Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Transplantations-,Thorax- und Kinderchirurgie
17. Summerschool Transplantationsnephrologie, Kiel
Chirurgische Aspekte derNierentransplantation
Dr. med. Jan Beckmann
Klinik für Allgemeine Chirurgie und ThoraxchirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Kiel
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Chirurgie der Nierentransplantation Organentnahme
Präparation
Transplantation
PostoperativesManagement
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Mangel an Spenderorganen- Warteliste- Wartezeit um 7 Jahre
- Erweiterung der Spenderkriterien
- zunehmende Anzahl marginaler Organe
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Postmortale Spende und Lebendspende
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Organentnahme- Kanülierung der abdominellen Aorta, bzw. A. iliaca com.- Klemmen der Aorta oberhalb des Truncus coeliacus- Perfusion mit eisgekühlter Perfusionslösung (HTK)- Anschließend Gewinnung der Organe
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Prinzipien der Organentnahme zur NTx
- möglichst alle Arterien mit einem Aortenpatch- akzessorische Arterien und Polarterien
alternativ mit eigenem Patch- Vermeidung einer Intimaverletzung
z.B. durch Zug
Besonderheiten: - Verlaufsvariante der Arteria renalissinister vor der V. cava inf. beachten
- Nierenlebendspende ohne PatchEx situ Perfusion der Haupt- und Pol-arterien
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Spendernephrektomie
• Operative Techniken
offen versus laparoskopischtransperitoneal versus extraperitoneal
robotorassistiert
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Spendernephrektomie über pararektale Miniinzision
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Spendernephrektomie über pararektale Miniinzision
Vorteile:- kleine Narbe- wenig Narbenbrüche- extraperitonealer Zugang
Nachteile:- kleiner Zugang- kleines Sichtfeld- technisch schwierig
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Ankunft des Spenderorgans
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Ankunft des Spenderorgans
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Probleme der Organentnahme zur NTx
• >95% Fremdentnahme• „Qualität“ unbekannt
– Kapseldefekt– Fett belassen– Beurteilung (Zyste, Tumor ?)– Polarterien abgeschnitten– Inkomplette Perfusion
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Probleme der Organentnahme zur NTx
• >95% Fremdentnahme• „Qualität“ unbekannt
– Kapseldefekt– Fett belassen– Beurteilung (Zyste, Tumor ?)– Polarterien abgeschnitten– Inkomplette Perfusion
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Probleme der Organentnahme zur NTx
• >95% Fremdentnahme• „Qualität“ unbekannt
– Kapseldefekt– Fett belassen– Beurteilung (Zyste, Tumor ?)– Polarterien abgeschnitten– Inkomplette Perfusion
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Vorbereitung der SpenderniereVorgehen:- Präparation der Nierenarterie
und Nierenvene- Darstellung etwaiger Polarterien- Versorgung arterieller Abgänge
(Nebenniere)- Präparation des Aortenpatches
Besonderheiten: - Polarterien- Arteriosklerose- Abgangsstenose der
Nierenarterie- Intimaverletzung, Dissektion- unklare Raumforderungen
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Vorgehen bei multiplen Nierenarterien und Polarterien- möglichst gemeinsamer Patch- alternativ eigener Patch (bei großer Distanz) oder Raffung durch
Resektion eines Segmentes des Patches und Naht
abgesetzte Polarterie: - ggf. ex situ End/ End Anastomose- E/S Anastomose auf Hauptarterie bringt hohe
Verschlussrate mit sich !- bei ausreichender Länge E/S Anastomose
ohne Patch auf Empfänger (sequentiell)- bei gutem Backflow während Perfusion über
Hauptarterie Absetzen erwägen
Untere Polarterie von hoher Bedeutung für die Perfusion des Ureters !
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Fallbeispiel: Rekonstruktion der Nierenarterie3 Arterien auf einem Patch, Verletzung der kaudalen Arterie bei Entnahme
End zu End Rekonstruktion
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Vorgehen bei Arteriosklerose des Spenders
- Bei leichter Arteriosklerose Transplantation mit Patch
- ggf. Intimarefixation durch Naht erforderlich bei Riss
- schwerste Arteriosklerose der Aorta bei guter Nieren-arterie erfordert Anastomose ohne Patch
Die Schaffung eines „Neo“patches ist nicht notwendig !
