atlas de histopatologia Robbins y cotran

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Edición en español de la 1.ª edición de la obra original en inglésRobbins and Cotran. Atlas of Pathology

Copyright © MMVI by Saunders, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

An Elsevier Imprint

Traducción y revisión científicaAurelio Ariza FernándezJefe del Servicio de Anatomía Patológica,Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)Catedrático de Anatomía Patológica,Universitat Autònoma de Barcelona

© 2007 Elsevier España, S.A.Infanta Mercedes, 90, 7.ª planta - 28020 Madrid, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes,

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ISBN edición original: 978-1-4160-0274-1ISBN edición española: 978-84-8086-275-2

Depósito Legal: B-29.574-2007Composición y compaginación: puntgroc comunicacióImpreso en España por Grafos

AdvertenciaLa medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,

a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambiosen los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos apor-tados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administracióny las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado paracada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directoresasumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia delcontenido de esta obra.

EL EDITOR

Es una publicación

A los que se esfuerzan por mejorar la salud de todos

Colaboradores

Arthur J. Belanger, MHSAutopsy Service ManagerYale University School of MedicineNew Haven, Connecticut

Ofer Ben-Itzhak, MDAssociate ProfessorFaculty of MedicineTechnion-Israel Institute of TechnologyHaifa, Israel

Professor David Y. CohenDirector of PathologyHerzliyah Medical CenterHerzliyah-on-Sea, Israel

Richard M. Conran, MD, PhD, JDProfessor of PathologyUniformed Services University of the Health SciencesBethesda, Maryland

Todd Cameron Grey, MDChief Medical Examiner, State of UtahAssociate Clinical Professor of PathologyUniversity of UtahSalt Lake City, Utah

Ilan HammelProfessor of Pathology; Head, Graduate School; Chairman, Department of PathologyTel Aviv UniversityTel Aviv, Israel

M. Elizabeth H. Hammond, MDProfessor of Pathology and Adjunct Professor of Internal MedicineUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

Sate Hamza, MDAssistant ProfessorUniversity of ManitobaWinnipeg, Manitoba, Canada

x Colaboradores

Walter H. Henricks, MDStaff Pathologist and Director of Laboratory Information ServicesThe Cleveland Clinic FoundationCleveland, Ohio

Lauren C. Hughey, MDAssistant Professor of DermatologyUniversity of Alabama at BirminghamBirmingham, Alabama

Carl R. Kjeldsberg, MDProfessor of PathologyUniversity of Utah Health SciencesChief Executive OfficerARUP LaboratoriesSalt Lake City, Utah

Morton H. Levitt, MD, MHAAssociate ProfessorDepartment of Biomedical SciencesFlorida State UniversityTallahassee, Florida

Nick Mamalis, MDProfessor of OphthalmologyJohn A. Moran Eye CenterUniversity of UtahSalt Lake City, Utah

Dr. John NichollsAssociate ProfessorDepartment of PathologyThe University of Hong KongPok Fu LamHong Kong, SAR

Sherrie L. Perkins, MD, PhDProfessor of PathologyUniversity of Utah Health Sciences and ARUP LaboratoriesSalt Lake City, Utah

Mary Ann Sens, MD, PhDProfessor and Chair of PathologyUniversity of North Dakota School of Medicine and Health SciencesGrand Forks, North Dakota

Hiroyuki Takahashi, MD, PhDAssistant ProfessorDepartment of PathologyThe Jikei University School of MedicineTokyo Japan

Amy Theos, MDAssistant Professor of DermatologyUniversity of Alabama Medical CenterBirmingham, Alabama

Prefacio

Ésta es la primera edición de un atlas concebido para acompañar la serie de libros de texto Rob-bins. Está organizado en capítulos que siguen fielmente la segunda parte (Enfermedades de siste-mas orgánicos) de la 7.ª edición del Robbins «grande» (Patología Estructural y Funcional). Está di-señado para complementar los libros de texto Patología Estructural y Funcional y PatologíaHumana*, proporcionando aún más imágenes de procesos patológicos. La mayoría de los estu-diantes aprenden «visualmente» y obtienen un gran provecho de los materiales visuales de estu-dio. Las imágenes macroscópicas, microscópicas y radiológicas de este atlas están concebidaspara reforzarse entre sí y complementar aquellas que aparecen en otras obras de la serie Robbins.Además, se proporcionan ejemplos de órganos y tejidos normales para repaso y orientación.

Cada figura se acompaña de un breve pie que proporciona los puntos clave ilustrados porla figura. Se aconseja al alumno que, para completar su estudio, recurra a los textos Robbins.

xii Prefacio

Los títulos y descripciones de las figuras guiarán el proceso de descubrimiento del estudiante.Pese a ser concisos, los epígrafes proporcionan en conjunto un volumen considerable de lectura.Muchas descripciones incluyen correlaciones entre la historia clínica, la exploración física y losdatos de laboratorio. El autor del atlas se ha propuesto un enfoque integrado de la educaciónmédica, combinando elementos de ciencias básicas, clínicas y comportamentales en un mate-rial docente que incentiva el conocimiento para beneficio de los pacientes.

* Ediciones en español: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins y Cotran. Patología estructural y fun-cional. 7.ª ed. Madrid: Elsevier, 2005; Kumar V, Cotran R, Robbins S. Patología humana, 7.ª ed. Madrid:Elsevier, 2004.

Agradecimientos

El autor está en deuda con las vigorosas figuras que han contribuido de forma fundamental aldesarrollo de la serie de libros de texto Robbins, comenzando con el autor «fundador», el Dr.Stanley Robbins, continuando con el Dr. Ramzi Cotran y prosiguiendo con el Dr. Vinay Kumar.Estos autores principales han fijado los niveles de excelencia que caracterizan a esta serie.Además, numerosos autores han contribuido y siguen contribuyendo a que la serie Robbins seaun valioso instrumento de educación médica. Al igual que ninguna mariposa monarca com-pleta la migración, los educadores médicos cimientan su labor en el trabajo desarrollado porsus colegas a lo largo de muchas generaciones.

Merece un especial agradecimiento el personal de la editorial Elsevier, incluyendo las edi-toras Ellen Sklar y Rebecca Gruliow. Por supuesto, este trabajo no hubiese sido posible sin elapoyo y la visión de William Schmitt, director editorial de libros de texto de medicina.

CAPÍTULO 1

Vasos sanguíneos

2 ATLAS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

FIGURA 1-1 Arteria normal, vista microscópica

Las ramas principales de la aorta se bifurcandistalmente en ramas pequeñas. Ésta es unaarteria muscular en corte longitudinal, que ponede manifiesto una fina capa íntima (�) sobre lalámina elástica interna. Bajo ésta se halla lagruesa capa media (�), con músculo liso circulary fibras elásticas entremezcladas para soportar lacarga de la presión arterial y amortiguar la ondade presión generada por la contracción delventrículo izquierdo. La capa media se hallalimitada por la lámina elástica externa (*). Porfuera de la media se encuentra la adventicia (�),que se fusiona con el tejido conectivo de lavecindad.

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FIGURA 1-2 Arteria y vena normales,

vista microscópica

Aquí se observan, en corte transversal, una arterianormal (�) con una gruesa pared de músculo liso,junto a una vena normal (�) con una fina paredtambién de músculo liso. Ambas discurren por eltejido conectivo de la fascia, entre hacesmusculares de la pierna. Las arterias y venas demayor calibre a menudo se encuentran agrupadascon un nervio, formando un haz neurovascularque irriga e inerva una región. Las áreas másdistales del flujo sanguíneo regional y la presiónarterial están reguladas por vasoconstricción ydilatación alternantes de las arterias muscularespequeñas y las arteriolas.

FIGURA 1-3 Arteriola y vénula normales, vista

microscópica

Arteriola normal (�) junto a una vénula normal(�) y un pequeño nervio periférico (+), todos en corte transversal, agrupados en un hazneurovascular laxo. El punto principal de laregulación de la presión arterial se encuentra anivel arteriolar. El intercambio de solutos y gases,con difusión hacia los tejidos, tiene lugar a nivelcapilar. La disminución de la presión vascular delas vénulas, junto a la presión oncótica ejercidapor las proteínas plasmáticas, reintroduce loslíquidos intersticiales en las vénulas. No se venaquí los canales linfáticos, normalmente pocollamativos, que drenan el poco líquido residualque, tras ser exudado por los capilares, no esrecuperado por el sistema venoso; de estamanera se impide el edema.

CAPÍTULO 1 Vasos sanguíneos 3

FIGURA 1-4 Aterosclerosis, vista macroscópica

Ésta es una aorta adulta tan normal como esposible encontrar en los países desarrollados. Laíntima es muy lisa y tan sólo son visibles, deforma ocasional, pequeñas estrías lipídicas decolor amarillo pálido (flecha). Estas estrías grasaspueden aparecer de forma inicial en los niños. (Laligera tinción rojiza de esta pieza de autopsia estáocasionada por la hemoglobina liberada por loshematíes tras la muerte.) Con un estilo de vidasano, y si no hay factores de riesgo adicionales,es improbable que se produzca la progresión deestas lesiones grasas. Las estrías lipídicas puedenser precursoras de la formación de ateromas. Losprincipales factores de riesgo que hacenprogresar la formación de ateromas son elaumento del colesterol LDL y la disminución delcolesterol HDL en el suero, la hipertrigliceridemia,la diabetes mellitus, la hipertensión y el tabaco.


Esta arteria coronaria abierta longitudinalmentepone de manifiesto placas ateromatosasamarillentas en la mayor parte de la íntima. Hayhemorragia focal en la placa, siendo ésta unacomplicación de la arteriosclerosis que puedeestenosar la luz de forma aguda. Los ateromasavanzados pueden complicarse por erosión,ulceración, rotura, hemorragia, dilataciónaneurismática, calcificación y trombosis. Laestenosis arterial puede producir isquemia tisular.La pérdida marcada o prolongada del aportesanguíneo puede llevar al infarto. En el corazónesto puede provocar síndromes coronariosagudos. La disfunción endotelial, que altera lavasorreactividad o hace que la superficie seatrombógena o anormalmente adhesiva para lascélulas inflamatorias, puede iniciar la formaciónde trombos, aterosclerosis y lesiones vasculareshipertensivas.


Éste es un caso de arteriosclerosis aórtica graveque afecta a casi la totalidad de la íntima, conulceración de las placas ateromatosas y formaciónde trombos murales. A este grado pronunciado deaterosclerosis puede llegarse tras muchos años deaterogénesis o cuando existen factores de riesgosignificativos que estimulan la aterosclerosis,tales como envejecimiento, hiperlipidemia,diabetes mellitus, tabaco, hipertensión yobesidad. El tratamiento o la eliminación de estosfactores de riesgo mediante la adopción de estilosde vida sanos, con el aumento del ejercicio y lareducción de la ingesta calórica, pueden detenerla progresión de la aterosclerosis; los ateromasincluso pueden experimentar regresión con eltiempo, disminuyendo las probabilidades de quesurjan complicaciones.


FIGURA 1-7 Aterosclerosis, vista microscópica

Este corte transversal de la aorta pone demanifiesto un gran ateroma avanzado quecontiene numerosos cristales de colesterol,procedentes de la degradación de los lípidosfagocitados por las células espumosas. Lasuperficie luminal en el extremo izquierdo ponede manifiesto ulceración y hemorragia delcasquete fibroso. A pesar de la ulceración, quepredispone a la formación de trombos murales,los émbolos ateromatosos son raros (o, al menos,son infrecuentes las complicaciones consignificación clínica). Obsérvese que la gruesacapa media está intacta y, a la derecha, laadventicia ofrece un aspecto normal. Losateromas, a medida que crecen, puedencomplicarse por ulceración, lo que induce latrombosis. La organización del trombo aumentamás aún el tamaño de la placa.


En esta imagen, a gran aumento, del centronecrótico de un ateroma aórtico se observancélulas espumosas (�) y cristales de colesterol(�). En el proceso de formación del ateroma, lalesión endotelial provoca aumento de lapermeabilidad endotelial, adhesión leucocitaria yliberación de citocinas que atraen a los monocitossanguíneos. Estos últimos se transforman enmacrófagos, que al acumular lípidos se conviertenen células espumosas. Los macrófagos, a travésde sus receptores para la fagocitosis, ingieren confacilidad colesterol LDL oxidado. Los macrófagosgeneran oxígeno tóxico que oxida al colesterolLDL. El aumento sérico de las LDL eleva elcomponente oxidado de las LDL, lo que estimulael proceso. Por el contrario, el colesterol HDLtiende a inducir la movilización de lípidos desde elateroma y el transporte de los mismos al hígado.


En esta arteria coronaria hay un alto grado deestenosis. La migración de células musculareslisas y su proliferación en la íntima dan lugar a unateroma fibroadiposo de crecimiento progresivo.A causa de la gran área de calcificación (azuladaen esta tinción de hematoxilina-eosina) presenteen la zona inferior derecha, se trata de un ateroma«complejo». Los ateromas complejos puedentener áreas de calcificación, trombosis ohemorragia. Dicha calcificación puede dificultar lapráctica de la angioplastia coronaria para ladilatación de la luz. La reducción del radio de unaarteria a la mitad aumenta 16 veces la resistenciaal flujo. Cuando el grado de estenosis es del 70%o más, a menudo está presente el síntoma clínicode la angina. Tales pacientes presentan un riesgoelevado de síndromes coronarios agudos,incluyendo el infarto de miocardio y la muertesúbita por disritmias.



Este corte transversal de una arteria coronariapone de manifiesto músculo liso residual de lamedia, sobre el que se sitúa un ateroma que secompone de un depósito extenso de lípidos en loslipófagos (�), así como de un cristal de colesterol(�) proveniente de la degradación de esascélulas. Tales placas son propensas a complicarsepor rotura, hemorragia y trombosis. Las plaquetasse activan y adhieren a las lesiones endoteliales ya continuación liberan citocinas, tales como elfactor de crecimiento derivado de las plaquetas,que estimulan la proliferación muscular lisa. Lamasa adhesiva de plaquetas aumenta el tamañode la placa y estenosa la luz residual de la arteria.El uso de agentes antiplaquetarios, como laaspirina, ayuda a reducir la adhesividad de lasplaquetas e inhibe su participación en laformación del ateroma.

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Este corte transversal de una arteria coronariapone de manifiesto aterosclerosis oclusiva grave.La placa ateromatosa es circunferencial yestenosa de forma pronunciada la luz.Obsérvense la prominencia de los cristales decolesterol del ateroma y cómo este procesoateromatoso avanzado afecta tanto a la mediaarterial (�) como a la íntima que la cubre (�). Laluz residual está ocluida por un trombo reciente(*), que la ocupa por completo. La trombosis amenudo es la base de los síndromes coronariosagudos, incluyendo la angina inestable, la muertesúbita y el infarto agudo de miocardio.

FIGURA 1-12 Aterosclerosis, tomografía

computarizada

En esta imagen de TC abdominal con contraste seobserva que la aorta abdominal está ligeramentedilatada; la luz aórtica (�) resalta por la presenciaen la sangre de material de contraste brillante. Enla periferia de la luz se ve un trombo mural grisoscuro en este paciente con aterosclerosis grave.Sobre los ateromas avanzados pueden formarsetrombos murales susceptibles de organizarse yestenosar aún más la luz, o algunas porcionespueden desprenderse y embolizar distalmentehasta ocluir pequeñas ramas arteriales de lacirculación sistémica. La pared aórtica tambiénpresenta áreas focales, delgadas y brillantes decalcificación ateromatosa. (El riñón izquierdo estáausente debido a una nefrectomía previa. El riñónderecho presenta una atenuación brillante comoconsecuencia de la filtración del contrasteintravenoso.)


FIGURA 1-13 Aterosclerosis, angiograma

Este paciente presentaba diabetes mellitus de tipo 1, mal controladadesde hacía muchos años, y desarrolló claudicación (dolor al ejercicio)de la pierna derecha. Este angiograma pone de manifiesto múltiplesáreas de estenosis aterosclerótica (�) que afecta a las ramas de laarteria femoral. La parte superior de la pierna, con el fémur, se muestraen la ilustración izquierda, en tanto que la parte inferior, con la tibia y elperoné, se muestra en la ilustración derecha. Las luces arteriales sonoscuras con la técnica de imagen de sustracción digital que aquí semuestra.

FIGURA 1-14 Aterosclerosis, angiograma �

Hay múltiples áreas de estenosis aterosclerótica de las ramas de la arteria femoralderecha de este paciente con diabetes mellitus mal controlada, que desarrolló unavasculopatía periférica grave con claudicación. Con este grado de oclusión arterial, lospulsos periféricos están disminuidos, o incluso ausentes, en la exploración física.

FIGURA 1-15 Aterosclerosis, angiograma

El grado de estenosis aterosclerótica (�) de esta arteriacarótida interna derecha puede producir cambios del estadomental, incluyendo ataques isquémicos transitorios, quepueden presagiar un ictus isquémico de una o varias áreas delcerebro. En la exploración física puede auscultarse un soplosobre esta área de estenosis arterial pronunciada, que seasocia a la rapidez y turbulencia del flujo sanguíneo en la zonadistal a la estenosis.

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FIGURA 1-16 Arteriolosclerosis hialina, vista

microscópica

Otras dos formas de arteriosclerosis, además dela arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias),son la arteriolosclerosis y la esclerosis cálcica dela media. La arteriolosclerosis se da, de formatípica, en los riñones y el cerebro. Aquí se muestrauna de sus formas, denominada arteriolosclerosishialina, con afectación de una arteriola muyengrosada, situada a la derecha de este gloméruloteñido con PAS. Este cambio a menudo acompañaa la nefrosclerosis benigna, produciendo unapérdida progresiva de nefronas y atrofia renal. Laarteriolosclerosis hialina también se presenta enancianos, que con frecuencia son normotensos.En pacientes con diabetes mellitus o hipertensiónse ven lesiones arterioscleróticas más avanzadas.

FIGURA 1-17 Arteriolosclerosis hiperplásica, vista

microscópica

La forma hiperplásica de arteriolosclerosis afectade forma prominente a esta arteriola, quepresenta un aspecto en «capas de cebolla» debidoa la proliferación concéntrica y laminada de laíntima y el músculo liso, con estenosispronunciada de la luz arteriolar. Las arteriolasafectadas también pueden sufrir necrosisfibrinoide (arteriolitis necrosante) y puede haberhemorragia local. Los tejidos de la vecindadpueden presentar isquemia o infarto focal. Estalesión se asocia más a menudo a la hipertensiónmaligna, con presión diastólica superior a 120 mmHg. Dicha hipertensión maligna puedeocurrir de novo o complicar una hipertensión de larga evolución.

FIGURA 1-18 Esclerosis cálcica de la media, vista

microscópica

La esclerosis cálcica de la media de Mönckeberges la forma menos significativa de arteriosclerosis(tanto la aterosclerosis como la arteriolosclerosisson muy significativas, a causa de la estenosisluminal que producen en las arterias y arteriolas).Es más frecuente en los ancianos. Obsérvense lascalcificaciones azul púrpura que afectan a lamedia pero no a la luz. Así pues, en la mayoría delos casos no hay consecuencias clínicassignificativas, y tan sólo se trata de un hallazgoincidental. Es preciso recordar este proceso alobservar arterias musculares calcificadas en lasradiografías de la región pélvica, aunque tambiénpueden verse afectadas otras regiones como elcuello y la mama.


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FIGURA 1-19 Aneurisma aórtico, vista

macroscópica

La aterosclerosis, al afectar a la íntima y a lamedia, puede producir debilidad focal de la paredaórtica, de manera que ésta se dilata y da lugar aun aneurisma. El clásico aneurisma aórticoaterosclerótico (AAA) surge de forma típica en laporción abdominal distal a las arterias renales, talcomo se muestra aquí (*). Los aneurismasaórticos tienden a aumentar de tamaño con eltiempo, y los que superan los 5 a 7 cm tienen másprobabilidad de romperse. Los aneurismastambién pueden formarse en las ramas arterialesprincipales de la aorta, con más frecuencia en lasarterias ilíacas. En la exploración física, el AAApuede manifestarse como una masa abdominalpulsátil. En los aneurismas aórticos se produce unaumento de la expresión de metaloproteinasasque degradan componentes de la matrizextracelular tales como el colágeno.

FIGURA 1-20 Aneurisma aórtico, vista

macroscópica

Se ha cortado la aorta longitudinalmente paraexponer un gran aneurisma aórticoaterosclerótico abdominal, distal a las arteriasrenales en la parte derecha y proximal a labifurcación de las ilíacas en la parte izquierda.Este aneurisma abultado, de 6 cm de diámetro,está ocupado por un gran trombo muraldispuesto en capas (�). Nótese la superficieateromatosa irregular de la luz aórtica.

FIGURA 1-21 Aneurisma aórtico, tomografía

computarizada

Esta TC abdominal con contraste pone demanifiesto un aneurisma aórtico ateroscleróticoabdominal con extensión distal a nivel de lasarterias renales, más allá del origen de la arteriamesentérica inferior. Obsérvese el material decontraste brillante en la sangre que ocupa la luzaórtica, en tanto que el trombo mural (�) que larodea presenta una atenuación disminuida (esmás oscuro). Aquí el diámetro total aórtico es dealrededor de 7-8 cm, con gran peligro de rotura.En este paciente podía palparse una masaabdominal pulsátil. Aunque son más frecuentesen la aorta abdominal, también pueden formarseaneurismas arterioscleróticos en la aorta torácica.


FIGURA 1-22 Aortitis sifilítica (luética), vista macroscópica

La raíz aórtica se encuentra ensanchada y las comisuras de las valvasaórticas, separadas. El arco aórtico pone de manifiesto un patrón peculiar dearrugamiento irregular de la íntima (patrón «en corteza de árbol») que estípico de la aortitis sifilítica. El ensanchamiento de la raíz puede causarinsuficiencia aórtica y también dilatación aneurismática de la aortaascendente. Dicha dilatación puede observarse también en el síndrome deMarfan, pero en éste la íntima no está arrugada. Dada la rareza de la sífilisterciaria, la aterosclerosis constituye en nuestros días la causa más frecuentede dilatación aneurismática de la aorta proximal.

FIGURA 1-23 Aortitis sifilítica, vista macroscópica �

La íntima aórtica pone de manifiesto un arrugamiento «en corteza de árbol»,que es típico de la aortitis sifilítica. Esta aortitis está causada por la infecciónde la espiroqueta Treponema pallidum, que afecta a los vasa vasorum(«aortitis terminal») y provoca la pérdida focal de la media, responsable delarrugamiento. Ésta es una complicación de la sífilis terciaria que semanifiesta décadas después de la infección inicial, caracterizada por laaparición de un chancro duro en los genitales.

FIGURA 1-24 Espiroquetas, vista microscópica

Estos organismos «en sacacorchos», vistos con latinción de plata de Warthin-Starry, sonorganismos de Treponema pallidum, causantes dela sífilis. Sin embargo, en general son escasos enlas lesiones tisulares de la sífilis terciaria. Eldiagnóstico de laboratorio de la sífilis a menudocomienza con una prueba de cribado, como laprueba de reagina plasmática rápida (RPR) o laprueba VDRL, ambas basadas en la detección deanticuerpos anticardiolipina. Pruebasconfirmatorias más específicas para la detecciónde antígenos treponémicos son la prueba deabsorción del anticuerpo antitreponemafluorescente (FTA-abs) y la valoración demicrohemaglutininas para anticuerpos contra T.pallidum (MHATP). Estas pruebas pueden sernegativas en la sífilis terciaria.

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FIGURA 1-25 Disección aórtica, vista macroscópica

En esta aorta con aterosclerosis pronunciada se aprecia un desgarro de laíntima (flecha), que está localizado 7 cm por encima de la válvula aórtica y esproximal a los grandes vasos. Se trata de una disección aórtica. Los factoresde riesgo incluyen aterosclerosis, hipertensión y degeneración quísticamedia. Una vez se ha producido el desgarro, la sangre arterial sistémicapuede iniciar la disección de la media aórtica. A continuación, la sangre puedereentrar en la aorta por un punto distal, a través de otro desgarro, o romperla pared de la aorta e irrumpir en los tejidos o cavidades corporales de la vecindad. Las roturas proximales pueden alcanzar la cavidad pericárdica,con formación de hemopericardio, o la cavidad pleural, con formación dehemotórax. Con la disección distal, la rotura en la cavidad abdominal produce hemoperitoneo. Estas complicaciones pueden causar la muerte.

FIGURA 1-26 Disección aórtica, tomografía

computarizada �

Esta TC torácica con contraste pone de manifiestouna disección del arco aórtico. Los finossegmentos lineales oscuros (�) señalan el avancede la sangre por el interior de la media aórtica. Ladisección se ha extendido hasta afectar a laarteria carótida común izquierda. Las diseccionesaórticas pueden diagnosticarse mediante TC,ecocardiografía transesofágica, resonanciamagnética o angiografía. La angiografía es elmétodo de elección antes de la reparaciónquirúrgica.

FIGURA 1-27 Disección aórtica, vista

macroscópica

La arteria carótida común derecha se halla comprimida por la sangre, que diseca en sentido ascendente desde un desgarro y causa disección aórtica. La sangre también puede disecar las arterias coronarias. De estamanera, los pacientes con disección aórticapueden tener síntomas repentinos de dolortorácico grave (por disección distal) o puedenpresentarse con hallazgos que sugieren un ictus(con compresión de la carótida por disecciónproximal) o isquemia miocárdica (con compresiónde la coronaria por disección proximal). Sin embargo, en las disecciones proximalespuede que no haya dolor.

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FIGURA 1-28 Disección aórtica, vista microscópica

Este corte transversal de la aorta pone demanifiesto un coágulo sanguíneo que separa lamedia y comprime la luz aórtica. Estos hallazgoscorresponden a una disección aórtica en la que seprodujo un desgarro de la íntima del arco aórtico,seguido de disección de la sangre a alta presión através de la capa muscular hasta alcanzar laadventicia. Esta disección de la sangre puedeprovocar muerte súbita por hemotórax,hemopericardio o hemoperitoneo. Puede haberun dolor intenso «en cuchillada».

FIGURA 1-29 Disección aórtica, vista microscópica

El desgarro (flecha) de esta aorta se extiende através de la media, pero la sangre también disecaa lo largo de la media (*). La disección puederepararse mediante intervención quirúrgica, concierre del desgarro y colocación de un injertosintético.

FIGURA 1-30 Disección aórtica, vista

macroscópica

Esta aorta, abierta longitudinalmente, pone demanifiesto un área de la región torácica en la quehay una disección muy limitada en vías deorganización. Puede verse un trombo rojo-marróna ambos lados del corte, ya que el trombo rodea ala aorta. El desgarro de la íntima estaría situado ala izquierda. Esto crea una «doble luz» aórtica.Esta aorta presenta aterosclerosis grave, que eneste paciente fue el factor de riesgo principal parala disección.

Rotura


FIGURA 1-31 Aorta normal, vista microscópica

Ésta es una vista a pequeño aumento de un cortelongitudinal de una aorta normal, con una tinciónpara tejido elástico. La íntima está situada en laparte superior, mientras que la gruesa capa mediaaórtica contiene fibras elásticas oscurasdispuestas en paralelo, resaltadas mediante latinción de elástica. Las fibras musculares lisas sesitúan entre las fibras elásticas. Las fibrasmusculares lisas y elásticas proporcionan a laaorta gran fuerza y resistencia, permitiendo que lapresión del pulso de la sístole ventricularizquierda se transmita distalmente.

FIGURA 1-32 Degeneración quística media, vista

microscópica

Esta tinción de mucina de la media aórtica ponede manifiesto degeneración quística media. Enlugar de disponerse en haces paralelos, lasrosadas fibras elásticas se encuentrandisgregadas por la presencia de lagos desustancia mucinosa azul. Esto es típico delsíndrome de Marfan, que afecta a los tejidosconectivos que contienen elastina. La debilidaddel tejido conectivo explica la tendencia a la disección aórtica, en particular cuando eldiámetro de la raíz aórtica alcanza más de 3 cm.La dilatación de la raíz aórtica puede provocarinsuficiencia aórtica. Los pacientes con elsíndrome de Marfan pueden someterse a injerto aórtico proximal e inserción de prótesisvalvular aórtica para prevenir la disección aórtica.

FIGURA 1-33 Aracnodactilia, vista macroscópica

La mano de la izquierda es de una mujer jovencon síndrome de Marfan, mientras que la de laderecha pertenece a un hombre normal. Ambaspersonas tenían la misma altura, 188 cm.Obsérvese, sin embargo, que la mano de la mujerpresenta aracnodactilia. El síndrome de Marfan esun proceso autosómico dominante en el que hayuna mutación del gen de la fibrilina-1 (FBN1). El producto mutante altera el ensamblaje de lasmicrofibrillas, produciendo un efecto «dominantenegativo». En consecuencia, hay anomalías de lostejidos conectivos; en especial, de los que tienenun componente elástico, tales como la aorta y losligamentos del cristalino ocular.


FIGURA 1-34 Arteritis de células gigantes

(temporal), vista macroscópica

Esta forma de arteritis es la más frecuente de lasvasculitis, y en la mayoría de los casos afecta alas ramas de la arteria carótida externa,especialmente la arteria temporal, aunque enocasiones resultan afectadas las arteriasvertebrales, las arterias coronarias y la aorta. En elcuero cabelludo de los pacientes con arteritis decélulas gigantes puede apreciarse una arteriatemporal visible, dura, palpable y dolorosa. Lainflamación tiende a ser focal. El segmentoarterial afectado puede resecarse para diagnósticoo tratamiento. Otras ramas de la arteria carótidaexterna proporcionan flujo colateral. Unacomplicación muy temida es la oclusión de laarteria oftálmica, que provoca ceguera.

FIGURA 1-35 Arteritis de la temporal, vista

microscópica

La arteritis de la temporal es una manifestaciónde la arteritis de células gigantes, que afectaprincipalmente a las ramas de la arteria carótidaexterna, pero a veces también a los grandes vasosdel arco aórtico y las coronarias. La arteritis decélulas gigantes (temporal) es rara antes de los 50 años de edad. La velocidad de sedimentación amenudo se encuentra muy elevada (100 mm/h omás). La mitad de los pacientes presentanpolimialgia reumática. La etiología estárelacionada con la respuesta inmune mediada porcélulas. El resultado es la inflamacióngranulomatosa de la media con estenosis de la luzarterial, tal como se observa aquí. Puede haberinflamación activa con infiltrados mononuclearesy células gigantes, o bien fibrosis en las lesionesmás crónicas.

FIGURA 1-36 Arteritis de

Takayasu, vista macroscópica

Esta arteritis granulomatosaafecta de forma típica al arcoaórtico, pero también puedeafectar a la aorta distal,mostrada en la ilustraciónizquierda, así como a lasarterias renales y coronarias.Hay estenosis pronunciada de la luz, principalmente por el engrosamiento de laíntima, observable en el corte transversal de la arteriacarótida que se muestra en la ilustración derecha. Laestenosis de la luz producepulsos disminuidos, más amenudo en las extremidadessuperiores y el cuello.


FIGURA 1-37 Arteritis de Takayasu, angiograma

El arco aórtico, cuya luz está llena de medio de contraste oscuro,presenta dilatación aneurismática. La arteria subclavia izquierdaestá completamente ocluida y se encuentra interrumpida cerca desu origen, lo que podría detectarse comprobando una granreducción de la presión arterial en el brazo izquierdo. La arteriainnominada derecha presenta una estenosis irregular. Los pacientesa menudo presentan cambios visuales y problemas neurológicos.La afectación de la aorta más distal, menos frecuente, puedeproducir claudicación de las extremidades inferiores. Si hayafectación arterial pulmonar, pueden producirse hipertensiónpulmonar y cor pulmonale. La evolución de la enfermedad esvariable. La mayoría de los pacientes afectados son menores de 50 años y, de forma característica, son mujeres menores de 40 años.Los hallazgos microscópicos son similares a los de la arteritis de células gigantes, con cambios más crónicos, incluyendo fibrosis,células gigantes e infiltrados linfocitarios en las paredes arteriales.

FIGURA 1-38 Poliarteritis nodosa (clásica), vista

microscópica

A bajo aumento, esta arteria muscular pone demanifiesto una vasculitis grave con infiltradoscelulares inflamatorios agudos y crónicos, juntocon necrosis de la pared vascular y oclusión de laluz. Éste es un caso de la forma clásica depoliarteritis nodosa (PAN), vasculitis que afectaprincipalmente a las arterias de pequeño ymediano calibre en cualquier localización delorganismo, pero con más frecuencia a las arteriasrenales y mesentéricas. La prueba de losautoanticuerpos anticitoplasma del neutrófilo(ANCA) en suero puede ser positiva, pero tienemás probabilidad de ser positiva en la poliangeítismicroscópica. Las manifestaciones clínicasincluyen malestar general, fiebre, pérdida depeso, hipertensión, dolor abdominal, melenas,mialgias, artralgias y neuritis periférica.

FIGURA 1-39 Poliarteritis nodosa (clásica), vista

microscópica

Visión a mayor aumento de la pared arterialprevia, con la forma clásica de PAN aguda.Pasado el tiempo, la lesión puede sanar mediantefibrosis y estenosis de la luz vascular. Laenfermedad a menudo afecta a adultos jóvenes ypuede tener un curso agudo, subagudo o crónicode exacerbaciones y remisiones. La afectación delas arterias mesentéricas puede producir dolorabdominal por isquemia o infarto intestinal. Laafectación renal puede provocar insuficienciarenal. Un tercio de los pacientes con PAN sufreninfección por el virus de la hepatitis B. La terapiacon corticosteroides y ciclofosfamida consigueremisiones o curas en el 90% de los casos, que deotra forma tendrían una evolución letal.


FIGURA 1-40 Poliarteritis nodosa (clásica), angiograma

En este angiograma del riñón derecho puede apreciarse lairregularidad de la pared arterial junto a la formación demicroaneurismas distales en vasos que terminan de formabrusca (�). La PAN clásica se caracteriza por una distribuciónsegmentaria de la inflamación vascular transmural, que puededebilitar las paredes arteriales de forma aguda y llevar a laformación de microaneurismas. A medida que sana estavasculitis, hay fibrosis vascular con estenosis y posibleobliteración de la luz, así como áreas de necrosis isquémica enlos órganos afectados. Los diversos estadios de inflamacióncoinciden en el tiempo, incluso en un mismo vaso.

FIGURA 1-41 Poliarteritis nodosa (clásica), angiograma �

En este angiograma de la arteria mesentérica superior puedeapreciarse la irregularidad de la pared arterial y la formación demicroaneurismas distales (�), con terminación brusca de laspequeñas arterias distales. La reducción del flujo arterial puedeprovocar isquemia e infarto tisular. Tanto los cambios agudoscomo los crónicos pueden coexistir en una misma distribuciónarterial. Los ANCA son, en general, negativos en la PAN clásica.

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FIGURA 1-42 Vasculitis crónica, vista

microscópica

Esta arteria muscular pone de manifiestovasculitis con infiltrados celulares inflamatorioscrónicos. Hay proliferación de las célulasendoteliales (*) y la luz ha desaparecido. Amenudo la vasculitis es una manifestación de unaenfermedad autoinmune, como el lupuseritematoso sistémico que padecía este paciente.Una forma más crónica de PAN clásica ofreceríaun aspecto muy similar a éste. En general, lasvasculitis son raras y las diversas formas seprestan a confusión y son difíciles de diagnosticary clasificar.

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FIGURA 1-43 Poliangeítis microscópica, vista

macroscópica

En la poliangeítis microscópica (PAM) se afectande forma uniforme las arteriolas, los capilares ylas vénulas, a diferencia de los vasos de mayorcalibre afectados en la PAN clásica. La PAM sepresenta con púrpura palpable, aquí visible en elpie. Hay capilaritis pulmonar y glomerulonefritisnecrosante. También hay a menudoleucocitoclasia. Los ANCA son positivos en el 70%de los casos, pero son difíciles de demostrar losdepósitos inmunes (lesión «pauciinmune»). Loshallazgos clínicos incluyen hemoptisis, artralgia,dolor abdominal, hematuria, proteinuria y mialgia.Las reacciones de hipersensibilidad de tipo III adrogas, las infecciones y las neoplasias confrecuencia precipitan la PAM. En la púrpura deHenoch-Schönlein, la vasculitis de lasenfermedades autoinmunes y la crioglobulinemiamixta esencial puede observarse un patrón similarde angeítis de hipersensibilidad.

FIGURA 1-44 Granulomatosis de Wegener, vista

microscópica

Esta vasculitis afecta a una rama arterial renal. Setrata de una vasculitis granulomatosa necrosante.En este caso, los ANCA fueron positivos y se hizoel diagnóstico de granulomatosis de Wegener. Lagranulomatosis de Wegener a menudo afecta alos riñones y a los pulmones.

FIGURA 1-45 Tromboangeítis obliterante, angiograma

El angiograma de esta extremidad pone de manifiesto pequeñas ramas arterialesmusculares con un aspecto «en sacacorchos» (�), junto con áreas de estenosis. Se trata decambios típicos de la enfermedad de Bürger, que es una forma rara de vasculitis coninflamación segmentaria y trombosante, aguda y crónica, de las arterias de mediano ypequeño calibre, principalmente las tibiales y radiales. La inflamación puede propagarse alas venas y nervios adyacentes. Este proceso se ve más a menudo en adultos jóvenes congran consumo de tabaco. Puede haber dolor intenso. Las complicaciones tardías incluyenulceraciones crónicas de los dedos de los pies y las manos, además de gangrena franca.


FIGURA 1-46 Arteritis infecciosa, vista

microscópica

La propagación de la infección desde los tejidosparenquimatosos hasta los vasos, como ocurre enla neumonía, puede provocar arteritis infecciosa.La septicemia y los émbolos sépticos, como losque se producen en la endocarditis, pueden llevartambién a esta complicación. De formacaracterística, la infección es bacteriana(Staphylococcus aureus) o fúngica (Aspergillus).La infección puede debilitar o destruir la paredvascular y provocar la formación de aneurismas ohemorragias. Un aneurisma formado medianteeste mecanismo se conoce como aneurismamicótico. La infección bacteriana que se muestraaquí afecta a la capa muscular y causa necrosis,dibujada por el contorno irregular de la luz, juntocon inflamación y hemorragia de la media yadventicia.

FIGURA 1-47 Aspergilosis invasiva, vista

macroscópica

Aspergillus es un organismo fúngico que tienetendencia a formar trombos (�) e invadir vasos,incluso grandes ramas arteriales pulmonarescomo las aquí observadas. El trombo contienehifas fúngicas, que aquí aparecen ocupando la luzde una rama arterial pulmonar. Puede haberdiseminación a otros órganos a través del sistemavascular y también pueden desarrollarse infartospulmonares. La oclusión arterial pulmonarextensa por trombos o émbolos, o la reduccióndel tamaño del lecho vascular pulmonar porneumopatías restrictivas u obstructivas, puedeprovocar hipertensión pulmonar que, si escrónica, induce la formación de ateromas en lasarterias pulmonares (�).

FIGURA 1-48 Fenómeno de Raynaud

Aquí se observa una consecuencia grave de la Rdel síndrome de CREST (la forma de esclerosissistémica conocida como esclerodermia limitada).Los extremos de los dedos están negros, y otraspartes de las manos tienen una coloraciónpurpúrea oscura, con necrosis gangrenosaincipiente por vasospasmo con fenómeno deRaynaud. Esto es debido a estenosis arterial, loque contrasta con la enfermedad de Raynaud, quees producida por vasospasmo transitorio perointenso asociado a exposición a un ambiente frío.


FIGURA 1-49 Venas varicosas

Las prominentes venas superficiales aquímostradas, situadas en la porción inferior de lapierna, son varicosidades, que constituyen unproblema frecuente, en particular en los ancianose individuos con ocupaciones que exigenpermanecer de pie mucho tiempo. Las válvulasvenosas se vuelven incompetentes con los años.La atrofia muscular es un factor de riesgo, ya quedisminuye el tono de los músculos que ejercen unefecto de masaje sobre las grandes venassuperficiales. Asimismo, la piel se vuelve menoselástica con el tiempo. El problema se agrava porel aumento de la presión hidrostática que seproduce al permanecer de pie durante períodosprolongados. Aunque puede haber estasisvascular y trombosis con edema local y dolor,estas venas superficiales, de forma característica,no dan lugar a tromboémbolos.

FIGURA 1-50 Dermatitis de estasis, vista

macroscópica

La dermatitis de estasis aquí observada presentauna coloración marronácea debida al depósito dehemosiderina, y la piel tiene un aspectoengrosado y rugoso. También puede haberulceraciones. Tras años de circulación inadecuadapor defectos de la función cardíaca, se produceedema crónico y estasis venosa de la sangre, conextravasación de los hematíes y acumulación dehemosiderina en la dermis, lo que proporciona ala piel este aspecto marrón.

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FIGURAS 1-51 y 1-52 Flebotrombosis, vistas macroscópica y microscópica

A la izquierda se aprecian grandes trombos de color azul oscuro en las venas profundas de las piernas. A la derecha puede verse ungran trombo venoso a bajo aumento. Obsérvese la fina pared muscular (*) característica de las venas. El trombo pone de manifiestogrados variables de organización, lo que es reflejo de su propagación con el tiempo. Adviértase, a la izquierda, la disposición encapas de los hematíes y la fibrina (líneas de Zahn), mientras que a la derecha hay organización del trombo, con tejido de granulacióny proliferación de capilares, que hace que se adhiera a la pared del vaso.


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FIGURA 1-53 Filtro en la vena cava inferior, radiografía

Este angiograma de la región abdominal inferior pone de manifiesto lainserción de un filtro (*) en la vena cava inferior para la prevención de untromboembolismo pulmonar masivo, y potencialmente letal, en un pacientecon un episodio previo de tromboembolismo. En este paciente, una ecografíaDoppler de las extremidades inferiores había demostrado trombosis de venasde gran tamaño, que son la fuente habitual de tales émbolos grandes ypotencialmente letales. El filtro se ancla en la íntima venosa y bloquea el pasohacia las arterias pulmonares de grandes tromboémbolos potencialmentemortales.

FIGURA 1-55 Catéter vascular central, radiografía

Esta radiografía de tórax pone de manifiesto la posiciónapropiada de una vía central insertada a través de la venasubclavia derecha, de donde pasa a la vena cava superiory la aurícula derecha. Una vía central sirve paramonitorizar el estado de los líquidos del paciente y sufunción cardíaca.

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FIGURA 1-54 Flebolitos, radiografía �

Esta radiografía simple de abdomen pone demanifiesto múltiples densidades (�) pequeñas,aisladas y brillantes en la pelvis. Se trata de flebolitos,o pequeñas calcificaciones venosas que constituyenun hallazgo relativamente común en los adultos demediana edad y los ancianos. Los flebolitos carecende significación, aparte de que deben distinguirse deotros objetos, como los cálculos de la vía urinaria.


FIGURA 1-56 Hemangioma, vista macroscópica

Este hemangioma benigno está situadoinmediatamente por debajo de la cápsulahepática. Aproximadamente 1 de cada 50individuos presenta esta neoplasia hepática que,de forma característica, es tan sólo un hallazgoincidental. En la mayoría de los casos el diámetroes de 1 cm o menor, y a veces pueden sermúltiples. Los hemangiomas son neoplasiascorrientes en la edad pediátrica y puedenmanifestarse ya en el nacimiento. Un tercio detodos los hemangiomas se localizan en el hígado,siendo improbable la transformación maligna.

FIGURA 1-57 Hemangioma, tomografía

computarizada

En esta TC del abdomen, la porción inferior dellóbulo hepático derecho presenta una lesión (�)de pequeño tamaño, de bordes redondeados yatenuación disminuida en comparación con elparénquima hepático adyacente, compatible conhemangioma. Un hemangioma pequeñoconstituye un hallazgo incidental que muyraramente tiene significación clínica.

FIGURA 1-58 Hemangioma congénito, vista

macroscópica

Aquí se muestra la extremidad inferior izquierda alas 19 semanas de gestación. También puedeobservarse una masa en la región pélvica del feto.Una masa roja e irregular, de gran tamaño,desciende por la extremidad desde la pelvis. Setrata de un hemangioma congénito. Aunque erabenigno desde el punto de vista histológico, elgran tamaño de esta neoplasia, con aumento delflujo vascular, provocó insuficiencia cardíacacongestiva y la muerte del feto.


FIGURA 1-59 Hemangioma, vista microscópica

A la izquierda, bajo la superficie de la piel, hayabundantes canales vasculares de gran tamañorepletos de abundantes hematíes. Se trata de unhemangioma cavernoso con grandes espaciosvasculares dilatados que se extienden al tejidoadiposo subyacente. Un hemangioma tambiénpuede manifestarse en la piel mediante unpequeño «lunar» rojizo, redondeado y elevado.Los canales vasculares, que pueden variar enforma y tamaño, se hallan revestidos por célulasendoteliales aplanadas. Estas lesiones parecencambiar poco o nada con el tiempo y han estadopresentes desde que el paciente puede recordar.El hemangioma capilar tiene canales vascularesmás pequeños; es más frecuente en la piel ypuede crecer rápidamente en la infancia, antes deexperimentar regresión.

FIGURA 1-60 Linfangioma congénito, vista

macroscópica

Se trata de una masa de gran tamaño que afecta a la porción superior del brazo izquierdo y la parteizquierda del tórax de este feto de 18 semanas degestación. Esta neoplasia congénita se componede canales vasculares irregulares que recuerdan alos linfáticos (linfangioma). Los linfangiomas depequeño tamaño son hallazgos incidentales, perolos de mayor tamaño pueden producir un efectode masa y ser difíciles de extirpar ya que, aunquesean benignos desde el punto de vistahistológico, no tienen márgenes distintivos ypueden infiltrar las partes blandas de la vecindad.

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FIGURA 1-61 Linfangioma, vista microscópica

Estos espacios linfáticos (�) grandes e irregularesse hallan revestidos por un fino endotelio.Obsérvese la ausencia de hematíes en estoscanales vasculares. La estroma adyacente tienenódulos linfoides (*). Los linfangiomas queaparecen en niños tienden a afectar a las regionesde la cabeza, cuello y tórax. El higroma quístico,formado por canales linfáticos cavernosos, es unalesión pediátrica de la cabeza, cuello o partesuperior del tórax; una variante de higromaquístico se asocia a la monosomía X (síndrome deTurner).


FIGURA 1-62 Higroma quístico, vista

macroscópica

Un rasgo muy característico de un feto conmonosomía X (síndrome de Turner, con uncariotipo 45, X de disgenesia gonadal) es el«higroma quístico» de la región posterior delcuello. Esta lesión no es una auténtica neoplasia,sino que representa un fallo del desarrollo de loslinfáticos, que no se forman ni drenan de formaapropiada. Ésta es la estructura que con el tiempoda lugar a las membranas presentes en el cuello(web neck) de las pacientes con síndrome deTurner. Obsérvese el color gris por muerteintrauterina prolongada de este feto de 18 semanas. Desde el punto de vista microscópico,el higroma quístico está formado por espacioslinfáticos dilatados e irregulares en las partesblandas de la región posterior del cuello.

FIGURA 1-63 Sarcoma de Kaposi, vista macroscópica

Si bien había formas endémicas de sarcoma de Kaposi (SK)antes de la epidemia de sida, éstas eran infrecuentes. Laforma epidémica de SK asociada al sida en general apareceen hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, yes rara en otros grupos de riesgo para la infección por VIH.El factor de riesgo para el SK es la infección por herpesvirushumano 8 (HHV-8), conocido como herpesvirus asociado alsarcoma de Kaposi (KSHV), que puede transmitirsesexualmente. La seroprevalencia de HHV-8 es del 5 al 10%en la población general, pero del 20 al 70% en laspoblaciones homosexuales. Las lesiones pueden comenzarcomo pequeñas placas de coloración roja o rojo-púrpura enuna o varias áreas de la piel. Con el tiempo, las lesionespueden hacerse nodulares y más grandes y numerosas. Enlos pacientes positivos para VIH, el SK es diagnóstico desida. El uso de la terapia antirretroviral altamente activa(HAART) disminuye de forma notable la incidencia de SK.

FIGURA 1-64 Sarcoma de Kaposi, vista

macroscópica

En el sida es frecuente la afectación visceral porSK. Aquí se muestran múltiples nódulos de lamucosa gástrica. Las lesiones raramente son losuficientemente grandes como para causarobstrucción del tubo digestivo, pero puedensangrar. La afectación pulmonar por SK puedeproducir neumopatía restrictiva.


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microscópica

El SK consiste en un área mal definida deespacios vasculares irregulares, con forma dehendidura, que se hallan revestidos por célulasfusiformes pleomorfas. En la neoplasia seobservan áreas de hemorragia (*), que sonresponsables del color rojo o púrpura apreciableen el examen macroscópico. En los pacientes consida, el SK tiene una probabilidad alta (75%) deafectar también a órganos viscerales como elpulmón y el tubo digestivo.


microscópica

Aquí se muestran las células endoteliales atípicas(�) del SK, que revisten espacios vascularesirregulares. De forma característica, las lesionescontienen depósitos de gránulos de hemosiderina(+) y glóbulos hialinos de color rosa pálido (�).

FIGURA 1-67 Hemangioendotelioma, vista

microscópica

En los lactantes, este tumor puede aparecer en lapiel y las vísceras como lesiones únicas omúltiples con finos canales vasculares que estánbien formados y se apoyan en una estromafibrosa. La tinción inmunohistoquímica para elantígeno relacionado con el factor VIII, visible enla ilustración derecha, es típica del endotelio quereviste los canales vasculares. También puedehaber trombosis, calcificación, fibrosis y cambiosmixoides. Las complicaciones incluyeninsuficiencia cardíaca congestiva, desarrolloinapropiado, ictericia e insuficiencia hepática. Enlos adultos, estos tumores de partes blandas confrecuencia afectan a venas de mediano y grantamaño. Aunque la mayoría son localizados y secomportan de forma benigna, hasta el 40%recidivan y hasta el 30% metastatizan.


FIGURA 1-68 Angiosarcoma, vista macroscópica

Este angiosarcoma, que afecta a la piel y laspartes blandas del brazo, duplicó su tamaño en 3 meses. Los sarcomas son a menudo muyagresivos. Los angiosarcomas se derivan de lascélulas endoteliales, son raros y pueden surgir denovo o en el contexto del linfedema crónico. Muyraramente, el angiosarcoma hepático se asocia ala exposición ambiental al cloruro de polivinilo.

FIGURA 1-69 Angiosarcoma, angiograma

Después de la inyección de contraste en el troncocelíaco, esta imagen angiográfica pone de manifiestouna masa vascularizada (�) que afecta al bazo.

FIGURA 1-70 Angiosarcoma, vista microscópica

Las células atípicas del angiosarcoma pueden serdesde amplias y oblongadas hasta fusiformes. Seven mitosis ocasionales. Hay muchos espaciosvasculares pequeños e irregulares que se hallanrepletos de sangre. Esta neoplasia tiene,globalmente, un mal pronóstico.

CAPÍTULO 2

Corazón


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FIGURA 2-1 Corazón y aorta normales, vista macroscópica

En esta vista anterior pueden apreciarse la raíz aórtica (■), el arco aórtico (�)y la aorta torácica (+). Está presente el tronco pulmonar (*). En la caraanterior del corazón se encuentra la arteria coronaria descendente anterior(▲). Obsérvese la superficie epicárdica, lisa y con tejido adiposo amarillento.

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FIGURA 2-2 Corazón normal, vista macroscópica �

En la cara posterior del corazón se encuentra la arteria coronaria derecha (*), quese convierte en la arteria descendente posterior (▲). Obsérvense los ventrículosderecho (■) e izquierdo (�), así como las aurículas derecha (+) e izquierda (�).

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FIGURA 2-3 Corazón normal, vista macroscópica

Éste es el aspecto de la cara lateral izquierda del corazón, con la orejuelaauricular izquierda (+) y el ventrículo izquierdo (�). De la arteria circunfleja (*)nacen las ramas marginales (▲). El corazón adulto normal pesaaproximadamente de 250 a 300 g en las mujeres y de 300 a 350 g en loshombres. El ventrículo izquierdo, cuyo grosor promedio es de 1,3 a 1,5 cm, esresponsable del gasto cardíaco destinado a la circulación sistémica. Elventrículo derecho, con un grosor entre 0,3 y 0,5 cm, trabaja bajo una presióninferior y abastece a la circulación pulmonar.

La fracción de eyección (FE) es la cantidad de sangre expulsada desde elventrículo izquierdo (VI) con cada latido cardíaco y normalmente es superioral 55%. La FE puede calcularse mediante un ecocardiograma, unventriculograma izquierdo realizado durante una cateterización cardíaca, o unestudio nuclear denominado MUGA. El método para calcular la FE se basa enla valoración de las dimensiones del VI al final del período de contracción(sístole) y al final del período de relajación (diástole).

Gasto cardíaco = (volumen sistólico) × (ritmo cardíaco)

Índice cardíaco = (gasto cardíaco) / (superficie corporal)

Volumen sistólico = (volumen de la cavidad al final de la diástole) − (volumende la cavidad al final de la sístole)

Fracción de eyección = ([volumen sistólico] / [volumen de la cavidad al finalde la diástole]) × 100

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CAPÍTULO 2 Corazón 27

FIGURA 2-4 Miocardio normal, vista microscópica

El músculo cardíaco normal, en corte longitudinal,pone de manifiesto un sincitio de fibrasmiocárdicas (miocitos cardíacos) con núcleos delocalización central. El músculo cardíaco es unaforma de músculo estriado, con unidadescontráctiles llamadas sarcómeros que contienenlas proteínas contráctiles miosina y actina.Algunas de las fibras están cruzadas por discosintercalados (▲), que presentan una tenuecoloración rosada oscura y forman acoplamientosmecánicos y eléctricos a través de unionesintercelulares. Se ven hematíes en fila india en losnumerosos capilares situados entre las fibrasmiocárdicas.

FIGURA 2-5 Sistema de conducción normal, vista

microscópica

El sistema de conducción cardíaca, difícil deobservar histológicamente en los humanos,consiste en fibras miocárdicas especializadas queconducen los impulsos eléctricos con másfacilidad que las fibras miocárdicas circundantes.Los rasgos neurales de estas fibras sondemostrables mediante la tincióninmunohistoquímica para S100, que aquí resaltael nódulo auriculoventricular (AV) en cortetransversal. El marcapasos inicial del corazón es el nódulo sinoauricular (SA) de la aurículaderecha, y los miocitos conductoresespecializados propagan los pulsos de excitación,produciendo una onda de despolarización queatraviesa las aurículas y luego es conducida por el nódulo AV y el haz de His a los ventrículos.

FIGURA 2-6 Arteria coronaria normal, vista

macroscópica

Las tres ramas coronarias principales(descendiente izquierda anterior, circunflejaizquierda y coronaria derecha) suministran sangreal corazón. La íntima (▲) es normalmente tandelgada que es indistinta. La media (■), integradapor músculo liso, forma el grueso de la arteria. Laadventicia (+) se sitúa por fuera de la media y sefusiona con el tejido adiposo y conectivo delepicardio circundante. Distalmente, las ramasprincipales de la arteria coronaria se bifurcan enramas más pequeñas. Aquí se muestra una ramacoronaria distal que tiene una luz prominente y esadyacente al miocardio. Estas arterias ancladas enel miocardio tienen menos probabilidad de sufrirturbulencias del flujo sanguíneo y de desarrollaraterosclerosis. La aterosclerosis tiende adesarrollarse en las porciones proximales de lasarterias coronarias principales.


FIGURA 2-7 Válvula aórtica normal, vista

macroscópica

La válvula aórtica, como la otra válvula semilunar—la válvula pulmonar—, tiene tres valvas finas ydelicadas. Pueden verse los orificios de lasarterias coronarias inmediatamente por encima delas valvas. El endocardio es liso y bajo él puedeapreciarse el miocardio rojo-ladrillo. La aorta porencima de la válvula pone de manifiesto unaíntima lisa, sin aterosclerosis.

FIGURA 2-8 Válvula tricúspide normal, vista

macroscópica

Las valvas de las válvulas auriculoventriculares(mitral y tricúspide) son finas y delicadas. Comoen la válvula mitral, las valvas aquí mostradastienen unas delgadas cuerdas tendinosas queanclan los bordes de la valva a los músculospapilares de la pared ventricular situada bajo laválvula. Por encima de la válvula se ve la aurículaderecha.

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FIGURA 2-9 Corazón normal, tomografía

computarizada

Esta TC normal del tórax en «ventana ósea» ponede manifiesto el pulmón derecho (*), el pulmónizquierdo (�), la aurícula derecha (■), el ventrículoderecho (�), la aurícula izquierda (+), el ventrículoizquierdo (▲), la raíz aórtica (†) y la aortadescendente (×) en el tórax superior. Lospulmones, repletos de aire, presentan unaatenuación (brillo) muy disminuida, consistentecon «densidad aérea». La pared torácica esnormal.


FIGURA 2-10 Atrofia parda, vista macroscópica

Prácticamente todas las enfermedades cardíacasproducen cardiomegalia. Aquí se muestra un raroejemplo de «atrofia parda», en la cual el corazónes pequeño, con un miocardio marrón-chocolate.En este proceso, que se ve favorecido por elenvejecimiento y la malnutrición, hay deposiciónexcesiva de lipocromo (lipofuscina) en las fibrasmiocárdicas mediante un mecanismo deautofagocitosis celular. Otro cambio queacompaña al envejecimiento es la degeneraciónbasófila de los miocitos. En el envejecimientonormal hay un aumento de la cantidad delipofuscina en el citoplasma de las fibrascardíacas, pero no en el grado que aquí semuestra.

