LISTA LISTA A

DENUMIRE COMUNA INTERNATIONALA ALPROSTADILUM***

DENUMIRE COMERCIALA ALPROSTADIL "PINT" 20 ug

COMISIA

DIAGNOSTIC ARTERIOPATII

DOCUMENTE

OBSERVATII

1) Referat de Justificare cu documentele medicale justificative anexate Biletul de externare din clinica universitara semnat (Biletul de externare / Scrisoare Medicala); 2) Dovada calitatii de si parafat de medicul specialist asigurat; 3) Copie B.I. / C.I. 1) Copie dupa Biletul de Externare; 2) Copie dupa Scrisoarea Medicala catre medicul de familie; 3) Referat de justificare completat de medicul curant va intocmi un referat parafat si datat de la Comisia de specialitate din spital in original; 4) Copie Bilet de externare. La externare pacientul primeste aprobarea de la Comisia de specialitate de la nivelul spitalului constand din talonul portocaliu cu timbru sec in care se mentioneaza perioada de initiere a tratamentului. Totodata pacientul primeste la ext. reteta pe 30/31 de zile la care ataseaza talonul cu timbru portocaliu si va indruma pacientul catre comisia de la nivelul CASMB; 5) Dovada calitatii de asigurat; 6) copie B.I. / C.I. Documente medicale justificative / Biletul de externare / Scrisoare medicala / Referat de Justificare cu documentele medicale anexate / Dovada calitatii de asigurat / Copie B.I. / C.I. Documente medicale justificative / Biletul de externare / Scrisoare medicala / Referat de Justificare cu documentele medicale anexate / Dovada calitatii de asigurat / Copie B.I.

BOLI CARDIOVASCULARE LISTA C1 - G3 CLOPIDOGRELUM*** PLAVIX , TROMBEX

IMPLANTAREA UNEI PROTEZE ENDOVASCULARE (STENT)

LEVONORGESTRELUM***# GANIRELIXUM***# LISTA B1G CETRORELIXUM***# GOSERELINUM*** LEUPRORELINUM*** TRIPTORELINUM***# SOMATROPINUM***# LISTA B1E TRIPTORELINUM***# METHYLFENIDATUM*** LISTA C3 ATOMOXETINUM*** INTERFERONUM ALFA 2a INTERFERONUM ALFA 2b INTERFERONUM ALFA 2b PEGFILGRASTIMUM EPOETINUM ALFA*** EPOETINUM ALFA*** EPOETINUM ALFA*** EPOETINUM BETA*** DARBEPOETINUM ALFA*** ANAGRELIDUM*** DEFERASIROXUM*** MITOXANTRONUM*** LISTA C1 G14 MITOXANTRONUM*** MITOXANTRONUM***

MIRENA 20 ug/24 h ORGALUTRAN CETROTIDE (R) 0,25 mg GINECOLOGIE

MENORAGIE IDIOPATICA

INFERTILITATE

Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate teritoriala va analiza documentele prezentate si va elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane corespunzator lunilor aprobate.

LUCRIN DIPHERELINE 11,25 mg ZOMACTON, GENOTROPIN, NORDITROPIN, GENOTROPIN, OMNITROPE DIPHERELINE? 11,25 mg CONCERTA XL 18 mg NEUROPSIHIATRIE INFANTILA STRATTERA 25 mg ROFERON A INTRON A 18 milioane U.I. INTRON A 30 milioane U.I. NEULASTA 6mg EPREX (R) 10000 UI EPOKINE 1000 UI/0,5 ml EPOPHAR 2000 U.I. NEORECORMON 500 UI ARANESP (R) 100 micrograme THROMBOREDUCTIN EXJADE ONKOTRONE MITOXANTRONE TEVA 2 mg/ml NOVANTRONE COMISIA DE NEUROLOGIE ENDOCRINOLOGIE PEDIATRICA

