AMIGDALITIS AGUDA Y CRÓNICA

MRMF3 EDUARDO CORONA HIPÓLITO

DEFINICIÓN DE LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

• ES UNA INFECCIÓN QUE SE CARACTERIZA POR GARGANTA ROJA DE MAS DE 5 DÍAS DE DURACIÓN

• AFECTA A AMBOS SEXOS Y TODAS LAS EDADES• MAYOR FRECUENCIA EN LA INFANCIA.

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

• LA FUNCIÓN INMUNOLÓGICA DE LA FARINGE SE FUNDAMENTA EN EL CONJUNTO DE SUS ELEMENTOS LINFOEPITELIALES QUE DENOMINAMOS ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER

• FORMAN PARTE DE ESTE TEJIDO LINFOIDE PERIFÉRICO TODOS LOS ELEMENTOS CELULARES QUE INTERVIENEN EN EL SISTEMA INMUNITARIO ESPECÍFICO, ENCONTRÁNDOSE CAPACITADO PARA ELABORAR UNA RESPUESTA INMUNOLÓGICA GLOBAL.

• SU SITUACIÓN PERIFÉRICA Y DE CONTINUA EXPOSICIÓN ANTIGÉNICA, ES UNO DE LOS FACTORES QUE LOS HACE SUCUMBIR CON RELATIVA FACILIDAD A LAS INFECCIONES.

• LAS AMÍGDALAS PALATINAS, ASÍ COMO EL RESTO DEL ANILLO DE WALDEYER, TIENEN UNA FUNCIÓN INMUNOLÓGICA QUE LA REALIZAN MEDIANTE LA INDUCCIÓN DE UNA RESPUESTA HUMORAL SÉRICA FRENTE A AG POTENCIALMENTE PATÓGENOS DE DOS FORMAS:

• LOCAL: SECRECIÓN IN SITU DE IG. • GENERAL: PRODUCCIÓN DE IG QUE PASAN AL TORRENTE

CIRCULATORIO

• LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA ESTÁ CAUSADA, EN CASI EL 80% DE LOS CASOS, POR VARIOS TIPOS DE VIRUS, Y EL 20% RESTANTE TIENE UN ORIGEN BACTERIANO, EN QUE LA BACTERIA MÁS FRECUENTE ES EL ESTREPTOCOCO BETAHEMOLÍTICO DEL GRUPO A. ADEMÁS, UNA INFECCIÓN VIRAL SIEMPRE ES SUSCEPTIBLE DE COMPLICARSE CON UNA SOBREINFECCIÓN BACTERIANA.

• LA ENFERMEDAD PUEDE AFECTAR TANTO A NIÑOS COMO A ADULTOS, AUNQUE ES MUY FRECUENTE EN LA EDAD PEDIÁTRICA. EN LOS NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS, LOS PRINCIPALES AGENTES CAUSALES DE LAS INFECCIONES SUELEN SER VIRUS, MIENTRAS QUE LA AMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA ES LA INFECCIÓN BACTERIANA MÁS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 3-15 AÑOS, Y TIENE SU PICO DE MÁXIMA INCIDENCIA ENTRE LOS 5 Y LOS 10 AÑOS

FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCION BACTERIANA

- LAS INFECCIONES VÍRICAS. - AGRESIONES FÍSICAS O QUÍMICAS. - ALERGIAS. - DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN SALIVAR. - CONCENTRACIÓN DE FIBRONECTINA EN LA SUPERFICIE

MUCOSA. - MODIFICACIONES ANATÓMICAS O ATRÓFICAS DE LA MUCOSA. - ALTERACIONES NUTRICIONALES. - DESEQUILIBRIOS METABÓLICOS: DIABÉTICOS, ALCOHÓLICOS,

ETC. - ADMINISTRACIÓN INDISCRIMINADA DE ANTIBIÓTICOS. - FACTORES HORMONALES: MENSTRUACIÓN. - ESTADO DE HIPOINMUNIDAD.

FUNCIONES DE LAS AMIGDALAS.

zona de contacto inmunológico directo con agentes patógenos y Ag

diferenciación de linfocitos T y B en inmunocompetentes ante el estímulo de los Ag

Producción de Ac específicos por parte de linfocitos

Emisión al torrente circulatorio de linfocitos mensajeros inmunoactivos para informar de la situación antigénica a los diferentes órganos

linfoides del sistema inmunitario: a este fenómeno se le denomina defensa silenciosa.

Emisión de linfocitos con inmunidad recién activada hacia la cavidad oral-digestiva

FLORA OROFARINGEA SAPROFITA

GERMENES AEROBIOS:

• ESTREPTOCOCOS GRUPO VIRIDANS

• MORAXELLA CATARRHALIS• HAEMOPHILUS PARAINFLUENZAE

ESTAFILOCOCO EPIDERMIS• DOPHTEROIDES, LOCTABACILLI,• ESPIROQUETAS, BACILLUS SPP

EILKENELLA CORRODENS• ACTINOBACTER CALCOECETICUS• BACILOS GRAMNEGATIVOS• CÁNDIDA ALBICANS.

 

GEMENES ANAEROBIOS:

• PREVOTELLA SEP, FUSOBACTERIUM SEP

• COCOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS

• ACTINOMYCES SP• ESTREPTOCOCOS ALFA

HEMOLÍTICOS• NEISSERIA SEP• ESTAFILOCOCOS EPIDERMIS• DIFTEROIDES, BACTEROIDES SP.

HIPERTROFIA AMIGDALAR

• RESULTADO DE LA HIPERFUNCIÓN CELULAR A QUE SE ENCUENTRA SOMETIDO DURANTE TODA LA INFANCIA EL ANILLO DE WALDEYER.

