Date post: | 29-Jun-2015 |
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Estando en turno en la UTI Neonatal le informan del nacimiento de un Recién Nacido de 41 semanas, Peso 2.900 grs. Talla 50 cms. Apgar al 1’: 1, 5’: 3 y 10’: 5. Liquido amniótico con Meconio +++, RAM intra operatorio.
Antecedentes
Control prenatal irregular, 4 en total de inicio tardío, que acude a consultorio por no percibir movimientos fetales, se derivo a urgencia donde se constata Bradicardia fetal mantenida por lo que se interrumpe el embarazo. Se indica el ingreso a la unidad.
Le informan que los gases de cordón presentan un pH: 7 y una PCO2: 55 mm Hg
Caso Clínico
Asfixia Perinatal
“Es la Insuficiencia de oxigeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato asociada a grados variables de hipercapnea y acidosis metabolica, siendo secundaria a patologia materna, fetal o neonatal”
Hipoxia perinatal
� Apgar bajo entre 0 a 3 por m ás de 5 minutos
� Acidosis mixta o metabólica profunda con pH de arteria umbilical menor de 7,00
• Manifestaciones neurológicas como hipotonía, convulsiones o coma.
• Evidencias de disfunción multiorgánica.
Según la AAP deben concurrir las siguientes condiciones:
Presente en este caso
Factores de Riesgo
Preparto
Los factores a revisar, en este caso, en los anteceden tes de la paciente son:
Intraparto
Liquido amniótico con meconio
Frecuencia cardiaca anormal
�Presentaciones distócicas
�Patologías funiculares: Prolapso, Circulares, Nudos
�Narcóticos en la madre 4 hrs antes del parto
�Incapacidad del RN para establecer una transición
de circulación fetal a circulación neonatal
�Uso de anestesia general
Hipertonía Uterina
Trabajo de parto prematuro
Membranas rotas mas de 24 horas
Placenta Previa, Desprendimiento o Insuficiencia
Presentes en este caso
A revisar en los antecedentes de la ficha
No aplicables en este caso
ASFIXIA PERINATAL
ESTADO DE HIPOXIA Y ACIDOSIS FETAL
DEBIDO A UNA INSUFICIENCIA DEL
INTERCAMBIO PLACENTARIO DE 02 Y C02.
HIPOXIA
HIPERCAPNIA
ACIDOSIS
ASFIXIA PERINATAL
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
HIPOXIAMETABOLISMO
ANAEROBICO
GLICÓLISIS
ACIDOSIS
METABOLICA
ASFIXIA PERINATAL
SNP
QUIMIORECEPTORES
VASOPRESINA ARGININA
RVP
CEREBRO
CORAZÓN
SUPRERENALES
PULMONES
INTESTINO
MUSCULO ESQUELETICO
HIPOXIA
HIPERCAPNEA
ACIDOSIS
ISQUEMIA
TISULAR
SNC
CARDIO-VASCULAR
RESPIRATORIO
RIÑÓN
INTESTINAL
Sistema Cardiovascular
Asfixia
Isquemia miocárdica Necrosis músc. Papilares
Dilatación del corazón Insuficiencia mitral
Shock cardiogénico
Hipoxia
Vasocontricción pulmonar
Disminución de perfusión ventricular
Isquemia miocárdica transitoria
Signos clínicos de Shock Cardiogénico
Pulsos arteriales débiles
TaquicardiaTaquipnea
PalidezLlene capilar lento
Ruidos pulmonaresHepatomegalia
Sistema Respiratorio
Hipoxemia + Acidosis
Vasocontricción de vasos pulmonares
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Aumento de presión de VDRegurgitación tricuspídea Shunt D-I
Sistema Respiratorio
Hipoxemia
Eliminación de meconio
Aspiración de meconio
Distress respiratorio
Sistema Renal (IRA)
Redistribución de flujo sanguíneo
Perfusión renal
Necrosis de epitelio tubular, destrucción tisular
B-2-microglobulina
Signos clínicos
OliguriaAzotemia marcada
HipertensiónGlobo vesical
Alteraciones Metabólicas
Hipoxia e Isquemia tisular
Acidosis metabólica
Glicólisis anaérobia Calcitonina
Hipoglicemia Hipocalcemia
Alteraciones Digestivas
•Úlceras de estrés•Perforación gástrica
•NEC
Isquemia tisular
Iniciada alimentación
enteral.
