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Accelerated)Efforts)) toachieveEliminaonof)) Iron)Deficiency)Anemia)) · 2017-02-06 ·...

Date post: 12-Jan-2020
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Accelerated Efforts to achieve Elimina3on of Iron Deficiency Anemia Centre for Community Medicine All India Ins5tute of Medical Sciences (AIIMS) New Delhi
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Accelerated  Efforts    to  achieve  Elimina3on  of    Iron  Deficiency  Anemia    

Centre  for  Community  Medicine  All  India  Ins5tute  of  Medical  Sciences  (AIIMS)  

New  Delhi  

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Contributors  

                     Dr.  Ravneet  Kaur                            Dr.  Partha  Haldar            

                         Dr.  Archana  S                            Dr.  Farhad  Ahamed  

 Dr.  Shashi  Kant  

   Dr.  Kapil  Yadav          Dr.  Smita  Sinha      Dr.  Sumit  Malhotra  

   Dr.  Sarika  Palepu      Dr.  Chandrakant  S  Pandav  

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Outline  1.   Iron  and  its  importance  

2.  Iron  Deficiency  Anemia  3.  Burden  of  Iron  Deficiency  Anemia  4.  Preven5on  and  Control  of  Anemia  –  

Global  Efforts  5.  Millennium  Development  Goals  

(MDGs)  and  Iron  Deficiency  Anemia  6.  Anemia  Control  Program  in  India  7.  Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve  8.  Way  forward  

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•  Iron  is  an  essen5al  micronutrient    

•  Integral   component   of   several  proteins    and  enzymes  – Essen5al  component  of  oxygen  carrying  proteins,  hemoglobin  and  myoglobin  

– Essen5al   component   of   cytochromes  and  catalase  enzyme  systems  

 

Iron  and  its  Importance  

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•  Carrier   of   oxygen   from   lungs   to   the  5ssues  as  haemoglobin  in  red  blood  cell  

•  Transport  medium  for  electrons  in  cells  •  Func5ons  of  iron-­‐containing  enzymes    

– Synthesis  of  steroid  hormones,  and                      bile  acids;  

– Detoxifica5on  of   foreign   substances   in  the  liver;  

– Signal  controlling  in  neurotransmi^ers,  such   as   the   dopamine   and   serotonin  systems  in  the  brain  

Func3ons  of  Iron  

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Func3ons  of  Iron  

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Iron  Distribu3on  in  Human  Body  

Details   Men    mg  (%)  

Women  mg  (%)  

Total   3450  (100%)   2450  (100%)  

Func3onal  

Hemoglobin  (Blood)   2100  (61%)   1750  (71%)  

Myoglobin  (Muscles)   300  (9%)   250  (10.2%)  

Enzymes    (Catalase,  peroxidase  )  

50  (1%)   50  (2.5%)  

Storage  

Ferri5n  (Liver)   1000  (29%)   400  (16.3%)  

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Iron  Cycle  in  Humans  

7  

Iron  in  food    (heme  (Fe2+)/non-­‐heme(Fe3+))  

Plasma  Iron  -­‐transferrin  

Bone  marrow  

RBC  

Storage  iron  Released  

iron  in  RES*  

Ferri3n    (26-­‐  30%)    

Transport  iron  (0.1%)  

Hemoglobin    (70%  iron)  

Absorbed  in  duodenum    (15-­‐35%  of  heme/1-­‐2%  of  non-­‐heme  )  

Hepcidin  

Inhibits  

Majority  of  iron    excreted  

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Iron  Metabolism  (simplified)  

•  Ferri5n  is  a  protein-­‐iron  complex  •  Serum  ferri5n  level  is  an  indicator  of  body  iron  stores  

Iron   absorbed   mainly   from  duodenum  in  the  ferrous  form  

Stored  as  ferri5n  in  spleen,    liver  and  bone  marrow  

Absorbed  iron  transferred  to  plasma  protein  Transferrin  

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Recommended  Daily  Allowance  (RDA)  of  Iron  

   Age  group   Sub-­‐group   RDA  (mg/day)  

>18  years   Adult  man   17  

>18  years   Adult  woman   21  

Pregnant  woman   35  

Lacta5ng  woman  (0-­‐6  months)   25  

0-­‐6  months   Infants   46  microgram/kg/day  

6-­‐12  months   Infants     5  

1-­‐3  years   Children   9  

4-­‐6  years   Children   13  

7-­‐9  years   Children   16  

ICMR  (2010).  Nutrient  Requirement  and  Recommended  Dietary  Allowances    for  Indians.  A  report  of  the  expert  group  of  ICMR   9  

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RDA  of  iron  among  adolescent  age  group    in  India  

     Age     Gender   RDA    

mg/day  

10-­‐12  years   Boys   21  

Girls   27  

13-­‐15  years   Boys   32  

Girls   27  

16-­‐17  years   Boys   28  

Girls   26  

ICMR  (2010).  Nutrient  Requirement  and  Recommended  Dietary  Allowances    for  Indians.  A  report  of  the  expert  group  of  ICMR   10  

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Sources  of  Iron    •  Dietary  iron  has  two  main  forms-­‐  

   Non-­‐heme  and  Heme    

•  Heme  iron    §  Directly  derived  from  hemoglobin  §  Found  in  animal  food  sources  -­‐  meat,  poultry,  fish  

§  Absorp5on  is  higher  •  Non-­‐heme  iron  

§  Found  in  plant  sources  and  for5fied  foods  §  Absorp5on  lower  

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Iron  Rich  Foods  

•   Green  leafy  vegetables        like  spinach,  fenugreek,  mustard,  drums5cks,  mint    

 

•  Legumes  and  len5ls  like  bengal  gram,  black  gram,  red  len5ls,  soyabean  

