Alivio Del Dolor en El Cancer

5/9/2018 Alivio Del Dolor en El Cancer

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A liv io de l do lo ren e l cancerSEGUNDA EDICION

Con una quiasobre la disponibilidad

de opioides

Organizaci6n Mundial de la SaludGinebra1996


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Catalogaci6n por la Biblio teca de la OMSAlivio del dolor en el cancer con una guia sobre la disponibilidad de opioides - 2a ed.1. Neoplasmas - quimioterapia 2. Dolo r - qu imio terapia3 . Narc6ti cos - provision & d lstribucion 4. Narcote rapia

I

ISBN 92 4 354482 9 (Clasificaci6n NLM: QZ 200)

La Organizaci6n Mundial de la Salud dara consideraci6n muy favorable a las so lici tudes de autori-zaci6n para reproducir 0 traducir, integramente 0 en parte, alguna de sus publicaciones. Las soli-citudes y las peticiones de informaci6n debsran dir igirse a la Oficina de Pub licaciones, Organiza-ci6n Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, que tendra sumo gusto en proporcionar la informaci6nmas recien te sobre cambios introducidos en la obra, p lanes de reedici6n, y reimpresiones y traduc-clones ya disponibles.

Orqanlzaclon Mundial de la Salud 1996Las publicaciones de la Organ izaci6n Mundia l de la Salud sstan acogidas a la protecci6n previstapor las disposiciones sobre reproducci6n de originales de l Protocolo 2 en la Convenci6n Un iversa lsobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.Las denominaciones empleadas en esta publicaci6n y la forma en que aparecen presentados losdatos que contiene no implican, por parte de la Secretaria de la Organizaci6n Mundia l de la Salud,ju icio alguno sobre la condici6n juridica de paises, territories, ciudades 0 zonas, 0 de sus autori-dades, ni respecto del trazado de sus fronte ras 0 limites.La menci6n de determinadas soc iedades mercant iles 0 de nombres comerciales de ciertos pro-ductos no impl ica que laOrganizaci6n Mundial de la Salud los apruebe 0 recomiende con preferen-c ia a otros analoqos, Salvo error u omisi6n , las denominaciones de productos patentados Ilevan enlas publicaciones de la OMS letra inicial rnayuscula,

PRINTED IN SPAIN96(10818 - FER - 7000


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Indice

Prefacio vNota de agradecimiento viParte 1. Alivio del dolor en el cancer 1

Introducci6n 3Causas del dolor 5Evaluaci6n del dolor 8Estrategia de tratamiento 12Uso de analqesicos 14

Administraci6n por via oral 14Administraci6n "reloj en mano" 14Escalera analqesica 15Administraci6n sequn el sujeto 16Atenci6n al detalie 16

Elecci6n del analqesico 17Analqesicos no opioides 17Analqesicos opioides 19Medicamentos contra dolores neuropaticos 29Medicamentos coadyuvantes 31

Resumen 36Parte 2. Disponibilidad de opioides 39

Introducci6n 41Indicaciones generales 41Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas 41Factores que dificultan el alivio del dolor en el cancer 42Estrategia de la OMS 42Dificultades para la obtenci6n de opioides 43Los participantes en la cadena de distribuci6n de medi-

camentos 45

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ALIVIO DEL DOLOR EN EL CANCER

La Convenci6n Unica sobre Estupefacientes 47Descripci6n y objeto 47Excepciones 48E I sistema de distribuci6n de medicamentos 48Previsiones nacionales de las necesidades de opioides

para fines medicos 49Comunicaci6n entre el personal de salud y las autorida-

des de reglamentaci6n 50Obtenci6n de opioides 51E I sistema de notificaci6n 54LFunciona bien el sistema internacional? 55

Reglamentaci6n aplicable al personal de atenci6n sanitaria 57Abuso de drogas frente a necesidades clfnicas 57Directrices sobre reglamentaci6n aplicable al personal

profesional de salud 58Referencias 60Bibliograffa complementaria 61

Anexo 1. Glosario de terrninos 62Anexo 2. Modelo de certificado de importaci6n 63

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Prefacio

En casi todo el mundo, la mayorfa de los pacientes de cancer presentanla enfermedad en una fase avanzada. Para ellos, la unica posibilidad ra-zonable de tratamiento es el alivio del dolor y la atencion paliativa. En laprimera edicion de esta obra, publicada en 1986, se propuso un rnetodode alivio del dolor del cancer basado en el uso de unos pocos tarrnacosrelativamente baratos, entre ellos la rnorfina. Los ensayos realizados envarios paises demostraron la eficacia de ese metodo para la mayorfa delos pacientes de cancer, La primera edicion se tradujo a 22 idiomas y deella se vendieron en total mas de medio millen de ejemplares, 1 0 que de-muestra la creciente sensibilizacion ante el problema,En la segunda edicion se tienen en cuenta muchos de los progresos teo-ricos y practices registrados desde mediados del decenio de 1980, EItrabajo basico para esta version revisada se inicio en 1989 en el marcode la reunion del Cornite de Expertos de la OMS en Alivio del Dolor y Tra-tamiento Paliativo en el Cancer'. Desde entonces, cada parte del libro hasido objeto de una completa revision y actualizacion, y se ha incorporadouna seccion nueva sobre la disponibilidad de opioides.Es importante senalar que las medidas de alivio del dolor en el cancerdeben adoptarse como parte de la atencion paliativa qeneraf, EI alivio deotros sfntomas y la solucion de problemas psicoloqicos, sociales y espiri-tuales tienen una importancia decisiva. Todo intento de aliviar el dolor ha-ciendo caso omiso de los problemas del paciente que no son de ordenffsico conducira probablemente al fracaso y la frustracion,

, Al iv io del dolor y tratamiento pa/ iativo en el cancer: informe de un Comite de Expertos de la OMS, Gine-bra, Orqaruzacion Mundlal de la Salud, 1990 (OMS, Serle de Informes Tecruccs N', 804).

2 vease, par ejernplo: Doy le, D. et al. , eds. Oxford textbook of palliative medicine, Oxford, Oxford Univer-sity Press, 1993.

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Nota de agradecimiento

La Organizaci6n Mundial de la Salud reconoce la valiosa contribuci6nque han hecho a esta obra el malogrado Sr. N. R. Donaldson, que fueconsultor principal (Farmacia) de la Direcci6n de Farmacologfa, Secci6nde Protecci6n de la Salud, Departamento de Salud y Asistencia Social,Ottawa, Canada; el Sr. D. E. Joranson, subdirector de estudios sobrenormativa, Grupo de Investigaciones sobre el Dolor, Escuela de Medicinade la Universidad de Wisconsin, Madison, WI, EE.UU.; el Dr. A. Sbanotto,medico consultor, Unidad de Cuidados Paliativos, Instituto Europeo deOncologfa, Milan, ltalia: la Sra. Noreen Teoh, ex oficial tecnico, Cancer yAtenci6n Paliativa, OMS, Ginebra, Suiza; el Dr. R. Twycross, director,Centro Colaborador de la OMS para Atenci6n Paliativa del Cancer, Ox-ford, Inglaterra; y el profesor V. Ventafridda, director, Centro Colaboradorde la OMS para el Alivio del Dolor en el Cancer, Milan, Italia.

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PARTE IAlivio del doloren el cancer


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Introducci6n

EI numero de casos de cancer esta aumentando en el mundo. De losnueve millones aproximadamente de casos nuevos que se registran cadaano, mas de la mitad correspond en a paises en desarrollo. La mayorfa deesos pacientes son ya incurables cuando se diagnostica la enfermedad.Se calcula que la mortalidad por cancer sequira aumentando en la rnayoriade las regiones del mundo, principalmente debido al envejecimiento de laspoblaciones y al aumento del consumo de tabaco.Los enfermos de cancer necesitan medidas de alivio del dolor en todaslas fases de la enfermedad. EI dolor se produce en alrededor de la ter-cera parte de los pacientes que reciben tratamiento anticanceroso. Paraellos, las medidas de alivio del dolor han de ser paralelas a las de trata-miento. Mas de las dos terceras partes de los casos avanzados experi-mentan dolor, por 1 0 que el alivio de este y de otros slntornas pasa a serel objetivo principal del tratamiento.La base fisiol6gica de los dolores del cancer se encuentra en diversosmecanismos. Entre los aspectos psicol6gicos estan la ansiedad, elmiedo, la depresi6n y el sentimiento de impotencia. La finalidad del trata-miento es aliviar el dolor de manera satisfactoria para el paciente, demodo que pueda lIevar una vida aceptable y, Ilegado el caso, tenga unamuerte sin sufrimientos.EI alivio del dolor se puede conseguir por diversos medios (cuadro 1). EItratamiento debe ajustarse al individuo, de manera que la medicaci6n y lasintervenciones anestesicas, neuroquirurqicas, psicol6gicas y psicosocialesrespondan a las necesidades del paciente. Esta guia se concentra en eltratamiento medicamentoso porque ya existen conocimientos y experien-cia c1inica suficientes para propugnar su aplicaci6n general a todos los pa-cientes de cancer que experimentan dolor.

EI tratamiento medicamentoso es la base para el alivio de losdolores del cancer.

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ALiVIO DEL DOLOR EN EL CANCER

Cuadra ITratamientos para el alivio del dolor en los pacientes de cancerMetodos psicdoaicos:muestra de cornprensioncompaniaterapia conductual de orden cognitivoModificaci6n de procesos patol6gicos:radioterapiaterapsutica hormonalquimioterapiacirugiaFsrmecos:analqesicosantidepresivosanticonvulsivosansioliticosneuroteptlcosBloqueo de las vias de transmisi6n de dolor:anestesicos locales (Iidocaina, bupivacaina)agentes neurol it icos (alcohol, fenol, clorocresol, f rio, calor)neurocirugia (por ejemplo, cordotomia)Modificaci6n de la actividad cotidianaInmovilizaci6n:descansocollarete cervical 0 corsetterulas 0 cabestril los de plasticocirugia ortopedica

La aptlcacion experimental de estas directrices ha demostrado que losmedicamentos son eficaces en un alto porcentaje de los casos, cuandose los usa correctamente, es decir, el tarrnaco adecuado administrado alos intervalos debidos y en las dosis convenientes. Los tarmacos queaqui se mencionan son los utilizados cornunrnente para el alivio del doloren el cancer. Ciertos estudios con controles han demostrado la inocui-dad y la eficacia de esas sustancias y de algunas de sus combinaciones.No todas elias son obtenibles en algunos paises. Por consiguiente, enciertas circunstancias habra que recurrir a medicamentos alternativos.Algunos de los terminos utilizados en este libro se definen en el anexo 1.

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Causas del dolorEI dolor en los pacientes de cancer puede ser: causado por el propio cancer (que es, con mucho, el mas fre-cuente);

relacionado con el cancer (por ejemplo, calambres, linfoedema, es-trenimiento, ulceras de cubito):

vinculado al tratamiento (por ejemplo, dolor cronico en la cicatrizpostoperatoria, estomatit is causada por la quimioterapia);

causado por un trastorno concurrente (por ejemplo, espondilosis,osteoartritis) .