48 – 72 hrs
NEC
Signos Clínicos
•Intolerancia alimentaria.
•Distensión abdominal
•Eritema abdominal
•Deposiciones sangrantes.
Alteraciones Hematológicas
HIPOXIA Y ACIDOSIS
Lesión del endotelio vascular
< Factores de Coagulación
Alteraciones Hematológicas
Estrés Medular
Alteración Fórmula leucocitaria
Formas inmaduras
Desaparecen primeros días de vida.
Sistema Nervioso CentralEncefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)
TIPO CUADRO CLÍNICO
LEVE •Hipo/hipertonía•Temblores•Reflejos primitivos exaltados
MODERADA •Letargia•Hipotonía•Reflejos débiles•Convulsiones
GRAVE •Estupor o coma•Convulsiones•Ausencia de reflejos primitivos
Ingreso- Coordinar traslado del RN desde Atención Inmediata.
- Preparar la unidad de hospitalización:
estimulación ambiental
áreas de circulaciónIncubadora UTI
- Preparar equipo oxígenoterapia según necesidaddel paciente e indicación médica:
HOOD respirador de alta frecuencia
- Tener preparado equipo de aspiración y sondas de aspiración según peso y edad gestacional.
- Mantener equipo de reanimación completo en la unidad o carro de paro disponible.
- Informarse de antecedentes.
- Identificación del pacienteBrazalete.Ficha.Genitales.
- Colocar al RN en incubadora procurando termoestabilidad, para alcanzar un ATN.
- Colocar al RN en posición deolfateo o “Rossier”, fowler 30°.
- Cabeza en línea media � prevenir edema cerebral.
- Ojos cubiertos con antifaz � no sobreestimular.preferentemente con aseoocular cada 12 horas.
- Cubierta sobre la incubadora � favorecer el ambienteterapéutico.
- Colocar la cabeza en un picarón con topes laterales para inmovilizar la cabeza y mantenerla en reposo.
• Evitar escaras de decúbito• Prevención del edema cerebral.
Instalar monitor cardiorrespiratorio permanente (Sat. Hb, FC, FR) y monitor de presión arterial y venosa invasiva por cateter.
Control de signos vitales.
- Establecer vía venosa y arterial preferentemente por cateterización umbilical e instalar fleboclisis indicada lo más precozmente posible.
- Instalar SOG a caída libre.
- Cooperar en Rx tórax AP y Lateral.
- Tomar exámenes indicados (Grupo Rh, Glicemia, Hto. gases, hemocultivo).
24 hrs: Hemograma, PCR, Pruebas de Coagulación, ELP, enzimas cardiacas.
- Verificar Oxigenoterapia según requerimientos cumpliendo con los requisitos de administración de O2.
- Instalar recolector de orina, y realizar balance hídrico con medición de DU (1003-1008) y Glucosuria (34-37 sem11,8±7,7 mg/dl, > o = 38 sem 14,9±15,4 mg/dl).
- Parar y administrar tratamiento antibiótico.
- Proporcionar aseo y confort.
- Registrar.
- Rescatar exámenes, revisar valores, informar a médico.
- Manejo de información a los padres.
- Tramitar interconsultas específicas: ECO Cerebral, TAC, ECG, ecocardiograma
- Fomentar vínculo con los padres.
Observar:– Temblores.– Irritabilidad.– Convulsiones.– Oliguria, anuria.– Dificultad respiratoria, etc.
