5. Hepatitele Cronice Virale - VHB

7/30/2019 5. Hepatitele Cronice Virale - VHB

http://slidepdf.com/reader/full/5-hepatitele-cronice-virale-vhb 1/47

Calea Plevnei nr. 136, sector 1, Bucureşti – 010242

Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: [email protected]





Noţiuni generale- virusuri hepatitice

Algoritm diagnostic clinic, paraclinic

Modalităţi terapeutice actuale



Sindrom clinico-paraclinic de etiologie variată Necroinflamaţie + grad variabil de fibroza

Evolutie cronica minim 6 luni de la detectia initiala a

afectiunii



Desemnarea etiologică este obligatorie Cuantificarea leziunilor necro-inflamatorii

Stadializarea fibrozei

Termenul cronic trebuie eludat din diagnosticul unorafecţiuni care pot îmbrăca în evoluţie aspect

subacut/acut/fulminant (ex: hepatita autoimună)

Sunt acceptaţi termeni convenţionali (ex. boală Wilson,

ciroză biliară primitivă), consacraţi prin larga utilizarepractică (chiar dacă ei nu corespund fundamentului

etipatogenic)



- Boala Wilson

-- Deficit de a1 antitripsină

-- Hemocromatoza ereditară

- Hepatita autoimună

- Hepatita cronică VHB

- Hepatita cronică VHD - Hepatita cronică VHC

- Hepatita cronică de etiologie virală mixtă/autoimună

- Hepatită cronică medicamentos indusă

- Ciroza biliară primitivă - Colangita sclerozantă primitivă



VHB – 1966 Dr. Baruch Blumberg – Premiul Nobel 1976 – Ag HBs

350 milioane persoane purtatoare AgHBs

Aproximativ 1 milion decese anual ca urmare a infectiei

VHB



Prevalenţa Ag HBs (%)

8: ridicată

2-7: intermediară

<2: scăzută

WHO - CDC



Familia Hepadnaviridae

◦ Virus ADN partial dublu catenar

◦ Virionul (particula Dane)

sfera de 42-nm care contine

nucleocapsida inconjurata de

anvelopa virală



Genomul viral are o organizarecompacta constand in 4 ORF/gene

cu functii specifice:

◦ gena S (surface): contine regiunile

preS1, preS2 si S ce codifica AgHBs si

proteinele de suprafata ale invelisuluiviral

◦ gena P (polymerase): codifica

polimeraza virala, ARNaza si revers

transcriptaza

◦ gena C (core): codifica AgHBc al

nucleocapsidei virale

◦ gena precore: codifica AgHBe

◦ gena X: codifica activatorul

transcriptional necesar pentru infectia

VHB in vivo



Tropism hepatocelular / monocite Replicare in hepatocite – Ag HBs – partial virus nou –

markeri serologici

Leziuni hepatice produse prin raspuns imun mediat

celular



Produse contaminate de sange

◦ transfuzii sange sau produse derivate de sange – screening Ag HBs si Ac

anti HCV

Percutan

◦ tatuaje, acupunctura, administrare iv de droguri

Instrumentar medical contaminat Cale sexuala

◦ comportament sexual cu risc

Materno-fetal

◦ vaccinarea nou nascutilor

Transplant organe, tesuturi, produse biologice

Alte modalitati

◦ insecte hematofage, saliva, nerespectarea regulilor de igienă elementare





Clinic Biochimic

Serologic

Histopatologic



Fara elemente semnificative

Astenie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de efort

Durere hipocondrul drept

Subicter/icter in stadii avansate de boala

Hepato-splenomegalie

Anamneza poate decela momentul inocularii

Manifestarile clinice si evolutia depind de:

