en

A proposde la FIVet de l’ICSI

Questions/Réponses

SommaireSommaireLA FECONDATION IN VIVO

LA FECONDATION IN VITRO

FERTILITE - FECONDITE

A QUI S'ADRESSE LA FIV +/- ICSI ?

LES OVOCYTES

LES SPERMATOZOIDES

LA FECONDATION

LES EMBRYONS

LE TRANSFERT ET LA NIDATION

LA GROSSESSE APRES FIV/ICSI

RESULTATS DE LA FECONDATION IN VITRO

CONGELATION DES GAMETES ET DES EMBRYONS

DON DE GAMETES ET D’EMBRYONS - PRET D’UTERUS

TABLE DES MATIERES

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14

19

22

29

33

38

43

51

55

65

69

73

En quoi consiste la fécondation ?C’est la fusion des gamètes, spermatozoï-de et ovocyte, pour donner un oeuf. Leur ren-

contre s’opère dans le tractus génital féminin,dans le 1/3 supérieur de la trompe.

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Quelles sont les conditions de son déroulement ?Pour qu’il y ait fécondation, il faut bien sûr d’abord qu’il y ait production degamètes fécondants, masculins et fémi-

nins, et ensuite qu’il n’y ait pas d’obstacleà leur rencontre tout au long du tractusgénital féminin.

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Comment s’opère la production de spermatozoïdes ?Les spermatozoïdes se forment dans letesticule, de manière continue et régu-lière (non cyclique) ; la formation d’unspermatozoïde ou spermatogenèse,demande 2 mois 1/2.

Du testicule, ils passent dans un systèmede canaux, le tractus génital (comprenantentre autres l’épididyme et le canal défé-rent), qui élabore un liquide, le liquideséminal, propre à leur conservation. Ils

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La fécondation in vivo

Trompe

Ampoule

Utérus Fécondation

Ascension desspermatozoïdes

Ovaire

Pavillon

Col

Vagin

Quelles sont les caractéristiques du spermatozoïde ?

Flagelle Col

Tête

Microtubules Mitochondries Acrosome

Noyau

Flagelle Col

Tête

Microtubules Mitochondries Acrosome

Noyau

Le spermatozoïde est une cellule pourvued’une tête et d’un flagelle ; la tête contientle noyau (ADN portant l’information géné-tique) et un sac, appelé acrosome, conte-nant les enzymes nécessaires à la traver-sée des enveloppes de l’ovocyte.

Le flagelle est animé de mouvements permettant au spermatozoïde de se dépla-cer. C’est une cellule très petite : la têtemesure 5 µm de longueur et le flagelle 50 µm (1 µm = 1/1000 de mm).

peuvent s’y accumuler quelques tempsavant d’être émis hors de l’organisme paréjaculation.Une éjaculation produit 2 à 6 ml de sper-

me : la concentration en spermatozoïdesest en moyenne de 60 millions par ml,mais la normale varie de 20 à 200 millionspar ml.

Comment s’opère la production d’ovocytes ?Les ovocytes se forment dans l’ovaire, àl’intérieur de groupes cellulaires creusésd’une cavité, appelés follicules, qui pro-duisent en même temps des hormonesappelées estrogènes.Le fonctionnement de l’ovaire n’est pascontinu mais cyclique : il produit un ovocy-te tous les 28 jours, durée moyenne ducycle ovarien. Au 14ème jour du cycle,dont le début correspond au 1er jour desrègles, un follicule devient mature sousl’influence d’hormones sécrétées par l’hy-pophyse (principalement FSH et LH) ; ilatteint alors sa taille maximum (23 mm),et il est visible à l’échographie. Il s’ouvreensuite à la surface de l’ovaire et libèreson contenu, le liquide folliculaire et l’ovo-

cyte qui s’y trouve ; celui-ci est alors récu-péré par le pavillon de la trompe.En réalité, plusieurs follicules entamentleur phase ultime de croissance au débutdu cycle ; mais tous dégénèrent sauf un,appelé follicule dominant, qui arrive seul àmaturité.Cette ovulation est déclenchée par la pro-duction d’une hormone hypophysaire, laLH, sécrétée en réponse à l’élévation dutaux d’estrogènes, dont la production parle follicule augmente à mesure que sataille s’accroît.Le follicule se transformera ensuite encorps jaune, produisant une autre hormo-ne, la progestérone.

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6 • 7

4

Mitochondries

Cellulespériovocytaires

1er globulepolaire Cumulus

(x 25)

Espacepérivitellin

Microvillosités

Zonepellucide

Grainscorticaux

Ribosomes

Quelles sont les caractéristiques de l’ovocyte ?L’ovocyte est une cellule sphérique conte-nant essentiellement du matériel géné-tique, équivalent à celui du spermatozoï-de, sous la forme de chromosomes, et dessubstances (protéines et ARN) indispen-sables au déroulement de la féconda-tion et des premiers stades du dévelop-pement embryonnaire.

Cette cellule est bien plus volumineuseque le spermatozoïde, puisque son dia-mètre est de 1/10 de mm environ, et elleest immobile. Elle est entourée d’uneenveloppe appelée zone pellucide et demilliers de cellules formant un amas appe-lé «cumulus».

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Quelles sont les conditions de la rencontre desgamètes ?La rencontre des gamètes dépend à la foisde leur «qualité» et de l’intégrité du trac-tus génital féminin.L’ovocyte doit être fécondable, ce qui revientà dire qu’il doit être bien mature.Le spermatozoïde doit être fécondant, c’est-à-dire avoir une morphologie, une mobilité etun équipement acrosomial normaux.L’ovocyte émis à la surface de l’ovaire estrécupéré par le pavillon de la trompe et uncourant l’entraîne jusqu’au 1/3 supérieurde la trompe, dans un renflement appelé«ampoule» tubaire.Les spermatozoïdes émis dans la cavitévaginale traversent le col de l’utérus, qui

contient la glaire cervicale, puis remontentla cavité utérine et la trompe jusqu’à l’am-poule tubaire. Au cours de ce trajet, il y aénormément de pertes : 1 à 2 % seule-ment des spermatozoïdes (donc 1 à 2 mil-lions pour un éjaculat moyen 100 à 200millions) traversent la glaire cervicale etquelques milliers au maximum atteignentsimultanément l’ampoule tubaire ; oncomprend que, s’ils sont au départ peunombreux ou peu mobiles, il y ait peu dechances qu’un nombre suffisant atteignel’ampoule. On comprend aussi qu’un obs-tacle sur le tractus génital empêche lafécondation.

Cumulus(x 25)

7

Noyau duspermatozoïde

Pronucleusmâle

Zonepellucide

2ème globulepolaire

1er globulepolaire

Pronucleusfemelle

Chromosomesde l'ovocyte

Cavitéutérine

Trompe

J1

J6

Pavillon

OvaireAmpoule

Comment se déroule la fécondation ?Des dizaines de spermatozoïdes traver-sent le cumulus et se fixent sur la zonepellucide ; quelques uns (ou peut-êtremême un seul) la traversent et l’un d’euxseulement fusionne avec l’ovocyte. Touteune série d’événements cellulaires se pro-duisent ensuite et aboutissent à la forma-

tion d’un œuf, dans lequel se trouventcôte à côte les deux pro-noyaux, masculinet féminin, contenant le matériel géné-tique des 2 gamètes. Puis il y a mise encommun de ces 2 lots de matériel géné-tique. La fécondation dure plus d’unedizaine d’heures.

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Quel est le devenir de l’œuf ?Il subit une série de divisions en cellulesde plus en plus petites appelées blasto-mères ; c’est la segmentation. Il y a 2 cel-lules au bout de 20 heures, 4 cellules aubout de 40 heures, puis 8, etc. Le stade à30 cellules au 3ème ou 4ème jour porte le

nom de morula ; le stade à 200 cellules,au 6ème ou 7ème jour porte le nom deblastocyste (la taille de l’embryon qui està son début de 1/10 de mm atteint alors2/10 de mm). On a coutume de donner lenom d’embryon à ces différents stades.

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8 • 9

Quel est le devenir de cet embryon ?Pendant sa segmentation, l’embryon,entraîné par un courant, descend la trom-pe vers la cavité utérine, qu’il atteint au3ème ou 4ème jour ; il y reste libre jus-qu’au 7ème jour, puis, après être sorti dela zone pellucide (éclosion), il se fixe sur laparoi interne de l’utérus (muqueuse utéri-ne ou endomètre).

Entre le 7ème jour et le 14ème jour deson développement, il va s’enfouir complè-tement dans l’endomètre. C’est la nida-tion, pendant laquelle il fournit aussi lesébauches du futur placenta (trophoblaste)assurant les relations entre l’embryon lui-même et l’organisme maternel.

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Quelles sont les conditions de la nidation ?Il doit y avoir un synchronisme parfaitentre le développement embryonnaireet l’état de l’endomètre.L’embryon ne peut se nider qu’au stadeblastocyste, au 7ème jour. L’endomètresubit des modifications morphologiques etphysiologiques dépendant des sécrétionsovariennes (estrogènes et progestérone).

Ses caractéristiques sont optimales, le ren-dant apte à recevoir un blastocyste, au21ème jour (+ ou - 1) du cycle, donc au7ème jour du développement embryonnai-re (puisque celui-ci commence après l’ovu-lation au 14ème jour). La nidation dépenddonc étroitement du fonctionnement hor-monal de l’ovaire.

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Comment sait-on s’il y a grossesse ?S’il y a nidation, les règles attendues nor-malement 14 jours après l’ovulation, au28ème jour du cycle, ne surviennent pas.On peut, après quelques jours de retardde règles, faire un test de grossesse,consistant en la mise en évidence dans lesurines d’une hormone (ßhCG) sécrétée parles ébauches placentaires (trophoblaste)

entourant l’embryon. La grossesse estalors qualifiée de biologique ; on l’appellegrossesse clinique à partir de la 4èmesemaine du développement quand on peutobserver l’embryon et ses annexes (sacembryonnaire) à l’examen échographiquede l’utérus.

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A quel moment se détermine le sexe de l’embryon ?Lors de la fécondation. Tous les ovocytessont identiques sur le plan chromoso-mique, ils ont tous un chromosome X.Mais il y a deux sortes de spermatozoïdes,en quantité égale : les uns portent un chro-mosome X et les autres un chromosome Y.

Du fait du hasard de la rencontre desgamètes, il y a donc 50 % d’œufs porteursdes chromosomes XX, de sexe féminin, et50 % porteurs des chromosomes XY, desexe masculin.

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Le processus de reproduction comporte-t-il deséchecs ?Oui et ils sont très nombreux, car il peuty avoir échec à tous les différents stades :production de spermatozoïdes, productiond’ovocytes, fécondation, nidation. Leschances de grossesses varient beaucoupd’un couple à l’autre (voir q. 23).La grossesse peut aussi s’interrompre (15 %

des cas) par fausse couche spontanée ouparce que la nidation n’a pas eu lieu dansl’utérus mais dans une trompe (grossesseextra-utérine ou GEU). Les risques d’inter-ruption sont d’autant moins élevés que lagrossesse avance (90 % de ces arrêts s’ob-servent pendant les 3 premiers mois).

10 • 11

14

Trompe

Ampoule

Ponctionovarienne

Spermatozoïdes

Pavillon

Ovaire

Ovocyte

FécondationEmbryon

Transfertde l'embryon

Col

Vagin

En quoi la fécondation in vitro diffère-t-elle de lafécondation in vivo ?La fécondation in vitro court-circuite lesstades qui se déroulent normalementdans la trompe, c’est-à-dire la féconda-tion et la segmentation. Ils sont menés àbien à l’extérieur de l’organisme, en«éprouvette» (in vitro signifie dans leverre).

La FIV a d’ailleurs été mise au point pourcontourner les obstacles tubaires (sectionou occlusion des trompes) empêchant larencontre des gamètes.Il existe deux variantes techniques : la FIVdite classique et la FIV avec ICSI ou micro-injection (voir q. 83, 84 et 85).

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Quelles sont les conditions biologiques préalablesà la réalisation de la FIV ?Il faut disposer des spermatozoïdes,que l’on isole la plupart du temps à partirdu sperme, obtenu facilement par mastur-bation, mais on peut aussi, dans les casd’obstruction du tractus génital masculin,les récupérer dans des ponctions du canal

déférent, de l’épididyme ou même du tes-ticule.Il faut disposer des ovocytes, que l’onisole à partir de liquides folliculaires, obte-nus par aspiration du contenu des folli-cules ovariens.

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La fécondation in vitro

Quelles sont en pratique les étapes d’une FIV ?

E TA P E S D E L A F E C O N D AT I O N I N V I T R O

Réparties sur une durée variable de 3 à 7jours, ce sont :• la préparation des spermatozoïdes

(1er jour),• la préparation des ovocytes (1er jour),• la fécondation (à cheval sur le 1er et

2ème jour),• la culture des embryons (variable, du

2ème au 7ème jour),• l’examen et le transfert des embryons,

au terme de la culture,

• éventuellement la congélation desembryons surnuméraires pour un trans-fert différé.

La patiente suit au préalable un traitementde stimulation ovarienne d’une dizaine dejours aboutissant à une ponction desovaires.

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Quel est le devenir de l’embryon obtenu en FIV ?Il est destiné à être transféré, immédiate-ment ou après un délai de congélation,dans la cavité utérine de la femme, où il

va ensuite se nider, s’il est viable et si l’en-domètre est dans un état adéquat.

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Quelles sont les conditions techniques indispensables à la réalisation de la FIV ?La FIV n’est réalisable en routine quedepuis le début des années 80, depuisque l’on dispose de milieux artificiels per-mettant de maintenir en survie les sper-matozoïdes et les ovocytes, de réaliser lafécondation, de cultiver l’œuf et le jeuneembryon hors de l’organisme.La composition de ces milieux et les condi-

tions physico-chimiques de ces opérations(température, pH, osmolarité, asepsie,etc.) sont rigoureusement définies,calquées sur celles du milieu tubaire.Ces techniques ont été transférées chezl’être humain à partir des travaux effectuéschez des animaux de laboratoire oud’élevage.

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12 • 13

FIVStimulation ovarienne

1er jourjour de la ponction

2ème au 7ème jour

Préparationdes ovocytes

Préparationdes spermatozoïdes

Examen des embryons

Transfert Congélation des embryonssurnuméraires

Fécondationclassique

ou avec ICSICulture des embryons

Pour quelles raisons un couple est-il infécond ?Soit parce qu'il ne souhaite pas procréer,bien qu'il en soit capable, utilisant pourcela divers moyens anticonceptionnels(infécondité volontaire).

Soit parce qu'il ne peut pas procréer, mal-gré le désir qu'il en a et les moyens qu’ilprend pour ce faire (infécondité involon-taire) ; il y a alors un problème de fertilité.

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Qu'entend-on par fertilité et infertilité (ou stérilité) ?La fertilité est l'aptitude à procréer ;un couple fertile est un couple qui peutavoir un enfant.L'infertilité est son contraire : c'est

l'incapacité de procréer ; infertilité etstérilité sont synonymes ; un couple stérileou infertile est un couple qui ne peut pasavoir d'enfant.

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Y a-t-il donc deux sortes de couples : stériles oufertiles ?Non. Cette distinction est trop tranchée ; il y a en fait tous les degrés de fertilité,si bien que l'on trouve toutes sortes decouples :• très fertiles (hyperfertilité), qui peuvent

procréer très facilement,• moyennement fertiles, qui peuvent pro-

créer facilement,

• peu fertiles (hypofertilité modérée), quipeuvent procréer difficilement,

• très peu fertiles (hypofertilité sévère),qui ne peuvent procréer que très diffici-lement,

• infertiles, ou stériles, qui ne peuvent pasprocréer (évidemment sans traitement).

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Qu'entend-on par fécondité et infécondité ?La fécondité est le fait d’avoir procréé :un couple fécond est un couple qui a aumoins un enfant.

L'infécondité est son contraire ; c'est le faitde ne pas avoir procréé : un couple infé-cond est un couple qui n'a pas d'enfant.

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Fertilité - fécondité

Y a-t-il un moyen d'exprimer le degré de fertilité ?Oui, il y en a plusieurs. Le plus simple estle taux de fécondabilité, qui exprime lepourcentage de chances de procréer parcycle. Par exemple, pour un taux de fécon-dabilité de :

• 50 % : 1 chance sur 2 de procréer parcycle (hyperfertilité),

• 25 % : 1 chance sur 4 (fertilité moyen-ne),

• 10 % : 1 chance sur 10 (hypofertilitémodérée),

• 1 % : 1 chance sur 100 (hypofertilitésévère),

• 0 % : aucune chance (infertilité ou stéri-lité).

Dans l'ensemble de la population, ce tauxvarie d'un couple à l'autre de 0 % à 65 %,mais il est en moyenne de 25 %.

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Quelles sont les causes d'hypofertilité ou de stérilité ?Retentissant sur ces facteurs, elles sonttrès nombreuses.Certaines sont biens connues : causeshormonales, infectieuses, traumatiques,iatrogènes (résultant de traitements chirur-

gicaux ou médicaux), etc.D'autres sont connues mais pas toujoursbien expliquées : endométriose, causesgénétiques, causes psychologiques...

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Quels sont les facteurs d'hypofertilité ou de stérilité ?La fertilité d'un couple est la résultantede deux fertilités individuelles. Elle peutse trouver réduite (hypofertilité) ou abolie(stérilité) pour toute une série de raisons,de gravité variable. En résumant, chez lafemme, les facteurs sont :• défauts de l'ovulation et donc moindre

qualité des ovocytes (dysovulation) ouabsence d’ovulation (anovulation),

• défauts de la glaire cervicale : produc-tion insuffisante, imperméabilité, pré-sence d’anticorps anti-spermatozoïdes,

• défauts des trompes : absence, obs-truction, section ou altération,

• défauts de l'endomètre : non-réceptivité,vascularisation déficiente.

Chez l'homme :• défauts du sperme : nombre, vitalité,

mobilité des spermatozoïdes insuffisants,anomalies morphologiques des sperma-tozoïdes ; composition chimique anor-male du liquide séminal ; présenced’anticorps anti-spermatozoïdes.

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Le temps nécessaire pour procréer varie-t-il d'uncouple à l'autre en fonction de son degré de fertilité ?Oui. Après la réponse précédente, on com-prend que les couples les plus fertiles pro-créent dans des délais relativementcourts, tandis que ceux qui sont moins fer-tiles mettent plus de temps :

• avec un taux de fertilité de 25 %, il fauten moyenne 4 cycles pour procréer,

• avec un taux de 1 %, il faut en moyenne100 cycles, c'est-à-dire environ 8 ans.

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14 • 15

Y a-t-il des infécondités inexpliquées ?Oui. Environ 20 % des infécondités nereçoivent pas pour l’instant d’explication,ce qui ne signifie pas qu’elles soient inex-plicables.Soit tous les examens diagnostiques serévèlent normaux, soit on détecte une ano-malie mineure qui, à elle seule, ne peutpas rendre compte de l’infécondité.Dans les deux cas, nous devons admettreque nos moyens diagnostiques ne sont

pas assez performants, concernant parexemple la qualité de l’ovulation, le transitintra-tubaire, les caractères biochimiquesdes spermatozoïdes, le contrôle génétiquede la production des gamètes ; il se peutque souvent ces infécondités inexpliquéessoient multifactorielles, résultant du cumulde plusieurs paramètres infimes, échap-pant ou non au diagnostic, répartis chezles deux partenaires.

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Peut-il y avoir stérilité par incompatibilité entre lesdeux membres du couple ? Cette notion d'incompatibilité entre deuxpersonnes est une hypothèse, qui n'a pasreçu de démonstration. Tout au plus, il sepourrait que, lorsqu'il y a de nombreusesanalogies génétiques entre les deuxparents, l'embryon formé ait moins dechances de poursuivre son développement ;de toute façon, dans ce cas, il n'y a paséchec de fécondation mais un arrêt dudéveloppement embryonnaire.

