Analisis Causal 1

8/18/2019 Analisis Causal 1

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MÉXICO

PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLASRELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES,

OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE

PROCEDIMIENTO

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ABRIL 2008REVISA Y SUSTITUYE A LAEDICIÓN DE FEBRERO 2005


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9 CONTROL DE CALIDAD __________________________________________________________ 16

10 MARCADO _____________________________________________________________________ 16

11 EMPAQUE, EMBALAJE, EMBARQUE, TRANSPORTACIÓN, DESCARGA,

RECEPCIÓN, ALMACENAJE Y MANEJO ____________________________________________ 16

12 BIBLIOGRAFÍA _________________________________________________________________ 16

APÉNDICE A ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS

CAUSA RAÍZ_________________________________________________________________ 17

APÉNDICE B HOJA DE ENTREVISTA ________________________________________________________ 19

APÉNDICE C CONSIDERACIONES PARA LA REVISIÓN DE LA INFORMACIÓN _____________________ 20

APÉNDICE D FACTORES CAUSALES DEL EVENTO____________________________________________ 21

APÉNDICE E RESUMEN DE METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ____________________ 50

APÉNDICE F METODOLOGÍA “ DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES” ________________ 51

APÉNDICE G ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS _______________________________________________ 57

APÉNDICE H ANÁLISIS DE BARRERAS ______________________________________________________ 60

APÉNDICE I ANÁLISIS DE CAMBIOS _______________________________________________________ 63

APÉNDICE J ANÁLISIS DE CAUSA - EFECTO _________________________________________________ 66

APÉNDICE K VALIDACIÓN DE CAUSA RAÍZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y ACCIONES CORRECTIVAS _____________________________________________________ 67

APÉNDICE L INFORME DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ___________________________________________ 68


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1 OBJETIVO

Establecer los lineamientos y metodologías que permitan:

- realizar la investigación y el análisis de los eventos relevantes (fallas relevantes enequipos, accidentes e incidentes) no deseados, ocurridos en las instalaciones operativasy/o administrativas de Comisión Federal de Electricidad (CFE), para determinar la(s)causa(s) raíz de los mismos,

- identificar la(s) causa(s) raíz y los factores causales que provocaron los eventosrelevantes no deseados,

- establecer las acciones para prevenir la ocurrencia o recurrencia de los eventosrelevantes no deseados, originados por fallas en equipos, accidentes o fenómenosnaturales ocurridos en las instalaciones de CFE.

2 CAMPO DE APLICACIÓN

Este procedimiento aplica a todas las instalaciones operativas y/o administrativas de CFE, incluyendo losproyectos de construcción.

3 NORMAS QUE APLICAN

No aplica.

4 DEFINICIONES

4.1 Accidente

Evento no deseado, no planeado y no intencional, que da lugar a pérdidas de vida o lesiones de personas, daños ala propiedad, al medio ambiente de trabajo, o a cualquier otro que tenga un valor inherente.

NOTA: Rara vez son eventos simples, casi nunca son originados por una sola causa y la mayoría, involucra factores causalesmúltiples e interrelacionados.

4.2 Acto Inseguro

Son las acciones realizadas por el trabajador, que omite o viola el método o medidas aceptadas como seguras.

Desempeño humano inapropiado para una situación que puede derivar en un accidente o incidente.

4.3 Análi sis Causa Efecto

Metodología para determinar la secuencia o cadena de causas y efectos de un evento no deseado, comenzandocon el efecto primario y terminando con la(s) causa(s) raíz.

4.4 Análi sis Causa Raíz

Proceso para la identificación de las causas indirectas (actos o condiciones inseguras), causas básicas o raíz,factores causales y contribuyentes, que al combinarse provocaron la ocurrencia de un evento no deseado.


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4.5 Barrera

Cualquier medio utilizado para controlar, prevenir o impedir que un peligro se convierta en un evento no deseado.

En general las barreras pueden clasificarse en físicas y administrativas.

NOTAS: 1. Las barreras físicas pueden ser entre otras: dispositi vos de advertencia, seguridad y alivio, sellos y barreras corta-fuego, equipo redundante, aislamiento y blindaje, válvulas, interruptores, dispositivos de protección de fallas a tierra,aseguramiento de puertas, sistemas de seguridad, relevadores de protección, equipos de protección personal,tolerancias de diseño, bardas y cercas, controles, “in terlocks” , guardas, sensores infrarrojos, de vibración.

2. Las barreras administ rativas pueden ser entre otras: sistemas de gestión, políticas, lineamientos y normas deseguridad, alarmas y anunciadores, requerimientos de trabajos de mantenimiento, métodos de comunicación,procedimientos e instructivos de operación y mantenimiento, libranzas, regulaciones especificas de procesos,practicas de supervisión , especificaciones de ingeniería, capacitación, adiestramiento y concienciación, certificación encompetencia laboral de los trabajadores.

4.6 Causa Aparente

Es la causa más evidente o probable que originó la ocurrencia de un evento o condición adversa.

4.7 Causa Directa

Causa que origina la liberación no planeada de energía (física, química, eléctrica, mecánica, entre otros) y/o dematerial peligroso.

Son las condiciones inmediatas que causan un evento relevante. Es la razón que directamente provocó elproblema, y es identificada o determinada sin un análisis detallado y a través de una investigación limitada. Explicacomo ocurrió el evento, pero no especifica el porqué.

4.8 Causa Raíz

Causa fundamental que originó un evento relevante no deseado, que si es corregida, evita la recurrencia delmismo y/o de eventos similares, en los cuales intervienen los siguientes factores causales: comunicación,documentos y procedimientos escritos; interfases hombre-maquina, condiciones ambientales, programas detrabajo, prácticas de trabajo, planeación y organización del trabajo, métodos de supervisión, métodos decalificación y entrenamiento, administración del cambio, administración de recursos, métodos gerenciales, diseño/configuración y análisis, condiciones del equipo, condiciones ambientales que afectan al equipo, especificacionesde compra, mantenimiento y pruebas, operación, condiciones o factores externos, entre otros.

4.9 Condiciones Inseguras

Son las situaciones o circunstancias peligrosas que deriven de los elementos que conforman el medio ambientelaboral y su entorno, que pueden hacer posible la ocurrencia o recurrencia de un accidente, enfermedad de trabajoo daño material.

4.10 Evento

Una acción o suceso que ocurre durante alguna actividad.

4.11 Evento Relevante o Signi ficativo

Es aquel evento que por sus consecuencias drásticas tienen una afectación importante tanto a la salud de lostrabajadores, las consecuencias al proceso o al medio ambiente.


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4.12 Factor Causal

Condición, acción, o situación que propicia la ocurrencia o desarrollo de un evento relevante no deseado.

NOTA: Cada factor causal puede tener uno o más factores contri buyentes.

4.13 Factor Contr ibuyente

Causa que por si misma, no propicia el evento, pero es suficientemente importante como para reconocer querequiere una acción correctiva necesaria para mejorar la calidad del proceso o producto .

Son factores que participan o contribuyen en la cadena causa-efecto, que originan el evento relevante no deseado.Individualmente no causan el evento, pero crean una condición necesaria en los procesos, sistemas, equipos,personas, programas y/o procedimientos, para que ocurra. Típicamente se presentan como actos y/o condicionesinseguras.

4.14 Grupo de Análisis Causa Raíz (GACR)Grupo conformado por especialistas de diversas disciplinas, preferentemente relacionados con el tema del eventorelevante no deseado ocurrido, que han sido capacitados en la aplicación de diversas metodologías de análisiscausa raíz.

El GACR es el encargado de realizar la investigación estructurada que ayude a identificar la causa verdadera delproblema, y a proponer las acciones correctivas necesarias para eliminarla.

4.15 Incidente

Evento que puede dar como resultado un accidente o tiene el potencial para causarlo. Los incidentes importantes,aunque no lleguen a causar daño, deben ser sujetos de análisis.

4.16 Peligro

Fuente o situación capaz de ocasionar un riesgo no aceptable a la salud, a la seguridad, al ambiente o a unacombinación de éstas.

4.17 Recurrencia de un Evento

Evento relevante, que tiene la misma causa raíz, aunque tenga diferentes consecuencias de uno ocurridoanteriormente y que se repite.

