Skenario E

Halim is a 25 year old boy, went to see a doctor about two weeks after returning from a job in

Bangka. According to his family, several days ago, he suffered from an abrupt onset of fever,

chills, rigors, and profuse sweating accompanied by headache and nausea.

Physical examination : Somnolence, BP : 100/60 mmHg, temperature : 39,50C, PR :

110x/min, piliformis. Icterus : + ; RR : 28x/min. COr/pulmonal norml, Spleen : just palpable,

liver : normal.

Laboratory finding : Hb : 9,5 g/dl, WBC : 10.500 mm3, diff count : 0/2/10/55/25/8. Urine :

Black in colour.

Klarifikasi Istilah

1. Rigor : dingin/kekakuan atau ketidakfleksibelan.

2. Chills : Perasaan dingin disertai menggigilnya tubuh

3. Nausea : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium

dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah

4. Somnolence : Perasaan mengantuk yang tidak normal

5. Icterus : Warna kekuningan pada kulit, sclera, membrane mukosa, dan ekskresi akibat

hiperbilirubinemia dan pengendapan pigmen empedu.

6. Piliformis : Denyut nadi cepat dan lemah

7. Headache : Nyeri di kepala

8. Abrupt onset of fever : Munculnya demam yang tiba-tiba

9. Profuse Sweating : Pengeluaran keringat yang berlebih

Identifikasi Masalah

1. Halim, 25 tahun beberapa hari yang lalu mengalami demam hilang timbul, menggigil,

dingin dan kaku, banyak berkeringat disertai sakit kepala dan mual setelah pulang dari

Bangka 2 minggu yang lalu.

2. Pemeriksaan fisik : Somnolence, BP : 100/60 mmHg, temperature : 39,50C, PR :

110x/min, piliformis. Icterus : + ; RR : 28x/min. Ja norml, Limpa : teraba, liver :

normal.

1

3. Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 9,5 g/dl, WBC : 10.500 mm3, diff count :

0/2/10/55/25/8. Urine : Black in colour.

Analisis Masalah

1. A. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan umur dengan gejala yang dialami Halim?

Jawab: Usia paling rentan adalah balita dan lansia. Pada orang dewasa, keluhan

malaria terjadi pada tubuh dengan daya tahan tubuh rendah dan umumnya dialami

pada orang yang baru pertama kali dating ke daerah endemic malaria

B. Apakah hubungan kepulangan dari Bangka 2 minggu yang lalu dengan gejala yang

dialami Halim?

Jawab: Bangka merupakan salah satu daerah endemik malaria, gejala yang dialami

Halim merupakan gejala malaria. Mungkin Halim mengalami gigitan nyamuk

Anopheles betina saat berada di lingkungan pedalaman Pulau Bangka tersebut.

C. Kenapa gejala baru muncul setelah 2 minggu kepulangan Halim dari Bangka?

Jawab: Halim menderita Malaria Tropica yang disebabkan parasit Plasmodium

Falciparum. Masa inkubasi Plasmodium Falciparum dalam tubuh manusia adalah 9-

14 hari. Masa inkubasi adalah rentang waktu dimulai dari suatu penyakit masuk

kedalam tubuh sampai saat timbulnya penyakit,itulah sebabnya mengapa gejala baru

muncul setelah 2 minggu kepulangan Halim dari Bangka.

D. Apa jenis demam dan mengapa demam yang dialami Halim ?

Jawab : Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu

pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran

darah (sporulasi). Timbulnya demam juga bergantung pada jumlah parasit (cryogenic

level, fever treshold). Berat infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit

(parasite count) pada sediaan darah. Pada infeksi Plasmodium Falciparum masa

sporulasi adalah 24 jam jadi demam yang dirasakan akan hilang timbul setiap 2 hari

sekali.

2

Demam yang dialami Halim adalah tipe : Intermittent (periodic) fevers: suhu tubuh

naik setiap 2 atau tiga hari yang hamper terjadi pada waktu yang sama. Suhu tubuh

naik sampai 40o C selama beberapa jam dan selanjutnya kembali ke suhu normal.

E. Apa kemungkinan dan bagaimana mekanisme gejala-gejala yang dialami Halim?

Jawab :

Mekanisme Demam:

Infeksi parasit Reaksi imun (antigen-antibodi) Pirogen eksogen Merangsang

pirogen endogen (leukosit) Produksi sitokin (IL 1, IL-6,TNF) Memacu pelepasan

asam arakidonat ↑↑ sintesis prostaglandin E2 Mencapai hipotamalus ↑↑ set

point pada termostat hipotalamus Penyimpanan panas tubuh dan ↑↑ pembentukan

panas Suhu meningkat - Demam.

Mekanisme mengigil :

Jika terjadi perubahan Set-point pusat pengatur suhu hipotalamus yang tiba-tiba dari

nilai normal menjadi lebih tinggi dari normal ( akibat penghancuran jaringan, zat

pirogen, atau dehidrasi ), biasanya dibutuhkan waktu beberapa jam agar suhu tubuh

dapat mencapai set-point suhu yang baru. Pada saat ini suhu darah masih jauh lebih

rendah dari Set-point pengatur suhu hipotalamus, oleh karena itu akan terjadi reaksi

umum yang menyebabkan kenaikan suhu tubuh. Selama periode ini, orang tersebut

akan mengigil dan merasa sangat kedinginan, walaupun suhu tubuhnya mungkin telah

diatas normal. Mengigil dapat berlanjut sampai akhirnya suhu tubuh mncapai set-

point hipotalamus.

*pengeluaran panas lebih besar daripada pemasukan termostat menyeimbangkan

suhu tersebut dengan cara memerintahkan otot-otot rangka untuk berkontraksi

(bergerak) guna menghasilkan panas tubuh menggigil

Mekanisme dingin dan kaku:

Pada saat awal demam terjadi peningkatan set point pada hipotalamus sedangkan suhu

tubuh pada daerah lain masih lebih rendah sehingga tubuh akan merasa kedinginan

dan kaku.

Mekanisme berkeringat :

3

Berkeringat pada dasarnya merupakan suatu proses untuk menurunkan suhu tubuh.

Ketika tersmostat hipotalamus merasa telah cukup penaikan suhu tubuh, maka suhu

inti akan dikembalikan pada sushu normal yaitu 370C, akan tetapi baru suhu pada

hipotalamus yang kembali normal, belum pada anggota tubuh yang lain. Oleh karena

itu, tubuh akan melakukan vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga panas dapat

dikeluarkan dan suhu tubuh kembali normal.

Sakit Kepala

Sakit kepala dalam kasus ini disebabkan oleh sekresi mediator inflamasi seperti TNFά

yang berlebih akibat dari pengaktifan makrofag oleh pirogen eksogen - selanjutnya

akan membentuk prostaglandin - mempengaruhi pusat simpatis pada hipotalamus

posterior – vasokontriksi pembuluh darah pada lapisan otak – sakit kepala.

Selain itu juga karena anemia yang menyebabkan anoksia jaringan sehingga transport

oksigen ke otak menurun.

Mual

Infeksi plasmodium kompleks parasit-antibodi difagisitosis o/ makrofag dg

opsonisasi Ab m’aktivasi Th produksi limfokin & IFN γ m’aktivasi monosit

sekresi vasoaktifamin Histamin 2 ( H2) ↑sekresi asam lambung >> nausea

Splenomegalimenekan lambungrasa mualrasa tidak nyaman pada perut

2. A. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

Jawab :

Pemeriksaan Hasil Nilai/Kondisi

Normal

Interpretasi

Tingkat

Kesadaran

Somnolen Compos Mentis Terjadi penurunan kesadaran,

penderita..

Tek.Darah 10/80

mmHg

120/80 mmHg

Suhu 39,5 0C 36,5 – 37,2 0 C Meningkat, febris

4

Denyut nadi 110x/min 60 – 100 x/min

piliformis

Meningkat,

Frek.Nafas 28x/min 16-24 x/min Meningkat

Cor/pulmonal Normal Normal Normal

Lien teraba Tidak teraba Splenomegali

Liver normal normal Normal

B. Apabila terdapat ketidaknormalan, apa penyebab dan mekanismenya?

Jawab : (nela)

Limpa : teraba Splenomegali : Limpa (organ RES) plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit penambahan sel-sel radang

limpa membesar.

Ikterus : eritrosit yang dirombak oleh hepar dan limpa semakin banyak Hb

difagositosis oleh makrofag limpa diredukasi menjadi globin dan heme

globin masuk ke dalam kumpulan asam amino Fe dibebaskan dari heme

diangkut oleh protein transferin ke sumsum tulang untuk produksi SDM

selanjutnya sisa bagian heme yaitu CO dan protoporfirin CO diangkut

dalam bentuk oksihemoglobin utnuk dikeluarkan protoporfirin diubah

menjadi pirol pirol diubah menjadi biliverdin biliverdin direduksi

menjadi bilirubin bebas ikterus

5

*normalnya, hati bisa mengekskresi bilirubin, namun karena terjadi

peningkatan dekstruksi sel darah merah yang menyebabkan pengaliran

bilirubin yang sangat cepat ke dalam darah menyebabkan hati yang sekalipun

fungsinya masih normal tidak mampu lagi mengekskresikan bilirubin secepat

proses pembentukannya. Sehingga biliriubin akan berada dalam sirkulasi dan

mengendap pada jaringan. Ketika biliriubin mengendap pada sclera

Hipotensi : Infeksi parasit – respon imun – memicu pelepasan amino

vasokatif : histamin – vasodilatasi pembuluh darah – tekanan darah menurun

Demam : Infeksi parasit Reaksi imun (antigen-antibodi) Pirogen eksogen

Merangsang pirogen endogen (leukosit) Produksi sitokin (IL 1, IL-

6,TNF) Memacu pelepasan asam arakidonat ↑↑ sintesis prostaglandin E2

Mencapai hipotamalus ↑↑ set point pada termostat hipotalamus

Penyimpanan panas tubuh dan ↑↑ pembentukan panas Suhu meningkat –

Demam

Tachikardi :Tiap kenaikan suhu 1 derajat celcius disertai kenaikan frekuensi

nadi 8-12x . Kompensasi tubuh untuk meningkatkan tekanan darah.