ENDOMETRIOZA

Pacientul va prezenta la farmacie prescriptia 1) Bilet de Externare / Scrisoare Medicala (copie); 2) Rezultat anatomomedicala insotita de Referatul de Justificare / Talonul patologic care certifica endometrioza (criteriu de eligibilitate); 3) copie corespondent pentru luna (perioada) aprobata, in B.I. / C.I. vederea eliberarii medicamentelor. 1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala cu tratamentul recomandat si justificarea clinico-paraclinica; 2) Fisa de Recomandare initiala / de etapa a terapiei 3) Copie certificat de na tere copil

NANISM PUBERTATE PRECOCE

1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala catre medicul specialist TULBURAREA CU din ambulatoriu cu tratamentul recomandat; 2) Referat de Justificare DEFICIT DE ATENTIE SI ce cuprinde Fisa tip si recomandarea medicului specialist / copie dupa HIPERACTIVITATE certificatul de nastere al copilului / copie B.I. / C.I. parinte

LISTA C1 G10

ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE

LEUCEMII, LIMFOAME, APLAZIE MEDULARA, GAMAPATII MONOCLONALE MALIGNE, MIELOPROLIFERARI CRONICE SI TUMORI MALIGNE, SINDROAME MIELODISPLAZICE - G10

1) Referat de Justificare in dublu exemplar intocmit de medicul oncolog sau hematolog; 2) copii dupa actele medicale ce sustin diagnosticul (analize hematologice, buletin histopatologic, Bilet de Iesire din spital) 3) Dovada calitatii de asigurat 4) Copie B.I. / C.I.

Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate teritoriala va analiza documentele prezentate si va elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane corespunzator lunilor aprobate.

SCLEROZA MULTIPLA

1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala catre medicul specialist din ambulatoriu / medicul de familie; 2) orice document medical care sa sustina diagnosticul (in copie); 3) copie B.I. / C.I.; 4) Dovada calitatii de asigurat

Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate teritoriala va analiza documentele prezentate si va elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane corespunzator lunilor aprobate.

DONEPEZILUM*** LISTA C1 G16 RIVASTIGMINUM*** GALANTAMINUM*** MEMANTINUM*** LISTA C1 G11 LISTA C1 G12 GABAPENTINUM*** PREGABALINUM*** ROTIGOTINUM*** RASAGILINUM*** ENTACAPONUM*** COMBINATII(ROSIGLITAZONUM +METFORMINUM)*** COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)*** COMBINATII ( PIOGLITAZONUM + METFORMINUM)*** ROSIGLITAZONUM*** PIOGLITAZONUM*** SITAGLIPTINUM*** EXENATIDUM***

ARICEPT EVESS EXELON ALZHEIMER REMINYL 16 mg EBIXA (R) 10 mg GABALEPT 100 mg LYRICA 150 mg NEUPRO AZILECT 1 mg COMTAN (R) AVANDAMET AVAGLIM COMPETACT AVANDIA ACTOS JANUVIA BYETTA UNITATEA DE DIABET EPILEPSIE - G11 NEUROLOGIE BOALA PARKINSON G12 DEMENTE (DEGENERATIVE, VASCULARE, MIXTE)

1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala catre medicul de familie din partea medicului specialist din spital sau ambulatoriu (pt pacientii Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate externati sau pt pacientii la care prescrierea se face de catre medicul teritoriala va analiza documentele prezentate si va de familie la indicatia si initierea medicului specialist); 2) Referat de elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane Justificare ce cuprinde Fisa tip si recomandarea completata de medicul corespunzator lunilor aprobate. specialist / Copie B.I. / C.I.; Dovada calitatii de asigurat In urma depunerii dosaruluipacientii primesc un bon 1) Scrisoare Medicala eliberata de medicul specialist neurolog catre de programare conform caruia se vor putea prezenta medicul de familie sau Bilet de Externare din spital; 2) Prima reteta in intervalul inscris pe acesta la sediul CASMB eliberata de medicul specialist (original si copie), dupa caz; 3) Dovada pentru ridicarea aprobarii sub forma unui fluturas si calitatii de asigurat; 4) Copie B.I. / C.I. a retetei stampilate.