4.18 Riesgo

Medida cuantitativa expresada en función de la probabilidad y magnitud de las consecuencias de que ocurra un

evento no deseado, identificado como peligroso.

Es la probabilidad de que un peligro se materialice, debido a una vulnerabilidad existente, ocasionando unaconsecuencia específica de daño o perjuicio.

NOTA: El riesgo involucra la ocurrencia u ocurrencia potencial de algunos accidentes, consistentes de un evento o secuenciade eventos. Para cada evento ocurri do, existen diversos ti pos de consecuencias subsecuentes.


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5 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES GENERALES

5.1 Responsabilidades

5.1.1 Responsable del centro de trabajo

- establecer los criterios para que se realicen, en el centro de trabajo, los análisis causaraíz de eventos relevantes no deseados (fallas relevantes en equipos, accidentes, entreotros), con el fin de prevenir su recurrencia,

- establecer los lineamientos para poner en práctica el presente procedimiento,

- proporcionar las facilidades para llevar a cabo el análisis causa raíz, asignando losrecursos necesarios,

- designar al coordinador del grupo de análisis causa raíz (GACR), para administrar los

recursos necesarios para la realización del análisis de cada evento relevante no deseadoespecífico,

- designar, conjuntamente con el coordinador del grupo de análisis causa raíz, a losintegrantes del grupo (GACR), el cual debe integrarse con especialistas de las diversasdisciplinas requeridas para el análisis del evento específico.

Aprobar el informe final del análisis causa raíz.

5.1.2 Subgerentes, jefes de departamento, jefes de oficinas o supervisores

- promover y en su caso solicitar al coordinador del grupo de análisis causa raíz, laaplicación del presente procedimiento en los eventos relevantes no deseados, que sepresenten en el centro de trabajo,

- ante la ocurrencia de un evento relevante no deseado, proporcionar al GACR, lasfacilidades y la documentación técnica y administrativa necesaria, para que se realice deforma inmediata el análisis causa raíz,

- establecer y ejecutar el programa de acciones preventivas y correctivas que eviten laocurrencia o recurrencia de eventos,

- promover un ambiente de confianza y trabajo en equipo en sus áreas de responsabilidad,a fin de facilitar los trabajos de análisis y la identificación de las causas de los eventos,

- apoyar el proceso de análisis causa raíz con los recursos requeridos, lo que incluye entreotros, la asignación de especialistas y del personal involucrado en el evento.

5.1.3 Coordinador del grupo de análisis causa raíz

- designar conjuntamente con el responsable del centro de trabajo, al grupo de análisiscausa raíz (GACR) requerido para llevar a cabo los análisis de eventos relevantes nodeseados (fallas en equipos, accidentes e incidentes),

- proporcionar asesoría y apoyo en cuanto a la aplicación y uso del presenteprocedimiento,


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- conducir el análisis causa raíz, utilizando las metodologías descritas en el presenteprocedimiento, con el apoyo del GACR, de especialistas, y del personal involucrado en elevento,

- organizar reuniones técnicas de trabajo con las áreas involucradas en el evento relevanteno deseado, a fin de facilitar la determinación de la causa raíz,

- participar en la definición de las acciones preventivas y correctivas asociadas,

- elaborar el informe respectivo,

- servir de enlace entre todas las áreas de la organización para la atención de cualquiertema relacionado con la aplicación de la metodología de análisis causa raíz,

- revisar el informe del análisis causa raíz, y remitirlo al responsable del centro de trabajopara su aprobación,

- promover la difusión del análisis causa raíz realizado, la elaboración de un programa deactividades, y de las acciones correctivas a toda la estructura orgánica del centro detrabajo.

5.1.4 Grupo de análisi s causa raíz (GACR)

- definir el programa de actividades del GACR para cada evento relevante no deseado,ocurrido en el centro de trabajo,

- participar en la realización del análisis causa raíz, apegándose estrictamente al presenteprocedimiento,

- elaborar los reportes del análisis causa raíz de los eventos relevantes no deseados,ocurridos en el centro de trabajo,

- enviar los informes finales del análisis causa raíz, así como la propuesta de las accionescorrectivas requeridas, al coordinador del GACR para su aprobación,

- verificar la existencia de eventos relevantes en el centro de trabajos o en otros.

5.1.5 Personal involucrado en el evento

a) No es objetivo primordial de estos trabajadores encontrar culpables del evento.

- proporcionar la información relacionada con las causas directas que dieron origen alevento no deseado, así como de las consecuencias del mismo, las cuales pueden incluir:

personas fallecidas, personas heridas, daños a la propiedad y otros posibles efectos,

- realizar una descripción de las causas indirectas (actos inseguros y condicionesinseguras) que se presentaron, así como un relatorio del evento no deseado, parareproducir documentalmente y en forma detallada, como se fueron sucediendo loshechos en cuánto a: ¿qué se escuchó?, ¿qué se vió?, ¿qué se olió?, ¿se interrumpió elsuministro de energía eléctrica?, ¿qué trabajos se encontraba realizando él o suscompañeros de trabajo cuando se presentó el evento?, ¿qué equipos fallaron ointerrumpieron su funcionamiento inicialmente?, entre otros,


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- procurar veracidad en la descripción de los hechos ocurridos, en el entendido de que elobjetivo primordial de su participación, es identificar la causa raíz y las accionescorrectivas que deben ser implementadas para evitar la recurrencia del evento no

deseado.

5.2 Actividades

5.2.1 Información que debe ser considerada para poder realizar un análisis causa raíz

5.2.1.1 Experiencia operacional e información técnica

- eventos relevantes no deseados ocurridos ó recurrentes en el centro de trabajo.

- incidentes ocurridos en el centro de trabajo, relacionados con el incumplimiento de lascondiciones de operación, mantenimiento, seguridad, así como violaciones a normas,procedimientos, instructivos de trabajo, códigos, entre otros,

- especificaciones técnicas de diseño correspondientes a sistemas, maquinaria, equipo ymateriales,

- datos de diseño complementarios,

- guías y recomendaciones del fabricante para llevar a cabo los trabajos de mantenimiento,

- recomendaciones resultantes de auditorias, evaluaciones, análisis de riesgos einspecciones técnicas, que afecten la operación y la seguridad de los procesos,

- información sobre violaciones o vulnerabilidad del sistema de seguridad física de lainstalación,

- bases de datos conteniendo información de eventos anteriores.

5.2.1.2 Fallas en protecciones operativas, sistemas de detección, alarma y extinción de incendios yequipos o dispositi vos de seguridad, entre otras

- sistemas, maquinaria y equipo,

- equipo de control supervisorio,

- sistemas contra incendio,

- sistemas de seguridad industrial,

- sistemas de protección civil,

- sistemas de seguridad física,

- sistemas de protecciones operativas,

- sistemas de comunicaciones.


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5.2.1.3 Fallas relevantes de equipos e ins talaciones que afecten al proceso, tales como

- interrupción del proceso,

- reducciones de carga mayores al 10 %,

- reducción en la eficiencia térmica,

- fallas en transformadores de potencia,

- fallas en interruptores de potencia,

- vibraciones excesivas en equipo rotatorio principal,

- baja presión de aceite lubricante en equipo principal,

- sobrevelocidad en equipo principal,- parámetros de operación fuera de rango,

- fugas o derrames significativos (combustible, aceite lubricante, agua de alimentación,gases, sustancias y residuos peligrosos, materiales tóxicos),

- rotura de maquinaria,

- fallas en sistemas de protecciones operativas.

5.2.1.4 Eventos relevantes ocurridos

- explosiones,

- incendios,

- accidentes e incidentes del personal originados por actos o condiciones inseguras.

5.2.1.5 Eventos originados por causas externas

- factores hidrometerologicos, geológicos y sanitarios,

- factores humanos y socio organizativos,

- terceros.

5.2.1.6 Accidentes por violaciones a la normativa ambiental, que hayan originado comoconsecuencias subsecuentes, un impacto ambiental

- cuando las condiciones de los procesos, sistemas, maquinaria y equipo, así como de losproductos o servicios, no garanticen que los riesgos de las instalaciones se encuentranbajo control, se requiere la consideración de la probabilidad de ocurrencia de unaccidente con sus subsecuentes consecuencias, que pueden afectar severamente alambiente.


