Date post: | 19-Dec-2015 |
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RINOSINUSITIS
DR. RODRIGO LEIVA SALAZAROTORRINOLARINGOLOUCSC
RHINOSINUSITIS:ESTABLISHING FOR CLINICAL RESEARCH AND PATIENTS CARE
Trabajo de equipo para lograr consenso
Suplemento del Otolaryngology- Head and Neck Surgery
Diciembre 2004 Volumen 131 – N° 6
DEFINICION DE RINOSINUSITIS
Es un grupo de desórdenes caracterizado por inflamación de la mucosa de la nariz y senos paranasales
RINOSINUSITIS
No hay un factor causal que explique completa y adecuadamente las manifestaciones patológicas y la heterogenicidad clínica de la rinosinusitis.
RINOSINUSITIS Histopatológicamente, el componente
inflamatorio de este desorden se manifiesta como un infiltrado celular mixto mononuclear inflamatorio con neutrófilos predominando en los cuadros agudos, y eosinófilos predominando en la mayoría de los cuadros crónicos.
COMITE ASESOR INTERNACIONALDE RINOSINUSITIS
RINOSINUSITIS AGUDA RINOSINUSITIS SUBAGUDA RINOSINUSITIS AGUDA RECURRENTE RINOSINUSITIS CRONICA (RSC) EXACERBACIONES AGUDAS DE RSC
CLASIFICACION ACTUAL
Rinosinusitis aguda presumiblemente bacteriana
Rinosinusitis crónica con pólipos Rinosinusitis crónica sin pólipos Rinosinusitis Alérgica Fúngica clásica
RINOSINUSITIS
RS Aguda es generalmente infecciosa en su naturaleza
RS Crónica puede resultar de una gran variedad de procesos
INFECCION
Es un fenómeno caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos.
Invasión y multiplicación de microorganismos dentro de tejidos estériles del huésped
Infección es distinta de colonización debido a la
respuesta inmune y el desarrollo de enfermedad en
el huésped
INFLAMACION
Son una serie de respuestas celulares y moleculares dirigidas a eliminar agentes foráneos y promover y reparar el tejido dañado
Patrón histológico de inflamación es función de al menos 3 factores: naturaleza del agente incitante tiempo de observación estado inmune del huésped.
Evidencia de que además de la infección, la respuesta inmunológica inflamatoria juega un rol fundamental
en la fisiopatología de la RSC
RESFRIO (INSUFLACIÓN HACIA LOS SENOS DE MOCO CON VIRUS,
BACTERIAS Y MEDIADORES) RINOSINUSITIS AGUDA VIRAL
RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA(0.5 A 5 % DE IRAS)
ALTERACIONES DE TAC EN RESFRIOGWALTNEY 1994N. ENGL J MED.
INFECCION VIRAL INFLAMACION DE LA MUCOSA
- alteración de función ciliar - alteración de defensa local de la mucosa. - > susceptibilidad a bacterias.
- congestión obst. Ostium inf.bacteriana.
> INCIDENCIA DE SINUSITIS EN AMBIENTES DE MULTIPLES IRAS
RINOSINUSITIS AGUDA
SOBREINFECCION BACTERIANA :
Empeoramiento de los síntomas después de 5 días.
Persistencia de síntomas por más de 10 días.
Severidad desproporcionada de síntomas.
INFECCIONES RINOSINUSALES
< 10 días : resfrío. < ó = 4 semanas : rinosinusitis aguda. 4 y 12 semanas : rinosinusitis subaguda. > 12 semanas : rinosinusitis crónica.
4 episodios x año : RS aguda recurrente. Exacerbaciones agudas en RSC: vuelven a
basal.
DIAGNOSTICO DERINOSINUSITIS AGUDA
Anamnesis. Examen físico (apoyo endoscópico) Apoyo radiológico.
DIAGNOSTICO DE RINOSINUSITIS
Se basa en la presencia de : Dos o mas hechos mayores Un hecho mayor y dos menores La presencia de secreción purulenta en
el examen
Actualmente menos relevancia a estos criterios
HECHOS ASOCIADOS CON EL DIAGNOSTICO DE RINOSINUSITIS
HECHOS MAYORES Dolor y/o presión
facial Congestión facial Obstrucción nasal R. purulenta ó desc.
post. Hiposmia / Anosmia Hallazgo de pus al
ex. Fiebre (sólo en
agudas)
HECHOS MENORES Cefalea Fiebre ( no
agudas ) Decaimiento Dolor dentario Halitosis Tos Otalgia
RINOSINUSITIS AGUDA Infección viral previa. Origen dentario. Cuerpos extraños. Taponamiento nasal. Baños en agua contaminada.
RINOSINUSITIS AGUDADuración: £ 4 semanasHistoria: ³ 2 hechos mayores ó 1 hecho mayor y 2 menores ó secreción purulenta en el examen
Nota: Fiebre y dolor facial no constituyen una historia
sugerente en ausencia de signos y síntomas nasales.
