REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RMULO GALLEGOSREA CIENCIAS DE LA SALUDCTEDRA: ESTADSTICA

LA PROBABILIDAD ESTADSTICA Y SU APLICACIN EN EL CAMPO DE LA SALUD

Facilitador:Integrantes:C.I.

Prof. Eddy A. Hernndezngel Laya24.817.608

Arianny Padrn21.335.950

Aura Monsalve19.247.618

Francis Chourio20.451.795

Henmery Fernndez18.971.534

Anabel Oropeza 23.663.704

Mariela Lpez21.123.944

Romero Yeniffer23.792.706

Yoselin Machado

San Juan de los Morros, Junio de 2015NDICE GENERALP.P.NDICE GENERAL2INTRODUCCIN3NUTRICIN ENTERAL5Objetivo5Indicaciones6Contraindicaciones7Complicaciones de la NE7Eleccin de la Va8Va nasogstrica8Va naso yeyunal9Gastrostomas9Yeyunostomas11Evaluacin Nutricional y Clculo de Requerimiento12Mtodos Objetivos13Mtodos Subjetivos19Clculo de los requerimientos21Requerimientos de Macronutrientes23Seleccin de la Frmula25Administracin31Diferencias entre la Nutricin Enteral y Parenteral35CONCLUSIONES37BIBLIOGRAFA39ANEXOS43Tipo de Soporte Nutricional44Algoritmo general de decisin para el soporte nutricional enteral.45Estado Nutricional del Paciente46

LISTA DE CUADROS Cuadro P.P.1. Indicaciones para el SN enteral en pacientes crticos.62. Vas de acceso enteral113. Severidad de la prdida de peso con relacin al tiempo144. Clasificacin I.M.C.145. Dficit proteico segn valores de albmina166. ndice Creatinina / Talla177. Nitrgeno Ureico Urinario y Grado de estrs188. Dficit Proteico segn valores de Recuento Total de Linfocitos199. Formas de Administracin35

LISTA DE FIGURA

FiguraP.P.1. Siluetas Segn Valores del I.M.C162. Nutricin enteral permite nutrirse al paciente que no puede hacerlo por va oral.35

iv

INTRODUCCINUn buen estado nutricional representa una barrera defensiva ante la enfermedad mientras que la malnutricin acta de forma negativa en el proceso normal de recuperacin, incluso a veces con consecuencias irreversibles para el paciente.La teraputica nutricional constituye deteccin y aportacin a las necesidades de nutrimentos del paciente de acuerdo a sus condiciones de salud, ya sea que presente exceso o deficiencia de los mismos. Los nutrimentos esenciales para proporcionar un funcionamiento adecuado del organismo humano son: Carbohidratos, grasas, protenas, vitaminas, minerales y agua. Cuando al paciente no es posible aportarle los nutrimentos por la va oral, es necesario utilizar otros mtodos alternativos, como la alimentacin enteral o por sonda (nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal) con la cual se realiza la introduccin de nutrientes directamente al estmago duodeno o yeyuno.El correcto mantenimiento del estado nutricional de los pacientes es un requisito fundamental para asegurar una respuesta adecuada a la terapia. Si para un sujeto sin patologa alguna se hace necesario una nutricin adecuada, es obvia la importancia de un aporte de nutrientes adecuados en caso de enfermedad evitando de antemano esa malnutricin. Durante los ltimos aos se ha destacado esta importancia en el paciente hospitalizado ya que se ha comprobado que pacientes con evidencia de desnutricin requieren una estancia hospitalaria ms prolongada presentan ndices de morbi-mortalidad mayores. Sin embargo y a pesar de la mayor sensibilizacin del colectivo clnico en la puesta en prctica y perfeccionamiento de las tcnicas de valoracin y soporte nutricional, la incidencia de malnutricin en nuestros hospitales continua siendo elevada (30-55%) aumentando incluso a medida que se prolonga la estancia hospitalaria.Por lo tanto desde el punto de vista mdico la nutricin enteral es una tcnica que tiene un valor significativo para la atencin integral teraputica de diferentes patologas, por lo que como futuros profesionales de la salud debemos conocer su utilidad, formas, indicaciones y contraindicaciones, de manera de estar preparados para su correcta aplicacin; siendo esto el objetivo del presente trabajo.El mismo est estructurado de la siguiente manera: La introduccin, donde se presenta de manera general, la temtica, objetivos y estructura del mismo, el desarrollo, en l est contenido la fundamentacin, caracterizacin y descripcin, de los aspectos considerados para el abordaje del tema en estudio, las conclusiones, donde se detalla en resumen los aspectos primordiales del trabajo, los aportes y otras concepciones o enfoques del tema y finalmente las referencia bibliogrficas que sirvieron de soporte y consulta para el desarrollo de la investigacin, asi como los respectivos anexos.

