Ana Benito Marín
Carlos Sainz de Rozas Aparicio y Jara Gallardo Anciano
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Análisis de la prescripción de nutrición enteral en unhospital general
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
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Análisis de la prescripción de nutrición enteral en un hospital general, trabajofin de grado
de Ana Benito Marín, dirigido por Carlos Sainz de Rozas Aparicio y Jara Gallardo Anciano(publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
TRABAJO FIN DE
GRADO
TEMA:
ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN DE
NUTRICIÓN ENTERAL EN UN HOSPITAL
GENERAL.
Autora: D.ª Ana Benito Marín
Logroño, Junio de 2014 TUTOR: D. Carlos Sainz de Rozas Aparicio
Curso 2013/2014. COTUTORA: D.ª Jara Gallardo Anciano
Convocatoria de Junio
1
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La desnutrición en el paciente hospitalizado retrasa la
recuperación y prolonga la estancia hospitalaria, por ello es importante identificar
a los pacientes desnutridos, mediante la valoración nutricional, para instaurar lo
antes posible un soporte nutricional adecuado. Se entiende por nutrición enteral
la administración de nutrientes parcial o totalmente digeridos a través del tubo
digestivo, su utilización es más fisiológica, y está indicada a pacientes cuyo
aparato digestivo sea anatómica y funcionalmente útil, pero exista alguna
dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca. El papel del personal
de enfermería es fundamental en el manejo y control de las técnicas de nutrición
enteral, y en la prevención de posibles complicaciones. OBJETIVO GENERAL:
Conocer la práctica clínica en relación a la utilización de preparados enterales de
nutrición artificial en un hospital general. METODOLOGÍA: El trabajo consta de
una búsqueda bibliográfica y un estudio observacional transversal de la
prescripción de preparados de nutrición enteral dispensados por el Servicio de
Farmacia del Hospital San Pedro. RESULTADOS: Durante el periodo de estudio
se incluyeron un total de 122 pacientes, el 44,3% recibió preparados de nutrición
enteral como forma exclusiva, y el 55,7% como complemento a su dieta. De
estos últimos, el 66,2% recibió un preparado clasificado como suplemento y el
otro 33,8% recibió un preparado clasificado como dieta completa, pero a dosis
más baja. La vía de administración del preparado fue oral en el 81,1% de los
pacientes, gastrostomía en el 17,2%, yeyunostomía en el 0,8% y sonda
nasogástrica en el 0,8%. Los diagnósticos que más justificaron la prescripción de
nutrición enteral fueron: patologías neoplásicas, alzheimer, accidente cerebro-
vascular, demencia y deterioro cognitivo. La media de energía aportada a los
pacientes con nutrición enteral complementaria fue de 666 kcal, y con nutrición
enteral exclusiva 1435 kcal. De los 54 pacientes en los que se pudo comparar
los requerimientos de energía basal con los aportes, el 24,1% de los pacientes
se encontraba entre el 90 y el 110% de sus necesidades calóricas basales. El
preparado más utilizado fue Fresubin Protein Energy Drink®, seguido de
Fresubin Crème®. CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes (81,15%)
toma los preparados de nutrición enteral por vía oral, por lo que se podría
estudiar la posibilidad de sustituirlos por dieta culinaria con aportes y texturas
similares. De los 68 pacientes que tienen prescrita nutrición enteral como
complemento sólo un 33,82% de ellos reciben preparados clasificados como
2
suplementos. El otro 66,18% recibe como complemento preparados clasificados
como dietas completas. El soporte nutricional artificial es un tratamiento
frecuentemente utilizado, por lo que es importante que la enfermera posea
conocimientos sobre nutrición, y en concreto sobre vías de administración de los
nutrientes y sobre la composición y características particulares de las diferentes
fórmulas enterales disponibles. Seguir un plan de cuidados de enfermería
estandarizado, en los pacientes ingresados que precisan ser alimentados
mediante nutrición enteral, minimiza complicaciones, desequilibrios y posibles
deterioros derivados de la misma.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Malnutrition in hospitalized patients delayed recovery and
prolonged hospital stay, so it is important to identify malnourished patients
through nutritional assessment, as soon as possible to establish adequate
nutritional support. The term enteral administration partial nutrients or fully
digested by the digestive tract, their use is more physiological, and is indicated in
patients whose digestive system is anatomically and functionally useful but there
is some difficulty in normal feed intake per mouth. The role of nurses is essential
in the management and control techniques of enteral nutrition, and the prevention
of complications. GENERAL OBJECTIVE: To determine the clinical practice in
relation to the use of preparations of artificial enteral nutrition in a hospital.
METHODOLOGY: The work consists of a literature search and a transversal
observational study of prescribing enteral nutrition preparations dispensed by the
Pharmacy Department of the San Pedro Hospital. RESULTS: During the study
period a total of 122 patients were included, 44.3% received enteral nutrition
preparations as exclusively, and 55.7% to supplement their diet. Of these, 66.2%
received a preparation classified as a supplement and another 33.8% received a
preparation classified as a complete diet, but lower doses. The route of
administration was oral preparation in 81.1% of patients, 17.2% gastrostomy,
jejunostomy at 0.8% and gavage at 0.8%. The diagnoses most justified
prescribing enteral nutrition were: neoplastic diseases, Alzheimer's, stroke,
dementia and cognitive decline. The average power supplied to patients with
enteral nutrition supplementary was 666 kcal, and 1435 kcal exclusive enteral
nutrition. Of the 54 patients in whom it was possible to compare the energy
3
requirements of basal contributions, 24.1% of patients were between 90 and
110% of their baseline caloric needs. The most used was prepared Fresubin
Protein Energy Drink ®, followed by Fresubin Crème ®. CONCLUSION: The
majority of patients (81.15%) taking enteral preparations orally, so you might
consider replacing them with diet culinary contributions and similar textures. Of
the 68 patients who have prescribed enteral nutrition supplement only 33.82% of
them are classified as supplements prepared. The other 66.18% receives as
preparations classified as complete diet supplement. The artificial nutritional
support is a frequently used treatment, so it is important that the nurse having
knowledge of nutrition, and in particular on routes of administration of nutrients
and the composition and characteristics of different enteral formulas available.
Follow a plan of nursing care standard in hospitalized patients who need to be
fed by enteral nutrition, minimizing complications, imbalances and possible injury
resulting from it.
4
1. INTRODUCCIÓN
1.1 DESNUTRICIÓN
La desnutrición relacionada con la enfermedad constituye un problema sanitario
de elevada prevalencia y altos costes. Afecta a unos 30 millones de personas en
Europa y conlleva un coste asociado de unos 170 mil millones de euros anuales
(1).
Definir la desnutrición no es fácil, como lo demuestra el hecho de los múltiples
intentos que se han realizado, no existiendo una definición universalmente
aceptada (2).
Probablemente una de las más aceptadas sea la propuesta por M. Elia como “la
desnutrición es el estado de nutrición en el que una deficiencia de energía,
proteínas y otros nutrientes causa efectos adversos medibles en la composición
y función de los tejidos/órganos y en el resultado clínico” (2).
La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de mortalidad y uno de
los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy
especial, a un colectivo concreto como es el de los sujetos hospitalizados, donde
la incapacidad y la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la
denominación de desnutrición hospitalaria (2).
1.1.1 Desnutrición hospitalaria
La desnutrición en el paciente hospitalizado es el resultado de la compleja
interacción entre enfermedad, alimentación y nutrición. Cuando el estado
nutricional es deficiente, se compromete el retraso en la recuperación, se
prolonga la estancia hospitalaria, se incrementa la tasa de reingresos
5
prematuros, se facilita una mayor susceptibilidad a la infección y se altera
sensiblemente la independencia del individuo y su calidad de vida, contribuyendo
a aumentar la morbimortalidad y repercutiendo negativamente en los costes
sanitarios (1).
La desnutrición aumenta durante la estancia hospitalaria por múltiples factores
(1):
La propia enfermedad del paciente, que puede comportar una ingesta
inadecuada de nutrientes por anorexia
Dificultad para la ingesta
Problemas de masticación
Disfagia
Mucositis
Falta de autonomía para comer
Dificultad en la digestión o en la absorción de los alimentos
Aumento de los requerimientos nutricionales por estrés metabólico o por
existir pérdidas más o menos importantes de nutrientes
Determinados procesos diagnósticos o terapéuticos pueden contribuir al
desarrollo de la desnutrición al requerir ayuno, reposo digestivo, etc.
1.1.2 Desnutrición hospitalaria en España
En España la prevalencia de desnutrición de los pacientes hospitalizados se ha
estimado entre el 30% y el 50% y, al igual que en otros países, aumenta a
medida que se prolonga la estancia hospitalaria (1).
El estudio PREDyCES® (Prevalencia de la Desnutrición Hospitalaria y Costes
Asociados en España) elaborado por la Sociedad Española de Nutrición
Parenteral y Enteral (SENPE) aporta datos muy relevantes. Se ha realizado en
1597 pacientes de 31 centros hospitalarios, representativos del mapa sanitario
6
en todo el territorio nacional y en condiciones de práctica clínica habitual (1). Sus
conclusiones fueron las siguientes (4):
Uno de cada cuatro pacientes hospitalarios padece desnutrición
Son pacientes mayores, con patologías neoplásicas, respiratorias o
cardiovasculares
La desnutrición conlleva más incidencia de complicaciones y de estancia
hospitalaria, y un sobrecoste asociado de hasta un 50% adicional
respecto a los no desnutridos
Un porcentaje destacado de pacientes se desnutren durante la estancia
hospitalaria, y son los que presentan los costes más elevados
1.1.3 Desnutrición y soporte nutricional
La incidencia de complicaciones en pacientes malnutridos comparada con la de
pacientes bien nutridos es significativamente mayor (3). Son conocidas sus
múltiples consecuencias que afectan al sistema inmunitario, tracto
gastrointestinal, sistema endocrino y función cardiorrespiratoria, procesos de
cicatrización y curación de heridas, que se relacionan con un incremento de las
tasas de morbi-mortalidad, aumento de las complicaciones postoperatorias y
prolongación de la estancia hospitalaria con el consiguiente aumento del costo
de la asistencia hospitalaria hasta en un 60% de media (5).