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5.2.2 Actividades importantes que deben llevarse a cabo inmediatamente después de que sepresenta un evento

Restringir en lo posible el acceso y acordonar el área afectada.

Evitar en todo lo posible, poner en riesgo a los trabajadores, así como a los sistemas, maquinaria y equipos.

- preservar las evidencias o pruebas que sirvan de base para el análisis causa raíz,

- reportar inmediatamente el evento al responsable del centro de trabajo,

- integrar el grupo de análisis causa raíz (GACR) de forma inmediata,

- elaborar una relación del personal involucrado en el evento no deseado ocurrido en elcentro de trabajo, para que posteriormente aporte sus comentarios sobre las causas queoriginaron el mismo.

5.2.3 Actividades princ ipales

Las actividades principales que deben realizarse para la elaboración del análisis causa raíz se muestran en elApéndice A.

5.2.3.1 Recopilación de la información

Sin que se afecte la seguridad o la operación del centro de trabajo, el grupo de análisis causa raíz, conjuntamentecon el supervisor o responsable del personal involucrado en el evento no deseado, iniciará la recopilación yclasificación de la información requerida para el análisis, tarea que se debe realizar lo más pronto posible despuésde ocurrido el evento, a fin de evitar la pérdida de la misma.

Esta información puede ser, entre otra, la siguiente:- condiciones de la instalación, procesos, sistemas, maquinaria o equipo, previas, durante

y posteriores al evento ocurrido,

- registros de la instrumentación de los sistemas de detección, alarma, parámetros deoperación y protecciones operadas,

- antecedentes históricos del desempeño de los procesos, sistemas, maquinaria o equipo,

- acciones autorizadas o no, que se realizaron previas al evento ocurrido,

- información aportada por el personal involucrado en el evento ocurrido como son (ruidos,vibraciones, olores, condiciones anormales, actos inseguros, entre otros),

- recolección de evidencias físicas de los daños ocurridos,

- cualquier otra información que pueda facilitar el proceso de análisis,

- registros / hechos que pudieran estar relacionados con el evento ocurrido:

⋅ información contenida en los registradores de eventos (equipo de controlsupervisorio),


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⋅ lecturas de parámetros,

⋅ gráficos y reportes,

⋅ libranzas, licencias, permisos, bitácoras y relatorios de operación.

- procedimientos, lineamientos de fabricantes e instrucciones especiales relacionadas conlos procesos, sistemas, maquinaria o equipo afectado,

- condiciones de seguridad de las instalaciones, sistemas, maquinaria y equipo previas alevento,

- resultados previos de análisis de riesgos, evaluaciones, supervisiones y auditoriastécnicas de seguridad,

- informes de investigaciones y análisis de accidentes similares o relacionados con el

evento, en el centro de trabajo,

- informes de tendencias de incidentes ocurridos,

- informes de violaciones importantes a la normativa de seguridad vigente,

- condiciones ambientales y del ambiente de trabajo, previas al evento,

- circunstancias especiales que pudieron haberse presentado previas al evento ocurrido,

- especificaciones técnicas de los sistemas, maquinaria, equipo y componentesrelacionadas con el evento,

- evidencias fotográficas / de vídeo de los sistemas, maquinaria, equipo, componentes,elementos así como de las áreas dañadas,

- residuos o evidencias de uso de productos químicos,

- registros de capacitación y competencia del personal involucrado,

- informes de pruebas de laboratorio, tales como análisis metalúrgicos y de fallasdestructivas y no destructivas,

- antecedentes de verificaciones de la conformidad de recipientes sujetos a presión,

- disposición original del área afectada a través de fotografías o videos tomados antes delevento,

- investigación para verificar si en la experiencia operacional externa (institucional o de laindustria) existe información de eventos similares,

- registros de fabricantes y proveedores de equipo, para determinar si se han presentadoproblemas similares,

- registros de pruebas de recepción y puesta en servicio,

- registros de mantenimiento programado,


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- registros de inspección del equipo involucrado,

- Otros registros importantes.

a) Integración del archivo de información del evento, que servirá de base fundamental para larealización del análisis causa raíz.

b) Métodos para recopilar la información del evento.

- entrevistas / declaraciones.

Las entrevistas deben ser realizadas para buscar información de hechos que faciliten elproceso de análisis, no para buscar culpables. La preparación de las preguntas antes dela entrevista es un aspecto esencial, ya que permite asegurar que toda la informaciónrequerida es obtenida. Para ello, se pueden utilizar técnicas reconocidas de entrevistas ola metodología de diagrama de eventos y factores causales, como herramientas de

ayuda en la adecuada formulación de preguntas. Las entrevistas deben ser conducidas,preferentemente por personas familiarizadas con el proceso, sistemas, maquinaria oequipo afectados y que pertenezcan al GACR.

Los resultados de las entrevistas deben ser documentados por el entrevistador deacuerdo al formato del Apéndice B.

5.2.3.2 Revisión documental

a) Es la revisión de los documentos que faciliten la aportación de información referente al procesodonde se presentó el evento ocurrido y que sirvan como respaldo para el análisis causa raíz.Ejemplos de estos documentos, entre otros, pueden ser:

- procedimientos operativos / administrativos e instructivos de trabajo,

- manuales de operación de los sistemas, maquinaria y equipo afectados,

- registros de inspección / vigilancia,

- registros de mantenimiento,

- minutas de reuniones relacionadas con la operación y mantenimiento de los sistemas,maquinaria y equipo afectados,

- datos de sistemas de control operativos y registradores de eventos computarizados, y desistemas automáticos de adquisición de datos en tiempo real,

- dibujos, diagramas y planos,

- informes funcionales de prueba y resultados,

- registros históricos del desempeño de los sistemas, maquinaria y equipo afectados,

- cambios, modificaciones o modernizaciones a sistemas, maquinaria, equipos ycomponentes,

- especificaciones técnicas de diseño o modificadas,


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- reportes relacionados con el control de calidad,

- gráficas y cartas de tendencias operativas,

- registros de afectaciones o violaciones previas a la seguridad,

- lecturas de parámetros operativos,

- resultados de muestreo y análisis,

- ordenes de trabajo.

b) Adquisición de información adicional relativa al evento.

c) Determinación de la importancia del evento ocurrido así como de sus consecuencias.Igualmente se requiere realizar una revisión previa o la aplicación de una lista de verificación

para evaluar si la información con la se cuenta, es suficiente para llevar a efecto el análisiscausa raíz. Para verificar lo anterior, se deben tomar en cuenta las consideracionesmencionadas en el Apéndice C.

5.2.3.3 Análi sis de la causa del evento

Después de la ocurrencia de un evento, se debe realizar de inmediato el registro del mismo, mediante un informepreliminar. En dicho informe se debe determinar si el evento es o no relevante. En caso de no ser relevante, lautilización posterior de la información debe ser en los análisis de tendencias. Si por el contrario el evento esrelevante, se debe realizar la notificación del mismo hacia los niveles jerárquicos correspondientes y se debedeterminar el tipo de análisis que se debe llevar a cabo.

Si el evento se identifica en forma inmediata con la causa directa del mismo, se requiere de un análisis de causaaparente. Para eventos en los cuales la causalidad no puede ser determinada fácilmente, es necesario realizar elanálisis causa raíz, con el fin de separar en todas sus partes la secuencia de causas y efectos que contribuyeron ala ocurrencia del mismo.

Algunos de los conceptos que deben ser considerados cuando se evalúen las causas aparentes y raíz estánidentificados en las categorías de factores causales del evento, listados en el Apéndice D.

a) El GACR:

- inicia el análisis del evento, convocando a las reuniones técnicas necesarias,

- analiza las evidencias del evento,

- desarrolla la secuencia de los hechos,

- analiza la causa aparente del evento,

- de ser requerido realiza el análisis de causa raíz, considerando:

⋅ cuales son las áreas afectadas, sistemas, maquinaria, equipo o componentes quese tienen que analizar,

⋅ si el evento es clasificado como un accidente, incidente o falla relevante de equipo.


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Cuando las causas aparentes del evento han sido determinadas, se debe utilizar para su registro la hoja de trabajode los factores causales provista en el Apéndice D y se debe aplicar el método de análisis que determine eldiagrama de flujo del Apéndice E. La tabla 1 de éste último Apéndice, proporciona un resumen de las

metodologías para el análisis causa raíz.