Lista C2 - P5

PROGRAMUL NATIONAL Referatul de justificare completat conform modelului prevazut in DE DIABET ZAHARAT legislatia in vigoare parafat si semnat.

Dosarele pacientilor sunt depuse de catre medicul diabetolog la Comisia ce are loc la Unitatea de diabet. Aprobarea comisiei consta in Referatul de justificare completat conform modelului prevazut in legislatia in vigoare parafat si semnat. Pacientul se prezinta la famacie cu reteta si cu o copie dupa referatul de justificare

LISTA

DENUMIRE COMUNA INTERNATIONALA FOLLITROPINUM ALFA****#

DENUMIRE COMERCIALA GONAL - f 150 UI (11 micrograme)

COMISIA

DIAGNOSTIC

DOCUMENTE 1) Fisa de Initiere a tratamentului;

OBSERVATII Fisa de Initiere a tratamentului infertilitatii anovulatorii se completeaza prin bifarea rubricilor corespunzatoare buletinelor de analiza ce o insotesc.

FOLLITROPINUM BETA****#

PUREGON 100 ui

OBSTETRICA GINECOLOGIE

INFERTILITATE DE CAUZA ANOVULATORIE

2) Buletine de analiza care sustin datele din fisa de initiere;

LISTA B

Histerosalpingografia va fi insotita de o dovada imagistica si / sau laparoscopia (la care se anexeaza o copie a protocolului operator) care sa indice prezenta uterului si cel putin a unei trompe permeabile. Progesteronul va fi doat in ziua 21 pt cel putin un ciclu anterior. Daca imunologia pr rubeola este negativa, pacienta se va vaccina cu 3 luni inaintea inceperii stimularii ovariene si va aduce o dovada in acest sens. Buletinele de analiza hormonala pot avea o vechime de pana la 1 an cu exceptia solicitarilor pt FOLLITROPINUM ALFA, FOLLITROPINUM BETA si LUTROPINUM ALFA, caz in care vechimea maxima este de 6 luni.

LUTROPINA ALFA****#

LUVERIS 75UI

SIBUTRAMINUM**** ORLISTATUM**** RIMONABANTUM**** LISTA C1 - G22 PEGVISOMANTUM**** OCTREOTIDUM**** LANREOTIDUM**** IMIGLUCERASUM**** MIGLUSTATUM**** RIBAVIRINUM**** LAMIVUDINUM****

REDUCTIL 10mg XENICAL (R) ACOMPLIA SOMAVERT (R) 20 mg SANDOSTATIN SOMATULINE (R) PR 30 mg CEREZYME 200 U ZAVESCA REBETOL (200mg); COPEGUS (200mg) ZEFFIX; EPIVIR TULBURARI DE NUTRITIE SI METABOLISM OBEZITATE

ENDOCRINOLOGIE

ACROMEGALIE, TUMORI HIPOFIZARE, TUMORI NEUROENDOCRINE - G22 BOALA GAUCHER

Daca pacienta e in evidenta cu boli cronice si face tratament cu 3) Adeverinta medicala de la medicul defamilie cu bolile cronice cu substante din categoria C, D, X, ea va prezenta si o adeverinta prin care care se afla in evindenta si tratamentele de lunga durata; 4) medicul specialist care ii trateaza afectiunea de baza, precizeaza in ce Consimtamantul scris al pacientului. masura pacienta poate sau nu sa fie supusa riscurilor ce decurg din stimularea ovariana. 1) Fisele de Initiere / Continuare de tratament; Initierea se face de medicul specialist endocrinolog 2) Buletinele de anializa in original semnate, parafate si tampilate Maxim 8 saptamani vechime de medicul curant specialist; 3) Consimtamantul scris al pacientului; 4) Dovada calitatii de asigurat; 5) Copie B.I. / C.I. fisa pacientului fisa pacientului (specifica pt octreotidum) fisa pacientului (specifica pt lanreotidum) Dosarele se depun direct la CNAS, secretarul de la CASMB primeste deciziile pe care le trimite medicilor prescriptori din spital 1) Fisa de Initiere si monitorizare completata de medicul curant si fisele se intocmesc si pentru dosarul de continuare de tratament semnata de seful de sectie si managerul spitalului; 2) Consimtamantul scris al pacientului; Numai la initierea tratamentului

