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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

CENTRO DE ESTUDIOS INTERDISCIPLINARIOS

INSTITUTO DE LA SALUD “JUAN LAZARTE”

MAESTRIA EN GESTION DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

“Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo

y baja incidencia

Sistema de Atención de la Salud

Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos”

Maestrando: María Nazarena Guaita

Tutor: Ariel Torres Morales

Director: Ernesto Báscolo

Marzo de 2013

Alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos

2

INDICE DE CONTENIDO

RESUMEN………………………………………………………………………………………… 5

CAPÍTULO I: Introducción……………………………………………………………………..

6

CAPÍTULO II: Problema de Investigación……………………………………....................

8

2.1. Identificación y delimitación de la situación problemática………………………………. 8

2.2. Construcción del problema de investigación……………………..………………………. 9

2.3. Objetivos de la investigación: General y Específicos…………………………………… 11

CAPÍTULO III: Marco Teórico………………………………………………………………….

13

CAPÍTULO IV: Diseño Metodológico…………………………………………………………

14

CAPÍTULO V: Presentación y Análisis de la Información……………………………..…

15

5.1. Estadío Descriptivo: Las prestaciones catastróficas y el Sistema de Atención de la

Salud (SAS) del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos…………………...........

15

5.1.1. Definición de prestaciones catastróficas: de alto costo y baja incidencia………….. 15

5.1.2. Características del Sistema de Atención de la Salud (SAS)………………………… 16

5.1.3. Incidencia de las prestaciones de alto costo y baja incidencia en el gasto total

del Sistema de Atención de la Salud (SAS)…………………………………………………....

19

5.1.4. Las prestaciones catastróficas dentro del Sistema de Atención de la Salud por

grupos etarios…………………………………………………………………………................

22

5.1.5. Modelo actual de Financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia

en el Sistema de Atención de la Salud (SAS)………………………………………………….

24

5.1.6. Fallas de mercado del aseguramiento en el Sistema de Atención de la Salud

(SAS)….............................................................................................................................

25


3

5.2. Estadío Comparativo: La situación Internacional, Nacional y sistemas de salud de

otros Colegios Profesionales en Ciencias Económicas………………………………………

27

5.2.1. Alternativas de financiamiento para enfermedades catastróficas a nivel

internacional………………………………………………………………………………….…….

27

5.2.2. El modelo de financiamiento argentino……………………………………………….. 28

5.2.2.1. La Argentina fragmentada y la cobertura de enfermedades catastróficas……….. 28

5.2.2.2. La Administradora de Programas Especiales (APE) bajo la órbita de la

Superintendencia de Servicios de Salud………………………………………………..…………..

33

5.2.2.3. Hacia el Seguro Nacional de enfermedades catastróficas…………………………. 35

5.2.3. Alternativas de financiamiento de enfermedades catastróficas en Sistemas de

Salud de características similares al sistema bajo estudio…………………………...........

37

5.3. Estadío Evaluativo….…………………………..……………...……………………........… 39

5.3.1. Alternativa de Financiamiento: Seguro de salud…………………………………….... 39

5.3.2. Prestaciones a ser consideradas dentro de la cobertura del seguro. Costo

promedio de las mismas en instituciones de alta complejidad…………………….…….….

40

5.3.3. Desarrollo del costo de implementar las distintas alternativas de reaseguro…………………. 42

5.3.3.1. Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja

incidencia……………………………………………………………………………………….……….

42

5.3.3.2. Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con

una empresa privada………………............................................................................................

43

5.3.3.3. Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo con Sistemas de

Salud de otros Consejos Profesionales…………………………..................................................

46

5.3.3.4 Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a

través de una empresa privada de prestaciones de alto costo y baja

incidencia………………………………………………………………………………………..………

48

5.4. Análisis comparativo de las alternativas desarrolladas………………………………. 50

CAPÍTULO VI: Conclusiones…………………………………………………………………..

56

CAPÍTULO VII: Referencias Bibliográficas…………………………………………………

59


4

INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Composición etaria SAS al 31/12/2011………………………………………………..

Tabla 2: Prestaciones alto costo SAS período 2005-2011…………………………………….

Tabla 3: Prevalencia de enfermedades catastróficas por grupo etario SAS 2005-2011…...

Tabla 4: Valores de prestaciones de alto costo (marzo 2012)………………………………...

Tabla 5: Costo real prestaciones SAS periodo 2005-2011…………………………………….

Tabla 6: Suma asegurada por prestación……………………………………………………….

Tabla 7: Costo del seguro por banda etaria……………………………………………………..

Tabla 8: Gasto anual prestaciones de alto costo Consejos E. Ríos, I, II, III…………………

Tabla 9: Gasto per cápita mensual de los Sistemas de Salud……………………………….

Tabla 10: Gasto mensual por Consejo…………………………………………………………..

Tabla 11: Suma asegurada por prestación y asegurado………………………………………

Tabla 12: Gasto per cápita de las alternativas de financiamiento…………………………….

Tabla 13: Cuadro comparativo viabilidad alternativas de reaseguro…………………………

18

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54

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Modelo de Financiamiento……………………………………………………………

Gráfico 2: Posicionamiento del Sistema de Atención de la Salud como financiador………

Gráfico 3: Composición etaria SAS al 31/12/2011……………………………………………..

Gráfico 4: Relación prestaciones alto costo/gasto total SAS…………………………………

Gráfico 5: Composición gasto prestacional de alto costo……………………………………..

Gráfico 6: Enfermedades catastróficas por grupo etario SAS………………………………...

Gráfico 7: Modelo de asignación de recursos SAS…………………………………………….

Gráfico 8: Modelo fragmento de cobertura social………………………………………………

Gráfico 9: Efecto cascada…………………………………………………………………………

Gráfico 10: Funcionamiento de las primas de seguro………………………………………….

Gráfico 11: Gasto anual de prestaciones de alto costo Consejo de E. R., I, II, III……….…

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46


5

RESUMEN

El Sistema de Atención de Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos es un

ente asegurador que recibe aportes de los afiliados y contrata servicios a los prestadores de salud.

Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en

sistemas de salud parciales y fragmentados, como el modelo de salud de nuestro país, por lo que a

través de este trabajo se pretenden analizar alternativas de financiamiento para estas prestaciones,

teniendo en cuenta el importante gasto que generan especialmente en financiadores de escasa

población adherida.

Inicialmente se realiza un estudio descriptivo identificando las enfermedades de alto costo del Sistema

de Atención de Salud, durante el periodo 2005-2011. Luego se presenta un estudio exploratorio en los

temas relacionados con las enfermedades catastróficas y la cobertura de las mismas a nivel nacional e

internacional. En la siguiente fase de la investigación se aplica un enfoque cuantitativo desarrollando el

estadio evaluativo, a través del análisis de cuatro alternativas de financiamiento de prestaciones de alto

costo, que van desde un autoseguro a un reaseguro mancomunado tendiente a la universalización de la

cobertura de las enfermedades catastróficas.

Palabras claves: prestaciones de alto costo y baja incidencia, enfermedades catastróficas, reaseguro de

enfermedades catastróficas, seguro de salud, cobertura de salud universal.


6

CAPÍTULO I: Introducción.

Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en

sistemas de salud parciales y fragmentados, como el modelo instaurado en nuestro país. Enfermedades

cuyos tratamientos son altamente costosos, ya sea porque requieren de una intervención de muy alto

costo o que requieren tratamientos de manera repetitiva y prolongada en el tiempo, presentan un doble

problema a resolver. Por un lado son tratamientos extremadamente onerosos que no pueden librase al

gasto de bolsillo de un hogar y por otro lado son contingencias complicadas de cubrir con seguros

privados debido a la certidumbre de que una vez ocurrida la enfermedad el paciente comenzará a

demandar recursos por encima del promedio. A diferencia de otros países, en Argentina, las

enfermedades catastróficas no han sido tratadas con ningún mecanismo especial y se parte de una

declaración básica que establece que la salud es un derecho fundamental y que el Estado debe velar por

su provisión integral. Bajo esta premisa, tanto los seguros sociales como los privados, se ven obligados a

cubrir todo tipo de intervención que no esté en fase experimental. De esta forma el ordenamiento legal

exige que se cubran las enfermedades catastróficas sin que haya mecanismos financieros apropiados

que permitan viabilizar dicho mandato. El envejecimiento de la población, el cambio epidemiológico y la

dinámica tecnológica en salud, generan constantes presiones que agudizan el desvío de recursos hacia

este tipo de prestaciones (3).

El desarrollo de las sociedades y la tendencia de la vida moderna, generan mayores niveles de estrés.

Estos factores, crean las condiciones para el incremento de patologías catastróficas o enfermedades

crónicas: cáncer, VIH/SIDA, cardiopatías, enfermedades pulmonares, insuficiencias renales,

discapacidades, diabetes, hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, enfermedades mentales,

entre otras. La literatura reporta la minusvalía asociada a la vejez como catastrófica, por su cuidado

asociado al largo plazo. Las enfermedades catastróficas causan mucho sufrimiento, con riesgos

inminentes de muertes, implican altos costos para los hogares promedios y un problema para la

cobertura de los seguros. Los gastos en tratamientos son altos, repetitivos, por períodos prolongados, y

a veces para toda la vida. En la medida en que el desarrollo por un lado y la pobreza por el otro avanzan,

estas enfermedades se incrementan impactando las políticas sanitarias y el financiamiento (21).

A través de este trabajo de investigación se pretende analizar las posibles alternativas de financiamiento

para las prestaciones de alto impacto económico y baja incidencia dentro del Sistema de Atención de la

Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos, y su relevancia dentro de su

Modelo de Financiamiento.

El Sistema de Atención de la Salud es un ente asegurador que recibe aportes de los afiliados y contrata

servicios a los distintos prestadores de salud. Es una organización administrativa interna creada por

Asamblea de Matriculados en noviembre del año 2001, por lo que no se encuentra bajo el marco

regulatorio de las Leyes 23.660 Obras Sociales y 23.661 Sistema Nacional del Seguro de Salud.


7

Aún con la promulgación de la Ley de Prepagas y su posterior reglamentación los sistemas de salud de

afiliación obligatoria, como el sistema bajo análisis, quedaron fuera del marco de regulación de la

Superintendencia de Servicios de Salud, y continúan rigiéndose por sus propias normativas, aprobadas

por Asamblea de Matriculados.

Las particulares características de este Sistema de Salud, principalmente la condición de ser un sistema

cerrado para los matriculados en ciencias económicas de la provincia de Entre Ríos, agravan aún más la

situación del sistema frente al gasto de prestaciones catastróficas, debido a la imposibilidad de

diversificar el riesgo inherente a estas prestaciones entre la masa de afiliados.

La necesidad de definir un Modelo de Financiamiento, que contemple alternativas de costeo de las

prestaciones precitadas, adquiere relevancia si tenemos en cuenta el elevado gasto que generan y los

efectos que producen dentro de los sistemas de salud, lo que se vuelve un desafío mayor para los

sistemas pequeños y cerrados como el descripto.


8

CAPÍTULO II: Problema de Investigación.

2.1. Identificación y delimitación de la situación problemática.

Las enfermedades catastróficas, un grupo de patologías que deben su nombre a las consecuencias

económicas que acarrean a quien las padece, requieren un abordaje diferente al resto de las

enfermedades, sobre todo en relación a la financiación de las mismas (14).

Teniendo en cuenta el área de análisis se pretende identificar alternativas de financiamiento de las

prestaciones catastróficas, de alto costo y baja incidencia, evaluando las características de cada una de

ellas, sus ventajas, desventajas y viabilidad financiera y económica.

Se analiza particularmente el flujo de gasto del Sistema de Atención de la Salud para el periodo 2005-

2011, y la incidencia de las prestaciones de alto costo y baja incidencia en el gasto total.

Al respecto se puede destacar que el 69% del gasto, para el periodo precitado, fue generado por las

prestaciones de baja y mediana complejidad, el 18% por prestaciones de alto costo y baja incidencia, y

el 13% por gastos de funcionamiento.

El gasto en prestaciones de alto costo sufrió un marcado incremento en los dos últimos años debido a la

limitación de cobertura de un Fondo Solidario de Alta Complejidad, a través del cual, el Sistema de

Salud obtenía el reaseguro de estas prestaciones. Paralelamente al no ser Obra Social, el Sistema de

Atención de la Salud no aporta y, por consiguiente, no accede a los fondos de la Administradora de

Programas Especiales (APE).

Actualmente las prestaciones de baja y mediana complejidad y los gastos de funcionamiento se financian

con los recursos ordinarios (cuotas de afiliación), las prestaciones de alto costo y baja incidencia son

financiadas con los fondos de inversiones y su rentabilidad. Sin embargo, estos recursos (fondo de

inversiones) son finitos y existe una demanda continua de prestaciones de alto costo motivada, en gran

medida, por la falta de criterios de regulación de tecnologías que existe en nuestro país y una

interpretación sin límites del derecho a la salud, lo que impacta progresivamente en el gasto sanitario.

Los pequeños Sistemas de Salud como el sistema bajo análisis, que solo obtienen financiamiento de los

recursos propios, cuotas de afiliación de una masa poblacional muy crítica, se encuentran ante una

variedad de casos de diversa dificultad y elevado costo que no alcanzan a cubrir con estos recursos.

Independientemente de los programas de seguimiento de los pacientes más riesgosos que se han

implementado a través de nuevos modelos de gestión, estos sistemas de salud no han logrado controlar

ni reducir el impacto de enfermedades catastróficas o de baja incidencia que se ven beneficiadas por los

desarrollo de la biotecnología y la medicina genómica (19).


9

Resulta indispensable, para garantizar la sustentabilidad del Sistema de Atención de la Salud, avanzar

en la definición íntegra del Modelo de Financiamiento; ya que por los motivos destacados

precedentemente existe actualmente un déficit en su composición.

Todos estos aspectos deben vincularse también con las particularidades del Sistema de Salud,

relacionado directamente con la Misión, en la que se propende al uso solidario y eficiente de los

recursos. Se plantea como un desafío la combinación de “uso solidario y eficiente de los recursos”, es

decir, la definición de un Modelo de Financiamiento que permita cubrir el riesgo que implican las

prestaciones catastróficas, garantizando la sustentabilidad del Sistema y manteniendo el principio de

solidaridad.

A continuación se representan gráficamente los componentes de un sistema de salud, destacando al

Modelo de Financiamiento de prestaciones de alto costo del Sistema de Atención de la Salud (S.A.S.),

como área de análisis para el problema planteado.

Gráfico 1: Modelo de Financiamiento

Fuente: Propia

2.2. Construcción del problema de investigación.

Esta problemática se encuentra en permanente estado de análisis en los distintos sistemas de salud a

nivel mundial. En el Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos

se ha creado una Comisión Especial destinada al análisis del financiamiento de estas prestaciones y

sistemas de cobertura similar, de otros Consejo de Profesionales, avanzan en igual dirección, con el fin

de distribuir el riesgo inherente a las prestaciones bajo estudio.

