Investigación de accidente del Sr. Tuncar Toribio Misael

NOMBRE : Tuncar Toribio Misael RubénESTADO CIVIL : SolteroCOMPAÑÍA/ECM : ROBOCONEDAD : 28 añosGRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria CompletaOCUPACION : Ayudante de RobotTIEMPO DE SERVICIO ECM : 1 año 6 mesesTIEMPO DE EXPERIENCIA : 3 años LUGAR DEL ACCIDENTE : Gal 120 – Nv. 920HORA DEL ACCIDENTE : 22:40 horasDIAGNÓSTICO : Traumatismo de ambos miembros inferiores, fracturas que afectan múltiples regiones de ambos miembros inferiores. TESTIGOS : Quinto Ramón Walter

: Ccente Asto WilliamSUPERVISOR DIRECTO : Celso Mueras Lazo

2

Datos del Accidentado

1. Alfredo Cárdenas Gerente de Operaciones Robocon

2. Pedro Clavijo Residente de la ECM Robocon

3. Jesus Vargas Jefe de Seguridad ECM Robocon

4. Luis Cárdenas Orcón Superintendente de Mina

Carahuacra

5. Wilder Espinoza Superintendente de SSOMAC

6. Liliana Callupe Ingeniero de Seguridad Carahuacra

7. Carlos Egas Jefe de Seguridad Carahuacra

3

Equipo investigador

Puntos relevantes

Línea de tiempo08 Julio 2015

El personal ingresa a los vestuarios de Carahuacra a cambiarse, espera las coordinaciones y orden de trabajo.

El trabajador se dirige a tomar la locomotora para trasladarse hacia interior mina la estación del NV-820

Ingresa a la mina llegando a la estación del NV-820 y poder tomar el bus que lo trasladaría hacia el NV -1020

19:45 – 19:55Se realiza el reparto de guardia, recibiendo la orden verbal y escrita por parte del supervisor Sr. Mueras Lazo Celso.

19:00 – 19:45

En el taller se encuentran con el Supervisor Celso Mueras quien indica realizar el bombeo de concreto en el By Pass 700 W

19:55 - 20:00

20:00 - 20:30

20:30 – 20:50Se trasladan de la estación NV-820 hacia el Nv-1020 llegando a la cámara de aditivo y taller de Robocon

21:30 – 21:55 Se realiza el bombeo de concreto en el Bp 700 W EL ayudante Sr. Tuncar Toribio Misael se adelanta hacia la Gal 120 ya que el se va caminando

Traslado de Robot del Bp700W a la Gal.120.

Realizo su IPERC continuo el Operador Ccente Asto William conjuntamente con su ayudante Tuncar Toribio Misael Rubén.

Inspección de labor Gal 120 y rellenado de herramientas de gestión

22:00 – 22:20

22:20-22:30

Al ingreso de la Gal 120 ya se encontraban los mixer y el ayudante de robot, quienes se encuentran con el Ing Mario Cueva, quien les indica que ya verificó la labor y se encuentra listo para lanzar.

Puntos relevantes

Línea de tiempo

Instalaciones del equipo para el sostenimiento

Atropellamiento al Sr. Moises por el tornado 68

El capataz solicita ayuda al operador del alpha y el se dirige a llamar a la central de emergencias y luego llama a las oficinas de Robocon.

El operador del tornado se detiene al escuchar un grito.

El Operador del Mixer, alpha mas un operador de Scoop que aparece porque fue comunicado, inician con el rescate, ya que los brigadistas aun no llegaban.

Colocaron al Sr. Tuncar Toribio en una camilla con mucho cuidado para luego arrastrar la camilla, mientras que el Sr. Celso Mueras se encontraba buscando movilidad.

Tendido de manguera para el aire comprimido

22:40

22:30 – 22:40

22:40 - 22:45

22:45 - 23:10

El William Ccente se acerca al accidentado verifica que está consiente y llama al operador del Mixer para que lo acompañe mientras el se dirige a buscar una camilla.

Llega la camioneta de Ferreyros para apoyar en el traslado del accidentado.

La demora de sacar al personal dentro de mina, fue porque la vía se encontraba en pésimas condiciones y el Sr. Tuncar gritaba al pasar los baches, se paro 4 veces en el trayecto

Todos en conjunto ayudan al rescate y levantan la camilla con el accidentado a la tolva de la camioneta.

La camioneta inicia su traslado a la posta.A las 23.50 llega el Doctor y parámedico al Nv. 870 donde esperan al accidentado ya que se les comunica que ya esta saliendo con una camioneta.

La camioneta de Ferreyros continúa su traslado a la posta.