•  Poultry,  meat,  and  fish  

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Food  Enhancing  Iron  Absorp3on  

•  Almost  all  foods  containing  Vitamin  C    

 

•  Citrus  fruits  like  lemon,  orange  

•  Amla,  Tomatoes  

•  Sprouts  13  

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Foods  Reducing  Iron  Absorp3on  •  Calcium  containing  food  

– Milk  –  Curd  –  Cheese  

•  Food  containing  high  fiber  

•  Foods  rich  in  phytates  –  Pulses  –  Legumes  –  Grains    

 

•  Tea      

•  Coffee  14  

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Iron  content  of  common  foods  

Food  item   Iron  (mg)    per  100mg  of  edible  por3on  

%  of  RDA  

Leafy  vegetables   7*   43  

Other  vegetables   3.4*   20  

Pulses   4.7*   28  

Egg   2*   12  

Chicken   0.7**   4  

Mu^on   2.5**   15  

Fish   0.7**   4  

Liver   6.3**   37  

15  *  (low  bioavailability)    **  High  bioavailability  (nearly  25%)                  

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Causes  of  Iron  Deficiency  

•  Increased  iron  demand  – Pregnancy  – Phases  of  growth    

•  Decreased  dietary  iron  intake    

•  Low/inadequate  absorp5on  of  iron  

 

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Poor  Diet  -­‐  Nutri3onal  Anemia      

• Nutri5onal   Anemia   most   common   anemia   in  South  Asia    •    Caused   due   to   deficiency   of   iron   and   other  essen5al   nutrients   (Vitamin   B12,   Folic   Acid)   in  diet  required  for    haemoglobin  synthesis  

•    Anemia   develops   slowly   aier   body   stores   of                          iron  depleted        

17  

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Low/Inadequate  Absorp3on  

-­‐    Malabsorp5on  syndrome    

-­‐    Steatorrhoea    

-­‐  Chronic  diarrhoea    

-­‐  Intes5nal  surgery    

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Excessive  Blood  Loss  

•   In  women  excessive  blood  loss  during  menstrua5on  or  during  childbirth  

 

•  Worm  infesta5on  (Hook  worm)    

•  Infec5ons  such  as  Malaria    

•  Internal  bleeding  -­‐  -­‐  Gastric  ulcer,  colon  polyp,  colon  cancer  -­‐  Prolonged  use  of  aspirin,  nonsteroidal                                                                  

an5-­‐inflammatory  drugs  (ibuprofen  and  naproxen)  -­‐   Urinary  tract  bleeding  -­‐  Piles,  severe  injuries,  surgery  or  frequent  blood  drawings  

   

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Outline  1.    Iron  and  its  importance  

   Iron  Deficiency  Anemia  3.    Burden  of  Iron  Deficiency  Anemia  4.    Preven5on  and  Control  of  Anemia  –            

Global  Efforts  5.    Millennium  Development  Goals  (MDGs)  

and  Iron  Deficiency  Anemia  6.    Anemia  Control  Program  in  India  7.    Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve  8.    Way  forward    

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Iron  Deficiency  Anemia  

v Anemia  is  a  condi5on  where  hemoglobin  is  less  than  normal  range  for  specified  age  and  sex  

v Groups  at  high  risk  of  anemia    –  Infants  and  Under  5  children  –  School  age  children  (6-­‐14  yrs)  –  Adolescent  girls  (10  to  19  yrs)  – Women  of  child  bearing  age  (15-­‐44  yrs)    

v More  than  50%  cases  of  anemia  a^ributed      to  iron  deficiency*  

21  *WHO  |  Worldwide  prevalence  of  anaemia  1993-­‐2005

.

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   Anemia  

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IDA   Iron  Deficiency      

Anemia,  Iron  Deficiency  and    Iron  Deficiency  Anemia  (IDA)  

*Iron  deficiency  is  the  most  common  cause  of  anemia  (>50%  )  *WHO  |  Worldwide  prevalence  of  anaemia  1993-­‐2005      

.  

•  Increased  iron  demand  like  pregnancy,  periods  of  growth  

•  Decreased  dietary  intake  

•  Low/inadequate  absorp5on  of  iron  

 

•  Excessive  blood  loss  

•  Infec5ons  e.g.  malaria  

•  Worm  infesta5on    

•  Anemia  of  chronic  diseases  

•  Haemoly5c  anemia  

•  Thalassemia      

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Signs  and  Symptoms  of  Anemia    

•  Pale  skin,  lips,  tongue  and  inner  surface  of  eyelids  (conjunc5va)  

•  Fa5gue,    irritability  and  weakness  •  Shortness  of  breath  •  Fall  in  blood  pressure  with  posi5on  change  from  

lying  or  simng  to  standing  (orthosta5c  hypotension)  •  Sore  tongue  (Glossi5s)  •  Unusual  food  cravings  (pica)  •  Decreased  appe5te  (especially  in  children)  •  Bri^le    concave  nails  (koilonychia)  

 23  

Mild  anemia  may  be  asymptoma>c  

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Iron  Deficiency  Anemia    

Reduced  physical  development  

Impaired  sexual  and  reproduc5ve  development  

Reduced  cogni5ve  development  

•  Decreased  work  output  

•  Decreased  work  capacity  

•  Irregular  menstrua5on  

•  Low  pre-­‐pregnancy  iron  stores  

•  LBW  babies  and  pre-­‐term  delivery  

•  Diminished  concentra5on  

•  Disturbance  in  percep5on  

•  Poor  learning  ability    

Consequences  of  Iron  Deficiency  Anemia  

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Bio  markers  for  anemia  Cause   Biomarkers  

Iron  deficiency   Serum  Ferri5n,  soluble  transferrin  receptors,  serum  iron,  bone  marrow  examina5on,    red  cell  morphology  