Un ejemplo concreto es el de la Obras Sociales Universitarias (OSU). La ley de OSU regula el

financiamiento y patrimonio de las mismas, determinando el aporte de los trabajadores y la contribución

patronal. A diferencia del sistema general de la Seguridad Social, no existen los aportes al Fondo

MODELO DE

ATENCIÓN

MODELO DE GESTIÓN

MODELO DE FINANCIAMIENTO

Prestaciones internación de

2do y 3er nivel

(Medianamente costosas)

Prestaciones ambulatorias

de 1er y 2do nivel

(Bajo costo)

Prestaciones

Catastróficas


10

Solidario de Redistribución, por lo tanto no reciben financiación para las prácticas de alto costo ni ningún

tipo de compensación. Por este motivo el Consejo de Obras Sociales de Universidades Nacionales

conformó el Sistema Universitario Médico Asistencial Solidario – SUMAS- Asociación Civil, sin fines de

lucro, con autonomía jurídica, financiera y administrativa que desarrolla un sistema solidario. Se

conforma como un sistema de seguro de prácticas de alto costo y baja frecuencia y que intenta hacer

frente al desfinanciamiento que provocaría una situación de reiteradas prácticas de alto costo (11).

A continuación se resumen las principales características del Sistema de Atención de la Salud (SAS),

que acentúan el riesgo de las prestaciones catastróficas dentro de su modelo de financiamiento.

• Sistema cerrado, brinda prestaciones exclusivamente a los profesionales en ciencias

económicas matriculados en el Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos, lo que

incide en la imposibilidad de ampliar la masa poblacional y distribuir el riesgo asociado a

estas prestaciones.

• Sistema que brinda cobertura a 3.900 afiliados, poniendo aún más en riesgo la

posibilidad de financiamiento adecuado de prestaciones catastróficas.

• Se encuentra fuera del sistema de la Seguridad Social, por lo que no aporta y no

accede al reaseguro a través de la Administradora de Programas Especiales.

• Gradual envejecimiento de la población.

Se desarrollan a continuación las preguntas de investigación planteadas:

Pregunta general

a. ¿Qué alternativas y/o estrategias pueden resultar viables para lograr el financiamiento de las

prestaciones de alto costo y baja incidencia del Sistema de Atención de la Salud del Consejo Profesional

de Ciencias Económicas de Entre Ríos, teniendo en cuenta las características descriptas

precedentemente?

Preguntas Específicas

a- ¿Qué prestaciones son consideradas de alto costo y baja incidencia dentro de un sistema de

salud?

b- ¿Qué impacto tienen las prestaciones precitadas dentro del gasto prestacional de los sistemas de

salud en general y dentro del gasto prestacional del Sistema de Atención de la Salud en particular?


11

c- ¿Qué incidencia posee la cantidad de afiliados en la distribución del riesgo de las prestaciones

catastróficas?

Teniendo en cuenta las preguntas de investigación, se define el problema de la siguiente manera:

¿Poseen las alternativas de financiamiento de las prestaciones de alto costo y baja incidencia

diferentes impactos en la viabilidad económica y sustentabilidad del Sistema de Atención de la

Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos?

Se pretende a través de esta investigación evaluar instrumentos de aseguramiento que permitan

gestionar el riesgo sanitario en forma sustentable, analizando la viabilidad económica de tres

alternativas:

- Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia (autoseguro).

- Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una empresa

privada.

- Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con

Sistemas de Salud de otros Consejos Profesionales.

- Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través de una

empresa privada de prestaciones de alto costo y baja incidencia.

La cobertura que brinda el Sistema de Atención de la Salud engloba riesgos demasiado grandes para

ser asumidos individualmente, los reaseguros pueden mancomunar riesgos difíciles de asumir por

sistemas de cobertura con escasa cantidad de afiliados (5).

Los sistemas de reaseguro son los medios que poseen las entidades aseguradoras de asumir riesgos

más elevados, como los que se van a ir presentando cada vez con mayor frecuencia considerando los

desarrollos científicos tecnológicos en el área de la medicina, en particular el avance de la biotecnológica

y la informática aplicada a resolver problemas de salud muy complejos ( 19).

2.3. Objetivos de Investigación.

Objetivo General.

Analizar alternativas y/o estrategias que permitan lograr el financiamiento de las

prestaciones de alto costo y baja incidencia dentro del Sistema de Atención de la Salud del

Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos, garantizando la viabilidad

económica y sustentabilidad del mismo.


12

Objetivos Específicos.

a. Determinar el porcentaje del gasto de las prestaciones de alto costo y su incidencia dentro

del gasto total del Sistema de Atención de la Salud.

b. Describir el modelo de financiamiento vigente en el Sistema de Atención de la Salud para

estas prestaciones.

c. Considerar la incidencia de la cantidad de afiliados al Sistema de Atención de la Salud en la

definición de las alternativas de financiamiento de las prestaciones catastróficas.

d. Evaluar el impacto del envejecimiento de la población del Sistema de Atención de la Salud

en la evolución del gasto de las prestaciones de alto costo y baja incidencia.

e. Identificar posibles alternativas de reaseguro de las prestaciones de alto costo y baja

incidencia del Sistema de Atención de la Salud.


13

CAPÍTULO III: Marco Teórico.

Las enfermedades de alto costo y baja incidencia son aquellas que causan un severo daño en el cuerpo

humano y acarrean para la persona enferma una demanda de recursos sistemáticamente alta respecto

del promedio de personas por el resto de la vida asociadas, en la mayoría de los casos, al riesgo

inminente de muerte (3).

El financiamiento de prestaciones catastróficas se encuentra en permanente análisis dentro de los

sistemas de salud y es un tema central que preocupa cada vez más, considerándose uno de los

principales problemas sanitarios del futuro (3).

En general los distintos autores consideran que la fragmentación política e institucional del país ha

conducido a una situación de mercado, donde cada asegurador intenta resolver las necesidades de su

población en forma individual, sin contar con mecanismos solidarios e institucionales.

Sin seguro de salud, una enfermedad de alto costo puede traducirse, por ejemplo en un grave

endeudamiento, que puede conducir a la pérdida de la vivienda familiar especialmente si además del

enorme incremento en el gasto, dicha enfermedad significa la pérdida de ingresos, por afectar la

capacidad de trabajar de alguno de los miembros (6).

Los desarrollos académicos consideran que la alternativa más viable, para solventar las prestaciones

catastróficas, es avanzar sobre un seguro de cobertura universal. El aseguramiento en salud está ligado

al concepto de riesgo financiero, en especial al efecto económico de asumir una pérdida ante un evento

catastrófico. Por lo que el aseguramiento (pooling) es la asignación y administración de los recursos de

tal forma de garantizar que el riesgo financiero asociado a las prestaciones de salud sea asumido por

todos los miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente (10). Consiste en un esquema de

protección a las personas ante una contingencia de enfermedad diluyendo en riesgos grupales el riesgo

individual de enfermedad, y tiende a establecer una lógica solidaria en su financiamiento (8).

La alternativa ideal sería que los sistemas de salud en general estuvieran combinados en un fondo

mancomunado, en vez de que intenten subsistir en fondos independientes. Al reducir la fragmentación,

hay mayor probabilidad de otorgar protección financiera (9).

El sistema de salud argentino es extremadamente fragmentado. La ausencia de un fondo universal,

consecuencia de la descentralización (a nivel geográfico) y de la segmentación (entre grupos sociales)-

acota la posibilidad de brindar una cobertura homogénea a la población asociada con equidad horizontal

en la asignación de recursos de salud (8).

Bajo esta línea de pensamiento se desarrollarán las alternativas de financiamiento que se proponen

como posibles soluciones al problema de investigación. En la búsqueda de la universalización de la

cobertura de las prestaciones catastróficas se presentará un análisis que partirá de un autoseguro del

Sistema de Atención de la Salud a un fondo mancomunado con otros sistemas de salud similares.


14

CAPÍTULO IV: Diseño metodológico.

Se utiliza como abordaje metodológico el método cuantitativo, empleando fuentes de información

primaria, que son las existentes en el Sistema de Atención de la Salud (bases de datos, estadísticas) y

fuentes de información secundaria (documentos estadísticos, datos epidemiológicos y publicaciones).

Inicialmente se realiza un estudio descriptivo identificando las enfermedades de alto costo del Sistema

de Atención de la Salud, durante el periodo 2005-2011, las características de la población afiliada y su

modelo de financiamiento.

Seguidamente se realiza un estudio exploratorio en los temas relacionados con las enfermedades

catastróficas y la cobertura de las mismas a nivel nacional e internacional, con el fin de recopilar

información necesaria para establecer y proyectar un enfoque claro y acertado.

En la siguiente fase de la investigación se aplica un enfoque cuantitativo desarrollando el estadio

evaluativo, a través del análisis de distintas alternativas de financiamiento de prestaciones de alto costo y

baja incidencia.

A continuación se desarrollan, con mayor precisión, los tres estadios de investigación:

Estadio descriptivo: se realiza una conceptualización de las prestaciones de alto costo y baja

incidencia y caracterización del Sistema de Atención de la Salud (SAS) y su actual Modelo de

Financiamiento para las prestaciones precitadas, detectando problemas inherentes. Se analiza la

composición etaria de la población, la curva de envejecimiento y la incidencia de estas variables en el

gasto del Sistema de Salud.

Estadio comparativo: se realiza una descripción de los modelos de financiamiento de las prestaciones

bajo análisis a nivel nacional, internacional y evaluación de sistemas de cobertura similar y alternativas

de aseguramiento que utilizan.

Estadio evaluativo: se evalúan y comparan distintas alternativas de aseguramiento de prestaciones de

alto costo, determinando las ventajas y desventajas de cada una de ellas.

- Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia (autoseguro).

- Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una empresa

privada.

- Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo con Sistemas de Salud de

otros Consejos Profesionales.

- Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través de una



15

CAPÍTULO V: Presentación y Análisis de la Información.

Se desarrollan los estadios de investigación propuestos:

5.1. Estadío Descriptivo: Las prestaciones catastróficas y el Sistema de Atención de la

Salud (SAS) del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos.

5.1.1. Definición de prestaciones catastróficas: de alto costo y baja incidencia.

Si bien no existe una definición taxativa de estas prestaciones, desde el punto de vista médico y

financiero se entiende que son aquellas prestaciones que:

1. Poseen bajo impacto sobre la carga de la enfermedad (incidencia baja y con tratamientos

generalmente paliativos, dado que no existe alternativa de curación) (19).

2. Poseen alto costo de los tratamientos por requerir intervenciones costosas en algunos

casos y en otros tratamientos repetitivos y prolongados en el tiempo (ej. patologías oncológicas,

cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, discapacidades, entre otras) (19).

3. Presentan una curva de gastos diferente. La evolución habitual en el gasto generado por

una persona con una patología determinada presenta el fenómeno de regresión a la media, esto

es que quien gasta más al comienzo, lo hará en menor proporción en períodos subsiguientes. En

las enfermedades catastróficas la evolución se realiza en forma extremadamente lenta,

denominándose este comportamiento “reversión lenta a la media” (18).

4. No son eventos predecibles en su temporalidad ni en su magnitud: efecto de

incertidumbre. (3).

5. Generan severos daños en la salud y la economía familiar de quien las padece. Se

considera que su tratamiento involucra un costo directo igual o superior al 40% del ingreso del

hogar donde hay un paciente afectado (19).

6. Una parte importante de los gastos están destinados al consumo de medicamentos

(19). Si bien algunas de estas enfermedades requieren procedimientos de alta complejidad para

su diagnóstico y/o tratamiento, son los medicamentos un elemento crucial, tanto por su elevado

costo individual en algunos casos como por la cronicidad de su requerimiento en muchos otros.

En términos generales tres cuartas partes de los gastos catastróficos corresponden a

medicamentos de alto costo. El elevado ritmo de innovación que da preferencia al desarrollo de

respuestas para enfermedades crónicas, introducen nuevos y mayores desafíos para los

financiadores. No sólo porque el gasto prestacional crece y, dentro de él, el gasto en

medicamento lo hace a un ritmo más acelerado; sino porque este gasto se concentra en pocos

beneficiarios. Esto introduce desafíos a la sostenibilidad de la financiación y de equidad en la

asignación de los recursos (14).


16

Existe un universo de enfermedades de alto costo muy heterogéneo, sin embargo para el estudio bajo

análisis se considerarán dos grupos (3):

a) Enfermedades catastróficas de alto costo por única vez, son las que demandan transplantes

o cirugías muy complejas, como las cardiovasculares o cerebrales, convirtiéndose luego en un

demandante intensivo de recursos para mantener controlada la enfermedad o ante

complicaciones (reintervenciones, consumo de medicamentos).

b) Enfermedades de alto costo debido a su permanencia en el tiempo, como las enfermedades

crónicas (cáncer, sida, discapacidades generadas por accidentes cerebrovasculares, entre

otras). Este tipo de enfermedades se van acrecentando con el envejecimiento de la población y

el avance científico.

5.1.2. Características del Sistema de Atención de la Salud (SAS).

Caracterización general del Sistema

El Sistema de Atención de la Salud es un ente asegurador que recibe aportes de los afiliados y contrata

servicios a los distintos prestadores de salud. Fue creado en marzo del año 2001 por Asamblea de

Matriculados, por lo que no se encuentra bajo el marco regulatorio de las Leyes 23.660 Obras Sociales

y 23.661 Sistema Nacional del Seguro de Salud, lo que a su vez implica que no realiza aportes y, por

consiguiente, no accede a los fondos de la Administradora de Programas Especiales (APE).

Otra particularidad es la de ser de afiliación obligatoria y cerrada, brindando servicios solamente a los

profesionales en ciencias económicas de la provincia de Entre Ríos. Es decir, respecto de la población

beneficiaria la mayor limitación es administrar un fondo cerrado que no puede compensar riesgos dado

que no hay ingresos de afiliados nuevos en cantidad suficiente. Se considera que la sostenibilidad del

seguro tiene como requisito el reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se

consolidan en un conjunto o pool de riesgo. Cuanto más grande el pool de riesgo más sostenible, es

decir más “seguro” resulta el seguro. A mayor población cubierta, menor incidencia y mayor costo de las

prestaciones involucradas, mejor resultará el funcionamiento de los seguros de salud como mecanismos

de protección social frente a la adversidad económica que generan los eventos de enfermedad.

Paralelamente por esta característica ha quedado excluido de la Ley de Prepagas (Ley 26682), teniendo

en cuenta que el marco regulatorio define que se encuentra incluida “toda persona física o jurídica

cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar

prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a


17

través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en

efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto sea por contratación

individual o corporativa”.

Gráfico 2: Posicionamiento del Sistema de Atención de la Salud como financiador

Servicios

Contratación

Financiamiento

Aportes

Fuente: propia

Composición de la población

Los destinatarios del Sistema de Atención de la Salud son los matriculados al Consejo Profesional de

Ciencias Económicas de Entre Ríos y su grupo familiar directo, conformando una población de 3.921

afiliados, al 31 de diciembre de 2011.