• SE HA INTERPRETADO COMO UN FENÓMENO COMPENSATORIO DE UNA HIPOINMUNIDAD CON DEFICIENTE FORMACIÓN DE AC.

ETIOLOGIA

VIRUS• PICORNAVIRUS: RHINOVIRUS. • ADENOVIRUS, LOS TIPOS 1, 2, 3, 5 Y 6, • VIRUS GRIPALES O INFLUENZA Y

PARAINFLUENZAE, SINCITIAL RESPIRATORIO, SARAMPIÓN, PAROTIDITIS Y RUBÉOLA.

• ENTEROVIRUS: COSAKIE A Y B

ETIOLOGIA• ESTREPTOCOCO PIÓGENO BETA-HEMOLÍTICO DEL GRUPO A DE

LANCEFIELD, ES EL PATÓGENO MÁS DESTACADO • 30-50% DE LAS FA BACTERIANAS AGUDAS EN LOS NIÑOS Y ENTRE EL • 10-20% DE LOS CASOS EN JÓVENES Y ADULTOS.

• ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLÍTICO B,C,G,F, CON MENOR FRECUENCIA QUE EL A.

• HEMOPHILUS INFLUENZAE: ES MUY FRECUENTE EN NIÑOS. • ESTAFILOCOCO AUREUS. • MORAXELLA (BRANHAMELLA) CATARRHALIS. • MYCOPLASMA PNEUMONIAE. • CHLAMYDIA PNEUMONIAE. • NEISSERIA GONORRHOEAE, TREPONEMA PALLIDUM Y E. COLI,

OCASIONALES. LOS DOS PRIMERO SE ENCUADRAN EN LAS FA ESPECÍFICAS.

• FUSOBACTERIUM Y ANAEROBIOS

VIAS DE CONTAGIO

AGENTES EXTERNOS: los gérmenes

productores de FA tienen una diseminación rápida y masiva. La vía de transmisión directa

es a partir de las secreciones nasales y

faríngeas de los enfermos portadores

sanos, vehiculados por las gotitas de Pflügge

FLORA SAPROFITA: procesos de

inmunosupresión local o general pueden ser el

detonante para el desarrollo de los

gérmenes que viven de forma saprofita en la

faringe

CLINICA• ENFERMEDAD FEBRIL Y DE EVOLUCIÓN LIMITADA• DOLOR DE GARGANTA• SINTOMATOLOGÍA DE AFECTACIÓN GENERAL MANIFIESTA. • EL CUADRO CLÍNICO MÁS CARACTERÍSTICO ES EL COMIENZO

REPENTINO CON SÍNTOMAS DE ORDEN GENERAL: • ESCALOFRÍOS• FIEBRE• MALESTAR GENERAL• DECAIMIENTO• CEFALEA• DOLORES ARTICULARES

• VÓMITOS, ETC. ENSEGUIDA APARECE LA SINTOMATOLOGÍA LOCAL: HALITOSIS, FARINGALGIA, DISFAGIA Y ODINOFAGIA CON POSIBLE IRRADIACIÓN DEL DOLOR HACIA LOS OÍDOS.

• CADENA GANGLIONAR REGIONAL INFARTADA

Este cuadro puede durar 4 a 6 días y se va resolviendo poco a poco.

CLINICA• LA EXPLORACIÓN MUESTRA

UNAS AMÍGDALAS CONGESTIVAS E INFLAMADAS QUE SUELEN ESTAR CUBIERTAS CON PLACAS DE EXUDADO BLANQUECINO.

• ESTE EXUDADO ES BLANDO Y FRIABLE, NO ADHERIDO AL PARÉNQUIMA SUBYACENTE Y LIMITÁNDOSE A LA ABERTURA DE LAS CRIPTAS.

ANATOMÍA MACROSCÓPICA

AMIGDALITIS AGUDAAMIGDALITIS CRÓNICA

AMIGDALITIS AGUDA

• LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FA) ES LA INFLAMACIÓN E INFECCIÓN AGUDA DE LAS AMÍGDALAS (MÁS CONOCIDAS CON EL NOMBRE DE ANGINAS),CAUSADA POR VIRUS O BACTERIAS, SOBRE TODO POR LOS ESTREPTOCOCOS A QUE SON BACTERIAS REDONDAS FORMANDO UNA CADENA.

AMIGDALITIS AGUDAAMIGDALITIS

AGUDA

Alérgica

Química

Traumática

LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN

SUPERFICIALES

PROFUNDAS O SUBMUCOSAS

TOPO

GR

ÁFI

CA

MEN

TE

LOCALIZADASsi quedan limitadas

a las amígdalas

DIFUSAS cuando se afecta la

totalidad de la faringe

AMIGDALITIS AGUDA VIRICA

• TRAS UNA INCUBACIÓN DE UNOS TRES DÍAS, COMIENZAN BRUSCAMENTE, ACOMPAÑÁNDOSE LA FARINGALGIA PROPIA DEL PROCESO DE OTROS SÍNTOMAS CATARRALES, FIEBRE, MIALGIAS Y CORIZA.

• SU ASPECTO ES DE

ENROJECIMIENTO DIFUSO DE PILARES, ÚVULA, PARED FARÍNGEA POSTERIOR Y AMÍGDALAS CON DISCRETA FIBRINA CRÍPTICA. LAS AMÍGDALAS NO ESTÁN CASI NUNCA TUMEFACTAS.