On peut citer aussi l’existence d’anticorpsanti-spermatozoïdes bloquant le passagedes spermatozoïdes dans la glaire.Il se trouve qu’après séparation, les deuxmembres d’un couple infécond procréentchacun de leur côté. L’explication est queces deux personnes étaient hypofertiles etont rencontré de nouveaux partenairesnormalement ou hyperfertiles.

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Quelle est la part respective des deux sexes dansles causes d'hypofertilité ou de stérilité ?Quand on en connaît les causes, la partest quasiment équivalente :• dans 1/3 des cas, la cause est exclusi-

vement féminine,• dans 1/3 des cas, la cause est exclusi-

vement masculine,

• dans 1/3 des cas, elle est mixte (lacoexistence de deux hypofertilités abou-tit souvent à une stérilité ou en tout casà une hypofertilité sévère).

Un certain pourcentage reste inex-pliqué.

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Peut-on devant une infécondité affirmer qu'il y astérilité ?Dans certains cas seulement.Chez l'homme : en cas d’absence de sper-matozoïdes dans le sperme, immobilité,anomalies morphologiques de tous lesspermatozoïdes.Chez la femme : en cas d’absence desovaires, absence d'ovulation, obstruction

complète, section ou absence destrompes, absence d'utérus.Dans les autres cas, on ne parle pasd’emblée de stérilité, on doit faire d’abordl’hypothèse d’une hypofertilité plus oumoins sévère.

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Peut-on alors évaluer le degré d'hypofertilité ? Dans tous les cas, on peut l'évaluer gros-sièrement par la durée de la périoded'infécondité, qui s'allonge avec ledegré d'hypofertilité. Ainsi, on peut direqu'il y a hypofertilité modérée au bout de2 ans d'infécondité, hypofertilité sévère aubout de 5 ans, et hypofertilité très sévèreau bout de 10 ans.

Dans certains cas, on peut l'évaluer par laqualité du sperme, l'hypofertilité étantd'autant plus sévère que diminuent lenombre de spermatozoïdes, leur mobilitéet le pourcentage de spermatozoïdes normaux.

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Les couples inféconds sont-ils nécessairement stériles ?Non. Si on met à part l'infécondité volon-taire, beaucoup de couples sont encoreinféconds au bout de délais variables, nonpas parce qu'ils sont stériles mais parcequ'ils sont hypofertiles et n'ont pasencore épuisé toutes leurs chances.D'ailleurs, plus la durée d'infécondité estcourte, plus ces couples inféconds ont deschances d'être seulement hypofertiles etnon pas stériles ; ainsi on a pu évaluer que :• sur 100 couples encore inféconds au

bout de 6 mois, 10 seulement sont

infertiles, les 90 autres sont hypofertileset pourront procréer spontanémentdans des délais variables ;

• sur 100 couples encore inféconds aubout de 2 ans, 50 sont infertiles et les50 autres sont hypofertiles et ont deschances réelles de procréer spontané-ment, au bout de délais plus longs ;

• sur 100 couples encore inféconds aubout de 5 ans, 90 sont infertiles les 10autres sont hypofertiles et ont encoredes chances (peu élevées) de procréer.

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Y a-t-il beaucoup de couples stériles ?10 à 15 % des couples consultent pourinfécondité au bout de délais variables,quelquefois très courts ; la plupart d'entreeux se croient stériles mais sont en réalité

hypofertiles (ou même fertiles) ; en fait 3 à 5 % des couples seulement sontstériles.

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La fertilité d'un couple est-elle constante ?Non. Elle diminue bien sûr avec l'âge, plusrapidement chez la femme que chezl'homme. Elle subit aussi des variations,

réversibles ou non, en fonction de nom-breux événements : pathologies, traite-ments, mode de vie...

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16 • 17

Y-a-t-il plus de couples inféconds aujourd’hui qu’autrefois ?Non. C’est une idée reçue qui n’a pas étéconfirmée par l’étude des anciensregistres d’état civil.C’est aussi une idée reçue de considérerque les conditions de la vie moderne dansnos contrées sont stressantes et seraientla cause d’une baisse de la fertilité ; aucontraire, les conditions de vie d’autrefoisétaient pour la majorité beaucoup plus dif-ficiles qu’aujourd’hui et les maladies infec-tieuses, causes de stérilité tubaire, étaientplus fréquentes. Par ailleurs, si le nombred’enfants par couple diminue dans les

pays développés, c’est essentiellement dufait d’une régulation volontaire.Cette impression vient du fait que lescouples inféconds consultent beaucoupplus souvent qu’autrefois, parce que la sté-rilité n’est plus considérée comme unetare, parce que les couples sont plus nom-breux à retarder leur projet parental et aug-mentent ainsi les risques d’hypofertilité(augmentation de l’âge féminin) et parceque, ce projet parental étant plus souventprogrammé, la patience n’est plus demise.

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Infécondité et stérilité ne sont pas synonymes ;la fertilité est une aptitude, la fécondité est saréalisation.

Un couple est infécond :• soit parce que, bien que fertile, il ne souhaitepas procréer,• soit parce que, étant hypofertile, il n'a pasencore épuisé toutes ses chances,• soit parce qu'il est stérile.

La fertilité d'un couple est la résultante de deuxfertilités.

La durée de l'infécondité est un bon marqueurdu degré de fertilité.

Certaines infécondités sont inexpliquées mais apriori elles ne correspondent pas nécessaire-ment à une stérilité.

Une infécondité n'est donc pas nécessairementune stérilité.

Est-il nécessaire de traiter toutes les infécondités ?Non. S'il y a hypofertilité modérée (pasd’explication connue ou une brève périoded’infécondité), il n'est pas nécessaire d'ins-taurer un traitement ; il suffit souvent d'at-tendre pour obtenir une grossesse,puisque le facteur temps est un agentthérapeutique souvent efficace (voir q.33). Ce qui ne signifie pas pour autantqu’il faille différer tous les examens desti-nés à faire le diagnostic.

Bien entendu, s'il y a stérilité ou hypoferti-lité sévère (qui peut être attestée par unelongue période d'infécondité ou par lamauvaise qualité du sperme), on ne peutplus faire confiance au facteur temps et untraitement doit être envisagé. Il en est demême si, en présence d’une hypofertilitéjugée modérée, l'âge de la femmeapproche de la quarantaine.

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Y a-t-il des infécondités dont les causes sont horsde portée de toute thérapeutique ?Oui. Certaines stérilités, par exemple s'il y a :• absence de spermatozoïdes dans le tes-

ticule,• anomalies de tous ou presque tous les

spermatozoïdes,• absence d'ovaire,

• absence d'ovulation (sauf cas exception-nels),

• absence d'utérus.

Il n’y a pas d’autre ressource dans ces caslà que des traitements palliatifs : don despermatozoïdes, don d’ovocytes, dond’embryons (voir q. 191 à 198).

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Dans les autres cas, la FIV est-elle toujoursindispensable ?Non. Certaines hypofertilités ou stérilitéspeuvent être traitées autrement, parexemple :• un traitement hormonal peut corriger

certains troubles de l'ovulation ou certaines anomalies de la glaire cer-vicale et quelquefois des anomalies du sperme ;

• un traitement chirurgical peut aussicorriger certaines obstructions destrompes chez la femme ou des canaux

génitaux chez l'homme ;• l’insémination artificielle peut don-

ner des résultats, quand la glaire cervi-cale est imperméable, dans certainsdéficits spermatiques modérés ou dansles infécondités inexpliquées ;

• il n’est pas exclu qu’une psychothéra-pie ne vienne à bout de certains dérè-glements hormonaux d’origine psycholo-gique, surtout chez la femme.

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18 • 19

A qui s'adressela FIV+/- ICSI ?

Certaines de ces infécondités sont-elles hors deportée de la FIV ?Très probablement, en particulier dans3 cas :• certaines hypofertilités masculines très

sévères après échec de l’ICSI,• certaines dysovulations liées à la

préménopause,

• certaines infécondités inexpliquées quepour l’instant nous ne savons pasreconnaître.

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Quelles sont les stérilités ou hypofertilités justiciables de la FIV ?Elles sont de trois sortes :• les stérilités tubaires, par absence, sec-

tion, obstruction complète des trompes ;les hypofertilités tubaires, par altérationdes trompes ; la FIV court-circuite eneffet cet obstacle ;

• les hypofertilités masculines ; quand lenombre de spermatozoïdes est tropfaible pour donner des chancessérieuses en spontané, on peut espérerobtenir un succès grâce à la FIV,puisque l'on n’a alors besoin que d'unpetit nombre de spermatozoïdes (voirq. 84) ; quand le sperme est de trèsmauvaise qualité, il est possible derecourir à la FIV avec ICSI (voir q. 85) ;

• les infécondités inexpliquées de longuedurée (stérilités ou hypofertilitéssévères) ; on ne sait pas toujours pour-quoi la FIV peut être efficace (correctiond’atteintes tubaires ou spermatiques nondétectées par les examens usuels ?),mais c’est une constatation.

Bien entendu, hormis le cas des hypoferti-lités masculines sévères, la FIV n’est pasnécessairement la seule thérapeutiqueenvisageable (chirurgie tubaire, inductionou stimulation de l’ovulation, inséminationartificielle).

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Est-il vrai que certains couples inclus dans un programme de fécondation in vitro font unegrossesse spontanée ?Oui. Ils ne sont pas nombreux, de l'ordrede 3 à 5 %. Ce sont tout simplement descouples hypofertiles qui n'avaient pasépuisé toutes leurs chances.Ceci est donc tout à fait compréhensible,et il est injuste de dire que ces couples nedoivent pas être traités : leurs chances de

procréer spontanément sont faibles, del'ordre de 3 à 5 %, et sont bien plus élevéesen FIV, de l'ordre de 50 % au bout de 5 ten-tatives (voir q. 175). Comme on ne saitpas les reconnaître a priori, il ne serait paséthique de priver de leurs chances tous lescouples hypofertiles sous ce prétexte.

42

20 • 21

Certaines infécondités peuvent être traitéesautrement que par la FIV.

La FIV ne s'adresse pas qu’à des stérilités(tubaires), elle s'adresse aussi à des hypofertilités(tubaires, masculines, inexpliquées).

La FIV avec ICSI est destinée principalementaux couples présentant une hypofertilitémasculine sévère.

La FIV ne guérit pas de la stérilité ou del'hypofertilité : elle rend féconds (naissanced'un enfant) certains couples stérilesou hypofertiles (qui le restent).

En revanche, certaines infécondités sont horsde portée de la FIV.

Pourquoi faire une stimulation ovarienne avant laFIV avec ou sans ICSI ?Un cycle spontané produit un seul ovocyteet donc au mieux un seul embryon, s’il y afécondation ; or environ la moitié desembryons ne sont pas viables (voir q.127). La stimulation a pour objectif defaire produire par l’ovaire plusieurs ovo-cytes et donc d’obtenir après fécondationplusieurs embryons, de manière à aug-

menter les chances d’avoir au moins unembryon viable et donc une grossesse.Elle consiste en général en l’administrationd’une hormone, appelée FSH, identique àcelle qui provoque spontanément la matu-ration d’un seul follicule ; en réalité, ce trai-tement permet le développement simulta-né de plusieurs follicules (voir q. 5).

43

Pourquoi procède-t-on à un déclenchement del'ovulation ?En reproduction spontanée, l'ovulation sur-vient 36 heures après la décharge d'unehormone hypophysaire, la LH, sécrétée enréponse à l'élévation du taux d'estrogènes(voir q. 5). Elle peut survenir à n'importequelle heure du jour ou de la nuit, ainsi, dumême coup, que l'ovulation qui s'ensuit.Or, la ponction ovarienne doit être faitejuste avant l'ovulation ; il faudrait donc êtreconstamment disponible pour réaliser laponction puis la fécondation in vitro. Pour

pouvoir planifier tout ce travail, il est doncindispensable de programmer la déchargede LH ; le déclenchement consiste en l'in-jection d’hCG (gonadotrophine ayant lemême effet que la LH). Elle est envisagéequand le taux d'estrogènes (ou d’estradiol)et la taille des follicules deviennent assezélevés ; elle est réalisée le soir, de façonque la ponction puisse être effectuée envi-ron 34 à 38h plus tard, le surlendemainmatin.

44

Peut-on connaître le nombre d'ovocytes au momentde la ponction ?Non. On ne peut connaître que lenombre de follicules. Il ne faut pasconfondre follicule et ovocyte. Le folliculeest une cavité contenue dans l’ovaire etremplie de liquide folliculaire, où se trouvetoujours un ovocyte. La ponction consisteen l’aspiration des liquides folliculaires ;les ovocytes qui s’y trouvent sont donc en

principe récupérés en même temps maisils sont beaucoup trop petits (0,1 mm)pour être vus au cours de la ponction. Il ya rarement correspondance exacte entre lenombre de follicules censés être ponction-nés et le nombre d'ovocytes réellementrécupérés (voir q. 49).

45

Les ovocytes

Quand peut-on connaître le nombre d'ovocytesrecueillis ?Environ 1 heure après l'arrivée du liqui-de de ponction au laboratoire ; c'est letemps nécessaire (en moyenne) à leurrecherche sous la loupe binoculaire dans

ce liquide. Ils sont ensuite conservés dansun milieu de survie adéquat à 37° enattendant de procéder à la fécondation.

46

Quel est le nombre d'ovocytes habituellementrecueillis ?Il est en moyenne de 10 par ponction,mais il varie énormément, de 0 (1 % descas) à une cinquantaine ; les recueilssupérieurs à 15 sont tout de même assez

rares (5 % des cas), ceux supérieurs à 20sont exceptionnels (1,5 % des cas) et ceuxsupérieurs à 30 sont rarissimes (0,1 % descas).

47

Le nombre d'ovocytes est-il influencé par le protocole de stimulation ?Oui, le nombre d’ovocytes peut varier enfonction de l’intensité de la stimulation,

c’est-à-dire du nombre d’ampoules de FSHadministrées.

50

Y a-t-il une corrélation entre le nombre d'ovocytesrecueillis et le taux d'estrogènes (ou d’estradiol) oule nombre de follicules ?Oui. Plus le nombre de follicules de gran-de taille est élevé et plus le taux d'estro-gènes est élevé (ce qui va en général de

pair), plus il y a (statistiquement) d'ovo-cytes.

48

Le nombre d'ovocytes correspond-il exactement au nombre de follicules de grande taille (environ 18 mm) signalés à l’échographie ?Rarement : dans environ 10 % des cas. Ilest souvent plus élevé (dans 70 % descas), car la ponction aspire en plus desgros follicules d'autres de petite taille. Il estquelquefois plus faible (20 % des cas) ; il

arrive même (1 % des cas) qu'aucun ovo-cyte ne soit récupéré, parce que l'ovulations'est déjà produite spontanément, parceque l’ovaire est difficile d’accès ou encoreparce que la réponse ovarienne est faible.

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22 • 23

En quoi consiste la maturité ovocytaire ?Schématiquement, elle comporte deuxvolets : une maturité nucléaire et unematurité cytoplasmique. La maturiténucléaire se manifeste par la présenceprès de l'ovocyte d'une petite cellule appe-lée globule polaire, résultant d'une divisioninégale. La maturité cytoplasmique consis-te en la synthèse d'un certain nombre deprotéines et d’ARN qui sont indispensablesau bon déroulement de la fécondation et

aux premiers stades du développementembryonnaire. Ces deux aspects peuventêtre dissociés, puisque l’on peut trouvertrois types d’ovocytes : totalement imma-tures (immaturité nucléaire et cytoplas-mique), moyennement matures (maturi-té nucléaire et immaturité cytoplasmique),parfaitement matures (maturité nucléai-re et cytoplasmique).

54

Les ovocytes recueillis sont-ils tous de même qualité ?Non. Mais il faut préciser ce que l'onentend par qualité : c'est leur maturité, quiconditionne leur aptitude à être fécondéset à donner un embryon viable. Une ponc-tion contient en principe un lot hétérogèned'ovocytes : les uns sont parfaitementmatures, d'autres le sont incomplètement,d'autres enfin sont totalement immatures.

Les proportions de ces diverses catégoriessont très variables d'une ponction à l'autreet il peut même se faire qu'il n'y ait aucunovocyte parfaitement mature. On peutaussi trouver, rarement, des ovocytes«surmatures», quand le déclenchement del’ovulation a été trop tardif.

53

Le mode de ponction intervient-il dans le recueildes ovocytes ?Non. Que la ponction soit faite souscontrôle échographique ou éventuellement

au cours d'une cœlioscopie, le nombred'ovocytes recueillis est le même.

52

Ce nombre varie-t-il en fonction des caractéris-tiques individuelles (indication, âge, réponse ovarienne) ?L'indication (tubaire, masculine, inexpli-quée) n'a aucun effet sur le nombre d'ovo-cytes sauf dans un cas relativement rare,celui des ovaires polykystiques, où ilest plus important.L'âge féminin intervient de façon éviden-te : le nombre d'ovocytes diminue avecl'âge, passant de 12 en moyenne entre

25 et 30 ans à 5 en moyenne à partir de40 ans.Le nombre d'ovocytes est une caractéris-tique individuelle, il est souvent du mêmeordre pour une femme donnée à chacunede ses tentatives successives ; c’est laréponse à la stimulation qui est une carac-téristique individuelle.

51

Le type de stimulation intervient-il sur la qualité desovocytes ?Non. Quel que soit le type de stimulation,qu’il s’agisse d’un protocole avec ago-nistes ou antagonistes de la GnRH, la

qualité d'ensemble du lot d'ovocytes restestatistiquement la même.

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Peut-on apprécier la maturité des ovocytes lors dumonitorage ?Imparfaitement. Il existe bien deux para-mètres en principe utilisables : la taille desfollicules à l'échographie et le taux d'estro-gènes (ou d’estradiol), qui doiventd'ailleurs être corrélés, le jour du déclen-chement. En principe, plus la taille d'unfollicule est élevée (dans une certaine limi-te), plus l'ovocyte qu'il contient a deschances d'être mature ; plus le taux d'es-tradiol par follicule est élevé, plus on a deschances d'avoir des ovocytes matures.Mais tout ceci n'a qu'une valeur statistiqueet on ne peut pas en tirer d'informationsvalables pour un ovocyte pris à part. Cesdonnées sont en réalité assez grossièrespar rapport à la finesse du processus de

maturation. On connaît, par expérience,des valeurs «seuils» au-dessous des-quelles il n'y a pas d'ovocytes matures (ledéclenchement n'est en principe pas réali-sé) et au-dessus desquelles la maturitéovocytaire peut être bonne ou moyenne.La vitesse de croissance du taux d'estra-diol et de la taille folliculaire est plus signi-ficative que les chiffres du jour du déclen-chement ; si elle est trop lente ou trop rapi-de, le nombre d'ovocytes matures seraplus faible. Mais là encore, ces donnéesn'apprécient que l'ensemble du lot d'ovo-cytes et n'apportent aucune informationsur tel ou tel ovocyte.

57

Y a-t-il une corrélation entre le nombre d'ovocytesrecueillis et leur qualité ?En principe, non. Nous verrons que laqualité des ovocytes, attestée par leur tauxde fécondation et le taux de nidation des

embryons qui en proviennent, reste statis-tiquement la même quel que soit lenombre d'ovocytes (voir q. 96).

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Est-il possible d'apprécier directement la maturité desovocytes lors de leur recherche au laboratoire ?En pratique, non. En effet, seule la matu-rité nucléaire peut être appréciée au micro-scope optique (grâce à la présence du glo-bule polaire). La maturité cytoplasmiquene peut absolument pas être appréciée àce stade. Autrement dit, seuls les ovocytestotalement immatures (sans maturiténucléaire) peuvent être repérés ; il estimpossible de distinguer ceux qui sontincomplètement matures de ceux qui lesont parfaitement.