La adhesión de los matriculados es de carácter obligatoria, siendo la adhesión de su grupo familiar

voluntaria. También pueden afiliarse voluntariamente los profesionales en ciencias económicas que han

accedido a la jubilación del Estado Nacional, Provincial y del Sistema de Previsión Social del Consejo.

La composición etaria de la población presenta una media de 38 años, con una pirámide poblacional

ensanchada en la base y disminuida en la cúspide. El 48% de la población pertenece al sexo femenino y

el 52% al sexo masculino.

Sistema de

Atención de la

Salud

Prestadores

de Servicios

de salud

Afiliados


18

Gráfico 3: Composición etaria

Fuente: SAS-CPCEER

Tabla 1: Composición etaria

Fuente: SAS

La población cubierta es fundamental a fin

una masa crítica que permite en el tiempo

0 a 5

6 a 11

12 a 17

18 a 23

24 a 29

30 a 35

36 a 41

42 a 47

48 a 53

54 a 59

60 a 65

más de 65

Ran

go d

e ed

ades

Rango de edades0 a 5

6 a 1112 a 1718 a 2324 a 2930 a 3536 a 4142 a 4748 a 5354 a 5960 a 6566 a 6970 a 75

más de 75Total


Gráfico 3: Composición etaria SAS al 31/12/2011

Tabla 1: Composición etaria SAS al 31/12/2011

: SAS-CPCEER

mental a fin de entender si el Sistema de Atención de la Salud

que permite en el tiempo continuar proveyendo servicios, sin

Rango de edades Hombres Mujeres Total 0 a 5 163 137 300

6 a 11 118 99 21712 a 17 99 99 19818 a 23 112 104 21624 a 29 102 124 22630 a 35 274 346 62036 a 41 268 267 53542 a 47 191 193 38448 a 53 240 210 45054 a 59 211 159 37060 a 65 157 88 24566 a 69 47 21 6870 a 75 43 19 62

más de 75 17 13 30Total 2042 1879 3921

Sistema de Atención de la Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos

de Atención de la Salud posee

atravesar instancias de

Hombres

Mujeres

300 217 198 216 226 620 535 384 450 370 245 68 62 30

3921


19

desfinanciamiento que pondrían en riesgo al fondo (5). Si bien es un sistema que no se caracteriza por la

afiliación de personas de edad, sino que el envejecimiento de la población se produce naturalmente por

el cumpleaños de los nuevos afiliados, la reducida cantidad de afiliados es la variable de mayor riesgo.

Para alcanzar economía de escala un seguro de salud requiere de al menos 100.000 beneficiarios,

aunque esta cifra es también función de la dispersión geográfica de los mismos (12).

Con una población de 4.000 afiliados es poco probable que un sistema de salud pueda hacer frente al

impacto que generan las prestaciones catástrofe.

La agrupación de los riesgos (risk pooling) en un número mayor de afiliados, puede reducir el riesgo,

porque aunque no se puede predecir una circunstancia para sólo un individuo, se puede predecir la

cantidad de circunstancias que ocurrirán en un grupo numeroso de individuos (aunque se desconozca

cuales individuos del grupo la experimentarán). Entre más grande sea el grupo más predecible serán los

resultados, esto es una aplicación de la ley de los grandes números al mercado de aseguramiento en

salud. Si un asegurador tiene muy pocos afiliados, un par de casos catastróficos (de alto costo de

prestaciones) podrían llevarlo a la quiebra (24).

5.1.3. Incidencia de las prestaciones de alto costo y baja incidencia en el gasto total del Sistema

de Atención de la Salud (SAS).

A continuación se presenta información sobre el gasto generado por las prestaciones catastróficas, en

el Sistema de Salud bajo análisis, durante el periodo 2005-2011 y la incidencia del mismo sobre el gasto

total para igual período.

El gasto total del Sistema de Atención de la Salud, para el periodo considerado, es de $25.515.488,

siendo el gasto de prestaciones y medicamentos de alto costo, para el mismo periodo, de $4.641.310, lo

que representa el 18% sobre gasto total.

Bajo esta línea de análisis se puede destacar que el gasto generado por las prestaciones médicas y la

cobertura de prótesis constituye el 54% del gasto total de prestaciones de alto costo, representando el

consumo de medicamentos el 46%.


20

Tabla 2: Prestacio

Fuente: SAS-CPCEER

Gráfico 4: Relación prestaciones alto costo/ gasto total

Fuente: SAS-CPCEER

Prestaciones Médicas

Cirugía Cardiovascular

Neurocirugía central

Transplantes

Internación post Transplantes

Neonatología – UTIN

Cirugías oncológicas

Oncología- Radioterapia Intensidad Modulada (IMRT)- Acelarador Lineal

Bomba de infusión de insulina

Cirugía de la Obesidad

Internación prolongada - post cirugía de estenosis de esófago

Cirugía Oftalmológica de alta complejidad

Cirugía para corrección de pie plano

Cirugía de reemplazo de cadera

Cirugía láser de próstata

Cirugía e internación post traumatismo

Cirugía de dismorfia de maxilar

Cirugía de tumor benigno RN

Prótesis

Prótesis – cardiovasculares, neurológicas, traumatológicas

Medicamentos

Medicación de alto costo y baja incidencia

Inmunosupresores

Mestinón (Miastenia Gravis)

Medicamentos HIV

Medicamentos oncológicos

BERINERT P 500 (ANGIOEDEMA HEREDITARIO)

Medicamento Esclerosis Múltiple

$ 4.641.309,77


: Prestaciones alto costo SAS periodo 2005-2011

Relación prestaciones alto costo/ gasto total SAS (periodo 2005

CPCEER

Cantidad Costo unitario

10

11

3

2

8

25

Oncología- Radioterapia Intensidad Modulada (IMRT)- Acelarador Lineal 2

1

2

Internación prolongada - post cirugía de estenosis de esófago 1

1

1

2

2

1

1

1

Subtotal

Prótesis – cardiovasculares, neurológicas, traumatológicas 8

Subtotal

Cantidad Costo unitario

3

1

1

44

BERINERT P 500 (ANGIOEDEMA HEREDITARIO) 1

Medicamento Esclerosis Múltiple 1

Subtotal

TOTAL

$ 25.515.488,00

$ 4.641.309,77

Gasto Total

Prestaciones de alto costo


2011

(periodo 2005-2011)

Costo unitario Costo total Porcentaje

29.897 298.974

25.978 285.756

40.183 120.549

14.678 29.356

24.338 194.707

29.567 739.182

18.600 37.200

16.655 16.655

11.594 23.187

51.085 51.085

13.317 13.317

14.104 14.104

41.268 82.537

15.684 31.367

253.273 253.273

32.640 32.640

69.454 69.454

$ 2.293.343,66 49%

26.621 212.969

$ 212.969,01 4,59%

Costo unitario Costo total

27.500 82.500

35.196 35.196

57.983 57.983

31.208 1.373.172

543.513 543.513

42.633 42.633

$ 2.134.997,10 46,00%

$ 4.641.309,77

Gasto Total

Prestaciones de alto


21

Medicamentos de alto costo (MAC).

Un párrafo aparte merecen los Medicamentos de Alto costo comúnmente conocidos como MAC,

teniendo en cuenta el altísimo porcentaje del gasto que

Salud, 46% del gasto total de prestaciones catastróficas,

Gráfico 5: Composición

Fuente: SAS-CPCEER

La mayoría de los países desarrollados y varios de la región, entre los que se destacan Brasil y Uruguay,

se han ocupado de regular ese segmento. Argentina está bastante atrasada en esa tarea pese a que

esos medicamentos ya representan alrededor del diez

elevado. El principal factor que explica los precios elevados de los MAC es que son productos

monopólicos, que tienen un único oferente y mediante la barrera de las patentes impiden el ingreso de

competidores al mercado. Tampoco son ve

precios, por eso se los define como “medicamentos ocultos”

baja sustitución, lo que origina que la demanda permanezca cautiva y la elasticidad del precio

virtualmente nula. Se destaca que la mayoría son productos biotecnológicos y su facturación aumenta

en todo el mundo a una escala que duplica el crecimiento anual del mercado farmacéutico en su

conjunto (23).

El gasto de los MAC crece en todo el mund

y el 2007 por tres motivos (23):

1- Los productos se venden en Argentina a precios muy superiores a los internacionales.

2- No hay competencia. Son medicamentos con un solo fabricante y no se venden

farmacias sino a través de unas pocas droguerías.

54%


Medicamentos de alto costo (MAC).


teniendo en cuenta el altísimo porcentaje del gasto que representan dentro del Sistema

, 46% del gasto total de prestaciones catastróficas, y de los sistemas de salud en general.

: Composición prestaciones de alto costo (periodo 2005

CPCEER

ollados y varios de la región, entre los que se destacan Brasil y Uruguay,


s ya representan alrededor del diez por ciento del total del gast

El principal factor que explica los precios elevados de los MAC es que son productos


competidores al mercado. Tampoco son vendidos en farmacias minoristas ni figuran en las listas de

precios, por eso se los define como “medicamentos ocultos”. Estos registran los mayores precios y muy

baja sustitución, lo que origina que la demanda permanezca cautiva y la elasticidad del precio

e destaca que la mayoría son productos biotecnológicos y su facturación aumenta


crece en todo el mundo, pero en Argentina a un ritmo mayor,

Los productos se venden en Argentina a precios muy superiores a los internacionales.

No hay competencia. Son medicamentos con un solo fabricante y no se venden

farmacias sino a través de unas pocas droguerías.

46% Medicamentos

Prest. médicas+ Prótesis



representan dentro del Sistema de Atención de la

de salud en general.

(periodo 2005-2011)

ollados y varios de la región, entre los que se destacan Brasil y Uruguay,


por ciento del total del gasto en salud por su costo

El principal factor que explica los precios elevados de los MAC es que son productos


ndidos en farmacias minoristas ni figuran en las listas de

. Estos registran los mayores precios y muy

baja sustitución, lo que origina que la demanda permanezca cautiva y la elasticidad del precio sea

e destaca que la mayoría son productos biotecnológicos y su facturación aumenta


en Argentina a un ritmo mayor, se duplicó entre 2003

Los productos se venden en Argentina a precios muy superiores a los internacionales.

No hay competencia. Son medicamentos con un solo fabricante y no se venden en

Medicamentos

Prest. médicas+


22

3- Se usan en enfermedades crónico-degenerativas de creciente prevalencia en la

población.

Como alternativa de solución, se recomienda implantar un seguro universal “que garantice a todos los

argentinos los cuidados adecuados frente a las enfermedades catastróficas, incluyendo la provisión

gratuita de medicamentos”. Para ello se propone que debería haber un solo comprador (el Estado) “muy

bien vigilado, que obtendría precios de hasta un 80 por ciento más baratos a través de licitaciones

internacionales”. Se considera que las enfermedades deberían ser tratadas según protocolos a los

cuales médicos e instituciones de la salud (prepagas, obras sociales sindicales, PAMI, hospitales

públicos) deberían ajustarse (23).

5.1.4. Las prestaciones catastróficas dentro del Sistema de Atención de la Salud por grupos etarios.

La mayoría de los sistemas de salud enfrentan hoy problemas de aumentos de costos, los que se

asocian tanto con el proceso de envejecimiento de la población, como con la presión de costos vinculada

al desarrollo de nuevas tecnologías médicas para tratar enfermedades de difícil manejo o incurables. Los

problemas de salud del adulto mayor y las enfermedades catastróficas, están íntimamente relacionados,

por lo que a medida que la población envejece se agudiza el impacto del gasto de las prestaciones de

alto costo (22).

La Tabla 2 presenta la prevalencia de las enfermedades consideradas como catastróficas, que han

generado un gasto importante dentro del Sistema de Atención de la Salud durante el periodo 2005-20011

dividida en grupos etarios.

Tabla 3: Prevalencia de enfermedades catastróficas por grupo etario SAS

(Periodo 2005-2011)

3.1. Cantidad de afiliados afectados

0-14 15-54 55-64 más de 65 Total

Enfermedad Cardiovascular 2 4 4 10

Enfermedad Oncológica 1 14 19 10 44

Medicación Antirretroviral 1 1

Trasplantes e Implantes 3 3

Total 1 17 26 14 58

Fuente: SAS-CPCEER

26

44


23

3.2. Gasto por grupo etario

0-14 15-54 55-64 más de 65 Total

Enfermedad Cardiovascular $41.768 $125.956 $131.250 $298.974

Enfermedad Oncológica $50.339 $225.822 $1.282.502 $590.889

Medicación Antirretroviral $57.983 $57.983

Trasplantes e Implantes $232.405 $232.405

Total $50.339 $325.573 $1.640.863 $722.139

$2.738.914

Fuente: SAS-CPCEER

Gráfico 6: Enfermedades catastróficas por grupo etario SAS (periodo 2005-2011)

Fuente: SAS-CPCEER

De la información presentada en la Tabla 2 se observa que la franja etaria de 55 a 64 años es la que

presenta la mayor cantidad de casos de afiliados con patologías de alto costo y que por consiguiente

generan el mayor gasto, 60% de los egresos por dicha causa.

Paralelamente la enfermedad oncológica es la que demanda la mayor cantidad de recursos, afectando

al 76% de los afiliados con enfermedad catastrófica.

Del total de prestaciones de alto costo que han afectado sensiblemente el gasto del Sistema de Atención

de la Salud durante el periodo 2005-2011 presentadas en la Tabla 2, se considerarán para el desarrollo

$ 232.405

$ 41.768$ 125.956 $ 131.250

$ 50.339

$ 225.822

$ 1.282.502

$ 590.889

$ 57.983

0-14 15-54 55-64 más de 65

Trasplantes e Implantes Enfermedad Cardiovascular

Enfermedad Oncológica Medicación Antirretroviral

$1.640.863

$2.149.552$


24

de las propuestas de financiamiento las enfermedades catastróficas con mayor tasa de incidencia y

costo dentro del Sistema de Atención de la Salud (Tabla 3).

Las enfermedades neoplásicas son afecciones de gran impacto social. Presentan alta letalidad en

general y cada vez se van haciendo más frecuentes. El hecho de que las personas vivan cada vez más

años y lleguen a edades más avanzadas, las hacen más susceptibles a enfermedades degenerativas

como el cáncer. Representan la segunda causa de muerte en Argentina. La mayoría de las neoplasias

tiene relación muy estrecha con los estilos de vida y por ello las medidas para modificarlos tienen efectos

beneficiosos para el control de estas enfermedades. Las enfermedades cardiovasculares y

neoplásicas se consideran las causas más frecuentes de muerte en los adultos en Argentina (2).

Paralelamente la medicación antirretroviral y los trasplantes si bien poseen una baja tasa de

ocurrencia poseen un altísimo costo, el que genera importantes desvíos en la media de consumo de los

afiliados afectados. La infección por el VIH es actualmente una de las más importantes enfermedades

infecciosas de distribución mundial y sin duda es la más importante en Argentina (2).

Bajo estas consideraciones se avanzará en el análisis de alternativas de financiamiento de estas cuatro

prestaciones consideradas catastróficas y con importante impacto económico en el Sistema de Atención

de la Salud.

