e d

t h e

t r a i n i n g

r e g i m e n

a n d

i n c r e a s e d

t h e

w o r k

l e v e l s

a c c o r d i n g

t o t h e

p a t i e n t ' s

s y m p t o m

l i m i t a t i o n .

P a t i e n t

e d u c a t i o n i n c l u d e d

g r o u p

l e c t u r e s ,

w r i t t e n

i n f o r m a t i o n ,

a n d

i n d i v i d u a l

t e a c h i n g

f r o m

a m e m b e r o f

t h e

t e a m .

R e c r e a t i o n a l

a c t i v i t i e s

a n d

r e l a x a t i o n c l a s s e s were t h e

p r i n c i p a l


s u p p o r t s .

D u r i n g

t h e 4 - m o n t h

o u t p a t i e n t

p h a s e ,

t h e

p a t i e n t s

were

b a s e d

a t

h o m e .

T h e y

c o n t i n u e d

w i t h

a

d a i l y

h o m e

e x e r c i s e

p r o g r a m

w h i l e

b e i n g

e n r o l l e d

i n a

g r a d u a t e d

d i s c h a r g e

p r o g r a m

s t r u c t u r e d t o a l l o w

l e n g t h e n i n g p e r i o d s

b e

tween

e a c h

e n c o u n t e r .

T h e

g r a d u a t e d

d i s c h a r g e

s c h e d u l e

i n

c l u d e d

t h r e e t o f o u r h o m e - c a r e

v i s i t s

b y

t h e

p h y s i c a l t h e r a p i s t

as

w e l l

a s f o u r

t o

f i v e

o u t p a t i e n t

a p p o i n t m e n t s

f o r

s u p e r v i s e d

t r a i n i n g .

P a t i e n t s a l l o c a t e d

t o


c o m m u n i t y

care

r e c e i v e d

t h e i r

u s u a l

c l i n i c a l care f r o m

t h e i r

f a m i l y p r a c t i t i o n e r s

a n d / o r


s p e c i a l i s t

w i t h

no

s p e c i a l

a t t e n t i o n

t o


T h e

f r e q u e n c y

o f

o f f i c e o r

h o m e v i s i t s

was d e t e r m i n e d

e n t i r e l y

b y

t h e

p h y s i c i a n ' s

a n d

p a t i e n t ' s

j u d g m e n t .

T h e

u se

o f

c o m m u n i t y

s u p p o r t

s e r v i c e s

s u c h a s h o m e

care

( n u r s i n g , p h y s i c a l t h e r a p y ,

h o m e

a s s i s t a n c e )

was n o t e d

b y

t h e

p a t i e n t s

i n t h e i r

d i a r i e s a n d

c o n f i r m e d

d u r i n g f o l l o w - u p

i n t e r v i e w s .

V i e w p o i n t

T h e

c o s t

a n a l y s i s

was

d e s i g n e d

t o

measure


c o s t s

a s s o c i a t e d

w i t h 6

m o n t h s o f



c o m p a r e d

w i t h


c o m m u n i t y

care. T h e

v i e w p o i n t

o f

t h e

c o s t

a n a l y s i s

was t h a t

o f

s o c i e t y .

T h u s ,

we i n c l u d e d c o s t s

r e g a r d l e s s

o f

w h e t h e r

t h e y

were

b o r n e

b y

g o v e r n m e n t , p r i v a t e

i n s u r e r s ,

or t h e

p a t i e n t s .

I n

t h e

c u r r e n t

C a n a d i a n


s y s t e m ,

f u n d i n g

i s

p r e d o m i n a n t l y b y p u b l i c

f u n d s a d m i n i s t e r e d

b y

t h e

g o v e r n m e n t .

T h e

p r o v i n c i a l D r u g

B e n e f i t P l a n

covers t h e

c o s t s

o f

m e d i c a t i o n a n d

s u p p l e m e n t a l

o x y g e n

f o r

r e s i d e n t s

a g e d

6 5

y e a r s

a n d

o l d e r

a n d

f o r t h o s e w h o r e c e i v e s o c i a l

a s s i s t a n c e .

C o s t s a s s o c i a t e d w i t h

u p g r a d i n g

w a r d a c c o m m o d a t i o n

were

c o n s i d e r e d

t o b e

o p t i o n a l

a n d we t h e r e f o r e d i d

n o t c o n s i d e r

t h e m

as

p r o g r a m

o r

t r e a t m e n t .

O u t - o f - p o c k e t

c o s t s f o r t e l e v i s i o n

o r

t e l e p h o n e

were

t r e a t e d

s i m i l a r l y .

T h e

mean

SD

a g e

o f 6 6

p a t i e n t s r e c e n t l y

d i s c h a r g e d

f r o m

o u r

p r o g r a m ( p r i o r

t o t h i s

s t u d y )

was 688

y e a r s .

T h e

v a s t

m a j o r i t y

were

n o t

a c t i v e l y

e n g a g e d

i n t h e w o r k

f o r c e

a n d

t h e r e f o r e

our

e c o n o m i c

a n a l y s i s

d i d n o t

i n c l u d e d i f f e r e n c e s i n

i n d i r e c t

b e n e f i t s

( p r o d u c t i v i t y

g a i n s )

b e t w e e n

g r o u p s . A l s o ,

we

d i d

n o t

i n c l u d e

p o t e n t i a l

c o s t

s a v i n g s

a s s o c i a t e d

w i t h t h e

h o s p i t a l i z a t i o n p h a s e

o f

t h e

s t u d y

( u t i l i t i e s ,

f o o d ,

e t c )

w h i c h were

l i k e l y

t o

h a v e b e e n

v e r y

s m a l l ,

e s p e c i a l l y

i n

t h e c o n t e x t o f

a

f a m i l y s e t t i n g .

C o s t s

T h e

i n c r e m e n t a l

c o s t s

o f



vs

commu

n i t y

care

were

a s s e s s e d . T h e

f o l l o w i n g

c o s t s were

i d e n t i f i e d :

h o s p i t a l i z a t i o n ( b y

s e r v i c e ) ;

m e d i c a l

c a r e ;

m e d i c a t i o n s ;

h o m e -

care

s e r v i c e s ;

a s s i s t i v e

d e v i c e s ;

a n d

t r a n s p o r t a t i o n

c o s t s .


o f

C o s t s

H o s p i t a l i z a t i o n

C o s t s : T h e f i s c a l

y e a r

1 9 8 9

was

c h o s e n

as

t h e

b a s e

y e a r

f o r

d e t e r m i n i n g h o s p i t a l

c o s t s . E a c h

h o s p i t a l

c o s t

c e n t e r was

a s s i g n e d

t o

one

o f

t h r e e

c a t e g o r i e s

b a s e d on i t s

r e l a t i o n s h i p

t o t h e



p r o g r a m .

T h e c a t e

g o r i e s

were

s e r v i c e ,

s u p p o r t ,

a n d

m i s c e l l a n e o u s .

S e r v i c e

d e p a r t m e n t s

were

d e f i n e d

as t h o s e

p r o v i d i n g

d i r e c t

p a t i e n t

care

s e r v i c e s

t o t h o s e

i n

t h e



p r o g r a m .

D e p a r t m e n t s

i n

t h e

s e r v i c e

c a t e g o r y

were

as

f o l l o w s :

n u r s i n g , p h y s i c a l t h e r a p y ,

o c c u p a t i o n a l t h e r a p y ,


t h e r

a p y ,

s o c i a l

w o r k ,

r a d i o l o g y , p h a r m a c y ,

a n d

l a b o r a t o r y .

S u p p o r t


were d e f i n e d

as t h o s e

p r o v i d i n g

i n d i r e c t

s e r v i c e s t o



p a t i e n t s

b y

s u p p o r t i n g

t h e

d e s i g n a t e d

s e r v i c e

d e p a r t m e n t s .

T h e s e

were

g e n e r a l

a d m i n i s t r a t i o n ,

n u r s i n g


f i n a n c i a l

s e r v i c e s ,

h u m a n

r e s o u r c e s ,

c o m m u n i t y

r e l a t i o n s ,

q u a l i t y

a s s u r a n c e ,

o c c u p a t i o n a l

h e a l t h ,

p l a n t o p e r a t i o n

a n d

m a i n t e n a n c e ,

t r a n s p o r t a t i o n ,

h o u s e k e e p i n g ,

f o o d

s e r v i c e s ,

m a t e r i a l s

m a n a g e m e n t ,

c o m m u n i c a t i o n s ,

l i n e n

a n d

l a u n d r y

ser

v i c e s ,

a d m i t t i n g ,

c l i n i c a l

r e c o r d s ,

c e n t r a l

s u p p l y ,

a n d

l i b r a r y .

