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Assigned population. 1.300.000 11 communes.
Tipe A Hospital. Reference center of clinics,CESFAM, emergency services SSMS. Dental Specialties center.
Urgencias en relación a la administración de fármacos.
AINES. ( RAM – RH )
ATB. ( RAM – RH )
AL ( RAM – RH )
Manejo y Prevención de complicaciones .
CO
NTE
NID
OS
30 millones de personas consumen AINES diariamente
El 40% tiene más de 60 años de edad
500 millones de recetas anuales
Los AINES tradicionales constituyen una terapia importante para el manejo del dolor.
Sin embargo, algunos eventos adversos asociados con los AINES son una de las causas principales de hospitalización y muerte.
En su mayoría son ácidos orgánicos Se unen a albúmina plasmática Metabolización hepática (90%) y resto excretado por riñón. Diferencias particulares se reflejan en vida media (duración
de analgesia e intervalos de dosificación)
COX-1 (CONSTITUTIVA) COX-2 (INDUCIBLE)
Producida por células en condiciones normales (riñon,GI)
PG: fx protectora
Citoprotección de mucosa gástrica.
Mantención de flujo sanguíneo renal
Agregación plaquetaria
Forma inducible
Que aparece en contacto con mediadores inflamatorios
En células endoteliales, macrófagos, linfocitos.
Constitutiva en riñón y cerebro
ESTIMULO FISIOLÓGICO ESTIMULO INFLAMATORIO
COX-1 ( CONSTITUTIVA )
COX-2 ( INDUCIBLE )
PROSTAGLANDINAS PRO-INFLAMATORIAS
Y OTROS MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
INFLAMACIÓN PROSTACICLINA PGI2
PROTECCIÓN GÁSTRICA
TROMBOXANO A2
FUNCIÓN PLAQUETARIA
PGE2
FUNCIÓN RENAL
Salicílicos Para Aminofenos
Indoles Ac Acético Ac Propiónico
Ac antranílicos
Ac Enólicos I selectivos COX2
• AAS •Paracetamol •Indometacina •Sulindaco
•Diclofenaco •Ketorolaco
•Naproxeno •Ibuprofeno •Ketoprofeno
•Ac Mefenámico •Ac Meclofenámico
•Oxicams (Piroxicam, Tenoxicam)
•Pirazolónicos(Fenilbut
azona,)
•Celecoxib •Valdecoxib •Etoricoxib •Parecoxib
Aines tradicionales: inhibición COX 1 – 2 Meloxicam y nimesulida :preferente COX2 Coxibs: selectivos COX2
Vía oral
Vía endovenosa (ketorolaco, ketoprofeno, clonixinato lisina, metamizol)
Vía intramuscular (ketoprofeno, diclofenaco)
Vía Sublingual (ketorolaco)
Vía rectal (ketoprofeno, diclofenaco, paracetamol)
ACCIÓN
Hemorragia Digestiva Insuficiencia renal ◦ Asociado a diuréticos y drogas de
acción en sist angiotensina
Retención líquidos Eventos cardiovasculares Reacciones de
hipersensibilidad ◦ Asma
◦ Rush
Alteración de enzimas hepáticas
EFECTOS ADVERSOS
Actúan en COX1 y COX2 inhibiendo acción de Prostaglandinas y tromboxanos ◦ Analgésicos
◦ Antiinflamatorios
◦ Antipiréticos
Desde síntomas inespecíficos como nauseas, pirosis Lesiones mucosa gástrica o duodenales Ulcera péptica HDA
Celecoxib 400 mg BID
AINES
69% Reducción
Rofecoxib 50 mg QD
Naproxeno 500 mg BID
CLASS VIGOR
0
0.4
2.0
0.8
1.2
1.6
0
0.4
2.0
0.8
1.2
1.6
1.3%
0.4%
1.4%
0.6%
57% Reducción
* *
Silverstein et al.
JAMA. 2000;284:1247-1255.