NUTRICIN ENTERAL La nutricin enteral (NE) es una tcnica de soporte nutricional especializado segura y eficaz. Su desarrollo ha sido posible gracias a los avances que se han producido en las ltimas dcadas, tanto en las frmulas qumicamente definidas como en las vas de acceso utilizadas para su administracin a distintos niveles del tubo digestivo.En los ltimos aos se estn realizando avances importantes para mejorar la seguridad de las sondas, accesos, sistemas de infusin y jeringas utilizados en nutricin enteral, para hacerlos incompatibles con otras vas de administracin (fundamentalmente la va intravenosa, incompatibilidad con los sistemas Luer-lock). Esto permitir disminuir en el futuro los errores de conexin y administracin de las frmulas enterales, que pueden resultar letales para el paciente.El gran avance de la NE ha hecho posible que muchos pacientes puedan mantener un estado nutricional adecuado con la administracin exclusiva de frmulas enterales y que este tratamiento se pueda prolongar en el tiempo, continundose en el domicilio del enfermo, con las consiguientes ventajas en la calidad de vida de los pacientes y el ahorro en los costes de hospitalizacin.

ObjetivoAportar los nutrientes necesarios a los pacientes que por su estado fsico o psquico no puedan alimentarse por va oral, o lo hagan de forma insuficiente para conseguir un correcto estado nutricional.Lograr un adecuado funcionamiento intestinal y facilitar la transicin a la alimentacin convencional.Favorecer la efectividad de otros tratamientos.

Indicaciones Las indicaciones del nutricin enteral se extenderan a todas aquellas situaciones patolgicas en las que exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una dieta oral normal, bien porque existen alteraciones para la ingestin de los nutrientes y/o porque existen anomalas digestivas de tipo anatmico o funcional que imposibilitan el trnsito, la digestin o la absorcin adecuada de los mismos, pero siempre que la va digestiva sea viable y segura. Como se mencionar con posterioridad, las ventajas de esta va tanto en la utilizacin de los nutrientes como en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, con sus repercusiones a nivel inmunolgico y clnico, obligan a considerar, prioritariamente, la posibilidad de la suplementacin oral o la nutricin enteral, aunque sea parcialmente, en todos los pacientes con presencia de peristaltismo, ausencia de obstculos mecnicos por debajo del yeyuno y capacidad de absorcin mnimamente conservada De hecho, el valor de la nutricin enteral, an a dbitos bajos, est claramente establecida en numerosas publicaciones, de forma que, en la actualidad, el reposo intestinal debera considerarse como una situacin excepcional.

Cuadro 1Indicaciones para el SN enteral en pacientes crticos.Estados HipermetablicosPolitraumatismos (cerrados, penetrantes y craneoenceflico)Quemados, Sepsis, Postoperatorio ciruga mayor

Enfermedad GastrointestinalObstruccin esofgicaPancreatitisEnfermedad inflamatoria intestinalFstulas intestinales

Disfuncion OrgnicaRespiratoria: Dependencia del Soporte VentilatorioCardaca :Caquexia CardacaIntestinal :Sndrome De Intestino CortoHeptica :Encefalopata HepticaRenal :UremiaSistema Nervioso Central:ComaSindrome De Disfuncin Multiognico

Nota: Rolandelli y cols.Contraindicaciones Las contraindicaciones ms comunes son situaciones en las cuales el tracto gastrointestinal no funciona correctamente: Peritonitis, Obstruccin intestinal, Vmitos incoercibles, leo paraltico, Diarrea severa, con dificultades para el manejo metablico.Adems, podemos considerar como contraindicaciones potenciales, dependiendo de las circunstancias clnicas concurrentes: Pancreatitis severa, Fstulas enterocutneas, Isquemia gastrointestinal. Tampoco se recomienda nutricin enteral en las fases precoces del sndrome de intestino corto o en presencia de malabsorcin severa. Los trastornos metablicos como la hiperglicemia no controlada, hipopotasemia, hipofosfatemia y otras alteraciones de tipo electroltico severo pueden acentuarse con la alimentacin enteral y deben ser corregidas totalmente antes de iniciar la alimentacin enteral.Durante un cuadro clnico de hemorragia digestiva aguda el inicio y mantenimiento de la alimentacin enteral deja de ser prioritario y su mantenimiento podra complicar el cuadro clnico del paciente, lo mismo ocurre en paciente con clnica de Enterocolitis Aguda Activa.Cuando existe tambin un alto riesgo de broncoaspiracin y no es posible realizar la alimentacin yeyunal debe de considerarse preferiblemente utilizar la va parenteral para un correcto soporte nutricional del paciente.

Complicaciones de la NEMecnicas: Lesiones por decbito (nasal, estoma de gastrostoma o yeyunostoma). Obstruccin de la sonda. Desplazamiento de la sonda. Salida de la NE a travs de la ostoma.Gastrointestinales: Regurgitacin y vmitos. Diarrea. Estreimiento. Penumatosis intestinal y necrosis yeyunal.Metablicas: Alteraciones hidroelectrolticas. Hiperglucemia. Sndrome de realimentacin.Eleccin de la VaLa denominacin de las diferentes vas de acceso de la NE nos indicar la va de entrada y la de destino de la sonda. La utilizacin de una va u otra va a depender de los siguientes factores: 1. Edad.2. Enfermedad de base.3. Situacin clnica.4. Estado nutricional del paciente.5. Requerimientos nutricionales.6. Si ha recibido soporte nutricional previo.7. Periodo (tiempo) de administracin previsto (corto largo plazo): < 4- 6 semanas y > de 4-6 semanas.8. Funcionalidad del tubo digestivo.9. Frmula elegida.10. Necesidad de ciruga abdominal.11. Posibilidades tcnicas de cada centro.12. Riesgo de broncoaspiracin.