T h e


i n

t h e

m i s c e l l a n e o u s

c a t e g o r y

p r o v i d e d

ser

v i c e s

o r

s u p p o r t

t o

p a t i e n t s

i n

o t h e r

p r o g r a m s .

T h e y

were t h e

o t h e r

1 4

n u r s i n g

u n i t s ,

t h e

a m b u l a t o r y c l i n i c ,

t h e

d a y h o s p i t a l ,

c h i r o p o d y ,

c o m m u n i c a t i o n s

d i s o r d e r s ,

r e c r e a t i o n

t h e r a p y ,

c h a p

l a i n c y ,

v o l u n t e e r

s e r v i c e s ,

p r o s t h e t i c s , n e u r o l o g i c

r e h a b i l i t a t i o n ,

t r a n s i t i o n a l

l i v i n g ,

a n d

c o m m u n i t y

p s y c h o g e r i a t r i c s .

D i r e c t

a n d

i n d i r e c t

s e r v i c e s

p r o v i d e d

b y

c h a p l a i n c y ,

v o l u n t e e r

s e r v i c e s ,

a n d

r e c r e a t i o n

t h e r a p y

were

r a r e l y

u s e d

b y

p a t i e n t s

i n

a n y

o f

t h e


p r o g r a m s .

S t a f f

a s s o c i a t e d w i t h t h e s e

s e r v i c e s

v e r i f i e d

t h a t

w e l l over 90 o f t h e i r a c t i v i t i e s

were d i r e c t e d t o

CHEST

/

1 1 2 /

2

/

A U G U S T ,

1 9 9 7

3 7 1



3/10

p a t i e n t s

i n o t h e r

p r o g r a m s

( r e s p i r a t o i y


o c c u p i e s

6 o f

t h e

t o t a l

h o s p i t a l

b e d s ) .

We t h e r e f o r e

i n c l u d e d t h e s e

s e r v i c e s

i n

t h e m i s c e l l a n e o u s

c a t e g o r y .

I n

d e t e r m i n i n g

t h e c o s t s

o f

h o s p i t a l i z a t i o n ,

a

p r o p o r t i o n

o f

t h e

c a p i t a l

c o s t s o f

l a n d ,

b u i l d i n g s ,

a n d

e q u i p m e n t

was

a s s i g n e d

t o

e a c h o f

t h e

s u p p o r t

a n d

s e r v i c e


A

p r o p o r t i o n

o f t h e

d e p r e c i a t i o n

c o s t s a s s o c i a t e d

w i t h

b u i l d i n g s

a n d

e q u i p m e n t

was

a l s o

a s s i g n e d

t o

a l l

s u p p o r t

a n d s e r v i c e


I n c a l c u l a t

i n g

t h e

o p p o r t u n i t y

c o s t s

( t h e

v a l u e o f t h e

f o r g o n e

b e n e f i t s w h e n

a

resource

i s

n o t

a v a i l a b l e

f o r i t s b e s t a l t e r n a t i v e

u s e )

o f

l a n d ,

b u i l d i n g ,

a n d

e q u i p m e n t ,

we f o l l o w e d

f o r m u l a t i o n s

b y

D r u m -

m o n d

a n d

S t o d d a r t . 4

A

d i s c o u n t

r a t e

o f

5

was

u s e d

t o

a n n u a l i z e

c a p i t a l

c o s t s .

T o

a l l o c a t e

t h e

c a p i t a l

c o s t s ,

as w e l l

a s d i r e c t

a n d

i n d i r e c t

c o s t s ,

a n d

a r r i v e

a t u n i t

c o s t s

p e r

s e r v i c e ,

a

s i m u l t a n e o u s

a l l o c a t i o n

m e t h o d was

u s e d 5

( F i g

1 )

w i t h a

s p r e a d s h e e t

p r o g r a m

( L o t u s

1 - 2 - 3 ;

L o t u s

D e v e l o p m e n t

C o r p ;

C a m b r i d g e ,

M a s s ) .

A c t u a l

d i r e c t

c o s t s

f o r

s a l a r i e s

a n d

s u p p l i e s

were

a s s i g n e d

t o

e a c h

s u p p o r t

a n d

s e r v i c e

d e p a r t m e n t .

I n d i r e c t

c o s t s d e f i n e d

as

t h o s e

p r o v i d e d b y

one

d e p a r t m e n t

f o r

o t h e r


were

a s s i g n e d

t o

e a c h

d e p a r t m e n t

on

an

a l l o c a t i o n

b a s i s

d e t e r m i n e d

t o

b e t h e

most

l o g i c a l

a n d f e a s i b l e .

F o r

e x a m p l e ,

s q u a r e f o o t a g e

a n d

f u l l t i m e

e q u i v a l e n t s

were u s e d

t o a l l o c a t e t h e c o s t s o f

h o u s e k e e p i n g

a n d

g e n e r a l


r e s p e c t i v e l y ,

t o

e a c h

o t h e r

a n d

t o

a l l o t h e r

s u p p o r t

a n d s e r v i c e


T o

d e t e r m i n e

t h e

a v e r a g e

p e r

p a t i e n t

use

o f

d i r e c t s e r v i c e s ,

an

a l l o c a t i o n u n i t was

a s s i g n e d

t o e a c h s e r v i c e . F o r

e x a m p l e ,

p h y s i c a l

t h e r a p y

s e r v i c e s

were m e a s u r e d

w i t h a

W o r k l o a d

M e a

s u r e m e n t

S y s t e m

( W M S ) . ( W M S s

w7ere

d e v e l o p e d

b y

t h e

C a n a

d i a n

N a t i o n a l

H o s p i t a l P r o d u c t i v i t y

I m p r o v e m e n t

P r o g r a m ,

w h i c h i n v o l v e s c o l l a b o r a t i o n

a m o n g

f e d e r a l

a n d

p r o v i n c i a l

g o v

ernment

h o s p i t a l s

a n d h e a l t h

p r o f e s s i o n a l s . )

T h e r e are

a p p r o x i

m a t e l y

2 0 w o r k l o a d

s y s t e m s ,

e a c h one

u n i q u e

t o

a

p a r t i c u l a r

s e r v i c e

area.

T h i s

s y s t e m

d i s t i n g u i s h e d

b e t w e e n

p a t i e n t

a n d

n o n p a t i e n t

a c t i v i t i e s a s

w e l l as

b e t w e e n

d i r e c t

a n d i n d i r e c t

p a t i e n t

care. I t

t h e n

a s s i g n e d w e i g h t e d

u n i t s

t o e a c h

c a t e g o i y .

T h u s ,

t h e

d e p a r t m e n t

o f

p h y s i c a l t h e r a p y

t a b u l a t e d

t h e

t o t a l

WTMS

u n i t s

f o r b o t h

p a t i e n t

a n d

n o n p a t i e n t

a c t i v i t i e s

d u r i n g

t h e

b a s e

f i s c a l

y e a r

1 9 8 8

t o 1 9 8 9 . T h e

t o t a l c o s t s

( d i r e c t , i n d i r e c t ,

a n d

c a p i t a l )

a s s i g n e d

t o

t h e

p h y s i c a l

t h e r a p y

d e p a r t m e n t

i n

t h e


a l l o c a t i o n

were t h e n d i v i d e d

b y

t o t a l

( 1

y e a r )

d e p a r t m e n t a l o u t p u t

i e ,

t h e

t o t a l WMS

u n i t s )

t o

a r r i v e a t

a

u n i t

c o s t

f o r

p h y s i c a l

t h e r a p y .

From

t h e

d a t a c o l l e c t e d

b y

p h y s i c a l

t h e r a p i s t s

on d i r e c t

a n d

i n d i r e c t

p a t i e n t

care

f o r

i n d i v i d u a l

s t u d y

p a t i e n t s ,

we o b t a i n e d

t h e

a v e r a g e

use

( i n

WMS

u n i t s )

p e r

p a t i e n t .

M u l t i p l y i n g

t h e

a v e r a g e

use

b y

t h e

u n i t

c o s t

a l l o w e d

u s t o

d e t e r m i n e

t h e

a v e r a g e

c o s t o f

p h y s i c a l

t h e r a p y

s e r v i c e s

f o r

a

p a r t i c i p a n t

over t h e

2 - m o n t h

h o s p i t a l i z a t i o n

p e r i o d .

T h e t o t a l

h o s p i t a l - r e l a t e d

c o s t

o f

t h e

p r o g r a m

was t h e sum o f

t h e c o s t s

o f e a c h

d i s c i p l i n e

i n v o l v e d

a s

m e a s u r e d

i n

s e r v i c e

o u t p u t

u n i t s

o r

o t h e r

a p p r o p r i a t e

u n i t s

( T a b l e 1 ) .