Other  nutri5onal  deficiencies    (such  as  Folate,  Vitamin  B12)  

Red  cell  morphology,  dietary  intake  data,    

Malaria   Parasite  an5gen,  thick  and  thin  blood  smear  

Helminthic  infec5ons   Stool  and/or  egg  counts,  Immunological  tests  

Chronic  infec5ons  (HIV/AIDS,  tuberculosis,  cancer,  rheumatoid  arthri5s)  

Specific  clinical  tests  for  pathogens  

Inflamma5on   Acute  phase  proteins  Haemoglobinopathies  (e.g.  Sickle  -­‐cell  disease  and  Thalassemia)  

Gene5c  screening,  electrophoresis  

Gastric  and  intes5nal  diseases    

Feacal  blood  25  

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Iron  Status  Indicators  in  Iron  Deficiency  Anemia  

Iron  status  indicator   Change  

Hemoglobin   Decreased  

Serum  Ferri5n   Decreased    

Serum  Iron   Decreased  

Transferrin  Satura5on   Decreased  

Total  Iron  Binding  Capacity(TIBC)    

Increased    

Soluble  Transferrin  receptor   Increased              26  

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Hemoglobin  levels  to  diagnose  Anemia  (g/dl)  

   

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The  Anemia  Life  Cycle    

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emia  Anemia  Infants  a  

 

Birth    Anemia  

Non  pregnant  women  

Anemia  Pregnancy  

Anemia  Infants  and  children  

Pregnancy  Erythropoiesis  Fetal  needs  Blood  loss   Breast  milk  

iron  

Birth  weight  Pre  term  birth  

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Anemia  and  Pregnancy  

•  In  India,  70%  of  maternal  deaths  occur  due  to  anemia,  out  of  which  20%  maternal  deaths  are  directly  due  to  anemia  and  another  50%  associated  with  anemia    

•  India  contributes  to  50%  of  global  maternal  deaths  due  to  anemia  

 

•  Maternal  anemia  leads  to  increase  in  perinatal  mortality,  low  birth  weight,  and  pregnancy  wastage  

 

•  Three-­‐fold  greater  incidence  of  premature  births  in  severely  anemic  women  

 

•  Immune  depression  and  increased  morbidity    in  anemic  pregnant  women  

 •  Chellan  R,  Paul  L.  prevalence  of  iron  deficiency  anemia  in  India:  results  from  a  large  naFonwide  survey.  J  

Popul  Soc  Stud  2010;  19:59-­‐80  •  Prema,  K.,  Ramalakshmi,  B.A.,  Madhavapeddi,  R.  and  Babu,  S.  Immune  status  of  anaemic  pregnant  women.  

Br  J  Obstet  Gynaecol  89:  222,  1982.    

   

29  

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Classifica3on  of  Anemia  in  Pregnancy    •  Defini3on:  Anemia  in  pregnancy  is  defined  as  

hemoglobin  concentra5on  less  than  11g/dl*  

 Severity  of  anemia   Hemoglobin  level  (g/dl)  

Mild   10.0-­‐10.9  

Moderate   7.0-­‐9.9  

Severe   <7.0  

*Haemoglobin  concentra5ons  for  the  diagnosis  of  anemia  and  assessment  of  severity.  Vitamin  and  Nutri5on  informa5on  system.  World  Health  Organiza5on.  Geneva.  Switzerland.  Available  at  h^p://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf   30  

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Outline  1.  Iron  and  its  importance  2.  Consequences  of  Iron  Deficiency  

   Burden  of  Iron  Deficiency  Anemia  4.  Preven5on  and  Control  of  Anemia  –            

Global  Efforts  5.    Millennium  Development  Goals  (MDGs)  

and  Iron  Deficiency  Anemia  6.    Anemia  Control  Program  in  India  7.    Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve  8.  Way  forward  

  31  

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Anemia:  Global  Scenario;  WHO  data  base,  1993-­‐2005   32  

Anemia:  Global  Burden    

Affects    1.6  billion  popula5on  globally    

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Anemia  -­‐  Global  Burden  •  Anemia  is  the  most  common  public  health  

problem  affec5ng  2  billion  people  world-­‐wide  

•  90%  of  the  cases  in  developing  countries  

•  Africa  and  Asia  account  for  85%  of  anemia  

•  Iron  deficiency  anemia  (IDA)  resulted  in  273,000  deaths,  with  97%  occurring  in  low-­‐  and  middle-­‐income  countries  

   •  Contribute  to  115,000  maternal  deaths  and  

591,000  perinatal  deaths  per  year    Worldwide  prevalence  of  anemia  1993-­‐2005.  WHO  Global  Database  on  Anemia.  Geneva,  World  Health  Organiza5on.  2008.    

33  

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Anemia  –  Burden  amongst  Women    •  Half  a  billion  women  of  reproduc5ve  age  

group  have  anemia.    •  30%  non-­‐pregnant  women  and  41%  pregnant  women  aged  15-­‐49  years  were  anemic  (in  2011)  

      Stevens  G,  Finucane  M,  De-­‐Regil   L,  Paciorek  C,  Flaxman  S,  Branca  F  et  al.;  Nutri5on   Impact  Model   Study   Group   (Anaemia).   Global,   regional,   and   na5onal   trends   in   haemoglobin  concentra5on  and  prevalence  of  total  and  severe  anaemia  in  children  and  pregnant  and  non-­‐pregnant   women   for   1995–2011:   a   systema5c   analysis   of   popula5on   representa5ve   data.  Lancet  Glob  Health.  2013;  1:  e16-­‐e25.  doi:  10.1016/S2214-­‐109X(13)70001-­‐9  

34  

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Anemia  –  Burden  across  Age  and  Gender    Group     Prevalence  of  anemia    

(Percent)  Popula3on  affected    Number  in  million  

Pre  school  children   47.4   293  

School  age  children   25.4   305  

Pregnant  women   41.8   56  

Non  pregnant  women   30.2   468  

Men     12.7   260  

Elderly     23.9   164  

Total   24.8   1620  

35  Worldwide  prevalence  of  anemia  1993-­‐2005.  WHO  Global  Database  on  Anemia.  Geneva,  World  Health  Organiza5on.  2008.    