5.1.5. Modelo actual de Financiamiento de prestaciones de alto costo y baja incidencia en el Sistema de Atención de la Salud (SAS).

La problemática del modelo de financiación involucra un conjunto de cuestiones tales como (15):

i) ¿Cuánto debe gastar el sistema en salud?

ii) ¿De dónde deben provenir los recursos?

iii) ¿Cómo asignar los recursos?

En cuanto al gasto, el Sistema de Atención de la Salud tiene definido su menú prestacional y las

prestaciones bajo análisis poseen una importante cobertura, que se basa no solo en las disposiciones

legales, sino también en el componente solidario del sistema.

Si bien el origen de los fondos está relacionado con los aportes que realizan los afiliados, es necesario

definir cómo asignar estos recursos en las distintas prestaciones, es decir, establecer alternativas

sustentables de financiamiento de las mismas.

La asignación de recursos en los sistemas de salud abarca cuestiones relacionadas a la modalidad de

pagos de servicios, pero también a la forma en que internamente el sistema de salud administra los

fondos, definiendo cómo se cubrirán las distintas prestaciones.


25

Actualmente las prestaciones de baja y mediana complejidad y los gastos de funcionamiento se financian

con las cuotas de afiliación definidas en asamblea de matriculados, las prestaciones de alto costo y baja

incidencia son financiadas con los fondos provenientes de inversiones y su rentabilidad, el que se

conformó originalmente con el aporte de los afiliados.

Sin embargo el Modelo de Financiamiento del Sistema de Atención de la Salud determina que los

fondos de inversiones deben afectarse a la incorporación de nuevas prestaciones y mejora continua de

servicios, por lo que se requiere avanzar en la estructuración de alternativas que garanticen la cobertura

económica de las prestaciones catastróficas.

Desde el punto de vista técnico resulta de una importancia estratégica la definición correcta del modelo

de financiamiento y su relación con el programa de prestaciones que brinda el sistema de salud.

Gráfico 7: Modelo de asignación de recursos Sistema de Atención de la Salud

Fuente: Propia

5.1.6. Fallas de mercado del aseguramiento en el Sistema de Atención de la Salud (SAS).

Para ser eficientes y sustentables, todos los planes de seguros deben hacerse cargo eficazmente de

cuatro fuentes de fallas del mercado (24):

(i) las economías de escala,

(ii) el riesgo moral,

(iii) la selección adversa y

(iv) la selección de riesgo.

A continuación se describen las fallas de mercado y se analiza la incidencia de las mimas dentro del

Sistema de Atención de la Salud.

Modelo de asignación de recursos

S.A.S. Prestaciones de baja y

mediana complejidad y

gastos de

funcionamiento

Prestaciones de

alto costo y baja

incidencia

¿financiamiento?

Financiamiento: recursos ordinarios

(cuotas de afiliación)

Financiamiento: fondos inversiones +

rentabilidad de inversiones

Incorporación de nuevas

prestaciones, mejora

continua de servicios


26

Las economías de escala se refieren al fenómeno de la disminución de los costos promedio de una

organización a medida que aumenta la producción. En este caso el seguro se constituye en el único

comprador de un conjunto de prestaciones de servicios (24). El Sistema de Atención de la Salud (SAS),

con una población de 3.900 afiliados, difícilmente logre hacerse cargo eficazmente del gasto asociado a

las prestaciones de alto costo. Como alternativa se plantea la adquisición o negociación de prestaciones

en forma mancomunada, adhiriéndose a otros sistemas de salud, incrementando la cantidad de

beneficiarios sobre los que se distribuye el riesgo descripto precedentemente.

La cobertura de seguros puede cambiar la conducta individual en formas que conducen a una falla del

mercado, cuando ello ocurre se habla de riesgo moral. En primer lugar, al saber que sus pérdidas

financieras están cubiertas, puede que los individuos asegurados tomen menos precauciones para

prevenir una pérdida que está asegurada. Los que tienen un seguro de atención de salud puede que

tengan menos cuidado para evitar lesiones o enfermedades. En segundo lugar, y más importante en el

sector salud, como un individuo asegurado no paga por el costo total del tratamiento, una vez que se

produce una circunstancia que atañe al seguro puede incurrir en pérdidas mayores que si no estuviera

asegurado (24). Este aspecto no escapa a la realidad del Sistema de Atención de la Salud, sin embargo,

se ha trabajado fuertemente en la concientización del cuidado de la salud a través de programas de

prevención sin cargo para el afiliado. Es el Sistema de Atención de la Salud quien a través de incentivos

económicos (bonificación de cuota de afiliación) persuade al afiliado para que realice controles

preventivos. Es decir, por un lado se le otorgan prestaciones de control anual sin cargo y se le bonifica

una cuota de afiliación a aquellos que completan el tratamiento.

La selección adversa está relacionada con que las personas no pueden predecir con exactitud su

estado de salud futuro, aun cuando tengan cierto conocimiento respecto a él con base en antecedentes

genéticos (por ejemplo, historia de diabetes en la familia) o históricos (condición prexistente, como

hipertensión). La decisión de una persona de afiliarse a un seguro está directa y positivamente

correlacionada con su percepción de la probabilidad de necesitar atención médica en el futuro. Es decir,

mientras más elevada sea la percepción de enfermedad futura, más propensa será una persona a

obtener cobertura médica con un asegurador (24). Este aspecto no es considerado por el Sistema de

Atención de la Salud ya que se funda sobre bases solidarias por lo que el estado de salud actual de la

persona que ingresa al sistema y la patologías prexistentes no son elementos que se consideren a la

hora de afiliar a una persona. Aunque financieramente no es viable se otorga cobertura a las

enfermedades prexistentes sin carencias, sin restricciones.

La selección de riesgo, también denominada descreme, es el resultado de acciones tomadas por las

compañías de seguros que son capaces de diferenciar a los individuos de alto y bajo riesgo mejor que

los individuos mismos. Al descremar, la compañía selecciona determinadamente a los individuos de bajo

riesgo para su cobertura, cuyas pérdidas esperadas se encuentran por debajo de la prima cobrada, lo

que lleva a un mayor beneficio. Las compañías de seguros pueden descremar de varias maneras, que

incluyen el requerimiento de una evaluación médica ex ante la afiliación, la estructuración de los

paquetes con el fin de atraerlos individuos más sanos, la introducción de copagos y deducibles altos para


27

ciertos servicios. Todos ellos son políticas que inducen a los individuos a autoseleccionarse en diferentes

categorías de riesgo (24). Este aspecto tampoco es considerado por el Sistema de Atención de la Salud,

teniendo en cuenta lo descripto en el párrafo anterior.

En conclusión el Sistema de Atención de la Salud se encuentra desarrollando alternativas que le

permitan ser eficaz al nivel de las economías de escala y el riesgo moral. Sin embargo no podrá lograr

ser financieramente exitoso en cuanto a la selección adversa y selección del riesgo por ser un sistema

solidario y que no pretende realizar un “descreme” de sus afiliados, sino por el contrario intenta

acompañar a sus beneficiarios otorgándole la cobertura necesaria frente a una situación de enfermedad.

5.2. Estadio Comparativo: La situación Internacional, Nacional y sistemas de salud de otros Colegios Profesionales en Ciencias Económicas.

5.2.1 Alternativas de financiamiento para enfermedades catastróficas a nivel internacional.

Los países brindan diferentes tipos de respuestas al desafío de disminuir la brecha existente entre

los que acceden y los que no al tratamiento oportuno en enfermedades catastróficas. Pero aún no

se ha establecido un modelo que pueda definirse como altamente satisfactorio. En general, los

instrumentos utilizados por los distintos países para dar solución al financiamiento de prestaciones

catastróficas, están condicionados a la forma de organización de su sistema sanitario. En este sentido

podemos distinguir tres sistemas de financiamiento (3):

1- Financiamiento estatal. Es el caso de países como Gran Bretaña o Canadá con cobertura

universal y financiamiento estatal, la cobertura de prestaciones catastróficas se realiza con

mecanismos similares a los aplicados para enfermedades agudas. Uno de los principales

problemas es la restricción a la accesibilidad asociada a una demanda de recursos para la salud

creciente.

2- Financiamiento a través de seguros sociales: Es el caso de países como Holanda y

Alemania, los que establecen seguros sociales de cobertura universal, financiados con

impuestos sobre el salario y aportes estatales especializados en la gestión y financiamiento de

algunas enfermedades catástrofe. La mayor debilidad se ve reflejada en la carga fiscal que

significa para el sector productivo y la cobertura parcial que se brinda a la población.

3- Financiamiento a través de seguros privados: Es el caso de Estados Unidos que se financia

con seguros privados, teniendo como ventaja la consistencia financiera y como punto más débil


28

los problemas asociados a coberturas limitadas, recayendo una importante fracción del gasto

sobre los afiliados.

4- Sistemas Mixtos: Adicionalmente en casi todos los países desarrollados han ido surgiendo

seguros privados de carácter voluntario, destinados a brindar coberturas faltantes o

complementarias, demostrando las fallas que todos estos sistemas poseen.

En general se enuncian tres motivos por los cuales el Estado debería intervenir en la cobertura de

enfermedades catastróficas (14):

1- Con el fin de garantizar el acceso a servicios esenciales a toda la población, especialmente a

medicamentos de alto costo.

2- Conformar un pool de riesgos, ya que las respuestas colectivas son más eficientes que las

individuales.

3- Garantizar una respuesta segura en términos de calidad de los servicios.

5.2.2. El modelo de financiamiento argentino.

5.2.2.1. La Argentina fragmentada y la cobertura de enfermedades catastróficas.

Uno de los rasgos más destacados del modelo argentino es la profunda segmentación que existe

derivada de la organización institucional, división de competencias entre nación y provincias, y a su vez

en cada jurisdicción se presenta otra segmentación dada por la situación ocupacional de las personas

(3).

La fragmentación es la coexistencia de muchos subsistemas pequeños no integrados lo que dificulta la

garantía de acceso y prestación de servicios en condiciones similares entre los afiliados a cada uno de

esos subsistemas (10).

Básicamente existen dos modelos de sistemas de salud: centralizados y segmentados. En los

centralizados, la responsabilidad de la organización, financiación y prestación descansa en el sector

público. Con este modelo se logra una mayor diversificación del riesgo al interior del sistema. Por su

parte, los segmentados marcan una clara división en la población objetivo entre subsistemas (público,

privado y seguridad social). El sistema de salud argentino es el más segmentado de la región, lo cual

repercute directamente en los resultados sanitarios alcanzados. No sólo es ineficiente en cuanto al

gasto, sino que también posee una débil capacidad de dar cobertura equitativa a su población. Un

sistema fragmentado limita la capacidad de respuesta ante la eventualidad de un episodio catastrófico

(7).

La Constitución Nacional Argentina establece que las provincias son responsables y autónomas en la

administración de todos aquellos aspectos de gobierno que no son expresamente delegados por las


29

provincias al poder central. En el ámbito de la salud, las Constituciones provinciales establecen

expresamente que la regulación, financiamiento y control de servicios de salud son facultades de los

gobiernos provinciales (3).

• El gobierno nacional se limita a la organización de la seguridad social para asalariados,

trabajadores independientes y jubilados que hayan trabajado en el sector privado y en el sector

público del gobierno central (3).

• Por su parte las provincias tienen la responsabilidad de organizar la seguridad social de los

empleados activos y retirados del sector público provincial (3).

• Existe un importante grupo que son los trabajadores de la economía no registrada o informal,

personas desocupadas, y autónomos sin cobertura previsional, quienes son asistidos por el

gobierno provincial a través de los hospitales públicos (3).

• Un cuarto grupo de esta segmentación está conformado por las personas sin cobertura pero de

nivel medio y alto, quienes tienen la posibilidad de afiliarse a un sistema de cobertura prepago

(3).

• Superpuesta a esta segmentación se encuentran quienes acceden a un seguro privado a través

de planes corporativos de empresas y por intermedio de una obra social nacional (3).

• Finalmente para completar este esquema segmentado se suman los sistemas de

cobertura solidaria, obligatoria y que a su vez son exclusivos de un grupo de

profesionales, como el sistema bajo análisis. Esos sistemas han surgido en respuesta a

las coberturas parciales y limitadas que existen en nuestro país y con la finalidad de

garantizar el acceso principalmente a las prestaciones de alto costo, las que son

imposible de cubrir por cada persona individualmente.

Gráfico 8: Modelo fragmentado de cobertura social

Fuente: Propia

Obras Sociales Nacionales

Obras Sociales Provinciales

Hospitales Públicos

Sistemas solidarios y

obligatorios de grupos de

profesionales

Seguros Privados a

través de OOSS

Seguros Privados

voluntarios


30

Este esquema fragmentado de salud contribuye a aumentar la falta de equidad y el gasto del sistema de

salud, teniendo en cuenta que (1):

• Se genera una reducción de la distribución del riesgo poblacional mediante la conformación de

grupos restringidos de asegurados.

• El menor grado de solidaridad del sistema. En las comunidades de ingresos más altos la

cobertura será mayor que en las más pobres.

• El aumento del costo de los servicios, al desarrollarse múltiples unidades de gestión de

convenios prestacionales.

Sin embargo, ante un escenario de fragmentación social, los seguros no han logrado alcanzar una

escala de cobertura universal, surgiendo círculos de solidaridad conformados por entidades

profesionales como el Sistema de Atención de la Salud (SAS). Estos círculos buscan garantizar a sus

afiliados la cobertura de aquellas prestaciones a las que no acceden a través de la seguridad social

nacional, provincial o por los sistemas prepagos con elevadas cuotas sociales.

Más allá de lo expresado en el párrafo anterior, que justifica la creación de sistemas solidarios de

determinados grupos sociales, es necesario destacar que la meta de eficiencia y calidad que se

persigue en el campo de los servicios de salud no se limita a la solidaridad que puede generar un club de

socios que comparten la misma posición económica, sino que se extiende a la sociedad en su conjunto.

Los esfuerzos deben encaminarse a la creación de un sistema de salud donde el sano subsidia al

enfermo, pero sobre todo donde el rico subsidia al pobre (1).

Por último se destaca que la cobertura imperfecta del modelo fragmentado argentino posee tres grandes

problemas (3):

1- La inconsistencia financiera y actuarial del sistema, generado por un menú infinito de

prestaciones sin una clara definición del modelo de financiamiento especialmente de las

prestaciones catastróficas.

2- La segmentación institucional del sistema de salud basado en la naturaleza socio laboral de la

población. Una población atomizada en varios esquemas de cobertura que funcionan

institucionalmente separados impidiendo la conformación de grandes escalas.

3- El efecto cascada que se produce cuando un sistema de cobertura privado no otorga al afiliado

cobertura efectiva, por consiguiente éste puede acceder a la cobertura de su obra social (si

posee) o recurrir al gasto de bolsillo. De no contar con medios económicos accede finalmente al

hospital público.


31

Gráfico 9

Fuente:

A continuación se realiza una breve

conforman el modelo fragmentado argentino.

A- Las Obras Sociales Nacionales.