Muchos pacientes con cancer avanzado sufren multiples dolores vincula-dos con varias de esas categorias.EI propio cancer causa dolor por: extension a los tejidos blandos; invasion de las visceras; invasion de los huesos; com presion de los nervios; lesion de los nervios; hipertension intracraneana.

Durante los 20 aries ultirnos se han descrito series de sfndromes especifi-cos del dolor del cancer (cuadro 2) (1). Para dar un diaqnostico correctoes preciso conocer esos sfndromes. Tarnbien hay que considerar el me-canismo neural subyacente (cuadro 3).Es importante distinguir entre el dolor urente asociado con la lesion denervios perifericos (mas cornun) y el dolor urente mantenido por el simpa-tico (menos cornun), La dlstincion puede ser diffcil porque los rasgos ell-nicos no son constantes y algunos de ellos son comunes a los dos ca-sos. EI dolor asociado a lesiones de nervios peritericos tiene una

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Cuadra 2Sindromes de dolor en los pacientes de cancer'Causados por el cancerInvasion tumoral de los huesos:metastasis hasta la boveda craneal y la base del craneometastasis hasta un cuerpo vertebralfractura del proceso odontoideometastasis C7-T1metastasis L1sindrome sacral

Invasion tumoral de las viscerasInvasion tumoral del sistema nerviosoneuralgia craneal- trigeminal- glosofaringea

nervios perifericosneuropatia intercostalplexopatia braquialplexopatia lumbosacralradioculopatiametastasis leptomeningeacompresion de la medulametastasis intracraneal

Causados por el tratamiento anticancerosoPostoperatorios:dolor postoperatorio agudosindrome postoracotomiasindrome postmastectomiasindrome postdlseccion cervicalsindrome de miembro fantasmaPostquimioterapia:mucositis oralespasmos de vejiganecrosis aseptica de la cabeza del femurseudorreumatismo esteroideoneuralgia postherpeticaneuropatia periterica

Postradioterapia:mucositis oralesofaguitispiel urentefibrosis del plexo braquial y lumbar por irradiacionmielopatia por irradiacionsegundo tumor primario por irraciacion

a Adaptado de la referenc ia 1.

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CAUSAS DEL DOLOR

Cuadro 3Clasificaci6n de los dolores segun el mecanismo neuralTipo de dolor Mecanismo EjemploNociceptivo Estirnolacion de las terminacio-

nes nerviosasVisceral Dolor de capsula hepat icaSornatico Dolor de huesosEspasmo muscular CalambreNeurop8.ticoCom presion Estimulacion de nervi nervorumde nerviosLesion de nervios- periterica" Lesion de nervios peritericos lnfjltracion de neuroma 0

(edolor de deaterentacion) nervio (por ejemplo, plexobraquial 0 lumbosacral)

- central Lesion del sistema nervioso Cornpresion de la rnedulacentral espinal 0 dolor tras ataque

apopletico-mixta Lesion periterica y central Neuralgia postherpetica

Mantenido por el Lesion nerviosa del simpatico Algunos dolores postope-slrnpatico" ratorios cronicos

a Caracterizado por sensacton urente superficial 0 lancinante, con perdida sensorial en un cuadro neu-rodermatomial.b Caracterizado por sensaci6n urente superficial con una distribuci6n arterial. Algunos dolores corres-

pondientes a lesiones nerviosas t ienen un componente simpatico (por ejemplo, sindrome de Pancoast).

distribucion neurodermatomial, mientras que el mantenido por el simpa-tico tiene distribucion arterial. Adernas, en este, las radiograffas de las ex-tremidades pueden revelar osteoporosis y en la exploracion isotopica dehuesos hay a veces puntos calientes que se pueden confundir con lametastasis.Cuando se sospecha que el dolor es mantenido por el simpatico debehacerse, de ser posible, un bloqueo para diaqnostico con anestesia lo-cal. Eso no solo sirve para confirmar el diaqnostico, sino que a menudoproduce un alivio que dura mas que la accion del anestesico local. Sivuelve el dolor puede considerarse la posibilidad de un bloqueo neuroll-tico lumbar del simpatico cuando el dolor se localiza en las extremidadesinferiores.

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Evaluaci6n del dolorLa evaluacion es una primera medida de capital importancia para el trata-miento del dolor en casos de cancer. Exige un conocimiento no solo delproblema flsico, sino tarnbien de los componentes psicoloqicos, socialesy espirituales del sufrimiento del paciente. La evaluacion sera optima sise la considera un trabajo en equipo. En efecto, la responsabilidad princi-pal es del medico pero ciertos componentes pueden estar a cargo deotros miembros del personal de salud.A continuacion se describen las principales fases de la svaluacion deldolor canceroso. La ignorancia de esas fases es una de las principalescausas de los errores de diaqnostico y de los tratamientos inadecuados.

I. Tomar en serio la descrlpclon que haga el paciente

2. Iniciar la conversacion acerca del dolorPara la evaluacion inicial, el agente de salud debera hacer al pacientepreguntas especificas sobre el dolor, en vez de basarse en una descrip-cion espontanea. A veces, el paciente puede resistirse a admitir quetiene dolores ante el temor, por ejemplo, a las inyecciones 0 a la hospita-hzacion forzosa. Si el paciente es incapaz de describir el dolor (por ejem-plo, un nino pequerio 0 un adulto con alqun trastorno cerebral) puede re-currirse a 10siguiente para juzgar la intensidad del dolor: observaciones de las personas que se ocupan del enfermo, porejemplo, los padres;

vocalizaciones, por ejemplo, quejidos; expresiones faciales, por ejemplo, fruncimiento de cejas; alteracion de las respuestas fisioloqicas, par ejemplo, subida 0 ba-jada de la tension arterial;

respuesta a una dosis experimental de analqesico.

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EVALUACION DEL DOLOR

3. Evaluar la intensidad del dolorEs preciso saber si el dolor limita la actividad del paciente y altera susueno, asl como la medida en que la medicacion 0 los rnetodos analqesi-cos producen alivio. Las escalas admitidas de grados de intensidad sonutiles pero no esenciales. Tanto con los nines como con los adultos es amenudo conveniente ofrecer diversas descripciones para que elijan (porejemplo, opresion, dolor difuso, quernazon, punzadas) y pedirles quecomparen su dolor actual con alguna experiencia pasada, por ejemplo undolor de muelas. Con los nines de menos de ocho aries no pueden utili-zarse las mismas escalas 0 procedimientos verbales que con los adultos.Los nines pequenos pueden expresar la intensidad de su dolor si se lespresentan dibujos de caras con expresiones que vayan desde la risa alIlanto para que elijan la que mejor responde a 10 que ellos sienten. Tam-bien se les pueden presentar monedas 0 guijarros para que indiquencuantas piezas de dolor sienten, hasta un maximo de cuatro. Los mis-mos rnetodos son utilizables con pacientes que no saben leer ni escribiro con los cuales es dificil la cornunicacion por falta de un idioma cornun.

4. Tomar una historia detail ada del dolorDebe tomarse una historia detallada para determinar la localizaci6n y ladistribuci6n del dolor, sus caracterfsticas y su intensidad, su caractercontinuo 0 intermitente y los facto res que 10 intensifican 0 10 alivian. Debeobtenerse asimismo informaci6n sobre cualquier tipo de debilidad y dis-funci6n sensorial. De ser posible, la historia se verificara preguntando aalqun allegado que pueda facilitar datos que el paciente no puede 0 noquiere revelar. Eso es particularmente importante en los casos en que elpaciente da pocas explicaciones sobre la intensidad del dolor y su reper-cusion en la vida cotidiana. La informacion de alqun miembro de la fami-l ia puede dar una pista sobre la causa del dolor.

5. Evaluar el estado pslcolcglco del pacienteLa informaci6n sobre enfermedades anteriores, grado actual de ansiedady depresi6n, ideas suicidas y grado de discapacidad funcional facilitan ladetecci6n de pacientes que pueden requerir un apoyo psicoloqico masespedfico. La depresi6n se produce en el 25% de los casos de cancer.Los pacientes con dolor presentan asimismo otros sfndromes psiquiatri-cos comunes. La detecci6n de estes es una parte importante de la eva-luaci6n total.

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6. Efectuar un examen fisico minuciosoPara determinar la causa del dolor e iniciar el tratamiento apropiado a ve-ces basta con una historia minuciosa y un examen clfnico detenido.7. Ordenar y supervisar personalmente todas las investigaciones

necesariasLas investigaciones deben reservarse para los casos en que se abrigandudas sobre la causa del dolor 0 en los que toda decision sobre el trata-miento anticanceroso ulterior depende de la localizacion precisa de la en-fermedad. Aunque la simple radiograffa es util como rnetodo de reconoci-miento, el resultado negativo no debe ser pretexto para abstenerse deldiaqnostico clfnico. La radiograffa es inadecuada en zonas del cuerpodonde se superponen estructuras oseas, como por ejemplo la base delcraneo, los cuerpos vertebrales C2, C7 y T1, Y el sacro.Aunque la exploracion isotopica de huesos puede revelar anomalfas an-tes de que aparezcan en la simple radiograffa, dicha exploracion nosiempre justifica un diaqnostico de metastasis osea, La exploracion tam-bien puede dar resultados positives en los casos de osteoporosis, cuer-pos vertebrales colapsados, atrofia por desuso, enfermedad de Paget yosteomielitis. De modo analoqo, el resultado negativo de la exploracionno descarta la posibilidad de metastasis osea. Adernas, en un punto an-teriormente irradiado la exploracion de huesos es a menudo negativa in-cluso cuando existe una enfermedad activa.La tomograffa computadorizada (TC) y la obtencion de imaqenes por re-sonancia rnaqnetica (IRM) son los rnetodos mas utiles de diaqnosticopara la evaluacion del dolor en los pacientes de cancer. La TC permite vi-sualizar con detalle el hueso y los tejidos blandos, e identificar las altera-ciones precoces. La IRM es particularmente util para evaluar la afeccionde las vertebras, la compresion epidural de la rnedula y la metastasis ce-rebral. La TC se usa tarnbien para orientar la aguja en las biopsias y paraprocedimientos de anestesia como el bloqueo del plexo celiaco.EI tratamiento con analqesicos suele mejorar mucho la capacidad del pa-ciente para someterse a las investigaciones necesarias. Como el aliviodel dolor no dificulta el diaqnostico, los analqesicos no se deben retirarmientras se determina la causa del dolor.8. Considerar otros metodos del control del dolorAunque los tarrnacos son el elemento principal en el tratamiento de losdolores del cancer, la consideracion de otros rnetodos posibles es muy

