1.Interpretación Del Electrocardiograma Pediatrico

7/23/2019 1.Interpretación Del Electrocardiograma Pediatrico

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ECG pediátrico 1

1. INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA PEDIATRICOMiriam Centeno Jimenez

INTRODUCCIÓN

1. DEFINICIÓN:

El ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón

2. DERIVACIONES:

Plano frontal

! Bipolares: DI, DII, DIII.

! Unipolares: aVR, aVL, aVF

Plano horizontal:

! Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5,

V6

3. COMPONENTES DEL ECG:

1. Onda P: Despolarización auricular. < 0,10 sg y de 2,5 mm.

2. QRS:

o Q: 1º deflexión negativa. Despolarización del septo. Presente en

I, II, III, aVF, V5 y V6. Duración < 0.04 sg. En aVF y V5 < 6 mm

y V6 < 5 mm. o R: 1º deflexión positiva tras la P o Q.

o S: deflexión negativa que sigue a la onda R.

3. Onda T: Repolarización del los ventrículos. Negativa en V1 (6 días a los 12

años). Es positiva en V1 en RN salvo en prematuros.

4. Onda U: Repolarización del sistema de Purkinje.

5. Intervalo PR: Tiempo que tarda el impulso en atravesar las aurículas y el

nodo av. Se mide desde el inicio de la P hasta el inicio de del QRS. Normal 0.08 –

0.2 segundos.



ECG pediátrico 2

6. Intervalo QRS: tiempo que tarda el impulso en despolarizar los ventrículos. Se mide

desde el inicio de la onda Q al inicio del segmento ST. Normal: 0.04 – 0.08 sg.

7. Intervalo QT: Duración total de la despolarización y repolarización ventricular. Se

mide desde el inicio del QRS al final de la onda T. QTc normal < 0.45 segundos.

8. Segmento ST: Repolarización precoz de los ventrículos. Se mide desde el punto J

hasta el inicio de la onda T.

LECTURA DEL ECG

1. FRECUENCIA.

300 / número de cuadrados grandes entre dos complejos QRS consecutivos

300/3,5 = 85 lpm

Valores normales en reposo:

1. RN: 100 – 150 lpm.

2. 2 años: 85 – 125 lpm.

3. 4 años: 75 – 115 lpm.

4. > 6 años: 60 – 100 lpm.

5. Adultos: 50 – 100 lpm.

2. RITMO.

2.a. Ritmo normal: Ritmo sinusal.

! Onda P delante de cada complejo QRS.

! Eje de onda P normal entre 0º y 90º (positiva en I, II y aVF y negativa en aVR).

Arritmia sinusal:

Se considera un ritmo normal y se debe a un aumento del tono vagal. Es muy frecuente

en niños y jóvenes y su incidencia disminuye con la edad. Puede ser respiratoria y no

respiratoria. En la respiratoria se produce un aumento de la frecuencia con la inspiración

y el fenómeno inverso en la espiración.



ECG pediátrico 3

EJE NORMAL

EJE IZQUIERDO

EJE DERECHO

EJE EXTREMO DCHO/IZDO

Paro sinusal:

Fallo momentáneo en la producción del estímulo por parte del nodo sinusal

Puede observarse en sujetos normales por aumento del tono vagal.

ECG:

" Pausa más prolongada entre dos complejos QRS normales.

" Duración de la pausa tiempo no múltiplo de un ciclo PP normal.

Diagnostico diferencial :

" Arritmia sinusal (alargamiento de los intervalos PP graduales y cíclicos)

" Bloqueo sinoauricular (duración de pausa es un tiempo múltiplo de intervalo PP

normal)

" Extrasístoles auriculares bloqueadas (onda p ectópica adelantada no conducida)

2.b. Ritmo anormal.

! Ausencia de ondas P (ritmo nodal, FA, ritmo idioventricular, bloqueo sinoauricular). ! Múltiples ondas P (flutter auricular, FA, taquicardia auricular con bloqueo, bloqueo av

2º - 3º grado).

