26/06/2015

1

An Italian survey (work in progress) aboutCommunity-Acquired Pneumonia in the

Emergency Department

M. Cavazza *, R. Ferrari *, F. Tumietto #, S. Tedeschi #, A. Longanesi *, P. Viale #

*U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso#U.O. Malattie Infettive

Policlinico Sant’Orsola – Malpighi, AOSP Bologna

Como, 8 / 5 / 2015

Community-Acquired Pneumonia

Incidence 2.0 – 2.6 / 1000

Age

Comorbilities (therapy, CBP, immunosuppression)

Mortality 8.0% (30 days)

Sepsis

Risk stratification

26/06/2015

2

gruppo di studio“One-Thousand Pneumonias”

Bagno a Ripoli (FI), Bergamo, Bologna, Brescia, Milano, Reggio nell’Emilia, Trieste, Udine, Vercelli

studio di coorte multicentrico di sorveglianza prospettica,caratteristiche cliniche ed epidemiologiche,

quantità e qualità della prescrizione antibiotica,accuratezza degli scores (ricovero, esito clinico),

altri fattori di rischio,diagnosi microbiologica (pneumococco)

1214 cases

844 admitted (69.5%; 65-80%)

632/844 (74.9%) comorbilities(mainly COPD, 172/632 - 27.2% - 3 or more comorbilities)

417/844 (49.4%) low risk CURB-65 0-1(318/417 – 76.3% - 1 or more comorbilities)

215 (25.5) severe sepsis(320/384 – 83.3 % - without sepsis, 1 or more comorbilities)

329/844 (39%) previous antibiotic treatment

834/844 (98.8.%) first antibiotic dose in the ED(426/844 – 50.5% - combination)

72/844 (8.5%) mortality(60/782 - 7.7% - wards, 12/62 - 19.4% - ICU)

correlation with age and comorbilities, non depepnding on scores

136/844 (16.1%) microbiologic aetiology definition(91/844 - 10.8% - pnaeumococcus)

26/06/2015

3

1214 cases

844 admitted (69.5%; 65-80%)

632/844 (74.9%) comorbilities(mainly COPD, 172/632 - 27.2% - 3 or more comorbilities)

417/844 (49.4%) low risk CURB-65 0-1(318/417 – 76.3% - 1 or more comorbilities)

215 (25.5) severe sepsis(320/384 – 83.3 % - without sepsis, 1 or more comorbilities)

329/844 (39%) previous antibiotic treatment

834/844 (98.8.%) first antibiotic dose in the ED(426/844 – 50.5% - combination)

72/844 (8.5%) mortality(60/782 - 7.7% - wards, 12/62 - 19.4% - ICU)

correlation with age and comorbilities, non depepnding on scores

136/844 (16.1%) microbiologic aetiology definition(91/844 - 10.8% - pnaeumococcus)

26/06/2015

4

BTS guidelines (the “CURB” rule)Thorax 2001; 56 (suppl 4): IV 1-64

Thorax 2003; 58: 377

Core adverse prognostic features

� New mental confusion� Urea > 7 mmol/l� RR > 30/min.� Systolic BP < 90 mmHgAdditional adverse prognostic features

� PaO2 < 60 mmHg� CXR: bilateral, multilobar

opacitiesPre-existing adverse prognostic

features� Comorbidities� Age >50Consider hospital management if 2 core criteria are present or1 core criterion + additional

features

The “CURB-65 score”

Core adverse prognostic features

� New mental confusion

� Urea > 7 mmol/l

� RR > 30/min

� Systolic BP < 90 mm

� Age > 65

Score 0-1: mortality 1.5%: outpatient

Score 2: mortality: 9%: H supervised outpatient

Score 3-5: mortality: 22%: inpatient management as severe pneumonia

Consider ICU admission for score 4-5

26/06/2015

5

26/06/2015

6

26/06/2015

7

♀♀♀♀... ♂♂♂♂64 anni ... 18

Nessun accompagnatore presenteNessuna documentazione anamnestica in visione

Asma bronchiale ... BPCO, bronchiectasieDiabete mellitoCirrosi epatica

Infezione da HIV ... AIDSSplenectomia

Tabagismo ... Alcoolismo, TDPsicopatologia cronica

Gravidanza

SFDNo MMG

No compliance alla terapia raccomandata ... Terapie concomitanti... ma ha già completato 3 diversi cicli di trattamento imprecisato