Es importante identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición
a fin de instaurar lo antes posible un soporte nutricional adecuado (6). Para ello
además de la alimentación culinaria, se ha desarrollado la nutrición artificial (7).
Tres son las alternativas para los candidatos a una nutrición artificial (8):
Nutrición parenteral
Nutrición enteral
Nutrición mixta
7
La alimentación enteral es la vía de elección cuando el tracto gastrointestinal
está funcionante (8). La nutrición enteral es más beneficiosa que la nutrición
parenteral al preservar mejor la función de barrera del intestino, la respuesta
inmunitaria local y posiblemente la sistémica tras una agresión severa. Debido a
la precocidad con que se producen los cambios en la barrera intestinal parece
lógico administrar nutrientes intraluminales cuanto antes (9).
A lo largo de este trabajo encontraremos información sobre la valoración
nutricional, que permite conocer qué paciente está desnutrido y en qué grado
(2), también repasaremos cómo calcular los requerimientos nutricionales y
describiremos qué es la nutrición enteral, sus indicaciones, tipos de dietas, etc.
1.2 VALORACIÓN NUTRICIONAL
El estado nutricional tiene una gran influencia en la respuesta individual a la
enfermedad, por lo que los déficits deben ser detectados precozmente con
adecuadas técnicas de valoración para corregirlas lo más rápido posible. Es por
esto que la valoración del estado nutricional debe formar parte integral del
cuidado de un individuo enfermo (10).
Además, como indican Alfonso García A. y Sánchez Juan C. dada la alta
prevalencia de desnutrición hospitalaria (del 30% al 50%), se impone determinar
al ingreso el estado nutricional de los pacientes. Con esto se conseguiría
identificar aquellos individuos en estado de desnutrición y tratarlos, lo que
permitiría acortar su estancia hospitalaria y reducir el gasto sanitario (11).
Según la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo), el
coste sanitario derivado de la atención a los pacientes desnutridos asciende a
170 billones de euros anuales, cuando tan solo un 3% de esa cantidad podría
8
cubrir los soportes necesarios para atender a estos pacientes y revertir su
situación nutricional (11).
Como se indicó en la resolución del Consejo de Europa, la valoración nutricional
debe ser una herramienta fundamental en la evaluación integral del paciente
hospitalizado. Esta debe ser universal, sencilla y precoz, basada en la mejor
evidencia científica y adaptable a las características del paciente. Si se detecta
riesgo nutricional debe realizarse una evaluación nutricional completa, un plan
terapéutico dietético individualizado y control de la evolución (11).
Según Planas Vilá M. y Montejo JC., no existe uniformidad de criterios respecto
a qué parámetros son los más útiles para valorar a nivel individual el estado
nutritivo de un paciente determinado (12). Al no haber uniformidad de criterios,
es aconsejable utilizar más de un marcador nutricional y elegirlos en función de
la situación de cada persona en particular (13).
La valoración del estado nutricional consiste en identificar los pacientes que
presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional
(evaluación), para así determinar la necesidad y eficacia de una terapia
nutricional (14).
1.2.1 Cribado
Es muy conveniente realizar un cribado de desnutrición a los pacientes en el
momento del ingreso hospitalario y también durante su estancia, ya que muchos
se desnutren en el hospital (14).
Existen varios métodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cualquier
manual de nutrición y que a continuación se resumen: Valoración Global
9
Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncológicos y otra generada por
el paciente (VGS-GP); Control de Nutrición (CONUT); Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST); Nutritional Risk Screening (NRS), y Mini Nutritional
Assessment (MNA) (14).
En el Consenso Multidisciplinar para el Abordaje de la Desnutrición Hospitalaria
promovido por la SENPE, se determina que no es relevante el método de
cribado utilizado, pero se recomienda que incluya como herramientas básicas el
peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC), cambios en el peso y
modificaciones en la ingesta (15).
Valoración Global Subjetiva: VGS
La Valoración Global Subjetiva (VGS), diseñada en 1982 por Baker et al., es un
proceso de valoración nutricional dinámico, estructurado y sencillo que analiza
desde un punto de vista nutricional la historia clínica y el examen físico en
cualquier población (13).
Engloba parámetros de la historia clínica, enfermedad actual y exploración física
a través de los cuales se pretende determinar (13):
Si hay una disminución en la asimilación de nutrientes (ya sea por
disminución de la ingesta o por alteración de la absorción de los nutrientes).
Si la enfermedad actual condiciona alteraciones en la necesidad de
nutrientes o en su asimilación.
Si la desnutrición existente puede alterar la función de algún órgano o la
composición corporal.
Tiene como objetivo establecer si los datos subjetivos obtenidos a partir de un
interrogatorio clínico tradicional son superiores o no, en cuanto al poder de
predicción de la existencia de desnutrición, a datos objetivos (valores de
10
laboratorio y datos antropométricos). Identifica bien a los pacientes con alto
riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición. Tiene un poder
predictivo igual al de los datos de laboratorio. Concuerda en más del 80%
cuando dos observadores expertos valoran por separado al mismo paciente (13).
En un estudio reciente: “Validez de la valoración subjetiva global como método
de despistaje de desnutrición hospitalaria. Prevalencia de desnutrición en un
hospital terciario”, se ha estudiado la correlación de la VSG con datos
antropométricos (porcentaje de pérdida de peso, IMC, pliegue tricipital y
circunferencia braquial) y parámetros bioquímicos (albúmina, transferrina y
colesterol total) relacionados con el estado nutricional. Los autores de este
estudio han encontrado una estrecha concordancia de la VSG con ambos (que
hasta ahora no se habían referido en otros trabajos, ni con parámetros
antropométricos ni con datos bioquímicos. Estos resultados encontrados, así
como su economía y sencillez, apoyan la validez de la VSG, cuyo principal
inconveniente es que necesita experiencia para su realización (15).
Por medio de la VGS se clasificará a los pacientes en bien nutridos (A),
moderadamente desnutridos (B) o gravemente desnutridos (C) (13).
Una ampliación de la misma es la conocida como valoración global subjetiva
generada por el paciente (VGS GP) (Figura 1.A y 1.B) (13). Esta, a su vez, está
adaptada a patologías específicas, como es el caso del paciente oncológico.
(Figura 2.A, 2.B y 2.C) (14). Añade una puntuación numérica (de 0 a 4) a las
distintas categorías A, B y C en función del grado de toxicidad y tolerancia al
tratamiento antineoplásico, de la pérdida de peso, de la ingesta dietética, del
impacto clínico de los síntomas, de los cambios en las actividades, y de la
capacidad funcional y los requerimientos nutricionales (13).
11
Figura 1.A. Valoración global subjetiva (VGS). GP: generada por el paciente (13).
12
Figura 1.B. Valoración global subjetiva (VGS). GP: generada por el paciente (13).
13
Figura 2.A. VGS GP adaptada al paciente oncológico (14).
14
Figura 2.B. VGS GP adaptada al paciente oncológico (14).
15
Figura 2.C. VGS GP adaptada al paciente oncológico (14).
Control de nutrición: CONUT
En 2005, J. Ignacio de Ulíbarri et al., desarrollaron una herramienta de cribado
que permite poner en práctica un sistema de detección permanente, factible para
casi todos los pacientes hospitalizados, de forma automática, sin elevar los
costes y dependiendo inicialmente sólo de la información histórica de las
diferentes bases de datos, producida de forma rutinaria de la infraestructura de la
tecnología informática actual disponible en la mayoría de nuestros hospitales
(16).
Este sistema se conoce como CONUT, y permite valorar a diario, de manera
automática, la situación nutricional de la totalidad de los pacientes ingresados a
los que se practica analíticas de rutina (16).
16
El sistema se basa en una aplicación informática que recopila a diario, a través
de la red interna, aquellos datos de los pacientes ingresados que se consideran
útiles para evaluar su estado nutricional y que están disponibles en bases de
datos del hospital. Automáticamente determina la situación nutricional de los
pacientes considerando los datos de laboratorio: albúmina, colesterol y linfocitos
totales, a los que previamente se ha asignado una ponderación adecuada
(Figura 3), para el filtrado diario de todos los pacientes que pudieran requerir una
atención nutricional específica. Incluye un aviso de alerta al Servicio
responsable, cuando identifica enfermos con riesgo nutricional (16) (17). Las
ponderaciones asignadas inicialmente a estas variables han sido determinados
en estudios previos y consensuadas por entidades científicas (13).
Figura 3. Valoración del grado de desnutrición por CONUT (17).
J. Ulíbarri et al., en el estudio: “CONUT: A tool for Controlling Nutritional Status.
First validation in a hospital population” concluyeron que CONUT es una
herramienta eficaz para la detección precoz y el control continuo de la
desnutrición hospitalaria, con las características adecuadas a las funciones de
cribado (16).
Malnutrition Universal Screening Tool: MUST
The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) es una herramienta de
evaluación que ha sido concebida para su aplicación a todos los pacientes
17
adultos a través de todos los entornos de atención de salud. Ha sido
desarrollada para detectar la malnutrición proteico-energética y el riesgo de
desarrollar desnutrición utilizando criterios basados en la evidencia (18).
Se utilizan tres criterios independientes (Figura 4) (18):
1. Estado de peso actual utilizando el IMC. Los puntos de corte de IMC
utilizados están en línea con las recomendaciones formuladas por una
serie de organizaciones nacionales e internacionales.
