An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM

8/18/2019 An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM

1/15

Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,

CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO,

Oleh:

Achma N!"!l H# a$a% G&&'(')'&

I*mael G&&'(')2)

Re*# e+

" R ..$

Pem.#m.#+/

D# #+/ He"# P , M S#, " , S0 PD, M Ke*

KEPANITERAAN KLINIK SM1 ILMU PENYAKIT DALAM

1AKULTAS KEDOKTERAN UNS RSUD DR MOE3ARDI

SURAKARTA

2)'

HALAMAN PENGESAHAN


2/15

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,

CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO,

Oleh:

Achmad Nurul Hidayat G !"!#!

Ismael G !"!#$#

%elah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

D# #+/ He"# P , M S#, " , S0 PD, M Ke*

STATUS PASIEN

A IDENTITAS PENDERITA

Nama : %n& '


3/15

(mur : )$ tahun

*enis Kelamin : Laki+laki

Pekerjaan : Pedagang ,akso

Alamat : -odro. 'oko. -iri. 'ragen

Agama : Islam

5 ANAMNESIS

!& Keluhan (tama:

'esak napas sejak ! hari '-/'

$& /i0ayat Penyakit 'ekarang

Pasien datang ke IGD /'(D Dr&-oe0ardi dengan keluhan sesak

napas yang dirasakan sejak 1! hari '-/'& Keluhan sesak se2enarnya

sudah 2e2erapa hari. namun 2erangsur semakin mem2erat dan menetap&

Keluhan sesak semakin mem2erat ketika digunakan 2erakti3itas& 'esak

tidak 2erkurang dengan istirahat& 'esak tidak dipengaruhi de2u dan cuaca&

Pasien sering ter2angun di malam hari karena sesak dan le2ih nyaman

apa2ila tidur dengan ) 2antal di kepala& Keluhan sesak disertai keringatdingin& 'uara ngik+ngik 4+5. 2atuk 4+5. nyeri dada 4+5. dada ampeg 4+5&

Pasien juga merasa lemas yang dirasakan di seluruh 2adan& Lemas

mem2uat pasien hanya 2isa 2er2aring& Lemas mereda apa2ila sudah cuci

darah& Pasien telah menjalani HD selama ) 2ulan yang lalu di /' lain.

setiap hari selasa. dan rutin&

'elain itu. pasien juga mengeluh pusing di 2elakang kepala yang

sudah lama diderita& Kaku disertai dengan kaku tengkuk& ,ertam2ah saat pasien makan dan 2erkurang apa2ila pasien minum o2at darah tinggi&

Pasien memiliki ri0ayat darah tinggi sejak lama. 1 " tahun yang lalu dan

jarang kontrol serta hanya meminum o2at appa2ila pusing muncul& Pasien

juga merasa 2agian kedua kakinya mem2engkak& Keluhan mual 4+5.

muntah 4+5& Keluhan pusing disertai rasa nggliyer serta dari keluarga.

pasien tampak pucat&


4/15

,AK !+678hari. se2anyak $##96## cc8$) jam. 0arna kuning jernih.

2atu 4+5. darah 4+5. nyeri 4+5& ,A, !78$) jam. konsistensi lunak. 0arna

kuing kecoklatan. darah dan lendir 4+5&

6& /i0ayat Penyakit Dahulu

+ /i0ayat keluhan serupa : disangkal+ /i0ayat asma : disangkal+ /i0ayat alergi : disangkal+ /i0ayat sakit jantung : disangkal

)& /i0ayat Penyakit Keluarga

+ /i0ayat asma : disangkal+ /i0ayat alergi : disangkal+ /i0ayat D- : disangkal+ /i0ayat hipertensi : disangkal+ /i0ayat sakit jantung : disangkal

: Pasien

: istri pasien

"& /i0ayat Ke2iasaan

+ Ke2iasaan olahraga : tidak teratur + Ke2iasaan merokok : 4 5+ Ke2iasaan alkohol : disangkal

+ Ke2iasaan minum jamu : disangkal

;& /i0ayat 'osial


5/15

>& Anamnesis 'istemik

Kepala : 0!*#+/ 678. +//l#$e" 678 . nyeri kepala 4+5. perasaan

2erputar+putar 4+5. ram2ut rontok 4+5&

-ata : pandangan ka2ur 4+5. pandangan do2el 4+5.

