Intensività della cura delle polmoniti in Pronto Soccorso
Giuseppe Zuccalà, MD
Università Cattolica del S. Cuore
U.O.C. Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso
Policlinico Gemelli - Roma
58 Congresso Nazionale SIGG
Torino 27-30 novembre 2013
Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
6° causa di ospedalizzazione (2010)
Degenza media = 11 gg
(1.700.000 giornate)
Causa del decesso in 7241
ultrasessantacinquenni (2009)
ISTAT
8a causa di accesso in PS (641 casi)
20% ricoverati;
Degenza media = 8 gg
Policlinico Gemelli, 2012
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
Hospitalized Community-acquired Pneumonia in the Elderly
Kaplan V. et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 766
- 20-30% non aveva fornito campione di espettorato - 20-30% aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico - alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione - le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate
B B B a a a t t t t t t e e e r r r i i i - - - S S S t t t r r r e e e p p p t t t o o o c c c o o o c c c c c c u u u s s s p p p n n n e e e u u u m m m o o o n n n i i i a a a e e e - - - H H H a a a e e e m m m o o o p p p h h h i i i l l l u u u s s s i i i n n n f f f l l l u u u e e e n n n z z z a a a e e e - - - S S S t t t a a a p p p h h h y y y l l l o o o c c c o o o c c c c c c u u u s s s a a a u u u r r r e e e u u u s s s - - - B B B a a a c c c i i i l l l l l l i i i G G G r r r a a a m m m - - - n n n e e e g g g a a a t t t i i i v v v i i i - - - M M M i i i s s s c c c e e e l l l l l l a a a n n n e e e a a a
2 2 2 0 0 0 - - - 6 6 6 0 0 0 3 3 3 - - - 1 1 1 0 0 0 3 3 3 - - - 5 5 5 3 3 3 - - - 1 1 1 0 0 0 3 3 3 - - - 5 5 5
6 6 6 0 0 0 - - - 7 7 7 5 5 5 4 4 4 - - - 5 5 5 1 1 1 - - - 5 5 5 r r r a a a r r r a a a
( ( ( n n n o o o n n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s i i i ) ) )
6 6 6 5 5 5 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 3 3
A A A g g g e e e n n n t t t i i i a a a t t t i i i p p p i i i c c c i i i - - - L L L e e e g g g i i i o o o n n n e e e l l l l l l a a a s s s p p p p p p . . . - - - M M M y y y c c c o o o p p p l l l a a a s s s m m m a a a p p p n n n e e e u u u m m m o o o n n n i i i a a a e e e - - - C C C h h h l l l a a a m m m y y y d d d i i i a a a p p p n n n e e e u u u m m m o o o n n n i i i a a a e e e
1 1 1 0 0 0 - - - 2 2 2 0 0 0 2 2 2 - - - 8 8 8 1 1 1 - - - 6 6 6 4 4 4 - - - 6 6 6
- - - 2 2 2 - - - 5 5 5 5 5 5 - - - 1 1 1 8 8 8
( ( ( n n n o o o n n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s a a a ) ) )
1 1 1 2 2 2 4 4 4 7 7 7 1 1 1
V V V i i i r r r u u u s s s 2 2 2 - - - 1 1 1 5 5 5 8 8 8 - - - 1 1 1 6 6 6 3 3 3
P P P o o o l l l m m m o o o n n n i i i t t t e e e d d d a a a a a a s s s p p p i i i r r r a a a z z z i i i o o o n n n e e e 6 6 6 - - - 1 1 1 0 0 0 ( ( ( n n n o o o n n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s a a a ) ) ) - - -
N N N e e s s s s s s u u u n n n a a a d d d i i i a a a g g g n n n o o o s s s i i i 3 3 3 0 0 0 - - - 6 6 6 0 0 0 - - - - - -
Agente microbico
Letteratura USA (%)
Metanalisi
(%)
British Thoracic Society
(%)
Demoule A. et al. Intensive Care Med 2006;32:1756
Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fattori demografici punteggio
o Età maschi anni
o Età femmine anni - 10
o Residenti in casa di riposo + 10