F o r

t h e most

i n t e n s i v e

d i r e c t

p a t i e n t

care

s e r v i c e s ,

n a m e l y

p h y s i c a l

t h e r a p y

a n d


t h e r a p y ,

s t a f f

c o l l e c t e d

i n d i v i d u a l w o r k l o a d

measurement

d a t a

on

t h e

p a t i e n t s

t r e a t e d .

T h e

a v e r a g e

use o f s e r v i c e s

s u c h a s

r a d i o l o g y

a n d

l a b o r a t o r y

w as

o b t a i n e d

f r o m

a

r e v i e w

o f t h e

i n p a t i e n t

c h a r t s .

C o s t

A s s o c i a t e d

W i t h

M e d i c a l

C a r e : M e d i c a l

s e r v i c e s r e n d e r e d

b o t h

i n

h o s p i t a l

a n d

i n

t h e o f f i c e

s e t t i n g

were

r e i m b u r s e d

b y

a

p r o v i n c i a l l y

a d m i n i s t e r e d

f e e - f o r - s e r v i c e h e a l t h i n s u r a n c e

p l a n .

We

a s s i g n e d

u n i f o r m

c h a r g e s

f r o m t h e

f e e s c h e d u l e

t o

a l l

m e d i c a l

o f f i c e

v i s i t s . A f t e r an i n i t i a l

c o n s u l t a t i o n

f e e ,

we

a p p l i e d

a

m i n o r

a s s e s s m e n t

f e e

f o r

v i s i t s

t o a

f a m i l y

p r a c t i t i o n e r

a n d

a

C a p i t a l

C o s t s

D i r e c t

C o s t s

S u p p o r t

S u p p o r t

S u p p o r t

S e r v i c e

S e r v i c e

S e r v i c e

S e r v i c e

P a t i e n t

Figure

1 .

S c h e m a t i c

i l l u s t r a t i o n

o f

c o s t

a l l o c a t i o n

f l o w

s h e e t .

T h e

s e q u e n c e

f o l l o w s

t h e

s t e p s

as

s h o w n :

( 1 )

d i r e c t

c o s t s

( w a g e s

a n d

s u p p l i e s ) a s s i g n e d

d i r e c t l y

t o

c o s t

c e n t e r s ; ( 2 )

c a p i t a l

o v e r h e a d

c o s t s

( l a n d ,

b u i l d i n g ,

e q u i p m e n t )

a l l o c a t e d

t o

c o s t

c e n t e r s ;

( 3 )

s u p p o r t

c o s t s

c e n t e r s

( h o u s e k e e p i n g ,

a d m i n i s t r a t i o n )

s i m u l t a n e o u s l y

a l l o c a t e d

t o

e a c h

o t h e r ;

( 4 )

s u p p o r t

c o s t c e n t e r s a l l o c a t e d

t o

o t h e r

c o s t

c e n t e r s ; ( 5 )

c o s t s

a s s i g n e d

t o

e a c h

p a t i e n t

b a s e d on s e r v i c e s

u s e d .

A d a p t e d

f r o m D r u m m o n d e t a l . 5

3 7 2

C l i n i c a l




4/10

T a b l e

1 . S u p p o r t

a n d

S e r v i c e C e n t e r s

a n d

A l l o c a t i o n

B a s i s

C e n t e r s

A l l o c a t i o n

B a s i s *

S u p p o r t

G e n e r a l

a d m i n i s t r a t i o n

N u r s i n g


R e h a b i l i t a t i o n


F i n a n c i a l

s e r v i c e s

Human resources

C o m m u n i t y

r e l a t i o n s

Q u a l i t y

assurance

O c c u p a t i o n a l

h e a l t h

P l a n t

o p e r a t i o n

a n d

m a i n t e n a n c e

T r a n s p o r t a t i o n

H o u s e k e e p i n g

F o o d s e r v i c e s

M a t e r i a l s

m a n a g e m e n t

C o m m u n i c a t i o n s

L i n e n / l a u n d r y

A d m i t t i n g

C l i n i c a l

r e c o r d s

L i b r a r y

C e n t r a l

s u p p l y

S e r v i c e

N u r s i n g

care

i n


r e h a b i l i t a t i o n un i t

P h a r m a c y

P h y s i o t h e r a p y


t h e r a p y

R e s p i r a t o i y

t h e r a p y

L a b o r a t o r y

R a d i o l o g y

S o c i a l

w o r k

P u l m o n a r y

f u n c t i o n

l a b o r a t o r y

F T E / h o s p i t a l d e p a r t m e n t

F T E / n u r s i n g

u n i t

F T E / r e h a b i l i t a t i o n un i t

B u d g e t

d o l l a r s / h o s p i t a l

d e p a r t m e n t


F T E / h o s p i t a l

d e p a r t m e n t


A v e r a g e

F T E / h o s p i t a l

d e p a r t m e n t

a n d N o .

o f

a t t e n d e e s

S q u a r e

f o o t a g e

E v e n l y

across

c e n t e r s

S q u a r e f o o t a g e

M e a l

d a y s

S u p p l y

d o l l a r s

N o .

o f

p h o n e s

K i l o g r a m s

o f

l a u n d r y

N o .

o f a d m i s s i o n s

N o .

o f

d i s c h a r g e s

E v e n l y

across

c e n t e r s

P a t i e n t

d a y s

P a t i e n t

d a y s

WMS

WMS

WMS

WMS

WMS

WMS

WMS

WMS

u n i t s

u n i t s

u n i t s

u n i t s

u n i t s

u n i t s

u n i t s

u n i t s

F TE

u l l - t i m e

e q u i v a l e n t .

p a r t i a l

a s s e s s m e n t f e e f o r

s p e c i a l i s t

v i s i t s . T h e

same

a p p r o a c h

was

u s e d f o r

i n - h o s p i t a l

a s s e s s m e n t s

d u r i n g

t h e

2 - m o n t h

i n p a

t i e n t

p h a s e .

C o s t s

A s s o c i a t e d

W i t h

M e d i c a t i o n s : F o r

p a t i e n t s

c o v e r e d

b y

t h e

p r o v i n c i a l D r u g

B e n e f i t

P l a n ,

we u s e d t h e s t a n d a r d

f o r m u l a r y

s c h e d u l e

f o r

a n y

c o s t s

a s s o c i a t e d

w i t h

p r e s c r i b i n g

o r

d i s p e n s i n g

m e d i c a t i o n s .

F o r

p a t i e n t s

n o t

c o v e r e d

b y

t h e

D r u g

B e n e f i t

P l a n ,

a c t u a l

c o s t s were

r e c o r d e d

f r o m

b i l l s

s u b m i t t e d t o u s w i t h

t h e

m o n t h l y

d i a r i e s .

F o r

p a t i e n t s

a s s i g n e d

t o t h e t r e a t m e n t

g r o u p ,

t h e

c o s t s

o f

m e d i c a t i o n

were i n c l u d e d as

p a r t

o f

t h e

h o s p i t a l i z a

t i o n

c o s t s f o r

t h e

f i r s t 2 m o n t h s

o f t h e

p r o g r a m .

C o s t s

o f

H o me C a r e

S e r v i c e s :

H o m e care

i s a

p r o v i n c i a l l y

f u n d e d ,

m u n i c i p a l l y

a d m i n i s t e r e d s e r v i c e .

D u r i n g

t h e

g r a d u a t e d

d i s c h a r g e p h a s e

o f

t h e

r e s p i r a t o i y


p r o g r a m ,

p a

t i e n t s

were r e f e r r e d t o h o m e care f o r

p h y s i c a l

t h e r a p y

s u p e r v i

s i o n .

C o n t r o l

p a t i e n t s

were

r e f e r r e d t o h o m e care

a t

t h e d i s c r e

t i o n o f

t h e i r

p r i m a r y

care

p h y s i c i a n

o r l o c a l

h o s p i t a l

f o r

n u r s i n g

o r

h o m e m a k i n g

s e r v i c e s .

C o s t s

a s s o c i a t e d w i t h

s e r v i c e s a t h o m e

were d e r i v e d

f r o m

i n f o r m a t i o n

p r o v i d e d

b y

m u n i c i p a l i t i e s

imme

d i a t e l y

a d j a c e n t

t o

M e t r o p o l i t a n

T o r o n t o .

T h e s e

m u n i c i p a l i t i e s

( P e e l

a n d

H a l t o n

r e g i o n s )

p r o v i d e d


f r o m a

r e v i e w o f

h o m e - c a r e c o s t s i n

our

b a s e

y e a r

1 9 8 9 . 6

C o s t

o f

A s s i s t i v e

D e v i c e s : T h e

c o s t o f a s s i s t i v e

d e v i c e s was

d e t e r m i n e d

u s i n g

i n v o i c e s

p r o v i d e d b y

t h e

p a t i e n t s .