Va nasogstricaEs el mtodo ms simple. Se requieren sondas, actualmente fabricadas en poliuretano o silicona, que son de una tolerancia mucho mejor por parte del paciente que las antiguas de goma, de calibres finos y una longitud de unos 90 cm. Algunas de ellas incorporan un fiador metlico endoluminal que facilita su implantacin.Deben colocarse con el paciente semisentado, bien lubricadas, por pulsin suave, e invitando al paciente, si es posible, a hacer movimientos deglutorios que ayuden en la progresin. Posteriormente se controlar su colocacin aspirando contenido gstrico a su travs para comprobar la posicin.Para su correcto mantenimiento se exige lavar con suero salino o agua, tras cada utilizacin, a fin de evitar las obstrucciones.Indicacin: Es una va indicada para nutriciones de corta duracin, no ms de 6 semanas. Su principal inconveniente es que resulta molesta para el paciente, fsica y psicolgicamente, sobre todo en nutriciones domiciliarias. Y su principal complicacin es el reflujo, habindose comprobado neumopatas por este mecanismo hasta en un 3,8% de los casos.

Va naso yeyunalSe emplean sondas similares a las referidas, de una longitud aproximada de 110 cm y lastradas en su extremo distal con distintos materiales, la mayora de las veces de tungsteno. La tcnica de colocacin es idntica a la anterior, introduciendo mayor longitud y colocando al paciente en decbito lateral derecho durante unas horas para facilitar el paso de la sonda hacia el duodeno y yeyuno. Si no se logra as, puede facilitarse el paso mediante manipulacin con fiadores bajo control radioscpico.Los cuidados de mantenimiento, as como sus indicaciones, son las mismas que para las naso-gstricas. Se ha referido menor incidencia de reflujos. Para evitar estas situaciones se han fabricado sondas especiales de doble luz, de colocacin nasal, dejando una zona de aspiracin en cavidad gstrica y progresado otra a yeyuno que permite la alimentacin.

GastrostomasEs el establecimiento de una fstula gastro-cutnea dirigida sobre tubo. Se usan mltiples tipos de sondas, en relacin con la tcnica de colocacin que empleemos. La maniobra quirrgica exige una pequea laparotoma, que puede hacerse con anestesia local o general. Protegemos la entrada de la sonda en estmago con doble bolsa de tabaco y fijamos la pared anterior gstrica a peritoneo a nivel de la salida de la sonda.Desde 1980 se emplea con mucha frecuencia la tcnica endoscpica de colocacin. sta consiste bsicamente en realizar una gastroscopia. Por transiluminacin parietal anterior del abdomen con el endoscopio se elige el lugar, a nivel de pared abdominal, de colocacin de la sonda y, siempre guiados por el endoscopista, se accede a la cavidad gstrica por puncin percutnea.A continuacin, por pulsin transparietal en algunos modelos o por traccin de una gua metlica pasada con el endoscopio desde pared abdominal a estmago y desde aqu exteriorizada por boca, se introduce el modelo de sonda elegido que, gracias a distintos sistemas, se ancla en cavidad gstrica. Traccionando desde el exterior, se atrae el estmago hacia pared anterior abdominal, manteniendo esta posicin al fijar la sonda a la piel a la distancia elegida para que permanezca la fijacin gstrica a peritoneo parietal anterior.sta tcnica est contraindicada en la estenosis esofgica no dilatable, reseccin gstrica extensa previa hepatomegalia y en la presencia de ascitis masiva. La obesidad intensa o la imposibilidad de ver la transiluminacin de la pared abdominal son contraindicaciones relativas.Con posterioridad se han descrito otras tcnicas de colocacin bajo control radiolgico o por abordaje laparoscpico. En la primera se distiende la cavidad gstrica con gas, tras bloquear, con baln neumtico de una sonda nasogstrica de doble luz, la unin esfago-gstrica. Y, controlando radiolgicamente la posicin del estmago distendido, se accede a la cavidad gstrica por puncin percutnea con un catter de cistostoma de Stamey, que queda anclado en cavidad gstrica y fijado a la piel. La segunda realiza insuflacin del abdomen con CO2 o mediante el empleo de retractores abdominales laparoscpicos en caso de estar contraindicada la realizacin del neumoperitoneo. Las indicaciones de la gastrostoma de alimentacin se centran en pacientes que precisan nutricin enteral prolongada (ms de 6 semanas): trastornos de la deglucin, tumores de cabeza y cuello y traumatismos crneo-faciales.La tcnica radiolgica exige la ausencia de estenosis esofgica severa. Las cirugas abdominales previas son una contraindicacin relativa. La alteracin de la hemostasia es una contraindicacin general para todas estas tcnicas.Las complicaciones ms frecuentes, para cualquier tcnica de colocacin, son los episodios de reflujo, que aparecen con frecuencia similar a la de la va naso-gstrica. Las complicaciones infecciosas peritoneales son tambin comunes y posibles a todas las tcnicas de colocacin.

