Date post: | 12-Jun-2015 |
Category: |
Education |
Upload: | anesthesiologists-of-hasanuddin-university |
View: | 925 times |
Download: | 0 times |
Apa itu Nyeri?Prinsip Dasar Pengelolaan Nyeri.
A.Husni Tanra
Bagian Anestesiologi, PI dan Pengelolaan NyeriFakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
Apa itu Nyeri?
Definisi menurut IASP 1979
Unpleasant sensory and emotional experience;
Associated with tissue damage, or potential tissue damage,or described in terms of such damage.
“Perasaan tidak menyenangkan dan pengalaman emosional akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak atau tergambarkan seperti adanya kerusakan jaringan”.
menurut McCaffery, 1999
Pain is whatever the person
experiencing it says it is, existing
whenever the person says it does.
“Neri adalah; apapun yang dikatakan oleh pasien sebagi nyeri itulah NYERISebagai dokter kita harus mempercayai nya”
Apa itu Nyeri?
Pain Classification Anatomy ( headache, LBP, pelvic pain) Disease ( Cancer pain, HIV pain) Location ( Central & Peripheral pain)
Duration Acute pain Chronic pain
Most accepted classification:According to Pathophysiology
1 Nociceptive pain (Acute pain) Somatic pain Visceral pain
2. Neuropathic pain 3. Psychogenic pain
Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan Patofisiologi
Nyeri nosisepsi (nyeri akut)
•Nyeri Somatik• Nyeri Viseral
Nyeri non nosisepsi
•Nyeri Neuropatik
• Nyeri nosisepsi adalah; nyeri yang terjadi akibat bangkitan nosiseptor yang ada di ujung-ujung saraf, oleh adanya noxious stimulus (stimulus kuat) berupa mekanik, suhu atau kimiawi.
Overall effect is increasedNociceptor activation
TRAUMA-Mechanical-Thermal-Chemical
TRANSDUCTION
Mediators
-Prostaglandins - Bradykinin-Leukotrienes - Serotonin-Substance P - Hydroxyacids -Histamine - Reactive oxygen species
AbnormalCentral processing
Maladaptive, low-threshold painDisease state of nervous system
PeripheralNerve damage
Neural lesionPositive and negativesymptoms
Neuropathic pain
Pathological painC
Spontaneous painPain hypersensitivity
InjuryStroke
Modify by AHT
. Nyeri neuropatik;Adalah nyeri yang terjadi pada
saraf akibat adanya kerusakan baik saraf perifer atau saraf sentral. Jadi ada disfungsi dari susunan saraf.
Suatu nosisepsi memikili 5 komponen
1. TRANSDUKSI2. KONDUKSI3. TRANSMISI4. MODULASI5. PERSEPSI
ALUR SUATU NYERI NOSISEPTIF (NYERI AKUT)
Proses dimana suatu stimulus noksius (kuat) dirubah menjadi aktifitas listerik yang terjadi pada ujung ujung syaraf.
Heat
Chemical
TRANSDUCTION
TRANSDUKSI
Pressure
Mechanical
Thermal
Chemical
Transduction
Conduction
Modulation
Transmission
Persepsion
Neuron I
Neuron II
Neuron III
Modified by AHT
Konsep pertamadari nyeri olehDescartes di abad 17
Intensitas nyeri berbanding lurusdengan kerusakanJaringan.
• Modulasi adalah perubahan suatu rangsangan pada level medula spinalis .
• Modulasi pada umumnya menekan suatu rangsang kuat (meng-inhibisi) menjadi lemah, tapi dapat juga meningkatkan ( meng-eksitasi) suatu rangsang lemah menjadi kuat.
Modulasi Nyeri
Modulasi Inilah yang menyebabkan mengapa suatu rangsangan yang sama dapat dirasakan berbeda orang per-orang.
Itulah sebabnya nyeri sangat subyektif bagi setiap orang
Modulation
Beecher
Prof. Hyodo
Arti dari suatu perlukaan
PainPerception Brain 1. Tingkat pendidikan.
