3. Chirurgische Aspekte der Nierentransplantation Beckmann · Arteria iliaca externa Arteria iliaca...

Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Transplantations-,Thorax- und Kinderchirurgie

17. Summerschool Transplantationsnephrologie, Kiel

Chirurgische Aspekte derNierentransplantation

Dr. med. Jan Beckmann

Klinik für Allgemeine Chirurgie und ThoraxchirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein

Campus Kiel


Chirurgie der Nierentransplantation Organentnahme

Präparation

Transplantation

PostoperativesManagement


Mangel an Spenderorganen- Warteliste- Wartezeit um 7 Jahre

- Erweiterung der Spenderkriterien

- zunehmende Anzahl marginaler Organe



Postmortale Spende und Lebendspende


Organentnahme- Kanülierung der abdominellen Aorta, bzw. A. iliaca com.- Klemmen der Aorta oberhalb des Truncus coeliacus- Perfusion mit eisgekühlter Perfusionslösung (HTK)- Anschließend Gewinnung der Organe


Prinzipien der Organentnahme zur NTx

- möglichst alle Arterien mit einem Aortenpatch- akzessorische Arterien und Polarterien

alternativ mit eigenem Patch- Vermeidung einer Intimaverletzung

z.B. durch Zug

Besonderheiten: - Verlaufsvariante der Arteria renalissinister vor der V. cava inf. beachten

- Nierenlebendspende ohne PatchEx situ Perfusion der Haupt- und Pol-arterien


Spendernephrektomie

• Operative Techniken

offen versus laparoskopischtransperitoneal versus extraperitoneal

robotorassistiert


Spendernephrektomie über pararektale Miniinzision


Spendernephrektomie über pararektale Miniinzision

Vorteile:- kleine Narbe- wenig Narbenbrüche- extraperitonealer Zugang

Nachteile:- kleiner Zugang- kleines Sichtfeld- technisch schwierig




DaVinci



Ankunft des Spenderorgans


Ankunft des Spenderorgans


Probleme der Organentnahme zur NTx

• >95% Fremdentnahme• „Qualität“ unbekannt

– Kapseldefekt– Fett belassen– Beurteilung (Zyste, Tumor ?)– Polarterien abgeschnitten– Inkomplette Perfusion










Vorbereitung der SpenderniereVorgehen:- Präparation der Nierenarterie

und Nierenvene- Darstellung etwaiger Polarterien- Versorgung arterieller Abgänge

(Nebenniere)- Präparation des Aortenpatches

Besonderheiten: - Polarterien- Arteriosklerose- Abgangsstenose der

Nierenarterie- Intimaverletzung, Dissektion- unklare Raumforderungen


Vorgehen bei multiplen Nierenarterien und Polarterien- möglichst gemeinsamer Patch- alternativ eigener Patch (bei großer Distanz) oder Raffung durch

Resektion eines Segmentes des Patches und Naht

abgesetzte Polarterie: - ggf. ex situ End/ End Anastomose- E/S Anastomose auf Hauptarterie bringt hohe

Verschlussrate mit sich !- bei ausreichender Länge E/S Anastomose

ohne Patch auf Empfänger (sequentiell)- bei gutem Backflow während Perfusion über

Hauptarterie Absetzen erwägen

Untere Polarterie von hoher Bedeutung für die Perfusion des Ureters !



Fallbeispiel: Rekonstruktion der Nierenarterie3 Arterien auf einem Patch, Verletzung der kaudalen Arterie bei Entnahme

End zu End Rekonstruktion


Vorgehen bei Arteriosklerose des Spenders

- Bei leichter Arteriosklerose Transplantation mit Patch

- ggf. Intimarefixation durch Naht erforderlich bei Riss

- schwerste Arteriosklerose der Aorta bei guter Nieren-arterie erfordert Anastomose ohne Patch

Die Schaffung eines „Neo“patches ist nicht notwendig !