On peut cependant apprécier, grossière-ment, la maturité d'ensemble du lotd'ovocytes : plus le nombre d'ovocytessans maturité nucléaire (sans globulepolaire) est faible, plus il y a de chancesque les autres ovocytes, avec maturiténucléaire, soient parfaitement matures surle plan cytoplasmique.

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24 • 25

La qualité de l’ensemble du lot d’ovocytes est-elleinfluencée par le taux de recueil ?Oui. Plus le rapport du nombre d’ovocytesrecueillis sur le nombre de follicules degrande taille est important, plus il y a de

chances (statistiquement) que les ovocytesles plus matures aient été prélevés.

59

Est-il possible d'améliorer la maturité des ovocytesin vitro ?Non, tout au moins actuellement. Dansles conditions de culture en usage, on nesait pas réaliser la maturation in vitro. Parailleurs, un trop long séjour en milieu deculture avant la fécondation est plutôtnéfaste aux ovocytes matures. Par consé-

quent, saurait-on le faire que l'on en seraitempêché, puisqu'on ne sait pas recon-naître les ovocytes immatures qui seraientles seuls à avoir impérativement besoin dece traitement.

60

Est-il possible de programmer à coup sûr lamaturité ovocytaire pendant la stimulation ?Imparfaitement. La physiologie ovariennea ses contraintes : les follicules recrutéspar la stimulation se trouvent au départ àdes stades différents de leur évolution etcette stimulation n'arrive pas à synchroni-ser ces follicules et donc les ovocytes qu'ilscontiennent. Aucune des variantes de sti-mulation en usage actuellement ne résout

ce problème. C'est l'équilibre entre l'inten-sité ou le rythme de la stimulation et laréponse ovarienne (d’ailleurs variable d’uncycle à l’autre) qui fait le lot d'ovocytes,situé plus ou moins haut dans sonensemble sur l'échelle de la maturité ;la part de l’aléatoire n’est donc pas négligeable.

61

Les ovocytes obtenus peuvent-ils porter desanomalies chromosomiques ?Oui. Le taux d'ovocytes porteurs d'anoma-lies chromosomiques est de 25 à 30 %.On ne sait pas encore si ce taux est plusélevé que celui des ovulations spontanées ;en tout état de cause, si c'est le cas, la différence n'est probablement pas très

importante. On considère le plus souvent(mais il y a quelques avis divergents) quece taux d'anomalies augmente avec l'âge.Il est probable que la présence de ces ano-malies ne modifie pas la fécondabilité desovocytes.

62

Y a-t-il des inconvénients à transporter les liquidesde ponction ovarienne ?Non. Les liquides de ponction peuventprovenir de lieux très éloignés, dans debonnes conditions de température (parexemple de Perpignan jusqu'au laboratoire

du CHU de Montpellier) ; ni le nombre nila qualité des ovocytes, pas plus que fina-lement le taux de grossesses, ne s'en res-sentent.

63

Est-il possible de pratiquer une FIV au cours d'uncycle spontané (sans stimulation) ?Oui, si l’ovulation spontanée est nor-male. Seul le déclenchement est alorsartificiel (pour pouvoir planifier la suite desopérations). On ne recueille bien sûr qu'unovocyte (au maximum), mais il est le plussouvent mature ou quasi-mature.Cette méthode a l'inconvénient de ne pro-duire au maximum qu'un embryon, mais ilest plus souvent de meilleure qualité. Enoutre, le confort des femmes est évidem-ment très amélioré et on pourrait répéter

les tentatives tous les mois ; si bien qu'entaux cumulé, les résultats devraient êtremeilleurs ; 10 ovocytes obtenus à partir de10 cycles spontanés sont sûrement demeilleure qualité que 10 ovocytes obtenussimultanément après stimulation. Maiscette méthode se heurte à des problèmesd'organisation matérielle (faible marge demanœuvre lors du déclenchement, nom-breuses répétitions, etc.). Aussi, en pra-tique, elle est rarement utilisée.

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Les stimulations ovariennes ont-elles un effet d'épuisement sur l'ovaire susceptible de conduireà une ménopause précoce ?Non, pour trois raisons :• les follicules amenés à maturité par

la stimulation seraient de toute façon«utilisés» ; ils sont normalement desti-nés à régresser et la stimulation les enempêche (voir q. 5 et q. 43) ; on nepuise donc pas dans le stock de folli-cules ovariens ;

• même si c’était le cas, au bout de 3 ou4 FIV, une femme aurait produit 20 à 25ovocytes supplémentaires, s’ajoutantaux 4 ou 500 qu’elle ovule spontané-

ment entre la puberté et la ménopause ;ce qui est négligeable par rapport austock des 100 000 follicules présentsdans l’ovaire à la puberté ;

• même si ce stock s’épuisait, cela neconduirait pas à une ménopause préco-ce ; ce n’est pas l’épuisement du poolde follicules qui cause la ménopause,c’est l’inverse ; c’est un dysfonctionne-ment de l’ovaire qui provoque l’arrêt dela folliculogenèse dans la ménopauseprécoce.

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26 • 27

La stimulation peut-elle induire des cancers féminins ?Non, tant qu’elle est pratiquée sur ce ryth-me de 2 ou 3 par an. Le recul est mainte-nant de plus de 40 ans, pour des stimula-tions simples de l’ovulation (ce n’était pasen vue de FIV) ; et il n’y a pas plus de can-cer chez les femmes stimulées que chezles autres.

La littérature médicale rapporte plusieurscas de cancer au décours d’une stimula-tion mais il est évident que ce n’est pas letraitement qui l’a provoqué (car les pre-miers symptômes apparaissent plusieursannées après l’initiation d’une tumeur).

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Le nombre d'ovocytes n'est pas nécessairement égalau nombre de follicules de grande taille.

Un ovocyte n'en vaut pas un autre, car ils n'ont pasnécessairement le même degré de maturité.

Un lot d'ovocytes est en principe hétérogène dupoint de vue de la maturité.

On ne peut pas pendant la tentative estimer cettematurité ovocyte par ovocyte. Mais on dispose decritères indirects permettant d'apprécier l'ensembledu lot d'ovocytes.

L'état d'ensemble du lot d'ovocytes n'est pas parfaite-ment programmable par la stimulation ovarienne.

On ne sait pas encore corriger in vitro les défauts dematurité.

Le sperme est-il utilisé tel quel ?Non. Il doit être préparé de manière àreconstituer autant que possible in vitro lesconditions rencontrées en reproduc-tion spontanée dans le tractus génitalféminin : sélection des spermatozoïdes lesplus mobiles et en principe les plus nor-maux (c'est-à-dire les plus fécondants),évacuation du liquide séminal dans lequelils baignent (qui contient des inhibiteurs dela fécondation), capacitation (aptitude àféconder), ajustement de leur nombre quine doit être ni trop faible ni trop élevé. La

technique de préparation dure moinsd’une heure ; les spermatozoïdes sontensuite conservés dans un milieu de sur-vie adéquat en attendant la fécondation.Quand le sperme est de mauvaise qualitéou après les ponctions que l’on vient deciter, on se contente de débarrasser lesspermatozoïdes du liquide séminal ou duliquide de ponction dans lequel ils bai-gnent. Car on procèdera à la fécondationpar micro-injection (ICSI), qui ne nécessiteque quelques spermatozoïdes (voir q. 85).

68

Comment sont obtenus les spermatozoïdes ?Dans la très grande majorité des cas, ilssont récupérés dans le sperme, obtenufacilement par masturbation dans unréceptacle prévu à cet effet et qui doit êtrestérile ; ceci après avoir uriné pour évacuerles bactéries qui pourraient être présentesdans l'urètre. Il existe d'autres procédés

rarement pratiqués : recueil dans lesurines en cas d'éjaculation rétrograde(paraplégie, diabète, etc.) ou ponction del'épididyme, du canal déférent ou du testi-cule, quand le tractus génital masculin estobstrué.

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Le recueil du sperme doit-il être fait sur place, aulaboratoire ?Oui. Sinon on courrait le risque de le trans-porter dans de mauvaises conditions detempérature (37°) ou d'asepsie ; il se pour-rait aussi que le laps de temps écoulé

entre le recueil et la préparation soit troplong (1/2 heure maximum). En outre, on s’assure dans ces conditionsde l’identité du conjoint.

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Le recueil du sperme et la ponction ovarienne doivent-ils impérativement être simultanés ?Non. Il y a une marge possible dans lesdeux sens. Le sperme peut être recueilliavant la ponction, il sera préparé au boutd'une 1/2 heure et cette préparation peutensuite attendre 1 à 2 heures sans incon-

vénient. A l'inverse, le sperme peut êtrerecueilli après la ponction, car les ovocytespeuvent aussi attendre 1 ou 2 heures dansleur milieu de survie.

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28 • 29

Les spermatozoïdes

Doit-on faire un examen préalable du sperme (appeléspermogramme) avant la FIV avec ou sans ICSI ?Oui, et quelquefois même plusieurs, afinde déterminer si la FIV est possible ounon, et, si elle l’est, de prévoir le mode defécondation adéquat, c’est-à-dire avec ou

sans micro-injection. Cela permet aussid’envisager un traitement susceptible del'améliorer, qui serait donc entrepris avantde procéder à un nouvel examen pré-FIV.

71

Peut-on classer les spermes en normaux et anormaux ?Non. Cette distinction est trop tranchée ; ilexiste en effet tous les degrés de qualité

du sperme. Cette qualité se rapporte à sonpouvoir fécondant.

72

Comment apprécie-t-on le pouvoir fécondant d'unsperme ?Grâce à plusieurs critères : la concentra-tion du sperme en spermatozoïdes, leurmobilité, leur morphologie. La concen-tration moyenne est de 60 millions par ml ;en moyenne, 60 % d'entre eux sontmobiles dont les 3/4 à déplacement recti-ligne et à vitesse relativement rapide ; eten moyenne, 70 % d'entre eux sont deforme typique.En dessous de ces chiffres, le pouvoirfécondant d'un sperme est conservé, maisil diminue progressivement à mesure qu'ilss'abaissent et deviennent nuls (en repro-

duction spontanée) pour les valeurs trèsfaibles (en dessous de 1 million, et de 10 % de spermatozoïdes mobiles ou avecplus de 90 % de spermatozoïdes aty-piques). Quand ces chiffres sont supé-rieurs à la moyenne, le pouvoir fécondantest évidemment excellent.D'autres paramètres, diminuant le pouvoirfécondant du sperme sans pour autantl'annuler, peuvent être analysés : défaut deliquéfaction, présence d'agglutinats paranticorps, présence de bactéries, etc.

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En quoi consiste le pouvoir fécondant d'un sperme ?Il exprime le pourcentage de spermato-zoïdes fécondants. Cette propriété qu'onappelle fécondance permet à un sperma-tozoïde de rencontrer un ovocyte et defusionner avec lui. Mais on ne sait pasreconnaître à coup sûr les spermatozoïdesfécondants. Il est faux de dire que lenombre et la mobilité des spermatozoïdesdiminuant, il y aura toujours dans un sper-

me le ou les quelques spermatozoïdesfécondants. En réalité, la diminution dunombre et de la mobilité ne sont que lessignes d'une baisse de la fécondance.Donc dans les spermes de mauvaise qua-lité, il peut n'y avoir aucun spermatozoïdefécondant, bien qu’il y en ait encore d’ap-paremment normaux et mobiles.

74

Peut-on améliorer in vivo la qualité du sperme ?Rarement. Seuls quelques traitementspeuvent être efficaces :• dans les cas d'infection du sperme,• dans les quelques cas de déficit hormonal.

Mais l'immense majorité des cas de défi-cits spermatiques étant d'origine incon-nue, ils sont actuellement hors de portéede tout traitement.

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Peut-on améliorer in vitro la qualité du sperme ?Non. Tout au moins avec les techniquesactuelles de préparation, qui consistentseulement en une sélection des sperma-

tozoïdes les plus fécondants, mais enaucun cas en une amélioration de leurpouvoir fécondant.

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La qualité du sperme est-elle stable pour un individudonné ?Pas tout à fait. Outre le fait qu'elle dimi-nue progressivement avec l'âge (ceci estsensible à partir de 30 ans), elle peutvarier dans des limites en général relative-ment faibles, mais quelquefois impor-

tantes, sur des périodes plus courtes, dequelques semaines par exemple (d'où lanécessité de faire plusieurs spermo-grammes pour évaluer correctement unsperme).

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Certaines circonstances peuvent-elles diminuer laqualité du sperme ?Oui. Certaines sont bien connues, commela fièvre, la prise de certains médica-ments, le stress, le tabagisme ou l’alcoo-lisme et globalement l'état général. Leurseffets ne se font pas sentir immédiatementmais au bout de 2 mois 1/2 (durée de laspermatogenèse : voir q. 3) et ils sont très

généralement réversibles (en au moins 2mois 1/2 également).Les traitements antitumoraux (chimiothé-rapie, radiothérapie) peuvent diminuerconsidérablement, et même abolir, le pou-voir fécondant d'un sperme, et ceci le plussouvent de manière irréversible.

76

Le délai d'abstinence influe-t-il sur la qualité dusperme ?Oui, et ceci dans les deux sens. Des éja-culations trop rapprochées entraînent unediminution du nombre de spermatozoïdeset à l'inverse, si elles sont trop espacées, ily aura diminution de la mobilité des sper-

matozoïdes. Il est donc tout à fait inutileet même néfaste de faire précéder la FIVd'un long délai d'abstinence. Le délaiidéal est de 2 à 5 jours.

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30 • 31

Y a-t-il des spermes difficiles à préparer ?Oui. Pour certains d'entre eux, la prépara-tion est difficile : quand le nombre de sper-matozoïdes est faible, quand la mobilitéest réduite, quand les formes anormalessont nombreuses, quand il y a des aggluti-nats, quand la liquéfaction est longue ouimpossible. Mais un certain nombre d'arti-

fices techniques ou autres (un deuxièmeprélèvement est quelquefois pratiqué parexemple) permettent en général de prépa-rer ces spermes. Et on a toujours la res-source dans ces circonstances de la fécon-dation par micro-injection (voir q. 85).

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Les spermatozoïdes portent-ils des anomalies chromosomiques ?Oui, environ 10 % d'entre eux ; mais cene sont pas nécessairement les spermato-zoïdes de forme atypique qui portent cesaberrations. Le taux d'anomalies s'élève

lentement avec l'âge et aussi avec la dimi-nution de la qualité du sperme. Il n'est pascertain que ces spermatozoïdes porteursd'anomalies soient moins fécondants.

81

Peut-on trier les spermatozoïdes en vue de choisirle sexe du futur embryon ?Techniquement, il est possible de séparerles spermatozoïdes porteurs d’un chromo-some Y et ceux porteurs d’un chromoso-me X ; ce qui permettrait en effet de choi-sir à l’avance le sexe du futur embryon(voir q. 13). Ceci ne serait acceptable, etavec des réserves, que dans le but d’éviter

la naissance d’enfants atteints d’une mala-die génétique liée au sexe. En outre, cetteméthode n’est pas parfaite, et pour l’ins-tant lui est préféré, et uniquement danscette circonstance, le diagnostic du sexechez l’embryon lui-même (voir q. 117).

82

La qualité du sperme peut varier dans le temps.

Contrairement à celle des ovocytes, la qualité dusperme peut être estimée au début de la tentative.

La qualité du sperme est optimale après un délaid'abstinence de 2 à 5 jours (un délai trop long estnéfaste).

On n'améliore pas in vitro la qualité du sperme ; on peut seulement sélectionner les spermatozoïdesles plus fécondants.

Comment procède-t-on à la fécondation ?Il y a deux techniques de fécondation, choi-sies en fonction de la qualité du sperme :• la première, dite classique, est utilisée

avec les spermes normaux ou subnormaux,

• la seconde, micro-injection ou ICSI,est utilisée lorsque le sperme est demauvaise qualité.

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Quand peut-on savoir s'il y a eu fécondation ?La fécondation elle-même dure au moinsune dizaine d'heures ; ce n'est donc pasun instant mais toute une cascade d'évé-nements cellulaires, dépendants les unsdes autres (voir q. 8). On peut théorique-

ment les observer au microscope du débutà la fin. Mais, en pratique, on le fait rare-ment.Après ICSI, on peut vérifier que la féconda-tion est terminée au bout d’une vingtaine

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Comment procède-t-on à la fécondation in vitro«classique» ?En mettant en présence dans un tube (oudans une boîte) de culture 1 ovocyte eten moyenne 100 000 spermatozoïdesmobiles, préparés comme il est dit plushaut (dans des conditions physico-chi-miques précises : température, composi-tion du milieu, osmolarité, pH, asepsie...).

La fécondation, c'est-à-dire la fusion d'unspermatozoïde et d'un ovocyte pour don-ner un œuf, se déroule sans autre inter-vention.Comme on ne sait pas reconnaître les ovo-cytes matures (voir q. 56), c'est tout le lotd'ovocytes qui est mis en fécondation.

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Comment procède-t-on à la fécondation par micro-injection ?Cette technique consiste à introduire àl’aide d’une micropipette un sperma-tozoïde dans chaque ovocyte ; elle estencore appelée ICSI (Intra CytoplasmicSperm Injection). Elle ne nécessite doncqu’un petit nombre de spermatozoïdesvivants, qu’ils soient mobiles ou non, théo-riquement autant qu’il y a d’ovocytes àinjecter. C’est donc cette technique quel’on utilise avec les spermatozoïdesrecueillis dans des ponctions du canal

déférent, de l’épididyme ou du testicule,mais aussi avec les spermatozoïdes prove-nant d’éjaculats particulièrement pauvres,considérés comme non fécondants.Dans ce cas, on ne réalise la micro-injec-tion que sur les ovocytes ayant fait leurmaturation nucléaire, pourvus d’un globu-le polaire, après avoir enlevé les cellulesqui les entourent (décoronisation) ; car cesont les seuls qui soient en principe fécon-dables.

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32 • 33

La fécondation

d’heures. Après une FIV classique, on peutégalement le faire dans des délais iden-tiques, mais souvent au risque de léserl’œuf, puisqu’il faut le débarrasser mécani-quement des cellules l’entourant. Il arrive

donc que l’on attende 40 à 48 heures, etce sont alors des embryons que l’on observe.Dans les deux cas, on peut examiner dumême coup les ovocytes non fécondés oules œufs bloqués en cours de fécondation.

Comment intervient la qualité des ovocytes dansles échecs de fécondation ?En règle générale, on peut dire qu'un ovo-cyte tout à fait mature est fécondé ; unovocyte incomplètement mature amoins de chances de débuter une fécon-dation et, s'il la débute, il a moins dechances de la terminer ; un ovocyte tota-lement immature a très peu de chancesde débuter une fécondation et il ne la finitpas. Les ovocytes «surmatures» ou vieillis,

in vivo ou in vitro, sont aussi moins fécon-dables, mais ce cas de figure est moinsfréquent.Les ovocytes «atrétiques», c’est-à-direayant commencé un processus de dégé-nérescence avant la ponction ne sont pasfécondés.Les ovocytes provenant d'ovaires endo-métriosiques sont moins fécondables.

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Y a-t-il des échecs de fécondation in vitro ?Oui. Et ils sont nombreux, puisque, touscas confondus, seulement 60 % environdes ovocytes sont fécondés. Ce pourcenta-

ge définit ce qu'on appelle le taux defécondation.

87

Quelles sont les causes des échecs de fécondation ?Il peut y avoir trois types de causes, isoléesou intriquées : l’état des ovocytes, la

qualité du sperme, et des problèmestechniques.