FIGURA 2-11 Lipofuscina, vista microscópica

Este pigmento, que es intracitoplasmático,finamente granular y marrón-dorado, y tiene unalocalización principalmente perinuclear en lasfibras miocárdicas, es la lipofuscina (lipocromo).Se trata de un pigmento «de desgaste» (wear-and-tear) que representa restos de autofagocitosis yremodelamiento celular de larga duraciónasociados a la formación de radicales libres yperoxidación de los lípidos. Con la pequeñacantidad aquí observada, que aumenta con laedad, no se producen efectos patológicossignificativos.

FIGURA 2-12 Hipertrofia cardíaca, vista

macroscópica

Hay hipertrofia concéntrica prominente delventrículo izquierdo. El número de fibrasmiocárdicas no aumenta, pero su tamaño sí quepuede aumentar en respuesta a un incremento dela carga de trabajo, que provoca unengrosamiento pronunciado del ventrículoizquierdo. El aumento de la carga de presión porhipertensión sistémica es la causa más corrientede hipertrofia ventricular izquierda. El aumento dela carga de volumen por insuficiencia aórticatambién puede producir hipertrofia. Un ciertogrado de dilatación de las cavidades cardíacastambién acompaña a la insuficiencia ventricular.Hay una disminución de la densidad de loscapilares y un aumento del tejido fibroso, asícomo síntesis de proteínas anormales quepredisponen a la insuficiencia cardíaca.


FIGURA 2-13 Cardiomegalia, radiografía

Esta radiografía de tórax pone de manifiesto una cardiomegaliapronunciada, con el borde del corazón izquierdo (+) muydesplazado hacia la izquierda. Normalmente, la sombra cardíacaocupa en el tórax aproximadamente la mitad de la distancia entreun margen costal y el opuesto. La cardiomegalia puede sersecundaria a causas muy variables. La más corriente es lacardiopatía isquémica. Sin embargo, la hipertensión sistémicatambién constituye una causa frecuente. Las enfermedadesintrínsecas del miocardio pueden producir miocardiopatía. Lahipertensión pulmonar puede causar cor pulmonale conagrandamiento inicial del lado derecho. Con el tiempo, lainsuficiencia ventricular izquierda o derecha lleva a la insuficienciadel ventrículo opuesto, y es más probable que la cardiomegaliasea global si el proceso es de larga duración.

FIGURA 2-14 Cardiomegalia, tomografía

computarizada

Obsérvese el gran tamaño cardíaco, con elcorazón izquierdo ocupando la mayor parte de lacavidad torácica, en este paciente concardiomegalia. Tanto el ventrículo derecho (�)como el izquierdo (■) se encuentran dilatados. Enesta «ventana pulmonar», la trama intersticial delos pulmones es prominente.

FIGURA 2-15 Insuficiencia cardíaca y derrames,

resonancia magnética

Esta RM en T2 de un neonato en vista coronalpone de manifiesto un derrame (+) pericárdicobrillante rodeando al corazón. También hay ascitis con líquido brillante (�) rodeando a losórganos de la cavidad peritoneal. Estos derramespueden asociarse a hidropesía, así como ainsuficiencia cardíaca por anemia, infección yanomalías cardíacas congénitas.


FIGURA 2-16 Foramen oval permeable, vista

macroscópica

En la ilustración derecha se observa el foramenoval de un adulto, cuya permeabilidad secomprueba mediante una sonda metálica quelevanta el septum secundum y pone de manifiestola abertura anormal. Normalmente, la presiónarterial izquierda mantiene el foramen cerrado,pero si la presión arterial derecha se eleva porhipertensión pulmonar (como en el caso de unaembolia pulmonar), el foramen puede abrirse eincluso permitir que un trombo circule desde ellado derecho hasta el izquierdo. Se trata entoncesde un émbolo paradójico, que es raro (visible enla ilustración izquierda), y se denomina así porqueun tromboémbolo originado en la circulaciónvenosa puede trasladarse a la circulaciónsistémica.

FIGURA 2-17 Defecto del tabique auricular, vista

macroscópica

Este gran defecto del tabique auricular (DTA) concortocircuito izquierda-derecha produjohipertensión pulmonar. El aumento de las presionesarteriales pulmonares hizo que, a la larga, seinvirtiese el cortocircuito y se convirtiese enderecha-izquierda, causando una hipertrofiapronunciada del ventrículo derecho. Este resultadode un defecto septal se conoce como complejo deEisenmenger. En la parte inferior izquierda, el dedodel explorador sostiene, por debajo de la válvulatricúspide, la pared libre del ventrículo derecho, quese encuentra muy engrosada, en tanto que el dedode la derecha sostiene el tabique interventricularpor debajo de la válvula mitral. Como en este caso,aproximadamente el 90% de los DTA son defectosdel ostium secundum. Los defectos del ostiumprimum son responsables del 5% de los DTA y amenudo se asocian a una hendidura de la valvamitral anterior. El resto son defectos del senovenoso cerca de la entrada de la vena cavasuperior.

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FIGURA 2-18 Defecto del tabique ventricular, vista

macroscópica

Este corazón, procedente de la autopsia de unprematuro nacido muerto con una anomalíacromosómica y múltiples anomalías congénitas,pone de manifiesto un gran defecto del septoventricular (DTV) (*). Sin embargo, un tercio delos DTV se presentan como defectos aislados, sinanomalías acompañantes. Este DTV se localiza enel tabique membranoso, al igual que el 90% delos DTV, mientras que el 10% afecta al tabiquemuscular interventricular. Aproximadamente lamitad de los DTV pequeños pueden cerrarse conel tiempo. Un DTV grande puede producir uncortocircuito izquierda-derecha significativo, coninsuficiencia cardíaca resultante. Los DTVaumentan el riesgo de endocarditis. Si un DTVgrande no se corrige mediante cirugía, elcortocircuito provoca hipertensión pulmonar concor pulmonale y, a la larga, inversión delcortocircuito, que se convierte en derecha-izquierda (complejo de Eisenmenger).


FIGURA 2-19 Defecto del tabique auricular y defecto del tabique ventricular,

vista macroscópica

Aquí se muestra un corazón con un DTA y un DTV muscular. El corazón estáabierto en su parte izquierda, con la pared libre del ventrículo izquierdoreflejada hacia arriba. Los DTV pequeños tales como éste no producencortocircuitos izquierda-derecha significativos, pero aumentan el riesgo deendocarditis infecciosa y a menudo se ausculta un soplo holosistólico.

FIGURA 2-21 Coartación aórtica, vista

macroscópica

Esta aorta de adulto está abiertalongitudinalmente y pone de manifiesto unacoartación. En la región de la estenosis aórticahay un aumento de la turbulencia que haprovocado una acentuación de la aterosclerosis.La frecuencia en los hombres es el doble que enlas mujeres. Sin embargo, la coartación es unrasgo común de la monosomía X (síndrome deTurner). La clasificación de la coartación tiene encuenta la posición en relación con el conductoarterioso. La forma preductal, con hipoplasiatubular aórtica proximal, también se conoce comoforma infantil, ya que los síntomas aparecen en laprimera infancia. La forma posductal se hacesintomática más adelante, con hallazgosrelacionados con la disminución del flujosanguíneo de las extremidades inferiores, perocon hipertensión en la parte superior del cuerpo.

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FIGURA 2-20 Defecto del almohadillado

endocárdico, vista macroscópica �

Defecto grave del almohadillado endocárdico, en elque hay una gran válvula auriculoventricular única,vista desde arriba, que separa un ventrículo únicode una aurícula también única. Este paciente pudosobrevivir con un corazón de dos cavidadesporque un pequeño tabique interventricularresidual proporcionó una cierta dirección al flujode sangre oxigenada y no oxigenada, y también acausa de la estenosis pulmonar, que protegió a lospulmones del cortocircuito. (Éste es un corazónexplantado procedente de un procedimiento detrasplante cardíaco, por lo que está ausente lamayor parte de las aurículas.)


FIGURA 2-22 Aterosclerosis coronaria, vista

macroscópica

Aquí se muestra un grado mínimo deaterosclerosis coronaria, con unas cuantas placaslipídicas amarillas en la íntima de una arteriacoronaria abierta que discurre por la superficieepicárdica del corazón. Este grado deaterosclerosis no es suficiente para causar unaestenosis luminal significativa, pero podríaanunciar una aterosclerosis futura más grave silas placas continuasen creciendo. Laaterosclerosis se inicia con la lesión e inflamaciónendotelial y la elaboración por los leucocitos decitocinas como el factor de necrosis tumoral, lainterleucina-6 y el interferón-γ. Este proceso esestimulado mediante la captación por losmacrófagos de colesterol LDL oxidado con nivelessanguíneos elevados.


macroscópica

Estos cortes transversales de arteria coronariadescendente anterior ponen de manifiestoaterosclerosis con estenosis más pronunciada a laizquierda, que es la porción más proximal de estaarteria. La aterosclerosis es generalmente peor alinicio de una arteria coronaria, en los primeroscentímetros, en los que es mayor la turbulenciadel flujo. La turbulencia del flujo, si persistedurante muchos años, causa una lesión endotelialque favorece la inflamación con insudación delípidos y la formación de ateromas.


microscópica

Aquí se muestra una aterosclerosis coronariaoclusiva. La arteria coronaria en la ilustraciónizquierda está estenosada del 60 al 70%, a puntode provocar angina, que sería precipitada por unavasoconstricción transitoria. Los síndromescoronarios agudos por isquemia pronunciada sepresentan con más probabilidad cuando laestenosis luminal alcanza el 70%. En la arteriacoronaria visible en la ilustración derecha seaprecia una inclusión aún más pronunciada, conevidencia de trombosis previa y de organización yrecanalización del trombo, habiéndose originadotres pequeñas luces residuales.


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microscópica

Esta placa ateromatosa en una arteria coronariapone de manifiesto denudación del endotelio condesorganización de la placa y formación,mediante agregación plaquetaria, de un trombo(*) sobre la misma. Obsérvese la composición dela placa, con células espumosas, cristales decolesterol y áreas de hemorragia. Una placa deestas características, con formación rápida de untrombo sobre la misma, puede provocar unsíndrome coronario agudo y cambios isquémicos.El primer signo de cardiopatía isquémica puedeser la angina de pecho, que es un complejosintomático caracterizado por episodios agudosrecidivantes de dolor torácico precordial. Laaterosclerosis coronaria oclusiva aumenta elriesgo de infarto de miocardio.

FIGURA 2-26 Trombosis coronaria, vista

macroscópica

Esta trombosis coronaria es una de lascomplicaciones graves de la aterosclerosis, queaquí se muestra como paredes arterialesengrosadas con placas de color amarillo-marrónque estenosan la luz arterial. Se observa untrombo rojo oscuro que está situado en la arteriacoronaria descendente anterior, abiertalongitudinalmente. El trombo ocluye la luz yproduce isquemia o infarto del miocardio irrigadopor la arteria. Un posible resultado de latrombosis coronaria es la muerte súbita. Otrascomplicaciones incluyen las arritmias y lainsuficiencia cardíaca congestiva.

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FIGURA 2-27 Trombosis coronaria, vista

microscópica

Aquí se muestra una trombosis coronaria queocluye casi completamente la pequeña luzresidual de esta arteria coronaria, que ya se hallaafectada por aterosclerosis grave. Obsérvese laproliferación fibrointimal (*), con cristales decolesterol. La lesión endotelial, con activación delas plaquetas, induce la trombosis. La toma deuna pequeña dosis de aspirina cada día ayuda areducir la función plaquetaria, haciendo que lasplaquetas sean menos adhesivas y menospropensas a participar en fenómenostrombóticos.


FIGURA 2-28 Infarto de miocardio, vista

macroscópica

En la autopsia se ha cortado el tabiqueinterventricular del corazón para poner demanifiesto un extenso infarto agudo demiocardio. El músculo muerto es marrón-amarilloy se halla circundado por un borde hiperémico.Este aspecto es característico de un infarto de 3 a 7 días de evolución. Las miofibras lesionadasliberan creatincinasa (CK) sérica, específicamentela isoenzima cardíaca, CK-MB, y troponina I, quecomienzan a elevarse a las 3 o 4 h tras elfenómeno isquémico inicial. La CK-MB alcanza unmáximo aproximadamente un día más tarde, paraluego declinar hasta niveles insignificantes a los 3 días. Sin embargo, el nivel de troponina Icontinúa elevado de 10 a 14 días. La mioglobinasérica puede comenzar a aumentar a las 3 h trasel infarto miocárdico, pero no es específica delmiocardio.


macroscópica

Este corte axial del corazón pone de manifiesto ungran infarto de miocardio que afecta a la paredanterior del ventrículo izquierdo y el tabiqueinterventricular en la distribución de la arteriacoronaria descendente anterior. Obsérvese el áreaamarillenta de necrosis, casi transmural, con unborde hiperémico. La gammagrafía pondría demanifiesto una reducción de la captación en estaregión. Con un infarto de gran tamaño como éste,la ecocardiografía pondría de manifiesto unareducción de la movilidad de la pared ventriculary una disminución de la fracción de eyección.


macroscópica

La flecha señala el punto de rotura del miocardiode la pared libre del ventrículo izquierdo en cortetransversal. En este caso hubo un infarto demiocardio 3 semanas antes, lo que explica eladelgazamiento de la pared ventricular, y conposterioridad tuvo lugar otro infarto de miocardioque rompió la ya adelgazada pared ventricular 3 días más tarde. La válvula mitral y sus cuerdastendinosas, así como los músculos papilares,ofrecen un aspecto normal. La rotura es másprobable que se produzca de 3 a 7 días tras uninfarto transmural, período en que el músculonecrótico está reblandecido y aún no se haproducido un grado significativo de organizacióncon proliferación de capilares y fibroblastos.


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microscópica

El cambio histológico inicial del infarto demiocardio, apreciable en las primeras 24 h, es lanecrosis en bandas de contracción. Las fibrasmiocárdicas comienzan a perder las estriacionestransversales y los núcleos no son claramentevisibles en la mayoría de las células aquípresentes. Obsérvense las numerosas bandas decontracción (*) irregulares, onduladas y de colorrosa oscuro, que cruzan las fibras. Losmarcadores serológicos del infarto incluyenmioglobina, que es inespecífica, y CK-MB ytroponina I, que son marcadores más específicosde lesión muscular cardíaca. El uso de agentestrombolíticos, la angioplastia coronariatransluminal percutánea y la derivaciónaortocoronaria son métodos que ayudan arestaurar el flujo sanguíneo y previenen laextensión de la lesión.


microscópica

Este corte de miocardio teñido con tricrómicopone de manifiesto el aspecto de un infarto demiocardio (IM) incipiente, de menos de un día deevolución, con necrosis prominente en bandas decontracción. Los núcleos se han perdido porcariólisis. Si el área del infarto es pequeña, el IMpuede ser «silente», sin signos ni síntomas, y tansólo es detectable por electrocardiografía o por laelevación sérica de las enzimas muscularescardíacas. La irritabilidad miocárdica que sigue alIM produce alteraciones de la conduccióncardíaca, con arritmias como bradicardia sinusal,bloqueo cardíaco, asistolia y fibrilaciónventricular.

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microscópica

Se trata de un IM agudo incipiente de 1 o 2 díasde evolución. Hay una pérdida creciente deestriaciones transversales y también se venalgunas bandas de contracción (*). Los núcleos delas fibras cardíacas han sufrido cariólisis y ya noson visibles. Algunos neutrófilos (+) comienzan ainfiltrar el miocardio necrótico. La pérdida denúcleos representa una forma irreversible delesión celular. La reperfusión de este músculolesionado puede provocar un aumento de laproducción de radicales libres tóxicos quepotencie más aún el daño miocárdico. Así pues, laterapia trombolítica de la trombosis coronariaaguda es más beneficiosa durante los primeros 30 min de la oclusión arterial.



microscópica

Hay inflamación aguda extensa, con neutrófilosque infiltran estas fibras miocárdicas en procesode necrosis de coagulación. Este IM tiene 3 o 4días de evolución. Hay un extenso infiltrado decélulas inflamatorias agudas y las fibrasmiocárdicas están tan necróticas que suscontornos son apenas visibles. Desde el punto devista clínico, un IM agudo tal como éste secaracteriza por cambios electrocardiográficos,como elevación del segmento ST e inversión de laonda T, y la elevación de la fracción CK-MB.Además del dolor torácico, los pacientes con IMpueden presentar un pulso débil y rápido,hipotensión, diaforesis y disnea por insuficienciacardíaca congestiva aguda del lado izquierdo.


microscópica

Hacia el final de la primera semana tras elepisodio isquémico que desencadenó el infarto, lacicatrización del IM se hace más prominente, connumerosos capilares, fibroblastos y macrófagoscargados de hemosiderina. El tejido degranulación aquí visible es más llamativo a las 2 o3 semanas tras el inicio del infarto. Esta área detejido de granulación no es funcional ni contráctil,por lo que hay una fracción de eyección reducida,pero es poco probable que sufra una rotura.


microscópica

Transcurridas 2 o 3 semanas tras el inicio delinfarto, la cicatrización de la zona de necrosismiocárdica se encuentra bien avanzada y eldepósito de colágeno es más extenso. El IMremoto se manifiesta mediante una cicatriz decolágeno denso después de 2 meses, que aquí seve como áreas pálidas irregulares que rodean alas fibras musculares supervivientes. El tamañodel IM determina los hallazgos clínicos. Como esde esperar, los IM de mayor tamaño tienen másprobabilidad de complicarse con insuficienciacardíaca y arritmias.



macroscópica

Este corazón abierto expone la pared libre delventrículo izquierdo (a la derecha), el tabiqueinterventricular (en el centro) y el ventrículoderecho (a la izquierda). Ha habido un IM remoto con afectación extensa de la pared libreanterior del ventrículo izquierdo y el tabique. La afectación del ventrículo derecho es pocofrecuente. El aspecto blanquecino de la superficieendocárdica es indicativo de cicatrización extensa.El área cicatricial no es contráctil, y la fracción deeyección y el gasto cardíaco estarán reducidos.Los músculos papilares no están afectados.

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macroscópica

Un IM transmural extenso previo, que afecta a lapared libre del ventrículo izquierdo, ha reducido elgrosor de la pared miocárdica. El infarto fue tanextenso que, tras la cicatrización, la paredventricular fue reemplazada por una delgadabanda de colágeno, formándose un aneurisma (*).Dicho aneurisma representa tejido no contráctilque reduce el volumen sistólico y sobrecarga alresto del miocardio. La estasis de la sangre en elaneurisma predispone a la trombosis mural. Estecorte transversal del corazón pone de manifiestoun aneurisma ventricular con una pared muydelgada. Obsérvese el abultamiento que produceel aneurisma. La estasis favorece la formación detrombos murales, como el que aquí puede versedentro del aneurisma.


microscópica

Este paciente fue sometido a unarevascularización del miocardio a causa de sucardiopatía isquémica. Se trata de una derivaciónaortocoronaria con injertos de vena autógena(vena safena). El injerto mayor desciende por elcentro del corazón y se anastomosa distalmentecon la arteria descendente anterior. Otro injerto, alas ramas marginales de la arteria circunfleja,tiene forma de «Y» y está situado inmediatamentea la derecha del anterior. El cable blanco de unmarcapasos transitorio para el tratamiento de lasarritmias sobresale por la izquierda, en tanto quedesde la aurícula derecha emerge un catéter deSwan-Ganz, introducido hasta una arteriapulmonar periférica para medir la presión encuña.


FIGURA 2-40 Estenosis aórtica cálcica, vista

macroscópica

No es preciso que una válvula aórtica seabicúspide para que se calcifique. A veces, en losancianos, una válvula aórtica tricúspide normalsufre una calcificación distrófica progresiva que seinstaura lentamente a lo largo de muchos años, ladenominada estenosis aórtica cálcica senil. Enestas valvas, vistas desde el tracto de salidaaórtico, se observan nódulos de calcificación. El depósito de calcio interfiere con la movilidadvalvular y produce estenosis progresiva. Esteaumento de la carga de presión causa hipertrofiaventricular izquierda. La presión del pulso vadisminuyendo y, a medida que el área del orificiovalvular residual se aproxima a 1 cm2, puedesobrevenir de forma súbita una insuficienciaventricular izquierda.

FIGURA 2-41 Válvula aórtica biscúspide, vista

macroscópica

Uno de los defectos cardíacos congénitos másfrecuentes es la válvula aórtica bicúspide,presente en el 1% de la población. La mayoría delas válvulas bicúspides son propensas a sufrircalcificación, pero los pacientes puedenpermanecer relativamente asintomáticos hastallegar a una mediana edad, cuando la estenosisalcanza un punto crítico en el que se precipita lainsuficiencia cardíaca congestiva. Aquí semuestran nódulos blancos densos de calcificaciónque afectan a ambas superficies valvulares. Se haabierto la válvula con el tracto de salida aórtico enla parte superior y el miocardio ventricularizquierdo en la parte inferior. El gradientecreciente de presión produce hipertrofiaventricular izquierda y, a la larga, insuficienciacardíaca congestiva del lado izquierdo, concongestión y edema pulmonares.

FIGURA 2-42 Calcificación anular de la válvula

mitral, vista macroscópica

Un proceso relativamente benigno y nodemasiado frecuente, que puede detectarse en losestudios radiográficos, es la calcificación anularde la válvula mitral. Es más común en losancianos, particularmente en mujeres mayores de60 años. Este proceso produce una calcificacióndel anillo de la vávula mitral. En los casos gravespuede haber insuficiencia valvular, con un soploen la auscultación torácica. El depósito circularblanco aquí mostrado representa ese anillo,cortado al abrir el corazón durante la autopsia. El miocardio rojo-marrón de la pared ventricularizquierda es completamente normal.


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FIGURAS 2-43 y 2-44 Degeneración mixomatosa de la válvula mitral (floppy

valve), vista macroscópica

Las valvas de esta válvula mitral son redundantes y están engrosadas ydesplazadas hacia arriba (*). Este aspecto es característico de ladegeneración mixomatosa y prolapso de la válvula mitral. Las cuerdastendinosas que anclan las valvas al ventrículo están alargadas y adelgazadas.Este proceso puede ocurrir de forma esporádica y afecta hasta al 3% de lapoblación. Puede verse también en el síndrome de Marfan. Hay degeneraciónmixomatosa microscópica de la válvula, que debilita al tejido conectivo. Lamayoría de los pacientes permanecen asintomáticos. Puede haber un soplocardíaco audible en forma de un «click» mesosistólico. En los casos másgraves puede producirse insuficiencia mitral, con un soplo telesistólico uholosistólico.

Abajo se muestra otro ejemplo de prolapso de la válvula mitral. Puedeproducirse la rotura de las cuerdas tendinosas, lo que lleva a la aparición deinsuficiencia valvular aguda.

FIGURA 2-45 Cardiopatía reumática, vista

macroscópica

La fiebre reumática aguda puede producirpancarditis, pero lo que aquí se muestra son laspequeñas vegetaciones verrugosas (▲)características de la endocarditis reumática. Estas vegetaciones se sitúan sobre áreas dedegeneración fibrinoide en los bordes de lasvalvas y se componen principalmente de fibrina yplaquetas. En general, no tienen más de 2 mm detamaño, pero pueden producir un soplo audible.No es probable que estas lesiones embolicen nique produzcan deformidades valvularessignificativas en esta fase inicial de valvulitisreumática.


macroscópica

Esta válvula mitral, vista desde la aurícula izquierda,pone de manifiesto la típica forma «en boca de pez»que acompaña a la valvulitis reumática crónica concicatrización. En la cardiopatía reumática se afectacon más frecuencia la válvula mitral, seguida de lamitral y aórtica combinadas, la aórtica sola y, porúltimo, la mitral, aórtica y tricúspide combinadas.

*FIGURAS 2-47 y 2-48 Cardiopatía reumática, vista macroscópica �

Como en la válvula mitral aquí mostrada, a la larga puede desarrollarse unavalvulitis reumática crónica por la organización de la inflamación endocárdicaaguda y la fibrosis acompañante. Obsérvense las cuerdas tendinosasacortadas y engrosadas (*). Esta complicación puede tardar décadas envolverse sintomática. La estenosis valvular puede producir un aumentollamativo del tamaño de la aurícula izquierda, lo que predispone a laformación de trombos murales (■), tal como el que se muestra en la partederecha de la ilustración inferior.

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FIGURA 2-49 Cardiopatía reumática, tomografía computarizada �

La valvulitis reumática crónica puede producir insuficiencia o estenosisvalvular, y a veces ambas de forma simultánea, aunque generalmentepredomina la estenosis. Puesto que la válvula mitral es la afectada más amenudo, un hallazgo frecuente es el aumento de tamaño de la aurículaizquierda. La aurícula izquierda (*) aumentada de tamaño puede desplazar elesófago adyacente (�) y provocar disfagia.

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microscópica

Un rasgo microscópico característico es el nódulode Aschoff, que de forma típica se localiza en elintersticio miocárdico. Consiste en una colecciónnodular de células inflamatorias, principalmentemononucleares. Es una manifestación de la fiebrereumática aguda, que surge entre 10 días y 6 semanas después de una faringitis porestreptococos del grupo A. Esta carditis es elresultado de una reacción inmunológica cruzadacon la proteína capsular M del estreptococo ypuede afectar al endocardio, miocardio yepicardio, produciendo una pancarditis. Losmarcadores serológicos de la fiebre reumáticaincluyen antiestreptolisina O, antihialuronidasa yanti-ADNasa B.


microscópica

Aquí se muestra un nódulo de Aschoff a granaumento. El componente celular máscaracterístico son las células gigantes de Aschoff,varias de las cuales aparecen aquí como célulasgrandes con dos o más núcleos que tienennucléolos prominentes. Están acompañadas por células inflamatorias dispersas que puedenser células mononucleares y, ocasionalmente,neutrófilos. Esta inflamación puede producirse nosólo en el miocardio, sino también en elendocardio (incluidas las válvulas) y el epicardio.La afectación de las tres capas cardíacas sedenomina pancarditis. La afectación miocárdicaprovoca la muerte en aproximadamente el 1% delos pacientes con fiebre reumática aguda.


microscópica

Otra célula peculiar que se ve en la carditisreumática es el miocito de Anitschkow. Se trata deuna célula alargada y delgada con un núcleotambién alargado. Los signos y síntomas de lafiebre reumática (FR) aguda aparecen con másprobabilidad en los niños. Las manifestacionesextracardíacas pueden incluir los criterios«mayores» de Jones: nódulos subcutáneos,eritema marginado, fiebre y poliartritis. Loscriterios «menores» incluyen artralgia, fiebre, FRprevia, leucocitosis, velocidad de sedimentaciónelevada y proteína C reactiva. Hay una propensióna que se reactive la FR con episodios posterioresde faringitis por estreptococos del grupo A. Así pues, la enfermedad reumática crónica es, engeneral, la consecuencia de múltiples episodiosrecidivantes de FR aguda.


FIGURA 2-53 Endocarditis infecciosa, vista

macroscópica

La válvula aórtica pone de manifiesto una granvegetación irregular marrón-rojiza. Losorganismos virulentos, tales comoStaphylococcus aureus, producen unaendocarditis bacteriana «aguda» similar a lalesión que aquí se muestra, mientras que ciertosorganismos, tales como los del grupo viridans deStreptococcus, producen una endocarditisbacteriana «subaguda». La endocarditis secaracteriza por fiebre con un soplo cardíaco. Losfactores predisponentes a la endocarditis incluyenla bacteriemia y la existencia de válvulaspreviamente dañadas o deformadas. Sinembargo, la endocarditis también puede afectar aválvulas que sean normales desde el punto devista anatómico.


macroscópica

Las bacterias más virulentas responsables de laforma bacteriana aguda de endocarditis infecciosapueden causar una destrucción valvularimportante, tal como se muestra aquí en laválvula aórtica. Hay vegetaciones irregulares decolor marrón-rojizo en las valvas, que estánsiendo destruidas por la acción de las bacteriasproliferantes. Pueden desprenderse porciones delas vegetaciones y convertirse en émbolossépticos que viajan a otros órganos, produciendofocos de infarto o infección.

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macroscópica

En este caso de la forma subaguda deendocarditis con el grupo pyogenes de losestreptococos, la endocarditis infecciosa no es tanflorida, pero es persistente y muestra cómo lainfección tiende a propagarse desde la superficievalvular. Aquí pueden observarse vegetacionesque afectan a las superficies endocárdicas, conextensión de la infección al miocardio subyacente(*). Se requieren hemocultivos para diagnosticarel organismo causante, que con más frecuencia esuna bacteria, pero en el 10% de los casos no seidentifica ningún organismo.



macroscópica

La cicatrización en la endocarditis infecciosapuede dejar daño valvular residual. Aquí semuestra una fenestración pequeña y otrafenestración más grande (▲) de una valva aórtica,consecuencia de una endocarditis infecciosacicatrizada, y la destrucción parcial de otra valva.El resultado de esta lesión valvular es lainsuficiencia aórtica y una lesión por impacto delchorro sobre el endocardio adyacente, que sufrefibrosis focal. Puede que se ausculte un soplo. Lasfenestraciones mayores pueden causarinsuficiencia valvular.


microscópica

Esta válvula pone de manifiesto vegetacionesfriables compuestas de fibrina y plaquetas (colorrosa) mezcladas con células inflamatorias ycolonias bacterianas (color azul). La friabilidad dela vegetación explica cómo porciones de lavegetación pueden desprenderse y embolizar. Laendocarditis del lado izquierdo puede complicarsepor embolización a la circulación sistémica,mientras que la embolización desde el ladoderecho afecta a los pulmones. Las válvulascardíacas son relativamente avasculares, demanera que se necesita una terapia antibióticaprolongada y a grandes dosis para erradicar lainfección.

FIGURA 2-58 Aneurisma micótico, vistas

macroscópica y microscópica

La embolización desde la endocarditis infecciosapropaga la infección a otras partes del cuerpo. Laslesiones valvulares izquierdas lanzan una duchade émbolos a la circulación sistémica y losémbolos pueden enclavarse en órganos como elcerebro, el bazo y los riñones. Aquí se muestra uninfarto embólico que afecta a un hemisferiocerebral (ilustración izquierda), y en el estudiomicroscópico (ilustración derecha) se observa unaneurisma micótico, con destrucción de una paredarterial por la inflamación y áreas azules borrosasque representan colonias bacterianasproliferantes.


FIGURA 2-59 Endocarditis trombótica no

bacteriana, vista macroscópica

La pequeña vegetación rosada en el margen de lavalva aórtica situada más a la izquierdarepresenta el hallazgo característico de laendocarditis trombótica no bacteriana (ETNB),también denominada endocarditis marántica. Éstaes una forma de endocarditis no infecciosa. LaETNB tiende a ocurrir en pacientes con un estadode hipercoagulabilidad (tal como el síndrome deTrousseau, que es un síndrome paraneoplásicoasociado a tumores malignos) y en pacientes muygraves. Estas vegetaciones raramente sonmayores de 0,5 cm. Sin embargo, son muypropensos a embolizar. Los pacientes con ETNB amenudo presentan una enfermedadtromboembólica venosa concomitante.Obsérvense los orificios normales de las arteriascoronarias derecha e izquierda, situados porencima de las valvas.

FIGURA 2-60 Endocarditis no bacteriana, vista

microscópica

A la izquierda se observa la valva y a la derecha,una vegetación estéril. Esta última presenta unaspecto rosado porque es estéril y estácompuesta de fibrina y plaquetas. Lasvegetaciones estériles son típicas de las formasno infecciosas de endocarditis. Las vegetacionesde la ETNB, aunque pequeñas, son friables ytienen tendencia a embolizar.

FIGURA 2-61 Endocarditis de Libman-Sacks, vista

macroscópica

Aquí se muestran, en la superficie de la válvulamitral, unas vegetaciones (▲) extensas, planas yde color marrón pálido. Incluso se extienden a lascuerdas tendinosas adyacentes. Este pacientetiene lupus eritematoso sistémico (LES). Estasvegetaciones pueden formarse en cualquierválvula e incluso en las superficies endocárdicas,y son compatibles con una endocarditis deLibman-Sacks. Estas vegetaciones aparecen enaproximadamente el 4% de los pacientes con LESy raramente causan problemas porque no songrandes y no suelen embolizar. Obsérvense lascuerdas tendinosas engrosadas, acortadas yfusionadas, indicativas de cardiopatía reumáticaantigua.


FIGURA 2-62 Bioprótesis porcina, vista

macroscópica

Aquí se muestra una bioprótesis porcina con lasuperficie inferior a la izquierda y la superior a laderecha. Obsérvese que hay tres valvas cosidas aun anillo sintético. La ventaja principal de estabioprótesis es que no necesita anticoagulacióncontinuada. El problema de este tipo de válvulacardíaca protésica es la corta esperanza de vidade las valvas protésicas, cuyo promedio es de 5 a10 años (y a veces menos) debido al desgaste y ala calcificación posterior, que reduce la movilidadde las valvas y provoca estenosis.

FIGURA 2-63 Prótesis valvular mecánica, vista

macroscópica

Ésta es una prótesis valvular mecánica, delmoderno tipo de «disco basculante» (tilting disc),que reemplaza a la válvula mitral nativa. Estasprótesis mecánicas duran indefinidamente, desdeun punto de vista estructural, pero los pacientesrequieren anticoagulación continuada, ya que lassuperficies no biológicas son propensas a latrombosis. En la ilustración izquierda se muestrala cara inferior de la prótesis, con la cavidadventricular izquierda por debajo. La cara superiorde la prótesis es visible en la ilustración derecha,con dos valvas que basculan hacia la aurículaizquierda. Otra complicación es la endocarditisinfecciosa, que tiende a afectar al anillo valvular.

FIGURA 2-64 Prótesis mecánica, vista

macroscópica

Se trata de una prótesis mecánica de la válvulamitral del antiguo tipo de «bola y jaula» (ball-and-cage). Desde el punto de vista estructural, estasprótesis mecánicas duran indefinidamente, perolos pacientes requieren anticoagulacióncontinuada a causa de la exposición de lassuperficies no biológicas. En la ilustraciónizquierda se aprecia la cara superior (aurículaizquierda), mientras que en la ilustración derechase observa la cara inferior (ventrículo izquierdo).


FIGURA 2-65 Bioprótesis porcina, vista macroscópica

Esta bioprótesis, que es una válvula cardíaca porcina,está anclada al anillo valvular mediante suturas decolor azul-verde. Las valvas aún son flexibles, pero laválvula se ha infectado y una gran vegetación ocupael orificio valvular. Ésta es una complicación pocofrecuente de las prótesis valvulares.

FIGURA 2-66 Prótesis mecánica, radiografía �

Esta radiografía lateral del tórax pone de manifiesto la presencia de unaprótesis mecánica bivalva, de tipo de disco basculante, de la válvula aórtica.Nótese que las dos valvas están abiertas y se ven de perfil.

FIGURA 2-67 Marcapasos, vista macroscópica

El ventrículo y la aurícula derechos están abiertos y ponen demanifiesto el cable de un marcapasos que se extiende hasta elápex para enclavarse en el tabique. Los marcapasos ayudan enel mantenimiento del ritmo de los corazones con tendencia a lasarritmias.

FIGURA 2-68 Marcapasos, radiografía �

Esta radiografía de tórax pone de manifiesto la presencia de la batería de un marcapasos cardíaco, implantada bajo la piel de lapared torácica derecha. Los cables de la batería descienden a la aurícula derecha y al ápex del ventrículo derecho.

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FIGURA 2-69 Miocardiopatía dilatada, vista

macroscópica

Este corazón de gran tamaño tiene una formagloboide porque todas las cavidades seencuentran dilatadas. En la autopsia tenía unaconsistencia muy blanda y en vida lacontractilidad miocárdica estaba disminuida. Setrata de una miocardiopatía, término usado paradesignar procesos en los cuales el miocardiofunciona inadecuadamente y el corazón estáaumentado de tamaño y dilatado, pero a menudosin hallazgos histológicos característicos. Muchoscasos son idiopáticos. De un cuarto a un tercio delos casos de miocardiopatía dilatada sonfamiliares. Algunos casos pueden venirprecedidos de una miocarditis, mientras que otrospueden asociarse al parto o a etilismo crónico.

FIGURA 2-70 Miocardiopatía, vista microscópica

El miocardio en muchos casos de miocardiopatíapone de manifiesto hipertrofia de las fibrasmiocárdicas, que, tal como se muestra aquí,tienen grandes núcleos oscuros y prominentes,junto con fibrosis intersticial. Este mismo aspectopuede ser consecuencia de lesiones isquémicas,en cuyo caso puede aplicarse el términomiocardiopatía isquémica. Sin embargo, en lamayoría de los casos de miocardiopatía dilatada,las arterias coronarias ponen de manifiesto pocao ninguna aterosclerosis.

FIGURA 2-71 Miocardiopatía hipertrófica, vista

macroscópica

Hay hipertrofia pronunciada del ventrículoizquierdo, con ensanchamiento asimétrico deltabique interventricular hacia la cavidadventricular izquierda. Se trata de unamiocardiopatía hipertrófica. Aproximadamente lamitad de estos casos son familiares, aunquevarias mutaciones génicas pueden serresponsables de esta enfermedad. Tanto los niñoscomo los adultos pueden sufrir la enfermedad ypuede producirse muerte súbita por arritmia. Aquíse muestra un corazón explantado, lo que explicala ausencia de las aurículas. Los cables de unmarcapasos penetran en el ventrículo derecho. No se han extraído las partes de las aurículas conconexiones venosas ni los grandes vasos, paraproceder a conectarlos al corazón trasplantado(cedido por alguien consciente de la importanciade los trasplantes).


FIGURA 2-72 Miocardiopatía hipertrófica, vista

microscópica

En la miocardiopatía hipertrófica, el miocardiopone de manifiesto «desorganización de lasmiofibras», de manera característica en el tabiqueinterventricular. En la ilustración izquierda, con latinción de hematoxilina-eosina, y en la ilustraciónderecha, con la tinción del tricrómico, semuestran secciones de miocardio que ponen demanifiesto miofibras irregulares rodeadas decolágeno. Estas áreas anormales predisponen alas arritmias. Muchos casos se deben amutaciones de los genes que codifican proteínassarcoméricas, tales como la cadena pesada de β-miosina, troponina T, proteína C de unión a lamiosina y α-tropomiosina. Los hallazgos clínicosson consecuencia de la reducción de la elasticidadventricular y la dificultad para el llenado diastólicodel ventrículo izquierdo. También puede haberobstrucción funcional de la salida del ventrículoizquierdo.

FIGURA 2-73 Miocardiopatía restrictiva, vista

microscópica

Las formas restrictivas de miocardiopatía provocanuna disminución de la elasticidad ventricular, condificultad para el llenado ventricular durante ladiástole. Pueden ser idiopáticas o deberse a unacausa identificable, como la hemocromatosis, condepósito excesivo de hierro, aquí demostrado con una tinción de azul de Prusia. El depósito dehierro provoca disfunción del miocardio, concardiomegalia e insuficiencia cardíaca. Causasmucho más raras de miocardiopatía restrictivason la fibrosis endomiocárdica, con depósito de colágeno denso en el endocardio ysubendocardio, y la fibroelastosis endocárdica,con engrosamiento fibroelástico del ventrículoizquierdo en niños menores de 2 años.

FIGURA 2-74 Miocardiopatía restrictiva, vista

microscópica

Con la tinción de hematoxilina-eosina, losdepósitos, situados entre las fibras miocárdicas,son amorfos y están constituidos por materialrosa pálido. Por otra parte, como se muestra aquí,con la tinción de rojo Congo y luz polarizada losdepósitos presentan una birrefringencia «verdemanzana». Al microscopio óptico habitual, laamiloide se tiñe de rojo-naranja con la tinción delrojo Congo. La amiloidosis es una pesadilla paralos anestesiólogos cuando se producen arritmiasintratables en las intervenciones quirúrgicas. Lascausas subyacentes incluyen la deposición deamiloide AL en el mieloma múltiple, la infiltraciónpor amiloide AA en procesos inflamatorioscrónicos y la amiloide cardíaca «senil», derivadade la proteína sérica transtirretina.


FIGURA 2-75 Miocarditis, vista macroscópica

La superficie epicárdica del corazón pone demanifiesto pequeños microabscesos amarillentos(▲). Los microabscesos pueden aparecer enpacientes con sepsis y diseminación hematógenade la infección. También pueden asociarse a unaendocarditis infecciosa en la que pequeñosfragmentos de vegetaciones cardíacas embolizana las arterias coronarias. La miocarditis causadapor otros microorganismos puede dar un patrónsimilar de inflamación focal con necrosis. Lospacientes con miocarditis pueden presentarfiebre, dolor torácico, disnea por insuficienciacardíaca izquierda y edema periférico porinsuficiencia cardíaca derecha. Las arritmiaspueden provocar muerte súbita.

FIGURA 2-76 Miocarditis, vista microscópica

Aquí se muestra un ejemplo de miocarditisflorida, que se caracteriza por la presencia deinflamación y necrosis de las miofibras. Estamiocarditis se compone de célulasmononucleares mezcladas con algunosneutrófilos dispersos y presenta un patrónparcheado. Es compatible con infección porToxoplasma gondii, que se produce en pacientesinmunocomprometidos, aunque aquí no se ventaquizoítos libres ni seudoquistes con bradizoítos.La inmunosupresión también aumenta el riesgode infección por citomegalovirus y otrasinfecciones oportunistas.


Los infiltrados linfocitarios intersticiales que aquíse muestran son característicos de la miocarditisvírica, que probablemente constituye el tipo másfrecuente de miocarditis. En general, se acompañade poca necrosis de las miofibras. Muchos deestos casos probablemente son subclínicos, perolos hallazgos pueden incluir fiebre y dolortorácico. En los casos graves, la insuficienciacardíaca produce disnea y fatigabilidad. Laprimera manifestación puede ser la arritmia, quea veces provoca muerte súbita en pacientesjóvenes. Una secuela tardía puede ser lamiocardiopatía dilatada. Los agentes víricos másfrecuentes son coxsackievirus A y B. Las personasinfectadas por VIH pueden presentar hallazgossimilares. Aproximadamente el 5% de lospacientes con enfermedad de Lyme desarrollanmiocarditis.


FIGURA 2-78 Miocarditis de Chagas, vista

microscópica

Un seudoquiste del miocardio contienenumerosos amastigotos intracelulares deTrypanosoma cruzi, junto con infiltradoslinfocitarios intersticiales; raramente se produceuna miocarditis aguda. La mayoría de las muertesen la enfermedad de Chagas aguda se deben ainsuficiencia cardíaca. Los síntomas agudos seresuelven de forma espontánea en prácticamentetodos los pacientes, que luego inician la faseasintomática o indeterminada. La enfermedad deChagas crónica se manifiesta años o inclusodécadas más tarde, cuando se produceinsuficiencia cardíaca por dilatación de variascavidades cardíacas, fibrosis, adelgazamiento dela pared ventricular, formación de aneurismas (enespecial, en el ápex del ventrículo izquierdo) ytrombosis mural.


Aquí se muestra un granuloma con una célulagigante, junto con necrosis de los miocitos. No seidentifican organismos infecciosos, por lo que eltérmino aplicado es, simplemente, miocarditis decélulas gigantes. Hay una forma rara demiocarditis idiopática que se ve principalmente enadultos jóvenes o de mediana edad. Tiene un malpronóstico.

FIGURA 2-80 Arteriopatía, vista microscópica

Las arterias coronarias periféricas pueden sufriresclerosis, tal como se observa aquí en una ramaarterial con una luz muy pequeña, en un caso conhipertensión crónica. Pueden verse hallazgossimilares en la miocardiopatía inducida porcocaína. Los efectos agudos de la cocaína,incluyendo la muerte súbita, pueden estarasociados al efecto catecolamínico con necrosisde los miocitos, incluyendo las bandas decontracción. En el rechazo crónico del trasplantecardíaco se produce arteriopatía. De hecho,prácticamente todos los corazones trasplantadospresentan algún grado de arteriopatía, queconstituye el factor determinante de lasupervivencia a largo plazo.


FIGURA 2-81 Hemopericardio, vista macroscópica

Obsérvese la sangre oscura en el saco pericárdico, abierto en la autopsia. Los traumatismos torácicos con fuerza contusa masiva (a menudo pordesaceleración rápida en un accidente con impacto sobre el volante delvehículo) causan la rotura del miocardio o las arterias coronarias, conhemorragia en la cavidad pericárdica. La acumulación extensa de sangre eneste espacio cerrado produce taponamiento cardíaco al impedir el llenadoventricular. Una disección aórtica que se extienda en sentido proximaltambién puede producir hemopericardio al disecar la sangre el espaciopericárdico.

FIGURA 2-82 Derrame pericárdico, tomografía

computarizada �

Esta TC torácica pone de manifiesto un granderrame (+) en la cavidad pericárdica. A laderecha aparece la cúpula hepática. Unapericarditis serosa aguda, con exudadoinflamatorio mínimo pero transudado significativode líquido, puede producir hallazgos similares.

FIGURA 2-83 Pericarditis fibrinosa, vista

macroscópica

Se ha reflejado una ventana de pericardioadherente para exponer la superficie epicárdicadel corazón. Las finas bandas de exudadofibrinoso se extienden desde la superficieepicárdica hasta el pericardio. Éste es el aspectocaracterístico de la pericarditis fibrinosa. Unhallazgo clínico clave es el roce pericárdico(auscultado por el estudiante en la noche delingreso pero, a causa de la acumulación crecientede líquido seroso, ausente cuando el médicoadjunto explora al paciente a la mañana siguiente,siendo entonces más apropiado el términopericarditis serofibrinosa). La pericarditis fibrinosadifusa es más típica de procesos sistémicos comola uremia o el LES, en tanto que la pericarditisfocal puede asociarse a un IM transmural(síndrome de Dressler).

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FIGURA 2-84 Pericarditis fibrinosa, vista macroscópica

La superficie epicárdica del corazón pone de manifiesto un exudadofibrinoso. Éste es otro ejemplo de pericarditis fibrinosa. Estas superficiestienen un aspecto rugoso, con un exudado formado por bandas de fibrina. Seaplica el término de pericarditis de «pan con mantequilla» (bread-and-butter),aunque el aspecto recuerda más al resultado de la caída del pan conmantequilla sobre la alfombra. La fibrina puede producir un roce a laauscultación, producido al rozar unas con otras las bandas de fibrina delepicardio y el pericardio. En general, un cierto grado de derrame serosotambién acompaña al exudado fibrinoso. Sin embargo, el volumen de líquidono suele ser suficiente para producir taponamiento cardíaco. La mayoría delos casos se resuelven sin colagenización significativa, de manera que no seinterfiere de forma relevante con el movimiento de la pared ventricular.

FIGURA 2-85 Pericarditis fibrinosa, vista microscópica �

La superficie pericárdica aquí mostrada pone de manifiesto bandas de fibrinade color rosado que se proyectan hacia la superficie. Hay inflamaciónsubyacente. Con el tiempo, la fibrina puede organizarse y desaparecer, aunquea veces pueden quedar adherencias. La pericarditis fibrinosa es el resultado deinflamación o lesiones vasculares productoras de exudado de fibrina que, deforma típica, se acompaña de líquido. Las causas incluyen un infarto delmiocardio subyacente, uremia, carditis reumática, enfermedades autoinmunes(aunque en éstas el derrame es predominantemente seroso con másfrecuencia), radiación torácica y traumatismos.

FIGURA 2-86 Pericarditis hemorrágica, vista macroscópica

El pericardio está abierto y reflejado para poner de manifiesto una pericarditisque presenta no sólo bandas de fibrina, sino también hemorragia. Así pues,este proceso se denomina pericarditis hemorrágica. En realidad se trata deuna pericarditis fibrinosa con hemorragia. Si no hubiese inflamación, laacumulación de sangre en el saco pericárdico recibiría el nombre dehemopericardio. Las causas incluyen metástasis epicárdicas, tuberculosis,diátesis hemorrágica y cirugía cardíaca.

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FIGURA 2-87 Pericarditis purulenta, vista macroscópica

El saco pericárdico está abierto y reflejado. Obsérvese el exudado amarillentoque se ha acumulado en la porción inferior del saco pericárdico. En esteproceso habitualmente se encuentra implicado un organismo bacteriano y, deforma característica, la infección se propaga desde los pulmones adyacentes.La pericarditis purulenta puede tener componentes variables de exudadofibrinoso y derrame seroso, y si la inflamación es pronunciada, incluso puedehacerse hemorrágica.

FIGURA 2-88 Pericarditis tuberculosa, vista

microscópica �

La pericarditis debida a infección porMycobacterium tuberculosis puede producirinflamación granulomatosa extensa y lacalcificación resultante puede restringir de formagrave la movilidad cardíaca (pericarditisconstrictiva). Aquí se muestra la inflamacióngranulomatosa de la superficie cardíaca. Se tratade un proceso crónico.

FIGURA 2-89 Pericarditis constrictiva, tomografía

computarizada

En esta TC torácica hay un pericardio engrosado queconstriñe el corazón. En el pericardio engrosadopueden verse áreas más brillantes de calcificación (+).Se comprobó que se trataba de una pericarditistuberculosa. El engrosamiento y la calcificación limitanel movimiento cardíaco y producen la denominadapericarditis constrictiva, que se acompaña del hallazgoclínico del pulso paradójico, con una disminuciónexagerada (>10 mmHg) de la amplitud de la pulsaciónarterial durante la inspiración y un aumento de laamplitud del pulso durante la espiración. Lapericarditis constrictiva no es frecuente, ya que lamayoría de las formas de pericarditis se resuelven sincicatrización significativa. Sin embargo, la pericarditistuberculosa o la pericarditis purulenta grave puedenproducir esta complicación.

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FIGURA 2-90 Mixoma cardíaco, vista macroscópica

La aurícula izquierda está abierta para poner de manifiesto la neoplasiacardíaca primaria más frecuente: el mixoma auricular. Estas masas benignasse encuentran adheridas a la pared auricular en más del 90% de los casos,pero también pueden surgir en la superficie valvular o la pared ventricular.Los mixomas pueden producir un efecto de válvula de bola al ocluir demanera intermitente el orificio de la válvula auriculoventricular y producirhallazgos clínicos reminiscentes de un ataque isquémico transitorio. Laelaboración de interleucina-6 por el tumor puede producir fiebre y malestargeneral. También puede producirse embolización de fragmentos tumorales.Los mixomas se diagnostican fácilmente mediante ecocardiografía y laextirpación quirúrgica no presenta problemas.

FIGURA 2-91 Mixoma cardíaco, tomografía

computarizada �

Esta TC torácica pone de manifiesto un mixoma(+) auricular izquierdo, levemente circunscrito, enun paciente con historia de síncopes. Aunque soninfrecuentes, los mixomas son los tumorescardíacos primarios más comunes, y la mayoríade ellos se localizan en las aurículas, donde los demayor tamaño pueden causar obstrucción focalde la salida. Partes de un mixoma puedendesprenderse y embolizar, a menudo al cerebro,produciendo manifestaciones clínicas de ictus.

FIGURA 2-92 Mixoma cardíaco, vista microscópica

Esta vista microscópica a gran aumento de unmixoma cardíaco pone de manifiesto unacelularidad mixta. Sólo están presentes célulasfusiformes con pequeño citoplasma rosado pocoabundante, dispersas por una estroma mixoidelaxa. Aunque la mayoría de los mixomas surgende forma esporádica, aproximadamente el 10% delos casos se asocian al síndrome familiar deCarney, que es autosómico dominante y que en lamitad de los casos presenta un gen PRKA1mutado. Hay que pensar en este síndrome enpresencia de mixomas cardíacos o extracardíacosmúltiples.

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FIGURA 2-93 Rabdomioma cardíaco, vista

macroscópica

Este niño de 2 años de edad murió de formarepentina. En la autopsia se observa una granmasa tumoral blanca y firme que ocupaba lamayor parte del ventrículo izquierdo y obstruía elflujo sanguíneo. Estos tumores cardíacosprimarios son raros y se ven principalmente enlos niños. Se piensa que estas lesiones sonhamartomas o malformaciones, más queauténticas neoplasias. Los rabdomiomascardíacos, aunque raros, son los tumores cardíacosprimarios más frecuentes en los niños. Tambiénpueden verse asociados a la esclerosis tuberosa.Desde el punto de vista microscópico, las célulasestán dotadas de procesos prominentes que lesproporcionan un aspecto «en araña».

FIGURA 2-94 Angiosarcoma cardíaco, vista

macroscópica

Esta neoplasia maligna surge en el epicardio en elsurco entre la aurícula y ventrículo derechos.Aunque raro, es una de las más frecuentesneoplasias malignas primarias del corazón. Desdeel punto de vista macroscópico, es una masa deaspecto abigarrado y hemorrágico. Las célulasneoplásicas son entre rectangulares y fusiformes,forman espacios vasculares mal definidos y sonpositivas para vicentina y CD-34, pero negativaspara citoqueratina. El diagnóstico diferencial escon el sarcoma de Kaposi, que en general semanifiesta por múltiples nódulos que raramentesobrepasan los 2 cm de tamaño. Losmesoteliomas tienden a constreñir el corazón yson negativos para CD-34. En este caso se llevó acabo una resección completa con trasplantecardíaco ortotópico. Sin embargo, los sarcomas cardíacos tienen una gran tendencia a recidivar localmente.

FIGURA 2-95 Metástasis cardíacas, vista

macroscópica

Los tumores cardíacos primarios son raros. Lasmetástasis cardíacas son más comunes, pero enconjunto son también raras (sóloaproximadamente del 5 al 10% de todos lostumores malignos producen metástasis cardíacas,que en general se acompañan de metástasisdiseminadas). En la superficie epicárdica se vennódulos de tumor metastático de color blanco-pardusco. Las metástasis pueden causarinflamación del pericardio y derrames, incluyendopericarditis hemorrágica. Otro patrón deafectación cardíaca es el del carcinomabroncogénico con extensión contigua al corazón.

CAPÍTULO 3

Enfermedades de los hematíes


*FIGURA 3-1 Médula ósea normal, vista

microscópica

A mediano aumento, la médula ósea normal se vecomo una mezcla de elementos hematopoyéticosy tejido adiposo. Esta médula procede de la crestailíaca posterior de una persona de mediana edad,de modo que es un 50% celular. La médula es un50% celular a la edad de 50 años y despuésdisminuye el 10% cada década. En edades muyavanzadas, la hematopoyesis residual seconcentra en su mayor parte en vértebras,esternón y costillas. Los islotes eritroides (�) y losprecursores granulocíticos (�) forman el gruesode los componentes hematopoyéticos, mezcladoscon esteatocitos (*). Las células multinucleadas degran tamaño son megacariocitos (+). Tambiénestán presentes un escaso número de linfocitos,principalmente células B de memoria, y célulasplasmáticas secretoras de inmunoglobulinas.

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FIGURA 3-2 Médula ósea normal, vista

microscópica

Obsérvese, a gran aumento, la presencia demegacariocitos (*), islotes eritroides (�) yprecursores granulocíticos (�). La ratio mieloide-eritroide normal es de aproximadamente 2:1 o3:1. Se necesita un índice de proliferación alto decélulas troncales positivas para CD34, que sediferencian hacia diversas unidades formadorasde colonias (CFU) bajo la influencia del ligando c-KIT, ya que en la circulación los granulocitosduran menos de un día; las plaquetas, menos deuna semana, y los hematíes, alrededor de 120 días. La eritropoyetina induce la producciónde hematíes; la trombopoyetina, la formación deplaquetas; el factor estimulador de colonias degranulocitos-macrófagos (GM-CSF), laproliferación de granulocitos y monocitos-macrófagos, y el factor estimulador de coloniasgranulocíticas (G-CSF), la producción deneutrófilos.

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FIGURA 3-3 Frotis de médula ósea normal, vista

microscópica

En este frotis de médula ósea a gran aumento,obsérvese la presencia de megacariocitos (*),precursores eritroides (�) y precursoresgranulocíticos (�). Los precursores eritroides son nucleados, pero normalmente el núcleo sepierde antes de que los hematíes maduros sean liberados a la circulación. Los hematíesrecién liberados, denominados reticulocitos,presentan un leve incremento del volumencorpuscular medio y un incremento del contenidode ARN que les da un aspecto ligeramentebasófilo. Este ARN puede precipitarse medianteuna tinción supravital para la identificación ycuantificación (recuento) de reticulocitos. Lasplaquetas se forman por extrusión del citoplasmade los megacariocitos.

CAPÍTULO 3 Enfermedades de los hematíes 59

FIGURA 3-4 Frotis de sangre periférica normal,

vista microscópica

Hematíes normales, cuya zona de palidez centralocupa aprox. un tercio del diámetro del hematíe.Estos hematíes ponen de manifiesto una variaciónmínima en tamaño (anisocitosis) y forma(poiquilocitosis). También puede verse unapequeña plaqueta teñida de azul. Compárese unlinfocito maduro normal, situado a la izquierda,con un neutrófilo segmentado (leucocitopolimorfonuclear, o PMN), situado a la derecha. Eltamaño de un hematíe es aproximadamente dostercios el de un linfocito normal. La hemoglobinade los hematíes proporciona la mayor parte de lacapacidad portadora de oxígeno:

Contenido de O2 = 1,34 × Hgb × saturación + (0,0031 × PO2)

Con una Hgb de 15 g/dl, una PaO2 de 100 mmHgy una saturación de O2 96%, el contenido de O2de la sangre al abandonar los capilarespulmonares es de 19,6 ml O2/dl.