2. Pérdida de peso involuntaria, utilizando los puntos de corte que reflejan
los límites prácticos y aproximados entre los cambios intraindividuales
normales y anormales en el peso y la probable presencia de una
condición subyacente tratable, que si no es detectada podría producir una
mayor pérdida de peso de hasta el 5-10% del peso total.
3. Efecto de la enfermedad aguda que produce o puede producir que no
haya ingesta nutricional por más de 5 días.
Estos tres componentes pueden reflejar el recorrido del paciente desde el
pasado (pérdida de peso), el presente (IMC actual) y el futuro (efecto de la
enfermedad). Cada uno de los tres componentes puede predecir el resultado
clínico de forma independiente con la importancia de los componentes
individuales que varían con las circunstancias clínicas (18).
18
Figura 4. Malnutrition universal screening tool: MUST (18).
Nutritional Risk Screening: NRS 2002
El NRS-2002 es un sistema para el cribado de riesgo nutricional, diseñado por
Kondrup J, et al., y revisado y discutido con un grupo de trabajo especial de
ESPEN bajo la protección de su Comité Educacional (19).
Su propósito es detectar la presencia de la desnutrición y el riesgo de
desarrollarla en el ámbito hospitalario. Contiene los componentes nutricionales
de MUST, y además, una clasificación de la gravedad de la enfermedad como un
reflejo del aumento de las necesidades nutricionales (20).
19
Incluye cuatro preguntas pre-screening para seleccionar pacientes de bajo riesgo
(Figura 5.A) (20). Si en alguna de estas preguntas la respuesta es afirmativa, se
continúa el screening, valorando el estado de nutrición y la severidad de la
enfermedad aguda. De esta forma si la puntuación obtenida en esta fase es
mayor o igual a 3 se considera que el paciente está malnutrido (21).
Con la puntuación existente en función de la severidad de la enfermedad
padecida, el NRS-2002 cubre todos los posibles tipos de pacientes en un
hospital (Figura 5.B) (20).
Figura 5.A. NRS-2002: Screening inicial (20).
Figura 5.B. NRS-2002: Screening final (20).
20
Su validez predictiva ha sido documentada al aplicarlo a un análisis retrospectivo
de 128 estudios controlados y randomizados de soporte nutricional. Se ha
demostrado que los pacientes que cumplen todos los criterios de riesgo, tienen
una mayor probabilidad de un diagnóstico de malnutrición, que los pacientes que
no cumplen esos criterios (21).
Mini Nutritional Assessment: MNA
El Mini Nutritional Assessment (MNA) es un método de valoración nutricional
práctico, rápido y no invasivo cuyo propósito es detectar la presencia de
desnutrición y el riesgo de desarrollarla entre las personas mayores. El MNA
valora aspectos físicos y mentales que afectan con frecuencia al estado
nutricional de los ancianos (20).
El MNA consiste en un cuestionario de 18 preguntas (Figura 6.A y figura 6.B)
que puede ser realizado en unos 15 minutos, bien sea por el médico o bien por
personal sanitario previamente entrenado. Este método está validado para
población anciana, en teoría sana, tanto si está institucionalizada como si no lo
está (13).
Las preguntas del cuestionario se agrupan en varias áreas, tales como la ingesta
dietética (8 preguntas relacionadas con el número de comidas realizadas al día y
el grado de autonomía del individuo), la antropometría (el peso, la talla y la
pérdida de peso), la valoración general (5 preguntas sobre el estilo de vida, la
medicación recibida y el grado de movilidad) y la valoración subjetiva del propio
individuo (la autopercepción que el paciente tiene sobre su salud y alimentación
y respecto a las personas de su grupo de edad). A la respuesta a cada pregunta
se le asigna una puntuación, y la suma final indica el estado nutricional del sujeto
(13).
21
Predice correctamente la mortalidad a 1 año, siendo del 0% en los individuos
normonutridos, del 24% si se detecta un riesgo nutricional y del 48% en aquellos
desnutridos (13).
Figura 6.A. Mini Nutritional Assessment: MNA (13).
22
Figura 6.B. Mini Nutritional Assessment: MNA (13).
Participación de enfermería en los diferentes tipos de
cribado nutricional expuestos
Participación de enfermería en los diferentes tipos de cribado nutricional
expuestos (22) (23) (19) (24):
Valoración Global Subjetiva Sí
Control de nutrición (CONUT) Sí
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Sí
Nutritional Risk Screening (NRS) Sí
Mini Nutritional Assessment (MNA) Sí
23
1.2.2 Evaluación
Para la valoración del estado nutricional hay numerosas pruebas. Un buen
marcador nutricional debería cumplir una serie de requisitos, como, por ejemplo,
alterarse en la desnutrición, no alterarse en el paciente normonutrido y
normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, además de no verse
afectado por otras situaciones. Hoy en día, no hay ninguna prueba o marcador
que cumpla estrictamente estas condiciones, por lo que hay que valerse de
varios de ellos (13).
La composición corporal, puede explicarse según diferentes modelos o niveles
(13):
Modelo bicompartimental: compartimento graso y compartimento libre de
grasa.
Nivel atómico: nitrógeno, carbono, oxígeno, hidrógeno, calcio y fósforo.
Molecular: agua, lípidos y proteínas principalmente.
Células: masa celular, fluido extracelular y sólidos extracelulares.
Nivel tisular: músculo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros.
Cuerpo humano en su conjunto.
Según el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras, las
cuales indicarán las posibles alteraciones de la composición normal del
organismo (13). A continuación se describen las pruebas más habituales
Parámetros antropométricos y composición corporal
La antropometría mide el tamaño y proporciones del cuerpo. Su variación indica
cambios en el estado nutricional. Sus medidas son fáciles de realizar, rápidas y
de bajo coste (13).
24
Peso y talla
Si bien son fáciles de cuantificar, no siempre estas medidas se toman de forma
sistemática en el momento del ingreso hospitalario (14).
La pérdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para
identificar una posible desnutrición (14).
El IMC es una medida simple que sigue teniendo gran valor epidemiológico. Se
calcula a partir del peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura del
individuo en metros (13). Se considera normal entre 18,5 y 24,9; entre 17 y 18,4
desnutrición leve; entre 16 y 16,9 desnutrición moderada, y menos de 16,
desnutrición grave. Cifras superiores a 25 se consideran, progresivamente,
sobrepeso y obesidad (14).
El IMC tiene valor pronóstico, y se acepta que un IMC igual o inferior a 16 se
acompaña de un aumento de la morbilidad (13).
Pliegues cutáneos
Los pliegues cutáneos son utilizados para cuantificar el tejido graso subcutáneo.
Los más frecuentemente medidos son el tricipital y el subescapular (14).
Existen fórmulas que calculan la masa grasa con una combinación de las
mediciones de varios pliegues, pero lo más habitual es la comparación bien con
mediciones anteriores o posteriores del mismo paciente, bien con cifras
publicadas, siendo la referencia más importante las cifras de Alastrue (14).
25
La medición de los pliegues cutáneos es una estimación que está sujeta a
amplias variaciones derivadas de la técnica, del lugar de medición, de la posición
del sujeto y del equipo empleado (13).
Circunferencia del brazo
Se realiza con una cinta métrica en el punto donde se toma el pliegue tricipital.
Da lugar al cálculo de la circunferencia muscular del brazo (CMB) y al área
muscular del brazo (AMB) mediante las siguientes fórmulas (13):
Determinaciones bioquímicas
Se utilizan como marcadores nutricionales las concentraciones plasmáticas de
proteínas viscerales (albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína ligada al
retinol y colesterol), el número y la función linfocitaria, y las pruebas cutáneas de
hipersensibilidad retardada. Si bien el valor de todos ellos puede estar alterado
por diversas situaciones no nutricionales, su disminución se asocia a la
presencia de desnutrición y a un aumento en la morbilidad y mortalidad (13).
La albúmina es un marcador de proteína visceral, y tiene una semivida de 20
días. Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican depleción leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl,
depleción moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, depleción grave. Junto con la
albúmina se determinan otras proteínas de semivida más corta y, por lo tanto,
con rápida respuesta a la desnutrición, como la transferrina (7-8 días), la
prealbúmina (2 días) y la proteína ligada a retinol (0,5-1 días). También el
colesterol puede ser un buen marcador de proteína visceral (14).
26
La función inmunológica, afectada en la desnutrición, se valora mediante el
recuento total de linfocitos y las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada
(14).
En lo que respecta al recuento total de linfocitos, cifras de estos de 1200-2000
cel/mm3 indican depleción leve; de 800-1200 cel/mm3, depleción moderada, y
menos de 800 cel/mm3, depleción grave (14).
En cuanto a la prueba de reacción de hipersensibilidad cutánea retardada, dicha
reacción cutánea aparece ante la inyección de recuerdo de un antígeno al que el
paciente ha sido sensibilizado previamente. Se considera que existe anergia
cuando no hay respuesta o ésta es prácticamente inexistente. Se ha observado
que la desnutrición se asocia a anergia y que la renutrición ha conseguido
mejorar la respuesta (13).
Densitometría
Se basa en considerar al organismo como un modelo bicompartimental (masa
grasa y masa libre de grasa) (13). Tiene el inconveniente de que es necesario
sumergir al paciente en agua (14).
Dilución isotópica
La dilución isotópica permite medir, después de la administración de isótopos
radioactivos (hidrógeno, deuterio, tritio, 40K o 42K), el agua corporal total y el
líquido extracelular mediante una gammacámara (13) (14).