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EVALUACION DEL DOLOR

ventajosa en algunos casos Por ejemplo, en los pacientes con metasta-sis osea dolorosa se consigue generalmente un alivio considerable 0 in-cluso completo mediante radioterapia paliativa. Si el dolor proviene deuna fractura patoloqica del femur 0 el hurnero, el tratamiento optimosuele ser la fijacion ortopedica con vastaqo9. Observacion de los resultados del tratamientoLa evaluacion y el tratamiento continuos exiqiran un trabajo en equipo ydependeran en gran medida de las observaciones del agente de saludque dispensa la asistencia. EImedico y sus ayudantes deben estab!ecerrnetodos regulares y especfficos de intercambio de informaci6n sobre losefectos del tratamiento, de manera que, de ser preciso, puedan introdu-cirse cambios con rapidez. Eso presupone una atenci6n continua.Despues de la evaluaci6n, el medico debera saber si el dolor es causado por el cancer 0 por otro trastorno; representa un slndrome especffico de dolor del cancer; es nociceptive, neuropatico 0 de ambos tipos; esta asociado con un grado siqnificativo de tension psicol6gica; tiene consecuencias negativas para la familia 0 las personas que seocupan del paciente,

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Estrategia de tratamiento

EI tratamiento debe empezar por una explicacion directa al paciente so-bre las causas de su dolor. En muchos casos, este se puede combatircon una combinacion de quimioterapia y otras medidas. Sin embargo, losanalqesicos y algunos otros tarrnacos son la base del tratamiento del do-lor del cancer (cuadro 4). Ese tratamiento se puede administrar al mismotiempo que el del cancer propiamente dicho. Algunos dolores respondenbien a una combinacion de opioides y no opioides. En otros, el alivio seconsigue combinando un corticosteroide y un opioide. Los dolores neu-ropaticos muestran a menudo escasa respuesta a los analqesicos opioi-des 0 no opioides pero se pueden aliviar mediante antidepresivos tricfcli-cos y anticonvulsivos. E I reconocimiento de que los dolores neuropaticosse resisten a menudo a los opioides es importante para una farmacotera-pia optima.Los enfermos de cancer padecen a menudo miedo y ansiedad, y a ve-ces tambien depresion. Cuando esas manifestaciones son graves habraque anadir al analqesico un tarmaco psicotropico apropiado. Si no sehace asi, es posible que el dolor persista.

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ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO

Cuadro 4Lista de medicamentos basicos para el alivio del doloren el cancerCategoria Medicamentos basicos AlternativasNo opioides acido acetilsalicilico (AAS)

paracetamoiibuprofenoindometacina

trisalicilato rnaqnesicocolinadiflunisal

naproxenodiclofenacdihidrocodeinadextropropoxifenoopio estandarizadotramadolmetadonahidromorfonaoxicodona?levorfanolpetidinabuprenorfina"

Opioides para doloresde leves a modera-dos"

codeina?

Opioides para doloresde moderados aaqudos"

morfina

Antagonista opioideAntidepresivos"Anticorrvulsivos''Corticosteroides"

naloxonaamitriptilinacarbamazepinaprednisolonadexametasona

imipraminaacido valproicoprednisonabetametasona

A electos pract ices y basandose princinalrnerne en el uso que de elias suele hacerse, los opioidesse dividen en dos grupos: cont ra dolores de ISI/8S a rnoceracos y contra dolo:-esde moderados aagudos.

b La codeina y algunos DtrDS oproices contra dolores de laves a moderados no asian clasificadoscomo tarrnacos en la mayoria de los paisss EI~opuede tacurar S:.J disccmoitoao.La buprenorf ina esm agonista pare.a' (es dscn, tene un ::lecho) iarrr ecolcpico). A dosis bajas(0,2 mg eada acho horas) es un sust itutivo de IE. .codeina. A dosis mas alias (hasta 1 mg cada ochohoras) es equrvalents a alrededor de 38 reg de rncrftna oral cada cuatro horas.

d Los antidepresivos y anticonvulsrvos son los iarmaccs aoropiacos centra los dolores neuropaticos.e Ut iles contra el dolor causado por corrpresior . de nervios 0 de la rnecula: tamblen es eficaz contra lacetalalqia ocasionada por h'pertension mtracranea'. Er, caso de ostealgi2 pueden ser alternatives 0complementarios de un antimflarnatorio no esteroice. Si se usan ccn un iarrnaco de este t ipo au-menta la probabudad de electos qastricos aoversos y :etencion de liqcioos.

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Uso de analgesicosExiste un rnetodo relativamente econ6mico y sin embargo eficaz para ali-viar el dolor del cancer en el 70-90% de los casos. Durante el decenio de1980 se 1 0 ensay6 en diversos centros de algunos palses y qued6 de-mostrada su eficacia. E I metodo se puede resumir en cinco frases: administraci6n por via oral\ administraci6n "reloj en mano" escalera analqesica administraci6n sequn el sujeto atenci6n al detalle

Admlnlstraclcn por via oralDe ser posible, los analqesicos se deben administrar por via oral. Los su-positorios son utiles para los casos de disfagia, v6mito incontrolado uobstrucci6n gastrointestinal. La perfusi6n subcutanea continua es una viaalternativa. Existen bombas de perfusi6n portatiles que pueden ser rneca-nicas 0 accionadas por pilas.

Administracion "reloj en mano"Los analqesicos se deben administrar reloj en mano, es decir, a interva-los determinados. La dosis dependera del grado de dolor del paciente:en otras palabras, se aumentara gradualmente hasta que este se sientaaliviado. La dosis siguiente se acministrara antes de que haya desapare-cido el efecto de la precedente. De esa forma se puede conseguir un ali-via continuo del dolor.Algunos pacientes necesitan dosis de auxilio contra el dolor incidente .(intermitente) y el penetrante. Esas deben equivaler al 50-100% de la do-sis regular administrada cada cuatro horas y seran adicionales.

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usa DE ANALGESICOSFig. I. Escalera analgesica de tres peldaiios

Escalera. analgesicaEn [afigura 1 se muestra el uso secuencial de [os medicamentos. E[ pri-mer peldanoconsistira en usar un medicamento no opioide Si este noalivia e[ dolor habra que anadir un opioide contra e[ do[or de [eve a mode-rado. Si esa combinaci6n no surte efecto habra que utilizar un opioidepara e[ dolor de moderado a agudo. No hay que usar al mismo tiempomas de un medicamento de cada grupo. Cuando este especfficamenteindicado se adrrmistraran medicamentos coadyuvantes (vease [a pa-gina 31).Si alqun medicamento deja de ser eficaz no se debe recurrir a otro depotencia analoqa (por ejemplo, pasar de [a codelna a[ dextropropoxi-

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feno), sino prescribir un producto que sea claramente mas potente (porejemplo, la morfina).

Adrnlnlstraclon segun el sujetoNo hay dosis estandar para los opioides. La dosis acertadaes la quealivia el dolor del paciente. Por ejemplo, los Ifmites para la morfina por vfaoral se situan desde solo 5 mg hasta mas de 1000 mg cada cuatro ho-ras. Los medicamentos contra el dolor de leve a moderado tienen en lapractica un Ifmitemaximo debido a su cornposicion (por ejemplo, combi-nados con acido acetilsalicflico 0 paracetamol, que son toxicos a dosiselevadas) 0 al aumento desproporcionado de efectos adversos cuandose aumenta la dosis (por ejemplo, la codefna).

Atenclon al detalleDebe destacarse la necesidad de una adrninistracion regular de los medi-camentos contra el dolor. La morfina oral se adrninistrara cada cuatro ho-ras. La primera y la ultima dosis del dla coincldiran con el momenta enque el paciente se despierta y el momenta en que se acuesta. Las horasmas acertadas para dosis suplementarias son en general las 10.00, las14.00 y las 18.00. De esa forma se obtiene un equilibrio entre la duraciondel efecto analqesico y la intensidad de los efectos adversos.Lo ideal es facilitar al paciente y a su familia el regimen medicamentosocompleto por escrito para que se atengan a el, incluyendo los nom-bres de los medicamentos, la razon de usarlos (por ejemplo, parael do-lor,para el vientre),la dosis (numero de ml, nurnero de tabletas) y elnurnero de veces al dfa. Debera prevenirse al paciente de la posibilidadde efectos secundarios adversos.

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Elecci6n del analgeslcoAnalgesicos no opioidesEntre los analqesicos no opioides estan el acido acetilsalicflico (AAS),otros antiinflamatorios no esteroideos (ANE) y el paracetamol. En la Listamodelo de medicamentos esenciales (2 ) estan incluidos el AAS, el para-cetamol, el ibuprofeno y la indometacina. Los ANE pueden obtenerse enla mayoria de los paises: la elecci6n dependera de facto res tales como ladisponibilidad local y el costo.Los ANE, inclusive el AAS, son particularmente importantes para el trata-miento del dolor causado por la metastasis 6sea. A menudo existe unaalta concentraci6n localizada de prostaglandinas en el hueso, producidapor las celulas tumorales, y los ANE actuan en parte bloqueando la bio-slntesis de la prostaglandina. A los pacientes con dolores 6seos e intole-rancia al AAS se les puede administrar otro ANE (cuadro 4).Los productos no opioides son tarnbien particularmente eficaces contrael dolor causado par infiltraci6n de tejidos blandos y musculos. Los far-macos de ese grupo tienen un techo,es decir, que el aumento de ladosis por encima de un nivel dado no produce mayor alivio. Cuando esoocurre debe administrarse un opioide.

Ernpleo de onolgesicos no opioidesLas recomendaciones sobre dosis para los analqesicos no opioides seindican en el cuadro 5.Para reducir al minima el riesgo de manifestaciones alerqicas debe pre-guntarse al paciente de antemano si puede tolerar el AAS y los compues-tos analoqos. En caso de efectos adversos se cambiara la medicaci6npor otro producto no opioide. Si persisten esos efectos se recurrira a unopioide. Para los pacientes que tienen alterada la funci6n plaquetaria seernpleara paracetamol 0 salicilato no acetilado, por ejemplo, trisalicilatornaqnesico de colina 0 diflunisal. Ahora bien, las dosis de diflunisal supe-riores a 1 9 al dia pueden alterar la funci6n plaquetaria.

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Cuadro 5Medicamentos no opioides para el alivio del dolor en el cancerMedicamentos Dosis estandarizada Efectos adversosAcido acetilsalicf- 500-600 mg cada 4-6 horaslico (AAS)

Irritaci6n qastrica - dispepsia ysangre en heces

Los efectos qastricos adversos se pueden mitigar tomandoel AAS con leche, despues de las comidas 0 con alqunantiacido. La administraci6n de mas de 4 g/dfa puede tenerefectos t6xicos que se manifiestan en tinnitus, sordera y otrossfntomas de salicilisrno.