Signos de Complicaciones Post-Asfícticas
Manejo de Compromiso en diferentes órganos
• Cerebro• Corazón• Riñón• Aparato Gastrointestinal• Aparato Respiratorio• Efectos Hematológicos• Efectos Hepáticos
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Oxigenación cerebral
Mantener una adecuada oxigenación y perfusión cerebral, evitando la hipoxia e hiperoxia
•Medición de la Pco2 Oxígeno (presión y saturación)•Medir Hematocrito• Proporcionar y manejar oxígeno según requerimientos.• Monitorear signos clínicos( color piel mucosas, signos SDR)
•Tomar Hemoglucotest esto eliminarlo
PCO2 dentro de límites normales (35 – 45 mm Hg)
Hematocrito entre 45-60%
Glicemia superior a 40 mg%
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Perfusión Cerebral
Mantener un PAM Normal
•Medir Presion Arterial Invasiva contínua
•Evitar administración de sustancias hiperosmolares en bolo rápido.
•Efectuar reposición lenta de volumen
•Disminuir todo tipo de estimulación
•Valorar tensión fontanelas
PAM en rango normal para este RN: 45-50 mmHg
Fontanelas normatensas
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Convulsiones Prevenir y/o detectar precozmente convulsiones neonatales
•Mantener posición supino Fowler•Cabeza en línea media. Evitar flexión o hiperextensión del cuello.•Estímulos mínimos, usar antifaz, evitar estímulos acústicos y lumínicos. Preferentemente no cubrir la incubadora para poder observarlo.•Ex. Físico dirigido y breve.•Termorregulación estricta•Monitoreo continuo FC, FR, PAM y Sat. O2 con alarmas bajo volumen•Medición de diuresis.sacarlo•Tomar exámenes; Hematocrito, glicemia, calcemia, gases. Sacar exs.•Coordinar TAC cerebral según necesidad, o ante sospecha.
Exámenes con resultados tempranos idealmente normales
RN no presenta signología
convulsiva
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Corazón Prevenir isquemia cardiaca o falla cardiaca congestiva
•Tomar muestra para CPK - MB•Medir PAM•Realizar hoja de balance hidroelectrolítico•Realizar hemoglucotest•Administrar O2 según necesidad•Monitorear ingreso de fluidoterapia
•CPK-MB en valores normales
•PAM valores normales
•Balance adecuado a peso y edad del RN
•Hemoglucotestdentro de rangos normales•Administración de O2 sin
•RN hemodinamicamenteestable
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Sistema Urinario
Prevenir la Necrosis o alteración Tubular Aguda
•Controlar Diuresis Horaria•Pesquisar globo de seguridad vesical•Controlar DU•Valorar hidratación descartando edema o deshidratación.•Valorar tensión fontanelas.
Diuresis: 1-3 cc/Kg/Hr ó 3-5 cc/Kg/Hr
Du en valores normales 1003-1008
Hidratación óptima
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Aparato Gastrointestinal
Prevenir la Enterocolitis Necrotizante
•Iniciar estímulo enteral una vez eliminado el meconio y con ruidos hidroaéreos presentes y con RN hemodinamicamenteestable.•Favorecer LM•Observar deposiciones, presencia de sangre oculta•Valorar clínica gastrointestinal, descartando, abdomen tenso doloroso, circulación colateral•Valorar cantidad y características de residuos
Deposiciones sin sangre, ni residuos biliosos o abundantes( más de 10 a 15 ml en este pte.2-4 Deposiciones/díaABDI (abdomen blando depresibleindoloro)
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Función Respiratoria
Vigilar frecuencia respiratoria del RN
en parámetros normales,
evaluando signos de anormalidad en este signo vital y
estabilidad neonatal.
Medición de FR cada 4 horas o según necesidad.
Instalación de monitor de apnea o cardiorrespiratorio
Correcto funcionamiento de los equipos.
Oxigenoterapia en relación a las necesidades del RN.