• LA PARTICIPACIÓN GANGLIONAR CERVICAL ES ESCASA

AMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA

• TRAS UN PERÍODO DE INCUBACIÓN MUY VARIABLE QUE OSCILA ENTRE 1 A 5 DÍAS APARECE EL CUADRO CLÍNICO: MALESTAR GENERAL, FIEBRE, CEFALEA, ALIENTO FÉTIDO, VOZ GANGOSA, DISFAGIA,

• EN EL NIÑO SE PUEDEN ASOCIAR ADEMÁS DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS Y FENÓMENOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.

FARINGOAMIGDALITIS FUNGICA

• QUE SURGEN PRINCIPALMENTE POR EL USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIOTICOS O EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDOS

FARINGOAMIGDALITIS INFLAMATORIA

• PUEDES SER SECUNDARIA A TRAUMATISMOS O A USO DE LA VOZ

AMIGDALITIS CRÓNICA

• ES UNA CONDICIÓN EN LA QUE LAS INFECCIONES VIRALES O BACTERIANAS RECURRENTES DE LAS AMÍGDALAS CONDUCEN A CONSTANTE INFLAMACIÓN Y DOLOR.

• CUANDO LAS AMÍGDALAS ESTÁN INFLAMADAS CRÓNICAMENTE, SE HINCHAN Y CONDUCEN A DOLOR SIGNIFICATIVO, PERSISTENTE EN LA GARGANTA Y LA MANDÍBULA.

SINTOMAS AMIGDALITIS CRONICA

• LOS SÍNTOMAS ASOCIADOS CON AMIGDALITIS CRÓNICA SON A MENUDO MUY INCÓMODOS. ES PROBABLE EXPERIMENTAR DIFICULTADES PARA TRAGAR Y FRECUENTES DOLORES DE GARGANTA DEBIDO A LA INFLAMACIÓN Y LA HINCHAZÓN.

• LA MANDÍBULA INFERIOR SE SIENTE DOLORIDA Y MUY SENSIBLE AL TACTO, Y EL DOLOR EN Y DEBAJO DE LOS OÍDOS ES COMÚN. ADEMÁS, ALGUNAS PERSONAS SUFREN DE DOLORES DE CABEZA Y FIEBRE.

CAUSAS AMIGDALITIS CRONICA

• CUANDO LAS AMÍGDALAS SUFREN INFECCIONES MÚLTIPLES, PEQUEÑAS ABERTURAS LLAMADAS CRIPTAS SE FORMAN EN EL QUE LAS BACTERIAS SE PUEDEN ACUMULAR. LAS BACTERIAS QUE SE ACUMULAN CON EL TIEMPO CAUSAN EL MAL ALIENTO Y PREPARAN EL TERRENO PARA INFECCIONES FRECUENTES Y AMIGDALITIS CRÓNICA.

FACTORES DE RIESGO

• TABAQUISMO ACTIVO Y PASIVO.• ERGE• PACIENTES ENFERMOS DE VÍAS RESPIRATORIAS

SUPERIORES• CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA• INMUNODEPRESION• AIRES ACONDICIONADOS• ACTIVIDAD LABORAL RELACIONADA CON EL USO DE LA

VOZ

DIAGNOSTICO

FARINGOAMIGDALITIS VIRAL

• LA FARINGOAMIGDALITIS DE ORIGEN VIRAL TIENE UN COMIENZO MÁS LENTO E INSIDIOSO; TRAS UNA INCUBACIÓN DE UNOS 3 DÍAS, LOS SÍNTOMAS COMIENZAN BRUSCAMENTE, Y LA FARINGALGIA PROPIA DEL PROCESO SE ACOMPAÑA DE OTROS SÍNTOMAS CATARRALES, COMO TOS, FIEBRE BAJA, DOLORES MUSCULARES, AUMENTO DE LA MUCOSIDAD NASAL, CONJUNTIVITIS Y DIARREA. ESTAS AFECCIONES SUELEN CURSAR POR EPIDEMIAS Y SON MUY CONTAGIOSAS.

• CUANDO EL DESENCADENANTE ES UN VIRUS, HAY QUE VIGILAR LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD, NORMALMENTE DE 1 SEMANA, Y TRATAR DE ALIVIAR LOS SÍNTOMAS CON ANTIPIRÉTICOS, ANALGÉSICOS U OTROS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS PARA LAS MOLESTIAS DE GARGANTA O RESPIRATORIAS

FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA

• LA FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA MANIFIESTA LOS SÍNTOMAS MÁS BRUSCAMENTE; NO HAY TOS, PERO EL DOLOR DE GARGANTA PUEDE SER MUY INTENSO, SOBRE TODO AL TRAGAR, LA FIEBRE SUBE POR ENCIMA DE LOS 38 0C, HAY GANGLIOS INFLAMADOS Y DOLOROSOS BAJO LA MANDÍBULA Y EL CUELLO, Y LAS AMÍGDALAS ESTÁN ENROJECIDAS O PUEDEN PRESENTAR MANCHAS BLANCAS CON LA FORMACIÓN DE PLACAS PURULENTAS. TAMBIÉN PUEDE OCASIONAR CEFALEA Y UN DOLOR REFLEJO EN EL OÍDO, DOLOR ABDOMINAL Y NÁUSEAS. GENERALMENTE TIENEN MENOS CARÁCTER EPIDÉMICO Y SON MENOS CONTAGIOSAS QUE LAS VIRALES.