Paracetamol

Algunos medicamentos citot6xicos (por ejemplo, el metotre-xato) estan muy ligados a las protefnas y seran desplazadosen parte por los salicilatos, EIresultado sera un aumento de latoxicidad, a menos que se ajuste debidamente la dosls,Nota: Se puede administrar en forma de supositorio.650-1000 mg cad a Toxicidad hepatica y renal4-6 horasDebera emplearse con precauci6n en casos de afecci6n hepa-tica, La dosis diaria total no excedera de 6 g,Nota: Se puede administrar en forma de supositorio.400 mg cada 4-6 horas Menos probabilidad de efectos

gastrointestinales adversosEIefecto antidoloroso aurnentara con dosis de hasta 3 9 al dia,25 mg cada 6 horas Mayor probabilidad de efectos

gastrointestinales adversosLa dosis maxima recomendada es 200 mg al dla.Nota: Se puede administrar en forma de supositorio.

Ibuprofeno

Indometacina

La hipersensibilidad puede producirse ocasionalmente como reaccionespecial. E I sfndrome se desarrolla al cabo de minutos de haber ingeridoel tarmaco. Las manifestaciones van desde rinitis vasomotora con secre-cion acuosa profusa, edema anqloneurotico, urticaria y asma bronquial,hasta edema laringeo y bronquioconstrlcclon, hipotenslon, choque, in-consciencia y colapso vasomotor complete. Esa reaccion puede darseen respuesta a incluso pequefias cantidades de AAS y otros ANE,

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ELECCION DEL ANALGESICO

Cuando un medicamento no opioide deja de ser eficazcontra el dolor habra que combinar su adrninistracion

con la de un analgeslco opioide.

Analgesicos opioidesA efectos practices, los analqesicos opioides se pueden dividir en dosgrupos: los empleados contra el dolor de leve a moderado y los em-pleados contra eldolor de moderado a agudo. Esa distinci6n es arbitra-ria y se basa en la existencia de un techoy en la manera en que se sue-len prescribir esos medicamentos.Los analqesicos opioides por via oral proporcionan un alivio efectivo deldolor en la rnayorla de los casos y son faciles de administrar. Para un usoinocuo y racional de esos productos es preciso comprender su farmaco-logla clinica.EI uso de analqesicos opioides se asocia con el desarrollo de dependen-cia tisica y tolerancia. Esas son respuestas farmacol6gicas narmales al usocontinuo de tales medicamentos. La dependencia fisica se caracteriza parsintornas de privacion cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento 0cuando se inocula un antagonista. La tolerancia se caracteriza por una dis-rninucion del efecto y de la duracion de este, por 1 0 que es preciso au-mentar la dosis para mantener la acci6n analqesica. En la practice, la de-pendencia tisica y la tolerancia no impiden hacer un uso eficaz de esosmedicamentos. Los pacientes con una enfermedad estabilizada puedenmantenerse con una dosis invariable durante semanas 0meses.La dependencia psicoloqica 0 droqodependencia (3) se caracteriza paruna apetencia irreprimible de la sustancia y una preocupacion constantepor obtenerla. EI ernpeno excesivo en evitar la dependencia psicol6gicaha inducido a medicos y pacientes a emplear dosis insuficientes de opioi-des. La experiencia clinica demuestra con creces que en los pacientes decancer no se produce dependencia psicoloqica par recibir dosis de opioi-des para el alivio del dolor. Esa atirrnacion es valida tanto para nines comopara adultos.Ha de destacarse la posibilidad de poner terrnino a la acrninistracion deopioides cuando la causa del dolor queda eliminada por el tratamientoanticanceroso (por ejemplo, radioterapia 0 quimioterapia). Para evitar lossintornas de privacion conviene reducir la dosis gradualmente. Cuando la

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reduccion del dolor es repentina (por ejemplo, tras bloqueo nervioso 0neuroablacion) la dosis se debe disminuir hasta el 25% de la original. Silos efectos de la operacion se mantienen se procedera a nuevas reduccio-nes de dosis cada 2-3 dfas y se suprimira completamente si no hay recru-descencia del dolor. De esa forma se evitaran los sfntomas de privaci6n.Para un uso eficaz de los opioides hay que tener en cuenta varios facto-res, a saber: la exposicion precedente a esas sustancias; la intensidad y la naturaleza del dolor; la edad del paciente; la difusion del cancer, particularmente la invasion hepatica y renal; la existencia de enfermedad concurrente.

Como en cada paciente la respuesta es distinta, se impone escoger elmedicamento mas apropiado y administrarlo en las dosis que mas con-vengan al sujeto. No existe ninguna dosis estandar recomendada. Laspersonas de edad deben empezar con dosis bajas porque quiza en eliasla respuesta sea mayor debido a los cambios de la tarmacocinetica delos opioides. Las dosis iniciales para nines deben estar basadas en elpeso corporal.La mayorfa de los analqesicos opioides son metabolizados sobre todo enel hfgado y su elirninacion depende por tanto de la funcion hepatica. Sinembargo, la enfermedad hepatica no representa una contraindicaci6npara su uso. Se ha observado que en los casos de cirrosis la biodisponi-bilidad sistemica oral (fraccion de una dosis tomada par esa vfa que Ilegaa la clrculaclon sisternica 0 general) aumenta para el dextropropoxifeno yla petidina (cuadro 6). A I mismo tiempo, disminuye la velocidad de elimi-nacion del medicamento en la sangre y aumenta la intensidad y la dura-cion del efecto de aquel, Eso puede conducir a una mtensiticacion de losefectos de la sustancia a dosis relativamente bajas.Los metabolitos de la mayorfa de los farrnacos se excretan por el rinon.La disfuncion renal provoca asf una acurnulacion de metabolitos(cuadro 6). Eso es particularmente importante en el caso de la morfinaporque la M6G (morfina-6-glucuronida) es un metabolito activo.La media vida de la M6G en el plasma varfa entre 2,5 y 7,5 horas y pro-ducra depresion central, es decir, sedacion y depresion respiratoria, a

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Cuadro 6Alteraciones de la farmacocinHica de los opioides inducidaspor enfermedades'Enfermedad Opioide EfectoCirrosis Dextropropoxifeno Biodisponibilidad aumentada,

eliminaci6n disminuidaBiodisponibilidad aumentada,eiiminaci6n disminuida

PetidinaFallo renal Dihidrocodefna

Destropropoxifeno

Petidina

Eliminaci6n disminuidaAumento de norpropoxifeno (unmetabolito t6xico)Aumento de morfina-6-glucuro-nida (un metabolito activo)Aumento de norpetidina (un me-tabolito t6xico)

Morfina

a Adaptado de la referencia 4.

menos que se reduzca la dosis de morfina. La petidina se metabolizacomo norpetidina, que tiene normalmente una media vida de 12-16 ho-ras. La norpetidina produce mioclonfa y convulsiones cuando la concen-traci6n es alta. E n consecuencia, no conviene usar petidina en casos dedisfunci6n renal e incluso la morfina debe emplearse con precauciones.Algunas enfermedades hepaticas y renales se asocian con niveles bajosde alournina. Eso puede reducir la fijaci6n de proteinas plasrnaticas y,por tanto, intensificar la respuesta a los opioides. La malnutrici6n gravepuede alterar la distribuci6n y la disponibilidad de esos medicamentos enel organismo, modificando asl sus efectos. La falta de datos sobre la ad-ministraci6n de opioides a enfermos malnutridos apunta a la necesidadde proceder con cautela. Ello no obstante, el uso de opioides no estacontraindicado cuando existe malnutrici6n.Para los recien nacidos, la duraci6n prolongada de la media vida enplasma puede explicar la persistencia de la acci6n de la morfina. Sin em-bargo, a partir de un mes de edad el metabolismo de la morfina es iden-tico 0 incluso mas rapido que en los adultos.

Empleo de analgesicos opioidesEn la Lista mode/o de medicamentos esenciales (2) f iguran dos opioides,la codefna y la morfina, mientras que la petidina se encuentra en la lista

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complementaria. En muchos parses pueden encontrarse otros opioides.Aunque la petidina es uti I para el tratamiento del dolor intenso agudo,presenta algunos inconvenientes cuando se administra can regularidada los pacientes de cancer. Conviene no utilizarla si existen otrasalternativas.

Codeina por via oralLa code rna se puede administrar par via oral en dosis de 30-120 mgcada cuatro horas. Par encima de esa dosis, los efectos adversos tien-den a agravarse desproporcionadamente en relaci6n can el alivio conse-guido. Esos efectos adversos son esencialmente comunes a todos losopioides (vease la paqina 26).

Morfina por via oralLa morfina se puede administrar en las siguientes formas: una sencilla soluci6n acuosa de sulfato a clorhidrato cada cuatro ho-ras (puede ariadirse un agente conservador antirnicrobiano):

tabletas cada cuatro horas; tabletas de efecto prolongado cada 12 horas.

La dosis analqesica eficaz de morfina varia considerablemente, ya queva desde s610 5 mg hasta mas de 1000 mg cada cuatro horas. En la ma-yarra de los casas 61dolor se control a can dosis de 10-30 mg cada cua-tro horas. Las diferencias se deben en parte a las variaciones individua-les de la biodisponibilidad sisternica. La dosis correcta es la quesurte efecto. EI medicamento debe administrarse reloj en mana y nos610 cuando el paciente se queja de dolores. EI empleo de la morfinadebe estar condicionado par la intensidad del dolor y no por la expecta-tiva de vida.Si el paciente tiene un ataque repentino de dolor agudo se debera admi-nistrar en seguida una dosis de refuerzo y repetirla al cabo de una hora,si es necesario. Una vez aliviado el dolor, se analizara la dosis regular yse la aurnentara si procede.Las tabletas de acci6n prolongada son obtenibles en algunos parses enconcentraciones de 10 mg a 200 mg. Generalmente, esas tabletas se de-ben administrar s610 a intervalos de 12 horas.