LISTA C1- G29

GAUCHER

ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM**** LISTA C1 - G4, G7 ENTECAVIRUM**** INTERFERONUM ALFA 2A**** INTERFERONUM ALFA 2B**** PEGINTERFERON ALFA 2B**** PEGINTERFERON ALFA-2A****

HEPSERA

BARACLUDE ROFERON A INTRON A PEGINTRON PEGASYS

3) Buletinele de analiza care sustin datele completate in Fisa de HEPATITELE CRONICE SI Initiere si monitorizare (punctie hepatica, viremie, transaminaze, GASTROENTEROLO CIROZE HEPATICE DE hemoleucograma, markeri virali, dupa caz - ecografie abdominala GIE ETIOLOGIE VIRALA B, C si D - si endoscopie digestiva superioara) semnate, parafate si datate. G4 / G7 4) Buletinele de analiza specifice (transamaminaze, Pt dosarul de continuare hemoleucograma, dupa caz- viremia) 5) Dovada calittii de asigurat 6) Copie B.I. / C.I.

INFLIXIMABUM****

REMICADE

ADALIMUMABUM**** RITUXIMABUM**** ETANERCEPTUM**** INFLIXIMABUM**** ADALIMUMABUM**** ETANERCEPTUM**** LISTA C1 - G31a, INFLIXIMABUM**** ADALIMUMABUM**** G31b, G31c, G31d, G31e, G31f ETANERCEPTUM**** INFLIXIMABUM**** ADALIMUMABUM**** ETANERCEPTUM**** ETANERCEPTUM**** INFLIXIMABUM**** ADALIMUMABUM****

HUMIRA MABTHERA ENBREL REMICADE HUMIRA ENBREL REMICADE HUMIRA ENBREL REMICADE HUMIRA ENBREL ENBREL REMICADE HUMIRA

1) Fisa de Initiere si Monitorizare completata de medicul curant si BOALA CRONICA analiza histopatologica, hemoleucograma, rectosigmoidoscopia, GASTROENTEROLO semnata de seful de sectie si managerul spitalului; 2) buletinele de INFLAMATORIE INTESTINALA ecografia abdominala, endoscopie digestiva etc. Consimtamantul doar analiza; 3) consimtamantul scris al pacientului; 4) Dovada calitatii GIE la initiere. G31a de asigurat; 5) Copie B.I. / C.I. 1) Referat de Justificare completat, parafat si semnat de medicul curant; 2) Consimtamantul scris al pacientului

POLIARTITRITA REUMATOIDA - G31b COMISIA DE REUMATOLOGIE

Consimtamantul numai la initiere

3) Buletine de analiza care sustin datele completate in Referatul de Radiografie sau RMN de articulatii sacroiliace - DOAR pt Spondilita Justificare, semnate, parafate, datate si nu mai vechi de 3 luni (LA Anchilozanta; Bilet de iesire de Spital semnat si parafat de un medic ARTROPATIA PSORIAZICA - INITIEREA TRATAMENTULUI) sau 1 luna (LA CONTINUAREA specialist reumatolog dintr-un centru universitar G31c TRATAMENTULUI) 4) Dovada calitatii de asigurat SPONDILITA ANKILOZANTA 5) Copie B.I. / C.I. G31d ARTRITA JUVENILA - G31e 1) referat de Justificare completat, parafat si semnat de medicul curant; 2) Consimtamantul scris al pacientului;