Takipnea : Infeksi parasit – respon imun – memicu pelepasan amino vasokatif

: histamine – kontraksi otot polos – bronkospame (penyempitan saluran napas)

– menurunkan ventilasi - kompensasi tubuh meningkatkan laju pernapasan

3. A. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

Jawab :

Nilai Normal Hasan

Hemoglobin 13-16 g/dl 9,5 g/dl

Diff. Count

Basofil 0-1 0

Eosinofil 1-3 2

Neutrofil Batang 2-6 10

Neutrofil segmen 50-70 55

Limfosit 20-40 25

Monosit 2-8 8

6

Leukosit 5000-10000/ uL 10500 /uL

B. Apabila terdapat ketidaknormalan, apa penyebab dan mekanismenya? (aulia, lia)

Jawab :

Hemoglobin/Anemia : parasit malaria menginfeksi RBC eritrosit mudah

lisis selain itu terjadi juga fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan

yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia

jaringan.

Neutrofil Batang : menunjukkan adanya infeksi akut (shift to the left)

Leukosit : menunjukkan adanya infeksi.

Urine black in colour : terjadi karena proses hemolisis intravaskuler

(pemecahan eritrosit di dalam pembuluh darah). Pemecahan eritrosit yang

berlebihan akan membuat jumlah hemoglobin yang tidak dapat diakomodasi

seluruhnya oleh sistem keseimbangan darah akan menyebabkan pembebasan

Hb kedalam plasma, menyebabkan hemoglobinuria dan membuat warna yang

abnormal pada urine dari merah, coklat sampai kehitaman

4. A. Bagaimana DD penyakit Halim?

Jawab :

1. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)

Demam tifoid

Demam dengue

ISPA

Laeptospirosis/anikterik

2. Malaria berat (malaria dengan komplikasi)

Radang otak

Stroke

Tifoid ensefelopati

Hepatitis

Leptospirosis berat

Glomerulonefritis

Sepsis

7

Demam berdarah dengue

demam Sakit

Kepala

Abdominal

Discomfort

Splenomegali Anemia Leukositosis

DHF + + + + + _

Demam Tifoid + + + + + +

Leptospirosis + + + + - +

Brucellosis + + + + _ +

Common

Cold

+ + _ _ _ _

Malaria + + + + + +

B. Bagaimana pemeriksaan penunjangnya?

Jawab :

1.Pemeriksaan darah tepi

-Hapusan darah tebal untuk menemukan adanya parasit malaria

-Hapusan darah tipis untuk menentukan jenis parasit yang menginfeksi

2. Tes Antigen

-HRP 2 (Histidin Rich Protein) yang diproduksi oleh trofozoit, skizon,dan

gametosit muda P.Falciparum.

-Enzym parasit lactate dehydrogenase (p-LDH) yang diproduksi oleh parasit

bentuk aseksual atau seksual ( gametocyt).

3.Tes Serologi

Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap parasit malaria dalam tubuh

4.PCR (Polymerase Chain Reaction)

C. Bagaimana diagnosis kerja penyakit Halim?

Jawab : Diagnosis malaria falsiparum dapat dibuat dengan menemukan parasit

stadium trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam

sediaan darah tepi. Sediaan darah tebal jauh lebih sensitif daripada sediaan darah tipis

pada infeksi dengan jumlah parasitemia rendah. Secara umum, semakin tinggi jumlah

parasit dalam darah tipis, semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya malaria berat.

Hal ini terutama ditemukan pada penderita non-imun. Malaria berat dapat juga terjadi

8

dengan parasit yang rendah dalam darah tepi. Walaupun sangat jarang, dapat juga

ditemukan penderita tanpa parasitemia dalam darah tepi, tetapi pada autopsi terbukti

adanya parasit dalam berbagai kapiler alat dalam.

D. Bagaimana etiologi, pathogenesis, daur hidup pada penyakit Halim?

Jawab :

Etiologi

Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa.

Terdapat empat spesies Plasmodium pada manusia yaitu : Plasmodium vivax

menimbulkan malaria vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium falcifarum

menimbulkan malaria falsifarum (malaria tertiana berat), malaria pernisiosa

dan Blackwater faver. Plasmodium malariae menimbulkan malaria kuartana,

dan Plasmodium ovale menimbulkan malaria ovale.

Keempat spesies plasmodium tersebut dapat dibedakan morfologinya dengan

membandingkan bentuk skizon, bentuk trofozoit, bentuk gametosit yang

terdapat di dalam darah perifer maupun bentuk pre-eritrositik dari skizon yang

terdapat di dalam sel parenkim hati.

Daur hidup

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia

dan nyamuk anopheles betina.

o Siklus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit

yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran

darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke

dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi

skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini

disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu.

Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang

menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut

hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-

9

bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun,

akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit

yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran

darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit

tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit).

Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit

yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel

darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer.

Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel

darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan

betina.

o Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung

gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan

pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet

kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luar dinding lambung

nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang

nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Patogenesis

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan

lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan

permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena

skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia.

Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya

kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat

adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan

sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain

yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi

terhadap eritrosit. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta

pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit

dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi

maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari

retikulosit diserta peningkatan makrofag.

10

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi

merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung

parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk

mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme,

diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.

o Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah

terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan

kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak

terinfeksi sehingga terbentuk roset.

o Rosetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit

yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10

atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah

satu faktor yang mempengaruhi terjadinya rosetting adalah golongan

darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang

bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak

terinfeksi.

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan

berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga

terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan

anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat

dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan

gagal ginjal.

2. Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag

yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin

mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat

melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin,

ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit

malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan

sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa.

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

11

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan

(knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan

bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit

yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga

skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi

menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung

kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan

E. Bagaimana tatalaksana penyakit Halim?

Jawab :

1. Tindakan suportif

Pemberian cairan yang adekuat pada kasus malaria berat,mempertahankan fungsi

organ vital dan monitoring pasien

2. Pengobatan simptomatik

Memberikan antipiretik untuk mencegah hipertermia : Parasetamol 15mg/kg bb setiap

4 jam dan dilakukan kompres

Bila pasien kejang berikan antikonvulsan : Diazepam 5-10mg IV

3. Pemberian obat antimalaria

Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria,maka obat malaria di

bedakan menjadi:

skizontosida jaringan primer: proguanil,pirimetamin dapat membasmi parasit

praeritrosit

skizontosida jaringan skunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur

eksoeritrosit

skizontosida darah: kina, klorokuin,amodiakuin, untuk membasmi parasit

stadium eritrosit

gametositosida:primakuin, menghancurkan semua bnetuk seksual termasuk

stadium gametosit p.falcifarum

sporontosida : primakuin, proguanil, mencegah atau menghambat gametosit

dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozit dalam nyamuk anopheles

F. Bagaimana tindakan preventif penyakit Halim?

Jawab :

12

Pencegahan infeksi malaria:

1. Tidur dengan kelambu, sebaiknya kelambu sudah dicelup dalam peptisida

2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk

3. Memproteksi tempat tinggal dengan kawat anti nyamuk.

4. Gunakan proteksi ( mis, baju lengan panjang atau lotion antinyamuk) bila berada

di alam bebas yang rentan akan gigitan nyamuk.

5. Kemoprofilaksis bila hendak mengunjungi daerah endemis malaria, dapat juga

digunakan untuk wanita hamil di daerah endemis atau orang dengan imunitas

rendah

6. Vaksin malaria sekarang masih dalam tahap pengembangan.

G. Bagaimana komplikasi penyakit Halim?

Jawab : P. falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya

digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi

P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:

o Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.

o Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit

>10.000/µl.

o Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12

ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg

%.

o Edema paru.

o Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

o Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau

perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.

o Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

o Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis.

o Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

o Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat

antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

13

H. Bagaimana prognosis penyakit Halim?

Jawab :

1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta

pengobatan.

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan

pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.

3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada

gangguan 2 atau lebih fungsi organ.

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

Kepadatan parasit <100.000/µL, maka mortalitas <1%.

Kepadatan parasit >100.000/µL, maka mortalitas >1%.

Kepadatan parasit >500.000/µL, maka mortalitas >5%.

Pada kasus ini prognosisnya baik apabila diagnosis, pengobatan, dan penanganan

cepat dan tepat.

Hipotesis

Halim, 25 tahun menderita malaria berat akibat terinfeksi Plasmodium falciparum.

14

Kerangka Konsep

Learning Issue

Pokok BahasanWhat I

Know

What I don`t

Know

What I have to

prove

How I

will

Learn

a. Malaria Definisi,

macam-

macam

Patogenesis,

tatalaksana,

diagnosis

banding,

komplikasi

Halim menderita

malaria berat

Text

book

dan

jurnal

b. Plasmodium Macam-

macam

Daur hidup,

morfologi

c. Obat-obat

malaria

Macam-macam,

mekanisme

kerja

15

Pemeriksaan penunjang

Malaria

Penurunan kesadaran

Malaria berat

Ikterus Black water fever

Demam, menggigil, berkeringat

SplenomegaliSakit kepala Mual

Halim, 25 tahun Pergi ke Bangka

SINTESIS

1. Malaria

DEFENISI

Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus

Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit

berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan

gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati dan ginjal.

ETIOLOGI

Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Terdapat

empat spesies Plasmodium pada manusia yaitu : Plasmodium vivax menimbulkan malaria

vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium falcifarum menimbulkan malaria falsifarum

(malaria tertiana berat), malaria pernisiosa dan Blackwater faver. Plasmodium malariae

menimbulkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale menimbulkan malaria ovale.

16

Keempat spesies plasmodium tersebut dapat dibedakan morfologinya dengan

membandingkan bentuk skizon, bentuk trofozoit, bentuk gametosit yang terdapat di dalam

darah perifer maupun bentuk pre-eritrositik dari skizon yang terdapat di dalam sel parenkim

hati.

EPIDEMOLOGI

Spesies yagn terbanyak dijumpai adalah plasmodium falsiparum dan vivax. Plasmodium

malariae dijumpai di Indonesia bagian timur, plasmodium ovale pernah ditemukan di irian

jaya dan NTT.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis penyakit malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang yang

intermiten, anemia sekunder dan spenomegali. Penyakit ini cenderung untuk beralih dari

keadaan akut ke keadaan menahun. Selama stadium akut terdapat masa demam yang

intermiten. Selama stadium menahun berikutnya, terdapat masa laten yang diselingi oleh

relaps beberapa kali. Relaps ini sangat mirip dengan serangan pertama.

Masa tunas dapat berbeda – beda, antara 9 sampai 40 hari, dan ini menggambarkan waktu

antara gigitan nyamuk yang mengandung sporozoit dan permulaan gejala klinis. Selain itu,

masa tunas infeksi P. vivax dapat lebih panjang dari 6 sampai 12 bulan atau lebih. Infeksi P.

malariae dan P. ovale sampai bertahun – tahun. Karena itu di daerah beriklim dingin infeksi

P. vivax yang didapati pada musim panas atau musim gugur, mungkin tidak menimbulkan

penyakit akut sampai musim semi berikutnya. Malaria klinis dapat terjadi berbulan – bulan

setelah obat – obatan supresif dihentikan. Serangan pertama pada malaria akut terdiri atas

beberapa serangan dalam waktu 2 minggu atau lebih yang diikuti oleh masa laten yang

panjang, dan diselingi oleh relaps pada malaria menahun. Serangan demam ini berhubungan

dengan penghancuran sel darah merah yang progresif, badan menjadi lemah , dan limpa

membesar. Tipe jinak biasanya disebabkan oleh P. vivax, P. malariae atau P. ovale. Tipe

ganas terutama disebabkan oleh P. falcifarum.