DIAGNOSTICO: ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS MÁS COMUNES SON:(GPC)

• DIFICULTAD PARA TRAGAR• FIEBRE Y ESCALOFRÍOS• MAL SABOR DE BOCA• DOLOR DE GARGANTA• ENROJECIMIENTO DE LA

GARGANTA• MANCHAS BLANCAS O

AMARILLAS EN LAS AMÍGDALAS

• PÉRDIDA DEL APETITO Y SABOR ANORMAL

• INFLAMACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

• PROBLEMAS PARA COMER Y BEBER

• HIPEREMIA CONJUNTIVAL• CONGESTION NASAL• RASH O URTICARIA

• Frotis de exudado faríngeo: • Cultivo y antibiograma de exudado

faríngeo• Pruebas de diagnóstico rápido:

• ASLO• Factor reumatoide• Fórmula sanguínea: Polinucleosis,

Linfopenia y neutropenia, Mononucleosis• Velocidad de eritrosedimentación• Proteína C reactiva.

• Pruebas especiales: Polisomnografía y somnografía.

• Determinación de inmunoglobulinas.• SOD.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Mononucleosis Infecciosa

Complicaciones locales.

Sífilis y tuberculosis.

Faringoamigdalitis específicas

Neisseria gonorrhoeae

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ALGORITMO SEGÚN LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

ALGORITMO SEGÚN LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES GENERALES:

• CONVULSIONES FEBRILES. • OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA. • SEPTICEMIA: COMPLICACIÓN EXCEPCIONAL.• SÍNDROME DE SHOCK TOXICO ESTREPTOCOCICO. • REUMATIMO ARTICULAR AGUDO: FIEBRE

REUMÁTICA. • GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA.

•

COMPLICACIONES LOCALES Y REGIONALES.

DESCARTAR LAS SIGUIENTES POSIBILIDADES EVOLUTIVAS:

• QUE LA VIRULENCIA DEL CUADRO REQUIERA DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SI HASTA ENTONCES NO SE HA ADMINISTRADO.

• QUE SE TRATE DE UNA FA PRODUCIDA POR UN MICROORGANISMO RESISTENTE A LA ANTIBIOTERAPIA ADMINISTRADA, COMO PODRÍA SER UN VIRUS O BACTERIAS ANAEROBIAS.

• QUE LAS DOSIS DE ANTIBIÓTICO EMPLEADAS NO SEAN LAS ADECUADAS.

• QUE EL PACIENTE COMIENCE A DESARROLLAR UNA COMPLICACIÓN POR PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN A LUGARES ANATÓMICOS ADYACENTES A LAS AMÍGDALAS.

COMPLICACIONES LOCALES Y REGIONALES.

• PERIAMIGDALITIS FLEMONOSA Y ABSCESO PERIAMIGDALINO: MÁS FRECUENTES

• ABSCESO AMIGDALINO.• ABSCESO RETROAMIGDALINO: MENOS

FRECUENTE. • FLEMON Y ABCESO PARAFARINGEO:

ACUMULACIÓN DE PUS EN EL ESPACIO PARAFARÍNGEO.

• ABSCESO RETROFARINGEO. • ABSCESO FRIO RETROFARINGEO: EN LA

ENFERMEDAD DE POTT, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON EL ABSCESO RETROFARÍNGEO CALIENTE.

COMPLICACIONES LOCALES Y REGIONALES.

• ADENITIS CERVICAL SUPURADA. • CELULITIS CERVICAL DIFUSA • OTITIS Y SINUSITIS AGUDAS.• TRAQUETITIS Y BRONQUITIS. • TROMBOFLEBITIS DE LA YUGULAR.

OTRAS COMPLICACIONES RARAS.

• HEMORRAGIAS.• COREA DE SYDENHAM. • ENFERMEDAD CORONARIA• MIOCARDITIS POR ESTREPTOCOCO GRUPO F

BETAHEMOLÍTICO• ARTRITIS REUMATOIDE

POSTESTREPTOCÓCICA EN EL ADULTO• ERITEMA NODOSO• HAN SIDO DESCRITAS OTRAS

COMPLICACIONES A DISTANCIA POR VÍA HEMÁTICA A PARTIR DE UN FOCO AMIGDALINO AGUDO: NEUMONÍAS, EMPIEMA, PLEURITIS, PIOMIOSITIS, ETC.  

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

Tener presentes tres posibilidades: • Que se trate de una faringoamigdalitis por

estreptococo beta hemolítico A: el riesgo de FR ha de estar siempre presente. Su sospecha es motivo para empezar inmediatamente un tratamiento antibiótico empírico.

• Que la FA sea una manifestación de una infección u otro proceso más grave: hemopatía, etc.

• Que se trate de otro proceso amigdalino enmascarado por la infección: chancro sifilítico, carcinoma amigdalino, etc.

TRATAMIENTO MÉDICO

• AMIGDALITIS VÍRICA ERITEMATOSA: ANTE DUDA HACER TRATAMIENTO MÉDICO SIMILAR AL DE

LA AMIGDALITIS BACTERIANA. ÚNICAMENTE REQUIEREN TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: - REPOSO. - ANALGÉSICOS-ANTITÉRMICOS POR VÍA GENERAL. SE RECOMIENDA EL PARACETAMOL. - GARGARISMOS CON ANTISÉPTICOS LOCALES Y ANTÁLGICOS. - ANTINFLAMATORIOS.- VITAMINA C. - DESCONGESTIVOS POR VÍA ORAL.

• AMIGDALITIS ERITEMATOPULTACEA: SON DE APLICACIÓN LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE LAS FA VÍRICAS, MÁS ANTIBIOTERAPIA.

TRATAMIENTO MÉDICO

RESTRINGIDO SÓLO PARA DETERMINADOS CASOS: - POSIBLES COMPLICACIONES LOCALES. - EN PACIENTES DE RIESGO. - ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

ESTREPTOCÓCICA.- PRUEBAS DE COAGLUTINACIÓN O FROTIS POSITIVO. - EN ÉPOCAS DE EPIDEMIA ESTREPTOCÓCICA POR

SER CUANDO HAY MÁS RIESGO DE FR. - ESTRATEGIA TERAPÉUTICA PARA REDUCIR LAS AMIGDALECTOMÍAS.