Poseen un esquema de cobertur

facultades legales de regulación, control y sanción, la Superintendencia de Servicios de Salud.

realizar un análisis de la cobertura de enfermedades catastróficas se debe considerar el pla

prestaciones médicas definido a través del Programa Médico Obligatorio (PMO) el que constituye un

listado muy extenso de prestaciones, abarcando toda las intervenciones médicas aceptadas

científicamente, con excepción de aquellas que se encuentran en

Las prestaciones en internación y alta complejidad

costosas en la atención de enfermedades catastróficas, están incluidas sin límites ni restricciones

Además de definir las prestaciones a brindar, e

especial para gastos catastróficos, denominado

financia con aportes y contribuciones salariales que se destinan a

del costo de tratamientos de estas prestaciones.

de gastos, no un reaseguro, siendo la responsabilidad por la cobertura de

que actúa como un paliativo a las obligaciones de las obras sociales, ante el problema que implica el

financiamiento de las enfermedades catastróficas (


Gráfico 9: Efecto Cascada

Fuente: Propia

A continuación se realiza una breve descripción del funcionamiento de los distintos actores que

conforman el modelo fragmentado argentino.

Las Obras Sociales Nacionales.

de cobertura regulado por las Leyes 23.660 y 23.661

facultades legales de regulación, control y sanción, la Superintendencia de Servicios de Salud.

realizar un análisis de la cobertura de enfermedades catastróficas se debe considerar el pla



científicamente, con excepción de aquellas que se encuentran en fase de experimentación y estética

Las prestaciones en internación y alta complejidad ambulatorias, que resultan ser las prestaciones má

costosas en la atención de enfermedades catastróficas, están incluidas sin límites ni restricciones

definir las prestaciones a brindar, el esquema cuenta con un mecanismo de financiamiento

especial para gastos catastróficos, denominado Administradora de Programas Especiales (APE), que se

financia con aportes y contribuciones salariales que se destinan a las obras sociales para financiar parte

s de estas prestaciones. Se caracteriza por ser un esquema de reconocimiento

de gastos, no un reaseguro, siendo la responsabilidad por la cobertura de la obra social

como un paliativo a las obligaciones de las obras sociales, ante el problema que implica el

medades catastróficas (3).

Seguro Privado

Obra Social

Hospital Público


ón del funcionamiento de los distintos actores que

regulado por las Leyes 23.660 y 23.661 y un ente rector con

facultades legales de regulación, control y sanción, la Superintendencia de Servicios de Salud. Para

realizar un análisis de la cobertura de enfermedades catastróficas se debe considerar el plan de



fase de experimentación y estética.

resultan ser las prestaciones más

costosas en la atención de enfermedades catastróficas, están incluidas sin límites ni restricciones (3).

cuenta con un mecanismo de financiamiento

Administradora de Programas Especiales (APE), que se

las obras sociales para financiar parte

Se caracteriza por ser un esquema de reconocimiento

la obra social. Se puede decir

como un paliativo a las obligaciones de las obras sociales, ante el problema que implica el


32

B- Las Obras Sociales Provinciales.

Para completar el modelo segmentado de seguridad social, cada provincia cuenta con su propia obra

social que, a su vez, no interactúa con ningún otro tipo de seguro social provincial ni nacional (3).

Desde el punto de vista del tratamiento de las enfermedades catastróficas, en las obras sociales

provinciales se aplican criterios similares a los vigentes en la órbita nacional. Los afiliados están

cubiertos por los gastos catastróficos, pero sin mecanismos de financiamientos definidos para garantizar

sustentabilidad. Es habitual que, ante la necesidad de atender una prestación catastrófica, se delegue el

problema al ministerio de finanzas provincial (3).

C- Los trabajadores de la economía no registrada.

La Constitución Nacional establece que las responsabilidades en materia de cobertura de salud deben

entenderse a cargo de las jurisdicciones provinciales. Bajo esta definición toda persona que no tiene

cobertura de un seguro social tiene derecho a ser asistido por el gobierno provincial a través de los

hospitales públicos (3).

En cuanto a las enfermedades catastróficas, los hospitales públicos están obligados, en teoría, a dar

todo tipo de servicio que le demanden, desde la consulta ambulatoria hasta los tratamientos más

complejos.

Sucede que en algunas provincias no existen centros de atención pública de alta complejidad y los

pacientes se trasladan hacia provincias más grandes buscando mayor infraestructura y tecnología, para

recibir la atención necesaria (3).

D- Los seguros privados.

Existe un grupo de personas con ingresos medios y altos que acceden a la cobertura de seguros

privados a través de empresas de medicina prepaga, independientemente si están en la seguridad social

o reciben atención en hospitales públicos. Los afiliados a las obras sociales nacionales pueden derivar

su aporte salarial hacia los sistemas prepagos mediante mecanismos de “triangulación”, convenios entre

empresas de medicina prepaga y obras sociales (3).

También muchos afiliados a seguros sociales nacionales y provinciales optan por tener una cobertura

superpuesta mediante pagos de bolsillo (seguro social más seguro privado).

Uno de los rasgos característicos de los sistemas prepagos, antes de la sanción de la Ley de Prepagas,

era que sus planes estaban bien definidos con límites y exclusiones actuarialmente calculados,

resultando financieramente sustentables. Si bien pretendían cubrir todas las prestaciones definidas en el

Programa Médico Obligatorio, muchas prestaciones de alto costo recibían cobertura limitada. Esta

situación se regulariza a partir de la promulgación de la Ley de Medicina Prepaga Nº26.682.


33

Dentro de las modificaciones impuestas por la precitada Ley, se destaca que se obliga a las empresas

de medicina prepaga a cubrir planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio

(PMO) y el sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad, además de prohibir el

rechazo de afiliaciones por enfermedades prexistentes y por edad.

Las empresas de medicina prepaga se ven obligadas a rever los cálculos actuariales y la ecuación

financiera que regía hasta la promulgación de la Ley Nº26.682.

Otra limitante que establece la Ley de Prepagas en su artículo 23 es que para los planes de adhesión

voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los

Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se

recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

E- Los sistemas solidarios y obligatorios de grupos de profesionales.

Las Cajas y Colegios de profesionales han avanzado en la creación de sistemas de cobertura solidaria,

en muchos casos, como complemento de las prestaciones brindadas por las Obras Sociales y sistemas

de cobertura prepaga.

Paralelamente a través de las Federaciones que agrupan a estas Cajas y Colegios de profesionales se

han creado fondos solidarios de alta complejidad con el fin de distribuir entre un mayor número de

afiliados el riesgo asociados a estas prestaciones.

Sin dudas, ante la evidente segmentación de cobertura de salud, la Administradora de Programas

Especiales debería poder convertirse en un Seguro Nacional de alta complejidad (alto costo y baja

incidencia) con el aporte de todos los seguros de salud, prepagos, mutuales, obras sociales nacionales

y provinciales y el Estado para las personas sin cobertura formal, con el fin de cubrir solidaria y

universalmente a todos los habitantes del país. De esta forma todos los financiadores podrían liberarse

de esta carga, dirigiendo el modelo fragmentado de salud hacia un modelo de cobertura universal para

las prestaciones catastróficas.

5.2.2.2. La Administradora de Programas Especiales (APE) bajo la órbita de la Superintendencia de

Servicios de Salud (17).

La Administración de Programas Especiales (APE), hasta el dictado de los Decretos 366/12 y

1198/2012, funcionaba como un organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, en

jurisdicción del Ministerio de Salud, con personería jurídica propia y un régimen de autarquía

administrativa, económica y financiera.


34

Con el dictado de los precitados Decretos se produjo paulatinamente la absorción de la APE dentro de

la estructura organizativa de la Superintendencia de Servicios de Salud, con el fin de consolidar el

proceso de reordenamiento que permitiría concretar las metas de racionalización y eficiencia en la

gestión pública.

El principal objetivo de la APE es la implementación y administración de los recursos del Fondo Solidario

de Redistribución afectados presupuestariamente a programas especiales de salud, para la cobertura de

patologías de baja incidencia y alto impacto económico, así como otras de largo tratamiento y alto costo,

destinado a los beneficiarios dl Sistema Nacional del Seguro de Salud, Ley Nº 23.661.

La Misión de la Administradora de programas Especiales consiste en asegurar a todos los beneficiarios

del Seguro Nacional de Salud el acceso a prestaciones de alto impacto económico, administrando en

forma equitativa y justa los fondos provenientes del aporte Solidario de las Obras Sociales, otorgando

cobertura a través del sistema de reintegro.

A continuación se detallan los rubros de prestaciones de alto costo – baja incidencia que, entre otras

prestaciones, brinda el precitado Fondo:

a- Prestaciones de Alta Complejidad: dentro de esta nomenclatura se incluyen la variedad de

prótesis traumatológicas y cardiovasculares, embolización selectiva de vasos,

radioneurocirugía cerebral, sistemas de derivación ventrículoperitoneal, implantes cocleares,

esfínteres urinarios externos, respiradores externos de presión positiva – negativa.

b- Prestaciones para afiliados discapacitados: se establece un sistema de atención integral

para personas discapacitadas, tendientes a asegurarles su atención médica, educación y

seguridad social.

c- Drogadependencia: asistencia para personas que padecen problemas de consumo de

sustancias psicoactivas.

d- HIV-Sida: tratamiento antirretroviral.

e- Medicación:

• Drogas inmunosupresoras

• Enfermedad fibroquística del páncreas.

• Hormona del crecimiento

• Enfermedad de Gaucher

• Tratamiento de la Fenilcetonuria

• Tratamiento de esclerosis múltiple.

• Tratamiento para las infecciones de estafilococos meticilinos resistentes

• Tratamientos con factores estimulantes de colonias granulocíticas.

• Tratamiento de esclerosis lateral amiotrófica

• Tratamiento para tumores productores de somatostatina y síndrome carcinoide

• Reemplazo enzimático de la enfermedad de Fabry


35

• Tratamiento de la Psoriasis.

f- Transplantes: renal, cardíaco, hepático, pulmonar, renopancreático, cardiopulmonar, de

islotes pancreáticos y de médula ósea. Comprende módulo pre-transplante, transplante y

medicación inmunosupresora de por vida.

5.2.2.3. Hacia el Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas.

En Argentina no hay un sistema especial de cobertura para estas enfermedades. Se apela

rudimentariamente a forzar con medidas legales y judiciales a las obras sociales y medicina prepaga a

financiarlos. En esta línea se inscriben los innumerables proyectos de ley incrementado las prestaciones

del PMO, los amparos judiciales y, más recientemente, la regulación de las prepagas. Pero como los

seguros convencionales no son actuarialmente aptos para soportar financieramente estas

enfermedades, el abuso de medidas legales, sin soporte financiero, va a terminar haciendo colapsar la

seguridad social y el sistema privado. Ante este panorama, no avanzar hacia un sistema especial va a

implicar, tarde o temprano, el desamparo de muchas personas con estas enfermedades. Por eso, es

importante pensar un sistema especial de enfermedades catastróficas (4).

A través del Decreto 446/00 se afirma que se contratará un seguro para patologías de alto costo y baja

incidencia, el que remplazaría a la Administración de Programas Especiales (APE). No se trata de una

reforma menor ya que al retirar los riesgos que involucra cubrir las enfermedades más costosas se

eliminarían barreras de ingreso. De hecho cuanto menor resultara el programa médico a ser cubierto

mayores serían las posibilidades de las entidades menores para competir y subsistir. En otros términos,

el nivel de integralidad de la cobertura es la variable que determina los niveles de concentración de la

oferta. Sin embargo, el Decreto 446/00 no llegó a definir si se tratará de un seguro nacional o regional,

un reaseguro, o la alternativa del autoseguro. Tampoco se establecían qué patologías serán incluidas

dentro de dicho seguro (14).

En este sentido existen propuestas de avanzar en el desarrollo de un Seguro Nacional de

Enfermedades Catastrófica, un sistema solidario cuya misión será consolidar el derecho universal de los

cuidados frente a éstas afecciones, garantizando el acceso equitativo y de calidad homogénea en el

tratamiento de estas patologías. Los argentinos que padezcan estas enfermedades recibirán la asistencia

y tratamiento acordes al estadio de la misma, de forma independiente a su nivel de ingreso y lugar de

residencia. Para alcanzar su misión el seguro dispone de autonomía, de fondos estables y administra

riesgos. El Estado es quien debe garantizar que los tratamientos sean seguros y efectivos. El gasto en

salud aumenta de forma sostenida en Argentina y el mundo. Dentro de esa expansión un décimo

responde a la incorporación de más personas (cobertura horizontal) y nueve décimos a la incorporación

de nuevas prestaciones (cobertura vertical). En general esta última no resulta de una decisión sanitaria

del Estado sino que es definida por dictámenes judiciales. Este fenómeno, denominado “judicialización

de la cobertura”, no solo amenaza la sostenibilidad financiera de todos los sistemas de salud (público, de

obras sociales y de prepagas) sino que también amenaza la salud de los propios pacientes porque no se

apoya en evidencias científicas que garanticen la efectividad y seguridad de los tratamientos. En


36

conclusión, es fundamental que el Estado asuma mayor protagonismo en la evaluación y selección de

tecnologías médicas a ser cubiertas, en especial en las de alto costo (14).

El financiamiento de este Seguro Nacional se realizará a través de un fondo fiduciario integrado por

aportes sobre una base capitada homogénea proveniente de diferentes fuentes: a) Tesoro Nacional,

para sustentar la cobertura de los beneficiarios cautivos del subsector público, b) Obras Sociales

Nacionales (incluyendo el INSJJP), que será debitada del Fondo de Redistribución y del actual

presupuesto de la APE, c) aportes de los tesoros provinciales para brindar cobertura a los beneficiarios

de las OSP, d) aportes de las empresas de medicina prepaga, sobre la base de su nómina de

beneficiarios. Esto permitirá generar un padrón único de beneficiarios de salud que identificará quién es

el financiador de cada persona (14).

La propuesta contempla la cobertura gradual de las siguientes patologías (14):

Primera etapa:

1. Fibrosis Quística,

2. Enfermedad de Gaucher,

3. Enfermedad de Fabry,

4. Enfermedad de Pompe,

5. Enfermedad de Crohn,

6. Tratamiento con Hormona de Crecimiento,

7. Insuficiencia Renal Crónica,

8. Transplante y tratamiento Inmunosupresor post trasplante

Segunda Etapa:

9. HIV/SIDA

10. Hemofilia

Tercera Etapa:

11. Esclerosis Múltiple

12. Mieloma Múltiple

13. Tumores del Sistema Nervioso Central

14. Hepatitis C

15. Leucemias y GIST

16. Cáncer de mama

17. Cáncer de Riñón

18. Cáncer Colo-Rectal

Una característica importante del seguro es que está basado en el principio de solidaridad, es decir, que

cada uno aporta en función de sus posibilidades y solamente hacen uso aquellos que lo necesitan. Cada

financiador aportará una cápita por las personas bajo su cuidado y utilizarán el Seguro, todas aquellas

que sufran alguna de las enfermedades catastróficas incluidas en el seguro, independientemente del


37

sector al que pertenezcan originariamente. Se logrará racionalizar el gasto y al mismo tiempo resolver el

problema de la equidad en el acceso y de la heterogeneidad en la calidad de los cuidados (14).