Dalam periode prodromal yang berlangsung satu minggu atau lebih, yaitu bila jumlah parasit

di dalam darah sedang bertambah selama permulaan siklus aseksual, tidak tampak

manifestasi klinis yang dapat menentukan diagnosis. Gejala dapat berupa perasaan lemas,

tidak nafsu makan, sakit pada tulang dan sendi. Demam tiap hari atau tidak teratur, mungkin

sudah ada. Di daerah non-endemi diagnosis pertama seringkali ialah influenza. Serangan

17

permulaan atau pertama sangat khas oleh karena adanya serangan demam intermiten yang

berulang – ulang pada waktu berlainan : 48 jam untuk P. vivax, P. ovale, P falcifarum dan 72

jam untuk P. malariae. Waktu yang sebenarnya pada berbagai strain P. vivax berbeda – beda

dari 43,6 jam sampai 45,1 jam. Serangan mulai dengan stadium dingin atau rigor yang

berlangsung selama kurang lebih satu jam. Pada waktu itu penderita menggigil, walaupun

suhu badannya lebih tinggi dari normal. Kemudian menyusul stadium panas yang

berlangsung lebih lama dan kulit penderita manjadi kering serta panas, muka menjadi merah,

suhu mencapai 39o – 41oC, nadi cepat dan penuh, kepala pusing, mual, kadang – kadang

muntah, dan pada anak kecil timbul kejang – kejang. Kemudian penderita berkeringat

banyak, suhu badan turun, sakit kepala hilang, dan dalam waktu beberapa jam penderita

menjadi lelah. Serangan demam biasanya berlangsung 8 sampai 12 jam, dan pada infeksi P.

falcifarum berlangsung lebih lama.

Serangan ini sering dianggap disebabkan oleh hemolisis sel darah merah atau disebabkan

oleh syok karena adanya hemoglobin bebas atau adanya hasil metabolisme. Virulensi sering

berhubungan dengan intensitas parasitemia.

Periodisitas serangan berhubungan dengan berakhirnya skizogoni, bilamana skizon matang

kemudian pecah, merozoit bersama dengan pigmen dan benda residu keluar dari sel darah

merah memasuki aliran darah. Ini sebenarnya merupakan suatu infeksi protein asing. Pada

infeksi akut terdapat leukositosis sedang dangan granulositosis, tetapi dengan turunnya suhu

badan maka timbul leukopenia dengan monositosis relatif dan limfositosis. Jumlah sel darah

putih sebesar 3000 sampai 45.000 pernah dilaporkan. Pada permulaan infeksi dapat terjadi

trombositopenia jelas, tetapi hal ini bersifat sementara.

Hanya pada beberapa penderita malaria tampak ada ikterus; hemoglobinuria hanya tampak

bila kadar hemoglobin dalam plasma melampaui ambang ginjal. Pembesaran limpa akut

terdapat pada kurang lebih seperempat jumlah penderita dengan malaria akut. Nyeri di

kuadran kiri atas dan epigastrium mungkin disebabkan oleh meregangnya simpai limpa, atau

infark kecil yang pecah, atau perdarahan dibawah simpai. Fungsi ginjal biasanya tidak

terganggu pada penderita malaria biasa. Sebaliknya nefritis dengan oliguria, albuminuria

hebat, torak noktah, sembab pada seluruh tubuh, protein darah berkurang, hipertensi sedang,

hematuria yang dapat dilihat dengan mata biasa atau dengan mikroskop dapat terjadi dan

dapat menyulitkan diagnosis malaria. Albumin terdapat pada dalam urin pada kurang lebih 2

persen penderita malaria akut. Kelainan pada mata yang hebat jarang ditemukan pada infeksi

18

malaria, tetapi pada serangan akut komplikasi yang sering terjadi ialah sakit kepala dan sakit

di sekitar mata, keratitis dendritika atau herpetika dengan gangguan berupa fotofobia dan

lakrimasi. Pada infeksi P. falcifarum terdapat perdarahan, uveitis alergik dan sering terjadi

herpes labialis.

PATOGENESIS

Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua

cara yaitu :

1. Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria

2. Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya

melalui transfuse darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang

terinfeksi (congenital).

Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai

berikut :

1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena :

-Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit

-Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit

Akibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler

2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofag

Pada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator

endotoksin.

3. Pelepasan TNF

Merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung

jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.

4. Sekuetrasi eritrosit

19

Eritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung

antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan

menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi

bendungan.

1. Siklus Sporogoni (Di Dalam Tubuh Nyamuk)

Siklus pertama adalah siklus seksual atau yang disebut juga dengan sporogoniterjadi dalam

tubuh nyamuk.Siklus seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan betina untuk

membentuk ookinet dalam perut nyamuk.Ookinetakan menembus dinding lambung nyamuk

untuk membentuk kista (semacam gumpalan) di selaput luar lambung nyamuk. Waktu yang

diperlukan sampai pada proses ini adalah 8-35 hari, tergantung dari situasi lingkungan dan

jenis parasitnya. Pada tempat inilah kista akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan

kemudian tersebar ke seluruh organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar

ludah nyamuk inilah sporozoit menjadi matang dan siap ditularkan nyamuk menggigit

manusia.

2. Siklus Skizogoni (Di Dalam Tubuh Manusia)

Siklus aseksual atau yang disebut juga dengan skizogoni terjadi pada tubuh manusia. Manusia

yang tergigit nyamuk yang telah berlangsung siklus pertama atau siklus sporogoniakan

mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas Plasmodium, dan daya tahan

tubuhnya. Selanjutnya Sporozoitakanmasuk ke sel hati, di hati sporozoit yang telah matang

menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan jaringanmerozoit. Merozoitakan memasuki

aliran darah dan menginfeksi eritrosit (sel darah merah) untuk memulai siklus

eritrositer(siklus melalui aliran sel darah merah). Merozoit dalam sel darah merahakan

mengalami perubahan morfologi (bentuk fisik) yaitu merozoit berubah ke dalam bentuk

cincin menjadi trofozoit. Proses perubahan ini memerlukan waktu 2-3 hari.

Di antara merozoit-merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk

kembali memulai siklus seksual (perkembangbiakan kawin) menjadi mikrogamet jantan dan

mikrogamet betina. Eritrosit yang terinfeksi biasanya pecah dan menimbulkan pada gejala

pada tubuh. Jika ada nyamuk yang menggigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit

yang ada pada darah manusia akan terhisap oleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual

pada nyamuk dimulai, demikian seterusnya penularan malaria.

20

Masa inkubasi (fase berkembangnya parasit dalam tubuh manusia) malaria berkisar antara 7-

30 hari tergantung spesiesnya.P. falciparum memerlukan waktu 7-14 hari, P. vivax dan P.

ovale 8-14 hari, sedangkan P. malariae memerlukan waktu 7-30 hari. Masa inkubasi ini dapat

memanjang karena berbagai faktor seperti pengobatan yang diberikan.

Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti orang lain melalui

berbagai hal berikut diantaranya :

1. Bawaan lahir dari ibu ke anak karena infeksi pada sawar plasenta.

2. Melalui jarum suntik, yang banyak terjadi pada pengguna narkoba suntik yang sering

bertukar jarum secara tidak steril.

Melalui transfusi darah. Dari berbagai sumber disebutkan bahwa melalui metode ini, hanya

akan terjadi siklus eritrositer. Siklus hati tidak terjadi karena tidak melalui sporozoit yang

memerlukan siklus hati.

LABORATORIUM

Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik, pada keadan akut terjadi penurunan

yang cepat dari Hb. Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit,

penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis.

Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang, tetapi bila

parasitemia menghilang, sumsum tulang menjadi hiperemik, pigmentasi aktif dengan

hyperplasia dari normoblast. Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis, anisositosis,

polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa. Juga dapat

dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi.

Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan

peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler.

Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi

hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase, tes flokulasi sefalin positif, kadar

glukosa dan fosfatase alkali menurun. Plasma protein menurun terutama albumin, walupun

globulin meningkat. Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan

juga karena meningkatkan fungsi hati. Hipokolesterolemia juga dapat terjadi pada malaria.

Glukosa penting untuk respirasi dari plasmodia dan peningkatan glukosa darah dijumpai pada

21

malaria tropika dan tertiana, mungkin berhubungan dengan kelenjar suprarenalis. Kalium

dalam plasma meningkat pada waktu demam, mungkin karena destruksi dari sel-sel darah

merah. LED meningkat pada malaria namun kembali normal setelah diberi pengobatan.

Diagnosis Banding Penyakit dengan Gejala Demam

Bila tubuh mengalami gangguan fisik atau psikis, seringkali dikeluhkan gejala demam yang

di identikkan dengan istilah panas badan. Dalam dunia medis  demam disebut juga fever

atau febris. Demam merupakan reaksi awal tubuh terhadap rangsangan mikroorganisme

penyakit yang masuk kedalam tubuh, sehingga suhu badan akan meningkat diatas 37,5

derajat Celsius. Kondisi ini bisa diukur dengan termometer di daerah oral ( mulut ), axilla

( ketiak )  atau dubur ( rectal ).

Setiap penyakit yang disebabkan oleh invasi bakteri atau virus pada  umumnya

menimbulkan gejala demam pada tubuh kita. Dalam kondisi iklim pancaroba dan perubahan

kualitas lingkungan pemukiman ada beberapa jenis penyakit yang mempunyai gejala demam

yang hampir mirip sehingga perlu ditegakkan diagnosis pasti dengan bantuan pemeriksaan

penujang laboratorium.

Berikut ini 5 diagnosis banding  penyakit dengan gejala  demam :

1. Demam Berdara h. Demam terus menerus 2-7 hari, disertai tanda perdarahan seperti:

petekie (bintik merah pada kulit), epistaksis (mimisan), atau berak darah (melena).

Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia), kadar

hematokrit meningkat (hemokonsentrasi), hasil tes serologis positif antigen virus

 dengue.