La camioneta de Ferreyros quien trasladaba al accidentado se encuentra con la ayuda médica, quienes proceden a tomarle los signos vitales y colocarle una vía

23:20 - 23:50

23:50 – 23:55

23:55 – 00:35

23:10 – 23:20

6

Breve descripción del evento - ANTES

A las 22.10 los 2 operadores de mixer se encuentran al ingreso de la Gal 920, seguidamente llega el ayudante de robot quién menciona que el robot está próximo, luego, del tope de la Gal 120 sale el Ing. Mario Cueva e indica que la labor esta lista para lanzar.Aproximadamente 22:20 el operador de Robot Sr. Ccente Asto William llega a la Gal. 120 Nv. 920 estacionándose a 25 metros antes de llegar al tope realizando la inspección de la labor y llenando sus herramientas de gestión.A las 22:35 el operador de tornado Quinto Ramón Walter ingresa en retroceso y se estaciona a 25 m. del robot ( el robot había avanzado y se encontraba a 5 m. del tope) mientras el ayudante del robot realiza las instalaciones para el lanzado.

7

Breve descripción del evento - DURANTE

En Circunstancias que el Sr. Misael Tuncar Toribio (ayudante de lanzador) de la ECM ROBOCON se encontraba estirando la tubería de aire en la Gal. 120 - Nv. 920, instante, en que el tornado T68 retrocede (aprox. 5 metros) – hacia el robot 07 - haciendo caso a las señales del supervisor el Sr. Celso Mueras Lazo. En ese momento se escucha un grito y el operador detiene el equipo, momento en el que se había producido el atropellamiento al Sr. Misael Tuncar Toribio por la llanta posterior derecha del equipo.

8

Breve descripción del evento - DESPUES

El supervisor Celso Mueras Lazo al escuchar el grito observa que el Sr. Misael Tuncar se encontraba debajo del mixer, y solicita ayuda mediante señales de luz al operador Sr William Ccente Asto, indicándole que no toque al accidentado hasta que llegue la ayuda. Se retira para comunicar y solicitar ayuda a la central de emergencia.Después de 30 minutos llega la camioneta de la ECM Ferreyros, todo el personal presente en la zona ayuda al retiro del accidentado que se encontraba debajo del equipo, para iniciar el traslado del accidentado a la posta; en el Nv. 870 a las 23:50 se encuentran con el Doctor y Paramédico quienes brindan los primeros auxilios para continuar su traslado, llegando 00.35 a la posta Huaripampa.

9

CROQUIS

Foto N°1. Posición antes del accidente

Foto n° 2. Posición al momento del accidente Sr. Tuncar Toribio Misael Rubén

Foto N°3. Posición después del accidente

Árbol de causasANALISIS CAUSA RAIZ

Atropello por el T-68 al momento que retrocedia

para el trasegado

Persona

Condiciones

Indicar al operdor del T-68 ingresar en retroceso cuando el ayudante esta acomodando la manguera

Punto ciego del Equipo T-68.

Supervisor realiza tarea del ayudante al indicar que ingrese el mixer

1

Ubicación inadecuada del espejo del T-68

2

Por apuro/Prisa;para cumplir el programa de lanzado.

3

Shock Hipobulemico, emorragia masiva, fractura masiva de

miembros inferiores Sr. Misael Tuncar

Toribio de Robocon

Conocimiento

Incumplimiento de funciones

Falta de conocimientode funciones de los

supervisores de Robocon

Herramientas de Gestión

IPERC continuo se identificó equipo en movimiento, riesgo de atropellamiento y se establece el control de vigia y comunicación pero no se cumple

Orden de trabajo generica, fa l ta recomendaciones de seguridad en la actividad a realizar.

Falta de seguimiento por parte de la supervisión.

Incumplimiento de procedimientos de supervisor y operador de mixer

Supervisión y liderazgo deficiente de capataz

5Diseño del equipo.

4

Alarma de retroceso con bajo nivel de ruido del T-68

Diseño de Equipo.5

Se tiene un solo programa de capacitación de PETS SC-CA

7

6

10

9

Falta de capacitación a la supervisión en la ordenes de

trabajo.

11

13

Control deficiente en el mantenimiento y recepción de

equipos.

No se adecua a las condiciones de trabajo de la mina.

Manguera del Robot 07 tirado por el piso.

El estandar no contempla para tender la manguera del

Robot

Falta de coordinación del supervisor con el ayudante de robot.

Falta de evaluación de competencias de acuerdo al perfil del puesto por parte de Robocon

Incumplimiento de procedimiento por parte del supervisor

Tenia 9 labores para sostener

No hay evidencia de capacitación al Operador T-68 en el PETS Transporte de concreto con Mixer.

Falta de capacitación a la supervisor en IPERC continuo .

Falta de programación de los supervisores que cubra SC y

CA

Quería acelerar el sostenimineto de la

12

ACS la supervisión no identifica comportamientos de riesgos en las actividades que observa.

Falta de realizar COACH a losauditores de Robocon

Carahuacra14

Por ingresar tarde a la mina.

Tenia 9 labores para sostener 4

No se mide la calidad de supervisión en tema de seguridad del supervisor de operaciones, la evaluación de desempeño no abarca los

cri terios suficientes.

