Aidescognitivesdanslesauvetageaucombat

SoutenuparleDrDABANJeanLouis

Serviced’Anesthésie,Hôpitald’instructiondesarméesPercy

Mémoiredevalidation

Diplômeinter-universitairedepédagogiemédicale

Annéeuniversitaire2017-2018

IntroductionLesconflitsrécentsontpermisauxarméesoccidentalesd’améliorer lapriseenchargedes

traumatisésgraves(garrots,damagecontrolréanimation,transfusionmassive…)permettant

dediminuerrégulièrementlamortalitéaucombat[1].Pourautant,dessériesrétrospectives

s’intéressantauxtraumatisésdécédésaucombatontmontréqu’unepartnonnégligeabledes

décès pourrait être évitée. Cette mortalité est qualifiée d’évitable ou en anglais de

«preventabledeathoupotentiallypreventabledeath». Le caractèreévitabledudécèsest

définidanslalittératurecomme:

- «Evitable»:sileslésionsanatomiquesd’untraumatisédécédé(autopsie/scanner)

sontconsidéréescommeclairementnonlétalesetqueledécèsestliédirectement

ouindirectementàunécartentrelessoinsréalisésetunstandarddesoinsidéal.

- «Potentiellement évitable » : si lésions anatomiques d’un traumatisé bienque

gravesauraientpupermettrelasurvieencasdepriseenchargeoptimale.

- «Nonévitable»:sileslésionsanatomiquessontàl’originedelamort[2].

Pourillustrercesproposonpeutconsidérerqu’unarrachementayantentrainélamortpar

hémorragieestune causedemortévitableen l’absencedegarrot.A l’inverse,unpatient

décapitéprésentedeslésionsanatomiquesqualifiantledécèsdenonévitable.Laquestionde

lamortalitéévitableestunevoied’améliorationmajeuredelatraumatologiemoderneàla

foismilitaireetcivile.AuxEtats-Unis,l’objectifdezéromortévitableestunecausenationale

[3,4].L’importanceduphénomèneestdifficileàdéfinir.Pourexemple,dansunelargesérie

rétrospective,Eastridgeetalretrouvaituntauxdemortalitéévitablede24%chezdesmorts

aucombat[5].Unerevuerécentedelalittératureintégrantdesdonnéscivilesetmilitaires

retrouveuntauxdemortalitéévitableallantde2,5%à85,3%[6].L’académiedessciences

américainesretientlechiffrede20%[4].Lescausesdemortalitéévitablesontdiverses.Les

principalescausesretrouvéessontlesretardsdetraitement(>50%),leserreursdejugement

(21,6%), les lésions non vues (11,8%) et dans unemoindremesure les erreurs techniques

(<5%)[7].Uneétudeanglaiseretrouvaitcommecauseprincipalesleserreursdediagnostic

pourprèsde30%etleserreursderéanimationpourunpeuplusde20%[8].Lesécartsau

protocolesontimpliquésdansunemajoritédesdécèsévitables.Poursimplifier,siunpatient

meurtmalgré un protocole suivi à 100%, c’est le protocole qui doit être amélioré ou un

nouveaumédicamenttrouvé.Al’inverse,silepatientmeurtmaisqueleprotocolen’apasété

suivic’estlesoignantquiestà«améliorer».Lesoutilspermettantd’améliorerl’adhérenceà

un protocole devrait donc permettre de réduire la mortalité évitable et donc globale en

traumatologie.Enanesthésie,lesaidescognitives(AC)sontunoutilconnudelagestionde

crise[9].L’objectifdecetravailestdeprésenterlaformationsurlesACmiseenplaceàl’Ecole

duValdeGracepourlesmédecinsetinfirmiersavantuneprojectionopérationnelle.

AidescognitivesDurantuneurgence, lesressources intellectuellessont limitées [10].Sous l’effetdustress,

mêmeunpraticienexpérimentépeutcommettredeserreurs/oublis.L’objectifd’uneACest

deguiderlessoignantsdanslesétapessuccessivesdeprisesenchargeenprévenantlesoublis.