2. Demam Chikungunya . Demam dirasakan 3-5 hari, dengan keluhan nyeri otot, sakit

kepala seperti rasa tegang, Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui

antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya

3. Demam Influenza. Biasanya diawali keluhan pilek, batuk, demam 1-2 hari, sakit

kepala,dan gangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas, hidung

tersumbat, sakit menelan. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan

jumlah leukosit (sel darah putih), kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam

batas normal.

22

4. Demam Malaria . Perasaan demam dialami 2-7 hari berturut-turut, disertai keluhan

nyeri

kepala, otot-otot, seluruh badan, menggigil dan berkeringat dingin. Pemeriksaan darah

lengkap khususnya tes darah tepi menunjukkan hasil positif terhadap salah satu

parasit plasmodium  yang menginfeksi.

5. Demam Tifoid. Panas badan bisa lebih dari 7 hari, mual, muntah, diare, dan

gangguan pencernaan lainnya. Melalui tes darah Widal, diketahui titer antigen

penyebab yakni Salmonella typhosa atau paratyphosa akan menunjukkan tanda

peningkatan postitif.

DIAGNOSIS

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal

penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat

pengobatan kuratip maupun preventip.

a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting

untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak

mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative

maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat

dilakukan melalui :

a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria

karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat

khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk

memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit

(diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative

bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak

ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah

parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit

dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

b. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila

dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung

23

parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit

per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang

berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan

dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky.

Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan

pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat

hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan

alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT.

Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara

immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat

mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum

atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi

HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes Serologi

Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect

fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap

malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai

alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes

serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >

1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes

serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA

test, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai

cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun

jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai

sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

KOMPLIKASI

24

Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut pernicious

manifestasions. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, dan sering terjadi

pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi

terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan

kasus yang fatal.

Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang

menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi

sebagai berikut :

1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30

menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan

penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan

keadaan klinis soporous.

2. Acidemia/acidosis ; PH darah <>respiratory distress.

3. Anemia berat (Hb <> 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau miktositik harus

dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya.

4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg

BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl.

5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome).

6. Hipoglikemi : gula darah <>

7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik <> 10C:8).

8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran cerna dan disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler

9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam

10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti

malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh

kapiler pada jaringan otak.

PENGOBATAN

25

Obat antimalaria dapat dibagi dalam 9 golongan yaitu :

1.kuinin (kina)

2.mepakrin

3.klorokuin, amodiakuin

4.proguanil, klorproguanil

5.Primakuin

6.pirimetamin

7.sulfon dan sulfonamide

8.kuinolin methanol

9.antibiotic

Berdasarkan suseptibilitas berbagai macam stadium parasit malaria terhadap obat

antimalaria, maka obat antimalaria dapat juga dibagi dalam 5 golongan yaitu :

o Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium praeritrositik

dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam eritrosit, jadi digunakan sebagai

obat profilaksis kausal. Obatnya adalah proguanil, pirimetamin.

o Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus eksoeritrositik P. vivax

dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps,

obatnya adala primakuin.

o Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang berhubungan

dengan penyakit akut disertai gejala klinik. Obat ini digunakan untuk pengobatan

supresif bagi keempat spesies Plasmodium dan juga dapat membunuh stadium

gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak efektif untuk gametosit P.

falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin atau amodiakuin; atau proguanil dan

pirimetamin yang mempunyai efek terbatas.

o Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual termasuk gametosit P.

falcifarum. Obatnya adalah primakuin sebagai gametositosida untuk keempat spesies

26

dan kuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P. vivax, P.

malariae dan P. ovale.

o Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk

membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Obat – obat yang

termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil.

Tindakan Umum pada penderita malaria berat (tindakan perawatan di ICU).

1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi.

2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.

3. Hati-hati kompikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi.

4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan timbulnya ikterus

dan perdarahan.

5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.

6. Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan.

7. Sirkulasi : hipotensi posisi Trendenlenburg’s, perhatikan warna dan temperatur kulit.

8. Cegah hiperpireksi :

o Tidak pernah memakai botol panas/selimut listrik

o Kompres air/air es/akohol

o Kipas dengan kipas angin/kertas

o Baju yang tipis/terbuka

o Cairan cukup

9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml.

Cairan masuk diukur jumlah per 24 jam

Cairan keluar diukur per 24 jam

Kurang cairan akan memperberat fungsi ginjal

27

Kelebihan cairan menyebabkan edema paru

10. Diet : porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat, dan garam.

11. Perhatikan kebersihan mulut

12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi

13. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan

14. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain/gas lembab.

15. Perawatan anak :

Hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin

Letakkan posisi kepala sedikit rendah

Posisi dirubah cukup sering

Pemberian cairan dan obat harus hati-hati

2. Plasmodium

Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus

ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini senantiasa mempunyai dua inang dalam siklus

hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies

menjangkiti manusia. Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan

hewan pengerat.

TAKSONOMI

Kerajaan : Protista

Filum : Apicomplexa

Kelas : Aconoidasida

Ordo : Haemosporida

Famili : Plasmodidae

Genus : Plasmodium

28

SPESIES

1. Plasmodium vivax

2. Plasmodium malariae

3. Plasmodium ovale

4. Plasmodium falciparum

SIKLUS HIDUP PARASIT

Daur Hidup Parasit Malaria Hospes Vertebrata (Hospes Perantara)

Fase jaringan.

29

Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam

kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk

melalui mulut penusuk yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk

dalam peredaran darah dan setelah ½ jam sampai 1 jam masuk dalam sel hati. Banyak

yang dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hati dan

berkembangbiak. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Inti parasit membelah diri

berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong,

menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai oleh pembelahan

sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit

berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi tetapi

tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati. Fase ini berlangsung beberapa waktu,

tergantung dari spesies parasit malaria.

Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di

peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di aliran darah hati

tetapi beberapa difagositosis. Pada P. vivax dan P. ovale sebagian sporozoit menjadi

hipnozozit setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif

kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap

sebagai penyebab timbulnya relaps jangka panjang (long term relapse) atau rekurens

(recurrence). P. falciparum dan P. malariae tidak mempunyai fase eritrositik;

relapsnya disebabkan oleh poliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai

rekrudensi (short term relapse). Rekrudensi yang panjang kadang-kadang dijumpai

pada P. malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam

sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens

(long term relapse) tidak ada pada infeksi P. malariae: 1) infeksi P.malariae dapat

disembuhkan dengan obat skizontosida darah saja; 2) tidak pernah ditemukan skizon

eksoeritrosit dalam hati manusia atau simpanse setelah siklus praeritrositik; dan 3)

parasit menetap dalam darah untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada

beberapa kasus malaria transfusi.

TABEL SKIZOGONI JARINGAN PADA MALARIA

Spesies Fase praeritrosit Besar skizon Jumlah merozoit

P. vivax 6-8 hari 45 mikron 10.000

30

P. falciparum 5 ½ - 7 hari 60 mikron 40.000

P.malariae 12- 16 hari 45 mikron 2.000

P. ovale 9 hari 70 mikron 15.000

Fase aseksual dalam darah

Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria ditemukan dalam

darah tepi disebut masa pra-paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa

tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria.

Merozoit yang dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit. Invasi

merozoit tergantung pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin (suatu antigen

glikoprotein) dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit melekat pada membran

eritrosit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung dengan membran

plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi (penyerangan ke dalam suatu sel),

membentuk vakuol dengan parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk,

selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama

kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa

diantaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti

berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran, maka

parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi

tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit. Parasit mencerna hemoglobin dalam

eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin).

Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir

berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium

lanjut. Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui

proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi

sejumlah inti yang lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma

untuk membentuk skizon. Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil,

terdiri dari inti dan sitoplasma yang disebut merozoit. Setelah proses skizogoni

selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi).

Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara

yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-ulang selama

31

infeksi dan menimbulkan parasitemia (parasit yang dapat dideteksi di dalam darah)

yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respon imun hospes.

Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada eritrosit,

yaitu menjadi lebih besar, pucat dan bertitik-titik pada P. vivax. Perubahan ini khas

untuk spesies parasit. Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung dari spesiesnya.

Daur skizogoni (fase eritrosit) berlangsung 48 jam pada P. vivax dan P. ovale, kurang

dari 48 jam pada P. falciparum dan 72 jam pada P. malariae. Pada stadium permulaan

infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (broods) parasit yang tumbuh pada saat

yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidak menunjukkan periodisitas yang khas.

Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan gejala demam memberi

gambaran tersian atau kuartan.

Fase seksual dalam darah.

Setelah 2 atau 3 generasi (3 – 15 hari) merozoit dibentuk, sebagian merozoit

tumbuh menjadi bentuk seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis).

Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk

yang berbeda pada berbagai spesies: pada P. falciparum bentuknya seperti

sabit/pisang bila sudah matang; pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies

Plasmodium dengan pulasan khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai

sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat dan pada gametosit jantan

(mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar

dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-butir pigmen.

Parasit dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif)

a. Eksflagelasi.

Bila nyamuk Anopheles betina mengisap darah hospes manusia yang

mengandung parasit malaria, parasitaseksual dicernakan bersama dengan eritrosit,

tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4

sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan

ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar dan

kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung beberapa

menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada sediaan darah

basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet;

makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan menjadi gamet betina

32

atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet

yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan

dapat berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot.

b. Sporogoni.

Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi

dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak; stadium seperti

cacing ini berukuran 8-24 mikron dan disebut ookinet. Ookinet kemudian menembus

dinding lambung sel epitel ke permukaan lambung Anopheles berkisar antara

beberapa buah sampai beberapa ratus buah. Ookista makin lama makin besar sehingga

merupakan bulatan-bulatan semitransparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung

butir-butir pigmen. Letak dan besar butir pigmen dan warnanya adalah khas untuk

tiap spesies Plasmodium. Bila ookista makin membesar sehingga berdiameter 500

mikron dan intinya membelah-belah, pigmen tidak tampak lagi. Inti yang sudah

membelah dikelilingi oleh protoplasma yang merupakan bentuk-bentuk memanjang

pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar bentuk-bentuk yang kedua ujungnya

runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit) dan panjangnya 10-15 mikron. Kemudian

ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk

untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk betina sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk

ini menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit dimasukkan ke dalam

luka tusuk dan mencapai aliran darah hospes perantara. Sporogoni yang dimulai dari

pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit infektif, berlangsung selama 8

sampai 2,5 hari, bergantung pada suhu luar dan spesies parasit.