PA 90/65 mmHg ... terapia con midodrinaFC 124 bpm ... 36

FR 20 atti/min ... ∆∆∆∆ del pattern ventilatorio e segni di faticaTemperatura 40.1 °°°°C ... 34.4

GCS 3+4+6, Kelly 4 ... EPS, farmaci sedativo ipnoticiSpO2 68% in AA

ARFAcidosi 7.05 ... Alcalosi 7.55

Ipercapnia 80 mmHg ... Ipocapnia 20MV, ETI

Rx: focolai multipli ... Empiema, versamento massivo, ascesso, PNX

↑↑↑↑↑↑↑↑ PCR, PCT, pro-BNP, TnT, glicemia, lattati∆∆∆∆ elettroliti, assetto coagulativo, indici di necrosi e sintesi epatocitaria

↓↓↓↓↓↓↓↓ pancitopeniaurea ok!

BMI ↓↓↓↓↓↓↓↓ ... ↑↑↑↑↑↑↑↑

Localizzazione extra-polmonare ... Meningite, artrite, ecc.

Venerdì sera, al cambio turno, risultati lab provvisori

26/06/2015

8

CURB-65 ... ?

... 0 ...

26/06/2015

9

Overlap in disordered airway function

Wardlaw AJ, et al. CEA 2005

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Combined Assessment of COPD

Ris

k(G

OLD

Cla

ssific

ation o

f A

irfl

ow

Lim

itati

on

)

Ris

k(E

xacerb

ation h

isto

ry)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Symptoms(mMRC or CAT score))

Patient is now in one offour categories:

A: Les symptoms, low risk

B: More symptoms, low risk

C: Less symptoms, high risk

D: More symptoms, high risk

Use combined assessment

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

26/06/2015

10

26/06/2015

11

26/06/2015

12

RISULTATI – parte 1 di 4

Nei 122 giorni dello studio abbiamo reclutato 273 pazienti

(media 2.24 casi al giorno)

Di questi 101(37%) risultano a basso rischio

secondo gli scores CURB-65 e CRB-65,

i rimanenti 172 (63%) risultano a rischio intermedio/alto

Questo significa che, in oltre 1/3 dei Pazienti ricoverati per CAP,

la decisione di procedere all’ospedalizzazione si fonda su di una divergenza tra giudizio clinico e scores di rischio

RISULTATI – parte 2 di 4

Al confronto tra il gruppo a basso rischioe quello a rischio intermedio/alto

anche nella nostra casistica si conferma la validità degli scoresriguardo alla predizione della mortalità,

risultata rispettivamente del 2,7% e 19,7%

26/06/2015

13

RISULTATI – parte 3 di 4

DISCUSSIONE – parte 1 di 4

I due sottogruppi di rischio risultano sostanzialmente sovrapponibili per quanto riguarda numerose variabili considerate, tra le quali emergono in

particolare:

- la priorità di trattamento (al triage di PS) e la gravità (alla dimissione)

- molti dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura corporea), comprese anche la

pressione arteriosa e la frequenza respiratoria, parametri esplicitamente inclusi nei due scores considerati

- alcuni dati di laboratorio quali emoglobina ed ematocrito, globuli bianchi e formula leucocitaria, PCR, elettroliti, indici di citonecrosi

epatica, troponina T

- il fatto che i pazienti, prima di giungere al PS per CAP, fossero precedentemente stati sottoposti ad una valutazione medica per gli stessi

sintomi e segni

- la percentuale di casi ricoverati in Unità di Terapia Intensiva; la durata della degenza

26/06/2015

14

DISCUSSIONE – parte 2 di 4

Viceversa, i due sottogruppi di rischio presentano varie differenze

Risultano inferiori nel gruppo a minor rischio: età, D-dimero, urea (parametro esplicitato in uno dei due scores utilizzati),

creatinina, CK, LDH, NT-proBNP, presenza di dispnea, alterazione del sensorio, tasso di soggetti che hanno

necessitato di trattamento con ventilazione meccanica noninvasiva o invasiva; percentuale di casi ricoverati in

ambiente semi-intensivo (Area Critica del reparto di Medicina d’Urgenza); tasso di decesso

Sono invece superiori, sempre nel sottogruppo a rischio inferiore: SpO2 e percentuale di pazienti presentatisi in PS già

in corso di trattamento antibiotico per CAP

DISCUSSIONE – parte 3 di 4

Nei casi nei quali, secondo giudizio clinico, il Medico d’Urgenza ha ritenuto opportuno

procedere al ricovero in Pazienti affetti da CAP con basso rischio di mortalità secondo gli

scores, già dalla scheda di PS possiamo notare vari fattori che hanno condizionato la scelta:

aspetti socio assistenziali, terapia domiciliare cronica e recenti modificazioni nel sospetto di