27
Análisis de activación de neutrones
Es una técnica basada en reacciones nucleares. Permite determinar el contenido
absoluto de los distintos elementos. Una de sus aplicaciones es valorar el
nitrógeno corporal total como expresión de proteína total, asumiendo que todo el
nitrógeno corporal está únicamente en las proteínas (13).
Impedancia bioeléctrica
La técnica de impedancia bioeléctrica se basa en la resistencia que ofrecen el
agua y los tejidos corporales al paso de una corriente eléctrica. La impedancia
bioeléctrica estima la cantidad de agua corporal total (13).
La técnica consiste en aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y
medir su conductividad. Según la composición corporal, pueden estimarse los
porcentajes de los compartimentos grasos, libres de grasa y agua corporal total
(13).
Pruebas de imagen
Los ultrasonidos, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se
emplean, a veces, para valorar la composición corporal, basándose en la distinta
densidad radiológica o magnética de los diversos tejidos (14).
Métodos de evaluación nutricional utilizados en
investigación y en la práctica clínica
Los métodos de evaluación nutricional utilizados en la práctica clínica son (25-
30):
Parámetros antropométricos
28
Determinaciones bioquímicas
Impedancia bioeléctrica
Los métodos de evaluación nutricional utilizados en investigación son (28-31):
Densintometría
Dilución isotópica
Análisis de activación de neutrones
Pruebas de imagen
Evaluación nutricional en el Hospital San Pedro
Las pruebas y marcadores nutricionales utilizados en el Hospital San Pedro para
realizar la valoración nutricional son los siguientes (32):
Medidas antropométricas:
. Talla
. Peso
. Porcentaje de peso ideal
. Pliegue cutáneo del tríceps (PCT)
. Circunferencia braquial (CB)
. Circunferencia muscular braquial (CMB)
Valores bioquímicos:
. Niveles de albúmina en plasma (g/dl)
Valores inmunológicos:
. Número de linfocitos en sangre
1.3 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El consumo, la transformación y el gasto de energía son esenciales para
conseguir realizar todos los trabajos mecánicos, químicos y eléctricos y para el
29
crecimiento adecuado de los tejidos. Esta asunción es correcta tanto en periodo
de salud como durante la enfermedad (33).
Los requerimientos nutricionales, denominados también necesidades
nutricionales, se definen como la cantidad de todos y cada uno de los nutrientes
que debe ingerir un individuo para evitar la enfermedad, mantener un estado
nutricional y desarrollarse correctamente, garantizando, en los niños un
crecimiento normal (34).
El objetivo general de la evaluación de los requerimientos nutricionales es cubrir
las necesidades al respecto de los pacientes a través de la administración
exógena de energía (mediante hidratos de carbono y ácidos grasos esenciales
ω3 y ω6) y proteínas con el fin de minimizar el catabolismo proteico, compensar
la pérdida de masa celular corporal (masa proteica), evitar un déficit de ácidos
grasos esenciales, un déficit de vitaminas y elementos traza, así como mantener
el balance de fluidos y electrolitos (2).
Las necesidades nutricionales tienen una amplia variabilidad, por lo que para
referirse a una población se utiliza el concepto de ingesta recomendada. Como
tal, se considera la cantidad recomendada de un nutriente que permite cubrir las
necesidades de ese nutriente en la mayoría de la población (34).
1.3.1 Energía
Las necesidades energéticas de un individuo dependen principalmente del
metabolismo basal, la actividad física, la termorregulación y el efecto de
termogénesis. En conjunto las necesidades deben cubrir el gasto energético total
(GET) (34).
30
Individualmente se pueden “calcular” o medir las necesidades calóricas de un
individuo mediante calorimetría directa, indirecta o con isótopos estables. Los
isótopos y la calorimetría directa precisan de una infraestructura muy compleja,
por lo que generalmente se utilizan en investigación (34). En la práctica habitual
se establece la calorimetría indirecta como la técnica más adecuada en la
medida del gasto energético, y las ecuaciones predictivas como las herramientas
más útiles en la asistencia diaria a pacientes con diferentes patologías, estén
hospitalizados o no (33).
En clínica, la ecuación más utilizada para estimar el gasto energético basal
(GEB) es la de Harris-Benedict (Figura 7), que utiliza como referencias el peso
en kg, la talla en cm y la edad en años (34).
Figura 7. Ecuación de Harris-Benedict (34).
1.3.2 Macronutrientes
Las fuentes de energía se encuentran, predominantemente, contenidas en los
alimentos en forma de los compuestos denominados macronutrientes y que
comprenden las proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos. Los estudios
epidemiológicos y experimentales sugieren que es necesario que exista un cierto
equilibrio entre la energía procedente de los tres macronutrientes principales
(34).
31
Existe un consenso sobre la proporción de energía ingerida procedente de los
hidratos de carbono, que debe superar el 50%, con un aporte suficiente de fibra.
En general, el aporte de energía en la dieta debería contener proteínas, lípidos e
hidratos de carbono en una proporción de 10-15%, 25-30% y 50-60%
respectivamente (34).
Conocer los requerimientos nutricionales de los individuos sanos y, sobre todo,
de los sujetos enfermos resulta ser el paso fundamental para el establecimiento
adecuado de toda terapéutica nutricional (33).
1.4 NUTRICIÓN ENTERAL
¿Qué ruta debe utilizarse para la administración de la nutrición artificial? El
cociente riesgo/beneficio está a favor de la nutrición enteral cuando el tracto
gastrointestinal está anatómica y funcionalmente intacto, y se administra con la
técnica adecuada, debiendo reservarse la nutrición parenteral como una
segunda opción (35).
Se entiende por nutrición enteral la administración de nutrientes parcial o
totalmente digeridos (fórmulas químicamente definidas) a través del tubo
digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutrición adecuada
(35).
Aunque no existen trabajos concluyentes prospectivos y aleatorizados que
demuestren la superioridad de la nutrición enteral sobre la parenteral en todas
las patologías, su utilización, además de ser más fisiológica, de mayor sencillez,
con complicaciones menos graves y de menor costo, reúne una serie de
importantes ventajas, como son la preservación de la integridad de la mucosa
intestinal y el efecto barrera de su propio sistema inmunológico (35).
32
1.4.1 Antecedentes y estado actual
Los primeros testimonios que se conocen sobre la práctica de administrar
alimento a los enfermos sin utilizar la vía oral datan del antiguo Egipto, donde se
usaban enemas nutritivos para preservar la salud. En la Grecia clásica, algunos
médicos usaban enemas que contenían vino, leche y caldo de cebada para el
tratamiento de la diarrea y para la administración de nutrientes (36).
Esta costumbre se mantuvo en siglos posteriores, siendo de reseñar el caso del
presidente de EEUU James Garfield en el siglo XIX, al que se le mantuvo
durante 79 días con nutrición rectal (37).
En el siglo XIX en Europa, encontramos descripciones de estas técnicas como
formas de alimentación alternativa, especificándose en la literatura médica gran
variedad de sondas empleadas y soluciones nutritivas infundidas que solían
incluir extractos de carne de buey, leche y whisky. La alimentación vía rectal fue
muy utilizada durante el siglo XIX y comienzos del siglo XX, hasta que
empezaron a cuestionarse sus ventajas frente a los numerosos y graves
inconvenientes: irritación rectal, utilización de opiáceos para impedir la
evacuación rápida, escasa e inconstante absorción de nutrientes, etc (36).
El uso de sondas nasogástricas tuvo algunos precedentes aislados en los siglos
XVI y XVII, pero empezó a utilizarse más asiduamente a finales del siglo XVIII,
gracias a John Hunter, famoso cirujano de su época que publicó el caso de un
paciente con disfagia neurológica alimentado exitosamente a través de una
sonda nasogástrica. Como alimento utilizó una mezcla de mermeladas, huevo,
azúcar, leche, vino y agua, que fue administrando mediante una bomba gástrica
(utilizada para lavados gástricos). La sonda estaba hecha de piel de anguila (36).
En 1910, Einhorn introdujo un gran avance en alimentación enteral, al diseñar y
utilizar una sonda fina que en su parte distal tenía unos 10 g de metal, de forma
33
que a las pocas horas de su introducción, se situaba en el duodeno y podía
avanzar aún más (36).
En 1930 comienzan a aparecer fórmulas químicamente definidas para
alimentación enteral, en forma de hidrolizados de caseína. Posteriormente se
incorporan aminoácidos cristalizados en combinación con diferentes cantidades
de glúcidos, grasas, vitaminas y minerales (36).
La primera fórmula enteral comercializada fue Nutramigen, introducida en el
mercado en 1942 para el tratamiento de niños con enfermedades intestinales y
alergias alimentarias (36).
A partir de 1950 se realizan las primeras experiencias que demostraron que era
posible un crecimiento y reproducción normales en ratas alimentadas con dietas
constituidas por los nutrientes esenciales aislados: aminoácidos cristalinos,
azúcares sencillos, ácidos grasos esenciales, minerales y vitaminas, en una
composición definida. Estas dietas, que se denominaron elementales, fueron
posteriormente utilizadas por Winitz en voluntarios sanos durante 19 semanas,
demostrando que eran capaces de mantener el peso y la composición corporal
(37).
Barron, en 1959, publica un trabajo sobre nutrición enteral en el postoperatorio
de más de cien pacientes a los que alimentaba con jugos naturales y alimentos
pulverizados y disueltos. Resulta interesante destacar que añadía a la infusión
secreciones gastrointestinales recogidas de drenajes biliares, pancreáticos,
gástricos...; las soluciones se introducían ya mediante sondas nasogástricas de
polietileno (36).
34
Un mayor conocimiento en la utilización de fórmulas enterales se adquirió a
través de los estudios patrocinados por National Aeronautics and Space
Administration (NASA). Estos trabajos demostraron que grupos de voluntarios
sanos tratados con fórmulas enterales químicamente definidas durante periodos
de 6 meses, se mantenían bien tanto nutricional como psíquicamente (36).