Pourêtreefficace,uneACdoitcomporteruncertainnombredecaractéristiques[11]:

- Etreconstruitesurunprotocole/référentielvalidéscientifiquement

- Avoirundesignadaptéàl’urgence

- Etrefamilierauxéquipes

- Permettredecoordonnerlesactionsdemembresdel’équipe

LesACsontàdifférencierdesprocédures(documentsdétaillantprécisémentuneactionde

soins),desprotocoles (sommedeprocédures)etdes référentielsouguidelines (document

longbasésurl’evidencebasedmedicinereprenantl’ensembledesactionsàmeneridéalement

pouraccomplirunetâche).LesACsontdes«aidesmémoires»conçuspourêtreutilisésen

mêmetempsquel’actionsedérouleàladifférencedesdocumentscitésprécédemment.Les

checklistsoulesalgorithmessontlesdeuxformeslesplusclassiquesd’AC.

ContexteetjustificationdelaformationLesmortsaucombatsurviennentdans75%descasenpréhospitalier[5].Lamortalitéintra

hospitalière est à l’inverse actuellement très faible [12]. Pour cette raison les premières

minutes(«tenminutesplatinum»)depriseenchargejouentunrôlemajeurdanslasurviedu

blessédeguerreetreprésententungisementpotentieldebaissedelamortalitéglobaleet

évitable.Cetteproblématiquedu«préhospitalier»estdéjàpriseencompteparleServicede

Santé des Armées français (SSA). Depuis 2012, l’Ecole du Val de Grace a standardisé le

sauvetageaucombateninstaurant3niveauxdequalification(SC1pourtouslessoldats,SC2

pourlesauxiliairessanitairesetSC3pourlesinfirmiersetmédecinsdesforces).Unprotocole

standardisédesoinsaétévalidépourchaqueniveaudesauvetageaucombat(SC1,SC2,SC3).

Les infirmierspouvantêtreamenésà travaillerenautonomie complèteenopération sont

autorisés par l’intermédiaire du SC3 à pratiquer des gestes techniques seuls (drainage,

intubation,…)etàconduirelaréanimationsansprescriptionmédicale.

Avanttoutdépartenopérationextérieure,l’ensembledesmédecinsetinfirmiersmilitaires

opéranten«préhospitalier»doitsuivreuneformationde5joursintituléeMiseenCondition

etSurvieduBlessédeGuerre(MCSBG)dansunCentredeSimulationenMilieuOpérationnel

(CeSimMO).Lebutdecettesemaineviseàconforterlesconnaissancesthéoriques,réviserles

gestestechniques,optimiserlagestiondecriseenéquipeparsimulationmédicale(figure1).

Figure1:Planningtyped'unstageMCSBG

Miseenplaced’uneformationaidecognitiveIlexistedéjàdansl’arméefrançaiseunstandarddesoins(«MARCHERYAN»).Toutefois,il

n’existepasencored’ACassociéeàceprotocole.Lesmoyenstechniquesethumainsàl’avant

(surlechampdebataille)étantlimités,ilestapparunécessairequel’ACaucombatnesoitpas

considéréeparlesutilisateurscommeundocumentsupplémentaireouaccessoireaurisque

denepasêtreutilisé.Decefait,ilaétédécidédemodifierlaFichemédicaledel’avant(FMA)

pourenfaireuneAC.LaFMAestundocumentremplipourchaquepatientprisencharge

regroupant les principales informations médicales nécessaire au suivi du malade. Elle se

présentesouslaformed’unedemifeuilleA4rectoverso(figure2).Bienquesimplifiée,elle

estcomparableauxfichesbilanduSAMUoudespompiers.