! Eje anormal (situs inverso, ritmo auricular bajo,!).

3. EJE.

3.a. Cálculo del eje.

! Localizar el cuadrante con I y aVF.



ECG pediátrico 4

! Para el ángulo dentro del cuadrante:

o Buscar la derivación isodifásica y será perpendicular a ella.

o Buscar la derivación con el QRS mayor y el eje es contiguo a ella.

3.b. Eje normal.

RN: + 125º. En prematuros el eje es izquierdo.

1 mes: + 90º.

3 años: + 60º.

Adulto: + 50º.

3.c. Eje anormal.

! Desviación del eje a la derecha

(>LS para la edad):

o Hipertrofia de VD

o Bloqueo de rama derecha.

! Desviación del eje a la izquierda (<

del LI para la edad):

o Hipertrofia de VI

o Bloqueo de rama izquierda

o Hemibloqueo anterior izquierdo.

4. INTERVALOS.

4.a. PR:

! Tiempo desde el inicio de la onda P al inicio del QRS. Variación inversamente

proporcional con la edad y la FC.

PR anormal:

! PR largo (Bloqueo av de primer grado): miocarditis, digital, hiperpotasemia, hipoxia,

isquemia, Kawasaki, Fiebre reumática.

! PR corto: Síndrome de preexcitación (WPW, LGL), ataxia de Friedrerich, enfermedad

por almacenamiento de glucógeno.

4.b. QT:

! Tiempo desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.



ECG pediátrico 5

! Se relaciona con la frecuencia, por lo que se calcula el QT corregido

QTc normal < 0.44 segundos.

QT anormal:

! QT largo: hipocalcemias, miocarditis, TCE, síndrome de QT largo, fármacos

(quinidina, procainamida,!).

! QT corto: hipercalcemia, digital, síndrome de QT corto.

4.c. QRS:

! Tiempo desde el inicio de la onda Q al final de la onda S.

! Normal entre 0.04 – 0.08 segundos. Aumenta con la edad.

! La anormal duración del QRS se conoce como trastornos de la conducción

intraventricular:

o Bloqueo de rama derecha o

izquierda

o Síndrome de preexcitación

o Bloqueos intraventriculares.

o Arritmias ventriculares.

o Marcapasos ventricular.

4.c.1. Bloqueo de rama derecha.! Criterios:

! Desviación del eje a la derecha.

! Duración del QRS > del límite superior para su edad.

! Retraso terminal del QRS:

o R´ terminal ancha en aVR, V1 y V2 (rsR´).

o S amplia y ancha en I, V5 y V6.

! En adolescentes y adultos cambios en el ST e inversión de la onda T.

! En presencia de un BRD no podemos diagnosticar de HVD. ! El patrón de RsR´ es frecuente y normal en niños siempre que:

o La duración del QRS no esté aumentada.

o El voltaje de la R´ no sea elevado.

! Puede existir patrón de BRD tras ventriculotomía derecha (por interrupción de la red

subendocárdica ventricular derecha de Purkinje, sin lesionar la rama derecha

principal) y por sobrecarga de volumen del VD (por ejemplo CIA con dilatación VD).

QT (nº cuadraditos x 0.04)QTc =

RR (nº cuadraditos x 0.04)



ECG pediátrico 6

4.c.2. Bloqueo de rama izquierda.

! Criterios:

!

Desviación del eje a la izquierda. ! Duración del QRS > LS para su edad.

! Pérdida de ondas Q en V5 y V6.

! Retraso terminal del QRS:

o R´ terminal y ancha en I, aVL, V5 y V6.

o Ondas S anchas en V1 y V2.

! Son frecuentes el descenso de ST y la inversión de T en V4 a V6.

! En presencia de BRI no se puede diagnosticar IAM ni hipertrofia ventricular.

4.c.3. Hemibloqueo anterior izquierdo.

Criterios:

! Desviación eje izquierda (- 30º a – 90º). La derivación I debe

ser fundamentalmente positiva y lI y III predominantemente

negativas.