El empeoramiento de los síntomas después de 5 días la persistencia de
síntomas por más de 10 días síntomas desproporcionados , hacen pensar en
infección aguda bacteriana.
RINOSINUSITIS SUBAGUDADURACION : 4-12 semanasHISTORIA : Igual que en sinusitis
crónica ³ 2 hechos mayores ó 1 hecho mayor y 2
menores ó secreción purulenta en el examen
NOTA: RESOLUCION COMPLETA CON TRATAMIENTO MEDICO.
ELEMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO
Estudio radiológico simple. Endoscopía nasal - Fibroscopía. TAC de cavidades paranasales.
DEFINICION RADIOLOGICA DE RINOSINUSITIS
Opacificación. Niveles hidroaéreos. Engrosamiento de mucosa ( >6mm) Reabsorción ósea o remodelación
RX. CAVIDADES PARANASALES
En rinosinusitis agudas. Confirman diagnóstico. Evalúan tratamiento. Alto % de error. No permite ver detalles anatómicos. Error de interpretación en
hipoplasias y agenesias de un seno.
Quistes de retención.
ENDOSCOPIA NASAL - FIBROSCOPIA
Permiten : Analizar la anatomía y complejo
osteomeatal. Visualizar la parte posterior de las
fosas nasales Apreciar cambios en la mucosa y
aspecto de las secreciones. Descartar la presencia de masas y
cuerpos extraños endonasales. Tomar muestras del meato medio
ETIOLOGIA BACTERIANA DE SINUSITIS MAXILAR AGUDA
- S. Pneumoniae 31 % (20-35) - H. Influenzae 21 % (6-25). - S. Pneumoniae - H. influenz 5 % (1-9).
- Anaerobios 6 % (0-10). - M. Catarrhalis 2 % (2-10). - S. Aureus 4 % (8-8) - S. Pyogenes 2 % (1-3) - Bacterias Gram (-) 9.9 % (0-24)
TRATAMIENTO DE RINOSINUSITIS AGUDA
Antibióticos. Descongestionantes (tópicos - orales). Lavados y humidificación nasal. Mucolíticos Antialérgicos Corticoides tópicos
ANTIBIOTICOS Amoxicilina como primera linea, dosis alta, por
10 a 14 días De segunda linea Amoxi-Ac. Clavulánico o
Cefuroximo y de tercera linea, quinolonas como Moxifloxacino o Levofloxacino.
Personalmente le digo a los pacientes: parta este tto. Si a los 7 días está perfecto, complete 10 días. Si está mejor, pero no está perfecto, complete 14 días.
Norma dice Resfríos no requieren ATB 30% pediatras (PED ) y 58 % médicos de
familia (MF) dan ATB en caso de resfrío.
Norma dice rara vez hay sensibilidad al palpar CPN en RSA
28 % de PED y 42 % de MF dicen que es fundamental.
Norma dice carácter de secreciones nasales es irrelevante
71% de los PED y 69% de MF encuentran que la rinorrea purulenta es fundamental. Uno puede tener rinorrea purulenta en una infección viral, o porque hay muchos eosinófilos.
69% encontraron que la secreción purulenta = ATB. Se encuentra que existe una gran sobreindicación de ATB, secundario a convicciones de los médicos, de los padres, o médico legales; lo cual lleva a un aumento en la resistencia a antibióticos.
Estudio: Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitisOtolaryngology Head and Neck Surgery, Supl., january 2004 vol 130 Nº 1 Sinus and Allergy Health Partnership.
INDICACIÓN DE LOS ATB:
1. Severidad de la enfermedad.2. Velocidad de progresión del cuadro
(inico violento, con complicaciones cerebrales, tromboflebitis del seno longitudinal, etc).
3. Exposición reciente a antibióticos (las últimas 4 a 6 semanas, no dejar la misma amoxicilina).
4. Resistencia local a antibióticos (si vivimos en España por ej., debemos elegir ATB de 2ª linea)
PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Erradicar las bacterias del sitio de la infección.
2. Normalizar los senos3. Disminuir la duración de síntomas y
retomar actividades4. Prevenir complicaciones severas5. Disminuir el desarrollo de enfermedad
crónica
Corticoides tópicos. Juegan un papel importante por su efecto antinflamatorio importante, y desde el punto de vista sintomático también son significativos. Existen trabajos en los cuales se usan como único tto., sin ATB
Analgésicos. Porque los pacientes se sienten mal.
Lavados y humidificación nasal. Con distintos métodos, según la capacidad económica de cada paciente (spray de agua de mar o jeringa grande con agua y sal)
Descongestionantes. Tópicos 2
inhalaciones en cada fosa nasal 3 veces/día x 5 días.