Finalmente esta alternativa involucra eximir a los seguros de salud de cubrir los riesgos vinculados a las

enfermedades catastróficas. Es decir, estas patologías serían excluidas del plan de beneficios o paquete

de prestaciones cubiertas puesto que pasan a ser cubiertas de forma universal por un seguro público

(14).

En esta modalidad, el Estado concentra todos los recursos y se erige en un único comprador de

medicamentos y servicios médicos especializados. La ventaja es el enorme poder de compra que se

deposita en un ente estatal, lo que le permitiría conseguir importantes descuentos (4).

Articulación del Estado con el Sector privado.

Alternativamente, existe la posibilidad de que el Estado detente su rol indelegable de normatización y

control, pero delegue en entidades privadas especializadas en gestión de riesgos catastróficos la

administración de los recursos y la provisión de las prestaciones médicas. Los grandes financiadores

existentes (grandes obras sociales y empresas de medicina prepaga de mayor envergadura), asociados

con compañías de seguro de coberturas catastróficas, son las que podrían erigirse en reaseguradores

del conjunto de las carteras más chicas (obras sociales medianas y pequeñas, empresas de medicina

prepaga pequeñas, mutuales, cooperativas, etc) para atender financiera y prestacionalmente a los

pacientes con enfermedades catastróficas. El sistema ganaría en sustentabilidad porque al formarse

grandes carteras se generan los beneficios de la economía de escala (4).

Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar el Seguro Nacional, se encuentra estrechamente

relacionado con la forma en que actualmente se manejan los fondos de la Administradora de Programas

Especiales. El mecanismo existe en el sistema de obras sociales, pero la Superintendencia de Servicios

de Salud les debe millones de pesos por tratamientos de alto costo. El manejo irregular de este

organismo retrasa e impide en cierta forma que se avance en la cobertura universal. El sistema de salud

Argentino continúa siendo fragmentado a pesar de los proyectos que se han elaborado tendientes a la

universalización de la cobertura.

5.2.3. Alternativas de financiamiento de enfermedades catastróficas en Sistemas de Salud de

características similares al sistema bajo estudio.

Los sistemas de salud de los Consejos Profesionales de Ciencias Económicas se crean con el objeto de

brindar prestaciones médicas y asistenciales a los profesionales en Ciencias Económicas y sus

familiares. Con distintos años de creación, fueron gestándose con una modesta cobertura médica para

transformarse en Sistemas de Salud con un amplio menú prestacional de baja, mediana y alta

complejidad. A lo largo del tiempo se fueron incorporando modernas coberturas médicas y servicios.


38

Actualmente los Consejos Profesionales que poseen Sistema de Salud son Córdoba, Santa Fe Cámara

I y Cámara II, Salta y Entre Ríos. Si bien todos ellos poseen distintas características en cuanto a

prestaciones médicas reconocidas, porcentajes de cobertura, números de afiliados, cuotas de afiliación,

etc., en lo que se refiere a la cobertura de prestaciones de alto costo-baja incidencia aportan en su

conjunto a un Fondo Solidario de alta complejidad, creado a través de la Federación Argentina de

Consejos Profesionales en Ciencias Económicas.

Al igual que el Sistema de Salud del Consejo de Ciencias Económicas de Entre Ríos, estos sistemas

están fuera del marco regulatorio de la ley de Obras Sociales, por lo que no reciben financiación para

prestaciones de alto costo a través de la Administradora de Programas Especiales.

Dentro de los Modelos de Financiamiento definidos por estos sistemas de salud, el Fondo Solidario

cumplía hasta hace unos años un rol fundamental, garantizando la cobertura de un porcentaje importante

de prestaciones catastróficas, actuando como un sistema de reaseguro.

Sin embargo, en el año 2010 se produjo una importante transformación en el precitado Fondo Solidario,

dejando sin cobertura a prestaciones de alto costo como medicación oncológica, medicación

inmunosupresora, medicación para HIV, cirugías cardiovasculares y oftalmológicas de alta complejidad y

limitación a la cobertura de trasplantes.

El nuevo Reglamento del Fondo Solidario contempla la cobertura parcial de prestaciones no incluidas en

el Programa Médico Obligatorio (PMO), brindando actualmente la siguiente cobertura:

� IMRT (Radioterapia Intensiva Modulada) para cáncer de próstata/cuello de útero/otros.

� Cobertura de Avastin para el tratamiento de la maculopatía degenerativa.

� Genética: marcadores de enfermedad oncológicas.

� Medicamentos biológicos (monoclonales y otros) cuando son prescriptos con criterio

médico discutible en enfermedades oncológicas.

� Tratamiento oncológico alternativo.

� Valvuloplastía percutánea o Reemplazo Valvular Percutáneo.

Sólo se mantiene la cobertura parcial de una prestación incluida en el Programa Médico Obligatorio:

� Trasplantes de corazón, riñón, hígado, médula ósea, córnea, cardiopulmonar,

páncreas, reno-pancreático, intestino y huesos e implante coclear y de piel autóloga.

A partir de esta modificación los Consejos han avanzado en la búsqueda de alternativas de

financiamiento que permitan redistribuir eficientemente el gasto de estas prestaciones.


39

5.3. Estadío Evaluativo.

Con el fin de comenzar a evaluar las alternativas de financiamiento se definen los objetivos que se

pretenden alcanzar al implementar un sistema de reaseguro, que permita solventar eficientemente el

gasto producido por las enfermedades catastróficas. Estos objetivos se verán alcanzados en distinto

grado por las diferentes alternativas, y serán los puntos a considerar en la recomendación de la mejor

opción de financiamiento (20):

- Reducción de gastos asociados a la redistribución del riesgo entre un mayor número de

afiliados (economías de escala).

- Normatización y protocolización de las prácticas.

- Delimitación de las áreas de responsabilidad del Sistema de Salud frente a estas

prestaciones.

- Mayor equidad en el acceso a la cobertura.

- Mejores resultados de los tratamientos brindados a los afiliados.

- Equilibrio presupuestario y planificación.

Estos objetivos de gestión poseen una gran importancia estratégica cuando los costos de las

enfermedades catastróficas resultan inconsistentes con los recursos.

5.3.1. Alternativa de Financiamiento: Seguro de salud.

Los gastos de salud están aumentando más rápido que la inflación en todas partes del mundo, los

financiadores luchan para balancear sus finanzas, mientras los consumidores demandan mejor calidad

en salud y un servicio más rápido.

Un seguro es un mecanismo que permite reducir incertidumbres transfiriendo el riesgo de ocurrencia de

un hecho fortuito (siniestro) a un tercero que por ello recibe un pago adelantado. La sostenibilidad del

seguro tiene como requisito el reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se

consolidan en un conjunto o pool de riesgo. Cuanto más grande el pool de riesgo más sostenible, es

decir más “seguro” resulta el seguro. A mayor población cubierta, menor incidencia y mayor costo de las

prestaciones involucradas, mejor resultará el funcionamiento de los seguros de salud como mecanismos

de protección social frente a la adversidad económica que generan los eventos de enfermedad. El

financiamiento de las prestaciones catastróficas a través de un seguro permite alcanzar dos objetivos

fundamentales (14):

1) Generar Economías de escala: El seguro se constituye en el único comprador de un conjunto de

prestaciones de servicios, pero fundamentalmente de bienes tecnológicos. Las tres cuartas partes de los

gastos catastróficos son en medicamentos (en su mayoría biotecnológicos).


40

2) Protocolizar tratamientos. Entre los mayores desafíos actuales para los sistemas de salud se

destaca el control de la variabilidad en la práctica clínica. Esta involucra la posibilidad de que se brinden

diferentes tratamientos para un mismo problema de salud y se asocia potencialmente a dos riesgos: la

subprestación y la sobreprestación. Ambas pueden generar complicaciones y encarecen el tratamiento.

El seguro permite estandarizar el manejo de estas enfermedades, normatizando su diagnóstico y

tratamiento.

La propuesta consiste en el desarrollo de alternativas de financiamiento que permitan, a partir de la

conformación de una masa crítica de “aportantes”, la dilución del impacto individual de una enfermedad

catastrófica (14).

Existe una tendencia que lleva a los sistemas de salud a asegurar principalmente individuos enfermos.

La fijación de las primas de acuerdo al riesgo particular de cada individuo es una manera de solucionar

este problema. A pesar de que este método se realiza, es un proceso muy costoso e impreciso, pues la

información necesaria para definir el riesgo de una persona generalmente no está disponible en su

totalidad (13).

Tal como se ha desarrollado en apartados anteriores la creación del Seguro Nacional de

Prestaciones Catastróficas es considerada la alternativa más viable, sin embrago, y hasta tanto

se generen avances en este sentido los sistemas pequeños de cobertura de salud deben avanzar

en el desarrollo de alternativas que le permitan soportar el gasto asociado a estas enfermedades

y lograr sustentabilidad financiera.

5.3.2. Prestaciones a ser consideradas dentro de la cobertura del seguro. Costo de las mismas

en institución de alta complejidad.

Se definen las prestaciones que se consideran para el análisis, con el fin de lograr una homogenización

que permita el análisis comparativo de las alternativas que serán desarrolladas.

Las prestaciones que se incluyen dentro de la cobertura de los fondos son las que han generado el

mayor costo dentro del Sistema de Atención de la Salud (S.A.S.) en los últimos años y que, por su

naturaleza, requieren de apoyo tecnológico sofisticado, profesionales altamente especializados;

derivando en un elevado costo de tratamiento.

Enfermedad Cardiovascular.

Tratamiento de enfermedades del corazón y de las arterias coronarias, comprendiendo las siguientes

prestaciones:

� Cineangiocoronariografia

� Angioplastia transluminal coronaria

� Cirugías cardiovasculares

� Hemodinamia vascular periférica


41

� Cirugía vascular periférica

Oncología.

Cobertura de cirugías, tratamientos oncológicos y drogas antineoplásicas (quimioterapia y

hormonoterapia), terapias biológicas, antieméticos, factores estimulantes de la hemopoyesis y

citoprotectores,

Medicación Antirretroviral.

Cobertura de medicación utilizada para el tratamiento del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

(SIDA).

Trasplantes e Implantes.

Cobertura de trasplantes de corazón, riñón, hígado, médula ósea, córnea, cardiopulmonar, páncreas,

reno-pancreático, intestino y huesos e implante coclear y de piel autóloga.

A continuación se hace referencia el costo de algunas de las prestaciones descriptas en un hospital de

alta complejidad, considerando valores a marzo 2012.

Tabla 4: Valores de Prestaciones de alto costo (marzo 2012)

Prestación Costo Promedio TRASPLANTES

Trasplante Renal $70.000

Trasplante Cardíaco $156.000

Trasplante de Pulmón $227.000

Trasplante Hepático $234.000

Trasplante alogénico de Médula Ósea $335.000

CIRUGIAS CARDIOVASCULARES

Angioplastia Coronaria $18.000

Cirugía Vascular periférica alto riesgo $35.000

Cirugía Cardiovascular alto riesgo $73.000

MEDICACIÓN ANTIRRETROVIRAL

Medicación por mes de tratamiento $10.000

ONCOLOGÍA

Mastectomía con reconstrucción $55.000

Nefrectomía $25.000

Radioterapia esterotáxica $43.000

Tratamiento monoclonal por mes SUTENT $12.000

Tratamiento monoclonal por mes AVASTIN $30.000

Tratamiento monoclonal por mes MABTHERA $16.000

Fuente: Aranceles Hospital Italiano de Buenos Aires 03/12 - Droguería Medifarm 03/12


42

5.3.3. Desarrollo del costo de implementar las distintas alternativas de reaseguro.

5.3.3.1. Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia.

Para analizar la conformación de un fondo de alta complejidad en soledad es necesario partir del gasto

total generado por las prestaciones bajo análisis y su impacto en la economía del Sistema de Atención

de la Salud.

Tabla 5: Costo real prestaciones SAS periodo 2005-2011

Prestaciones Médicas Cantidad de

casos Costo unitario Costo total Costo anual

Cirugía Cardiovascular 10 $ 29.897 $ 298.974 $ 42.710

Transplantes Renales 3 $ 49.968 $ 149.905 $ 21.415

Oncología 25 $ 31.055 $ 776.382 $ 110.912

Subtotal $ 1.225.261 $ 175.037 Fuente: SAS-CPCEER

Medicamentos

Cantidad de casos Costo unitario Costo total Costo anual

Med. Inmunosupresora 3 $ 27.500 $ 82.500 $ 11.786

Medicación HIV 1 $ 57.983 $ 57.983 $ 8.283

Medicación oncológica 44 $ 31.208 $ 1.373.172 $196.167

Subtotal $ 1.513.655 $ 216.236

Costo Total $ 2.738.916 $ 391.273

Fuente: SAS-CPCEER

Considerando una población de $3.921 afiliados el gasto per cápita mensual resulta de $8,32 lineal (sin

distinguir gasto por grupo etario).

Este valor será comparado con las otras alternativas, por lo que se considera adicionar un 12% de

gastos administrativos sobre el total del gasto prestacional, a fin de obtener datos homogéneos. Este

importe resulta de $438.226, arrojando un gasto per cápita mensual de $9.31.


43

5.3.3.2. Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una

empresa privada.

Se evalúa la posibilidad de contratar un seguro de enfermedades de alto costo a través de empresas de

seguros privadas.

EMPRESA A

Esta empresa ofrece un plan de cobertura de los servicios y suministros hospitalarios y médicos de alta

complejidad generados por las enfermedades cubiertas, hasta la suma asegurada y luego de descontar

el deducible.

Enfermedades cubiertas (según definición punto 5.3.2): Enfermedades Cardiovasculares, Medicación

oncológica, Medicación Antirretroviral y Trasplantes.

Deducible: es el monto específico hasta el cual el asegurado pagará por cada enfermedad y cada

persona asegurada. Hasta ese monto la empresa de seguros no se hace cargo de ningún gasto, a mayor

deducible menor es el costo del seguro.

Suma asegurada por tipo de prestación (tope): el monto indicado es por cada asegurado y de por

vida. Significa que una vez que el asegurado ha consumido la cantidad indicada por esa enfermedad no

tiene más cobertura por el resto de su vida, pero si tiene cobertura en el caso de que sufra otra de las

enfermedades cubiertas.

Gráfico 10: Funcionamiento de las primas de seguro

Paga la firma que suscribe la póliza de seguro

Tope

Paga la

Compañía

Aseguradora

Deducible

Paga la firma que suscribe la póliza de seguro

Fuente: Propia


44

Tabla 6: Suma asegurada por prestación

Prestaciones cubiertas Límite de cobertura

Enfermedades Cardiovasculares $100.000

Medicación Oncológica $100.000

Medicación Antirretroviral $100.000

Trasplantes $100.000

Fuente: Empresa Privada A

Se analiza el costo de implementar el seguro en el Sistema de Atención de la Salud, teniendo en cuenta

la composición de la masa poblacional y la alternativa de contratación del seguro sin deducible.

