1.Premessa AUDIT CLINICO E 2.Cosa misurare (indicatori ... · Epstein RS, et al. Ann Intern Med...

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AUDIT CLINICO E

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INDICATORI DI QUALITA’

GIMBE® - Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

1. Premessa2. Cosa misurare (indicatori)3 C i ( dit)

Audit Clinico ed Indicatori di qualità


3. Come misurare (audit)4. Alcuni esempi5. Conclusioni

Buetow SA, Roland M

Clinical Governance Bridging the gap between managerial and


Bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care

Qual Health Care 1999;8:184-190

Quality of

Sicurezza

Effi i

Efficienza

E ità


yHealth Care

Parteci-pazioneutenti

Efficacia

Appro-priatezza

Equità

Cartabellotta A, Cellini M.Sole 24 Ore Sanità & ManagementDicembre 2001




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Appropriatezza

• Dal punto di vista professionale: - è di efficacia provata (variabili livelli di evidenze)- la prescrizione riguarda indicazioni cliniche per le quali è t t di t t l’ ffi i

Un intervento sanitario è definito appropriato se:


è stata dimostrata l’efficacia- gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici

• Dal punto di vista dell’organizzazione sanitaria:- viene erogato in condizioni tali (setting, professionisti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse

1. Health Interventions (“intervento giusto al paziente giusto”)

2. Timing (“al momento giusto e per la durata giusta”)

Appropriatezzaprofessionale

Appropriatezza


Appropriatezzaorganizzativa

3. Setting (“nel posto giusto”)

4. Professional (“dal professionista giusto”)

InappropriatezzaDallo “strabismo” alla visione bidimensionale

Appropriato

Erogato Non erogato

OK NO


Appropriato

Inappropriato

OK

OK

NO

NO

€

Inappropriatezze in eccesso

InappropriatezzaDallo “strabismo” alla visione bidimensionale

Inappropriatezze in difetto


Risparmio

Tagli

Aumento dei costi

Implementazione

Anche se l’efficienza rappresenta solo una delle sei dimensioni della qualità assistenziale, ancora oggi costituisce il principale indicatore che “appanna”,


con variabile intensità, le altre dimensioni.






3

Copyright © - GIMBE Jan M De Maeseneer, et al. Lancet 2003

Struttura Professionisti


Processi

Esiti

Quali indicatori ?

1. Indicatori strutturali2. Indicatori di processo


3. Indicatori di esito

Definizione

Caratteristiche strutturali, tecnologiche e organizzative delle strutture sanitarie generalmente definite dai

1. Indicatori strutturali


delle strutture sanitarie, generalmente definite dai programmi di accreditamento / certificazione

N.B. Standard di competence professionale = “the black hole”

Definizione

Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno in maniera appropriata secondo quanto definito da

2. Indicatori di processo


meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali

Vantaggi

- Misurano direttamente l’appropriatezza dell’assistenza ricevuta dal paziente.



- Identificano precocemente le inappropriatezze, suggerendo le aree di intervento.

- Rispetto agli indicatori di esito, sono meno influenzate dalle differenze di case-mix

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Svantaggi

- Richiedono un audit clinico strutturato

- La loro “robustezza” è strettamente correlata alla



La loro robustezza è strettamente correlata alla forza delle raccomandazioni cliniche

- Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e professionisti

Definizione

Documentano una modifica di esiti assistenziali



EconomicClinical

Indicatori di esito


Humanistic

Types of outcome measures

Clinical- Mortality (Death specific cause - e.g. cardiovascular - or total)- Clinical events (myocardial infarction, stroke)- Physiologic and metabolic measures (cholesterol levels, blood pressure)

Economic- Direct medical (hospitalizations outpatient visit diagnostic tests drugs)

Copyright © - GIMBEEpstein RS, et al. Ann Intern Med 1996

Humanistic- Symptoms (AUA symptoms score)- Quality of life (SF-36 questionnaire, Nottingham Health Profile)- Functional status (Karnofsky)- Patient satisfaction (Group Health Association of America Survey)

Direct medical (hospitalizations, outpatient visit, diagnostic tests, drugs)- Indirect medical (work loss, restricted activity days)- Untangible (burn of suffering, psycological distress, “labeling effect”

