Date post: | 15-Dec-2014 |
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-CASO CLÍNICO-
-Integrantes- Gabriel Cedillo García #48Alejandra Leyva Flores #49Javier Valencia Montes #47
Leticia Velázquez Fregoso #51Luis Enrique Villanueva Martel #52
-Universidad Autónoma de Guadalajara-
-Departamento de Clínica aplicada-
-Interrogatorio-
•Paciente masculino de 19 años de edad, estudiante de 2do semestre de preparatoria, presenta dolor abdominal de 4 días de evolución. Refiere que hace 4 días el dolor abdominal era difuso en hemiabdomen inferior y que al día siguiente se acompaño de un cuadro diarreico de tipo acuoso por lo que acude a su medico quien lo trato a base de ampicilina 500 mg 3 veces al día VO, y analgésicos no especifica cuales.
-interrogatorio-
•El dolor posteriormente comenzó a localizarse en fosa iliaca derecha, haciéndose opresivo e incapacitante, agregándose nausea y vomito de contenido billiar, por lo que acude nuevamente a su médico quien lo refiere a esta institución. Actualmente continua con dolor y cuadro diarreico.
Antecedentes …
•Dentro los antecedentes se encuentra padre hipertenso el cual a cursado con varios eventos vasculares cerebrales, madre y 5 hermanos en aparente buen estado de salud. Niega resto de antecedentes.
-Exploración física-
•A la exploración física se encuentra paciente de edad aparente igual a la real, integro, bien conformado, orientado en sus 3 esferas de la conciencia y cooperador al interrogatorio y exploración. Con signos de deshidratación grado I.
-Signos vitales-
•T/A : 110/80 mmHg•FC: 110 X’•FR: 24 X’•Temp: 37.5°c•Peso: 59 kg
Exploración física
•Cabeza y cuello: sin anormalidades
•Abdomen: plano con peristalsis presente con discreto aumento de su frecuencia y borborigmos, cambios en la sensibilidad en ambos hemiabdomenes, doloroso a la palpación superficial y con resistencia muscular voluntaria, localizando el dolor en fosa iliaca derecha cuando se le pide “toser”. Con prueba de rovsing y psoas iliaco positivas
-Exploración física-
•Tórax: campos pulmonares limpios y bien ventilados sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos de buena intensidad sin soplos agregados
-Laboratorio y Gabinete-
GB 18.2 x 103 mm3
GR 4.48 x 103 mm3
Hb 12.4 g/dL
Htc 36.8%
VGM 82.2 Fl
HCM 27.7 pg
CHCM 33.7 g/dL
ADE 14.5 %
VPM 7.7 fL
Diferencial: Segmentados 70%
Linfocitos 17%
Eosinofilos 3%
Bandas 8%
Metamielocitos 1%
Mielocitos 1%
Plaquetas 405 x 103 mm3
-Química Sanguínea-
glucosa 115 mg/dL
Urea 83 mg/ dL
Creatinina 2.6 mg/dL
-Apendicitis-
-Etiología y epidemiologia-
Luis Enrique Villanueva Martel # 52
Apéndice Normal
• Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.
• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.
• Posee las cuatro capas del intestino.
• El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.
• Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach.
• En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.
• Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.
• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.
• Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior.
• Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.
• Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.
Apéndice Normal
Variaciones en su posición
• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:
•Ileal
•Preilieal
•Pélvica
Posterior:
•Subcecal
•Retrocecal
•Retrocólica
ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.
60%: Hiperplasia de los folículos linfoides35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos
• En su etiología interviene como mecanismo inicial, la obstrucción con aumento de la presión intraluminal del apéndice cecal, disminución del drenaje venoso, trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice, seguida de perforación.
• Una tercera parte de los apéndices con signos de inflamación contienen cálculos o fecalitos (obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiológicamente o por ultrasonido.
• La raza y la dieta se señalan como factores etiológicos
-Etiología-
•Obstrucción por parásitos, cuerpos extraños en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsión del apéndice, siendo su causa principal las adherencias.
-Etiología-
-Etiología-
Epidemiología• Incidencia máxima: Entre 10 y 30
años. 10:10.000. Media 22 años.
• Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.
• Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.
• Diagnóstico Erróneo: 15.3%
• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.
• La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 10 y 30 es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias
• La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970.