TRATAMIENTO MÉDICO

SE RESTRINGE POR ESTOS CRITERIOS: • QUE LAS INFECCIONES BACTERIANAS, AL IGUAL QUE

LAS VÍRICAS, SE RESUELVEN ESPONTÁNEAMENTE EN POCOS DÍAS.

• QUE EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO NO MODIFICA DE FORMA APRECIABLE EL CURSO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN AGUDA Y ALIMENTA LAS RESISTENCIAS.

• CUANDO LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ES MUY BAJA, LA RELACIÓN EFICACIA/COSTE NO JUSTIFICA EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.

TRATAMIENTO MÉDICO

Objetivos: • Mejoría clínica en 24-48 horas. • Prevenir complicaciones• Posología cómoda para asegurar el cumplimiento:

ó 2 veces al día. • Duración del tratamiento: cuando la infección es

recurrente, o cuando hay antecedentes epidémicos de FR, debe de ser 10 días.

• Al tratarse de una terapia empírica ha de tener eficacia contrastada frente a los gérmenes habituales y estabilidad a betalactamasas.

• Buena tolerancia con baja incidencia de efectos adversos.

• Costes económicos: efectividad, beneficio y utilidad.

  ¿Qué antibiótico

utilizar? PENICILINAS: • Dosis a utilizar: • Penicilina V potásica oral: 95% de efectividad con

respecto a la intramuscular. 125-250 mg = 200.000-400.000 U.I. cada 6-8 horas durante 10 días. Niños de 25-50mg/kg/dia dividido en 3-4 tomasInyectable: Bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina. Las dosis recomendadas son:Niños menores de 2 años: 200,000 U cada 12 horas durante 7 a 10 días.Niños de 2 a 10 años: 400,000 U cada 12 horas durante 10 días.Adolescentes y adultos: 800,000 U cada 12 horas durante 10 días.

• Luego un inyectable de penicilina benzatina, cuando se quiera hacer profilaxis de FR por un periodo minimo de 6 meses a dosis de 1.200.000 U.I.: en niños y adultos.

• AMOXICILINA: MEJOR BIODISPONIBILIDAD QUE LA PENICILINADOSIS: 50-100 MG/ KG/DIA DIVIDIDA EN 3 DOSIS. DURANTE DIEZ DÍAS

• AMOXI + CLAVULANICO + SULBACTAN: SE ACONSEJA SU USO CUANDO SE PRETENDE ERRADICAR EL ESTADO DE PORTADOR FARÍNGEO DE ESTREPTOCOCO Y EVITAR LA RECIDIVA DE LA INFECCIÓN A LA MISMA DOSIS Y DÍAS QUE AMOXICILINA SOLA.

¿Qué antibiótico utilizar?

CEFALOSPORINAS: • NO ESTARÍAN INDICADAS LAS DE PRIMERA NI LAS DE TERCERA GENERACIÓN.• DOSIS: CEFUROXIMA AXETILO: (POR 10 DÍAS)

• EN NEONATOS LA DOSIS PONDERAL ES DE 30 A 50 MG/KG/DÍA, DIVIDIDA EN 2 Ó 3 DOSIS.• EN NIÑOS MAYORES DE 3 MESES LA DOSIS RECOMENDADA ES DE 50 A 100 MG/KG/DÍA

DIVIDIDA EN 3 Ó 4 DOSIS.• EM ADULTOS LA DOSIS ES DE 750 MG A 1.5 G I.V. O I.M. CADA 8 HORAS

• MACROLIDOS: • SI BIEN CUMPLEN CON MUCHOS DE LOS CRITERIOS EXIGIDOS, EN LOS PACIENTES

ALÉRGICOS A PENICILINA TAMBIÉN SE HAN UTILIZADO SULFAMIDAS Y TETRACICLINAS. • LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE 10 DÍAS (EXCEPTO AZITROMICINA) SI SE QUIERE SER

EFECTIVO EN LA PREVENCIÓN DE LAS ESTREPTOCOCIAS. • ROXITROMICINA: DOSIS: 125 MG/ 12 HORAS.• CLARITROMICINA: DOSIS: 250MG/ 12 HORAS.• ERITROMICINA: DOSIS: 500MG/ 12 HORAS.• CLINDAMICINA: DOSIS: 300MG/ 12 HORAS.• AZITROMICINA: 500MG/ 24 HORAS X 5 DIAS

¿Qué antibiótico utilizar?

SEGÚN LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

SEGÚN LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA FARINGOAMIGDALITIS BACTERANA

SEGÚN LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL SEGÚN GUÍA DE PRACTICA

CLÍNICA

TODOS LOS CASOS DE FARINGOAMIGDALITIS COMPLICADA

RECUPERACIÓN E INCAPACIDAD EN FARINGOAMIGDALITIS NO COMPLICADA

SEGÚN GUÍA DE PRACTICA CLINICA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE AMIGDALECTOMÍA CONSISTE EN LA EXTIRPACIÓN DE LAS AMÍGDALAS PALATINAS DE LA OROFARINGE.

• ANTES DEL ADVENIMIENTO DE LOS ATB, LA AMIGDALECTOMÍA ERA LA MEJOR ARMA DE QUE SE DISPONÍA PARA LA PREVENCIÓN DE LAS GRAVES COMPLICACIONES QUE SE PODÍAN PRODUCIR POR LAS INFECCIONES DE GARGANTA, ESPECIALMENTE LA FIEBRE REUMÁTICA Y LA GMN AGUDA.

