Aspects colposcopiques des lésions précancéreuses du col utérin

Z. SADI CHU Mustapha Clinique de Gynécologie Obstétrique

Congrès de la SAERM

22-23 mai 2015

Une cytologie cervicale atypique ou un test HPV positif surtout s’il est persistant, suggèrent l’existence d’une anomalie cervicale.

L’examen à l’œil nu du col utérin ne pourra nous montrer d’une manière évidente que le cancer invasif, les lésions précancéreuses ne pouvant être mises en évidence. Dans cette situation, la colposcopie devient un examen incontournable.

La colposcopie a également des indications cliniques: metrorragies post-coïtales ou col cliniquement anormal

La colposcopie reste l’examen de référence pour la démarche diagnostique des lésions cervicales.

Les objectifs de la colposcopie

Mettre en évidence les lésions et orienter les biopsies

Ces lésions faites d’images élémentaires sont associées ou non à des signes de gravité. Ce tableau colposcopique est classé dans une terminologie qui nous donne l’impression colposcopique de bas grade ou de haut grade

Faire la cartographie des lésions qui est un des éléments la décision thérapeutique.

Les lésions malpighiennes intra-épithéliales (LIM)

La terminologie histologique de l’OMS 2014 des lésions du col utérin utilise les termes de

lésions intra-épithéliales malpighiennes de bas grade (LSIL) correspondant à une CIN1 avec koïlocytose

LIM de haut grade (HSIL) = CIN2 ou CIN3

Facteurs déterminant les images colposcopiques

Le facteur déterminant essentiel est l’état de maturation de l’épithélium pavimenteux. L’épithélium normal mature contient peu de protéines et beaucoup de glycogène

Lors de la colposcopie, deux substances sont appliquées sur le col pour révéler la richesse de l’épithélium pavimenteux en protéines et en glycogène. Ces deux substances sont l’acide acétique et le lugol.

L’épithélium normal mature contenant peu de protéines et beaucoup de glycogène sera non acidophile et lugol positif.

Facteurs déterminant les images colposcopiques des lésions malpighiennes intra-épithéliales (dysplasies)

Dans l’épithélium dysplasique (lésion intra-épithéliale de bas grade ou de haut grade ) et l’épithélium de remaniement immature, les membranes cellulaires et les noyaux sont riches en protéines ainsi que le cytoplasme qui contient peu de glycogène. Au niveau de cet épithélium dysplasique, l ‘acide acétique provoquera un blanchiment (par coagulation des protéines) : la zone de dysplasie sera acidophile. Ce même épithélium dysplasique pauvre en glycogène ne sera pas coloré par le lugol : il est lugol négatif

Col normal

images colposcopiques élémentaires des lésions malpighiennes intraépithéliales

• La leucoplasie • La zone rouge • La zone acidophile ou zone blanche

• Les orifices glandulaires cernés • Les anomalies vasculaires • Les lésions micro papillaires

Leucoplasie

La zone rouge

Zone blanche homogène

Zone blanche ponctuée

mosaïque

Orifices glandulaires cernés

Vascularisation régulière

Vaisseaux atypiques

Lésion micropapillaire

Toutes ces images colposcopiques élémentaires prises séparément n’ont pas de valeur prédictive quant à la gravité d’une lésion. Cependant, quelques signes peuvent permettre de suspecter la gravité d’une lésion (lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade ou cancer invasif ).

critères colposcopiques de gravité sont: (1)

• la congestion localisée

• les vaisseaux irréguliers

• les orifices glandulaires cernés

• coexistence de zones acidophiles et de zones rouges congestives

• le caractère polymorphe des lésions, c’est à dire l’association sur un même col de zones blanches ponctuées, de mosaïque, de leucoplasie

Ces critères colposcopiques de gravité sont: (2)

• l’étendue des lésions : plus les lésions sont étendues, plus elles risquent d’être graves

• le « bourrelet rouge péri lésionnel » qui se présente sous forme d’une bande rouge discrètement surélevée qui cerne la zone acidophile. En fait, cette zone rouge péri lésionnelle traduit l’inflammation du chorion débordant en périphérie la zone pathologique acidophile.

critères colposcopiques de gravité sont: (3)

• Zones acidophiles denses d’apparition rapide (après application d’acide acétique) et de disparition tardive

• Zone blanche ponctuée avec ponctuations grossières ou mosaïque avec pavés à gros dessins irréguliers

Signes de gravité

Critères d’invasion

Vaisseaux dénudés hémorragie Surface irrégulière exophytique

Terminologie de la Fédération Internationale de Pathologie Cervicale et de Colposcopie (IFCPC) de 2011

InternationalFederation for Cervical Pathology and colposcopy

Aspects colposcopiques anormaux Grade 1 : Acidophilie légère, mosaïque fine, contours irréguliers, ponctuations

fines Grade 2 : Acidophilie marquée, apparition rapide de l’acidophilie, mosaïque

grossière, ponctuations grossières, orifices glandulaires cernés, bord net

Suspicion d’invasion Vaisseaux atypiques Signes additionnels : vaisseaux fragiles, surface irrégulière, lésion

exophytique nécrose, ulcération nécrotique.

Le tableau colposcopique est particulièrement important à évaluer pendant la grossesse, lors de la découverte d’une lésion de haut grade. Il est impératif d’éliminer une lésion micro-invasive ou invasive afin de différer le traitement après l’accouchement.

conclusion

Les images colposcopiques élémentaires prises séparément ne peuvent être prédictives du diagnostic, car il n’y a pas de critère colposcopique pathognomonique. C’est le regroupement d’images élémentaires en tableaux colposcopiques qui permet une orientation diagnostique, tout en sachant que le diagnostic final ne peut être qu’histologique