Tabel Beberapa Sifat Perbandingan dan Diagnosis pada Empat

Spesies Plasmodium pada Manusia

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Daur praeritrosit 5 1/2 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - + + -

Jumlah merozoit hati 40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron

Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

33

Eritrosit yang dihinggapiMuda &

normosit

Retikulosit &

Normosit

Retikulosit &

Normosit mudaNormosit

Titik-titik eritrosit Maurer SchuffnerSchuffner

(James)Ziemann

Pigmen HitamKuning

tengguliTengguli

Tengguli

hitam

Jumlah merozoit eritrosit 8024 12-18 8-10 8

Daur dalam nyamuk pada

27 °C10 hari 8-9 hari 12-14 hari 20-28 hari

Pembesaran eritrosit - ++ + -

1. Plasmodium vivax

Hospes dan Nama Penyakit

34

Manusia merupakan hospes perantara parasit ini, sedangkan hospes definitifnya

adalah nyamuk Anopheles betina. Plasmodium vivax menyebabkan penyakit malaria vivax

yang juga disebut malaria tersiana.

Distribusi Geografik

P.vivax ditemukan di daerah subtropik, seperti Korea Selatan, Cina, Mediterania

Timur, Turki, beberapa Negara Eropa pada waktu musim panas, Amerika Selatan dan Utara.

Didaerah tropik dapat ditemukan di Asia Timur (Cina, daerah Mekong) dan Selatan (Srilanka

dan India), Indonesia, Filipina serta di wilayah Pasifik seperti Papua Nuigini, kepulauan

Solomon dan Vanuatu. Di Afrika terutama Afrika Barat dan Utara, spesies ini jarang

ditemukan. Di Indonesia P.vivax diseluruh kepulauan dan pada musim kering umumnya di

daerah endemi mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies yang lain.

Morfologi dan Daur Hidup

Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk melalui kulit ke

peredaran darah perifer manusia, setelah kurang lebih ½ jam sporozoit masuk dalam sel hati

dan tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati berukuran 45

mikron dan membentuk ±10.000 merozoit. Skizon hati ini masih dalam daur praeritrosit atau

daur eksoeritrosit primer yang berkembang secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni

hati.

Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu sampai aktif

kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder. Merozoit dari skizon hati masuk ke

peredaran dan menginfeksi eritrosit untuk mulai dengan daur eritrosit (skizogoni darah).

Merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trozoit muda yang berbentuk cincin, besarnya

± 1/3 eritrosit. Sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuola yang besar.

Eritrosit muda atau retikulosit yang dihinggapi parasit P.vivax ukurannya lebih besar dari

eritrosit lainnya, berwarna pucat, tampak titik halus berwarna merah, yang bentuk dan

besarnya sama disebut titik Schuffner. Kemudian trofozoit muda menjadi trofozoit stadium

lanjut (trofozoit tua) yang sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk ameboid.

Pigmen parasit menjadi makin nyata dan berwarna kuning tengguli. Skizon matang dari

daur eritrosit mengandung 12-16 buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen

berkumpul di bagian tengah atau pinggir. Daur eritrosit pada P.vivax berlangsung 48 jam dan

terjadi secara sinkron. Walaupun demikian, dalam darah tepi dapat ditemukan semua stadium

parasit, sehingga gambaran dalam sediaan darah tidak uniform.

35

Sebagian merozoit tumbuh menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin,

yaitu makrogametosit dan mikrogametosit (gametogoni) yang bentuknya bulat atau lonjong,

mengisi hampir seluruh eritrosit dan masih tampak titik Schuffner disekitarnya.

Makrogametosit (betina) mempunyai sitoplasma yang berwarna biru dengan inti kecil, padat

dan berwarna merah. Mikrogametosit (jantan) biasanya bulat, sitoplasma berwarna pucat,

biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus. Inti biasanya terletak ditengah. Butir-

butir pigmen, baik pada makrogametosit maupun mikrogametosit, jelas dan tersebar pada

sitoplasma.

Dalam nyamuk terjadi daur seksual (sporogoni) yang berlangsung selama 16 hari

pada suhu 200C dan 8-9 hari pada suhu 270C. Dibawah ini 150 perkembangbiakan secara

seksual tidak mungkin berlangsung.

Ookista muda dalam nyamuk mempunyai 30-40 butir pigmen berwarna kuning

tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas.

Patologi dan Gejala Klinis

Masa tunas intrinsik biasanya berlangsung 12-17 hari, tetapi pada beberapa strain

P.vivax dapat sampai 6-9 bulan atau mungkin lebih lama. Serangan pertama dimulai dengan

sindrom prodromal: sakit kepala, nyeri punggung, mual dan malaise umum. Pada relaps

sindrom prodomal ringan atau tidak ada. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama,

kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari, suhu

meninggi kemudian turun menjadi normal. Kurva demam pada permulaan penyakit tidak

teratur, disebabkan beberapa kelompok parasit yang masing-masing mempunyai sporulasi

tersendiri, hingga demam tidak teratur. Kemudian kurva demam menjadi teratur, yaitu

dengan periodisitas 48 jam. Serangan demam terjadi pada siang atau sore hari dan mulai

jelas dengan stadium menggigil, panas dan berkeringat yang klasik. Suhu badan dapat

mencapai 40,60 (1050) atau lebih. Mual dan muntah ,pusing, mengantuk atau gejala lain

akibat iritasi serebral dapat terjadi tetapi hanya berlangsung sementara. Anemia pada

serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi pada malaria menahun menjadi

lebih jelas . Trombositopenia sering ditemukan dan jumlah trombosit meningkat setelah

pemberian obat antimalaria.

Malaria vivax yang berat pernah dilaporkan di Uni Soviet, India, Pakistan, Turki,

Afganistan dan Irak. Komplikasi dapat berupa gangguan pernafasan sampai acute respiratory

distress syndrome, gagal ginjal, ikterus, anemia berat, rupture limpa, kejang yang disertai

gangguan kesadaran. Pada penderita ini, P.vivax sebagai penyebab dibuktikan dengan teknik

36

PCR. P. falciparum tidak ditemukan baik dengan pemeriksaan konvensional, rapid test

ataupun PCR. Walaupun jarang terjadi, komplikasi umumnya ditemukan pada orang

nonimun, sehingga pada kelompok tertentu malaria vivax dapat membahayakan jiwa

penderitanya, selain kelemahan yang disebabkan oleh relapsnya.

Limpa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai

teraba pada minggu kedua. Pada malaria menahun limpa menjadi sangat besar, keras dan

kenyal. kecil (misalnya pada suatu kecelakaan) dapat menyebabkan rupture limpa, tetapi hal

ini jarang terjadi.

Pada permulaan serangan pertama, jumlah parasit P. vivax sedikit dalam peredaran

darah tepi, tetapi bila demam tersian telah berlangsung, jumlahnya bertambah banyak. Suatu

serangan tunggal yang tidak diberi pengobatan, dapat berlangsung beberapa minggu dengan

serangan demam yang berulang. Demam lama kelamaan berkurang dan dapat menghilang

sendiri tanpa pengobatan karena sistem imun penderita.

Selanjutnya, setelah periode tertentu (beberapa minggu-beberapa bulan), dapat terjadi

relaps yang disebabkan oleh hipnozoit yang menjadi aktif kembali. Berdasarkan periode

terjadinya relaps, P.vivax dibagi atas tropical strain dan temperate strain. Plasmodium vivax

tropical strain akan relaps dalam jangka waktu yang pendek (setelah 35 hari) dan frekuensi

terjadinya relaps lebih sering dibandingkan temperate strain. Hal ini dapat ditemukan pada

infeksi P vivax di Indonesia yang tidak diobati secara radikal. Sebaliknya pada temperate

strain yang ditemukan di Korea Selatan, Madagaskar, Eropa dan Rusia, relaps terjadi 6-10

bulan setelah permulaan infeksi.

Diagnosis

Diagnosis malaria vivax ditetapkan dengan menemukan parasit P.vivax pada sediaan

darah yang dipulas dengan Giemsa. Dengan rapid test dapat terlihat garis positif baik sebagai

pan-LDH dan atau Pv-LDH. Rapid test sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan

mikroskopik untuk menghindari false negative.

Prognosis.

Prognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi

pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria

vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung

lebih lama, terutama karena relapsnya.

37

2. Plasmodium malariae

Nama Penyakit

P.malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan

demam berulang pada tiap hari keempat.

Distribusi Geografik

Penyakit malaria kuartana dapat ditemukan di daerah tropik, tetapi frekuensinya

cenderung rendah. Di Afrika terutama ditemukan di bagian barat dan utara, sedangkan di

Indonesia dilaporkan di Papua Barat, Nusa Tenggara Timur (termasuk Timor Leste) dan

Sumatra Selatan.

Morfologi dan Daur Hidup

Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit

P.malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan

stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan

hospes reservoar yang potensial.

Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang,

merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. Plasmodium malariae hanya akan menginfeksi sel

38

darah merah tua dan siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium

trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan P.vivax, meskipun

sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah merah

yang dihinggapi P.malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah

dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat

besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat

melintang sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada

P.malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar,kasar dan berwarna gelap. Skizon muda

membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung raat-rata 6 buah

merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai

susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga rosette.

Derajat parasitemia pada malaria kurtan lebih rendah daripada malaria yang disebabkan

oleh spesies lain dan hitung parasitnya (parasite count) jarang melampaui 10.000 parasit per

µl darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan

stadium parasit di dalam darah. Gametosit P.malariae dibentuk di darah perifer.

Mikrogameosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat,

mikrogametosit, sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen

tersebar pada sitoplasma.

Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 26-28 hari. Pigmen di

dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi.

Patologi dan Gejala Klinis

Masa inkubasi pada infeksi P malariae berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai

30-40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivax. Serangan demam

lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P.malariae cenderung menghinggapi eritrosit

yang lebih tua yang jumlahnya hanya 1% dari total eritrosit.

Akibatnya, anemia kurang jelas di bandingkan malaria vivax dan penyulit lain agak

jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia asimtomatik tidak

jarang dan nenjadi masalah pada donor darah untuk tranfusi.

P.malariae merupakan salah satu P. plasmodium yang dapat menyebabkan kelainan

ginjal, selain P. falciparum. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P. malariae biasanya

bersifat menahun dan progresif dengan gejala lebih berat dan prognosisnya buruk. Nefrosis

pada malaria kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada

orang non-imun yang terinfeksi P. malariae. Gejala klinis bersifat non spesifik, biasanya

39

ditemukan pada anak berumur ± 5 tahun. Proteinuria dapat ditemukan pada 46% penderita.

