K Medjani, B Aichaoui, S Estrang, H Brunel, Y Ghebiche, M Panuel, K Chaumoître K Medjani, B Aichaoui, S Estrang, H Brunel, Y Ghebiche, M Panuel, K Chaumoître Service d’Imagerie Médicale Service d’Imagerie Médicale Protocole scanner corps entier intégrant Protocole scanner corps entier intégrant l’ l’angioscanner angioscanner des troncs supra des troncs supra-aortiques aortiques Le point de vue du manipulateur Le point de vue du manipulateur Service d Imagerie Médicale Service d Imagerie Médicale Hôpital Nord Hôpital Nord - CHU Marseille CHU Marseille
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K Medjani, B Aichaoui, S Estrang, H Brunel, Y Ghebiche, M Panuel, K ChaumoîtreK Medjani, B Aichaoui, S Estrang, H Brunel, Y Ghebiche, M Panuel, K ChaumoîtreService d’Imagerie MédicaleService d’Imagerie Médicale
Protocole scanner corps entier intégrant Protocole scanner corps entier intégrant l’l’angioscannerangioscanner des troncs suprades troncs supra--aortiques aortiques
Le point de vue du manipulateurLe point de vue du manipulateur
Service d Imagerie MédicaleService d Imagerie MédicaleHôpital Nord Hôpital Nord -- CHU Marseille CHU Marseille
ProblématiqueProblématique
Les lésions traumatiques des vaisseaux du cou sont Les lésions traumatiques des vaisseaux du cou sont rares mais leur pronostic est sévère rares mais leur pronostic est sévère
risque d’accident vasculaire cérébralrisque d’accident vasculaire cérébral(Biffl et al. J trauma 2006) (Biffl et al. J trauma 2006)
Elles sont surtout observées dans le cadre de Elles sont surtout observées dans le cadre de traumatismes crâniens graves, chez le polytraumatisé ou traumatismes crâniens graves, chez le polytraumatisé ou traumatismes crâniens graves, chez le polytraumatisé ou traumatismes crâniens graves, chez le polytraumatisé ou plus rarement, dans le cadre d’un traumatisme cervical plus rarement, dans le cadre d’un traumatisme cervical isolé isolé
L’examen de référence actuel est L’examen de référence actuel est l’angioscanner des l’angioscanner des vaisseaux du cou vaisseaux du cou (Berne et al. J trauma 2004, Langner et al. AJNR 2008)(Berne et al. J trauma 2004, Langner et al. AJNR 2008)
Polytraumatisé et Polytraumatisé et lésions des vaisseaux du coulésions des vaisseaux du cou
Dans la littérature, l’incidence des lésions des vaisseaux Dans la littérature, l’incidence des lésions des vaisseaux du cou dans un cadre traumatique général est estimée du cou dans un cadre traumatique général est estimée autour de 1% dans la plupart des séries et jusqu’à 2,7%. autour de 1% dans la plupart des séries et jusqu’à 2,7%. (Mutze et al. Radiology 2005)(Mutze et al. Radiology 2005)
La prise en charge du polytraumatisé repose à l’heure La prise en charge du polytraumatisé repose à l’heure actuelle sur des actuelle sur des protocoles scanner corps entier protocoles scanner corps entier dans dans lesquels l’exploration des vaisseaux du cou n’est pas lesquels l’exploration des vaisseaux du cou n’est pas systématique.systématique.
L’examen clinique, et donc la recherche de facteurs de L’examen clinique, et donc la recherche de facteurs de risque, est risque, est limitélimité chez le polytraumatisé.chez le polytraumatisé.