◦ Varsta la momentul infectiei

◦ Gradul de replicare virala

◦ Capacitatea de aparare imuna a gazdei



Manifestari extrahepatice – 10-20%

Mediate de complexe autoimune

◦ Poliarterita nodoasa

◦

Glomerulonefrita◦ Crioglobulinemie mixta esentiala

◦ Anemie aplastica



Clinic

Biochimic

Serologic

Histopatologic



Sindrom hepatocitolitic: ALAT, ASAT peste 2xN

Testele ce relevă insuficienţa de sinteză hepatică

(albumina, testele de coagulare, bilirubina), scăderea

leucocitelor, trombocitelor, creşterea AFP – markeazăevoluţia către ciroză



Clinic

Biochimic

Serologic

Histopatologic



Markeri serologici

◦ Markeri directi

Ag HBs

Ag HBe

◦ Markeri indirecti

Ac anti HBs

Ac anti HBc

Ac anti HBc IgM

Ac anti HBe

Markeri moleculari

◦ HBV DNA





Ag HBs

◦ Marker pentru infectie cronica

◦ Persista > 6 luni = infectie cronica

Ac anti HBs

◦ imunizare prin infectie sau vaccinare

Ag HBs + Ac anti HBs = infectie cronica

Fereastra imunologica



Ag HBc

◦ Ag intracelular

Ac anti HBc – tip IgM

◦ Apar in infectia acuta

◦ Singurul marker in fereastra imunologica

◦ Conversie in Ac anti HBc tip IgG

Ag HBe

◦ Codificat in regiunea precore

◦ Se asociaza cu ADN VHB si AND polimeraza – replicare◦ Seroconversia Ag HBe – Ac anti HBe = stop replicare

Ac anti HBe

◦ eradicarea infectiei + imunitate



Limita de detecţie



Ag HBs infectie cronica

Ac anti HBs imunitate de durata

Ac anti HBc IgM Infectie acuta – titru mare

Infectie cronica – titru mic persistentAc anti HBc IgG + Ac anti HBs vindecare

Ac anti HBc IgG + Ag HBs infectie cronica

Ag Hbe replicare activa

Ac anti HBe + ADN VHB infectie cronica cu mutant precore

Ac anti HBe + Ac anti HBs vindecare



Stadiul infecţiei

VHB Ag HBsAc anti

HBs

IgM anti

HBc

IgG anti

HBc Ag HBeAc anti

HBe

ADN

VHB

Infecţie acută VHB

precoce + – + + + – +

recuperare – – + + – + +/ –

recuperat – + – + – + –

Infecţie cronică VHB

replicativ (AgHBe+) + – +/ – + + – mare

replicativ (Ag HBe –) + – – + – +mare,

fluctuant

purtător inactiv + – – + – + mic

Reactivare + – +/ – + +/ – – mare









Clinic

Biochimic

Serologic

Histopatologic



Punctie biopsie hepatica

◦ staging (fibroza)

◦ grading (necroinflamatie)

Sisteme multiple de scorizare: Knodell, Ischak, Metavir

Infiltrat inflamator cronic portal si periportal

Infiltrat inflamator + fibroza in punti

Hepatocite in “sticla mata”



Masuri generale: interzis consumul de alcool, se evita

efortul fizic intens sustinut

Dieta: regim de protectie hepatica – se va recomanda

evitarea hepatotoxicelor

Medicatie hepatoprotectoare: silimarina, liv 52, arginina – nu au efect antiviral – nu modifica evolutia bolii

Profilaxie – vaccinare anti hepatita B – toti copii la

nastere, personele cu risc, anturajul bolnavilor cuhepatita B (membri familiei)





Ag Hbe + Ag Hbe –

- Disparitia AgHBe/ seroconversia AgHBe

- Scaderea nivelului seric/ negativarea

ADN VHB

- Normalizarea ALT

- Ameliorarea necroinflamatiei hepatice

(cu 2 puncte) si incetinirea/regresia/lipsa

de progresie a fibrozei

- Disparitia AgHBs si aparitia Ac anti-HBs

(seroconversia AgHBs) (obiectivul

serologic final)

- Scaderea nivelului seric / negativarea

ADN VHB

- Normalizarea transaminazelor

- Ameliorarea necroinflamatiei hepatice

(cu 2 puncte) si incetinirea/regresia/lipsa

de progresie a fibrozei

- Disparitia AgHBs si aparitia Ac anti-HBs

(seroconversia AgHBs) (obiectivul

serologic final)



Răspuns biochimic Scaderea nivelului seric al ALT in plaja valorilor normale

Răspuns virusologic Scaderea ADN VHB la un nivel nedetectabil (PCR)

Disparitia AgHBe la pacientii initial pozitivi

Lipsa primară de răspuns Scaderea ADN VHB cu < 2 log10 UI/ml dupa 24 de sapt de

terapie

Recăderea virală Cresterea ADN VHB cu ≥ 1 log10 UI/ml dupa intreruperea

terapiei la cel putin 2 determinari succesive la 4 sapt interval

Răspuns histologic Scaderea HAI cu ≥ 2 si lipsa de progresie a fibrozei

Răspuns complet Toate criteriile

AASLD Guidelines Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology 2007





Grupuri de pacienti care necesita monitorizare si nu au

indicatie de tratament imediat

ALAT/ASAT normale

Histologic < A2F2 AND VHB < 2x103 copii/ml



Interferona

◦ Standard (Roferon/Intron A)