! Debe existir una onda r inicial en las derivaciones II, III y aVF.



ECG pediátrico 7

Hallazgo característico en niños con defectos de los cojinetes endocárdicos y atresia

tricúspide.

4.c.4. Hemibloqueo posterior izquierdo.

Criterios:

! Desviación eje derecha. La derivación I debe ser fundamentalmente negativa y lI y III

predominantemente positivas.

! Debe existir una onda r inicial en las derivaciones I y aV y una onda q inicial en las

derivaciones II, III y aVF.

Raro en niños.

4.c.5. Bloqueo intraventricular.

! Prolongación del QRS.! Se asocia con:

o Trastornos metabólicos (hiperpotasemia).

o Isquemia miocárdica.

o Fármacos (quinidina, procainamida).

o Enfermedades miocárdicas difusas (fibrosis, enfermedades sistémicas).

4.c.6. Preexcitación.

! WPW (Wolf Parkinson White): PR corto + onda

delta.

! LGL (Lown – Ganong – Levine): PR corto +

QRS de duración normal.

! Fibras de Mahaim: PR normal + Onda delta



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5. HIPERTROFIAS.

5.a. Hipertrofia auricular.

5.a.1. Hipertrofia auricular derecha.

! Onda P pulmonar: ondas p altas (amplitud > 3 mm en II, V1 y V2).

5.a.2. Hipertrofia auricular izquierda.

! Onda P mitral: onda p ancha y mellada (anchura > 0,10 segundos (2,5 mm) en II,

aVL, V5 y V6).

5.a.3. Hipertrofia biauricular.

! Ondas P > 3 mm y > 10 segundos (2,5 mm).

5. b. Hipertrofia ventricular y sobrecarga de

volumen y presión.

5.b.1. Hipertrofia ventricular derecha.

! Desviación del eje a la derecha.! Voltajes del QRS a favor del ventrículo derecho.

o R en V1 y V2, V3R, V4R o aVR > LS para su edad.

o S en I y V6 > LS para su edad.

! Anormal R/S a favor del ventrículo derecho.

o R/S en V1 y V2 > que la normal para su edad.

o R/S en V6 < 1 (en mayores de 1 mes).

! T positivas en V1 en mayores de 3 días a 6 – 12 años.

! Ondas Q en V1 (qR o qRS en V1).

! En presencia de HVS que las T sean negativas.

! RSR´en V1 (sobrecarga de volumen).

5.b.2. Sobrecarga de volumen de VD

rsR´

V1 con QR > 0.04 sg

T –

V6 con S terminal ancha



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5.b.3. Sobrecarga de presión de VD

R altas

V1 con QR > 0.04 sg

T + o ST y T –

R/S > normal para edad.

V6 con S terminal ancha

R/S < normal para edad.

5.b.4 Hipertrofia ventricular izquierda.

! Desviación del eje a la izquierda para su edad.

! Voltaje del QRS a favor del VI

o R en I, II, III, aVF, V5 y V6 > límite normal para su

edad.

o S en V1 o V2 > que el límite normal para su edad.

! Anormal R/S a favor del ventrículo izquierdo.

o R/S en V1 o V2 menor que el normal para su edad.

! Q en V5, V6 mayor de 5 mm con T altas y asimétricas.

! En presencia de HVI T planas e invertidas en II, aVF, V5 y V6.

5.b.5. Sobrecarga de volumen de VI

V1 con S profundaR altas

V6 con Q profundas > 0.04 sg

T altas y picudas

QR > 0.05 segundos

5.b.6. Sobrecarga de presión de VI

V1 con S profundas

T+

V6 con R altas

ST y T –

5.b.7. Hipertrofia biventricular.

! Criterios de voltaje de HVI y de HVD.

! Criterios de voltaje para VHI o HVD y grandes voltajes para el otro ventrículo.

! Grandes complejos bifásicos en 2 ó mas derivaciones de los miembros y en

precordiales medias (V2 a V5).