Bombardier et al N Engl J Med. 2000;343:1520-1528.
Tasa Relación (95% IC)
AINEs No selectivos
4.0 (2.3–6.9)*
Diclofenaco + misoprostol
3.0 (1.7–5.5)*
Rofecoxib 1.9 (1.3–2.8)
Celecoxib
1.0 (0.7–
1.6)
Controles
1.0
*P<0.05 v/s Celecoxib
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0 60 120 180 240 295
Tiempo desde la Fecha Índice (días)
Pac
ien
tes
ho
spit
aliz
ado
s (%
)
Mamdani M et al. BMJ. 2002;325:624-7.
Edad mayor de 60 años.
Historia de úlcera péptica.
Tratamiento con corticoides.
Tratamiento anticoagulante.
Dosis altas.
Tratamiento prolongado.
Ingesta simultánea de varios AINES.
Usar la mínima dosis necesaria.
No superar dosis recomendada.
Emplear los que presentan menor toxicidad gastroduodenal.
Usar gastroprotectores.
Reducir duración del tratamiento.
Evitar asociar con corticoides o anticoagulantes.
TxA2
PGI2
Inhibidores COX-2 inhiben PGI 2 y
permiten una producción de
Tromboxano sin oposición
Potencial aumento de eventos
trombóticos.
Fitzgerald G., Patrono C. , NEJM 2001;345:433-442 Antman et al .Circulation 2007, 115; 1634
Días
0 40 80 120 160 200 240 280 320 360
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
P = 0.005
Rofecoxib
Naproxeno
Inci
den
cia
(%
) d
e E
ven
tos
tro
mb
oem
bóli
cos
gra
ves
Mukherjee D et al. JAMA. 2001: 286: 954-959.
Estudio clínico a tres años; pacientes con riesgo de desarrollar pólipos recurrentes del colon y recto, para demostrar que 25 mg de Rofecoxib ayudaban a prevenir la recurrencia
Rofecoxib duplicó el riesgo de eventos cardíacos y de AVC
comparado a pacientes que recibían placebo El estudio se detuvo precozmente debido al aumento de
riesgo de ataque cardíaco y AVC, por recomendación del Comité de Seguridad de la FDA
* APPROVe = Adenomatous Polyp Prevention on VIOXX
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Control
Celecoxib Ibuprofeno Naproxeno Rofecoxib
>25 mg
Otros
AINEs
Indometacina Diclofenaco
Tasa
de
po
sib
ilid
ad
es
aju
sta
da
(95%
IC)
1.00 (reference)
0.86 (0.69-1.07)
1.09 (0.99-1.21)
1.18 (1.04-1.35)
3.15 (1.14-8.75)
1.16 (1.04-1.30)
1.33 (1.09-1.63)
1.69 (0.97-2.93)
P=0.01 P<0.01 P=0.005
Rofecoxib
25 mg
1.29 (0.93-1.79)
*
P<0.01
P=0.06
*P=0.04 comparado con celecoxib. †Ajustado por edad, género, región de plan de salud, historia médica, tabaquismo y uso de medicamentos.
Graham et al. Lancet 2005;365:475-81
Altas dosis de Rofecoxib (50 mg. diarios) incrementan este riesgo en 3,7 veces en comparación a dosis terapéuticas de Celecoxib.
Dosis standard de Rofecoxib (25 mg. diarios) lo aumentan en 1,5 veces.
Diclofenaco en dosis habitual aumenta el riesgo en 1,69 veces.
Celecoxib aparece como el antiinflamatorio más seguro desde el punto de vista cardiovascular (riesgo < 1).
No existe efecto cardioprotector de Naproxeno como se postuló en algún momento en el estudio VIGOR.
