2

Pokok bahasan

• REAKSI TRANSFUSI

• IMMUN HEMOLYTIC ANEMIA (IHA)/ Anemia Hemolitik Imun

Alloimmune Autoimmune /AIHA Drug induce

3

REAKSI TRANSFUSI

• Reaksi transfusi hemolitik Akut/segera Lambat

• Reaksi transfusi nonhemolitik Akut/segera Lambat

4

RT HEMOLITIK AKUT

• Eritrosit ditransfusikan, antibodi (IgM) mengenali

eritrosit ikatan Ag-Ab hemolisis sel donor

• Terjadi segera (1-2 jam) sesudah transfusi

• Pernah dilaporkan tjd dlm beb menit

• Transfusi ABO inkompatibel : mengancam kehidupan,

mengakibatkan:

• shock

• gagal ginjal akut

• DIC

5

PATOFISIOLOGI RT HEMOLITIK AKUT

• Prinsip kausa RT hemolitik akut: transfusi darah

(whole blood) atau eritrosit inkompatibel secara imunologik

kpd resipien

• Anti-A, anti-Kell, anti-Jka, anti-Fya

• Proses hemolisis:

• Hemolisis intravaskuler :

Kompleks Ag-Ab di permukaan eritrosit lisis

Eritrosit melepaskan Hb, stromata eritrosit dan

ensim intraseluler hemoglobinemia & hemoglobinuria

• Hemolisis ekstravaskuler

Ditandai dg formasi kompleks Ag-Ab di permukaan

eritrosit dg aktivasi komplemen tak sempurna

Tidak tjd lisis eritrosit intravaskuler: hemoglobinemia -

hemoglobinuria -

6

Tanda & gejala klinik reaksi transfusi hemolitik akut

• Demam

• Kedinginan

• Facial flushing

• Sakit dada

• Sakit punggung & panggul

• Hipotensi

• Sakit perut

• Nausea

• Sesak napas

• Muntah

• Hemoglobinemia

• Hemoglobinuria

• Shock

• Anemia

• Oliguri a/ anuria (gagal ginjal)

• Sakit pd area transfusi

• Perdarahan menyeluruh

• Urticaria

• Diare

• DIC

7

RT HEMOLITIK LAMBAT

• Terjadi 3-7 hari sesudah transfusi

• Terjadi karena sebelumnya pernah mengalami hal-hal

berikut (anamnesis):

• transfusi

• kehamilan

• transplantasi

• antibodi tak terdeteksi dgn metode pretransfusi

standard/rutin

• Tanda & gejala klinik lebih ringan: demam, anemia &

ikterik ringan, jarang tjd oliguria & DIC

• Penurunan hb a/ hematokrit ses transfusi dicurigai tjd

RT hemolitik lambat

8

PATOFISIOLOGI RT HEMOLITIK LAMBAT

Terdapat 2 jenis reaksi yg berbeda:

1. Respon sekunder (anamnesis) thd eritrosit yg ditransfusikan

• Tjd 3-7 hari sesudah transfusi

2. Aloimunisasi primer

• Pasien tdk memp riwayat transfusi, kehamilan a/ transplantasi sebelumnya

Hemolisis ekstravaskuler

Y

Y

Ab psn berikatan dg permk spesifikAg eritr donor

Ag-Ab

Dibersihkan o/ sistim Retikuloendotelial/SRE

(sistim monosit-makrofag)

Hb dikatabolisme oleh sel SRE

HATI

Bilirubin conjugated

Urobilinogen fekalhemolisis

• Jika hasil cell & serum grouping ‘do not agree’• Discrepancy harus diatasi sebelum produk darah

donor dpt dilabel• Selama menunggu troubleshooting: kondisi darurat (emergency), dapat diberikan eritrosit

golongan O (kalau memungkinkan lebih baik lagi O, Rh-)

• Hasil troubleshooting harus segera diinformasikan

Untuk menelusuri & memecahkan masalah ABO discrepancy, sangat penting mengetahui riwayat klinik pasien/donor:

• Gagal mengikuti kalibrasi sentrifus akan mempengaruhi hasil

• Undercentrifugation, dpt menyebabkan hasil sel & serum negatif palsu

• Overcentrifugation, dpt menyebabkan positif palsu atau negatif palsu

• Setiap sentrifus harus dikalibrasi

B. KESALAHAN NON TEKNIS

B. KESALAHAN NON TEKNIS

J

a. Sugbrup ABO

Weak-reacting or missing Ag

Subgrup ABO (lanj)

Weak-reacting or missing Ag

Weak-reacting or missing Ag (lanj)

Weak-reacting or missing AntigenCell grouping Serum grouping

Anti-A Anti-B Anti-A,B

A1 cells A2 cells B cells O cells Auto

Immediate spin RT

0 0 0 0 0 4+ 0 0

RT 15 min

0 0 +1 0 0 4+ 0 0

4C, 30 min

1+ 0 2+ 1+ 0 4+ 0 0

Weak subgroup of A (A2) enhanced by incubation at RT and 4C.Anti-A1 is demonstrable in the serum at 4 CShort cell panels, each consisting of three A1, A2 and ) cells, are used to confirmed an anti-A1