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Anemia  –  DALY  Loss  and  Economic  Loss  •  Anemia  causes  loss  of  19.7  million  disability-­‐adjusted   life   years   annually,   accoun5ng   for  1.3%  of  the  global  total  

•  The   median   annual   economic   loss   because  of   IDA   in   10   developing   countries   was  es5mated   at   $16.78   per   capita   or   4%   of  gross  domes5c  product  

     Horton  S,  Ross  J.  The  economics  of  iron  deficiency.  Food  Policy  2003;28:51–75.  

36  

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Burden  of  Anemia-­‐  India    

Government  of  India.  Na5onal  Family  Health  Survey-­‐3,  2005  to  06.  India(Vol.  1).  Mumbai:  IIPS  and  Macro-­‐Interna5onal;  2007  

Age  group   Prevalence  of  anemia  (%)  

Children  (6-­‐35  months)   79.0  Children  (6-­‐59  months)   69.5  All  women  (15-­‐49  years)   55.3  Ever  married  women    (15-­‐49  years)  

56.0  

Pregnant  women    (15-­‐49  years)  

58.7  

Lacta5ng  women    (15-­‐49  years)  

63.2  

37  

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Burden  of  Anemia  -­‐  Adolescent  Girls,  India    

*  Na5onal  Nutri5on  Monitoring  Bureau  Survey  (NNMBS),  2006  **  Government  of  India.  Na5onal  Family  Health  Survey-­‐3,  2005  -­‐  06.  India    (Vol.  1)    Mumbai:  IIPS  and  Macro-­‐Interna5onal;  2007    

38  

Age  group   Prevalence  (Percent)  

12  -­‐  14  years   68.6*  

15  -­‐  17  years   69.7*  

15  -­‐  19  years   55.8**  

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Severity  of  Anemia  among    Pregnant  Women,  India  

 Mild  

(10.0-­‐10.9  g/dl)  

Moderate    (7.0-­‐9.9  g/

dl)  

Severe  (<7.0  g/dl)  

Any  Anemia  (<  11g/dl)  

25.8     30.6   2.2   58.7  

Government  of  India.  Na5onal  Family  Health  Survey-­‐3,  2005  -­‐  06.  India(Vol.  1)    Mumbai:  IIPS  and  Macro-­‐Interna5onal;  2007     39  

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40  

69.5  

41.8  

68.6  

55.8   58.7  

0  10  20  30  40  50  60  70  80  90  

100  

 Children  (6–59  months)        

 Children  (5-­‐11  years)    

 Adolescent  girls  (  12–14  

years)        

 Adolescent  girls  (  15–19  

years)        

 Pregnant  women  (15–49  

years)        

Percen

tage  

Burden  of  Anemia-­‐  India  

NFHS-­‐III    Gomber    et.  al.  Indian  J  Med  Res.  2003     NNMB,  2006  

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Causes  of  Anemia  in  Indian  Women  

•  Insufficient  quan5ty  of  iron-­‐rich  foods    in  diet  

•  Low  bioavailability  of  dietary  iron  (non-­‐heme  iron)  

•  Deficiency  of  “iron  enhancers”  (citrus  fruits,  sprouts)        in  diet    and  excess  of  “iron  inhibitors”  (tea,  coffee,  phytates,  calcium-­‐  rich  foods)  in  diet  

•  Iron  loss  during  menstrua5on  and  child  birth  

•  Poor  iron  stores  due  to  infancy  &  childhood  deficiency  

•  Teenage  pregnancy  and  pregnancies  with  <2  year  interval  

 

•  Parasi5c  infesta5ons  (e.g.  malaria,  intes5nal  worms)  41  

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Causes  of  Anemia  in  Indian  children  

•  Low  iron  stores  at  birth  due  to    maternal  anemia      •  Faulty    Infant  Young  Child  Feeding  Prac5ces  

–  No  Exclusive    Breast  Feeding  –  Inappropriate,  non-­‐for5fied  subs5tutes  of  breast  milk  –  Inappropriate  complementary  food  

 •   Insufficient  quan5ty  of  iron  and  iron  enhancers  in  

diet,  and  low  bioavailability  of  dietary  iron    •  Iron  loss  due  to  parasi5c  infesta5ons  (e.g.  malaria,  

intes5nal  worms)  

42  

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Poli3co  developmental  

Socio  epidemiological  

Biomedical    

43  

Causes  of  Anemia  

Biomedical  causes  

§ Decreased  RBC  produc5on  § Iron  Deficiency,  Vit.  B12  Deficiency  

§ Increased  demand  § Growth,  Pregnancy  

§ Increased  RBC  destruc5on.  § Malaria,  Hemoglobinopathies  

§ Rela5ve  (increased  plasma  volume)  

§ Acute  blood  loss,  Burn  

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44  

Economic,  Poli5cal,  ins5tu5onal,  Clima5c/Environmental  condi5ons  

Agricultural  output  Food/cash  crops,  crop  yield,  livestock  

Economic  circumstances  Regional/  local  wealth  

Equity/equality  Literacy/educa5on  

Health  policies  Health  coverage/insurance  Anemia  control  program  For5fica5on  policies  

