Date post: | 04-Apr-2015 |
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Acute Pulmonary Edema
Clinical PracticeLorraine B. Ware, Michael A. Matthay
Cédric DelzannoDESC de réanimation médicale
Lyon-Décembre 2006
2005
Problématique
• 2 types différents d’œdème pulmonaire :– Cardiogénique– Non cardiogénique (ou lésionnel)
• Mais difficultés parfois à les différencier
• Or traitements différents
• Proposition d’un algorithme décisionnel
CARDIOGENIQUE
LESIONNEL
Les supports choisis par les auteurs pour construire
l’algorithme ?
Evaluation clinique +++
• ATCD : ins cardiaque, SCA, valvulopathie…
• Histoire de la maladie : contexte, mode début, symptomes Sibbald, Chest 1983
• Examen clinique : manque de sensibilité et de spécificité :
– Galop : faible sensibilité, bonne spécificité Marcus, JAMA 2005
– Signes de cœur droit ?– Souffle cardiaque ?– Examen abdominal ?– Chaleur des extrémités ?
Examens paracliniques
•L’ECG: orientation +++ (SCA ?)
•Dosages biologiques :– Troponine : non spécifique du SCA
signe une nécrose myocardique
augmentation de troponine :
- avec souffrance myocarde : SCA, myocardite, EP…
états de choc sepsis : Ammann, Intensive Care
Med 2001
- sans souffrance myocarde : hémo. méningée, AVC, ins rénale
– BNP : < 100 VPN>90% de l’absence d’IVG > 500 VPP>90% de IVG Entre 100 et 500 ??? Silver, Congest Heart Fail 2004
Mais augmente aussi quand IC sans IVG…- coeur pulm aigu : EP, SDRA- tb du rythme : ACFA- SCA De Lemos, NEJM
2001 - sepsis, choc septique- ins rénale (proposition cut off à 200) Silver,
2004- age- état de choc sans défaillance cardiaque
Tung, Crit Care Med 2004
– Ionogramme sanguin, osmolarité– Amylase, lipase
• Radiographie pulmonaire :
•Existence de quelques éléments de différenciation entre origine cardiaque et lésionnelle
Milne, AJR Am J Roentgenol 1985
Pistolesi, Clin Chest Med 1985 Miniati, Invest Radiol 1988
•Les auteurs utilisent un score de différenciation sur la RP issu d’une étude sur 45 patients :
– 87% des patients avec OAP cardiogénique bien identifiés – 60% des patients avec OAP lésionnel bien identifiés
Aberle, Matthay, Radiology 1988
Oedème cardiogénique
Oedème lésionnel
Taille du coeur Normale ou augmentée
Habituellement normale
Largeur du pédicule vasculaire
Normale ou augmentée
Habituellement normale ou diminuée
Distribution vasculaire
inversée normale
Opacités Centrales, symétriques
disséminées, périphériques
Épanchement pleural
Présent Absent
Epaississement péribronchique
Présent Absent
Lignes septales Présentes Absent Bronchogramme
aérienAbsent présent
• Limites de la radiographie pulmonaire :
• Œdème non visible à un temps très précoce Pistolesi, Radiol Clin North Am
1978
•Qualité variable selon les conditions de réalisation
•Variabilité interindividuelle d’interprétation Rubenfeld, Chest 1999
Meade, Crit Care Med 2000
•Sémiologie radiologique assez proche
• L’échocardiographie +++ Duane, Chest 2000
AHA, Guidelines 2005– Performance pour la fonction systolique et valves– Moins sensible pour la fonction diastolique Aurigemma, NEJM 2004
• Cathétérisme de l’artère pulmonaire :– Gold standard diagnostique Swan, NEJM 1970
– Mais technique invasive (effets adverses : 4.5 à 9.5%) Binanay, JAMA 2005
Harvey, Lancet 2005
– Etude française : pas de hausse de mortalité avec PAC/sans PAC618 patients/ SDRA ou choc septique Richard, JAMA
2003
• Mesure de la PVC :– Méthode peu fiable Swan, NEJM 1970
A partir de leur experience et des données de la
littérature, les auteurs proposent l’algorithme
suivant…
OAP
Atcd, HDM, examenclinique et bio
RP
ETT+/-ETO
Cathé A.pulm PAPO>18PAPO<18
lésionnel
cardiogénique
Cavités dilatéesFonction VG
Cavités non dilatéesFonction VG N
Bénéfices de l’algorythme
• Processus dynamique de PEC du patient– Versant diagnostique : réevaluation+++– Versant thérapeutique
• Mise en place rapide de ttt empirique avant un diagnostic formel
• A noter : 10% des patients avec OAP ont des causes multiples
Neff, Am J Respir Crit Care Med 1999
Ratnoff, J Clin Immunol 1988
Conclusions• Diagnostic le plus souvent de manière non
invasive avec l’algorithme selon les auteurs
• Techniques invasives = doute diagnostic
• Limites : – aucune étude prospective n’a évalué
l’importance de la contribution des différentes méthodes diagnostiques
1 seule étude : cathé pulm/clinique Fein, Am Respir Dis 1984
– Algorithme non validé par les sociétés savantes