Basándose en estos resultados, Randall y su equipo iniciaron una serie de
estudios usando diferentes fórmulas comerciales, y demostraron la utilidad de
estas dietas en pacientes que padecían una gran variedad de trastornos
gastrointestinales. Posteriormente se han ido perfeccionando tanto las fórmulas
como los tipos de sondas y métodos de infusión (36).
La nutrición enteral ha dejado de ser exclusivamente un vehículo de nutrientes
para evitar o tratar la desnutrición de los pacientes, adquiriendo un papel con
mayor protagonismo terapéutico (38).
El conocimiento más profundo de la fisiopatología de distintas entidades clínicas
y la implicación directa de algunos nutrientes específicos como la glutamina, los
aminoácidos ramificados, los ácidos grasos de cadena corta, la fibra
fermentable, algunos micronutrientes antioxidantes (vitamina A, C, selenio, zinc,
etc.), los ácidos grasos omega 3 (eicosapentanoico, docosaexanoico), etc., ha
revolucionado la práctica de la nutrición enteral permitiendo no sólo nutrir a los
pacientes, sino hacerlo implicándose en el manejo terapéutico de la enfermedad
de base (38).
Así se han desarrollado fórmulas específicas para pacientes con insuficiencia
renal crónica, insuficiencia hepática, pacientes diabéticos, pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, para evitar úlceras por presión o para potenciar
un estado inmunitario potente (38).
35
1.4.2 Indicaciones
La Nutrición Enteral nutrición enteral está indicada a los pacientes cuyo aparato
digestivo sea anatómica y funcionalmente útil, pero exista alguna dificultad para
la normal ingestión de alimentos por boca (39).
No es imprescindible tener todo el tubo digestivo funcionante, con mantener una
mínima actividad funcional de intestino delgado con capacidad absortiva se
podría intentar instaurar la nutrición enteral como medida de soporte nutricional
(38).
Es muy importante conocer cuál es la situación de la enfermedad de base del
paciente ya que en la mayoría de los casos, ella misma o los tratamientos
requeridos son los que limitan esa mínima funcionalidad digestiva imprescindible
para el uso de la nutrición enteral (38).
Otro hecho importante a considerar es el periodo supuesto de ayuno al que está
sometido o se prevé que será sometido el paciente. Periodos superiores a 5-7
días para pacientes desnutridos y mayores de 7-9 a los normonutridos les sitúan
como claros candidatos a la nutrición enteral (38).
La selección apropiada del paciente es el primer paso para el éxito de la
nutrición enteral (38):
Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo
>5-7 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva del intestino
delgado.
Paciente normonutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo
>7-9 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva del intestino
delgado.
Pacientes en fase de adaptación de un síndrome de intestino corto.
36
Pacientes en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o gran
quemado.
1.4.3 Contraindicaciones
La nutrición enteral está contraindicada en pacientes con compromiso
hemodinámico significativo, así como por causas anatómicas, funcionales o en
relación con la enfermedad de base, como (8) (40):
Fístula digestiva proximal (o sutura quirúrgica a este nivel). Está
contraindicada la nutrición enteral por sonda endogástrica, pero puede
aplicarse por sonda de yeyunostomía.
Hemorragia digestiva alta. Debe esperarse al final de la hemorragia.
Vómitos, regurgitaciones. Existe peligro de la broncoaspiración,
principalmente en pacientes con trastornos del estado de consciencia,
con trastornos de la deglución o sin fuerza para toser enérgicamente.
Puede intentarse nutrir a través de una sonda transpilórica.
Diarreas severas persistentes. Deberá valorarse cuidadosamente la
etiología (para tratamiento) así como la reinstauración de la nutrición
enteral.
Íleo gastrointestinal o bien oclusión mecánica. Debe resolverse previo a
reiniciarse la nutrición enteral.
Entre las contraindicaciones reconocidas a una posición semisentada para la
alimentación enteral son una columna inestable, inestabilidad hemodinámica, el
decúbito prono y ciertos procedimientos médicos como por ejemplo la inserción
de un catéter venoso central (40).
1.4.4 Tipos de dietas enterales: Clasificación
La Organización Mundial de la Salud (OMS) junto con la Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) propuso la siguiente definición: “Los
37
productos para usos nutricionales específicos (medical foods) son una categoría
de alimentos que han sido diseñados para situaciones clínicas determinadas y
deben usarse siempre bajo supervisión médica. Se utilizan para alimentar
exclusiva o parcialmente a los pacientes que tienen limitada su capacidad de
comer, digerir, absorber o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan
unos requerimientos nutricionales especiales que no pueden cubrirse con la
alimentación natural” (38).
Se definen con el nombre de fórmulas de nutrición enteral los productos
constituidos por una mezcla de macro y micronutrientes nutricionalmente
equilibrada y completa que puede ser administrada por vía oral o por vía enteral
(38).
Los suplementos son definidos como mezclas de macro y micronutrientes
desequilibradas, que sirven para reforzar o modificar una dieta (38).
Por último la definición de módulo de nutrición enteral hace referencia al
producto que contiene nutrientes aislados que pueden mezclarse entre sí en la
proporción deseada para constituir una fórmula completa o añadirse a una
fórmula para modificar su composición. Existen módulos de hidratos de carbono,
de grasas, de proteínas, de vitaminas, minerales y electrolitos (38).
Criterios de clasificación y tipos de nutrición enteral
Desde un punto de vista clínico, el criterio principal de clasificación de las
fórmulas de nutrición enteral es la complejidad de las proteínas (38).
Cuando las proteínas se aportan como proteínas enteras se denominan fórmulas
poliméricas, y cuando la fórmula está constituida por péptidos pequeños
38
(generalmente de 2-6 aminoácidos) o por aminoácidos libres se denominan
fórmulas oligoméricas (peptídicas o monoméricas) (38).
El uso de este tipo de fórmulas oligoméricas se reserva para pacientes con una
capacidad digestiva y absorción intestinal muy reducida o cuando las poliméricas
no son bien toleradas. Además de las proteínas estas fórmulas también
presentan diferencias en la composición de hidratos de carbono y grasas. En las
oligoméricas los hidratos de carbono son disacáridos u oligosacáridos y en las
fórmulas poliméricas son polímeros de dextrinomaltosa o almidón (38).
El criterio secundario utilizado en la clasificación de las fórmulas es la cantidad
de proteínas. Hablamos de dietas normoproteicas cuando contienen menos del
18% del Valor calórico total de la dieta, e hiperproteicas si el porcentaje de
proteínas incorporado a la fórmula es mayor o lo que es lo mismo, éstas
mantienen una relación caloría/nitrógeno menor de 120 y en aquellas es mayor
(38).
En general, las fórmulas hiperproteicas estas indicadas en pacientes críticos, en
situación catabólica con requerimientos proteicos aumentados, como postcirugía,
agresión, trauma, grandes quemados, etc., así como pacientes con desnutrición
proteica. En el resto de indicaciones se utilizan las fórmulas normoproteicas (38).
También existen unos criterios accesorios que permiten subclasificar los distintos
tipos de fórmula enteral, como son la densidad calórica, la existencia de fibra y el
tipo, y las formas de presentación (38).
La densidad calórica nos informa acerca del número de calorías por unidad de
volumen. Así las fórmulas isocalóricas son aquellas que ofrecen 1 kcal/ml.
39
Hablamos de fórmulas diluidas cuando esta proporción varía a la baja y contiene
0,5-0,75 kcal/ml, y fórmulas concentradas las que contienen 1,5-2 kcal/ml (38).
En cuanto a la fibra decir que cada día se avanza más en el conocimiento de
este elemento y surgen nuevas formulaciones que contienen un nuevo tipo de
fibra. Hace años se definían pocas fórmulas con fibra y además las que lo
contenían tenían sólo un tipo de ellas. La tendencia actual es a mezclar distintos
tipos de fibra para obtener un saludable efecto probiótico (38).
Por último, en cuanto a la forma de presentación, aunque en la actualidad la
mayoría de los productos son líquidos, hay fórmulas que son presentadas en
polvo para reconstituirse. Además pueden tener un sabor neutro o venir
saborizadas de fábrica (38).
Resumen clasificación de nutrición enteral y los diferentes tipos:
Criterios de clasificación y tipos de Nutrición Enteral:
Complejidad de las proteínas:
. Fórmulas poliméricas
. Fórmulas oligoméricas
- Peptídicas
- Monopeptídicas
Cantidad de proteínas:
. Normoproteicas
. Hiperproteicas
Criterios accesorios:
. Densidad calórica
- Isocalóricas
- Diluidas
- Concentradas
. Presencia de fibra:
- Con fibra
40
- Sin fibra
. Formas de presentación
- Líquidas
- En polvo
- Saborizadas, sabor neutro, etc.
Fórmulas especiales
Las fórmulas especiales son aquellas diseñadas específicamente para una
enfermedad o situación en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la
normalidad (41).
Fórmulas específicas para hepatopatía crónica
Las proteínas se aportan en forma de mezcla de aminoácidos con predominio de
aquellos de cadena ramificada frente a los aromáticos. Son ricas en hidratos de
carbono y se restringe el aporte de electrolitos (41).
Fórmulas específicas para la insuficiencia respiratoria
Aumentan la proporción de grasas y restringen la de hidratos de carbono, para
disminuir la producción de CO2 (41).
Fórmulas específicas para nefropatía crónica (prediálisis)
Aportan una cantidad de nitrógeno limitada y fundamentalmente en forma de
aminoácidos esenciales más histidina. Son ricas en hidratos de carbono y el
aporte de electrolitos es bajo (41).
