MANEJO DA MANEJO DA MENINGITE BACTERIANA MENINGITE BACTERIANA

NA INFÂNCIANA INFÂNCIADr. FRANCISCO ROBSON DA COSTA LIMA

Infectologista Pediatra

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAConceitoConceito

Processo agudo bacteriano que acomete as leptomeninges(pia - aracnóide), provocando reação purulenta detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR).

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAAgentes HabituaisAgentes Habituais

Até 2 meses:

2 meses a 5 anos:

Enterobactérias

Estreptococos grupo B

Listéria

1º) H. influenzae

2º) Meningococos

3º) Pneumococos

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAAgentes HabituaisAgentes Habituais

Depois dos 5 anos:

Depois dos 7 anos:

diminui H. influenzae

Pneumococos

Meningococos

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAVias de ContaminaçãoVias de Contaminação

VIA HEMATOGÊNICA

Rota mais importante e freqüente percorrida pelas bactérias para alcançar as meninges.

Meningocócica: Mucosa rinofaríngea – Multiplicação – Invasão da corrente sanguínea (bacteriemia com ou sem septicemia) – Invasão das meninges por êmbolos contaminados.

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAVias de ContaminaçãoVias de Contaminação

VIA DIRETA

Propagação de um agente infeccioso adjacente às meninges:Infecção do ouvido médio – MastoiditeSinusitesTromboflebites dos seios venosos cranianosFraturas ósseas da calota e base do crânio

VIAS POUCO COMUNS

Infecção umbilical Aspiração do líquido amniótico Contaminação por via hematogênica transplacentária

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAPatogeniaPatogenia

Bactérias atingem a corrente sanguínea São protegidas contra a fagocitose pela sua cápsula

e pelo baixo teor de anticorpos específicos circulantes

Atravessam a barreira hematoencefálica Multiplicação logarítmica no espaço subaracnóideo e

liberação de componentes de membrana Estas estimulam as células endoteliais e/ou células

nervosas equivalentes aos macrófagos a produzir mediadores como IL-1 e FNT

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAPatogeniaPatogenia

Ruptura e disfunção da barreira hematoencefálica com passagem de proteínas séricas e leucócitos polimorfonucleares do sangue para o LCR e o aparecimento de aracnoidite e vasculite

Citocinas ativam a fosfolipase A2 com formação de PAF e ác. araquidônico

Em resumo: As mudanças inflamatórias aumentam o dano ao endotélio vascular, aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica e ativa-se o sistema de coagulação intravascular

Conseqüentemente há diminuição da pressão de perfusão e do fluxo sanguíneo cerebral e, eventualmente, isquemia

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAQuadro Clínico em CriançasQuadro Clínico em Crianças

Febre, Cefaléia, Sinais meníngeos (Kernig, Laségue e Brudzinski), Sinais de disfunção cerebral (confusão, delírio,

rebaixamento do nível de consciência - letargia ao coma), Convulsões 30%, Paralisia dos nervos cranianos (III, IV, VI e VII) 10-20% Hemiparesia, Hipertensão, Rash cutâneo petequial (meningococcemia), Esplenectomizados (S. pneumoniae ou H. influenzae), Listeria monocytogenes (convulsões, déficit focal

precoce, ataxia, nistagmo).

EXAME FÍSICO EM CRIANÇASEXAME FÍSICO EM CRIANÇAS SINAIS MENÍNGEOS:

RASH CUTÂNEO PETEQUIAL

MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAQuadro Clínico em RN e LactentesQuadro Clínico em RN e Lactentes• Ausência de sinais meníngeos, • Instabilidade na temperatura (hipo ou hipertermia), • Irritabilidade, • Prostração, • Recusa alimentar, • Dificuldade em sugar, • Icterícia, • Vômito, • Diarréia, • Sintomas respiratórios altos, • Abaulamento de fontanela (30%), • Convulsões (40%)

EXAME FÍSICO EM RN e LACTENTESEXAME FÍSICO EM RN e LACTENTES

ABAULAMENTO DE FONTANELA

Coleta do LíquorColeta do Líquor

LÍQUOR BACTERIANOLÍQUOR BACTERIANOTurvo ou purulento

Aumento de células-neutrófilos (>200) – acidente de punção: para cada 500 hemácias subtrair 1 neutrófilo