FIGURA 3-5 Formación de rouleaux, vista

microscópica

Los hematíes están amontonados, formandolargas cadenas conocidas como rouleaux. Estefenómeno tiene lugar cuando aumentan lasproteínas séricas, en particular, el fibrinógeno, la proteína C reactiva y las globulinas. Estascadenas largas de hematíes sedimentan fácilmentecuando se las deja en reposo en una columna.Éste es el mecanismo para medir la velocidad de sedimentación globular (VSG), que aumenta deforma inespecífica cuando hay inflamación y seelevan las proteínas séricas de «fase aguda». Asípues, la VSG es un indicador inespecífico de losprocesos inflamatorios.

FIGURA 3-6 Anemia hemolítica, vista

microscópica

Este frotis de sangre periférica pone de manifiestonumerosos hematíes pequeños que carecen de lazona de palidez central: esferocitos. Hay algunosreticulocitos de mayor tamaño, teñidos de azul,liberados por la médula para compensar lapérdida de hematíes. Este paciente sufría unaanemia hemolítica autoinmune debida alrevestimiento de la superficie de los hematíes conanticuerpos. A continuación, se eliminanporciones de las membranas de los hematíes,principalmente en el bazo, disminuyendo eltamaño de los hematíes (microcitosis). Lareducción del tamaño o el número de loshematíes produce anemia. La médula ósearesponde a la anemia con aumento de laeritropoyesis, lo que se traduce en un incrementodel recuento de reticulocitos. El aumento delrecambio de los hematíes, con aceleración delreciclado, provoca hiperbilirrubinemia noconjugada (indirecta).


FIGURA 3-7 Esferocitosis hereditaria, vista

microscópica

El tamaño de muchos de estos hematíes esbastante reducido, con pérdida de la zona centralde palidez y de la forma bicóncava. Estoshematíes se denominan esferocitos. En laesferocitosis hereditaria, proceso autosómicodominante que es más frecuente en los europeosdel norte, hay una ausencia de proteínas clave delcitosqueleto y las membranas de los hematíes,como son la espectrina y la anquirina. Estoproduce una inestabilidad de la membrana quehace que la célula adopte el menor volumenposible, el de una esfera. En el laboratorio, estefenómeno se manifiesta como un aumento de lafragilidad osmótica. Los esferocitos no sobrevivenen la circulación tanto tiempo como los hematíesnormales. Obsérvese el reticulocito, que traduceun aumento de la producción de hematíes en lamédula ósea.

FIGURA 3-8 Deficiencia de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa, vista microscópica

Este frotis de sangre periférica teñido con azul demetileno pone de manifiesto hematíes concuerpos de Heinz en la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). El defecto tienelugar en la vía HMP, que ayuda a proteger a loshematíes de la oxidación. Esta enfermedad ligadaal cromosoma X, presente en el 12% de loshombres afroamericanos, también se ve en loshabitantes de la cuenca mediterránea, incluyendoItalia, Grecia y Turquía. Los hematíes másantiguos sufren hemólisis cuando se exponen aagentes oxidantes tales como primaquina,sulfamidas, familia de la nitrofurantoína, aspirinay fenacetina. Ciertas comidas, como las habas,pueden tener un efecto parecido. La deficiencia deG6PD es asintomática hasta que se produce unasituación de sobrecarga por infección o ingestiónde un fármaco oxidante. Los hallazgos delaboratorio pueden incluir anemia, reticulocitosis,hiperbilirrubinemia indirecta y disminución de lahaptoglobina.

FIGURA 3-9 Anemia de células falciformes, vista

microscópica

Ésta es una anemia de células falciformes encrisis falciforme. La hemoglobina S anormal espropensa a la polimerización con formación detactoides cuando baja la tensión de oxígeno y loshematíes adoptan formas en hoz, alargadas ydelgadas, que no intercambian bien el oxígeno.Las células falciformes son propensas a adherirseunas a otras y taponar los pequeños vasosprovocando un descenso del flujo sanguíneo eisquemia por liberación disminuida de oxígeno alos tejidos, con hallazgos clínicos tales comodolores agudos de abdomen, tórax y espalda. Laelectroforesis de la hemoglobina en laenfermedad de células falciformes pondrá demanifiesto del 90 al 95% Hgb S, del 1 al 3% HgbA2 y del 5 al 10% Hgb F. En el rasgo de célulasfalciformes, hay del 40 al 45% Hgb S, del 55 al60% Hgb A1 y cantidades normales (del 1 al 3%)de Hgb A2, en tanto que los hematíes presentanmínimos cambios falciformes.


FIGURA 3-10 Anemia de células falciformes, vista

macroscópica

El defecto genético de la Hgb S es una únicamutación puntual con una sustitución glu → val.Aunque en la primera infancia el bazo puede estaraumentado de tamaño en la anemia de célulasfalciformes, la estasis continua y el atrapamientode hematíes anormales en el bazo provocainfartos extensos que hacen que se reduzca engran medida el tamaño del bazo al alcanzar laadolescencia. Este fenómeno se denominaautoesplenectomía. Aquí se muestra el pequeñobazo residual de un paciente adolescente conanemia de células falciformes. La falta de bazopredispone al paciente a las infecciones, enparticular por bacterias encapsuladas tales comoel neumococo. En Estados Unidos, la frecuenciadel gen de la Hgb S entre los afroamericanos esaproximadamente de 1 en 25, con una proporciónde portadores de 1 en 12 y, por lo tanto, unaprobabilidad de 1 en 625 de sufrir la anemia decélulas falciformes.

FIGURA 3-11 Cuerpos de Howell-Jolly, vista

microscópica

El hematíe situado en el centro de este frotis desangre periférica contiene dos cuerpos de Howell-Jolly de color azul oscuro, que son inclusiones derestos de cromatina nuclear. También hay unhematíe nucleado inmediatamente por debajo deeste hematíe. Los hematíes anormales y loshematíes envejecidos que se aproximan a los 120 días de vida son eliminados en el bazo. En unfrotis de sangre periférica, el aumento depoiquilocitosis, anisocitosis e inclusiones en loshematíes sugiere que el paciente no tiene bazo. Lapresencia de un hematíe nucleado escaracterística de hemólisis con aumento delrecambio de los hematíes, de modo que lamédula ósea libera no sólo reticulocitos, sinotambién precursores de hematíes.

FIGURA 3-12 Hemoglobinopatía SC, vista

microscópica

Este paciente tiene en sus hematíes Hgb S y Hgb C. Con la hemoglobinopatía SC, los hematíespueden adoptar cambios falciformes, pero no contanta frecuencia como con la hemoglobinopatíaSS (anemia de células falciformes). La Hgb Cprovoca la formación de células en «diana» —hematíes que tienen un punto rojizo centraldentro de la zona de palidez, tal como se muestraen este frotis de sangre periférica—. En el centrodel campo hay un hematíe rectangular que esindicativo de un cristal de Hgb C, tambiéncaracterístico de la hemoglobinopatía C.


FIGURA 3-13 β-Talasemia mayor, vista

microscópica

Este frotis de sangre periférica pone de manifiestouna poiquilocitosis pronunciada (hematíes conformas anómalas), así como un cierto grado deanisocitosis (variación en el tamaño de loshematíes) y muchos hematíes de pequeñotamaño (microcitosis). Este paciente sufre β-talasemia, enfermedad hereditaria con síntesisdeficiente de cadenas de β-globina, eritropoyesisinefectiva y anemia microcítica crónica. Elaumento de la producción de Hgb F y Hgb A2logra una compensación parcial. Algunos de estoshematíes se parecen a las piezas de unrompecabezas. Los pacientes con afectación másgrave (β-talasemia mayor) presentan un aumentode la absorción de hierro que producehemocromatosis. La sobrecarga de hierroempeora si se administran transfusiones múltiplespara tratar la anemia crónica. Cada unidad dehematíes contiene 250 mg de hierro.

FIGURA 3-14 β-talasemia mayor, vista

macroscópica

Las anemias crónicas graves (como las talasemiasy la anemia de células falciformes) puedenasociarse a un incremento de la producción dehematíes en la médula ósea. Este estímulo de laeritropoyesis puede aumentar la masa medular yproducir una expansión de la médula en ciertaslocalizaciones, como el cráneo aquí mostrado, enlas cuales no está normalmente presente. Esteincremento de la médula en el cráneo puedeproducir una prominencia frontal como resultadodel cambio de la forma del cráneo. En otraslocalizaciones también pueden producirsedeformidades óseas, con fracturas.

FIGURA 3-15 β-talasemia mayor, radiografía

Este paciente sufre β-talasemia mayor,enfermedad hereditaria de la síntesis de cadenasde β-globina que produce eritropoyesis inefectivay, para compensar, una expansión pronunciada delos espacios medulares. En consecuencia, puedenaparecer prominencias óseas, como las que seaprecian en las regiones epifisarias (�) de estehombre de 20 años de edad. La hemocromatosispuede producir miocardiopatía, insuficienciahepática, y diabetes bronceada al depositarse elhierro en los islotes de Langerhans.


FIGURA 3-16 α-talasemia mayor, vista

microscópica

El frotis de sangre periférica que aquí se muestraprocede de un feto con α-talasemia mayor, nacidomuerto con hidropesía grave. Obsérvese como laproducción predominante de hemoglobina deBarts, debida a la falta de síntesis de cadenas deα-globina, produce anisocitosis y poiquilocitosispronunciadas de los hematíes, con expansión dela eritropoyesis y presencia de muchos hematíesinmaduros en sangre periférica, con policromasia(�), hematíes nucleados (�) e inclusoeritroblastos (�). La α-talasemia mayor seproduce cuando hay mutaciones en los cuatrogenes de las cadenas de α-globina. La α-talasemiamenor, que se traduce en una anemia microcítica,es consecuencia de mutaciones que afectan tansólo a dos de las cadenas de α-globina.

FIGURA 3-17 Anemia megaloblástica, vista

microscópica

Se observan neutrófilos hipersegmentados ymacroovalocitos en un caso de anemia perniciosa.El neutrófilo a la izquierda tiene ocho lóbulos enlugar de los tres o cuatro habituales. La anemiaperniciosa puede deberse a deficiencia de folato ode vitamina B12. El aumento de tamaño de loshematíes (macrocitosis) es difícil de apreciar enun frotis de sangre. Compárense los hematíes conel linfocito situado en la zona central inferiorizquierda. El hemograma pone de manifiesto unaumento pronunciado del volumen corpuscularmedio. El volumen corpuscular medio puede estarlevemente aumentado en pacientes que se esténrecuperando de una pérdida hemática o de unaanemia hemolítica, ya que los hematíes reciénliberados, los reticulocitos, tienen mayor tamañoque los hematíes normales, cuyo volumendisminuye a medida que envejecen.

FIGURA 3-18 Anemia hipocrómica, vista

microscópica

Los hematíes aquí mostrados son más pequeñosque los normales y su zona de palidez central estáaumentada de tamaño. Esto es indicativo de unaanemia hipocrómica (menos hemoglobina encada hematíe) y microcítica (menor tamaño de cada hematíe). También hay anisocitosis(variación en tamaño) y poiquilocitosis (variaciónen forma). La causa más frecuente de anemiahipocrómica microcítica es la deficiencia dehierro. La deficiencia nutricional más común es lafalta de hierro en la dieta. Así pues, la anemia pordeficiencia de hierro es frecuente, y los individuoscon mayor riesgo son los niños y las mujeres enedad reproductiva (a causa de las pérdidasmenstruales de sangre y los embarazos).


FIGURA 3-19 Punteado basófilo, vista

microscópica

En el centro de este frotis de sangre periférica seaprecia un hematíe nucleado con punteadobasófilo del citoplasma. Este hallazgo sugiere unalesión tóxica de la médula ósea, como laintoxicación por plomo. Este punteado puedeaparecer también en la anemia grave, como laanemia megaloblástica.

FIGURA 3-20 Anemia aplásica, vista microscópica

La reducción de los elementos hematopoyéticosde esta médula ósea, en la que quedanprincipalmente adipocitos, produce pancitopenia(anemia, neutropenia, trombocitopenia). La causamás frecuente es la terapia farmacológica, amenudo con fármacos tóxicos para la médulaósea, como son los agentes quimioterápicos.Dichos fármacos pueden lesionar o suprimir las células troncales de las cuales proceden lascélulas eritroides, mieloides y megacariocíticas. Laexposición a la radiación puede lesionar lamédula ósea. La exposición a fármacos, como lassulfamidas, o las sustancias tóxicas, como elbenceno, puede preceder al desarrollo de laaplasia medular. Algunos casos son idiopáticos. Sisobreviven células troncales positivas para CD34,la médula puede repoblarse.

FIGURA 3-21 Anemia mielotísica, vista

microscópica

Los espacios medulares situados entre lastrabéculas óseas están ocupados por carcinomametastásico que reemplaza a las célulashematopoyéticas normales. La localización deltumor primario en este caso era la mama. Unagammagrafía ósea puede ayudar a identificar lasmetástasis, y una biopsia de médula ósea puedeconfirmar el diagnóstico. Se trata de un típicoproceso ocupante de espacio que destruye unacantidad sustancial de médula, reduciendo así sucapacidad de producir células hematopoyéticas(proceso mielotísico). Las metástasis, lasleucemias y los linfomas, así como lasinfecciones, pueden producir este efecto. Enconsecuencia, la sangre periférica pone demanifiesto un aspecto leucoeritroblástico conleucocitos inmaduros y hematíes nucleados.


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FIGURA 3-22 Granuloma de médula ósea, vista

microscópica

Este granuloma (*) en una biopsia de médulaósea puede ser parte de un proceso mielotísico(ocupante de espacio). Los granulomas tienden aser pequeños y mal formados. Éste estáconstituido principalmente por macrófagosepitelioides. Para determinar si hay una etiologíainfecciosa, tal como una infección micobacterianao fúngica, se realizan múltiples cultivos ytinciones especiales. En este caso no se demostróningún organismo y los rasgos clínicos erancompatibles con sarcoidosis. Los pacientes con«fiebre de origen desconocido» pueden presentareste hallazgo. Un proceso mieloptísico puedeinducir la liberación de precursoreshematopoyéticos, dando lugar en sangreperiférica a un cuadro «leucoeritroblástico» conmetamielocitos, mielocitos y hematíes nucleados.

FIGURA 3-23 Anemia hemolítica

microangiopática, vista microscópica

Los numerosos hematíes fragmentados que seven en este frotis de sangre periférica incluyenformas irregulares, como son las células «encasco» («helmet» cells) (�). Estos hematíesfragmentados, conocidos como esquistocitos, sonindicativos de anemia hemolíticamicroangiopática o alguna otra causa dehemólisis intravascular, como un traumatismo.Pueden aparecer esquistocitos en la púrpuratrombocitopénica trombótica y la coagulopatíaintravascular diseminada (CID). En la CID, elconsumo de plaquetas y de factores decoagulación provoca hemorragia. Así pues, en laCID el tiempo de protrombina y el tiempo parcialde tromboplastina están aumentados, y hay unincremento de dímero D (indicativo de laformación de productos de degradación de lafibrina).

FIGURA 3-24 Mielofibrosis con células «en

lágrima», vista microscópica

En este frotis de sangre periférica puedenapreciarse células «en lágrima» (tear drop cells)(�). Estos hematíes, con su forma tancaracterística, se ven en los pacientes conmielofibrosis. La mielofibrosis puede ser elresultado final de un proceso mieloproliferativocrónico, con fibrosis reticulínica ocupando losespacios medulares, reducción de lahematopoyesis y pancitopenia periférica. Aquí seve un reticulocito, pero el recuento dereticulocitos no está tan elevado como debería, yaque no hay reserva medular.


FIGURA 3-25 Malaria, vista microscópica

La malaria es una parasitosis causada por elgénero Plasmodium, del cual existen cuatroespecies que afectan al hombre (Plasmodiumvivax, falciparum, ovale y malariae). Aquí semuestran «formas en anillo» de P. vivax en loshematíes. Hay un gametocito a la izquierda. Estaenfermedad puede producir fiebre con hemólisis yanemia.

FIGURA 3-26 Borreliosis, vista microscópica

En este frotis de sangre periférica se observanmúltiples organismos de Borrelia recurrentis (�)entre los hematíes. Este organismo produce elcuadro clínico de la «fiebre recurrente».

FIGURA 3-27 Leishmaniasis, vista microscópica

La anemia mielotísica puede ser consecuencia deuna infección que afecte a la médula ósea,incluyendo infecciones fúngicas, micobacterianasy parasitarias. Aquí se aprecian múltiplesamastigotos de Leishmania donovani infantum(�) en un frotis de médula ósea. El procesoinfiltrante no tiene que ocupar una gran parte dela médula para llegar a dar lugar a un patrónleucoeritroblástico característico en la sangreperiférica.


FIGURA 3-28 Babesiosis, vista microscópica

La babesiosis, causada por la infección porBabesia microti, es una enfermedad rara,endémica en el nordeste de Estados Unidos y enalgunas partes de Europa. El organismo proliferaen el interior de los hematíes y puede produciranemia hemolítica. Aquí se muestra una «tétrada»(�) característica, así como formas en anillo (�).

FIGURA 3-29 Filariasis, vista microscópica

Aquí se muestran dos microfilarias en el líquidoaspirado de un ganglio linfático de un pacientecon eosinofilia periférica. Las larvas infecciosastransmitidas por la picadura del mosquito migrana los linfáticos (Wuchereria bancrofti, Brugiamalayi) o al tejido conectivo subcutáneo(Onchocerca volvulus). Allí maduran a gusanosadultos que se aparean y las hembras liberanmicrofilarias. La respuesta del huésped y lasinfecciones repetidas son responsables de lasmanifestaciones. En la filariasis linfática, losgusanos causan linfedema de las extremidadesinferiores, los genitales externos y, a veces, lasextremidades superiores, lo que se denominaelefantiasis, a causa del pronunciado aumento detamaño producido. La oncocercosis puede causarceguera, dermatitis con prurito, despigmentacióno hiperpigmentación y fibrosis con nodularidad.

FIGURA 3-30 Tripanosomiasis, vista microscópica

En este frotis de sangre periférica puedenapreciarse dos tripomastigotos de Trypanosomabrucei rhodesiense, que son de dos a tres vecesmás largos y la mitad de anchos que un hematíe.La picadura de la mosca tsetse introducetripomastigotos infecciosos en la circulación, en laque se dividen y multiplican, propagándosetambién a los ganglios linfáticos y el bazo. Con eltiempo, alcanzan el sistema nervioso central yproliferan en el líquido cefalorraquídeo. Lasmanifestaciones sistémicas incluyen fiebre,linfadenopatía, cefalea y artralgias. Además hayafectación del sistema nervioso central, conconvulsiones, cambios del comportamiento ycoma (de ahí que el proceso se conozca comoenfermedad del sueño).

CAPÍTULO 4

Hematopatología


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FIGURA 4-1 Ganglio linfático normal, vista

microscópica

Este ganglio reactivo benigno tiene una cápsulade tejido conectivo bien definida (�) y, bajo lamisma, un seno subcapsular (+) al que los vasoslinfáticos aferentes drenan la linfa de los tejidosadyacentes al ganglio. La linfa contiene célulaspresentadoras de antígenos, como losmacrófagos y las células dendríticas, quetransportan antígenos al ganglio. Bajo el senosubcapsular se halla la zona paracortical (�), confolículos linfoides que tienen centros germinalespálidos en los que predominan los linfocitos B. En los centros germinales (*) se generan lasrespuestas inmunes a los antígenos, con lacolaboración de la zona del manto, que es másoscura y está poblada principalmente porlinfocitos T. En una posición más central que losfolículos hay sinusoides que se extienden hasta elhilio del ganglio. Los vasos linfáticos eferentesdrenan el hilio (�).

*


microscópica

A gran aumento, el centro germinal (*) de unfolículo linfoide contiene linfocitos de grantamaño activados por citocinas. En la zonainferior derecha se observa el seno subcapsular(+). El centro del folículo linfoide —el centrogerminal— es donde los linfocitos CD4cooperadores y las células presentadoras deantígenos (macrófagos y células folicularesdendríticas) interaccionan con los linfocitos B,dando lugar a la respuesta inmune mediada poranticuerpos.


microscópica

En la ilustración izquierda puede apreciarse lanaturaleza de la población celular y la función deun ganglio linfático mediante una tincióninmunohistoquímica para CD20, que es unmarcador de las células B. Obsérvese el grannúmero de células B teñidas de color rojo-marrónpresentes en el centro germinal de un folículo ylas células B adicionales que se hallan dispersaspor la zona interfolicular. En el ganglio queaparece en la ilustración derecha se ha hecho unatinción para CD3, que es un marcador de células T.Obsérvese cómo las células T se concentranalrededor del centro germinal, y algunas células Tse extienden al paracórtex.

CAPÍTULO 4 Hematopatología 71

FIGURA 4-4 Leucocitos normales, vista

microscópica

Aquí se muestran los tipos normales de leucocitosque se observan en un frotis de sangre periféricahabitual, incluyendo un neutrófilo segmentado, uncayado, un eosinófilo, un basófilo, un linfocito yun monocito. Los hematíes tienen un aspectonormal y también hay una plaqueta normal. Unhemograma completo incluye un recuento deleucocitos. Los distintos tipos de leucocitos soncontados por una máquina que mide su tamaño ycaracterísticas químicas. La fórmula leucocitariase obtiene manualmente mediante el estudio, almicroscopio óptico, del frotis de sangre periféricatratado con la tinción de Wright-Giemsa.

FIGURA 4-5 Leucocitosis, vista microscópica

Obsérvese la presencia de numerososgranulocitos, tanto neutrófilos segmentados comocayados, en este frotis de sangre periférica. Unrecuento leucocitario elevado, con neutrofilia,sugiere inflamación o infección. Un recuentoleucocitario muy elevado (>50.000), que no estéasociado a una leucemia, se conoce como«reacción leucemoide». Esta reacción leucemoidees más pronunciada que la simple «desviación ala izquierda», con presencia de cayados y algúnmetamielocito, que se asocia a la inflamaciónaguda. Las reacciones inflamatorias también seacompañan de una elevación plasmática de los«reactantes de fase aguda», como la proteína Creactiva (PCR). Las citocinas inflamatorias, talescomo el factor de necrosis tumoral (TNF) y lainterleucina-1 (IL-1), estimulan la proliferación ydiferenciación de las células granulocíticas de lamédula.

FIGURA 4-6 Prueba de la fosfatasa alcalina

leucocitaria, vista microscópica

La distinción entre una reacción leucemoide y unaleucemia mielógena crónica (LMC) puede hacersemediante la tinción de la fosfatasa alcalinaleucocitaria (FAL). Aquí se muestran neutrófiloscon una tinción citoplasmática granular roja parala FAL. El recuento de los granulocitos que setiñen para la FAL proporciona un índice. En unareacción leucemoide se obtiene un índice FALelevado, en tanto que un índice FAL disminuidosugiere una LMC. Las células mieloides en la LMCno son tan diferenciadas como las célulasmieloides normales. Una reacción leucemoide es,de forma característica, una respuesta transitoriapero exagerada de la médula ósea a citocinasinflamatorias tales como IL-1 y TNF, que estimulana las células progenitoras de la médula ósea.


FIGURA 4-7 Síndrome de Chediak-Higashi, vista

microscópica

Una historia de infecciones bacterianasrecidivantes y la presencia de gránulos gigantesen los leucocitos de la sangre periférica soncaracterísticas del síndrome de Chediak-Higashi.Esta enfermedad se produce por una mutación del gen LYST del cromosoma 1q42, que codificauna proteína implicada en el tráfico intracelular de proteínas. Los microtúbulos no se forman demanera apropiada y los neutrófilos no respondena los estímulos quimiotácticos. Los gránuloslisosómicos gigantes no funcionan. Sonfrecuentes los abscesos de partes blandas porStaphylococcus aureus. Otras células afectadas enesta enfermedad son las plaquetas (hemorragia),los melanocitos (albinismo), las células deSchwann (neuropatía), los linfocitos citolíticosnaturales (natural killer cells) y las células Tcitotóxicas (enfermedad linfoproliferativaagresiva).

FIGURA 4-8 Linfadenitis, vista microscópica

Aquí se muestran cambios reactivospronunciados en un ganglio linfático, con un grancentro germinal en el que hay macrófagosprominentes (�) con restos citoplasmáticosirregulares (los denominados macrófagos concuerpos tingibles). Los vasos sanguíneos (�)también son prominentes. Obsérvese la presenciade múltiples tipos de leucocitos, lo que indica unapoblación celular polimorfa, o una respuestainmune policlonal, característica de un procesobenigno reactivo a múltiples estimulantesantigénicos. En general, los ganglios linfáticos deun proceso reactivo benigno suelen aumentar detamaño rápidamente, a menudo son dolorosos ala palpación en la exploración física y disminuyende tamaño tras la infección.

FIGURA 4-9 Linfadenopatía, tomografía

computarizada

Obsérvense los ganglios mesentéricosprominentes (�) de este paciente con linfadenitismesentérica. El aumento de tamaño de losganglios linfáticos puede ser consecuencia tantode procesos benignos como de malignos. Lasinfecciones son una causa frecuente delinfadenopatía. El drenaje de la linfa desde el focode la infección llega a los ganglios linfáticosregionales. La linfa transporta al ganglio linfáticoantígenos y células presentadoras de antígenos.Los antígenos también pueden abandonar elganglio linfático regional y circular por elorganismo, alcanzando otros tejidos linfoides enlos cuales puede haber clonas de linfocitos dememoria que reaccionen a antígenos específicos.Tras amortiguarse la infección o el procesoinflamatorio, los ganglios estimuladosdisminuyen de tamaño.


FIGURA 4-10 Leucemia linfoblástica aguda, vista

microscópica

Los leucocitos que aquí se muestran son blastosleucémicos —leucocitos muy inmaduros connúcleos grandes que contienen múltiplesnucléolos—. Estos linfocitos anormales sonindicativos de leucemia linfoblástica aguda (LLA).Estas células tienen los marcadores de células BCD10, CD19 y CD22. Aproximadamente el 85% delas LLA son neoplasias de células precursoras B.Las células de la LLA se originan en la médula,pero a menudo circulan y producen leucocitosis.Los pacientes con LLA con frecuencia tienenlinfadenopatía generalizada, junto conesplenomegalia y hepatomegalia. Es habitual eldolor óseo. La LLA es más común en los niñosque en los adultos. En los niños, muchos casos deLLA responden bien al tratamiento y muchos soncurables.

FIGURA 4-11 Leucemia, vista microscópica

En la leucemia, la médula es hipercelular. Lamédula aquí mostrada, visible entre trabéculasóseas de color rosa, es casi un 100% celular y estápoblada por células leucémicas de LLA queprácticamente han reemplazado o suprimido lahematopoyesis normal. Hay una ausencia casicompleta de adipocitos. Es muy raro que hayaafectación de las espículas óseas por el procesoleucémico. Aunque la médula es bastante celular,puede haber citopenias en la sangre periférica.Esto explica las complicaciones habituales de laleucemia, que son la infección (falta de leucocitosnormales), la hemorragia (falta de plaquetas) y laanemia (falta de hematíes).

FIGURA 4-12 Leucemia linfoblástica, vista

microscópica

La terminal desoxirribonucleotidil transferasa(TdT) es una polimerasa de ADN especializadaque se expresa tan sólo en los linfoblastos pre-B ypre-T. Aquí se observa la tinción deinmunofluorescencia para TdT de una LLA decélulas pre-B. La TdT se expresa en más del 95%de los casos de LLA. Las anomalías citogenéticasde la LLA pueden incluir la hiperploidía (>50 cromosomas), poliploidía y translocacionestales como t(12;21), t(9;22) y t(4;11), que puedencorrelacionarse con el inmunofenotipo y, a veces, con el pronóstico.


FIGURA 4-13 Leucemia linfocítica crónica, vista

microscópica

Hay un aumento pronunciado del número deestos linfocitos de aspecto maduro en la sangreperiférica. Esta forma de leucocitosis es indicativade leucemia linfocítica crónica (LLC), enfermedadque se ve más a menudo en los ancianos, con unaproporción de hombres a mujeres de 2:1. Lascélulas a menudo se marcan con CD19, CD20,CD23 y CD5 (un marcador de células T). Hayexpresión de inmunoglobulina monoclonal en lasuperficie de las células, pero es improbable quese produzca un aumento pronunciado deinmunoglobulinas circulantes. La presencia deleucocitosis es muy variable. La LLC respondepoco al tratamiento, pero su curso es poco activo.En el 15-30% de los casos hay transformación auna proliferación linfoide más agresiva.

FIGURA 4-14 Linfoma linfocítico de células

pequeñas, vista microscópica

Este linfoma maligno tiene un patrón difuso y nose identifican folículos linfoides. Obsérvese, a bajoaumento, que la arquitectura normal de esteganglio linfático está obliterada. El gangliolinfático se halla reemplazado por un infiltrado delinfocitos neoplásicos pequeños de aspectomaduro, y el infiltrado se extiende al tejidoadiposo circundante a través de la cápsula delganglio. El diagnóstico es de linfoma linfocítico decélulas pequeñas (LLCP), que es la fase tisular dela leucemia linfocítica crónica (LLC). Lascaracterísticas moleculares y bioquímicas de estascélulas de LLCP son idénticas a las de la LLC.Aproximadamente el 10% de los casos setransforman en linfoma difuso de células grandes B.

FIGURA 4-15 Linfoma linfocítico de células

pequeñas, vista microscópica

Estos infiltrados hepáticos se componen delinfocitos pequeños. La afectación de los tejidosen casos de LLC es LLCP. El hígado, el bazo y losganglios linfáticos pueden aumentar de tamaño,aunque a menudo no hay una disminuciónsignificativa de la función del órgano. Estaenfermedad, LLC/LLCP, tiene un curso poco activo.Las translocaciones cromosómicas son raras enlos casos de LLC/LLCP, aunque los genes de lasinmunoglobulinas de algunos pacientes conLLC/LLCP se encuentran hipermutadossomáticamente y puede haber un pequeño «pico»de inmunoglobulinas en el suero. En aproximadamente una sexta parte de los casosde LLC/LLCP aparece una anemia hemolíticaautoinmune.


FIGURA 4-16 Linfoma folicular no hodgkiniano,

vista macroscópica

Éste es un corte transversal del mesenterio quepone de manifiesto múltiples ganglios linfáticosaumentados de tamaño, que limitan unos conotros y casi llegan a ser confluentes. A diferenciade las metástasis, los ganglios linfáticos afectadospor linfoma tienden a tener poca necrosis, y si hayhemorragia, es tan sólo focal. Desde el punto devista macroscópico, tienen un aspecto sólido,pardusco y carnoso al corte. El linfoma nohodgkiniano (LNH) de alto grado puede afectar aun solo ganglio linfático, a un grupo localizado deganglios linfáticos o a una zona extraganglionar.El LNH de bajo grado tiende a afectar a múltiplesganglios linfáticos en múltiples localizaciones,mientras que el LNH de alto grado tiende a sermás localizado.

FIGURA 4-17 Linfoma folicular, tomografía

computarizada

Esta TC abdominal con contraste pone de manifiestolinfadenopatías periaórticas prominentes (■) que afectana múltiples ganglios en un paciente con linfoma folicularno hodgkiniano de bajo grado. Sin embargo, esteaspecto podría corresponder a cualquier neoplasialinfoide. Las linfadenopatías son una manifestación demuchas neoplasias linfoides. Las leucemias sonneoplasias con afectación extensa de la médula ósea y,a menudo, leucocitosis periférica. Los linfomas sonproliferaciones que dan lugar a masas distintivas detejido en los ganglios linfáticos o en localizacionesextraganglionares. El linfoma de Hodgkin (LH) esdistinto de los LNH desde el punto de vista clínico ehistológico; se trata de forma específica, y es importantedistinguirlo. Todos los LH y dos tercios de los LNH sepresentan con agrandamiento no doloroso de losganglios linfáticos. Las neoplasias de célulasplasmáticas se componen de células B terminalmentediferenciadas y con más frecuencia surgen en la médulaósea; raramente afectan a los ganglios linfáticos y,también raramente, tienen una fase leucémica.

FIGURA 4-18 Linfoma folicular, vista microscópica

Aquí se muestra un ganglio linfático afectado porlinfoma folicular. La cápsula del ganglio estáinvadida y las células del linfoma se extienden altejido adiposo circundante. Obsérvese que losfolículos son numerosos y presentan formasirregulares, proporcionando el aspecto nodularque se ve aquí a bajo aumento. Se trata de otraforma de linfoma de células B. Los marcadoresCD19, CD20 y CD10 (CALLA) son a menudopositivos. En el 90% de los casos, el cariotipopone de manifiesto una translocación t(14;18), queproduce la yuxtaposición del locus del gen de lainmunoglobulina H (IgH) y del gen BCL2. Estolleva a la sobreexpresión de la proteína BCL2, queinhibe la apoptosis y favorece la supervivencia yla acumulación de las células linfoides anormales.Entre un tercio y la mitad de los casos sufren latransformación en linfoma difuso de célulasgrandes B.


FIGURA 4-19 Linfoma difuso de células grandes B,

vista microscópica

Muchos LNH de los adultos, como el observadoaquí a mediano aumento, son linfomas de célulasgrandes. La mayoría son esporádicos y, con másfrecuencia, de estirpe B. Las células que aquí seobservan son grandes, con grandes núcleos,nucléolos prominentes y citoplasma de tamañomoderado. Las células a menudo se marcan conCD10, CD19 y CD20, pero son negativas para TdT.El gen BCL2 puede estar activado. A menudo haydesregulación de BCL6, que es un reguladortranscripcional de los dedos de cinc de unión alADN, y es necesario para la formación de loscentros germinales normales. Esta enfermedadtiende a ser localizada (estadio inicial), pero conaumento más rápido del tamaño de los ganglios ymayor tendencia a ser extraganglionar que losLNH de bajo grado.


vista microscópica

Las células tumorales tienen un núcleo vesicularredondo u ovalado, con múltiples nucléolosadyacentes a la membrana nuclear o un solonucléolo de localización central. El citoplasma,moderadamente abundante, puede ser pálido obasófilo. Las mitosis son frecuentes. Los tumoresmás anaplásicos pueden contener célulasmultinucleadas con nucléolos grandes queparecen inclusiones, y se les puede denominarlinfomas inmunoblásticos. El principal diagnósticodiferencial de este caso es con el carcinomametastásico. La presencia de inmunoglobulinamonoclonal en la superficie celular, demostrablemediante inmunohistoquímica, ayuda a definiresta lesión como linfoma maligno.


vista macroscópica

Los LNH de células grandes tienden a afectar alocalizaciones extraganglionares. A menudo estáafectado el anillo de Waldeyer de tejidos linfoidesorofaríngeos, que incluye las amígdalas y lasadenoides, así como localizacionesextraganglionares como el hígado, bazo, tubodigestivo, piel, hueso y cerebro. La afectación dela médula ósea se produce tarde en el curso de laenfermedad, y la leucemia es rara. En estasuperficie de corte del hígado se observan dosmasas redondeadas. El color puede ser blanco,pardusco o rojo, y a menudo es una mezcla de losanteriores. El linfoma difuso de células grandes Bpuede asociarse a estados de inmunodepresióncomo el sida, en tanto que otro subgrupo seasocia a la infección por el herpesvirus asociadoal sarcoma de Kaposi (KSHV), infección queproduce afectación de las cavidades corporalescon derrames pleurales o peritoneales malignos.Estas neoplasias agresivas pueden responder a laquimioterapia.


FIGURA 4-22 Linfoma de Burkitt, vista

microscópica

En esta mucosa de intestino delgado se observainfiltración por un linfoma de Burkitt, uno de loslinfomas más frecuentes en África, que aparecemás a menudo en niños y adultos jóvenes, yafecta a localizaciones extraganglionares (enparticular, la mandíbula y el abdomen). EnEstados Unidos, la afectación abdominal es lapresentación más común. Las células se marcancon CD10, CD19 y CD20. Las mitosis y laapoptosis, con restos celulares fagocitados porgrandes macrófagos que producen un patrón «encielo estrellado», son rasgos prominentes. Todaslas formas de linfoma de Burkitt se asocian at(8;14), con translocación del gen c-MYC desde elcromosoma 8 al locus IgH. La infección latentepor el virus de Epstein-Barr (VEB) se produce enprácticamente todos los tumores endémicos,alrededor del 25% de los tumores asociados alVIH y del 15 al 20% de los casos esporádicos.

FIGURA 4-23 Mieloma múltiple, vista

macroscópica

Este cráneo, extraído en autopsia, pone demanifiesto las características lesionesredondeadas, «en sacabocados», del mielomamúltiple. Las áreas focales de proliferación decélulas plasmáticas producen lisis ósea y danlugar a estas lesiones, que pueden causar doloróseo. Si la lesión es solitaria, se le denominaplasmocitoma. El mieloma es la consecuencia dela proliferación monoclonal de células plasmáticasrelativamente bien diferenciadas y, a menudo,capaces de producir inmunoglobulinas decadenas ligeras y cadenas pesadas. Laproliferación y supervivencia de estas célulasdependen de la elaboración de IL-6 por las célulasplasmáticas y las células estromales de la médula.Las anomalías citogenéticas pueden incluir t(4;14),que yuxtapone el locus IgH al gen del receptor 3del factor de crecimiento de los fibroblastos(FGFR3).

FIGURA 4-24 Mieloma múltiple, radiografía

Las lesiones líticas circulares «en sacabocados»(+) de este cráneo de un anciano se deben a unmieloma múltiple. Estas lesiones consisten en unaproliferación neoplásica de células plasmáticas ypueden asociarse a hallazgos de laboratorio talescomo hipercalcemia y elevación sérica de lafosfatasa alcalina. Es característica la aparición deun pico sérico de globulina monoclonal. Laproducción aumentada de cadenas ligeras de lasinmunoglobulinas puede llevar a la excreción decadenas ligeras en la orina, lo que se denominaproteinuria de Bence-Jones. La disminución de lacantidad de inmunoglobulinas circulantesnormales incrementa el riesgo de infecciones, enparticular por organismos bacterianos tales comoStreptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Staphylococcus aureus y Escherichiacoli.


FIGURA 4-25 Plasmocitoma, radiografía

Esta lesión radiolúcida redondeada de la partesuperior de la diáfisis del fémur es unplasmocitoma, cuya colección de célulasplasmáticas ha provocado esta lesión lítica.Aproximadamente del 3 al 5% de las neoplasiasde células plasmáticas son solitarias, pero muchasprogresan a mieloma. Puesto que este pacientetenía otras lesiones óseas, éste no es unplasmocitoma solitario, sino un mieloma múltiple.Entre las citocinas producidas por las célulastumorales se cuentan MIP1a y el ligando activadordel receptor de NF-kB (RANKL), que actúa comoun factor activador de los osteoclastos. El análisisde los cromosomas puede poner de manifiestodeleciones de13q y translocaciones que afecten allocus IgH del cromosoma 14q32 y al locus FGFR3del cromosoma 4p16.

FIGURA 4-26 Mieloma múltiple, resonancia magnética

Esta lesión radiolúcida redondeada (�) de un cuerpovertebral, vista en una RM en T2, es un foco de célulasplasmáticas en un caso de mieloma múltiple. Estepaciente tenía lesiones en múltiples localizaciones. Laslesiones pueden producir dolor óseo. La concentraciónde inmunoglobulina sérica total a menudo se hallaaumentada, y en la electroforesis de las proteínasséricas se observa un «pico» de inmunoglobulina(«proteína M»), y en la inmunoelectroforesis sérica seaprecian bandas monoclonales de una sola clase decadenas pesadas o ligeras. La mitad de los mielomasproducen IgG y un cuarto de éstos, IgM. En el 60 al 70% de los casos hay una producción excesivade cadenas ligeras (kappa o lambda), conocidas comoproteínas de Bence-Jones. Éstas se excretan en laorina y son tóxicas para los túbulos renales, pudiendoproducir lesiones tubulares e insuficiencia renal. La producción excesiva de cadenas ligeras puede darlugar a la forma AL de amiloidosis, con depósitos deamiloide en múltiples órganos.

FIGURA 4-27 Plasmocitoma, tomografía computarizada

Esta TC abdominal pone de manifiesto una lesión líticadestructiva y expansiva (�) que afecta al pedículo vertebralizquierdo de L2. Se trata de un plasmocitoma solitario. Enlos huesos del esqueleto axial es donde más a menudo seoriginan las neoplasias de células plasmáticas: columnavertebral, 66%; costillas, 44%; cráneo, 41%; pelvis, 28%;fémur, 24%; clavícula, 10%, y escápula, 10%. De formacaracterística, las lesiones focales se inician en la cavidadmedular, erosionan el hueso esponjoso y destruyenprogresivamente la cortical ósea, produciendo fracturaspatológicas que suelen ser fracturas vertebralescomprimidas. Las lesiones óseas tienen un aspectoradiológico de defectos «en sacabocados» cuyo diámetrohabitualmente oscila entre 1 y 4 cm. La mayoría de loscasos de plasmocitoma solitario con afectación óseaevolucionan a mieloma múltiple.



microscópica

En este corte de una biopsia de médula ósea, amediano aumento, hay sábanas de célulasplasmáticas que son muy parecidas a las células plasmáticas normales, con núcleosexcéntricos y citoplasmas abundantes y basófilos.En algunos casos, las células del mielomatambién pueden ser pobremente diferenciadas. Engeneral, las células plasmáticas son lo bastantediferenciadas para retener la función deproducción de inmunoglobulinas, pero en menosdel 1% de los casos las inmunoglobulinascirculantes no se hallan aumentadas. Así pues, deforma característica los mielomas se detectan porun «pico» de inmunoglobulinas en laelectroforesis de proteínas o por la presencia deproteínas de Bence-Jones (cadenas ligeras) en laorina. Mediante inmunoelectroforesis secaracteriza el tipo de inmunoglobulinamonoclonal producida.


microscópica

Aquí se observa un frotis de un aspirado demédula ósea de un paciente con mielomamúltiple. En general, más del 30% de lacelularidad está constituida por célulasplasmáticas neoplásicas (�). Obsérvese que haynumerosas células plasmáticas bien diferenciadascon núcleos excéntricos y un halo perinuclear decitoplasma más claro que representa al aparato deGolgi. Las gotitas citoplasmáticas claras contieneninmunoglobulina. Hay también una célulaplasmática anormal con un núcleo doble. Sinembargo, de forma característica esta neoplasiaes bien diferenciada, con células plasmáticas queson fácilmente reconocibles y difíciles dedistinguir de las células plasmáticas normales,excepto porque son más numerosas. La leucemiade células plasmáticas es rara.

FIGURA 4-30 Macroglobulinemia de Waldenström,

vista microscópica

Esta forma de linfoma de células B, que aquí seilustra mediante un frotis de médula ósea, se veen ancianos y es de amplia distribución, peropresenta diferenciación plasmocitoide, de modoque muchas células se parecen a las célulasplasmáticas y pueden segregar inmunoglobulinas.Hay inclusiones citoplasmáticas PAS-positivascaracterísticas, que se conocen como cuerpos deDutcher. Muchas de estas neoplasias segregancantidades sustanciales de IgM monoclonal, loque provoca un síndrome de hiperviscosidad conmanifestaciones clínicas de visión reducida,cefaleas, mareos, coagulopatía y crioglobulinemiacon aglutininas frías y anemia hemolítica.


FIGURA 4-31 Linfoma de células del manto, vista

microscópica

A bajo aumento, hay un patrón vagamentenodular, y a gran aumento, los linfocitospresentan un leve incremento de tamaño ynúcleos hendidos. Además de los marcadorespan-B CD19 y CD20, estas células se marcan conCD5 y CD22, pero no con CD23. La mayoría de loscasos afectan a la médula ósea, peroaproximadamente el 20% se asocian a leucemia.El linfoma de las células del manto tiene unatendencia a afectar al tubo digestivo, dando lugara la formación de nódulos polipoideossubmucosos. La anomalía cariotípicacaracterística es t(11;14), con fusión del gen de laciclina D1, situado en el cromosoma 11, y laregión promotora de las cadenas pesadas de lasinmunoglobulinas, localizada en el cromosoma14. Como consecuencia de esta fusión, se produceun aumento de la expresión de ciclina D1 y laconsiguiente desregulación del ciclo celular.

FIGURA 4-32 Linfoma de la zona marginal, vista

microscópica

El linfoma extraganglionar de la mucosa gástricaque aquí se muestra es una lesión del tejidolinfoide asociado a mucosas (MALT) y secompone de linfocitos pequeños con formasredondeadas o irregulares que recuerdan a los linfocitos de la zona marginal de los folículoslinfoides. Algunas de estas células pueden serplasmocitoides. Las células tienden a invadir elepitelio, dando lugar a nidos de pequeño tamaño.Las lesiones MALT a menudo surgen en áreas deinflamación crónica, tales como las que seproducen en la gastritis asociada a infección porHelicobacter pylori, la sialadenitis del síndrome deSjögren y la tiroiditis de Hashimoto. Las lesionesMALT son poco activas y pueden experimentarregresión después de la eliminación de unestímulo inflamatorio predisponente o porescisión local.

FIGURA 4-33 Leucemia de células peludas, vista

microscópica

Este collage de frotis de sangre periférica pone demanifiesto linfocitos anormales cuyos citoplasmaspresentan proyecciones mal definidas que leconfieren a las células un aspecto «peludo». Latinción citoplasmática roja traduce la positividadpara la fosfatasa ácida tartrato-resistente (FATR).La leucemia de células peludas (LCP) es unaproliferación rara de células B que se da más amenudo en los hombres. Las células peludasgeneralmente expresan los marcadores pan-BCD19 y CD20, IgH de superficie, CD11c, CD25 yCD103. Las manifestaciones clínicas incluyen laesplenomegalia, a menudo masiva. Lahepatomegalia es menos frecuente y no espronunciada; las linfadenopatías son raras. Enmás de la mitad de los casos hay pancitopenia. LaLCP con frecuencia presenta un curso poco activoy la quimioterapia a menudo logra una remisiónde larga duración.


FIGURA 4-34 Leucemia de células peludas,

tomografía computarizada

Esta TC abdominal con contraste pone demanifiesto una esplenomegalia pronunciada enun hombre de 55 años con LCP. El hígado tiene unleve aumento de tamaño. Tanto el hígado como elbazo presentan una atenuación uniforme,característica de las neoplasias linfoides, que amenudo infiltran de forma difusa y raramente sonnecróticas o hemorrágicas. Las manifestacionesde la LCP suelen estar relacionadas con laafectación del bazo o la médula ósea, conpancitopenia por función medular disminuida yaumento del secuestro esplénico de las células dela sangre periférica (hiperesplenismo secundario).Así pues, a diferencia de lo que ocurre en muchasotras leucemias, en la LCP la leucocitosisperiférica es la excepción y no la regla.

FIGURA 4-35 Micosis fungoide,

vista microscópica

Ésta es la forma más común delinfoma cutáneo, que es unaneoplasia local o generalizada decélulas T cooperadoras (CD4).Obsérvense las células pequeñascon núcleos lobulados queinfiltran la dermis y se extienden ala epidermis, dando lugar a losmicroabscesos de Pautrier. La faseinflamatoria premicótica progresaa la fase de placa y, tras ésta, a lafase tumoral. El curso de laenfermedad tiende a ser pocoactivo.

FIGURA 4-36 Síndrome de Sézary, vista microscópica

La progresión de la micosis fungoide se caracteriza por laextensión extracutánea, con más frecuencia a los ganglioslinfáticos y la médula ósea. El síndrome de Sézary se producecuando la afectación cutánea da lugar a eritrodermia exfoliativageneralizada junto con leucemia de células de «Sézary», queestán dotadas de característicos núcleos cerebriformes.Obsérvese el aspecto del núcleo cerebriforme y profundamentehendido de este linfocito circulante. Cuando la enfermedadestá avanzada, a menudo se produce la transformación enlinfoma de células grandes T.


FIGURA 4-37 Linfoma de Hodgkin, vista

macroscópica

Aquí se muestra un ganglio aumentado detamaño (5 cm), obviamente de un paciente conlinfadenopatía. Un ganglio linfático normal esblando y rosado y mide menos de 1 cm. Esteganglio se encuentra afectado por LH. Esteaspecto macroscópico, con una superficie de cortede coloración pardo-rosada y levemente lobuladay sin necrosis ni hemorragia significativas,también podría corresponder a un LNH. A laexploración física los ganglios linfáticos afectadospor una neoplasia generalmente son no indoloros.Los LH, como los LNH, pueden afectar a un únicoganglio, un grupo de ganglios o múltiplesregiones ganglionares. El LH (antes llamadoenfermedad de Hodgkin) puede ser tambiénextraganglionar y afectar a la médula ósea, elbazo y el hígado.


macroscópica

Aquí se muestra un hígado afectado por LH. Laestadificación del LH es muy importante en ladeterminación de la terapia. Así, es importantedeterminar si el paciente tiene afectación de unaúnica región ganglionar, de múltiples regionesganglionares o de zonas extraganglionares. El LH,de forma característica, presenta extensióncontigua. En los exámenes radiográficos ymacroscópicos a menudo se observa una masa.La imagen que aquí se muestra probablementetambién serviría de ejemplo de afectaciónhepática por un LNH.

FIGURA 4-39 Linfoma de Hodgkin, tomografía

computarizada

Esta TC abdominal pone de manifiesto en el bazouna gran masa (�) y varias lesiones máspequeñas, con atenuación más oscura, indicativasde afectación extraganglionar en un caso de LH.También se aprecia linfadenopatía prominente(� ). La estadificación del LH es importante en ladeterminación de la terapia y el pronóstico. Laestadificación a menudo se lleva a cabo pormétodos radiográficos, usándose la TC paradeterminar la localización de las linfadenopatías o las lesiones extraganglionares y la ecografíapara las lesiones del hígado y el bazo. Lalaparotomía no se usa habitualmente para laestadificación, pues los procedimientosradiográficos proporcionan resultados excelentes.Muchos pacientes responden a la quimioterapia,en particular los más jóvenes, con estadios másbajos y sin síntomas constitucionales. Tras laterapia, aproximadamente el 5% de los pacientesdesarrollan síndromes mielodisplásicos, leucemiamielógena aguda o carcinomas, en particular delpulmón.



microscópica

El hallazgo microscópico clásico en el LH es lacélula de Reed-Sternberg. Esta célulamultinucleada es responsable tan sólo del 1 al 5%de la masa celular de la neoplasia, y el resto estácompuesto de células reactivas y tejido conectivo.La célula de Reed-Sternberg prototípica esbilobulada con mitades en espejo y su grannúcleo grande presenta un aspecto en «ojo debúho» a causa de los nucléolos prominentes.Estas células pueden ser multinucleadas. Lasmanifestaciones clínicas del 40% de los casosincluyen síntomas constitucionales («B»), talescomo fiebre, sudoración vespertina y pérdida depeso. Algunos pacientes tienen prurito. Laingestión de alcohol puede provocar dolor en laszonas afectadas.


microscópica

Hay células grandes dispersas con un prominenteespacio claro alrededor, que es un artefactosecundario a la fijación en formol. Se trata decélulas lacunares, que son una variantemononuclear de la célula de Reed-Sternberg. Lascélulas lacunares con frecuencia se ven en el LH yson más características del tipo esclerosis nodulardel LH. Obsérvese el fondo de células reactivas,responsables de la mayor parte de la masa celulardel LH, que se acumulan en respuesta a lascitocinas liberadas por las células de Reed-Sternberg, incluyendo IL-5, IL-6, IL-13, TNF y elfactor estimulador de las colonias de granulocitos-macrófagos. En algunos casos se encuentra ADNdel virus de Epstein-Barr. Los hallazgos delaboratorio pueden incluir anemia, leucocitosis yaumento de la velocidad de sedimentaciónglobular.


microscópica

Las células de Reed-Sternberg y las célulaslacunares del LH se marcan para CD15 y CD30,pero no para CD20 ni CD45. Obsérvese que, talcomo se muestra aquí con la inmunotinción paraCD15, estas células son responsables de tan sólouna fracción del total del volumen de proliferacióncelular. Las citocinas liberadas por las células deReed-Sternberg y sus variantes producen laacumulación de una multitud de células reactivas,incluyendo linfocitos, granulocitos, macrófagos yfibroblastos. A menudo hay una reducción de lainmunidad mediada por células, que se manifiestapor anergia cutánea.


FIGURA 4-43 Linfoma de Hodgkin, esclerosis

nodular, vista microscópica

Obsérvense las bandas de tejido colágenoeosinófilo que surcan este campo de bajoaumento de un ganglio linfático. El LH de tipoesclerosis nodular es la forma más frecuente deLH, siendo responsable de aproximadamente dostercios de los casos de LH. Es más común enadultos jóvenes. Se caracteriza por bandasprominentes de fibrosis. En el fondo se observanlinfocitos, células plasmáticas, eosinófilos ymacrófagos. Puede haber células de Reed-Sternberg dispersas, así como células lacunares,que son corrientes en este tipo de LH. Eldiagnóstico histológico se hace a partir de labiopsia de un ganglio afectado. En general,también se realiza una biopsia de médula ósea. La mayoría de los casos de esclerosis nodularpresentan un estadio bajo (I o II).

FIGURA 4-44 Linfoma de Hodgkin, celularidad

mixta, vista microscópica

Obsérvense los muchos tipos diferentes decélulas, incluyendo pequeños linfocitos,eosinófilos y macrófagos. A menudo hay muchascélulas lacunares y de Reed-Sternberg. Es másfrecuente en hombres y se asocia estrechamenteal virus de Epstein-Barr. En comparación con lossubtipos de predominio linfocítico y esclerosisnodular, el subtipo de celularidad mixta se asociacon más probabilidad a edad avanzada, síntomassistémicos como sudoración vespertina y pérdidade peso. Aunque más de la mitad de los casos deLH de este tipo histológico son de estadio alto (III o IV), el pronóstico es bueno.

FIGURA 4-45 Linfoma de Hodgkin, predominio

linfocítico, vista microscópica

El fondo de linfocitos y la escasez de células deReed-Sternberg hacen que este tipo de LH a vecessea difícil de distinguir de los linfomas de célulaspequeñas. Aquí se observan variantes de lascélulas de Reed-Sternberg con núcleosmultilobulados o grandes (�). En la forma de LHrico en linfocitos, la mayoría del infiltrado estáintegrado por linfocitos reactivos. En la mayoríade los casos, los ganglios linfáticos estánborrados de forma difusa, pero a veces puedeverse una vaga nodularidad debida a la presenciade folículos residuales de células B. Esta forma sedistingue del tipo con predominio linfocítico por laabundancia de células de Reed-Sternberg. Seasocia al virus de Epstein-Barr enaproximadamente el 40% de los casos y tambiéntiene un pronóstico bueno o excelente.


FIGURA 4-46 Linfoma de Hodgkin, depleción

linfocítica, vista microscópica

Aquí se observan numerosas variantes de Reed-Sternberg y pocos linfocitos u otras célulasreactivas. El tipo de LH de depleción linfocítica esla forma menos común y puede parecerse a losLNH de células grandes. El LH con depleciónlinfocítica se da más a menudo en los ancianos,sobre todo en hombres, o en pacientes coninfección por VIH. Con frecuencia se asocia alvirus de Epstein-Barr. Son frecuentes los estadiosavanzados y los síntomas sistémicos, y elpronóstico es menos favorable que en los otrossubtipos.

FIGURA 4-47 Leucemia mielógena aguda, vista

microscópica

Las leucemias mielógenas agudas (LMA) surgencuando alteraciones genéticas adquiridas inhibenla diferenciación mieloide terminal, produciendoel reemplazo de los elementos medularesnormales por blastos relativamenteindiferenciados que ponen de manifiesto uno omás tipos de diferenciación mieloide inicial. Eneste frotis de sangre periférica hay mieloblastosgrandes e inmaduros con núcleos que tienencromatina fina y nucléolos múltiples. Un rasgodistintivo de estos blastos es el «bastón de Auer»lineal (�), compuesto de gránulos azurófiloscristalizados. La LMA es más prevalente enadultos jóvenes. Las subclasificaciones de la LMAse basan en la morfología celular. El tipo M2 quese ve aquí es el más común y se caracteriza porprominentes bastones de Auer y una gama decélulas mieloides que va desde las inmadurashasta las maduras.

FIGURA 4-48 Leucemia mielógena aguda, vista

microscópica

En esta médula ósea de un paciente con LMA hayun gran megacariocito y las células restantes sonprincipalmente precursores mieloides inmaduros.Las leucemias ocupan la médula y desplazan lahematopoyesis normal. Esta médula esprácticamente un 100% celular, pero estácompuesta casi en su totalidad por célulasleucémicas. La hematopoyesis normal se reducepor reemplazo (proceso «mielotísico») o porsupresión de la división de las células troncales.Así pues, los pacientes leucémicos tienentendencia a la anemia, trombocitopenia ygranulocitopenia, y a las complicacionesasociadas, en particular infección y hemorragia.