88

Comment intervient la qualité du sperme ?En FIV classique, la diminution de la quali-té du sperme entraîne une diminution dutaux de fécondation. Ainsi, toutes tenta-tives confondues (donc avec des ovocytesde maturité diverse), le taux de féconda-tion est de 66 % avec un sperme de bonnequalité et il décroît jusqu'à 0 % avec unsperme de très mauvaise qualité. En effet,

le nombre de spermatozoïdes fécon-dants diminue à mesure que la qualitédu sperme s'abaisse (voir q. 73).En ICSI, la qualité du sperme ne joue enprincipe pas, la fécondance étant court-cir-cuitée par la technique elle-même.Cependant, les résultats semblent moinsbons avec des spermatozoïdes immobiles.

90

Y a-t-il des cas d’échecs de fécondation inexpliqués ?Oui. En FIV classique, il arrive que, toutparaissant normal, il n’y ait jamais defécondation. La tentative suivante seradonc faite par ICSI, en faisant l’hypothèseque l’on se trouve en présence d’unepathologie des enveloppes ou de la mem-

brane ovocytaires ou d’un sperme nonfécondant pour des raisons ignorées.

En ICSI, une bonne partie de ces cas réus-sissent, mais il existe néanmoins encoredes échecs, qui amèneront à abandonner.

92

Quels sont les problèmes techniques responsablesd'échecs de fécondation ?En pratique, trois problèmes peuvent sur-venir.Le milieu de culture peut être infesté parune contamination bactérienne ; dansl'immense majorité des cas, celle-ci estcausée par des bactéries présentes dansle sperme ; ceci touche moins de 1 % destentatives.Des ovocytes peuvent être perdus ou

endommagés par suite d'une déchirurede la zone pellucide, elle-même le plussouvent consécutive à des problèmes tech-niques de ponction (variations brutales depression) ; ceci touche environ 1 % desovocytes.En ICSI, la piqûre peut parfois endom-mager l’ovocyte ; ceci ne devrait toucherégalement que 2 % des ovocytes.

91

Le taux de fécondation est-il toujours le même (de 60 %) ?Non. Ce taux est une valeur moyenne.Mais, bien entendu, par combinaison desparamètres précédents, il varie énormé-ment (de 0 à 100 %) d'une tentative à

l'autre. Au total, comme il y a presque tou-jours plusieurs ovocytes par tentative, il y afécondation d'au moins un ovocyte dansenviron 85 % des tentatives.

93

Le taux de fécondation varie-t-il en fonction descaractéristiques individuelles ?Il ne varie que très peu avec les indi-cations : il est maximum dans les stérili-tés tubaires, où il atteint 66 % ; il est plusfaible dans les infécondités inexpliquéesou lorsqu'il y a une endométriose pour les-quels il est de 55 %. Il est aussi du mêmeordre dans les indications masculines, àcondition que l’on procède par ICSI (sinonil est bien plus faible en FIV classique et

peut même alors devenir nul avec lesspermes les plus médiocres).Il ne varie que très peu en fonction de l'âgeféminin (ni de l'âge masculin).Pour un couple donné, d'une tentative àl'autre, le taux de fécondation peut biensûr varier sensiblement, tant est variablela maturité du lot d'ovocytes.

94

34 • 35

Le taux de fécondation varie-t-il en fonction dutype de stimulation ?Non. Il est statistiquement le même avecles divers types de protocole de stimulation.Le traitement par les agonistes et antagonistes

de la GnRH ne le modifie pas non plus.

95

Le taux de fécondation varie-t-il avec le taux derecueil ?Oui. Il varie avec le taux de recueil, c’est-à-dire le nombre d’ovocytes recueillis par

follicule.

96

Le taux de fécondation varie-t-il avec le nombred'ovocytes recueillis ?Oui. Tant que le nombre d’ovocytesrecueillis par follicule n’est pas égal à 1(1 ovocyte par gros follicule), les chancesde fécondation sont réduites, car on a

alors moins de chances d’avoir le ou lesquelques ovocytes matures. Il ne variepas pour les valeurs supérieures à 1.

97

Le taux de fécondation est-il correlé avec le tauxd'estrogènes (estradiol) ou le nombre de folliculesde grande taille ?Non. Il reste le même dès lors que le tauxd'estrogènes (ou d’estradiol) plasmatiqueest au moins égal à 800 pg/ml le jour dudéclenchement ; et il reste aussi le mêmequel que soit le nombre de follicules (cequi correspond d'ailleurs au nombre d'ovo-cytes).

Mais il varie en fonction de la courbe de pro-gression de l’estradiol ou des follicules :plus elle est lente et plus le taux de fécon-dation est faible. Il en est de même si ledéclenchement est trop précoce ou troptardif. Ceci est à rapporter à la qualité desovocytes (voir q. 53).

98

Y a-t-il des fécondations anormales ?Oui. En FIV classique, un peu moins de 10 % des œufs portent des anomalies,qui sont essentiellement des polysper-mies : fusion de plusieurs spermatozoïdesavec un ovocyte. Ceci est le plus souvent dû

à un défaut de maturité ovocytaire, car ilexiste dans l'ovocyte mature des méca-nismes de régulation empêchant la fusiond'un deuxième spermatozoïde. Plus rare-ment, le nombre de spermatozoïdes mis en

99

Peut-on repérer ces anomalies ?On pourrait théoriquement le faire enobservant la phase où sont apparentsdans l'œuf les pro-noyaux venant du sper-matozoïde et de l'ovocyte : en cas de poly-spermie, il y en a 3 et même davantage etdans la parthénogenèse, il n’y en a qu’un.

Mais cet examen n’est pas toujours fiable,car les pro-noyaux peuvent ne pas appa-raître simultanément. Et en outre, cettephase n'arrive pas à heure fixe et il estdonc quasi-impossible en pratique de fairece diagnostic sur tous les œufs.

présence d'un ovocyte est trop élevé, débor-dant ainsi les mécanismes de régulation.En ICSI, il y a quelques fausses féconda-tions : formation d’un œuf sans interven-

tion d’un spermatozoïde (parthénogenèse)due à la piqûre elle-même. On en trouvecependant aussi, en moindre quantité, enFIV classique.

100

Quel est le devenir de ces œufs anormaux ?Ils peuvent donner des embryons d'appa-rence typique ou non, qui poursuivrontleur évolution pendant un temps plus ou

moins long. Mais de toute façon,leur développement s'arrêtera spon-tanément.

101

36 • 37

Ces anomalies sont-elles plus nombreuses qu'enreproduction spontanée ?Très probablement, car la stimulationproduit beaucoup plus d'ovocytes imma-tures que l'ovulation spontanée. Il est pro-

bable aussi que le taux de fécondationsanormales in vitro soit sous-estimé.

102

En moyenne, 60 % des ovocytes sont fécondés.

Le taux de fécondation varie d'une tentative à l'autrede 0 à 100 %.

Il est fonction de la maturité des ovocytes recueillis.

La qualité du sperme n’intervient pas, tant que l’onprocède par ICSI pour les plus médiocres d’entreeux.

Tous cas confondus, 85 % des tentatives fournissentau moins un œuf.

Qu'entend-on par embryon ?A la fin de la fécondation, l'œuf se diviseen 2 cellules, puis 4, puis 8, et ainsi desuite. Il y aura environ 200 cellules au boutd'une semaine. Ces divisions cellulairescontinueront ensuite, fournissant des mil-liers de cellules qui vont s'agencer pourdonner les ébauches des futurs organes.Tous ces stades, depuis le 1er jour (2 cel-lules) jusqu'au 2ème mois, portent le nomd'embryon. Par la suite, on parle de fœtus,dans lequel progressivement les ébauches

précédentes se transforment en organesdéfinitifs (des milliards de cellules).En pratique, en FIV, ce sont les tous pre-miers stades embryonnaires que l'onobserve : 2 jours après la mise en pré-sence des gamètes, ce sont desstades à 4 cellules en moyenne. Maisla culture peut être prolongée jus-qu’à 7 jours au maximum jusqu’austade blastocyste.

103

Oui. Il varie bien sûr en fonction dunombre initial d'ovocytes et du taux defécondation. Au bout de 2 jours, il est enmoyenne de 4 mais, il peut varier de 0 à30. Les chiffres supérieurs à 10 sont rares

(4 % des tentatives) et les chiffres supé-rieurs à 15 exceptionnels (moins de 1 %des tentatives). Au bout de 7 jours, ceschiffres sont évidemment très diminués.

La culture prolongée est-elle donc néfaste ?Non. Elle n’altère pas la viabilité embryon-naire ; elle sélectionne les embryons les

plus viables, les autres arrêtant leur déve-loppement plus ou moins rapidement.

105

Le nombre d'embryons varie-t-il selon les tentatives ?106

Toutes les tentatives fournissent-elles un embryon ?Non. Mais tout dépend de la durée de laculture embryonnaire.Au bout de 2 jours, dans 20 % des ten-tatives il n'y a pas d'embryon. En effet,60 % seulement des ovocytes sont fécon-dés (voir q. 87) mais tous ne terminentpas la fécondation en se transformant en

embryon. Mais comme il y a presque tou-jours plusieurs ovocytes par tentative, il y aobtention d'au moins un embryon dans 80 % des tentatives.Au bout de 7 jours, dans 35 à 40 % destentatives, il n’y a pas de blastocyste,c’est-à-dire d’embryon transférable.

104

Les embryons

Quelles sont les causes de la non-viabilité embryonnaire ?Elle est fonction de :• la présence d'éventuelles anomalies

chromosomiques,

• la maturité des ovocytes qui les ont fournis,• peut-être de la qualité des spermato-

zoïdes.

107

D'où proviennent les anomalies chromosomiquesdes embryons ?On a vu que 25 à 30 % des ovocytes(voir q. 62) et 10 % des spermato-zoïdes (voir q. 81) portent une anomaliechromosomique ; il est donc logique qu'il yait 35 à 40 % des œufs qui portent à leurtour ces anomalies. Et on peut y ajouter

les 10 % d'œufs polyspermiques (à 3 pro-noyaux) et parthénogénétiquesprovenant des fécondations anormales(voir q. 99). Il y a donc au moins 50 %d'embryons porteurs d'une anomalie chro-mosomique.

108

Peut-on repérer les embryons porteurs d'anomalieschromosomiques ?Techniquement, il est possible de le faireen pratiquant un caryotype (carte chromo-

somique) sur une des cellules prélevée àl’embryon : il s’agit d’un DPI (diagnostic

111

Quel est le devenir des embryons porteurs d'anomalies chromosomiques ?Leur développement s'arrête souventtrès tôt, le plus souvent avant la nidation ;certains peuvent se nider, mais pour laplupart, ils cesseront leur développementavant la fin du 3ème mois (faussescouches spontanées précoces).

Finalement, moins de 1 % d'entre eux seu-lement arriveront à terme, en donnant, leplus souvent, un enfant porteur d'anoma-lies. Tout ceci comme en reproductionspontanée.

110

Ces anomalies chromosomiques des embryonssont-elles plus fréquentes en FIV qu'en reproductionspontanée ?Peut-être. On estime qu'en reproductionspontanée, ce taux d'anomalies est dumême ordre (50 %). Il est toutefois pos-sible que ce taux soit légèrement supérieur

en FIV (plus d'anomalies ovocytaires ? plusde polyspermies ?) mais cela n'est pas for-mellement démontré.

109

38 • 39

pré-implantatoire). Mais cette techniqueest réservée à des cas particuliers (voir q. 118 et 119).Ces embryons peuvent avoir la mêmeforme, le même aspect et la même vitesse

de développement (au cours des premiersstades) que les autres ; le taux d’anoma-lies chromosomiques est, en revanche,très élevé chez les embryons dont la formeest tout à fait atypique.

Quel est le devenir des embryons provenantd'ovocytes immatures ?Leur développement s'arrête très tôt. Ilest probable qu'ils ne terminent que trèsrarement la nidation. De ce fait, ils n'ont

que peu de chances d'entraîner l'appari-tion d'une grossesse clinique.

113

Peut-on repérer les embryons provenant d'ovocytesimmatures ?De manière très imparfaite, au bout de2 jours de culture, au vu de leur aspectmorphologique. Il est à ce stade assezvariable et on peut le décrire sans endom-mager les cellules : peuvent varier lenombre, la taille, la forme, l'aspect des cel-lules, l'aspect des enveloppes, de la zonepellucide et du cumulus, etc. On a pu défi-nir un embryon «idéal» et des variantesdiverses qui en sont plus ou moins éloi-gnées ; et on peut approximativement lesclasser en embryons de type 1, 2, 3 et 4

(ou A, B, C, D) par ordre de qualité décrois-sante : les plus viables sont de type 1 etles moins viables de type 4. Il s'agit làd'une corrélation statistique, et il est évi-dent qu'on ne peut pas au cas par cas pré-voir le devenir d'un embryon donné (saufs'il est de type 4, pour lequel les chancesde survie sont nulles).Cependant, avec la culture prolongée,on sélectionne une bonne partie desembryons viables.

114

Qu'en est-il des embryons provenant d'ovocytesimmatures ?On a vu que certains ovocytes incomplète-ment matures peuvent être fécondés etdonner des embryons (voir q. 89). Or, lespremiers stades du développement sedéroulent de manière autonome (ce n'estplus le cas à partir de la nidation) grâce àdes substances élaborées par l'ovocyteavant l'ovulation, pendant sa phase dematuration, et se retrouvant évidemmentdans l'œuf puis l'embryon. Si la maturitéest imparfaite, ces substances font défautet le développement sera compromis. Cet

aspect de la viabilité embryonnaire estdonc tout à fait lié à la maturité ovocytaire.L’immaturité ovocytaire peut aussi êtrecause d’anomalies chromosomiques (voirq. 99).

On ne sait pas exactement quel est le pour-centage de ces embryons peu viables ; descalculs montrent qu'il n'est sûrement pasinférieur à 20 % ; il est en tout cas bienplus élevé qu'en reproduction spontanée. Ilvarie aussi d’une tentative à l’autre.

112

Peut-on diagnostiquer le sexe des embryons ?Il est techniquement possible de déceler laprésence d’un chromosome sexuel dansune des cellules prélevée chez l’embryon,le reste de l’embryon se développantcependant de façon tout à fait normale.

Cependant, cette méthode de diagnosticpré-implantatoire (DPI) n’est acceptableque s’il y a un risque d’apparition d’unemaladie génétique liée au sexe.

117

Qu'en est-il des embryons provenant de spermatozoïdesissus de sperme de très mauvaise qualité ?On a longtemps supposé que lorsque lafécondation est réalisée avec des spermesde très mauvaise qualité, donc en ICSI, lesembryons formés pourraient être de viabi-lité réduite, (voir q. 81), soit parce que lesanomalies chromosomiques de ces sper-matozoïdes seraient plus nombreuses, soit

parce que ces spermatozoïdes ne contien-nent pas les éléments indispensables àla survie d'un embryon. Avec la pratiquede la culture prolongée, on sait maintenantque cette hypothèse est vraie : le pourcen-tage d’embryons atteignant le 7ème jourest significativement plus faible.

115

Peut-on apprécier la viabilité d’ensemble du lotd’embryons obtenus ?Oui, mais de manière imprécise. Il y ad’autant plus de chances d’avoir un ouplusieurs embryons viables, que l’en-semble du lot d’ovocytes est mature, c’est-à-dire :• que le taux de recueil est élevé (voir q. 59),

• que le taux de fécondation est élevé(voir q. 94),

• que le nombre d’ovocytes totalementimmatures est faible (voir q. 56),

• que le nombre d’embryons de type 1 et2 est élevé (voir q. 114).

116

Peut-on diagnostiquer des anomalies géniqueschez l’embryon ?Selon la même technique, on peut faire lediagnostic de certains gènes morbides(c’est-à-dire pouvant entraîner des mala-dies) chez l’embryon avant l’implantation,ceci toujours chez des couples connuscomme étant à risque. La liste de ces ano-malies est encore en cours de définitioncar elles ne sont pas toutes diagnosti-cables et il faut fixer une limite en fonction

de leur degré de gravité et de leur fré-quence.

On pourrait, après diagnostic, corrigerl’anomalie dans l’embryon. Ces tech-niques, dites de transgénose, s’opèrentchez les animaux, sans être encore com-plètement maîtrisées. Elles sont par avan-ce interdites chez l’être humain.

118

40 • 41

Qu’est-ce que le DPI ?Il s’agit du diagnostic pré-implantatoirequi permet la détection d’anomaliesgénétiques chez l’embryon aux touspremiers stades de son développement.En pratique, lors d’une fécondation invitro, une cellule de l’embryon est prélevéeet le diagnostic est fait sur cette cellule à

l’aide de techniques complexes de labora-toire.Ce DPI est réservé aux couples connuscomme étant à risque de transmission àl’enfant d’une maladie génétique d’uneparticulière gravité.

119

Un embryon n'en vaut pas un autre ; ils n'ont pasnécessairement la même viabilité.

Le lot d'embryons obtenus est en principe hétérogènedu point de vue de la viabilité.

On ne décèle pas en pratique les embryons nonviables du fait d'une anomalie chromosomique (sauf exceptions).

Au bout de deux jours de culture, on ne sait reconnaître qu'imparfaitement les embryons nonviables provenant d'ovocytes incomplètementmatures. Mais en culture prolongée, on peut lessélectionner.

Y a-t-il toujours transfert embryonnaire ?Non. Il n'y a bien entendu transfert que sil’on a obtenu au moins un embryon, c'est-à-dire (voir q. 104) dans 80 % des ten-tatives (ponctions), si l’on transfère aubout de 2 jours. Si on prolonge la culture,

ce pourcentage est nettement diminué. Iln’y a pas de variantes significatives enfonction des indications, pourvu que l’onait pratiqué une ICSI dans les indicationsmasculines.

121

Y a-t-il des échecs de transfert ?Non. Le transfert lui-même est toujoursréalisable, la plupart du temps facilement ;ce geste correspond en effet à une insé-mination artificielle, c'est-à-dire à unsimple examen gynécologique. Il n'estdonc pas agressif. Un sédatif peut éven-

tuellement être prescrit pour son effetrelaxant sur la paroi musculaire utérine,qui pourrait se contracter et provoquer l’ex-pulsion des embryons lors du retrait ducathéter.

122

Y a-t-il des échecs de nidation ?Oui. Et ils sont très nombreux : tous casconfondus, il y a échec de nidation pour90 % des embryons transférés au 2èmejour de culture. Autrement dit, 10 % seu-lement d'entre eux se nident. Ce pourcen-tage définit ce que l'on appelle le taux denidation. Mais si l’on a sélectionné lesembryons viables par la culture prolongée,

ce taux de nidation est d’environ 20 %.Comme on transfère plusieurs embryonssimultanément, le taux de grossesses partransfert est bien entendu supérieur à 10 % (ce qui serait le cas si on n'en transfé-rait qu'un). Il est en moyenne de 25 % avecun transfert au bout de 2 jours de culture etil est de 30 % en cas de culture prolongée.

123

En quoi consiste le transfert embryonnaire ?Il ne faut absolument pas confondre letransfert embryonnaire et l'implantationembryonnaire ou nidation. Le transfert desembryons consiste simplement en leurdépôt dans la cavité utérine et nonpas en leur implantation dans lamuqueuse utérine. Les embryons trans-férés vivront ensuite libres dans l'utéruspour éventuellement, s'ils poursuivent leurdéveloppement et si l’endomètre est adé-

quat, s'implanter (se nider) d'eux-mêmes 4ou 5 jours plus tard (voir q. 10).Pour le transfert, les embryons sont placésdans un fin tube (cathéter) en plastique,dans une goutte de milieu de culture.Après introduction de l'extrémité du cathé-ter dans la cavité utérine par le col, cettegoutte est poussée par la pression d'uneseringue.