Aumento de proteínas (<100) – para cada 1.000 hemácias subtrair 1,5mg/dl de proteína

Diminuição de glicose (<30) ou glicose líquor/sangue < 0,4

Bacterioscópico de líquor centrifugado (Gram) Identificação rápida (60-90%): DGN = meningococo; BGN =Haemophylus; DGP = pneumococo

Cultura com antibiograma

LÍQUOR BACTERIANOLÍQUOR BACTERIANOContra-imunoeletroforese (CIE) - pesquisa de Antígeno para

Meningococo, Pneumococo, Haemophylus

Látex - pesquisa de Antígeno para Meningococo, Pneumococo, Haemophylus

PCR - N. meningitidis, L. monocytogenes

Lactato: nos casos de dúvida, útil para diferenciar bacteriana (elevado: 36mg/dl) de viral (baixo: 15mg/dl)

OBS:COLETA DO LÍQUOR – ATENÇÃO!!! – NÃO TENTAR COLHER O LCR EMCRIANÇA COM ALTERAÇÃO HEMODINÂMICA, PIC AUMENTADA OU CIVD

Análise do LíquorAnálise do Líquor

LÍQUORNORMAL MENINGITE

RN RN > 6 mesespré-termo termo

Bacteriana Viral Granulomatosa Tuberculosa

Células/ml

9 8 0 (0-25) (0-22) (0-4)

>500 < 500 100-500(200-5.000) (100-700) (100-500)

Predomínio L L L (100%) 70% N N 8-12h L L (2/3)

Glicose (mg/dl)

50 52 > 40

(24-63) (34-119) (2/3 da sérica)

< 30 > 40 < 30

Proteína (mg/dl)

> 100 40-100 > 100 (retículo)

Lactato (mg/dl)

Alto (36) Baixo (15) Alto

Pressão Alta Normal Alta

OUTROS EXAMESOUTROS EXAMES Hemograma + contagem de plaquetas: leucocitose,

neutrofilia, desvio à E, granulações tóxicas, vacúolos VSH > 30, PCR > 20mg Classificação ABO-Rh Glicose, uréia e creatinina Ionograma (Na, K) VDRL (sangue e LCR) Cultura e bacterioscopia de focos supurativos (pele,

ouvidos, orofaringe) Raios X de tórax (PA e perfil) e de seios da face (FN, MN e

perfil) – de acordo com a clínica Sumário de urina com sedimentoscopia Hemocultura com antibiograma (3 amostras) – em paciente

séptico

CONDUTACONDUTAAntibioticoterapiaAntibioticoterapia

De 0 a 2 meses: (Enterobactérias, Estreptococos do grupo B e Listeria)

Ampicilina: – até 6 dias = 100mg/kg/dia; 12/12 horas– > 6 dias = 200mg/kg/dia; 6/6 horas; IV

+Cefotaxima = 100mg/kg/dia; 6/6 horas; IV

ouCeftriaxona = 100mg/kg/dia; 12/12 horas; IV (contra-indicada

em RN, principalmente prematuro)

CONDUTACONDUTAAntibioticoterapiaAntibioticoterapia

3 meses a 6 anos: (Haemophilus, Pneumococo, Meningococo)

 Ampicilina = 200mg/kg/dia 4/4 horas; IV

 +

Cloranfenicol = 100mg/kg/dia; 6/6 horas; IV dose máxima de 2g/dia

ou 

Cefalosporina de 3ª geração

CONDUTACONDUTAAntibioticoterapiaAntibioticoterapia

A partir dos 7 anos: (Pneumococo e Meningococo) 

Ampicilina = 200mg/kg/dia; IV; 4/4 

ou

Cefalosporina de 3ª geração

MEMINGITE BACTERIANAMEMINGITE BACTERIANAAgentes em Condições EspeciaisAgentes em Condições Especiais

ANEMIA FALCIFORME: pneumococos

ESPLENECTOMIA: pneumococos

PÓS-NEUROCIRURGIA: estafilococos

DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL: estafilococos (cefaléia, náuseas, febre baixa, abatimento; leucócitos > 100; glicose normal)