Monitorear los cambios y el aumento del trabajo respiratorio cada 1-2 hrs y cuando sea necesario: color, frecuencia, ruidos, retracciones, gemido respiratorio, aleteo nasal
Obtención de rangos de FR
normales en el RN: 40-60 respiraciones
por minuto.Signos de SDR ausente o en disminución
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Sistema Hematológico
Prevenir CID •Realizar toma cuidadosa de muestra, para Factores de Coagulación y Plaquetas.•Realizar según necesidad reposición de plasma fresco congelado,glóbulosrojos, y/o plaquetas•Monitorear hemostasia del pte.yfragilidad capilar.
Factores de Coagulación en rangos normales.
Plaquetas en Rangos Normales.
150.000 – 400.000 por mm3.Tiempo de Protrombina (vía intrínseca) > 20 segundos. Tiempo parcial Tromboplastina (Vía extrínseca) > 80 segundos.Serie roja en rangos normales.
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Función Hepática
Prevenir Insuficiencia Hepática post-Asfíctica
•Realizar toma de exámenes ante la sospecha de daño hepático; Enzimas hepáticas, bilirrubina total y directa, Factores de Coagulación y Amonio
•Valorar tamaño y consistencia del hígado a la palpación suave.
Exámenes en rangos normales
Valoración Planificación Ejecución EvaluaciónPermeabilidad
vías aéreas
Mantener vías aéreas permeables.
Limpieza y/ o aspiración de vías aéreas superiores
según técnica, Aspiración de vías aéreas superiores
según técnicaEn pacientes con VM
aumentar la concentración de O2 en
10-20%, o incluso 100% (RN inestables)
para tolerar el procedimiento.
Aspiración de cavidad oral luego de vías
aéreas. consignar
características y cantidad
secreciones.KinesioterapiaDirigida a la
condición del pte.
Ausencia de secreciones en la
vía aérea
Saturación de O2 en rangos normales.
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Perfusión de los Tejidos
Mantener una adecuada perfusión y oxigenación del
organismo
Manejando ATN
Proporcionando aporte calórico, hídrico y nutricional según requerimientos.
Manejando según técnica la
oxígenoterapia del RN
.
RN rosado, termorregulando, sin
compromiso respiratorio,
hemodinámica y metabólicamente
estabilizado.
Valoración Planificación Ejecución EvaluaciónTemperatura Procurar un
microambientealrededor del RN, para disminuir las
pérdidas por evaporación, conduccion,
convección, o radiación (ATN).
Administración de calor adicional si es
necesario (cuna radiante, aumento
de Tº en incubadora, cúpula térmica,
cobertor plástico, ropa).
Eliminación o disminución de
fuentes de calor si es necesario.Instalación de servocontrol si corresponde.
Agrupar procedimientos.
Adecuada temperatura y
humedad de los gases administrados en oxigenoterapia.
Medición de la temperatura
corporal:
Obtención de rangos de
temperatura normales en el RN de acuerdo al sitio
de medición:Axilar: 36.5 – 37 ºCRectal: 37 – 3.5 ºC
Cutánea: 36 – 36.5 ºC
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Infecciones Prevenir Infecciones.Eliminar secreciones
que generen un
ambiente favorable
para el desarrollo de
microorganismos
Manejo de técnica individual
Realizar adecuado flujo de área limpia y sucia
Respetar normas prevención infecciones del servicio
Aseo del cordónumbilical en cada muda.Aseo de las cavidadesnasales.Aseo Ocular.Saneamiento ambiental:Desinfección recurrente (diaria) de la unidad individual.Desinfección TerminalDesinfectar entre un RNy otro todos los equiposde uso común.Medidas para el personal:Circulación interna.Uso de delantal.Lavado de manos.Técnica aséptica enProcedimientos invasivos.Cambio de equipos de oxigenoterapia según normas del servicio.
Ausencia signos de infección en el RN.
Interpretación de exámenes de
laboratorio correspondientes
en valores normales.
Poner cuales.
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Balance Hidro-electrolítico
Mantención del Balance
Hidroelectrolítico.