Food  availability  Food  security  

House  hold  income/  wealth  Access  to  cereals  /vegetables/meat  

Food  for5fica5on  Access  to  for5fied  food    

Health  Care  Access  to  care  

Access  to  iron  supplements  Health  worker  knowledge  

Sanita5on  &  Hygiene  

Malaria    endemicity  Nutri3onal  iron  intake  Iron  content  of  food  

Iron  availability,  heme-­‐non  iron,  consump5ons  of  inhibitors  &  

enhancers      

Blood  loss  Hook  worm  H  pylori  

Gene5cs  

Recurrent  inflamma5on  Malaria/diarrhea/  

pneumonia  

Socio-­‐epidemiological  and    Poli3co-­‐  developmental  Causes  of  Anemia  

Interm

ediate  

Determ

inan

ts  

Socio  

epidem

iological  

Poli3

co-­‐  

developm

ental  

Und

erlying  

Determ

inan

ts  

Bio  –m

edical  

 

Immed

iate  

determ

inan

ts  

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Outline  1.  Iron  and  its  importance  2.  Consequences  of  Iron  Deficiency  3.  Burden  of  Iron  Deficiency  

   Preven3on  and  Control  of  Anemia        –  Global  Efforts  

5.  Millennium  Development  Goals    (MDGs)  and  Iron  Deficiency  Anemia  

6.  Anemia  control  program  in  India  7.  Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve  8.  Way  forward    

45  

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Anemia  Preven3on  and  Control  –  Global  Efforts          Project  Iron  Deficiency  Elimina3on  Ac3on  (IDEA)  

Micronutrient  Deficiencies  Program:  •  Develops  and  implements  country-­‐specific  

for5fica5on  strategies  to  reduce  the  incidence  of  iron  deficiency  anemia  

•  Project  IDEA  has  ongoing  ac5vi5es  in  China,  Mexico,  India,  Indonesia,  Vietnam,  Egypt  and  Zambia.    

The  Global  Alliance  for  Improved  Nutri3on  (GAIN):    •  Alliance  of  public  and  private  sector  partners    

launched  during  the  Special  Session  on  Children  (SSC)  mee5ng  to  save  lives  and  improve  health  by  elimina5ng  vitamin  and  mineral  deficiencies  

           (SSC,  a  follow  up  to  the  1990  World  Summit  for  Children,  was  held  on  8-­‐10  May  2002  at  the  United  Na5ons  in  New  York)  

  46  

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Global  Target  for  Anemia  Preven3on  and  Control    

•  In  2012,  the  World  Health  Assembly  Resolu5on  65.6  endorsed  comprehensive  implementa5on  plan  on  maternal,  infant  and  young  child  nutri5on,  with  six  global  nutri5on  targets  for  2025.  

 •  The  second  target  aims  at  50%  reduc5on  of  the  2012  levels  of  anemia  in  women  of  reproduc5ve  age  by  the  year  2025  

47  

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Outline  

1.  Iron  and  its  importance  2.  Consequences  of  iron  deficiency  3.  Burden  of  iron  deficiency  4.   Preven5on  and  control  of  anemia  –  

Global  efforts        Millennium  Development  Goals  

 (MDGs)  and  Iron  Deficiency  Anemia  6.  Anemia  control  program  in  India  7.  Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve  8.  Way  forward     48  

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 Millennium  Development  Goals  and  Iron  Deficiency  Anemia  

•  Reducing  the  burden  of  anemia  will  make  a  major  contribu5on  to  achieving  several  UN  Millennium  Development  Goals  (MDGs)  

 •  Four  out  of  Eight  MDGs    associated  with  anemia  –  goals  2,  3,  4  and  5  

49  

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 Millennium  Development  Goals    and  Iron  

MDG   Role  of  Iron  5   Iron  reduces  maternal  anemia  

20%  of  maternal  deaths  are  due  to  anemia  Iron  prevents  maternal  deaths  during  perinatal  period.  

4   Iron  prevents  intrauterine  growth  retarda5on,  low  birth  weight  and  prematurity  Iron  enhances  immunity,  reduces  frequency  and  severity  of  infec5ons  and  decreases  childhood  morbidity  and  mortality  

3   Anemia  in  girls  is  oien  more  severe  than  in  boys  Adversely  influences  school  a^endance  and  achievement.  Iron  improves  women’s  health  ,  increases  work  performance  and  produc5vity  

2   Iron  reduces  frequency  and  severity  of  infec5ons  /  morbidity  and  mortality  Improves  school  a^endance,  reten5on,  learning  capacity  and  school  achievement     50  

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Outline  1.  Iron  and  its  importance  2.  Consequences  of  Iron  Deficiency  3.  Burden  of  Iron  Deficiency  4.   Preven5on  and  Control  of  Anaemia  –  

Global  Agenda  5.  Millennium  Development  Goals  

(MDGs)  and  Iron                Anemia  Control  Program  in  India  7.  Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve  8.  Way  forward    

51  

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Anemia  Control  Program  in  India  

•  Na5onal  Nutri5onal  Anemia  Prophylaxis  Program  (NAPP)  launched  in  1972  –   India  one  of  the  first  countries  to  have  a  na5onal  program    

•  Beneficiaries    included  pregnant  &lacta5ng  women,  and  children  (1-­‐5  years  age)  

 

•  Revamped  as  Na5onal  Anemia  Control  Program  (NACP)  

•  NACP  screened  all  pregnant  women  for  anemia  and  providing  appropriate  doses  

•  NACP  became  part  of  Reproduc5ve  Child  Health  Program  (RCH)  in  1997   52  

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Iron  and  Folic  Acid  Supplementa3on  in  India  

Group     Strategy  for  IFA  supplementa3on  

Children  (0-­‐5  years)   20  mg  elemental  iron  and  100  mcg  folic  acid  for  100  days  Age  -­‐  appropriate  deworming  

Children  (6-­‐10  years)   30  mg  elemental  iron  and  250  mcg  folic  acid  for  100  days    