2. Pekerjaan3. Kultur atau kepercayaan4. Sosial ekonomi5. Arti dari nyeri itu sendiri
PERSEPSI NYERI Persepsi nyeri sangat subyektif dan dipengaruhi oleh berbagai faktor
Limbic Cortex
Sensory Cortex
Thalamus
SSSS
Input stimulus di proses di otak nyeri atau tidak
Jadi, ada tiga kemungkinan bagaimana kita bisa merasa nyeri.
1. Ada nosisepsi ada nyeri ( kondisi normal)
2. Ada nosisepsi tanpa nyeri ( kondisi stres, modulusi kuat)
3. Ada nyeri tanpa nosisepsi ( Inhibisi yang rusak)
1. Ada nosisepsi ada nyeriNYERI
CNS
Nosisepsi exp. Kondisi normal
Inhibition
ExcitationModulation
NYERI
CNS
Nosisepsi
Inhibisi(Sangat kuat)
Excitation
Contoh: Stres mengiduksi analgesia
XModulasi
2. Ada nosisepsi tanpa nyeri
NYERI
CNS
Nosissepsi
Inhibition
Excitation(sangat kuat)
Contoh: Nyeri Phantom
Nyeri Neuropatik (TN,PHN)
X
Modulation
3. Tanpa nosisepsi ada nyeri
panthom pain
Tipe atau Jenis Nyeri
NeuropathicNosisepsi
Perifer Senteral
Nyeri Somatik• tulang, sendi• Otot• Jaringan ikat
Nyeri Viseral• Organ veseral –
jantung , gaster , pankreas, usus, etc.
Nyeri somatik• Nyerinya konstan • Tajam• lokasinya jelas (bisa ditujuk dgn telunjuk)• Nyeri bertambah jika digerakan
Contoh–Tulang & jaringan lunak– otot
Nyeri viseral• juga konstan at kramp • bisa tajam• lokalisasinya tdk jelas• nyeri refer
Contoh– Appendicitis– CA pancreas– Liver capsule distension– Bowel obstruction
Selalu diikuti dengan proses inflamasi, dan mediator yang paling dominan adalah prostaglandin
Setiap Nyeri
Nosisepsi
Nyeri Somatik• Tulang, sendi• Otot• Jaringan ikat
Nyeri Viseral• Organ veseral –
jantung , gaster , pankreas, usus, etc.
Setiap kerusakan jaringan selalu diikutidengan proses inflamasi
Prostaglandins meningkatkan sensitizasi jaringan nyeri.
Bradykinin vasodelatasi kemerahan dan panas.
Histamine memicu terbentuknya degranulasi oleh sel mast pembengkakan
1
2
3
Pain-sensitive tissue
Painful stimulus
Prostaglandin
Substance P
Histamine
Mast cellBlood vessel
Bradykinin
Nociceptor
Substance P
23
1
Sensitizasi perifer
Five Cardinal Signs of Inflammation
HEAT REDNESS SWELLING PAIN LOSS OF FUNCTION
Inflammatory Pain
Sensitization ofNociceptors
Peripheral sensitization
Central sensitization
PAINC N S
Histamine, Bradykinin Leukotrienes, Cytokines, Prostaglandins,
5-HT, H+/K+ions
Modify by AHT
NSAID (Cox1 or Cox2)
Inflammatory Mediators
Prinsip-prinsip Dasar dalam Manajemen Nyeri
1. Kenali dulu jenis nyeri (nosisepsi atau neuropatik).
2. Lakukan assesment (penilaian) nyeri.3. Segera tangani nyerinya, tidak menunda
pengobatan. 4. Memahami dengan baik farmakologi obat-
obat analgetik dan adjuvannya.5. Sebisa mungkin diberikan secara oral.
Prinsip-prinsip Dasar dalam Manajemen Nyeri
6 . Memberikan obat secara teratur sesuai dengan durasi efek analgetik.