numai pentru dosarul de initiere a tratamentului

DERMATOLOGIE

PSORIAZIS CRONIC SEVER - 3) buletine de analiza care sustin datele completate in Referatul de radiografie pulmonara, IDR la 2ui PPD, examen histopatologic Justificare, semnate, parafate, datate si nu mai vechi de 3 luni G31f 3) Bilet de Iesire din spital (centru universitar) semnat si parafat de In cazul in care IDR la PPD >9mm se recomanda efectuarea de care medicul specialist reumatolog; 4) Dovada calitatii de asigurat; Quantiferon TB Gold si avizul medicului pneumolog 5) Copie B.I. / C.I. 1) referat de Justificare completat, parafat si semnat de medicul semnat de pacient si datat curant; 2) Consimtamantul scris al pacientului; Rezultatul explorarilor biochimice si hematologice; copie examen CT 3) buletine de analiza care sustin datele completate in Referatul de PROGRAMUL NATIONAL DE Justificare, semnate, parafate, datate si nu mai vechi de 3 luni Termenul de depunere a dosarelor: pana pe data de 7 a fiecarei luni ONCOLOGIE 4) Referat de Justificare - CU ABSOLUT TOATE RUBRICILE COMPLETATE CORECT. Tipizatul de Referat difera in functie de medicamentul solicitat 5) Dovada calitatii de asigurat; 6) Copie B.I. / C.I. 1) Referat de Justificare completat-conform modelului prevazut in legislatia in vigoare, parafat si semnat de medicul curant care trebuie sa contina date de identitate ale bolnavului (copie dupa CI / BI, telefon), informatii privind evolutia bolii (forma clinicoevolutiva, debut clinic, numar pusee, scorul EDSS), sumarul examenului neurologic recent, boli asociate;

EFALIZUMABUM**** PEMETREXEDUM**** FLUDARBINUM**** RITUXIMABUM**** TRASTUZUMABUM**** ALEMTUZUMABUM**** CETUXIMABUM**** BEVACIZUMABUM**** IMATINIBUM**** ERLOTINIBUM**** SUNITINIBUM**** SORAFENIBUM**** DASATINIBUM**** BORTEZOMIBUM**** INTERFERONUM BETA 1a****

RAPTIVA ALIMTA FLUDARA MABTHERA HERCEPTIN MABCAMPATH ERBITUX AVASTIN GLIVEC TARCEVA SUTENT NEXAVAR SPRYCEL VELCADE AVONEX 30 g BIO-SET

Lista C2 - P3

ONCOLOGIE

INTERFERONUM BETA 1a**** Lista C2 - P4 INTERFERONUM BETA 1B****

REBIF NEUROLOGIE BETAFERON PROGRAMUL NATIONAL DE BOLI NEUROLOGICE

2) Analize medicale (copii) care sa sustina diagnosticul:examen RMN cerebral recent (1-3 luni), hemoleucograma, transaminaze serice (TGO,TGP), examen serologic pentru HIV, RMN coloana (optional), potentiale evocate (optional), LCR (optional); 3) Consimtamantul informat (in original) semnat de catre bolnav (cu specimen de semnatura) si datat 4) Dovada calitatii de asigurat; 5) Copie B.I. / C.I.