Objectifs de notre étudeObjectifs de notre étude
Notre équipe a réalisé une étude prospective chez le Notre équipe a réalisé une étude prospective chez le polytraumatisé et a mis en évidence une polytraumatisé et a mis en évidence une incidence incidence élevée élevée des lésions traumatiques des vaisseaux du cou, des lésions traumatiques des vaisseaux du cou, supérieure à supérieure à 6%6%(Chaumoitre et al. Communication et Poster JFR 2009)(Chaumoitre et al. Communication et Poster JFR 2009)
Nous vous présentons la mise en place de ce protocole Nous vous présentons la mise en place de ce protocole d’angioscanner des vaisseaux du cou intégré au scanner d’angioscanner des vaisseaux du cou intégré au scanner corps entier du corps entier du point de vue du manipulateurpoint de vue du manipulateur
Premier protocole (2008Premier protocole (2008--2009) évalué sur 200 polytraumatisés2009) évalué sur 200 polytraumatisésOptimisation depuis 2009Optimisation depuis 2009
Gestion du polytraumatisé au scannerGestion du polytraumatisé au scanner
Radiologue et manipulateur prévenus Radiologue et manipulateur prévenus dès l’annonce de dès l’annonce de l’arrivée d’un polytraumatisé (procédure standardisée)l’arrivée d’un polytraumatisé (procédure standardisée)
Bilan en salle de déchocage: radiographie du thorax, Bilan en salle de déchocage: radiographie du thorax, bassin, échographie abdominalebassin, échographie abdominalebassin, échographie abdominalebassin, échographie abdominale
Appel de la réanimation avant la venue au scannerAppel de la réanimation avant la venue au scanner
Utilisation d’un Utilisation d’un «« axe rougeaxe rouge » » prioritaireprioritaire
Héliport Héliport Réa Réa ScannerScanner
Arrivée du polytraumatisé au scannerArrivée du polytraumatisé au scanner
Rapidité sans précipitationRapidité sans précipitation
Transmission orale Transmission orale Evaluation clinique (stabilité hémodynamique, fractures Evaluation clinique (stabilité hémodynamique, fractures des membres…)des membres…)Résulat du bilan réalisé en salle de déchocageRésulat du bilan réalisé en salle de déchocage
Installation du patientInstallation du patient
Mobilisation en traction (utilisation du matériel de transfert)Mobilisation en traction (utilisation du matériel de transfert)Seringue, matériel de surveillance sur Seringue, matériel de surveillance sur table mobile table mobile Eliminer superpositions Eliminer superpositions (câbles, électrodes …)(câbles, électrodes …)Choix de la voie veineuseChoix de la voie veineuse
11erer protocole scanner corps entier avec TSAO protocole scanner corps entier avec TSAO ((20082008--20092009))
-- Scanner cérébral sans IV Scanner cérébral sans IV –– bras le long du corps bras le long du corps 120 KV 330mAS120 KV 330mAS
ScannerScanner thoracothoraco abdoabdo pelvien avec IV (artériel avecpelvien avec IV (artériel avec bolusbolus trackingtracking)) bras en hautbras en haut-- Scanner Scanner thoracothoraco--abdoabdo--pelvien avec IV (artériel avec pelvien avec IV (artériel avec bolusbolus trackingtracking) ) –– bras en hautbras en haut120 KV 300 120 KV 300 mASmASInjection iode: 2ml/kg (Injection iode: 2ml/kg (bolusbolus trackingtracking) vitesse 3 ml/s) vitesse 3 ml/s
-- Scanner AbdoScanner Abdo-- pelvien portal à 80 spelvien portal à 80 s120KV 300 120KV 300 mASmAS
-- Scanner cervical et vaisseaux du cou avec IV Scanner cervical et vaisseaux du cou avec IV –– bras le long du corpsbras le long du corps120 KV 350 120 KV 350 maSmaS avec avec réinjection 50 mlréinjection 50 ml
-- Tardif éventuel AbdoTardif éventuel Abdo--pelvien (excrétion rénale, lésions reins/bassin) pelvien (excrétion rénale, lésions reins/bassin) –– bras en hautbras en haut