120

42 • 43

Le transfert et la nidation

Combien transfère-t-on d'embryons simultanément ?Cela dépend de la durée de la culture.Au bout de 2 jours, comme on ne sait pasreconnaître à coup sûr les embryonsviables (voir q. 111 et q. 114), pour les choi-sir en vue du transfert, il est donc logiqued'en transférer plusieurs pour avoir plus dechances de disposer du bon embryon. Eneffet, comme chaque embryon a théori-quement 10 % de chance de se nider, leschances d’obtenir une grossesse sont de10 % avec un transfert de 1 embryon, de20 % avec 2 embryons, etc. (voir q. 164).Mais comme dans certains cas il peut yavoir plusieurs embryons viables, lesrisques de grossesses multiples augmen-

tent avec le nombre d’embryons transfé-rés. Il faut donc réaliser un compromisentre deux objectifs contraires : transférerle plus possible d’embryons pour augmen-ter les chances de grossesses, en transfé-rer le moins possible pour éviter les gros-sesses multiples. Selon la tentative, lenombre d'embryons transférés varie de 1à 5, et il est en moyenne compris entre2 et 3 (pour le choix du nombre d’em-bryons, voir q. 145).Au bout de 7 jours de culture, comme ona sélectionné en partie les embryons lesplus viables, on transfère au maximum 2 embryons.

124

A quoi sont dus les échecs de nidation en FIV ?On peut incriminer a priori deux facteurs :la qualité des embryons et celle del'utérus où ils doivent s'implanter. Il n'est

pas aisé de déterminer la part de chacunde ces deux facteurs.

126

Y a-t-il aussi des échecs de nidation en reproductionspontanée ?Oui, mais ils sont bien moins nombreux.On estime en effet qu’en reproductionspontanée environ 50 % des embryons se

nident, ce qui est beaucoup plus que letaux de nidation en FIV.

125

Les embryons obtenus en FIV sont-ils moins viablesque ceux produits en reproduction spontanée ?La réponse doit être nuancée : la FIV per-met de produire des embryons aussiviables que la nature ; mais leur pour-centage est plus faible. Et ceci pour uneraison évidente : en reproduction sponta-née, tous les ovocytes ou presque, sontmatures et fournissent des embryonsviables, alors qu'en FIV beaucoup d'ovo-cytes sont incomplètement matures (voir q. 53) ; certains d'entre eux peuvent êtrefécondés mais ils fournissent desembryons de viabilité réduite (voir q. 112).En outre, au moins 50 % des embryonsportent des anomalies chromosomiques

qui les empêchent presque toujours de sedévelopper (voir q. 110).On peut évaluer par le calcul le taux d'em-bryons viables produits en FIV : chez lesfemmes ayant une grossesse FIV, on peutévidemment être assuré que l'utérus étaitdans un état adéquat au moment de la ten-tative ; dans ce cas, le taux de nidation estd’environ 35 %. Ce qui signifie que 35 % aumoins des embryons obtenus par FIV peu-vent se nider. Ce plus faible taux obtenu enFIV ne peut donc s'expliquer totalement parune mauvaise qualité des embryons.

127

Peut-on incriminer la qualité initiale de l'utérus ?Dans certains cas certainement. Celareviendrait à dire que chez les femmes trai-tées en FIV, la qualité de l'utérus, avanttout traitement, est plus souvent moinsbonne que dans la population générale.On pourrait le savoir en pratiquant des FIVchez des femmes fertiles. Or c'est précisé-ment le cas chez les conjointes d'hommeshypofertiles dont l'indication de FIV et a

fortiori d’ICSI est l'hypofertilité masculine :chez elles, le taux de nidation est supé-rieur au taux moyen. Ceci montre que,chez les autres, l’utérus pourrait être audépart moins réceptif (séquelles microsco-piques d'infections dans les indicationstubaires post-infectieuses, vascularisationinsuffisante de l'endomètre, etc.).

128

Peut-on connaître l’état de l’utérus lors du transfert ?Non. Certes, il existe des moyens d’explo-ration de la muqueuse utérine (examensau microscope de prélèvements ou biop-sies) mais il est évidemment exclu de trau-matiser délibérément l’endomètre aumoment du transfert. De toute façon, lesrésultats fournis par ces examens sontassez approximatifs et, de plus, il seraittrop tard pour envisager un quelconquetraitement correctif. On en est donc réduit

à se baser sur l’épaisseur de la muqueuseà l’échographie : si elle est faible, leschances de nidation sont réduites, mais sielle est normale, on ne peut rien en dédui-re, car ce serait préjuger de son état histo-logique qui peut être très variable.

Par ailleurs, lors de l’échographie, la vas-cularisation de la muqueuse utérine peutêtre analysée par le Doppler.

130

La stimulation peut-elle avoir pour effet de rendrel'utérus moins apte à la nidation ?Dans certains cas certainement, sinonle taux de nidation dans les indicationsmasculines serait égal à celui de la repro-duction spontanée. On peut penser quel'administration de doses importantesd'hormones peut avoir un effet indésirablesur l'utérus, qui leur est très sensible. Pourle vérifier, des prélèvements d'endomètre(paroi interne de l'utérus qui est le siège dela nidation) réalisés deux jours après la

ponction ont été examinés au microscopeet, dans 35 % des cas, l'état microsco-pique n'était pas conforme à l'état attendu.Mais il y a là un biais, car ces prélève-ments ont évidemment été faits chez desfemmes pour lesquelles la tentative n'avaitpas donné d'embryon, donc peut-êtreaprès une réponse ovarienne incorrecte,entraînant du même coup un mauvais étatde l’endomètre.

129

Peut-il y avoir des causes immunologiques auxéchecs de nidation ?Peut-être, mais en tout cas rarement. Onsait qu'en reproduction spontanée, cer-taines femmes font des fausses couchesspontanées à répétition ; une hypothèseest que ces fausses couches pourraientavoir une cause immunologique. Il est

encore aujourd'hui hasardeux de donner lamême explication aux échecs de nidation àson début, qui peuvent avoir bien d’autrescauses plus simples. En tout état decause, si cette explication était vraie, ellene vaudrait que pour de très rares cas.

131

44 • 45

Au total, à quoi sont dus les échecs de nidation ?On ne peut pas faire exactement, et au caspar cas, la part des responsabilités reve-nant à l'utérus et à l'embryon. Mais onpeut faire des observations générales :• si l'état initial de l'utérus est nor-

mal et si la réponse ovarienne estcorrecte, il y aura un ou plusieursembryons viables (provenant d'ovocytesmatures) et un utérus adéquat, les deuxparamètres allant de pair ; il y aura debonnes chances de nidation ;

• si l'état initial de l'utérus est mau-vais, et si la réponse ovarienne estcorrecte, il y aura un ou plusieursembryons viables mais l’utérus risqued’être inadéquat ; les chances denidation seront réduites ;

• si l'état initial de l'utérus est normalet si la réponse ovarienne est mau-vaise, les embryons ne seront pasviables et l'utérus sera inadéquat ; leschances de nidation seront nulles ;

• bien entendu, si l’état initial de l’uté-rus est anormal et si la réponse ova-rienne est mauvaise, pour les mêmesraisons, les chances de nidation sontnulles.

Chaque tentative est donc un cas particu-lier et on ne peut donc jamais être sûr dudevenir des embryons transférés.

132

Le facteur âge féminin intervient-il dans leschances de nidation ?Oui. Il intervient de manière très sensibleet il est d'ailleurs à rapporter au problèmede l'état initial de l'utérus. Le taux de nida-tion diminue avec l'âge : il est, tous casconfondus, lorsque l’on transfère après 2jours de culture, de 15 % entre 25 et 30

ans et de 7 % à 40 ans. Du fait que l'ontransfère généralement, dans ce cas, plu-sieurs embryons simultanément, le tauxde grossesses par transfert varie donc luiaussi de 30 % à 25 - 30 ans jusqu'à 15 %à 40 ans.

133

La cause de l’infertilité intervient-elle dans leschances de nidation ?Oui, mais seulement dans les indicationsmasculines (et donc après ICSI) où le tauxde nidation est plus élevé, du fait qu'en

général les conjointes sont dans ce cas lànormalement fertiles.

134

La durée d'infécondité intervient-elle dans leschances de nidation ?Oui, mais seulement dans le cas deshypofertilités (tubaires, inexpliquées etmasculines). Plus la durée d'inféconditéest longue, plus les chances de nidationsont réduites ; ceci est évidemment enrelation avec la faible fertilité féminine

attestée par cette longue période d'infé-condité. Dans les stérilités tubaires, ladurée d'infécondité n’a pas de valeur pro-nostique puisqu’il n’y a généralementjamais eu dans ce cas de fécondationspontanée.

135

Les chances de nidation sont-elles plus élevées s’ily a déjà eu grossesse auparavant ?Oui. Le taux de nidation est plus importantchez les femmes ayant déjà eu auparavantdes grossesses spontanées ou par FIV,

menées ou non à terme. Ce sont en effetdes femmes plutôt «fertiles».

136

Le rang de la tentative intervient-il dans leschances de nidation ?Oui. Plus le rang de la tentative s'élève,plus les chances de nidation diminuent.L'explication est que les femmes faisantune 5ème, 6ème tentative ou plus sont

évidemment moins fertiles que celles quiont obtenu une grossesse à la 1ère ou à la2ème FIV (c’est une sorte de sélection parl’échec).

137

Le taux de nidation varie-t-il en fonction du nombreinitial d'ovocytes ?Non. Il reste le même quel que soit lenombre d'ovocytes recueillis, sauf pour lespetits chiffres (1 ou 2 ovocytes) où il est

statistiquement plus faible, car il y a moinsde chances de pouvoir obtenir unembryon.

139

Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de recueild’ovocytes ?Oui. Il varie avec le taux de recueil(nombre d'ovocytes par follicules de gran-de taille) tant qu’il est inférieur à 1,puisque les chances d'avoir le bon ovocyte

et donc le bon embryon diminuent quandcelui-ci s'abaisse (voir q. 59 et q. 97). Il nevarie plus pour les valeurs supérieures à 1.

140

Le taux d'estrogènes (ou d’estradiol) et le nombrede follicules de grande taille interviennent-ils dansles chances de nidation ?Non. Le taux de nidation ne varie pas enfonction de ces paramètres (toutes indica-tions et tous âges confondus), sauf pour

les valeurs très faibles qui sont en pratiquedes causes d’annulation de la tentativeavant la ponction.

138

46 • 47

Certains comportements ou modes de vie peuvent-ils compromettre la nidation ?

Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de fécondation ?Oui, en règle générale. Il est d'autant plusélevé que le taux de fécondation s'élève.Ceci est évidemment à mettre au comptede la qualité d'ensemble du lot d'ovocyteset donc des embryons qui en découlent(voir q. 116). C’est pourquoi, par exemple,avec une tentative ayant fourni 10 ovo-

cytes, il y a plus de chances de grossesseaprès transfert de 3 embryons provenantd’un lot de 10 (taux de fécondation de 100 %) par rapport à un transfert de 3embryons provenant d’un lot de 3 (taux defécondation de 33 %).

141

Existe-t-il des traitements susceptibles d'améliorer letaux de nidation ? Oui, mais leur efficacité réelle n’est pasbien appréciée. L'administration de gona-dotrophine chorionique (hCG) qui entraînela production de progestérone permetthéoriquement d'améliorer la muqueuseutérine. L'administration directe de pro-gestérone est bien entendu théoriquementbénéfique pour l'endomètre à ce stade

mais l'administration de placebo (substan-ce inactive) donne les mêmes résultats.

Certains défauts de nidation pourraientêtre dus à des défauts de la vascularisa-tion. Ils pourraient être corrigés par l’ad-ministration d’aspirine ou d’autres médi-caments.

142

Si l'endomètre est adéquat, un embryonviable a toutes chances de se nider. Seulsdes problèmes d'ordre physiologique dus à l'état général pourraient compro-mettre la nidation. Mais en aucun cas, les secousses, tremblements, etc.occasionnés par exemple par des moyensde transport ne pourraient avoir d'ef-fet sur la nidation : un embryon mesu-re 0 à 0,25 mm de diamètre, selon son

stade, et il est bloqué dans un film liqui-dien réunissant les parois internes de lacavité utérine qui est très réduite, paroisqui ne sont pas lisses mais extrêmementdentelées ; les facteurs mécaniques nepeuvent donc pas avoir d’effets à ce stade.Il n’y a pas non plus lieu de penser que lesrapports sexuels puissent compromettre lanidation.

143

Comment peut-on éviter les grossesses multiples ?En l’absence de contre-indication médica-le, on peut ne pas chercher à éviter lesgrossesses gémellaires. Les grossessestriples (et plus) constituent des grossessesà risque et tout doit être fait pour les éviter.Pour ce faire, si on transfère au bout de 2jours, on choisit un nombre d'embryonsvariant de 1 à 5 en fonction de deuxgroupes de paramètres : la qualité desembryons et la fertilité féminine.

Plus la viabilité de l’ensemble desembryons est bonne, plus il y a de chancesde grossesses et donc de grossesses mul-tiples ; on l'évalue (voir q. 116) :• à l'aspect morphologique des embryons

(types 1, 2, 3, 4 ou A, B, C, D),• au taux de fécondation,• au taux de recueil,• au taux d’ovocytes totalement imma-

tures (sans globule polaire).

Plus la fertilité féminine est bonne (c’est-à-dire, en l’occurrence l’aptitude à la nidation),plus il y a des chances de grossesses et

donc de grossesses multiples ; on l'évalue :• à l'âge féminin (voir q. 133),• à la cause de l’infertilité (voir q. 134),• à la durée d'infécondité (voir q. 135),• aux grossesses antérieures (voir q. 136),• au rang de la tentative (voir q. 137).

Le nombre d’embryons à transférer serad’autant plus faible que ces paramètresseront jugés meilleurs. Par exemple, on selimite à 2 embryons chez une femme de25 ans ; on transfère 5 embryons à la5ème tentative ou chez une femme 40ans, avec un risque extrêmement limité degrossesse triple.

De la sorte, le taux de grossesses triplesest de l'ordre de 1 % par transfert, et letaux de grossesses quadruples ou quin-tuples est de 0,1 % par transfert. Cetteméthode pourrait devenir inutile avec laculture prolongée, puisque les embryonsétant sélectionnés, on peut se contenterd’en transférer seulement 2, voire mêmeun seul dans certains cas.

145

48 • 49

Le transfert simultané de plusieurs embryons peut-ilprovoquer des grossesses multiples ?Oui, selon les fréquences suivantes entransférant au bout de 2 jours (et en adop-tant la méthode exposée q. 145).

Les grossesses quadruples et quintuplessont donc en pratique très rares.

144

Nombre d’embryonstransférés

Taux de grossessesgémellaires

1

2

3

4

5

0.2 %

2 %

7 %

7 %

9 %

Taux de grossesses

triples

0 %

0.2 %

2 %

2 %

3 %

Taux de grossessesquadruples

0 %

0 %

0 %

0.4 %

0.6 %

Taux de grossesses

quintuples

0 %

0 %

0 %

0 %

0.2 %

Quel est le sort des embryons surnuméraires ?Les embryons surnuméraires sont conge-lés, s’ils sont jugés viables, en particulieravec la culture prolongée, en vue de trans-ferts ultérieurs avec toutefois des chancesde nidation réduites (voir q. 188). Ce sont

les embryons jugés de meilleure qualitéqui sont transférés immédiatement etdonc les embryons jugés les moins viablesqui sont congelés.

146

Tous cas confondus, 25 à 30 % des transferts(en fonction du stade embryonnaire) aboutissentà une grossesse clinique.

Tous cas confondus, le taux de nidation desembryons transférés est de 10 à 20 % (en fonction du stade embryonnaire).

Selon la tentative, le nombre d’embryons transférés varie de 1 à 5 et il est en moyennecompris entre 2 et 3.

On ne sait pas prédire à coup sûr le résultatd’un transfert embryonnaire.

La nidation n’est absolument pas dépendantede facteurs mécaniques (secousses, etc.).

Y a-t-il plus d’avortements spontanés dans lesgrossesses FIV/ICSI ?Oui, mais ceci n’est pas dû à la tech-nique. Environ 20 % des grossesses cli-niques s’arrêteront spontanément, au lieude 15 % dans la population générale (voirq. 14). Cela tient en réalité aux caractéris-tiques de la population traitée : l’âgemoyen des grossesses après FIV classiqueest de 34 ans contre 27 ans dans la popu-lation générale, or le taux d’avortements

spontanés augmente avec l’âge (il est de35 % après 40 ans) ; la proportion desfemmes atteintes d’endométriose est plusélevée en FIV que dans la population géné-rale, or c’est aussi un facteur d’avorte-ment. Autrement dit, à âge égal et à patho-logie identique, le taux d’avortements estle même en FIV/ICSI et en reproductionspontanée.

148

Quand peut-on savoir s’il y a grossesse après uneFIV/ICSI ?S’il n’y a pas de grossesse, les règles sur-viennent en moyenne 14 jours après l’ovu-lation (c’est-à-dire la ponction), comme enreproduction spontanée. Un test de gros-sesse peut donc être pratiqué après 2 ou3 jours de retard de règles ; s’il est posi-tif, il y a début de grossesse, qui est quali-fiée de biologique.

C’est seulement 1 mois après le transfertqu’un examen échographique peut objecti-ver la présence d’un ou plusieurs sacsembryonnaires (embryon et ses enve-loppes) dans la muqueuse utérine. Lagrossesse est alors qualifiée de clinique.

147

Y a-t-il plus de grossesses extra-utérines après FIV/ICSI ?Oui, mais cela n’est pas dû à la tech-nique. Environ 4 % des grossesses clini-ques FIV/ICSI sont extra-utérines, contre1 % dans la population générale.Cela tient en réalité aux caractéristiquesde la population traitée. En effet, les GEU(grossesses extra-utérines) ne surviennentpratiquement que lorsqu’il y a altérationdes trompes, or 50 % des couples traités

en FIV classique et un certain nombre trai-tés en ICSI présentent cette pathologie, cequi est une proportion bien plus élevéeque dans la population générale (moins de5 %).Autrement dit, à pathologie identique,les risques de GEU sont les mêmes en FIVou ICSI et en reproduction spontanée.

149

50 • 51

La grossesse après FIV/ICSI

Y a-t-il plus d’anomalies du développement aprèsFIV classique ?Non. Les taux d’anomalies du développe-ment, d’origine chromosomique ou non,sont les mêmes en FIV classique et dansla population générale. Le taux d’anoma-

lies d’origine chromosomique (parexemple, la trisomie 21) est dans les deuxcas inférieur à 1 %.

152

Y a-t-il plus d’anomalies quand la fécondation invitro est faite par ICSI ?Le recul sur cette technique n’est pas trèslong actuellement. Mais, à l’heure actuel-le, on peut dire qu’il n’y a pas plus derisques d’anomalies par rapport à la FIVclassique. En revanche, les hommesatteints d’une hypofertilité sévère (qui estjusticiable d’une ICSI) sont plus souvent(10 fois plus) porteurs d’anomalies chro-mosomiques dites équilibrées, ne confé-rant pas de malformations mais qui peu-vent donner (dans 5 % des cas) desenfants avec de véritables anomalies.C’est pourquoi un caryotype est pratiquéavant une ICSI, dans le but de prévoir uneamniocentèse (caryotype du fœtus) si

l’homme est porteur d’une anomalie équi-librée.Les hommes atteints d’une obstruction ducanal déférent sont souvent porteurs dugène de la mucoviscidose. Aussi, un testgénétique est pratiqué chez lui et saconjointe avant de programmer une ICSI,qui pourrait donner un enfant malade siles deux conjoints sont porteurs.Il est possible aussi que cette hypofertilitémasculine soit d’origine génétique et doncque les enfants issus d’une ICSI se retrou-vent plus tard, dans certains cas encoremal connus, dans la même situation queleur père.