7. Memberikan analgetik yang sesuai dengan beratnya nyeri.
8. Selalu mempertimbangkan modalitas adjuvan pada tiap pasien.
9. Memberikan prevensi terhadap efek samping pengobatan.
Sebelum terapi nyeri lakukan Assessment
Ada dua hal yang harus dinilai sebelum pengobatan nyeri.
1. Jenis nyeri ( kualitas nyeri ) Nyeri Somatik Nyeri viseral Nyeri Neuropatik
2. Intensitas nyeri (kuantitas nyeri ) Mild pain 1 – 3 Moderate pain 4 – 7 Severe pain 8 – 10
Nyeri Sedang (VAS 4-7)
Nonopioid± adjuvant
Acetaminophen IbuprofenCelecoxibe
Mild Opioid± nonopioid± adjuvant
Codein or Tramadol± Paracetamol
or± NSAID or Coxib
Strong Opioid± nonopioid± adjuvant
Morphine- Rapid relies; tab or
liquid- Slow relies MST
Fentanyl Patch
1
WHO Three Step Ladder of WHO.
2 3Nyeri ringan VAS 1-3
Nyeri Berat (VAS 8-10)
Modify AHT
Analgetik Non-Opioid
Analgesik biasa
• Paracetamol
Analgesik AINS
• Yang tidak selektif, disebut AINS (Cox-1)
• Yang selektif disebut Coxib (Cox-2)
1. Paracetamol (Acetaminophen) known since 100 years
Para-aminophenol
Analgesic Effects Antipyretic Effect
Route of Administration Orally Rectally Intravenously available in Indonesia
since 2009 PARACETAMOL : NEW VISTAS OF AN
OLD DRUG Bertolini A, et al CNS Drugs reviews, 2006;12:250-275
No Anti inflammation Effects
Paracetamol adalah obat yang sangat aman selama diberikan dalam dosis yang
direkomendasikan(Dewasa < 4 gr/ hari, bayi dan anak 20-40
mg/kgBB1. Semua usia – dari bayi sampai orang
tua
2. Dari wanita hamil sampai menyusui
3. Dapat diberikan pada pasien dengan
gangguan ginjal dan hati
Paracetamol
2. NSAID (AINS)
TXA2
PGE2
PGI2 PGI2
Mechanism of Cox-1, 1971Invention of Cox-2, 1999
Efek samping yang berat AINS
REVIEW ARTICLE WHITE ANESTH ANALGNON-OPIOID ANALGESICS AND ACUTE POSTOPERATIVE PAIN 2005;101:S5–S22
1. Perdarahan GI
2. Gagal ginjal akut
3. Memicu serangan asma
4. Perdarahan intraoperatif
5. Reaksi alergi
6. Hipertensi
AINS harus berhati – hati
• Resiko tinggi perdarahan intraoperatif eg. Operasi mayor cardio vaskuler, op hepatobilier
• Penurunan fungsi hati, diabetes, kelainan perdarahan dan koagulasi, penyakit vaskuler.
• Wanita hamil dan menyusui• Anak-anak < 16 atau usia lanjut• Sedang menggunakan NSAID lain.
Kontraindikasi NSIAD (AINS)
• Gannguan ginjal • Gagal jantung• Disfungsi hati berat • Hipertensi yang tidak terkontrol• Penderita asthma• Riwayat perdarahan GI
2. NSAIDsCOX 1 & COX 2 inhibitors
• ibuprofen (Motrin, Advil)• naproxen (Aleve)• diclofenac (Voltaren)• indomethacin (Indocin)• ketorolac (Toradol)• sulindac (Clinoril)• mefanamic (Ponstel)• piroxicam (Feldene)• flurbiprofen (Ansaid)• ketoprofen (Orudis)
Selective COX 2 inhibitors
• celocoxib (Celebrex)• rofecoxib (Vioxx)• valdecoxib (Bextra)
NSAIDs had many advantages but also many disadvantages
Ketorolac
• AINS injeksi pertama (AINS non selektif).• Potensi analgetiknya tinggi mendekati morphine.• Sehingga , digunakan secara luas untuk nyeri
pasca bedah.• Sayangnya, pemakaian lama meningkatkan efek
samping.• Banyak laporan kasus melaporkan masalah dalam
penggunaannya.• Paling mahal diantara AINS.