Figure2Fichemédicaledel'avant(FMAstandard)

LaFMAstandardestdéjàconstruitecommeundébutd’ACenreprenantlesdifférentesétapes

duMARCHE.Toutefois, laFMAstandarddissociesignescliniques(recto)etthérapeutiques

(verso).Premièrement,nousavonsconstruituneFMAtypeACsurunmode«linéaire».Ce

Heureè

SpO2%

FR/BR

FC/HR

Neuro/AVPU

□ VVP/IV

□ Pansement/Dress

□ Psthémostatique/antibleedingdress

□ Exsufflation

□ Pstplaiesoufflante/chestseal

□ Ventilationassistée

□ Coniotomie/Intubation

□ O2:………….l/min

□ Attelle/splint

□ Colliercervical/cervicalbrace

□ Couverture

Symptomsandvitalsigns

Garrot/tourniquet……….H…..….

Morphine10mgSC-(1)…………H………

(2)……..…H………

MorphineIV:…………………………………

VVPSSH250ml: 1-□ 2-□

Exacyl1g: □

Adré0,1mg/ml: □ □ □ Augmentin2g:□

Autres:

Treatmentsgiven

Allergie/Allergy:

PriorityALPHAevac<1h30BRAVOevac<4h

CHARLIEevac<24h

□FORCESFRANCAISES□Civils□Autres

Massivehemorragy:□oui/yes□non/no

Airways:□libres/free□non/no

Respiration:□normale□difficile/hard

Circulation:Poulsradial/radialpulse□oui/yes□non/no

Head:Conscience/cognition

□Normal/Alert□Stimuliverbal/Voice

□Stimulidouloureux/Pain□Inconscient/Unconscious

Hypothermie□oui/yes□non/no

Nom/Name:……………………………

Prénom/Firstname:…………………

Age:……………………………

Grade:……………

Date:…………………...Heure

InjuryorillnesssustainedHémorragie/bleedingPlaiepénétrante/PenetratingwoundDéformationBrûlure/Burn

MembrearrachéAmputaionmember

typed’aidesemblantmeilleuredanslalittératurequelesaides«diagrammes»[13].Puisen

utilisantunpaneld’expertsmilitaires,nousavonsvalidécetteFMAtypeAC(figure3)avec

pour objectif de réunir signes cliniques et gestes/traitements attendus afin de limiter les

erreurs/oublisdurant lesprisesenchargesanscréerundocumentsupplémentairepour le

soignantetenrespectantleformatinitialdelaFMA.

Figure3Fichemédicaldel'avanttypeAC(FMAAC)

ProgrammedelaformationLa formationmise en place se déroule en trois temps. Le premier temps consiste en une

simulationmédicalede30minutes.QuatreSC3(médecinset/ouinfirmiers)simulentlaprise

enchargededeuxpatientstraumatisésgravesavecpoursupportuneFMAstandard.Al’issue

decettesimulation,l’ensembledesapprenantsdustageMCSBGbénéficied’uneprésentation

sur les AC associant PowerPoint de sensibilisation à la notion de mortalité évitable et

présentationdelaFMAtypeAC.LaFMAtypeACestdistribuéeavecunfasciculeexpliquant

son fonctionnement et le principe des aides cognitives. Enfin, 4 nouveaux apprenants

N° Nom :…………………… Date: … / … / ……

Prénom : ………………… Début prise en charge: …..H…. Nationalité: ………………. Unité:………………………..

☐ ALPHA ☐ BRAVO ☐ CHARLIE 9-lines

☐ Massive bleeding / Hémorragie MASSIVE ☐ GARROT « T » FRONT = …… H ……. ☐ PANSEMENT Hémostatique (QUICK CLOT = 3 min) ☐ CEINTURE PELVIENNE ☐ DOS ok ? / SCLAP ok ? ☐ IMMOBILISATION (CT-6/ATTELLES) ☐ Airway / VOIES AERIENNES : AIR PIECE ➜ POUMON ?