5.2.4 Metodologías para realizar un anális is causa raíz (Apéndice E)

Para identificar la(s) causa(s) raíz de los eventos relevantes, es necesario conocer y aplicar las metodologíaspara realizar los análisis, las cuales se encuentran relacionadas en el resumen que se incluye en la tabla 1 delApéndice E.

En algunos eventos simples o evidentes, una sola metodología puede ser utilizada, sin embargo para que elanálisis sea más efectivo y preciso, en la mayoría de los casos, sobre todo cuando las causas no son tanevidentes, se requiere utilizar más de una metodología, combinando los resultados finales de las que se hayanseleccionado.

5.2.4.1 Diagrama de eventos y factores causales (Apéndice F)

La metodología busca establecer un despliegue gráfico de la cronología del evento relevante no deseado. Seutiliza principalmente para compilar y organizar la evidencia con el fin de representar la secuencia de eventos quecondujeron al evento relevante. Esta técnica trata de responder tres preguntas fundamentales acerca del eventorelevante:

- ¿qué pasó?

- ¿por qué pasó?

- ¿cómo prevenir su recurrencia?

La aplicación de este método consta principalmente de dos grandes etapas:

a) Construcción del diagrama de eventos y factores causales.

b) Análisis del diagrama de eventos y factores causales.

El Apéndice F de este procedimiento, describe a mayor detalle las etapas para la aplicación de esta metodología.

5.2.4.2 Análi sis de árbol de fallas (Apéndice G)

El análisis de árbol de fallas es una metodología utilizada para analizar la causa raíz, en base a los posiblesmecanismos de falla que pueden presentarse en sistemas, maquinaria y equipo.

El análisis de árbol de fallas es una metodología a través de la cual muchos eventos interactúan para producir

otros eventos, que pueden utilizarse como simples relaciones lógicas (compuertas “AND” y “OR”), estas relacioneslógicas permiten construir metodológicamente una estructura que representa al sistema.

Para completar la construcción de un árbol de fallas para un sistema complejo, es necesario primeramenteentender como funciona el sistema. Un diagrama de funcionamiento del sistema o diagrama de flujo, es utilizadocon el objeto de representar el camino por el cual, las señales operativas son transmitidas entre los componentesque integran el sistema.

Solo después de que el funcionamiento del sistema es completamente entendido, debe el analista construir elárbol de fallas.


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En la construcción de un árbol de fallas, el evento del sistema fallado que debe ser estudiado, es denominadoevento tope. Eventos de falla sucesivamente subordinados (subsistemas) pueden contribuir a la ocurrencia delevento tope y entonces ser identificados y ligados a éste, por una función de conectividad lógica. Los eventos

subordinados pueden ser separados de su contribución lógica y de ésta manera, crear una nueva estructura deárbol de eventos de falla.

En la práctica, todos los eventos básicos son considerados estadísticamente independientes, a menos que ellossean fallas de causa común. Tales fallas, surgen de una causa común o de un evento iniciador. En el casoparticular de dos o más eventos primarios, éstos no son independientes por mucho tiempo.

El Apéndice G describe a mayor detalle esta metodología.

5.2.4.3 Análisis de Barreras (Apéndice H)

La metodología de "análisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas del proceso de trabajo eidentificar las barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser físicas o administrativas.

La metodología consiste de los siguientes pasos:

- identificar todos los componentes del proceso y las barreras aparentes,

- evaluar cada barrera del proceso en forma individual, para determinar cuál fue la quefalló,

- determinar como falló cada barrera y las causas de falla de la misma.

Se debe poner especial atención en este punto, ya que si el investigador no identifica todas las barreras falladas, elanálisis quedará incompleto. Por esta razón, se recomienda que el análisis de barreras sea utilizado siempre enconjunto con otra técnica, o como medio de verificación.

El Apéndice H describe a mayor detalle las etapas para la aplicación de esta metodología.

5.2.4.4 Análi sis de Cambios (Apéndice I)

Esta metodología es utilizada cuando el problema es evidente. Es un proceso simple de seis pasos quegeneralmente se usa para un evento individual y se concentra sobre elementos que han cambiado. El análisis decambios compara la actividad anterior libre de problemas con el evento para identificar diferencias. Estasdiferencias son entonces evaluadas para ver como contribuyeron al evento.

El método de análisis de cambios se utiliza cuando existe desviación entre lo que se esperaba y lo que ocurrió ocuando la(s) causa(s) raíz de un evento es(son) una condición relativa. El evaluador pregunta esencialmente lasdiferencias de lo que ocurrió en la salida de esta tarea o actividad y de otras tareas que se completaron en otraocasión.

El manejo de la información concerniente a esta metodología, se debe realizar utilizando el formato del Apéndice I.

La técnica consiste en contestar las preguntas: ¿que?, ¿cuando?, ¿donde?, ¿como? y ¿quién?. Las respuestasnos proporcionan una dirección hacia la(s) causa(s) raíz del evento.

El análisis debe desarrollarse de la siguiente manera:

- considerar el evento que contenga consecuencias no deseables,

- considerar una actividad comparable, que tenga consecuencias deseables,


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Los factores contribuyentes requieren ser validados de igual manera para verificar que efectivamente tomaronparte en el evento relevante ocurrido.

- el problema no habría ocurrido sin la participación de cada uno de los factorescontribuyentes,

- el problema no debe volver a ocurrir debido a la participación de los factorescontribuyentes si estos son evitados o corregidos,

- el corregir la participación de los factores contribuyentes evita la recurrencia del eventorelevante no deseado.

5.2.5.2 Acc iones correctivas

El coordinador del análisis causa raíz y los especialistas de las áreas, identifican la(s) acción(es) correctiva(s)requerida(s) para cada causa raíz, debiéndose asegurar que ésta(s), refleje(n) la causa raíz. Entonces se debenaplicar los siguientes criterios a la acción correctiva para asegurar que son viables; si no lo son, se debenreevaluar las soluciones. (Simplemente dicho, cada vez que una causa raíz es revelada, se deben hacerpreguntas, tratando de validar las acciones correctivas seleccionadas, hasta que se asegure que son lasapropiadas).

- ¿previene esta acción correctiva la recurrencia del evento relevante no deseado(condición)?,

- ¿está la acción correctiva dentro de la capacidad de implementación del centro detrabajo?,

- ¿permite la acción correctiva que el centro de trabajo cumpla su función primordial (lasegura y confiable generación, transmisión, transformación, control y distribución deenergía eléctrica)?,

- ¿los riesgos asumidos han sido claramente establecidos?.

Si la acción correctiva no cumple con alguno de los criterios anteriores, entonces no es una acción apropiada ydebe descartarse como tal.

Para la determinación de las acciones correctivas, se debe considerar no solamente el impacto que éstas tienensobre las causas raíz y los criterios establecidos, sino también el impacto que estas acciones pueden tener en losdiferentes grupos de la organización involucrados en la implementación de las mismas.

Una vez definidas las causas raíz y las acciones correctivas, se deben reunir los integrantes del GACR, para hacerun la revisión independiente de las mismas, aplicando el análisis de barreras para verificar lo adecuado de lasacciones correctivas, extendiéndolas a equipos y condiciones similares.

5.2.6 Generación del informe (Apéndice L)

Una vez concluido el análisis, determinadas y validadas las causas raíz y propuestas las acciones correctivascorrespondientes a cada una de las ellas, se debe organizar la información que sirvió como soporte para eldesarrollo del análisis y utilizarla para generar el informe.

Agregar al informe del análisis causa raíz, las hojas de trabajo de los análisis aplicados.

Agregar la hoja del resumen ejecutivo del análisis causa raíz (Apéndice M).

5.2.7 Aprobación del informe

Una vez aprobado el informe, este debe ser emitido y difundido a todos los interesados incluyendo al responsabledel centro de trabajo.


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6 CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

No aplica.

7 BIBLIOGRAFÍA

[1] Manual Corporativo del Sistema de Gestión de Calidad, Protección Ambiental y SeguridadIndustrial de CFE.

[2] Procedimiento Admin istrativo Análisis Causa Raíz PAG-46, Gerencia de CentralesNucleoeléctricas. Revisión 3.

[3] Root Cause Analysis . INPO Good Practice OE-907 INPO 90-004. January 1990

[4] Root Cause a Way of Thinking .- Manual of Logical Processes to Prevent Problem Recurrence.General Electric Company. May 1990.