Epidemiologia
-Fisiopatología-
Hector Gabriel Cedillo García # 48
OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR
AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL DISTAL
• INICIA EL PROCESO INFLAMATORIO• AUMENTO DE LA PROLIFERACION
BACTERIANA• CONSECUENCIAS VASCULARES
NECROSIS
PERFORACIÓN
ABSCESO
APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR
ACÚMULO DE SECRECIÓN MUCOSA
OBSTRUCCIÓN VENOSA
ACÚMULO DE BACTERIAS
REACCIÓN DEL TEJIDO
LINFOIDE
EXUDADO PLASMOLEUCOCITARIO DENSO
EDEMA Y CONGESTIÓN DE LA SEROSA
APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVASE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA
MUCOSA
INVASIÓN POR ENTEROBACTERIAS
COLECCIÓN E INFILTRACIÓN DEL EXUDADO MUCOPURULENTO (NEUTRÓFILOS Y
EOSINÓFILOS)
CONGESTIÓN EDEMA HIPEREMIA
EXUDADO FIBRINO-PURULENTO EN LA SUPERFICIE
DIFUSIÓN EXTRALUMINAL DEL CONTENIDO MUCOPURULENTO
APENDICITIS GANGRENOSA O NECRÓTICA
PROCESO FLEMONOSO MUY INTENSO
SE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA MUCOSA
CONGESTIÓN LOCAL
DISTENSIÓN
ANOXIAAUMENTO DE LA FLORA
ANAERÓBICA
NECROBIOSIS TOTAL
PERFORACIÓN
-Cuadro clínico y diagnóstico-
Alejandra Leyva Flores # 49
Síntomas clásicos
Dolor abdominal tipo cólico
Localizado en región
periumbilical
Náuseas y vómitos Taquicardia
Fiebre de 37.2°C o más
Urgencia para defecar o expulsar
gases
Anorexia
Dolor aumenta al caminar o
toser
Otros: diarrea, síntomas urinarios
Cuadro clínico
•Incremento rápido de intensidad del dolor•Antes de 24 hrs migración del dolor a CID•Náuseas y vómitos generalmente 2
ocasiones •Fiebre superior a 38.3°C se debe pensar
en la posibilidad de perforación
•Malestar general
Cuadro clínico
•La distensión es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa
•Si ocurre una perforación localizada puede desarrollarse una tumoración que NO suele detectarse sino hasta 3 días después del comienzo de la enfermedad
•80% perforación después de 48 horas
Exploración física
•Posición antalgica •Hipersensibilidad en CID•Defensa y rigidez muscular involuntaria•Puntos dolorosos•Signos apendiculares•Examen rectal
Tríadas
•De Murphy:1. Dolor abdominal2. Náuseas y vómitos3. Fiebre
•De Dieulafoy:1. Hiperestesia cutánea en FID2. Defensa muscular en FID 3. Dolor provocado en FID
Puntos dolorosos
DIAGNÓSTICO
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el diagnostico (manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor característico 2. Manifestaciones de irritación peritoneal3. Datos de respuesta inflamatoria
(leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos)
Escala de Alvarado
3 SINTOMAS 3 SIGNOS FISICOS 2 PARAMETROS DE LABORATORIO
MIGRACION DEL DOLOR(1)
DOLOR EN PUNTO DE MACBUERNEY
(1)
LEUCOCITOSIS 10.000 mm3
(2)
ANOREXIA (1)
REBOTE(1)
DESVIACION A LA IZQUIERDA CON
NEUTROFILIA. 75%(1)
NAUSEAS O VOMITO(1)
ELEVACION DE LA TEMPERATURA
³37.7 ºc(1)
A MAYOR PUNTAJE MAYOR
PROBABILIDAD DIAGNOSTICA
M A N T R E L S
DIAGNOSTICO
EXAMEN DE LABORATORIO Y GABINETE
• BIOMETRIA HEMATICA.Leucocitosis de 12 a 16 000Bandemia de 4 en adelante
• EXAMEN GENERAL DE ORINA. • Por lo general es normal pero en caso de que
el apéndice este en contacto con el uréter o la vejiga puede haber eritrocituria y leucocituria.
• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
- Laboratorio y Gabinete-
Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51
-Laboratorio- BH Leucocitosis (10000-18000) , Neutrofilia 70 a 80%, desviación izquierda > 5% segmentados
Conteo de glóbulos blancos > 18 000 : aumentan apendicitis perforada
EGO: Descartar una infección urinaria
Química sanguínea urea y creatinina elevadas, SIRS!!! ..