Age moyen 33 Age moyen 33 ansansSexe: Sexe: 3H/1F3H/1F14 patients porteurs de 19 lésions artérielles soit 6,2% des 14 patients porteurs de 19 lésions artérielles soit 6,2% des patients patients (trois fois plus que la littérature)(trois fois plus que la littérature)
Dose totale body scan : Dose totale body scan : PDL= 5320 PDL= 5320 ±± 1220 mGy.cm1220 mGy.cmDose moyen d’hélice cervicale : 1390 mGy.cmDose moyen d’hélice cervicale : 1390 mGy.cm
Qualité de l’angioscanner Qualité de l’angioscanner satisfaisante dans 85% des cassatisfaisante dans 85% des casDurée d’examen: Durée d’examen: 30 min +/30 min +/-- 7 min7 min (installation comprise)(installation comprise)
Illustrations de quelques cas Illustrations de quelques cas pathologiquespathologiquesp g qp g q
Patient n°1
Fracture du rocher et du massif facial
Dissection de l’artère vertébrale gauchevertébrale gauche
Patient n°2 Accident de moto emphysème sous cutanée massif, pneumothorax bilatéralDissection de la carotide interne gaucheDissection de la carotide interne gauche
Patient n°2 suitePas de traitement anticoagulant possible en raison des lésions associées
IRM réalisée à J1
Extension de la thrombose en regard de la dissection
AVC sur la séquence de diffusiond us o
Patient nPatient n°°33Traumatisme thoracique avec ceinture de sécurité Traumatisme thoracique avec ceinture de sécurité
«« seat belt syndromeseat belt syndrome »»Fracture clavicule et première côte droites (passager du véhicule)Fracture clavicule et première côte droites (passager du véhicule)Dissection carotide primitive droiteDissection carotide primitive droite
Patient n°4Polytraumatisé moto: fracture comminutive du fémur
Dissection de l’artère vertébrale gauche avec faux anévrysme
R t ti VRReconstruction VR
Avantages et inconvénients Avantages et inconvénients de ce premier protocolede ce premier protocole
AvantagesAvantagesNombreuses lésions Nombreuses lésions dépistéesdépistéesmeilleure prise en charge meilleure prise en charge avant que le patient neavant que le patient ne
InconvénientsInconvénientsTemps d’examen plus longTemps d’examen plus longMobilisation du patient (bras +++)Mobilisation du patient (bras +++)Augmentation de la doseAugmentation de la doseRéi j i d 50 l d’i dRéi j i d 50 l d’i davant que le patient ne avant que le patient ne
présente des lésions présente des lésions cérébralescérébrales
Réinjection de 50 ml d’iodeRéinjection de 50 ml d’iodeArtefacts de retour veineuxArtefacts de retour veineux
Optimisation du protocole depuis 2009Optimisation du protocole depuis 2009
-- Scanner cérébral sans IV Scanner cérébral sans IV –– bras le long du corps bras le long du corps 120 KV 330mAS120 KV 330mAS
Scanner Scanner cervicocervico--thoracothoraco--abdoabdo--pelvien avec IV (artériel avec pelvien avec IV (artériel avec bolusbolus trackingtracking) ) –– bras en hautbras en haut
du polygone de Willis au petit trochanter du polygone de Willis au petit trochanter 120 KV 300 120 KV 300 mASmAS
Protocole de reconstruction spécifique sur Protocole de reconstruction spécifique sur TSAOTSAO
Petit champ indispensable +++Petit champ indispensable +++
Reconstructions MIP et VR sur vaisseaux du cou et polygone
Importance du post traitementImportance du post traitement
Nombreuses reconstructions à faire dans un temps le plus court Nombreuses reconstructions à faire dans un temps le plus court possiblepossible
MPR (0,6 et 3 mm) multiplanairesMPR (0,6 et 3 mm) multiplanairesMIPMIPVR, 3D MIPVR, 3D MIP
Filtres multiples (os parenchyme pulmonaire tissus mous)Filtres multiples (os parenchyme pulmonaire tissus mous)Filtres multiples (os, parenchyme pulmonaire, tissus mous)Filtres multiples (os, parenchyme pulmonaire, tissus mous)Sauvegardes à vérifier sur système d’archivage Sauvegardes à vérifier sur système d’archivage (plus de 5000 images)(plus de 5000 images)Gravure d’un DVDGravure d’un DVD