[5] Root Cause Analysis: Literature Review. WS Atkins Consultant Ltd, for the Health and SafetyExecutive.

[6] The Root Cause Analysis Handbook: Max Ammerman. Productivi ty Press. 1998.

[7] IEC 60812 Analysis Techniques for System Reability- Procedures forFailure Mode an Effects Analysis.

[8] IEC 61025 Failure Tree Analysis.


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APÉNDICE A

ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

Continúa…

Recopilar la información pararealizar el análisis

- información técnica y deexperiencia operacional,

- fallas en proteccionesoperativas, sistemas dedetección, alarma yextinción de incendio,equipos o dispositivos deseguridad,

- fallas relevantes deequipos e instalacionesque afecten al proceso,

- eventos relevantes osignificativos,

- consecuencias de fallasoriginadas por fenómenosnaturales,

- accidentes o violaciones ala normativa ambiental.

Clasificar la información

Integrar el archivo deinformación del evento

Realizar entrevistas

Revisar la documentación

¿Es un eventorelevante?

Realizar el análisis detendencias

No

Evento relevante no deseadoocurrido o recurrente en elcentro de trabajo

FIN

1

Si

1

Conformar el Grupo de AnálisisCausa Raíz - GACR

¿Se identificanlas causas directas de

forma inmediata?

Desarrollar la secuencia dehechos

Desarrollar la(s) metodología(s)seleccionada(s)

Seleccionar la(s)metodologías(s) a emplear

A éndice E

Analizar las causas del evento

Determinar los factorescausales

(Apéndice D)

Determinar los factorescontribuyentes

B

A


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…continuación

Determinar la(s) causa(s) raíz

Proponer la(s) acción(es)correctiva(s) y/o preventiva(s)

re uerida s

Validar la(s) causa(s) raíz,factores contribuyentes y

acción(es) correctiva(s) y/opreventiva(s) - (Apéndice K)

Elaborar y aprobar el informedel análisis causa raíz

(Apéndice L)

Realizar análisis causaaparente - ACAP

FIN

Determinar los factorescausales

(Apéndice D)

Elaborar el informe ejecutivo(Apéndice M)

B

A


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APÉNDICE B

HOJA DE ENTREVISTA

Titulo del evento: _____________________________________________________________________________

Descripción del evento:

Nombre FechaÁrea Puesto

1. Desde tu punto de vista, ayúdanos a describir el evento. ___________________________________________________________________________________________

2. ¿Cuál era tu actividad durante el evento?

3. ¿Que actividad se estaba haciendo inmediatamente antes del evento?

4. Describe la secuencia de eventos y acciones que tomaste durante el mismo

5. Describe cualquier alarma no usual o indicación recibida durante el evento

6. Describe si algún equipo no opero como esperabas y por que

7. Alguna Información Adicional que quieras aportar ___________________________________________________________________________________________


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APÉNDICE C

CONSIDERACIONES PARA LA REVISIÓN DE LA INFORMACIÓN

C.1 COLECCIÓN DE DATOS Y CONSERVACIÓN DE EVIDENCIA

Para asegurar que la investigación se realice con suficiente detalle, la siguiente información debe ser colectada.

a) Una breve descripción de las condiciones o eventos que resultaron en la acción inapropiada. Enel caso de falla de equipo esta debe contener una breve descripción del equipo junto con lascondiciones de operación pertinentes al momento de la falla.

b) Una breve descripción de cada acción inapropiada o falla de equipo.

c) La causa de la acción inapropiada o falla de equipo, e información que soporte o razones paraque se sospeche sea la causa.

d) Si existiese, descripción de las acciones correctivas temporales implementadas, que sonaquellas acciones de reparación, no programadas, que permiten el retorno a servicio.

e) Registre la siguiente información para cada acción inapropiada.

- organización ó departamento responsable del proceso donde ocurrió el evento,

- proceso de trabajo involucrado,

- procedimiento involucrado,

- actividades importantes involucradas,

- hora y fecha cuando ocurrió el evento.


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APÉNDICE D

FACTORES CAUSALES DEL EVENTO

Los factores causales son las condiciones cuyas características propiciaron la ocurrencia del evento. Existen 19factores causales asociados al análisis causa raíz. Se dividen en factores causales derivados de problemas dedesempeño humano (12) y factores causales derivados de problemas de desempeño de equipo (6) y uno decausas externas.

Los factores causales derivados de problemas del desempeño humano son los siguientes:

D.1 COMUNICACIÓN VERBAL

Factores relacionados con la presentación o intercambio de información hablada. La efectividad de la presentaciónes afectada por el método empleado para presentar la información. Se refiere a un tipo Inadecuado de

comunicación para el intercambio de información (cara a cara, telefónico, entre otros).

D.2 DOCUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS ESCRITOS

Factores relacionados con la presentación o intercambio de información escrita. La efectividad de la comunicaciónes afectada por el contenido del documento y los métodos utilizados para presentar la información. Se refiere a unprocedimiento o instrucción escrita de operación, mantenimiento, o prueba especial, dibujo inapropiado, manual deequipo, especificación técnica.

D.3 DISEÑO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIÓN DEL EQUIPO

Factores relacionados con el diseño y mantenimiento del equipo usado para trasmitir información del proceso a lapersona (“displays” (pantallas) / etiquetas) o de una persona hacia el proceso (controles). También se refiere a lasconsideraciones de diseño para mantener la confiabilidad del equipo. Se refiere a que existan insuficientes oincorrectas etiquetas, calibradores, anunciadores, alarmas, accesorios de control.

D.4 CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO

Factores relacionados con las condiciones físicas encontradas en el área de trabajo. La configuración física delequipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo afectan la mantenibilidad o envejecimientode los componentes. Se refiere a una iluminación inadecuada, el espacio de trabajo, la ropa de trabajo, el ruido,radiación, temperatura ambiente.

D.5 PROGRAMACIÓN DE TRABAJOS

Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para realizar laactividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotación de turnos de trabajo y trabajando en unaactividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia negativa en la capacidad de un persona paradesempeñar adecuadamente una actividad. Se refiere al excesivo tiempo extra, tiempo insuficiente para lapreparación o ejecución de la actividad.


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D.6 PRACTICAS DE TRABAJO

Factores relacionados con el método que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que la ejecución de una

actividad sea segura y exitosa. Incluye los hábitos del trabajador para detectar un error, el uso de documentos, lautilización de equipo o de material y la preparación del trabajo. Se refiere, específicamente, a la falta deauto-verificación, incapacidad para seguir o ejecutar un procedimiento.

D.7 PLANEACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeación, el alcance y laasignación de la tarea a ser desarrollada. Una adecuada planeación y organización del trabajo es un factorimportante para lograr que el trabajo se realice a tiempo y sin errores. Se refiere específicamente al tiempoinsuficiente para preparar la actividad, la planeación de la actividad no coordinada con los departamentosinvolucrados en ella, actividades con subactividades repetitivas.

D.8 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN

Factores relacionados con las técnicas empleadas para controlar directamente las actividades relacionadas con eltrabajo, en particular, el método utilizado para dirigir y monitorear a los trabajadores en el cumplimiento de susactividades. Se refiere específicamente a una inadecuada dirección, interferencia del supervisor y, un excesivoénfasis en la programación.

D.9 CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Factores relacionados con el proceso de proporcionar información (entrenamiento) relacionado con la manera enque la actividad debe ser realizada, previa a la ejecución o realización de la misma. Considerando la frecuencia

con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-entrenamiento periódico a fin de determinar la competencia deltrabajador, así también, como las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias deentrenamiento. La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el método como el contenido delentrenamiento. Se refiere específicamente al insuficiente conocimiento técnico, la falta de entrenamiento, loinadecuado de los materiales de entrenamiento, el uso inadecuado de herramientas y las prácticas insuficientes.

D.10 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO

Factores relacionados con el proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operación enparticular, una metodología o un sistema son modificados. Se refiere específicamente a modificacionesinapropiadas; falta de revisión de procedimientos o documentos después de un cambio, y modificacionesrequeridas con el re-entrenamiento debido a cambios.

D.11 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS

Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son asignados para unobjetivo o actividad particular. Se refiere específicamente a la indisponibilidad de herramientas, información,personal o supervisión.