Graham et al. Lancet. 2005;365:475-81
Considerando el “alerta” de la FDA a través de Healthcare Professionals de fecha 7 de abril de 2005, advirtiendo que el
riesgo de eventos cardiovasculares severos puede ser un efecto asociado a todos los AINEs tradicionales
EXPRESIÓN CONSTITUTIVA DE COX-1 Y COX-2 EN RIÑÓN
COX-1 (PGE2 y PGI2) control del flujo sanguíneo renal, aumentan la perfusión renal, disminuyen la resistencia vascular vasodilatan el lecho vascular
COX-2 (PGE2) efectos diuréticos natriuréticos, balance de fluidos
En condiciones patologicas ( ICC , Hipertensos) PG mantienen la perfusión renal y la filtración glomerular por su efecto vasodilatador COXIBs y AINEs
Reducción de la filtración glomerular Retención de sodio y potasio, Provocan edemas periféricos Hipertensión
Poco frecuentes Rash urticarial Reacciones respiratorias: rinitis y asma Muy raro: Eritema multiforme, Sd Stevens-Johnson Necrolisis epidérmica tóxica.
Eventos cutáneos relacionados con Valdecoxib: BAJA FRECUENCIA - ALTO RIESGO VITAL
Variables con diferentes AINES
Mas frecuente : aumento de transaminasas
Hepatitis
Colestasia
Mecanismos: metabolitos tóxicos/ reacciones de hipersensibilidad
Paracetamol: metabolito tóxico que se inactiva con glutatión pero dosis elevadas agota reservas. Necrosis.
Hematológicos: hemorragias y discrasias sanguíneas.
HTA Alteraciones auditivas (tinitus)
Neurológico: confusión yalteraciones cognitivas.
Úlcera péptica. Hipoperfusión renal. Daño hepático. Embarazo. HTA grave. Trastornos de coagulación. Uso simultaneo de corticoides. Combinación de AINES. Antecedentes de hipersensibilidad o asma.
Litio: inhibe excreción renal de litio y aumenta su nivel plasmático y toxicidad.
Corticoides: aumenta riesgo de úlcera péptica
Antihipertensivos: interfiere con efectos anti HTA de diuréticos, Beta bloqueadores, IECA.
Anticoagulantes orales: aumenta TP y riesgo de hemorragias.
Aminoglucósidos: disminuye clearance renal con aumento de RAM.
Usar la mínima dosis posible para conseguir el efecto analgésico deseado
No superar dosis recomendada Tener en cuenta: Perfil de toxicidad Comorbilidad Otros fármacos en uso
Reducir en lo posible la duración del tratamiento No emplear 2 AINES juntos.
Las reacciones adversas a diversos sistemas orgánicos son altamente prevalentes , algunas consideradas frecuentes.
Reacciones alérgicas son sumamente raras. No confundir RAM con Reacciones anafilácticas.
Cepas resistentes escasas
Cepas resistentes predominantes
Exposición a antimicrobianos
Nueva bacteria resistente
Bacteria sensible
Bacteria resistente
Transferencia de genes de resistencia
target
Streptococcus pneumoniae Neisseria gonorrhoeae Staphylococcus aureus MR Enterococcus VR Staphylococcus aureus RI y VR Bacilos GN productores de BLEE (E coli, Klebsiella, Serratia,
Enterobacter )
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa
La resistencia antimicrobiana impide selección empírica adecuada
Escaso arsenal terapéutico disponible
Variable que influye en morbimortalidad
Emergencia mundial de resistencia
Bacilos Gram Negativos
Cocaceas Gram Positivas
JAC, 2005;56:893-898
Reacciones de:
hipersensibilidad
gastrointestinales
hematológicos
hepáticas
Alteración de la flora intestinal: diarrea asociada a ATB
Interacciones medicamentosas
Un 10% de la población se declara alérgica a la Penicilina.
La reacción alérgica mediada por IgE requiere comprobación.
Test demuestran que del universo total de pacientes que se declaran alérgicos presentan en un 15% una probabilidad real de generar una reacción anafiláctica.
El porcentaje de pacientes que reportan alergia a la penicilina y que han sido corroborados mediante test de IgE es menor al 1%.