CAP, tossicodipendenza, tabagismo, neuropatia, presenza di PEG, tracheostomia, accesso in

PS in giorno prefestivo o festivo, polmonite da sospetta inalazione, FA permanente o acuta,

neoplasia attiva, immunodepressione, influenza da virus H1N1, gestione domiciliare

difficoltosa, cirrosi epatica, connettivite, metastasi, senza fissa dimora, AIDS, mancata

compliance al trattamento, metastasi broncopolmonari, terapia anticoagulante orale con

alterazione dell’INR, fibrotorace, patologia neuropsichiatrica, mancanza di autonomia,

continuità assistenziale domiciliare non garantita

riacutizzazione di BPCO, tosse inefficace, alterazione del sensorio, emottisi, copiose

secrezioni, HIV, recente chirurgia, neoplasia broncopolmonare, centralizzazione da Ospedali

“spoke”, asma, esiti di trapianto, esiti di splenectomia,

anemia, elevazione della troponina T, disionia, marcata alterazione degli indici

laboratoristici di flogosi, SIRS / sepsi, diabete mellito scompensato, quadro Rx,

pneumotorace, ascesso, IRA

26/06/2015

15

DISCUSSIONE – parte 4 di 4

Risultano essere i fattori più frequentemente rilevanti sul piano decisionale nel “mondo reale” del PS, ma non inclusi negli scores:

- gli aspetti sociali e gestionali (difficoltà gestionali, mancanza di continuità assistenziale)

- la presenza di comorbilità (in particolare sul versante respiratorio, soprattutto la BPCO riacutizzata, ma anche diabete mellito, neoplasie

con metastasi, infezione da HIV ed AIDS)

- il fallimento della terapia già in corso al domicilio nel sospetto di CAP

- alcuni parametri di laboratorio

- i segni di insufficienza respiratoria

- le caratteristiche del quadro radiografico (focolai multipli e/o bilaterali, reazione pleurica)

CONCLUSIONI e PROSPETTIVE

E’ possibile immaginare un nuovo e differente score che in urgenza sappia valorizzare anche questi aspetti così rilevanti

(?)

Per quanto gli scores CURB-65 e CRB-65 siano indubbiamente estremamente utili nella stratificazione del

rischio nei soggetti affetti da CAP,

si conferma ancora una volta come il giudizio clinico resti insostituibile anche su questo specifico aspetto decisionale

26/06/2015

16

Results

249 patients (media 0.72 / day)

204 (81.9%) low risk versus 45 (18.1%) intermediate-high risk

When comparing high-intermediate versus low risk groups they were similar in many characteristics, in particular:

arterial blood pressure, heart rate,

Glasgow coma score, Kelly-Matthay scale,

oxygen arterial saturation, body temperature,

delta time of onset of symptoms, previous medical advice

leukocytes, haemoglobin, platelets, INR, d-dimer, aPTT ratio, Na, K Ca, Mg, bilirubin, AST, ALT, amylase, CK, CK-MB, troponin, LDH, cholinesterase

26/06/2015

17

Low versus intermediate-high risk

Patients discharged at low riskPatients discharged at high-

intermediate risk

Mean Median Min Max Mean Median Min Max

Age (yrs) 40 40 15 94 60 66 22 88

Time in the ED (hours)

3:32 3:18 0:27 8:38 3:45 3:01 0:34 15:09

Systolic BP (mmHg)

123 120 90 180 131 130 90 200

Diastolic BP (mmHg)

76 80 60 100 74 78 60 100

MBP (mmHg) 92 93 70 127 93 93 70 133

HR 92 90 68 130 90 90 58 120

RR 13 12 12 16 18 18 12 23

GCS 15 15 15 15 15 15 14 15

SpO2 98 98 89 100 96 97 88 100

Temperature (°°°°C)