FIGURA 4-49 Leucemia promielocítica aguda,

vista microscópica

Esta variante M3 de LMA, con células que separecen a los promielocitos, pone de manifiestouna gran cantidad de gruesos gránuloscitoplásmicos azurófilos, así como bastones deAuer (�). En la M3 la anomalía cariotípicacaracterística es la t(15;17), con fusión del gen delreceptor α del ácido retinoico, situado en elcromosoma 17, con el gen PML, localizado en el cromosoma 15, produciéndose un bloqueode la diferenciación mieloide en la fasepromielocítica. Por esta razón, el tratamiento conácido retinoico, que es un análogo de la vitamina A, permite superar este bloqueo. Lamuerte celular, con liberación de gránulos a la sangre periférica, puede causar coagulaciónintravascular diseminada.

FIGURA 4-50 Leucemia mielógena crónica, vista

microscópica

En este frotis de sangre periférica hay célulasmieloides inmaduras y neutrófilos cayados. LaLMC es una de las enfermedadesmieloproliferativas. A diferencia de la LMA, en laLMC hay menos del 10% de blastos circulantes. La LMC es más prevalente en los adultos demediana edad. Una prueba útil para distinguir laLMC de las reacciones leucemoides es el índice defosfatasa alcalina leucocitaria, que debe ser bajoen la LMC y alto en las reacciones leucemoides.La LMC también puede afectar al bazo, hígado yganglios linfáticos. Puesto que algunos casossurgen por transformación maligna de una líneacelular pluripotencial, también puede haberafectación eritroide y megacariocítica.

FIGURA 4-51 Leucemia mielógena crónica, vista

microscópica

En la LMC con frecuencia se encuentraaumentado el número de basófilos y eosinófilos,así como de cayados y células mieloidesinmaduras (metamielocitos y mielocitos). Elcariotipo de las células mieloides de la LMC ponede manifiesto el cromosoma Filadelfia (Ph1), contranslocación t(9:22) de una porción del brazo qdel cromosoma 22 al brazo q del cromosoma 9.Esta translocación hace que el protooncogén C-ABL, situado en el cromosoma 9, se aproxime algen BCR (breakpoint cluster), localizado en elcromosoma 22. El gen híbrido resultante de lafusión BCR-ABL codifica una tirosina-cinasa queejerce un efecto promotor del crecimiento a travésde la estimulación nuclear.


FIGURA 4-52 Enfermedad mieloproliferativa, vista

macroscópica

Este bazo de gran tamaño (la regla tiene unalongitud de 15 cm) presenta infartossubcapsulares amarillo-parduscos. Laesplenomegalia masiva a menudo se asocia aenfermedades mieloproliferativas, incluyendoLMC, policitemia vera, trombocitosis esencial ymielofibrosis primaria. Éstas pueden sufrir unatransformación blástica y convertirse en leucemiaaguda. Con frecuencia acaban en fibrosis medular,con pancitopenia, hematopoyesis extramedular yesplenomegalia. Aunque a veces laesplenomegalia congestiva puede superar los1.000 g, un bazo de más de 1.000 g sugiere lapresencia de enfermedades mieloproliferativas,linfoproliferativas o hematopoyéticassubyacentes. Algunas infecciones crónicas comola malaria o la leishmaniasis también puedenocasionar esplenomegalia pronunciada. Comoconsecuencia de la esplenomegalia se producehiperesplenismo secundario.

FIGURA 4-53 Enfermedad mieloproliferativa, vista

microscópica

Este bazo pone de manifiesto hematopoyesisextramedular, que es la proliferación de hematíesy otros precursores hematopoyéticos (�) en losórganos del sistema mononuclear-fagocítico. Lahematopoyesis extramedular con frecuenciaacompaña a las enfermedades mieloproliferativasque afectan a la médula ósea. En lasenfermedades mieloproliferativas, los hallazgosen la sangre periférica incluyenleucoeritroblastosis y plaquetas gigantes. A medida que la enfermedad progresa amielofibrosis por secreción de citocinas talescomo el factor de crecimiento transformador β yel factor de crecimiento derivado de las plaquetas,hay pancitopenia y el paciente tiene un alto riesgode infección, hemorragia e insuficiencia cardíacacongestiva de alto gasto. Algunas enfermedadesmieloproliferativas evolucionan a LMA.

FIGURA 4-54 Trombocitosis esencial, vista

microscópica

En esta médula ósea se observan numerososmegacariocitos en un proceso muy pocofrecuente conocido como trombocitosis esencial,en el cual el recuento de plaquetas en la sangreperiférica puede exceder 1.000.000/μm. Losprocesos mieloproliferativos pueden afectar a lamédula ósea, reemplazándola con proliferacionesde células anormales. La proliferación puedeafectar predominantemente a los elementosmieloides, produciendo hallazgos de LMC; a loselementos eritroides, produciendo policitemiavera, o a los elementos megacariocíticos,produciendo trombocitosis esencial. El procesomieloproliferativo crónico puede continuardurante años, sufrir una transformación blástica aleucemia, o «quemarse» y dar lugar amielofibrosis.


FIGURA 4-55 Histiocitosis de células de

Langerhans, tomografía computarizada

Hay varias formas de histiocitosis de células deLangerhans, que es una enfermedad proliferativade células dendríticas inmaduras con rasgosmacrofágicos. La forma diseminada aguda,conocida como enfermedad de Letterer-Siwe, seve antes de los 2 años de edad y produceprincipalmente lesiones cutáneas y afectaciónvisceral. Hay una forma unifocal o multifocalllamada granuloma eosinófilo, que afectaprincipalmente a huesos en los niños y adultosjóvenes. Aquí se ve en el fémur superior derechoun granuloma eosinófilo multilocular óseo (� ).Tales lesiones pueden ser uniloculares omultiloculares. Si se ve afectado el tallo de lahipófisis, se produce la tríada de Hand-Schüller-Christian, con lesiones del cráneo, diabetesinsípida y exoftalmos.


Langerhans, vista microscópica

El granuloma eosinófilo de hueso es una de lashistiocitosis de células de Langerhans. La célulacaracterística tiene una forma entre ovalada yredonda, es parecida a los macrófagos y seentremezcla con células inflamatorias como loseosinófilos. El granuloma eosinófilo es máscomún en los niños y adultos jóvenes. Esta lesiónse forma en el interior de la cavidad medular ypuede expandirse y causar erosión del hueso, condolor y fracturas patológicas. Algunas lesiones seresuelven espontáneamente mediante fibrosis, entanto que otras requieren un legrado. Laslocalizaciones afectadas en las formas másdiseminadas de histiocitosis de células deLangerhans incluyen piel, ganglios linfáticos,bazo, hígado, pulmones y médula ósea.


Langerhans, microscopia electrónica

Aquí se observan gránulos de Birbeck (el recuadrocontiene varios, vistos a gran aumento) en unacélula de Langerhans de un caso de histiocitosisX, que es una de las formas de las peculiaresproliferaciones neoplásicas conocidas comohistiocitosis de células de Langerhans. Las célulasexpresan HLA-DR, S-100 y CD1a. Tienencitoplasma abundante, y a menudo vacuolado,además de núcleos vesiculares con hendiduras oplegamientos lineales. La histiocitosis de célulasde Langerhans pulmonar se ve con másfrecuencia en los fumadores, puede regresarespontáneamente al dejar de fumar y, en general,contiene una población policlonal de células deLangerhans, lo que sugiere que se trata de unahiperplasia reactiva y no una verdadera neoplasia.


FIGURA 4-58 Bazo normal con bazo accesorio,

vista macroscópica

En esta autopsia se ve, en el cuadrante superiorizquierdo, un bazo normal que se acompaña deun bazo accesorio más pequeño. Los bazosaccesorios no son raros y en general constituyentan sólo hallazgos incidentales. Recuérdese, sinembargo, que un bazo accesorio puede sufrirtodos los cambios que pueden afectar a un bazode mayor tamaño. Existe también un procesoinfrecuente conocido como «esplenosis», quetiene lugar cuando porciones de un bazo roto (engeneral, por un traumatismo abdominal cerrado)se implantan en la superficie peritoneal, dondecrecen y continúan funcionando aun cuando sehaya extirpado el bazo lesionado.

FIGURA 4-59 Bazo normal, tomografía computarizada

Aquí se muestra un bazo de tamaño y posiciónnormales en una TC abdominal con contrasteintravenoso (y contraste oral en el estómago). Laatenuación (brillo) del bazo e hígado normales sonsimilares. El bazo actúa como filtro, eliminando loshematíes envejecidos y las inclusiones de los hematíestales como los cuerpos de Heinz y los cuerpos deHowell-Jolly a medida que los hematíes atraviesan lossinusoides. Los fagocitos esplénicos también llevan acabo la eliminación activa de otras partículas de lasangre, tales como bacterias, restos celulares yleucocitos. El bazo actúa, asimismo, como área dedepósito de aproximadamente un tercio de todas lasplaquetas circulantes. Las macromoléculas anormalesproducidas en algunas metabolopatías congénitas,tales como la enfermedad de Gaucher y la enfermedadde Niemann-Pick, pueden acumularse en los fagocitosesplénicos y producir esplenomegalia.

FIGURA 4-60 Bazo normal, vista microscópica

Obsérvense los linfocitos pequeños situadosalrededor de la pequeña arteriola que hay en elcentro, formando la pulpa blanca. Alrededor de lapulpa blanca está la pulpa roja, que se componede numerosos sinusoides esplénicos. El bazo,parte esencial del sistema inmune, tiene en lasvainas linfoides periarteriales células dendríticasque atrapan antígenos y los presentan a loslinfocitos T. Los linfocitos T y B interaccionan enlos márgenes de los folículos de la pulpa blanca,generando células plasmáticas productoras deanticuerpos que se observan principalmente enlos senos de la pulpa roja. La falta de funciónesplénica por esplenectomía o autoinfarto(enfermedad de células falciformes) provocasusceptibilidad a las infecciones diseminadas porbacterias encapsuladas tales como neumococos,meningococos y Haemophilus influenzae.


FIGURA 4-61 Bazo normal, vista microscópica

Esta tinción de reticulina pone de manifiesto laestructura normal de la pulpa roja del bazonormal. Las fibras de reticulina dibujan elcontorno de los sinusoides longitudinales de lapulpa roja, por los que fluye la sangre. Loshematíes deben deformarse para poder pasar através de los poros hendidos de los sinusoides.Los hematíes con formas o tamaños anormales,tales como los esferocitos, los eliptocitos o lascélulas falciformes, no pueden deformarse y, porlo tanto, no pueden ser eliminados de lacirculación. Es más probable que los hematíesrevestidos de inmunoglobulina o complementosean eliminados por el bazo; este proceso seconoce como hemólisis extravascular.

FIGURA 4-62 Esplenomegalia congestiva, vista

macroscópica

Una de las causas más corrientes deesplenomegalia es la hipertensión portal concirrosis hepática. La insuficiencia cardíaca derechacon cor pulmonale también puede produciresplenomegalia. La cirrosis micronodular poralcoholismo crónico y la cirrosis macronodulartras infección por el virus de la hepatitis B o Cpueden provocar hipertensión portal. Obsérveseque este bazo también pone de manifiestoirregulares placas fibrosas de color blanco-pardusco sobre la cápsula de color morado. Estepatrón de «glaseado con azúcar» recibe el nombrede periesplenitis hialina. El aumento de la presiónvenosa portal produce dilatación de lossinusoides, con enlentecimiento del flujosanguíneo desde los cordones hacia lossinusoides y la exposición prolongada de loshematíes a los macrógafos de los cordones, conexceso de atrapamiento y destrucción(hiperesplenismo).

FIGURA 4-63 Infartos esplénicos, vista

macroscópica

Aquí se muestran infartos esplénicos secundariosa embolización arterial sistémica en un pacientecon endocarditis infecciosa que afectaba a laválvula aórtica. Algunos fragmentos de lasvegetaciones friables han embolizado al bazo tras avanzar por la aorta, el tronco celíaco, la arteria esplénica y las ramas periféricas de laarteria esplénica. La mayoría de los infartosesplénicos se deben a émbolos que se originan entrombos cardíacos, que pueden ser vegetacionesvalvulares o trombos murales. Se trata de infartosisquémicos característicos: pálidos, en forma decuña y con la base en la cápsula. El parénquimaesplénico restante tiene un color rojo oscuro.Puede haber manifestaciones clínicas de dolor enel hipocondrio izquierdo y esplenomegalia.


FIGURA 4-64 Traumatismo esplénico, vista

macroscópica

La rotura esplénica se asocia con más frecuenciaa traumatismos abdominales cerrados. Aquí seobservan dos grandes laceraciones capsulares enun paciente que sufrió un accidente de automóvil.Obsérvese la formación de un hematomasecundario a la rotura esplénica. La hemorragiapuede extenderse a la cavidad peritoneal, con laproducción de hemoperitoneo. Los procesos quecausan esplenomegalia y hacen al bazo propensoa la rotura, incluso tras traumatismos leves,incluyen mononucleosis infecciosa, malaria, fiebretifoidea y neoplasias linfoides.

FIGURA 4-65 Traumatismo esplénico, tomografía

computarizada

Esta TC abdominal con contraste pone demanifiesto un hematoma (� ) externo al bazo rotopor un traumatismo abdominal cerrado. El lavadoperitoneal realizado a este paciente proporcionólíquido hemorrágico, que es una pista diagnóstica.Puesto que la cápsula esplénica no puederepararse, tras una lesión con rotura capsulardebe procederse a la extirpación quirúrgica delbazo.

FIGURA 4-66 Amiloidosis esplénica, vista

macroscópica

Este bazo aumentado de tamaño presenta elaspecto macroscópico y el tacto de la cera. Setrata de amiloidosis esplénica, que puedepresentar el aspecto difuso «lardáceo» que aquíse muestra o el patrón nodular en «granos demijo», en el que la amiloide se depositaprincipalmente en la pulpa blanca. Se comprobóque esta amiloide era del tipo inmunológico AL(amiloidosis primaria), ya que el paciente teníamieloma múltiple. El tipo AA de amiloide, que seasocia a procesos sistémicos reactivos(amiloidosis secundaria), puede producirhallazgos similares.


FIGURA 4-67 Enfermedad de Gaucher, vista

macroscópica

Este bazo aumentado de tamaño es pálido y firmeal tacto. Este joven paciente sufría unametabolopatía congénita, con ausencia de laenzima glucocerebrosidasa y la consiguienteacumulación de productos de depósito en lascélulas del sistema mononuclear-fagocítico. Haytres tipos de enfermedad de Gaucher. El máscomún, el tipo 1 (99% de los casos), es la formano neurológica, en la cual la persona afectadatiene una inteligencia normal y sobrevive hasta laedad adulta. El tipo 2 es la forma neuronopática,que es letal ya en el primer año de la vida,mientras que el tipo 3 presenta un cursointermedio entre los otros tipos.


microscópica

Se trata de una enfermedad de depósitolisosómico en la que los productos nometabolizados se acumulan principalmente en losmacrófagos. Obsérvense los grandes macrófagosde color rosa pálido. De forma característica, enlas enfermedades de depósito hay numerososgrupos de estos macrófagos en el bazoaumentado de tamaño. La acumulación de estascélulas en la médula ósea puede producir unefecto de masa, con dolor óseo, deformidadesóseas y fracturas. También pueden afectarse otrostejidos del sistema mononuclear-fagocítico, comolos ganglios linfáticos y el hígado. La acumulaciónperivascular de los macrófagos en el tipo 2 de laenfermedad de Gaucher produce pérdidaneuronal.


microscópica

En el frotis de médula ósea, el delicadocitoplasma de las células de Gaucher recuerda alpapel de seda arrugado por la abundancia de loslípidos acumulados en el citoplasma. Como enmuchas enfermedades genéticas producidas poranomalías enzimáticas, para confirmar eldiagnóstico puede medirse la actividad enzimática(en este caso, la actividad de glucocerebrosidasa)en los leucocitos de la sangre periférica o en losfibroblastos de la piel. Al igual que en muchasenfermedades genéticas, la existencia demúltiples mutaciones alélicas en la enfermedadde Gaucher complica la detección, ya que no hayuna prueba única que detecte todos los casos.Diferentes alelos pueden asociarse a diferentesactividades enzimáticas, variando la gravedad dela enfermedad.


FIGURA 4-70 Angiosarcoma esplénico, tomografía

computarizada

Considerando su tamaño y flujo sanguíneo, elbazo es una localización rara de neoplasiashematológicas primarias o metastásicas, lo queprobablemente se asocia a su papel de vigilanciainmunológica. Si el bazo está afectado por unproceso neoplásico, con más frecuencia se tratade leucemias, pero también puede sufrirafectación extraganglionar por LNH o LH. Aquí seve una TC abdominal con una gran masaheterogénea que expande el bazo y que resultóser un angiosarcoma, que es una proliferaciónmaligna de células mesenquimales primitivas condiferenciación vascular.

FIGURA 4-71 Linfoma de Hodgkin esplénico, vista

macroscópica

En este corte se observan un gran nódulo pálido yvarios nódulos más pequeños, que correspondena afectación esplénica por LH. Las masasesplénicas se asocian con más frecuencia aenfermedades hematopoyéticas que a metástasis.

FIGURA 4-72 Metástasis esplénicas, vista

macroscópica

A pesar de su tamaño, el bazo es una localizaciónrara de las metástasis de las neoplasias nohematológicas. Aquí se observan metástasis deun melanoma maligno de la piel. Obsérvese quela mayoría de estas masas son parduzcas, peroalgunas presentan una pigmentación marrón-negra por la melanina elaborada por las célulasneoplásicas. Los melanomas son neoplasiasagresivas que con frecuencia pueden darmetástasis diseminadas.


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FIGURA 4-73 Recién nacido normal in situ, vista macroscópica y FIGURA 4-74 Comparación del timo fetal y adulto, vista macroscópica

El timo (*), situado en el mediastino anterior, es prominente en las últimas fases de la vida fetal, en la lactancia y en la infancia. A laizquierda se muestra el timo rosado normal de un recién nacido a término, que puede compararse con el tamaño algo más pequeñodel timo adulto que se muestra a la derecha. En el desarrollo del sistema inmune, el timo es una localización importante a la quemigran las células troncales de la médula para dar origen a linfocitos T. En los adultos, el timo se halla reemplazado casi porcompleto por tejido adiposo.

FIGURA 4-75 Timo normal, vista microscópica

Aquí se muestra, a bajo aumento, el timo normalde un feto en el tercer trimestre de la gestación,densamente poblado por linfocitos T. La corteza yla médula están bien definidas. En el centro de lasregiones medulares se aprecian corpúsculos deHassall, compuestos de células epiteliales. En eldesarrollo embriológico del sistema inmune,células progenitoras de origen medular migran altimo y dan origen a células T maduras que sonexportadas a la periferia. La producción tímica decélulas T disminuye lentamente en la vida adulta,a medida que el órgano se atrofia. Además detimocitos y células epiteliales, macrófagos ycélulas dendríticas, el timo contiene algunoslinfocitos B y raros neutrófilos y eosinófilos, asícomo células mioides dispersas.

FIGURA 4-76 Hiperplasia tímica, vista

microscópica

Aproximadamente de dos tercios a tres cuartos delos pacientes diagnosticados de miastenia grave(MG) tienen hiperplasia tímica, tal como se veaquí a bajo aumento. De ordinario, el timo de unadulto se compone principalmente de tejidoadiposo, con algunos grupos de linfocitos ycorpúsculos de Hassall residuales. En cambio,aquí el tejido linfoide es abundante y hay folículoslinfoides. La hiperplasia folicular observada eneste caso de hiperplasia tímica con MG se asociaa la producción de autoanticuerpos. Losanticuerpos antirreceptor de acetilcolinadisminuyen la función de dicho receptor en laplaca motora del músculo esquelético,produciendo debilidad muscular, en particular conla contracción muscular repetitiva.


FIGURA 4-77 Timoma, vista macroscópica

Los timomas surgen en el mediastino anterior ypueden comprimir las estructuras adyacentes amedida que crecen. En esta pieza de autopsia seobserva, por delante del pulmón, una masablanco-pardusca, lobulada y bien delimitada, queresultó ser un timoma. Tanto los linfomasbenignos como malignos en general surgen enadultos mayores de 40 años. La mayoría selocalizan en el mediastino anterosuperior, pero aveces pueden afectar al cuello, tiroides, hiliopulmonar u otras localizaciones. Sonresponsables tan sólo del 20 al 30% de lostumores del mediastino anterosuperior, que esuna localización común del tipo esclerosis nodularde LH y ciertas formas de LNH, como el linfomalinfoblástico de células T.

FIGURA 4-78 Timoma, tomografía computarizada

En esta TC torácica se ve un timoma (+) delmediastino anterosuperior. Está surgiendo en laparte izquierda del timo, en una posición anteriorizquierda con relación al arco aórtico. Lostimomas pueden ser de crecimiento lento ycomportarse de forma benigna. Los timomasmalignos, sin embargo, pueden ser localmenteinvasivos. Los que son citológicamente malignosse denominan carcinomas tímicos.Aproximadamente el 40% de los timomas sepresentan con síntomas relacionados con lacompresión de estructuras mediastínicas, y del 30 al 45% se presentan con MG. El resto sedescubren incidentalmente al realizar estudios deimagen o cirugía cardiotorácica.

FIGURA 4-79 Timoma, vista microscópica

El timoma contiene elementos epiteliales (�), conun fondo de linfocitos pequeños redondos que noson neoplásicos. De un tercio a la mitad de todoslos timomas se asocian a MG. Los elementosepiteliales neoplásicos de este timoma ponen demanifiesto un mínimo pleomorfismo, pero estetumor era localmente invasivo y, porconsiguiente, un timoma maligno. Cerca del 10%de los timomas se asocian a síndromesparaneoplásicos sistémicos distintos de la MG,incluyendo enfermedad de Graves, aplasiaeritroide pura, polimiositis, síndrome de Cushingy anemia perniciosa.

CAPÍTULO 5

Pulmón


FIGURA 5-1 Pulmón normal, vista macroscópica

Corte del pulmón normal (con tan sólo una mínima congestión posterior,visible en la zona inferior derecha). Los ganglios linfáticos hiliares sonpequeños y tienen abundante pigmento antracótico (procedente del polvo enel aire inspirado, que es luego fagocitado por los macrófagos pulmonares,transferido a los vasos linfáticos y acumulado en los ganglios linfáticos). El pigmento antracótico confiere a los ganglios un aspecto negro-grisáceo.

FIGURA 5-2 Pulmón normal, radiografía �

Esta radiografía de tórax pone de manifiesto el aspecto normal de los pulmones en proyección posteroanterior en un varón adulto.La densidad aérea más oscura representa el parénquima, siendo más brillantes el hilio y las partes blandas de la pared torácica.Obsérvese que la sombra cardíaca normal tiene aproximadamente la anchura del pulmón izquierdo.

FIGURA 5-3 Pulmón normal, vista macroscópica

Aquí se muestra la superficie pleural del pulmón,de aspecto liso y brillante. Este pacientepresentaba edema pulmonar pronunciado, coningurgitación de los vasos linfáticos situadosentre los lóbulos pulmonares. En consecuencia,los lóbulos pulmonares se encuentran delimitadospor una trama blanca. El pigmento antracóticoderivado de la inhalación de polvos carbonosos estransportado por los vasos linfáticos hacia lasuperficie pleural y los ganglios linfáticos. Entodos los pulmones adultos hay pequeñascantidades de pigmento antracótico. Losfumadores tienen más antracosis.

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CAPÍTULO 5 Pulmón 99

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FIGURA 5-4 Pulmón normal, tomografía

computarizada

Esta TC del tórax con densidad de partes blandaspone de manifiesto el aspecto normal de lospulmones derecho (*) e izquierdo (×) —prácticamente negros por su densidad aérea— enun hombre adulto normal. El material de contrastepresente en el torrente circulatorio proporciona unaspecto brillante a las cavidades cardíacasderechas (■ ) e izquierdas (�), así como a la aorta(+). El hueso de los cuerpos vertebrales y lascostillas también presenta un aspecto brillante. Eldiámetro anteroposterior es normal.

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FIGURA 5-5 Pulmón adulto normal, vista

microscópica

Aquí se muestran, a gran aumento, las delicadasparedes de los alvéolos pulmonares. Elcitoplasma atenuado de las células epitelialesalveolares de tipo I no puede distinguirsefácilmente de los capilares de las paredesalveolares. Las delgadas paredes alveolarespermiten un intercambio gaseoso eficiente, demodo que en los jóvenes sanos el gradientealveolar-arterial (A-a) de oxígeno se mantiene pordebajo de los 15 mmHg, aunque en los ancianosel gradiente A-a puede superar los 20 mmHg. Enel interior de los alvéolos pueden observarsealgunos macrófagos (*). Los neumocitos de tipo II(�) producen surfactante, que disminuye latensión superficial para aumentar ladistensibilidad pulmonar y mantener los alvéolosexpandidos.

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FIGURA 5-6 Pulmón fetal normal, vista

microscópica

El pulmón fetal normal tiene un aspecto muchomás celular que el pulmón adulto. Los alvéolos nose hallan completamente desarrollados y elintersticio es más prominente. En esta vista de lafase canalicular del final del segundo trimestre,los bronquiolos (*) están formando saculacionesque se transformarán en alvéolos. Hay bronquios(�) y ramas de las arterias pulmonares (�) endesarrollo. En la primera parte del segundotrimestre, el pulmón fetal se halla en la faseglandular (fase tubular) del desarrollo. Tan sólohay bronquiolos primitivos redondeados y aún nose ha formado ningún alvéolo. En el tercertrimestre, la fase sacular se caracteriza por eldesarrollo progresivo de los alvéolos.


FIGURA 5-7 Anomalías congénitas, diagrama

En este diagrama se ilustra el aspecto del secuestropulmonar extralobular (SPE) y de la malformacióncongénita de las vías aéreas pulmonares (MCVAP). Enla MCVAP, anomalía infrecuente que afecta aaproximadamente 1 de cada 5.000 nacidos vivos, hayuna masa con componentes quísticos y sólidos,situada por completo dentro del parénquima pulmonar.En cambio, el SPE, que se caracteriza por la ausenciade conexión bronquial, da lugar a una masa separada,constituida por tejido pulmonar que obtiene su aportesanguíneo de la aorta y no del árbol arterial pulmonar.Aunque algunos secuestros intralobulares soncongénitos, se piensa que muchos se asocian aepisodios neumónicos de repetición.

FIGURA 5-8 Malformación congénita de las vías

aéreas pulmonares, vista microscópica

En este pulmón fetal se observan espaciosquísticos irregulares, revestidos por epiteliobronquial, que forman parte de una lesiónpulmonar conocida como MCVAP. Aunque lalesión es benigna desde el punto de vistamicroscópico (muy similar al hamartoma), puedeaumentar de tamaño y actuar como una lesiónocupante de espacio, produciendo hipoplasia delparénquima funcional pulmonar y dificultadesrespiratorias desde el nacimiento. Desde el puntode vista macroscópico, la MCVAP puede presentarun aspecto de grandes quistes (tipo I), pequeñosquistes (tipo II) o masa sólida (tipo III).

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FIGURA 5-9 Secuestro extralobular, vista

microscópica

En esta masa separada del resto del pulmón seobservan bronquios irregulares (*), así comoespacios aéreos distales dilatados, algunos de loscuales se hallan revestidos por epitelio bronquial(�). El aporte vascular es sistémico, no a partir dela arteria pulmonar, y por lo tanto esta parte delpulmón no funciona en la oxigenación normal.Cuando el segmento secuestrado está rodeado depulmón normal se denomina secuestrointralobular. En cualquier caso, el pulmónsecuestrado actúa como una masa y puedeinfectarse.

SPE

MCVAP


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FIGURA 5-10 Atelectasia, vista macroscópica

En esta autopsia se observa un pulmón derechocolapsado (*). El paciente había sufrido un trauma-tismo torácico que hizo que la sangre irrumpieseen la cavidad pleural (hemotórax). La atelectasiade compresión también puede producirse al serocupada la cavidad pleural virtual por aire (neumo-tórax), trasudado (hidrotórax), linfa (quilotórax) oexudado purulento (empiema). El pulmón colapsa-do no se ventila, con lo que se altera el cocienteventilación/perfusión (V/Q) y se crea una situaciónde exclusión pulmonar similar a la de un cortocir-cuito cardíaco derecha-izquierda, con parámetrosde gases sanguíneos parecidos a los de la sangrevenosa mixta al entrar en el corazón derecho.

FIGURA 5-11 Atelectasia, radiografía �

Esta radiografía de tórax pone de manifiesto atenuación disminuida en laparte derecha (neumotórax derecho). Obsérvese la expansión de la cavidadtorácica derecha, con desplazamiento del corazón hacia la izquierda. Lascausas de neumotórax incluyen lesiones torácicas penetrantes, inflamacióncon rotura de un bronquio a la pleura, rotura de una bulla enfisematosa ybarotraumatismo por ventilación mecánica con presión positiva. El escape deaire al espacio pleural elimina la presión negativa de la cavidad torácica ycolapsa el pulmón. El ejemplo que se muestra aquí es un neumotórax «atensión», que desvía el mediastino porque el escape de aire ejerce un efectode válvula que provoca una acumulación progresiva de aire en la cavidadtorácica derecha. Para facilitar la reexpansión del pulmón, puede insertarse untubo en la pared torácica. Por el contrario, en la atelectasia de resorción, quetiene lugar al obstruirse la vía aérea y reabsorberse el aire del parénquimapulmonar, se produce colapso pulmonar y desviación del mediastino hacia elpulmón afectado.

FIGURA 5-12 Atelectasia, tomografía

computarizada

Esta TC pone de manifiesto un gran derramepleural derecho (■) y un derrame pleuralizquierdo más pequeño (�). Los derramespleurales que aquí se muestran están producidospor una insuficiencia cardíaca derecha, a su vezconsecuencia de una estenosis mitral reumáticacon congestión pulmonar crónica e hipertensiónpulmonar. Obsérvese el aumento de tamaño de laaurícula derecha (�). Nótese también que estegran derrame ha producido atelectasia bilateralde los lóbulos inferiores, caracterizada por unapequeña semiluna densa de tejido pulmonar en lazona de derrame a ambos lados (�).

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FIGURAS 5-13 y 5-14 Edema pulmonar, radiografía

La congestión pasiva acentúa la trama intersticial pulmonar y el líquido de edema se escapa a los alvéolos, creando infiltrados. La radiografía posteroanterior de tórax de la izquierda pone de manifiesto congestión pulmonar y edema en todos los campospulmonares. Las venas pulmonares están distendidas en la vecindad del hilio. El margen del corazón izquierdo es prominente debidoal aumento de tamaño de la aurícula izquierda. Este paciente tenía estenosis mitral. La radiografía posteroanterior de tórax de laderecha pone de manifiesto congestión y edema en todos los campos pulmonares, por insuficiencia cardíaca congestiva graveasociada a miocardiopatía. El edema oscurece la silueta cardíaca.

FIGURAS 5-15 y 5-16 Edema pulmonar, vista microscópica

Los alvéolos a la izquierda están ocupados por un material rosado y algo flocular que es característico del edema pulmonar.Obsérvese también que los capilares de las paredes alveolares se encuentran congestivos, repletos de abundantes hematíes. La congestión pulmonar con edema es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca y en áreas de inflamación pulmonar. A la derecha se aprecia congestión pulmonar más pronunciada, con dilatación de los capilares, escape de la sangre hacia losespacios alveolares y aparición de macrófagos («células de insuficiencia cardíaca») cuyos citoplasmas están cargados de gránulosmarrones de hemosiderina procedente de la destrucción de los hematíes.


FIGURA 5-17 Daño alveolar difuso, vista

macroscópica

Al corte, este pulmón prácticamente no contieneaire, es difusamente firme y elástico y tiene unaspecto brillante. Desde el punto de vista clínico,se trata del síndrome del distrés respiratorio deladulto. El daño alveolar difuso (DAD) es unaforma de enfermedad pulmonar restrictiva agudaproducida por lesiones de los endotelios capilaresasociadas a múltiples causas, incluyendoinfecciones pulmonares, sepsis, inhalación degases tóxicos, anemias hemolíticasmicroangiopáticas, traumatismos, toxicidad poroxígeno, aspiración, embolismo graso osobredosis de opiáceos. El DAD producehipoxemia grave. La capacidad de difusiónpulmonar para el monóxido de carbono (DLCO) seencuentra reducida. Las enfermedades queafectan a las paredes alveolares (DAD o enfisema)o al lecho capilar pulmonar (tromboembolismo ovasculitis) disminuyen la DLCO.

FIGURA 5-18 Daño alveolar difuso, tomografía

computarizada

Esta TC torácica en modo de «ventana pulmonar»pone de manifiesto extensas opacidadesbilaterales en vidrio esmerilado del parénquimapulmonar, que son compatibles con DAD. La faseaguda del DAD puede desarrollarse al cabo dehoras de la lesión capilar, con aumento de lapermeabilidad vascular y escape de líquidointersticial a los alvéolos, dando lugar a infiltradosdifusos en vidrio esmerilado. Tras ello, lasproteínas plasmáticas exudadas pueden formarmembranas hialinas. La lesión de los neumocitosde tipo II disminuye la producción de surfactantey reduce la distensibilidad pulmonar. La liberaciónde interleucina-1 (IL-1), IL-8 y factor de necrosistumoral (TNF) promueve la quimiotaxis yactivación de los neutrófilos, lo que potencia aúnmás la lesión del parénquima.

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FIGURA 5-19 Daño alveolar difuso, vista

microscópica

El DAD es, simplemente, la vía final común deuna gran variedad de lesiones pulmonaresgraves. Tal como se muestra aquí, en las fasesiniciales del DAD hay membranas hialinas (*) querevisten los alvéolos. A continuación, durante laprimera semana tras la lesión pulmonar, seresuelven las membranas hialinas y proliferan losmacrófagos. Si el paciente sobrevive más de unasemana, la inflamación intersticial y la fibrosis sehacen cada vez más prominentes, disminuye ladistensibilidad pulmonar y se altera el cocienteV/Q. Se necesita una tensión de oxígeno elevadapara tratar la hipoxia producida por el DAD, perola toxicidad del oxígeno administrado exacerba elDAD.


FIGURA 5-20 Enfisema pulmonar, vista

macroscópica

Hay dos tipos principales de enfisema:centrolobulillar (centroacinar) y panlobulillar(panacinar). El primero afecta primariamente a loslóbulos superiores, en tanto que el segundo afectaa todos los campos pulmonares, en particular alas bases. Aquí se observa pérdida lobulillarcentral de tejido pulmonar, con intensapigmentación antracótica de color negro. A diferencia del riesgo de cáncer de pulmón, quedisminuye cuando se deja de fumar, la pérdida detejido pulmonar en el enfisema es permanente. Elenfisema centrolobulillar se caracteriza por lapérdida de los bronquiolos respiratorios en laporción proximal del acino, sin que se afecten losalvéolos distales. Este patrón de enfisema es mástípico en los fumadores.

FIGURA 5-21 Enfisema pulmonar, radiografía

Esta radiografía posteroanterior de tórax pone de manifiesto unaacentuación de la trama intersticial, con arquitectura irregular, aumentodel volumen pulmonar total y aplanamiento bilateral de las hojasdiafragmáticas, compatibles con enfisema centrolobulillar. Elaplanamiento del diafragma reduce la eficiencia de la contracciónmuscular y la excursión pulmonar, lo que hace más laboriosa larespiración. A medida que aumenta la gravedad del enfisema, laspersonas afectadas comienzan a usar los músculos accesorios de larespiración, como los intercostales y el esternocleidomastoideo. Laspersonas afectadas también pueden presentar respiración «en boca depez» (pursed lip breathing) para aumentar la presión de las vías aéreascentrales e impedir el colapso de las vías aéreas distales por aumento dela distensibilidad pulmonar. La mayor parte del incremento de lacapacidad pulmonar total que acompaña al enfisema es consecuencia delaumento del volumen residual.

FIGURA 5-22 Hipertensión pulmonar, tomografía

computarizada del tórax

Esta TC torácica en modo de ventana pulmonarpone de manifiesto un aumento de la tramavascular pulmonar por hipertensión pulmonar.Hay radiotransparencias parenquimatosasconsistentes con un patrón de enfisemacentrolobulillar. El diámetro anteroposterior deltórax se halla aumentado como consecuencia delaumento del volumen pulmonar total, del que esresponsable principal el aumento del volumenresidual.

FIGURAS 5-23 y 5-24 Enfisema pulmonar panacinar, vista

macroscópica y radiografía

El enfisema panacinar se produce por la pérdida de todas laspartes del acino, desde el bronquiolo respiratorio hasta losalvéolos. Este patrón es típico de la deficiencia de α1-antitripsina (AAT). Obsérvese, en la imagen de la izquierda,que las bullas son más prominentes en el lóbulo inferior. En laimagen de la derecha se muestra el aspecto típico de laradiografía de tórax del enfisema panlobulillar, con aumentodel volumen pulmonar y aplanamiento del diafragma.

FIGURA 5-25 Enfisema pulmonar, gammagrafía de ventilación

Hay áreas de ventilación anormal y áreas pálidas en que laemisión de radionúclido se halla disminuida, sobre todo enlas bases pulmonares. Estos hallazgos son compatibles conenfisema panlobulillar.

FIGURA 5-26

Enfisema

pulmonar,

gammagrafía de

perfusión

Hay áreas deperfusióndisminuida (�)por reducción delos alvéolospulmonares ypérdida de loslechos capilares,especialmenteen las basespulmonares.Estos hallazgosson compatiblescon enfisemabullosopanacinar.

�

�

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105



macroscópica

En esta autopsia se ha abierto la cavidad torácicapor la cara anterior para exponer una gran bulla(� ) del pulmón izquierdo en un paciente quemurió de enfisema pulmonar. Las bullas songrandes espacios aéreos dilatados que sobresalenbajo la pleura. Las bullas de gran tamaño puedenactuar como lesiones ocupantes de espacio quereducen aún más la función pulmonar. Elenfisema se caracteriza por la pérdida deparénquima pulmonar por destrucción de losalvéolos, de manera que se produce la dilataciónpermanente de los restantes espacios aéreos. A medida que progresa el enfisema, hay pérdidade la capacidad de difusión (DLCO disminuida),hipoxemia e hipercapnia con acidosis respiratoria.

FIGURA 5-28 Enfisema paraseptal, vista

macroscópica

Una forma más localizada de enfisema es laconocida como enfisema paraseptal o enfisemaacinar distal, que puede producirse tras lacicatrización focal del parénquima pulmonarperiférico. El enfisema paraseptal no se relacionacon el tabaco. Puesto que este proceso es focal,no hay afectación importante de la funciónpulmonar, pero la localización periférica de lasbullas, cuyo tamaño es de hasta 2 cm, puedehacer que se rompan al espacio pleural y causenun neumotórax espontáneo. Esto ocurre con másfrecuencia en adultos jóvenes, con disnea brusca.Aquí se muestran dos bullas pequeñas,localizadas inmediatamente por debajo de lasuperficie pleural.


microscópica

Hay pérdida de los conductos alveolares yalvéolos en el enfisema, en tanto que los espaciosaéreos restantes se dilatan. Hay menos superficiepara el intercambio gaseoso. El enfisema producepérdida del parénquima pulmonar, pérdida de laretracción elástica, distensibilidad pulmonaraumentada y mayor volumen pulmonar residualcon incremento de la capacidad pulmonar total,principalmente por aumento de la capacidadresidual. A medida que disminuye la excursióndiafragmática, aumenta el uso de los músculosaccesorios de la respiración. A la larga, disminuyela PaO2 y aumenta la PaCO2.


FIGURA 5-30 Bronquitis crónica, vista

microscópica

Este bronquio tiene un número aumentado decélulas inflamatorias crónicas en la regiónsubmucosa. La bronquitis crónica no presentahallazgos patológicos característicos, pero desdeel punto de vista clínico se define como una tosproductiva persistente durante al menos 3 mesesconsecutivos en al menos 2 años consecutivos. Lamayoría de los pacientes son fumadores, pero lainhalación de contaminantes como el dióxido deazufre puede exacerbar la bronquitis crónica. Amenudo también hay destrucción del parénquimay rasgos de enfisema, y los dos procesos sesolapan clínicamente. Son corrientes lasinfecciones secundarias, que empeoran la funciónpulmonar. A menudo hay solapamiento entre elenfisema pulmonar y la bronquitis crónica, y lospacientes presentan elementos de ambos.

FIGURA 5-31 Asma bronquial, vista macroscópica

Estos pulmones presentan un aspectoesencialmente normal, pero son los pulmoneshiperinsuflados de un paciente que murió enestado asmático. Hay dos formas principales deasma, que pueden solaparse. En el asma atópica(extrínseca) hay una asociación característica aatopia (alergias) que es mediada porhipersensibilidad de tipo 1 y los ataquesasmáticos se precipitan por contacto conalérgenos inhalados. Esta forma se da con másfrecuencia en la infancia. En el asma no atópica(intrínseca), los ataques asmáticos se precipitanpor infecciones respiratorias, exposición al frío,ejercicio, estrés, inhalación de irritantes yconsumo de fármacos como la aspirina. Losadultos se ven afectados con más frecuencia.

FIGURA 5-32 Asma bronquial, vista macroscópica

Este cilindro del árbol bronquial está formado porespesas secreciones de moco y fue expulsado conla tos por un paciente en un ataque asmáticoagudo. La producción de moco por las glándulashipertrofiadas de la submucosa bronquial, juntocon la broncoconstricción y la deshidratación,contribuyen a la formación de tapones mucososque pueden bloquear las vías aéreas en lospacientes asmáticos. El resultado es un repentinoataque de asma con disnea grave, sibilancias ehipoxemia. El ataque grave conocido como estadoasmático es potencialmente mortal.


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FIGURA 5-33 Asma bronquial, vista microscópica

Entre el cartílago bronquial (�) de la derecha y laluz bronquial (�) llena de moco de la izquierda seencuentra una submucosa ensanchada porhipertrofia del músculo liso (*), edema einfiltración inflamatoria con abundanteseosinófilos. Éstos son los cambios del asmabronquial y, más específicamente, del asmaatópica por hipersensibilidad de tipo I a losalérgenos. La sensibilización a los alérgenosinhalados induce la respuesta inmune del subtipo2 de las células T cooperadoras (TH2), conliberación de IL-4 e IL-5 que estimulan laproducción de inmunoglobulina E (IgE) por lascélulas B y la infiltración y activación de loseosinófilos. El recuento de eosinófilos en lasangre periférica o el esputo puede aumentardurante el ataque asmático.


En este caso de asma bronquial, visto a granaumento, puede apreciarse la presencia denumerosos eosinófilos, que destacan por susgránulos citoplasmáticos rojo-brillante. Las dosformas clínicas principales de asma (atópica y noatópica) pueden solaparse en cuanto asintomatología y hallazgos patológicos. En la faseprecoz del ataque agudo de asma atópica tienelugar la reacción entre los alérgenos y la IgE unidaa las células cebadas. Estas últimas sedesgranulan y liberan aminas biógenas ycitocinas, provocando en pocos minutos unarespuesta inmediata caracterizada porbroncoconstricción, edema y producción de moco.Al cabo de horas se desarrolla una fase tardía, coninfiltración leucocitaria, edema continuado yproducción de moco.


El análisis del esputo de un paciente con unepisodio asmático agudo puede poner demanifiesto numerosos eosinófilos, así comocristales de Charcot-Leiden (�) derivados de ladegradación de los gránulos de los eosinófilos.Los fármacos usados para el tratamiento urgentedel asma incluyen los agonistas β-adrenérgicos deactuación inmediata, como la adrenalina y elisoproterenol. La teofilina, que es unametilxantina, induce broncodilatación mediante elaumento del adenosina-monofosfato cíclico(AMPc). Los anticolinérgicos, como el sulfato deatropina, también producen broncodilatación. El control a largo plazo del asma incluye el uso de glucocorticoides, inhibidores de losleucotrienos como el zileuton, antagonistas de losreceptores como el montelukast, y agentesestabilizadores de las células cebadas como elcromoglicato sódico.


FIGURA 5-36 Bronquiectasias, vista macroscópica

Esta área focal de bronquios dilatados escaracterística de una forma poco común deenfermedad pulmonar obstructiva conocida comobronquiectasia. La bronquiectasia suele ser unfenómeno localizado asociado a procesos talescomo las neoplasias pulmonares y la aspiraciónde cuerpos extraños, que bloquean y obstruyenun segmento de la vía aérea, con distensión ydestrucción inflamatoria del segmento distal de lavía aérea. Las bronquiectasias generalizadas sonmás típicas de los pacientes con fibrosis quística,que sufren infecciones recurrentes y obstrucciónde las vías aéreas por tapones de moco en todoslos campos pulmonares. Una causa rara debronquiectasias es la discinesia ciliar primaria,presente en el síndrome de Kartagener, conpérdida de la actividad ciliar.

FIGURA 5-37 Bronquiectasias, radiografía de tórax

Este broncograma pone de manifiesto bronquiectasias sacularesque afectan al lóbulo inferior derecho. El medio de contrasterellena los bronquios dilatados y les proporciona un contornosacular. Las bronquiectasias se producen cuando hayobstrucción o infección con inflamación y destrucción de losbronquios, dando lugar a una dilatación bronquial permanente.Una vez se ha instaurado esta dilatación bronquial, hay estasisen la vía aérea y el paciente tiene predisposición a infeccionesrecurrentes. La tos con producción copiosa de esputo purulentoes una manifestación clínica frecuente. Hay riesgo de sepsis ydiseminación de la infección a otras localizaciones. En casos debronquiectasias graves diseminadas puede producirse corpulmonale.

FIGURA 5-38 Bronquiectasias, vista microscópica

En la zona central inferior de esta microfotografíase observa un bronquio dilatado cuya pared sehalla desdibujada por inflamación necrosante condestrucción del tejido. La bronquiectasia no esuna enfermedad específica, sino la consecuenciade otro proceso que destruye la vía aérea.


FIGURA 5-39 Fibrosis pulmonar idiopática, radiografía

Hay acentuación de la trama intersticial en todos loscampos pulmonares como consecuencia de unafibrosis pulmonar idiopática (neumonitis intersticialusual). Los pacientes afectados presentan pérdidacontinuada de los volúmenes pulmonares, de maneraque en los estudios de función pulmonar secomprueba que la capacidad vital forzada (FVC) estáreducida, pero que también lo está el volumenespiratorio en el primer segundo de la maniobra(FEV1), de modo que la proporción FVC/FEV1

permanece igual. De forma característica, estasreducciones son proporcionales en las enfermedadespulmonares restrictivas como la fibrosis pulmonaridiopática. Esta enfermedad probablemente estámediada por la respuesta inflamatoria a la lesión de lapared alveolar, pero el factor inicial se desconoce. Lospacientes pueden sobrevivir semanas o años,dependiendo de la gravedad del proceso, y a la largase produce fibrosis terminal «en panal de abejas».

FIGURA 5-40 Fibrosis pulmonar idiopática, tomografía

computarizada

En esta TC torácica en modo de ventana pulmonar seobserva una trama intersticial muy prominente,particularmente en las bases pulmonares posteriores.También hay áreas radiotransparentes más pequeñasque representan cambios «en panal de abejas», rasgocaracterístico de la neumonitis intersticial usual. Ésta esuna enfermedad pulmonar restrictiva idiopática yprogresiva que afecta a personas de mediana edad, enlas que produce disnea progresiva, hipoxemia, cianosis,hipertensión pulmonar y cor pulmonale. El términoneumonitis intersticial usual es descriptivo y noconstituye un diagnóstico etiológico.

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FIGURA 5-41 Neumonía organizada criptogénica,

vista microscópica

La neumonía organizada criptogénica, tambiénllamada bronquiolitis obliterante con neumoníaorganizada (BOOP), afecta a las vías aéreasdistales formando tapones (*) de exudadoorganizado en respuesta a la inflamación o lainfección. El efecto es similar al de unaenfermedad pulmonar intersticial aguda. Lamayoría de los pacientes mejoran al administrarcorticoides y tratar procesos subyacentes talescomo infecciones o rechazos de trasplantes.


FIGURA 5-42 Cambios «en panal de abejas»

(honeycomb), vista macroscópica

Independientemente de la etiología de lasenfermedades pulmonares restrictivas, muchasproducen a la larga extensa fibrosis intersticialpulmonar. En este paciente con daño alveolardifuso en fase de organización, el aspectomacroscópico es el de un pulmón en «panal deabejas», con dilatación irregular de los espaciosaéreos residuales y densas bandas de tejidofibroso intersticial. La distensibilidad pulmonar sehalla muy reducida, de modo que los pacientesque reciben ventilación mecánica requierenpresión positiva al final de la espiración (PEEP), loque les predispone a la rotura de las vías aéreas yal desarrollo de enfisema intersticial.

FIGURA 5-43 Fibrosis intersticial, vista

microscópica

Esta tinción de tricrómico resalta en azul el tejidocolágeno intersticial de la fibrosis pulmonar. Laextensión de la fibrosis determina la gravedad dela enfermedad, que se caracteriza por elempeoramiento progresivo de la disnea. La alveolitis que produce la proliferación defibroblastos y el depósito de colágeno progresacon el tiempo. Los espacios aéreos restantespueden dilatarse y revestirse de epiteliobronquiolar metaplásico. Si estos pacientes sonintubados y sometidos a ventilación mecánica,como se hace en los casos graves de enfermedadpulmonar obstructiva crónica, es improbable quepuedan ser extubados. Así pues, es crucialestablecer previamente las directrices para elcuidado de estos pacientes.

FIGURA 5-44 Cuerpos ferruginosos, vista

microscópica

A veces se conoce la etiología de la enfermedadpulmonar intersticial. El agente causal de laasbestosis es un objeto largo y delgado conocidocomo fibra de asbesto. Algunas casas, localescomerciales y barcos aún contienen productos de construcción con asbesto (en particular, losmateriales aislantes), de manera que debe tenerse cuidado en prevenir la inhalación delasbesto cuando se hacen renovaciones oreconstrucciones. In vivo, las fibras de asbestoinhaladas se recubren de hierro y calcio, por loque a menudo reciben el nombre de cuerposferruginosos, que aquí aparecen teñidos para elhierro con azul de Prusia. La ingestión de estasfibras por los macrófagos pone en marcha unarespuesta fibrogénica mediante la liberación defactores de crecimiento que estimulan el depósitocontinuado de colágeno por los fibroblastos.


FIGURA 5-45 Neumoconiosis, radiografía

Esta radiografía posteroanterior de tórax pone demanifiesto fibrosis intersticial con infiltrados irregulares.Hay una placa pleural derecha (�) con calcificación, asícomo una placa pleural izquierda. Este paciente habíasufrido una exposición significativa al asbesto. El polvoinhalado es fagocitado por los macrófagos, que luegosegregan citocinas activadoras de los fibroblastos, comoel factor de crecimiento transformador β. Los fibroblastosactivados producen fibrosis colágena, que se acentúa conel tiempo. La cantidad de polvo inhalado y la duración dela exposición determinan la gravedad de la enfermedad.Los pacientes pueden permanecer asintomáticos duranteaños, hasta que la fibrosis masiva y progresiva reduce lacapacidad vital y se inicia la disnea. La neumoconiosismás común es la silicosis, que presenta un patrónintersticial al que, con el tiempo, se añaden nódulossilicóticos de mayor tamaño, que pueden hacerseconfluentes.

FIGURA 5-46 Placas pleurales fibrosas, vista

macroscópica

Aquí se observan, en las caras pleurales de lashojas diafragmáticas, varias placas pleuralesblanco-parduscas que son típicas de lasneumoconiosis y, en particular, de la asbestosis.La inflamación crónica inducida por la inhalaciónde partículas de polvo produce fibrogénesis.

FIGURA 5-47 Placa pleural fibrosa, vista

microscópica

Esta placa pleural fibrosa se compone de densascapas de colágeno que tienen un aspecto rosadocon la tinción de hematoxilina-eosina (H+E) y sonblancas desde el punto de vista macroscópico. Lafibrosis pulmonar progresiva produce enfermedadpulmonar restrictiva. La reducción del lechovascular pulmonar produce hipertensiónpulmonar y cor pulmonale, con insuficienciacardíaca congestiva derecha que se manifiesta poredema postural periférico, congestión hepática yderrames de cavidades.


FIGURA 5-48 Neumoconiosis de los trabajadores

del carbón, vista microscópica

El depósito de pigmento antracótico en el pulmónes bastante corriente, pero habitualmente no esfibrogénico porque no se ha inhalado una grancantidad de polvo carbonoso a partir de lapolución aérea ambiental. Los fumadores tienenmás pigmento antracótico debido a losalquitranes presentes en el humo del tabaco, peroaun así no presentan patología significativa comoconsecuencia del material carbonoso. Con lainhalación masiva de partículas (como en la«enfermedad de los pulmones negros» de losmineros del carbón) se puede poner en marchauna respuesta fibrogénica que produce laneumoconiosis de los mineros del carbón, con lamancha de carbón que aquí se observa. Seproduce fibrosis masiva progresiva, pero no hayriesgo aumentado de cáncer de pulmón.

FIGURA 5-49 Silicosis, vista microscópica

El nódulo pulmonar silicótico que aquí se muestrase compone principalmente de haces entrelazadosde colágeno rosado y la reacción inflamatoria esmínima. Los macrófagos que fagocitan loscristales de sílice liberan citocinas, como el TNF,que inducen la fibrogénesis. El grado y laduración de la exposición a la sílice determinan lacantidad de nódulos silicóticos que se forman y elgrado de enfermedad pulmonar restrictiva, que esprogresiva e irreversible. La silicosis duplica elriesgo de carcinoma pulmonar.

FIGURA 5-50 Neumoconiosis, radiografía

Esta radiografía de tórax pone de manifiesto múltiplesnódulos silicóticos irregulares y brillantes, que se han hechoconfluentes (fibrosis masiva progresiva) y han causadoenfermedad pulmonar restrictiva grave. Este pacientedesarrolló disnea grave. Todos los volúmenes pulmonaresestán disminuidos.


FIGURA 5-51 Sarcoidosis, tomografía

computarizada

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosaidiopática que puede afectar a muchos órganos,pero hay afectación de los ganglios linfáticos enel 100% de los casos, siendo los ganglioslinfáticos hiliares los que con más frecuencia seven afectados. Esta TC de tórax en modo deventana ósea pone de manifiesto linfadenopatíashiliares prominentes (�) en una mujer demediana edad con sarcoidosis. Los pacientes confrecuencia presentan fiebre, tos no productiva,disnea, dolor torácico, sudoración vespertina ypérdida de peso.

FIGURA 5-52 Sarcoidosis, radiografía �

Una causa de fibrosis intersticial pulmonar es la sarcoidosis. Como se apreciaen este caso, además de la acentuación de la trama intersticial, la radiografíade tórax puede poner de manifiesto linfadenopatías hiliares prominentes (porinflamación granulomatosa no caseosa) (�). La mayoría de los pacientessiguen un curso benigno, con mínima afectación pulmonar que a menudo seresuelve con terapia corticoidea. Algunos pacientes presentan un cursorecurrente y remitente. Aproximadamente un quinto de los pacientes, deforma característica aquellos en que la afectación del parénquima pulmonares mayor que la afectación de los ganglios linfáticos, evolucionan aenfermedad pulmonar restrictiva progresiva.

FIGURA 5-53 Sarcoidosis, vista microscópica

Los granulomas intersticiales pueden producirenfermedad pulmonar restrictiva. Los granulomastienden a tener una distribución bronquiovascular.Los pequeños granulomas sarcoideos suelen serno caseosos, pero los granulomas de mayortamaño pueden tener caseosis central. Lainflamación se caracteriza por cúmulos demacrófagos epitelioides, células gigantes deLanghans, linfocitos (en particular, células CD4) yfibroblastos. Las células CD4 participan en larespuesta inmune TH1. En la sarcoidosis tambiénpueden verse inclusiones tales como los cuerposasteroides y los cuerpos de Schaumann, que noestán presentes en esta imagen.

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FIGURA 5-54 Neumonitis de hipersensibilidad,

vista microscópica

Este tipo de neumonitis intersticial se conocecomo alveolitis alérgica extrínseca, ya que surgecuando la inhalación de polvos orgánicos produceuna forma localizada de reacción dehipersensibilidad de tipo III (Arthus) por laformación de complejos antígeno-anticuerpo. Lossíntomas de disnea, tos y fiebre cesan cuando elpaciente abandona el medio donde está presenteel antígeno responsable. Aquí se muestra un casocon inflamación más crónica, de tipogranulomatoso, correspondiente ahipersensibilidad de tipo IV. Con frecuencia esdifícil establecer el diagnóstico y determinar elantígeno responsable. El estudio radiológico ponede manifiesto infiltrados reticulonodulares. Sinembargo, la progresión a fibrosis no es frecuente.

FIGURA 5-55 Proteinosis alveolar pulmonar, vista

microscópica

Ésta es una enfermedad rara conocida comoproteinosis alveolar pulmonar. Las paredesalveolares son normales desde el punto de vistahistológico, pero los alvéolos están inundados porun exudado granular PAS-positivo que contieneabundantes cuerpos lipídicos y lamelares (a lamicroscopia electrónica). Los pacientes puedentoser copiosas cantidades de esputo gelatinoso yson tratados con lavados pulmonares queintentan eliminar el líquido proteináceo. Laenfermedad se produce por la deficiencia, en losmacrófagos alveolares, del receptor del factorestimulador de colonias de granulocitos-macrófagos.