GLATIRAMER ACETAT**** NATALIZUMABUM****

COPAXONE TYSABRI

Lista C2 - P6.1

DEFERASIROXUM

EXJADE

HEMOFILIE SI TALASEMIE

La initierea tratamentului 1)Adresa din partea spitalului (semnata de manager, director economic, sef de sectie,cu stampila spitalului) in care sa se precizeze ca spitalul dispune de fondurile banesti necesare sustinerii tratamentului pacientului pana la sfarsitul anului2) Referat de Justificare completat-conform modelului prevazut in legislatia in vigoare, parafat si semnat de medicul coordonator teritorial 3) Buletine de analiza care sustin datele completate in Referatul de Justificare, semnate, PROGRAMUL NATIONAL DE parafate(electroforeza hemoglobinei pacientului si a HEMOFILIE, TALASEMIE SI parintilor;ecografie abdominala si ecocardiografie efectuate in ALTE BOLI RARE ultimele 3 luni, inaltime si greutate pentru copii sub 12 ani si adolescenti 12-16 ani; examen oftalmologic si examen ORL; feritina serica recenta, in decursul lunii precedente depunerii dosarului; probe biologice recente, in decursul lunii precedente depunerii dosarului:creatinina serica, clearance de creatinina, transaminaze serice, preteinurie; 4) Dovada calitatii de asigurat; 5) Copie B.I. / C.I.6) Consimtamantul informat semnat de pacient/apartinatori Conform ord. MSP/CNAS nr. 264/407/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate in anul 2010 in cadrul "Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica" se deconteaza: cheltuieli pentru servicii de supleere renala, inclusiv medicamente specifice [agenti stimulatori ai eritropoetinei (epoetin, darbepoetin), preparate de fier, heparine fractionate san nefractionate, chelatori ai fosfatilor (sevelamerum), agonisti ai receptorilor vitaminei D (alfa calcidol, calcitriol, paricalcitol), calcimimetice (cinacalcet)]...". Astfel medicamentul CINACALCETUM (Mimpara) se administreaza pacientilor aflati in cadrul "Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica" la indicatia medicului specialiat curant, costul acestuia fiind inclus in tariful / sedinta

la continuarea tratamentului(la fiecare 6 luni) 1) referatul de justificare;2) Tabel cu urmarirea datelor de laborator (monitorizarea saptamanala in prima luna de tratament , la o luna de la inceperea tratamentului si apoi, trimestriala a creatininei serice, clearance de creatinina, transaminaze, feritina serica (daca se modifica doza, monitorizarea trebuie sa fie lunara, pana la depunerea dosarului) 3) tabel cu doza initiala si ajustarea dozei de EXJAD (data, mg/kgc, mg/zi, numar de tablete ce trebuie luate zilnic, pe tip de tableta - 125 mg, 250 mg, 500mg)4) consimtamantul pacientului 5) copie dupa actulde identitate 6) la implinirea unui an de la inceperea tratamentului se noteaza inaltimea si greutatea la copii; ecografie abdominala; ecocardiografie;examen oftalmologic si examen ORL

Lista C2 - P10

CINACALCETUM

MIMPARA

NEFROLOGIE

PROGRAM NATIONAL DE SUPLEERE A FUNCTIEI RENALE LA BOLNAVII CU INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LISTA

DENUMIRE COMUNA INTERNATIONALA ALPROSTADILUM***

DENUMIRE COMERCIALA

COMISIA BOLI CARDIOVASCULARE

DIAGNOSTIC

LISTA A

ALPROSTADIL "PINT" 20 ug

ARTERIOPATII

LISTA C1 - G3 CLOPIDOGRELUM***

PLAVIX , TROMBEX

BOLI CARDIOVASCULARE

IMPLANTAREA UNEI PROTEZE ENDOVASCULARE (STENT)

LEVONORGESTRELUM***# GANIRELIXUM***# LISTA B1G CETRORELIXUM***# GOSERELINUM*** LEUPRORELINUM*** TRIPTORELINUM***# SOMATROPINUM***# LISTA B1E TRIPTORELINUM***# METHYLFENIDATUM*** LISTA C3 ATOMOXETINUM*** INTERFERONUM ALFA 2a INTERFERONUM ALFA 2b INTERFERONUM ALFA 2b PEGFILGRASTIMUM EPOETINUM ALFA*** LISTA C1 - G10 EPOETINUM ALFA*** EPOETINUM ALFA*** EPOETINUM BETA*** DARBEPOETINUM ALFA*** ANAGRELIDUM*** DEFERASIROXUM*** MITOXANTRONUM*** LISTA C1 - G14 MITOXANTRONUM*** MITOXANTRONUM*** DONEPEZILUM*** RIVASTIGMINUM*** LISTA C1 - G16 GALANTAMINUM*** MEMANTINUM*** GABAPENTINUM*** PREGABALINUM*** ROTIGOTINUM*** LISTA C1 - G12 RASAGILINUM*** ENTACAPONUM*** COMBINATII(ROSIGLITAZONUM+ METFORMINUM)*** LISTA C1 - G11