F o r

v e t e r a n s ,

t h e

F e d e r a l

D e p a r t m e n t

o f V e t e r a n s

A f f a i r s

p a i d

1 0 0

o f t h e s e

c o s t s . F o r

n o n v e t e r a n s ,

t h e

p r o v i n c i a l

g o v e r n m e n t - f u n d e d

A s s i s

t i v e

D e v i c e s

P r o g r a m

p a i d

7 5

o f

t h e c o s t s o f d e v i c e s

s u c h

as

w a l k e r s ,

s t r o l l e r s ,

o r

s c o o t e r s .

T h e

r e m a i n i n g

2 5 was

an o u t - o f -

p o c k e t e x p e n s e

f o r

most

p a t i e n t s ,

a l t h o u g h

some

e x t e n d e d


p l a n s

c o v e r e d t h e

r e m a i n i n g

2 5 .

S m a l l e r d e v i c e s

s u c h a s b a t h

s t o o l s ,

c o l d

w e a t h e r

m a s k s ,

l o n g - h a n d l e d

c l e a n i n g

t o o l s ,

e t c ,

were i d e n t i f i e d a s

o u t - o f - p o c k e t e x p e n s e s

u n l e s s

c o v e r e d

b y

t h i r d - p a r t y

i n s u r a n c e .

C o s t

o f

T r a n s p o r t a t i o n :

T h e

c o s t

o f

s u p p l y i n g

W h e e l t r a n s ,

a

s u b s i d i z e d


s e r v i c e f o r t h e

d i s a b l e d ,

was

b a s e d

on

d a t a

s u p p l i e d

b y

t h e

T o r o n t o

T r a n s i t C o m m i s s i o n .

O u t - o f - p o c k e t


c o s t s

s u c h as d i s t a n c e

t r a v e l e d

b y

p r i v a t e

v e h i c l e ,

p a r k i n g

f e e s ,

a n d t a x i f a r e s

were

r e c o r d e d

b y

t h e

p a t i e n t s

i n t h e i r

d i a r i e s .


o f E f f e c t i v e n e s s

We

s e l e c t e d

t h e c h r o n i c

r e s p i r a t o r y q u e s t i o n n a i r e

( C R Q ) ,

a

d i s e a s e - s p e c i f i c ,

i n t e r v i e w e r - a d m i n i s t e r e d ,

H R Q L

q u e s t i o n

n a i r e 7

a s

o u r measure

o f

e f f e c t i v e n e s s f o r t h e

e c o n o m i c

a n a l y s i s .

T h i s

measure was a l s o a

p r i m a r y

outcome

o f

o u r

c l i n i c a l

s t u d y . 3

T h i s

q u e s t i o n n a i r e

h a s

b e e n

w i d e l y

u s e d

a n d

i s

a v a i l a b l e

i n

s e v e r a l

l a n g u a g e s .

T h e

q u e s t i o n n a i r e

h a s d o m a i n s

o f

d y s p n e a ,

f a t i g u e ,

e m o t i o n a l

f u n c t i o n ,

a n d

m a s t e r y

( t h e

e x t e n t t o

w h i c h

t h e

p a t i e n t

f e e l s i n

c o n t r o l ) .

E a c h

d o m a i n

i n c l u d e s

f o u r t o seven

i t e m s a n d e a c h i t e m i s s c o r e d

on a

s c a l e

o f

1

t o

7 .

T h e

C R Q

d o m a i n s o f

f a t i g u e ,

e m o t i o n a l

f u n c t i o n ,

a n d

m a s t e r y

h a v e

a

h i g h

r e l i a b i l i t y

( t e s t

s t a b i l i t y

over tw o

t e s t

p e r i o d s , r e p r o d u c i b i l i t y

o f

o b s e r v a t i o n s

w i t h i n

o r

b e t w e e n

r a t e r s ) ,

c o n t e n t

( t h e

a d e q u a c y

w i t h w h i c h

t h e

s p e c i f i e d

c o n t e n t i s

s a m p l e d b y

t h e

i t e m s ) ,

a n d

c o n s t r u c t

( t h e

d e g r e e

t o

w h i c h

t h e measure

c o r r e l a t e s

w i t h

o t h e r

measures

o f t h e

c o n c e p t )

v a l i d i t y

i n

d i f f e r e n t i a t i n g

b e t w e e n

p a t i e n t s

w i t h b e t t e r

o r

w o rs e

H R Q L .

T h e i t e m s w i t h i n t h e

d y s p n e a

d o m a i n are

s e l f - g e n e r a t e d

a n d

t h e r e f o r e

are l e s s e f f e c

t i v e i n

d i s c r i m i n a t i n g

b e t w e e n

p a t i e n t s

w i t h

more

o r

l e s s

d y s

p n e a .

When u s e d

as an

e v a l u a t i v e

i n s t r u m e n t ,

a l l

f o u r d o m a i n s

h a v e

p e r f o r m e d

w e l l i n

d e t e c t i n g

s m a l l t r e a t m e n t

e f f e c t s .

T h e m i n i m a l


d i f f e r e n c e

( t h e

s m a l l e s t

d i f f e r e n c e

t h a t i s c o n s i d e r e d

i m p o r t a n t

b y

t h e

p a t i e n t s )

h a s b e e n

s h o w n t o b e

0 . 5

p e r

q u e s t i o n . 8 9

A m o d e r a t e d i f f e r e n c e corre

s p o n d s

t o 1

p e r q u e s t i o n

a n d a

l a r g e

d i f f e r e n c e t o 1 . 5 . T h e


a p p r o a c h

t o


e n t a i l s

a

c o m p a r i s o n

o f i n c r e m e n t a l

c o s t s ,

w i t h i n c r e m e n t a l e f f e c t s

e x p r e s s e d

as

g r o u p

mean d i f f e r e n c e s . We

h a v e

t h e r e f o r e

p r e s e n t e d

t h e r e s u l t s

i n

t e r m s

o f c o s t

p e r

u n i t

c h a n g e

i n

s e l e c t e d d o m a i n s o f

H R Q L .

N u m b e r

N e e d e d t o

T r e a t

We

r e c e n t l y

d e s c r i b e d a

m e t h o d

t h a t

a l l o w s

e s t i m a t i o n o f t h e

p r o p o r t i o n

o f

p a t i e n t s

w h o

a c h i e v e

a

s m a l l

b u t

i m p o r t a n t

d i f f e r

ence

a s a r e s u l t o f an i n t e r v e n t i o n

i n

a r a n d o m i z e d

p a r a l l e l d e s i g n

c o n t r o l l e d

t r i a l s u c h

as t h e t r i a l o f


r e h a b i l i t a t i o n . 1 0

T h i s

m e t h o d

a l s o

a l l o w s

e s t i m a t i o n

o f t h e

p r o p o r t i o n

o f

p a t i e n t s

w h o a c h i e v e

a m o d e r a t e o r

l a r g e

b e n e f i t as a

r e s u l t

o f

t h e

i n t e r v e n t i o n . T h e i n v e r s e

o f

t h e

p r o p o r t i o n

o f

p a t i e n t s

w h o

b e n e f i t

i s t h e

n u m b e r o f

p a t i e n t s

n e e d e d t o t r e a t

( N N T )

( i n

t h i s

i n s t a n c e

t h e n u m b e r one w o u l d h a v e t o e n t e r i n t o a



p r o g r a m )

f o r

a

s i n g l e

p a t i e n t

t o a c h i e v e

a

s m a l l

( b u t

c l i n i c a l l y

i m p o r t a n t ) ,

m o d e r a t e ,

o r

l a r g e d e g r e e

o f

b e n e f i t . 8 1 1

M u l t i p l y i n g

t h e


c o s t o f

t r e a t i n g

a

s i n g l e

p a t i e n t

i n

t h e


p r o g r a m ,

vs


c a r e ,

b y

t h e

NNT

f o r

a

s i n g l e p a t i e n t

t o

b e n e f i t

p r o v i d e s

an a l t e r n a t i v e

f o r m u l a t i o n

o f

c o s t - e f f e c t i v e n e s s . We

e s t i m a t e d

t h e

p r o p o r t i o n

o f

p a t i e n t s

w h o

C H E S T / 1 1 2 / 2 / A U G U S T ,

1 9 9 7 3 7 3



5/10

r e c e i v e d

a

s m a l l ,

m o d e r a t e ,

o r

l a r g e i m p r o v e m e n t

i n

e a c h o f t h e

f o u r

d o m a i n s

o f

t h e

C R Q

a n d t h e n

c a l c u l a t e d

t h e c o s t

r e q u i r e d

f o r

a

s i n g l e p a t i e n t

t o

a c h i e v e

a

r e d u c t i o n

i n

d y s p n e a

o r

f a t i g u e

o r

an

i m p r o v e m e n t

i n

m a s t e r y

o r e m o t i o n a l

f u n c t i o n .