- Nierenarterienabgangsstenose sowie Intimaeinriss gefährdet Transplantat bei schwerer Arteriosklerose durch arteriellen Verschluss


Präoperative Phase, Vorbereitung des Empfängers Akzeptanz des Spenderorgans (RS Dialysearzt) Einbestellung und Transport des Patienten Aktueller Patientenstatus bei Eintreffen auf Station körperliche Untersuchung (Infekt ?)

Grunderkrankung, Restdiurese, Vor-Tx, Vor-OP, Immunisierung Dialysemodus (HD/PD, letzte Dialyse, Shunt funktionsfähig) Besonderheiten

Labor Routine (BB, Gerinnung, E-lyte, Crea, Urea, CRP) Kreuzblut (2 EKs in Bereitschaft) Cross-Match (negativ !) Mikrobiologie (MSU, CMV, EBV, HSV, HZV, HBV, HCV, Candida, Aspergillus)

Notwendigkeit Dialyse vor NTx ?


Präoperative Phase, Vorbereitung des Empfängers

• Bekannter („unbekannter“) Patient• Unvorhergesehene Risikofaktoren

– Status nach MI, KHK, ACVB, TIA, TVT– Antikoagulation– Gerinnungsstörung– Diabetes– pAVK, Stents– Infekt-Status (CMV)– BMI– Etc., …..


Präoperative Phase, Vorbereitung des Empfängers

• Bekannter („unbekannter“) Patient• Unvorhergesehene Risikofaktoren

– Status nach MI, KHK, ACVB, TIA, TVT– Antikoagulation– Gerinnungsstörung– Diabetes– pAVK, Stents– Infekt-Status (CMV)– BMI– Etc., …..


Präoperative Phase

pAVK Seitenwahl Befund aktuell ? Fußpulse ? Nativ CT Becken/ Abdomen Kombiniert TEA ?


Faktor kalte Ischämie bei NTxEinfluss auf die Primärfunktion


Ablauf der Nierentransplantation

-Hautschnitt-Präparation der Fossa iliaca-Darstellung der Beckenstrombahn-Präparation der Gefäße-Klemmen der Arterie-arterielle Anastomose-Freigabe der Arterie, Ausklemmen der Tx Arterie-Venöse Anastomose-Reperfusion-Ureteranastomose-Drainage-Bauchdeckenverschluss


Nierentransplantation



Arteria iliacaexterna

Arteria iliacacom.

Vena iliacaexterna


Nierentransplantation Prinzipienextraperitoneale Lage in der Fossa iliaca (heterotop)am ehesten rechte Niere nach links, linke nach rechts, damit dass NBKS besser zugänglich ist bei Komplikationen

Anastomosentechniken:- E/S A. iliaca communis mit Patch (Standard)- E/S A. iliaca externa- E/S Aorta descendens (ggf. orthotop) - E/E A. iliaca interna

Besonderheiten, Probleme:- mehrere Arterien, Arteriosklerose Empfänger, Vorhandensein einer Prothese


Transplantation in die Fossa iliaca

Beckmann, Allgemein und Viszeralchirurgie up2date 2009


Transplantation in die Fossa iliaca


Möglichst proximale Anastomose aufgrund geringerer Rate vorgeschalteter Stenosen und höherem Flow.

Generell schonende Freilegung der Arterie und Abschieben des lymphatischen Gewebes zur Vermeidung von Lymphozelen.

Durch Anastomosierung der Nierenvene E/S auf die Vena iliaca externa Aufspannung beider Gefäße zur Vermeidung einer Knickbildung.


Nierentransplantation Prinzipien

Normale Lage der Transplantatgefäße

Korrekturbedürftige Lagen bei Knickbildung der Transplantatgefäße



Arteria iliaca externa

Arteria iliacacom.