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Otros analgesicos opioidesEn la mayorfa de los cases en que se necesita un opioide contra el dolorde moderado a agudo se suele optar por la morfina, que es a la vez efi-caz y aceptable. Si el paciente presenta intolerancia a la morfina habraque buscar una alternativa.Opio estandarizadoEI opio estandarizado es pracficarnente morfina diluida. EI contenido enmorfina varia pero suele corresponder a un 10% del peso del polvo deopio. En algunos paises se combina el opio con AAS en forma de tabletade dosis fija.TramadolEItramadol es un analqesico sintetico de accion central que reune pro-piedades de los opioides y de los no opioides. Es absorbido rapidamentepor el tracto gastrointestinal, con un 70% de biodisponibilidad. Aunquetodavia no hay unanimidad respecto a su potencia por cornparacion conla codeina y la morfina orates, parece ser que es el doble que la de la co-deina y la quinta parte de la de la morfina. Administrado por via parente-ral, la potencia del tramadol es alrededor de una decima parte de la de lamorfina. La biotranstormacion produce un metabolito activo que es de2 a 4 veces mas potente que el tramadol y tiene una media vida en elplasma de alrededor de seis horas. La dosis normal es 50-100 mg cada4-6 horas. EItramadol produce menos estrenirniento y depresion respira-toria que otros opioides en dosis equianalqesicas. Como el riesgo dedependencia es escaso, el tarrnaco no esta controlado.HidromorfonaAdministrada por via oral, la hidromorfona es alrededor de ocho vecesmas potente que la morfina, pero solo seis veces mas potente cuandose inyecta. Su efecto dura entre tres y cuatro horas. La dosis inicial sueleser 1-2 mg por via oral 0 1 mg por via subcutanea. Cuando se inyecta, lamayoria de los pacientes necesitan entre un tercio y la mitad de la dosisoral que era satisfactoria.MetadonaLa metadona es un analqesico opioide sintetico con efectos general-mente analoqos a los de la morfina. Administrado por via oral, su eficaciaes aproximadamente la mitad que cuando se administra por inyeccionsubcutanea. Su media vida en el plasma varia de 8 a 80 horas. Los nive-

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les de estabilizacion se pueden conseguir al cabo de 7-14 dias, Esodebe tenerse en cuenta, ya que de otro modo pueden producirse proble-mas debidos a la acurnulaclon, especialmente en personas debiles 0 deedad avanzada. La dosis analqesica eficaz es identica a la de la morfina.La analgesia que produce dura de 6 a 12 horas.Con la metadona hay que tener mas cuidado que con la morfina, sobretodo al principio, cuando aun no se conoce bien la respuesta del pa-ciente. Todavfa hay que tener mas cuidado cuando se administran almismo tiempo medicamentos psicotropicos.La rifampicina, un antibiotico antituberculoso, acelera el metabolismo dela metadona y puede a veces precipitar los sfntomas de privacion,LevorfanolEI levorfanol es alrededor de cinco veces mas potente que la morfina yproporciona alivio durante unas seis horas. AI igual que la metadona,puede acumularse en la sangre y producir sedacion al repetir la dosis.Normalmente, la dosis inicial es de 2 mg cuatro veces al dia por vla oral.Si se administra por inyeccion habra que reducir la dosis a la mitad.PetidinaLa petidina es un analqesico opioide de sfntesis cuyos efectos son engeneral analoqos a los de la morfina. Tarnbien tiene efectos anticolinerqi-cos. No es tan eficaz como la morfina para el alivio del dolor agudo, peroen dosis altas es bast ante mas eficaz que la codefna. Por 1 0 general tieneun efecto mas breve que el de la morfina y la analgesia util dura hastatres horas.La petidina no reemplaza por completo a la morfina. A veces es necesa-rio administrarla cada tres horas a los cancerosos con dolores intensos acausa de su accion mas breve. Las dosis de pelidina y de morfina conefectos analqesicos equivalentes producen lam bien una incidencia simi-lar de efectos adversos.Con la petidina, la incidencia de alteraciones del sistema nervioso central(temblor, espasmos, aqitacion y convulsiones) aumenta considerable-mente a dosis de mas de 100 mg cada tres horas. La petidina no debeadministrarse en los siguientes casos: enfermos con funcion renal alterada, ya que estan mas expuestos alos efectos adversos en el sistema nervioso central;

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enfermos a los que se administran inhibidores de la monoamina oxi-dasa, ya que en elios existe la posibilidad de crisis hipertensivas 0hipotensivas.

EI fenobarbital y la clorpromaz.na aumentan la toxicidad de la petidina.

OxicodonaLa oxicodona es un derivado sintetico de la tebaina estructuralmenteanaloqo a la codeina. EI hidrocloruro de oxicodona por via oral tiene unabiodisponibi lidad satisfactoria (aproximadamente 50-70%) y parece sertan potente como la morfina. EI efecto analqesico dura de tres a cincohoras. Todavia no se sabe a ciencia cierta si existe una dosis limite. AIigual que el pectinato, la oxicodona se puede administrar por via rectal,con 10que se consigue prolongar algo la analgesia. Los efectos secun-darios son analoqos a los de la morfina.

BuprenorfinaLa buprenorfina es un aqonista parcial; tiene efectos analoqos a los de lamorfina pero con un techo de 3-5 mg al dia. ASI pues, no es un sustitu-tivo completo de la morfina. Administrado al mismo tiempo que la morfinau otro opioide potente en dosis altas existe la posibilidad de un efectoanalqesico mitigado, debido a que el agonista total (morfina) es despla-zado de los receptores de opioides por el agonista parcial (buprenorfina).EI efecto comienza al cabo de unos 30 minutos de la adrninistracion y al-canza su nivel maximo a las tres horas. La duracion del efecto util es deunas 6-9 horas. En la mayorfa de los pacientes se consigue un controlsatisfactorio del dolor administrando el tarrnaco cada echo horas. La bu-prenorfina debe tomarse por via subl ingual 0 parenteral (0,4 mg por viasublingual es equivalente a 0,3 mg por inyeccion). Por via oral, el efectoqueda muy reducido por el metabolismo bepatico de primer paso.Com parada con la morfina oral, la buprenorfina sublingual es unas 60 ve-ces mas potente, es decir, que 0,2 mg de buprenorfina sublingual cadaocho horas es equivalente a 6 mg de morfina oral cada cuatro horas. Enlos pacientes cuyo dolor deja de responder a la buprenorfina hay quereemplazar esta por sulfato de morfina oral. En este caso, la dosis inicialde morfina se deterrninara multiplicando por 100 la dosis diaria total debuprenorfina que se estaba administrando. Esta dosis debe convertirseen una pauta apropiada de adrninistracion de morfina cada cuatro horas.

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Cuadro 7Opioides orales contra el dolor de moderado a agudo:dosis iniciales tiplcas

Opioide Dosis inicial (mg)morfinahidromorfonaoxicodonametadonalevorfanolpetidina

10-151-25-155-101-250-100

Eleccion de la dosis inicialLa dosis inicial de un opioide contra el dolor de moderado a agudo de-pende principal mente de la medicaci6n anterior del paciente. Para losque reciblan 60-100 mg de codelna por via oral, suele ser adecuada unadosis inicial de 10-15 mg de morfina (cuadro 7).Si despues de la primera dosis se observa fuerte somnolencia y alivio deldolor, la segunda dosis se reducira a la mitad. Si al cabo de 24 horas dela administraci6n del tarrnaco no es completo el alivio del dolor, se de-bera aumentar la dosis inicial. La cantidad adicional necesaria de medica-mento servira como quia respecto a las necesidades del paciente. EI au-mento tlpico es del 50%, aunque puede ser mas inicialmente. Entretanto,pueden administrarse dosis de apoyo. EI paciente debe ser reevaluado alcabo de 24 y de 72 horas, preferiblemente por el medico.Oosis nocturnasEI Iarrnaco se debe administrar tam bien durante la noche 0 en dosis masaltas a la hora de acostarse, a fin de que su nivel en el plasma se man-tenga dentro de los Ilmites de eficacia. Con una dosis doble de morfina ala hora de acostarse, muchos pacientes no necesitan mas dosis hasta lamanana siguiente. La dosis doble no es necesaria cuando se usan pre-paraciones de l iberaci6n lenta 0 sustancias de efecto prolongado comoson la metadona y la buprenorfina.Efectos adversosEstrefiimiento. Es el efecto adverso mas corriente. La administraci6n delaxantes se examina en la secci6n correspondiente a tarmacos coadyu-vantes (vease la paqina 33).Neusees y v6mitos. Se producen en mas del 50% de los pacientes de

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cancer que reciben opioides contra el dolor de moderado a agudo. EIuso de antierneticos se examina en la seccion correspondiente a farm a-cos coadyuvantes (vease la paqina 31).Embotamiento y confusion. Debe advertirse al paciente acerca del embo-tamiento inicial. Ese efecto desaparecera generalmente a los 3-5 dias derecibir una dosis constante. Lo mismo puede decirse de la confusion,que se observa principalmente en los pacientes de edad avanzada.Ahora bien, en caso de sedacion fuerte 0 confusion muy marcada puedeser necesario reducir la dosis y hacer una retitulacion mas minuciosa.Algunos pacientes experimentan una sedacion pronunciada y persis-tente. Excepto en los casos terminales, la causa mas frecuente de la se-dacion persistente es el uso sirnultaneo de tarrnacos psicotropicos (an-sioliticos y neurolepticos), Normalmente se consigue una mejorareduciendo la dosis del psicotropico 0 recurriendo a otro menos sedante(por ejemplo, pasando de la clorpromazina al haloperidol). A vecespuede ser tam bien util un psicoestimulante (por ejemplo, metilfenidato).Asimismo, se puede recurrir a un opioide sustitutivo (por ejemplo, pa-sando de ia morfina a la oxicodona, la hidromorfina, 81 levorfanol 0 la me-tadona). Si todo eso falla y no se consigue un buen alivio del dolor habraque considerar la administracion por via intraespinal.Depresioti respiratoria. EI dolor es ei antagonista tisiolcqico de los efectosdepresivos de los opioides en el sistema nervioso central. En los pacien-tes de cancer es rara la depresion respiratoria clinicamente importante,porque la dosis del opioide queda contrarrestada por el dolor subya-cente. Sin embargo, los pacientes con sedacion muy fuerte a causa deltarrnaco pueden desarrollar de presion respiratoria. Ello puede producirsedurante la titulacion inicial 0 como consecuencia de disfuncion rnetabo-lica. La depresion respiratoria se puede cambiar de signo inmediata-mente con la adrninistracion intravenosa de 0,2-0,4 mg de naloxona, unantagonista opioide. En el caso de pacientes que toman tarrnacos conuna media vida prolongada en el plasma. por ejemplo, la metadona 0 ellevorfanol, puede ser necesario administrar naloxona cada 2-3 horas.A veces se necesitan dosis muy elevadas de naloxona (hasta 4 mg) parael iminar la depresion respiratoria causada por la buprenorfina.Efectos raros. Ocasionalmente, un paciente puede experimentar sfnto-mas psicoticos inducidos por un opioide 0 sintomas relacionados con laliberacion de histamina (prurito, broncoconstricclon). A esos enfermos

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AliVIO DEL DOLOR EN EL CANCER

hay que administrarles otro opiaceo potente en sustitucion de la morfina(vease el cuadro 4).Vias alternativas de admlnistraclon de la morfina y otros opioidesLa mayorfa de los pacientes pueden tomar la morfina y otros opioidespor vfa oral. Sin embargo, en los casos terminales es frecuente que ladisfagia haga necesario uti lizar otras vfas.Administracion rectalLa morfina puede administrarse por el recto; esta vfa es tan eficaz comola oral. Esta contraindicada en los pacientes neutropenicos con inmuno-supresion porque un pequeno traumatismo rectal puede provocar celulitislocalizada.En algunos pafses existen supositorios de morfina que van de 10 mg a60 mg. Cuandono existen supositorios, la morfina se puede administrarpor enema, diluyendo la dosis en 10-20 ml de agua. Por esa misma vfase pueden tarnbien administrar tabletas de liberacion retardada y otrosopioides. No conviene utilizarla en los pacientes con diarrea 0 incontinen-cia fecal.Administracion subcutaneaEn los pacientes que no pueden tomar morfina por vfa oral 0 rectal sedebera recurrir a la vfa subcutanea. De ser posible se evitaran las inyec-ciones repetidas porque la mayorfa de los enfermos las encuentrandesagradables. Es preferible la perfusion continua con dispositivo portatilpara la jeringa. Si no se dispone de este se puede emplear una canulade mariposa que queda puesta y por la cual se inyecta intermitentementela morfina. Con la inyeccion, los pacientes necesitan de la tercera parte ala mitad de la dosis oral que era satisfactoria. La buprenorfina, la hidro-morfona y el levorfanol se pueden tam bien administrar por vfa subcuta-nea.Admlnlstraclen intramuscularLa petidina se debe administrar por vfa intramuscular porque produce irri-tacion de los tej idos.Administracion intravenosaLos opioides se pueden administrar por vfa intravenosa, sea de una solavez 0 por perfusion continua.