153

Y a-t-il plus de naissances prématurées aprèsFIV/ICSI ?Oui. Et ceci touche tout particulièrementles grossesses multiples, qui sont bien

plus fréquentes que dans la populationgénérale.

151

Le taux de mortalité périnatale est-il plus élevédans les grossesses FIV/ICSI ?Non. La mortalité périnatale englobe lesmorts in utero (décès du fœtus après le7ème mois), les décès lors de l’accouche-ment, et ceux des trois premières

semaines après la naissance. Ce taux estde 2,4 % en FIV/ICSI, et il est à peu prèsle même dans la population générale.

150

Est-il possible de prévoir ces anomalies avant lanaissance ?Oui, dans une certaine mesure, commedans n’importe quelle grossesse.L’examen échographique peut déceler bonnombre d’entre elles (pas toutes) ; la réali-sation du caryotype après ponction duliquide amniotique ou du sang fœtal (sangdu cordon) permet de déceler les anoma-lies chromosomiques ; cet examen n’est

toutefois, pour des raisons économiqueset pratiques, réalisé que chez les femmesdites à risque : celles de plus de 38 ans,celles dont la famille a des antécédentsd’anomalies chromosomiques et cellesqui, à l’issue de l’examen sanguin appelé«triple test», se situent dans la populationprésentant un risque augmenté.

154

Les taux d’avortements spontanés, de GEU,de mortalité périnatale, de prématurité etd’anomalies congénitales sont-ils plus élevés dans lesgrossesses multiples ?La prématurité est plus fréquente et letaux de mortalité périnatale est légère-ment plus élevé dans les grossesses mul-tiples. Les taux d’avortements spontanés,

de GEU et d’anomalies congénitales sontles mêmes que dans les grossessesmonofœtales.

156

52 • 53

Y a-t-il plus de grossesses multiples après FIV/ICSI ?Oui, très nettement, surtout les gros-sesses gémellaires qui représentent envi-ron plus de 20 % des grossesses, au lieude 1 % dans la population générale ; lesgrossesses triples représentent actuelle-ment 2 à 3 % des grossesses au lieu de 1pour 10 000 ; la fréquence des grossessesquadruples et quintuples est de moins de0,1 % au lieu de 1 pour 1 million. Elles pro-viennent des transferts multiples d’em-bryons ; on pourrait n’en avoir aucune sion transférait les embryons un par un

mais ceci aurait l’inconvénient de fairechuter de beaucoup le taux global de gros-sesses. Ces taux de grossesses multiplestendent toutefois à baisser avec la pratiquede la culture prolongée.Si l’on s’exprime en accouchements et nonplus en grossesses, les taux d’accouche-ments triples sont plus faibles et les qua-druples ou quintuples quasiment nuls ; cecidu fait de la réduction embryonnaire etaussi des avortements partiels spontanés.

155

Y a-t-il en FIV des risques de vrais jumeaux ?Oui, mais c’est une éventualité très rare.L’immense majorité des jumeaux, ou tri-plés, sont ce qu’on appelle des fauxjumeaux (ou dizygotes) provenant du déve-loppement simultané de deux embryonstransférés en même temps. Mais il existe,comme dans la nature, des vrais jumeaux

(ou monozygotes) qui proviennent du déve-loppement simultané de deux embryonsrésultant de la division d’un embryon. Ilsemble même que ce taux soit plus élevéqu’en reproduction spontanée : 0,6 %contre 0,3 %.

158

Peut-on provoquer au début d’une grossesse multiple un avortement partiel ?Oui. Mais cette pratique, appelée encoreréduction embryonnaire, n’est qu’un pisaller, pas toujours inoffensif, puisque dans10 % des cas il y a avortement complet ; cechiffre est d’ailleurs du même ordre si onlaisse ces grossesses se dérouler sansintervention. Il faut aussi compter avec les

problèmes psychologiques ou éthiques quien découlent : elle n’est acceptée que pourles grossesses triples (ou plus) et à lademande des couples ; et de toute façon,chez les couples qui sont opposés par prin-cipe à la réduction embryonnaire, il n’estjamais transféré plus de deux embryons.

157

La grossesse FIV ou ICSI est une grossesse commeles autres.

A âge égal et pathologie identique, le déroulementde cette grossesse est le même que celui d’unegrossesse spontanée.

Il y a plus de grossesses multiples en FIV/ICSIqu’en spontané.

Le taux de prématurité est plus élevé dans lesgrossesses multiples que dans les grossessesmonofœtales, en FIV/ICSI comme en spontané.

Ponctions

Recueilsd’ovocytes

Transfertsd’embryons

Grossesses

Accouchements

100100

54 • 55

Résultats de la fécondation in vitro

Comment peut-on exprimer les résultats ?On peut les exprimer :• soit en taux de grossesses par ten-

tative, en définissant conventionnelle-ment la grossesse, soit comme unegrossesse clinique ou bien comme une

grossesse menée à terme (ou accou-chement) et la tentative comme laponction ovarienne,

• soit en taux cumulé de grossesses cli-niques ou d’accouchements.

159

Quel est le taux global de grossesses par ponction ?Tous cas confondus, pour les 39 700tentatives recensées en 2000 par leregistre français FIVNAT, le taux degrossesses cliniques par ponctionest de 21,6% en FIV et de 24,4% enICSI.Sur 100 ponctions effectuées en vue deFIV, il y a :

• 97 recueils d’ovocytes• 83 transferts d’embryons

• 22 grossesses• 17 accouchements.

Ce sont là des résultats globaux ; ilsvarient bien sûr en fonction des couples etdes caractéristiques de la tentative(nombre d’embryons transférés, rang,protocole de traitement, nombre d’ovo-cytes, nombre de follicules, taux d’estro-gènes, taux de recueil, taux de féconda-tion, taux d’ovocytes immatures, etc.).

160

9797

8383

2222

1717

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondes indications ?Non. Il n’y a pas de différence significativeentre les indications tubaires, les infécon-

dités inexpliquées et les indications mas-culines traitées en ICSI.

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctionde la qualité du sperme ?Non, si l’on procède par ICSI pour les indi-cations masculines. Cependant, il sembleplus faible quand tous les spermatozoïdessont immobiles, quand le sperme contient

peu de spermatozoïdes vivants. En FIVclassique, il baisse très nettement avec laqualité du sperme.

162

161

Le taux de grossesses par transfert augmente-t-il avecle nombre d'embryons transférés simultanément ?Oui, puisque, ce faisant, on augmente leschances de transférer le bon embryon. Sion transfère, au bout de 2 jours de cultu-re, tous les embryons obtenus jusqu’à 5au maximum, le taux de grossesses par

transfert augmente régulièrement. Mais lanécessité de prévention des grossessesmultiples entraîne une limitation dunombre d’embryons transférés (voir q. 145).

164

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctionde l’âge féminin ?Oui. Il est à peu près stable jusqu’à35 ans mais ensuite la baisse estrégulière (taux de grossesses cliniquespar ponction : 24 % à 30 ans, 14 % à 40 ans et 2 % à 45 ans). Il y a à cela deuxraisons : d’une part, il y a diminution du

nombre d’ovocytes et donc d’embryons, le taux de fécondation restant stable (voir q. 51 et 96) et d’autre part (surtout), le taux de nidation diminue (voir q. 133).L’âge masculin n’influe pas, tout au moinsdans les tranches d’âge rencontrées.

163

0

10

5

15

20

25

Taux de grossesses cliniques par ponction (%)

≤ 29 ans 30 à 34 ans ≥ 40 ans35 à 39 ansAge de la femme

24%24% 24%24%

19%19%

14%14%

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondu rang de la tentative ?Oui. Il est de 25 % à la 1ère FIV et il dimi-nue régulièrement jusqu’à 10 % à la 10èmetentative, essentiellement à cause d’unebaisse du taux de nidation (voir q. 137).Ceci doit être expliqué, car il ne faut doncpas croire que les chances s’amenuisentau fil des tentatives par une sorte d’épuise-ment des ovaires. Pour 100 couples faisantune 1ère FIV, 25 font une grossesse, et cesont a priori les plus fertiles ; les 75 res-tants venant pour une 2ème FIV sont un

peu moins fertiles et les résultats serontdonc moins bons (21 %) et ainsi de suite...C’est donc une sélection par l’échec, par ledegré de fertilité, qui s’opère avec le temps :les couples qui en sont à une 10ème FIVsont évidemment les moins fertiles et ilsn’avaient déjà que 10 % de chances à la1ère tentative. Pour un couple donné, leschances de succès restent les mêmes(sauf si l’âge de la femme dépasse 40ans).

165

56 • 57

0

10

5

15

20

25

Taux de grossesses cliniques par ponction (%)

1ère FIV

0

20

10

30

40

50

Taux de grossesses cliniques par transfert (%)

Nombre d’embryons transférés

Rang de la tentative de FIV

1 2 543

2ème FIV 3ème FIV 4ème FIV 5ème FIV 6ème FIV 7ème FIV 8ème FIV 9ème FIV 10ème FIV

24%

42%48%

12%

24%

42%48%

12%

36%36%

25%25%21%21%

19%19%17%17% 16%16%

13%13% 12%12% 11%11% 10%10% 10%10%

Le traitement par les agonistes ou les antagonistes influe-t-ilsur le taux de grossesses cliniques par ponction ?Oui. Les agonistes et les antagonistesont pour objectif de prévenir une ovula-tion prématurée lors des stimulationsovariennes en vue de FIV ou ICSI.Deux types de protocoles sont couram-ment utilisés :

• le protocole agoniste au coursduquel les agonistes sont débutésavant le début de la stimulationovarienne par les gonadotrophines

• le protocole antagoniste au coursduquel l’antagoniste est administrésoit au 5ème, 6ème ou 7ème jour de la

stimulation ovarienne selon laforme d’antagonistes utilisée.

Les données actuelles ont retrouvé destaux de grossesses équivalents avec les2 types de protocoles. De plus, les proto-coles antagonistes permettent d’amélio-rer le confort des patientes en réduisantla durée de traitement.

166

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondu nombre d’ovocytes recueillis ?Oui, mais seulement pour les chiffresles plus faibles. Le taux de grossesses cli-niques par ponction augmente de 1 jus-qu’à 7 ovocytes et il reste ensuite le mêmequel que soit le nombre d’ovocytes.L’augmentation initiale est à mettre au

compte d’une augmentation du nombred’embryons obtenus ; au-delà de 7 ovo-cytes, ce sont pour la plupart des ovocytessurnuméraires (immatures) dont la pré-sence n’a aucun effet.

167

0

1510

5

20

253035

Taux de grossesses cliniques par ponction (%)

1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 10 11 - 15 16 - 20 > 20

7%7%

16%16%

22%22%

28%28% 29%29%32%32% 30%30%

Nombre d’ovocytes recueillis

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondu taux d’estrogènes (ou d’estradiol) le jour dudéclenchement ?Le taux de grossesses cliniques reste lemême tant que le taux d’estrogènes oud’estradiol est supérieur à 800pg/ml. Onnote cependant que dans les protocolesde stimulation avec antagonistes, le taux

d’estrogènes le jour du déclenchementest souvent plus bas que dans les proto-coles agonistes, mais ceci n’a pas deconséquence sur les taux de grossesses.

169

58 • 59

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondu nombre de follicules de grande taille observésà l’échographie ?Oui. Plus ce nombre s’élève (dans unecertaine limite), plus il y a de chances degrossesses ; ceci est à mettre au comptedu nombre d’ovocytes recueillis et donc dunombre d’embryons obtenus après fécon-

dation. Sans doute aussi la réponse ova-rienne étant d’autant meilleure, la maturi-té ovocytaire et donc la viabilité embryon-naire sont meilleures.

168

Taux de grossesses cliniques par ponction (%)

Nombre de follicules à l’échographie

1 - 2 3 - 4 ≥ 107 - 95 - 60

15

10

5

20

25

3035

19%

26%31%

18% 19%

26%31%

18%23%23%

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondu taux de recueil ?Oui. Avec des taux de recueil faibles, leschances de grossesses sont moindres. Letaux de recueil exprime le nombre d’ovo-cytes recueillis par follicule de grandetaille. Dès lors qu’il y a au moins un ovo-cyte par follicule, il y a toute chance d’avoir

le ou les quelques ovocytes matures etdonc un ou des embryons viables (voir q. 59) ; inversement, tant que l’on n’a pasau moins un ovocyte par follicule, on réduitces chances et donc les chances de gros-sesses.

170

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondu taux de fécondation ?Oui. Il s’élève avec le taux de fécondation ;ceci est à mettre au compte de la qualitéd’ensemble du lot d’ovocytes et donc du

lot d’embryons (voir q. 54 et q. 116) ainsiqu’au compte du nombre d’embryonsobtenus.

171

0

15

10

5

20

30

25

Taux de grossesses cliniques par ponction (%)

0,1 - 0,25

Nombre d’ovocytes recueillis par follicule de grande taille

0,25 - 0,5 0,5 - 0,75 0,75 - 1 1 - 1,5 1,5 - 2 > 2

0

20

10

30

40

Taux de grossesses cliniques par ponction (%)

Taux de fécondation

10 à 25 % 25 à 50 % 50 à 75 % 75 à 100 %

7%7%9%9%

15%15%

22%22% 23%23%26%26% 26%26%

12%12%

23%23%

34%34% 32%32%

Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonctiondu pourcentage d’ovocytes immatures ?Oui. Quand ce pourcentage est élevé, letaux de grossesses devient faible et ceciest à mettre au compte d’une faible quali-té de l’ensemble du lot d’ovocytes (voir q. 56) et donc du lot d’embryons qui sontd’ailleurs dans ce cas moins nombreux(voir q. 116).

172

Le taux de grossesses cliniques est-il influencé parle rythme des tentatives ?Oui. Plus les tentatives sont rapprochées,plus le taux de grossesses diminue, faible-ment mais de manière significative. Une

bonne réponse ovarienne nécessite sansdoute quelques cycles de repos avant unenouvelle stimulation.

173

Quel est le taux cumulé théorique en grossessescliniques et en accouchements ?Le taux cumulé est calculé de la façon suivante :• à la 1ère FIV, sur 100 couples 25

obtiennent une grossesse,• il en revient 75 pour une 2ème tentative ;

le taux de succès est de 21 % ; donc 16ont une grossesse. Le taux cumulé estdonc de 25 + 16 = 41 %,

• il en revient 59 (100 - 41) pour une3ème FIV, dont le taux de succès est de19 % ; donc 10 ont une grossesse. Le taux cumulé est de (25 + 16 + 10) =51 %,

• et ainsi de suite ; on peut donc direque sur 100 couples inclus dans unprogramme FIV, 51 % obtiennent unegrossesse au bout de 3 tentatives.

Le taux cumulé théorique de gros-sesses cliniques est de :• 65 % à la 5ème FIV (au bout de

2 ans de traitement environ),• 82 % à la 10ème FIV (au bout de

4 ans de traitement environ).

Comme il y a beaucoup d’arrêts du déve-loppement, on devrait exprimer le tauxcumulé d’accouchements. Le mêmecalcul montre que :• au bout de 5 tentatives, 53 % des

couples ont un enfant,• au bout de 10 tentatives, 70 % des

couples ont un enfant.Ce taux est théorique, car il suppose

174

60 • 61

0

20

10

30

40Taux de grossesses cliniques par ponction (%)

Pourcentage d’ovocytes immatures

0 à 25 %

33%33%

25 à 50 %

8%8%

Quel est le taux cumulé réel en accouchements ?Le taux cumulé exprime la réalité, c’est-à-dire la prise en compte des abandons.Le taux d’abandons est important : de 20à 25 % après chaque tentative, et il estmême de 50 % après celles de rang 5.Le même calcul montre que pour 100couples :• au bout de 5 tentatives, 50 % ont un

enfant,

• au bout de 10 tentatives, 52 % ont unenfant.

Si le taux n’augmente presque plus de la5ème à la 10ème tentative, ce n’est pastant à cause de la diminution du taux desuccès par tentative qu’à cause du tauxélevé d’abandons (10 % seulement descouples font une 5ème FIV et 1 % une10ème).

qu’aucun couple n’abandonne : ceschiffres expriment donc ce que donnerait

la FIV si tous les couples persistaient jus-qu’à obtenir satisfaction.

175

Taux théoriques de grossesses cliniques ou accouchements par ponction (%)

Rang de la tentative

100908070605040302010

01ère FIV 2ème FIV 3ème FIV 4ème FIV 5ème FIV 6ème FIV 7ème FIV 8ème FIV 9ème FIV 10ème FIV

x

x

x25%

41% 53%

70%51%

65%

Grossesses

Accouchements

Taux cumulé réel d’accouchements par ponction (%)

Rang de la tentative

100908070605040302010

0

1ère FIV 2ème FIV 3ème FIV 4ème FIV 5ème FIV 6ème FIV 7ème FIV 8ème FIV 9ème FIV 10ème FIV

••

••••••••

50%52%

Accouchements

••

••

• • • • • •

xx

x x x x x x82%

Cela n’est pas toujours facile et c’estmême souvent impossible :• quand le sperme est très déficient, on

peut en général l’incriminer,• sinon il n’est pas toujours aisé de don-

ner une explication, car si on peutapprécier grossièrement la qualité desovocytes (voir q. 56) et des embryons(voir q. 116), on ne peut pas appréciercelle de l’endomètre (voir q. 130).

Il y a cependant quelques principes géné-raux. On sait qu’une ponction ramène unlot hétérogène d’ovocytes (voir q. 53) : lesuns sont bien matures, d’autres le sontincomplètement, d’autres enfin ne le sontpas du tout. Les ovocytes totalementimmatures ne sont pas fécondés (voir q. 89) ; les ovocytes incomplètementmatures peuvent l’être, mais les embryonsobtenus ne sont pas viables et ne senident pas (voir q. 112 et q. 113) ; les ovo-cytes matures sont tous fécondés et lesembryons obtenus sont viables, mais lamoitié d’entre eux seulement se nideront(ceux qui n’ont pas d’anomalies chromo-somiques) (voir q. 109). Ceci bien entenduen supposant que l’endomètre est adé-quat.

Tous les cas de figure peuvent se présenter ;3 sont cités ici de manière caricaturale :• dans le cas 1, le lot d’ovocytes est consti-

tué d’ovocytes matures ; tous sont fécon-dés ; les embryons sont viables et, si l’en-domètre est adéquat, il y aura grossesse ;

• dans le cas 2, le lot d’ovocytes estconstitué d’ovocytes incomplètementmatures ; la moitié est fécondée ; maisces embryons ne sont pas viables et iln’y aura pas de grossesse ;

• dans le cas 3, tous les ovocytes sontimmatures ; ils ne sont pas fécondés etil n’y a pas de transfert.

Peut-on toujours expliquer le succès ou l’échecd’une FIV ?