YeyunostomasSe trata de la comunicacin percutnea del yeyuno con el exterior. Se emplean sondas similares a las de gastrostomas con calibre ligeramente inferior. Su colocacin quirrgica se lleva a cabo segn la tcnica de Witzel o la yeyunostoma mnima con catter. Con el desarrollo de las tcnicas endoscpicas, ya descritas, aparecen nuevas sondas de doble luz que permiten, con apoyo endoscpico, dejar una de las sondas como gastrostoma de descarga y hacer progresar la segunda hacia yeyuno para alimentacin.Sus indicaciones son las mismas que para la gastrostoma con la ventaja de una menor incidencia de episodios de reflujo. La complicacin ms grave es la salida de lquido de nutricin a la cavidad peritoneal con peritonitis consiguiente. Aunque es muy infrecuente con una tcnica correcta. Las limitaciones de la tcnica endoscpica son las mismas que para la gastrostoma.

Cuadro 2Vas de acceso enteralVas de acceso enteralModalidad

Naso-gstrica

Naso-yeyunal

Gastrostoma:1. Quirrgica. 2. Endoscpica. 3. Radiolgica. 4. Laparoscpica

Yeyunostoma:1. Quirrgica. 2. Endoscpica. 3. Laparoscpica

Evaluacin Nutricional y Clculo de RequerimientoDiferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas: Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad, retardo en los procesos de cicatrizacin, incremento en la incidencia de complicaciones, prolongada estancia hospitalaria, incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en la elevacin de los costos para el centro de salud, que lo atiende.Las causas de la desnutricin se deben en general a dos grandes factores:

La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos econmicos; una ingesta, absorcin y utilizacin de nutrientes inadecuadas debido a diversas patologas.

Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones de stress fisiolgico tales como infecciones, procesos agudos y crnicos de la enfermedad, fstulas de alto gasto y trauma entre otras. La intervencin temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clnico y econmico de la desnutricin.El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en identificar las caractersticas conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su propsito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan cierto grado de desnutricin. Los criterios establecidos para detectarlos son los siguientes:1. Prdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses.2. Prdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes.3. Prdida del 20% menos del Peso Ideal.4. Enfermedad crnica o requerimientos aumentados.5. Ingesta Inadecuada por ms de 7 das. En la evaluacin nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando varios mtodos objetivos y subjetivos a saber:Mtodos Objetivos: Antropometra, bioqumicos e inmunolgicos.Mtodos Subjetivos: Historia mdica nutricional y Valoracin Global subjetiva.Las metas de una evaluacin nutricional formal son las de identificar los pacientes desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la informacin necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuacin del soporte nutricional instaurado.

Mtodos ObjetivosAntropometraSon mediciones de la composicin corporal, e incluyen varias medidas tales como la talla y el peso, as como tambin los ndices que reflejan la composicin corporal.

Peso y Talla: Expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto energtico. La evaluacin nutricional debe incluir el peso actual (PA) ste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoracin; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtencin del peso actual es difcil o est contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de poblacin.A travs de las frmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estado nutricional. Existen varios mtodos para estimar el peso ideal: Mtodo de Hamwi o regla del pulgar, ajustes de peso ideal para pacientes con lesin de la mdula espinal y en pacientes con amputaciones.

La talla: es el parmetro fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el peso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, siendo extraordinariamente til combinada con otros datos antropomtricos especialmente con el peso. Al relacionar el peso con la talla podemos calcular el ndice de masa corporal (I.M.C), resulta de dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como ndice de Quetelet en 1869 en conmemoracin a su autor y en 1972 Keys lo rebautiz con el nombre actual. Es el ndice que mejor se correlaciona con la proporcin de grasa corporal en el adulto.

Cuadro 3Severidad de la prdida de peso con relacin al tiempoTiempo de peso (%)Prdida significativa de peso (%)Prdida severa

Primera semana1 2 2

1 mes5 5

3 meses7,5 7,5

6 meses10 10

Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Cuadro 4Clasificacin I.M.C. IMCClasificacin

40Obesidad Severa

30Obesidad

>25Sobrepeso

18,5 25Peso saludable

14 15Asociado con mortalidad

Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004

Mujeres

Hombres

Imagen 1. Siluetas Segn Valores del I.M.C

Es utilizado como ndice pronstico como en los siguientes casos: IMC < 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y un IMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crnica e incremento en la morbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la mortalidad.

Pliegues cutneos: La medida del espesor cutneo permite tomar con bastante aproximacin la cantidad de grasa subcutnea, que constituye el 50% de la grasa corporal. La medicin se realiza manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipmetro a 1 cm. Por debajo de los mismos, en el cmputo final se promedia la toma de 3 medidas consecutivas. Las medidas ms comunes se realizan en las siguientes localizaciones: pliegue del trceps, bceps, subescapular y suprailaco.

Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del compartimiento muscular esqueltico es decir representa la reserva proteica. Resulta de la medicin de la circunferencia del brazo y el pliegue del trceps, utilizando una constante.C.M.B = CB (cm.)- Pliegue del Triceps mm. x 0,314)

Parmetros BioqumicosConcentracin plasmtica de protenas: la disminucin de sus niveles, refleja reduccin de la sntesis o aumento de la degradacin. La ms comn es la albmina, tiene una vida media larga (20 das aproximadamente) A continuacin mostramos sus valores y su relacin con el dficit proteico visceral.

Cuadro 5Dficit proteico segn valores de albmina2.8 3.5 g/dlDeplecin Leve

2.1 2.7 g/dlDeplecin Moderada

20. Estos son pacientes con lesiones severas del colon (grado 4 - 5), pncreas y duodeno (grados 35), y estmago (grado 4 y 5 con contaminacin importante del abdomen superior por el contenido gstrico).En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/da. Las recomendaciones actuales de consumo segn la Asociacin Americana de Diettica para adultos son de 20 a 35 g/da o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000 kcal (15).

Indicaciones actuales de la nutricin enteral con fibra. A pesar del enorme desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentacin saludable, la realidad es que la nutricin enteral que se indica de manera rutinaria no contiene fibra, una de las explicaciones ms firmes para este fenmeno es que pueden generar problemas de administracin y tolerancia.Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusin o incluso obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente. Aplicaciones clnicas potenciales de la nutricin enteral con fibra1.Estreimiento2.Diarrea3.Toxicidad inducida por la quimioterapia4.Prevencin de la traslocacin bacteriana5.paciente crtico y prevencin de falla multiorgnica6.Enfermedad inflamatoria intestinal7.Sndrome de intestino corto8.Diabetes mellitus y sndromes hiperglicmicos9.Nutricin trficaCon relacin a las frmulas inmnomoduladoras, en los ltimos diez aos se ha logrado demostrar cmo algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la funcin inmune en modelos animales (arginina, glutamina, cidos nuclicos, cidos grasos poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar frmulas enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clnicas en pacientes de alto riesgo o crticamente enfermos; sin embargo, se presentan controversias con relacin al beneficio que puedan brindarVarios estudios han examinado el efecto de las frmulas inmunomoduladoras, bien sea, por medicin de la funcin imune in vitro o evolucin clnica en varios grupos de pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejora en al menos algunos parmetros de la funcin inmune, pero no todas han demostrado alguna mejora en la evolucin clnica como incidencia de infecciones, perodo de estancia o incidencia de Falla Mltiple de rganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un anlisis de estos trabajos encontrndose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que estas frmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con frmulas control que contenan significativamente menor cantidad de protenas y nitrgeno. Por el elevado costo de las mismas comparadas con las frmulas estndar, no se recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente enfermos donde realmente se justifique su uso.

Requerimientos para la preparacin de frmulas enterales Las frmulas preparadas comercialmente son estriles, sin embargo, existe un riesgo de aumento de contaminacin bacteriana cuando se abusa de la manipulacin de estas frmulas. Cuando se elige una frmula enteral es importante considerar el tiempo y potencial humano requerido para su preparacinFrmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilucin lista para ser usada, no necesita dilucin adicional.Frmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentracin recomendada.Frmulas en polvo. Requieren de reconstitucin con agua antes de ser administradas. Frmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si solo no es nutricionalmente completo.Factores que reducen el riesgo de contaminacin bacteriana en las formulaciones enterales1.Emplear Tcnicas aspticas en la preparacin y administracin de las formulaciones enterales2.Lavado exhaustivo de las manos3.preparar las frmulas en un rea centralizada4.Tiempo que bebe permanecer colgada la frmula a temperatura ambiente: (a) Frmulas listas para usar: < 8 horas (b) Frmulas reconstituidas/licuadas: 4 - 6 horas, (c) Sistemas cerrados prellenados: 24 horas5.Depositar los envases o contenedores cerrados en un ambiente fro y poco iluminado6.Los contenedores abiertos se deben guardar en refrigeracin por un tiempo < 48 horas7.Las frmulas reconstituidas se deben guardar en refrigeracin por un tiempo < a 24 horas8.Cambiar los sistemas de infusin (bolsas y set de infusin) cada 24 horas Infusin de frmulas enterales a travs de sistemas abiertos. Este sistema implica el vaciar un volumen determinado de una frmula enteral bien sea de una lata o de una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusin, la bolsa o contenedor de la infusin es reabierto y rellenado peridicamente con ms infusin. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por ms de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le ha agregado algn aditivo a la frmula, por ejemplo, protena en polvo. El riego de contaminacin aumenta con el uso de frmulas reconstituidas y aditivos. La bolsa o el contenedor de la frmula deben ser lavados con agua estril antes de ser llenado o recambiar la frmula. Los set de infusin as como la bolsa deben ser cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto estn en la capacidad de estn en la capacidad de modificar la frmula y su consistencia. Sistemas cerrados. La frmula enteral viene contenida de manera estril en un envase cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusin, se requiere de menor manipulacin para infundir la frmula, se recomienda que no est colgada por ms de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir menor manipulacin, menor tiempo de preparacin, por lo tanto tiene menor riesgo de contaminacin. Dentro de las desventajas estn las de requerir mayor espacio para su depsito, mayor costo e incapacidad para su modificacin y de carecer de muchos productos especializados.