☐ DEMI ASSIS/ TETE EN AVANT/ ASPI ☐ CRICOTHYRO / CONIO ☐ TRACHEO CHIRURGICALE ☐ Respiration ➜ FR > 30 ☐ DEMI ASSIS ☐ POULS RADIAL ➜ NON + ASYMETRIE= SUFFOCANT ➜ ☐ EXSUFFL ☐ OXYGENE …….. l/min ☐ PLAIE SOUFFLANTE ➜ ASHERMAN / 3 COTES ☐ DRAIN THO ➜ AUTOTRANSFUSION si réalisable ☐ ☐ INTUBATION / VENTILATION ☐ Circulation ➜ Pouls radial +/- ☐ IV ➜ Echec * 2 = INTRA-OS Site: ………

☐ SSH250ml ➜ ☐ SSH250ml ➜ ☐ PLASMA ➜ ☐ PLASMA ☐ ADRENALINE 0,1mg/ml (1mg/10ml) /3min si pas pouls radial ☐ TRANEXAMIQUE 1g ☐ Head / TÊTE ☐ Awake ☐ Verbal ☐ Pain ☐ Unrespons / ☐ RacHis ☐ PUPILLES ⦿◉ // ◉⦿ // ◉ ◉ // ☐ Normal ☐ U/PUPILLES ➜ ☐ 125ml SSH (1/2 poche) ➜ ☐ 125ml SSH ☐ P/U / CHOC SPINAL ➜ SYST > 120mmHg ➜ ADRENALINE ☐ P/U ➜ INTUBATION/VENTILATION Si imposible ➜ GUEDEL / PLS / O2 ☐ COLLIER CERVICAL/ ☐ PLAN DUR ☐Hypothermie T°/Protéger du SOL ☐EVACUATION: Prêt à partir ☐ Gestes sécurisés ☐ FMA à jour ☐AT MIST « Doc to Doc »

MIST -> SYMPTOMES / TRAITEMENT

SAFE ABC ☐ Airway ☐Bleeding ☐Conscience

RMARCH 1 2 3 4 5 6

Heure …H… …H… …H… …H… …H… …H…

FR/SpO2%

Radial/FC/TA

Neuro/AVPUPupilles

MARCH

☐ M☐ A☐ R☐ C☐ H

☐ M☐ A☐ R☐ C☐ H

☐ M☐ A☐ R☐ C☐ H

☐ M☐ A☐ R☐ C☐ H

☐ M☐ A☐ R☐ C☐ H

☐ M☐ A☐ R☐ C☐ H

Gestes/TT

YAN

☐ YEUX ☐ Oreilles ☐ NEZ ➜ EPISTAXIS ☐ Yeux Si non fait ➜ Pupilles

☐ ANALGESIE « M » FRONT ….H…..

☐ CLEAN- Nettoyer ☐ AMOX/Ac CLAV 2g (ALLERGIE !)

Age: …… Time/Heure Accident ……. H …… Mécanisme(s) ☐ Blast/explosion ☐ Arme Blanche ☐ Brûlure ☐ Trauma Fermé ☐ Arme à feu Injuries/Lésions Hémorragie Trauma pénétrant Déformation Brûlure : …. % Amputation

Allergie ☐ OUI :………… ☐ NON Antécédents médicaux:

(médecinsouinfirmiers)simulentuncasidentiqueauprécédentavecpourseuledifférence

lamiseàdispositiond’uneFMAtypeACpourchaquepatient.Ilestànoterqueleséquipes

simulantendeuxièmesontaveuglesdelapremièresimulation.Larépartitionentreéquipe

simulantavecFMAstandardoutypeACsefaitpartirageausort.

EvaluationdelaformationLesformationssontévaluéesparunquestionnaireremisàchaqueparticipantdessimulations

pourévaluerl’apportressentidesAC.Deplus,durantlessimulations,unegrilled’évaluation

estutiliséepour jugerde laqualitéde lapriseen charge.Cettegrilleest réalisée selon le

référentieldesoinsMARCHERYAN.