- Nierenarterienabgangsstenose sowie Intimaeinriss gefährdet Transplantat bei schwerer Arteriosklerose durch arteriellen Verschluss
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Präoperative Phase, Vorbereitung des Empfängers Akzeptanz des Spenderorgans (RS Dialysearzt) Einbestellung und Transport des Patienten Aktueller Patientenstatus bei Eintreffen auf Station körperliche Untersuchung (Infekt ?)
Grunderkrankung, Restdiurese, Vor-Tx, Vor-OP, Immunisierung Dialysemodus (HD/PD, letzte Dialyse, Shunt funktionsfähig) Besonderheiten
Labor Routine (BB, Gerinnung, E-lyte, Crea, Urea, CRP) Kreuzblut (2 EKs in Bereitschaft) Cross-Match (negativ !) Mikrobiologie (MSU, CMV, EBV, HSV, HZV, HBV, HCV, Candida, Aspergillus)
Notwendigkeit Dialyse vor NTx ?
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Präoperative Phase, Vorbereitung des Empfängers
• Bekannter („unbekannter“) Patient• Unvorhergesehene Risikofaktoren
– Status nach MI, KHK, ACVB, TIA, TVT– Antikoagulation– Gerinnungsstörung– Diabetes– pAVK, Stents– Infekt-Status (CMV)– BMI– Etc., …..
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Präoperative Phase, Vorbereitung des Empfängers
• Bekannter („unbekannter“) Patient• Unvorhergesehene Risikofaktoren
– Status nach MI, KHK, ACVB, TIA, TVT– Antikoagulation– Gerinnungsstörung– Diabetes– pAVK, Stents– Infekt-Status (CMV)– BMI– Etc., …..
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Präoperative Phase
pAVK Seitenwahl Befund aktuell ? Fußpulse ? Nativ CT Becken/ Abdomen Kombiniert TEA ?
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Faktor kalte Ischämie bei NTxEinfluss auf die Primärfunktion
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Ablauf der Nierentransplantation
-Hautschnitt-Präparation der Fossa iliaca-Darstellung der Beckenstrombahn-Präparation der Gefäße-Klemmen der Arterie-arterielle Anastomose-Freigabe der Arterie, Ausklemmen der Tx Arterie-Venöse Anastomose-Reperfusion-Ureteranastomose-Drainage-Bauchdeckenverschluss
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Nierentransplantation
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Nierentransplantation
Arteria iliacaexterna
Arteria iliacacom.
Vena iliacaexterna
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Nierentransplantation Prinzipienextraperitoneale Lage in der Fossa iliaca (heterotop)am ehesten rechte Niere nach links, linke nach rechts, damit dass NBKS besser zugänglich ist bei Komplikationen
Anastomosentechniken:- E/S A. iliaca communis mit Patch (Standard)- E/S A. iliaca externa- E/S Aorta descendens (ggf. orthotop) - E/E A. iliaca interna
Besonderheiten, Probleme:- mehrere Arterien, Arteriosklerose Empfänger, Vorhandensein einer Prothese
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Transplantation in die Fossa iliaca
Beckmann, Allgemein und Viszeralchirurgie up2date 2009
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Transplantation in die Fossa iliaca
Beckmann, Allgemein und Viszeralchirurgie up2date 2009
Möglichst proximale Anastomose aufgrund geringerer Rate vorgeschalteter Stenosen und höherem Flow.
Generell schonende Freilegung der Arterie und Abschieben des lymphatischen Gewebes zur Vermeidung von Lymphozelen.
Durch Anastomosierung der Nierenvene E/S auf die Vena iliaca externa Aufspannung beider Gefäße zur Vermeidung einer Knickbildung.
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Nierentransplantation Prinzipien
Normale Lage der Transplantatgefäße
Korrekturbedürftige Lagen bei Knickbildung der Transplantatgefäße
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Nierentransplantation
Arteria iliaca externa
Arteria iliacacom.