ECG pediátrico 10

6. REPOLARIZACIÓN.

6.a. Segmento ST.

! Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T.

! Es horizontal e isoeléctrico.

! La elevación o depresión de 1 mm en las derivaciones de los miembros y 2 mm en

las precordiales es normal.

Alteraciones del ST (elevado o descendido)

! Hipertrofia ventricular grave.

! Impregnación digitálica.

! Pericarditis.

! Miocarditis.

! Infarto agudo de miocardio o isquemia.

! Alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia o hipopotasemia).

! Aneurisma ventricular.

! Patología intracraneal.

! Síndrome de Brugada (BRD + elevación ST V1-V3)

6.b. Onda T.

! Redondeada y asimétrica.! Negativa en V1 (6 días a los 12 años).

! Amplitud normal.

o V5: < 1 año: 11 mm; > 1 año: 14 mm.

o V6: < 1 año: 7 mm; > 1 año: 9 mm.

Ondas T anormales

Ondas T altas y picudas

! Hiperpotasemia

! HVI

! Accidente cerebrovascular (sobre todo hemorragia cerebral).

! Infarto miocardio posterior.

Ondas T planas o bajas.

! RN normales.

! Hipotiroidismo.

! Hiper o hipoglucemia.

! Pericarditis.

! Miocarditis.



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! Isquemia miocárdica (hipoxemia, anemia, shock,!)

! Efecto digital.

Efecto digitálico

! Acortamiento intervalo QTc

! Descenso de la parte terminal del segmento ST.

! Disminución de la magnitud de la onda T.

Pericarditis

1) Cambios ECG por lesión subepicárdica del miocardio:

! Momento agudo: elevación del segmento ST en varias derivaciones

de miembros y precordiales (sobre todo izquierdas).

! A los 2 – 3 días: normalización del ST. Onda T pequeña y positiva.

! 2 – 4 semanas: inversión ondas T.

! 4 meses: Retorno a la normalidad.

2) Cambios ECG por derrame pericárdico:

! QRS de bajo voltaje en muchas derivaciones (voltaje de complejos QRS en cada una

de las derivaciones de miembros < 5 mm.

IAMRaro en pediatría

El cuadro de pericarditis aguda puede diferenciarse del infarto agudo de

miocardio no sólo por las características clínicas del dolor sino también por

los hallazgos electrocardiográficos: en el infarto de miocardio las

elevaciones del ST son localizadas (no difusas) y de convexidad superior.

Además, en el transcurso de un infarto pueden aparecer ondas Q (lo cual no

ocurre en la pericarditis aguda).



ECG pediátrico 12

Alteraciones del calcio

1) Hipocalcemia: prolonga el segmento ST sin afectar la duración de la onda T, con la

consiguiente prolongación del intervalo QTc.

2) Hipercalcemia: Acorta el segmento ST sin afectar la duración de la onda T (acorta

intervalo QTc).

Alteraciones del potasio

BIBLIOGRAFIA

1. Myung Park, Warren G. Guntheroth. El Electrocardiograma pediátrico. 1994.

2. Mehta C, Dhillon R. Understanding paediatric ECGs. Current paediatrics. 2004;

14:229-36.

3. Schwartz PJ, Garson A, Paul T Jr. Guidelines for the interpretation of the neonatal

electrocardiogram. European Heart Journal. 2002; 23:1329-44.