FIGURA 5-56 Hemorragia pulmonar difusa, vista

microscópica

Esta hemorragia intraalveolar aguda esconsecuencia de una lesión capilar poranticuerpos anti-membrana basal en un pacientecon el síndrome de Goodpasture. Los capilaresglomerulares también están afectados, dandolugar a una glomerulonefritis rápidamenteprogresiva. El antígeno diana en el síndrome deGoodpasture es un componente del dominio nocolagenoso de la cadena α3 del colágeno tipo IV.La cadena α3 se expresa de manera preferente enla membrana basal de los glomérulos y de losalvéolos pulmonares. Pueden detectarseanticuerpos circulantes anti-membrana basalglomerular y puede recurrirse al tratamiento conplasmaféresis.


*

FIGURA 5-57 Embolismo pulmonar, vista

macroscópica

Aquí se observa un «émbolo en silla de montar»que emerge del tronco de la arteria pulmonar aldividirse ésta en las arterias pulmonares derecha(�) e izquierda (*). Dicho émbolo en silla demontar puede causar muerte súbita por corpulmonale agudo. Este tromboémbolo tiene unasuperficie algo irregular y presenta áreasparduscas pálidas mezcladas con áreas rojasoscuras. El émbolo con frecuencia mantiene elcontorno de la vena en la cual se formóoriginalmente como un trombo. La mayoría de losgrandes tromboémbolos pulmonares se originanen las grandes venas de las extremidadesinferiores.

FIGURA 5-58 Embolismo pulmonar, tomografía

computarizada

En la mayoría de los casos de sospecha de embolismopulmonar, el estudio más definitivo y fácilmentedisponible para pacientes hospitalizados es una TC detórax. Aquí se muestra un émbolo pulmonar en sillade montar (�) con propagación a la arteria pulmonarderecha. Un hallazgo de laboratorio frecuente es elaumento del dímero D plasmático, aunque esta pruebaes más útil como predictor negativo de embolismopulmonar cuando no se detecta un aumento. Losriesgos de tromboembolismo pulmonar incluyeninmovilización prolongada, edad avanzada y estadosde hipercoagulabilidad.

FIGURA 5-59 Embolismo pulmonar, angiograma

En estas imágenes de un angiograma TC detórax se aprecian múltiples tromboémbolospulmonares (�). El contraste debería alcanzar laperiferia de las arterias pulmonares. Los factoresde riesgo de este paciente incluían edadavanzada, tabaquismo e inmovilizaciónprolongada debida a hospitalización porobstrucción intestinal. Aunque la angiografía esel patrón oro para la demostración detromboémbolos pulmonares, la TC estándartiene una alta sensibilidad diagnóstica. Lasmanifestaciones clínicas incluyen disnea,taquipnea, tos, fiebre y dolor torácico.


FIGURA 5-60 Embolismo pulmonar, gammagrafía V/Q

Aquí se muestra una gammagrafía V/Q. En la ilustración superior seevalúa la ventilación a medida que el paciente inhala un compuestoradiomarcado que se distribuye por todos los campos pulmonares. Eneste caso, la distribución parece ser relativamente uniforme, excepto poruna porción del lóbulo inferior derecho en el cual hay falta de ventilación(�). La perfusión se valora tras la inyección de un compuestoradiomarcado que se distribuye por los vasos pulmonares. En las dosilustraciones inferiores se observan múltiples áreas con disminución de laperfusión (�), siendo estas áreas diferentes de las que presentan unadisminución de la ventilación. Así pues, se ha producido una alteracióndel cociente V/Q que indica una probabilidad alta de embolismopulmonar. Puesto que el pulmón está ventilado, pero no perfundido, aladministrar oxígeno al paciente tan sólo se obtiene un aumento mínimode la PaO2.


microscópica

En esta arteria pulmonar hay áreas de color rosapálido que se entrelazan con otras de color rojo,dando lugar a las líneas de Zahn características delos trombos. Estas líneas representan capas dehematíes, plaquetas y fibrina, que se depositan amedida que el trombo se forma en las venas. Eneste caso, el trombo se ha convertido en untromboémbolo que ha viajado por la vena cava yel corazón derecho hasta detenerse en una ramade la arteria pulmonar. A la larga, si el pacientesobrevive, el tromboémbolo puede sufrirorganización y disolución.

FIGURA 5-62 Infarto pulmonar, vista

macroscópica

Los tromboémbolos de mediano tamaño (capacesde bloquear una arteria pulmonar que irriga unlóbulo o conjunto de lóbulos) pueden producirinfarto pulmonar hemorrágico, ya que el pacientesobrevive. El infarto presenta forma de cuña ytiene la base en la pleura. Estos infartos sonhemorrágicos porque, aunque esté interrumpidala arteria pulmonar que transporta la mayor partede la sangre y el oxígeno, no lo están las arteriasbronquiales procedentes de la circulaciónsistémica (que suministran aproximadamente el1% de la sangre a los pulmones). También esposible que se produzcan múltiplestromboémbolos pulmonares que no causenmuerte súbita ni ocluyan una rama arterialpulmonar suficientemente grande como paracausar infarto. Las manifestaciones clínicasincluyen dolor torácico y hemoptisis.



microscópica

Aquí se muestra un tromboémbolo en unapequeña arteria pulmonar periférica en la regiónde un infarto hemorrágico, caracterizado por lapresencia de numerosos hematíes en los espaciosalveolares. Hay recanalización parcial (�) de estaarteria bloqueada. Los émbolos pequeños comoéste no suelen provocar disnea ni dolor, a menosque sean múltiples y se produzcan a lo largo deun cierto tiempo, con lo que pueden causar elbloqueo colectivo de un gran número depequeñas arterias y producir hipertensiónpulmonar secundaria con cor pulmonale.

FIGURA 5-64 Hipertensión pulmonar, radiografía

En esta radiografía de tórax posteroanterior se aprecianarterias pulmonares prominentes y dilatadas, que seramifican desde las regiones hiliares. Los campospulmonares están claros. Este paciente presentaba unproceso infrecuente conocido como hipertensión pulmonar,sin que haya una enfermedad pulmonar restrictiva uobstructiva que explique la hipertensión pulmonar. Laconsecuencia es una reducción del lecho vascularpulmonar con aumento de la presión arterial pulmonar. Lapresión capilar pulmonar tiende a permanecer normalhasta que la enfermedad está avanzada, cuando lainsuficiencia cardíaca derecha da paso a insuficienciacardíaca izquierda con dificultad del llenado ventricularizquierdo. Esta forma familiar de hipertensión pulmonarestá producida por mutaciones del gen del receptor de laproteína morfogénica del hueso de tipo 2 (BMPR2). Lasseñales de BMPR2 inhiben la proliferación del músculo liso.También pueden contribuir otros factores genéticos yambientales.

FIGURA 5-65 Hipertensión pulmonar, vista

microscópica

Tanto las enfermedades pulmonares restrictivascomo las obstructivas pueden afectar a lacirculación arterial pulmonar. La pérdida deparénquima pulmonar normal producehipertensión pulmonar, dando lugar aengrosamiento y reduplicación de las pequeñasarterias, con formación de lesiones plexiformescomo la que aquí se muestra en una arteriapulmonar periférica (en la ilustración izquierdacon tinción de hematoxilina-eosina [H+E] y en lailustración derecha con tinción de elásticas).


FIGURAS 5-66 y 5-67 Neumonía bacteriana, vista macroscópica y radiografía

A la izquierda se ven áreas más pálidas que parecen estar sobreelevadas con respecto al parénquima pulmonar adyacente. Labronconeumonía (neumonía lobulillar) se caracteriza por áreas parcheadas de consolidación pulmonar. A la derecha, la radiografíaposteroanterior de tórax pone de manifiesto extensos infiltrados bilaterales parcheados que se componen principalmente deexudados alveolares. Los infiltrados que aquí se muestran se han hecho aún más densos por la hemorragia provocada por el dañovascular asociado a la infección por Pseudomonas aeruginosa.

FIGURAS 5-68 y 5-69 Neumonía bacteriana, vista macroscópica y radiografía

Se trata de una neumonía lobular con consolidación de todo el lóbulo superior izquierdo (ilustración izquierda). Este patrón es muchomenos frecuente que el patrón de bronconeumonía. La mayoría son secundarias a infección por Streptococcus pneumoniae(neumococo). En la radiografía posteroanterior de tórax (ilustración derecha) se observa la consolidación completa del lóbulosuperior derecho, lo que es compatible con una neumonía lobular. El proceso oscurece los contornos del mediastino y del corazónderecho.


FIGURA 5-70 Neumonía bacteriana, vista

microscópica

A la izquierda, los alvéolos están repletos de unexudado neutrófilo que corresponde a áreas deconsolidación en el examen macroscópico.Obsérvese la diferencia con las áreas de pulmónventilado presentes a la derecha. Este patrónmicroscópico también se corresponde con ladistribución radiográfica parcheada de labronconeumonía. Las áreas consolidadas puedenpresentar una distribución lobulillar (de ahí eltérmino neumonía lobulillar). De forma clásica, labronconeumonía es una neumonía que seadquiere en el hospital y la sufren pacientes queya presentan otras enfermedades. Las bacteriasque habitualmente la causan incluyenStaphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae, Escherichia coli yPseudomonas aeruginosa.


microscópica

Estos exudados alveolares se componenprincipalmente de neutrófilos. Las paredesalveolares que los rodean tienen capilarescongestivos (dilatados y repletos de hematíes).Estos procesos exudativos son característicos delas infecciones bacterianas y dan lugar a la tosproductiva con esputo amarillo purulento de lasneumonías bacterianas. La estructura alveolarestá conservada, razón por la cual incluso lasneumonías extensas a menudo se resuelven conmuy poca destrucción o mínima lesión residualdel parénquima pulmonar. Sin embargo, en lospacientes con compromiso de la funciónpulmonar por neumopatía obstructiva o restrictivasubyacente, o con cardiopatía, incluso unaneumonía limitada puede ser letal.


microscópica

Los organismos bacterianos muy virulentos o lasneumonías con inflamación muy pronunciadapueden asociarse a destrucción del parénquimapulmonar y hemorragia. Aquí puede apreciarsecómo las paredes alveolares ya no son visiblesdebido al inicio de la formación de un absceso,con sábanas de neutrófilos y también hemorragia.Muchas bronconeumonías surgen a continuaciónde una neumonía vírica, sobre todo en losancianos durante los meses fríos, en los que sonmás frecuentes las infecciones por agentes víricoscomo el de la influenza.


FIGURA 5-73 Abscesos pulmonares, vista

microscópica

Ésta es una bronconeumonía abscesificante en laque se ven varios abscesos (�) con paredesirregulares y rugosas en las áreas parduscas deconsolidación. Los abscesos pulmonares, si son losuficientemente grandes, contienen materialnecrótico licuado y exudado purulento que amenudo se manifiestan como niveles hidroaéreosen la radiografía o TC de tórax. Habitualmente, elabsceso es una complicación de la neumoníagrave, con más frecuencia por organismosvirulentos como Staphylococcus aureus. Losabscesos a menudo son una complicación de laaspiración, particularmente en los pacientes encoma y en los que sufren enfermedadesneurológicas, en los cuales aparecen con másfrecuencia en el pulmón posterior derecho. Losabscesos pueden continuar siendo una fuente desepticemia y son difíciles de tratar.

FIGURA 5-74 Absceso pulmonar, tomografía

computarizada

En esta TC de tórax en modo de ventanapulmonar se aprecia un nivel hidroaéreo (�) enun absceso que afecta al lóbulo inferior derecho.Obsérvense las áreas adyacentes con infiltradosneumónicos parcheados y brillantes, que sonbilaterales y extensos. Obsérvese también lamuesca en la línea media de la cara anterior deltórax, variación que se conoce como pectusexcavatum. Los abscesos pueden desarrollarsetras aspiración, infección bacteriana u obstrucciónbronquial, o por embolización séptica de origenvenoso o cardíaco (endocarditis infecciosa con afectación del corazón derecho). Los pacientesafectados pueden presentar fiebre con tosproductiva de copioso esputo purulento. Ladiseminación de la infección, con sepsis yémbolos sépticos a otros órganos, puedecomplicar los abscesos pulmonares.

FIGURA 5-75 Empiema, vista macroscópica

Esta superficie pleural pone de manifiesto undenso exudado purulento de color amarillo-pardusco, y la cavidad pleural se halla ocupadapor un exudado purulento. Se trata de unacolección de pus en el espacio pleural (empiema).La neumonía puede diseminarse por el pulmón ypuede complicarse con pleuritis. En las primerasfases puede haber tan sólo un derrame de tipotrasudado en el espacio pleural. También puedehaber exudación de proteínas plasmáticas, dandolugar a pleuritis fibrinosa. Sin embargo, lasinfecciones bacterianas del pulmón puedendiseminarse a la pleura y producir pleuritispurulenta. La toracocentesis proporcionará unlíquido con características de exudado, con unalto contenido de proteínas y un número elevadode leucocitos, principalmente neutrófilos.


FIGURA 5-76 Neumonía vírica, vista microscópica

La neumonía vírica se caracteriza por infiltradoslinfocitarios intersticiales. Obsérvese la ausenciade exudado alveolar. Así pues, un paciente coneste tipo de neumonía probablemente tenga tosno productiva. Las causas más frecuentes deneumonía vírica son los virus de la influenza detipo A y B, virus de la parainfluenza, adenovirus yvirus sincitial respiratorio (VSR), que afectaprincipalmente a los niños. La infección porcitomegalovirus es más común en los sujetosinmunodeprimidos. Pueden realizarse cultivosvíricos del esputo o lavado bronquioalveolar. Deforma alternativa, el estudio serológico puedeidentificar al agente causal. Algunos tipos decoronavirus pueden causar un síndromerespiratorio agudo grave.

FIGURA 5-77 Neumonía por virus sincitial

respiratorio, vista microscópica

Se trata de una neumonía por VSR en un niño.Obsérvense las células gigantes, que sonconsecuencia del efecto citopático del virus. En elrecuadro puede apreciarse una típica célulamultinucleada gigante, con una inclusiónintracitoplasmática de color rosado, redonda yprominente. El VSR es responsable de muchoscasos de neumonía en niños menores de 2 años ypuede ser causa de muerte en lactantes de 1 a 6 meses de edad o mayores.

FIGURA 5-78 Neumonía por citomegalovirus, vista

microscópica

Obsérvense las células de gran tamaño congrandes inclusiones intranucleares de colorvioleta, rodeadas de un pequeño halo claro. En elcitoplasma de estos elementos citomegálicospuede apreciarse un punteado basófilo.Habitualmente, esta infección afecta a pacientesinmunodeprimidos, como los infectados por VIH.Pueden infectarse tanto las células endotelialescomo las epiteliales. No hay rasgosmacroscópicos o microscópicos que seancaracterísticos de la neumonía porcitomegalovirus.


FIGURA 5-79 Tuberculosis secundaria, vista

macroscópica

Aquí se observan granulomas parduscos que seencuentran diseminados principalmente por loscampos pulmonares superiores. Al examenmacroscópico, las enfermedades pulmonaresgranulomatosas ofrecen un aspecto de nódulosredondeados de tamaño irregular. Los nódulos demayor tamaño pueden tener necrosis caseosacentral, que incluye elementos de necrosis delicuación y de coagulación. Este patrón deafectación de lóbulos superiores es muycaracterístico de la tuberculosis secundaria(reactivación o reinfección), que clásicamente seve en los adultos. Sin embargo, los granulomaspor hongos (histoplasmosis, criptococosis,coccidioidomicosis) también pueden imitar estepatrón. Esta tendencia de los granulomas aafectar a los lóbulos superiores es característica yayuda a distinguir esta infección de las metástasisen el estudio radiológico.

FIGURA 5-80 Tuberculosis primaria, vista

macroscópica

Hay un pequeño granuloma subpleural amarillo-pardusco en el parénquima pulmonar. Además, enel hilio hay un granuloma de similarescaracterísticas que afecta a un ganglio linfáticohiliar situado en la proximidad de un bronquio degran calibre. Se trata de un complejo de Ghon,que es el aspecto macroscópico característico dela tuberculosis primaria. En la mayoría de losindividuos, esta enfermedad granulomatosa essubclínica y no progresa. A la larga, losgranulomas disminuyen de tamaño y puedencalcificarse, dejando en la radiografía de tórax unamancha calcificada focal que sugiere enfermedadgranulomatosa antigua. La tuberculosis primariaes el patrón observado en la infección inicial, conmás frecuencia en los niños.

FIGURA 5-81 Tuberculosis miliar, vista

macroscópica

Cuando la respuesta inmune es pobre o quedadesbordada por una infección extensa, puedeverse el patrón macroscópico de enfermedadgranulomatosa conocido como patrón miliarporque hay multitud de pequeños granulomasparduscos, que miden de 2 a 4 mm, diseminadospor todo el parénquima pulmonar. El patrón miliarrecibe su nombre del parecido que tienen losgranulomas a los granos de mijo. La diseminacióndel agente infeccioso causante (Mycobacteriumtuberculosis, u hongos) puede producir un patrónmiliar similar en otros órganos.


*

FIGURAS 5-82 y 5-83 Tuberculosis miliar, radiografías

En la radiografía posteroanterior de tórax de la izquierda se observa afectación granulomatosa de los lóbulos superiores,caracterizada por densidades irregulares, con patrón reticular y nodular, y cavitación (*) secundaria a necrosis caseosa central, que esclásica de la tuberculosis. En la radiografía posteroanterior de tórax de la derecha se aprecia afectación granulomatosa extensa deambos pulmones. Obsérvense las brillantes calcificaciones focales, que son características de la tuberculosis cicatrizada. Hay otrascalcificaciones pequeñas (�), diseminadas principalmente por los campos pulmonares medios y superiores, que son másprominentes en la imagen de la derecha. Este patrón de tuberculosis secundaria puede producirse por reactivación o reinfección.

FIGURAS 5-84 y 5-85 Tuberculosis primaria y miliar, radiografías

La radiografía posteroanterior de tórax de la izquierda es característica de la tuberculosis primaria, con un granuloma subpleural (�)y linfadenopatía hiliar pronunciada (�). La combinación de estos dos hallazgos constituye el complejo de Ghon. La mayoría de loscasos de tuberculosis primaria son asintomáticos. En la radiografía posteroanterior de tórax de la derecha se aprecia un patrón miliarque afecta a todos los campos pulmonares. Obsérvese el aspecto punteado, que recuerda al estilo artístico puntillista.


FIGURA 5-86 Tuberculosis, vista microscópica

Los granulomas bien definidos tienen contornosredondeados con bordes bien delimitados. Losgranulomas se componen de macrófagostransformados denominados células epitelioides,junto con linfocitos, ocasionales leucocitospolimorfonucleares, células plasmáticas yfibroblastos. Los macrófagos, estimulados porcitocinas como el interferón-γ segregado por loslinfocitos T, pueden agruparse y dar lugar acélulas gigantes de tipo Langhans. El aspectopequeño y localizado de estos granulomassugiere que la respuesta inmune es bastanteadecuada y que la infección está siendocontenida, lo que podría producir un patrónradiográfico reticulonodular en los pulmones.

FIGURA 5-87 Tuberculosis, vista microscópica

La respuesta inflamatoria granulomatosa a latuberculosis incluye principalmente célulasepitelioides, linfocitos y fibroblastos. Losmacrófagos epitelioides del granuloma sonalargados y tienen núcleos pálidos y citoplasmasrosados. Los macrófagos se organizan en«comités» llamados células gigantes. La célulagigante clásica de las infecciones granulomatosasse denomina célula gigante de tipo Langhans ytiene sus núcleos alineados en la periferia. Elproceso de infección granulomatosa tiene lugar alo largo de meses o años (¿alguna vez algúncomité hizo algo en menos tiempo?).

FIGURA 5-88 Bacilos ácido-resistentes, vista

microscópica

Para identificar las micobacterias en unapreparación histológica, se realiza una tinciónpara bacilos ácido-resistentes. Con esta tinción lasmicobacterias se observan como bastones, queaquí se ven a gran aumento. La gran cantidad delípidos en forma de ácido micólico que tienen lasmicobacterias les confiere esta propiedad ácido-resistente y es responsable de su resistencia a ladestrucción por células inmunes. Tal destruccióndepende de la respuesta inmune TH1, conelaboración por parte de las células CD4 deinterferón-γ, que recluta monocitos, lostransforma en macrófagos epitelioides y luegoestimula la producción de sintasa de óxido nítricoen los fagosomas de las células epitelioides y lascélulas gigantes.


FIGURA 5-89 Histoplasmosis, vista microscópica

La inhalación de aerosoles originados en la tierracon excrementos de pájaros o de murciélagos,contaminados con esporas de Histoplasmacapsulatum, puede producir enfermedadgranulomatosa pulmonar. La infección pulmonarpuede propagarse a otros órganos,particularmente en los pacientesinmunodeprimidos. Tal como se muestra aquí, losmacrófagos se cargan de numerosos organismosde pequeño tamaño (de 2 a 4 μm). Losmacrófagos elaboran interferón-γ, que activa yrecluta más macrófagos para destruir estaslevaduras. Los organismos muestran una zonaclara alrededor de un núcleo central azul, queconfiere a la membrana celular el aspecto de unacápsula; de ahí el nombre del organismo.

FIGURA 5-90 Blastomicosis, vista microscópica

La inhalación de tierra contaminada con miceliosde Blastomyces dermatitidis puede producirinflamación granulomatosa pulmonar. Lainfección pulmonar puede diseminarse a otrosórganos. Con la inoculación cutánea directa puedeoriginarse una forma cutánea, que es infrecuente.Los organismos, que miden entre 5 y 15 μm,existen en fase de levadura a temperaturacorporal. Obsérvese las gemaciones de baseamplia, resaltadas con una tinción de plata en lailustración derecha. Este organismo tiene unadistribución bastante amplia en áreas detemperatura semitropical de América del Norte,África y la India.

FIGURA 5-91 Coccidioidomicosis, vista

microscópica

El granuloma bien formado visible en lailustración izquierda tiene en el centro una célulagigante de tipo Langhans que contiene dosesférulas de Coccidioides immitis. En lailustración derecha pueden verse, a mayoraumento, las gruesas paredes de dos esférulas deC. immitis en el hígado. Nótese cómo una esférulase está rompiendo y expulsa las endosporas, quecrecerán y propagarán la infección. En EstadosUnidos, C. immitis es endémico en la zonadesértica del sudoeste, pero también puedehabitar las llanuras secas de la América del Nortey del Sur. En la naturaleza, C. immitis existe enforma de hifa alternando con artrosporas.


FIGURA 5-92 Criptococosis, vista microscópica

En la ilustración izquierda hay numerososorganismos de Cryptococcus neoformans con unagruesa cápsula de polisacáridos que se manifiestacomo una zona clara alrededor de un núcleoredondo. En la ilustración derecha, la tinción continta china resalta la cápsula clara alrededor delnúcleo. Esta cápsula inhibe el reclutamiento de lascélulas inflamatorias y la fagocitosis macrofágica.La neumonía por criptococos puede producirsetras la inhalación de aerosoles de tierracontaminada con excrementos de pájaros. Estaslevaduras de 5 a 10 μm pueden diseminarse aotros órganos (en particular, al sistema nerviosocentral), produciendo con frecuencia meningitisen individuos inmunodeprimidos. La reaccióninflamatoria puede ser desde supurativa hastagranulomatosa.

FIGURA 5-93 Pneumocystis, vista microscópica

En la ilustración izquierda puede apreciarse elexudado alveolar granular de color rosado de laneumonía por Pneumocystis carinii (jirovecii). Elexudado consiste en líquido de edema, proteínas,organismos de Pneumocystis y célulasinflamatorias muertas. En la ilustración derecha,una tinción de plata de Gomori del líquido delavado bronquioalveolar pone de manifiesto lasparedes oscuras de los quistes de 4 a 8 μm, en elinterior de los cuales los organismos presentan unaspecto de «bola de ping-pong» aplastada. Estainfección afecta a individuos inmunodeprimidos yhabitualmente es diseminada. Los pacientes sesuelen presentar con fiebre, tos no productiva ydisnea. En los estudios radiológicos se observaninfiltrados difusos bilaterales, que son máspronunciados en las regiones perihiliares.

FIGURA 5-94 Aspergilosis, vista microscópica

En la ilustración izquierda, un corte sagital delpulmón izquierdo pone de manifiesto una lesiónnecrosante «en diana» con un borde hemorrágico,que se extiende por la cisura mayor e invade losvasos. En la ilustración derecha se observan hifasde Aspergillus, septadas y ramificadas, de 5 a 10 μm de grosor. La inhalación de conidiosatmosféricos de Aspergillus puede producirinfección pulmonar, sobre todo en individuosinmunodeprimidos, y especialmente en los quetienen neutropenia o reciben terapiacorticosteroidea. Puede producirse diseminaciónhematógena a otros órganos. Aspergillus puedecolonizar lesiones cavitadas preexistentescausadas por tuberculosis, bronquiectasias,abscesos o infartos. La reacción alérgica a estehongo, cuya respuesta inmune está mediada porcélulas TH2, puede producir aspergilosis alérgicabroncopulmonar, con manifestaciones agudassimilares a las del asma y cambios crónicos deenfermedad pulmonar obstructiva crónica.


FIGURA 5-95 Carcinoma de células escamosas,

vista macroscópica

Este carcinoma, localizado en la zona central delpulmón (como la mayoría de los carcinomas de células escamosas), obstruye el bronquio principalderecho. Es muy firme al tacto y la superficie decorte es de color blanco-pardusco. Es uno de lostumores malignos primarios más frecuentes delpulmón, más frecuente en fumadores; en esta imagen también se ve enfisema. Las áreas negrasrepresentan pigmento antracótico atrapado en eltumor y los ganglios linfáticos del hilio.

FIGURAS 5-96 y 5-97 Carcinoma de células

escamosas, radiografía y TC �

Obsérvese esta gran masa hiliar (�). La TC detórax muestra un gran carcinoma de célulasescamosas que afecta al lóbulo superior derechoy se extiende alrededor del bronquio principalderecho (■ ), invadiendo el mediastino y afectandoa los ganglios linfáticos del hilio (�).


vista microscópica

Estas células, con citoplasma rosado cargado dequeratina, bordes celulares indistintos y puentesintercelulares (�), son características delcarcinoma de células escamosas, que aquí semuestra a gran aumento. Puede observarse unafigura de mitosis (�). Estos rasgos se ven en lostumores bien diferenciados (los que más separecen a la célula de origen). La mayoría de loscarcinomas broncogénicos, sin embargo, sonpobremente diferenciados. A menudo haymutaciones de los genes RB, p53 y p16. Elsíndrome paraneoplásico que con más frecuenciaacompaña al carcinoma de células escamosas delpulmón es la hipercalcemia por producción delpéptido relacionado con la paratormona.

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FIGURAS 5-100 y 5-101 Carcinoma broncogénico, radiografía y TC

Aquí se muestra un carcinoma (�) que ocupa el hilio del lóbulo pulmo-nar izquierdo y ha causado atelectasia postobstructiva (con desviacióndel mediastino hacia la izquierda) y neumonía lipoidea, caracterizadapor un aspecto borroso (+) e infiltrados distales a la masa. Las neopla-sias pulmonares primarias de localización central, como el carcinomade células pequeñas, pueden producir estas complicaciones. En la TCtorácica de la derecha se aprecia la misma masa hiliar y la neumonía li-poidea distal, con desviación del mediastino hacia la izquierda.

FIGURA 5-99 Carcinoma de células pequeñas,

vista macroscópica

En este pulmón se observa un carcinomaanaplásico de células pequeñas (oat cellcarcinoma) con localización central ydiseminación extensa. La superficie de corte deeste tumor ofrece un aspecto blando, lobulado yblanco-pardusco. Este tumor ha causadoobstrucción del bronquio principal izquierdo ycolapso del pulmón distal (atelectasia). Loscarcinomas de células pequeñas son muyagresivos y a menudo metastatizan ampliamenteantes de que el tumor primario alcance un grantamaño. Estas neoplasias responden mejor a laquimioterapia que a la radioterapia o la cirugía,pero continúan teniendo un mal pronóstico. Loscarcinomas de células pequeñas surgen casiexclusivamente en los fumadores.

FIGURA 5-102 Carcinoma de células pequeñas,

vista microscópica

El patrón microscópico del carcinoma de célulaspequeñas (oat cell carcinoma) se caracteriza porpequeñas células azules oscuras con mínimocitoplasma (cociente núcleo-citoplasmáticoelevado) que se agrupan en sábanas. Las célulascon frecuencia presentan un «artefacto deaplastamiento» ocasionado por la manipulaciónde la muestra. A menudo hay mutaciones de losgenes supresores tumorales p53 y RB y del genantiapoptótico BCL2. Los carcinomas de célulaspequeñas, que constituyen una forma muymaligna de tumor neuroendocrino, con frecuenciase asocian a síndromes paraneoplásicos de basehormonal. Dos de ellos son el síndrome deCushing por producción ectópica de hormonaadrenocorticotropa y la hiponatremia porsecreción inapropiada de hormona antidiurética.

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FIGURA 5-103 Adenocarcinoma, vista

macroscópica

Obsérvese la localización periférica de esta masaen el pulmón izquierdo. Los adenocarcinomas ylos carcinomas anaplásicos de células grandessuelen localizarse en la periferia del pulmón. Eladenocarcinoma es el tipo de tumor pulmonarprimario más frecuente en los no fumadores y losex fumadores. Si esta neoplasia estuvieseconfinada al pulmón (estadio precoz), la reseccióntendría mayores posibilidades de ser curativa. Elaspecto solitario de esta neoplasia sugiere que eltumor es primario y no metastásico.


microscópica

Las estructuras glandulares formadas por estaneoplasia son compatibles con unadenocarcinoma moderadamente diferenciado. En el citoplasma de las células tumorales puedenhallarse gotas de mucina. A menudo haynucléolos prominentes. Sin embargo, muchoscarcinomas broncogénicos (incluyendo losadenocarcinomas) son pobremente diferenciados,lo que dificulta el diagnóstico del tipo celular.Desde el punto de vista terapéutico, ladesignación de carcinoma de células no pequeñaspuede ser suficiente, dependiendo del estadiotumoral. Con frecuencia hay mutaciones de losgenes RB, p53 y p16. Las mutaciones del gen K-RAS son más frecuentes en los fumadores.

FIGURAS 5-104 y 5-105 Adenocarcinoma, radiografía y TC

En esta radiografía de tórax de un no fumador se observa unadenocarcinoma periférico (�). Los cánceres de pulmón son raros enlos no fumadores pero, si ocurren, suelen ser adenocarcinomas. LaTC torácica en modo de ventana pulmonar pone de manifiesto unadenocarcinoma en la periferia del pulmón derecho que fue extirpadofácilmente mediante una resección en cuña.

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FIGURA 5-107 Carcinoma de células grandes,

vista macroscópica

Esta masa pulmonar periférica en un pacientefumador (obsérvese el enfisema centroacinar)resultó ser un carcinoma anaplásico de célulasgrandes. Este tipo de carcinoma broncogénico espobremente diferenciado, sin que presente rasgosmicroscópicos de adenocarcinoma ni decarcinoma de células escamosas. Desde el puntode vista terapéutico, sigue siendo un carcinomade células no pequeñas (como el adenocarcinomay el carcinoma de células escamosas), para el queel estadio es el principal factor determinante de laterapia y el pronóstico.

FIGURA 5-108 Carcinoma de células grandes, radiografía

En esta radiografía de tórax se observa una masa (�) en el lóbuloinferior izquierdo, que al examen microscópico resultó ser uncarcinoma de células no pequeñas, y más concretamente, un carcinoma anaplásico de células grandes. Los carcinomas decélulas grandes se ven con más frecuencia en los fumadores.

FIGURA 5-109 Carcinoma pobremente

diferenciado, vista microscópica

El carcinoma de células grandes se distingue porla falta distintiva de diferenciación glandular oescamosa. Muchos de ellos probablemente sonadenocarcinomas, o carcinomas de célulasescamosas que están tan pobrementediferenciados que es difícil determinar la célula deorigen. Aquí se muestran, con la tinción de PAS,gotitas de mucina intracelular que sugierenadenocarcinoma. Los carcinomas pulmonares decélulas no pequeñas se asocian a síndromesparaneoplásicos con menor frecuencia que loscarcinomas de células pequeñas. Otrasmanifestaciones extrapulmonares de carcinomabroncogénico incluyen el síndrome miasténico deLambert-Eaton, acantosis nigricans, neuropatíaperiférica y osteoartropatía hipertrófica pulmonar.


FIGURA 5-110 Carcinoma bronquioloalveolar,

vista macroscópica

Se trata de una variante menos frecuente decarcinoma pulmonar, cuyo aspecto macroscópico(y radiológico) es el de un área menos biendefinida que recuerda a una consolidaciónneumónica. Esta masa pobremente definida queafecta al lóbulo pulmonar situado a la derechatiene un aspecto entre pardusco claro y grisáceo.

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FIGURAS 5-111 y 5-112 Carcinoma bronquioloalveolar, radiografía y tomografía computarizada

La radiografía posteroanterior de tórax de la izquierda y la TC torácica de la derecha ponen de manifiesto un carcinomabronquioloalveolar extenso que afecta a la mayor parte del pulmón derecho. La diseminación pulmonar extensa del tumor da lugar aun aspecto que recuerda al de las áreas de consolidación (*) presentes en las neumonías. Como puede verse a la izquierda, porencima de la neoplasia hay un derrame pleural loculado (�).

FIGURA 5-113 Carcinoma bronquioloalveolar,

vista microscópica

El carcinoma bronquioloalveolar se compone decélulas cilíndricas que proliferan apoyándose enlos septos alveolares. Estas células neoplásicasestán bien diferenciadas. El carcinomabronquioloalveolar, que es una forma deadenocarcinoma, en general tiene un pronósticomejor que la mayoría de los otros cánceresprimarios del pulmón, pero puede que no sedetecte en un estadio inicial. Las variantes nomucinosas son habitualmente nódulos solitariossusceptibles de resección. Las variantesmucinosas tienden a diseminarse y formartumores satélites o consolidaciones semejantes alas neumónicas.


FIGURA 5-114 Carcinoide bronquial, vista

macroscópica

Esta resección pulmonar fue necesaria debido a lapresencia de un tumor carcinoide bronquial (�)que provocó hemoptisis y obstrucción conatelectasia distal. Estas masas endobronquiales,de aspecto polipoideo y bien delimitadas, suelenafectar a los adultos jóvenes o de mediana edad.Su aparición no se relaciona con el tabaquismo.No son frecuentes. Constituyen una forma detumor neuroendocrino que se origina en lascélulas neuroendocrinas de la mucosa de las víasaéreas.

FIGURA 5-115 Carcinoide bronquial, tomografía

computarizada

Esta TC torácica en modo de ventana ósea ponede manifiesto un tumor carcinoide bronquial (�)que causa obstrucción y atelectasia (� ) del lóbulomedio derecho. Las manifestaciones clínicascaracterísticas pueden incluir tos y hemoptisis.Estas lesiones altamente vascularizadas puedensangrar de manera profusa durante la biopsia.Hay otros adenomas bronquiales que sonneoplasias endobronquiales de bajo grado ypueden ser localmente invasivos e inclusometastatizar; entre ellos se encuentran lostumores adenoide-quísticos y mucoepidermoides.

FIGURA 5-116 Carcinoide bronquial, vista

microscópica

Aquí se muestra una masa bien circunscrita quesurge de la pared bronquial y se compone depequeñas células azules y uniformes que sedisponen en sábanas y nidos. Puesto que estostumores son de origen neuroendocrino, lastinciones inmunohistoquímicas pueden serpositivas para compuestos como la cromogranina,la serotonina y la enolasa neuronoespecífica. Estetumor carcinoide se considera la contrapartidabenigna del carcinoma de células pequeñas,situándose ambos en extremos opuestos delespectro de los tumores neuroendocrinos delpulmón. Entre los dos extremos se hallan loscarcinoides atípicos. Los carcinoides bronquialessuelen alcanzar un tamaño entre 1 y 2 cm antesde producir síntomas relacionados conobstrucción y hemorragia. Raramente producenefectos hormonales.


FIGURA 5-117 Hamartoma, vista macroscópica

Se muestran dos ejemplos de un tumor pulmonarbenigno conocido como hamartoma pulmonar. Enla Rx de tórax estas lesiones infrecuentes tienen unaspecto «en moneda» cuyo diagnóstico diferencialincluye granulomas y tumores malignos localizados. Son firmes y discretos, y a menudocontienen calcificaciones también visibles en la Rx.La mayoría son pequeños (<2 cm).

FIGURAS 5-118 y 5-119 Hamartoma, Rx y TC �

La Rx posteroanterior de tórax de la izquierdapone de manifiesto una lesión en moneda (� ) queno aumentó significativamente de tamaño con eltiempo. A la derecha, la TC torácica en modo deventana pulmonar muestra una pequeña masaredondeada (�) en el pulmón derecho de esteindividuo corpulento. El diagnóstico diferencialincluye granulomas, carcinomas periféricos,metástasis solitarias y hamartomas. Esta masaresultó ser un hamartoma: un buen diagnóstico,aunque poco frecuente.

FIGURA 5-120 Hamartoma, vista microscópica

Desde el punto de vista microscópico, estehamartoma pulmonar se compone principalmentede elementos benignos: cartílago (a la derecha),que se halla mezclado con una estromafibrovascular y glándulas bronquiales dispersas (ala izquierda). La naturaleza cartilaginosa de estamasa hace que rebote ante el empuje de la agujade biopsia como si fuese una pelota de ping-pong. El hamartoma es una neoplasia compuestade elementos tisulares normalmente presentes enese órgano, pero que proliferan formando unamasa desordenada.

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FIGURAS 5-121 y 5-122 Metástasis, vista macroscópica y radiografía

Aquí se muestran, en imagen macroscópica y radiografía posteroanterior de tórax, múltiples masas de tamaño variable (�) dispersaspor todos los campos pulmonares. Estos nódulos blanco-parduscos son característicos del carcinoma metastásico. Las metástasis alos pulmones son más frecuentes que incluso las neoplasias pulmonares primarias, simplemente porque son muchos los tumoresque pueden metastatizar a los pulmones. Los ganglios linfáticos del hilio también contienen nódulos de carcinoma metastásico.Dichos nódulos a menudo se sitúan en la periferia y no causan obstrucción de las vías aéreas principales.

FIGURAS 5-123 y 5-124 Metástasis, vista macroscópica y tomografía computarizada

La superficie de corte del pulmón pone de manifiesto la trama intersticial acentuada (� ) y la presencia de nódulos en un caso decarcinoma metastásico linfangítico, que es uno de los patrones menos frecuentes de metástasis. La TC torácica pone de manifiestoun patrón difuso reticular y nodular de afectación por carcinoma metastásico que se disemina por los canales linfáticos del pulmón.También hay un gran derrame pleural maligno en la región inferior izquierda.


FIGURA 5-125 Derrame pleural seroso, vista

macroscópica

Esta autopsia ofrece un ejemplo de acumulaciónde líquido en una cavidad corporal (derrame). Setrata de un derrame pleural derecho (en un niño).Obsérvese el aspecto claro y amarillo pálido dellíquido. Es un derrame seroso. Las acumulacionesextravasculares de líquido pueden clasificarse dela siguiente manera:

Exudado. Acumulación extravascular de líquidoque es rica en proteínas, células o ambas. Ellíquido tiene un aspecto macroscópico turbio.

Trasudado. Acumulación extravascular de líquidoque es fundamentalmente un ultrafiltrado deplasma con pocas proteínas y pocas o ningunacélulas. El aspecto macroscópico del líquido esclaro.

FIGURA 5-126 Derrame pleural serohemorrágico,

vista macroscópica

Obsérvese cómo el líquido de las cavidadespleurales tiene un aspecto rojizo porque hahabido hemorragia en el derrame. Los derramesde las cavidades corporales pueden describirse dela siguiente manera:

Seroso. Trasudado con líquido de edema y pocascélulas.

Serohemorrágico. Derrame con hematíes.

Fibrinoso (serofibrinoso). Las bandas de fibrinaproceden de exudados ricos en proteínas.

Purulento. Hay numerosos leucocitospolimorfonucleares (en el espacio pleural tambiénse le llama empiema).

FIGURA 5-127 Quilotórax, vista macroscópica

La cavidad pleural derecha está repleta de líquidoentre turbio amarillento y lechoso, que escaracterístico del quilotórax. Éste es un procesopoco común en el que el líquido acumuladocontiene numerosos glóbulos de grasa y pocascélulas, principalmente linfocitos. Lostraumatismos penetrantes o la obstrucción delconducto torácico, en general, por una neoplasiaprimaria o metastásica, pueden provocar laformación de quilotórax. En este caso, un linfomamaligno con afectación de los vasos linfáticos deltórax y el abdomen produjo la acumulación delíquido quiloso. El pulmón derecho está muyatelectásico, debido a la compresión externaejercida por la acumulación de líquido pleural.


FIGURAS 5-128 y 5-129 Derrame pleural, radiografías

En la radiografía posteroanterior de tórax de la izquierda se observa líquido (� ) en la cavidad pleural izquierda en un paciente concarcinoma pulmonar que ha provocado obstrucción y neumonía. Se ve un nivel hidroaéreo (� ) en el estómago bajo la cúpula deldiafragma izquierdo, que está mucho más alto que el derecho, en consonancia con la atelectasia del pulmón izquierdo. En laradiografía posteroanterior de tórax de la derecha se ve un gran derrame pleural (� ) que ocupa casi totalmente la cavidad torácicaizquierda. Esta acumulación de líquido se produjo tras una neumonectomía izquierda.

FIGURAS 5-130 y 5-131 Neumotórax, radiografías

Estas radiografías posteroanteriores de tórax ponen de manifiesto un neumotórax derecho. Nótese el desplazamiento del corazónhacia la izquierda. El neumotórax se asocia a las lesiones penetrantes del tórax, la inflamación con rotura de un bronquio a la pleura,la rotura de una bulla enfisematosa o la ventilación con presión positiva. El escape de aire al espacio pleural colapsa el pulmón. Losejemplos aquí mostrados son de neumotórax a tensión que desplaza el mediastino, al acumularse el aire en la cavidad torácicaderecha como consecuencia de un efecto de válvula. En la radiografía de la derecha se observa un tubo torácico (�) que se hainsertado para ayudar a expandir el pulmón.


FIGURA 5-132 Mesotelioma maligno, vista

macroscópica

Esta densa masa tumoral blanca que rodea alpulmón nace de la pleura visceral y es unmesotelioma maligno. Son tumores de grantamaño que pueden ocupar toda la cavidadtorácica. El factor de riesgo del mesotelioma es la exposición al asbesto. La asbestosispredispone con más frecuencia al carcinomabroncogénico, multiplicando el riesgo por cinco.El tabaquismo multiplica por diez el riesgo decáncer de pulmón. Así pues, los fumadores conhistoria de exposición al asbesto tienen unaprobabilidad 50 veces más alta de desarrollarcarcinoma broncogénico.

FIGURA 5-133 Mesotelioma maligno, tomografía

computarizada

En esta TC torácica en modo de ventana ósea seobserva un mesotelioma maligno que afecta a lapleura derecha, que presenta engrosamiento (� ) ynodularidad. Este engrosamiento puede ocultar lasplacas pleurales previas. La neoplasia se ve cerca de labase del pulmón. El mesotelioma puede aparecer de25 a 45 años tras la exposición inicial al asbesto, y lacantidad y duración de la exposición inicial puedehaber sido mínima. En casos de exposición muysignificativa al asbesto, el pulmón adyacente puedetener fibrosis intersticial y hay numerosos cuerpos deasbesto (cuerpos ferruginosos) en el parénquimapulmonar.

FIGURA 5-134 Mesotelioma maligno, vista

microscópica

Los mesoteliomas tienen células fusiformes océlulas amplias y redondeadas que dan lugar aconfiguraciones de apariencia glandular. Confrecuencia hay anomalías citogenéticas, así comomutaciones de p53. Desde el punto de vistacitológico, los mesoteliomas son difíciles dediagnosticar. Aquí se muestran a gran aumentolas células epitelioides y redondeadas delmesotelioma maligno. Los mesoteliomas sonraros, incluso en individuos con exposición alasbesto, y prácticamente nunca se ven enindividuos que no hayan sufrido exposición alasbesto. Además de la pleura, otras localizacionesmenos comunes de esta neoplasia son elperitoneo, el pericardio y la túnica testicular.

CAPÍTULO 6

Cabeza y cuello


FIGURA 6-1 Lengua normal, vista macroscópica

Aquí se muestran la lengua y la epiglotis vistasdesde arriba. El abundante tejido linfoidesubmucoso (amígdala lingual) proporciona unasuperficie lobulada a la lengua posterior (�). La pequeña muesca en la lengua posteriorrepresenta un foramen ciego vestigial (�). Lasuperficie de la lengua tiene papilas. Las papilasfiliformes imparten una textura aterciopelada a lasuperficie dorsal (superior) y permiten la acciónde lamer. Las papilas circunvaladas (+) sedisponen en un patrón en «V» en la lenguaposterior y tienen botones gustativos. Las papilasfoliáceas se hallan en las caras posterolaterales ytienen botones gustativos. Las papilasfungiformes, que tienen una superficieredondeada y son no queratinizadas, imparten unpatrón punteado rojizo al dorso de la lengua ytambién tienen botones gustativos.

FIGURA 6-2 Lengua normal, vista microscópica

La lengua está cubierta de grueso epitelioescamoso estratificado. La mayor parte de lalengua está formada por el músculo geniogloso,cuyos haces, dispuestos en tres planos, permitenlos movimientos en cualquier dirección. Lamucosa escamosa se extiende por el suelo de lacavidad oral y se convierte en la encía en la basede los dientes. Las glándulas salivales menores(�) se hallan dispersas por toda la lengua, aunqueson más prominentes en la región posterior.

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FIGURA 6-3 Cabeza normal, tomografía computarizada

En esta TC normal de la cabeza y cuello se aprecian lasrelaciones del maxilar (+) con los dientes y la nasofaringe (�),la lengua (�), la rama mandibular (*), el músculo masetero(■), C2 y la apófisis odontoides (�), el conducto vertebral (†),la vena yugular interna (�), la arteria carótida interna (�) y laglándula parótida (×).

CAPÍTULO 6 Cabeza y cuello 141

FIGURA 6-4 Herpes labial, vista macroscópica

Esta pequeña lesión de herpes labial de la mucosaoral, situada en la cara interna del labio inferior,está producida por infección por el virus delherpes simple de tipo 1 (VHS-1). La mayoría delos adultos tienen antecedentes de infección porel VHS-1, que permanece latente y produce estapequeña vesícula durante períodos de estrés,traumatismos locales o cambios ambientalescomo la exposición al frío. Esta vesícula puederomperse y producir una úlcera, que despuéspuede infectarse de forma secundaria. Una lesiónsimilar es el afta, que puede aparecer ensituaciones de estrés, traumatismos locales ocambios hormonales, pero que no tiene unaetiología infecciosa. Aproximadamente del 5 al25% de la población ha tenido aftas, en particulardurante la segunda década de la vida.

FIGURA 6-5 Candidiasis oral, vista macroscópica

La lengua está cubierta por una densa capapardusca de organismos de Candida mezcladoscon un exudado fibrinopurulento, dando lugar a laforma seudomembranosa de candidiasis. Si seraspa esta capa, se pone de manifiesto la baseeritematosa. Candida albicans es un comensaloral frecuente, presente en la mitad de lapoblación, que en condiciones normales esmantenido a raya por la flora oral normal. Lacandidiasis oral afecta con más frecuencia a losindividuos inmunodeprimidos.

FIGURA 6-6 Mucormicosis (cigomicosis), vista

microscópica

Obsérvense las hifas anchas y no septadas (�) (de6 a 50 μm de grosor) y la inflamación necrosante.La infección por Mucor circinelloides y losgéneros relacionados Rhizopus y Absidia de loshongos sexuales «verdaderos» (cigomicetos)puede producir extensa invasión y necrosis de los tejidos. La inhalación de esporas atmosféricaspor individuos inmunodeprimidos, en particularpacientes con diabetes mellitus y cetoacidosis,terapia corticosteroidea y neutropenia, puedeproducir infecciones nasofaríngeas, pulmonares ygastrointestinales. La propagación de estosorganismos a la órbita y la cavidad intracraneal(mucormicosis rinocerebral) es una temidacomplicación.


FIGURA 6-7 Leucoplaquia, vista microscópica

En esta lesión de la mucosa oral, el epitelioescamoso se encuentra engrosado (acantótico),proporcionando un aspecto macroscópico enplaca blanca (leucoplaquia) a la superficie de lamucosa oral. Además, en la submucosasubyacente hay depósito aumentado de colágeno,por lo que puede hacerse el diagnóstico defibroma de irritación en este paciente con prótesisdentales mal ajustadas. Aunque aquí no se veatipia celular, la leucoplaquia persistente puedeser precursora de atipia y carcinoma escamoso.Además de la irritación mecánica, el tabaquismo,el alcohol y el areca pueden predisponer a laleucoplaquia. Las áreas de epitelio rojo yerosionado son indicativas de eritroplaquia, quetiene un riesgo más elevado de transformaciónmaligna.

FIGURA 6-8 Carcinoma de células escamosas, tomografía computarizada

Aquí se muestra una masa prominente (�) que afecta a la base posteriorderecha de la lengua en la región de la amígdala lingual. En la vecindadhay una gran masa confluente de ganglios linfáticos con metástasis (�).La cavidad oral, suelo de la boca, lengua y paladar blando son laslocalizaciones en las que se origina con más frecuencia el carcinomaescamoso, pudiendo haber lesiones múltiples. Las metástasis a distanciapueden afectar a los pulmones, hígado y médula ósea. Los factores deriesgo principales son el uso del tabaco (en particular, productos deltabaco «sin humo») y el abuso del alcohol. La incidencia de los cánceresde la cavidad oral es más alta en las regiones donde es popular masticarareca. La mitad de los cánceres orofaríngeos se asocian a la infección porel papilomavirus humano. La irritación crónica de la mucosa portraumatismo o infección pueden inducir el proceso neoplásico.Aproximadamente el 95% de los carcinomas primarios de cabeza y cuelloson carcinomas de células escamosas, y éstos constituyen en laactualidad la sexta neoplasia maligna más frecuente del mundo. Soncomunes las mutaciones de los genes supresores tumorales p16 y p53. La progresión del tumor a menudo se acompaña de amplificación ysobreexpresión de ciclina D1.

FIGURA 6-9 Carcinoma de células escamosas de

la lengua, vista macroscópica

La gran masa fungiforme que aquí se muestraafecta a la lengua posterior derecha y tiene unaulceración superficial extensa. Esta gran masaprodujo disfagia y caquexia progresiva. Loscarcinomas de células escamosas puedenprogresar desde lesiones in situ a lesionesinvasivas en un período de tiempo que puede irdesde meses hasta años. Las lesiones pequeñas,descubiertas en sus inicios, presentan un estadiobajo, se extirpan con más facilidad y tienen mejorpronóstico, pero la mayoría de estos cánceresorofaríngeos se descubren en un estadioavanzado.


FIGURAS 6-10 y 6-11 Ameloblastoma, vista

macroscópica y tomografía computarizada

A la izquierda, una sección coronal de unsegmento de mandíbula resecado pone demanifiesto una masa (�) situada bajo undiente. Esta lesión es de crecimiento lento ylocalmente invasiva, pero tiene un cursobenigno en la mayoría de los casos. En la TCde la cabeza en «ventana de partes blandas» seaprecia una masa (�) que expande la ramamandibular izquierda de un adolescente. Elpatrón histológico del ameloblastoma imita alórgano del esmalte de los dientes. Otrasneoplasias con un aspecto histológicorelacionado son el craneofaringioma de la sillaturca y el adamantinoma de los huesos largos.

FIGURA 6-12 Absceso odontogénico, tomografía computarizada

En esta TC de la cabeza se observa un absceso odontogénico (�) queafecta al primer molar de la mandíbula izquierda. La falta de higiene dentalpuede producir complicaciones graves derivadas de las caries dentales.Una vez atravesado el esmalte dental, la infección puede alcanzar la pulpainterna y propagarse a lo largo de la raíz hasta el alvéolo dentario y elhueso de la mandíbula o el maxilar. Una medida de la salud de unasociedad es el nivel de higiene dental.

FIGURA 6-13 Pólipos nasales, tomografía computarizada

Hay densidades lobuladas de partes blandas (�) en la cavidadnasal, con extensión a los senos paranasales. Se trata de póliposnasales inflamatorios, o alérgicos. Aunque son benignos, puedenobstruir los conductos nasales y producir molestias por dificultadesde la respiración y efecto de masa. Los pólipos se inician comoinflamación local con áreas de edema y aumento del tamaño de loscornetes. Los pacientes con estos pólipos pueden tener unahistoria de rinitis alérgica, o «fiebre del heno», por reactividadinflamatoria aumentada, con hipersensibilidad de tipo I a alérgenoscomo el polen. Los alérgenos se unen a la inmunoglobulina E (IgE)de las células cebadas, produciendo desgranulación con liberacióninmediata de aminas vasoactivas como la histamina, que causanvasodilatación y exudación de líquido. Asimismo, las célulascebadas sintetizan metabolitos del ácido araquidónico como lasprostaglandinas, que producen más vasodilatación. Las citocinasde las células cebadas, como el factor de necrosis tumoral y lainterleucina-4, atraen neutrófilos y eosinófilos. Sin embargo, tansólo aproximadamente el 0,5% de los individuos atópicosdesarrollan pólipos nasales. Los pólipos pueden alcanzar de 3 a 4 cm de longitud y producir obstrucción de la vía aéreanasal.


FIGURA 6-14 Pólipo nasal alérgico, vista

microscópica

Los ataques recurrentes de rinitis pueden causarel desarrollo de pólipos nasales, que pueden sermúltiples y medir entre pocos milímetros y varioscentímetros. Los pólipos están revestidos pormucosa respiratoria, bajo la cual hay una estromaedematosa con células inflamatorias, incluyendoeosinófilos, que pueden ser características de lasrespuestas inflamatorias alérgicas. Sin embargo,también pueden verse neutrófilos, célulasplasmáticas y agregados ocasionales de linfocitos.Estos pólipos son raros en los niños y se ven conmás frecuencia en individuos mayores de 30 años.A veces se erosionan y se infectan de formasecundaria. Estos pólipos pueden extirparse.

FIGURA 6-15 Angiofibroma nasofaríngeo, tomografía

computarizada

Esta TC pone de manifiesto un angiofibroma (�) que ocupa yexpande la cavidad nasal izquierda. Los senos maxilares noestán afectados. Esta lesión puede causar hemorragia yobstrucción nasal y, a veces, proptosis o deformidad facial.Los angiofibromas se localizan en la nasofaringe posterior olateral, son infrecuentes y casi siempre se ven en hombresadolescentes. Aunque sean circunscritos, pueden invadirlentamente el hueso adyacente, las cavidades nasales, lossenos paranasales y las órbitas. Las masas de mayor tamañopueden extenderse incluso al interior de la cavidad craneal.

FIGURA 6-16 Angiofibroma nasofaríngeo, vista

microscópica

El angiofibroma nasal es benigno desde el puntode vista histológico, pero puede bloquear losconductos nasales, erosionar las estructurasadyacentes, ulcerarse y sangrar. El tumor secompone de una estroma fibrosa con fibroblastosy capilares dispersos.


FIGURAS 6-17 y 6-18 Neuroblastoma olfatorio, resonancia magnética y vista microscópica

En la RM sagital de la izquierda se observa un neuroblastoma olfatorio (�) (también conocido como tumor primitivoneuroectodérmico, o PNET) que ocupa la región nasofaríngea, erosiona la lámina orbitaria y se extiende al lóbulo frontal inferior.Puede causar obstrucción nasal unilateral, epistaxis, cefaleas y alteraciones visuales. A la derecha, el examen microscópico permitecomprobar que esta neoplasia se compone de sábanas de células pequeñas azules primitivas. Estas lesiones tienen una tendencia ala invasión local y a metastatizar por vía hematógena.

FIGURAS 6-19 y 6-20 Carcinoma nasofaríngeo, tomografía computarizada y vista microscópica

En esta TC con contraste de la cabeza se observa una masa de 3 cm (� ) a la derecha, que se sitúa entre la apófisis pterigoides(anterior) y el espacio paravertebral y la carótida derecha (posterior). Estos carcinomas tienen rasgos de carcinoma de célulasescamosas con un componente linfoide prominente. Muchos casos se asocian a la infección por el virus de Epstein-Barr. El tumor amenudo infiltra localmente las órbitas e incluso la cavidad craneal. Las metástasis afectan con más frecuencia a los ganglioslinfáticos cervicales.


FIGURA 6-21 Nódulo laríngeo, vista microscópica

Este nódulo laríngeo, también conocido comonódulo reactivo o pólipo laríngeo, afecta con másfrecuencia a individuos que abusan de la voz (p. ej., el «nódulo del cantante») o que sonfumadores. De forma característica, estas lesionespolipoideas nacen en la cuerda vocal verdadera yestán revestidas por epitelio escamosoestratificado no queratinizado, que rodea a lasubmucosa edematosa. El epitelio puede serhiperqueratósico o hiperplásico. El nódulo puedeproducir ronquera o un cambio en el carácter dela voz, pero es muy improbable que evolucione amalignidad. Los nódulos de mayor tamaño (hasta1 cm) pueden ulcerarse.