R e s u l t s

T a b l e

2 s u m m a r i z e s t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h t h e

t r e a t m e n t

a n d

c o n t r o l

g r o u p s d u r i n g

t h e

6 - m o n t h

p e r i o d

o f t h e



p r o g r a m .

T h e

r e s u l t s

ar e

p r e s e n t e d

f o r a l l

s u b j e c t s

( 3 8 / 4 5

i n

t h e

t r e a t m e n t

g r o u p

a n d

4 0 / 4 4

i n

t h e

c o n t r o l

g r o u p )

w h o

c o m p l e t e d

t h e

s t u d y .

T h e i r

a g e s

were

6 6

7

y e a r s

i n

t h e

t r e a t m e n t

g r o u p

a n d 6 5

8

y e a r s

i n

t h e

c o n t r o l

g r o u p .

O f

t h e

seven

s u b j e c t s

w h o

were

w i t h d r a w n ,

f i v e were

f o r

m e d i c a l reasons

( i n c l u d i n g

t h r e e

w i t h

p r o l o n g e d


e x a c e r b a t i o n s )

a n d

two f o r

r e n e w a l

o f

s m o k i n g .

O f

t h e f o u r

s u b j e c t s

w h o

d r o p p e d

o u t ,

one

was

n o n c o m p l i a n t

w i t h

c o m p l e t i n g

t h e outcome

measures

a n d

i n t h r e e

o t h e r s ,

t h e r e

were

i s s u e s

r e l a t i n g

t o

t r a v e l

o r

a n x i e t y .

F o r

t h e

i n p a t i e n t

p h a s e ,

f u l l y

c o m p l e t e

c o s t

i n f o r m a t i o n was

a v a i l a b l e

f o r e a c h

s u b j e c t

w h o

c o m p l e t e d

t h e

s t u d y .

F o r

t h e

o u t p a t i e n t p h a s e ,

f u l l y c o m p l e t e d

d i a r y

c a r d s

were

a v a i l a b l e f o r

3 6

c o n t r o l

a n d

2 4

t r e a t m e n t

s u b j e c t s ;

r e m a i n i n g

d i a i y

c a r d s

were

j u d g e d

t o h a v e

b e e n

o n l y p a r t i a l l y

c o m p l e t e d

i f

a n y


was

m i s s i n g

f r o m t h e m .

T h e c o s t s

h a v e b e e n

g r o u p e d

t o

i n d i c a t e t h o s e

a s s o c i a t e d

w i t h t h e i n i t i a l

2

m o n t h s

o f

h o s p i t a l i z a t i o n ,

t h e

f o l l o w i n g

4

m o n t h s o f

s u p e r v i s e d

o u t p a t i e n t

m a n a g e m e n t ,

a n d

t h e r e l a t e d c o s t s

over

t h e

6 - m o n t h

p e r i o d .

T h e

c o s t s

ar e

i n

C a n a d i a n

d o l l a r s

( 0 . 7 2

US

d o l l a r s i n

1 9 8 9 ) .

T h e

l a r g e s t

com

p o n e n t ,

1 0 , 2 2 8

( > 7 0 % )

o f


c o s t s

a s s o c i a t e d

w i t h


was

a t t r i b u t a b l e t o t h e

i n p a t i e n t

c o s t s .

A l l

o t h e r

c o s t s

were


o n l y

t o t h e


g r o u p

w i t h t h e

e x c e p t i o n

o f

p r e s c r i b e d

d r u g s

a n d

c o m m u n i t y

s e r v i c e s

s u c h

as

h o m e - c a r e

n u r s i n g

o r

h o m e

h e l p .

A s

p e r

t h e

m o d e l

u s e d

( F i g

1 ) ,

a l l

c o s t s

i n c l u d e d

an

a p p r o p r i a t e

com

p o n e n t

o f o v e r h e a d

( l a n d ,

b u i l d i n g ,

a n d

e q u i p m e n t )

as

w e l l

as

s u p p o r t

c o s t s

( h o u s e k e e p i n g ,

a d m i n i s t r a

t i o n )

i n

t h e i r u n i t

c a l c u l a t i o n s .

C o s t s

a s s o c i a t e d

w i t h

t h e

i n p a t i e n t

p r o g r a m

ar e

s u m m a r i z e d

i n

F i g u r e

2 .

O f

t h e a l l i e d h e a l t h


n u r s i n g

was i d e n

t i f i e d

as

t h e

l a r g e s t

c o s t

c e n t e r a s

i n p a t i e n t

u n i t s

were

s t a f f e d

d a y

a n d

n i g h t

b y

nurses. T h e

n e x t most

i m p o r t a n t

c o s t s were

r e l a t e d

t o

p h y s i c a l

t h e r a p y

a n d

o c c u p a t i o n a l t h e r a p y ,

s i n c e t h e s e were t h e two

d i s

c i p l i n e s

m o s t

i n v o l v e d i n t h e


p r o g r a m .

O u t p a t i e n t

m e d i c a l

s e r v i c e s

were s i m i l a r

b e t w e e n

t h e

two

g r o u p s

d u r i n g

t h e

4 - m o n t h

f o l l o w - u p p h a s e .

F o r

t h e

s t u d y g r o u p ,

m e d i c a t i o n

c o s t s

d u r i n g

t h e

f i r s t

2

m o n t h s

were

i n c l u d e d

i n t h e

c o s t s o f

h o s p i

t a l i z a t i o n .

F o r

t h e

4 - m o n t h

o u t p a t i e n t

p h a s e ,

h o w

e v e r ,

t h e

m e d i c a t i o n

c o s t s

were

s l i g h t l y

l e s s t h a n t h e

c o n t r o l

g r o u p , l i k e l y r e f l e c t i n g

t h e

o p t i m i z a t i o n

o f

p h a r m a c o l o g i c

t r e a t m e n t

t h a t

o c c u r r e d

as

p a r t

o f

t h e


p r o g r a m .

O f

n o t e ,

t h e

s t u d y

g r o u p

h a d

a

h i g h e r

c o s t a t t r i b u t a b l e

t o

a s s i s t i v e

d e v i c e s .

A s

p a r t

o f t h e i r


p a t i e n t s

were

f r e q u e n t l y

i n

t r o d u c e d

t o

d e v i c e s ,

s u c h

a s

r o l l a t o r s ,

a n d

encour

a g e d

t o

use

t h e m t o

p r o m o t e

a m b u l a t i o n .

T a b l e

3 s u m m a r i z e s t h e

r e s u l t s

o f t h e s i m u l t a

neous m e t h o d u s e d t o c a l c u l a t e un i t

c o s t s . U n i t s o f

measurement

ar e

i n d i c a t e d

i n

t h e

f i r s t

c o l u m n .

F o r

t h e

n u r s i n g

u n i t ,

p a t i e n t

d a y s

were

s e l e c t e d

a n d f o r

t h e

p h a r m a c y ,

t h e n u m b e r o f

p r e s c r i p t i o n s .

T h e

T a b l e

2 . S i x - M o n t h

C o s t

A n a l y s i s

( C a n a d a )

o f R e s p i r a t o r y


P r o g r a m

f o r

COPD

C o m p a r e d

W i t h

C o n v e n t i o n a l

C o m m u n i t y

C a r e

T r e a t m e n t

G r o u p

C o n t r o l

G r o u p

I n c r e m e n t a l

C o s t

o f R e h a b i l i t a t i o n

C a t e g o r y

C u m u l a t i v e

I n i t i a l

2

mo

I n c l u s i v e

i n p a t i e n t

c o s t s *

M e d i c a l f e e s f

P r e s c r i b e d

d r u g s

*

S u b s e q u e n t

4 mo

P h y s i c a l t h e r a p y

a n d


t h e r a p y

o u t p a t i e n t

f o l l o w - u p

O u t p a t i e n t

m e d i c a l f e e s

P r e s c r i b e d

d r u g s

R e l a t e d

c o s t s

s p r e a d

over

6

mo

A s s i s t i v e

d e v i c e s

T r a v e l

O t h e r

c o m m u n i t y

s e r v i c e s ^

1 0 , 2 2 8

5 9 8

2 7

6 8 8

5 3

2 8 0

2 0 0

1 7 1

6

0

1 7

1 9 5

4 3

3 5 0

1 5

1 1

2 3

1 0 , 2 2 8

5 8 1

( 1 6 8 )

6 8 8

1 0

( 7 0 )

1 8 5

1 6 0

( 1 7 )

1 0 , 2 2 8

1 0 , 8 0 9

1 0 , 6 4 1

1 1 , 3 2 9

1 1 , 3 3 9

1 1 , 2 6 9

1 1 , 4 5 4

1 1 , 6 1 4

1 1 , 5 9 7

^ I n c l u d e s a l l

c o s t s a s s o c i a t e d w i t h

i n p a t i e n t


p r o g r a m

( 1 9 8 8

t o

1 9 8 9 )

e x c e p t

m e d i c a l

f e e s

( s e e

F i g

2 ) .