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D.12 MÉTODOS GERENCIALES

Factores relacionados con las técnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar

responsabilidades relacionadas con la ejecución de las actividades. Se refiere específicamente a la falta oinsuficiencia de responsabilidad, políticas, metas y programas; las fallas para asegurar que los problemas previoshan sido resueltos; el uso insuficiente de la experiencia operacional, la falta de una adecuada asignación deresponsabilidades, la falta de comunicación o aplicación de estándares y la falta de concienciación en aspectos deseguridad.

Los factores causales derivados de problemas del desempeño de equipo son los siguientes:

D.13 DISEÑO /CONFIGURACIÓN Y ANÁLISIS

Factores relacionados con el diseño y la distribución de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar lasoperaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de diseño, los cálculos de

diseño y análisis, la selección de materiales y el control de subsecuentes cambios al diseño. Se refiereespecíficamente a la inapropiada distribución de los sistemas y subsistemas, la inapropiada orientación decomponentes, la omisión de componentes, los errores en suposiciones, métodos o cálculos durante el diseño odeterminación de los límites operacionales, la inadecuada selección de materiales y componentes y lascondiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseño original.

D.14 CONDICIONES DEL EQUIPO

Factores relacionados con los mecanismos de falla del equipo, los cuales están relacionados con las condicionesfísicas del mismo. Se refiere específicamente a las fallas ocasionadas por erosión, corrosión, torsión, turbulencia,fatiga de material, ataque por hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineación, interferenciamecánica, sobrecalentamiento, radiación, sobrepresión, sobrevoltaje, entre otros.


Factores relacionados con las condiciones físicas del ambiente de trabajo o del área en la cual se localiza elequipo, tales como temperatura, humedad, radiación, entre otros.

D.16 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO PARA MANUFACTURA E INSTALACIÓN

Factores relacionados con los procesos que involucran la manufactura e instalación de equipo. Se refierenespecíficamente a un inapropiado tratamiento térmico, maquinado, fundición, fabricación en sitio o instalación.

D.17 MANTENIMIENTO Y PRUEBAS

Factores relacionados con los procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos enóptimas condiciones y probados periódicamente para verificar su operabilidad. Se refieren específicamente almantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes después del mantenimiento, mantenimiento preventivoinadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros.


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D.18 OPERACIÓN DE LOS SISTEMAS Y EQUIPOS

Factores relacionados con el desempeño actual de los sistemas o componentes, cuando su operación precisa, es

requerida (sin desviaciones). Se refiere específicamente a los cambios en los parámetros operativos o dedesempeño de los sistemas o equipos, durante el encendido, la puesta fuera de servicio y las operacionesnormales y de emergencia; debidos a un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisióno desempeño errático de los componentes, entre otros.

D.19 CAUSAS EXTERNAS

Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo (fenómenoshidrometeorológicos, geológicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios). Se refiere específicamente a factorescomo sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre otros.

D.1 COMUNICACIÓN VERBAL

a) Definición.

Presentación o intercambio de información hablada. La efectividad de la presentación esafectada por el método empleado para presentar la información.

b) Ejemplos.

Inadecuado intercambio de información cara a cara, telefónicamente, entre otros.

Tipo de comunicaciónIndicar

cuál Observaciones Función en procesoIndicar

cuál Observaciones

a) Cara a caraa) Cambio de turno o

cambio de actividad

b) Teléfono b) Instrucciones pre-trabajo

c) Intercomunicador,“Gaytronic” olocalizador

c) Desempeño del trabajo

d) Señales con lasmanos

d) Seguimiento del trabajo

e) Radio o diadema e) Otro (especificar)

f) Otra (especificar)


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¿Por qué la comunicación verbal fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz

Califique cadacausa raíz Método de comunicación Indiquecuál Observaciones

1 = Primarioa) Las instrucciones pre-trabajo no fueron ejecutadas o no

completadas

2 = Secundariob) Las consecuencias de un error potencial no fueron discutidas

antes de comenzar el trabajo

3 = Posiblec) La notificación no fue realizada o requerida cuando el trabajo

comenzó, fue interrumpida, o no fue completada

d) El cambio de turno no fue desarrollado o completado

e) El supervisor no fue notificado de la sospecha de problema

f) La información requerida no fue transmitida

g) La información enviada no fue entendida

h) El mensaje fue transmitido inadecuadamente

i) Mucha información nueva fue presentada a la vez

j) La información fue comunicada demasiado tarde

k) Los medios de comunicación no se encontraban disponibles

l) Los equipos de comunicación era inadecuados o funcionaroninapropiadamente

m) Uso inadecuado del equipo de comunicación

n) Lenguaje usado no habitual o con interpretación errónea

o) El receptor no escuchó al emisor

p) Mucha de la información proporcionada excedió lasnecesidades del receptor

q) Las prioridades de las tareas asignadas no fueron discutidas

r) Otra (especificar):

Para cada Causa Raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:

D.2 PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS ESCRITOS

a) Definición.

Presentación o intercambio de información escrita. La efectividad de la comunicación esafectada por el contenido del documento y los métodos utilizados para presentar la información.

b) Ejemplos.

Inadecuados procedimientos o instructivos de mantenimiento, operación o de pruebas, dibujos,manuales de equipos y especificaciones técnicas.


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Tipo de instrucciónIndicar

cuál

Observaciones Función de la instrucciónIndicar

cuál

Observaciones

a) Procedimientopermanente

a) Operación normal

b) Procedimientotemporal

b) Operaciónanormal

c) Informalc) Operación de

emergenciad) Solicitud de trabajo de

mantenimientod) Mantenimiento

preventivo

e) Instrucciones delmanual del vendedor

e) Prueba deverificación oprueba funcional

f) Ordenes/memorandos f) Calibración

g) Dibujosg) Control de

radiación o de lacontaminación

h) Especificacionestécnicas

h) Control químico

i) Tarjetas de libranzas orelatorios

i) Implementaciónde modificación

j) Otra (especificar) j) Otro (especificar)

¿Por qué la información escrita fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz:

Método de presentación Indique cuál Observacionesa) La secuencia de la instrucción o de la información estaba equivocada

b) Deficiencias en el formato

c) Deficiencias en la presentación de las instrucciones

d) Deficiencias en la presentación de la información

e) Referencias o fuentes de información inapropiadas

f) Falta de claridad o uso de palabras complejas o fallas gramaticales

g) Ilegibilidad

h) Énfasis Inapropiado en la secuencia de la instrucción o información

i) Deficiencias en el uso de ayudas (graficas, tablas, diagramas, anexos,entre otros)

j) Los cambios en la implementación no fueron adecuadamentecoordinados

k) Los cambios en los procedimientos no fueron evidentes para el trabajador

l) Otro (especificar)

Contenido

a) Información insuficiente para identificar el documento correcto

b) Inexactitudes técnicas

Continúa…


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…continuación

c) Omisión de información relevanted) Inadecuado suministro de documentación

e) Implementación de cambios no coordinada apropiadamente

f) Información no diseñada para usuarios con poca experiencia

g) Información demasiado genérica (no especifica del equipo)

h) Información no diseñada para usuarios con experiencia (detallesexcesivos)

i) Otra (especificar)

Falta de procedimiento

a) Procedimiento necesario que no ha sido escrito

b) Otro (especificar)


D.3 DISEÑO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIÓN DEL EQUIPO

a) Definición.

Compatibilidad de la interfase entre las personas y el equipo empleado para transmitirinformación del proceso a la persona o de la persona hacia el proceso, incluyendo laconfiabilidad del equipo.

b) Ejemplos.

Etiquetas insuficientes o incorrectas, calibradores, alarmas y dispositivos de control.

Tipo de despliegue oseñal

Indicar cuál Observaciones Tipo de control Indicar cuál Observaciones

a) Etiquetas a) Perillas

b) Demarcación omímicos

b) Volantes

c) Anunciadores

(Alarmas)

c) Palancas /“switches”

deslizables

d) Luces de estadod) Botones

(“Pushbuttons”)

e) Pantallas / video e) “Switches”

f) Impresorasf) Selectores

manuales oautomáticos

Continúa …


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…continuación

g) Registradores ograbadoras

g) Selectores deajuste ocontroladores

h) Medidoresh) Dispositivos

entrada acomputadora

i) Señales audibles i) Otro (especificar)

j) Otra (especificar)

¿Por qué el diseño de interfase hombre-maquina o la condición del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s)raíz.