FIGURA 6-22 Carcinoma laríngeo, vista

macroscópica

Aquí se muestra la región de la lengua (a laderecha) y la tráquea superior (a la izquierda). Uncarcinoma de células escamosas de gran tamaño,con aspecto fungiforme, se extiende desde lalaringe hasta la epiglotis y erosiona una parte dela epiglotis derecha. Estas masas de gran tamañopueden presentarse con ronquera, tos y disfagia.Las lesiones más avanzadas pueden ulcerarse yproducir hemoptisis. Con frecuencia haymetástasis a los ganglios linfáticos locales,produciéndose linfadenopatías no dolorosas. Lamayoría de los casos se relacionan con el tabacoy el alcohol. Las lesiones precursoras comienzancon hiperplasia epitelial que progresa a displasia,pero estas lesiones iniciales a menudo sonasintomáticas.

FIGURA 6-23 Carcinoma laríngeo, tomografía

computarizada

En esta TC de la región media del cuello seobserva un engrosamiento irregular (�) de lacuerda vocal derecha, que corresponde a uncarcinoma de células escamosas. Este carcinomainvade lateralmente la región del hueso hioides ala derecha, lo que indica un peor pronóstico yaque la lesión es extrínseca a la laringe. Laslesiones intrínsecas, confinadas a la laringe,tienen un mejor pronóstico. La resección puedeacompañarse de radioterapia y quimioterapiapara erradicar o controlar la enfermedad.


FIGURA 6-24 Carcinoma laríngeo, vista

microscópica

En la parte izquierda de la figura puede apreciarseque el epitelio cilíndrico seudoestratificado normalde las vías respiratorias ha sido reemplazado porepitelio escamoso metaplásico. En el centro y laparte derecha de la figura hay un carcinoma decélulas escamosas bien diferenciado, conulceración. Esta neoplasia infiltra la submucosa.Muchas de las células se disponen en nidos yponen de manifiesto queratinización, conabundante citoplasma eosinófilo. Un 99% de loscarcinomas laríngeos tienen diferenciaciónescamosa.

FIGURA 6-25 Papiloma laríngeo, vista

microscópica

Hay un papiloma escamoso de la laringe en lacuerda vocal verdadera. Obsérvense las largasproyecciones de epitelio escamoso benigno, bienordenado, que recubre los ejes fibrovasculares.Estas raras lesiones son solitarias, se dan en losadultos y pueden provocar hemorragia. Aunqueson raros en los niños, los papilomas juveniles dela laringe tienden a ser múltiples y recidivanrepetidamente tras la resección. En lapapilomatosis laríngea puede ser necesarioresecar docenas de lesiones a lo largo de muchosaños. Sin embargo, algunos casos puedenregresar al iniciarse la pubertad. La infección porel papilomavirus humano, tipos 6 y 11, estimulaeste proceso. No es probable que estos papilomasprogresen a carcinoma.

FIGURA 6-26 Colesteatoma, vista microscópica

La inflamación grave por otitis media o la roturade la membrana timpánica del oído medio puedeproducir atrapamiento del epitelio escamoso, quecomienza a proliferar y se expande dando lugar auna masa quística que puede romperse yerosionar las estructuras vecinas como lamastoides. Aquí se muestra la pared de uno deestos quistes no neoplásicos. El centro del quisteestá lleno de restos de queratina. Ya que losrestos de queratina actúan como un cuerpoextraño, el colesteatoma puede desencadenar unareacción inflamatoria con células gigantes decuerpo extraño y células mononucleares. Lahemorragia y la necrosis dan lugar a formación decristales de colesterol. Los colesteatomasrequieren escisión quirúrgica.


FIGURAS 6-27 y 6-28 Quiste branquial, tomografía computarizada y vista microscópica

Esta TC de la región superior del cuello (en la que se ve la porción anteroinferior de la mandíbula) pone de manifiesto un gran quistebranquial circunscrito (�). Estas lesiones se localizan, de forma característica, en la región anterolateral del cuello y consisten en unacavidad quística llena de restos celulares procedentes de la descamación del revestimiento epitelial. Un quiste branquial (quistelinfoepitelial) aumenta de tamaño lentamente con el tiempo. Desde el punto de vista microscópico, los quistes branquiales estánrevestidos por epitelio escamoso estratificado benigno y, como en este caso, a menudo se hallan rodeados de tejido linfoide.

FIGURAS 6-29 y 6-30 Quiste del conducto tirogloso, tomografía computarizada y vista microscópica

En esta TC de la región media del cuello a nivel del hueso hioides se aprecia un quiste del conducto tirogloso, que se sitúa en la líneamedia y está bien circunscrito (�). Estos quistes son restos embriológicos del conducto que el tejido tiroideo primordial forma entreel foramen ciego de la lengua y la localización final del tiroides por delante del cartílago tiroides. Desde el punto de vistamicroscópico, el quiste del conducto tirogloso suele tener un revestimiento de epitelio respiratorio, como en este caso, pero tambiénpuede haber epitelio escamoso. Alrededor del quiste puede haber folículos tiroideos y agregados linfoides.


FIGURA 6-31 Glándula salival normal, vista

microscópica

Las glándulas salivales mayores y menores secomponen de glándulas tubuloalveolares queproducen secreciones serosas y mucosas queayudan en la masticación y la deglución. Losconductos de las glándulas salivales mayoresdrenan a la cavidad oral. Las glándulas salivalesmayores incluyen la submandibular y la parótida.La amilasa de las glándulas salivales lleva a cabola digestión inicial de los carbohidratos. Aquí semuestra el aspecto histológico de la glándulasubmandibular normal, con acinos serosos (�) ymucinosos (�), así como conductos (�).

FIGURA 6-32 Sialadenitis, vista microscópica

La obstrucción de los conductos de las glándulassalivales por litiasis o secreciones espesaspredispone a la estasis y la infección. Aquí semuestra una parotiditis aguda, con neutrófilosque infiltran la glándula parótida y formación deun absceso alrededor de un conducto en la zonasuperior derecha. Los ancianos tienen mástendencia a desarrollar este problema.Staphylococcus aureus es el agente infecciosoque se aísla con más frecuencia. La inflamaciónbilateral de las glándulas salivales también puededeberse a la infección por el virus de la parotiditis,pero los infiltrados inflamatorios se componenprincipalmente de macrófagos y linfocitos. Lasialadenitis es a menudo parcheada y se resuelvecon cicatrización mínima.

FIGURA 6-33 Sialadenitis, vista microscópica

La obstrucción crónica de un conducto de lasglándulas salivales puede producir infiltrados decélulas inflamatorias crónicas, junto con fibrosis yatrofia de los acinos. La sialadenitis crónica quese ve aquí se debe a obstrucción ductal. Unaspecto similar puede producirse con el síndromede Sjögren, enfermedad autoinmune que afecta alas glándulas salivales (con xerostomía) ylagrimales (con xeroftalmia). Puede haberinfiltrados linfoides extensos e incluso formaciónde folículos linfoides con centros germinalesreactivos. El síndrome de Sjögren a menudo seacompaña de serología positiva paraautoanticuerpos contra las ribonucleoproteínasSS-A y SS-B y hay riesgo aumentado dedesarrollar un linfoma no hodgkiniano.


FIGURA 6-34 Sialolitiasis, tomografía

computarizada

En esta TC de la cabeza se ve un cálculo (�) en laglándula submandibular (ilustración de laizquierda). La obstrucción ha producidoinflamación y dilatación ductal, lo que hace queesta glándula sea más brillante que la glándulasubmaxilar izquierda, que es normal. La glándulainflamada está aumentada de tamaño (ilustraciónde la derecha). La litiasis de los conductos de lasglándulas salivales produce obstrucción, condolor localizado, hinchazón de la glándula yhallazgos microscópicos de inflamación aguda ycrónica.

FIGURA 6-35 Mucocele, vistas


Este mucocele (quiste de retenciónmucoso), que afecta a una glándulasalival menor de la cavidad oral, fuesometido a resección quirúrgica. Elconducto de la pequeña glándula seobstruyó y las secrecionesprodujeron expansión de laglándula y formación de la pequeñamasa de superficie lisa que se veaquí. A veces el mucocele puederomperse y producir una respuestagranulomatosa a cuerpo extraño enel tejido de la vecindad, con dolor yaumento de tamaño. A la derechapuede apreciarse que el mucocelese encuentra ocupado por materialmucinoso azul pálido.

FIGURA 6-36 Adenoma pleomorfo, resonancia magnética

En esta RM axial de la cabeza se observa una masa (�) queafecta a la cara superficial de la glándula parótida derecha. Setrata de un adenoma pleomorfo, o tumor mixto, de la glándulasalival. Estos adenomas pleomorfos son los tumores másfrecuentes de las glándulas salivales (el 65% de todos lostumores de las glándulas salivales) y su localización más comúnes la glándula parótida (en general, el lóbulo superficial). Laincidencia más elevada se da en los ancianos. Estas neoplasiasse suelen presentar como bultos indoloros, persistentes ydesplazables, que a menudo han estado presentes durante largotiempo. Son masas sólidas que se hallan circunscritas pero noencapsuladas. La mayoría se comportan de manera benigna,aunque pueden recidivar tras la resección incompleta, puestoque no están bien encapsuladas. Si no se extirpan,aproximadamente el 10% habrán sufrido una transformaciónmaligna después de 15 años.


FIGURA 6-37 Adenoma pleomorfo, vista

microscópica

A bajo aumento, este adenoma pleomorfo (tumormixto) de la glándula salival limita con la glándulaparótida normal adyacente. Esta neoplasia tieneuna proliferación mixta de epitelio ductal, célulasmioepiteliales y estroma condroide, hialina omixomatosa (así pues, estas lesiones también sedenominan tumores mixtos). El tumor puedeafectar al nervio facial adyacente, lo que hacenecesario un injerto de nervio al practicar unaescisión tumoral amplia.

FIGURA 6-38 Tumor de Warthin, vista

microscópica

Esta neoplasia tiene papilas que se proyectanhacia el interior de espacios quísticos o hendidos,los cuales están llenos de secreciones mucinosaso serosas de color rosado. Los espacios se hallanrevestidos por una doble capa de célulasepiteliales cuboideas o cilíndricas (célulasoncocíticas), que tapizan las papilas. Éstas seencuentran ampliamente infiltradas por linfocitos,a veces con formación de centros germinales.Mediante el estudio de microscopia electrónica secomprueba que las células están repletas demitocondrias. Esta neoplasia, también conocidacomo cistadenoma papilar linfomatoso, es elsegundo tumor salival más frecuente. Casisiempre se encuentra en la glándula parótida y esmucho más frecuente en los fumadores de sexomasculino. Aproximadamente el 10% de los casosson multifocales y el 10% son bilaterales.

FIGURA 6-39 Carcinoma adenoide quístico, vista

microscópica

Este tipo de neoplasia no es corriente en laglándula parótida, pero es el tumor más comúnde las glándulas salivales menores. El patrónmicroscópico es sólido, tubular o cribiforme,disponiéndose las células neoplásicas alrededorde secreciones mucinosas. Aunque a menudosean pequeñas y de crecimiento lento, estasneoplasias son infiltrantes y tienen una tendenciaa invadir espacios perineurales y recidivarlocalmente, así como a diseminarse por víahematógena. Por lo tanto, es más probable que seproduzcan metástasis a distancia que nometástasis a los ganglios linfáticos regionales y, ala larga, la mitad de los carcinomas adenoidesquísticos metastatizan a localizaciones distantes,incluso al cabo de años de la resección original dela masa.

CAPÍTULO 7

Tubo digestivo


FIGURA 7-1 Esófago y estómago normales, vista

macroscópica

El esófago normal, a la izquierda, tiene unamucosa blanco-pardusca. En la zona centralizquierda puede observarse la unióngastroesofágica, con el esfínter esofágico inferior(EEI), cuya función fisiológica es mantenida por eltono muscular, en tanto que el estómago normales visible a la derecha, abierto a lo largo de la curvatura mayor. En el fundus puede verse lacurvatura menor. Más allá del antro se sitúa elpíloro, que está rodeado de una gruesamusculatura y vacía a la primera porción delduodeno (zona inferior derecha). Los pliegues delestómago normal son prominentes.

FIGURA 7-2 Esófago normal, endoscopia

En la endoscopia alta, éste es el aspecto normal de la unióngastroesofágica (�), en la que se aprecia una transición desde lamucosa escamosa del esófago, con un color rosado pálido, hasta lamucosa cilíndrica del estómago, con un color rosado más oscuro. ElEEI es un esfínter fisiológico mantenido por el tono muscular normal.La distensión del esófago inferior por la comida produce relajamientodel EEI, que se acompaña del relajamiento del estómago proximalmediante un reflejo vasovagal, con liberación de péptido intestinalvasoactivo (VIP) por parte de las fibras nerviosas posgangliónicaspeptidérgicas del vago. La pérdida de este tono permite el reflujo delcontenido gástrico hacia el esófago inferior. Este reflujo con frecuenciaproduce ardor retroesternal o dolor torácico subesternal (pirosis). Lasanomalías del esfínter esofágico también pueden producir dificultadde la deglución (disfagia). Las lesiones de la mucosa esofágica puedencausar dolor a la deglución (odinofagia). Las anomalías de lainervación intrínseca o extrínseca del esófago pueden hacer que no serelaje el EEI, produciendo acalasia y disfagia progresiva, con dilataciónesofágica por encima del EEI.

FIGURA 7-3 Esófago normal, vista microscópica

A la izquierda se muestra la mucosa escamosanormal, con submucosa subyacente que contieneglándulas mucosas menores y un conductorodeado por tejido linfoide. La muscularis está ala derecha. En el esófago superior predomina elmúsculo estriado voluntario, que inicia ladeglución, en tanto que en el esófago inferior seproduce un cambio a músculo liso involuntario,que propulsa el bolo alimenticio (peristalsis) haciael estómago. Hay un EEI fisiológico, con músculoliso cuyo tono constituye una barrera efectivacontra la regurgitación. En la unióngastroesofágica, el epitelio escamoso se entrelazacon el epitelio glandular del estómago.

CAPÍTULO 7 Tubo digestivo 155

FIGURA 7-4 Fístula traqueoesofágica, vista

macroscópica

Las anomalías congénitas del esófago incluyen laatresia y la fístula traqueal. Desde el punto devista embriológico, el pulmón surge del esófago,que es un derivado endodérmico, de modo que eldesarrollo de ambos está íntimamente asociado.La atresia esofágica (�) que aquí se muestra en lailustración derecha está situada en la porciónmedia del esófago. En la ilustración izquierda lafístula traqueoesofágica (�) está localizada bajo lacarina. Dependiendo de la localización de laporción atrésica o la fístula, un recién nacidopuede sufrir vómitos o aspiración. A menudo hayanomalías congénitas adicionales. La agenesia(ausencia completa) del esófago es muy rara.

FIGURAS 7-5 y 7-6 Estenosis esofágica

y anillo de Schatzki, esofagografía

En las dos ilustraciones de la izquierdase muestra estenosis (�) del esófagoinferior, que puede producirse porinflamación con reflujo, esclerodermiacon fibrosis de la submucosa, lesionespor radiación o ingestión de cáusticos.A la derecha se aprecia un anillo deSchatzki (�) del esófago inferior, envista lateral. Hay un repliegue de lapared muscular inmediatamente porencima del diafragma. En estosprocesos hay disfagia progresiva, queinicialmente es más pronunciada paralos sólidos que para los líquidos.

*

FIGURA 7-7 Hernia de hiato, tomografía computarizada

En esta TC torácica se observa una hernia de hiato (*), conuna porción dilatada del fundus gástrico que se deslizahacia el tórax inferior a través de un hiato esofágicoensanchado. Aproximadamente el 95% de las hernias dehiato son del tipo de deslizamiento. Alrededor del 9% delos pacientes con hernias de hiato presentan síntomasasociados al reflujo de ácido, con enfermedad de reflujogastroesofágico. A la inversa, algunos casos deenfermedad de reflujo gastroesofágico se asocian a herniade hiato. La dilatación del hiato esofágico interfiere con elmantenimiento de la función normal del EEI. Los pacientespueden presentar síntomas de pirosis por el reflujo delcontenido gástrico hacia el esófago inferior, con dolor yardor retroesternal que es más frecuente tras las comidasy se exacerba si se acuestan después de comer.


*

FIGURA 7-8 Hernia paraesofágica, tomografía

computarizada

Esta TC torácica sin contraste pone de manifiesto que lamayor parte del estómago (*) está situado en la cavidadtorácica izquierda, junto al corazón. Se trata de unacomplicación de la hernia de hiato conocida como herniaparaesofágica (rolling hernia), que es una forma de herniapoco frecuente, pero grave. El aporte vascular gástricoqueda comprometido cuando el estómago se hernia ensentido superior a través de la pequeña abertura,produciendo isquemia e infarto.

FIGURA 7-9 Divertículo esofágico de pulsión, esofagografías �

En estas dos vistas de un tránsito gastroduodenal con contraste de bariose aprecia un divertículo de pulsión (�) en el esófago superior. Obsérveseel contraste que rellena esta pequeña evaginación. Este divertículorepresenta la dilatación y evaginación del esófago a través de un puntodébil de la pared muscular, como el espacio entre los músculosconstrictores del esófago superior o la muscularis situadainmediatamente por encima del diafragma. Esta lesión, también conocidacomo divertículo de Zenker, puede producir un efecto de masa, interferircon la deglución y retener comida que se pudre y produce halitosispronunciada.

FIGURA 7-10 Síndrome de Mallory-Weiss, tomografía

computarizada

Los episodios de vómitos violentos o forzados pueden producirdesgarros longitudinales del esófago, con hemorragia. La rotura(síndrome de Boerhaave) es una complicación infrecuente deeste proceso. En esta TC torácica con contraste se observa unaradiotransparencia (�) que representa una fuga de aire almediastino. El punto de rotura en el esófago inferior se hallainmediatamente por encima de la unión gastroesofágica. Elescape del contenido esofágico al mediastino causa infeccióncon inflamación, que puede propagarse rápidamente a otrasáreas de la cavidad torácica.

�

�


FIGURA 7-11 Varices esofágicas, vista

macroscópica

Estas varices prominentes de color violeta,situadas en la vecindad de la unióngastroesofágica, son fuente de hemorragia, conhematemesis. Las venas submucosas dilatadas,conocidas como varices, se producen enpacientes con hipertensión portal (en general, porcirrosis micronodular asociada al alcoholismocrónico), ya que el plexo venoso submucoso delesófago es un canal colateral de drenaje venoso.Este plexo venoso también drena parte delestómago superior, pero en general se ledenomina plexo venoso esofágico; de ahí eltérmino hemorragia por varices esofágicas.

FIGURA 7-12 Varices esofágicas, endoscopia

En esta endoscopia digestiva alta puede comprobarse cómo lasvenas dilatadas del plexo submucoso sobresalen en la luz delesófago inferior. Estas dilataciones venosas son con frecuenciauna complicación de la hipertensión portal que acompaña a lacirrosis hepática. A la larga, aproximadamente dos tercios de lospacientes con cirrosis desarrollan varices esofágicas. Con laerosión y rotura de estas delicadas venas submucosas puedeproducirse de forma súbita una hematemesis masivapotencialmente letal. La ligadura de las varices o la inyección deagentes esclerosantes (escleroterapia) y el taponamiento conglobo se han empleado como medidas terapéuticas paradetener o prevenir la hemorragia.

FIGURA 7-13 Esofagitis, vista microscópica

El reflujo del contenido ácido del estómago haciael esófago inferior por incompetencia del EEIcausa enfermedad de reflujo gastroesofágico, conesofagitis de reflujo. Los hallazgos histológicos enla esofagitis de reflujo leve incluyen hiperplasiaepitelial con hiperplasia de la zona basal yalargamiento de las papilas, así como inflamacióncon neutrófilos, eosinófilos y linfocitos (loseosinófilos, especialmente en los niños, parecenser un indicador sensible y específico de reflujo,como puede observarse aquí con una tinción deGiemsa). Las causas de enfermedad de reflujogastroesofágico con esofagitis incluyen hernia dehiato, enfermedades neurológicas, esclerodermiay vaciamiento gástrico retardado. La esofagitis dereflujo grave puede complicarse con ulceración yestenosis posterior.


FIGURA 7-14 Esófago de Barrett, vista

macroscópica

La enfermedad de reflujo gastroesofágico crónica,con lesión de la mucosa esofágica, puedeproducir metaplasia de la mucosa escamosanormal del esófago, con cambio a mucosacilíndrica de tipo gástrico, pero con célulascaliciformes de tipo intestinal (esófago de Barrett).Hasta el 10% de los pacientes con reflujo gástricocrónico pueden desarrollar esófago de Barrett.Aquí se muestran islas de mucosa metaplásicarojiza en el esófago inferior, por encima de launión gastroesofágica, rodeadas de la mucosaescamosa restante, de color blanco. La ulceraciónproduce hemorragia y dolor, y puede habertambién inflamación con estenosis.

FIGURA 7-15 Esófago de Barrett,

endoscopia

Estas vistas endoscópicas delesófago inferior ponen demanifiesto áreas de mucosametaplásica roja característicasdel esófago de Barrett, junto conislas de mucosa esofágicaescamosa normal, que tiene unaspecto pálido. Si el área demucosa de Barrett se extiendemenos de 2 cm por encima de launión escamocilíndrica normal,entonces el proceso sedenomina esófago de Barrett desegmento corto.

FIGURA 7-16 Esófago de Barrett, vista

microscópica

Obsérvese el epitelio cilíndrico anormal en laimagen izquierda y el epitelio escamoso normal ala derecha. La de la izquierda es una mucosa deBarrett «típica», ya que también hay metaplasiaintestinal (nótense las células caliciformes en lamucosa cilíndrica). El reflujo crónico del contenidogástrico hacia el esófago inferior, si persistemuchos años, predispone al desarrollo de estametaplasia. La mayoría de los individuosdiagnosticados de esófago de Barrett tienen entre40 y 60 años de edad. Hay un riesgo a largo plazo(más de 30 a 40 veces en comparación con lapoblación general) de desarrollar adenocarcinomaesofágico cuando hay más de 3 cm de mucosa deBarrett en el esófago.


FIGURA 7-17 Esófago de Barrett con displasia,

vista microscópica

Adyacente a la mucosa escamosa que queda en ellado derecho hay un área de displasia de altogrado en el epitelio cilíndrico metaplásico de lamucosa de Barrett. Obsérvense los núcleosapilados e hipercromáticos de las célulascilíndricas y las escasas células caliciformesrestantes en la superficie de la zona izquierda, asícomo la irregularidad arquitectural de lasglándulas. Puesto que los núcleos de las célulascilíndricas tienen una orientación basal, se tratade una displasia de bajo grado, en tanto que laorientación apical es parte de la displasia de altogrado, cuya probabilidad de progresar aadenocarcinoma es mucho más elevada. Ladisplasia puede desarrollarse al cabo de años deesófago de Barrett no tratado.

FIGURA 7-18 Esofagitis herpética, vista

macroscópica

El esófago inferior pone de manifiestoulceraciones rectangulares, muy bien delimitadas,que tienen una base marrón-roja y contrastan conla mucosa escamosa de color blanco pálido delesófago normal. Estas ulceraciones tienen unaspecto en «sacabocados» que sugiere unainfección por el virus del herpes simple (VHS). Lasinfecciones oportunistas como las producidas porel VHS, Candida y citomegalovirus se ven conmás frecuencia en los pacientesinmunodeprimidos. La odinofagia es un síntomacaracterístico. En general, la esofagitis herpéticapermanece localizada, raramente causahemorragia u obstrucción significativas y es pocoprobable que se disemine.

FIGURA 7-19 Esofagitis por Candida, vista

macroscópica

Aquí se muestran placas amarillo-parduscas en elesófago inferior, junto con hiperemia de lamucosa. Las mismas lesiones también aparecenen la zona superior derecha, en el fundus gástricosuperior. Las infecciones por Candida de lacavidad oral (muguet oral) y el tubo digestivosuperior tienden a permanecer en la superficie,pero a veces hay invasión y diseminación en lospacientes inmunodeprimidos. Unos cuantosorganismos de Candida pueden ser parte de laflora normal de la boca. Estas lesiones, queraramente causan hemorragia u obstrucciónsignificativa, pueden coalescer y formarseudomembranas.



vista macroscópica

Obsérvese la masa irregular, rojiza, ulcerada yexofítica de la mucosa de la porción media delesófago. La distensibilidad del esófago amortiguael efecto de masa, de modo que son raros lossíntomas precoces y, para cuando se hace eldiagnóstico, a menudo hay invasión extensa delmediastino que impide la curación quirúrgica. Asípues, el pronóstico global de este tumor es pobre.En Estados Unidos, los factores de riesgo delcarcinoma escamoso del esófago incluyen eltabaquismo y el alcoholismo. En otras partes delmundo pueden desempeñar un papel factoresdietéticos tales como un alto contenido ennitratos/nitrosaminas, la deficiencia de cinc omolibdeno o la infección por el papilomavirushumano.

FIGURA 7-21 Carcinoma de células

escamosas, endoscopia

Aquí se muestran aspectosendoscópicos de un carcinoma decélulas escamosas de la porciónmedia del esófago, con ulceración yestenosis de la luz. El dolor y ladisfagia son los síntomas inicialescaracterísticos. La interferencia conla deglución produce caquexia conpérdida de peso.


vista microscópica

En la zona inferior derecha hay pequeños restosde mucosa esofágica escamosa normal que sefusiona con un carcinoma de células escamosasde mayor grosor. En la zona izquierda hay nidossólidos de células neoplásicas que infiltran lasubmucosa. Los cánceres esofágicos confrecuencia se extienden a las estructuras vecinas,lo que dificulta la extirpación quirúrgica. Como escaracterístico del carcinoma de célulasescamosas, las células tienen abundantecitoplasma eosinófilo y bordes celularesdistintivos. La mitad de estos cánceres tienenmutaciones del gen supresor tumoral p53. El gensupresor tumoral p16/CDKN2A es anormal enalgunos casos, mientras que el gen CICLINA D1puede estar amplificado en otros. Estasmutaciones pueden surgir en un contexto deinflamación crónica con proliferación aumentadade las células epiteliales.



macroscópica

En el extremo izquierdo se observa la mucosapardusca normal del esofágo superior. El esófagodistal está reemplazado por mucosa de Barrett,que presenta un aspecto macroscópico másoscuro y levemente eritematoso. En el esófagodistal, en la proximidad de la unióngastroesofágica, hay un gran adenocarcinomaulcerado que se extiende al estómago superior.Los adenocarcinomas se originan con másfrecuencia en el esófago de Barrett, a menudoasociados a mutaciones del gen supresor tumoralp53, translocación nuclear de β-catenina yamplificación de c-ERB B2. Al igual que en elcarcinoma de células escamosas, a menudo nohay síntomas precoces, de modo que eldiagnóstico se hace cuando el cáncer está ya enfase avanzada y el pronóstico es malo.

FIGURA 7-24 Adenocarcinoma, tomografía

computarizada

En esta TC abdominal con contraste se aprecia unamasa (�) que rodea la luz esofágica y quecorresponde a un adenocarcinoma del esófagoinferior que se extiende al estómago superior. Estetumor se originó en una mucosa de Barrett asociadaa reflujo gastroesofágico crónico. En la mucosa deBarrett, la displasia aumenta el riesgo de que conposterioridad se desarrolle un adenocarcinoma. Eladenocarcinoma surge tras años de enfermedad dereflujo gastroesofágico no tratada y el paciente sueletener más de 40 años. El incremento del recambio delas células epiteliales y el aumento de la actividadproliferativa en la mucosa de Barrett favorecen eldesarrollo de mutaciones y el descontrol del ciclocelular.

FIGURA 7-25 Adenocarcinoma, endoscopia

En esta imagen endoscópica del esófago inferior se aprecianáreas de mucosa friable de color rojo oscuro que correspondena esófago de Barrett. Obsérvese la masa polipoidea que seproyecta en la luz esofágica y cuya biopsia puso de manifiestoun adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Este pacientetenía una historia de 30 años de enfermedad de reflujogastroesofágico mal controlada. Las manifestaciones clínicas delos carcinomas de esófago incluyen hematemesis, disfagia,dolor torácico y pérdida de peso.


FIGURA 7-26 Mucosa gástrica normal, vista

microscópica

La mucosa del fundus presenta criptas gástricasacortadas (�), bajo las cuales hay glándulasalargadas (�). Estas glándulas fúndicas contienencélulas parietales (�) que segregan ácidoclorhídrico y factor intrínseco. El ácido se segregamediante la bomba de H+-K++ATPasa («bomba deprotones») en las células parietales bajo lainfluencia de la acetilcolina, que es segregada porel nervio vago y actúa sobre receptoresmuscarínicos, la histamina de los mastocitos queactúa sobre los receptores H2 y la gastrina. Lasglándulas fúndicas también tienen célulasprincipales que segregan pepsinógeno, que esuna enzima proteolítica. Las células mucosascúbicas del cuello de las glándulas segreganmoco para proteger la mucosa contra el ácido ylas secreciones enzimáticas.

FIGURA 7-27 Mucosa gástrica normal, vista

microscópica

El epitelio gástrico astral tiene criptas alargadas(�), con glándulas más cortas (�) que las delfundus. En el estómago distal, en las regionesantral y pilórica, hay células mucosas cilíndricasen las criptas y las glándulas. Las célulasmucosas producen prostaglandinas que favorecenla producción de moco y bicarbonato y aumentanel flujo sanguíneo de la mucosa para protegerlade los efectos del ácido gástrico. Losmovimientos peristálticos del estómago mezclanel quimo. La velocidad de vaciamiento gástricoestá controlada en parte por la cantidad de H+ ygrasa que entra en el duodeno. La grasa duodenalaumenta la secreción de colecistocinina (CCK),que disminuye la velocidad de vaciamientogástrico.

FIGURAS 7-28 y 7-29 Tubo digestivo superior normal, endoscopia

Abajo a la izquierda se muestra el aspecto normal del fundus gástrico, mientras que a la derecha puede apreciarse el aspecto normaldel duodeno.


FIGURA 7-30 Hernia diafragmática congénita,

vista macroscópica

La cúpula diafragmática izquierda está ausente, loque permite la herniación del contenidoabdominal hacia la cavidad torácica durante eldesarrollo fetal. La sonda metálica está situadapor detrás del pulmón izquierdo, que ha sidodesplazado hacia el interior del tórax derecho porel estómago herniado. Bajo el estómago se sitúael bazo, de color oscuro, que se superpone allóbulo hepático izquierdo, herniado en direcciónascendente. La incursión del contenido abdominalen el interior de la cavidad torácica producehipoplasia pulmonar. Aunque las herniasdiafragmáticas pueden ser anomalías congénitasaisladas y potencialmente reparables, la mayoríase asocian a anomalías múltiples y con frecuenciapresentan anomalías cromosómicas como latrisomía 18.

FIGURA 7-31 Estenosis pilórica, vista

macroscópica

Obsérvese el músculo hipertrófico (�) del píloro.La estenosis pilórica es rara, pero es la causa devómitos en «proyectil» en los lactantes entre las 3 y las 6 semanas de edad. La hipertrofia muscularpuede ser tan prominente que produzca una masapalpable. La estenosis manifiesta el fenómenogenético del «umbral de riesgo», según el cual laenfermedad se manifiesta en presencia de másriesgos genéticos. La incidencia es de 1 en 300 a900 nacidos vivos, y se ve afectado con másfrecuencia el sexo masculino que el femenino,pues en este último deben concurrir más factoresde riesgo para que la enfermedad aparezca.

FIGURA 7-32 Gastropatía, vista macroscópica

Aquí se muestran varias áreas grandes eirregulares de hemorragia gástrica cuya mejordenominación es erosiones, pues la mucosasuperficial está erosionada pero nocompletamente eliminada. Tales erosiones soncaracterísticas del proceso patológico llamadogastropatía, término clínico que describe variospatrones diferentes de lesión del epitelio oendotelio de la mucosa gástrica, con daño yhemorragia de la mucosa pero sin inflamaciónsignificativa. Las causas de gastropatía sonsimilares a las de la gastritis aguda e incluyenfármacos como los antiinflamatorios noesteroideos, alcohol, estrés, reflujo biliar, uremia,hipertensión portal, radiación y quimioterapia. Eneste caso, los hallazgos son compatibles congastropatía erosiva.


FIGURA 7-33 Gastritis aguda, vista macroscópica

La mucosa gástrica del fundus es difusamentehiperémica, con petequias múltiples, pero no hayerosiones ni ulceraciones. La gastritis aguda(también llamada gastritis hemorrágica, o gastritisaguda erosiva si hay erosiones de la mucosa)puede producirse por isquemia (shock,quemaduras o traumatismos) o toxinas como elalcohol, los salicilatos o los fármacosantiinflamatorios no esteroideos. La lesión de labarrera mucosa permite la difusión retrógrada delácido. Los pacientes pueden estar asintomáticos opresentar hemorragia masiva. Las lesionespueden progresar a erosiones o ulceraciones. Lahipersecreción gástrica secundaria al estrés puededar lugar a úlceras de estómago asiociadas a lasquemaduras (úlceras de Curling) o a lostraumatismos del sistema nervioso (úlceras deCushing).

FIGURA 7-34 Gastritis aguda, vista microscópica

Los hallazgos microscópicos incluyen hemorragia,edema y grados variables de inflamación agudacon infiltrados neutrófilos. En esta mucosagástrica, las glándulas y la lámina propia se hallaninfiltradas por neutrófilos. Los hallazgos clínicoscaracterísticos incluyen dolor epigástrico, quepuede ser desde leve hasta intenso, náuseas yvómitos. En los casos graves hay hematemesissignificativa, particularmente en los pacientes conhistoria de alcoholismo crónico, y se aplica eltérmino de gastritis aguda hemorrágica. Aunquela presencia de ácido gástrico es un antecedentenecesario para la ulceración, la cantidad de ácidono suele ser el factor determinante del desarrollode la mayoría de las úlceras gástricas.

FIGURA 7-35 Gastritis crónica, vista microscópica

La gastritis crónica inespecífica (antral) estáproducida, de forma característica, por lainfección por Helicobacter pylori. Otras causasincluyen el reflujo biliar y los fármacos (salicilatosy alcohol). Los infiltrados de células inflamatoriasse componen principalmente de linfocitos yplasmáticas, y ocasionalmente de algunosneutrófilos. La atrofia de la mucosa y lametaplasia intestinal son secuelas que puedenconstituir el primer paso en la progresión aadenocarcinoma gástrico. En presencia deanticuerpos dirigidos contra las células parietaleso contra el factor intrínseco, puede desarrollarsela forma autoimmune de gastritis, con laproducción de gastritis atrófica y anemiaperniciosa. La concentración de gastrina sérica enayunas es inversamente proporcional a laproducción de ácido gástrico, y la gastrina séricaelevada sugiere gastritis atrófica.


FIGURA 7-36 Helicobacter pylori, vista

microscópica

H. pylori es una bacteria gramnegativa, pequeña,con forma de bacilo helicoidal que reside encondiciones microaeróbicas en un microambienteneutro entre el moco y las células cilíndricassuperficiales de la mucosa. Los organismos sonbacilos levemente eosinófilos (�) con esta tinciónde hematoxilina-eosina. Las cepas de H. pylorique poseen la isla de patogenicidad cag inducenuna gastritis más grave y aumentan el riesgo dedesarrollar úlcera péptica y cáncer gástrico. Estosorganismos no invaden o lesionan directamentela mucosa, sino que más bien cambian elmicroambiente del estómago y producen daño dela mucosa. Los organismos de H. pylori contienenureasa y producen una nube protectoraenvolvente de amoníaco para resistir al ácidogástrico. La prueba de la urea en el aliento seutiliza para detectar la presencia de H. pylori.

FIGURA 7-37 Helicobacter pylori, vista

microscópica

Los organismos de H. pylori (�) estimulan laproducción de citocinas por las células epiteliales,que reclutan y activan células immunes einflamatorias en la lámina propia subyacente. Sesuele pensar que esta infección se adquiere en lainfancia, pero que los cambios inflamatoriosprogresan durante toda la vida. Sólo una minoríade los numerosos pacientes (20% de la poblaciónnorteamericana) infectada por H. pylori desarrollalas complicaciones de gastritis crónica, úlcerasgástricas, úlceras duodenales, linfoma del tejidolinfoide asociado a mucosas (MALT) oadenocarcinoma. H. pylori se encuentra en elmoco del epitelio de superficie en la mayoría delos pacientes con gastritis activa. Aquí semuestran los organismos con la tinción del azulde metileno.

FIGURA 7-38 Úlcera gástrica aguda, vista

macroscópica

Una úlcera es un área en la que se ha perdidotodo el grosor de la mucosa (una erosión es unapérdida de tan sólo parte del grosor de lamucosa). Las úlceras pueden complicarse conhemorragia, penetración (extensión a un órganoadyacente), perforación (comunicación con lacavidad peritoneal) y estenosis (debida acicatrización). Aquí se muestra, en el fundussuperior, una úlcera gástrica aguda superficial, de1 cm, bien delimitada, con hiperemia circundante.Esta úlcera probablemente es benigna. Sinembargo, todas las úlceras gástricas debenbiopsiarse para descartar malignidad. Puedenverse úlceras gástricas aisladas en la gastritiscrónica atrófica; en general se localizan en elantro y curvatura menor o en la unión del antro yel cuerpo. H. pylori es la causa más común,seguido de los fármacos antiinflamatorios noesteroideos. Los pacientes son en generalnormoclorhídricos o hipoclorhídricos.


FIGURAS 7-39 y 7-40 Úlceras gástricas agudas, endoscopia

Hay una pequeña úlcera prepilórica en la ilustración izquierda y una úlcera antral de mayor tamaño en la ilustración derecha. Todaslas úlceras gástricas deben biopsiarse, puesto que la mera inspección macroscópica no puede determinar si existe malignidad. Lasúlceras gástricas de pequeño tamaño y buena delimitación tienen mayor probabilidad de ser benignas.

FIGURA 7-41 Úlcera gástrica aguda, vista

microscópica

Obsérvese la pérdida del epitelio y la penetraciónde la úlcera en la muscularis. Esta úlcera está biendelimitada; a la izquierda hay mucosa gástricanormal que se precipita en un cráter ulcerosoprofundo cuya base contiene restos inflamados ynecróticos. En la base de la úlcera hay una ramaarterial erosionada que sangra. Las úlceraspenetran más profundamente con el tiempo sipermanecen activas y no cicatrizan. Lapenetración produce dolor. Si la úlcera penetra através de la muscularis y la adventicia, se dice quela úlcera ha «perforado», dando lugar a unabdomen agudo con peritonitis, y en laradiografía de abdomen puede verse aire libre.

FIGURA 7-42 Úlcera gástrica perforada, radiografía

En esta radiografía portátil anteroposterior de tóraxen posición erecta se observa aire libre (�) bajo lacúpula diafragmática derecha. Este paciente habíasufrido la perforación de una úlcera pépticaduodenal. El aire intraluminal liberado por unavíscera perforada puede detectarse como aire libreperitoneal y un buen sitio para detectarlo es bajo lahoja diafragmática en una radiografía simple deabdomen en posición erecta. Estos pacientespresentan un «abdomen agudo», con dolor y sepsis.La patogenia de las úlceras duodenales es lahiperacidez. Estas úlceras se localizan en el duodenoproximal y se asocian a duodenitis péptica. Casitodas las úlceras duodenales se asocian a infeccióngástrica por H. pylori.



macroscópica

Aquí se muestra una úlcera gástrica. Es superficialy mide de 2 a 4 cm. La biopsia de esta úlcera pusode manifiesto malignidad, de modo que se resecóel estómago, tal como puede apreciarse aquí. EnEstados Unidos, la mayoría de los cánceres deestómago se descubren en estadios tardíos,cuando la neoplasia ya ha invadido ometastatizado. Todas las úlceras gástricas y todaslas masas gástricas deben biopsiarse, ya que noes posible determinar la existencia de malignidadúnicamente por el aspecto macroscópico. Por elcontrario, prácticamente todas las úlceras pépticasduodenales son benignas. A nivel mundial, elcarcinoma gástrico es el segundo cáncer másfrecuente, pero la incidencia ha ido disminuyendoen las últimas décadas en Estados Unidos.


computarizada

En esta TC abdominal con contraste se observauna masa exofítica (�) que distorsiona el antrogástrico. Se trata de un adenocarcinoma. Estepaciente había tenido infección por H. pylori congastritis crónica durante muchos años. Sinembargo, pocos individuos con infección por H.pylori desarrollan cáncer gástrico. Los riesgos,incluyendo factores dietéticos tales como laingesta de comidas en escabeche o ahumadas,nitritos productores de nitrosaminas y sal enexceso, predisponen al desarrollo del tipointestinal de cáncer gástrico, y los cambios en lospatrones dietéticos han producido un descensosostenido de esta forma de cáncer. Los factores deriesgo de la forma difusa de cáncer gástrico estánmenos bien definidos. Las manifestacionesclínicas incluyen náuseas, vómitos, dolorabdominal, hematemesis, pérdida de peso,alteraciones del hábito intestinal y disfagia. Loscánceres gástricos iniciales, confinados a lamucosa, son en general asintomáticos y sedetectan mediante cribado endoscópico.

FIGURA 7-45 Adenocarcinoma, vista microscópica

Este tipo intestinal de adenocarcinoma gástricotiene glándulas neoplásicas que infiltran lasubmucosa. Algunas células presentan mitosis(�). Las células tienen aumento de la proporciónnúcleo-citoplasma e hipercromasia nuclear. Hayuna reacción desmoplásica de la estroma a estasglándulas infiltrantes. Las anomalías genéticas enel tipo intestinal de cáncer gástrico incluyenmutación de p53, expresión anormal de E-cadherina e inestabilidad de los genes TGFβ yBAX.



macroscópica

Éste es un ejemplo de linitis plástica, que es unadenocarcinoma gástrico infiltrante difuso queproporciona al estómago un aspecto encogido,«en bota de vino», con erosión extensa de lamucosa, ulceración y engrosamiento pronunciado de la pared gástrica. Este tipo decarcinoma gástrico tiene mal pronóstico. Loscánceres gástricos más localizados con frecuenciase localizan en la curvatura menor y presentanulceración. El tipo intestinal de cáncer gástricosuelen originarse a partir de lesiones precursorasy asociarse a la infección por H. pylori. Laincidencia menguante de cánceres gástricos detipo intestinal en Estados Unidos probablementeesté relacionada con el descenso de la prevalenciade la infección por H. pylori. La incidencia del tipodifuso de cáncer gástrico aquí mostrado hapermanecido constante a lo largo del tiempo.

FIGURA 7-47 Adenocarcinoma, endoscopia

El examen endoscópico del patrón de linitis plástica del adenocarcinomagástrico de tipo difuso pone de manifiesto erosión extensa de la mucosa.


Este tipo difuso de adenocarcinoma gástrico estan pobremente diferenciado que las glándulas noson visibles. En su lugar se ven hileras de célulasneoplásicas infiltrantes con pleomorfismopronunciado. Numerosas células neoplásicastienen el citoplasma ocupado por vacuolas clarasde mucina (�), que desplazan al núcleo a laperiferia de la célula. Éste es el patrón de células«en anillo de sello», característico del tipo difusode adenocarcinoma gástrico, que tiende a ser muyinfiltrante y, por tanto, tiene mal pronóstico.


FIGURA 7-49 Tumor estromal gastrointestinal,

tomografía computarizada abdominal

Esta masa de gran tamaño (�) es un tumor estromalgastrointestinal (GIST) que afecta al esófago inferiory se extiende al fundus gástrico superior. Laatenuación de la masa está disminuida y presentacierta variabilidad debida a cambios necróticos yquísticos. Los márgenes están bien definidos. Estaslesiones se solían clasificar como tumores demúsculo liso, pero ahora se piensa que su origen sonlas células intersticiales de Cajal, que forman partedel plexo mientérico que controla la peristalsisgastrointestinal.


vista macroscópica

El GIST (del inglés gastrointestinal stromal tumor)que aquí se muestra es una masa prominente quese originó en la pared muscular del estómago ycreció de forma exofítica en la luz, reteniendo unrevestimiento mucoso excepto en el área centralulcerada. Los GIST pueden ser solitarios omúltiples.


vista microscópica

Los GIST pueden subclasificarse en los tiposfusiforme, epitelioide o mixto. Aquí hay haces decélulas fusiformes, que son características delGIST. El estudio inmunohistoquímico para c-KIT(CD117) es positivo en el 95% de los GIST, y paraCD34 lo es en el 70% de los casos. Además de lasmutaciones de c-KIT, se detectan mutaciones delreceptor del factor de crecimiento derivado de lasplaquetas, cadena A (PDGFA) en el 35% de losGIST. La potencialidad biológica de estos tumoreses difícil de evaluar. Los rasgos más importantesson el número de mitosis, el tamaño y lacelularidad. Un inhibidor de la tirosincinasa(STI571) de reciente diseño se ha mostradoefectivo en el tratamiento de este tumor.


FIGURA 7-52 Intestino delgado y mesenterio

normales, vista macroscópica

Aquí se ve un asa intestinal con el mesenteriocorrespondiente. Obsérvese el extenso drenajevenoso, que desembocará en el sistema venosoportal. Las arcadas de las arterias que suministransangre al intestino discurren por la mismalocalización mesentérica. El intestino essuministrado por ramas y colaterales del troncocelíaco, la arteria mesentérica superior y la arteriamesentérica inferior, que proporcionan al intestinoun riego arterial con extensas anatomosis, lo quehace más difícil que se produzca un infarto.Nótese la superficie peritoneal lisa y brillante delintestino delgado.

FIGURA 7-53 Intestino delgado normal, vista

macroscópica

Éste es el aspecto normal del íleon terminal. En laimagen superior se observa la válvula ileocecal yhay varias placas de Peyer, ovaladas y oscuras, enla mucosa. En la imagen inferior se aprecia unaplaca de Peyer oval y prominente, que es unaconcentración de tejido linfoide submucoso. En elduodeno, la lámina propia y la submucosa tienenproporcionalmente más tejido linfoide que elresto del tubo digestivo. El íleon tiene tejidolinfoide submucoso más prominente, que ofreceel aspecto de pequeños nódulos o de placas dePeyer ovoideas y alargadas. Sin embargo, haytejido linfoide asociado al intestino (GALT) desdela porción posterior de la lengua hasta el recto,constituyendo en conjunto el mayor órganolinfoide del cuerpo humano.

FIGURA 7-54 Intestino delgado normal, vista

microscópica

La mucosa del intestino delgado tienevellosidades superficiales tapizadas por célulascilíndricas (�) y células caliciformes dispersas (�).Las vellosidades terminan en la lámina propiacomo luces glandulares denominadas criptas deLieberkühn (�). Las vellosidades aumentanconsiderablemente la superficie absortiva. Elyeyuno tiene pliegues más prominentes (plicas)de la mucosa para aumentar el área absortiva.Cada vellosidad intestinal contiene un canallinfático conocido como quilífero. La principalinmunoglobulina segregada por las célulasplasmáticas del tubo digestivo (y del aparatorespiratorio) es la inmunoglobulina A (IgA),denominada IgA secretora. Esta última se une aproteínas en el glucocáliz de lasmicrovellosidades del ribete absortivo paraneutralizar a agentes lesivos tales como losorganismos infecciosos.


FIGURA 7-55 Colon transverso normal, endoscopia

Obsérvense los pliegues (haustras) característicos de la mucosa delcolon. La función del colon es principalmente la de absorber la mayorparte del agua y electrolitos procedentes del intestino delgado paraconcentrar el volumen de las heces, de modo que tan sólo se pierdanen las heces alrededor de 100 ml de agua al día. Aproximadamente de7 a 10 l de gas atraviesan el colon cada día, primariamente comoconsecuencia del crecimiento de la flora bacteriana normal, aunquesólo alrededor de medio litro se expulsa en forma de flatulencia. Loscomponentes gaseosos incluyen aire deglutido (nitrógeno y oxígeno)junto con metano e hidrógeno procedentes de los procesos digestivos yel crecimiento bacteriano. La enfermedad del colon irritable no presentahallazgos macroscópicos ni microscópicos, pero se produce porrespuestas sensoriales anormalmente exageradas a estímulosfisiológicos del gas intestinal; emperora con el estrés y los fármacosanticolinérgicos pueden proporcionar alivio temporal.

FIGURA 7-56 Colon normal, vista microscópica

La mucosa del colon ofrece una arquitectura delargas glándulas tubulares (criptas de Lieberkühn)tapizadas por células mucosas cilíndricas. Lascélulas caliciformes son numerosas yproporcionan lubricación para el tránsito de lasheces. Los nódulos linfoides están en la láminapropia y submucosa. La capa longitudinal externade músculo coalesce en largas bandasdenominadas taenia coli. En la unión anorrectalhay una transición de la mucosa desde célulascilíndricas que tapizan las criptas a mucosaescamosa estratificada. Tanto por encima comopor debajo de esta unión hay venas submucosasprominentes (venas hemorroidales internas yexternas), que cuando se dilatan forman lashemorroides, con prurito y hemorragia. Una capade músculo esquelético en el ano proporciona unesfínter bajo control voluntario.

FIGURA 7-57 Células endocrinas intestinales

normales, vista microscópica

Las áreas de punteado negro identifican lascélulas enteroendocrinas (neuroendocrinas)dispersas de las criptas del intestino delgado(células de Kulchitsky). Estas células se hallandispersas por las glándulas y son más numerosasen el intestino delgado distal. Hay una granvariedad de células enteroendocrinas en lamucosa intestinal. Cuando la comida alcanza elintestino delgado, algunas células liberancolecistocinina (CCK), que retrasa el vaciamientogástrico y estimula la digestión haciendo que lavesícula biliar se contraiga y libere sales biliaresque ayudan a digerir los lípidos. La CCK tambiéninduce la liberación de varias enzimas de lascélulas acinares del páncreas.


FIGURA 7-58 Onfalocele, vista macroscópica

Aquí se muestra un defecto en la línea media dela pared ventral del abdomen en una reciénnacida. Este defecto afecta a la región del cordónumbilical y, en consecuencia, se le denominaonfalocele. Obsérvese que hay una delgadamembrana que recubre el contenido abdominalherniado (que incluye asas intestinales e hígado).Puesto que este intestino se ha desarolladoprincipalmente fuera de la cavidad abdominaldurante la vida fetal, presenta una malrotación, yla cavidad abdominal no se ha formado demanera apropiada (es demasiado pequeña). Asípues, este defecto tiene que repararse en variasfases. El onfalocele puede presentarse de formaesporádica, pero en la mayoría de los casos seasocia a otras malformaciones congénitas ypuede ser la consecuencia de una anomalíagenética como la trisomía 18.

FIGURA 7-59 Gastrosquisis, vista macroscópica

Hay un gran defecto lateral de la paredabdominal, que no afecta al cordón y no estárecubierto por una membrana. La mayor parte delintestino, estómago e hígado se han desarrolladofuera de la cavidad abdominal. Esta gastrosquisisse asocia al complejo de extremidades y paredabdominal (limb-body wall [LBW] complex), aveces llamado síndrome de las bridas amnióticas,pero tales bridas fibrosas pueden estar presentestan sólo en la mitad de los casos del complejoLBW. Se produce por una alteración amnióticaprecoz, que tiene lugar de forma esporádicadurante el desarrollo embrionario y no formaparte de una anomalía genética definida. Aquí seven, en asociación al complejo LBW, reduccionesde las extremidades (en particular, la extremidadsuperior izquierda) y escoliosis. En este caso nohay hendiduras ni defectos craneofaciales, quetambién pueden ser parte del complejo LBW.

FIGURA 7-60 Atresia intestinal, vista

macroscópica

El intestino repleto de meconio que se muestraaquí acaba en fondo de saco (�). Se trata de unaobstrucción completa o atresia. La obstrucciónparcial o incompleta se denomina estenosis. Taldefecto a menudo se presenta junto a otrasanomalías. Las atresias intestinales in utero seacompañan de polihidramnios, ya que quedanimpedidas la deglución y absorción de líquidoamniótico por el feto. La atresia es rara, pero unalocalización en que puede verse es el duodeno, yla mitad de todas las atresias duodenales tienenlugar en el síndrome de Down, aunque, a lainversa, pocos casos con síndrome de Downtienen atresia duodenal. Mediante ecografía seaprecia el signo de la «burbuja doble», que esconsecuencia de la dilatación del duodeno situadoproximalmente a la atresia, que acompaña a laburbuja gástrica normal.


*

FIGURA 7-61 Divertículo de Meckel, vista

macroscópica

Las anomalías congénitas del intestino consistenprincipalmente en divertículos o atresias, que amenudo se asocian a otras anomalías congénitas.Aquí se observa la anomalía congénita máscomún del aparato digestivo: el divertículo deMeckel (*). Recuérdese el número 2:aproximadamente el 2% de los individuos lotienen y en general se localizan a 2 pies (60 cm)de la válvula ileocecal. Este divertículo«verdadero», con las tres capas de la paredintestinal, es un hallazgo incidental en los adultos,a menos que se extirpe por hemorragia debida aulceración, ya que el divertículo puede contenermucosa gástrica ectópica (que puede provocar laulceración de la mucosa de la vecindad, con elconsiguiente dolor y posible anemia ferropénica)o páncreas ectópico (que tiene poca importancia,a menos que forme una masa lo suficientementegrande como para predisponer a la invaginaciónintestinal).

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FIGURA 7-62 Enfermedad de Hirschsprung, vista

macroscópica

Aquí se muestra una dilatación intestinal(megacolon) causada por un fallo de la migraciónde los neuroblastos que dan lugar al plexomientérico de la pared del intestino distal. Estadilatación (*) es proximal a la región agangliónicaafectada (�) del colon sigmoide, situada en lazona central inferior izquierda. La consecuencia esla obstrucción intestinal, caracterizada por elretraso en la evacuación de meconio tras elnacimiento, que se debe a la falta de peristalsisnormal en los neonatos afectados. La incidenciaes de 1/5.000 nacidos vivos, principalmente desexo masculino. Diversos defectos genéticospueden causar la enfermedad de Hirschsprung,pero aproximadamente la mitad de los casosfamiliares y una sexta parte de los casosesporádicos se asocian a mutaciones del gen RET.Puede producirse daño de la mucosa coninfección secundaria.

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FIGURA 7-63 Íleo meconial, vista microscópica

Esta forma de obstrucción intestinal tiene lugarcon más frecuencia en los neonatos con fibrosisquística, pero raramente se produce en loslactantes normales. En la fibrosis quística, lassecreciones pancreáticas anormales provocanespesamiento del meconio y obstrucciónintestinal. Aquí se muestra el íleon dilatado,repleto de meconio (*) (el aspecto macroscópicodel meconio suele ser verde oscuro, pudiendo sertambién alquitranado o arenoso). Poco o nada deeste meconio muy viscoso se evacua por el rectotras el nacimiento. Una complicación potencial esla rotura intestinal con peritonitis por meconio.Mediante el estudio radiológico pueden versecalcificaciones en el meconio vertido. Otracomplicación del íleo meconial es el vólvulo.

FIGURA 7-64 Colitis seudomembranosa, vista

macroscópica

La superficie mucosa del colon se hallaparcialmente recubierta por un exudado amarillo-verdoso. La mucosa está eritematosa y muestradesnudamiento superficial, pero no estáerosionada. Puede haber diarrea aguda o crónica.El uso de antibióticos de amplio espectro (como laclindamicina) o de inmunosupresión permite laproliferación de la flora bacteriana intestinalnormalmente suprimida, como Clostridiumdifficile o Staphylococcus aureus u hongos comoCandida, que causan esta colitis asociada aantibióticos. Las exotoxinas elaboradas por lasbacterias lesionan la mucosa induciendo laproducción de citocinas que contribuyen a laapoptosis celular.

FIGURA 7-65 Colitis seudomembranosa, tomografía

computarizada

Esta TC abdominal pone de manifiesto estenosis de la luz, conengrosamiento y edema del colon transverso (�) y la flexuraesplénica del colon, por colitis asociada a antibióticos (colitisseudomembranosa). Este patrón también puede verse en la colitisisquémica y la colitis neutropénica (tiflitis). La tiflitis suele afectaral ciego, donde es más probable la disminución del flujosanguíneo, en pacientes inmunodeprimidos con neutropenia.

FIGURA 7-66 Colitis seudomembranosa, endoscopia

En la colonoscopia hay un exudado pardusco verdoso que recubre lasuperficie de la mucosa colónica. Este aspecto también puede verseen la isquemia y en la colitis infecciosa aguda grave. Los pacientescon esta enfermedad pueden tener dolor abdominal y diarrea intensa.Con la progresión de la enfermedad puede haber sepsis y shock.Puede tener que resecarse el intestino afectado.

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FIGURA 7-67 Giardiasis, vista microscópica

En este caso, la giardiasis se ha diagnosticado apartir de una muestra de heces. Obsérvese elaspecto de «hoja caída» de los organismos, queson de color azul pálido. A la izquierda de la zonacentral superior se ve un quiste, y parece que leestuviese mirando a usted. Giardia lamblia es unparásito que se encuentra en el agua contaminaday que puede lesionar la mucosa intestinal,produciendo una diarrea acuosa voluminosa que,en general, es autolimitada. Los organismos seadhieren a la mucosa sin que produzcan ningunarespuesta inflamatoria o dando lugar a levesinfiltrados inflamatorios mixtos de la mucosa, sinulceración. Las infecciones y otras anomalíascausantes de malabsorción en el intestinodelgado producen, de forma característica,diarreas muy voluminosas, mientras que lasenfermedades que afectan a la mucosa colónicacon frecuencia provocan diarreas pocovoluminosas.