41
Fórmulas específicas para síndromes hiperglucémicos
La cantidad o fuente hidrocarbonada se modifica para un mejor control
glucémico con hidratos de carbono de absorción lenta y menor índice glucémico
y son ricas en ácidos grasos insaturados (41).
Fórmulas específicas que incorporan inmunonutrientes
Contienen glutamina, Arginina, nucleótidos, ácidos grasos omega 3 en distintas
proporciones, nutrientes necesarios en determinadas situaciones de agresión,
estrés o hipermetabolismo (41).
1.4.5 Selección de la fórmula
La selección de una fórmula se debe hacer en base a dos aspectos: la
capacidad funcional del tracto gastrointestinal y la enfermedad de base (Figura
8) (42).
Figura 8. Algoritmo de selección de fórmulas enterales (42).
42
1.4.6 Vías y modo de administración
Durante los últimos años, las técnicas y los materiales relacionados con la
administración de la nutrición enteral se han desarrollado de tal forma que ha
permitido ampliar las indicaciones de ésta y reducir sus complicaciones (38).
La administración de la nutrición enteral por una vía distinta a la fisiológica
implica una utilización menor de las funciones propias del tramo digestivo previo
al lugar de acceso y, además, requiere que el nivel accedido se adapte a la
llegada de la dieta para asegurar el aprovechamiento óptimo de los nutrientes
(38).
La elección de la vía y el modo de administración depende de varios factores
(41):
Tiempo estimado de duración del soporte nutricional:
. Si va a ser <6 semanas, está indicado el acceso con sondas
nasogástricas o nasoyeyunales
. En pacientes activos con necesidad de nutrición enteral >6 semanas es
preferible una ostomía para alimentación (gastrostomía o yeyunostomía)
Riesgo de aspiración:
. En determinadas situaciones con alto riesgo de aspiración como la
gastroparesia, el reflujo gastroesofágico importante o los antecedentes de
neumonía aspirativa de repetición, es mejor optar por acceso a yeyuno
(sonda nasoyeyunal o yeyunostomía). También en caso de resecciones
gástricas o cuando hay necesidad de reposo pancreático (pancreatitis
aguda)
. En el resto de pacientes se prefiere un acceso a estómago (sonda
nasogástrica o gastrostomía)
Tolerancia a altos volúmenes de nutrición:
. El acceso gástrico permite la administración discontinua de la nutrición
“en bolos” por la sonda o la gastrostomía.
43
. Normalmente se administran con jeringa unos 250-300cc cada vez, unas
4-6 veces al día hasta cubrir los requerimientos. Cada bolo debe
administrarse por lo menos en 5-10 minutos.
. El acceso yeyunal precisa de administración de la nutrición en flujo
continuo 24h por bomba de gravedad, ya que el yeyuno no tolera grandes
volúmenes.
. Algunos pacientes con acceso gástrico pueden requerir administración
continua para prevenir el riesgo de aspiración o la diarrea, y hay
pacientes con accesos yeyunales que toleran una administración cíclica
de la NE durante la noche (menos horas, más volumen/minuto)
Las sondas utilizadas para nutrición enteral deben ser en cualquier caso de
silicona o poliuretano, de calibre variable según el acceso::
. Nasal: 8-10 French
. Ostomía: 15-22 French
1.4.7 Complicaciones
A pesar de que la nutrición enteral ofrece claras ventajas sobre la nutrición
parenteral en relación con las posibles complicaciones es importante prevenir y
manejar las que puedan aparecer. El papel de la enfermera es clave para evitar
las complicaciones derivadas del uso de esta técnica de soporte nutricional (38).
Se deben vigilar especialmente el cuidado de la mucosa nasal y orofaríngea, el
cuidado y limpieza de la sonda y los sistemas de infusión, la posición del
paciente en el momento de administrar la nutrición enteral para evitar la
broncoaspiración, así como revisar periódicamente el residuo gástrico, vigilar el
ritmo de infusión de la enteral, monitorizar las posibles pérdidas de fluidos,
controlar el balance hidroelectrolítico, prestar atención a la presencia de signos
clínicos como dolor, distensión abdominal, náuseas, vómitos, regurgitación,
dificultad respiratoria, etc (38).
Las complicaciones más habituales son (38):
44
Mecánicas:
. Lesiones por decúbito (nasal, estoma de gastrostomía o yeyunostomía)
. Obstrucción de la sonda
. Desplazamiento de la sonda
. Salida de la NE a través de la ostomía
Gastrointestinales
. Regurgitación y vómitos
. Diarrea
. Estreñimiento
. Penumatosis intestinal y necrosis yeyunal
Metabólicas
. Alteraciones hidroelectrolíticas
. Hiperglucemia
. Síndrome de realimentación
La más grave de ellas es la broncoaspiración, por la gravedad que condiciona
pudiendo conducir a la muerte del paciente. Otra de las más habituales es la
presencia de diarrea, que sólo en un pequeño porcentaje de pacientes está
realmente relacionada con la infusión de una determinada fórmula enteral. Por
último es fundamental reconocer al paciente desnutrido con riesgo de síndrome
de realimentación para evitar esta grave complicación cuidando la pauta de
administración (38).
1.4.8 Cuidados de enfermería en la nutrición enteral
El importante avance que se ha conseguido en la forma, presentación y
formulación de la NE queda disminuido si estas dietas no se administran de
forma correcta. Es por tanto imprescindible una serie de controles y cuidados
tanto en su preparación como en su administración (43).
45
El personal de enfermería es el profesional de la salud que más tiempo pasa
junto al paciente y su familia, por lo que su papel es fundamental en el manejo y
control de las técnicas de nutrición artificial (43).
La enfermera constituye una fuente insustituible de información al resto del
equipo sobre los cuidados nutricionales al paciente, por lo que debe ser
responsable de los registros de todos los aspectos de la nutrición enteral. Ello
incluye que deberá llevar un registro sobre el método de administración, tipo de
sonda, velocidad de flujo y demás observaciones pertinentes. Así mismo deberá
anotar la respuesta del paciente a la nutrición (43).
Además es función de la enfermera la información e instrucción del paciente y
familiares en el manejo de las técnicas. Debe asegurar la administración de las
dietas, prevenir en lo posible las complicaciones y/o reconocerlas (43).
La enfermera participa en la implantación de la vía de acceso y en algunas
ocasiones la coloca. En cualquiera de los casos deben llevar controles y
cuidados posteriores (deberá realizar controles y pruebas analíticas según
protocolos y cumplimentar el registro y datos específicos en el seguimiento del
protocolo de nutrición), así como comprobar y llevar el seguimiento del equipo
técnico (43).
Las medidas descritas mejoran enormemente la comodidad y bienestar el
enfermo. Mientras dure el régimen nutricional la enfermera deberá estar
pendiente del bienestar del enfermo, tanto psicológico como fisiológico (43).
El apoyo, interés y comprensión por parte de la enfermera y demás miembros de
la plantilla resultan decisivos cara a la actitud colaboradora del paciente y del
éxito del régimen nutricional (43).
46
Procedimiento para la administración de nutrición
enteral
Administración de nutrición enteral (39):
Se aplicará la técnica de administración prescrita:
. Continua: con bomba de perfusión o por gravedad
. Intermitente: con bomba (diurna o nocturna), en bolos, o caída por
gravedad.
Comprobar la presencia de peristaltismo y buen vaciamiento gástrico cada 4-
8 h, sobre todo en pacientes inconscientes. Si se aspiran más de 100cc,
introducir nuevamente todo el contenido gástrico para evitar desequilibrios
hídricos y esperar al menos 1 hora antes de volver a reiniciar la nutrición y
repetir la aspiración.
Preparar la dieta que se vaya a administrar; debe estar a temperatura
ambiente o templada hasta 37ºC.
Comprobar su buen aspecto y fecha de caducidad. Almacenar los productos
en lugares secos y protegidos de la luz.
No guardar restos. Si el contenido del envase ha de conservarse una vez
abierto, se hará en frigorífico y nunca más de 24 horas (anotar fecha y hora
de apertura del envase).
La administración en bolo, se hará lentamente (unos 15 minutos cada toma)
Mantener al paciente sentado o con la cabecera de la cama elevada (30º) si
la administración es continua. Si es intermitente mantenerlo en esta posición
hasta 30-60 minutos después de cada toma.
Si se precisa transvasar la dieta a otro recipiente, no colocar más de 500ml
para evitar contaminaciones.
Lavar la sonda
Mantener la sonda tapada entre las tomas para evitar la entrada de aire
Observar una higiene escrupulosa de:
. Manos, antes de administrar la toma
. Utensilios y materiales
. En la manipulación de las dietas y los equipos de administración
Cambiar el equipo, conexiones y recipiente cada 24 horas
Anotar en los registros de enfermería la hora de instauración de la nutrición,
volumen prescrito y ritmo de goteo, así como cualquier incidencia que se
haya producido durante el inicio de la nutrición enteral.