Vena iliaca externa


Arteriosklerose des Empfängers

Spezielle Techniken:- möglichst freies Areal für Gefäßklemmen und Anastomose- Refixation möglicher Intimaverletzung- schneidende Nadel zur Gefäßnaht- ggf. Gefäßersatz durch Prothese und E/S Anastomose auf die

Prothese

Besondere Risiken:- Arterieller Verschluss der Beckenstrombahn- Claudicatio intermittens nach NTx durch Steal Syndrom


Multiple Nierenarterien Bevorzugt ein gemeinsamer

Patch auf AIC

Alternativ sequentielleAnastomosierung

Keine Rekonstruktion E/S auf Nierenarterie

Vergleichbare Ergebnisse (Makiyama, Transplantation 2003)


Multiple Nierenarterien, sequentielle Anastomose

Kein signifikanter Unterschied in der Inzidenzvon Komplikationen,allenfalls erhöhte Rate an Lymphozelen



Implantation und Reperfusion




Zystureteroneostomie

Häufig Einlage einer Ureterschiene.Cave: Dokumentation und Entfernung 6 Wochen postOP


Frühpostoperative Procedere• Dauerkatheter 5 Tage belassen• frühzeitige Mobilisation, Aufstehen am OP Tag• frei trinken am OP Tag, zügiger Kostaufbau• Immunsuppression• Bilanz +500ml, tgl. wiegen, 3kg über TG• Prophylaxen: PCP, Thrombose, Ulkus, Osteoporose, CMV,

Soor• Drainagen entfernen• regelmäßige Sonographie, Laborkontrolle

• Ureterschiene im Intervall entfernen• 6 Wochen keine schweren körperlichen Belastungen


Komplikationen nach NTx


Routine Diagnostik zur Erkennung von Komplikationen

Duplex Sonographie !!!




Postoperative Blutung, Auslöser-Anastomoseninsuffizienz

-Spenderseitige Blutungsquelle Hilus / Kapsel / Ureter

-Empfängerseitige Quelleretroperitoneal / Muskulatur / subkutan / Blase

-„entgleiste“ Gerinnungheparininduziert, ggf. Dialyse postoperativMarcumarisierungASS, Plavix

-IatrogenBiopsie


Postoperative Blutung, Auslöser

Retroperitoneales und subkapsuläres Hämatom nach Biopsie




Komplikationen nach NTxGefäßkomplikationen, Thrombose / Stenose

Arterieller Pendelfluss venöser Thrombose Notfall OP !


Komplikationen nach NTxInterventionelle Therapie der Transplantatarterienstenose

vor Dilatation nach Dilatation




Urologische Komplikationen

Whang, Transplantation Proceedings 2011


Urologische KomplikationenUrinleckage

Revisionsoperation mit Neuanlage, ggf. Eigenureteranschluss


Urologische KomplikationenUrinleckage

Revisionsoperation mit Neuanlage, ggf. Eigenureteranschluss

Urinleck drei Wochen nach NTx




Lymphozele


Lymphozele

19.10.2005 / 62 Developments and Innovationsin Medicine Oman 2011

Blase

Sigma

Lymphozele

Laparoskopische Lymphozelenfensterung


Lymphozele


Sigma

Lymphozele



Lymphozele


Sigma






Chirurgische Komplikationenbrauchen

chirurgische Lösungen


Routine Diagnostik zur Erkennung von Komplikationen

Duplex Sonographie !!!


Vielen Dank



Vorbereitung morbid adipöser Patienten

Erhöhtes Risiko durch:

- Narkose- Erhöhter Schwierigkeitsgrad- Wundinfektionen- Durchblutungsstörungen

Bariatrische OP vor NTx sinnvoll?


Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Kinderchirurgie

Bariatrische Chirurgie

Sleevegastrektomie Magenbypass

- laparoskopisches Vorgehen - standardisiertes Procedere - 5 Tage stationärer Aufenthalt - zur erwartender Gewichtsverlust 70% des Übergewichts

innerhalb von 24 Monaten


Date post:	08-Sep-2019
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