Esempi

• Mortalità dopo by-pass aorto-coronarico

• Percentuale di riammissioni nei reparti per acuti

Indicatori di esito


• Percentuale di riammissioni nei reparti per acuti

• Soddisfazione dei pazienti (qualità percepita)

Vantaggi• Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti

• Utili quando:



• Utili quando:- la distanza temporale tra processo ed esito è breve (condizioni acute)- il processo è condizionato da:

- elevato livello di competenza tecnica- molteplicità di strutture e professionisti coinvolti nel processo assistenziale

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Svantaggi

• Richiedono raffinate tecniche statistiche (risk adjustment) per “correggere” differenze demografiche, variazioni random, effetti di selezione

Ri hi d l hi i di di i

Indicatori di esito


• Richiedono lunghi periodi di osservazione, su un numero considerevole di pazienti

• Sono influenzati dalle “codifiche opportunistiche” e dal reverse reporting bias

• Non è semplice risalire da scarsi risultati di esito ai potenziali processi/strutture su cui intervenire

PatrimonioGenetico

Ambiente(ecosistema)

Salute

I determinanti della salute


Assistenza Sanitaria- Prevenzione- Diagnosi- Terapia- Riabilitazione

Cultura + condizioni socio-economiche- Comportamenti- Stili di vita- Attitudini

Salute

Domenighetti G. Como, 2002

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Indicatori di processo o di esito ?

Processo appropriato

Esito OK

Esito KO


Processo inappropriatoEsito OK

Esito KO


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Progetto “Evidence-based Management della Malattia Tromboembolica”

Dimessi Esito alla Dimissione Decesso Note

431 Nessuna complicanza TE No 18 senza eparine


1 Nessuna complicanza TE Si Enoxaparina

4 Trombosi Venosa Profonda No1 Nessuna 1 Dalteparina, 2 Enoxiparina

1 Trombosi Venosa Profonda Si Nessuna

1Trombosi Venosa Profonda + Embolia Polmonare Si Enoxaparina


Processo appropriato

• Esito favorevole- E’ funzione diretta dell’efficacia reale (effectiveness) di interventi sanitari di documentata efficacia sperimentale


p(efficacy)

• Esito sfavorevole- Può dipendere da una prognosi infausta, da una scarsa compliance del paziente, oltre che da vari fattori non sempre identificabili


Processo inappropriato

• Esito favorevole- E’ una stima della scarsa effectiveness di interventi sanitari efficacy


sanitari efficacy- Può indicare il livello potenziale di rischio clinico

• Esito sfavorevole- Può avere rilevanza medico-legale

• Gli attuali sistemi informativi aziendali consentono di rilevare:

- indicatori di esiti economici: ricoveri, accessi ambulatoriali, consumo di farmaci, utilizzo di test di ti i t



diagnostici, etc - "grossolani" indicatori di esito clinico, attraverso analisi (più o meno sofisticate) delle SDO

• Attenzione! Frequente “incomunicabilità” dei sistemi informativi aziendali

Cartabellotta A, Potena A.Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001

• La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare:

- indicatori di processo



- indicatori più "raffinati" di esiti clinici- misure di qualità di vita


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• La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare:

- indicatori di processo assistenziale- indicatori di esito clinico più raffinati ed affidabili



- misure di qualità di vita- l’efficacia de processo di cambiamento in seguito

all'introduzione di percorsi assistenziali


Black N

Developing high quality clinical databases


clinical databases The key to a new research paradigm

BMJ 1997;315:381-382

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“Audit is the systematic and critical analysis of the quality of medical care including the procedures

used for diagnosis, treatment and care, the associate se of reso rces and the res lting


associate use of resources and the resulting outcome and quality of life for the patient”

Secretaries of State for Health, England, Wales Northern Ireland and Scotland,1989

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“Audit is the process of reviewing the delivery of health care to identify

deficiencies so that they may be remedied”


y y

Crombie IK, et al. 1993

“Clinical audit is the process by which the doctors, nurses and other health professionals regularly and

systematically review and where necessary

From “Medical” to “Clinical” Audit


systematically review, and where necessary change, their clinical practice”

Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995

Identify topic

Re-audit to ensurechange has been

effectiveSet standard

The evidence-driven audit cicle


Measure practiceagainst standard

Identify areaswhich need to

be changed

Implement changein practice

effectiveAudit di sistema*

Contenuti professionali

Revisionetra pari

Sistematicità

NO NO SI’


Audit occasionale**

Audit clinico SI’

NO

SI’SI’

SI’SI’

* Accreditamento istituzionale, Certificazione ISO **Discussione di casi clinici





Merlani P, Garnerin P, Diby M, Ferring M, Ricou B.