37,2 37,1 36,0 40,0 37,2 37,3 36,0 39,2

WBC x10³/mm³ 9,98 9,46 1,88 22,00 10,26 8,67 0,67 27,83

Hb mg/dl 13,9 13,8 10,5 17,6 13,4 13,3 10,6 16,2

Hct % 40,4 40,1 31,3 48,8 39,1 38,5 30,2 46,6

Plt x10³/mm³ 274 258 50 695 251 238 108 472

Patients discharged at low riskPatients discharged at high-

intermediate risk

Mean Median Min Max Mean Median Min Max

PT% 80 81 35 100 85 99 1 100

INR 1,18 1,11 1,00 2,71 1,14 1,04 1,00 2,25

aPTT ratio 1,20 1,19 0,94 1,60 1,12 1,06 0,90 1,77

D-dimer ng/ml 0,85 0,91 0,69 0,94 1,02 0,41 0,19 2,45

Glucose mg/dl 104 100 65 193 111 107 78 169

Urea mg/dl 27 26 5 59 47 36 20 194

Creatinine mg/dl 0,82 0,67 0,50 1,89 1,00 0,89 0,53 3,60

Na+ mEq/l 140 140 128 148 139 140 126 147

K+ mEq/l 4,2 4,1 3,3 6,5 4,3 4,1 3,1 6,6

Cl mEq/l 102 102 99 107 101 99 94 111

Ca++ mEq/l 9,0 9,0 7,7 10,4 8,9 8,9 8,2 9,8

Mg++ mEq/l 2,1 2,1 2,0 2,1 2,0 2,0 1,8 2,1

Bilirubin mg/dl 0,6 0,5 0,2 2,0 0,5 0,5 0,2 1,9

AST (GOT) U/l 26 21 10 87 26 22 9 91

ALT (GPT) U/l 29 23 7 144 26 20 6 121

CK U/l 119 83 17 715 130 82 30 586

CK-MB U/l 7 1 1 23 7 1 1 21

Troponin-T ng/ml

0,01 0,01 0,01 0,02 0,01 0,01 0,01 0,05

LDH U/l 370 345 274 611 425 408 352 505

CRP mg/l 7,93 5,08 0,12 40,34 5,95 3,48 0,05 34,54

12 rebounded and admitted (4.8 %; in media 4 days later)

9 of them previusly discharged with low risk profile, 3 with high-intermediate risk profile

They all had low risk profile at the II referral to the ED; none of them died (discharged in media after 9 days)

Discharged versus Rebounded and Admitted

Patients discharged Rebound and admit

Mean Median Min Max Mean Median Min Max

Age (yrs) 43 42 15 94 60 59 40 83

Time in the ED (hours)

3:32 3:12 0:27 15:09 4:26 4:25 1:07 8:02

Systolic BP (mmHg)

125 120 90 200 130 120 110 180

Diastolic BP (mmHg)

75 78 60 100 79 80 70 100

MBP (mmHg) 92 92 70 133 96 93 83 127

HR 92 90 58 130 92 96 66 118

RR 14 12 12 18

GCS 15 15 15 15 15 15 14 15

SpO2 98 98 88 100 97 98 93 99

Temperature (°°°°C)