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La dosis de morfina u otro opioide es identica,independientemente de que se administre por via subcutanea,

intramuscular 0intravenosa.

Administracion intraespinalLas vias epidural e intratecal permiten aliviar el dolor, con pocos efectosadversos. Esas vias son importantes en pacientes que experimentanefectos adversos graves 0 cuyo dolor responde mal a los opioides. Parala adrninistracion intraespinal hace falta personal con experiencia en cate-rizacion, aSIcomo material especial, por 10que en muchas situacionesno se podra utilizar.Si un paciente ha desarrollado dependencia flsica de los opioides admi-nistrados por vias mas corrientes, los slntomas de privacion se podranmanifestar al comienzo de la administracion por via intraespinal. Eso sepuede evitar si se sigue administrando la cuarta parte de la dosis por lavia antes utilizada y se va reduciendo la cantidad gradualmente en eltranscurso de varios dias.Administracion transderrnicaCiertos farrnacos con un coeficiente adecuado de separacion aceitejagua, masa molecular relativamente baja y potencia suficiente se puedenadministrar por via transderrnica. Ultimamente se ha propuesto el citratode fentanilo como adecuado para administraci6n por esa via. La aplica-cion de parches de fentanilo produce un lento aumento de la concentra-cion de la sustancia en el plasma; las concentraciones rnaxirnas se con-siguen al cabo de 12-24 horas, y una vez levantado el parche queda enla piel un dep6sito durante 24 horas. Durante las primeras 24 horaspuede ser necesaria una rnedicacion de apoyo. Las dosis van de75 ~gjhora a 350 ~gjhora. Ese rnetodo es generalmente muy bien acep-tado por los pacientes, pero de momento no siempre se puede usar de-bido a su costa y a su escasa disponibilidad.Medicamentos contra dolores neuropatlcosEn los dolores neuropaticos, al igual que en los nociceptivos, el trata-miento medicamentoso es la principal solucion. Pueden ser ut'les uno 0varios de los siguientes grupos de tarrnacos: antidepresivos tricfclicos;

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anticonvulsivos; conqeneres anestesicos locales (antiarrftmicos de clase I).

Contra los dolores neuropaticos pueden ser utiles los opioides, particular-mente en casos de cornpresion de nervios. Sin embargo, a veces esetipo de dolor solo respondera si se anade un corticosteroide. E I dolormixto nociceptivo y neuropatico tambien se puede aliviar con morfina. E Idolor urente superficial y el dolor punzante espontaneo asociado con lalesion nerviosa suelen responder de manera optima a un antidepresivotricfclico 0 un anticonvulsivo.

Antidepresivos triciclicosTanto la amitriptilina como la imipramina son faciies de encontrar. En rnu-chos pafses existen adernas otras preparaciones que quiza sean masadecuadas para algunos pacientes. La nortriptilina no tiene efecto se-dante; la desipramina tambien es relativamente poco sedante y tieneefectos anticolinerqicos mfnimos.La dosis inicial dependera de la edad y el peso del paciente, del uso quehaya hecho antes de estos tarmacos y de la rnedicacion concurrente. Enalgunos casos bastara con una dosis de solo 10 mg, pero en general ha-bra de ser de 25-50 mg. La dosis se debe aumentar a 30-50 mg a me-dida que sea tolerable, es decir, que no produzca sedacion, hipotensionpostural y sequedad de la boca. A partir de ese momenta los aumentosseran semanales hasta que el dolor se alivie0 hasta que los efectos ad-versos impidan aumentar las dosis. Excepto en el caso de la nortriptil ina,la dosis diaria total se debe tomar a la hora de acostarse, porque la ma-yorfa de los antidepresivos tricfclicos tienen un efecto sedante. AI cabode unos pecos dfas de tomar dosis de 50-100 mg, muchos pacientes ex-perimentan un efecto analqesico. Sin embargo, el alivio del dolor nosiernpre es completo.Para los nines, la dosis inicial recomendada es de 0,5 mg/kg de pesocorporal, que se aurnentara a 1 mg/kg de ser necesario.

AnticonvulsivosHay una abundante experiencia clfnica que justifica el uso de anticonvul-sivos como la carbamazepina y el acido valproico para el tratamiento deldolor producido por lesiones nerviosas, en particular el dolor lancinante.

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CarbamazepinaLa dosis inicial de carbamazepina es de 100 mg dos veces al dfa ypuede aumentarse a raz6n de 200 mg cad a pocos dfas. La carbamaze-pina produce autoinducci6n de enzimas. estimulando asf su propio meta-bolismo. Esa es una de las razones por las que con el tiempo desapare-cen los efectos iniciales adversos (por ejemplo. embotamiento, ataxia).Ocasionalmente, la carbamazepina produce leucopenia.Este medicamento no se debe administrar a menores de seis aries deedad. Para los nines mayores se ernpezara por 100 mg/dfa (2-3 mg/kgde peso corporal) y se ira aumentando gradualmente hasta 500 mg/dfa,de ser necesario. La carbamazepina puede exacerbar una supresi6n me-dular preexistente inducida por quimioterapia.

Acido valproicoEI acido valproico tiene una media vida prolongada en el plasma y es se-dante. Se puede administrar en una sola dosis al acostarse, empezandopor 500 mg 6 200 mg en el caso de pacientes de edad avanzada. La do-sis se aurnentara en 200 mg, de ser necesario, cada 3-4 dfas hasta unmaximo de 1-1,5 g. A medida que el farrnaco se acumula en el orga-nismo es posible que haya que reducir la dosis.No se debe administrar acido valproico a los nirios de menos de dosanos de edad, debido al riesgo de hepatotoxicidad, que puede sermortal.

Congeneres cnestesicos localesLa lidocafna por via intravenosa y la flecainida y mexiletina por via oralson tarrnacos estabilizadores de las membranas, a menudo utiles paraaliviar los dolores neuropaticos, La flecainida se adrnmistrara en dosis de50-200 mg dos veces al dia, y la mexiletina en 150 mg 2-4 veces al dfa.Como los antiarrftmicos pueden convertirse en proarrftmicos en determi-nadas circunstancias, en general no es aconsejabJe administrar flecainidao mexiletina al mismo tiempo que un antidepresivo tricfclico.

Medicamentos coadyuvantesLos medicamentos coadyuvantes (cuadro 8) pueden ser necesarios paraalguno de los siguientes fines:

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Cuadro 8Medicamentos coadyuvantes

EjectaEjecta Ejecta Ejecta relajante Ejecta

analqesi co anti depr esor ansialit ica muscular anti er netlcoCorticosteroidesPsicotropicos:diazepamhidroxicinahaloperidolproclorperazinaclorpromazinaamitriptilina

+a +

+c

++++++

++++

+

+a Contra la compresion nerviosa, la com presion medular y la hipertension intracraneai.b Se ha notif icado un efecto analqeslco cuando es administrada por inyeccion (100 mg) con mortina.c Utilizada como analqesico primario contra dolores neuropat'cos.

combatir los efectos adversos de los analqesicos (por ejemplo, anti-erneticos y laxantes);

conseguir un mayor alivio del dolor (por ejemplo, un corticosteroidepara el dolor por compresi6n nerviosa); tratar trastornos psicol6gicos concomitantes, como el insomnio, laansiedad y la depresi6n (por ejemplo, sedantes nocturnos, ansioliti-cos y antidepresivos).

Antiemeticos

Si el pacientes siente nauseas cuando se Ie administra un opioide por pri-mera vez debera darsele al mismo tiempo un antiernetico neuroleptico,por ejemplo, haloperidol, en dosis de 1-2 mg una vez al dia, que se au-rnentaran hasta un maximo de 5 mg. Una alternativa util es 5 mg de pro-clorperazina cada ocho horas hasta un maximo de .10mg cada cuatrohoras.En alqun caso aislado, la morfina producira nauseas y v6mitos que noresponden a la acci6n de los neurolepticos, posiblemente como conse-cuencia del retraso de la evacuaci6n qastrica inducido por el tarrnaco. Deser asi, el neuroleptico se reernplazara por metoclorpramida (10 mg cadaocho horas, hasta un maximo de 20 mg cada cuatro horas). Si el v6mito

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persiste se podra recurrir a perfusi6n subcutanea continua de morfinacon metoclorpramida en dosis de 60 mg al dfa durante varios dias.Si el paciente vomita varias veces al dia habra que administrar el anti-ernetico por inyecci6n, inicialmente durante dos dfas. A los pacientes conobstrucci6n intestinal inoperable se les puede dar un antiernetico antihis-tamfnico (ciciicina 0 dimenhidr inato). Para reducir la secrecion gastroin-testinal puede ser necesario un tarrnaco analoqo a la atropina, por ejem-plo hioscina butilbromuro.

LaxantesPor 10general se prescribira alqun laxante al eniermo que empieza a to-mar un opioide. La dosis necesaria de laxante variara considerablementede un paciente a otro. Hasta encontrar la dosis adecuada pueden pasarde 1 a 2 semanas. Entre la tercera parte y la mitad de los pacientes ne-cesitan supositorios 0 enemas, ademas de un laxante oral, particular-mente al principio.En la mayorfa de los casos se podra contrarrestar el estrenirniento indu-cido por el opioide administrando un estimulante peristaltico, como porejemplo el sen. La dosis se calculara para cada paciente hasta que seconsiga un resultado satisiactorio. Dos tabletas de sen estandarizadodos veces al dla es una dosis tfpica inicial para los pacientes que recibenopioides, que se podra aumentar ados tabletas cada cuatro horas, deser necesario. Algunos pacientes precisaran de un reblandecedor fecal,como el docusato (200 mg, 2-3 veces al dfa). Cuando al prescribir unopioide el paciente se encuentra fuertemente estrenido habra que ernpe-zar por administrarle supositorios laxantes (por ejemplo, bisacodi l) 0 unenema.