2erkunang+kunang 4+5

Hidung : pilek 4+5. mimisan 4+5. hidung tersum2at 4+5

%elinga : pendengaran 2erkurang 4+5. keluar cairan 4+5.

2erdenging 4+5

-ulut : mulut terasa kering 4+5. 2i2ir 2iru 4+5. saria0an 4+5.

gusi 2erdarah 4+5. gigi 2erlu2ang 4+5. 2i2ir pecah+

pecah 4+5

%enggorokan : nyeri telan 4+5. serak 4+5. gatal 4+5

/espirasi : *e*a9 678, 2atuk 4+5. dahak 4+5. mengi 4+5

Kardio3askular : nyeri dada 4+5. pingsan 4+5. ampeg 4+5. 2erde2ar+

de2ar 4+5

Gastrointestinal : mual 4+5. muntah 4+5. perut terasa perih 4+5.

kem2ung 4+5. se2ah 4+5. na=su makan menurun 4+5,

muntah darah 4+5. peru2ahan ,A, 4+5Genitourinaria : ,AK 0arna seperti teh 4+5. ,AK 0arna merah 4+5.

nyeri saat ,AK 4 5. rasa panas saat ,AK 4 5.

sering kencing malam hari 4+5

-uskuloskeletal : lema* 678 . nyeri otot 4+5. nyeri sendi 4+5. kesemutan

4+5


6/15

%anda 3ital :

Keadan (mum: sesak. compos mentis. ?ital sign:

a& %ekanan darah : !@68!!# mmHg

2& Nadi : @@ 78menit. reguler. isi cukup

c& /espirasi : $; 78menit

d& 'uhu : 6;. B 4per a7iller5

Kulit : 0arna sa0o matang. 0!ca% 678, ikterik 4+5. petechie

4+5. 3enectasi 4+5. spider nae3i 4+5. turgor menurun 4+5

Kepala : 2entuk mesocephal. luka 4+5. ram2ut 0arna hitam

dengan sedikit u2an. mudah rontok 4+5

-ata : cekung 4+8+5. 9 + !+/%#;a 0!ca% 67 78 . sklera ikterik

4+8+5. re=lek cahaya 4 8 5. pupil isokor 46mm86mm5.

oedem palpe2ra 4+8+5

%elinga : sekret 4+8+5. darah 4+8+5. nyeri tekan mastoid 4+8+5

Hidung : napas cuping hidung 4+8+5. sekret 4+8+5. epistaksis 4+8+5

-ulut : 2i2ir kering 4 -5. sianosis 4+5. stomatitis 4+5. mukosa

pucat4-5. gusi 2erdarah 4+5. papil lidah atro=i 4 -5

%enggorokan : tonsil hipertro=i 4+5. =aring hiperemis 4+5Leher : simetris. trachea di tengah.


7/15

,atas jantung kiri atas : 'IB II LP''

,atas jantung kiri 2a0ah : ' cm la%e"al SIC VI

LMCS

Kesan : 2atas jantung kesan mele2ar ke

caudoklateral

Auskultasi : H/ : @) kali8menit. reguler. ,* I+II

murni. intensitas normal. reguler. 2ising 4+5

Paru : Depan

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : =remitus ra2a kanan C kiri

Perkusi : sonor8sonor

Auskultasi : 'uara dasar 3esikuler 4 8 5 normal.