Temps console élevéTemps console élevé
Avantages de ce nouveau protocoleAvantages de ce nouveau protocole
DiminueDiminue-- le temps d’exploration total de l’examen (environ 10 minutes)le temps d’exploration total de l’examen (environ 10 minutes)-- les manipulations du patientles manipulations du patient-- la dose délivrée (de 15%)la dose délivrée (de 15%)-- la quantité d’iodela quantité d’iode-- les artefacts de retour veineuxles artefacts de retour veineux
Pas de dégradation majeure de la qualité de l’examen malgré la Pas de dégradation majeure de la qualité de l’examen malgré la présence des bras du patientprésence des bras du patient
Injection unique de produit de contrasteInjection unique de produit de contraste
LittératureLittérature
QualitéQualité de l’de l’angioscannerangioscanner intégré dans le body scanner intégré dans le body scanner comparable comparable à une exploration des TSAO dédiée réalisée à une exploration des TSAO dédiée réalisée séparément séparément ((SlikerSliker et al. et al. RadiographicsRadiographics 2008)2008)(( g pg p ))
AngioscannerAngioscanner TSAO dans la même hélice que l’ensemble du TSAO dans la même hélice que l’ensemble du Body scanner Body scanner moins irradiant moins irradiant que l’ajout d’une hélice dédiéeque l’ajout d’une hélice dédiée((LeinderLeinder et al. Consensus meeting 2007)et al. Consensus meeting 2007)
ConclusionConclusion
La La fréquencefréquence des lésions des TSAO est élevée chez le des lésions des TSAO est élevée chez le polytraumatisé (plus de 6% dans notre série) avec une forte polytraumatisé (plus de 6% dans notre série) avec une forte mortalitémortalité
L’L’angioscannerangioscanner systématique a donc toute sa place et peut êtresystématique a donc toute sa place et peut êtreLL angioscannerangioscanner systématique a donc toute sa place et peut être systématique a donc toute sa place et peut être intégré au protocole body scannerintégré au protocole body scanner
Le rôle du manipulateur est primordial Le rôle du manipulateur est primordial pour un examen de pour un examen de qualité optimale dans un temps courtqualité optimale dans un temps court
JD. Berne, MD, SH. Norwood, MD, CE. McAuley et al. Helical Computed tomographic angiography: An excellent screening test for Blunt Cerebrovascular Injury. J Trauma 2004;57:11-19
WL. Biffl, T. Egglin, B. Benedetto et al. Sixteen-slice computed tomographic angiography is a reliable noninvasivescreening test for clinically significant blunt cerebrovascular injuries. . J Trauma 2006;60:745-751
K. Chaumoitre, H. Brunel, TN. Hoang, E. Wikberg, M. Leone, F. Antonini, M. Panuel. Angioscanner des troncs supra-aortiques intégré au scanner corps entier chez le polytraumatisé. J Radiol 2009;90:1228.
S. Langner, S. Fleck, M. Kirsch et al. Whole-Body CT Trauma Imaging with Adapted and Optimized Ct Angiography
BibliographieBibliographie
of the Craniocervical Vessels: do we need an Extra Screening Examination? AJNR 2008, 29:1902-1907
B. Leinder, Handling Blunt Cerebro-Vascular Injuries (BCVI_Carotid & Vertebral)- An evidence basedrecommendation, Consensus meeting, Nordic Forum for Trauma and Emergency Radiology (NORDTER), 2007.
S.Mutze, MD, PhD, G. Rademacher, MD, G. Matthes, MD. Blunt Cerebrovascular Injury in patient with Blunt Multiple Trauma: Diagnostic Accuracy of Duplex Doppler US and Early CT Angiography. Radiology 2005; 237:884-892
![poster patella finNEW2.ppt [Mode de compatibilité]pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/1a6296e5... · rare (](https://static.documents.pub/doc/80x56/5b9dd3ec09d3f275078d1db5/poster-patella-mode-de-compatibilitepesfrnetorgdatamoduleconsultationposterpdf200911a6296e5.jpg)