Administracin Procedimiento de la alimentacin por sonda nasogstrica

Material y equipo1. Sonda nasoenteral.2. Bomba para infusin (opcional).3. Equipo para nutricin enteral (si se utiliza bomba de infusin).4. Botella con el contenido de la frmula nutricional (si se utiliza bomba de infusin).5. Bolsa para alimentacin.6. Frmula alimenticia dieta completa (dieta polimrica) si est indicada.7. Jeringa de 20 30 ml.8. Jeringa de 10 ml.9. Agua purificada.10. Estetoscopio.

Procedimiento 1. Si el paciente no tiene instalada la sonda, revisar el procedimiento de instalacin.2. Revisar la prescripcin mdica e identificacin del paciente.3. Revisar las condiciones de la frmula nutricional, como la caducidad, y detectar que est a temperatura ambiente, adems de no tener ms de 24 horas de preparacin.4. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.5. Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda, el contenido gstrico; con el propsito de verificar la cantidad de alimentacin residual y confirmar la correcta colocacin de la sonda. Si se extrae una cantidad mayor de 50 ml de frmula (en paciente adulto) se retrasar el horario de la administracin y ms de 100 ml se suspender la toma (esta determinacin se llevar a efecto de acuerdo a la prescripcin o criterio mdico).6. Regresar el contenido residual al estmago, con esto se evita la prdida de electrlitos y HCL. Otra forma de confirmar la correcta colocacin de la sonda es inyectando 5 a 10 ml de aire, a travs de una jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda. Se realiza la auscultacin del estmago con el estetoscopio en el que un sonido de gorgorismo intenso ayudar a confirmar la presencia de la sonda en el estmago.7. Colocar al paciente en posicin Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a 45cm. Con esta posicin se previene la posibilidad de broncoaspiracin.8. Administracin de la frmula.9. Antes de que termine el flujo de la nutricin, ser necesario pinzar nuevamente, de no hacerlo as permitira la entrada de aire, provocando distensin abdominal.10. Introducir de 5 a 10 ml de agua purificada para limpiar la sonda y evitar que pueda taparse.11. Pinzar nuevamente la sonda y desconectarla del sistema de bolsa o del equipo para infusin con cmara de goteo, bloquear la entrada de la sonda y cubrirla, para evitar que gotee o se contamine.12. Sujetar la sonda a la bata del paciente para evitar el riesgo de que se salga de su sitio, adems de que se ahorran molestias a nivel de las fosas nasales por movimientos bruscos.13. Colocar al paciente en posicin Fowler por espacio de 30 minutos como mnimo, con lo cual se facilita la digestin y se evita una posible broncoaspiracin.14. Vigilar signos habituales que indiquen la presencia de complicaciones como hiperglucemia, diarrea, distensin abdominal, fecalomas y boncoaspiracin.15. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin a C.E.Y.E.16. Desechar los residuos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL 1995.17. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, cantidad de frmula nutricional administrada, frecuencia y ritmo de administracin. Posibles complicaciones e incidencias en la administracin y especialmente la tolerancia del paciente a la frmula nutricional.

Administracin Administracin por jeringa: (a) Colocar en la jeringa estril (de 30 50 ml) la frmula alimenticia prescrita. (b) Insertar la jeringa conteniendo la frmula alimenticia al tubo de entrada de la sonda alimenticia, la cual se encuentra pinzada (el mantenerla pinzada evita la entrada de aire al estmago produciendo distensin abdominal). (c) Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya lentamente la frmula nutricional. Subir o bajar el nivel de la jeringa, para regular el paso de la frmula alimenticia.

Administracin con bolsa: (a) Colocar la frmula alimenticia en la bolsa para su administracin e instalarla en el soporte portasueros (tripi) a una altura de 30 cm sobre el punto de insercin de la sonda. (b) Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema de la bolsa para alimentacin, dejando pasar el alimento hasta extinguir por completo el aire. (c) Conectar el tubo de la bolsa (extremo de salida) al dispositivo terminal de la sonda para alimentacin, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensin abdominal). (d) Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya lentamente la frmula alimenticia. (e) Regular la velocidad de la infusin prescrita. (f) Verificar que se mantenga la velocidad de la infusin segn la prescripcin. (g) Agitar la bolsa con el contenido de la frmula alimenticia para favorecer que la mezcla permanezca con la misma consistencia, evitando la concentracin de la misma, y con ello el taponamiento de la sonda.

Administracin de la frmula a travs de equipo con cmara de goteo: (a) Destapar el frasco conteniendo la frmula nutricional e insertar la bayoneta del Equipo al frasco. (b) Instalar el frasco en el soporte del porta sueros (tripi) a una altura de 30 cm sobre el punto de insercin de la sonda. (c) Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema del Equipo dejando pasar la frmula nutricional hasta extinguir por completo el aire. (d) Conectar el extremo de salida del Equipo al dispositivo terminal de la sonda para alimentacin, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensin abdominal). (e) Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya a la velocidad programada.

Imagen 2. Nutricin enteral permite nutrirse al paciente que no puede hacerlo por va oral.