R5H 67 78 # .a*al 0a"!, /,K 4+8+5. 0hee ing 4+8+5

,elakang

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : =remitus ra2a kanan C kiri

Perkusi : sonor8sonor

Auskultas : suara dasar 3esikuler 4 8 5. '% 4+8+5A2domen : Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi :peristaltik usus 4 5 normal. !#78menit

Perkusi :timpani. acites 4+5. pekak alih 4+5

Palpasi :supel. nyeri tekan suprapu2ik 4+5. hepar

tidak tera2a. lien tidak tera2a&


8/15

$ +6+!; Hasil /ujukan 'atuan


9/15

Hema% l /# R!%#+H2 (,& !$ 9 !; g8dlHct '>,) 6@ 9 )> %

Al >.@ )&" 9 !! ri2u8ulAt 66 !"# 9 )"# ri2u8ulAe 2,=& )&"# 9 "& # juta8ulI+ e? E"#%" *#%

/etikulosit 6.$ #."# 9 !."# EGol& Darah O /hK#m#a Kl#+#9

Breatinin '2, #. 9 !.6 *AFF<(reum 2'2 "# .6 # >.6!# 9 >.)$#,< - ,2 +$ 9 6 mmol8l

pBO$ 6!.# $> 9 )! mmHg pO$ >,) @6 9 !#@ mmHgHematokrit '> 6> 9 "# EHBO6 2),( $! 9 $@ mmol8l%otal BO$ ! . ! 9 $) mmol8l'aturasi O$ ;.# ) 9 @ ESe" l /# He0a%#%#*

H2sAg /apid Nonreacti3e$@+6+!; Hasil /ujukan 'atuan

U"#+ "!%#+Leukosit + Negati= 8LPK ,akteri !).$ #.# 9 $!"#.# 8uLKristal #.! #.# 9 #.# 8uL

east like cell #.# #.# 9 #.# 8uL'mall round cell , #.# 9 #.# 8uL


10/15

-ukus #.## #.## 9 #.## 8uL'perma #.# #.# 9 #.# 8uLKondukti3itas !!. 6.# 9 6$.# 8uL

Lain+lain


11/15

Irama : 'inus ritmis

Heart rate : @#78menit

A7is : normoa7is

Hipertro=i : +

Iskemia : +

ona transisi : ?6+?)

E RESUME

Pa a a+am+e*a #9e%ah!#: 'esak napas 1 ! hari& 'esak sudah 2e2erapa hari. namun semakin mem2erat dan menetap& 'emakin mem2erat

ketika 2erakti3itas& %idak 2erkurang dengan istirahat& 'esak tidak dipengaruhi

de2u dan cuaca& Pasien sering ter2angun di malam hari karena sesak dan

nyaman tidur dengan ) 2antal& 'esak disertai keringat dingin& Pasien juga

merasa lemas di seluruh 2adan& Lemas mereda apa2ila sudah cuci darah&

Pasien telah menjalani HD selama ) 2ulan yang lalu di /' lain. setiap hari

selasa. dan rutin& Pasien juga mengeluh pusing di 2elakang kepala sudahlama& Kaku disertai dengan kaku tengkuk& ,ertam2ah saat pasien makan dan

2erkurang apa2ila pasien minum o2at darah tinggi& Kedua kakinya

mem2engkak& Keluhan pusing disertai rasa nggliyer. pasien tampak pucat&

,AK !+678hari. se2anyak $##96## cc8$) jam. 0arna kuning jernih& ,A,

!78$) jam. konsistensi lunak. 0arna kuing kecoklatan&


12/15

Peme"#9*aa+ B#*#9 : konjungti3a pucat 4 8 5. /,H 4 8 5 di 2asal paru.

pitting oedem 4 8 5. %D J !)#8 # mmHg. *?P meningkat. 2atas jantung

kesan mele2ar ke caudolateral&

Peme"#9*aa+ la. "a% "#!m : Anemia. Hiponatremia. hiperkalemia.

a otemia&

Peme"#9*aa+ 0e+!+ a+/ :


13/15

PENATALAKSANAAN

ND#a/+

*#*ma*ala

h

Pe+/9a #a+

6A**e*me+%8

Re+ca+aA al

#a/+ *#*

Re+ca+aTe"a0#

Re+ca+a

E !9a*#

Re+ca+aM +#% "