RésultatsNousavonsréalisédeuxsessionsdeformationsauseinduCeSimMOParis.Autotal,16SC3

ontbénéficiédelaformation(8IDEet8médecins).L’âgemoyendesparticipantsétaientde

29ansavec3femmeset13hommes.L’expérienceopérationnelledesstagiairesallaitde0à

4 opérations extérieures. Sur les 16 participants, 4 avaient déjà entendu parler des aides

cognitives.Lesretoursdesquestionnairesétaientpositifsdanslesdeuxgroupes(simulation

FMAstandardouFMAclassique)quantàl’outil.Seuldeuxstagiairesconsidéraientquel’outil

nepermettraitpasdelimiterlesrisquesd’oublidurantunepriseenchargeréelle.L’ensemble

desparticipants (16/16)considéraient l’outil commeadaptéà l’opérationnelet sedisaient

prêtsàl’utiliserenopérationextérieure.

Durant lessimulations, laceinturepelvienneétaitposéeenmoyennedans legroupeACà

6min30età19min30danslegroupestandard.Ledosaétéexaminédanslesdeuxsimulations

avecFMAtypeACetdans1/2danslegroupestandard.Enfin,seullesgroupesFMAtypeAC

ontnotél’anisocorie.

Discussion

Bienqu’encourageant,lefaibleeffectifdisponiblenepermetenaucuncasdevaliderl’emploi

desFMAtypeAC.Lesrésultatsnesontprésentésdanscemémoirequepourjustifierdutravail

effectué.Eneffet,lesécartsobtenusensimulationpeuventêtreliésauhasard.Toutefois,les

retoursdesquestionnaires laissentàpenserque l’outilestbienconçu (100%destagiaires

prêts à l’utiliser). Une autre donnée importante est le peu de connaissance du sujet des

stagiaires sur lesAC justifiantde la formation théorique. Le faible effectif disponiblepour

analyseestuneconséquencedirectedesdifficultésrencontréespourmettreenplaceleprojet

enintraetextra-SSA.Enintra-SSA,lesujetétantsensible,lavalidationdesfichespuislamise

en place au sein du MCSBG d’une nouvelle formation a été longue. Pour disposer de

l’ensembledesautorisationsnécessaires,ceprojetafaitl’objetd’undossierrecherchevalidé

parleComitéRechercheInnovationdel’HIAPercy(cf.Annexe).Enextra-SSA,ceprojetvafaire

l’objetd’une thèsedemédecinegénéralequi sera soutenupar l’internedeshôpitauxdes

arméesFrédéricCuriel.Làaussi,laprospectiond’uninternemotivépuislavalidationparla

facultédemédecineduKremlinBicêtreaétéàl’originederetarddanslamiseenroutedu

projet.Autotal,plusd’unanetdemiaéténécessairepourdémarrerlapremièreformation.

Seslimitessontaujourd’huidesatouts.Eneffet,laformationestinscriteauprogrammedes

15formationsMCSGBquiserontréaliséessurl’annéeuniversitaire2018/19àl’EcoleduVal

deGrace.Lefaitd’avoirobtenul’ensembledesautorisationsnécessairesdevraitpermettreà

termeunegénéralisationdelaformationauxaidescognitivesàl’ensembledesCeSiMO(Lyon,

Bordeaux,Toulon).Puis,silesrésultatssontpositifsdemodifieràtermelaFMAdel’armée

française.

ConclusionLe«0»mortévitableestunobjectifambitieux.Lesaidescognitivessontunmoyen

permettantd’atteindrecetobjectif.Notretravailpréliminaireapermisdemettreenplace

uneformationsurlesaidescognitives.Aterme,unefichemédicaledel’avantservantde

dossiermédicaletd’aidecognitivepourraitêtremiseenplaceencasderésultatpositif.