4. Bennett DH. Arritmias cardiacas. 2008.



ECG pediátrico 13

Intervalo PQ (PR), con la frecuencia y la edad (y límites superiores de la normalidad)

Fr ecuencia 0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto <60 0,16(0,18) 0,16(0,19) 0,17(0,21) 60-80 0,15(0,17) 0,15(0,17) 0,15(0,18) 0,16(0,21) 80-100 0,10(0,12) 0,14(0,16) 0,15(0,16) 0,15(0,17) 0,15(0,20)

100-120 0,10(0,12) (0,15) 0,13(0,16) 0,14(0,15) 0,15(0,16) 0,15(0,19) 120-140 0,10(0,11) 0,11(0,14) 0,11(0,14) 0,12(0,14) 0,13(0,15) 0,14(0,15) 0,15(0,18) 140-160 0,09(0,11) 0,10(0,13) 0,11(0,13) 0,11(0,14) 0,12(0,14) (0,17) 160-180 0,10(0,11) 0,10(0,12) 0,10(0,12) 0,10(0,12) >180 0,09 0,09(0,11) 0,10(0,11)

Duración de QRS: promedio (y límites superiores) para la edad

0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto Segundos 0,05(0,065) 0,05(0,07) 0,05(0,07) 0,06(0,07) 0,07(0,08) 0,07(0,09) 0,07(0,10) 0,08(0,10)

Voltajes de R según la derivación y la edad: media (y límites superiores)*

Deri-

Vación 0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Jóvenes

adultos I 4 (8) 7 (13) 8 (16) 8 (16) 7 (15) 7 (15) 6 (13) 6 (13)II 6 (14) 13 (24) 13 (27) 13 (23) 13 (22) 14 (24) 14 (24) 9 (25)III 8 (16) 9 (20) 9'(20) 9 (20) 9 (20) 9 (24) 9 (24) 6 (22)

aVR 3 (7) 3 (6) 3 (6) 2 (6) 2 (5) 2 (4) 2 (4) 1 (4)

aVL 2 (7) 4 (8) 5 (10) 5 (10) 3 (10) 3 (10) 3 (12) 3 (9)aVF 7 (14) 10 (20) 10 (16) 8 (20) 10 (19) 10 (20) 11 (21) 5 (23)

V4R 6 (12) 5 (10) 4 (8) 4 (8) 3 (8) 3 (7) 3 (7)V1

15 (25) 11 (2Q) 10 (20) 9 (18) 7 (18) 6 (16) 5 (16) 3 (14)V2 21 (30) 21 (30) 19 (28) 16 (25) 13 (28) 10 (22) 9 (19) 6 (21)V5 12 (30) 17 (30) 18 (30) 19 (36) 21 (36) 22 (36) 18 (33) 12 (33)V6 6 (21) 10 (20) 13 (20) 12 (24) 14 (24) 14 (24) 14 (22) 10 (21)

Voltajes de S según la derivación y la edad: media (y límites superiores)*

0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto 5 (10) 4 (9) 4 (9) 3 (8) 2 (8) 2 (8) 2 (8) 1 (6)

V4R 4 (9) 4 (12) 5 (12) 5 (12) 5 (14) 6 (20) 6 (20)

V1 10 (20) 7 (18) 8 (16) 13 (27) H(30) 16 (26) 15 (24) 10 (23)V2 20 (35) 16 (30) 17 (30) 21 (34) 23 (38) 23 (48) 14 (36) 14 (36)V5 9 (30) 9 (26). 8 (20) 6 (16) 5 (14) 5 (17) 5 (16)

V6 4 (12) 2 (7) 2 (6) 2 (6) 1 (15) 1 (4) 1 (5) 1 (13)*Voltajes medidos en milímetr os, donde 1 mV = 10 mm de papel.

Voltajes de Q según la derivación y la edad: media (y límites superiores)*

Deri-

Vación 0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto

III 2 (5) 3 (8) 3 (8) 3 (8) 1,5 (6) 1 (5) 1 (4) 0;5 (4)aVF 2 (4) 2 (5) 2 (6) 1,5 (5) 1 (5) 1 (3) 1(3) 0,5 (2)V5 1,5 (5) 1,5 (4) 2 (5) 2 (6) 2 (6) 2 (4,5) 1 (4) 0,5 (3,5)

V6 1,5 (4) 1,5 (4) 2 (5) 2 (4,5) 1,5 (4,5) 1,5 (4) 1 (2,5) 0,5 (3)

*Voltajes medidos en milímetr os, donde 1 mV = 10 mm de papel.

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