Weak-reacting or missing Ag

Penyebab patologik (lanj)

Substansi gol. drh berlebihan dlm Substansi gol. drh berlebihan dlm

serum pasienserum pasienCell groupingCell grouping Serum groupingSerum grouping

Anti-Anti-AA

Anti-BAnti-B Anti-Anti-A1BA1B

Sel A1Sel A1 Sel BSel B Sel OSel O AutoAuto

Eritrosit Eritrosit tak tak dicucidicuci

00 00 00 4+4+ 00 00 00

Eritrosit Eritrosit dicucidicuci

00 4+4+ 4+4+ 4+4+ 00 00 00

Eritrosit yg dicuci: membersihkan substansi spesifik dlm serum yg menghambat reaksi reagensia anti-B

Mixed field (mf) agglutinationMixed field (mf) agglutination(aglutinasi campuran)(aglutinasi campuran)

Cell groupingCell grouping Serum groupingSerum grouping

Anti-AAnti-A Anti-BAnti-B Anti-A1BAnti-A1B Sel A1Sel A1 Sel BSel B Sel OSel O AutoAuto

2 + mf2 + mf 00 2+ mf2+ mf 00 4+4+ 00 00

Kemungkinan penyebab: Chimerism (sementara atau genetik), subgrup A3 a/ Ag harus dicek riwayat transfusi dan diagnosis pasien

Antibodi reaksi lemah a/ hilang

•

Antibodi lemah atau hilangAntibodi lemah atau hilang

Cell groupingCell grouping Serum groupingSerum grouping

Anti-AAnti-A Anti-BAnti-B Anti-Anti-A1BA1B

Sel A1Sel A1 Sel BSel B Sel OSel O AutoAuto

00 00 00 00 00 00 00

Kemungkinan penyebab: Infant, orang tua atau hipogammaglobulinemiaCek usia dan diagnosis

REAKSI ANTIGEN TAK DIHARAPKAN

Sebab:•

RouleauxRouleaux

Cell groupingCell grouping Serum groupingSerum grouping

Anti-AAnti-A Anti-BAnti-B Anti-Anti-A1BA1B

Sel A1Sel A1 Sel BSel B Sel OSel O AutoAuto

EritrEritr.. tak tak dicucidicuci

4+4+ 2+2+ 4+4+ 2+2+ 4+4+ 2+2+ 2+2+

EritrEritr.. dicucidicuci

4+4+ 00 4+4+ 2+2+ 4+4+ 2+2+ 2+2+

PengganPenggantian tian salinsalin

00 4+4+ 00 00

Pem. mikroskop autocontrol: tampak ‘coinlike’

Unexpected Ag reaction

REAKSI ANTIBODI TAK DIHARAPKAN

REAKSI ANTIBODI TAK DIHARAPKAN (lanj)

• Tujuan utama uji cocok serasi mayor adalah utk mendeteksi Ab dlm serum resipien (termasuk anti-A & anti-B) yg dpt menghancurkan eritrosit yg ditransfusikan

• Hasil uji cocok serasi (+) hrs ada penjelasan

• Pasien tdk menerima transfusi sp penyebab inkompatibilitas diketahui

• Jika hasil (+), hasil AC & skrining Ab hrs ditinjau kembali utk mengidentifikasi pola penyebab

• AC akan (-) kec. pasien mendpt transfusi sel inkompatibel• Jika Ab skrining (+), lakukan identifikasi spesifisitas AbContoh:a. Jika semua eritrosit donor inkompatibel dg serum pasien,

diperkirakan:– Tdp Ab dg insidensi tinggi atau Ab multipel dlm serum pasien– Konsultasi ke lab referal jika tdk dpt mengidentifikasi spesifisitas Ab– Jika psn memp saudara kandung, yg kemungkinan tdk memp/<< Ag,

dpt sbg donor potensial dlm kasus emergency (catt. psn tsb telah tersensitisasi)

b. Jika Ab skrining (-), dan hanya satu donor unit yg kompatibel:- Kemungkinan Ab dlm serum pasien bereaksi dg Ag low incidence di permukaan

eritrosit donor- Studi panel biasanya tdk infomatif

c. Jika skrining Ab (-):- Serum pasien mengandung naturally occuring Ab (mis. Anti-A) atau aglutinin ABO

didapat pasif- Aglutinin (anti-A, anti-B atau anti-AB) terjadi setelah transfusi produk darah non-ABO

(mis. Trombosit, transplantasi organ atau sumsum tulang- Cek hasil serum grouping utk mengkonfirmasi adanya reaksi tsk diharapkan dg sel A1

dan/atau cek riwayat transfusi & transplantasi

f

• AC akan (+) • Ab skrining (+) dan tes serum psn dg sel donor akan (+)• Sebagian besar Ab memp spesifisitas utk Ag relatively high

incidence• Studi panel & adsorption sangat penting utk menilai apakah

tdp alloantibodi• Teknik utk manajemen psn dg auto-Ab: autoadsorption

serum pasien utk menghilangkan aktivitas auto-Ab• Tes kompatibilitas kmd dilakukan dg serum tsb di atas