En caso de presentar la duda o reportar una probable reacción anafiláctica a que especialista consultar??
La reacción adversa mas frecuente son las nauseas y diarrea. ( no son dosis dependientes )
En USA el 0,0002% de los pacientes que reciben tratamiento antibiótico penicilina por una infección odontogénica fallecen.
La reacción cutánea es la reacción mas frecuente ( tipo IV ) y su presencia no es indicador de una futura reacción clase I.
Sobredosis de Anestésico local. Sobredosis de Vasoconstrictor. Alérgia ( Reacción de hipersensibilidad ).
Manifestación Clínica. 3 min: Velocidad de inyeccion, absorcion, dosis. +5 min: Trastornos en la biotransformacion y
excresion.
Del paciente:
Edad (-6, +65 años).
Sexo.
Patologias asociadas
ICC, Hepatopatias ,
Nefropatias.
Del Fármaco:
Via de administracion. Velocidad de
administración. Dosis. Vascularización de la
zona de inyección.
1. Grupo aromático
2. Cadena intermedia
3. Amina secundaria o terciaria terminal
CABEZA: Lipofílica aromática responsable de
PENETRACIÓN
CADENA INTERMEDIA: Resultado de unión
ester o amida
COLA: Hidrófilica, responsable de DURACIÓN
del efecto.
• Liposolubilidad
• Anillo benzénica
Núcleo Aromático
• Unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada
Unión Ester o Amida
• Alcohol con dos átomos de carbono
• Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad
Cadena Hidrocarbonada
• Hidrosolubilidad
• Unión a proteínas
Amina terciaria o cuaternaria:
AMINOESTERES oCocaína oBenzocaína oProcaína oTetracaína oClorprocaína
AMINOAMIDAS oLidocaína oBupivacaína oMepivacaína oPrilocaína oEtidocaína oRopivacaína oLevobupivacaína
• PM : 220 - 350 daltons
• Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 –7
• La potencia esta dada por su liposolubilidad
• La duración de acción esta relacionada con su capacidad de unión a proteínas.
• El tiempo de inicio de acción esta determinado por el pKa de cada fármaco y su concentración.
Mas estables Degradación hepática No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico
Inestables en solución
Degradación plasmática Producen el metabolito Ac p-aminobenzoico
AMIDAS ESTERES
1. Estructura química
2. Lugar de Biotransformación
3. Potencial alérgico
La concentración de A. L. en la sangre depende de:
Cantidad inyectada.
Velocidad de absorción desde el sitio inyectado.
Velocidad de distribución tisular.
Velocidad de biotransformación – excreción.
Depende:
▪ Dosis
▪ Vía de administración
▪ Potencia
▪ Velocidad de administración
▪ Estado previo del paciente (acidosis,hipercarbia,hepatopatía,etc)
BIOTRANSFORMACIÓN ESTER: son hidrolizados por pseudocolinesterasas a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol. AMIDAS: sufren degradación enzimática en el hígado Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína
EXCRECIÓN: Renal Aminoésteres (90% como PABA) Aminoamidas (40-80% inactivo) La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos
Reacciones alérgicas
– Van desde cutánaeas a anafilaxia
– Mucho más frecuentes con los AL tipo éster
– Cruzada a todos los AL del mismo grupo.
– Sustituir por los AL del grupo amida.
Excitación Depresión. Confusión, Verborrea. Fasciculaciones faciales, Nistagmus. Visión borrosa, Tinitus. Convulsiones. Paro cardiorespiratorio. Muerte.
LIDOCAINA: 4mg / Kg. Hasta máximo de 300 mg. MEPIVACAINA: 5.7mg / kg. Hasta máximo de
300mg.
LIDOCAINA 2%= 2g / 100ml = 20mg / 1ml.
1 tubo de anest. al 2% = 1.8 ml = 36 mg. 1 tubo de anest. al 3% = 1.8ml = 54 mg.