^ I n c l u d e s

b i l l i n g s

f o r

i n p a t i e n t

m e d i c a l

r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s

a n d

c o m m u n i t y

m e d i c a l

s e r v i c e s a s s o c i a t e d

w i t h


d i s e a s e .

' F o r t r e a t m e n t

g r o u p ,

t h e s e ar e i n a d d i t i o n t o

d r u g s

p r o v i d e d

t h r o u g h

t h e

h o s p i t a l p h a r m a c y

t h a t

were

i n c o r p o r a t e d

i n

t h e c o s t

o f

h o s p i t a l i z a t i o n .

S e r v i c e s o b t a i n e d

t o o f f s e t

d e f i c i t s r e l a t e d t o


c o n d i t i o n ,

f o r

e x a m p l e ,

h o m e - c a r e

nurse o r h o m e m a k e r .

3 7 4

C l i n i c a l




6/10

COST

OF

2

MONTH

I N - P A T I E N T

RESPIRATORY

REHABILITATION

B Y

HOSPITAL SERVICE

5

0 3

1 3

X - r a y

P u l m o n a r y

F u n c t i o n

L a b o r a t o r y

D


P h y s i o t h e r a p y

S o c i a l W o r k

?

R e s p i r a t o r y T h e r a p y

P h a r m a c y

L a b o r a t o r y


T h e r a p y

Figure

2 . C o s t

o f

2 - m o n t h

i n p a t i e n t r e s p i r a t o r y


b y

h o s p i t a l

s e r v i c e .

L e g e n d b e g i n s

w i t h

X - r a y

a t

0

a n d

moves

c l o c k w i s e

on

t h e

g r a p h .

s e c o n d

c o l u m n

s h o w s

f u l l y

a l l o c a t e d

c o s t s ,

i n c l u d i n g

o v e r h e a d ,

d e p r e c i a t i o n ,

a n d

o p p o r t u n i t y

c o s t s .

T h e

t o t a l

w o r k

o u t p u t

( f r o m

e a c h

d e p a r t m e n t )

was u s e d

t o c a l c u l a t e

t h e

u n i t

c o s t s

s h o w n

i n

c o l u m n 4 . T h e

a v e r a g e

c o s t

p e r

p a t i e n t

p e r

s e r v i c e i s

s h o w n

i n

c o l u m n 6 . T h e

p e r

d i e m c o s t

( c o s t

p e r s t a y

d i v i d e d

b y

t h e

n u m b e r

o f

d a y s

[ 4 1 . 5 ] )

was

2 4 6 .

When

t h e

w o r k l o a d measurement f o r t h e

n u r s i n g

un i t was

e x p r e s s e d

as

n u r s i n g

h o u r s

r a t h e r

t h a n

p a t i e n t

d a y s ,

t h e

p e r

d i e m

c o s t was a l m o s t i d e n t i c a l

( 2 2 7 ) .

T a b l e

4

s u m m a r i z e s t h e r e s u l t s o f

t h e

e f f e c t s

o f 6

m o n t h s

o f


r e h a b i l i t a t i o n on

H R Q L

as

a s s e s s e d

b y

t h e

C R Q .

T h e f i r s t c o l u m n s u m m a r i z e s

t h e mean d i f f e r e n c e

( p e r

i t e m )

b e t w e e n

t h e

t r e a t

ment

a n d

c o n t r o l

g r o u p s

f o r

e a c h

o f t h e

f o u r

d o

m a i n s .

T h i s

score i s d e r i v e d f r o m t h e

r e s u l t s

o f

e a c h

d o m a i n

( d y s p n e a ,

f a t i g u e ,

e m o t i o n a l

f u n c t i o n ,

a n d

m a s t e r y )

d i v i d e d

b y

t h e

n u m b e r o f i t e m s

i n

e a c h

d o m a i n

( 5 ,

4 ,

7 ,

a n d

4 ,

r e s p e c t i v e l y ) .

T h e

c o s t s

r e s u l t e d

i n

c h a n g e s

i n

d y s p n e a

a n d

m a s t e r y

t h a t

e x c e e d e d

t h e

m i n i m a l


d i f f e r

ence.

T h e

i n c r e m e n t a l c o s t o f


f o r

a

s i n g l e

p a t i e n t

was

1 1 , 5 9 7 .

U s i n g

C R Q - m a s t e r y

as

t h e measure

o f

e f f e c t s ,

t h e i n c r e m e n t a l e f f e c t s ex

p r e s s e d

a s t h e

mean

d i f f e r e n c e b e t w e e n

g r o u p s

was

0 . 7 0

( T a b l e 4 ) .

E x p r e s s e d

i n

t h e s e

t e r m s ,

t h e c o s t -

e f f e c t i v e n e s s

r a t i o was

1 6 , 5 6 7

p e r

u n i t d i f f e r e n c e

i n

m a s t e r y .

F o r

C R Q - d y s p n e a ,

t h e


r a t i o was

1 9 , 0 1 1

p e r

u n i t

d i f f e r e n c e . F o r

e m o t i o n a l

f u n c t i o n

a n d

f a t i g u e ,

t h e


r a t i o s

were

2 6 , 3 5 7

a n d

3 5 , 1 4 2

p e r

u n i t

d i f f e r e n c e ,

re

s p e c t i v e l y .

I n

T a b l e

4 ,

we

h a v e

a l s o s h o w n an

a l t e r n a t e

p r e s e n t a t i o n

o f

c o s t - e f f e c t i v e n e s s .

C o l u m n s

2

a n d

3

s h o w t h e

p r o p o r t i o n

o f

p a t i e n t s

a c h i e v i n g

a t

l e a s t a

s m a l l

b e n e f i t

o r

a t l e a s t a

m o d e r a t e

b e n e f i t

f r o m


C o l u m n s

4

a n d

5

s h o w t h e n u m b e r

( o f

s u b j e c t s )

n e e d e d

t o t r e a t t o a c h i e v e a t l e a s t a

s m a l l

o r

a t l e a s t

a

m o d e r a t e b e n e f i t

i n

one

s u b j e c t .

A

c o s t f o r

a c h i e v i n g

s m a l l

o r

m o d e r a t e

b e n e f i t s can

b e

c a l c u

l a t e d

as

t h e

p r o d u c t

o f

t h e

NNT

a n d

t h e

a v e r a g e


c o s t

( 1 1 , 5 9 7 )

f o r


I n

CHEST

/ 1 1 2

/

2

/

A U G U S T ,

1 9 9 7

3 7 5



7/10

T a b l e

3 . C a l c u l a t i o n

o f

U n i t

C o s t s

( C a n a d a )

f o r

I n p a t i e n t R e s p i r a t o r y


P r o g r a m

S e r v i c e - W o r k


U n i t s

( W M S )

F u l l y

A l l o c a t e d

C o s t

( ) f

T o t a l W o r k

O u t p u t 1

R o u n d e d - O u t

U n i t

C o s t s

)

A v e r a g e

U s e

A v e r a g e

C o s t

p e r

S t a y

( ) f

N u r s i n g

un i t

( p a t i e n t d a y s ) *

1 , 1 6 5 , 5 9 7

, 7 1 4

Laboratory

8 5 2 , 4 0 9

58 94

Radiology

2 9 2 , 3 9 9

7 1 , 6 9 0

R e s p i r a t o r y t h e r a p y

1 9 4 , 0 8 6

6 5

P h a r m a c y

( N o .

o f

p r e s c r i p t i o n s )

4 1 8 , 0 5 41 , 5 3 9

P h y s i c a l

therapy

1 , 4 8 9 , 9 2 5

1 , 4 5 1 , 2 8 9

O c c u p a t i o n a l therapy

9 9 3 , 2 3 5

1 085 201

Social

work

4 3 9 , 5 9 6

849 51

P u l m o n a r y

f u n c t i o n

l a b o r a t o r y

3 9 0 , 1 1 7

5 , 0 3 2


c o s t

p e r s t a y

1 228

1 7 3 . 6 1

1 . 4 7

4 . 0 8

2 . 0 5

6 . 7 9

1 . 0 3

0 . 9 2

0 . 5 2

6 . 0 0

1 . 0

1 6 8 . 0 0

6 . 0 2

2 6 . 0 0

4 2 . 0 0

1 , 2 5 7 . 3 8

5 2 7 . 5 8

6 6 8 . 0 0

4 9 . 0 0

7 , 2 0 4 . 6 9

2 4 6 . 8 6

2 4 . 5 5

5 3 . 4 2

2 8 5 . 3 2

1 , 2 9 0 . 8 5

4 8 2 . 8 7

3 4 5 . 6 7

2 9 3 . 9 4

S u b s t i t u t i n g

p a t i e n t d a y s

w i t h

n u r s i n g

care

h o u r s

h a s

o n l y

a

m i n i m a l i n f l u e n c e on

t h e

p e r

d i e m

r a t e .

f D e r i v e d

f r o m

t h e


a l l o c a t i o n m e t h o d

( F i g

1 ) .