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Annexes

DocumentdevalidationduCRIP

QuestionnaireAC

Date:__/__/__Sessionn°:

ApportdesAidesCogni5vesausauvetageaucombat

IHAFrédéricCURIEL-Thèsedemédecinegénérale

1) Quelleprofessionexercez-vous:

�Médecin

�Infirmier

Annéed’obten5ondudiplôme:

2) Vousêtes:

�unhomme�unefemme

3) Quelâgeavez-vous?:

4) Acombiend’Opéra5onsExtérieuresavez-vousprispart?:

0�1�2�>3�

5) AcombiendestagesMCSBGauCESIMMOavez-vousprispart,celui-ciycompris?:

0�1�2�>3�

6) Aviez-vousdéjàentenduparlerdesAidesCogni5vesavantcestage?:

�oui

�non

Sioui,àquelleoccasion?:

QuestionnaireAC

VOUSAVEZUTILISEZLAFMA-AIDECOGNITIVE:

7) Durantlasimula5onavezvousiden5fierleleader?0pasdutoutà10

parfaitement?……..

8) Durantlasimula5onpourriezvousévaluervotreétatdestress?0pasdestressà10

stressmaximal?………

9) Durantlasimula5onavezvouseulesen5mentdesuivreleprotocole"MARCHE»?

0pasdutoutà10totalement?……

10) Pensez-vousquel’u5lisa5ondesAidesCogni5ves:

- vousapermisd’êtreplusrapidedansvotrepriseenchargeensimula5on:

�oui�non

- vousapermisd’éviterdesoublisdansvotrepriseenchargeensimula5on:

�oui�non

9) Pensez-vousvousservird’AidesCogni5vesensitua5onréelleenOpéra5ons

Extérieures?:

�oui�non

10) Sivousavezrépondunonàlaques5onprécédentemercidepréciser:

11) Sivousavezdesremarquespar5culièressurl’usagedesAidesCogni5vesau

SauvetageauCombatmercidenousenfairepart:

Grilleévaluation

Cesimmo PARIS Thèse AC Examinateur:……………. Date: …../……./20……Apprenants: SC3: Médecin ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4 IDE ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4 SC2: ☐0 ☐1

AIDE Cognitive ☐ FMA standard ☐ FMA « AC »

T « 0 » chrono = DEBUT SIMULATION T « fin simu »= 30 min sauf cas non conforme

Patient 1 « plaie pelvis »M: T garrot: …..min ☐ Non T examen dos: …..min ☐ Non T ceinture pelv: …..min ☐ Non Quick clot ☐Oui ☐NonR: TO2 masque:….min ☐Non T IOT:…..min ☐NonC: ☐SSH1 ☐SSH2 ☐Adré 0,1 Exacyl ☐OUI T min…..☐ NON Plyo ☐OUI ☐ NON Erreur: …………………………H: T couverture: …..min ☐ NonFIN 1er MARCHE: ……min R: Réévaluation selon MARCH ☐OUI ☐ NONA: T morphine:……min M front ☐Oui ☐NonN: T ATB: …..min ☐ Non

Patient 2 « TC+PNO suffocant »M: T check garrot:……min ☐Non T check DOS:……min ☐NonR: T exsufflation:……min ☐Non Pouls avant exsuff ☐Oui ☐Non T O2:….min ☐Non T IOT:…..min ☐NonC: ☐SSH1 ☐SSH2 ☐Adré 0,1 Exacyl ☐OUI T min…..☐ NON Plyo ☐OUI ☐ NON Erreur: …………………………H: AVPU correct ☐Oui ☐Non pupille (1erMARCHE)☐ Oui ☐Non Coté pupille transmis ☐Oui☐Non Coté pupille FMA ☐Oui ☐Non Objectifs « TC » ☐Oui ☐Non (PAS 120,1/2SSH…)R: Réévaluation selon MARCH ☐OUI ☐ NONFIN 1er MARCHE: ……min N: T ATB:…..min ☐Non