Mikrohematuria hanya kadang-kadang ditemukan pada kelompok anak dengan usia yang

lebih tua. Sindrom nefrotik dapat berkembang menjadi berat dengan hipertensi sebagai gejala

akhir. Kadar kolesterol tidak meningkat karena penderita biasanya kurang gizi. Penyakit ini

bersifat progresif, walaupun infeksi malarianya dapat diatasi. Sindrom nefrotik ini setelah 3-5

tahun akan berakhir menjadi gagal ginjal kronik. Pemberian steroid tidak dianjurkan pada

penderita sindroma nefrotik yang disebabkan P. malariae. Pada uji imunofluoresensi dapat

ditemukan IgG (terutama IgC3), IgM,C3 dan antigen malaria pada 25%-35% penderita di

endotel kapiler glomerulus. Pemeriksaan biopsy terlihat lesi mula-mula bersifat fokal yang

dapat berakhir dengan sklerosis glomerulus yang fokal atau segmental. Pada sebagian besar

kasus, kelainan ini dalam waktu singkat menjadi difus dan progresif sehingga menyebabkan

sklerosis yang menyeluruh pada glomerulus ginjal.

Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah tepi pada waktu yang

bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1% sel darah merah yang diinfeksi.

Mekanisme rekurens pada malaria malariae oleh parasit dari daur eritrosit yang menjadi

banyak, stadium aseksual daur eritrosit dapat bertahan di dalam badan. Parasit ini dilindungi

oleh sistem pertahanan kekebalan selular dan humoral manusia. Faktor evasi yaitu parasit

dapat menghindarkan diri dari pengaruh zat anti dan fagositosis, di samping itu bertahannya

parasit ini tergantung pada variasi antigen yang terus menerus berubah dan menyebabkan

rekurens.

Diagnosis

Diagnosis P .malariae dapat dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang

dipulas dengan Giemsa.

Hitung parasit pada P. malariae rendah, hingga memerlukan ketelitian untuk

menemukan parasit ini. Seringkali parasit P.malariae ditemukan dalam sediaan darah tipis

secara tidak sengaja,pada penderita tanpa gejala.

Pemeriksaan dengan rapid test tidak selalu memperlihatkan hubungan antara pemeriksaan

mikroskopik dengan enzim pan-LDH, mungkin disebabkan rendahnya P .malariae dalam

darah.

Prognosis

40

Tanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama dan rekurens

pernah tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi.

Epidemiologi

Frekuensi malaria malariae di Indonesia sangat rendah hingga tidak merupakan

masalah kesehatan masyarakat.

3. Plasmodium ovale

Nama Penyakit

Penyakit yang disebabkan oleh parasit ini disebut malaria ovale.

Distribusi Geografik

P. ovale terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, Pasifik Barat dan di

beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah Selatan

Biak di Irian Jaya dan di Pulau Timor.

Morfologi dan Daur Hidup

Morfologi P. ovale mempunyai persamaan dengan P.malariae tetapi perubahan pada

eritrosit yang dihinggapi parasit mirip P. vivax . Trofozoit muda berukuran kira-kira 2 mikron

41

(1/3 eritrosit). Titik Schuffner (disebut juga titik James) terbentuk sangat dini dan tampak

jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar

tetapi tidak sekasar pigmen P. malariae . Pada stadium ini eritrosit agak membesar dan

sebagian besar berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu

ujungnya dengan titik Schuffner yang menjadi lebih banyak.

Stadium Praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari, skizon hati besarnya 70

mikron dan mengandung 15. 000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada P.

ovale hampir sama dengan P. vivax dan berlangsung 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat

dan bila matang, mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi

granula pigmen yang berkelompok di tengah.

Stadium gametosit betina (makrogametosit) bentuknya bulat mempunyai inti kecil,

kompak dan sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan (mikrogametosi) mempunyai inti

difus, sitoplasma berwarna pucat kemerah-merahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista

berwarna coklat/tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada P.malariae.

Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12-14 hari pada suhu 27 °C

Patologi dan Gejala Klinis

Gejala klinis malaria ovale mirip malaria vivax. Serangannya sama hebat tetapi

penyembuhannya sering secara spontan dan relapnya jarang. Parasit sering tetap berada

dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen. P.ovale

baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P. ovale sering terdapat

pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika yang endemic malaria.

Diagnosis

Diagnosis malaria ovale dilakukan dengan menemukan parasit P.ovale dalam sediaan

darah yang dipulas dengan Giemsa.

Prognosis

Malaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Epidemiologi

Malaria ovale di Indonesia tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat, karena

frekuensinya sangat rendah dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Di Pulau Owi, Irian

Jaya, Flores dan Timor, parasit ini secara kebetulan ditemukan pada waktu di daerah tersebut

dilakukan survei malaria.

42

4. Plasmodium falciparum

Nama penyakit

P. falciparum menyebabkan malaria falciparum atau malaria tropika.

Distribusi geografik

P.falciparum ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di

Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.

Morfologi dan daur hidup

P. falciparum merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang

ditimbulkannya dapat menjadi berat. Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut

fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps seperti pada

infeksi P.vivax dan P.ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati.

Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran + 30

mikron pada hari keempat setelah infeksi. Jumlah merozoit pada skizon matang (matur) kira-

kira 40.000 buah. Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda P.falciparum sangat

kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit. Pada bentuk cincin

dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering

ditemukan. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit (infeksi multiple).

Walaupun bentuk marginal, accole, cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multiple dapat

43

juga ditemukan dalam eritrosit yang terinfeksi spesies Plasmodium lain tetapi sifat ini lebih

sering ditemukan pada P.falciparum. Hal ini penting untuk membantu diagnosis spesies.

Bentuk cincin P.falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan

kadang-kadang hampir setengah diameter eritrosit dan mungkin dapat disangka P.malariae.

Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan dasar

aseksual berikut pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat

(pernisiosa). Adanya skizon muda dan skizon matang P.falciparum dalam sediaan darah tepi

berarti keadaan infeksi berat, sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat.

Stadium skizon muda P.falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua

butir pigmen yang menggumpal. Pada spesies parasit lain terdapat 20 atau lebih butir pigmen

pada stadium skizon yang lebih tua.

Bentuk cincin dan trofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan

tertahan di kapiler alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang, di

tempat ini parasit berkembang lebih lanjut. Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler

berkembang biak secara skizogoni. Bila skizon sudah matang, akan mengisi kira-kira dua

pertiga eritrosit dan membentuk 8-24 buah merozoit, dengan jumlah rata-rata 16 buah

merozoit. Skizon matang P.falciparum lebih kecil daripada skizon matang parasit matang

yang lain. Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya, kadang-

kadang melebihi 500.000/µL darah. Dalam badan manusia parasit tidak tersebar merata di

kapiler alat dalam sehingga gejala klinis malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian

besar kasus berat dan fatal disebabkan eritrosit yang dihinggapi parasit menggumpal dan

menyumbat kapiler.

Eritrosit yang mengandung trofosoit tua dan skizon mempunyai titik-titik kasar yang

tampak jelas (titik Maurer) tersebar pada dua pertiga bagian eritrosit.

Pembentukan gametosit juga berlangsung di kapiler alat-alat dalam, tetapi kadang-

kadang stadium muda dapat ditemukan di daerah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk

agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai

bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagi gametosit matang. Gametosit untuk pertama kali

tampak di daerah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni; biasanya 10 hari

setelah parasit pertama kali tampak dalam darah. Gametosit betina atau makrogametosit

biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantan atau mikrogametosit dan

sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/Giemsa. Intinya lebih kecil dan padat,

berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametosit berbentuk

44

lebih lebar seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya

berwarna merah muda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar di sitoplasma

sekitar inti. Jumlah gametosit pada infeksi P.falciparum berbeda-beda, kadang-kadang

sampai 50.000-150.000 /L darah; jumlah ini tidak pernah dicapai oleh spesies Plasmodium

lain pada manusia.

Walaupun skizogoni eritrosit pada P.falciparum selesai dalam kurun waktu 48 jam

dan periodisitasnya khas tersiana, sering kali terdapat dua atau lebih kelompok parasit,

dengan sporulasi yang tidak sinkron, sehingga periodisitas gejala menjadi tidak teratur,

terutama pada permulaan serangan malaria. Siklus seksual P.falciparum dalam nyamuk

umumya sama seperti Plasmodium yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 200 C; 15

sampai 17 hari pada suhu 250C dan 10 sampai 11 hari pada suhu 250-28 0C. Pigmen pada

ookista berwarna agak hitam dan butir-butirnya relatif besar, membentuk pola pada kista

sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil di pusat

atau sebagai garis lurus ganda. Pada hari kedelapan pigmen tidak tampak, kecuali beberapa

butir masih dapat dilihat.

Patologi dan Gejala Klinis

Masa tunas intrinsik malaria falsiparum berlangsung 9-14 hari. Penyakitnya mulai

dengan nyeri kepala, punggung, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam

mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit; diagnosis pada stadium ini

tergantung dari anamnesis riwayat bepergian ke daerah endemic malaria.

Penyakit berlangsung terus, nyeri kepala, punggung lebih hebat dan keadaan umum

memburuk. Pada stadium ini penderita tampak gelisah, pikau mental (mental confusion).

Demam tidak teratur dan tidak menunjukkan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak

walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan napas menjadi cepat. Mual, muntah dan diare

menjadi lebih hebat, kadang-kadang batuk oleh karena kelainan paru. Limpa membesar dan

lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus ringan. Kadang-kadang dalam urin

ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular. Ada anemia ringan dan leukopenia

dengan monositosis serta trombositopenia. Bila stadium dini penyakit dapat didiagnosis dan

diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi. Sebaliknya bila tidak segera ditangani,

penderita dapat jatuh ke malaria berat.

45

Penderita malaria falciparum berat biasanya datang dalam keadaan kebingungan atau

mengantuk dalam keadaannya sangat lemah (tidak dapat duduk atau berdiri). Pada

pemeriksaan darah ditemukan P.falciparum stadium aseksual (trofozoit dan/atau skizon)dan

penyebab yang lain (infeksi bakteri atau virus) disingkirkan. Selain itu, dapat ditemukan satu

atau lebih keadaan di bawah ini:

Malaria otak dengan koma

Anemia normositik berat

Gagal ginjal akut

Asidosis metabolic dengan gangguan pernapasan

Hipoglikemia

Edema paru akut

Syok dan sepsis

Perdarahan abnormal

Kejang umum yang berulang

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Haemoglobinuria

Demam tinggi

Hiperparasitemia

Mortalitas malaria berat masih cukup tinggi, yaitu 20-50% dan hal ini tergantung

umur penderita, status imun, asal infeksi, fasilitas kesehatan serta kecepatan menegakkan

diagnosis dan pengobatan. Prognosis penderita malaria falsiparum berat akan jauh lebih baik

bila penderita sudah ditangani dalam 48 jam sejak masuk ke stadium malaria berat.