Cuadro 9Formas de AdministracinAdministracin Intermitente

Mediante jeringa (infusin gstrica de volmenes no superiores a 300-500 cc a 20 ml/minuto, repitiendo la operacin entre 5 a 8 veces /da dependiendo del volumen total a infundir). Mediante sistema de gravedad (infusin gstrica de volmenes de unos 500 cc en 3-6 horas, repitiendo la operacin 3-4 veces/da dependiendo del volumen total a infundir). Mediante bomba de infusin (infusin gstrica o yeyunal permitiendo regular estrictamente el ritmo de infusin).

Administracin Continua

Mediante sistemas de gravedad (administrar a estmago la frmula elegida sin interrupcin por un periodo determinado 12-16-24 h, til en los pacientes desnutridos o en riesgo en los que se sospeche problemas de tolerancia). Mediante bombas de infusin (siempre que se administre una frmula a intestino delgado y en ocasiones a estmago cuando sea imprescindible controlar el ritmo de infusin).

Diferencias entre la Nutricin Enteral y Parenteral Otras ventajas adicionales del SN enteral, respecto del parenteral, seran su menor costo y la reduccin en el nmero de complicaciones, fundamentalmente las asociadas a la insercin y permanencia de los accesos vasculares. Aunque la mayora de los anlisis coste/beneficio se han centrado en el soporte nutricional parenteral, los estudios comparativos entre ambos demuestran, de forma creciente, una mejora en el pronstico, con reducciones significativas en los ndices de mortalidad, en la incidencia de complicaciones mayores, as como el acortamiento de la estancia y los costes hospitalarios. Otros objetivos clnicos como el balance nitrogenado, los niveles de albmina sricos y la normalizacin de los estudios de hipersensibilidad tarda, aunque no unnimemente aceptados, parecen conseguirse de forma ms satisfactoria con el soporte nutricional enteral. En la Tabla 1 se resumen las indicaciones generales para el SN enteral, dependiendo del grado de evidencia de su eficacia.

Ventajas de la nutricin enteral sobre la nutricin parenteral. (a). Ms fisiolgica (b). Menor nmero de complicaciones (c). Ms econmica (d). Ms fcil de preparar, administrar y controlar (e) Menos traumtica

22

CONCLUSIONES La Nutricin Enteral(NE) es la tcnica de aporte nutricional por la cual se introducen sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo cuando este es anatmicamente y funcionalmente til pero existe algn tipo de dificultad para la normal ingestin de los alimentos por la boca.El trmino enteral se aplica con el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que se realiza por va Parenteral aunque no solamente abarca a la administracin de nutrientes en el intestino sino que incluye su utilizacin a travs de esfago, estmago y duodeno.Su objetivo es conseguir un correcto estado nutricional previniendo la malnutricin y corrigindola cuando esta haya aparecido. La nutricin enteral no solo cumple este objetivo, sino que adems, por ser ms fisiolgica, mantiene una correcta funcin intestinal gracias al efecto trfico derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal.La NE proporciona la posibilidad de nutrir adecuadamente a pacientes con diversos procesos patolgicos que no pueden o deben alimentarse de modo convencional.La NE, a diferencia de la NPT, permite conservar la funcin absortiva intestinal, manteniendo la integridad anatmica y funcional de su mucosa.Mantiene la permeabilidad intestinal en sus lmites fisiolgicosSu costo econmico es menor que el de la NP Las complicaciones que pueden presentarse, son menos graves que las que puede ocasionar la NP.Precisa de un equipo, o al menos de un experto, que seleccione el tipo de preparado enteral y el sistema de administracin, as como efectuar un seguimiento en los das sucesivos.La tolerancia digestiva a la NE no permite, con cierta frecuencia, administrar la totalidad de la energa y protenas necesarias al paciente.El beneficio clnico de la nutricin artificial est fuera de toda duda en mltiples procesos donde no es posible o est restringida la alimentacin natural. Desde los aos 70 la Nutricin Parenteral (NPT) ha constituido la tcnica de preferencia para aportar nutrientes en diversas circunstancias patolgicas. No obstante, su alto costo econmico, la alta tasa de complicaciones relacionadas con la colocacin del catter en la va central y las alteraciones funcionales del tubo digestivo derivadas del reposo a que est sometido mientras dura la administracin han hecho que la NE haya experimentado un gran auge, hasta el punto que la NE debe hoy da la primera opcin de soporte nutricional a considerar salvo que existan contraindicaciones para su empleo.