Linking guideline to regular feedback to increase appropriate

t f li i l t t bl d


requests for clinical tests: blood gas analysis in intensive care.

BMJ 2001;323:620-4

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The problem• In our surgical intensive care unit, 46 000 arterialblood gas analyses were performed each year.

• A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically.

• In addition, 96% of requests were left to the discretion of


Merlani P, et al. BMJ 2001

, qthe nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary.

• Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements.



The problem• In our surgical intensive care unit, 46 000 arterialblood gas analyses were performed each year.

• A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically.

• In addition, 96% of requests were left to the discretion of



, qthe nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary.

• Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements.



Bampton PA, Sandford JJ

Applying evidence-based guidelines improves use of colonoscopy

i ti t ith d t


resources in patients with a moderate risk of colorectal neoplasia.

Med J Aust 2002;176:155-7

The problem• In 1999, after an evidence-based review, the Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) released best-practice guidelines for the prevention, management and detection of colorectal cancer.

• Previous studies have suggested that general practitioners do not uniformly comply with national guidelines,and we

Copyright © - GIMBEBampton PA, et al. Med J Aust, 2002

y p y g ,suspect a similar problem of guideline compliance would be found in specialist practice

• We determined whether monitoring the application of NHMRC recommendations for colonoscopic follow-up in two groups of patients would reduce the number of surveillance colonoscopies being performed in a public hospital.

10


The NHMRC Guidelines

The guidelines recommend a colonoscopy interval of:

• 5 years for patients with one or two small (< 10 mm) tubular adenomas;


• 3 years if:- there were more than two tubular adenomas, or - if the adenoma measured 10 mm or more, - or if histological examination showed a villous component


Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF.

Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital


inpatient care

Med J Aust 2004;181:428-31


Wolff AM et al. Med J Aust, 2002



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1

Conclusioni


1

The law of diminishing returns

Benefit


Donabedian A, 1980

Resource (n° of patient treated)

HarmOutcomes 2

Conclusioni


2

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Clinical Governance Tools & Skills

• Practice Guidelines & Care Pathways

• Information & Data management

• Evidence-based Practice

• Health Technology Assessment


• Risk Management

• Staff management

• Clinical Audit

• CME, professional training, accreditation

• Consumer InvolvementCartabellotta A, et al

Sole 24 Ore Sanità & Management

Novembre 2002

Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, Hunter DJ

Making clinical governance work


Making clinical governance work

BMJ 2004;329:679–82

Because clinicians are at the core of clinical work, they must be at


the heart of clinical governance

Degeling PJ, et al. BMJ 2004

3

Conclusioni


3

The triangulation of health care needs assessment


Health Care Needs Assessmenthttp://hcna.radcliffe-oxford.com

4

Conclusioni


4

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UNA PRIORITÀ URGENTE

f


Diminuire le aspettative nei confronti di una medicina “mitica”

Smith R

The NHS: possibilities for the endgameThink more about reducing expectations


Think more about reducing expectations

BMJ 1999;318:209-210

• La morte è inevitabile• La maggior parte delle malattie gravi non può essere

guarita • Gli antibiotici non servono per curare l’influenza• Le protesi artificiali ogni tanto si rompono• Gli ospedali sono luoghi pericolosi• Tutti i farmaci hanno effetti secondari


• Tutti i farmaci hanno effetti secondari• La maggior parte dei trattamenti produce solo benefici

marginali e molti non funzionano affatto• Gli screening producono anche risultati falsi (+ e -)• Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie

sanitarie, esistono altri modi per investire le risorse

Smith R. BMJ, 1999

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