* F r o m e a c h

d e p a r t m e n t

w i t h i n t h e

h o s p i t a l .

A l l o c a t e d c o s t d i v i d e d

b y

t o t a l w o r k

o u t p u t .

F r o m

d i r e c t

t h e r a p i s t

r e c o r d s o r

c h a r t r e v i e w .

^ U n i t c o s t

m u l t i p l i e d

b y

a v e r a g e

u se

p e r

p a t i e n t .

t h e s e

t e r m s ,

t h e

c o s t

r e q u i r e d

f o r a

s i n g l e

p a t i e n t

t o

a c h i e v e

a t l e a s t a

s m a l l

b e n e f i t

( g r e a t e r

t h a n

t h e

m i n i m a l

c l i n i c a l l y

i m p o r t a n t

d i f f e r e n c e )

was

( C a n a

d a )

2 8 , 9 9 3

f o r

m a s t e r y ,

3 8 , 2 7 0

f o r e m o t i o n a l

f u n c t i o n ,

4 7 , 5 4 8

f o r

d y s p n e a ,

a n d

5 1 , 0 2 7

f o r f a

t i g u e .

D i s c u s s i o n



i s

b e c o m i n g

i n c r e a s i n g l y

a c c e p t e d

as

i m p o r t a n t

i n

t h e

m a n a g e m e n t

o f

c h r o n i c


c o n d i t i o n s ,

o f

w h i c h

b y

f a r t h e

most

p r e v a l e n t

i s

COPD.

P r o f e s s i o n a l

o r g a n i z a t i o n s

i n

E u r o p e

a n d N or t h A m e r i c a

h a v e

d r a f t e d

g u i d e l i n e s

f o r

p u l m o n a r y

r e h a b i l i t a t i o n 1 2 1 3

a n d

a

n u m b e r

o f

r a n d o m i z e d

c o n t r o l l e d

t r i a l s h a v e

r e p o r t e d

t h e

i n f l u

ence o f r e h a b i l i t a t i o n

on

HRQL

a n d

e x e r c i s e t o l e r

a n c e . 3 1 4 - 1 7

I n f o r m a t i o n

r e g a r d i n g

t h e

c o s t s

a s s o c i

a t e d w i t h

r e h a b i l i t a t i o n h a s b e e n c o n f i n e d t o a

n u m b e r o f

t r i a l s t h a t

h a v e

r e p o r t e d

d e c r e a s e s

i n

h o s p i t a l

d a y s

a m o n g

p a t i e n t s

f o l l o w i n g


t h e i n f e r e n c e

b e i n g

t h a t

t h e

c o s t s

o f


may

b e o f f s e t

b y

r e d u c t i o n s

i n

t h e u t i l i z a t i o n

o f

h e a l t h - c a r e resources. I n a

r e v i e w

o f t h e s e s t u d i e s

K a p l a n

a n d R i e s 1 8

n o t e d t h a t

most were u n c o n

t r o l l e d ,

n o n r a n d o m i z e d , 1 9 2 0

or i n c l u d e d

s e l f - s e

l e c t e d

p a t i e n t s , 2 1

t h u s

l i m i t i n g

t h e i r

i n t e r p r e t a b i l i t y .

I n

one r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d

t r i a l , 1 6

t h e r e d u c t i o n

i n

h o s p i t a l

d a y s

d i d

n o t

r e a c h

s t a t i s t i c a l

s i g n i f i c a n c e .

I n

a

r e c e n t

s e a r c h

o f b o t h M ED L I N E

a n d

C I -

NAHL

f o r

r a n d o m i z e d

c o n t r o l l e d t r i a l s

o f

r e h a b i l i

t a t i o n

b e t w e e n

1 9 6 6 a n d

1 9 9 6 , 2 2

t h e a u t h o r s i d e n t i

f i e d

o n l y

one

s t u d y 2 3

i n

w h i c h a c t u a l

c o s t s a s s o c i a t e d

w i t h

t h e

i n t e r v e n t i o n

were

e s t i m a t e d .

I n

t h i s

s t u d y ,

T o e v s

e t a l 2 3

r a n d o m i z e d

7 6

( 2 8

m a l e

a n d 4 8

f e m a l e )

p a t i e n t s ,

a l l

o f whom

were

g i v e n

a h o m e

e x e r c i s e

p r e s c r i p t i o n ,

t o one o f f i v e

g r o u p s .

T h r e e

g r o u p s

r e c e i v e d b e h a v i o r a l

p r o g r a m s d e s i g n e d

t o e n h a n c e

c o m p l i a n c e

w i t h t h e

e x e r c i s e

p r o g r a m :

c o g n i t i v e -

b e h a v i o r

m o d i f i c a t i o n ,

c o g n i t i v e

m o d i f i c a t i o n ,

a n d

b e h a v i o r m o d i f i c a t i o n

( e x p e r i m e n t a l

g r o u p s ) .

F o r

e a c h

o f

t h e t h r e e

g r o u p s ,

t h e

p a t i e n t

a n d

t h e

e x p e r

i m e n t e r met f o r

some h o u r s

on seven

o c c a s i o n s over

a 3 - m o n t h

p e r i o d .

An

a t t e n t i o n

c o n t r o l

g r o u p

a n d

a

n o - t r e a t m e n t

g r o u p

r e c e i v e d

o n l y

t h e i r

e x e r c i s e

p r e

s c r i p t i o n .

A t

3

m o n t h s ,

t h e

e x p e r i m e n t a l

g r o u p s

T a b l e 4 . R e s u l t s

o f

R e h a b i l i t a t i o n on

H R Q L

C R Q

Domain

Mean

D i f f e r e n c e

P r o p o r t i o n

W i t h

S m a l l

( o r G r e a t e r )

B e n e f i t From


P r o p o r t i o n

W i t h

M o d e r a t e

or

L a r g e

B e n e f i t

From


NNT t o

H a v e

One

P a t i e n t

R e c e i v e

a t

L e a s t

a

S m a l l

B e n e f i t

NNT t o

H a v e

One

P a t i e n t R e c e i v e a

M o d e r a t e

o r

L a r g e

B e n e f i t

D y s p n e a

F a t i g u e

E m o t i o n a l

f u n c t i o n

M a s t e r v

0 . 6 1

0 . 3 3

0 . 4 4

0 . 7 0

0 . 2 4

0 . 2 3

0 . 3 0

0 . 3 9

0 . 1 7

0 . 1 5

0 . 1 6

0 . 3 6

4 . 1

4 . 4

3 . 3

2 . 5

5 . 8

6 . 9

6 . 3

2 . 8

3 7 6

C l i n i c a l




8/10

s p e n t

more

t i m e

on

t h e

t r e a d m i l l ,

h a d

a

h i g h e r

e x e r c i s e

t o l e r a n c e ,

a n d

i m p r o v e d

i n t h e i r

Q u a l i t y

o f

W e l l

B e i n g

a n d

s e l f - e f f i c a c y

scores w h e n

c o m p a r e d

w i t h

t h e

c o n t r o l

g r o u p s . U s i n g

a G e n e r a l H e a l t h

P o l i c y

M o d e l 2 4 a n d

u t i l i z i n g

a

Q u a l i t y

o f

W e l l

B e i n g

Q u e s t i o n n a i r e , 2 5

t h e a u t h o r s

c a l c u l a t e d t h a t

over

an

1 8 - m o n t h

p e r i o d ,

t h e b e h a v i o r a l

p r o g r a m

( a s

an

a d j u n c t

t o

e x e r c i s e )

p r o d u c e d

w e l l

y e a r s

a t

a

u n i t c o s t

o f

j u s t

over

2 4 , 0 0 0

( U S )

( c o m p a r a b l e

t o

t h e c o s t s o f

h y p e r t e n s i o n

s c r e e n i n g

a n d

l e s s

t h a n t h e

c o s t s

o f

r e n a l

d i a l y s i s ) .

A l t h o u g h

t h e

s t u d y

b y

T o e v s

e t a l 2 3

p r o v i d e d

u s e f u l

i n f o r m a t i o n on

c o s t s ,

a b e h a v i o r a l

a d j u n c t

t o

a h o m e - b a s e d

w a l k i n g p r o g r a m

i s

c l e a r l y

d i f f e r e n t

f r o m

a

c o m p r e h e n s i v e m u l t i d i s c i p l i n a r y

i n p a t i e n t p r o g r a m .