µg / ml plasmático.
0.5 – 2.0 2.0 – 5.0 5.0 – 10 + 10
SNC – Cardiovascular.
Sin acción. Efecto antiarrítmico. Depresión miocardica ,
convulsiones. Paro cardiaco,
depresión SNC.
PREVENCIÓN. Tecnica depurada. (lenta,
aspirar antes de inyectar).
Grupos amidas presentan menos toxicidad.
Uso de VC.
CRISIS.
Interrumpir atención.
Tranquilizar paciente.
Posición cómoda.
Oxígeno aumente al umbral convulsivo.
Anticonvulcionante (DIAZEPAM 10mg).
Disminuye la toxicidad del anestésico local. Aumenta la duración del anestésico local. Disminuye el sangramiento operatorio.
- ADRENALINA. - NORADRENALINA. - LEVONORDEFRINA.
Miedo, Ansiedad.
Cefalea pulsátil.
Temblor, sudoración.
Palidez, palpitaciones
Aumento PA y aumento FC.
ADRENALINA= 0,2mg LEVONORDEFRINA= 1mg
Adrenalina 1: 50000 = 0,02 mg/ml. 1 tubo de anestesia = 0,036mg.(6)
Adrenalina 1:100000 = 0.01 mg/ml. 1 tubo de anestesia = 0,018mg.(12)
Levonordefrina 1: 20000 = 0,05 mg/ml. 1 tubo de anestesia = 0,09mg.(11)
Interrumpir tratamiento odontológico.
Posición comoda del paciente ( no supina ).
Tranquilizar al paciente.
Soporte vital básico.
Solicitar ayuda.
Oxígeno.
Nifedipino 5mg s/l (bloquea canal de calcio).
Propanolol 20mg v/o (beta bloqueador no selectivo).
Una reacción alérgica real (IgE) a los AL de la familia Amino-Amidas es sumamente rara. (–) a 1 : 1.000.000.
Pacientes interpretan a la taquicardia , hematoma y sincope como reacciones “alérgicas”.
La anafilaxis al preservante del AL es mas frecuente. 1: 50.000 (Bisulfito de sodio).
La anestesia sin vasoconstrictor es libre de sulfitos.
Estado de hipersensibilidad adquirido, por la exposición a un alergeno.
Se manifiesta 1 – 120 minutos luego de la administración de un fármaco.
Tipo I: Anafilaxia, inmediata, mediada por IgE.
Tipo II: Citotóxico, mediada por IgG – IgM.
Tipo III: De complejos inmunes, por IgG.
Tipo IV: Tardía, retardada , mediada por células.
Sensibilación de IgE----- union a mastocitos y basófilos.
Latencia: días , años en que aumente la IgE.
Reexposición (anafilaxis) : mastocitos y basófilos liberan histamina, factor quimiotáctico de eosinófilos y neutrófilos.
PNC parenteral.
Cefalosporinas, tetraciclinas.
AAS (acidoacetilsalicilico).
A.L. ( grupo ester, metilparabeno , bisulfito de Na ).
Metacrilato de metilo.
Reacciones cutaneas:
Urticaria: Edema difuso. Angioedema: tumefacción periorbitaria y perioral. Signo de
fovea (-).
VASODILATACIÓN AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR.
Sistema respiratorio. Rinitis, edema muco nasal. Edema de laringe: estridor laringeo, disnea. Broncoespasmo: Tos, sibilancias, disnea, cianosis.
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR Y SECRECIÓN
DE LAS GLANDULAS EXOCRINAS.
Sistema Cardiovascular.
Colapso circulatorio, Hipotension, taquicardia, capacitancia venosa
Arritmias, fibrilación auricular, pre y postcarga. Paro cardiaco: fibrilación ventricular, ausencia de pulso ,
asistolia.
Cual es el elemento causante de la mayoría de las reacciones anafilácticas en la consulta dental ?
Thanks for your attention.
Gracias por su atención.