Administración de fluidoterapia y electrolitos de acuerdo a las
necesidades del RN.Ajustar infusión
intravenosa según prescripción médica. Por lo general, de 80 a 100 mL/kg/día en los primeros días
después del nacimiento.
Manejo de BIC de acuerdo a
necesidades particulares del RN. Administración de
electrolitos de acuerdo a
necesidades del paciente.
balance hídrico en rangos normales a
la edad del RN
Medición niveles de Na (rango: 130-
150 mEq/L) y K (rango: 3.5-6
mEq/L en RNT, y 3.5-6.5 mEq/L en
RNPrT) de acuerdo a indicación
médica.
Valoración Planificación Ejecución EvaluaciónBalance
Acido- base
Mantención balance ácido base, valores en
rangos normales de pO2(60-80 mmHg), pCO2
(35-45 mmHg), pH (7.35-7.45), BE (+ - 3)
bicarbonato y saturación de O2.
Evitar Distrés respiratorio
Manejo oxígeno de acuerdo a
condición del RN e indicación
médica.
Manejar termorregulación
para evitar distress que
ocasione acidosis o alcalosis.
Valores de gases arteriales en rangos normales.
No presenta clínica de:Acidosis metabólica:asintomática, taquipnea,casos graves: vómitos letargia, espasticidad, coma.Acidosis respiratoria:Sintomatología propia de hipoxemia y/o hipercapnea(letargia)
Alcalosis metabólica:Asintomática. Hipoventilacióncompensatoria que puede llevar a alteraciones neuromusculares, letargia, debilidad, calambres, TSV y arritmias ventriculares.Alcalosis respiratoria:Dependiente de causa subyacente
RN sin signos clínicos de SDR importante.
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Eliminación Favorecer la eliminación vesical e
intestinal.
Administración de fluidos y
alimentación de acuerdo al cuadro clínico presentado
por el RN y necesidad.
Realizar balance hídrico.
Frecuencia y características de las evacuaciones
intestinales y vesicales:
Diuresis: 1-3 cc/Kg/Hr ó 3-5 cc/Kg/Hr
Meconio: En promedio 2-4 X día con lactancia materna y 2 X día con lactancia artificial. Sin presencia de retención de residuos
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Piel Mantener integridad cutánea del RN
Limitar el uso detelas
Retiro cuidadoso de
telasLimpieza con agua o
suero fisiológico
Masaje y cambios deposición
Uso de colchones degel o agua para evitar
escarasUso de apósitosplásticos en los
puntos de apoyo
Agrupar exámenesPosicionar al RN
protegiendo TET o CPAP.
Cambio frecuente del oximetro de pulso.
Aseo cavidades
Condición óptima de la piel,
principalmente la expuesta a
procedimientos.
Sin presencia de escaras, equimosis
traumática, o laceraciones.
Humedad y turgorconservado.
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Higiene y Confort
Otorgar aseo corporal, de cordón,
cambio de ropa y pañal según necesidad.
Realización de:
Aseo de unidad según técnica.
Aseo corporal según técnica.
Aseo de cordón según técnica en cada cambio de pañal y según
necesidad.Cambio de panal
y aseo genital según necesidad.
Cambio de ropa diario o según
necesidad.
Comportamiento y signos de estabilidad, confort y comodidad del RN, tales como:Ausencia de dermatititis del pañal o moniliasisglútea.Cavidades y pliegues limpios sin irritación
Valoración Planific. Ejecución Evaluación
Desarrollo Neurosensorial
Favorecer los estados de
descanso y sueño en el RN,
disminuyendo la estimulación
excesiva para no alterar el desarrollo
del SNC.
Manejo postural: Favorecer posiciones de flexión, facilitar postura fisiológica, dar contención y estímulo táctil y propioceptivo, promover línea media, adaptarse a distintas posiciones, hombros en posición neutra, extremidades en línea media. Sacar los estímulos tactiles ya que este RN s no se debe estimular hay que favorecer el reposo por sobretodo.