T h e

outcome measures u s e d

t o

assess t h e

e f f e c t o f

t h e

i n t e r v e n t i o n were

d i f f e r e n t

as

was t h e d u r a t i o n

o f

f o l l o w - u p .

P r o g r a m s

i n

r e h a b i l i t a t i o n can b e

i n s t i t u t i o n a l l y

b a s e d

( i n p a t i e n t

o r

o u t p a t i e n t )

o r

c o m m u n i t y

b a s e d

( s t o r e

f r o n t ,

p h y s i c i a n ' s

o f f i c e ,

o r

h o m e ) .

T o o ur

k n o w l e d g e ,

f o r m a l

s t u d i e s

c o m p a r i n g

t h e

outcomes

o f

t h e s e

a p p r o a c h e s

h a v e n o t

b e e n

r e p o r t e d .

How

e v e r ,

i t

w o u l d

a p p e a r

f r o m s t u d i e s i n

w h i c h v a l i d

a n d

r e s p o n s i v e

measures

o f

e x e r c i s e t o l e r a n c e a n d

q u a l

i t y

o f l i f e

were

u t i l i z e d t o measure t h e

i n f l u e n c e

o f

s u p e r v i s e d

c o m p r e h e n s i v e


( e d u c a t i o n ,

p s y c h o s o c i a l s u p p o r t ,

a n d e x e r c i s e f o r a t l e a s t

4

w e e k s )

t h a t f o r

m a n y

p a t i e n t s ,

t h e

e f f e c t

s i z e s

m i g h t

b e

s i m i l a r

i r r e s p e c t i v e

o f t h e

a p p r o a c h

u s e d . 1 6 1 7 I f

s o ,

an

u n d e r s t a n d i n g

o f

c o s t s

c o u l d h a v e an

i m p o r

t a n t

r o l e i n

p l a n n i n g

w i d e r

a c c e s s i b i l i t y

o f


r e h a b i l i t a t i o n f o r

t h o s e w i t h

COPD. T h e

l a r g e s t

c o s t s were

a s s o c i a t e d w i t h t h e h o t e l

c o s t s

o f

i n s t i

t u t i o n a l i z i n g

p a t i e n t s

f o r r e h a b i l i t a t i o n . F o r

t h o s e

w h o ar e i n

c l i n i c a l l y

s t a b l e c o n d i t i o n

a n d

h a v e

access

t o

t r a n s p o r t a t i o n ,

an

o u t p a t i e n t a p p r o a c h

w o u l d

b e

s u b s t a n t i a l l y

l e s s

e x p e n s i v e .

H o w e v e r ,

m e d i c a l

o r


c i r c u m s t a n c e s

m a y

p r e c l u d e r e g u l a r

a t t e n d a n c e

a t

a

c o m m u n i t y - b a s e d

or

o u t p a t i e n t

f a

c i l i t y .

F o r s u c h

i n d i v i d u a l s ,

t h e

i n c r e a s e d

a v a i l a b i l i t y

o f

n u r s i n g

a n d o t h e r m e m b e r s

o f

t h e


team

m a y

b e an

i m p o r t a n t

c o m p o n e n t

o f

t h e i r


A l t e r n a t i v e l y ,

g i v e n

t h a t

n u r s i n g

s a l a

r i e s a c c o u n t

f o r

t h e

m a j o r

p a r t

o f

t h e

i n p a t i e n t


c o s t s ,

a

s t a f f i n g

m i x

t h a t was

l e s s

e x p e n s i v e

( l o w e r

s k i l l e d

n u r s i n g

a i d s ) ,

e s p e c i a l l y

o v e r n i g h t ,

c o u l d

s u b s t a n t i a l l y

r e d u c e t h e h o t e l

com

p o n e n t

o f

i n p a t i e n t


T h e r e

were a n u m b e r o f

l i m i t a t i o n s

i n t h e

m e t h o d

o f t h i s

s t u d y .

T h e

s t u d y g r o u p ( i n p a t i e n t

r e h a b i l i t a

t i o n )

c o m p r i s e d

p a t i e n t s

w i t h

a meanSD

a g e

o f

6 6

7

y e a r s

w i t h

severe

COPD

( F E V 1 ?

3 5

15

p r e d i c t e d ;

d i f f u s i o n

o f

c a r b o n

m o n o x i d e ,

3 9

14

p r e d i c t e d ;

t o t a l

l u n g

c a p a c i t y ,

1 4 8 27

p r e d i c t e d ;

b a s e l i n e

e x e r c i s e

t o l e r a n c e ,

36699

m ) .

T h e

r e s u l t s

ar e

g e n e r a l i z a b l e

t o

t h i s

p o p u l a t i o n .

L e s s

i m p a i r e d

p a t i e n t s m i g h t

h a v e

b e e n

t r e a t e d l e s s

i n t e n s i v e l y

( a n d

t h e r e f o r e

l e s s

e x p e n s i v e l y )

even

h a d

t h e y

b e e n

h o s p i t a l i z e d .

S e c o n d ,

a l t h o u g h

o u r

u t i l i z a t i o n i n f o r

m a t i o n

was

s t a n d a r d i z e d

b y

a w o r k u n i t

measure

ment

s y s t e m ,

m a n y

d e p a r t m e n t s r e l y

on

a

measure

ment

s y s t e m

t h a t i s

a p p l i c a b l e

t o a

p a r t i c u l a r

i n s t i t u t i o n . T h e

p r e c i s i o n

o f s u c h

measures i s

n o t

a l w a y s

k n o w n a n d

t h e r e f o r e

i n t e r f a c i l i t y c o m p a r i s o n s

m a y

b e

i m p r e c i s e .

T h i r d ,

p o t e n t i a l

p r o b l e m s

e x i s t

a m o n g

t h e

b a s e s

u s e d t o

a l l o c a t e

s u p p o r t

t o c o s t

c e n t e r s . T h e

a p p l i

c a t i o n o f

common

means

o f

a l l o c a t i o n over s e v e r a l

c o s t c e n t e r s

m a y

n o t b e

c o m p l e t e l y

i n d i c a t i v e o f

t h e i r

i n d i v i d u a l u t i l i z a t i o n s . F o r

e x a m p l e ,

i t

i s

p r o b

a b l e t h a t

i n d i v i d u a l

d e p a r t m e n t s m a y

h a v e

d i f f e r i n g

i n t e n s i t i e s o f

h o u s e k e e p i n g

s e r v i c e s

even

t h o u g h

t h e

l a t t e r h a v e

b e e n a l l o c a t e d

on

a

s q u a r e

f o o t b a s i s .

We

were

n o t

aw are o f

a

s t a n d a r d i z e d m e t h o d t h a t

w o u l d

e a s i l y c o m p e n s a t e

f o r

t h e s e d i f f e r e n c e s .

F i n a l l y

t h e

e s t i m a t e s are i n 1 9 8 9 d o l l a r s .

A l t h o u g h p r i c e s

f o r

some

resources

m a y

h a v e

c h a n g e d

s i n c e

t h e n ,

i t i s

u n l i k e l y

t h a t t h e

i n c r e m e n t a l c o s t s o f r e h a b i l i t a t i o n

c o m p a r e d

w i t h s t a n d a r d

c o m m u n i t y

care

h a v e

c h a n g e d

m a r k e d l y .

A l t h o u g h

t h e

a b o v e

l i m i t a t i o n s r a i s e

i n t e r e s t i n g

i s s u e s f o r e c o n o m i c

s t u d i e s ,

t h e y

are

u n l i k e l y

t o

h a v e

h a d

a

m a j o r

i m p a c t

on t h e

v a l i d i t y

or

a c c u r a c y

o f

our

r e s u l t s .

T h e

p u l m o n a r y

m e c h a n i c s ,

e x e r c i s e t o l e r

a n c e ,

a n d

H R Q L

o f o u r

p a t i e n t s

a t

b a s e l i n e

were

c o n s i s t e n t w i t h t h o s e

r e p o r t e d

i n

o t h e r t r i a l s

a n d

s u g g e s t

t h a t

t h e

s t u d y g r o u p

were

l i k e l y

t o

h a v e

b e e n

r e p r e s e n t a t i v e

o f

t h e

p o p u l a t i o n

w i t h

severe

COPD

w h o

are

r e f e r r e d

f o r



S e c

o n d ,

t h e


e q u a t i o n

m e t h o d

u s e d

t o

a l l o c a t e

s u p p o r t

c o s t s

t o t h e c o s t

c e n t e r s i s c o n s i d

e r a b l y

more

a c c u r a t e t h a n

a

p e r

d i e m

e s t i m a t e

t a k e n

f r o m t h e o v e r a l l

b u d g e t . 5

T h e

l a t t e r

o f t e n

e x c l u d e s

c a p i t a l ,

l a n d ,

d e p r e c i a

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1997 Economic Analysis of Respiratory Rehabilitation

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