PÓS-TRAUMA DE CRÂNIO: estafilococos

Sinusite-0MA, > 5 anos: pneumococos

IMUNOSSUPRIMIDO: Gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas

QUEIMADO GRAVE: Pseudomonas, estafilococos

TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE

1. Corrigir distúrbios hidro-eletrolítico e ácido-básico

2. Administração de fluidos parenterais (cautela nas 1as 48 h)

3. Monitoração dos sinais vitais (TAx., FC, FR, TA, diurese). Importante1as 72 h

4. Prevenir úlcera de estresse

CONDUTACONDUTAHidratação EndovenosaHidratação Endovenosa

Se a criança está em choque: Soro Fisiológico 0,9% 20ml/kg em 30min

Se a criança está desidratada: Soro Fisiológico 0,9% + Soro Glicosado 5%

½ a ½ , 50ml/kg em 1 hora

CONDUTACONDUTAHidratação EndovenosaHidratação Endovenosa

Soro de manutenção: (desde o início ou após corrigir desidratação)

ou

Prescrição médica

Soro glicosado 10% - 500ml

Cloreto de sódio 20% - 6ml

Cloreto de potássio 19,1% - 6ml

Prescrição médica

Soro glicosado 10% - 350ml

Soro fisiológico 0,9% - 150ml

Cloreto de potássio 19,1% - 6ml

Volume para 24 horas e velocidade:

até 1 ano de idade: 60ml/kg (= 0,8 gota/kg/min)

de 1 a 2 anos: 50ml/kg (= 0,7 gota/kg/min)

pré-escolares: 40ml/kg (= 0,6 gota/kg/min)

escolares: 30ml/kg (= 0,4 gota/min)

Observação: o volume de manutenção prescrito corresponde apenas a 60% do normal, porque leva em conta a síndrome de secreção inapropriada de hormônio diurético, que é freqüente nos primeiros dias.

TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE5. Combate ao edema cerebral

Medidas gerais Elevar a cabeceira do leito a 30°

Hiperventilação Combate à febre

Evitar aspirações bruscas

Drogas antiedemaManitol

Dose: 1ml/kg/dose; até de 6/6 ou 4/4 horas, (“in bolus”) 

Dexametasona – indicado em HIC e meningite por HiBTrinta minutos antes ou junto do antimicrobiano

Dose: 0,15mg/kg/dose; 6/6 horas. Máximo por 4 dias

TRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE

6. Tratamento das convulsões Diazepam = 0,1 a 0,3mg/kg/dose (durante a

convulsão) Fenitoína = ataque com 10 a 20 mg/kg/dose e

manutenção com 7 a 10mg/kg/dia Fenobarbital sódico (Fenocris) = 4 a 6mg/kg/dia

CONDUTACONDUTASuporte Nutricional = AlimentaçãoSuporte Nutricional = Alimentação

A. Dependendo das condições da criança, suspender no 1º dia

B. Se persistir a impossibilidade de ingerir alimentos, prescrever NPP

C. Desde que haja condições: dieta que a criança aceite e tolere melhor, procurando aumentar a densidade calórica dos alimentos

CONDUTACONDUTADefinição de AntibioticoterapiaDefinição de Antibioticoterapia

A. Se não se conseguir definir o agente etiológico manter o esquema inicial – até 5 dias afebril, boa evolução clínica – mínimo 10 dias

B. Bacterioscópico /CEE / Cultura com Antibiograma:

• Cocos Gram-negativos: Meningococo – penicilina (ou ampicilina) 7 Dias

• Bacilos ou cocobacilos Gram-negativos: H. influenzae Se for sensível – ampicilina 10 dias Se for resistente ou beta-lactamase positivo – cloranfenicol

• Cocos Gram-positivos: Pneumococos, estreptococos – penicilina 14 dias

CONDUTACONDUTADefinição de AntibioticoterapiaDefinição de Antibioticoterapia

• Enterobactérias: ceftriaxona (ou ceftazidima) 21 dias

• Pseudomonas: carbenicilina + aminoglicosídeo 21 dias ou ceftazidima (ver Antibiograma)

• Estafilococos penicilinase-resistente: oxacilina ou vancomicina 21 dias

• Estafilococos epidermidis: vancomicina 21 dias

• Listéria: ampicilina 14 dias

• Estreptococos grupo B: penicilina + gentamicina 14 dias

CONDUTACONDUTAQuimioprofilaxia dos ContactantesQuimioprofilaxia dos Contactantes

CONDUTACONDUTAQuimioprofilaxia dos ContactantesQuimioprofilaxia dos Contactantes

Obrigado!frdcl@hotmail.com