Adolescent  girls    (10-­‐19  years)  

Weekly  dose  of  100  mg  elemental  iron  and  500  mcg  of  folic  acid  with  bi-­‐annual  deworming  

Pregnant  and  lacta5ng  women    

100  mg  elemental  iron  and  500  mcg  of  folic  acid  daily  for  100  days  during  pregnancy    Same  dose  for  100  days  in  post  partum  period    Long  las5ng  nets  (LLINS)  and  insec5cide  treated  bed  nets  (ITBN)    for  pregnant  women    53  

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Anemia  Control  Program  in  India  -­‐    Other  Ini3a3ves  

Program   Year   Strategy  

Integrated  child  Development  Services  (ICDS)  scheme  

1975   Supplementary  feeding  provided  for  300  days  a  year  to  children  below  the  age  of  6  years,  and  pregnant  and  nursing  mothers  

Na5onal  Programme  for  Nutri5onal  Support  to  Primary  Educa5on  (Mid-­‐day  Meal  Programme)  

1995,  Revised  in  2006  

Cooked  mid-­‐day  meal    in  school  with  450  kcal  and  12  g  of  protein,  and  micronutrients  like  iron,  folic  acid  and  vitamin  A  

54  

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Program   Year   Strategy    

Ini5a5ves  under  Na5onal  Rural  Health  Mission  

2005   Health  and  nutri5on  days,    preven5on  and  treatment  of  anemia,  food  diversifica5on,  awareness  and  educa5on;    improve  access  to  quality  antenatal,  intra  natal,  and  postnatal  care  services;  distribu5on  of  insec5cide-­‐treated  bed  nets  

12  X  12  ini5a5ve   2007   To  achieve  hemoglobin  of  12g/dl  by  the  age  of  12    for  all  adolescents  by  2012  Health  and  nutri5on  educa5on,  weekly  supplementa5on    of  IFA  and  periodic  deworming,  appropriate  immuniza5ons  and  measures  for  capacity  building.     55  

Anemia  Control  Program  in  India  -­‐    Other  Ini3a3ves  

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Program   Year   Strategy    

Anemia  Chale  Jao  -­‐Nishchay        

2007       To  eliminate  anemia  by  2007  by  ensuring  that  every  female  in  India  must  know  her  weight,  height,  blood  group,  and  hemoglobin  level  (started  by  FederaFon  of  Obstetrics  &  Gynecologic  SocieFes  of  India)    

Rajiv  Gandhi  Scheme  for  Empowerment  of  Adolescent  Girls  (RGSEAG)  -­‐  SABLA  

2011   Adolescent  girl  has  to  be  given  at  least  600  kcal  and  18  to  20  g  of  protein  and  the  recommended  daily  intake  of  micronutrients  

56  

Anemia  Control  Program  in  India  -­‐    Other  Ini3a3ves  

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Program   Year   Strategy  

Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve    

2013   -­‐ A  minimum  package  of  services  for  treatment  and  management  of  anemia  across  levels  of  care  -­‐   Supplementa5on  throughout  life  cycle  Bi-­‐weekly  iron  supplementa5on  for  preschool  children  6  months  to  5  years    Weekly  supplementa5on    for  children  from  1st  to  5th    grade  in  schools    Weekly  supplementa5on  for  out  of  school  children  (5–10  years)  Weekly  supplementa5on  for  adolescents          (10–19  years)    Supplementa5on  for  pregnant  and  lacta5ng  women    Weekly  supplementa5on  for  women  in  reproduc5ve  age       57  

Anemia  Control  Program  in  India  -­‐    Other  Ini3a3ves  

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Forms  of  iron  Supplementa3on  

•  Tablets    •  Capsules          •  Syrup    •  Intra  venous  Iron  Sucrose  

 •  Iron  for3fied  food  

58  

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Outline  1.  Iron  and  its  importance  2.  Consequences  of  Iron  Deficiency  3.  Burden  of  Iron  Deficiency  4.   Preven5on  and  Control  of  Anaemia  –  

Global  Agenda  5.  Millennium  Development  Goals  

(MDGs)  and  Iron  6.  Anemia  control  program  in  India  

   Na3onal  Iron  Plus  Ini3a3ve  8.  Way  forward    

59  

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Na3onal  Iron  Plus  Ini3a3ve  -­‐  2013  

•  To  bring  to  a^en5on  of  program  managers  to  the  serious  nega5ve  consequences  of  anemia  

 •  Preven5ve  strategy  -­‐  to  lay  out  iron  folic  acid  (IFA)  

supplementa5on  through  out  the  life-­‐cycle    •  Cura5ve  strategy  -­‐  to  define  the  minimum  standard  

treatment  protocol    for  facility  based  management  of  anemia  

 •  To  broadly  iden5fy  playorms  of  service  delivery  and  

indicate  service  providers’  role    

60  

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Matrix  of  interven3ons  for  Beneficiaries  

•     

Age  group   Interven3on/Dose   Regimen   Service  delivery  

6-­‐60  months   1ml  of  IFA  syrup            (20  mg  of  elemental  iron  and  100  mcg  of  folic  acid)  

Biweekly    De-­‐worming  for  children  12  months    and  above  

Through  ASHA    Documenta5on  in  Mother  and  Child  Protec5on  (MCP)  card  

5-­‐10  years   Tablets  of  45  mg  of  elemental  iron  and    400  mcg  of  folic  acid  

Weekly    Biannual  de-­‐worming  

In  school  -­‐  Teachers  Out  of  school-­‐  Anganwadi  centres  Mobiliza5on    by    ASHA  

10-­‐19  years   100  mg  of  elemental  iron  and  500  mcg  of  folic  acid  

Weekly    Biannual  de-­‐worming    

In  school-­‐  Teachers  Out  of  school-­‐Anganwadi  centres  Mobiliza5on    by    ASHA  