Diseño de la interfase Indique cuál Observacionesa) Controles o paneles (displays) necesarios pero no disponibles

b) Identificación inadecuada de controles o paneles

c) Diseño inadecuado del arreglo (layout)

d) Lectura inadecuada

e) Manipulación inadecuada

f) Accesibilidad inadecuada

g) Exactitud del panel inadecuada

h) Precisión inadecuada de los controles

i) Intervalo de operación inapropiado

j) Lineamientos de diseño no seguidos

k) Señales audibles inadecuadas

l) Interfase no coordinada apropiadamente con la implementaciónde cambio

m) Características particulares del diseño no fueron evidentes oenfatizadas

n) La confiabilidad del equipo no fue analizada detalladamentedurante el diseño.

o) Distracción debido a información ajena a la información de latarea en proceso

p) Otro (especificar)

Condición del equipo

a) Rotulados de las etiquetas no mantenidos o restaurados

b) Paneles activos no mantenidos o no funcionales

c) Controles no mantenidos o no funcionales

d) Otro (especificar)



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a) Definición.

Factores relacionados con las condiciones físicas encontradas en el área de trabajo. Laconfiguración física del equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajoafectan la mantenibilidad o envejecimiento de los componentes.

b) Ejemplos.

Inadecuada iluminación, espacio de trabajo, ropa de trabajo, ruido, temperatura ambiente,radiación, entre otros.

¿Por qué las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Ambiente de trabajo Indique cuál Observaciones

a) Nivel de iluminación insuficiente

b) Exposición prolongada con iluminación inadecuada

c) Arreglo inadecuado (áreas) del lugar de trabajo

d) Espacio de trabajo reducido

e) Área de trabajo desordenada (agua en el piso, basura, entre otros)

f) Demasiado personal en el área de trabajo

g) Nivel de ruido excesivo

h) Temperatura o humedad no confortables

i) Radiación en el área

j) Radiación asociada con la tarea

k) Equipo de protección respiratoria requerido

l) Equipo especial de seguridad industrial requerido

m) Falta de confort o uso prolongado de equipo de protección

n) Exposición a tuberías calientes, a equipos no asegurados o adescargas eléctricas

o) Otra (especificar)



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D.5 PROGRAMACIÓN DE TRABAJOS

a) Definición.

Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador pararealizar la actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotación de turnosde trabajo, y trabajando en una actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencianegativa en la capacidad de un persona para desempeñar adecuadamente una actividad.

b) Ejemplos.

Excesivo tiempo extra, insuficiente tiempo para la preparación o ejecución de la actividad, entreotros.

Tipo de problema Indicar cuál Observaciones

a) Excesivo tiempo extra

b) Requerimiento para otra actividad

c) Diseño demasiado detallado de la programación de trabajos

Efecto general de la Programación Indicar cuál Observaciones

a) Incapacidad para ajustar el sueño a un rol de turno de trabajo rotativo

b) Tiempo de sueño normal interrumpido por la programación de trabajos

c) No percibido (rutinario)

¿Por qué la programación de trabajos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Planeación del trabajo Indique cuál Observaciones

a) Capacidad de alertamiento o vigilancia disminuida

b) Somnolencia en el trabajoc) Lentitud para reaccionar a tiempo

d) Reducción de la habilidad para realizar movimientos precisos

e) Reducción de la habilidad para interpretar, comprender o diagnosticar

f) Reducción de la habilidad para realizar juicios o tomar decisiones

g) Problemas para realizar actividades repetidas

h) Reducción del tiempo de concentración.

i) Atención frecuente a aspectos no relacionados con el trabajo (absorto ensus pensamientos, fantasías o problemas, meditabundo, mientras estadespierto)

j) Conflicto en la programación de actividades asignadas con laspreferencias de trabajo

k) Tiempo insuficiente para preparar la actividad

l) Tiempo insuficiente para asignar la actividad

m) Otra (especificar)

Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:


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D.6 PRACTICAS DE TRABAJO

a) Definición.

Factores relacionados con el método que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura quela ejecución de una actividad sea segura y exitosa. Incluye los hábitos del trabajador paradetectar un error, el uso de documentos, el uso de equipo o de material, y la preparación deltrabajo.

b) Ejemplos.

Falta de auto-verificación, falla en el seguimiento y ejecución de procedimientos o instructivosde trabajo.

Documentos queestablecen las prácticas

de trabajo

Indicarcuál

ObservacionesMétodo de detección de

error requerido o previstoIndicar

cuálObservaciones

a) Procedimientosadministrativos a) Auto-verificación

b) Procedimientos oinstructivostrabajo

b) Verificacióninmediata por unasegunda persona

c) Otrosdocumentos detrabajo

c) Verificación no-inmediata por unasegunda persona

d) Practicas detrabajo noestablecidasformalmente

d) Documentado

e) Directof) Indirecto

¿Por qué las prácticas de trabajo fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Prácticas de detección de errores Indique cuál Observaciones

a) Auto-verificación no aplicada para asegurar que se trabaja en elequipo, maquinaria o proceso correcto

b) Alineamiento del sistema, retiro de libranza o restauración del equipono verificada

c) Condición general del equipo no verificada antes de comenzar eltrabajo (temperatura, presión, entre otros)

d) Auto-verificación no aplicada para asegurar el componente correctoantes de iniciar el trabajo

e) Auto-verificación no aplicada para asegurar que la acción planeadasea correcta antes de iniciar el trabajo

f) Auto-verificación no aplicada para asegurar la respuesta esperada

g) Otras verificaciones requeridas o planeadas no efectuadas

h) Otra (especificar)

Continúa …


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…continuación

Prácticas en el uso de documentosa) Procedimientos, diagramas u otros documentos requeridos no

utilizados

b) Documentos no seguidos correctamente

c) Documentos actualizados no utilizados

d) Otra (especificar)

Prácticas de uso de equipos y materiales

a) Herramientas utilizadas no diseñadas para el trabajo

b) Sustitución no autorizada de materiales

c) Falta de uso o uso inapropiado de equipo de protección

d) Otra (especificar)

Prácticas de preparación de los trabajos

a) No se tenían los materiales, herramientas o equipos necesarios parael trabajo en sitio, antes de iniciar la actividad

b) No se tenía la información o instrucciones apropiadas para el trabajoen sitio, antes de iniciar la actividad

c) Otras (especificar)


D.7 PLANEACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

a) Definición.

Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeación,el alcance y la asignación de la actividad a ser desarrollada. Una adecuada planeación yorganización del trabajo es un factor importante para lograr que la actividad se realice a tiempoy sin errores.

b) Ejemplos.

A un trabajador se le asigna tiempo insuficiente para preparar o ejecutar la actividad debido aque el mantenimiento no estaba programado.

¿Por qué la planeación y organización del trabajo es una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Planeación y ejecución del trabajo Indique cuál Observaciones

a) Tiempo insuficiente para que el trabajador prepare la actividad

b) Tiempo insuficiente asignado para efectuar la actividad

Continúa…


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…continuación

c) Cargas de trabajo no esta bien distribuidas entre el personal

d) Muy pocos trabajadores asignados a la actividad

e) Número insuficiente de personal capacitado o con experiencia asignadoal trabajo

f) Planeación no coordinada con la información obtenida de los recorridoso del análisis de tareas

g) El alcance del trabajo no identificó interrupciones potenciales de laactividad, ni estrés del ambiente de trabajo

h) El alcance del trabajo no identificó condiciones o circunstanciasespeciales

i)La planeación de la actividad no se coordinó con todos losdepartamentos involucrados en la actividad

j) La tarea contiene sub-tareas repetitivas

k) Otras (especificar)


D.8 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN

a) Definición.

Factores relacionados con las técnicas empleadas para controlar directamente las actividadesrelacionadas con el trabajo, en particular, el método utilizado para dirigir y monitorear a lostrabajadores en el cumplimiento de sus actividades.

b) Ejemplos.

Inadecuada dirección, interferencia del supervisor y énfasis excesivo en la programación de lasactividades.