176

62 • 63

Quel comportement adopter en cas d’échecs ?Dans les cas où la cause d’échec paraît àl’expérience hors de portée de la FIV ou del’ICSI (très mauvais sperme, très mauvaiseréponse ovarienne), le nombre de tenta-tives doit être limité à une ou deux.Dans les autres cas, quand la caused’échec est difficile à préciser exactement,il est scientifiquement impossible de prédi-re la réussite ou l’échec pour les tentatives

à venir. Il n’y a rien d’étonnant à ne pasavoir de grossesse au bout de 3 ou 4 FIVavec transfert, car on a fort bien pu setrouver à chaque fois dans le cas n°2, oùaucun embryon n’est viable (une femmen’en est pas pour autant une mauvaise«implanteuse»).La part d’aléatoire, c’est-à-dire la part desparamètres inconnus ou imparfaitement

177

Immaturité totale

Maturité incomplète

Maturité totale

pas de fécondation

1

2

3

fécondation

pas de nidation nidation

LOT D’OVOCYTES

pas de fécondation

LOT D’OVOCYTES

pas defécondation fécondation

pas de nidation

LOT D’OVOCYTES

fécondation

pas de nidation nidation

contrôlés, est considérable ; car on a pusouvent vérifier que :• plusieurs traitements de stimulation iden-

tiques, chez la même femme, peuventdonner des résultats différents (en ovo-cytes, en embryons et en grossesse) ;

• plusieurs traitements de stimulation dif-férents, chez la même femme, peuventdonner les mêmes résultats (en ovo-cytes, en embryons et en grossesse) ;

• que la même réponse en estrogènes

(estradiol), follicules, ovocytes etembryons peut donner une grossessedans un cas et pas dans un autre (chezdes femmes différentes ou chez lamême femme d’une tentative à l’autre).

Chaque cas est donc un cas particulieret il appartient donc à chaque couple desavoir si sa motivation et sa résistance,physique ou psychologique, peuvent luipermettre de persévérer dans des limitesraisonnables.

Y a-t-il des couples qui reviennent pour une deuxième grossesse ?Oui. 20 % des couples qui ont eu unaccouchement après FIV font une 2èmedemande, dans des délais moyens de 2ans. Il faut y ajouter ceux qui font une 2èmedemande de transfert d’embryons congelésde la tentative ayant donné un enfant, quisont bien moins nombreux.

Ces couples sont ceux qui ont obtenu leur1er accouchement facilement : 5 % en unetentative et 25 % en 2 tentatives. Ce sontaussi très majoritairement (96 %) ceux quiont eu un seul enfant, 4 % seulement

avaient obtenu des jumeaux, et 0,3 % destriplés. 4 % font même une 3ème demande.

Les taux de succès de la 2ème demandesont plus élevés que les taux moyens ; cesont en effet de «bons cas», comme enatteste la rapidité de leur première réussite.Il n’en reste pas moins que certains ayantobtenu un 1er enfant en une tentative enobtiendront un autre au bout de 4 tenta-tives, et inversement. Ce qui montre la partconsidérable de l’aléatoire de cette théra-peutique.

178

Le taux de grossesses cliniques par ponction est, tous casconfondus, de 20 % environ.

Il varie peu en fonction des indications.

Il varie beaucoup en fonction de l’âge féminin et des caractéristiques de chaque tentative.

La part d’aléatoire (paramètres inconnus ou mal contrôlés) estimportante.

En pratique, après un maximum de 5 tentatives, 50 % descouples ont au moins un enfant.

En théorie, si aucun couple n’abandonnait, après un maximumde 5 tentatives, les deux tiers des couples auraient un enfant.

20 % des couples ayant obtenu un enfant reviennent pour uneautre grossesse.

Congélationdes gamètes et des embryons

Quels sont les résultats obtenus après congélation-décongélation du sperme ?Après congélation-décongélation du sper-me, on ne retrouve pas le même pourcen-tage de spermatozoïdes mobiles que dansle sperme initial ; il y a une perte de 20 à50 %, d’autant plus importante que lesperme initial est de mauvaise qualité (cequi rend en pratique incongelables les trèsmauvais spermes).Cependant, si le taux de fécondation est

légèrement diminué, le taux de nidationobtenu avec du sperme congelé est lemême qu’avec le sperme initial.Le sperme peut être conservé par le froidthéoriquement indéfiniment et la durée deconservation est sans effet sur le taux derécupération ; il y a déjà un recul de plu-sieurs dizaines d’années.

180

La congélation cause-t-elle des anomalies des spermatozoïdes ?Non. Les embryons obtenus après fécon-dation par du sperme congelé sont iden-tiques à ceux obtenus avec du sperme

frais ; et les enfants nés ne portent pasplus d’anomalies congénitales (chromoso-miques ou non).

181

64 • 65

Quel est l’intérêt de la congélation du sperme ?On procède à une congélation du spermeessentiellement dans 5 types de circons-tances :• pour préserver le sperme d’hommes

encore féconds qui vont subir un trai-tement anti-tumoral (chimiothérapieou radiothérapie) qui risque de lesrendre stériles ;

• pour préserver le sperme d’hommesféconds candidats à une vasectomie(ligature des canaux déférents), pour lecas où ils viendraient à le regretter (chan-gement de situation) ; cette stérilisationvolontaire n’est d’ailleurs pratiquée qu’àcette condition ;

• pour pouvoir pratiquer une fécondation invitro +/- ICSI (ou une insémination artifi-cielle) en l’absence, impérative, duconjoint ;

• après ponction du testicule ou du trac-tus génital, pour éviter de nouvelles ponc-tions ;

• pour constituer une «banque» despermes provenant de donneurs volon-taires (voir q. 191 à 193).

Il va de soi que les spermatozoïdes conge-lés peuvent être utilisés aussi bien en insé-mination artificielle qu’en fécondation invitro +/- ICSI.

179

Quel est l’intérêt de la congélation des ovocytes ?Elle devrait permettre de :

• préserver les ovocytes de femmes quivont subir une ablation des ovaires ouun traitement anti-tumoral susceptiblede les rendre stériles ;

• fractionner les lots importants d’ovo-cytes pour réaliser des fécondationsdifférées, ceci dans le but d’éviter d’obte-nir trop d’embryons simultanément ;

• de constituer une «banque» d’ovocytesprovenant de donneuses volontaires(voir q. 194 à 196).

Les ovocytes ne peuvent bien sûr êtrefécondés qu’in vitro.

183

La congélation du sperme pose-t-elle des problèmes éthiques ou juridiques ?Dans le 5ème cas (banque de spermes dedonneurs), la congélation ne pose pas deproblèmes particuliers, elle résout aucontraire les problèmes inhérents au donde spermatozoïdes (voir q. 192). Dans lesquatre autres (auto-conservation), le prin-cipal problème rencontré est celui du

décès prématuré du propriétaire du sper-me ; il est a priori entendu que ce spermedoit alors être détruit, car il ne peut êtreutilisé que par lui.La congélation du sperme est très cou-ramment pratiquée.

182

Quels sont les résultats obtenus après congélation-décongélation des ovocytes ?Ils sont très médiocres. Avec les tech-niques actuelles, beaucoup d’ovocytes (aumoins 1/3) ne retrouveront pas leuraspect initial ; et ceux qui apparemmentrestent indemnes sont peu fécondables,

avec un taux de fécondation de 25 %,contre 50 % pour les ovocytes frais. Enoutre, les embryons obtenus se nidentmoins souvent.

184

La congélation cause-t-elle des anomalies des ovocytes ?Oui. Avec les techniques actuelles, elleprovoque des anomalies du nombre dechromosomes ; et, en plus, les œufs obte-nus après fécondation sont plus souvent

polyspermiques (fécondés par plusieursspermatozoïdes). Au total, le taux d’ano-malies chromosomiques est relativementélevé.

185

Quel est l’intérêt de la congélation des embryons ?Il est double :

• elle permet de préserver les embryonsdits «surnuméraires» qui n’ont pas ététransférés lors de la tentative en cours ;

• elle est un substitut à la congélationd’ovocytes pour les femmes qui vontsubir un traitement stérilisant, ou dans

le cadre du don d’ovocytes. Puisqu’onne peut pas congeler les ovocytes, onpeut les féconder (avec le sperme duconjoint dans le cas d’auto-conserva-tion, ou avec le sperme du conjoint de lareceveuse dans le cas du don d’ovo-cytes) et congeler les embryons obtenusen vue d’un transfert ultérieur.

187

La congélation des ovocytes pose-t-elle des problèmes éthiques ou juridiques ?Oui. Cette technique n’est pas acceptablepour l’instant, du fait de son faible rende-ment et surtout du fait du risque élevéd’anomalies chromosomiques. Si elle ledevenait, elle poserait les mêmes pro-

blèmes que la congélation du sperme(décès prématuré).Aussi, elle n’est pas pratiquée dans lecadre de l’assistance médicale à la pro-création.

186

Quels sont les résultats obtenus après congélation-décongélation des embryons ?En pratique, les 2/3 seulement desembryons congelés après 2 jours de cultu-re retrouvent leur aspect morphologiqueinitial et en outre leur taux de nidation est3 fois plus faible que celui des embryonsfrais. Le taux de grossesses par transfertd’embryons congelés est de 11% aprèsFIV et de 8 % après ICSI.

Ces résultats s’expliquent en partie parles effets néfastes de la congélation, maisaussi par le fait que l’on transfère d’abord,lors de la tentative de FIV +/- ICSI, lesembryons jugés les plus viables et que cesont donc les moins viables qui sontcongelés. Les résultats sont toutefois bien

meilleurs si l’on sélectionne les embryonsà congeler par la culture prolongée : ilssont plus souvent viables et la congélation-décongélation a moins d’effets néfastes àcause du nombre de leurs cellules.Cependant, la culture prolongée diminuele nombre d’embryons disponibles pour lacongélation.La durée de la conservation par le froidpeut techniquement être très longue, sansdoute infinie, et n’influe pas sur le taux derécupération.Le transfert d’embryons congelés peut sefaire sur un cycle spontané, si celui-ci estnormal.

188

66 • 67

La congélation cause-t-elle des anomalies desembryons ?La preuve est faite chez l’animal que lacongélation n’entraîne pas d’anomaliesdes embryons. Dans l’espèce humaine, iln’y a pas assez de recul pour confirmer

cette observation : mais les enfants nésaprès congélation ne portent pas plusd’anomalies que les autres.

189

La congélation des embryons pose-t-elle des problèmes éthiques ou juridiques ?Oui, dans le cas où les embryons congeléssont abandonnés ou deviennent orphelins. Les embryons surnuméraires congeléssont transférés dans les mois qui suiventla tentative s’il n’y a pas eu de grossesseaprès le transfert d’embryons frais ; ilssont donc très rarement abandonnés ouorphelins.S’il y a grossesse, les embryons surnumé-raires congelés sont destinés à être trans-férés dans un délai de 2 à 3 ans après l’is-sue de cette grossesse. C’est au cours dece délai que certains d’entres eux peuventêtre abandonnés par le couple qui ne dési-re pas une autre grossesse ou qui se sépa-re. La loi prévoit pour l’instant (car elle estrévisable), s’ils sont abandonnés, qu’ilspuissent être détruits (au bout d’un délai

maximum de 5 ans), ou utilisés pour larecherche, avec l’accord de leurs géniteurset de la Commission Nationale deMédecine et de Biologie de la Repro-duction et du Diagnostic Prénatal, ouencore donnés à un autre couple, toujoursavec l’accord des géniteurs. D’autres peu-vent être «orphelins» par suite du décès dela conjointe ou des deux membres ducouple ; la loi prévoit pour l’instant qu’ilsdoivent alors être donnés plutôt quedétruits.

Au total, ces embryons non réclamés sontpeu nombreux, 1 à 5 % des embryonscongelés. Mais sans la congélation, il yaurait encore plus d’embryons abandon-nés : tous les embryons surnuméraires.

190

La congélation du sperme est assez largement pratiquée ; elle donne des résultats à peu près identiques à ceux obtenus avec du sperme frais ; elle ne cause pas d’anomalies.

La congélation des ovocytes n’est pas pratiquée car elledonne de mauvais résultats et elle entraîne des anomalieschromosomiques.

La congélation des embryons est largement pratiquée ; elle donne des résultats assez médiocres ; elle n’entraînepas d’anomalies.

Quelles sont les règles du don de spermatozoïdes ?Les règles sont les suivantes :• le «don» de spermatozoïdes n’est pas

rémunéré et est volontaire (noninduit) ;

• il est le fait d’un couple (donc avec l’ac-cord de la conjointe) qui a des enfantsnormaux ;

• le donneur ne véhicule pas de mala-dies génétiques ou de maladies infec-tieuses transmises par le sperme (parexemple, le SIDA) ;

• le don est anonyme : le couple donneurne connaît pas la destinée du sperme etle couple receveur n’en connaît pas l’ori-gine ; d’où l’intérêt de constituer unebanque de sperme congelé ;

• il s’adresse à un couple hétérosexuel enâge de procréer ;

• le don aussi bien que la demande sontgardés secrets ;

• le sperme congelé doit être conservépendant 6 mois au terme desquels onvérifie que les sérologies du donneursont toujours négatives et donc que ledonneur n’était pas contagieux lorsqu’ila donné son sperme ;

• un don ne peut être utilisé que pourdonner 5 enfants, afin d’éviter le risquede consanguinité ultérieure (car lesenfants issus de ce don sont des demi-frères ou des demi-sœurs qui ne seconnaissent pas) ;

• le choix du sperme s’effectue en tenantcompte des caractéristiques physiqueset éventuellement, des groupes san-guins du couple receveur ;

• la loi stipule que le père est le mari dela mère ; il n’y a pas de désaveu depaternité possible (consentement préa-lable devant un juge ou un notaire).

192

Quel est l’intérêt du don de spermatozoïdes ?Le don de spermatozoïdes peut être prati-qué dans trois types de circonstances :

• quand le conjoint est stérile par absen-ce de fécondance du sperme : absenceou extrême rareté des spermatozoïdes,immobilité complète ou quasi-complètedes spermatozoïdes, anomalie de tous oupresque tous les spermatozoïdes ; en pra-

tique quand l’ICSI a échoué ;• quand le conjoint est porteur d’une ano-

malie génétique, qu’il va très probable-ment transmettre ; l’apparition du DPI varéduire cette indication ;

• quand le conjoint est porteur d’une mala-die infectieuse incurable (en pratique,par exemple, le SIDA).

191

68 • 69

Don de gamètes et d’embryons - prêt d’utérus

Quel est l’intérêt du don d’ovocytes ?Il est pratiqué dans deux types de circons-tances :• quand la conjointe est stérile par

défaut d’ovulation : absence d’ovulation(syndrome de Turner), ménopause pré-coce, anomalies congénitales des

ovaires, ablation des ovaires ;• quand la conjointe porte une ano-

malie génétique qu’elle risque trèsprobablement de transmettre. Le DPI varéduire cette indication.

194

Quelles sont les règles du don d’ovocytes ?Ce sont les mêmes que celles du donde spermatozoïdes.

195

Quels sont la procédure et les résultats du dond’ovocytes ?La procédure est la suivante :• le passage par la fécondation in vitro

est obligatoire ;• la donneuse subit une stimulation et ses

ovaires sont ponctionnés ; et les ovo-cytes sont fécondés par le sperme duconjoint du couple receveur ;

• comme on ne peut pas congeler les ovo-cytes, se sont les embryons qui sontcongelés ; pendant 6 mois minimum,de façon à vérifier la sérologie de la don-neuse avant de procéder à la décongé-lation puis au transfert des embryons ;

• la receveuse bénéficie d’un traitementhormonal permettant de préparer lamuqueuse utérine à la nidation. S’il y agrossesse, le placenta prend le relais etl’administration d’hormones sera arrêtée ;

• en pratique, les donneuses pourraientêtre des femmes ayant déjà desenfants, stimulées et ponctionnées envue d’une FIV pour elles-mêmes et quiauraient de nombreux ovocytes, maisdans ce cas, on fait perdre des chancesappréciables à la donneuse ; cette pro-cédure n’est donc pas retenue habituel-lement. Ce sont donc des femmes sti-mulées et ponctionnées dans le seul butde donner des ovocytes.

Les résultats obtenus après don d’ovo-cytes sont plus faibles que ceux de la FIVintra-conjugale, l’endomètre étant plussouvent moins réceptif, du fait du cycleartificiel, et surtout en raison de lacongélation des embryons.

196

Quels sont la procédure et les résultats du don despermatozoïdes ?La procédure est la suivante :

• le sperme congelé provenant d’un don-neur peut être utilisé par inséminationartificielle (c’est le cas le plus fré-quent) ou par fécondation in vitro(stérilité tubaire ou échecs répétésd’insémination) ;

• un délai d’attente de 6 mois minimumest imposé, au cours duquel le couple

demandeur rencontre un psychologue ;ce délai est souvent d’une année parsuite du manque de donneurs.

Les taux de succès sont à peu près lesmêmes que ceux obtenus avec des spermesidentiques non congelés ; ils dépendentdonc beaucoup de la fertilité de la femme.

193

Quel est l’intérêt du don d’embryons ?Il ne s’applique qu’à de très rares cas :ceux où les deux conjoints sont enmême temps stériles par non-productionde gamètes, pas de spermatozoïdes chezl’homme et pas d’ovocytes chez la femme,qui est évidemment pourvue d’un utérus ;ou encore en cas de maladies génétiques

portées par les deux conjoints. Là encore,le DPI va réduire cette indication.Il faut noter que le problème pourrait aussiêtre techniquement résolu par un doubledon de gamètes. Mais cette pratique estinterdite en France.

197

D’où proviennent les embryons donnés ?Ce sont des embryons surnumérairescongelés et expressément donnés par descouples qui les abandonnent au cours deleur FIV. Ce don est bien sûr «gratuit». Ilest interdit de produire des embryons uni-quement dans le seul but de les donner,

ce qui exclut donc le double don degamètes.

Bien qu’autorisée par la loi, le nombre decentres mettant en œuvre cette pratiqueest limité.

198

Quel serait l’intérêt du prêt d’utérus ?Il s’appliquerait à des couples dont lesdeux conjoints produisent des gamètes(spermatozoïdes et ovocytes) mais dont lafemme est dépourvue d’utérus (malfor-mation, ablation de l’utérus). Après lafécondation in vitro opérée classiquementà partir des gamètes de ce couple, letransfert d’embryons se ferait dans l’uté-rus d’une autre femme qui rendrait l’en-

fant après la naissance à ses parentsgénétiques.

Il s’agit là bien entendu de vraies porteuses,car il y en a de fausses, qui sont en réalitédes donneuses d’ovocytes (involontaires) ;celles-ci étant en effet inséminées avec le sperme du conjoint du couple receveur,c’est bien leur propre enfant qu’elles portent.

199

Le prêt d’utérus pose-t-il des problèmes éthiques oujuridiques ?Il pose des problèmes très complexes :• biologiques, concernant la nature des

liens biologiques entre la mère porteuseet le fœtus,

• psychologiques, entre les parentsgénétiques et sociaux de l’enfant et lamère porteuse,

• juridiques, car cela suppose un aban-don prémédité d’enfant, ce qui est inter-dit par la loi,

• éthiques, quand il est question derémunérer ou même seulement dedédommager les mères porteuses (loca-tion d’utérus).

Pour ces différentes raisons, le prêt d’uté-rus est interdit en France. Le cas de fausses porteuses est encoreplus inacceptable.

200

70 • 71

Le don de spermatozoïdes et le don d’ovocytes sontpratiqués selon des règles bien définies.

Ils ne sont réalisés que pour pallier la stérilité d’undes deux conjoints par défaut de production degamètes ou pour éviter le risque de transmettre uneanomalie génétique.

Le diagnostic pré-implantatoire (DPI) permet d’identifier les anomalies génétiques chez l’embryonet réduit donc le risque de transmission tout en limitant le recours au don de spermatozoïdes ou d’ovocytes.

Le don de spermatozoïdes est réalisable facilementpar insémination ou par FIV. Le don d’ovocytes estplus compliqué, car il ne peut se faire qu’au prixd’une fécondation in vitro.

Le don d’embryons est techniquement possible ; les indications en sont très rares ; il n’est pas pourl’instant pratiqué.

Le prêt d’utérus, qui tombe sous le coup de la loi(abandon prémédité d'enfant) n’est pas pratiqué,bien que techniquement possible.