47
Cuidados generales al paciente con nutrición enteral
Los cuidados generales al paciente son (39):
Controles diarios de:
. Temperatura, tensión arterial, pulso
. Diuresis, glucosuria, cetonuria
. Vómitos y deposiciones (número, aspecto, color, consistencia)
Cuidados de la boca y ventanas nasales
. Evitar que los labios se resequen y fisuren utilizando vaselina o cremas
labiales
. Animaremos al paciente a cepillarse los dientes por la mañana y por la
noche y a enjuagarse la boca con elixir, ayudándole si lo precisa
. Recomendarle que respire por la nariz siempre que pueda
. Limpiar los orificios nasales al menos una vez al día con el fin de evitar
costras y alteraciones
Higiene personal
. Fomentar la ducha si es posible, tapando la sonda en el momento de
realizarla. En los enfermos portadores de enterostomía, se advertirá que
comience a ducharse pasada la primera semana. Se desaconsejará el
baño para evitar contaminaciones
. Aconsejar paseos frecuentes siempre que lo permita el estado del
paciente
. Vigilar la aparición de signos o síntomas de alguna complicación
Cuidados de las vías de acceso de nutrición enteral
Cuidados de la sonda nasogástrica (39):
Comprobar la correcta posición antes de iniciar la nutrición enteral
Inyectar 10-20 ml de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y
auscultando
Conectar una jeringa de 50 ml a la sonda y aspirar suavemente para
comprobar la salida de jugo gástrico. Introducir el contenido
Verificar diariamente la correcta posición de la sonda
48
Comprobar el lugar de apoyo de la sonda y cambiarlo para evitar erosiones
en las fosas nasales y úlceras por decúbito
Cambiar el esparadrapo de fijación diariamente
Vigilar la integridad de la sonda
Lavar la sonda con agua (20 a 30 ml) cada 4 a 6 horas. Si la administración
es continua, y si es intermitente se lavará después de cada toma y siempre
que vaya a permanecer cerrada para evitar obturaciones
Limpieza de la parte externa de la sonda diariamente.
Cuidados de las enterostomías (39):
Inmediatamente después de insertar la sonda, medir y registrar la longitud
desde la zona de inserción hasta el extremo distal
Diariamente inspeccionar la piel en la zona de inserción para detectar signos
de infección (rubor, sensibilidad, hinchazón, irritación, exudado purulento),
exudado gástrico o secreciones secas
Curar la zona de inserción con antiséptico durante la primera semana
cambiando el apósito, pasada la primera semana la cura se hará con agua y
jabón y a las cuatro horas se podrá retirar el apósito
Girar la sonda diariamente 360º en sentido de las agujas del reloj para
asegurarnos que se mueve libremente
Fijar la sonda a la curvatura de la pared abdominal para evitar acodamientos
Lavar las sondas de enterostomía igual que las sondas nasogástricas.
Administración de medicamentos en nutrición enteral
Un gran número de pacientes portadores de sondas enterales de alimentación
precisan la administración de medicamentos por esta vía. Es por esto por lo que
debemos tener en cuenta diversas recomendaciones (39):
Administrar preferentemente formas líquidas
Detener la nutrición 15 minutos antes de administrar el fármaco, en caso de
administración continua. Darlo una hora antes o dos horas después en caso
de administración en bolos.
49
Lavar la sonda o gastrostomía con 30 ml de agua antes y después de dar la
medicación para evitar obturaciones
La medicación se administrará lentamente
Si se administran varios medicamentos al mismo tiempo:
. No mezclarlos en la misma jeringa
. Lavar la sonda con 5ml entre uno y otro
. Se administrarán primero las formas líquidas, dejando para el final las
densas
Administrar comprimidos triturados sólo cuando no exista otra alternativa.
No se deben triturar:
. Formas farmacéuticas con cubierta entérica
. Formas farmacéuticas de absorción sublingual
. Formas farmacéuticas de liberación retardada
. Comprimidos efervescentes
. Cápsulas gelatinosas blandas
1. Los comprimidos que producen irritación gástrica deben diluirse en 60-90 ml
de agua
2. Al administrar los fármacos se debe tener en cuenta la localización del
extremo distal de la sonda, pues este factor, puede afectar la selección del
tipo de medicamento y la forma de administrarlo
3. Cuando la forma sólida no se pueda triturar y la única forma líquida sea la
enteral, se podrá administrar siempre que se diluyan para evitar la alta
osmolaridad que poseen
4. La medicación no debe mezclarse con la fórmula nutritiva
Plan de cuidados estandarizado para pacientes con
nutrición enteral. NANDA, NIC y NOC.
Estandarizar los Cuidados de Enfermería en los pacientes ingresados que
precisan ser alimentados mediante nutrición enteral, minimiza complicaciones,
desequilibrios y posibles deterioros derivados de la misma (44).
50
Es conocida la internacionalidad de NANDA, por eso se utiliza en el plan de
cuidados para pacientes con nutrición enteral, como lenguaje enfermero común
que permita una continuidad de cuidados al alta, que contribuya a mejoraros y a
que sean considerados indicadores de calidad (45).
Los lenguajes estandarizados utilizados en este apartado son los diagnósticos
enfermeros desarrollados por la North American Nursing Diagnosis Association,
ahora NANDA International (NANDA), los resultados de la Nursing Outcomes
Classification (NOC) y las intervenciones de la Nursing Intervention Classification
(NIC).
Un diagnóstico enfermero es un “juicio clínico sobre las respuestas individuales,
familiares o de la comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o
potenciales. Un diagnóstico enfermero proporciona la base para elegir las
intervenciones enfermeras para conseguir los resultados de los que el
profesional enfermero es responsable”. Los diagnósticos enfermeros son tanto
reales como potenciales (en riesgo de desarrollarse) (46).
Una intervención se define como “cualquier tratamiento, basado en el
conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para
favorecer los resultados esperados del paciente/cliente. Las intervenciones
enfermeras incluyen todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras,
tanto los cuidados directos como los cuidados indirectos, dirigidas a los
individuos, las familias o la comunidad, ya sean tratamientos iniciados por las
enfermeras, por los médicos, o por otros profesionales”. Los cuidados pueden
individualizarse a través de la elección de las actividades. A partir de una lista de
aproximadamente entre 10 y 30 actividades por intervención, el profesional de
enfermería elige las más adecuadas para un individuo o familia concretos (46).
Un resultado se define como “un estado, conducta o percepción individual,
familiar o comunitaria que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una
51
intervención enfermera”. Los resultados del paciente sirven como criterio para
juzgar el éxito de una intervención enfermera (46).
Las enfermeras utilizan un proceso de toma de decisiones para determinar un
diagnóstico enfermero, proyectar un resultado deseado y escoger intervenciones
para conseguir el resultado deseado (46).
Es importante saber que la interrelación aquí mostrada de NANDA, NIC, NOC es
sólo un plan de cuidados estandarizado, la enfermera debe evaluar
continuamente la situación y ajustar los diagnósticos, resultados e intervenciones
para adaptarlos a las necesidades únicas de cada uno de los pacientes, familia o
comunidad.
La tabla 1 muestra un plan de cuidados estandarizado para pacientes con
nutrición enteral (44) (45) (46) (47) (48) (49):
52
53
2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL: Estudiar la práctica clínica en relación a la utilización de
preparados enterales de nutrición artificial en un hospital general.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Analizar la prescripción de nutrición enteral en cuanto a la composición
Analizar si la prescripción de nutrición enteral es adecuada a las
necesidades calóricas basales del paciente
Conocer los tipos de dietas más utilizados
54
3. METODOLOGÍA
El presente trabajo es un estudio observacional, transversal de la prescripción de
preparados de Nutrición Enteral dispensados por el Servicio de Farmacia del
Hospital San Pedro.
En primer lugar se ha realizado una búsqueda bibliográfica para la cual se han
consultado las siguientes bases de datos y metabuscadores: PubMed, Google
Schoolar, CUIDEN, Cochrane Library Plus, LILACS, SciELO y Joanna Briggs
Institute; utilizando las siguientes palabras clave: Nutrición enteral, valoración
nutricional, requerimientos nutricionales y cuidados de enfermería.
En segundo lugar se ha realizado el análisis de la prescripción de nutrición
enteral en el Hospital San Pedro.
La población de estudio son los pacientes ingresados en el Hospital San Pedro,
los pacientes de centros sociosanitarios adheridos a la farmacia de dicho
hospital, y los pacientes de hospitalización a domicilio, el día 15 de noviembre de
2013. El estudio se ha realizado con los datos extraídos ese único día. Para el
análisis se seleccionan los pacientes de la población de estudio que tienen
pautada nutrición enteral, tanto exclusiva como complementaria.
Las variables estudiadas han sido:
Nombre registrado del preparado de nutrición enteral
Envases por día
Tipo de nutrición enteral
Edad
Género
Diagnóstico relacionado con la prescripción de nutrición enteral
55
Vía de administración
Peso
Talla
Para conocer la composición de los distintos preparados de nutrición enteral se
utilizó el programa BOT PLUS 2012.
Para calcular aportes y analizar los datos se utilizó el programa Excel.
56
4. DESARROLLO
4.1 DESCRIPCIÓN GENERAL. PRESENTACIÓN DE LOS
DATOS
Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 122 pacientes, 66
mujeres (54,1%) y 56 hombres (45,9%). La media ( ) de edad fue de 77 años.
En cuanto a los datos antropométricos, el peso medio ( ) fue de 53,8 kg y la talla
media ( ) fue de 158 cm (Tabla 2).
Del total de los 122 pacientes estudiados, 68 recibieron preparados de nutrición
enteral como complemento a su dieta y en 54 su nutrición se basó
exclusivamente en fórmulas artificiales, lo que correspondió al 55,74% y 44,26%
respectivamente (Tabla 3).
57
La vía de administración del preparado de nutrición enteral fue oral en 99
pacientes, gastrostomía en 21, yeyunostomía en 1 y sonda nasogástrica en 1, lo
que correspondió al 81,15%, 17,21%, 0,82% y 0,82% respectivamente (Gráfico
1).
Los diagnósticos que más justificaron la prescripción de nutrición enteral (63%)
fueron: Patologías neoplásicas (18 pacientes), Alzheimer (17 pacientes),
Accidente Cerebro-Vascular (ACV) (16 pacientes), Demencia (14 pacientes) y
Deterioro cognitivo (12 pacientes) (Gráfico 2).
58
4.2 ANÁLISIS DE LA COMPOSICIÓN
En el momento del estudio había prescritas 18 fórmulas de nutrición enteral
diferentes. La clasificación de estos preparados es la que se observa en la tabla
4, distinguiendo por una parte entre fórmulas completas especiales,
monoméricas y poliméricas. A su vez estas fórmulas pueden ser hiper o
normoproteicas, e hiper o normocalóricas.