Pregnant  and  lacta5ng  women  

100  mg  of  elemental  iron  and  500  mcg  of  folic  acid  

1  tablet  daily  for  100  days  star5ng  at  14-­‐16  weeks    of  gesta5on  To  be  repeated    for  100  days  post-­‐partum  

ANC/ANM/ASHA    Documenta5on    in  MCP  card  

Women  in  reproduc5ve  age  group  

100  mg  of  elemental  iron  and  500  mcg  of  folic  acid  

Weekly   Through  ASHA  during  house  visit  for  condom  distribu5on  

61  

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 Albendazole  Biannual  De-­‐worming    

 

•     

Age      

Dose  (Albendazole  400  mg  

tablet)    

Other  instruc3ons  for  administar3on    

1-­‐2  years    

Half  tablet       For  children  aged  1-­‐3  

years,  the  tablet  should  be  broken  and  crushed  between  two  spoons,  

then  safe  water  added  to  help  administer  the  drug    2  years  and  

above    One  tablet    

 

62  

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Weekly  iron  Folic  Acid  Supplementa3on  (WIFS)  (In  schools)  

   

63  Tab  Al

bendazole  

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Monitoring  formats  for  WIFS  in  schools  

 S  

64              Monthly  School  Report  

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Weekly  iron  Folic  Acid  Supplementa3on  (WIFS)  (Anganwadi  centres)  

 

   

65  Monthly  ICDS  Report  

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Management  of  Anemia  in  children    6  months-­‐5  years  

•     

Level  of  Hb    

Treatment   Follow-­‐up  

Mild  anemia  (10.0  -­‐  10.9g/dl)  

   3  mg  of  iron/kg/day    for  2  months  Hb  es5ma5on  aier  2  months  to  document  Hb  >11g/dl  

Moderate  Anemia  (7.0  -­‐  9.9g/dl)  

Severe  Anemia  (<7.0g/dl)  

Blood  transfusion  @  10ml/kg  if    packed  cells  or  @  20ml/kg  if    whole  blood  over  3-­‐4  hours  • For    all  children  with  Hb≤4g/dl  • Children  with  Hb  4-­‐6  g/dl  with    dehydra5on,  shock,  impaired  consciousness,  heart  failure,  deep  and  laboured  breathing,  very  high  parasitemia  

66  

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Management  of  Anemia  in  children    5  years  –  10  years  

•     

Level  of  Hb   Treatment   Follow-­‐up  

Mild  anemia  (11.0-­‐11.4  g/dl)  

   3  mg  of  iron/kg/day    for  2  months  Hb  es5ma5on  aier  2  months  to  document  Hb  >11.5  g/dl  Moderate  

Anemia  (8.0-­‐10.9g/dl)  

Severe  Anemia  (<8.0g/dl)  

Blood  transfusion  @  10ml/kg  if    packed  cells  or  @  20ml/kg  if    whole  blood  over  3-­‐4  hours  • For    all  children  with  Hb≤4g/dl    • Children  with  Hb  4-­‐6  g/dl  with    dehydra5on,  shock,  impaired  consciousness,  heart  failure,  deep  and  laboured  breathing,  very  high  parasitemia   67  

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Management  of  Anemia  in  children    10  years  –  19  years  

•     

Level  of  Hb   Treatment   Follow-­‐up  Mild  anemia  (11.0-­‐11.9  g/dl)  

60  mg  of    elemental  iron    daily  for  3  months  

Hb  es5ma5on  aier  3  months  to  document  Hb>12.0  g/dl  

Moderate  Anemia  (8.0-­‐10.9g/dl)  

60  mg  of    elemental  iron    daily  for  3  months    

Hb  es5ma5on  aier  2  months  to  document  Hb  >12.0  g/dl  

Severe  Anemia  (<8.0g/dl)  

Blood  transfusion  @  10ml/kg  if    packed  cells  or  @  20ml/kg  if    whole  blood  over  3-­‐4  hours  • For    all  children  with  Hb≤4g/dl  • Children  with  Hb  4-­‐6g/dl  with    dehydra5on,  shock,  impaired  consciousness,  heart  failure,  deep  and  laboured  breathing,  very  high  parasitemia  

68  

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Management  of  Anemia  in  Pregnant  and  Lacta3ng  Women  

•     

Level  of  Hb   Treatment  

Mild  anemia  (9.0-­‐11.0g/dl)  

2  IFA  tablets  for  atleast    100  days    

Moderate  Anemia  (7.0-­‐9.0  g/dl)  

Hb  8-­‐9  g/dl-­‐    2  IFA  tablets  for  atleast    100  days    Hb  7-­‐8  g/dl-­‐    Parenteral  iron  therapy    (Iron  Dextran  or  Iron  Sorbitol    100  mg    daily,  deep  IM    in  gluteal  region,  maximum  dose  of  1500-­‐2000  mg  is  given  based  on  body  weight)  

Severe  Anemia  (<7.0g/dl)  

Hb  5-­‐7  g/dl-­‐    Parenteral  therapy  as  per  Hb  7-­‐8  g/dl  Hb  <5  g/dl-­‐    Injectable  IV  sucrose  prepara5on,  Immediate  hospitalisa5on  and  plan  for    blood  transfusion  if  required  

69  

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Management  of  Anemia  in  Pregnant  and  Lacta3ng  Women  

   

70  

Tablet  Iron  Folic  Acid  

Injec5on  Iron  Sucrose   A  pregnant  woman  being  administered  Injec5on  Iron  Sucrose  

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Popula3on  Level  Strategies  to  address  IDA  