Posición: contención, límites que aseguren firmeza, superficie suave, pañales de acuerdo al tamaño del RN, evaluación de puntos de apoyo, cambios con maniobras lentas, mantener posición prona, cambio de posición en cada atención.
Factores ambientales: Disminuir intensidad de luz y ruidos.
Agrupar procedimientos.
Hablar suavemente al RN.
Respetar ritmo de sueño.
Facilitar actividad mano boca.sacarlo
Integrar a los padres.con el mínimo estímulo y explicarles por qué
Signos de estabilidad en el RN (de acuerdo a EG):
Color estable.
Ritmo Respiratorio regular.
FC regular.
Posición flexionada o recogida.Mano en la cara.
Movimiento mano boca.
Succión
Sonreír.
Mirar.Tono y postura relajados.
Estados de sueño evidentes.
Signos de incomodidad:
Cambios de color.
Cambios y frecuencia y ritmo respiratorio.
Cambios en FC.
Extensión e hipotonía de extremidades.
Boca abierta, hipo, bostezos.Apartar la mirada.
Retorcerse.
Actividad frenética y desorganizada.
Ajustara la evaluación a un RN al que se le favorece el reposo absoluto con el mínimo de estimulación.
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Dolor Evitar el dolor y agitación en el RN
para impedir la interferencia de éstos en la oxigenación y
prevención de injuria cerebral por la
patología que cursa.
Administración de analgésicos
(Paracetamol, Morfina) y sedantes
(Midazolam, Fentanilo)
prescritos según necesidad.
Evaluación del dolor según
comportamiento y cambios
conductuales, expresión facial y escala de dolor
para recién nacidos (CRIES).
Sin RAM como nauseas, vómitos, rash, hipotensión,
Somnolencia)
Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Alteración de las relaciones
familiares.
Favorecer un vínculo seguro entre madre e
hijo y padre e hijo.
Educar a los padressobre lasnecesidades básicasde su hijo y la formade ayudar acompensarlas.Educar y capacitar alos padres parahacerlos partícipesdel cuidado del RNsiempre y cuando lascondiciones lopermitan.Al principio solo observarlo y traerle ropa limpia y llevando la ropa sucia. Extracción de leche materna en casa y/o lactarioOtorgar InformaciónOportuna clara yveraz sobre el RN.
Se observa comunicación y vínculo seguro
entre los padres y el RN.
Se reduce incertidumbre y
estrés
CuidadosGeneralesAdicionales
• Catéteres umbilicales:
� Infundir líquidos parenterales.� Medir presión arterial y venosa continua.� Toma de muestras exámenes.
– Pincelar muñón cada 4 hrs. Con alcohol isopropílico al 70%
– Detectar signos de infección.– Verificar adecuada fijación de catéter, evitar tracción o
presión en él.– Cambio jeringa con sol. heparinizada cada 12 hrs.– Revisar en forma horaria la permeabilidad del circuito.– Infusión de soluciones por BIC, lento.– Control pulsos femorales cada 4 hrs.
Consideraciones VM
1.- Conocer el funcionamiento y ubicación de cada una de las piezas.
2.- Chequear en forma sistemática todas las conexiones y los parámetros indicados por médicos.
3.- Mantener humidificación y calentamiento de los gases inspirados.
4.- Retirar periódicamente el exceso de agua condensada en las tuberías.
5.- Cambios de circuito según normas.
BIBLIOGRAFIA
-Elisa Riquelme A.-José Novoa P. Manual de Procedimientos y Cuidados de Enfermería neonatla. Cap 4. Editorial Mediterréneo.
-Marta Meza Espinoza. Matrona Clínica Unidad de Neonatología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Clase de Oxigenoterapia. Año 2006
-Ecucación Continua (serv. Neonatología hospital de puerto montt) disponible en: http://www.geocities.com/medicos76/
-Dr. Patricio Ventura-Juncá Manual de Pediatria -http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNExFisico.html
-Escuela de Obstetricia, Atencion Neonatal