72 • 73

Table des matièresTable des matières

LA FECONDATION IN VIVO

1 En quoi consiste la fécondation ? ……………………………………………………………………… p. 62 Quelles sont les conditions de son déroulement ?………………………………………………… p. 63 Comment s’opère la production de spermatozoïdes ?……………………………………………. p. 64 Quelles sont les caractéristiques du spermatozoïde ?……………………………………………. p. 75 Comment s’opère la production d’ovocytes ?………………………………………………………. p. 76 Quelles sont les caractéristiques de l’ovocyte ?……………………………………………………. p. 87 Quelles sont les conditions de la rencontre des gamètes ?…………………………………….. p. 88 Comment se déroule la fécondation ?………………………………………………………………… p. 99 Quel est le devenir de l’œuf ?…………………………………………………………………………… p. 910 Quel est le devenir de cet embryon ?…………………………………………………………………. p. 1011 Quelles sont les conditions de la nidation ?…………………………………………………………. p. 1012 Comment sait-on s’il y a grossesse ?…………………………………………………………………. p. 1013 A quel moment se détermine le sexe de l’embryon ?……………………………………………. p. 1014 Le processus de reproduction comporte-t-il des échecs ?………………………………………. p. 11

LA FECONDATION IN VITRO

15 En quoi la fécondation in vitro diffère-t-elle de la fécondation in vivo ?……………………… p. 1216 Quelles sont les conditions biologiques préalables à la réalisation de la FIV ?……………. p. 1217 Quelles sont les conditions techniques indispensables à la réalisation de la FIV ?………. p. 1318 Quel est le devenir de l’embryon obtenu en FIV ?………………………………………………… p. 1319 Quelles sont en pratique les étapes d’une FIV ?…………………………………………………… p. 13

FERTILITE - FECONDITE

20 Qu’entend-on par fécondité et infécondité ?………………………………………………………... p. 1421 Pour quelles raisons un couple est-il infécond ?…………………………………………………… p. 1422 Qu’entend-on par fertilité et infertilité (ou stérilité) ?……………………………………………... p. 1423 Y a-t-il donc deux sortes de couples : stériles ou fertiles ?……………………………………… p. 1424 Y a-t-il un moyen d’exprimer le degré de fertilité ?………………………………………………… p. 1525 Le temps nécessaire pour procréer varie-t-il d’un couple à l’autre

en fonction de son degré de fertilité ?………………………………………………………………… p. 15

26 Quels sont les facteurs d’hypofertilité ou de stérilité ?…………………………………………… p. 1527 Quelles sont les causes d’hypofertilité ou de stérilité ?………………………………………….. p. 1528 Y a-t-il des infécondités inexpliquées ?……………………………………………………………….. p. 1629 Peut-il y avoir stérilité par incompatibilité entre les deux membres du couple ?…………. p. 1630 Quelle est la part respective des deux sexes dans les causes d’hypofertilité

ou de stérilité ?……………………………………………………………………………………………… p. 1631 Peut-on devant une infécondité affirmer qu’il y a stérilité ?…………………………………….. p. 1632 Peut-on alors évaluer le degré d’hypofertilité ?…………………………………………………….. p. 1733 Les couples inféconds sont-ils nécessairement stériles ?……………………………………….. p. 1734 Y a-t-il beaucoup de couples stériles ?……………………………………………………………….. p. 1735 La fertilité d’un couple est-elle constante ?…………………………………………………………. p. 1736 Y a-t-il plus de couples inféconds aujourd’hui qu’autrefois ?…………………………………… p. 18

A QUI S'ADRESSE LA FIV +/- ICSI ?

37 Est-il nécessaire de traiter toutes les infécondités ?………………………………………………. p. 1938 Y a-t-il des infécondités qui sont hors de portée de toute thérapeutique ?…………………. p. 1939 Dans les autres cas, la FIV est-elle toujours indispensable ?…………………………………… p. 1940 Quelles sont les stérilités ou hypofertilités justiciables de la FIV ?……………………………. p. 2041 Certaines de ces infécondités sont-elles hors de portée de la FIV ?…………………………. p. 2042 Est-il vrai que certains couples inclus dans un programme de fécondation

in vitro font une grossesse spontanée ?……………………………………………………………… p. 20

LES OVOCYTES

43 Pourquoi faire une stimulation ovarienne avant la FIV avec ou sans ICSI ?……………….. p. 2244 Pourquoi procède-t-on à un déclenchement de l’ovulation ?……………………………………. p. 2245 Peut-on connaître le nombre d’ovocytes au moment de la ponction ?………………………. p. 2246 Quand peut-on connaître le nombre d’ovocytes recueillis ?…………………………………….. p. 2347 Quel est le nombre d’ovocytes habituellement recueillis ?……………………………………… p. 2348 Y a-t-il une corrélation entre le nombre d’ovocytes recueillis et le taux

d’estrogènes (ou d’estradiol) ou le nombre de follicules ?……………………………………… p. 2349 Le nombre d’ovocytes correspond-il exactement au nombre de follicules

de grande taille (environ 18 mm) signalés à l’échographie ?………………………………….. p. 2350 Le nombre d’ovocytes est-il influencé par le protocole de stimulation ?.……………………. p. 2351 Ce nombre varie-t-il en fonction des caractéristiques individuelles

(indication, âge, réponse ovarienne) ?………………………………………………………………… p. 2452 Le mode de ponction intervient-il dans le recueil des ovocytes ?…………………………….. p. 2453 Les ovocytes recueillis sont-ils tous de même qualité ?…………………………………………. p. 2454 En quoi consiste la maturité ovocytaire ? ……………………………………………………………. p. 2455 Le type de stimulation intervient-il sur la qualité des ovocytes ?.……………………………… p. 2556 Est-il possible d’apprécier directement la maturité des ovocytes lors de leur recherche

au laboratoire ?……………………………………………………………….................................... p. 2557 Peut-on apprécier la maturité des ovocytes lors du monitorage ?…………………………….. p. 2558 Y a-t-il une corrélation entre le nombre d’ovocytes recueillis et leur qualité ?……………… p. 2559 La qualité de l’ensemble du lot d’ovocytes est-elle influencée par le taux de recueil ?……. p. 26

74 • 75

60 Est-il possible d’améliorer la maturité des ovocytes in vitro ?………………………………….. p. 26

61 Est-il possible de programmer à coup sûr la maturité ovocytaire pendant la stimulation ?………………………………………………………………………………….. p. 26

62 Les ovocytes obtenus peuvent-ils porter des anomalies chromosomiques ?………………. p. 2663 Y a-t-il des inconvénients à transporter les liquides de ponction ovarienne ?……………… p. 2764 Est-il possible de pratiquer une FIV au cours d’un cycle spontané (sans stimulation) ?.. p. 2765 Les stimulations ovariennes ont-elles un effet d’épuisement sur l’ovaire

susceptible de conduire à une ménopause précoce ?…………………………………………… p. 2766 La stimulation peut-elle induire des cancers féminins ?…………………………………………. p. 28

LES SPERMATOZOIDES

67 Comment sont obtenus les spermatozoïdes ?……………………………………………………… p. 2968 Le sperme est-il utilisé tel quel ?……………………………………………………………………….. p. 2969 Le recueil du sperme doit-il être fait sur place, au laboratoire ?………………………………. p. 2970 Le recueil du sperme et la ponction ovarienne doivent-ils impérativement

être simultanés ?……………………………………………………………………………………………. p. 2971 Doit-on faire un examen préalable du sperme (appelé spermogramme) avant la FIV

avec ou sans ICSI ?………………………………………………………………………………………… p. 3072 Peut-on classer les spermes en normaux et anormaux ?……………………………………….. p. 3073 Comment apprécie-t-on le pouvoir fécondant d’un sperme ?………………………………….. p. 3074 En quoi consiste le pouvoir fécondant d’un sperme ?……………………………………………. p. 3075 La qualité du sperme est-elle stable pour un individu donné ?.……………………………….. p. 3176 Certaines circonstances peuvent-elles diminuer la qualité du sperme ?……………………. p. 3177 Peut-on améliorer in vivo la qualité du sperme ?………………………………………………….. p. 3178 Peut-on améliorer in vitro la qualité du sperme ?…………………………………………………. p. 3179 Le délai d’abstinence influe-t-il sur la qualité du sperme ?……………………………………... p. 3180 Y a-t-il des spermes difficiles à préparer ?…………………………………………………………… p. 3281 Les spermatozoïdes portent-ils des anomalies chromosomiques ?…………………………… p. 3282 Peut-on trier les spermatozoïdes en vue de choisir le sexe du futur embryon ?………….. p. 32

LA FECONDATION

83 Comment procède-t-on à la fécondation ?…………………………………………………………… p. 3384 Comment procède-t-on à la fécondation in vitro «classique» ?………………………………… p. 3385 Comment procède-t-on à la fécondation par micro-injection ?…………………………………. p. 3386 Quand peut-on savoir s’il y a eu fécondation ?…………………………………………………….. p. 3387 Y a-t-il des échecs de fécondation in vitro ?…………………………………………………………. p. 3488 Quelles sont les causes des échecs de fécondation ?……………………………………………. p. 3489 Comment intervient la qualité des ovocytes dans les échecs de fécondation ?…………… p. 3490 Comment intervient la qualité du sperme ?…………………………………………………………. p. 3491 Quels sont les problèmes techniques responsables d’échecs de fécondation ?………….. p. 3592 Y a-t-il des échecs de fécondation inexpliqués ?…………………………………………………… p. 3593 Le taux de fécondation est-il toujours le même (de 60 %) ?……………………………………. p. 3594 Le taux de fécondation varie-t-il en fonction des caractéristiques individuelles ?…………. p. 3595 Le taux de fécondation varie-t-il en fonction du type de stimulation ?.………………………. p. 36

96 Le taux de fécondation varie-t-il avec le taux de recueil ?……………………….................... p. 3697 Le taux de fécondation varie-t-il avec le nombre d’ovocytes recueillis ?………………........ p. 3698 Le taux de fécondation est-il corrélé avec le taux d’estrogènes (estradiol)

ou le nombre de follicules de grande taille ?……………………………………………………….. p. 3699 Y a-t-il des fécondations anormales ?…………………………………………………………………. p. 36100 Peut-on repérer ces anomalies ?……………………………………………………………………….. p. 37101 Quel est le devenir de ces œufs anormaux ?……………………………………………………….. p. 37102 Ces anomalies sont-elles plus nombreuses qu’en reproduction spontanée ?……………… p. 37

LES EMBRYONS

103 Qu’entend-on par embryon ?……………………………………………………………………………. p. 38104 Toutes les tentatives fournissent-elles un embryon ?…………………………………………….. p. 38105 La culture prolongée est-elle donc néfaste ?..……………………………………………………… p. 38106 Le nombre d’embryons varie-t-il selon les tentatives ?…………………………………………… p. 38107 Quelles sont les causes de la non-viabilité embryonnaire ?…………………………………….. p. 39108 D’où proviennent les anomalies chromosomiques des embryons ?………………………….. p. 39109 Ces anomalies chromosomiques des embryons sont-elles plus fréquentes

en FIV qu’en reproduction spontanée ?………………………………………………………………. p. 39110 Quel est le devenir des embryons porteurs d’anomalies chromosomiques ?…………….. p. 39111 Peut-on repérer les embryons porteurs d’anomalies chromosomiques ?………………….. p. 39112 Qu’en est-il des embryons provenant d’ovocytes immatures ?………………………………… p. 40113 Quel est le devenir des embryons provenant d’ovocytes immatures ?………………………. p. 40114 Peut-on repérer les embryons provenant d’ovocytes immatures ?……………………………. p. 40115 Qu’en est-il des embryons provenant de spermatozoïdes issus de sperme

de très mauvaise qualité ?……………………………………………………………………………….. p. 41116 Peut-on apprécier la viabilité d’ensemble du lot d’embryons obtenus ?……………………. p. 41117 Peut-on diagnostiquer le sexe des embryons ?…………………………………………………….. p. 41118 Peut-on diagnostiquer des anomalies géniques chez l’embryon ?……………………………. p. 41119 Qu’est-ce que le DPI ?…………………………………………………………………………………….. p. 42

LE TRANSFERT ET LA NIDATION

120 En quoi consiste le transfert embryonnaire ?………………………………………………………. p. 43121 Y a-t-il toujours transfert embryonnaire ?…………………………………………………………….. p. 43122 Y a-t-il des échecs de transfert ?……………………………………………………………………….. p. 43123 Y a-t-il des échecs de nidation ?………………………………………………………………………… p. 43124 Combien transfère-t-on d’embryons simultanément ?……………………………………………. p. 44125 Y a-t-il aussi des échecs de nidation en reproduction spontanée ?…………………………… p. 44126 A quoi sont dus les échecs de nidation en FIV ?………………………………………………….. p. 44127 Les embryons obtenus en FIV sont-ils moins viables que ceux produits

en reproduction spontanée ?……………………………………………………………………………. p. 44128 Peut-on incriminer la qualité initiale de l’utérus ?…………………………………………………. p. 45129 La stimulation peut-elle avoir pour effet de rendre l’utérus moins apte à la nidation ?... p. 45130 Peut-on connaître l’état de l’utérus lors du transfert ?…………………………………………… p. 45131 Peut-il y avoir des causes immunologiques aux échecs de nidation ?………………………. p. 45

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132 Au total, à quoi sont dus les échecs de nidation ?….…………………………………………….. p. 46133 Le facteur âge féminin intervient-il dans les chances de nidation ?………………………….. p. 46134 La cause de l’infertilité intervient-elle dans les chances de nidation ?…………………….... p. 46135 La durée d’infécondité intervient-elle dans les chances de nidation ?………………………. p. 46136 Les chances de nidation sont-elles plus élevées s’il y a déjà eu grossesse auparavant ?... p. 47137 Le rang de la tentative intervient-il dans les chances de nidation ?………………………….. p. 47138 Le taux d’estrogènes (ou d’estradiol) et le nombre de follicules de grande taille

interviennent-ils dans les chances de nidation ?…………………………………………………… p. 47139 Le taux de nidation varie-t-il en fonction du nombre initial d’ovocytes ?…………………….. p. 47140 Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de recueil d’ovocytes ?……………………………... p. 47141 Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de fécondation ?……………………………………… p. 48142 Existe-t-il des traitements susceptibles d’améliorer le taux de nidation ?…………………… p. 48143 Certains comportements ou modes de vie peuvent-ils compromettre la nidation ?……… p. 48144 Le transfert simultané de plusieurs embryons peut-il provoquer

des grossesses multiples ?………………………………………………………………………………… p. 49145 Comment peut-on éviter les grossesses multiples ?……………………………………………… p. 49146 Quel est le sort des embryons surnuméraires ?…………………………………………………… p. 50

LA GROSSESSE APRES FIV/ICSI

147 Quand peut-on savoir s’il y a grossesse après une FIV/ICSI ?.………………………………... p. 51148 Y a-t-il plus d’avortements spontanés dans les grossesses FIV/ICSI ?……………………... p. 51149 Y a-t-il plus de grossesses extra-utérines après FIV/ICSI ?……………………………………... p. 51150 Le taux de mortalité périnatale est-il plus élevé dans les grossesses FIV/ICSI ?……….... p. 52151 Y a-t-il plus de naissances prématurées après FIV/ICSI ?…………………………………….... p. 52152 Y a-t-il plus d’anomalies du développement après FIV classique ?…………………………… p. 52153 Y a-t-il plus d’anomalies quand la fécondation in vitro est faite par ICSI ?…………………. p. 52154 Est-il possible de prévoir ces anomalies avant la naissance ?…………………………………. p. 53155 Y a-t-il plus de grossesses multiples après FIV/ICSI ?................................................... p. 53156 Les taux d’avortements spontanés, de GEU, de mortalité périnatale, de prématurité

et d’anomalies congénitales sont-ils plus élevés dans les grossesses multiples ?……….. p. 53157 Peut-on provoquer au début d’une grossesse multiple un avortement partiel ?………….. p. 54158 Y a-t-il en FIV des risques de vrais jumeaux ?……………………………………………………… p. 54

RESULTATS DE LA FECONDATION IN VITRO

159 Comment peut-on exprimer les résultats ?……………………………………………….............. p. 55160 Quel est le taux global de grossesses par ponction ?….……….………………………………… p. 55161 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction des indications ?…………………….. p. 56162 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction de la qualité du sperme ?…………. p. 56163 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction de l’âge féminin ?……………………. p. 56164 Le taux de grossesses par transfert augmente-t-il avec le nombre d’embryons

transférés simultanément ?……………………………………………………………………………… p. 56165 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction du rang de la tentative ?…………… p. 57166 Le traitement par les agonistes ou les antagonistes influe-t-il sur le taux de grossesses

cliniques par ponction ?............................................................................................................. p. 58

167 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction du nombre d’ovocytes recueillis ?……. p. 58

168 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction du nombre de follicules de grande taille observés à l’échographie ?.………………………………………………………… p. 59

169 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction du taux d’estrogènes (ou d’estradiol) le jour du déclenchement ?………………………………………………………… p. 59

170 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction du taux de recueil ?…………………. p. 60171 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction du taux de fécondation ?………….. p. 60172 Le taux de grossesses cliniques varie-t-il en fonction du pourcentage

d’ovocytes immatures ?…………………………………………………………………………………… p. 61173 Le taux de grossesses cliniques est-il influencé par le rythme des tentatives ?.………….. p. 61174 Quel est le taux cumulé théorique en grossesses cliniques et en accouchements ?……. p. 61175 Quel est le taux cumulé réel en accouchements ?………………………………………………... p. 62176 Peut-on toujours expliquer le succès ou l’échec d’une FIV ?…………………………………… p. 63177 Quel comportement adopter en cas d’échecs ?…………………………………………………… p. 63178 Y a-t-il des couples qui reviennent pour une deuxième grossesse ?…………………………. p. 64

CONGELATION DES GAMETES ET DES EMBRYONS

179 Quel est l’intérêt de la congélation du sperme ?………………………………………………….. p. 65180 Quels sont les résultats obtenus après congélation-décongélation du sperme ?…………. p. 65181 La congélation cause-t-elle des anomalies des spermatozoïdes ?……………………………. p. 65182 La congélation du sperme pose-t-elle des problèmes éthiques ou juridiques ?…………… p. 66183 Quel est l’intérêt de la congélation des ovocytes ?……………………………………………….. p. 66184 Quels sont les résultats obtenus après congélation-décongélation des ovocytes ?………. p. 66185 La congélation cause-t-elle des anomalies des ovocytes ?……………………………………… p. 66186 La congélation des ovocytes pose-t-elle des problèmes éthiques ou juridiques ?………… p. 67187 Quel est l’intérêt de la congélation des embryons ?……………………………………………… p. 67188 Quels sont les résultats obtenus après congélation-décongélation des embryons ?…….. p. 67189 La congélation cause-t-elle des anomalies des embryons ?……………………………………. p. 67190 La congélation des embryons pose-t-elle des problèmes éthiques ou juridiques ?………. p. 68

DON DE GAMETES ET D’EMBRYONS - PRET D’UTERUS

191 Quel est l’intérêt du don de spermatozoïdes ?……………………………………………………... p. 69192 Quelles sont les règles du don de spermatozoïdes ?…………………………………………….. p. 69193 Quels sont la procédure et les résultats du don de spermatozoïdes ?………................... p. 70194 Quel est l’intérêt du don d’ovocytes ?………………………………………………………………… p. 70195 Quelles sont les règles du don d’ovocytes ?………………………………………………………… p. 70196 Quels sont la procédure et les résultats du don d’ovocytes ?………………….................... p. 70197 Quel est l’intérêt du don d’embryons ?………………………………………………………………. p. 71198 D’où proviennent les embryons donnés ?……………………………………………………………. p. 71199 Quel serait l’intérêt du prêt d’utérus ?………………………………………………………………... p. 71200 Le prêt d’utérus pose-t-il des problèmes éthiques ou juridiques ?……………………………. p. 71

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