FIGURA 7-68 Amebiasis, vista microscópica

Con esta tinción de hematoxilina-eosina se venorganismos de Entamoeba histolytica (�) en laregión de ulceración de la mucosa colónica. Laamebiasis, enfermedad que se adquiere poringestión de comida o agua contaminada, puedeprovocar enfermedad inflamatoria intestinalaguda con diarrea, que puede ser sanguinolenta.Con frecuencia se diagnostica mediante elexamen de una muestra de heces. Puesto que losorganismos son capaces de invadir la mucosa,puede haber ulceración y hemorragia, junto condolor abdominal. Si estos protozoos acceden a lospequeños vasos de la mucosa o la submucosa,pueden diseminarse por el sistema de la portahacia el hígado o, raramente, a otraslocalizaciones. En el hígado pueden producirseabscesos amebianos.

FIGURA 7-69 Criptosporidiosis, vista microscópica

Los pequeños objetos azules redondos (�)situados en el borde luminal o dentro de vacuolasen la periferia del citoplasma de los enterocitosson organismos de Cryptosporidium parvum. Losorganismos raramente invaden o se diseminan.No hay inflamación, necrosis o hemorragia. Esteagente infeccioso afecta con más frecuencia a lospacientes inmunodeprimidos, en particular a losque padecen sida. Los pacientesinmunocompetentes pueden desarrollar diarreaacuosa leve, pero si hay una disminución de lainmunidad mediada por células, lacriptosporidiosis produce una copiosa diarreaacuosa. El diagnóstico se hace mediante elexamen de una muestra de heces, en la que losorganismos pueden identificarse con una tinciónacidorresistente.


FIGURA 7-70 Colitis neutropénica, vista

macroscópica

Se trata de una tiflitis (inflamación del ciego), conuna perforación señalada por el asteriscoizquierdo. La superficie serosa visible a la derecha(*) pone de manifiesto un exudado verde marróncon peritonitis por rotura y liberación de materialfeculento. La tiflitis es poco frecuente, pero puedeafectar a los pacientes inmunodeprimidos,incluyendo a aquellos con neutropenia yleucemia. El término enterocolitis neutropénica seusa cuando hay afectación intestinal extensa. Lacombinación de inmunidad alterada de la mucosay riego sanguíneo comprometido favorece esteproceso inflamatorio.

FIGURA 7-71 Enteritis tuberculosa, vista

macroscópica

Aquí se muestran ulceraciones circunferenciales,una más grande y otra más pequeña, que soncaracterísticas de la infección por Mycobacteriumbovis (rara actualmente gracias a la pasteurizaciónde la leche). La deglución de secrecionespulmonares con M. tuberculosis puede producirraramente este hallazgo. Las ulceracionescircunferenciales pueden cicatrizar y producirestenosis con obstrucción intestinal.

FIGURA 7-72 Esprúe celíaco, vista microscópica

En la ilustración izquierda se observa la mucosadel intestino delgado normal y en la ilustraciónderecha se aprecia una mucosa afectada por el esprúe celíaco, con vellosidades romas y aplanadas (pérdida de las vellosidades conaplanamiento de la mucosa en los casos másgraves, como éste), pérdida de las criptas,aumento de la actividad mitótica, pérdida delribete absortivo e infiltración por células CD4 ycélulas plasmáticas sensibilizadas a la gliadina. Elesprúe celíaco tiene una prevalencia deaproximadamente 1/2.000 en la población blanca,pero se ve raramente en otras razas. Más del 95%de los pacientes afectados tienen el antígeno HLADQ2 o DQ8, lo que sugiere una base genética. Haysensibilidad al gluten, que contiene la proteínagliadina, presente en el trigo, avena, cebada ycenteno. La eliminación dietética de estos granoshace que remita la enteropatía.


FIGURA 7-73 Enfermedad de Crohn, vista

macroscópica

La porción media del intestino que aquí semuestra tiene una pared engrosada y la mucosaha perdido los pliegues habituales y presentafisuras profundas. La serosa pone de manifiestotejido adiposo enrojecido e indurado que avanzasobre la superficie. Las áreas de inflamacióntienden a ser discontinuas a lo largo del intestino(«skip» lesions). Aunque cualquier porción deltubo digestivo puede estar afectado en laenfermedad de Crohn, es más probable que sevea afectado el intestino delgado, sobre todo elíleon terminal. Esta enfermedad es más frecuenteen Estados Unidos y Europa occidental; laafectación es más frecuente en mujeres que enhombres. Hay una susceptibilidad genéticaasociada a la presencia de ciertos tipos HLA y amutaciones del gen NOD, que pueden estarrelacionadas con el receptor microbiano queinduce la producción del factor de transcripciónNF-κB, que promociona la liberación de citocinasestimuladoras de la inflamación.


microscópica

Obsérvese la inflamación transmural, conextensión de las células inflamatorias (losinfiltrados azulados) desde la mucosa ulcerada, ala submucosa, muscularis y serosa, dando lugar ainfiltrados granulomatosos nodulares en lasuperficie serosa. Esta inflamación transmuralpredispone a la formación de adherencias yfístulas entre la serosa intestinal y las estructurasintraabdominales adyacentes. Las fístulasenteroentéricas (entre asas intestinales) yperirrectales son complicaciones frecuentes. Eldaño de la mucosa predispone a la malabsorción(en particular, de vitamina B12, y esteatorrea porpérdida de la recirculación de las sales biliaressecundaria a la afectación del íleon terminal.


microscópica

Aquí se muestra la naturaleza granulomatosa dela inflamación en la enfermedad de Crohn, concélulas epitelioides, células gigantes y numerososlinfocitos. Las tinciones especiales paraorganismos son negativas. La mayoría de lospacientes siguen un curso recurrente a lo largo dedécadas, en tanto que en algunos la enfermedadpermanece quiescente durante muchos años y enotros individuos el proceso está continuamenteactivo desde el inicio. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) son muyespecíficos y sensibles para la enfermedad deCrohn y es raro que estén presentes en la colitisulcerosa (CU). En el 75% de los pacientes conenfermedad de Crohn, pero sólo en el 11% de los enfermos con CU, se observa una tinciónperinuclear para los autoanticuerpos contra elcitoplasma de los neutrófilos (pANCA).


FIGURAS 7-76 y 7-77 Enfermedad de Crohn, radiografía y tomografía computarizada

El tránsito gastroduodenal de la izquierda, con medio de contraste de bario ocupando la luz intestinal, pone de manifiesto un áreaextensa de estenosis (�) que afecta a casi todo el íleon terminal, que es la localización favorita de la enfermedad de Crohn, perotambién puede estar afectado el resto del intestino delgado, así como el colon. El estómago raramente se ve afectado. A la derechase observa la formación de una fístula enteroentérica en la TC abdominal sin contraste. Las asas de intestino delgado convergen (�)a causa de las adherencias producidas por la inflamación transmural.

FIGURAS 7-78 y 7-79 Colitis ulcerosa, radiografías

El enema de bario de la izquierda pone de manifiesto una granularidad fina (� ) de la mucosa, desde el recto hasta el colontransverso, que es característica de la afectación inicial de la mucosa en la CU. La CU, junto con la enfermedad de Crohn, es unaforma de enfermedad inflamatoria intestinal idiopática. El enema de bario de la derecha ofrece una vista más cercana de lagranularidad gruesa (�) de la mucosa, desde el recto hasta el colon transverso, característica de la afectación mucosa más intensa dela CU. La CU afecta a la mucosa del colon con un patrón continuo, comenzando en el recto y extendiéndose en sentido proximalhasta una distancia variable.


FIGURAS 7-80 y 7-81 Colitis ulcerosa, vista macroscópica

A la izquierda se muestra una pieza de colectomía con CU extensa que comienza en el recto y se extiende hasta la válvula ileocecal(�). Hay inflamación difusa de la mucosa, con ulceración focal, eritema y granularidad. A medida que progresa la enfermedad, laserosiones de la mucosa coalescen y forman úlceras lineales que socavan la mucosa restante, dejando islotes de mucosa residualdenominados seudopólipos. A la derecha se observan seudopólipos en un caso de CU grave. La mucosa restante estácompletamente ulcerada, dejando tan sólo submucosa y muscularis hiperémicas.

FIGURAS 7-82 y 7-83 Colitis ulcerosa, endoscopia

A la izquierda se aprecia el aspecto colonoscópico de un caso de CU leve, con mucosa eritematosa y friable y reducción de lashaustras. A la derecha se observa el aspecto de una CU activa, pero aún sin erosiones productoras de seudopólipos. La CU esidiopática y se produce con más frecuencia en Estados Unidos y Europa que en otras áreas del mundo. La CU es una enfermedadcrónica que en la mayoría de los pacientes tiene un curso recurrente, aunque algunos individuos sufren sólo uno o dos brotes, y enotros la enfermedad es continuamente activa. El inicio de la CU activa se caracteriza por diarrea poco voluminosa, perosanguinolenta y mucoide, junto con dolor cólico abdominal, tenesmo y fiebre. La evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal a menudo se acompaña de manifestaciones extraintestinales como colangitis esclerosante, poliartritis migratoria, sacroilitis, uveítis y acantosis nigricans. Hay riesgo a largo plazo de desarrollar adenocarcinoma de colon. Las manifestaciones extraintestinalestambién acompañan a la enfermedad de Crohn, pero el riesgo de adenocarcinoma no es tan grande en la enfermedad de Crohncomo en la CU.


FIGURA 7-84 Colitis ulcerosa, vista microscópica

La inflamación de la CU se limita primariamente ala mucosa, y aquí se muestra como un procesoinflamatorio que socava la mucosa adyacente yproduce una ulceración en forma de matraz. En lasuperficie hay un exudado. Puede haber célulasinflamatorias, tanto agudas como crónicas. Lasheces se caracterizan por su poco volumen, peropueden tener sangre y moco. Un curso recurrentepero leve es lo más corriente y se ve en el 60% delos pacientes, aunque algunos enfermos puedenpresentar un único episodio y otros sufrenataques casi continuos. Un tercio de los pacientesdeben someterse a colectomía a los 3 años delinicio, ante la imposibilidad de controlar la colitis.El megacolon tóxico, con gran dilatación yadelgazamiento intestinales, es una complicacióntemida por el riesgo de rotura.

*


La mucosa colónica de la CU activa pone demanifiesto «abscesos de las criptas», en loscuales hay un exudado de neutrófilos (*) en lasluces glandulares de las criptas de Lieberkühn. En la submucosa se observa inflamación intensa. En estas glándulas inflamadas, condistorsión arquitectural, hay pérdida de célulascaliciformes y núcleos hipercromáticos con atipia.Los abscesos de las criptas son un hallazgohistológico más característico de la CU que de laenfermedad de Crohn, pero hay superposiciónentre estas dos formas de enfermedadinflamatoria intestinal idiopática, y no todos loscasos pueden clasificarse de forma absoluta.


Aquí se muestran, a la izquierda, más glándulascolónicas normales con células caliciformes, perolas glándulas de la derecha ponen de manifiestodistorsión de las criptas con displasia, que es laprimera indicación de que se está iniciando eldesarrollo de una neoplasia a partir de la CU. Haylesión del ADN, con inestabilidad demicrosatélites. A la larga, después de 10 a 20 añosde pancolitis, hay un riesgo tan significativo deadenocarcinoma que debe practicarse unacolectomía total. Los pacientes con CU debensometerse a colonoscopias de cribado paradetectar el desarrollo de displasia.


FIGURA 7-87 Enfermedad isquémica intestinal,

vista macroscópica

La mucosa del intestino delgado pone demanifiesto hiperemia pronunciada en losextremos de las vellosidades, como consecuenciade una enteritis isquémica inicial. Con másfrecuencia esta isquemia se produce porhipotensión (shock) asociada a insuficienciacardíaca o hemorragia grave, o por pérdida delriego sanguíneo por obstrucción mecánica (comocuando el intestino queda encarcelado en unahernia o en casos de vólvulo or invaginaciónintestinal). Con menos frecuencia, la trombosis ola embolización con oclusión de una o más ramasarteriales mesentéricas puede producir isquemiaaguda intestinal. La trombosis venosa por estadoshipercoagulables es menos frecuente. Si el riegosanguíneo no se restaura con rapidez, el intestinose infarta.

FIGURA 7-88 Enteritis isquémica, vista

macroscópica

El intestino delgado se encuentra infartado. Elintestino infartado, de color entre rojo y gris,contrasta con el color rosa pálido del intestinonormal, visible en la parte inferior. Algunosórganos, como el intestino con su aporte vascularanastomótico o el hígado con su aporte vasculardual, es más difícil que se infarten. Este intestinoquedó atrapado en una hernia creada poradherencias internas de una intervenciónquirúrgica previa. Un hallazgo similar puedeproducirse por la encarcelación del intestinodentro de un saco herniario inguinal. El aportesanguíneo mesentérico quedó constreñido en lapequeña abertura de la hernia, aquí señalada poruna pinza de Kelly. La isquemia intestinal amenudo produce dolor abdominal agudo condistensión. La falta de peristalsis, caracterizadapor la ausencia de ruidos intestinales, se conocecomo íleo.

FIGURA 7-89 Enteritis isquémica, vista

microscópica

La mucosa intestinal que aquí se muestra pone demanifiesto necrosis e hiperemia; esta últimaafecta también a la submucosa. Sin embargo, lasubmucosa y la muscularis aún están intactas. Amedida que la isquemia y la necrosis se hacenmás avanzadas, la mucosa del intestino delgadopuede presentar hemorragia e inflamación aguda.La progresión de la isquemia producirá necrosistransmural que se propagará a la submucosa y lamuscularis. Los pacientes pueden presentar dolorabdominal, vómitos y heces sanguiolentas omelanóticas. Con la necrosis isquémica, losorganismos bacterianos intestinales puedenacceder a la sangre, produciendo septicemia, o ala cavidad peritoneal, produciendo peritonitis yshock.

FIGURA 7-90 Angiodisplasia, endoscopia

En esta endoscopia digestiva alta se ve un área de angiodisplasia(�), proceso que es más común en ancianos y causa hemorragiadigestiva. Esta hemorragia es con frecuencia intermitente yraramente es grave. En la mucosa o submucosa del colon, pero aveces en otras localizaciones, hay uno o más focos con canalesvenosos o capilares dilatados, irregulares y tortuosos, con paredesfinas. Las lesiones a menudo son bastante pequeñas (menos de 0,5 cm), lo que dificulta su detección. Para el diagnóstico puederecurrirse a la colonoscopia y la angiografía mesentérica, y puedenresecarse las áreas afectadas. Algunos casos se asocian a la raraenfermedad sistémica denominada telangiectasia hemorrágicahereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu). La «lesión deDieulafoy», que es similar, consiste en una malformación arterial oarteriovenosa focal de la submucosa intestinal, con alteración de lamucosa que la recubre. Se localiza más a menudo en el estómago ypuede producir hemorragia.

FIGURA 7-91 Hemorroides, vista macroscópica

Aquí se muestra el ano y la región perianal conhemorroides verdaderas (internas) prolapsadas yprominentes, que consisten en venas submucosasdilatadas con predisposición a la trombosis y a larotura con formación de hematoma. Lashemorroides externas se forman más allá delsurco interesfinteriano, en el margen externo delano. El aumento crónico de la presión venosaproduce dilatación venosa. Las hemorroidespueden producir prurito y sangrar (suele sersangre de color rojo brillante, asociada a ladefecación). El prolapso rectal es otracomplicación. Las hemorroides pueden ulcerarse.La cicatrización de una hemorroide trombosadaproduce un pólipo fibroso.

FIGURA 7-92 Hemorroides, endoscopia

Estas lesiones polipoideas (�) son hemorroides de la unión anorrectal.Los vasos que las forman han sufrido al menos trombosis parcial y sehan reducido de tamaño, adquiriendo un aspecto blanquecino. Elestreñimiento crónico, la dieta baja en fibras, la diarrea crónica, elembarazo y la hipertensión portal estimulan la formación dehemorroides. Raramente se presentan antes de los 30 años.



FIGURA 7-93 Diverticulosis, vista macroscópica

El colon sigmoide, visible en la parte derecha,tiene una banda muscular de taenia coli (�) que lorecorre longitudinalmente y es de color más claroque el intestino delgado adyacente. Hay múltiplesevaginaciones redondeadas de color gris-azulado(�) que sobresalen del colon sigmoide y seconocen como divertículos. Los divertículossuelen medir entre 0,5 y 1 cm de diámetro, sonmás frecuentes en el colon que en el intestinodelgado y son más comunes en el colonizquierdo. Los divertículos son más frecuentes enlas poblaciones de los países desarrollados ypueden estar relacionados con la dieta habitual,que al tener menos fibra produce disminución dela motilidad y aumento de la presión intraluminal.El número de divertículos aumenta con la edad.

FIGURA 7-94 Diverticulosis, vista macroscópica

En este corte longitudinal del colon se aprecia quelos divertículos se comunican con la luz del colona través de una abertura de cuello estrecho. Losdivertículos raramente tienen más de 1 cm dediámetro. Éstos no son auténticos divertículos, yaque sólo la submucosa y la mucosa se encuentranherniadas a través de un foco de debilidadadquirida de la muscularis. La peristalsis no vacíalos divertículos, de modo que quedan llenos deheces. La debilidad focal de la pared intestinal y elaumento de la presión luminal contribuyen a laformación de divertículos múltiples que enconjunto se denominan diverticulosis. Raramenteafectan a individuos menores de 30 años.

FIGURA 7-95 Diverticulosis, tomografía

computarizada

En esta TC abdominal con contraste de la regiónpélvica se aprecia diverticulosis (�), que es máspronunciada en el colon sigmoide. Obsérvenseque las evaginaciones, pequeñas y redondeadas,son oscuras porque están repletas de heces yaire, no de contraste. La mayoría de losdivertículos son asintomáticos. Enaproximadamente el 20% de los pacientes condiverticulosis pueden desarrollarsecomplicaciones tales como dolor abdominal,estreñimiento, hemorragia intermitente einflamación (diverticulitis), con posibleperforación y peritonitis.


FIGURA 7-96 Diverticulosis, endoscopia

En esta vista colonoscópica del colon sigmoide se apreciandos divertículos, que fueron hallazgos incidentales. Lapresencia de divertículos múltiples, o diverticulosis, puedecomplicarse con inflamación (diverticulitis), que de formacaracterística se inicia en el estrecho cuello del divertículo,con erosión e irritación de la mucosa. Puede haber dolorcólico en el bajo abdomen, estreñimiento (o con menosfrecuencia, diarrea) y hemorragia ocasional intermitente.La diverticulosis y la diverticulitis pueden ser causa deanemia ferropénica. Raramente puede haber inflamaciónmás extensa, que atraviesa la pared diverticular y provocala rotura del divertículo, con peritonitis.

*

FIGURA 7-97 Hernia, vista macroscópica

Las hernias externas son una evaginación delperitoneo a través de un defecto o debilidad de lapared abdominal. Este fenómeno se da con másfrecuencia en la región inguinal, pero tambiénpuede afectar a la región umbilical, como semuestra aquí. La hernia «interna» del intestino seproduce a través de una abertura anormalformada por adherencias. El defecto puede ser losuficientemente grande como para dar cabida auna porción de epiplón o intestino. En estaincisión abdominal se ve un pequeño sacoherniario (*) que contiene tejido adiposo delepiplón. Una hernia reducible contiene intestinoque puede deslizarse a través de la abertura,entrando y saliendo por la misma; el intestinopuede quedar atrapado, o encarcelado dentro dela hernia, lo que predispone a la estrangulaciónintestinal, con isquemia por compromiso del riegosanguíneo.

FIGURA 7-98 Adherencia, vista macroscópica

Obsérvese la adherencia en forma de brida entreasas de intestino delgado. Estas adherencias seforman con más probabilidad después deintervenciones quirúrgicas abdominales.Adherencias más difusas pueden ser secundariasa peritonitis. Cuando las asas intestinales quedanatrapadas en las aberturas anormales creadas porlas adherencias puede producirse obstrucciónintestinal. En individuos operados por diversosprocesos, como apendicitis aguda, lasadherencias a menudo causan obstrucciónintestinal. La presencia de cicatrices abdominalesen la exploración física de un paciente con dolorabdominal agudo, distensión e íleo orienta haciaeste diagnóstico.


FIGURA 7-99 Invaginación intestinal, vista

macroscópica

Una forma rara de obstrucción intestinal tienelugar cuando un segmento de intestino se pliegasobre sí mismo, proceso que se denominainvaginación intestinal. El riego sanguíneo de esesegmento queda comprometido, conpredisposición al infarto. En la ilustraciónizquierda se ha abierto una porción infartada deintestino, de color rojo oscuro, para poner demanifiesto el segmento invaginado. En el cortetransversal de la ilustración derecha se muestra elpatrón de «intestino dentro del intestino». Cuandoeste proceso afecta a los niños, de formacaracterística es idiopático. En los adultos, unpólipo o un divertículo empujado por la peristalsispuede producir invaginación intestinal.

FIGURA 7-100 Invaginación intestinal, tomografía

computarizada

En esta TC abdominal se observa una porciónengrosada de intestino delgado que presenta unaspecto en diana (� ) debido a la invaginación deun segmento intestinal; se trata de un patrón de«intestino dentro del intestino», característico dela invaginación intestinal. Una radiografía simplede abdomen pondrá de manifiesto asas deintestino delgado dilatadas con aire, o niveleshidroaéreos por íleo, consecuencia de laobstrucción intestinal. Los pacientes puedenpresentarse con dolor abdominal, distensiónabdominal, estreñimiento y ruidos abdominalesdisminuidos o anormales en la exploración física.

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FIGURA 7-101 Vólvulo, vista macroscópica

Un vólvulo es una torsión del intestino, de modoque se produce obstrucción del riego sanguíneo ydel mismo intestino, con isquemia e infarto. Laobstrucción del drenaje venoso puede producircongestión grave. Si se detecta precozmente,puede deshacerse la torsión intestinal y asírestaurar el riego sanguíneo, pero con frecuenciaéste no es el caso. Aquí se muestra una torsión(*) del mesenterio, de modo que todo el intestinodelgado, desde el yeyuno hasta el íleon, hasufrido isquemia y se ha vuelto rojo oscuro por elinfarto. El vólvulo es raro y se ve con másfrecuencia en los adultos, en los que se da conigual frecuencia en el intestino delgado (enrelación con el mesenterio torsionado) y en elcolon (en el sigmoide o el ciego, que tienenmayor movilidad). En niños muy pequeños elvólvulo casi siempre afecta al intestino delgado.


FIGURA 7-102 Adenoma, vista macroscópica

Aquí se muestra un pequeño «pólipoadenomatoso» del colon izquierdo. Un pólipo esuna estructura que sobresale por encima de lamucosa que lo rodea. Puede ser pedunculado osésil. A esta lesión se le denomina adenomatubular a causa del aspecto redondeado de lasglándulas neoplásicas que la forman. Tiene unasuperficie lisa y está bien circunscrita. Estaslesiones son comunes en los adultos. Losadenomas son los precursores benignos de los adenocarcinomas. Los más pequeñosprácticamente siempre son benignos. Los de másde 2 cm tienen un riesgo mucho mayor dedesarrollar carcinoma. Estos adenomas puedenacumular mutaciones de los genes APC, SMAD4,K-RAS, p53 y de reparación del ADN a lo largo delos años.

FIGURA 7-103 Adenoma,

endoscopia

Aquí se muestra el aspectocolonoscópico de unos póliposrectales que resultaron seradenomas tubulares. Obsérveseel aspecto liso, redondeado ylevemente pedunculado delpólipo de la ilustraciónizquierda. El adenoma de lailustración derecha es de mayortamaño y tiene vasosprominentes, lo que explica quelos pólipos con frecuencia seasocien a sangre oculta enheces.

FIGURA 7-104 Adenoma, vista microscópica

El adenoma de colon es una neoplasia benignacon formación de nuevas glándulas o vellosidadescon epitelio displásico. Este pequeño pólipoadenomatoso pedunculado tiene glándulasredondeadas (patrón tubular), más numerosas ydesorganizadas que las de la mucosa colónicanormal subyacente. Las células caliciformes sonmenos numerosas en el pólipo y las célulasapiladas que tapizan las glándulas del pólipotienen núcleos hipercromáticos. Sin embargo,esta pequeña neoplasia benigna aún está biendiferenciada y circunscrita, sin invasión delpedículo. La acumulación de mutacionesadicionales a lo largo del tiempo y a medida quecrece el pólipo puede dar lugar a latransformación maligna.


FIGURA 7-105 Pólipo hiperplásico, vista microscópica

En ambas ilustraciones hay un pequeño pólipo mucosoaplanado, de menos de 0,5 cm de diámetro. Se trata deexcrescencias producidas por el aumento de tamaño de lascriptas de la mucosa. Son más frecuentes en el recto.Aumentan en número con la edad, y en conjunto la mitad delos individuos tiene al menos una de estas lesiones. No sonneoplásicas ni comportan riesgo de desarrollo de cáncer, y espoco probable que produzcan sangre oculta en heces. Sinembargo, se dan con mayor frecuencia en pacientes conadenomas tubulares y pueden aumentar de tamañogradualmente. Los pólipos hiperplásicos se caracterizan porser hallazgos incidentales en la colonoscopia.

FIGURA 7-106 Pólipos de Peutz-Jeghers, endoscopia

El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por pigmentaciónmucocutánea con pólipos hamartomatosos gastrointestinales. Lospólipos pueden localizarse en cualquier parte del tubo digestivo, peroson más frecuentes en el intestino delgado. En esta endoscopia altase muestran, en el duodeno, múltiples pólipos de pequeño tamañoque resultaron ser pólipos hamartomatosos en la biopsia. Este raroproceso, autonómico dominante, puede asociarse a pólipos encualquier parte del tubo digestivo. Los pacientes con este síndrometienen un riesgo aumentado de desarrollar neoplasias malignas endiversos órganos, como la mama, el ovario, el testículo o el páncreas,pero no se produce la transformación maligna de los pólipos. Confrecuencia se ve una pigmentación mucocutánea en forma de peca enla mucosa oral, la región genital, las manos y los pies. Estos pólipospueden ser lo suficientemente grandes como para causar obstruccióno invaginación intestinal.

FIGURA 7-107 Adenoma velloso, vista

macroscópica

Aquí se muestra el aspecto macroscópico encoliflor de un adenoma velloso, visto desde arribaen la ilustración izquierda y en corte transversalde la pared intestinal en la ilustración derecha.Obsérvese que este tipo de adenoma tiene unabase amplia y es sésil, más que pedunculado, y esde mucho mayor tamaño que el típico adenomatubular (pólipo adenomatoso). El adenoma vellososuele tener varios centímetros de diámetro, ypuede medir hasta 10 cm. El riesgo de que sedesarrolle un adenocarcinoma en un adenomavelloso de gran tamaño es alto. Los pólipos conrasgos tubulares y vellosos se denominanadenomas tubulovellosos.


FIGURA 7-108 Adenoma velloso, vista

microscópica

En la ilustración izquierda se muestra el borde deun adenoma velloso y en la ilustración derecha seaprecia cómo ese adenoma velloso se proyectapor encima de la membrana basal. El aspecto encoliflor se debe a las estructuras glandularesalargadas, que se hallan recubiertas por epiteliodisplásico. Aunque los adenomas vellosos sonmenos frecuentes que los pólipos adenomatosos,tienen mayor probabilidad de albergar áreas decarcinoma invasivo (aproximadamente el 40% delos adenomas vellosos).

FIGURA 7-109 Carcinoma de colon hereditario no

polipósico, vista macroscópica

El carcinoma de colon hereditario no polipósico(HNPCC o síndrome de Lynch cuando se defineuna base genética) produce cáncer en el colonderecho en individuos jóvenes. El HNPCC seasocia a malignidad extraintestinal (endometrio,aparato urinario) que se debe a mutaciones en lalínea germinal de los genes reparadores del ADN,con expresión anormal de las proteínas hMLH1 yhMSH2. Los tumores asociados a HNPCC tieneninestabilidad de microsatélites (del 10 al 15% delos cánceres esporádicos también tieneninestabilidad de microsatélites). Hay muchosmenos pólipos que en la poliposis adenomatosafamiliar, asociada a mutaciones de APC, pero lospólipos son agresivos. Aquí se observan múltiplespólipos adenomatosos del ciego (a la derecha seve un segmento de íleon terminal).

FIGURAS 7-110 y 7-111 Poliposis adenomatosa familiar, vista macroscópica

Los genes APC defectuosos de la poliposis adenomatosa familiar (FAP) producen acumulación de β-catenina, que se transloca alnúcleo y activa la transcripción de genes como MYC y ciclina D1. Este proceso autosómico dominante conlleva el desarrollo, ya en laadolescencia, de más de 100 adenomas de colon que alfombran la mucosa (ilustración derecha). Si no se practica una colectomíatotal, casi todos los individuos desarrollan adenocarcinoma. La forma «atenuada» de APC (ilustración izquierda) tiene menos póliposy la edad de comienzo del cáncer de colon es más avanzada. El síndrome de Gardner, también con mutación del gen APC, presentaademás osteomas, adenocarcinoma periampular, cáncer de tiroides, fibromatosis, anomalías dentales y quistes de inclusiónepidérmica.


FIGURA 7-113 Adenocarcinoma, vista macroscópica

A la derecha se muestra un adenocarcinoma que surge en un adenomavelloso. La superficie de la neoplasia es polipoidea y rojo-rosada. Lahemorragia de la superficie tumoral produce sangre oculta en heces. Estaneoplasia estaba localizada en el colon sigmoide, fuera del alcance del tactorectal, pero fue fácilmente visualizada mediante sigmoidoscopia. Diversasanomalías genéticas preceden el desarrollo de la carcinogénesis colónica.Entre ellas se cuentan las alteraciones de la vía de APC/β-catenina, lasmutaciones de K-RAS, la pérdida de SMADs, la pérdida de p53, la activaciónde la telomerasa y la inestabilidad de microsatélites.

FIGURAS 7-114 y 7-115 Adenocarcinoma, endoscopia

Aquí se muestran imágenes colonoscópicas de adenocarcinoma de colon. La masa de la ilustración izquierda tiene un cráter ulceradocentral con hemorragia, lo que explica por qué la prueba de sangre oculta en heces constituye un buen instrumento de cribado parala detección de esta lesión. En la ilustración derecha hay otra masa voluminosa que produce obstrucción parcial de la luz.


macroscópica

El patrón de crecimiento exofítico puede obstruirla luz del colon. Así pues, una complicación del carcinoma es la obstrucción (generalmenteparcial). El efecto de masa puede producircambios en las heces y el hábito intestinal.

�


*

*FIGURAS 7-116 y 7-117 Adenocarcinoma, enema de bario y tomografía computarizada

La técnica del enema de bario instila sulfato de bario radiopaco en el colon, produciendo un contraste con la pared del colon queresalta cualquier masa que esté presente. En la ilustración izquierda, el procedimiento se llevó a cabo con el paciente en posiciónlateral (cabeza hacia la derecha de la imagen) y se observan dos masas envolventes (*), una en el colon transverso y otra en el colondescendente, que son adenocarcinomas que constriñen la luz. La gran masa (*) observada en la TC abdominal con contraste en lailustración derecha es un gran adenocarcinoma que distiende el ciego. Los carcinomas cecales a menudo son masas voluminosasque se manifiestan inicialmente por anemia ferropénica secundaria a hemorragia.

FIGURAS 7-118 y 7-119 Adenocarcinoma, vista microscópica

En la ilustración izquierda se observa el borde de un adenocarcinoma. Las glándulas neoplásicas son largas y papiliformes, similaresa las que se ven en el adenoma velloso, pero más desorganizadas. El crecimiento es primariamente exofítico (hacia el interior de laluz), y aún no se ve invasión. La gradación y la estadificación del tumor las realiza el patólogo quirúrgico, que examina múltiplessecciones histológicas del tumor. En la ilustración derecha, a gran aumento, las glándulas neoplásicas del adenocarcinoma tienennúcleos apilados con hipercromasia y pleomorfismo. No se ven células caliciformes normales. Una serie de mutaciones genéticaspuede preceder el desarrollo del cáncer de colon. En gen APC puede estar mutado, seguido por las mutaciones de K-RAS, SMAD4 yp53. El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es un receptor superficial de membrana que se altera en diversostumores sólidos, como el adenocarcinoma de colon. El anticuerpo monoclonal cetuximab, dirigido con EGFR, puede utilizarse en eltratamiento de los adenocarcinomas de colon que expresan EGFR.


FIGURAS 7-120 y 7-121 Tumor carcinoide, vista macroscópica y vista microscópica

Las neoplasias del intestino delgado son raras. Los tumores benignos son leiomiomas, fibromas, neurofibromas y lipomas, entreotros. En la ilustración izquierda, en la válvula ileocecal hay otro tumor de color amarillo pálido. Se trata de un tumor carcinoide. Lamayoría de los tumores benignos son lesiones submucosas incidentales, aunque raramente son lo suficientemente grandes comopara obstruir la luz. A gran aumento, los nidos de tumor carcinoide de la ilustración derecha tienen un aspecto endocrino típico, concélulas redondas pequeñas que tienen núcleos redondos pequeños y citoplasmas rosados o azul pálidos. Raramente, un tumorcarcinoide maligno puede producir una masa voluminosa. Las metástasis hepáticas del tumor carcinoide pueden raramente producirel síndrome carcinoide.

FIGURAS 7-122 y 7-123 Lipoma y linfoma no hodgkiniano, vista macroscópica

A la izquierda se observa una pequeña masa subserosa, bien delimitada y de color amarillo, que es un lipoma del intestino delgadohallado incidentalmente en la autopsia; se compone de células muy similares al tejido adiposo maduro. Las neoplasias benignas separecen mucho a la célula de origen, son circunscritas y de crecimiento lento. Las masas multifocales, irregulares y marrón-parduscas que se ven en la mucosa del intestino delgado en la imagen de la derecha corresponden a un linfoma no hodgkiniano deun paciente con sida. Los linfomas del sida son de alto grado. Por el contrario, las lesiones del tejido linfoide asociado a mucosas(MALT) son esporádicas, y en el estómago pueden ser secundarias a la infección crónica por Helicobacter pylori. Más del 95% de loslinfomas gastrointestinales tienen su origen en las células B. Pueden producir engrosamiento de la pared intestinal con pérdida demotilidad, o grandes masas que pueden ulcerarse u obstruir la luz.


FIGURA 7-124 Apendicitis aguda, tomografía

computarizada

Aquí se muestra un apéndice aumentado detamaño (�), con un fecalito de aspecto brillantedebido a su calcificación. El ciego a la izquierdaestá parcialmente lleno de contraste brillante.Distalmente al fecalito, la luz apendicular esoscura porque está llena de aire. Las áreasbrillantes de atenuación, correspondientes a laszonas de inflamación, se extienden al tejidoadiposo circundante. Los pacientes conapendicitis aguda suelen presentarse con un dolorabdominal agudo que se localiza en elhipocondrio derecho. La exploración física amenudo pone de manifiesto dolor de rebote a lapalpación. Con frecuencia hay leucocitosis. Estepaciente presenta un riesgo quirúrgicoaumentado debido a la obesidad (obsérvese lagran cantidad de tejido adiposo oscuro bajo lapiel).

FIGURA 7-125 Apendicitis aguda, vista

macroscópica

Aquí se muestra un apéndice extirpado mediantecirugía laparoscópica abdominal. Obsérvese quehay un exudado seroso amarillo-pardusco, perolos rasgos principales de esta apendicitis agudainicial son edema e hiperemia. Este paciente teníafiebre y el frotis de sangre periférica ponía demanifiesto un recuento leucocitario elevado condesviación a la izquierda (aumento de losneutrófilos). Este paciente presentaba dolorabdominal mínimo y se quejaba más bien dedolor lumbar, ya que el apéndice tenía unaorientación retrocecal.

FIGURA 7-126 Apendicitis aguda, vista

microscópica

La apendicitis aguda se caracteriza porinflamación y necrosis de la musoca. Como semuestra aquí, numerosos neutrófilos infiltran lapared del apéndice. También suele haberneutrofilia periférica con aumento de los cayados.Este proceso se trata quirúrgicamente mediante laexéresis del apéndice inflamado antes de que seproduzcan las complicaciones potenciales derotura o sepsis. Si la inflamación se limita a laserosa (periapendicitis), es probable que elproceso instigador resida en otra localizaciónabdominal y que el apéndice sea tan sólo un«testigo inocente».


FIGURA 7-127 Mucocele, vista macroscópica

La luz de este apéndice está muy dilatada. Estabaocupada por un material mucoide claro y viscoso.Los mucoceles que persisten probablementerepresentan una auténtica neoplasia, con másfrecuencia un cistadenoma mucinoso, más que unapéndice obstruido. La rotura de un mucocelepuede llenar y distender la cavidad peritoneal conmucina. Los cistadenocarcinomas del apéndice,colon y ovario pueden propagarse también por lacavidad abdominal y producir un patrón muysimilar, excepto porque también hay célulasmalignas y el proceso se denomina seudomixomaperitonal.

FIGURA 7-128 Perforación con aire libre,


En esta TC abdominal se observa aire libre (�)por perforación de una víscera. La inflamación oulceración del intestino, estómago, o vesículabiliar puede complicarse con perforación. Lapresencia de aire libre es una buena indicación deque alguna víscera se ha roto o perforado a lacavidad peritoneal. También se ve aquí, a laderecha, líquido ascítico adyacente al hígado, conformación de un nivel hidroaéreo (�). Puedeproducirse peritonitis en ausencia de perforación,proceso que se denomina peritonitis bacterianaespontánea, que en general se asocia a la ascitis,más a menudo en niños con el síndrome nefróticoo adultos con hepatopatía crónica.

FIGURA 7-129 Peritonitis, vista macroscópica

Tal como se muestra en esta imagen de autopsia,la perforación del tubo digestivo a la cavidadperitoneal (en cualquier localización, desde elesófago inferior hasta el colon) puede producirperitonitis. La superficie peritoneal se hallarecubierta por un grueso exudado amarillopurulento. Diversos organismos bacterianos,como enterobacteriáceas, estreptococos yClostridium, pueden contaminar la cavidadperitoneal. Un carcinoma de ovario ha producidoobstrucción y perforación del colon sigmoide (elsigmoide es el segmento intestinal dilatado, decolor gris-negro, visible en la imagen). Laperitonitis puede causar obstrucción parcial delintestino por íleo paralítico, que en la radiografíasimple de abdomen se muestra como asasintestinales dilatadas, con niveles hidroaéreos.

CAPÍTULO 8

Hígado y vías biliares


**FIGURA 8-1 Hígado normal in situ, vista macroscópica

En esta imagen de autopsia se observa el hígado in situ en el abdomensuperior. El hígado está situado bajo el diafragma (�) y la cavidad torácicaestá por encima, con el corazón (�) y los pulmones (*). Como puede verse,el hígado es el órgano parenquimatoso de mayor tamaño. El lóbulo derecho(�), visible a la izquierda, es mayor que el lóbulo izquierdo (�). El ligamentofalciforme (+) es la línea divisoria entre los dos lóbulos. Desde el punto devista embriológico, el hígado se deriva de una gemación endodérmica deltubo digestivo proximal.

FIGURA 8-2 Hígado normal, vista macroscópica �

Aquí se muestra la superficie externa de un hígado normal. El color es marrón y la superficie, lisa. El hígado normal de los adultospesa entre 1.400 y 1.600 g. Hay un aporte sanguíneo dual, en el que la arteria hepática proporciona un tercio del flujo sanguíneo perola mayor parte de la sangre oxigenada, en tanto que dos tercios del flujo sanguíneo proceden del sistema venoso portal que drena elintestino. La bilis formada en el hígado es drenada por los canalículos de los lobulillos hepáticos que, formando conductos dediámetro creciente, coalescen en los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Éstos se unen en el hilio, inmediatamente por fuera dela cara inferior del hígado, para dar lugar al colédoco.

FIGURA 8-3 Hígado normal, vista macroscópica

La superficie de corte del hígado normal tiene uncolor marrón uniforme. Nótese, en la proximidaddel hilio, en la zona central izquierda, la venaporta (�) acompañada de la arteria hepática y losconductos biliares. En la zona inferior derecha hayuna rama de la vena hepática (�), que drenasangre desde el hígado hasta la vena cavainferior. El hígado desempeña numerosasfunciones metabólicas, entre las que se cuentan elprocesamiento de los aminoácidos, carbohidratosy lípidos de la dieta. Asimismo, destoxifica yexcreta por la bilis los productos de desecho ysintetiza numerosas proteínas plasmáticas.

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CAPÍTULO 8 Hígado y vías biliares 197

FIGURA 8-4 Zonas del hígado normal, vista

microscópica

El hígado se divide funcionalmente en lobulillosque tienen una vena central y tríadas periféricas.Los cordones hepáticos tienen una disposicónradiada desde la vena central y constituyenláminas de un solo hepatocito de grosor entre lascuales discurren los canalículos biliares hacia lastríadas. Los hepatocitos adyacentes a la tríadaforman la «lámina limitante». El lobulillo tiene treszonas definidas por su relación con la tríada portal(área inferior izquierda) y la vena central (áreasuperior derecha). La zona 1 es periportal y recibela sangre con mayor concentración de oxígeno. Lazona 2 comprende la porción central del lobulillohepático (medio-zonal). La zona 3 escentrolobulillar. En la tríada hay ramas de losconductos biliares, la arteria hepática y la venaporta.

FIGURA 8-5 Hígado normal, vista microscópica

Aquí se observa el hígado normal a bajoaumento, con una tinción de reticulina que perfilaen negro el tejido conectivo de soporte de lasfibras de reticulina. También queda perfilada laarquitectura de los cordones hepáticos, conláminas de hepatocitos que se tiñen de rosa, y lossinuosoides situados entre tales láminas. A laderecha se aprecia una tríada portal y en elcentro, una vena central. Los hepatocitos sehallan en la fase quiescente del ciclo celular y, enrespuesta a una lesión, pueden reentrar en el ciclocelular y proliferar para regenerar el parénquimahepático. Las células estrelladas perisinusoidalesdel espacio de Disse pueden transformarse enmiofibroblastos en respuesta a la inflamaciónhepática.

FIGURA 8-6 Hígado normal, tomografía

computarizada

Esta TC abdominal con contraste pone demanifiesto el aspecto del hígado normal. Laatenuación (brillo) del hígado y el bazo es similar.El estómago, situado entre el hígado y el bazo, seencuentra repleto de contraste brillante, que hasido administrado por vía oral. El material decontraste intravenoso que rellena las venas hepáticas es más brillante que elparénquima hepático circundante. El lóbulohepático derecho es mucho mayor que elizquierdo, que sobrepasa la línea media. Puestoque el hígado es el órgano abdominal de mayortamaño, puede afectarse en los traumatismosabdominales, produciendo laceracionessuperficiales de la delgada cápsula de Glisson y del hemoperitoneo.


FIGURA 8-7 Ictericia, vista macroscópica

La degradación del heme es un procesometabólico extrahepático cuyo resultado final esla bilirrubina. Los hepatocitos captan bilirrubinano conjugada, la conjugan con ácido glucurónicoy la excretan en la bilis. La concentración debilirrubina en la sangre se incrementa si hay unaumento de su producción, una disminución desu conjugación y excreción hepáticas, o unaobstrucción de la vía biliar. Esto se manifiesta enla exploración física mediante ictericia. Laesclerótica ocular, normalmente blanca, se havuelto amarilla porque el paciente tiene ictericia;en la exploración física, ésta es una buenalocalización en la que buscar la ictericia. Laictericia transitoria neonatal se debe a la presenciaen la leche materna de β-glucuronidasas quedesconjugan en el intestino los diglucurónidos debilirrubina, que se reabsorbe.

FIGURA 8-8 Ictericia, vista macroscópica

El aumento de bilirrubina circulante en la sangrepuede hacer que en la exploración física seaprecie ictericia, tal como se ve aquí por el tonoamarillento de la piel. Con la hemólisis de loshematíes hay aumento de la bilirrubina noconjugada (indirecta) y se produce ictericia. Elaumento de la fracción conjugada (directa) de labilirrubina sugiere la presencia de unaenfermedad intrahepática, tal como una hepatitis,o de una obstrucción de la vía biliar. La suma delas concentraciones séricas de bilirrubina directa eindirecta proporciona la concentración debilirrubina total en el suero. La elevación de lafosfatasa alcalina sérica sugiere la obstrucción dela vía biliar, ya que una isoenzima de la fosfatasaalcalina se produce en el epitelio de losconductillos biliares y en las membranascanaliculares de los hepatocitos.

FIGURA 8-9 Kernicterus, vista macroscópica

La bilirrubina no conjugada se halla firmementeunida a la albúmina circulante y no se excreta enla orina; así pues, en los recién nacidos prematuros,sin la capacidad del hígado maduro para eliminarla bilirrubina, se eleva la concentración sanguíneade bilirrubina, que se acumula en el cerebro ycausa daño neurológico. La coloración amarilladel cerebro del recién nacido se conoce comokernicterus. Aquí se muestran cortes coronales del bulbo raquídeo (ilustración izquierda) y delhemisferio cerebral (ilustración derecha), en cuyasustancia gris se aprecia kernicterus. La elevaciónde la bilirrubina no conjugada, responsable delkernicterus, es tóxica para el tejido cerebral. El kernicterus se asocia a prematuridad, peso bajoal nacer y aumento de la concentración debilirrubina.


FIGURA 8-10 Colestasis, vista microscópica

Aquí se observa, a la derecha, una pigmentaciónamarillenta en el citoplasma de los hepatocitosque se debe a la acumulación de pigmentosbiliares. La colestasis intrahepática puede serconsecuencia de la disfunción hepatocitaria o laobstrucción de la vía biliar. Ademas de la estasisbiliar intrahepática, aquí también hay estasis biliarintracanalicular. En este caso, la obstrucción de lavía biliar también produjo proliferación de losconductos biliares, visible en la zona izquierda. Elcatabolismo de heme derivado de los hematíes endesarrollo, lesionados y senescentes producebilirrubina débilmente unida a albúmina. La bilirrubina captada por los hepatocitos se une aglutatión S-transferasas citosólicas, se conjugacon ácido glucurónico mediante uridina difosfato-glucuronil transferasa y se excreta al canalículobiliar.

FIGURA 8-11 Colestasis, vista microscópica

Los cúmulos verde-amarillentos presentes en estehígado son pigmentos biliares. La obstrucción delárbol biliar produce estasis biliar intrahepática yformación de lagos de bilis. Puede haberproliferación de los conductos biliares enrespuesta a la obstrucción crónica. Si ésta seprolonga, puede desarrollarse fibrosis portal concirrosis «biliar». La bilis actúa como unemulsificador y es un factor importante en ladigestión de los lípidos en el intestino delgado. Lafalta de secreción de bilis al duodeno produceheces acólicas (con color de arcilla) y posibleesteatorrea con aumento de la grasa en heces. Enestas circunstancias puede haber malabsorción delas vitaminas liposolubles A, D, E, y K. Una ciertacantidad de vitaminas D y K puede producirse deforma endógena.

FIGURA 8-12 Necrosis hepática, vista

macroscópica

En esta superficie de corte se observan necrosis ycolapso de los lobulillos hepáticos, en forma deáreas de hemorragia, surcos irregulares ygranularidad. Puede producirse necrosis extensatras el daño hepatocitario por toxinas, infecciones(como la hepatitis vírica fulminante) e isquemia.Hay liberación a la sangre de las enzimas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartatoaminotransferasa (AST), siendo la primera másespecífica de lesión hepática. La pérdida extensade la función hepatocitaria puede producirdisminución de la síntesis de proteínas, conhipoalbuminemia y déficit de los factores de lacoagulación II, VII, IX y X (manifestado por laelevación del tiempo de protrombina), yalteraciones metabólicas, como las del ciclo de laurea, con hiperamoniemia.


FIGURA 8-13 Cirrosis, vista macroscópica

La cirrosis se desarrolla cuando el daño hepáticocrónico difuso produce formación de septosfibrosos que conectan los espacios porta y alteranla arquitectura hepática normal, con formación denódulos regenerativos en el parénquima.Asimismo, se altera el flujo sanguíneo aferente yeferente, con desarrollo de hipertensión portal.Aquí se muestra el aspecto externo de la cirrosismicronodular. Septos fibrosos rodean a losnódulos regenerativos hepatocitarios. Eldesarrollo de cirrosis por daño hepático crónicorequiere al menos una década. Una vezestablecida, la cirrosis experimenta regresión contanta lentitud que es esencialmente irreversible. Elhígado cirrótico tiende a disminuir de tamaño conel tiempo.


En la cirrosis micronodular, los nódulosregenerativos suelen medir 3 mm o menos. Elaspecto amarillo-marrón de estos nódulos sedebe a la esteatosis hepática concomitante. Lacausa más común de cirrosis micronodular yesteatosis es el alcoholismo crónico. En el hígadonormal hay una fina trama de reticulina decolágeno de tipo IV, pero en la cirrosis haydepósito extenso de colágeno de tipos I y III,generado por células estrelladas perisinusoidalesactivadas. La cirrosis puede permanecerasintomática durante muchos años, hasta quesurgen las complicaciones de la hipertensiónportal, como varices esofágicas o ascitis, o lapérdida significativa de parénquima hepáticodisminuye la función metabólica.


En esta superficie hepática inferior se observa unacirrosis macronodular, con nódulos mayores de 3 mm. Hay depósito extenso de colágenopardusco rodeando a los nódulos regenerativos.Se trata de una cirrosis terminal con insuficienciahepática caracterizada por hiperbilirrubinemiaprogresiva, tal como se comprueba por el aspectoverdoso de los nódulos tras la fijación en formol(con oxidación de la bilirrubina a biliverdina). La causa más común de cirrosis macronodular esla hepatitis vírica. La mayoría de las causas decirrosis pueden producir ambos patrones, asícomo cirrosis mixta micronodular ymacronodular; así pues, el patrón de los nódulosno es buen indicador de la etiología subyacente.


FIGURA 8-16 Cirrosis, tomografía computarizada

Esta TC abdominal pone de manifiesto unpequeño hígado cirrótico con mayorheterogeneidad del parénquima (áreas claras yoscuras) que el hígado normal. El flujo sanguíneoanormal del hígado cirrótico produce elevación dela presión venosa portal. Tal como aquí semuestra, la hipertensión portal produceesplenomegalia. El aumento del flujo venosocolateral también puede dar lugar a la formaciónde varices esofágicas, dilatación de las venassuperficiales del abdomen y hemorroides.Además del alcoholismo, pueden ser precursoresde la cirrosis la esteatosis no alcohólica, lashepatitis víricas B y C, las enfermedades de lasvías biliares, la hemocromatosis hereditaria, laenfermedad de Wilson y la deficiencia de α1-antitripsina. Cuando no se identifica una causa,se emplea el término de cirrosis criptogénica.

FIGURA 8-17 Cirrosis, resonancia magnética

En esta RM axial del abdomen en T2 se observaun pequeño hígado cirrótico. El bazo es mayor delo normal debido a la hipertensión portal,pudiendo llegar a pesar 1 kg. La ascitis, que seproduce por trasudado desde el compartimientointravascular, a menudo acompaña a la cirrosis.Entre los múltiples mecanismos de la ascitis secuentan la hipertensión de los sinusoideshepáticos, la hipoalbuminemia, el incremento deldrenaje linfático hacia la cavidad peritoneal, lafiltración desde los capilares intestinales y elhiperaldosteronismo secundario con retenciónrenal de sodio y agua. Además, se produce el«síndrome hepatorrenal», con disminución de lafunción renal por disminución de la perfusiónrenal y vasoconstricción de las arteriolas renalesaferentes.

FIGURA 8-18 Cirrosis, vista microscópica

Aquí se muestra, a bajo aumento, una cirrosishepática micronodular, con nóduloshepatocitarios regenerativos rodeados de gruesasbandas de fibrosis colágena. En las bandasfibrosas hay infiltrados linfocitarios y proliferaciónde conductillos biliares. El aumento de laproliferación hepatocitaria por la regeneraciónnodular incrementa el riesgo de carcinomahepatocelular y, en menor medida, decolangiocarcinoma. El daño hepático produce laactivación de las células de Kupffer, con liberaciónde citocinas como el factor de crecimientoderivado de las plaquetas y el factor de necrosistumoral, que estimula a las células estrelladas delespacio de Disse para que proliferen comomiofibroblastos y contribuyan a la fibrogénesis.


FIGURA 8-19 Cirrosis y ascitis, tomografía

computarizada

Una complicación de la cirrosis hepática conhipertensión portal es la ascitis, con extensaacumulación de líquido (� ) en la cavidad peritoneal,tal como puede apreciarse en esta TC abdominal. Enel hígado cirrótico se halla disminuida la función desíntesis de proteínas, lo que producehipoalbuminemia y un descenso de la presiónoncótica intravascular. Este fenómeno se combinacon el aumento de la retención de sodio y agua porlos riñones y con el incremento de la presiónhidrostática en las venas y capilares, que contribuyena la acumulación de líquido en el espacioextravascular. El paciente puede tener aumentado eldiámetro abdominal y en la exploración física puedeponerse de manifiesto la oleada ascítica.

FIGURA 8-20 Hipertensión portal, vista

macroscópica

La hipertensión portal se produce por el patrónanormal del flujo sanguíneo hepático creado porla cirrosis. El aumento de la presión se transmitea los canales venosos colaterales, que se dilatan.Aquí se muestra el abdomen de un paciente concirrosis hepática con un caput medusae, queconsiste en venas dilatadas que se irradian desdeel ombligo hacia los márgenes costales. Otrascolaterales venosas afectadas por la hipertensiónportal son el plexo esofágico y las venashemorroidales. Además de la cirrosis, lahipertensión portal puede ser secundaria aenfermedades granulomatosas infiltrantes,esquistosomiasis y esteatosis grave.

FIGURA 8-21 Encefalopatía hepática, vista

microscópica

En la encefalopatía hepática, el examenmicroscópico del cerebro pone de manifiestocélulas de Alzheimer de tipo 2 en las capasinferiores de la corteza y en los ganglios basales.Estas células son grandes astrocitosprotoplasmáticos, que se producen en respuesta alas toxinas (primariamente amoníaco) noeliminadas mediante el ciclo de la urea por elhígado insuficiente. Estos astrocitos tienen unnúcleo acuoso aumentado de tamaño, nucléoloprominente y citoplasma invisible. Los pacientespueden manifestar rigidez muscular, hiperreflexiay asterixis antes de caer en un estado deconfusión que progresa a estupor y coma.


FIGURA 8-22 Hepatitis vírica, vista macroscópica

En este hígado, afectado por hepatitis víricaaguda, se observan áreas de necrosis con colapsode los lobulillos hepáticos. La necrosis semanifiesta como áreas mal definidas de coloramarillo pálido situadas entre áreas más viablesde parénquima hepático de color marrón pálido.Obsérvese, a la derecha, la irregularidad de lasuperficie capsular secundaria al colapso de loslobulillos. Si se necrosa una porción significativadel parénquima, el hígado se vuelve pálido y seencoge (necrosis masiva difusa), lo que constituyeuna complicación rara que se suele asociar a lainfección por el virus de la hepatitis A,habitualmente subclínica, o a la infección por elvirus de la hepatitis B. Los pacientes con hepatitisvírica aguda pueden presentarse con náuseas,anorexia, malestar general y fiebre, seguidas deictericia y progresión a encefalopatía hepática.

FIGURA 8-23 Hepatitis vírica, vista microscópica

Hay degeneración balonizante de numerososhepatocitos (flechas) en este caso más agudo dehepatitis fulminante. Esta balonización es unamanifestación de apoptosis (necrosis de célulasindividuales). El virus de la hepatitis A, que es unpicornavirus con una sola cadena de ARNenvuelta por una cápside, puede tenercitotoxicidad directa. Por el contrario, son loslinfocitos CD8 citotóxicos en su ataque contra los hepatocitos infectados los que inducen la necrosis hepatocitaria asociada al virus de lahepatitis B, que es un virus con envoltura y doblecadena de ADN, o al virus de la hepatitis C, que esun virus con envoltura y una sola cadena de ARN. Los fármacos y las toxinas que producennecrosis hepática, como el halotano o laisoniacida, pueden ser directamente citotóxicospara los hepatocitos.


En la hepatitis crónica hay irregularidad de loslobulillos, con presencia de fibrosis e inflamación.En el caso de la infección por el virus de lahepatitis C hay también esteatosis en gradomínimo. Este caso está en fase avanzada, confibrosis extensa y progresión inicial a cirrosismacronodular, tal como puede comprobarse porel gran nódulo regenerativo de la zona centralderecha. Entre las pruebas serológicasdiagnósticas de esta forma de hepatitis vírica estáel estudio de anticuerpos contra el virus de lahepatitis C (VHC). La prueba de la reacción encadena de la polimerasa para el ARN del VHCpuede identificar subtipos de VHC. La hepatitis Ces responsable de la mayoría, pero no de todos,los casos antes llamados hepatitis no A, no B.Aproximadamente el 85% de los pacientes conhepatitis C progresan a hepatitis crónica, loscuales a su vez permanecen estables en el 80% delos casos, pero avanzan a cirrosis en el 20%.



A medio aumento se comprueba que esta tríadaportal se halla expandida por infiltradosinflamatorios, principalmente mononucleares, quehan sobrepasado la lámina limitante que circundala tríada, con extensión de la inflamación alparénquima hepático adyacente, junto connecrosis focal (parcelar) de los hepatocitos. Estoes característico de la forma crónica activa dehepatitis. Las enzimas AST y ALT suelenpermanecer elevadas en el suero del paciente. Eneste caso fueron positivos tanto el antígeno desuperficie del virus de la hepatitis B (HBsAg)como el anticuerpo contra el centro (core) delvirus de la hepatitis B (HBcAb). En la infeccióncrónica por el virus de la hepatitis C puede verseun aspecto similar.