◦ PegInterferon a 2a/2b (Pegasys/Pegintron)

Analogi nucleotidici

◦ Adefovir

◦ Tenofovir

Analogi nucleosidici

◦ Lamivudina

◦ Entecavir

◦ Telbivudina



Avantaje Dezavantaje

IFN Durata fixa de tratament

Nu dezvolta rezistenta

Seroconversie HBe de durata

Administrare sc.

Reactii adverse

Complianta scazuta

NUC Administrare po.

Complianta buna

Rezistenta uneori incrucisata

Toxicitate renala

Rata redusa SVR

Tratament de lunga durata



a interferon

HC Ag HBe+ - 9-10 MUx3/sapt sau 4,5-5 MU/zi

4-6 luni

HC Ag HBe- - 4,5 MUx3/sapt 12-36 luni

Interferon pegylat

Peginterferona2a 180/saptamana

Rata de raspuns 30-40% la 16 saptamani



Factori predictivi pentru raspunsul terapeutic

ALAT crescut

ADN VHB scazut

Ag HBe+ Sex feminin

Varsta adulta in momentul infectarii

Fara coinfectie VHD si HIV



Reactii adverse◦ Flu-like: febra, frisoane, cefalee, mialgii, artralgii, somnolenta

◦ astenie, fatigabilitate

◦ inapetenta, anorexie, scadere ponderala

◦ mielosupresie

◦ RA dermatologice: eruptii, caderea parului

◦ RA locale

◦ RA gastrointestinale

◦ RA neuro-psihice

◦ RA autoimune



Agentul terapeutic cel mai potent cu cea mai mare

bariera la rezistenta

◦ Entecavir / Tenofovir

Tratament inca 6 sau de preferat 12 luni dupa

seroconversia HBe

Tratament de lunga durata :

◦ Pacienti la care nu se produce seroconversia HBe

◦ Pacienti Ag HBe negativ

◦ Se urmareste mentinerea ADN VHB nedetectabil

◦ Nu sunt date pentru asociere de novo de NUC la pacienti cu

entecavir/tenofovir



Non responder

◦ Frecvent la Adevovir Tenofovir/Entecavir

◦ Rar Lamivudina, Tenofovir, Entecavir rezistenta (mutatii)

medicament mai potent activ pe mutatia obtinuta

Raspuns virusologic partial◦ Lamivudina, Adefovir, Telbivudina sapt 24

Se schimba cu Tenofovir/Entecavir

Se asociaza al 2-lea medicament fara rezistenta incrucisata

◦ Tenofovir/Entecavir sapt 48 Asociere cu inca un medicament pentru prevenirea rezistentei pe

termen lung



Recadere

◦ la pacienti care dezvolta rezistenta

Rezistenta

◦ Se adauga al-2 lea antiviral mai potent fara rezistenta incrucisata

◦ Nu se cunoaste siguranta pe termen lung la unele combinatii



Rezistenţa la lamivudină Se asociază tenofovir

Rezistenţa la adefovir Se înlocuieşte cu tenofovir şi se adaugă încă un medicament

- dacă N236T, asociaţi lamivudină, entecavir sau telbivudină sau

înlocuiţi cu truvada

- dacă A181V/T, asociaţi entecavir sau înlocuiţi cu truvada

Rezistenţa la telbivudină Adăugaţi tenofovir

Rezistenţa la entecavir Adăugaţi tenofovir

Rezistenţa la tenofovir Se face genotipare şi fenotipare pentru a determina profilul

rezistenţelor încrucişate

Se asociază entecavir, telbivudină sau lamivudină sau se

înlocuieşte cu truvada

EASL CPGs: Management of Chronic Hepatitis B, J Hepatol 2009; 50 227-42



La 5% din purtatorii infectiei cronice cu VHB (prezenta

VHB este necesara replicarii VHD)

Co-infectie/supra-infectie

Tratament a interferon 10MUx3/sapt

Date post:	04-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	anda-madalina-zaharia
View:	221 times
Download:	0 times

5. Hepatitele Cronice Virale - VHB

Documents