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Reperti obiettivi punteggio
o alterazione del sensorio + 20
o polipnea (>30/min) + 20
o PA sistolica <90 mmHg + 20
o T° corporea <35 o >40 °C + 15
o FC > 125 /min + 10
o versamento pleurico + 10
Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Reperti di laboratorio punteggio
o pH < 7.35 + 30
o azotemia > 30 mg/dl + 20
o natremia < 130 mEq/l + 20
o glicemia > 250 mg/dl + 10
o ematocrito < 30 % + 10
o PaO2 < 60 mmHg + 10
Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Comorbidità punteggio
o neoplasia + 30
o epatopatia + 20
o scompenso cardiaco congestizio + 10
o malattia cerebrovascolare + 10
o nefropatia + 10
Punteggio CAP sec. Pneumonia Outcomes Research Team
Fine MJ. et al. N Engl J Med 1998;336:243
Classe punteggio mortalità ospedalizzazione
1 < 50 0.1 % NO
2 50 - 70 0.6 NO
3 71 - 90 2.8 SI, breve
4 91 – 13 8.2 SI
5 > 131 29.2 SI
o Frequenza respiratoria > 30 atti/minuto
o PA diastolica < 60 o PA sistolica <90 mmHg
o Coesistenza di malattie destabilizzanti
o Disturbi del sensorio
o Interessamento radiologico multilobare
o Sospetta patogenesi aspirativa
o Evidenza di sedi extrapolmonari di infezione
o Leucociti < 4.000 o > 30.000 /mmc
o Contrazione della diuresi
o Considerazioni sociali (mod. Da M.J. Fine, 1997)
Criteri di ospedalizzazione
Indicazioni a NIV
Evidenza elevata:
o BPCO riacutizzata
o EPA cardiogeno
Evidenza medio-bassa:
o Asma
o Immunodepressione
o ARDS
o Polmonite
o Post-estubazione
Krummy F. et al. Int Med J 2007;37:112
Liesching T et al. Chest 2003;124:699
Confalonieri M. et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585
Antonelli M. et al. Intensive Care Med 2001;27:1718
Demoule A. et al. Intensive Care Med 2006;32:1756
FAST echo
FAST echo
FAST echo
Sepsi grave
Sepsi con insufficienza di > 1 organo non coinvolto direttamente dall’infezione
Polmone: PaO2/FiO2 < 300 o PaO2 in aria < 60 o SpO2< 95% in O2 reservoir
Circolo: PAS< 90 o ▼> 40 mmHg Coagulazione: PLT< 100.000 o INR > 1.5 o PTT > 60” Rene : Oliguria (< 0.5 ml/kg/h), Creatinina > 2 mg/dL Fegato: Bilirubina > 2 mg/dL SNC: sopore o agitazione o GCS <13 Metabolismo: lattati > 2 mmol/l
Shock settico
Simplified Organ Failure Assessent (SOFA) score
Duration of hypotension before initiation of effective
antimicrobial therapy is the critical determinant of survival
in human septic shock.
Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589
Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as
goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial.
Jones AE et al. JAMA. 2010;303:739
Gestione iniziale della sepsi severa e dello shock settico
Criteri di intubazione
Jollier, Confalonieri, Keenan:
o Maggiori: Arresto respiratorio, perdita di coscienza/agitazione, instabilità
emodinamica (PAS < 70 o > 180 mm Hg, HR < 50 bpm)
o Minori: FR > 35/min, pH < 7,30, PaO2 < 45 mm Hg, PaO2 / FiO2 < 150, tosse
inefficace.
o 1 criterio maggiore o 2 minori dopo 1 h di NIV
Antonelli:
o PaO2 < 65 mm Hg con FiO2 > 0,6 con dispnea persistente
o Alterazione dello stato di coscienza
o Instabilità emodinamica
o Incapacità a gestire le secrezioni, vomito
o Intolleranza a maschera/casco, decubiti
Delirium in the Emergency Department
Han JH et al. Ann Emerg Med. 2010;56:244
La valutazione multidimensionale: strumenti di III generazione
Di Bari M et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67:544
Di Bari M et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67:544