37,2 37,2 36,0 40,0 37,1 37,0 36,0 38,0

Wbc x10³/mm³10,1

59,23 0,67 27,83 8,52 6,35 4,33 18,13

Hb mg/dl 13,8 13,7 10,5 17,6 13,0 13,3 10,9 15,4

Hct % 40,1 40,0 30,2 48,8 38,1 39,4 32,7 42,7

Plt x10³/mm³ 268 249 3 695 218 171 108 348

Patients discharged Rebound and admit

Mean Median Min Max Mean Median Min Max

PT % 84 85 1 100 62 74 35 78

INR 1,15 1,07 1,0 2,71 1,43 1,25 1,15 2,09

aPTT ratio 1,15 1,14 0,90 1,60 1,38 1,28 1,18 1,77

D-dimero ng/ml

0,93 0,80 0,19 2,45

Glucose mg/dl 106 102 65 193 121 115 92 168

Urea mg/dl 32 29 5 184 73 37 18 194

Creatinine mg/dl

0,86 0,82 0,50 3,60 1,24 1,09 0,77 2,05

Na+ mEq/l 140 140 128 148 136 137 126 140

K+ mEq/l 4,2 4,1 3,1 6,5 4,5 4,2 3,5 6,6

Cl mEq/l 102 102 96 111 96 96 94 98

Ca++ mEq/l 9,0 9,0 7,7 10,4 9,1 9,2 8,6 9,6

Mg++ mEq/l 2,0 2,0 1,8 2,1

Bilirubin mg/dl 0,5 0,5 0,2 2,0 1,0 0,9 0,3 1,9

AST (GOT) U/l 27 21 10 91 19 21 9 27

ALT (GPT) U/l 28 21 6 144 18 17 7 27

CK U/l 126 83 17 715 98 59 30 205

CK-MB U/l 7 1 1 23

Troponin T ng/ml

0,01 0,01 0,01 0,05

LDH U/l 390 391 278 611 274 274 274 274

CPR mg/l 7,48 4,51 0,05 40,34 5,54 5,10 0,46 12,76

26/06/2015

18

Patients discharged Pazients rebounded and admitted

Yes % No% Si% No%

Gender: Male 42,2 57,8 50,0 50,0

Ambulance 16,0 84,0 25,0 75,0

Dyspnea 14,8 85,2 16,7 83,3

Kelly 0,0 100 8,3 91,7

BGA rate 6,3 93,7 8,3 91,7

Typical presentation 82,7 17,3 83,3 16,7

Recent medical evaluation 45,1 54,9 58,3 41,7

Recent therapy 13,1 86,9 8,3 91,7

Recent antibiotic therapy 39,1 60,9 41,7 58,3

Antibiotic administered in th ED

9,7 90,3 8,3 91,7

Multiple consolidations at x-ray

8,9 91,1 0,0 100

Bilateral elements at x-ray 4,6 95,4 12,3 87,7

Pleural effusion 6,3 93,7 33,3 66,7

Ambulatory care follow-up 8,4 91,6 33,3 66,7

Rebound ED 3,8 96,2 100 0,0

Discharged vs Rebounded & Admitted

Conclusions

The ability and power of CURB-65 and CRB-65 to correctly predictmortality for CAP patients discharged home from the ED is not confirmedby our results.Future large prospective studies are required to draw more definiteconclusions, and to define which parameters and markers are needed todevelop and validate new or modified SSS, in order to increase the weightand value of some pivotal aspects in the triage process of CAP patients inthe ED, leading to an increased performance and discriminative capabilityto focus on the real need for hospitalization of the single patient

In the everyday life of the ED, careful clinical judgement often disagreeswith SSS (1 case in 5) and seems to be irreplaceable in the decision andmanagement process, even beyond the routinely helpful support given byprediction rules and severity scores

There are many patients with a high-intermediate risk according to SSSthat can safely be treated as outpatients, according to adequate welfareconditions; in this scenario we identified a subgroup of cases (mainlythose with abnormal coagulation and renal function or chest X-rayscomplications) that should worth a special attention and therefore a briefobservation period in the ED (6-36 hours) to assess the effectiveness oftherapy, to ascertain the maintenance of clinical stability and to have acontact with the General Practitioner before the final decision to safelydischarge or admit

26/06/2015

19

Giudizio clinico

Roson, B., J. Carratala, et al. Etiology, reasons forhospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis ofconventional admission criteria. Clinical Infectious Dis 2001;33: 158-65

Levin K P, Hanusa B H, et al. Arterial blood gas and pulseoximetry in initial management of patients withcommunity-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 2001; 16:590-598

21% di Classe I e II ricoverati in ICU

40% di Classe I e II ospedalizzati

26/06/2015

20

Pavia, 24 novembre 2006

26/06/2015

21

BTS guidelines (the “CURB” rule)Thorax 2001; 56 (suppl 4): IV 1-64

Thorax 2003; 58: 377

Core adverse prognostic features

� New mental confusion� Urea > 7 mmol/l� RR > 30/min.� Systolic BP < 90 mmHgAdditional adverse prognostic features

� PaO2 < 60 mmHg� CXR: bilateral, multilobar

opacitiesPre-existing adverse prognostic

features� Comorbidities� Age >50Consider hospital management if 2 core criteria are present or1 core criterion + additional

features

The “CURB-65 score”

Core adverse prognostic features

� New mental confusion

� Urea > 7 mmol/l

� RR > 30/min

� Systolic BP < 90 mm

� Age > 65

Score 0-1: mortality 1.5%: outpatient

Score 2: mortality: 9%: H supervised outpatient

Score 3-5: mortality: 22%: inpatient management as severe pneumonia

Consider ICU admission for score 4-5

26/06/2015

22

43

26/06/2015

23

An Italian survey (work in progress) aboutCommunity-Acquired Pneumonia in the

Emergency Department

Rodolfo Ferraridr.rofer@gmail.com

U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto SoccorsoPoliclinico Sant’Orsola – Malpighi, AOSP Bologna

Como, 8 / 5 / 2015