Vena iliaca externa
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Arteriosklerose des Empfängers
Spezielle Techniken:- möglichst freies Areal für Gefäßklemmen und Anastomose- Refixation möglicher Intimaverletzung- schneidende Nadel zur Gefäßnaht- ggf. Gefäßersatz durch Prothese und E/S Anastomose auf die
Prothese
Besondere Risiken:- Arterieller Verschluss der Beckenstrombahn- Claudicatio intermittens nach NTx durch Steal Syndrom
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Multiple Nierenarterien Bevorzugt ein gemeinsamer
Patch auf AIC
Alternativ sequentielleAnastomosierung
Keine Rekonstruktion E/S auf Nierenarterie
Vergleichbare Ergebnisse (Makiyama, Transplantation 2003)
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Multiple Nierenarterien, sequentielle Anastomose
Kein signifikanter Unterschied in der Inzidenzvon Komplikationen,allenfalls erhöhte Rate an Lymphozelen
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Implantation und Reperfusion
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Zystureteroneostomie
Häufig Einlage einer Ureterschiene.Cave: Dokumentation und Entfernung 6 Wochen postOP
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Frühpostoperative Procedere• Dauerkatheter 5 Tage belassen• frühzeitige Mobilisation, Aufstehen am OP Tag• frei trinken am OP Tag, zügiger Kostaufbau• Immunsuppression• Bilanz +500ml, tgl. wiegen, 3kg über TG• Prophylaxen: PCP, Thrombose, Ulkus, Osteoporose, CMV,
Soor• Drainagen entfernen• regelmäßige Sonographie, Laborkontrolle
• Ureterschiene im Intervall entfernen• 6 Wochen keine schweren körperlichen Belastungen
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Komplikationen nach NTx
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Routine Diagnostik zur Erkennung von Komplikationen
Duplex Sonographie !!!
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Komplikationen nach NTx
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Postoperative Blutung, Auslöser-Anastomoseninsuffizienz
-Spenderseitige Blutungsquelle Hilus / Kapsel / Ureter
-Empfängerseitige Quelleretroperitoneal / Muskulatur / subkutan / Blase
-„entgleiste“ Gerinnungheparininduziert, ggf. Dialyse postoperativMarcumarisierungASS, Plavix
-IatrogenBiopsie
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Postoperative Blutung, Auslöser
Retroperitoneales und subkapsuläres Hämatom nach Biopsie
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Komplikationen nach NTx
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Komplikationen nach NTxGefäßkomplikationen, Thrombose / Stenose
Arterieller Pendelfluss venöser Thrombose Notfall OP !
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Komplikationen nach NTxInterventionelle Therapie der Transplantatarterienstenose
vor Dilatation nach Dilatation
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Komplikationen nach NTx
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Urologische Komplikationen
Whang, Transplantation Proceedings 2011
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Urologische KomplikationenUrinleckage
Revisionsoperation mit Neuanlage, ggf. Eigenureteranschluss
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Urologische KomplikationenUrinleckage
Revisionsoperation mit Neuanlage, ggf. Eigenureteranschluss
Urinleck drei Wochen nach NTx
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Komplikationen nach NTx
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Lymphozele
19.10.2005 / 62 Developments and Innovationsin Medicine Oman 2011
Blase
Sigma
Lymphozele
Laparoskopische Lymphozelenfensterung
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Lymphozele
19.10.2005 / 63 Developments and Innovationsin Medicine Oman 2011
Sigma
Lymphozele
Laparoskopische Lymphozelenfensterung
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Lymphozele
19.10.2005 / 64 Developments and Innovationsin Medicine Oman 2011
Sigma
Laparoskopische Lymphozelenfensterung
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Komplikationen nach NTx
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Komplikationen nach NTx
Chirurgische Komplikationenbrauchen
chirurgische Lösungen
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Routine Diagnostik zur Erkennung von Komplikationen
Duplex Sonographie !!!
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Vielen Dank
Beckmann, Allgemein und Viszeralchirurgie up2date 2009
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Vorbereitung morbid adipöser Patienten
Erhöhtes Risiko durch:
- Narkose- Erhöhter Schwierigkeitsgrad- Wundinfektionen- Durchblutungsstörungen
Bariatrische OP vor NTx sinnvoll?
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Bariatrische Chirurgie
Sleevegastrektomie Magenbypass
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