• If one isolated positive result is positive, lakukan DAT thd eritrosit donor

• Sel donor dg DAT (+) akan inkompatibel thd semua resipien yg diuji pd fase antiglobulin krn sel telah terlapisi oleh Ig dan/atau komplemen

a. Ketidakseimbangan rasio normal albumin/globulin (A/G ratio)a. Penyakit Multiple Myeloma dan Macroglobulinemia:

- rouleaux

b. Rouleaux akan mempengaruhi semua hasil tes termasuk ACc. Rouleaux positif kuat, mungkin tampak spt aglutinasi. Paling kuat setelah inkubasi

37C ttp tdk berlangsung lama setelah pencucian sebelum tes AHGd. Tx. Saline replacement technique

b. Adanya HMW dextran atau plasma expander lain, menyebabkan hasil positif palsu, Tx. Saline replacement technique

c. Ab terhadap bhn pengawet dlm reagensia albumin, menghasilkan hasil positif palsu

a. Jarang terjadi serum pasien bereaksi dg albuminb. Terjadi jika pasien memp Ab thd stabilizing substance (caprylate) dlm reagensia

albumin

• Glassware kotor• Kontaminasi bakteri dlm sampel• Kontaminan kimiawi atau yg lain dalam salin• Jendalan fibrin• Menghasilkan hasil positif palsu

Evaluasi hasil uji cocok serasi

1. Crossmatch Mayor, Minor dan AC = negatif • Darah pasien kompatibel dengan darah donor • Darah boleh dikeluarkan

Y

Y

YY

YY

Y Y

PASIEN DONOR

Y

Y

YY

PASIEN DONOR

Y

YY

• 2. Crossmatch Mayor = positif, Minor = negatif, AC = negatif – Periksa sekali lagi golongan darah Os apakah sudah sama

dengan donor, apabila goldar sudah sama : artinya ada Irregular Antibody pada Serum Os – Ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai

didapat hasil crossmatch negatif pada mayor dan minor – Apabila tidak ditemukan hasil crossmatch yang kompatibel

meskipun darah donor telah diganti maka harus dilakukan Skrining dan Identifikasi Antibodi pada Serum Os, dalam hal ini sampel darah dikirim ke UTD Pembina terdekat

• 3. Crossmatch Mayor = negatif, Minor = positif, AC = Negatif

– artinya ada antibodi ireguler pada serum/ plasma donor.

– Solusi : ganti dengan darah donor yang lain, lakukan crossmatch lagi

• 4. Crossmatch Mayor = negatif, Minor = positif, AC = Positif

– Lakukan Direct Coombs Test pada OS – Apabila DCT = positif, hasil positif pada crossmatch Minor dan AC berasal

dari autoantibodi– Apabila derajad positif pada Minor sama atau lebih kecil dibandingkan

derajad positif pada AC / DCT, darah boleh dikeluarkan – Apabila derajad positif pada Minor lebih besar dibandingkan derajad

positif pada AC / DCT, darah tidak boleh dikeluarkan. ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai ditemukan positif pada Minor sama atau lebih kecil dibanding AC / DCT

• •

• 5. Mayor, Minor, AC = positif :

• Periksa ulang golongan darah Os maupun donor, baik dengan cell grouping maupun back typing, pastikan tidak ada kesalahan gol. darah

• Lakukan DCT pada Os, apabila positif, bandingkan derajad positif DCT dg Minor, apabila derajad positif Minor sama atau lebih rendah dari DCT, maka positif pada Minor dapat diabaikan, artinya positif tersebut berasal dari autoantibodi.

• Sedangkan positif pada Mayor, disebabkan adanya antibodi iregular pada Serum Os, ganti dengan darah donor baru sampai ditemukan hasil Mayor negatif

NoXM

AC Interpretasi KeteranganMa Mi

1 - - - ok Ok

2 + - - Kesalahan goldar?Ab ireguler dlm serum psn

• Ulang goldar• Mengganti drh donor• XM lagi sp kompatibel• Skrining & ident Ab

3 - + - Ab ireguler pd serum donor

Mengganti darah donorXM lagi

4 - + + Autoantibodi? (eritrosit psn)

• Lakukan DCT, jika DCT + maka: hsl XM-Mi & AC tsb berasal dr autoAb• Jika hsl + XM-Mi ≤ AC atau /& DCT : darah boleh dikeluarkan• ganti donor, temukan sp hsl ≤

5 + + + Kesalahan goldar?Autoantibodi psnAb ireguler pd serum pasien

Ulang goldar tube testDCT pada eritrosit pasien, jika + bandingkan dg hsl + XM-MiUlang XM-Ma sp negatif: ganti darah donor