¿Por qué los métodos de supervisión fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Lineamientos de supervisión Indique cuál Observaciones

a) Las tareas y responsabilidades no fueron claras o bien definidas parael trabajador

b) Al avance o estado de la actividad no se le dio un adecuadoseguimiento

c) El nivel apropiado de supervisión de la actividad no fue determinadoantes de iniciarla

Continúa…


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…continuación

d) El involucramiento de la supervisión directo de la tarea perdió de vistael aspecto global

e) El énfasis en la programación excedió al énfasis en los métodos y larealización de un buen trabajo

f) Los estándares de auto-verificación y la ejecución del trabajo nofueron comunicados apropiadamente

g) Muchas tareas concurrentes asignadas a un trabajador

h) Trabajos frecuentemente retrasados en su ejecución

i) La asignación de la actividad no consideró que se requería personalcon mayor capacitación

j) La asignación no consideró los efectos de actividades previas deltrabajador

k) La asignación no consideró los patrones de trabajo arraigados en eltrabajador

l) Contacto infrecuente con el trabajador para detectar cambios deactitudes

m) Se proporciono al trabajador retroalimentación de actividadesrealizadas erróneamente pero no por actividades realizadascorrectamente.

n) Otra (especificar)


D.9 CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO

a) Definición.

Factores relacionados con el proceso de proporcionar información (entrenamiento) relacionadocon la manera en que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecución o realización de la

misma. Considerando la frecuencia con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-entrenamiento periódico a fin de determinar la competencia del trabajador, así también, comolas acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de entrenamiento.La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el método como el contenido delentrenamiento.

b) Ejemplos.

Conocimiento técnico insuficiente, falta de entrenamiento, material de entrenamiento inadecuado,uso inadecuado de herramientas, prácticas insuficientes, entre otros.


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¿Cómo fue determinado el contenido del entrenamiento? Indicar cuál Observacionesa) Analizando el desempeño de la actividadb) No analizando el desempeño de la actividad

¿Cuánto tiempo ha estado involucrada la persona, en el desempeñoexitoso de la actividad o ha mostrado competencia en la misma?

Indicar cuál Observaciones

a) Menos de una semana

b) Entre una semana y un mes

c) Entre uno y 6 meses

d) Entre 6 meses y un año

e) Más de un año

f) Nunca ha realizado la actividad

¿Cómo fue entrenado el personal encargado de realizar la actividad? Indicar cuál Observaciones

a) Sesiones teóricas

b) Entrenamiento en laboratorio

c) Auto-estudio guiado o asistido por computadora

d) Entrenamiento informal en la actividad

e) Entrenamiento estructurado en la actividad

f) En simulador de entrenamiento parcial de la tarea

g) En simulador especifico del cuarto de control

h) En simulador genérico

i) Con maquetas de equipos j) Habilidades obtenidas en trabajos previos o en otrasinstalaciones

k) Entrenamiento no proporcionado

l) Otro (especificar)

¿Por qué la capacitación y el entrenamiento fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

¿Porque el contenido no es adecuado? Indique cuál Observaciones

a) Basado en sistemas o componentes genéricos

b) Basado en sistemas o componentes demasiado específicos

c) Basado en sistemas o componentes que esta siendo operadoso trabajando sin poder ponerse fuera de servicio

d) No basado en las herramientas o equipos utilizados para eldesarrollo de la actividad

e) No basado en los procedimientos o instructivos requeridospara el desarrollo de la actividad

f) No considera la importancia de la actividad en relación con laoperación total del proceso

Continúa…


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…continuación

g) No considera las consecuencias potenciales de accionesinapropiadas

h) No basado en prácticas de verificación o auto-diagnóstico

i) No considera la importancia de la función del control de calidad

j) No considera estándares (normas) para la realización de lasactividades

k) No considera el trabajo en equipo

l) No considera una demostración de la destreza requerida pararealizar la actividad

m) Otro (especificar)¿Porque el método no es el adecuado?

a) Presentación inadecuada de los materiales del curso

b) Insuficientes prácticas o falta de desarrollo de destreza manual

c) Evaluación inadecuada de la destreza requerida en la actividad

d) Re-entrenamiento insuficiente

e) Ausencia de objetivos de capacitación y entrenamiento

f) Deficiencias en la ejecución de la actividad por falta de

retroalimentación de objetivosg) Entrenamiento no proporcionado

h) No existe una coordinación apropiada con los cambiosimplementados

i) Inadecuada simulación de las condiciones del proceso

j) Otra (especificar)


D.10 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO

a) Definición.

Proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operación en particular,una metodología o un sistema son modificados.


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b) Ejemplos.

Modificaciones inapropiadas, falta de revisión de procedimientos o documentos después de un

cambio, modificaciones requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios, entre otros.

¿Por qué la administración del cambio fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Administración del cambio Indique cuál Observaciones

a) Los métodos de identificación del problemas no identificaron lanecesidad del cambio

b) Cambio no implementado en el momento adecuado

c) Los recursos aplicados al cambio fueron inadecuados

d) Apoyos del vendedor al cambio fueron inadecuados

e) Los riesgos y consecuencias asociados con el cambio no fueronadecuadamente revisados ó evaluados

f) Las interacciones del sistema no fueron consideradas

g) Las interacciones del personal y los departamento no fueronconsiderados

h) Los efectos del cambio en los programas no fueron adecuadamenteanalizados

i) El entrenamiento relacionado con el cambio no fue realizado o no fueel adecuado

j) Los cambios en los documentos relacionados con el cambio no fueronrealizados o revisados

k) Las modificaciones al equipo relacionado con el cambio no fueronefectuadas o revisadas

l) Los cambios no fueron comunicados adecuadamente

m) Los cambios no fueron identificados durante la actividad

n) La precisión y efectividad de la administración del cambio no fueverificada o validada

o) La inefectividad del cambio no fue notificada

p) Otro (especificar)


D.11 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS

a) Definición.

Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales sonasignados para un objetivo o actividad particular.


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b) Ejemplos.

Indisponibilidad de herramientas, de información, de personal o de supervisión.

¿Por qué el la administración de recursos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Administración de recursos Indique cuál Observaciones

a) Demasiadas responsabilidades administrativas asignadas a lossupervisores inmediatos

b) Recursos de supervisión insuficientes para proporcionar lasupervisión necesaria

c) Insuficiente fuerza de trabajo para apoyar los objetivos y metasidentificados

d) No se cuenta con los recursos suficientes para proporcionar o

mantener un entrenamiento adecuadoe) Los cambios necesarios no fueron aprobados o carecen de

presupuesto

f) Falta de medios para asegurar que los procedimientos ydocumentos sean de la calidad adecuada y estén actualizados

g) Falta de medios para asegurar la disponibilidad adecuada demateriales y herramientas apropiadas

h) Falta de medios para asegurar la adecuada calidad, confiabilidady operabilidad de los equipos

i) Los métodos de selección de personal no proporcionan lacompatibilidad entre la descripción del trabajo y las motivacionesdel personal

j) Otro (especificar)


D.12 MÉTODOS GERENCIALES

a) Definición.

Técnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar responsabilidadesrelacionadas con la ejecución de las actividades.

b) Ejemplo.

Falta o insuficiencia de responsabilidad, de políticas, de metas y de programas; fallas paraasegurar que los problemas previos han sido resueltos, uso insuficiente de la experienciaoperacional, falta de una adecuada asignación de responsabilidades, falta de comunicación oaplicación de estándares y falta de concienciación en aspectos de seguridad.


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¿Por qué los métodos gerenciales fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.

Direcciones administ rativas Indique cuál Observaciones

a) Los métodos no permiten una respuesta oportuna a los problemasconocidos

b) Los objetivos y metas no fueron adecuadamente considerados por todaslas áreas que conocían el problema

c) Los métodos no aseguran tomar en cuenta la información y comentariosrequeridos para la determinación de las metas y objetivos.

d) Los métodos no aseguran contar con suficiente información para la tomade decisiones

e) Los riesgos y consecuencias de las decisiones no fueron identificados oevaluados completamente

f) La efectividad de los métodos o asignaciones de responsabilidad nofueron adecuadamente monitoreadas

g) Los métodos permitieron la aprobación de propuestas o documentos sintomar en cuenta la adecuación de criterios

h) Los métodos no aseguran la inclusión de toda la información

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Analisis Causal 1

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