CorticosteroidesLos corticosteroides tienen muchas indicaciones diversas en los casosde cancer avanzado (cuadro 9). Son utiles para aliviar el dolor causadopor com presion nerviosa 0 medular y la cefalalgia por hipertension intra-craneal. Son eficaces tanto la prednisolona como la dexametasona; 1 mgde dexametasona es equivalente a 7 mg de prednisolona.La dosis dependera de la situacion clfnica. Para el dolor por cornpresionnerviosa deben prescribirse 20-40 mg de prednisolona 0 4-6 mg de dexa-metasona al dia, que se reduclran gradual mente al cabo de una semana

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Cuadro 9Posibles indicaciones de 105 corticosteroides en el canceravanzado'Usos generalesMejorar el apetitoMejorar el bienestarRecuperar fuerzasTratamiento hormonal:- reemplazo- anticancer

Alivio del dolor causado par:- hipertensi6n intracraneal- compresi6n nerviosa- compresi6n medular- artra lg ia rnetastatica- metastasis 6sea

Indicaciones especfficasCompresi6n medularCompresi6n nerviosaOisnea:- neumonitis (tras radioterapia)- l infangitis carcinomatosa- compresion traqueal jestridor

Obstrucci6n de la vena cava superiorEfusi6n pericardialHemoptisisObstrucci6n de vlsceras huecas:- bronquios~ ureter- intestino

Hipercalcemia (en ell infoma y el mieloma)Inflamaci6n por radiacionesAnemia leucoeritroblasticaOescarga rectalT ranspiracion

a Fuente: referencia 5.

hasta una dosis de mantenimiento. Esta dependera de la cantidad quese necesite para aliviar el dolor, pero puede ser de tan solo 15 mg deprednisolona 0 2 mg de dexametasona. Ocasionalmente qulza sea nece-saria una dosis mas elevada para conseguir una venta]a significativa.Para los pacientes con hipertensi6n intracraneal sera apropiada una dosisdiaria inicial de 8-16 mg de dexametasona, que al cabo de una semanase podra empezar a reducir hasta Ilegar a una dosis de mantenimiento.Para la compresi6n medular, en algunos centres se han utilizado dosis in-cluso mas altas, de hasta 100 mg al dla inicialmente, reduciendolas a16mg durante la radioterapia.Los efectos adversos comprenden edema, sfntomas dispepticos y, a ve-ces, hemorragia gastrointestinal. Tarnbien pueden observarse miopatfaproximal, agitaci6n, hipomanfa e infecciones oportunistas. La incidenciade efectos gastrointestinales adversos puede aumentar si se combinanlos corticosteroides con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

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Farmacos psicotropicosPara el alivio del dolor, muchos pacientes de cancer necesitan alqun far-maca psicotropico (cuadro 8). Para otros, el mejor analqesico contra eldolor causado par lesion nerviosa puede serun antidepresivo triciclico.Otros pueden necesitar un antiemetico, por ejemplo, haloperidol, contrael vomito inducido por los opioides. En otros se necesitara un ansiolitico,como el diazepam. Este tarnbien es util para los pacientes con espasmomuscular 0 miofascitis. Algunos pacientes precisaran un sedante para lanoche y otros un antidepresivo para la depresion identificable.EI uso sirnultaneo de dos tarrnacos que actuan sobre el sistema nerviosocentral (por ejemplo, la morfina mas uno 0 dos psrcotropicos) puede pro-ducir un efecto sed ante mas acusado en los pacientes de cancer malnu-tridos que en otros. Contra el dolor del cancer, la dosis inicial de un far-maco psicotropico quiza tenga que ser mas baja que para pacientesfisicamente sanos.

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Resumen

1. E I dolor del cancer se puede y se debe tratar.2. E I sistema 6ptimo para la evaluaci6n y el tratamiento del dolor delcancer es el de trabajo en equipo.3. Se empezara por hacer una historia cllnica detallada y examinar mi-nuciosamente al paciente con el fin de saber si el dolor: es causado por el cancer, relacionado con este, proviene del tra-tamiento anticanceroso, 0 tiene su origen en otro trastorno;

es parte de un slndrome especltico: es nociceptivo, neuropatico 0 de ambos tipos a la vez.

4. E I tratamiento ernpezara por una explicaci6n y cornbinara interven-ciones flsicas y psicol6gicas con tratamientos medicamentosos y nomedicamentosos.

5. Es util preparar una secuencia de objetivos espedficos como: aumentar el nurnero de horas de sueno sin dolor; aliviar el dolor cuando el paciente esta descansando; aliviar el dolor cuando el paciente esta de pie 0 se encuentraactivo.

6. Los medicamentos por si solos suelen proporcionar un alivio sufi-ciente del dolor del cancer, siempre y cuando se administre el medi-camento apropiado, en la dosis correcta y con los intervalos quecorrespond an.

7. Porvia oral:la via oral es la preferida para los analqesicos, incluidala morfina.

8. Relojen mane: en los casos de dolor persistente los medicamen-tos se adrninistraran relojen mano y no cuando haga falta.

9. (scalera analqesica: Salvo que el paciente tenga dolores agudos, se ernpezara por

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RESUMEN

prescribir un tarrnaco no opioide y se ajustara la dosis, de ser ne-cesario, hasta el maximo recomendado .

Si ese tratamiento no es eficaz 0 deja de serlo, se prescribira unmedicamento opioide adernas del no opioide.

Si un opioide para el dolor de leve a moderado (por ejemplo la co-defna) no es eficaz 0 deja de serlo, se 10 reernplazara por unopioide contra el dolor de moderado a agudo (por ejemplo, la mor-tina),

10. Adrninistracion sequn el sujeto: la dosis adecuada de un analqe-sica es la que alivia el dolor. La dosis de morfina oral puede ir desolo 5 mg a mas de 1000 mg.

11. Los tarrnacos coadyuvantes se deben prescribir de la manera indi-cada.

12. Contra los dolores neuropaticos el analqesico optimo es un antide-presivo tricfclico 0 un anticonvulsivo.

13. Atencion al detalle:es esencial estar al tanto de la respuesta delpaciente al tratamiento para asegurarse de que se obtiene el benefi-cio maximo con el menor numero posible de efectos adversos.

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PARTE IIDisponibilidad de opioides


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Introducci6n

Indicaciones generalesEn esta parte se explica el sistema coniorme al cual la moriina y otrosopioides se iacilitan a los pacientes que los necesitan. Se destina a lasautoridades de reglamentaci6n tarrnaceutica y al personal de salud, y tienepor objeto promover la comunicaci6n entre esos dos grupos. La disponibi-lidad de opioides se examina en relaci6n con el problema del dolor delcancer y las medidas internacionales para resolverlo. En el anexo 1 se defi-nen algunos de los terminos util izados en los siguientes parratos.EI texto ha sido revisado por la Junta Internacional de Fiscalizaci6n deEstupefacientes (JIFE), 6rgano encargado de administrar la Convenci6nUnica sobre Estupeiacientes (6), instrumento por el que se rige la dispo-nibilidad de opioides en el mundo. Tarnbien han iormulado observacio-nes sobre el texto las autoridades nacionales de reqlamentacion iarma-ceutica de diez parses.

Nuevos conocimientos, nuevas esperanzasLas investigaciones sobre tratamiento de los dolores en el cancer hanaportado nuevos conocimientos sobre el dolor y sobre la manera en quelos opioides 1 0 combaten en el organismo. Los analqesicos opioides sehan usado tradicionalmente para aliviar el dolor agudo. Se previene con-tra el uso prolongado de opioides debido al riesgo de tolerancia y depen-dencia fisica 0 psicol6gica. Ciertos estudios hall demostrado que mien-tras la dependencia fisica y la tolerancia se producen en pacientes quetom an opioides durante mucho tiempo, la dependencia psicol6gica essumamente rara. En consecuencia, el riesgo de esta dependencia nodebe ser un factor a la hora de decidir sobre el uso de opioides para ali-viar el dolor a los pacientes de cancer.Otros estudios han demostrado que la moriina y algunos otros opioidesno tienen un techo. en 1 0 que respecta a sus eiectos. La moriina sepuede administrar sin riesgo en dosis crecientes hasta que se alivie eldolor, sin Ilegar a la sobredosis, siempre y cuando se toleren los eiec-

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tos secundarios. No hay dosis estandarizada de morfina; la dosis co-rrecta es la que alivia el dolor. Esa dosis puede variar de un paciente aotro: son pocos los casos de dolor agudo que requieran varios miles demiligramos de morfina oral al dfa para conseguir el alivio.En general, los estudios realizados sobre el uso de opioides como anti-dolorosos en el cancer indican que tanto el publico como los profesiona-les deberfan fijarse objetivos mucho mas ambiciosos respecto al alivio deesos dolores.

Factores que dificultan el alivio del dolor en el cancerEI hecho de que, de momento, no se trate adecuadamente el dolor delcancer puede obedecer a varias razones (7), en particular: falta de polfticas nacionales sobre el alivio del dolor en el cancer ysobre atenci6n paliativa;

desconocimiento por parte de los agentes de salud, las autoridadesnormativas, los administradores y el publico en general de que en lamayorfa de los casos pueden aliviarse los dolores del cancer;

escasez de medios econ6micos y limitaciones de los sistemas deprestaci6n de atenci6n sanitaria y de la disponibilidad de personal; preocupaci6n de que el uso c1fnicode opioides conduzca a depen-dencia psicoloqica y abuso de drogas; restricciones legales al uso y la disponibilidad de analqesicos opioi-des.

Estrategia de la OMSEn respuesta a esa situaci6n, la OMS propugna una estrategia cuyoscomponentes basicos (figura 2) son: politicas nacionales 0 estatales favorables al alivio del dolor del can-cer mediante apoyo oficial a las actividades de educaci6n y la dis-ponibilidad de tarrnacos:

programas educativos dirigidos al publico, al personal de salud, alas autoridades de reglamentaci6n, etc.;

reforma de leyes y reglamentos para mejorar la disponibilidad de far-macos, especialmente de analqesicos opioides.

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INTRODUCCION

Fig. 2. Medidas basicas para lIevar a la practica programas de alivio deldolor en el cancer

Educaci6nDel publico

De los profesionales de salud(medicos, enfermeras, tarnaceuticos)

De otros(autoridades de sanidad,administradores, personal de

reglamentaci6n farrnaceutica)

Oisponibilidad de medicamentosReforma de los reglamentos/legislaci6nde sanidad con el fin mejorar ladisponibilidad de medicamentos(especialmente de opioides)Mejora de la prescripci6n, ladistribuci6n, el despacho y laadministraci6n demedicamentos

Poiftica oficialNormas nacionales 0 estatales que destaquen la necesidad

de aliviar el dolor cr6nico en el cancer

Esas medidas basicas son importantes para que se apliquen de maneraracional los conocimientos existentes. Su costo es muy bajo pero suefecto puede ser significativo (14).