-Gabinete-
Radiografía de abdomen Ultrasonido TAC Laparoscopia
-Radiografía de abdomen- • del aire en el tracto intestinal : por
vómitos y anorexia•Presencia de “ASA CENTINELA” , en el
CID•Escoliosis lumbar con desviación hacia la
derecha•Borramiento de la línea grasa del musculo
del psoas •Aire en el apéndice•Apendicolito calcificado en CID (10-20%)•Niveles hidroaereos
Paciente
Paciente
-Ultrasonido- •USG Apendicular•Sensibilidad: 78%- 96%•Especificidad: 85%-98%•Engrosamiento de la pared ,
distension luminal, formacion de abseso, liquido libre
-TAC-
•Falta de contraste del apéndice
•Signos de engrosamiento de la pared del apéndice
•Apendicolito
-Diagnósticos diferenciales-
Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51
-Diagnósticos diferenciales-
Localización
Anatómica
Etapa del proceso
Edad y Sexo del enfermo
Depende de
-Diagnósticos diferenciales-
Gastrointestinal Patología urológica “Patología ginecológica “
Gastrointestinal
Gastroenteritis
Nauseas, vómitos, preceden de dolor
abdominal. Diarrea
No suele focalizarse en FID
Adenitis Mesentérica
Adenomegalias en otras
localizacionesSe asocia a problemas infecciosos
respiratorios
Diverticulitis de Meckel
Dolor en hipogastrio,
Anemia, historia de dolor
recurrente
Obstrucción intestinal
Cólico renal Dolor irradiado a fosa lumbar e ingle ^PACIENTE INQUIETO^
Pielonefritis Fiebre alta, pero sobretodo puño percusión (+)
PATOLOGIA UROLOGICA
-Patología ginecológica-
Salpingitis: dolor
localización mas baja, secreción
vaginal y fiebre alta
Rotura de quiste folicular
Embarazo ectópico
Endometritis Quiste de ovario
-Tratamiento y pronóstico-
Javier Valencia Montes #47
•*Quirúrgico•1. Estudio preoperatorio (anamnesis,
exploración física, hemograma, hemostasia, bioquímica, Rx tórax,ECG.)
•2.Ayuno•3.Administración de fluidos•4.Administración profiláctica de
antibióticos
MANEJO PREOPERATORIO
•).
Opciones antibioticosAmoxicilina + Ac. clavulánico: 1−2 gr. i.v. en monodosis o una dosis preoperatoria y dospostoperatorias.
Cefalosporina de 2ª generación (cefoxitina, cefuroxima, cefamandol) 1 gr. i.v. en monodosis
Aminoglucósido (Gentamicina o Tobramicina) 1 mg / kg peso i.v. + Metronidazol 500 mg i.v..
Ciprofloxacino 200 mg i.v.).
• La apendicetomía es el único tratamiento aceptable para la
apendicitis simple y perforada con peritonitis.• Mc Burney o RockeyDavis• Se extirpa el apéndice. Si este se halla perforado, se lava el abdomen con solución salina.
INTERVENCION QUIRURGICA (abierta o laparoscopica)
•El absceso apendicular frio se trata en forma espectante con antibioticos, liquidos parenterales y reposo,
la masa puede involucionar. Se practica la apendicetomía en forma electiva después de un intervalo de 2 a 3 meses (apendicectomia demorada)
•Apendicectomía + lavado cavidad abdominal + drenaje + antibioterapia pautada (generalmente usamos un aminoglucosido + metronidazol).
Apendicitis aguda perforada con peritonitis difusa.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
1. El tratamiento depende de la gravedad2. Mantener la Sonda nasogástrica3. Mantener fluidoterapia4. Administrar antibióticos por 7 días5. La via oral se restablece al 3-4to día
PO.6. Los enfermos graves requieren UCI
B. APENDICITIS COMPLICADA
A. APENDICITIS NO COMPLICADA: 1. Ambulación precoz, al día siguiente2. No requieren antibióticos3. No sonda nasogástrica4. Se inicia la ingestión oral al 2 dia del
postoperatorio5. Abandonan el hospital al 3 - 4 día de la
operación.
Tratamiento postoperatorio
Apendicitis congestiva Se suspende los antibióticos.Apendicitis flegmonosa Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 2 días Apendicitis gangrenosa o peritonitis Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./díax 4 días
Completar 10 días agregando Trimetroprim / Sulfametoxazol 6/30 mg./kg./día.
•La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento.
• La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente
•Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas
PRONOSTICO
• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS NO COMPLICADA ES DE 0 - 0.3 %
• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS COMPLICADA ES DE 2 %
• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS PERFORADA EN LACTANTES Y ANCIANOS ES DE
• 10-15 %
• SI NO PUEDE EXCLUIRSE LA APENDICITIS ES ACONSEJABLE OPERAR Y ACEPTAR UNA TASA DE OPERACIONES SOBRE APENDICES SANOS DEL 20%
• ( 10% VARONES Y 30% MUJERES ).
PRONOSTICO
-Bibliografía- 1. FARRERAS ROZMAN
MEDICINA INTERNAEDITORIAL HARCOURTDECIMOCUARTA EDICIÓNCAPÍTULO 23
2. DR. JOSÉ DOLORES VELÁZQUEZ MENDOZA, DR. FERNANDO RAMÍREZ SÁENZ, DR. A. JESÚS VEGA MALAGÓN
PREMEDICACIÓN, FACTOR DE RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA REVISTA CIRUJANO GENERAL VOL. 31, MEDIGRAPHIC HOSPITAL REGIONAL PEMEX, SALAMANCA, GUANAJUATO AÑO 2009 VOLUMEN 31 NO. 2