Message T9lines:……min ☐ Non fait T MIST:……min ☐ Non fait Utilisation FMA pour Doc to Doc: ☐OUI ☐NON //Qualité MIST (évaluateur) 0 à 10: FMA

FMA remplissage « live » Patient 1 ☐Oui ☐Non post ☐Non jamais FMA remplissage « live » Patient 2 ☐Oui ☐Non post ☐Non jamais FMA exhaustive Patient 1 ☐Oui ☐Non ☐Vierge à 30min FMA exhaustive Patient 2 ☐Oui ☐Non ☐Vierge à 30minCas non conforme ☐ Simulation interrompue devant erreur PEC

Cascliniquesimulation

CESimMO Paris Nom du Scénario: Thèse AC 1 Contexte/Localisation: Mali, explosion entrée du campmécanisme: Suicid bomber 2 blessés ALPHA extraction d’urgence faite patients amenés au Rôle 1Délais vers ACA: HM temps de vol retour 30 min délai avant arrivée hélico = 45 min incompressible à partir 9line

Acteurs: Situation idéale:Apprenants 2 binômes Médecin/IDE + 1 SC2 (2/2/1) : apprenants stagiaires MCSBG

Situation bis: 4 SC3 (IDE ou Med)

Si pas de SC2 scénario jouable par 4 SC3 « seuls »

Facilitateurs: Chef de section: encadrant CesimmoPECC: encadrant CESIMMO

Matériel: - 2 sacs SAN début SIMU + O2 2 bouteilles+ Scope + Respi+ PLyo- CONTEXTE ROLE 1- Radio

Durée simulation: Fin de simulation à T+30min Arrêt simulation avant T+30 en l’absence de gestion adaptée à T+20min

Objectifs pédagogiques: Tester l’utilisation de la FMA type Aide cognitiveTravail en équipe / LeadershipMARCHE sur deux patients lourds à deux équipes avec matériel technique disponible

Patient 1: Lésion par explosionPatient simulé par encadrant Cesimmo Bilan lésionnel: - Arrachement membre inférieur droit hémorragique en cuisse non garroté - Plaie pelvi-fessiere hémorragiqueEtat initial: Choc d’emblée (absence pouls radial)/ AVPU/FR 25/pupilles ok Evolution: Si réanimation adaptée amélioration AVPU/TAS 100/ FC 100… Si absence packing efficace: - T+10min en postérieur —> poursuite dégradation - V initialement si absence packing à 10min —> P —> U à 15minAttendu: - SSH+SSH+Adré bolus+ Plyo… - Garrot - Packing - Oxygène masque - Pas d’intubation/sédation si efficacité réanimation - réévaluation postérieure régulièrePatient 2: Lésion par explosion

Patient mannequin Laerdal Simman piloté par encadrant Cesimmo

Bilan lésionnel: - Plaie cranio-cérébrale non hémorragique impact occipital (postérieur) - Garrot non efficace jambe gauche - Blast pulmonaire (pas de trauma pénétrant) —> pneumothorax compressif droit

Etat initial: AVPU / anisocorie avec mydriase droite d’emblée Pouls radial absent / FC 110/ FR 35Evolution: Regression anisocorie si TAS > 120/IOT/ventilation mécanique // AVPU SpO2 post drain/IOT 96% Si absence garrot efficace: - poursuite saignement, dégradation hémodynamique Si pas d’exsufflation: - poursuite dégradation respiratoire jusqu’à ACR Si exsufflation: - geste efficace reprise pouls sous réserve garrot efficace

Si absence de drainage avant IOT ou rapidement après IOT -> nouveau pneumothorax compressif droitAttendu: - Garrot controle garrot -> NOUVEAU garrot - Pneumothorax suffocant: exsufflation / demi assis / oxygène - Trauma crânien grave: osmothérapie PAS > 120mmHg Amine (ND ou Adré PSE) Intubation (discussion/évaluation situation) coté anisocorie noté