Diagnosis

Diagnosis malaria falsiparum dapat dibuat dengan menemukan parasit stadium

trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah

tepi. Sediaan darah tebal jauh lebih sensitif daripada sediaan darah tipis pada infeksi dengan

jumlah parasitemia rendah. Secara umum, semakin tinggi jumlah parasit dalam darah tipis,

semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya malaria berat. Hal ini terutama ditemukan pada

penderita non-imun. Malaria berat dapat juga terjadi dengan parasit yang rendah dalam darah

tepi. Walaupun sangat jarang, dapat juga ditemukan penderita tanpa parasitemia dalam darah

tepi, tetapi pada autopsi terbukti adanya parasit dalam berbagai kapiler alat dalam.

46

Data Epidemiologi

Sekitar 49,7 % populasi atau 107.785.000 dari 217.328.000 penduduk Indonesia

hidup di daerah yang beresiko menjadi tempat penyebaran penyakit malaria. Malaria masih

menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, semua provinsi di Indonesia punya area

yang beresiko tinggi menjadi daerah jangkitan penyakit malaria. Usai menerima bantuan obat

antimalaria dari pemerintah Republik Rakyat China (RRC), hampir 70 % atau 309 dari 441

kabupaten/kota di Indonesia punya area yang beresiko menjadi daerah penularan malaria.

Masih ditemukan 300 ribu hingga 400 ribu kasus positif malaria setiap tahun.

Data Departemen Kesehatan menunjukkan tahun 2007 jumlah populasi beresiko

terjangkit malaria diperkirakan sebanyak 116 juta orang sementara jumlah kasus malaria

klinis yang dilaporkan 1.775.845 kasus (Annual Malaria Incidence/AMI=15,3/1000

penduduk). Dari jumlah kasus malaria klinis yang dilaporkan sebanyak 930 ribu diantaranya

terjangkau pemeriksaan darah (cakupan pemeriksaan darah 52,4 %) dan jumlah kasus positif

malaria sebanyak 311.790 kasus (Annual Parasite Incidence/API=2,6 per mil). Sementara

angka temuan kasus positif malaria selama 2006 dilaporkan sebanyak 340.400 kasus.

Untuk mengendalikan vektor penular penyakit malaria, pemerintah melakukan

manajemen vektor terpadu yang meliputi upaya pemberantasan nyamuk penular dengan

berbagai metode dan memberikan bantuan kelambu berpestisida kepada masyarakat yang

tinggal di daerah endemis malaria. Penyuluhan mengenai cara penularan malaria serta upaya

pencegahan dan penanggulangannya, juga dilakukan secara berlanjut untuk meningkatkan

partisipasi masyarakat dalam upaya penanggulangan penyakit malaria. Penanggulangan

malaria selanjutnya juga dilakukan dengan menyediakan obat anti-malaria, kelambu dan obat

penyucihama di fasilitas kesehatan yang berada di daerah endemis malaria. Berbagai upaya

juga dilakukan untuk meningkatkan akses masyarakat di daerah endemis terhadap sarana

kesehatan dan tenaga kesehatan.

Salah satu daerah epidemis yang diperoleh adalah Provinsi Jambi. 11 Kabupaten/Kota

di Provinsi Jambi daerah endemisitas malaria dari 424 Kabupaten/Kota indemik malaria di

Indonesia. Daerah ini terbagi dalam tiga kategori, yaitu endemis tinggi (Kabupaten

Batanghari), edemisitas menengah (Kabupaten Muaro Jambi, Tebo, Bungo, Merangin dan

Kabupaten Sarolangun), sedangkan yang endemisitasnya rendah (Kabupaten Tanjungjabung

Barat, Tanjungjabung Timur, Kerinci, Kota Sungai Penuh dan Kota Jambi). Kasus malaria di

47

Jambi dalam kurun waktu tahun 2002-2008 jumlah penderita malaria di Jambi selalu

berpluktuasi, dan dalam tiga terakhir dimana pada tahun 2006 ada 56.137  penderita atau

(21,07 %), tahun 2007 menurun menjadi 47.510 penderita atau (17,02%, kemudian pada

tahun 2008 kembali naik menjadi 52.927 penderita atau (18,63 %), dari data ini kemungkinan

besar di lapangan bisa lebih tinggi lagi, karena yang terdata ini adalah yang mendapatkan

pelayanan kesehatan di sarana-sarana kesehatan pemerintah.

Kemudian pemerintah Provinsi Jambi juga berupaya untuk menemukan aktif

penderita di daerah-daerah yang sulit dijangkau pelayanan kesehatan, mensurvei masyarakat

di desa daerah indemis tinggi untuk melihat dan mengobati pada penderita yang dinyakan

positif, pemenegakkan diagnosis malaria melalui pemeriksaan mikroskopis yang bertujuan

untuk memastikan penderita benar-benar menderita malaria, sehingga pengobatannya bisa

cepat dan tepat, karena selama ini setiap orang yang mengalami demam tinggi, menggigil,

yang berulang lantas diberikan obat malaria dan diberikan obat malaria, ternyata yang

bersangkutan tidak menderita malaria tetapi menderita demam berdarah atau yang lainnya.

 

3.      Obat-obat Malaria

OBAT-OBAT MALARIA

SEJARAH

Obat tertua untuk mengobati demam malaria adalah kulit pohon kina dan alkaloida

yang dikandungnya. Baru pada tahun 1932 ditemukan obat yang sama khasiatnya, yaitu

mepakrin, yang terutama banyak digunakan selama Perang Dunia ke-II sewaktu tentara

Sekutu tidak menerima kinin lagi dari Indonesia.

Pada tahun 1944, klorokuin yang leih ringan efek sampingnya, menggantikan

mepakrin yang agak toksis, juga lebih cepat efek kuratifnya. Pada tahun 1946 diintroduksi

proguanil sebagai obat yang tidak hanya aktif terhadap bentuk darah (trofozoit) sebagaimana

ketiga obat yang terdahulu, melainkan juga terhadap bentuk hati, khusunya untuk bentuk EE

primer dari Plasmodium falciparum. Primakuin yang ditemukan pada tahun 1948 terutama

berkhasiat kuat terhadap bentuk EE dari Plasmodium vivax atau ovale.

Dengan demikian proguanil dan primakuin sangat ampuh sebagai obat pencegah

malaria. Kemudian dipasarkan pula derivat klorokuin yaitu amodiakuin (1950), pirimetamin

(1952), meflokuin (1981) dan halofantrin (1985). Pada tahun 1990, WHO telah mengeluarkan

amodiakuin dari obat-obatan terapi malaria, karena dilaporkan timbulnya efek samping serius

pada penggunaan profilaksis.

48

Artemeter (1991) adalah suatu derivat semisintesis dari artemisin yang terdapat dalam

tumbuhan Cina qinghaosu (nama Latin Artemisia annua). Obat tradisional ini sudah sejak

tahun 1970-an banyak digunakan dengan sukses di Cina Selatan (Hainan) dan Thailand

terhadap Plasmodium falciparum (malaria otak) yang multiresisten. Efeknya lebih cepat

daripada kinin dan obat-obatan lain dengan efek samping ringan.

Pyronaridin adalah obat eksperimentil terbaru yang sangat efektif terhadap

Plasmodium falciparum multiresisten. Derivat akridin ini berasal dari Cina dan telah

dibuktikan efektivitasnya pada malaria, begitu pula di Kamerun. Harganya juga lebih murah

daripada halofantrin hingga layak digunakan di negara-negara miskin, walaupun sering

menimbulkan gangguan lambung.

MEKANISME KERJA

Klorokuin mencegah “dimakannya” hemoglobin (zat warna darah merah) oleh parasit,

sehingga timbul kekurangan asam amino esensial untuk sintesa DNA dari parasit.

Meflokuin diperkirakan sama mekanisme kerjanya dengan klorokuin.

Kinin dan artemeter menghambat sintesa protein dengan jalam membentuk kompleks

dengan DNA parasit, disamping merintangi banyak system enzimnya.

Proguanil dan Pirimethamin adalah antagonis folat yang merintangi enzim yang

mengubah asam folat menjadi asam folinat sehingga sintesis DNA/RNA terganggu.

Trimetropim adalah derivat pirimethamin yang berkhasiat lebih kuat terhadap enzim

bakteri daripada enzim Plasmodium. Oleh karenanya senyawa ini tidak digunakan pada

malaria, tetapi sebagai obat antibakteri. Contohnya: Kotrimoksazol.

Primakuin juga dapat mengikat DNA dan diperkirakan dalam tubuh nyamuk dirombak

menjadi metabolit yang bersifat oksidan dan lebih aktif terhadap parasit.

PENGGOLONGAN

Berdasarkan titik kerjanya dalam tubuh (eritrosit atau hati), obat malaria dapat

dikelompokkan

sebagai berikut:

a. Obat Schizontizid Darah.

Kinin, klorokuin, halofantrin, meflokuin, pirimetamin+sulfadoxin, atovaquon+proguanil,

dan artemeter.

Obat-obat diatas berkhasiat mematikan bentuk darah (schizont) dan digunakan pada

serangan demam, juga untuk pencegahan (kecuali halofantrin). Senyawa ini tidak

49

menghalangi infeksi eritrosit, namun menekan timbulnya gejala klinis (profilaksis

supresif).

b. Obat Schizontizid Hati.

Proguanil, primakuin, dan doksisiklin.

Obat-obat diatas khusus digunakan sebagai profilaksis kausal karena memusnahkan

bentuk EE (merozoit dan hipnozoit) dalam sel parenkim hati. Obat ini menghindari

penetrasi ke dalam eritrosit dan demikian menghalangi serangan.

Penggolongan lain bertolak dari titik kerja obat pada siklus hidup parasit serta tujuan

terapi yang dikehendaki, terdiri dari empat kelompok berikut:

a. Obat Pencegah (profilaktika kausal).

Proguanil dan pirimetamin.

Berkhasiat terhadap bentuk EE primer dalam hati dari Plasmodium falciparum dan

Plasmodium vivax sedangkan Plasmodium malariae hanya peka untuk sebagian.

Primakuin juga aktif terhadap bentuk ini, tetapi terlalu toksis untu digunakan dalam jangka

waktu lama sebagai obat pencegah.

b. Obat Penyembuh atau Pencegah Demam (Kurativa atau Supressiva).

Berkhasiat terhadap siklus darah, mematikan tropozoit serta schizont (schizontisid) dan

dengan demikian menghentikan atau pencegah gejala klinis. Kinin bekerja lambat,

artemeter dan klorokuin cepat dan kuat, maka banyak digunakan sebagai obat pencegah.