59
En la tabla 5 se muestran los preparados en función de si se utilizaron como
dieta exclusiva o complementaria.
De los 68 pacientes que tienen prescrita nutrición enteral como complemento a
la dieta, 23 (33,82%) reciben un preparado clasificado como suplemento, y 45
(66,18%) reciben un preparado clasificado como dieta completa.
60
La tabla 7 muestra la composición por cada 100 ml de los diferentes preparados
de nutrición enteral analizados. La media de Hidratos de Carbono aportados es
de 14,95 g, la media de Proteínas es de 6,55 g y la media de Lípidos es de 5,18
g.
El aporte de energía de los diferentes preparados, fue desde las 86 kcal/100ml
del preparado Elemental 028® hasta las 200 de Resource 2,0®, Nepro® y Nepro
LP® (Tabla 7).
La tabla 8 muestra qué preparados contienen suplemento de fibra y cuáles no.
61
4.3 ANÁLISIS DE LA ADECUACIÓN DE LA
PRESCRIPCIÓN A LAS NECESIDADES CALÓRICAS
BASALES DEL PACIENTE
La media de energía aportada a los pacientes con nutrición enteral
complementaria fue de 666 kcal, y la media de energía aportada a los pacientes
con nutrición enteral exclusiva fue de 1435 kcal.
De los 122 pacientes estudiados no pudimos comprobar la adecuación de 68 de
ellos ya que la nutrición enteral fue complementaria a la dieta en ellos, y no
conocimos el aporte que ello suponía.
En el resto de pacientes, 54 en total, sí podemos analizar la adecuación de la
prescripción a las necesidades calóricas basales del paciente ya que la nutrición
enteral fue el único aporte nutricional que recibieron, y además, conocíamos
datos antropométricos como la talla y el peso. Gracias a estos datos hallamos
las necesidades calóricas basales mediante la ecuación de Harris-Benedict y las
comparamos con la prescripción de cada paciente, como muestra la tabla 8.
62
Como podemos observar en la tabla 9, de los 54 pacientes analizados, 4 (7,41%)
tuvieron un aporte de energía que estaba por debajo del 90% de sus
necesidades calóricas basales, con un aporte medio del 86%. Por otro lado, en
63
13 de los 54 pacientes (24,07%) el aporte de energía se encontró entre el 90 y el
110% de sus necesidades calóricas basales, lo cual consideré clínicamente
adecuado. Y por último, en los 37 pacientes restantes (68,52%) el aporte de
energía excedió de sus necesidades calóricas basales, con un aporte medio del
142%.
4.4 TIPOS DE DIETAS MÁS UTILIZADAS
El gráfico 3 muestra los tipos de preparados de nutrición enteral más utilizados
de entre los 18 preparados diferentes prescritos a los 122 pacientes en estudio.
El 68% de las prescripciones lo ocuparon 5 preparados de los 18 diferentes
prescritos a los pacientes en estudio.
En primer lugar se encontró FRESUBIN PROTEIN ENERGY DRINK® 200ml con
30 preparados prescritos (24,59%), en segundo lugar se encontró FRESUBIN
CRÈME® 125g con 23 preparados prescritos (18,85%), y en tercer, cuarto y
quinto lugar se encontraron NUTRISON PROTEIN PLUS MULTIFIBRA® 500ml,
FORTIMEL MULTIFIBRA® 200ml y RESOURCE 2,0® 200ml respectivamente
con 10 preparados prescritos (8,20%) cada uno.
64
65
5. CONCLUSIONES
En el presente estudio, hallamos que más de la mitad de los pacientes con
nutrición enteral prescrita (55, 7%), la toma como forma complementaria a su
alimentación, sin un patrón repetitivo de diagnóstico relacionado con la
prescripción. Otro aspecto a reseñar, es que la mayoría de los pacientes
(81,1%), toma los preparados de nutrición enteral por vía oral, por lo que se
podría estudiar la posibilidad de sustituirlos por dieta culinaria con aportes y
texturas similares. Ante esto nos podemos plantear, el porqué de la prescripción
de ese complemento, y como se podría sustituir mediante una dieta culinaria.
En el estudio comprobamos como los diagnósticos relacionados con la
prescripción de nutrición enteral más frecuentes son patologías neoplásicas,
alzhéimer, accidentes cerebro-vasculares, etc., pero no hemos podido
comprobar si estos pacientes se ajustan a la indicación de nutrición enteral: “La
nutrición enteral está indicada a los pacientes cuyo aparato digestivo sea
anatómica y funcionalmente útil, pero exista alguna dificultad para la normal
ingestión de alimentos por boca”. Tampoco conocemos el periodo de ayuno de
cada paciente, por lo que no podemos afirmar si la prescripción es adecuada o
no lo es.
Realizando el análisis de la composición hemos comprobado como destacan dos
preparados de nutrición enteral frente al resto: Fresubin Protein Energy Drink® y
Fresubin Crème®, los dos del mismo fabricante: Fresenius-Kabi. Fresubin
Crème®, es un suplemento hiperproteico e hipercalórico, y se ha prescrito sólo a
pacientes como complemento de la dieta, y Fresubin Protein Energy Drink® es
una fórmula completa polimérica hiperproteica e hipercalórica, y se ha prescrito
indistintamente como complemento de la dieta y como dieta exclusiva.
En cuanto a si el preparado se utiliza como complemento o como dieta exclusiva,
hay cuatro de los preparados que se usan indistintamente, estos son: Fortimel
66
Multifibra®, Fresubin Protein Energy Drink®, Meritene Complet® y Resource 2,0®.
Los cuatro son fórmulas completas poliméricas.
De los 68 pacientes que tienen prescrita nutrición enteral como complemento a
la dieta, sólo un 33,8% de ellos reciben preparados clasificados como
suplementos. El otro 66,2% recibe como complemento preparados clasificados
como dietas completas, pero a dosis más baja.
Respecto a la clasificación de los preparados de nutrición enteral, observamos
que excepto un suplemento, Fresubin Crème®, el resto son fórmulas completas,
una monomérica para un paciente con yeyunostomía, poliméricas normo e
hiperproteicas y normo e hipercalóricas y fórmulas especiales para pacientes con
diabetes, paciente quirúrgico, pacientes con insuficiencia renal, en pre-diálisis o
en diálisis. De las 7 fórmulas especiales prescritas sólo en 2, Nepro® y Nepro
LP®, tenemos datos que muestren que la indicación es correcta, en el resto lo
desconocemos.
En el análisis de la comparación de la prescripción de nutrición enteral a las
necesidades calóricas basales del paciente, de los 54 pacientes en los que
podemos comprobar la adecuación, el 24,1% reciben un aporte de energía
adecuado a sus necesidades calóricas basales según la ecuación de Harris
Benedict, que mide el metabolismo basal, un 7,4% tiene un aporte de energía
por debajo de sus necesidades basales, y la mayoría, 68,5%, supera sus
requerimientos basales con un aporte medio del 142%.
La enfermera es la profesional encargada del cuidado integral del paciente, por
lo que debe conocer la nutrición enteral como medio de nutrición artificial del
paciente a su cargo.
67
La correcta administración de la alimentación enteral depende de la adecuación
a las normas de manejo por parte de la enfermera. Es indispensable que la
enfermera posea conocimientos sobre nutrición, y en concreto sobre vías de
administración de los nutrientes y sobre la composición y características
particulares de las diferentes fórmulas enterales disponibles.
Seguir un plan de cuidados de enfermería estandarizado, en los pacientes
ingresados que precisan ser alimentados mediante nutrición enteral, minimiza
complicaciones, desequilibrios y posibles deterioros derivados de la misma. No
obstante la enfermera debe evaluar continuamente la situación y ajustar los
diagnósticos, resultados e intervenciones para adaptarlos a las necesidades
únicas de cada uno de los pacientes.
68
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73
7. ÍNDICE
Resumen .......................................................................................................... 1
Abstract ............................................................................................................ 2
1. Introducción .................................................................................................. 4
1.1 Desnutrición........................................................................................... 4
1.1.1 Desnutrición hospitalaria ............................................................. 4
1.1.2 Desnutrición hospitalaria en España .......................................... 5
1.1.3 Desnutrición y soporte nutricional............................................... 6
1.2 Valoración nutricional ............................................................................ 7
1.2.1 Cribado ........................................................................................ 8
1.2.2 Evaluación ................................................................................... 23
1.3 Requerimientos nutricionales ................................................................ 28
1.3.1 Energía ........................................................................................ 29
1.3.2 Macronutrientes .......................................................................... 30
1.4 Nutrición enteral .................................................................................... 31
1.4.1 Antecedentes y estado actual ..................................................... 32
1.4.2 Indicaciones ................................................................................ 35
1.4.3 Contraindicaciones ...................................................................... 36
1.4.4 Tipos de dietas enterales: Clasificación ..................................... 36
1.4.5 Selección de la fórmula ............................................................... 41
1.4.6 Vías y modo de administración ................................................... 42
1.4.7 Complicaciones ........................................................................... 43
1.4.8 Cuidados de enfermería en la nutrición enteral ......................... 44
2. Objetivos generales y específicos ............................................................... 53
3. Metodología ................................................................................................. 54
4. Desarrollo ..................................................................................................... 56
4.1 Descripción general. Presentación de los datos ........................... 56
4.2 Análisis de la composición ............................................................. 58
4.3 Análisis de la adecuación de la prescripción a las necesidades
calóricas basales del paciente ............................................................. 61
4.4 Tipos de dietas más utilizadas ....................................................... 62
5. Conclusiones ................................................................................................ 65
6. Bibliografía ................................................................................................... 68