Dificultades para la obtenci6n de opioidesEn la figura 3 se indica el consumo mundial de morfina sequn densidad depoblacion, Como puede apreciarse, ese consumo varia mucho de un paisa otro. Las cifras no revelan con exactitud la medida en que se empleanopioides para el tratamiento del dolor de moderado a agudo; sin embargo,constituyen probablemente el mejor indicador singular disponible.La OMS se mantiene al tanto del consumo de morfina en cada paiscomo fndice de la mejora del tratamiento del dolor. EI consumo mundialde morfina perrnanecio relativamente estable hasta 1984, cuando la OMSernpezo a destacar la necesidad de utilizarla para el tratamiento del dolordel cancer. De 1984 a 1992 el consumo mundial se multiplico por un fac-tor superior a tres.Muchos pafses experimentan dificultades considerables para obtener y

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Fig. 3. Consumo de morfina, en mg por persona, 1984 y 1992

Datos no disponiblesWHO 95410

Fuentes de informacion: Junta Internacional de Fiscal lzacion de Estupefacientes; Uni-ted Nations Population and Vital Statistics. Mapas reproducidos con autorizacion delCentro Colaborador de la OMS para evaluacion de sintomas en el tratamiento delcancer, Madison, WI, EE. UU.

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INTRODUCCION

distribuir medicamentos contra cualquier tipo de enfermedad. En ellos, lafalta de esas sustancias se debe con frecuencia a una combinaci6n defactores, como son la escasez de fondos para los servicios de salud, lafalta de una infraestructura de atenci6n sanitaria y la insuficiencia de lasinstalaciones para almacenamiento y distribuci6n de medicinas.La OMS intenta resolver esos problemas por cor jucto de su Programade Acci6n sobre Medicamentos Esenciales. Conforme ese programa, serecomienda establecer en cada pais una politica nacional de medicamen-tos esenciales, junto con un plan de acci6n que garantice la disponibili-dad, a precios razonables, de un nurnero limitado de tarrnacos de par-ticular utilidad terapeutica. EI objetivo es atender las necesidades de asis-tencia sanitaria de la mayoria de la poblaci6n. hasta ahora, mas de 100paises han adoptado listas de medicamentos esenciales.La lista modelo de medicamentos esenciales (2) comprende tres analqe-sicos opioides. La codeina y la morfina figuran en la lista principal; la peti-dina esta en la lista complementaria. Sin embargo, en muchos paises nohay morfina ni otros opioides, 0 son obtenibles s610en condiciones muyestrictas, debido a la existencia de leyes nacionales encaminadas a pre-venir el abuso de drogas. Algunas de esas Jeyesse promulgaron antesdel reconocimiento generalizado de que los opioides por via oral son in-dispensables para el tratamiento de los dolores del cancer. En esas cir-cunstancias, es indispensable que el personal de atenci6n sanitaria y lasautoridades de reglamentaci6n tarrnaceutica cooperen con el fin de me-jorar la disponibilidad de analqesicos opioides, previniendo al mismotiempo el abuso de esas sustancias. En el capitulo siguiente, relativo a laConvenci6n Unica sobre Estupefacientes, se expor.en las medidas quedeben adoptarse a fin de que se pueda disponer de morfina y otrosopioides para el tratamiento del dolor, y se hacen suqerencias respectoal modo eficaz de proceder.

Los participantes en la cadena de distribuci6nde medicamentosAI principio debe destacarse que cada participante en la cadena de dis-tribuci6n debe cumplir todos los requisitos legales. Esa cadena com-prende:

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la autoridad nacional de reqlarnentacion tarrnaceutica importadores y exportadores fabricantes mayoristas medicos, enfermeras y tarrnaceuticos.

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La Convenci6n Unica sobreEstupefacientesDescripci6n y objetoLa Convencion Unica sobre Estupefacientes de 1961, enmendada por elProtocolo de 1972 (6, 8), es el principal instrumento internacional regula-dor de la disponibilidad de opioides. Establece una clasificacion de estesy estipula el registro de todos los manipuladores y la estimacion de lasnecesidades para usos medicos. Dicta normas sobre produccion, fabri-cacion y distribucion, y requiere la preparacion de informes estadisticos.La Convencion Unica determina la manera en que ha de efectuarse eltransporte de opioides entre palses, conforme a un sistema de aproba-cion de importaciones y exportaciones. Tarnbien indica en cierta medidalos requisitos para la distribucion sin riesgo dentro de un pais.Los Estados que son parte en la Convencion Unica acuerdan ajustar susleyes y reglamentos a los requisitos de la Convenci6n. La Junta Interna-cional de Fiscalizacion de Estupefacientes actualiza y publica anualmenteuna lista de partes en la Convencion (:1). Es frecuente que los paises queno son parte sigan los procedimientos basicos establecidos en ese ins-trumento.En el prearnbulo de la Convencion Unica sobre Estupefacientes (6) se re-conoce que el uso medico de los estupefacientes continuara siendo in-dispensable para mitigar el dolor [y] que la toxicomania constituye unmal grave.Asf, el objetivo, en sentido arnplio, del instrumento es prevenir el abusode estupefacientes u opioides, y garantizar al mismo tiempo su disponibi-lidad para uso medico.La Convencion Unica clasifica los opioides en cuatro listas, secun el po-tencial toxicomanfgeno de cada sustancia, el riesgo de abuso y la utilidadterapeutica, Esas listas no siempre corresponden con las de la legisla-cion nacional. En la Lista I figuran los analqesicos opioides mas potentes,como el fentanilo, la morfina, la hidromorfona y la oxicodona. La codefnay sus derivados, objeto de un control menos estricto, estan en la Lista II.

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La Lista II I contiene preparaciones especfficas de codelna y de dextropro-poxifeno que estan exentas de ciertos requisitos. En la Lista IV estan losopioides considerados como particularmente susceptibles de uso inde-bido.

ExcepcionesCode inaQuedan exentas de ciertas medidas de control con arreglo a la Conven-cion Unica las preparaciones que no contengan mas de 100 mg de co-delna, con uno 0 varios ingredientes mas por dosis, y las que tengan unaconcentraclon no superior al 2,5% en preparaciones indivisas, como losjarabes.

Buprenorfina y pentazocinaEstos tarrnacos estan control ados por el Convenio sobre Sustancias Psi-cotropicas de 1971.

EI sistema de distribuci6n de medicamentosUn pais obtiene los opioides que necesita para fines medicos importan-dolos de otro pais, tabricandolos el mismo 0 por ambos procedimientos.Seguidamente, esos opioides son distribuidos por los fabricantes 0 losmayoristas entre los hospitales y farmacias, y ulteriormente suministradosa los pacientes por el personal de atencion sanitaria.

La Convencion Unica exige que todos los particulares y empresas delsistema de distrioucion tengan licencia u otro tipo de autorizacion, y quelas transferencias de opioides unicamente se efectuen entre partes debi-damente registradas. Los pacientes solo pueden utilizar opioides porprescripcion facultativa. Debera Ilevarse registro de ciertos comprobantesy se enviaran informes sobre el consumo al organismo nacional de regla-rnentacion para su archivo. Esa docurnentacion, junto con las medidasde seguridad y las inspecciones, perrnitiran detectar toda fuga 0 des-viacion del sistema legitimo de distribucion de tarrnacos.

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LA CONVENCION UNICA SOBRE ESTUPEFACIENTES

Previsiones nacionales de las necesidadesde opioides para fines medicosEs fundamental que la disponibilidad de opioides en un pais permitaatender la demanda para tratamiento del dolor. La JIFEha reconocidoque los opioides no se usan en medida suficiente para el tratamiento deldolor, especialmente el del cancer, y ha pedidc a los gobiernos quereevaluen sus necesidades.Cada ano, las autoridades nacionales de reqlarnentaclon tarrnaceuticaestablecen una prevision de la cantidad de opioides de la Lista I que ne-cesitara el pais durante el ana siguiente. La prevision se debe someter ala JIFE con seis meses de antelacion a! oeriodo a que se refiere. Conarreglo a la Convencion Unica, la cantidad de opioides fabricados 0 im-portados en un pais no debera exceder de la prevision oficial de la canti-dad necesaria.Sequn la Convencion, la JIFEhabra de confirmar la prevision nacional an-tes de que el gobierno de que se trate pueda permitir la irnportacion 0 lafabricacion de opioides. De esa forma se evita la tabricacion 0 la importa-"n excesiva y se reduce al minimo el riesgo de desviaclon hacia usosno medicos.

EI instrumento estipula asimismo que ia JIFE procurara que se dispongade opioides suficientes para usos medicos y confirrnara 1 0 antes posiblelas previsiones. Si una prevision anuai resulta ser insuficiente, la autoridadnacional de reqlarnentacion tarrnaceutica puede, conforms a la Conven-cion, enviar una enmienda a la JIFE: esta confirrnara las enmiendas 10an-tes posible.La determinacion de la cantidad de opioides necesaria para atender lasnecesidades rnedicas de un pais incumbe exclusivamente al gobierno, Yen particular al organismo de reqlarnentacion farrnaceutica. Los palsespueden seguir distintos rnetodos para efectuar el calculo, pero la JIFEde-bera ser informada respecto al rnetodo y a cualquier rnoditicacion que seintroduzca. Lo corriente es que las estimaciones guarden cierta relacioncon la cantidad de cada opioide consumida en aries precedentes.

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Comunicaclon entre el personal de saludy las autoridades de reglamentaclenLa cornunicacion entre el personal de salud y las autoridades de regla-rnentacion tarrnaceutica es esencial para que comprendan mutuamentelos fines que persiguen. Es importante que los expertos en tratamientodel dolor y las asociaciones rnedicas sepan como funciona el sistema dedistribucion de opioides en el pafs, conozcan las previsiones nacionalesde las necesidades de opioides y esten al tanto de los fines que persi-guen las autoridades de reqlarnentaclon. E I abuso de opioides es unarealidad, y el personal de salud debe cooperar en las camparias paraprevenir la desviacion de esas sustancias hacia fines no medicos.Las autoridades de reqlarnentacion deben asimismo saber la importanciaque tiene el alivio del dolor tanto para los pacientes como para la saludpublica en general. La informacion sobre el dolor del cancer, sobre lamanera en que se trata a los pacientes y sobre el adiestramiento del per-sonal de salud sera de utilidad a las autoridades de reqlarnentacion, cuyocometido es velar por la integridad del sistema de distribucion. Si esasautoridades saben que es preciso aumentar el uso de opioides introduci-ran los cambibs apropiados en las previsiones anuales.E I personal de atencion sanitaria debe asegurarse de que las autoridadesde reqlarnentacion estan al tanto de ciertos hechos importantes en 10que se refiere al alivio del dolor, por ejemplo: La dependencia psicoloqica es rara entre los pacientes de cancerque reciben opioides para el tratamiento del dolor.

Es preferible usar morfina por vfa oral,ya que de ese modo el pa-ciente puede permanecer en su propia casa sin someterse a inyec-ciones dolorosas. Sin embargo, la dosis oral habra de ser de 3 a 6veces mas alta que la administrada por inyeccion para conseguir elmismo grado de alivio. Eso quiere decir que la cantidad total demorfina necesaria aurnentara considerablemente; ese hecho debetenerse en cuenta al preparar las previsiones nacionales.

La petidina, a menudo utilizada para el tratamiento del dolor agudo,no es recomendable para pacientes con dolor cronico porquepuede producirse acumulacion de un metabolito texico causante demioclonfa y cri

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Alivio Del Dolor en El Cancer

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