Tetapi, berhubung meningkatnya resistensi terhadap klorokuin, obat ini telah terdesak oleh

meflokuin yang di Amerika Serikat dianggap sebagai obat malaria paling unggul dan

aman. Lagipula meflokuin ampuh terhadap malaria tropika tanpa komplikasi. Namun pada

tahun-tahun terakhir dilaporkan efek samping seperti depresi, sukar tidur, mimpi buruk,

dan hilangnya konsentrasi. Selain itu wanita hamil tidak boleh meminumnya selama

trimester pertama. Inilah sebabnya mengapa meflokuin mulai terdesak oleh dominasi dari

obat baru atovakuon dengan proguanil yang di negeri Belanda merupakan obat profilaksis

yang paling banyak digunakan. Proguanil dan pirimetamin juga sangat aktif, tetapi jauh

lebih lambat kerjanya dan lebih sering menimbulkan resistensi. Obat-obat ini tidak

menyembuhkan secara radikal berhubung masih adanya bentuk EE sekunder (hipnozoit)

yang tidak peka untuknya. Pada malaria tropika tidak terdapat bentuk ini, maka

penyembuhan radikal dapat dicapai dengan obat tersebut bila digunakan terus-menerus

50

selama 4-6 minggu setelah meninggalkan daerah malaria. Dengan demikian bentuk hati

yang masa hidupnya singkat, tidak dapat berkembang lagi dan akan mati dengan

sendirinya.

c. Obat Pencegah Kambuh atau Penyembuh Radikal.

Primakuin

Obat ini mematikan bentuk EE sekunder dari malaria tertian dan kuartana. Primakuin

adalah satu-satunya obat yang sangat efektif untuk terapi jangka singkat. Tetapi untuk

rakyat setempat tidak cocok karena kemungkinan besar akan reinfeksi.

d. Obat Gametosit atau Pencegah Tersebarnya Peyakit.

Mematikan gametosit dalam darah penderita yang mengakibatkan penularan dari manusia

ke nyamuk. Maka obat-obat ini meghindarkan disebarluaskannya parasit setelah semua

bentuk lainnya dimusnahkan. Primakuin dalam dosis kecil efektif dalam 3 hari, proguanil

dan pirimetamin tidak mematikan gametosit tetapi merintangi perkembangannya di dalam

tubuh nyamuk. Klorokuin bekerja gametosit terhadap Plasmodium vivax, ovale, dan

malariae tetapi tidak terhadap Plasmodium falciparum. Kinin aktif terhadap gametosit

Plasmodium vivax dan malariae.

KEMOPROFILAKSIS

Dengan semakin meningkatnya kepariwisataan internasional, semakin bertambah pula

pentingnya profilaksis malaria, terutama bagi mereka yang belum pernah menderita infeksi

Plasmodium. Untuk menentukan pilihan obat mana yang harus digunakan, masalah resistensi

merupakan faktor penting. Juga perlu diketahui bahwa pola resistensi dari suatu daerah dapat

berubah.

Profilaktika seperti meflokuin, doksisiklin dan klorokuin bekerja terhadap siklus darah

dan tidak dapat menghindari serangan kambuhan, sedangkan atovaquone-proguanil dan

primakuin bekerja terhadap siklus hati dan dapat menghindari kambuhnya penyakit.

Profilaksis dapat dilakukan dengan empat jenis obat, tergantung dari tujuan perjalanan,

yakni:

a. Proguanil

51

Dosisnya 2 dd 100 mg p.c untuk daerah dengan hanya Plasmodium vivax dan atau tanpa

resistensi terhadap Plasmodium falciparum, berhubung terdapatnya lebih sedikit laporan

mengenai resistensi dibandingkan pirimetamin.

b. Klorokuin

1x seminggu 250 mg p.c untuk daerah dengan terutama resistensi dengan proguanil.

Klorokuin dimulai dengan dosis 300 mg/hari pada 2 hari pertama atau juga kombinasi

antara klorokuin dengan proguanil.

c. Meflokuin

1x seminggu 250 mg p.c untuk daerah dengan terutama resistensi Plasmodium falciparum

terhadap proguanil dan klorokuin (misalnya Irian Jaya, Afrika di selatan Sahara dan daerah

Amazone). Meflokuin sebagai obat pencegah sebaiknya sudah harus mulai diminum 3

minggu sebelum tiba didaerah yang sangat rawan malaria.

d. Pirimetamin

Obat ini juga efektif sebagai obat pencegah, tetapi karena meluasnya resistensi dan kurang

aktif terhadap Plasmodium vivax, maka sekarang tidak dianjurkan lagi sebagai obat

pencegahan, begitu pula dengan kombinasinya dengan sulfadoksin (Fansidar) yang

digunakan sebagai obat penyembuh. Di Australia masih dianjurkan sediaan kombinasi

yaitu Maloprim (Pirimetamin 12,5 mg + dapson 100 mg) 1x seminggu dan dimulai

sebelum berangkat ke pulau-pulau Pasifik Barat dan Papua New Guinea. Minum obat

pencegahan harus dimulai sehari sebelum atau selambat-lambatnya pada hari

keberangkatan ke daerah yang rawan malaria dan dilanjutkan selama minimal 4 minggu

setelah meninggalkan daerah tersebut. Malaria tropika dapat timbul sampai beberapa bulan

setelah kembali, malaria tersiana bahkan sampai beberapa tahun kemudian.

Perkembangan Vaksin Malaria

Pembiakan P. falciparum secara in vitro sebagai pembuka jalam dan kemajuan dalam

bidang rekayasa genetik serta teknologi antibodi monoklonal, dapat meningkatkan

kemampuan para peneliti untuk mengembangkan vaksin malaria. Penelitian vaksin sekarang

ditujukan kepada 4 stadium perkembangan parasit, yaitu sporozoit, stadium di hati, stadium

aseksual dan stadium seksual darah. Vaksin malaria pertama yang diuji di Kolombia,

Venezuela, Gambia dan Thailand adalah vaksin merozoit sintetik yang diberi nama SPf 66.

Hasilnya sedang dalam tahap evaluasi. Akhir-akhir ini sedang dilakukan penelitian untuk

membuat suatu polivaksin yang terdiri dari empat stadium perkembangan parasit malaria.

52

PENGOBATAN

Pada umumnya penderita diberi analgetik dan antipiretika seperti asetosal dan

parasetamol. Untuk menanggulangi dehidrasi dan shock dapat diberikan cairan dalam

bentuk infus atau per oral. Terapi tergantung pada keadaan, yakni pada serangan akut dari

berbagai bentuk malaria, sebagai berikut:

a. Malaria tersiana/kuartana

Biasanya ditanggulangi dengan klorokuin yang kerjanya cepat selama 2-4 hari.

Plasmodium vivax yang resisten terhadap klorokuin perlu ditangani dengan meflokuin

single dose 500 mg p.c atau kinin maksimal 3 dd 600 mg selama 4-7 hari.Terapi harus

selalu disusul oleh primakuin (15 mg/hari selama 14 hari) untuk mematikan bentuk EE

(hipnozoit dalam hati) dan menghindari kambuhnya penyakit. Bila terdapat mual dan

muntah perlu diberikan kinin secara intravena.

b. Malaria ovale

Ditangani dengan klorokuin, bila infeksi terjadi di Amerika Tengah, Afrika Utara dan

Asia kecil (Asia minor). Di negara-negara lain dimana terdapat multiresistensi antara

lain untuk bentuk klorokuin perlu diberikan obat lain, yakni kinin + doksisiklin (hari

pertama 200 mg, lalu 1 dd 100 mg selama 6 hari) atau meflokuin (2 dosis dari masing-

masing 15 dan 10 mg/kg dengan interval 4-6 jam). Kemungkinan lain adalah

halofantrin (hanya bila ECG normal) 3 dd 500 mg a.c/ hari, diulang setelah 1 minggu.

Begitu pula pirimethamin-sulfadoksin (dosis tunggal dari 3 tablet) yang biasanya

dikombinasikan dengan kinin (3 dd 600 mg selama 3 hari).

c. Malaria tropika parah atau berkomplikasi

Harus dimulai dengan kinin parenteral kemudian disusul dengan pemberian oral seperti

di atas. Pada malaria tropika terapi akan menghasilkan penyembuhan tuntas karena

tidak terdapat stadium EE (Eksoeritrositer) maka terapi tidak perlu disusul dengan

primakuin.

KEHAMILAN

Klorokuin dan proguanil boleh digunakan. Klorokuin merupakan pilihan pertama

terhadap serangan dan profilaksis. Pada malaria tropika yang resisten terhadap klorokuin

dapat digunakan kinin (hanya pada dosis tinggi sekali kinin bekerja teratogen dan abortif).

Meflokuin dan sediaan kombinasi pirimethamine + sulfadoksin tidak dapat diberikan

53

selama triwulan pertama, pada triwulan kedua dan ketiga (sampai minggu ke-34) umumnya

dianggap aman. Halofantrin, primakuin dan doksisiklin tidak dianjurkan untuk wanita

hamil. Mengenai artemeter belum terdapat cukup data, tetapi pada kasus darurat

(multiresistensi) mungkin aman pada triwulan ke-2 dan ke-3. Untuk triwulan pertama lebih

disukai kinin.

54

DAFTAR PUSTAKA

1. http://referensiartikelkedokteran.blogspot.com/2010/10/

malariadefinisietiologipatofisiologiman.html

2. Staf Pengajar Departemen Parasitologi FKUI. 2006. Parasitologi Kedokteran Edisi

Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

3. Staf Pengajar Departemen Parasitologi FKUI. 2008. Parasitologi Kedokteran Edisi

Keempat. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

4. Tjay, Tan Hoan, Kirana Rahardja. 2008. Obat-Obat Penting. Elex Media Komputindo.

Jakarta.

5. Farmakologi Dasar Dan Klinik.Bertram G. Katzung.FK Universitas

Airlangga.Salemba Medika Edisi 2004.

6. Farmakologi Dan Terapi. FK UI. Edisi 4. tahun 2004.

7. www.medicastore.com

8. Adam, Sry Amsunir, 1992, mikrobiologi dan parasitologi untuk perawat, Jakarta;

EGC.

9. Indan Entjan, 2001, mikrobiologi dan parasit untuk perawat, Bandung; Citra Aditya

Bakri.

10. Margono, Sri, 1998, parasitologi kodekteran, Jakarta; FKUI

11. J.M.Gibson,MD, 1996. Mikrobiologi dan patologi modern untuk perawat, Jakarta,

EGC

12. Harold W Brown, 1983, Dasar-dasar parasitologi klinik, Jakarta, PT. Gramedia.

55