#+/

P" /+*#*

!& CKD

Stag

e V

• Sesak

nafas

• Bengkak

di

kedua

kaki

• Bengkak

di

kedua

kelopok

mata

• Riwayat

hiperte

nsi

• Anemia

• Pemeriksa

an

darah

rutin

• Pemeriksa

an urin

rutin

• Bedrest

tidak total

setengah

duduk

• Diet

Ginjal, DM

1 !! kkal

lunak

• "nfus #a$l

!,%& '!

tpm

• "nj(

)urosemid

*!mg+1'

jam

• $andessert

an 1 -mg

• $a.o/

1!!!g /

• Asam )olat

-mg 1

Penjela

san

kepad

a

pasien

tentan

g

kondisi

dan

kompli

kasiny

a

• 0anda

ital

sign

• 23ser

asi

keluh

an

sesak

Ad

itam4

du3ia

ad

mala

m

Ad

sanati

onam4

du3ia

ad

mala

m

Ad

fungsionam4

du3ia

ad

mala

m

$& Chro

nic

Heart

Failur

e

NYHA

IV

ec

Anat

• Sesak

nafas

saat

akti ita

s,

sesak

saat

tidur di

malam

• 56G

• Rontgen

thora

• Bedrest

tidak total

setengah

duduk

• Diet

jantung

1 !!kl

dan

rendah

Penjela

san

kepad

a

pasien

tentan

g

kondisi

dan

• 678S

• Balan.

e

.aira

n

•

Ad

itam4

du3ia

ad

mala

m

Ad

sanati


14/15

omi:

Cardi

omeg

aliEtiolo

gy:

HAD

hari

• Bengkak

di

keduakaki

• Riwayat

hiperte

nsi

• Pemeriks

aan

9sik4

palpe3r

a

oedem,

ronki

3asah

halus

$ardiom

egali,

oedem

tungkai:;+;<

garam

=gr+hari

• 2 ' / lpm

• Diet DM1%!! kkal

lunak

• "nfus #a$l

!,%& 1>

tpm

• "nj

)urosemid

*! mg +

1'jam

kompli

kasiny

a

Ren.ana

e.ho.a

rdiogra

phy

onam4

mala

m

Ad

fungsi

onam4

du3ia

ad

mala

m

6& Hiper

tensi

r!II

• Pusing di

3elakan

g

kepala

• Riwayat

hiperte

nsi

sejak

lama

• Pusing

Mem3ai

k

dengan

minum

• • "nj

)urosemid

*! mg +

1'jam

Penjela

san

kepad

a

pasien

tentan

g

kondisidan

kompli

kasiny

a

Ad

itam4

du3ia

ad

3ona

m

Adsanati

onam4

du3ia

ad

3ona

m


15/15

o3at ?0

• 0D

1-!+11

!mm?g

Ad

fungsi

onam4

du3iaad

3ona

m

)& A"ote

mia

• Pusing

nggliye

r• @emas

• @a3orator

ium4

?34 =,%

7r4

1',>

$r4 '1'

• $ek darah

rutin

• Pemeriksaan urin

rutin

• Monitoring Penjela

san

kepada

pasien

tentan

g

kondisi

dan

kompli

kasiny

a

• Monito

ring

7rdan

$r

• 23ser

asi

keluh

an

Ad

itam4

du3iaad

3ona

m

"& Hipon

atrem

ia

ringa

e!c!

#uran

g

asupa

n

#a

1/*

mmol+@

• $ek

elektroli

t

• #atrium

urine

Penjela

san

kepad

a

pasien

tentan

g

kondisi

dan

kompli

kasiny

a

Ad

itam4

du3ia

ad

3ona

m

Ad

sanati

onam4

3ona

m

Date post:	07-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	-
View:	225 times
Download:	0 times

An. HIdayat-Ismael_Kascil_dr.diding, Sp.pd, FINASIM

Documents