BIBLIOGRAFA Acosta J. y cols. Valoracin del estado nutricional en el paciente grave. Nutr.Hosp.20:5-8, 2005.Ainsley Malone. Methodos for Assessing Energy Expenditure in the ICU. Postgraduate Course #2 ASPEN 25TH Clinical Congress, 2001.ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial: 2-6, 2004.ASPEN. Board of Directors Guidelines for the Use of Parenteral and enteral nutrition in adult and Pediatric Patiens. JPEN 26: 1, 9SA- 12SA, 22SA- 24SA, 2002ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005: 3 - 53.Barton, R.., (1997) Imune-Enhancing Enteral Formulas: Are They Beneficial in Critically ill Patients?. NCP, 12: 51-62Carrillo, M. (1993) Mtodos de Nutricin Enteral. Nutricin Enteral y Parenteral, Edit Interamericana. McGraw-Hill Primera edicin. Celaya S, Escuela MP: Vas de acceso en nutricin enteral. Endocrinologa 1997; 44 (Supl. 2):16-22.Charney, Pamela J. Essentials of Enteral Nutritions. Postgraduate Course 1. ASPEN 23nd Clinical Congress, 199Consensus Recommendations From the US Summit on Immune Enhancing Enteral Therapy. JPEN, 2001. vol 25,2 S61-S63Cresci, A. (1999). Special Problems in Enteral Nutrition. Postgraduate Course 7. ASPEN 23nd Clinical Congress, Day, L. Subjetive Global Assessment: Using Clinical Judment to Assess Nutrition Status. ASPEN Clinical Congress Nutrition Week. Aspen;2004: 815- 817.DeLegge, M. (1998). Parenteral and enteral Acces. ASPEN Postgraduate Course 2. ASPEN 22nd Clinical Congress.DeLegge, Mark H. (1999). Post-Pyloric versus Gastric Feeding. ASPEN Postgraduate Course 2. ASPEN 23nd Clinical Congress.Driscoll, D. Nutrituin Support in the ICU. Post graduate Course II, Critical Care. Clinical Congreso, 2005)F. J. Fernandez Ortega y cols. Soporte Nutricional del paciente crtico A quin, cmo y cundo?. Nutr. Hosp. 20: 9S-12S, 2005.Felanpe. Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica: Elemental Soluciones Grficas; 2002:17-6Fuhrman MP. (2001). Formula section and monitoring. ASPEN 25th Clinical Congress, PC 1Gmez, C, Cos C., Rosado I. (2002). Fibra y Nutricin Enteral. Nutr. Hosp.., XVII (Sup. 2) 30-40Gottschilch, Michelle. The science and practice of nutrition support. A casebased core curriculum. ASPEN , 2001Grant, J. (1993). Percutaneous Endoscopic Technique and long-term follow-up. Annals of Surgery, 217: 2 168-174.Grant, J. Nutrition support in the Critically Ill: General principles. Postgraduate course #2.Critical Congress, 2000Grimble, GK; Payne-Janes, JJ; Rees, RG. (1989). Nutrition Support. Theory and practice. A medical Tribune UK Ltd Publication.Gutierrez, E., Fluoroscopically G. (1991). Nasoenteric Feeding Tube Placement: Results of 1 year Study. Radiology, 178: 3, 759-762Hammond, Kathy.Nutrition screening and assessment: Applications to practice.Postgraduate course #1, 24th Clinical Congress: 1-12, 2000.Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objetives. DHHS publication. Washintong DC, 1991Hernandez, M y Sastre. Tratado de Nutricin Daz Santos: 1502, 1999.Ireton-Jones, C. Calculating Macronutrient Requirements. ASPEN 24th Clinical Congress, 2000Jensen, GL, Sporay G, Whitmire S, et al. Intraoperative Placement of Nasoenteric Feeding Tube: A practical Alternative?. JPEN,19:3, 244-247, 1995Lara E, Navarro C, Velzquez G. (1989). Soporte nutricional al alcance de todos. Unidad de Investigacin en Nuticin Clnica. Universidad de Carabobo.Matarese L, Gottschlich M. Pocket Guide Companion to accompany. Contemporary Metheny N. (2001). Enteral access management. ASPEN 25th Clinical Congress, PC 1Metheny, Norma. Performing a nutrition assessment. Postgraduate Course #1. Clinical Congreso, 1996.Moore, F. (1998). Rationale for early enteral nutrition. Postgraduate Course 1. ASPEN 22nd Clinical Congress.Morera M, Banqu M: Repercusin de la va de acceso en el funcionalismo digestivo. En: Vas de Acceso en Nutricin Enteral. S Celaya ed. Multimedia ed. 2 edicin. Barcelona, 2001. pp. 43-65.Mueller, C. (1997). Enteral and Parenteral Nutrition: How to Chosse The Appropiate route for Feeding. Postgraduate Course 7. ASPEN 21st Clinical Congress, Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004Prez, Celaya. Tratado de Nutricin Artificial. Composicin corporal. Valoracin del estado nutricional. Aporte proteico en nutricin parenteral. Grupo Aula Mdica;1998: 47-70, 243-260.Rolandelli RH, Koruda MJ, Guenter P. Enteral nutrition: Advantages, limitations, and formula selection. J Crit Illness, 1988; 3(10):93-105Simal A et al. Energy expenditure in patients receiving enteral nutrition: a comparative study of IC and prediction equations. J Clin Gatroenteral, 1993; 8:85- 93.Ukleja, A. (2006). Nutrition Support in Disease States. Interdisciplinay review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week..Velzquez J, Vargas M. (2004) Soporte Nutricional en Situaciones Difciles. Un recurso factible. Laboratorio Behrens; 9-16.Velzquez J. (2008). Manual de Nutricin Enteral. 2 Edicin

ANEXOS

Anexo ATipo de Soporte Nutricional

Anexo B

Algoritmo general de decisin para el soporte nutricional enteral.

Anexo CEstado Nutricional del Paciente