• INCLUSO SE SUGIRIÓ QUE LA AMIGDALECTOMÍA HACIA DISMINUIR LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES FARÍNGEAS.

• EN EL MOMENTO ACTUAL SE PRACTICA CON MUCHA MENOS FRECUENCIA QUE HACE UNOS AÑOS, PERO AÚN SIGUE SIENDO LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA QUE SE REALIZA CON MÁS FRECUENCIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL Y EN LA ESPECIALIDAD DE ORL. 

• LOS DEFENSORES DE POSTURAS CONSERVADORAS FRENTE A LA AMIGDALECTOMÍA, ARGUMENTAN:

HIPOTÉTICA VENTAJA DE MANTENER UN ÓRGANO PRODUCTOR DE IG, PRODUCIDAS POR LOS LINFOCITOS B, Y PRESERVAR LA INMUNIDAD CELULAR, LINFOCITOS T.

SE HA SUGERIDO UNA MAYOR FRECUENCIA DEL HODGKIN EN INDIVIDUOS AMIGDALECTOMIZADOS, TANTO MÁS FRECUENTES CUANTO CON MENOR EDAD SE PRACTICÓ LA INTERVENCIÓN, RELACIÓN CAUSAL NO DEMOSTRADA PARA OTROS.

EL HECHO DE QUE LAS INFECCIONES DE FARINGOAMIGDALITIS Y SUS COMPLICACIONES VAN DISMINUYENDO CON EL CRECIMIENTO, INVITA A TOMAR UNA ACTITUD CONSERVADORA DE ESPERA.

   INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA

EDAD: • SÓLO MUY SELECTIVAMENTE ALGUNA DE LAS

INDICACIONES PUEDEN SER APLICADAS A NIÑOS POR DEBAJO DE LOS 3-4 AÑOS DE EDAD, O CON MENOS DE 12 KG DE PESO (VOLUMEN DE SANGRE UN LITRO), YA QUE LA HEMORRAGIA RELATIVA QUE CONLLEVA LA INTERVENCIÓN ES IMPORTANTE POR DEBAJO DE ESA EDAD Y ESE PESO.

• EL VOLUMEN TOTAL DE SANGRE DEL CUERPO HUMANO NO SUPERA A ESA EDAD UN LITRO, POR LO QUE EL RIESGO DE HIPOVOLEMIA ES GRANDE.

• LA NECESIDAD DE OBTENER UN DESARROLLO ADECUADO DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO TAMBIÉN ACONSEJA NO REALIZAR LA INTERVENCIÓN ANTES DE LOS TRES AÑOS.

TAMAÑO: • LA OBSTRUCCIÓN MECÁNICA QUE

PRODUCE LA HIPERTROFIA AMIGDALAR SUPONE EN EL MOMENTO ACTUAL CASI EL 90% DE LAS INDICACIONES DE AMIGDALECTOMÍA.

• EN EL NIÑO NORMALMENTE SERÁ INDICACIÓN DE ADENOAMIGDALECTOMÍA Y EL OBSTÁCULO MECÁNICO QUE PUEDE PRODUCIR LA HIPERTROFIA AMIGDALAR DEPENDERÁ A SU VEZ DEL TAMAÑO DE LA OROFARINGE/BOCA DEL NIÑO, Y SE HA DE VALORAR NO DURANTE LOS ATAQUE DE FA AGUDA EN QUE ESTÁN LAS AMÍGDALAS INFLAMADAS, SINO EN CONDICIONES NORMALES.

ABSOLUTAS:

• CUADROS OBSTRUCTIVOS RESPIRATORIOS DE VÍAS ALTAS PRODUCIDOS POR HIPERTROFIA DEL TEJIDO ADENOAMIGDALAR.

• APNEA OBSTRUCTIVA DE SUEÑO. • ALTERACIONES EN LA DEGLUCIÓN Y EL HABLA. • DESARROLLO DENTOFACIAL ANÓMALO. • NEUMONÍAS OBSTRUCTIVAS O POR ASPIRACIÓN.

BENEFICIOSAS: • AMIGDALITIS DE REPETICIÓN.• INFECCIONES FARÍNGEAS AGUDAS

DESENCADENANTES DE CUADRO CONVULSIVO FEBRIL POR LO MENOS EN DOS OCASIONES.

• AMIGDALITIS HEMORRÁGICA. • LINFADENITIS CERVICAL ANTERIOR

CRÓNICA QUE PERSISTE COMO MÍNIMO SEIS MESES, A PESAR DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTERÁPICO CORRECTO.

• AMIGDALITIS CRÓNICA.

• COMPLICACIONES REGIONALES: ABSCESO PERIAMIGDALINO. • LINFADENITIS SUPURADA O PIÓGENA. • COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LA INFECCIÓN

ESTREPTOCÓCICA. • GLOMERULOPATÍAS, SÓLO ESTARÍA INDICADA EN ALGUNAS

DE ELLAS. • ENDOCARDITIS. • REUMATISMO POSTESTREPTOCÓCICO.• ENFERMEDAD DE BOUILLAUD. • ENFERMEDADES POR INMUNOCOMPLEJOS OCULARES

ASOCIADAS A AMIGDALITIS CRÓNICA: IRIDOCICLITIS.

POSTULOSIS PALMAR Y PLANTAR PPP:ENFERMEDAD DE MUCHA-HABERMANN (PITIRIASIS). ECCEMAS Y ALGUNAS PSORIASIS. CIERTOS ACNÉS REBELDES. HIPODERMITIS GLOBULARES. ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES.ENURESIS NOCTURNA. EN CIERTOS MECANISMOS REFLEJOS: TOS REBELDE,

ESPASMOS DE GLOTIS, ESPASMOS ESOFÁGICOS. HALITOSIS.

CONTRAINDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA

LOCALES

• DURANTE EL BROTE AGUDO, EN GENERAL SE ACONSEJA ESPERAR 2-3 SEMANAS DESPUÉS DE LA ÚLTIMA INFECCIÓN AGUDA.

• INFECCIONES ACTIVAS DE VECINDAD: CARIES, SINUSITIS, IMPÉTIGO FACIAL EN CARA, PIORREA ALVÉOLO-DENTARIA.

• MALFORMACIONES ANATÓMICAS: ALTERACIONES VASCULARES, APÓFISIS ESTILOIDES EXCESIVAMENTE LARGAS; PALADAR CORTO CON INSUFICIENCIA VELOPALATINA; PALADAR HENDIDO.

GENERALES• ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS GRAVES CON

DISCRASIA SANGUÍNEA: ANEMIA, ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN, HEMOFILIA, LEUCEMIA, PÚRPURA, ETC.

• ENFERMEDAD SISTÉMICA NO CONTROLADA: CARDIOPATÍAS, DIABETES, SÍNDROMES COMICIALES, AFECCIONES PULMONARES, TUBERCULOSIS, HIPERTENSIÓN, DIABETES, HEREDOSÍFILIS, ETC.

• ASMA: ESTA INTERVENCIÓN HA SUSCITADO DIVERSAS CONTROVERSIAS ACERCA DE SI LA INTERVENCIÓN PREDISPUSIESE MÁS A PADECER ESTA ENFERMEDAD, O POR EL CONTRARIO, AYUDARÍA A UNA MEJORÍA, PERO NO HAY CONCLUSIONES DEFINITIVAS AL RESPECTO.

• EMBARAZO Y MENSTRUACIÓN. • EN PROFESIONES DE LA VOZ SE HAN DE TENER EN

CUENTA LOS POSIBLES CAMBIOS QUE PUEDE EXPERIMENTAR EL TIMBRE DE VOZ.

• EVITAR ÉPOCAS EPIDÉMICAS DE POLIO O PACIENTES NO INMUNIZADOS EN ÁREAS ENDÉMICAS, MENINGITIS, MONONUCLEOSIS, ESCARLATINA, CON EL FIN DE NO FACILITAR LA PUERTA DE ENTRADA.

• VACUNACIÓN BCG, ESPERAR 6 MESES. • LOS PROCESOS ALÉRGICOS: NO SUPONEN UNA

CONTRAINDICACIÓN, SIEMPRE QUE EL DIAGNÓSTICO SEA CORRECTO Y EN EL MOMENTO QUIRÚRGICO EL PROCESO ALÉRGICO ESTÉ BIEN CONTROLADO.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE

AMIGDALECTOMÍA Y CUIDADOS

POSTOPERATORIOS.

TÉCNICA DE AMIGDALECTOMÍA POR DISECCIÓN

• ESTA TÉCNICA SE REALIZA EN UN QUIRÓFANO CORRECTAMENTE EQUIPADO Y BAJO ANESTESIA GENERAL CON INTUBACIÓN PARA EL NIÑO.

AMIGDALECTOMÍA POR ELECTROCIRUGÍA

• EL ELECTROBISTURÍ Y EL ELECTROCAUTERIO SE UTILIZAN EN CIRUGÍA PARA MUCHAS INTERVENCIONES.

• QUIENES LA UTILIZAN HAN COMUNICADO QUE SE TRATA DE UNA TÉCNICA EFECTIVA Y SATISFACTORIA, PUES SE CONSIGUE UNA HEMOSTASIA DEL CAMPO QUIRÚRGICO MÁS FÁCILMENTE QUE CON OTRAS TÉCNICAS Y SE ACORTA EL TIEMPO OPERATORIO.

BISTURÍ ULTRASÓNICO. • SE USA EL BISTURÍ ULTRASÓNICO DENOMINADO

HARMMONIC SCALPEL QUE SE TRATA DE UN BISTURÍ PARA TEJIDOS BLANDOS QUE CORTA Y COAGULA CON UN MÍNIMO DAÑO MEDIANTE UNA HOJA VIBRANTE QUE OSCILA A UNA FRECUENCIA DE 55,5 KHZ.

• LA TEMPERATURA ALCANZADA NO SUPERA NUNCA LOS 100º C MIENTRAS QUE EL ELECTROCAUTERIO O EL LÁSER ALCANZAN TEMPERATURAS DE 150º A 400º C.

• IMPORTANTES ESTUDIOS COMPARATIVOS CON EL RESTO DE LAS TÉCNICAS DE AMIGDALECTOMÍA HAN DEMOSTRADOS QUE ESTA TÉCNICA REDUCE LA HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA Y LAS EVENTUALES HEMORRAGIAS POSTOPERATORIAS, ADEMÁS ACORTA EL PERIODO DE RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA.

AMIGDALECTOMÍA EN SERIE ASISTIDA CON LÁSER: LAST

• LA TÉCNICA SE REALIZA CON LÁSER Y CONSISTE EN LA ABLACIÓN DE LAS CRIPTAS AMIGDALINAS Y REDUCCIÓN MACROSCÓPICA DEL TEJIDO AMIGDALINO MEDIANTE SU CARBONIZACIÓN CON LÁSER CO2 O KTP. MIENTRAS QUE LAS TÉCNICAS CONVENCIONALES SE DIRIGEN A LA EXÉRESIS DE LA AMÍGDALA, ESTA TÉCNICA REALIZA SOLAMENTE LA ABLACIÓN DE LAS CRIPTAS AMIGDALINAS CON LO QUE SE CONSIGUEN EXTIRPAR LOS DEPÓSITOS DE FOCOS INFECCIOSOS Y LA INFLAMACIÓN CRÓNICA.