MIRENA 20 ug/24 h ORGALUTRAN CETROTIDE (R) 0,25 mg

GINECOLOGIE GINECOLOGIE

MENORAGIE IDIOPATICA

INFERTILITATE GINECOLOGIE GINECOLOGIE LUCRIN DIPHERELINE 11,25 mg ZOMACTON, GENOTROPIN, NORDITROPIN, GENOTROPIN, OMNITROPE DIPHERELINE? 11,25 mg CONCERTA XL 18 mg GINECOLOGIE GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGIE PEDIATRICA ENDOCRINOLOGIE PEDIATRICA NEUROPSIHIATRIE INFANTILA NEUROPSIHIATRIE INFANTILA ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE ONCOLOGIE SI HEMATOLOGIE LEUCEMII, LIMFOAME, APLAZIE MEDULARA, GAMAPATII MONOCLONALE MALIGNE, MIELOPROLIFERARI CRONICE SI TUMORI MALIGNE, SINDROAME MIELODISPLAZICE - G10 NANISM ENDOMETRIOZA

PUBERTATE PRECOCE

STRATTERA 25 mg ROFERON A INTRON A 18 milioane U.I. INTRON A 30 milioane U.I. NEULASTA 6mg EPREX (R) 10000 UI EPOKINE 1000 UI/0,5 ml EPOPHAR 2000 U.I. NEORECORMON 500 UI ARANESP (R) 100 micrograme THROMBOREDUCTIN EXJADE ONKOTRONE MITOXANTRONE TEVA 2 mg/ml NOVANTRONE ARICEPT EVESS EXELON

TULBURAREA CU DEFICIT DE ATENTIE SI HIPERACTIVITATE

COMISIA DE NEUROLOGIE

SCLEROZA MULTIPLA

ALZHEIMER REMINYL 16 mg EBIXA (R) 10 mg GABALEPT 100 mg LYRICA 150 mg NEUPRO AZILECT 1 mg COMTAN (R) AVANDAMET

DEMENTE (DEGENERATIVE, VASCULARE, MIXTE)

EPILEPSIE - G11 NEUROLOGIE BOALA PARKINSON - G12

COMBINATII (ROSIGLITAZONUM AVAGLIM + GLIMEPIRIDUM)*** Lista C2 - P5 COMBINATII ( PIOGLITAZONUM + METFORMINUM)*** ROSIGLITAZONUM*** PIOGLITAZONUM*** SITAGLIPTINUM*** EXENATIDUM*** COMPETACT AVANDIA ACTOS JANUVIA BYETTA UNITATEA DE DIABET PROGRAMUL NATIONAL DE DIABET ZAHARAT