PETS incompleto no indica prohibiciones de ingreso del personal mientras el equipo esta trabajando.

Sección de labor reducidaIncumplimiento de la normativa legal

vigente DS-055-EMFalta de conocimiento de la supervisión

Falta de revisión del PETS que incluya restricciones de ingreso

a labor

8

15

Plan de acción

Nro PROBLEMA ACCIONES RESPONSABLE PLAZO

Establecer la prioridad de atención del concreto por parte de planta a Carahuacra y Profundización.

Jose Luis Paucar Inmediato

El horario de despacho de planta debe iniciar antes de las 8:00 am y 8:00 pm.

Alfredo Cardenas/Jose

Luis PaucarInmediato

Incrementar la flota de tornados para sostenimiento en mina.

Luis Cardenas/Lucio

Angeles30 días

2Falta de evaluación de competencias de acuerdo al perfil del puesto por parte de Robocon

Evaluar y cambiar a la supervisión de Robocon que no reuna el perfil de puesto.

Alfredo Cardenas 60 días

Establecer un programa de capacitaciones y evaluaciones en las herramientas de gestión a los supervisores.

Alfredo Cardenas 45 días

Implementar la evaluación de desempeño considerando criterios de seguridad a los supervisores.

Alfredo Cardenas 45 días

Evaluar la posibilidad de reubicar el espejo.

Alfredo Cardenas 15 días

Implementar sensores de proximidad en los mixer y/o camaras retrovisoras

Renzo Focacci 60 días

Revisar y mejorar el check list de equipos, donde debe mencionar por ejemplo decibeles.

Jim Pizarro 20 días

Realizar evaluación de sub contratar el servicio de inspecciones de vehiculo y equipos.

Ronald Castillo Angeles

20 días

Elaborar lista de verificación de los requisitos mínimos que debe cumplir los equipos nuevos que llegan a la unidad (luces, alarmas de retroceso, cinturon de seguridad, tamaño de taco,etc)

Jim Pizarro 15 días

7No hay un estandar para tender la manguera de aire del Robot

Elaborar estandar operativos para los Robot Alfa.

Cesar Tabraj/Luis Cardenas

20 días

8

Falta de conocimiento de la supervisión de operaciones en los estándares operativos según el DS 055

Reeinducción a los supervisores de operaciones en los estándares operativos según el DS 055

Luis Cardenas 30 días

RECOMENDACIONES DEL ACCIDENTE SR. MISAEL TUNCAR TORIBIO

Incumplimiento de procedimientospor apuro prisa para cumplir el programa de

lanzado ya que ese día tenía 9 labores programadas.

Ubicación inadecuada del espejo de acuerdo al diseño de equipo

Alarma de retroceso con bajo nivel de ruido del T-68

1, 4

3

No se mide la calidad de supervisión en tema de seguridad del supervisor de operaciones, la

evaluación de desempeño no abarca los criterios suficientes.

5

6

Plan de acción Nro PROBLEMA ACCIONES RESPONSABLE PLAZO

9Falta de conocimiento de funciones de los supervisores de Robocon

Capacitar y evaluar a la supervisión de Robocon en sus funciones.

Alfredo Cardenas 30 días

10Se tiene un solo programa de capacitación de PETS SC-CA

Elaborar y ejecutar un programa independiente de capacitación de PETS para el personal de Carahuacra.

Alfredo Cardenas 30 días

Elaborar y ejecutar programa de capacitación en IPERC para la supervisión de operaciones de Robocon de Yauli.

Alfredo Cardenas 45 días

Elaborar y ejecutar programa de capacitación en las Herramientas de Gestión para la supervisión (ACS, OPT, PETAR, ATS, INSPECCIONES ,

Alfredo Cardenas 45 días

Elaborar un programa de ACS y OPT por actividades de acuerdo al Estandar.

Alfredo Cardenas 30 días

Contratar un ingeniero de seguridad para la unidad de Carahuacra y completar la supervisión de operaciones.

Alfredo Cardenas 45 días

Elaborar e implementar un programa de supervisión en la unidad de Carahuacra

Alfredo Cardenas 30 días

13Falta de capacitación a la supervisión en la

ordenes de trabajo.Capacitar a la supervisión en el correcto llenado de ordenes de trabajo

Alfredo Cardenas 30 días

14Falta de realizar COACH a los auditores de Robocon Carahuacra.

Elaborar programa de COACH a los auditores de ACS de la unidad de Carahuacra.

Alfredo Cardenas 20 días

15

Falta de revisión del PETS que incluya restricciones de ingreso a labor, cuando estos se encuentran en operación.

Revisar el PETS Lanzada de shocrete vía húmeda e incluir restricciones.

Alfredo Cardenas 30 días

Falta de programación de los supervisores que cubra SC y CA12

Falta de capacitación a la supervisión en IPERC continuo .11

GRACIAS