RADIOFRECUENCIA• EN LA ELECTROCIRUGÍA SE COMBINA EL

CALOR CON LA RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA Y LA RADIOFRECUENCIA ACTÚA COMO UN BISTURÍ.

CRIOCIRUGÍA• TÉCNICAS CRIOQUIRÚRGICAS CON

FRÉON Y NITRÓGENO LÍQUIDO. HOY NO SE REALIZAN.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• EL NIÑO SE HA DE COLOCAR EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO EN DECÚBITO LATERAL, EN POSICIÓN DE TRENDELENBURG MODIFICADA, CON EL FIN DE QUE PUEDA EXPULSAR CON FACILIDAD LAS SECRECIONES DE LA BOCA-FARINGE, PUDIENDO AYUDARLE CON ALGUNAS ASPIRACIONES SIN TOCAR EL LECHO QUIRÚRGICO CON LA CÁNULA DE ASPIRACIÓN.

• ANTIBIOTERAPIA POSTOPERATORIA.  • CORTICOSTEROIDES.  • ANALGESIA. PARA EL CONTROL ANALGÉSICO PODEMOS USAR

DIVERSOS FÁRMACOS ANALGÉSICOS SIENDO SIN DUDA EL MÁS UTILIZADO EL PARACETAMOL A DOSIS DE 10-15 MG/KG. TAMBIÉN SE UTILIZA EL PARACETAMOL CON CODEÍNA O CON HIDROCODONA. TAMBIÉN PUEDE UTILIZARSE LA PENTAZOCINA.

• CONTROL POSTOPERATORIO: LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS SE CUBREN A LAS 24 HORAS DE UNA MEMBRANA FIBRINOSA BLANQUECINA.

• DEBAJO DE ESA  MEMBRANA VA CRECIENDO UN TEJIDO DE GRANULACIÓN Y A MEDIDA QUE AVANZA LA CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA, LA MUCOSA PERIFÉRICA VA CUBRIENDO EL TEJIDO DE GRANULACIÓN, DURANDO ESTE PROCESO UNAS TRES SEMANAS.

• LA HERIDA DE LA AMIGDALECTOMÍA NO ES COMPARABLE A NINGUNA OTRA DE LA CIRUGÍA GENERAL (QUIZÁS LA DE LA PROSTATECTOMÍA) AL ASENTAR EN UN MEDIO LÍQUIDO LO QUE NO FACILITA UNA PRONTA CICATRIZACIÓN , ESTANDO ADEMÁS EXPUESTA A LOS REFLEJOS FARÍNGEOS Y TUSÍGENO, VÓMITOS Y DEGLUCIÓN.

COMPLICACIONES POSAMIGDALECTOMIA

• ALREDEDOR DEL 20% DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS SUFRE ALGUNA COMPLICACIÓN QUE REQUIERE DE ATENCIÓN MÉDICA.

• ESTAS PUEDEN SER INMEDIATAS, A MEDIO PLAZO Y TARDÍAS.

INMEDIATAS: • LAS COMPLICACIONES ANESTÉSICAS SON LAS MÁS

GRAVES: PARADAS CARDIORRESPIRATORIAS, LESIONES NEUROLÓGICAS POR ANOXIA, LARINGOESPASMOS, ANAFILAXIA, ETC.

• HEMORRAGIA. • DOLOR. • DESHIDRATACIÓN. • DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO-

MANDIBULAR. • INFECCIONES LOCALES DEL LECHO AMIGDALINO,

ABSCESOS Y FLEMONES. • INFECCIONES REGIONALES Y GENERALES:

ADENITIS, OTITIS, SINUSITIS, EPIGLOTITIS, NEUMONÍA, ABSCESO PULMONAR, SEPTICEMIA POSTOPERATORIA.

• EDEMA AGUDO DE PULMÓN POTSOBSTRUCTIVO. • EMBOLISMO PULMONAR (RARÍSIMO). • HERIDAS DE LA BASE DE LA LENGUA. • ASPIRACIONES HEMÁTICAS PRODUCTORAS DE

BRONCOESPASMO Y NEUMONÍAS. • ESPASMOS LARÍNGEOS POSTINTERVENCIÓN. • FIEBRE QUE SE PROLONGA MÁS DE TRES DÍAS.

A MEDIO PLAZO: • ESTENOSIS NASOFARÍNGEA POR FIBROSIS

CICATRICIAL POSTOPERATORIA EN LOS PILARES. • ALTERACIONES DEL HABLA POR INCOMPETENCIA

VELOFARÍNGEA: RINOLALIA APERTA. • HIPERTROFIA COMPENSADORA DEL RESTO DEL

TEJIDO LINFOIDE. • TRAUMA PSICOLÓGICO EN NIÑOS TRAS

INTERVENCIÓN CON ANESTESIA LOCAL.

TARDÍAS:• SEQUEDAD FARÍNGEA POR ACORTAMIENTO

DEL VELO DEL PALADAR, COMO SECUELA CICATRICIAL.

• DISMINUCIÓN O CAMBIOS EN LA INMUNIDAD REGIONAL FARÍNGEA QUE PUEDE FACILITAR LA APARICIÓN DE INFECCIONES LOCALES RECURRENTES, CASI SIEMPRE DE CARÁCTER VÍRICO.

• SÍNDROME DEL ÁGUILA: OSIFICACIÓN DEL LIGAMENTO ESTILOIDEO.

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• 10.- GUIA DE REFERENCIA RÁPIDA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA. CENETEC. CATALOGO MAESTRO DE GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA: IMSS-073-08. ISBN:978-607-8270-12-5.

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