Efek Samping KetorolakEfek samping yang paling sering dan serius:• Perdarahan G I• Perdarahan pasca bedah• Disfungsi ginjal• Semua itu berhubungan dengan dosisnyaNote • Dosis tunggal maksimum 60mg
• Dosis ulangan maksimum 30mg• Waktu maksimum pemberian adalah 72 jam• Pada usia lanjut maksimal 48 jam
COX-1 vs Cox-2 Selective Inhibitor (COXIB)
Selective COX-2 more safety than Non-selective COX inhibitor
But, it still had disadvantages such as : Cardiovascular Problem
IbuprofenKetoprofen
DiclofenacMeloxicamNimesulide
CelecoxibRofecoxibValdecoxib
AcetosalKetorolac
IndomethacinPiroxicam
non-selective
COXinhibitor
preferentiallyCOX-2
selectiveinhibitor
COX-2selectiveinhibitor
COX-1selectiveinhibitor
preferentiallyCOX-1
selectiveinhibitor
COXIB
analgesicanti-inflammatory
Less GI side effects
More GI side effects
Cox-1 Selective Inhibitor vs Cox-2
Yang penting diperhatikan dalam penggunaan analgetik Non-opioid
• Gunakan dosis penuh. Hati-hati pada pasien dengan gagal ginjal dan mag.
• Semua AINS memiliki sifat ceiling effect (dosis
di atas dosis maksimum tidak lagi memiliki efek analgetik). • AINS nonselektif dapat menyebabkan
prdarahan Saluran Cerna• Sedang yang selektif inhibitors dapat
menyebabkan efek samping kardivaskuler.
Nyeri Sedang (VAS 4-7)
Nonopioid± adjuvant
Acetaminophen IbuprofenCelecoxibe
Combination of Mild Opioid with
± nonopioid± adjuvant
Codein or Tramadol± Paracetamol
or± NSAID or Coxib
Combination of Strong Opioid with± nonopioid± adjuvant Morphine
- Rapid relies; tab or liquid
- Slow relies MST Fentanyl Patch
1
WHO Three Step Ladder of WHO.
2 3Nyeri ringan VAS 1-3
Nyeri Berat (VAS 8-10)
Modify AHT
This is called multimodal analgesia
Analgesics: WHO pain ladder
This is called multimodal analgesia
1Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.
sinergisme
• DOSIS RENDAH untuk tiap obat analgesik
• DAYA ANALGESIK MENINGKAT, akibat sinergik atau potensiasi.
• EFEK SAMPING berkurang untuk setiap obat.
Paracetamol 325 mg
Tramadol37.5 mg
Multimodal AnalgesiaKombinasi dua atau lebih obat yang mekanisme kerjanya berbeda.
COMBINE DRUGS MAY HAVE 3 EFFECTS
1. Synergetic ............. 2+2>4
2. Additive ................ 2+2=4
3. Subadditive ........... 2+2=3
.
sinergisme• DOSIS RENDAH• DAYA ANALGESIK MENINGKAT,
• EFEK SAMPING
Paracetamol 325 mg
Tramadol37.5 mg
Kombinasi
Opioid lemah
Analgesik bisa
TRAMADOL peak = 2-3 hrs T1/2 = 6 hrs
TIME
Dru
g Eff
ect
Paracetamol peak = 30 min T1/2 = 2 hrs
Rationale use of multimodal
Kombinasi kedua obat ini, T1/2 meningkat lebih dari 7-9 jam Jadi pemberiannya bisa setiap 12 jam (2x sehari)
Hasil kombinasinya:– Onset cepat – Lama kerja panjang
Sediaan ini tersdia dalam berbagai merek.
»Tramaset ( Farenheit)» Ultracet ( Janssen)
– Pemberiannya Cukup 2x/ sehari
Sangat aman untuk penggunaan jangka panjang dan pada penderita orang tua atau yang beresiko tinggi.
San Diego, 2002