Contratación del seguro sin deducible.

Se presenta la cotización de cobertura de las prestaciones precitadas presentada por la Empresa A,

teniendo en cuenta la composición etaria de la población del Sistema de Atención de la Salud.

Tabla 7: Costo del seguro por banda etaria

Rango de edades

Cantidad de Afiliados

Costo del Plan *

Costo Total Mensual

Costo Total anual

0 a 5 años 300 $ 17 $ 5.100 $ 61.200

6 a 11 años 217 $ 17 $ 3.689 $ 44.268

12 a 17 años 198 $ 17 $ 3.366 $ 4.392

18 a 23 años 216 $ 17 $ 3.672 $ 44.064

24 a 29 años 226 $ 17 $ 3.842 $ 46.104

30 a 35 años 620 $ 17 $ 10.540 $ 126.480

36 a 41 años 535 $ 17 $ 9.095 $ 109.140

42 a 47 años 384 $ 17 $ 6.528 $ 78.336

48 a 53 años 450 $ 17 $ 7.650 $ 91.800

54 a 59 años 370 $ 17 $ 6.290 $ 75.480

60 a 65 años 245 $ 17 $ 4.165 $ 49.980

66 a 69 años 68 $ 20 $ 1.360 $ 16.320

70 a 75 años 62 $ 27 $ 1.674 $ 20.088

más de 75 años 30 $ 27 $ 810 $ 9.720

Total 3921 $ 67.781 $ 813.372

*Cotización al mes de marzo 2012


45

El costo total anual de contratar el seguro es de $813.372, importe que se compara con el gasto real

de las prestaciones del Sistema de Atención de la Salud, en el periodo 2005-2011, datos que surgen de

la Tabla 5.

El costo promedio real anual de las prestaciones catastróficas consideradas para el seguro es de

$391.273, por lo que resulta una diferencia inferior del 107%, en comparación con el costo total del

seguro ofrecido por la Empresa A. El costo per cápita mensual de esta alternativa asciende a $17,29.

Se destaca que en esta alternativa se ingresa al reaseguro con 3.921 cápitas, sin embargo, la

composición total de cápitas aproximada para este seguro asciende a 500.000, lo que genera una

masa crítica muy importante a la hora de distribuir el riesgo de las prestaciones bajo análisis.


46

5.3.3.3. Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo con Sistemas de Salud

de otros Consejos Profesionales.

La tercera alternativa pretende contemplar la mancomunación de cuatro Consejos Profesionales, bajo la

premisa de lograr un pool de riesgos de aproximadamente 35.000 afiliados, considerando un escenario

de compra y contrataciones de prestaciones centralizada lo que generaría importantes economías de

escala. A este escenario debe adicionarse el gasto de administración del fondo (personal administrativo,

staff de auditores, etc.) aspectos que serán considerados en el desarrollo de la propuesta.

A continuación se expone el promedio anual de gasto de prestaciones de alto costo y baja incidencia de

los cuatro Consejos, siendo el gasto total anual de $8.410.917. Adicionalmente se indica la cantidad

aproximada de afiliados y el porcentaje del gasto que representa cada sistema de salud sobre el total.

Tabla 8: Gasto anual de prestaciones de alto costo Consejos Entre Ríos, I, II, III

Prestaciones Consejo I Consejo II Consejo III Consejo de E. Ríos

Enfermedad Cardiovascular $1.047.082 $300.365 $164.806 $42.710

Medicación Onc + Hiv $782.885 $459.012 $4.260.777 $315.362

Transplantes e Implantes $417.829 $100.017 $486.871 $33.201

Total $2.247.795 $859.394 $4.912.455 $391.273

% sobre gasto total 27% 10% 58% 5%

Cantidad aprox. de afiliados 9.000 5.000 17.000 3.921 Fuente: FAC -FACPCE

Gráfico 11: Porcentaje de participación en el gasto por Consejo

Fuente: FAC -FACPCE

$2.247.795

$859.394$4.912.455

$391.273

Consejo I

Consejo II

Consejo III

Consejo de Entre Ríos


47

En un primer análisis se puede determinar el gasto per cápita mensual de cada Sistema de Salud.

Tabla 9: Gasto per cápita mensual de los Sistemas de Salud

Consejo I Consejo II Consejo III Consejo de E. Ríos Total

Gasto anual $ 2.247.795,00 $ 859.394,00 $ 4.912.455,00 $ 391.273,00 $ 8.410.917,00

Gasto mensual $ 187.316,25 $ 71.616,17 $ 409.371,25 $ 32.606,08 $ 700.909,75

Cantidad de afiliados 9.000 5.000 17.000 3.921 35.000

Gs. p/ cápita mensual $ 21 $ 14 $ 24 $ 8 $ 20 Fuente: FAC -FACPCE

Dentro del análisis a realizar se deberá evaluar el gasto per cápita del Sistema de Salud del Consejo de

Entre Ríos, significativamente inferior al resto, versus la posibilidad de afrontar situaciones catástrofes

imprevistas que pudieran en el futuro afectar sensiblemente la sustentabilidad económica del sistema.

El gasto promedio de la mancomunación de los sistemas resulta de $20 por afiliado por mes. Para

determinar la prima del fondo de alta complejidad deberían contemplarse los siguientes aspectos:

� Costo total de las prestaciones de alta complejidad per cápita

� % de gastos administrativos

Se propone conformar un fondo solidario, intergeneracional y que contemple a los cuatro sistemas de

salud por igual, determinando la misma prima para todos los afiliados.

Bajo estas consideraciones se adiciona un porcentaje del 12% en concepto de gasto administrativo

resultando el gasto anual para esta alternativa de $9.420.227 y el gasto per cápita mensual de $22,42.


48

5.3.3.4. Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través de una


Se evalúa la posibilidad de realizar una contratación conjunta con Sistemas de Salud de otros Consejos

Profesionales de un reaseguro a través de una empresa privada.

El conformar un grupo de 35.000 afiliados produce una importante economía de escala, pudiendo

obtener un menor costo per cápita, a lo que debe adicionarse que se ingresa a un pool de riesgos de

más de 500.000 cápitas, lo que vuelve aún más interesante esta opción.

El costo de considerar los módulos: cardiovascular, de trasplantes, cobertura oncológica y medicación

antirretroviral, asciende a $11.00 per cápita, según promedio obtenido de cotizaciones presentadas por

tres compañías de seguro, bajo condiciones homogéneas de contratación.

Se expone a continuación el gasto total mensual por Consejo de contratar un reaseguro mancomunado

con una empresa de seguro privada:

Tabla 10: Gasto mensual por Consejo

Consejo I Consejo II Consejo III Consejo de E. Ríos

Gs. p/ cápita mensual $ 11 $ 11 $ 11 $ 11

Cantidad de afiliados 9.000 5.000 17.000 3.921

Gasto mensual $99.000 $55.000 $187.000 $43.131 Fuente: cotización empresas privadas

Esta opción de reaseguro establece, al igual que la alternativa desarrollada en el punto 5.3.3.3, una

suma asegurada total por prestación y por afiliado.

Suma asegurada por tipo de prestación (tope): el monto indicado es por cada asegurado y de por

vida. Significa que una vez que el asegurado ha consumido la cantidad indicada por esa enfermedad no

tiene más cobertura por el resto de su vida, pero si tiene cobertura en el caso de que sufra otra de las

enfermedades cubiertas.

Tabla 11: Suma asegurada por prestación y asegurado

Prestaciones cubiertas Límite de cobertura

Enfermedades Cardiovasculares $70.000

Medicación Oncológica $80.000

Medicación Antirretroviral $72.000

Trasplantes $100.000 a $150.000 *

Fuente: Empresa Privada *dependiendo del tipo de tx


49

El costo anual para el Consejo de Entre Ríos de contratar el seguro mancomunado es de $517.572.

Este importe resulta un 32% superior al gasto real de prestaciones de alto costo del Sistema de Atención

de la Salud, considerado para el análisis, el cual resulta de $391.273.

Teniendo en cuenta este aspecto, se analizarán las alternativas definidas contemplando las ventajas y

desventajas de cada una de ellas bajos diferentes parámetros de análisis, es decir, no sólo se tendrá en

cuenta el costo asociado para recomendar la mejor opción de reaseguro.


50

5.4. Análisis comparativo de las alternativas desarrolladas.

Teniendo en cuenta los objetivos de gestión definidos en el punto 5.3., se procura resumir los mismos

evaluando la viabilidad de las alternativas propuestas desde los siguientes parámetros:

A. Costo del reaseguro per cápita.

B. Normatización y protocolización de tratamientos.

C. Equidad en el acceso a la cobertura.

D. Poder de negociación.

E. Presupuesto y planificación.

Del desarrollo y comparación de estos parámetros se pretende lograr obtener la mejor alternativa que

cumpla con el objetivo general: garantizar la viabilidad económica y sustentabilidad del Sistema de

Atención de la Salud.

Si bien cada alternativa generará distintos impactos en la viabilidad económica, se considera

como característica común a las cuatro opciones la generación de un sistema sustentable en el

tiempo. Es decir, reasegurar las prestaciones catastróficas, bajo cualquiera de las alternativas

propuestas, genera un escenario que dota de sustentabilidad al sistema de salud. Esta

afirmación se funda en los conceptos desarrollados a lo largo del análisis conceptual realizado y

teniendo en cuenta las ventajas definidas en cuanto a la conformación de un seguro. Sin dudas el

fondo propio es, de las cuatro, la alternativa que cumple este objetivo en forma limitada al no

poder ampliar la base de distribución del riesgo. Sin embrago, continua siendo una opción

superadora a la realidad actual del Sistema que financia las prestaciones de alto costo con los

recursos ordinarios.

A continuación se le asigna un nombre de referencia a cada alternativa, con el fin de facilitar su análisis:

Fondo propio de reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia

Fondo propio (autoseguro)

Contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una

empresa privada.

Reaseguro individual

Creación de un fondo de reaseguro de prestaciones de alto costo con Sistemas de

Salud de otros Consejos Profesionales.

Fondo Mancomunado

Contratación mancomunada, con otros Consejo Profesionales, de un reaseguro a través

de una empresa privada de prestaciones de alto costo y baja incidencia

Reaseguro mancomunado


51

A. Costo del reaseguro per cápita.

Bajo este primer parámetro de análisis se comparan los valores per cápita de implementar/contratar las

distintas alternativas:

Tabla 12: Gasto per cápita de las alternativas de financiamiento

Alternativa Cantidad de Cápitas

de ingreso

Gasto per cápita mensual

Fondo Propio (autoseguro) 3.921 $9,31

Reaseguro individual 3.921 $17,29

Fondo Mancomunado 35.000 $22,42

Reaseguro Mancomunado 35.000 $11,00

Fuente: propia

Es importante destacar la significativa economía de escala que se logra al contratar un reaseguro

mancomunado con una empresa privada, comparado con el reaseguro individual, también en una

empresa privada.

Situación inversa es la que surge si comparamos el fondo propio (autoseguro) con el fondo

mancomunado, ya que la cantidad de afiliados que se obtiene al sumar las cápitas de los cuatro

Sistemas de Salud, no es suficiente para distribuir eficientemente el gasto total generado por las

prestaciones de alto costo de los cuatro sistemas, generando una cápita que resulta muy superior a la

alternativa de reaseguro mancomunado.

Para evaluar las opciones bajo esté parámetro, es indispensable considerar la cantidad total de cápitas

que constituyen el reaseguro. Es decir, las alternativas de reaseguro individual y mancomunado

permiten ingresar a un pool de riesgos de más de 500.000 afiliados, a través de una empresa de seguro

privada. A mayor cantidad de afiliados que componen el seguro menor es la incidencia de las

prestaciones catastróficas, avalando esta afirmación citando a Savedoff, William (1998): “para alcanzar

economía de escala un seguro de salud requiere de al menos 100.000 beneficiarios”.

Otro aspecto a evaluar es la administración y funcionamiento. Las alternativas de reaseguro individual y

mancomunado con empresas privadas, poseen una estructura administrativa, cargada al valor de la

cápita, que se encuentra organizada y no requiere intervención alguna por parte de quien contrata el

reaseguro.


52

Por su parte las opciones de autoseguro y fondo mancomunado requieren organizar la estructura de

administración y funcionamiento de los mismos. Si bien el gasto de administración es un costo

considerado en las cuatro alternativas, existe un costo de oportunidad muy importante al crear los

fondos, desarrollar sus normativas, comité decisor, etc., en contraposición a los sistemas de reaseguro

con estructura propia y amplia experiencia en la materia.

De manera preliminar, en lo que se refiere al costo de las alternativas, se puede concluir que la

contratación de un reaseguro mancomunado es la alternativa superadora, teniendo en cuenta el costo

per cápita ($11,00), la economía de escala que se lograr a ingresar en un pool de riesgos de más de

500.00 afiliados y la estructura administrativa organizada de la empresa de seguro que se elija.

B. Normatización y protocolización de tratamientos.

La constante innovación tecnológica asociada a la variabilidad de la práctica médica, generan la

necesidad de normatizar y protocolizar tratamientos. A través de estos protocolos se intenta establecer

criterios consensuados que ayuden a mejorar la calidad asistencial.

Dentro del Sistema de Atención de la Salud, dada su característica de sistema cerrado y solidario, los

protocolos definidos (a nivel nacional e internacional) muchas veces no son tenidos en cuenta a la hora

de evaluar un tratamiento. La última decisión es generalmente a nivel de la dirección política del sistema

y, al momento de tomar una resolución, se prioriza el reclamo del afiliado independientemente del

asesoramiento fundado y bajo lineamiento de protocolos científicos realizado por los asesores técnicos.

La posibilidad de contratar un reaseguro a través de una empresa privada genera un ordenamiento

financiero dentro del Sistema de Salud permitiendo una mejor reasignación de los recursos ante la

obligatoriedad de respetar los protocolos y guías clínicas aprobadas por la empresa de seguros. Incluso

la conformación de un fondo mancomunado con otros sistemas de salud, presupone la definición de

normas de autorización y protocolos que deberán ser respetados por los Consejos que integren el fondo.

Esta administración descentralizada y aislada de la conducción de cada sistema de salud fortalece el

asesoramiento técnico, prevaleciendo la opinión científica.

Bajo estos conceptos las alternativas de reaseguro individual, fondo mancomunado y reaseguro

mancomunado, resultan superadoras frente al fondo propio ya que permiten delimitar las áreas de

responsabilidad del sistema de salud.

Este parámetro se encuentra estrechamente relacionado con la equidad en el acceso a la cobertura ya

que se elimina la subjetividad en las decisiones que se toman.

C. Equidad en el acceso a la cobertura.

La equidad es inherente a toda idea, planeamiento y acción de política, es por tanto planteado como

principio y objetivo de las políticas económicas y políticas sociales, término muchas veces confundido


53

con el término de igualdad; pero es distinto pues tiene más bien que ver con lo justo, en el sentido de

justicia como referida a una creación humana, una norma, una estructura social, por tanto constituye un

“valor social” (25).