•  Delayed  cord  clamping    •  An5-­‐helminthic  therapy  •  Daily  oral  iron  supplementa5on  •  Intermi^ent  oral  iron  supplementa5on  (weekly)  

•  Intravenous  iron  sucrose  supplementa5on  •  Mul5ple  micronutrient  powders  •  For5fica5on  of  food  

71  

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Outline  

1.  Iron  and  its  importance  2.  Consequences  of  Iron  Deficiency  3.  Burden  of  Iron  Deficiency  4.   Preven5on  and  Control  of  Anaemia  5.  Millennium  Development  Goals  

(MDGs  and  Copenhagen  Consensus)  6.  Anemia  control  program  in  India  7.  Na5onal  Iron  Plus  Ini5a5ve  

 Way  forward    

72  

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Approaches      

Food  Based    

Dietary  diversifica5on  

Food  For5fica5on  

Supplementa5on  -­‐  Tablets  -­‐  Capsules  -­‐  Syrup  -­‐  Injec5on  iron  sucrose  

Public  health  

measures  

73  

Approaches  to  Address    Iron  Deficiency  Anemia    

• Poten5al  vehicles  § Flour    § Milk  § Salt  § Sugar  § Condiments  § Bread  § Biscuits  

• Improving  sanita5on  and  hygiene    • Health  educa5on    • Communica5on  for  behavioural  change          

-­‐  Adding  foods  with  high  micronutrient  density  to  staple  diets  

-­‐  Methods  like  germina5on,  fermenta5on  etc.    

 

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74  

Indica3ve    costs  of  various                                iron  -­‐  containing  foods  

Food  stuff   Iron  content  per  100  g   Cost  per  kg  (Rs)  

Chicken   0.7  mg   100  

Wheat   8.3  mg   25  

Dates   4.0  mg   800  

Potato   16.0  mg   20  

Mu^on   2.9  mg   300  

Vegetables   3.3  mg   30  

Kabuli  Chana   4.0  mg   70  

For5fied  salt   85  mg   20  

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75  

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Global  Nutri3on  Targets  2025  

50%  reduc3on  of  anemia  in  women  of  reproduc3ve  age  

Global  prevalence  

29%  

Global  prevalence  

15%    

Year  2012  

Year  2025  

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Mul3  -­‐  Sectoral  Approach  

Increase  iron  intake    

Promo3on  of  iron  rich  food  

Food  for3fica3on    

Iron  supplementa3on  

Infec3on  control    Preven3on  and  prompt  treatment  of  hookworm  

and  malaria    

Immunity  enhancement   Vitamin  B12,  folate  and    Vitamin  A  

Source:    h^p://www.who.int/nutri5on/topics/ida/en/   77  

Reduc3on  of  foods  lowering  iron  absorp3on  

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Strengthen  Health  Systems  

– Provide  hospital  and  health  facili5es-­‐based  capacity  for  anemia  preven5on  and  treatment  

 – Support  antenatal  iron  and  folic  acid  supplementa5on  care  

78  

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Partnerships  –  Government  Departments  

•  Health  and  Family  Welfare  •  Women  and  Child  Development  •  Agriculture  •  Food  and  Civil  Supplies    

–  Academic  Ins5tu5ons  and  Professional  Associa5ons    

•  Na5onal  Ins5tute  of  Nutri5on  (NIN)  •  Indian  Council  of  Medical  Research  (ICMR)  •  All  India  Ins5tute  of  Medical  Sciences  (AIIMS)  •   IAP,  FOGSI,  IPHA  

–  Bilateral  and  Development  Agencies  •  WHO,  UNICEF,  WFP,  GAIN,  MI,  PATH,  BMGF  

–  Food  Industry  •  Processed  food  industry,  wheat  flour,  rice  

–  Civil  Society    79  

Page 80: Accelerated)Efforts)) toachieveEliminaonof)) Iron)Deficiency)Anemia)) · 2017-02-06 · Accelerated)Efforts)) toachieveEliminaonof)) Iron)Deficiency)Anemia)) Centre&for&Community&Medicine&

Community  Support    

– Raise  awareness  regarding  iron  supplementa5on    and  food  for5fica5on  

 – Support  community  mobiliza5on  and  social  marke5ng  strategies  

80  

Page 81: Accelerated)Efforts)) toachieveEliminaonof)) Iron)Deficiency)Anemia)) · 2017-02-06 · Accelerated)Efforts)) toachieveEliminaonof)) Iron)Deficiency)Anemia)) Centre&for&Community&Medicine&

Summary  •  Iron  deficiency  anemia  is  a  major  public  health  

problem    •  Anemia  leads  to  increased  morbidity  and  mortality    

–  70%  of  maternal  deaths  (20%  directly  and  50%    indirectly)  in  India  are    due  to  anaemia  

–  Anemia  leads  to  increased  peri-­‐natal  mortality,  low  birth  weight  and  pre  term  labour  

•  Anemia  leads  to  poor  physical  capacity,  poor  cogni5ve  performance  and  increased  suscep5bilty  to  infec5on  

81  

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Summary  •  Preven5on  and  control  of  iron  deficiency  anaemia  global  and  na5onal  priority  –  Dietary  diversity,  supplementa5on  and  for5fica5on  to  address  iron  deficiency  anaemia      

–  A  mul5-­‐sectoral  approach  with  health  system  strengthening  

–  Establishing  partnership  comprising  of  government  departments,  academic  ins5tu5ons,  bilateral  agencies  ,  civil  society  and  food  industry  

   

•  Need  to  accelerate  efforts  to  achieve  elimina5on  of  iron  deficiency  anemia    

82  

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“In  the  field  of  nutri>on,  as  in  poli>cs,  the  task  is  to  do  what  is  possible  without  forgeCng  to  

make  possible  what  is  necessary”  J  H  Beaton,  JM  Bengoa    

83  


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