DOCUMENTE

OBSERVATII

1) Referat de Justificare cu documentele medicale justificative anexate Biletul de externare din clinica universitara semnat si (Biletul de externare / Scrisoare Medicala); 2) Dovada calitatii de asigurat; parafat de medicul specialist 3) Copie B.I. / C.I. 1) Copie dupa Biletul de Externare; 2) Copie dupa Scrisoarea Medicala catre medicul de familie; 3) Referat de justificare completat de medicul curant va intocmi un referat parafat si datat de la Comisia de specialitate La din spital in original; 4) Copie Bilet de externare. externare pacientul primeste aprobarea de la Comisia de specialitate de la nivelul spitalului constand din talonul portocaliu cu timbru sec in care se mentioneaza perioada de initiere a tratamentului. Totodata pacientul primeste la ext. reteta pe 30/31 de zile la care ataseaza talonul cu timbru portocaliu si va indruma pacientul catre comisia de la nivelul CASMB; 5) Dovada calitatii de asigurat; 6) copie B.I. / C.I. Documente medicale justificative / Biletul de externare / Scrisoare medicala / Referat de Justificare cu documentele medicale anexate / Dovada calitatii de asigurat / Copie B.I. / C.I. Documente medicale justificative / Biletul de externare / Scrisoare medicala / Referat de Justificare cu documentele medicale anexate / Dovada calitatii de asigurat / Copie B.I.

Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate teritoriala va analiza documentele prezentate si va elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane corespunzator lunilor aprobate.

Pacientul va prezenta la farmacie prescriptia medicala 1) Bilet de Externare / Scrisoare Medicala (copie); 2) Rezultat anatomoinsotita de Referatul de Justificare / Talonul patologic care certifica endometrioza (criteriu de eligibilitate); 3) copie B.I. / corespondent pentru luna (perioada) aprobata, in C.I. vederea eliberarii medicamentelor. 1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala cu tratamentul recomandat si justificarea clinico-paraclinica; 2) Fisa de Recomandare initiala / de etapa a terapiei 3) Copie certificat de na tere copil

1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala catre medicul specialist din ambulatoriu cu tratamentul recomandat; 2) Referat de Justificare ce cuprinde Fisa tip si recomandarea medicului specialist / copie dupa certificatul de nastere al copilului / copie B.I. / C.I. parinte

1) Referat de Justificare in dublu exemplar intocmit de medicul oncolog sau hematolog; 2) copii dupa actele medicale ce sustin diagnosticul (analize hematologice, buletin histopatologic, Bilet de Iesire din spital) 3) Dovada calitatii de asigurat 4) Copie B.I. / C.I.

Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate teritoriala va analiza documentele prezentate si va elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane corespunzator lunilor aprobate.

1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala catre medicul specialist din ambulatoriu / medicul de familie; 2) orice document medical care sa sustina diagnosticul (in copie); 3) copie B.I. / C.I.; 4) Dovada calitatii de asigurat

Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate teritoriala va analiza documentele prezentate si va elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane corespunzator lunilor aprobate.

1) Bilet de Externare sau Scrisoare Medicala catre medicul de familie din partea medicului specialist din spital sau ambulatoriu (pt pacientii externati Dupa depunerea dosarului Comisia de specialitate sau pt pacientii la care prescrierea se face de catre medicul de familie la teritoriala va analiza documentele prezentate si va elibera o Decizie de aprobare si un numar de taloane indicatia si initierea medicului specialist); 2) Referat de Justificare ce corespunzator lunilor aprobate. cuprinde Fisa tip si recomandarea completata de medicul specialist / Copie B.I. / C.I.; Dovada calitatii de asigurat 1) Scrisoare Medicala eliberata de medicul specialist neurolog catre medicul de familie sau Bilet de Externare din spital; 2) Prima reteta eliberata de medicul specialist (original si copie), dupa caz; 3) Dovada calitatii de asigurat; 4) Copie B.I. / C.I.

In urma depunerii dosaruluipacientii primesc un bon de programare conform caruia se vor putea prezenta in intervalul inscris pe acesta la sediul CASMB pentru ridicarea aprobarii sub forma unui fluturas si a retetei stampilate.

Dosarele pacientilor sunt depuse de catre medicul diabetolog la Comisia ce are loc la Unitatea de diabet. Aprobarea comisiei consta in Referatul de justificare Referatul de justificare completat conform modelului prevazut in legislatia completat conform modelului prevazut in legislatia in in vigoare parafat si semnat. vigoare parafat si semnat. Pacientul se prezinta la famacie cu reteta si cu o copie dupa referatul de justificare