Respecto a los servicios de salud, la población debe recibir atención en función de la necesidad (equidad

de acceso y uso) y contribuir en función de la capacidad de pago (equidad financiera) sumándose a ello

la equidad distributiva de los recursos (25).

La equidad en el acceso a la cobertura está vinculada con la posibilidad económica de los individuos de

una nación, la cobertura social que poseen (obra social, prepaga, etc.). Sin embargo en este análisis y

teniendo en cuenta la realidad del sistema de salud en cuestión, la equidad en el acceso se vincula a la

justa distribución de recursos según la necesidad de los afiliados, garantizando la misma atención a cada

uno de ellos, despojando a los decisores de sesgos subjetivos, políticos.

Bajo la contratación de un reaseguro en una empresa privada se fijan normas de cobertura que son

respetadas por todos los afiliados, todos acceden a los mismos servicios según las necesidades. De

igual manera un fondo mancomunado permite garantizar este parámetro en mayor medida que un fondo

propio.

D. Poder de negociación.

La adhesión a un fondo mancomunado o la contratación de un seguro en forma individual o

mancomunada, permiten lograr un respaldo financiero que no se lograría conformando un reaseguro

propio sin ampliar la base de distribución del riesgo.

Este parámetro está también relacionado con la posibilidad de acceder a través de una empresa de

seguros a una red de prestadores de alta complejidad.

En consecuencia, la ventaja en este punto se centra en la ampliación de la red de prestadores y la

posibilidad de negociar mejores aranceles dentro de un grupo mayor de cápitas (economía de escala).

E. Presupuesto y planificación.

Acceder a un reaseguro dentro de una empresa privada o bien a un fondo mancomunado con normas de

atención y protocolos definidos, permite acotar el gasto asociado a las prestaciones catastróficas.

Presupuestar en salud es de por sí un gran desafío, más aún cuando nos referimos a las prestaciones de

alto costo y a la gran incertidumbre que tienen asociada. El ingreso a un reaseguro mancomunado

permite conocer los importes máximos por lo que el Sistema de Salud estará asegurado quedando solo

un porcentaje sobre el cual no se tiene información exacta, sí estimada.

La conformación de un autoseguro, además de no fijar límites en cuanto a la cobertura por la falta de

cumplimiento de los protocolos, no permite conocer con exactitud qué gasto deberá afrontar el sistema.


54

En principio se trabaja sobre valores históricos para poder estimar el gasto total y así definir el importe a

abonar por cada afiliado, pero ante la aparición de un caso de alto costo el Sistema de Atención de la

Salud debe, según lo establecido en su reglamento, cubrir el cien por ciento del valor de la práctica.

Contratar un reaseguro permite conocer dos aspectos:

- El valor de la cápita individual y por toda la población a cargo.

- El importe máximo a reasegurar por cada prestación y por afiliado.

El problema de investigación se plantea bajo el siguiente interrogante:

¿Poseen las alternativas de financiamiento de las prestaciones de alto costo y baja incidencia

diferentes impactos en la viabilidad económica y sustentabilidad del Sistema de Atención de la

Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos?

Para dar respuesta al problema planteado se presentará un cuadro comparativo de las alternativas de

financiamiento desarrolladas y los parámetros de análisis propuestos, lo que afirma que cada opción de

reaseguro genera un impacto económico diferente en el Sistema de Atención de la Salud.

A partir de la información que se propone presentar se obtendrá la viabilidad de cada alternativa a nivel

de cada parámetro de análisis, para finalmente poder determinar la opción más conveniente para el

Sistema de Atención de la Salud del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Entre Ríos. Se

considera importante destacar que todos los parámetros de análisis poseen impacto en la viabilidad

económica y sustentabilidad del sistema de salud, ya que desde la protocolización de tratamientos hasta

la planificación, se obtiene como resultado final una mejora económica que varía según el método de

reaseguro.

Tabla 13: Cuadro comparativo viabilidad alternativas de reaseguro

Parámetros/Alternativas Fondo propio

(autoseguro)

Reaseguro

individual

Fondo

Mancomunado

Reaseguro

Mancomunado

A. Costo del reaseguro p/cápita $9,31 $17,29 $22,42 $11,00

B. Normatización de tratamientos Dificultad para establecer

protocolos

Posibilidad de

Normatizar

Posibilidad de

Normatizar

Posibilidad de

Normatizar

C. Equidad en el acceso Se cumple con ciertos

límites

Garantizado Se cumple con ciertos

límites

Garantizado

D. Poder de negociación Dificultad para negociar

aranceles

Gran poder de

negociación

Facilita la negociación

de aranceles

Gran poder de

negociación

E. Presupuesto y Planificación Dificultad para

presupuestar

Permite conocer el

gasto asociado con

mayor precisión

Permite conocer el

gasto asociado con

mayor precisión

Permite conocer el

gasto asociado con

mayor precisión

Fuente: propia


55

Del análisis del cuadro comparativo se puede concluir lo siguiente:

- La alternativa de Fondo Propio, es la opción que posee las mayores desventajas,

principalmente por la imposibilidad de ampliar la base de redistribución del riesgo, limitando

el poder de negociación.

Si bien, actualmente, el Sistema de Atención de la Salud tiene una media poblacional joven

y una baja tasa de casuísticas de prestaciones catastróficas (que determinan un costo per

cápita bajo), es imprescindible avanzar en la implementación de un modelo de reaseguro

que permita establecer previsiones y que garanticen la sustentabilidad del sistema.

- En la alternativa de Fondo Mancomunado, si bien se permite ampliar la cantidad de

afiliados, al sumar los gastos generados por las prestaciones catastróficas de los cuatro

sistemas de salud, la base de distribución se vuelve insuficiente, generando un valor per

cápita superior al de las otras opciones. A su vez se suma como desventaja la necesidad de

crear un sistema de administración del fondo, normas, procedimientos y el gasto que esto

implica.

- Las alternativas de Reaseguro Individual y Reaseguro Mancomunado poseen los mismos

niveles de viabilidad a nivel de cada parámetro de análisis, con excepción del parámetro

referido al costo del reaseguro per cápita, siendo más conveniente la opción de Reaseguro

Mancomunado.

Resumen de las ventajas que posee la contratación de un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja

incidencia, con una empresa privada, en forma mancomunada:

1- Menor costo per cápita dada la cantidad de afiliados (economía de escala).

2- Posibilidad de cumplir con protocolos y guías clínicas.

3- Equidad en el acceso a la cobertura, igual cobertura garantizada a todos los afiliados.

4- Poder de negociación a nivel de red de prestadores.

5- Presupuesto del gasto asociado.

Por lo expuesto, como recomendación final, se considera la alternativa de Reaseguro

Mancomunado la opción más viable, pudiendo inferir que cada alternativa arrojó diferentes

impactos en la viabilidad económica del Sistema de Atención de la Salud bajo análisis. Sin

embargo, la sustentabilidad del Sistema está garantizada en cualquiera de las cuatro opciones de

reaseguro desarrolladas. Si bien la opción de fondo propio es la que en menor medida contribuye

a lograr un sistema sustentable, es sin dudas una alternativa superadora a la falta de definición

de financiamiento de prestaciones catastróficas por la que atraviesa el Sistema actualmente.


56

CAPÍTULO VI: Conclusiones.

Las enfermedades catastróficas son aquellas que poseen bajo impacto sobre la carga de la enfermedad

y alta incidencia económica dentro de los hogares y los sistemas de salud, debido al costo de su

tratamiento. Dentro de estas patologías se destacan la enfermedad oncológica, VIH/SIDA, cardiopatías,

enfermedades pulmonares, insuficiencias renales, discapacidades, diabetes, hipertensión arterial,

accidentes cerebrovasculares, enfermedades mentales, entre otras. Estas enfermedades causan mucho

sufrimiento, con riesgos inminentes de muerte, implican altos costos para los hogares promedios y un

problema para la cobertura de los seguros. Los gastos en tratamientos son altos, repetitivos, por

períodos prolongados, y a veces para toda la vida. En la medida en que el desarrollo por un lado y la

pobreza por el otro avanzan, estas enfermedades se incrementan impactando en las políticas sanitarias

y el financiamiento (21).

Paralelamente se adiciona que los problemas de salud del adulto mayor y las enfermedades

catastróficas, están íntimamente relacionados, por lo que a medida que la población envejece se agudiza

el impacto del gasto de las prestaciones de alto costo (22).

Seguir tratando a las enfermedades catastróficas con los mismos mecanismos que el resto de los

siniestros tiene costos sanitarios, sociales y económicos muy elevados (6).

Las tendencias de las enfermedades catastróficas evidencian la necesidad de implementar modelos de

atención que fortalezcan la gestión de riesgos, intervenciones prioritarias en el área preventiva y la

vigilancia epidemiológica de los eventos de alto costo. Es recomendable desarrollar investigaciones que

permitan un análisis integral del comportamiento de las enfermedades de alto costo y avanzar en el

desarrollo de un modelo universal teniendo en cuenta el costo per cápita de cubrir estas prestaciones, el

que se ve incrementado en modelos de cobertura social fragmentados como nuestro sistema nacional de

salud. (6)

La posibilidad de avanzar hacia un Seguro Nacional resurgió en nuestro país con la Ley que regula la

medicina prepaga, ya que se obliga a éstas a dar más coberturas sin analizar cómo se afrontarán los

costos asociados. En uno de sus artículos, el más resistido por cierto, se prohíbe rechazar afiliaciones

por enfermedades prexistentes o por edad.

Una de las limitantes, a la hora de evaluar la implementación del Seguro Nacional, se encuentra

estrechamente relacionada con la forma en que actualmente se manejan los fondos de la Administradora

de Programas Especiales. El mecanismo existe en el sistema de obras sociales, sin embrago la

Superintendencia de Servicios de Salud les debe millones de pesos por tratamientos de alto costo. El

manejo irregular de este organismo retrasa e impide, en cierta forma, que se avance en la cobertura

universal. El sistema de salud Argentino continúa siendo fragmentado a pesar de los proyectos que se

han elaborado tendientes a la universalización de la cobertura.


57

Existen a su vez otras dificultades que se fundan en la gran segmentación que posee nuestro país, por

un lado la necesidad de coordinar múltiples sistemas que confluyan a un mismo fondo mancomunado, lo

que no es una tarea simple de resolver, y por otro lado los intereses individuales de cada subsistema de

cobertura.

La promulgación de la Ley de Prepagas abrió un importante camino hacia a la universalización del

sistema y hacia la conformación de un sistema solidario y equitativo, sin embargo, resta aún mucho por

recorrer.

Si bien la solución teórica y los trabajos tendientes a lograr un fondo nacional para la cobertura de

prestaciones del alto costo han sido elaborados, es necesario crear un organismo que cumpla con los

principios de solidaridad, equidad, justa distribución y correcta administración de los recursos.

Hasta tanto se cumplan estas condiciones, se evite el desvío de los fondos que deben ser destinados a

la salud de la población y se eliminen los intereses individuales de los múltiples sistemas de cobertura,

no van a estar dadas las bases necesarias para lograr integrar el sistema de salud en busca de un

sistema solidario y universal.

En este sentido la creación del Seguro Nacional de Prestaciones Catastróficas es considerada la

alternativa más viable, mientras tanto los sistemas pequeños de cobertura de salud deben avanzar en el

desarrollo de alternativas que le permitan soportar el gasto asociado a estas enfermedades y lograr

sustentabilidad financiera.

La alternativa del seguro genera importantes beneficios para los sistemas de salud, especialmente

cuando la población asociada no es suficiente para redistribuir el riego relacionado a las prestaciones

catastróficas.

Bajo el análisis desarrollado se concluyó que a partir de la conformación de una masa crítica de

“aportantes”, se logra disminuir el impacto individual de una enfermedad catastrófica.

Si bien, actualmente, el Sistema de Atención de la Salud del Consejo Profesional de Ciencias

Económicas de Entre Ríos posee una media poblacional joven y una baja tasa de casuísticas de

prestaciones catastróficas, es imprescindible avanzar en la implementación de un modelo de reaseguro

que permita establecer previsiones y que garanticen la sustentabilidad del sistema.

La alternativa de contratar un reaseguro de prestaciones de alto costo y baja incidencia con una

empresa privada en forma mancomunada con otros sistemas de salud es, sin dudas, la opción más

recomendable, por las importantes ventajas que ofrece sobre las demás alternativas, ya que cada una de

las opciones planteadas genera un impacto económico diferente.

Dentro de las ventajas de esta alternativa de reaseguro, se destacan:


58

1- Menor costo per cápita dada la cantidad de afiliados (economía de escala).

2- Posibilidad de cumplir con protocolos y guías clínicas.

3- Equidad en el acceso a la cobertura, igual cobertura garantizada a todos los afiliados.

4- Poder de negociación a nivel de red de prestadores.

5- Presupuesto del gasto asociado.

Que los sistemas de salud con escasa población adherida, avancen en este sentido puede resultar un

pequeño paso para lograr conformar finalmente un seguro nacional, universal y por sobre todas las

cosas solidario y justo, poniendo a todos lo habitantes del país en un mismo nivel de derechos ante las

adversidades que generan las enfermedades comúnmente llamadas “catastróficas”.


59

CAPÍTULO VII: Referencias Bibliográficas

(1) Barillas, Edgar. (1997). La fragmentación de los sistemas nacionales de salud. Revista

Panamericana de Salud Pública.

(2) Barragán, Santiago Luis. (2007).Fundamentos de Salud Pública. Universidad Nacional de La

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catastróficas en Argentina. Fundación MAPFRE.

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(5)Dror, David M. (2002). Reaseguro del seguro de enfermedad para el sector no estructurado.

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(6) González, Rojas, Nidia, Yazmín. (2006). Determinación del impacto financiero de las

enfermedades de alto costo en la EPS del ISS. Escuela Superior de Administración Pública.

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CIPPEC.

(8) Maceira, Daniel, Cejas, Cintia, Olaviaga, Sofía. (2010). Coordinación e integración: el desafío

del sistema de salud argentino .Documento de Trabajo N°49, CIPPEC.

(9) Organización Mundial de la Salud. (2010). La financiación de los sistemas de salud. El camino

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(10) Organización Panamericana de la Salud. (2006). Análisis del sector salud. Una herramienta

para viabilizar la formulación de políticas.

(11) Ramírez, Silvana, Bonino, Germán. (2011). Aspectos económicos financieros de la Seguridad

Social y de las Obras Sociales. Capacitación para directivos de Obras Sociales Universitarias.

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(12) Savedoff, William (1998). Los servicios sociales vistos con nuevos lentes. La organización

marca la diferencia. Washington D.C. Banco Interamericano de Desarrollo.

(13) Tobar, Federico. (1999). Cómo se regulan los seguros privados de salud. Instituto

Universitario ISALUD.

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(15) Tobar, Federico, Zerda, Álvaro, Velásquez Germán, Vargas, Jorge Enrique. (2001). Sistemas

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Rica, Chile, Estados Unidos de América y Guatemala. Ediciones Isalud. Organización

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60

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