La tinción inmunohistoquímica con el anticuerpocontra el virus de la hepatitis B (VHB) pone demanifiesto positividad nuclear en los hepatocitos.El VHB, que es un hepadnavirus, tiene un genomaparcialmente constituido por ADN circular decadena doble, así como una proteína core de lanucleocápside (detectada serológicamente comoanticuerpo contra la proteína: HBcAb). Laglucoproteína de la envoltura se detectaserológicamente como antígeno de superficie(HBsAg), y el anticuerpo designado como HBsAbindica respuesta a infección previa por el virus dela hepatitis B o vacunación contra dicho virus. Lavacuna proporciona inmunidad contra el VHB, loque es importante para los trabajadores sanitarioscon riesgo aumentado por exposición a la sangrey fluidos corporales de los pacientes. El VHB y elVHC pueden transmitirse sexualmente y poragujas compartidas por drogadictos.


Se trata de un caso de infección por el VHC queha progresado a hepatitis crónica. La extensión dela hepatitis crónica puede gradarse según laactividad (necrosis e inflamación) y estudiarsesegún la fibrosis. En este caso, la necrosis y lainflamación son prominentes y también hayalguna esteatosis. Independientemente del gradoo estadio, debe investigarse la etiología de lahepatitis, ya que el tratamiento puede dependerdel conocimiento de la causa y las hepatopatíascrónicas de diferentes etiologías pueden presentarhallazgos microscópicos y macroscópicossimilares. Puede utilizarse la terapia coninterferón-α para el tratamiento de la infecciónpor el VHC.


FIGURA 8-28 Abscesos hepáticos, vistas


Los abscesos piógenos del hígado son a menudobacterianos y son la consecuencia de la propagaciónde la infección al parénquima hepático por víaarterial en la septicemia, por vía venosa portal enlas infecciones abdominales, por vía biliar en lasinfecciones ascendentes de las vías biliares(colangitis), por extensión directa de una infecciónintraabdominal adyacente, o por introduccióndirecta de organismos en los traumatismospenetrates. En la ilustración izquierda se muestranmúltiples microabscesos (�) en un paciente consepticemia. En la ilustración derecha se aprecia unmicroabsceso con abundantes neutrófilos queproducen necrosis de licuación focal. También se veel comienzo de la formación de la pared de unabsceso, con presencia de fibrina de color rosado.Los pacientes con abscesos pueden tener fiebre,dolor en el hipocondrio derecho y hepatomegalia.Las infecciones parasitarias y helmínticas tambiénpueden causar abscesos hepáticos.

FIGURA 8-29 Toxicidad por acetaminofeno, vista

microscópica

El grado de elevación de la AST y ALT en el sueroindica la extensión de la necrosis hepática. Latoxicidad del acetaminofeno puede ser más graveen aquellos casos de sobredosis accidental en queexiste un factor de riesgo adicional tal como elalcoholismo crónico. El fármaco, en dosisterapéuticas, es metabolizado por conjugaciónhepática mediante glucuronidización y sulfatación,pero la ingesta aguda de más de 140 mg/kg saturalas vías metabólicas normales y el acetaminofenoes metabolizado por el citocromo P450, conformación de la toxina N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). En condicionesnormales, la NAPQI es destoxificada por elglutatión, pero el alcoholismo crónico y lamalnutrición pueden causar la depleción delglutatión y la inducción del P450, aumentando asíla toxicidad.

FIGURA 8-30 Síndrome de Reye, vista

microscópica

Hay muchas gotitas lipídicas (�) en estoshepatocitos (esteatosis microvesicular). Elsíndrome de Reye es una enfermedad rara quepuede deberse a disfunción mitocondrial asociadaa la ingesta de fármacos, sobre todo de aspirinaadministrada a niños con una enfermedad febril.Los hallazgos de laboratorio son hipoglucemia,transaminasas elevadas, hipoprotrombinemia ehiperamoniemia, entre otros. La bilirrubina séricano suele estar elevada. Un cuadro similar puededarse en la esteatosis hepática aguda delembarazo, complicación rara que se asocia a lapreeclampsia y a un defecto de la oxidaciónintramitocondrial de los ácidos grasos.


FIGURA 8-31 Esteatosis hepática, vista

macroscópica

El hígado graso es de color marrón-amarillopálido, debido al aumento del contenido delípidos de los hepatocitos. La cápsula es lisa y lasuperficie de corte tiene una textura uniforme.Hay hepatomegalia, con un tamaño que es de 2 a3 veces el del hígado normal. La esteatosishepática es la consecuencia del incremento de labiosíntesis de lípidos por la generación de másNADH, la alteración de la síntesis y secreción delipoproteínas y el aumento del catabolismo de lagrasa periférica. La causa más común es elconsumo excesivo de alcohol. El daño tóxico pormetotrexato o corticosteroides también puedeproducir esteatosis. La esteatosis puede produciruna disminución de la función hepatocitaria quese manifiesta por hipoalbuminemia ehipoprotrombinemia.

FIGURA 8-32 Esteatosis hepática, vista

microscópica

Muchos hepatocitos tienen su citoplasmaocupado por gotas lipídicas claras de grantamaño. Se trata de esteatosis macrovesicular.Este proceso es potencialmente reversible ensemanas o meses si cesa el consumo de alcohol ose interrumpe el fármaco tóxico. La lesión crónicapuede acompañarse de grados variables defibrosis portal. Cierto grado de esteatosisacompaña a todos los casos de alcoholismocrónico, pero sólo aproximadamente entre el 10 yel 15% de estos pacientes desarrollan cirrosis.

FIGURA 8-33 Esteatosis hepática, tomografía

computarizada

Esta TC abdominal ilustra un hígado graso conhepatomegalia y disminución de la atenuación(brillo) por aumento del contenido en lípidos(compárese el brillo del bazo normal con el delhígado graso). Una forma de esteatosis similar ala inducida por el alcohol se conoce comoesteatosis hepática no alcohólica, que con másfrecuencia acompaña a la diabetes mellitus tipo IIy a la obesidad. Las lesiones más extensaspueden producir esteatohepatitis no alcohólica.Puede haber progresión a cirrosis. Lamodificación del estilo de vida, con cese delconsumo de alcohol o reducción de peso, puedehacer que la esteatosis hepática experimenteregresión.


FIGURA 8-34 Esteatohepatitis alcohólica, vista

microscópica

Éste es un caso de esteatohepatitis no alcohólicaen el que la tinción del tricrómico pone demanifiesto fibrosis colágena de coloración azul enel parénquima hepático. Este paciente tenía uníndice de masa corporal de 30, en el rango deobesidad, que es un factor de riesgo de laesteatosis hepática no alcohólica. Un índice demasa corporal de más de 25 indica sobrepeso.Obsérvese cómo prácticamente cada hepatocitoestá ocupado por una gota lipídica clara(esteatosis macrovesicular). Los pacientes puedenpermanecer asintomáticos durante muchos años,con tan sólo elevaciones leves de la ALT y AST enel suero.

FIGURA 8-35 Hepatitis alcohólica, vista

microscópica

En pacientes con historia de alcoholismo, unacomplicación añadida de la hepatopatía alcohólicaes la hepatitis aguda alcohólica. Aquí se ve hialinade Mallory, pero también hay neutrófilos, necrosisde hepatocitos, depósito de colágeno yacumulación de grasa (esteatosis). Estainflamación puede darse en un individuo conhistoria de alcoholismo que consume una grancantidad de alcohol en un período muy corto detiempo. En este caso, obsérvese una banda defibrosis con infiltrados de células inflamatorias(ilustración izquierda) que se identifican comoneutrófilos (ilustración derecha). La AST y la ALTséricas se encuentran muy elevadas en estoscasos.

FIGURA 8-36 Hepatitis alcohólica, vista

microscópica

Este caso de hepatitis aguda alcohólica tienedepósitos intracelulares prominentes de hialinaalcohólica, de color rojo y forma globular (hialinade Mallory). Esta hialina es una acumulaciónintracelular de elementos citosqueléticos, comolas citoqueratinas, que se asocia a lesiones tóxicashepatocelulares. La hialina de Mallory se conocetambién como hialina alcohólica, ya que se ve conmás frecuencia en el contexto de lesioneshepáticas asociadas al alcoholismo crónico.También puede verse en casos de enfermedad deWilson, cirrosis biliar primaria y colestasiscrónica, y en las neoplasias hepatocelulares.


FIGURA 8-37 Hemocromatosis, vista

macroscópica

Las superficies de corte del hígado, páncreas yganglios linfáticos tienen un color marrón oscuro,que se debe al depósito extenso de hierro propiode la hemocromatosis hereditaria (HH). En la HHhay una mutación que afecta al gen de lahemocromatosis (HFE) y produce un aumento dela absorción intestinal de hierro. La prevalencia esentre 1 en 200 y 1 en 500 individuos en EstadosUnidos. Aproximadamente 1 de cada 10 personasde origen noreuropeo es portador de un genrecesivo anormal HFE, y la mayoría de estoscasos se deben a una mutación missense aisladaC282Y, aunque algunos casos se asocian a lamutación H63D o S65C y presentan un fenotipomás leve. El depósito excesivo de hierro en lostejidos genera radicales libres que producenperoxidación de los lípidos, fibrosis y lesiones del ADN.

FIGURA 8-38 Hemocromatosis, resonancia

magnética

En esta RM axial en T1 del abdomen hay unaintensidad de señal muy disminuida en el hígado,debida al abundante depósito de hierro en unpaciente con hemocromatosis hereditaria.Compárese la atenuación (brillo) del hígado con ladel bazo, que en condiciones normales es lamisma. El hierro corporal total oscila entre los 3 ylos 6 g, pero en la HH puede ser de más de 20 g ala edad de 40 años en los varones o de 60 años enlas mujeres, iniciándose entonces disfuncionesorgánicas por depósitos excesivos de hierro. Laproteína HFE normal forma un complejo con la ß2-microglobulina y la transferrina. Las mutacioneseliminan esta interacción, de manera que laproteína HFE mutante permanece atrapada en elinterior de la célula, reduciendo en las células delas criptas intestinales la captación de hierromediada por el receptor de la transferrina. Estopuede estimular al transportador de metalesdivalentes (DMT-1) en el ribete absortivointestinal, provocando la absorción inapropiadade hierro.

FIGURA 8-39 Hemocromatosis, vista microscópica

La tinción de hierro con azul de Prusia pone demanifiesto depósitos hepáticos extensos dehemosiderina en este caso de HH. Obsérvese quetambién hay cirrosis. El depósito excesivo dehierro en los pacientes con HH es tóxico para lostejidos de muchos órganos, pero los que seafectan más gravemente son el corazón(insuficiencia congestiva), el páncreas (diabetesmellitus), el hígado (cirrosis e insuficienciahepática), las articulaciones (seudogota ypoliartropatía), la piel (pigmentación oscura) y lahipófisis y las gónadas (pérdida de la libido,impotencia, amenorrea, atrofia testicular,ginecomastia). El tratamiento consiste en laflebotomía periódica para eliminar 250 mg dehierro con cada unidad de sangre. Debe hacerseel cribado de las mutaciones del gen HFE en losfamiliares de los pacientes afectados.


FIGURA 8-40 Enfermedad de Wilson, vista

microscópica

Aquí se muestra, con una tinción de cobre, unmaterial granular rojo-marrón que corresponde adepósitos lisosómicos de cobre debidos al raroproceso autonómico recesivo conocido comoenfermedad de Wilson, consecuencia de unamutación del gen WD, que codifica una ATPasatransportadora de cobre. La disminución de laexcreción hepática de cobre en las sales biliaresproduce acumulación excesiva de cobre en elcerebro, los ojos y el hígado. Hay degeneraciónneurológica de los ganglios basales,especialmente del putamen. El examen de lacórnea con la lámpara de hendidura permitre verlos anillos de Kayser-Fleischer. La acumulaciónhepática de cobre produce esteatosis, colestasis,hepatitis aguda o crónica y, a la larga, cirrosis. Laexcreción urinaria de cobre se halla aumentada yla ceruloplasmina sérica, disminuida. Paraeliminar el exceso de cobre se utiliza la terapiacon agentes quelantes.

FIGURA 8-41 Deficiencia de α1-antitripsina, vista

microscópica

Los glóbulos hialinos rojos periportales que seven aquí con la tinción del PAS son característicosde la deficiencia de α1-antitripsina (α1-AT). La α1-AT sérica es baja. El alelo normal es PiM y unasola mutación del gen produce PiZ o PiS. Una decada diez personas de origen europeo tiene unfenotipo anormal (PiMM es normal). Loshomocigotos PiSS y PiZZ y el heterocigoto PiSZtienen más probabilidad de desarrollar enfisemapanlobular y/o hepatopatía crónica que losheterocigotos PiMS y PiMZ. Los góbulos sonacumulaciones de α1-AT anormalmente plegada ypolimerizada que, al no poder ser excretada porlos hepatocitos, induce el desarrollo de hepatitiscrónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Ladeficiencia de α1-AT a veces provoca hepatitisneonatal que puede progresar a cirrosis.

FIGURA 8-42 Colestasis neonatal con hepatitis,

vista microscópica

Aquí se muestra desorden de los lobulillos, connecrosis hepatocitaria focal, presencia de célulasgigantes, infiltrado linfocitario, hiperplasia decélulas de Kupffer y colestasis. La colestasisneonatal con hepatitis puede ser idiopática,asociarse a infección vírica o trastornoscongénitos del metabolismo. Muchos reciénnacidos con etiología idiopática o vírica de estaenfermedad se recuperan a los pocos meses. Losdiagnósticos diferenciales principales de lahepatitis neonatal son la atresia biliar y ladeficiencia de α1-AT. Todos estos procesos sonraros y pueden presentarse con ictericia einsuficiencia hepática.


FIGURA 8-43 Atresia biliar extrahepática, vista

microscópica

La cirrosis biliar secundaria por obstrucciónprolongada de la vía biliar extrahepática lleva a laaparición de numerosos tapones de bilis de colorverde-marrón, proliferación de los conductillosbiliares (zona central inferior) y fibrosis extensa. Adiferencia de la hepatitis neonatal, las célulasmultinucleadas son aquí infrecuentes. La cirugíapuede ser curativa si se encuentra un conductobiliar lo suficientemente grande como para haceruna anastomosis y proporcionar drenaje biliar.Una complicación de la obstrucción puede ser lacolangitis ascendente. Sin drenaje biliar sedesarrollará cirrosis biliar secundaria.

FIGURA 8-44 Cirrosis biliar primaria, vista

microscópica

Esta rara enfermedad autoinmune, que se veprincipalmente en mujeres de mediana edad,causa prurito intenso junto con hepatomegalia yxantomas. Se observa destrucción de losconductillos biliares de las tríadas hepáticas, condensos infiltrados mononucleares e inflamacióngranulomatosa ocasional. A menudo se detectananticuerpos antimitocondriales en el suero.Hallazgos adicionales son elevacionespronunciadas de fosfatasa alcalina, colesterol yglobulinas en el suero. El proceso puedeevolucionar a cirrosis micronodular. La ictericia esun hallazgo tardío que sugiere insuficienciahepática incipiente. Los pacientes a vecespresentan otros fenómenos autoinmunes.

FIGURAS 8-45 y 8-46 Colangitis esclerosante primaria, radiografía y vista microscópica

En este colangiograma se observa un patrón arrosariado, con estenosis segmentarias irregulares (�) y poda (■) de los conductillosbiliares. Como consecuencia se produce obliteración fibrosa de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos. En el examenmicroscópico se aprecia un conducto biliar rodeado de un depósito denso de tejido colágeno, con atrofia epitelial y estenosis de laluz. Los pacientes pueden presentar elevaciones pronunciadas de la fosfatasa alcalina, ictericia y prurito. Los casos idiopáticosafectan más a menudo a hombres con edades comprendidas entre los 20 y los 50 años. Aproximadamente el 70% de los casos seasocian a enfermedad inflamatoria intestinal idiopática, en particular a colitis ulcerosa.


FIGURA 8-47 Congestión centrolobulillar, vista

macroscópica

Se trata de un hígado «en nuez moscada» concongestión pasiva crónica. Obsérvense lasregiones congestionadas, de color rojo oscuro,que corresponden a la acumulación de hematíesen las regiones centrolobulillares. El patrón ennuez moscada se produce por la congestión de lasvenas centrales, en general por insuficienciacardíaca derecha. Si la congestión pasiva espronunciada y la insuficiencia cardíaca provocaisquemia, puede haber necrosis centrolobulillarpor disminución de la oxigenación de la zona 3del lobulillo hepático, con elevación de la AST y laALT. Raramente, la congestión pasiva crónicaproduce fibrosis que conecta las venas centrales(«cirrosis cardíaca»). La congestión hepáticaextensa puede acompañar a la coagulaciónintravascular diseminada y las hemoglobinopatíascomo la enfermedad de células falciformes.

FIGURA 8-48 Infarto hepático, resonancia magnética

En esta RM axial del abdomen en T1 se observa unárea brillante (�) de infarto hepático causado portrombosis de la vena porta. Los infartos son pocofrecuentes, ya que el hígado tiene dos aportessanguíneos: el sistema de la vena porta y el sistemade la arteria hepática. Los infartos hepáticos suelentener unos bordes geográficos irregulares conhiperemia circundante. Aproximadamente la mitadde los infartos hepáticos se asocian a una arteritis dela arteria hepática y sus ramas, como la poliarteritisnodosa clásica, y la otra mitad tiene causas muyvariadas.

FIGURA 8-49 Síndrome de Budd-Chiari,

angiograma

La inyección de material de contraste en la venaporta pone de manifiesto la falta de flujo (�), portrombosis, en una derivación portosistémicatransyugular intrahepática que conecta la venaporta con el sistema venoso hepático. Estepaciente tenía trombosis recurrente de la venacava inferior y el sistema venoso hepático,provocando hepatomegalia, reducción de lafunción hepática y complicaciones dehipertensión portal. Las causas del síndrome deBudd-Chiari, que es raro, son policitemia,embarazo, coagulopatías y hemoglobinuriaparoxística nocturna. También es unacomplicación del carcinoma hepatocelular, quepuede invadir los vasos intrahepáticos.


FIGURA 8-50 Hiperplasia nodular focal, resonancia

magnética

En esta RM axial del abdomen en T1 se observa un área deseñal anormal (+) en la cara media del lóbulo hepáticoderecho, con una cicatriz central de aspecto brillante. Setrata de una hiperplasia nodular focal, que es un raroproceso hamartomatoso de crecimiento lento. Se da conmás frecuencia en las mujeres que en los hombres. Por el contrario, la hiperplasia nodular, o hiperplasiaregenerativa nodular, es un proceso difuso que se distinguede la cirrosis por la ausencia de fibrosis entre los espaciosporta. Puede darse hasta en el 5% de los pacientes de edadavanzada. Se asocia a enfermedades mieloproliferativas(principalmente policitemia vera), artritis reumatoide,poliarteritis nodosa clásica, cirrosis biliar primaria,infección por el VHC y alotrasplantes de hígado, riñón ymédula ósea. También se asocia a la terapia contioguanina. Se piensa que la patogenia se relaciona conisquemia por alteración del flujo sanguíneo, conproliferación hepatocitaria reactiva. Aunque lasenfermedades mieloproliferativas se asocian aesplenomegalia, no causan hipertensión portal.


Este hemangioma, de color rojo oscuro y biendelimitado, está situado inmediatamente pordebajo de la cápsula de Glisson y se encuentrarodeado por parénquima hepático normal, decolor marrón uniforme. Aproximadamente 1 decada 50 individuos presenta esta neoplasia, quede forma característica es tan sólo un hallazgoincidental en la TC abdominal o la autopsia, yaque la mayoría mide 2 cm o menos, a no ser quese tenga la mala fortuna de puncionarlo con unaaguja de biopsia percutánea. A veces sonmúltiples. Los hemangiomas pueden sersubcapsulares, como en este caso, o periportales.En el examen microscópico, la mayoría pone demanifiesto un patrón cavernoso de espaciosvasculares.

FIGURA 8-52 Adenoma hepático, vista

macroscópica

El adenoma hepático es una neoplasia circunscritabenigna que se origina por una proliferación decélulas semejantes a los hepatocitos. Se asocia aluso de anticonceptivos orales en las mujeres y deesteroides anabólicos en los hombres. Unadenoma subcapsular como el que se muestraaquí puede romperse y provocar unhemoperitoneo. Las células de esta neoplasiapueden producir bilis, dando lugar, tras la fijaciónen formol, al aspecto amarillo que se ve en estecaso. Desde el punto de vista microscópico, estasneoplasias se componen de células que recuerdana los hepatocitos normales, pero sin patrónlobulillar, de modo que no se reconocen lastríadas y las venas centrales normales. Losadenomas deben distinguirse de las neoplasiasmalignas metastásicas o primarias.


FIGURA 8-53 Carcinoma hepatocelular, vista

macroscópica

Los cánceres hepáticos primarios suelendesarrollarse en el contexto de la hepatitis crónicay la cirrosis, por aumento de la actividadproliferativa hepatocelular. A nivel mundial, lashepatitis víricas B y C son las causas máscomunes, pero en Estados Unidos el alcoholismocrónico es una causa frecuente. Otras causas sonla exposición a aflatoxina, la hemocromatosis, ladeficiciencia de α1-AT y la tirosinemia. Estevoluminoso tumor tiene un tono verdoso que sedebe a la presencia de bilis. Además de la masaprincipal, hay nódulos satélites más pequeños,que son la consecuencia de la diseminaciónintrahepática del tumor o de su origenmulticéntrico. Puede haber elevación de la α-fetoproteína (AFP) en el suero. Estas masaspueden provocar la obstrucción focal de la víabiliar, con aumento de la fosfatasa alcalina en elsuero.

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FIGURA 8-54 Carcinoma hepatocelular,


Esta gran masa irregular (*) del lóbulo hepáticoderecho es un carcinoma hepatocelular (CHC),que surge con más frecuencia en el hígadoafectado por hepatitis crónica o cirrosis. Estoscánceres pueden presentarse como una granmasa, a veces con pequeños nódulos satélites, ocomo masas multifocales. Los CHC tienen unagran tendencia a sufrir necrosis y hemorragia. Dehecho, la hemorragia de un CHC en contacto conla cápsula hepática puede causar hemoperitoneo.Las masas intrahepáticas no suelen obstruircompletamente la vía biliar, de modo que esinfrecuente la hiperbilirrubinemia. La incidenciamás alta de CHC se da en áreas del mundo enque es frecuente la infección crónica por el virusde la hepatitis B. Las manifestaciones clínicas sonmalestar general, fatigabilidad, pérdida de peso,dolor abdominal y aumento del tamaño delabdomen.

FIGURA 8-55 Carcinoma hepatocelular, vista

microscópica

Las células malignas de este CHC, que aquí se venprincipalmente a la derecha, están biendiferenciadas y se mezclan con los hepatocitosnormales, de mayor tamaño, que se ven sobretodo a la izquierda. El CHC puede formarcordones, que son más anchos que los del hígadonormal, y en él no se discierne la arquitecturalobulillar normal, estando ausentes las tríadas ylas venas centrales. Hay estructuras vascularesirregulares. Las neoplasias de mayor tamañopueden tener áreas de necrosis. Es frecuente lainvasión de los canales vasculares, en particularde las ramas de la vena porta. La mayoría de lospacientes con esta neoplasia sobreviven menosde un año, ya que raramente se descubre en unestadio precoz.


FIGURA 8-56 Colangiocarcinoma, vista

macroscópica

Esta masa blanca, con varios nódulos satélites ysin tinción por la bilis, es un colangiocarcinoma,que es menos común que el carcinomahepatocelular, aunque los factores de riesgoidentificables pueden ser similares. Lasinfecciones por los virus de la hepatitis B y C seasocian más estrechamente al carcinomahepatocelular. Se ha implicado al alcoholismocrónico como factor de riesgo en ambos tipos decarcinoma. El factor de riesgo más común del colangiocarcinoma en Estados Unidos es la colangitis esclerosante primaria, aunque elcolangiocarcinoma es más común en partes delmundo donde es corriente la infección portrematodos como Clonorchis sinensis. La mayoríade los colangiocarcinomas se diagnostican en unestadio avanzado y tienen un mal pronóstico.

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FIGURA 8-57 Colangiocarcinoma, tomografía

computarizada

En esta TC del abdomen se ve, en la cara superiordel lóbulo hepático derecho, una masa sutil y maldefinida (*), con densidad heterogénea ymárgenes irregulares. Se trata de uncolangiocarcinoma, que es un cáncer hepáticoprimario menos frecuente que el CHC, perorelacionado con los mismos factores de riesgo. Dehecho, pueden darse cánceres hepáticosprimarios con elementos de CHC ycolangiocarcinoma. Desde el punto de vistaclínico, el modo de presentación y la evolución delos colangiocarcinomas y los CHC son similares.Obsérvese la presencia de una pequeña cantidadde líquido ascítico en esta TC.

FIGURA 8-58 Colangiocarcinoma, vista

microscópica

El carcinoma que se ve a la izquierda tiene unpatrón glandular compatible con uncolangiocarcinoma, aunque los CHC a vecestienen áreas similares. Un cáncer hepáticoprimario puede tener diferenciación hepatocelulary colangiolar. Los colangiocarcinomas noproducen bilis, pero sí mucina, y pueden ser casiimposibles de distinguir de los adenocarcinomasmetastásicos. En el colangiocarcinoma el estudioinmunohistoquímico es positivo para CK-7 ynegativo para CK-20 y AFP. Las metástasis suelenser positivas para CK-20. Los CHC a menudo sonpositivos para AFP.


FIGURA 8-59 Metástasis hepáticas, vista

macroscópica

Obsérvense las múltiples masas de tamañovariable. Algunas de las mayores ponen demanifiesto necrosis central, dando lugar a unaspecto umbilicado cuando están situadas bajo lacápsula hepática. Estas masas son metástasishepáticas. La obstrucción que provocan sueleelevar la fosfatasa alcalina sérica, pero no todoslos conductos biliares se hallan obstruidos, demodo que no suele haber hiperbilirrubinemia.Asimismo, las transaminasas no se encuentranmuy elevadas en general. De todas las neoplasiasque afectan al hígado, las metástasis son las másfrecuentes, ya que el hígado es una buenalocalización para que las células neoplásicascirculantes se asienten y proliferen. Lasmetástasis son en general múltiples y sedistribuyen por todo el hígado.

FIGURAS 8-60 y 8-61 Metástasis hepáticas, tomografía computarizada

En esta TC abdominal sin contraste intravenoso se aprecian múltiples masas (�) con áreas focales de necrosis, dando lugar a unhígado muy aumentado de tamaño (ilustración izquierda) que ocupa toda la mitad derecha y casi toda la mitad izquierda delabdomen superior. Se trata de metástasis de un adenocarcinoma primario de colon. En la zona inferior izquierda de ambasilustraciones se ve el bazo, que es de tamaño normal.

FIGURA 8-62 Metástasis hepáticas, vista

microscópica

A la derecha se observan metástasis de uncarcinoma ductal infiltrante de la mama, con unparénquima hepático normal a la izquierda. Amedida que las metástasis aumentan de tamaño,el aporte sanguíneo a éstas se torna insuficiente yse produce necrosis central.


FIGURA 8-63 Vesícula biliar normal, vista

macroscópica

La vesícula biliar normal tiene una mucosa con unaspecto aterciopelado verde oscuro y una pareddelgada. Una variación menor la constituye lapequeña proyección bulbosa de color amarillentovisible a la derecha, que se conoce como gorrofrigio y está causada por un plegamiento delfundus. La vesícula biliar es un órgano dealmacenamiento de la bilis segregada por elhígado. La muscularis de la vesícula biliar secontrae bajo la influencia de la colecistocininasegregada por las células endocrinas del intestinodelgado al pasar la comida (en particular, la decontenido graso) desde el estómago hacia elduodeno. Así pues, las vesículas biliaresmodernas trabajan mucho más que las antiguas,debido al aumento de la grasa de la dieta a partirde fuentes como la «comida rápida» y el helado.

*

FIGURA 8-64 Vesícula biliar normal, tomografía

computarizada

En esta TC abdominal con contraste a nivel de L2-L3 se observan estructuras normales como:hígado (*), vesícula biliar (�), antro gástrico (+),yeyuno (■), colon (+), riñón derecho (�), riñónizquierdo (�), bazo (†), aorta (�), músculo psoas(�) y músculo recto mayor del abdomen (×). La vesícula biliar normalmente almacenaaproximadamente 50 ml de bilis concentrada. Lalocalización de la vesícula biliar en la superficieinferior del lóbulo hepático derecho varía entre el5 y el 10% de la población, pero son raras lasanomalías congénitas de la vesícula biliar como laagenesia. La hipoplasia de la totalidad o parte dela vía biliar puede producir atresia biliar.

FIGURA 8-65 Vesícula biliar normal, vista

microscópica

La mucosa cilíndrica se dispone en pliegues sobrela lámina propia, lo que permite su expansión amedida que la bilis llena la vesícula biliar. Bajo lalámina propia se sitúa la muscularis, sin que sevean en la imagen la capa de tejido conectivo y laserosa que rodean a la vesícula biliar. La mucosade la vesícula biliar extrae sodio de la bilis, que esseguido de forma pasiva por cloruro y agua, conla consiguiente concentración de la bilis. De estamanera, la bilis excretada por el hígado yalmacenada en la vesícula biliar se hace másconcentrada. La bilis contiene sales biliares (comolas correspondientes a los ácidos cólico yquenodesoxicólico), lecitina, bilirrubinato decalcio y colesterol. El desequilibrio de lasconcentraciones relativas de estos componentesde la bilis predispone a su precipitación y a laformación de cálculos.


A B

FIGURA 8-66 A y B Colesterolosis, vistas macroscópica y microscópica

Tal como se muestra en la ilustración derecha (B), la mucosa contiene numerosos macrófagos espumosos en la lámina propia, hechoque a nivel macroscópico produce el patrón en fresa que se muestra en la ilustración izquierda (A), junto con un cálculo solitario.

FIGURAS 8-67 y 8-68 Colelitiasis, tomografías computarizadas

En la ilustración izquierda hay un cálculo solitario en una vesícula biliar dilatada. Los cálculos biliares pueden contener porcionesvariables de colesterol, calcio y bilirrubina. A menudo se forman por aposición de capas, dando lugar al aspecto laminado que se veaquí. En la ilustración derecha hay múltiples cálculos de pequeño tamaño en la vesícula biliar. Un cálculo pequeño, o un fragmentode un cálculo roto, puede introducirse en el cuello de la vesícula e impactarse, o bien puede avanzar por el conducto cístico eimpactarse en la ampolla de Vater.

FIGURAS 8-69 y 8-70 Colelitiasis, ecografía, y coledocolitiasis, radiografía

Obsérvense los cálculos (�) presentes en la luz de la vesícula biliar en esta ecografía abdominal (ilustración izquierda). Los cursoresseñalan la pared engrosada de la vesícula biliar, lo que es compatible con colecistitis crónica. El colangiograma (ilustración derecha)pone de manifiesto el contorno de un cálculo biliar (�) que ocluye y dilata el colédoco distal cerca de la ampolla de Vater.


FIGURA 8-71 Colelitiasis, vista macroscópica

Aquí se muestran cálculos biliares pardo-amarillos, con múltiples caras, en una vesículabiliar con signos de colecistitis crónica. La mucosaes de color pardo y la pared y la superficie sonpálidas, lo que sugiere colagenización porcicatrización asociada a inflamación crónica. Losbrotes repetidos de colecistitis aguda puedenllevar a la colecistitis crónica. Aproximadamentedel 10 al 20% de los adultos tienen cálculosbiliares, siendo la mayoría asintomáticos. Lamayor parte de los cálculos biliares tienen unapreponderancia de colesterol, lo que lesproporciona un aspecto macroscópico amarillo.Sin embargo, a menudo contienen algo debilirrubinato de calcio, y entonces se aplica eltérmino de cálculos mixtos. Los cálculoscompuestos principalmente de bilirrubinato decalcio son verde oscuros o negros y se conocencomo cálculos pigmentados.

FIGURA 8-72 Coledocolitiasis, vista macroscópica

El colédoco, que a la izquierda se vedesembocando en el duodeno, se encuentraabierto y pone de manifiesto varios cálculos depequeño tamaño (� ) en la luz. Obsérvese, a laderecha, que la vesícula biliar está dilatadadebido a la obstrucción del cuello por cálculos.Los cálculos de la vesícula biliar, si son losuficientemente pequeños, pueden avanzar por elcuello de la vesícula biliar (o quedar impactadosen éste) y acceder al colédoco, proceso que seconoce como coledocolitiasis. La obstrucción dela vía biliar puede producir dolor cólico en elhipocondrio derecho. En aproximadamente dostercios de la población, el colédoco se une alconducto pancreático principal antes dedesembocar en la ampolla de Vater, lo quepermite que los cálculos obstruyan el conductopancreático, dando lugar a pancreatitis.

FIGURA 8-73 Colecistitis crónica, vista

microscópica

La colecistitis crónica casi siempre se asocia acálculos biliares, aunque la mera precipitación dela bilis puede ser suficiente para producirinflamación. El término colecistitis alitiásica seaplica cuando hay inflamación sin colelitiasis.Puede que no haya una historia de brotes decolecistitis aguda. Aquí se observa una gruesapared vesicular bajo una mucosa con infiltradosinflamatorios crónicos y evaginaciones conocidascomo senos de Rokitansky-Aschoff. Por elcontrario, la colecistitis aguda se caracteriza porinfiltrados de neutrófilos. Ni la colecistitis agudani la crónica suele asociarse a infeccionesbacterianas.



macroscópica

Se ha abierto la vesícula biliar y, a la izquierda delos cálculos con aspecto de porcelana y undiámetro promedio de 1 cm, hay una masa enforma de hongo que se extiende por la luz de lavesícula biliar y penetra la pared de ésta. Se trata de un adenocarcinoma primario de lavesícula biliar. Los cálculos biliares acompañan aestos carcinomas entre el 60 y el 90% de loscasos. Los adenocarcinomas de la vía biliar noson frecuentes y suelen afectar a los ancianos.Los tumores de mayor tamaño, o los que surgenen los conductos biliares extrahepáticos, puedenprovocar obstrucción de la vía biliar, con hallazgosde laboratorio como hiperbilirrubinemia directa yelevación de la fosfatasa alcalina en el suero.


computarizada

En esta TC del abdomen se observa, en la porcióninferior de la vesícula biliar, una masa brillanteirregular (�), con el extremo inferior del lóbulohepático derecho adyacente a la misma. Estamasa resultó ser un adenocarcinoma de lavesícula biliar. A menudo no hay signos osíntomas inciales; por tanto, la mayoría de losadenocarcinomas de la vesícula biliar ya no sonresecables cuando se diagnostican y tienen malpronóstico. Puede haber signos y síntomassimilares a los de la colelitiasis con colecistitis.


A la izquierda se ve epitelio displásico y glándulas que invaden la pared muscular. El adenocarcinoma de la vesícula biliar es máscomún en los ancianos y las mujeres. Tambiénpueden surgir carcinomas en el resto del árbolbiliar, pero se asocian a cálculos biliares en tansólo un tercio de los casos y son algo másfrecuentes en los hombres.

CAPÍTULO 9

Páncreas


FIGURA 9-1 Páncreas normal, vista macroscópica

El páncreas normal del adulto, de color pardo yarquitectura lobulillar, pesa entre 85 y 90 g. Tieneregiones indistintas, que son la cabeza, adyacenteal duodeno (a la izquierda se observa unapequeña porción del duodeno), el cuerpo y la cola(a la derecha). A su alrededor, en íntimaaposición, hay tejido adiposo y ganglios linfáticos.Un 99% de la masa pancreática es parénquimaacinar, que produce enzimas digestivas ybicarbonato, y el resto son islotes de Langerhans.Desde el punto de vista embriológico, el páncreasse forma a partir del duodeno mediante unagemación endodérmica dorsal de mayor tamaño yotra ventral más pequeña; las dos gemaciones sefusionan a lo largo de sus respectivos conductosen desarrollo (los conductos de Wirsung ySantorini). El conducto pancreático recorre elpáncreas a todo lo largo hasta desembocar en elduodeno por la ampolla de Vater.

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FIGURA 9-2 Páncreas normal, tomografía

computarizada

En esta TC normal del abdomen, hecha con contrastea nivel de L1, se observa el abdomen superior con elhígado (*), vesícula biliar (�), estómago (+) y duodeno(■), páncreas (�), colon (†), bazo (×), vena porta, venacava inferior (�), riñón derecho (� ), riñón izquierdo(� ) y aorta (�). Desde el punto de vista embriológico,el páncreas se forma a partir del intestino medianteuna gemación dorsal y otra ventral que luego sefusionan. Si no tiene lugar la fusión, se produce eldenominado pancreas divisum, en el que el tejidopancreático exocrino drena al duodeno mediante el conducto de Santorini, de mayor tamaño, y elconducto de Wirsung, más pequeño. Mucho más raraes la fusión anormal de las gemaciones dorsal yventral dando lugar al páncreas anular, que rodea alduodeno y provoca obstrucción intestinal. La ectopiapancreática es común en la mucosa del tubo digestivo(2% de la población), pero habitualmente constituyeun hallazgo incidental, ya que la lesión no suele medirmás de 1 cm de diámetro.

FIGURA 9-3 Páncreas normal, vista microscópica

El páncreas exocrino normal se compone deacinos que segregan enzimas, como lasproenzimas fosfolipasas A y B, tripsina,quimiotripsina y elastasa, bajo la influencia de lacolecistocinina. Estas proenzimas necesitan seractivadas en el intestino. La amilasa y la lipasa sesegregan como enzimas activas. La secretinapone en marcha la liberación de bicarbonato yagua a partir de las células ductales. El páncreasproduce aproximadamente 2 l/día de líquido, quees expulsado al duodeno. Mezclados con losacinos exocrinos se encuentran los islotes deLangerhans (uno de ellos es visible en el centro),que tienen una función endocrina. Los pequeñoscapilares de los islotes reciben las secreciones delas células α (glucagón), β (insulina) y δ(somatostatina).

CAPÍTULO 9 Páncreas 223

FIGURA 9-4 Pancreatitis aguda, vista

macroscópica

En esta imagen de autopsia, con el estómagodesplazado hacia arriba, puede verse el bazo en laparte superior derecha. El páncreas estáedematoso y no posee la típica arquitecturalobulillar de color pardo. En cambio, hay necrosishemorrágica, cuyo color oscila entre el negro y elrojo. De forma característica, tanto la amilasacomo la lipasa se hallan elevadas. Variosmecanismos se encuentran implicados en laactivación de las enzimas pancreáticasresponsables de la inflamación. Entre ellos secuentan la obstrucción de los conductospancreáticos (es la causa más corriente y sueleasociarse a cálculos impactados), lesión de lascélulas acinares (es característica de lasinfecciones víricas) y el transporte deficiente delas proenzimas en las células acinares (escaracterístico de la pancreatitis inducida por elalcohol).

FIGURA 9-5 Pancreatitis aguda, tomografía

computarizada

En esta TC abdominal con contraste se observauna pancreatitis aguda con atenuación disminuidadel páncreas, que se encuentra aumentado detamaño (�) por edema, hemorragia y necrosisgrasa. En este caso, como consecuencia de lainflamación, puede verse trombosis de la venaesplénica (�). La pancreatitis es una urgenciamédica que puede producir un «abdomenagudo». Los pacientes tienen dolor abdominalgrave e íleo paralítico. La evolución clínica puedecomplicarse rápidamente con coagulaciónintravascular diseminada, shock e infecciónbacteriana secundaria con sepsis. Pueden versedepósitos blanquecinos de necrosis grasa en elpáncreas e incluso en el tejido adiposo delabdomen. También puede haber líquido en lacavidad peritoneal (ascitis).

FIGURA 9-6 Pancreatitis aguda, vista

microscópica

Aquí se observa inflamación aguda con necrosis yhemorragia, junto con acinos pancreáticosresiduales. La lesión afecta primariamente a lascélulas acinares, pero los vasos también se hallanafectados y, si es grave y extensa, incluso losislotes de Langerhans pueden quedar destruidos.Causas menos frecuentes de pancreatitis son lahipertrigliceridemia (suele ser de más de 1 g/dl),la hipercalcemia y los fármacos como laazatioprina, la didanosina, la pentamidina y lastiacidas. En el 10-20% de los casos no puedeidentificarse una causa subyacente.


FIGURA 9-7 Necrosis grasa, vista macroscópica

En todo este páncreas, cortado por la mitad, seven focos pardo-amarillos de necrosis grasa (� ).En este caso de pancreatitis aguda leve hay algode edema, pero no hemorragia. La liberaciónenzimática en el páncreas exocrino lleva a suautodestrucción. La activación de la tripsinadesencadena una cascada de activaciones deotras proenzimas, como son la proelastasa y laprofosfolipasa, que desintegran a los adipocitos yal parénquima pancreático. La liberación detripsina también activa a la precalicreína y poneen marcha el sistema de las cininas, contrombosis y daño vascular.

FIGURA 9-8 Necrosis grasa, vista microscópica

La necrosis grasa consiste en esteatocitos que hanperdido sus núcleos y cuyos citoplasmas tienenun aspecto rosado y granular. Estos hallazgos sonmás pronunciados en la zona derecha de laimagen. La pancreatitis hereditaria, que es unproceso autosómico dominante poco frecuente, essecundaria a mutaciones del gen PRSS1 en lalínea germinal, con activación anómala de latripsina. Otra mutación rara heredada de formaautosómica recesiva es la del gen SPINK1, quereduce la inhibición de la actividad de la tripsina yprovoca pancreatitis. Estas formas heredadas depancreatitis a menudo tienen un curso crónicorecurrente.

FIGURAS 9-9 y 9-10 Flemón pancreático, tomografía computarizada

En esta TC abdominal sin contraste hay un flemón que se manifiesta como una masa edematosa e inflamada (�) en la región del páncreas. Esta complicación puede ocurrir si persiste la pancreatitis aguda. La infección de un flemón produce un abscesopancreático. En la ilustración derecha se ve un drenaje (�) colocado tras una laparotomía con desbridamiento del absceso.


FIGURA 9-11 Pancreatitis crónica, vista

microscópica

En este caso de pancreatitis crónica hay célulasinflamatorias crónicas dispersas en una estromacolágena, con ausencia de los acinos pero conpresencia de algunos islotes de Langerhans. Elalcoholismo crónico es una causa común de esteproceso, que suele darse tras brotes repetidos depancreatitis aguda moderada o leve. Sin embargo,en aproximadamente el 40% de los casos no seidentifica la etiología. Dependiendo de la cantidadrestante de parénquima funcional, puede haberinsuficiencia pancreática con malabsorción yesteatorrea, e incluso diabetes mellitus porpérdida de los islotes de Langerhans, aunquehabitualmente la mayor parte de los islotes seencuentran respetados. Los heterocigotoscompuestos con mutaciones variantes del genCFTR pueden desarrollar pancreatitis crónica.

FIGURA 9-12 Seudoquiste pancreático, vista

macroscópica

La estructura que aparece en esta imagen deautopsia apenas es reconocible como páncreas,ya que se ha formado un gran seudoquistepancreático. Aquí se muestra un seudoquisteabierto que afecta a la mayor parte del páncreas.El hígado amarillento, con borde romo, escompatible con esteatosis alcohólica. Esteseudoquiste tiene una superficie interna irregularcuyo color oscila entre el rojo y el negro. Unseudoquiste es un área localizada de necrosis delicuación rodeada por tejido de granulación.Desde el punto de vista macroscópico yradiográfico, tiene un aspecto quístico y, al igualque el flemón pancreático, que tiene aspecto demasa, puede infectarse secundariamente y darlugar a un absceso pancreático.

FIGURA 9-13 Seudoquiste pancreático, tomografía

computarizada

Este seudoquiste pancreático (�) posee una bajaatenuación en su centro licuado. Esta lesión se localizaen la cola del páncreas, adyacente al bazo. La mayoríade los seudoquistes afectan a la transcavidad de losepiplones. Este seudoquiste es pequeño, pero algunospueden alcanzar los 30 cm de diámetro. La inflamacióncon acumulación de líquido se extiende al epiplónadyacente en la proximidad del estómago, en la regiónde la transcavidad de los epiplones. El seudoquistepancreático constituye una complicación seria de la pancreatitis porque puede asociarse a hemorragia,peritonitis y sepsis. Los seudoquistes pueden tratarsemediante drenaje.



macroscópica

Este adenocarcinoma de páncreas es muyextenso, respetando tan sólo el proceso uncinado(zona central inferior izquierda). La obstruccióncrónica de la vía biliar causada por esta masaprodujo ictericia, que se refleja en el color verdedel hígado tras la fijación en formol. El tumorinvade el hilio hepático y también hay pequeñasmetástasis en el parénquima hepático. El cáncerde páncreas es la cuarta causa más frecuente demuerte por cáncer en Estados Unidos. Pocoscasos se diagnostican precozmente, de modo queel pronóstico global es malo, con una tasa desupervivencia a los 5 años de menos del 5%. El dolor suele ser el síntoma inicial.Aproximadamente el 60% de los casos afectan ala cabeza del páncreas, provocando obstrucciónde la vía biliar con ictericia e hiperbilirrubinemiadirecta.


computarizada

Este adenocarcinoma de gran tamaño (� ) afecta a lacabeza y el cuerpo del páncreas e infiltra el hiliohepático. La mayoría de los adenocarcinomas depáncreas han infiltrado ya las estructuras circundanteso han metastatizado cuando se diagnostican. Eloncogén K-RAS y los genes supresores tumorales p53,SMAD4 y p16 a menudo están mutados en esteproceso. Más del 80% de los casos se dan enindividuos mayores de 60 años. El tabaquismo es unfactor de riesgo del carcinoma de páncreas, como loson también la pancreatitis crónica y la diabetesmellitus. Factores de riesgo raros son el síndrome dePeutz-Jeghers y la pancreatitis hereditaria.Independientemente de la etiología, lasmanifestaciones clínicas son dolor abdominal,anorexia y pérdida de peso. En el 10% de los casos seproduce el síndrome de Trousseau, que es un estadode hipercoagulabilidad con trombosis arteriales ovenosas.


Este adenocarcinoma de páncreas esmoderadamente diferenciado. Se observanalgunas glándulas irregulares, con producciónintracitoplasmática de mucina y acumulación demucina en las luces glandulares. Estas neoplasiasa menudo tienen desmoplasia significativa(elaboración de una estroma de tejido conectivocolágeno). En la zona superior izquierda se vealgo de páncreas normal residual. Estasneoplasias infiltran localmente y son difíciles deresecar, ya que prácticamente siempre sediagnostican en estadios avanzados. Es corrientela invasión perineural, responsable del dolorconstante que suele acompañar a este cáncer. Unmarcador sérico del cáncer de páncreas es elantígeno CA19-9, aunque no es específico.


FIGURA 9-17 Islote de Langerhans normal, vista

microscópica

La función endocrina del páncreas reside en losislotes de Langerhans, que se hallan dispersos portodo el parénquima, pero que se concentran másen la cola. Con tinciones inmunohistoquímicascomo las que aquí se muestran, se compruebaque el islote contiene células β que segreganinsulina (a la izquierda), células α que segreganglucagón (a la derecha) y células δ, no teñidas,que segregan somatostatina. Las hormonas sonsegregadas directamente a la sangre. Puesto quehay múltiples hormonas que se oponen a lainsulina, la pérdida de producción de glucagón osomatostatina en los islotes tiene mínimasrepercusiones clínicas.

FIGURA 9-18 Insulitis, vista microscópica

Aunque se vea raramente, el hallazgo distintivo dela diabetes mellitus tipo 1 es la inflamación de losislotes, que tiene lugar antes del inicio de lasmanifestaciones clínicas. La susceptibilidadgenética y la actuación de agentes víricos otóxicos que atacan a las células de los islotesculminan en una reacción autoinmune quedestruye los islotes y sienta las bases de ladiabetes de tipo 1. La naturaleza autoinmune de la diabetes de tipo 1 se pone de manifiesto por losautoanticuerpos anti-insulina, descarboxilasa delácido glutámico (GAD65) y antígeno de las célulasde los islotes (IA-2). Los islotes están casi siempreausentes cuando se inicia la diabetes franca conhiperglucemia, poliuria, polidipsia y polifagia, yhay una falta absoluta de insulina circulante. Lafalta de insulina provoca el catabolismo del tejidoadiposo y el músculo, con acidosis metabólica(cetoacidosis) y atrofia muscular.

FIGURA 9-19 Islote con depósito de amiloide,

vista microscópica

En este islote de Langerhans se observa unmaterial rosado hialino (depósitos de amiloide)alrededor de muchas de las células. La amiloidese deriva de la amilina, que es una proteínasegregada junto a la insulina. Se trata de unhallazgo característico de los pacientes condiabetes mellitus tipo 2, que presentan una faltarelativa de insulina pero aún tienen islotes. Puedehaber alteraciones en la secreción de insulina porlas células β o resistencia periférica a la insulina.La disfunción de las células β de los islotesdisminuye la secreción de insulina y depolipéptido amiloide de los islotes (amilina). Lamayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2son obesos. No todos los pacientes con diabetesde tipo 2 tienen amiloide en los islotes; así pues,no está claro su papel en la patogenia de laenfermedad.


FIGURA 9-20 Adenoma de células de los islotes, vista microscópica

El adenoma de células de los islotes (a la izquierda) contrasta con el páncreas normal y sus islotes (a la derecha), hallándose ambosseparados por una cápsula de tejido conectivo colágeno. Algunos de estos adenomas son funcionantes desde el punto de vistahormonal. Al igual que los tumores carcinoides del aparato digestivo, son neoplasias endocrinas que pueden segregar diversosproductos hormonales. Las células β (productoras de insulina) son los tumores más comunes de las células de los islotes. El excesode insulina circulante causa hipoglucemia, con confusión mental, debilidad o incluso convulsiones. Los tumores de células G(productoras de gastrina) son los segundos más frecuentes entre los tumores de las células de los islotes y pueden provocar elsíndrome de Zollinger-Ellison (hipersecreción gástrica con úlceras pépticas gástricas, duodenales e incluso yeyunales). Laconcentración sérica de gastrina de estos pacientes suele ser 5 veces la normal. Los tumores de células α (productoras de glucagón)son raros y se presentan con un síndrome clínico de diabetes mellitus leve y una dermatitis extensa y peculiar que se conoce comoeritema necrolítico migratorio. La mayoría de los casos tienen metástasis a distancia, en particular al hígado. Los tumores de células δ(productores de somatostatina) son muy raros y producen diabetes mellitus, esteatorrea y diarrea. La mayoría son malignos. Conmenor frecuencia, los tumores de las células de los islotes producen hormona adrenocorticotropa, que causa el síndrome deCushing, o serotonina, que produce el síndrome carcinoide. También pueden segregar polipéptido intestinal vasoactivo, queprobablemente origina el síndrome de Verner-Morrison de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria.

Los tumores de las células de los islotes pueden ser parte de una enfermedad autosómica dominante conocida como síndrome deneoplasias endocrinas múltiples, tipo I. Además de los tumores de las células de los islotes, estos pacientes pueden tenerhiperplasias o adenomas de la hipófisis y las glándulas paratiroides y, por lo tanto, las manifestaciones clínicas son muy variadas ydependen del tejido hiperfuncionante. Los tumores de las células de los islotes suelen producir insulina o gastrina.

CAPÍTULO 10

Riñón


FIGURA 10-1 Riñón normal, vista macroscópica

Este riñón adulto normal, del que se hadespegado la cápsula, conserva un patrón delobulaciones fetales, como a veces ocurre en losadultos. El hilio, en el centro, tiene una ciertacantidad de tejido adiposo. El riñón adulto tieneentre 11 y 15 cm de longitud y pesa de 125 a 200 g, dependiendo del tamaño de la persona. Engeneral, hay la suficiente reserva funcional renalcomo para que se pueda sobrevivir con tan sólo lamitad de un riñón normal. A la derecha se ve unpequeño quiste renal simple, que es de pequeñotamaño, tiene la superficie lisa y contiene líquidoclaro. Estos quistes son solitarios o se hallandispersos por el parénquima renal y no soninfrecuentes en los adultos.

*

=

FIGURA 10-2 Riñones normales, tomografía

computarizada

Esta TC normal del abdomen, hecha a nivel de L2-L3 con contraste, pone de manifiesto losriñones derecho (�) e izquierdo (�), el hígado (*),la vesícula biliar (�), el antro gástrico (+), elyeyuno (■), el colon (�), el bazo (†), la aorta (�),el músculo psoas (×) y el músculo recto mayor delabdomen (�). Los riñones están situados en elretroperitoneo y se hallan bien protegidos por eltejido conectivo, grasa y músculo esqueléticocircundantes. El flujo sanguíneo normal de losriñones, que es aproximadamente el 25% delgasto cardíaco, viene indicado aquí por la brillanteatenuación renal producida por el flujo delmaterial de contraste inyectado por vía venosa.Las distintas ramas de la arteria renal no seanastomosan entre sí, de modo que la oclusión deuna rama arterial produce un infarto focal.Asimismo, ya que el lecho capilar de los túbulosrenales se deriva de las arteriolas eferentes, lasenfermedades glomerulares causan isquemia delparénquima, y la pérdida de glomérulos con laedad se asocia a la disminución del tamaño renal.

*

FIGURA 10-3 Riñón normal, vista macroscópica

En el corte transversal de este riñón adultonormal se aprecia la corteza (*), que es másexterna y pálida y tiene un grosor de entre 5 y 10 mm, y la médula (�), que es más interna yoscura. En el centro es visible la pelvis, con tejidoadiposo. Obsérvense las papilas renales (�), quese proyectan hacia los cálices, por los que losconductos colectores drenan a la pelvis renal laorina excretada. La reserva funcional renal es muynotable, siendo posible la supervivencia con tansólo la mitad de un riñón. Esto explicaría por quéla edad no se asocia a insuficiencia renal. Ademásde la excreción de los productos de desecho, elriñón contribuye al equilibrio ácido-base, almantenimiento del volumen de sal y agua, a laregulación de la presión arterial y almantenimiento de la masa de hematíes mediantela elaboración de eritropoyetina.

CAPÍTULO 10 Riñón 231

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FIGURA 10-4 Riñón normal, vista microscópica

Aquí se muestra la unión corticomedular delriñón. La corteza contiene un rayo medular(columna renal [�]) que se extiende hacia lamédula (�). En la corteza hay (*) glomérulos ytúbulos. Las arterias arciformes (�), que nacen delas arterias interlobulares, discurren a lo largo dela unión corticomedular y dan lugar a las arteriasinterlobulillares, de las que se originan lasarteriolas aferentes que irrigan los glomérulosindividuales.


Aquí puede observarse cómo la arteriola aferente(�) entra en el glomérulo por el polo vascular (+).El aparato yuxtaglomerular es un conjunto decélulas musculares lisas especializadas, que sedenominan células JG y se localizan en laarteriola aferente. Las células JG, así como unconjunto de células cilíndricas (mácula densa)situadas en el túbulo contorneado distaladyacente (�), captan los cambios de la presiónarterial y la concentración de sodio. Las célulasJG segregan renina, que cataliza la conversión deangiotensinógeno a angiotensina I (AI). AI esbiológicamente inactiva y se convierte enangiotensina II (AII) por la acción de la enzimaconvertidora de angiotensina (ACE). AII es unpotente vasoconstrictor y regulador de lasecreción de aldosterona, que promueve lareabsorción de sodio y la excreción de potasio enlos riñones.

*


El glomérulo renal normal, visto aquí a granaumento con la tinción del PAS, tiene asascapilares finas y delicadas alrededor de lasregiones mesangiales (*), que no sonprominentes y contienen de dos a cuatro célulasmesangiales. La mayor parte de la filtración tienelugar desde las asas capilares al espacio deBowman (�). El mesangio es responsable deaproximadamente el 16% de la filtración ydesempeña una función similar a la de losmacrófagos, así como una función reparadora.Las células epiteliales viscerales (podocitos) querodean a las asas capilares (�) no se reconocenfácilmente mediante la microscopia óptica; lasuperficie externa del espacio de Bowman sehalla revestida por células epiteliales parietales.


FIGURA 10-7 Riñón normal, microscopia

electrónica

En esta asa capilar glomerular a gran aumento seobserva una célula epitelial visceral (podocito)con procesos interdigitantes (�) incrustados yadheridos a la lámina rara externa (■) de lamembrana basal. Los procesos podocitarios(pedicelos) adyacentes se encuentran separadospor diafragmas de filtración de 20 a 30 nm deancho (+). La membrana basal, de grosoruniforme y compuesta principalmente decolágeno de tipo IV, tiene en el lado opuesto losdelgados citoplasmas de las células endoteliales,con fenestraciones (�). La exclusión del filtradoglomerular de moléculas como la albúmina esuna función de las cargas aniónicas de losproteoglucanos polianiónicos, así como deltamaño anatómico de los poros de losdiafragmas.

FIGURA 10-8 Riñón normal, angiograma

Aquí se muestra la distribución normal del flujosanguíneo renal, que se extiende distalmentedesde la arteria renal principal y sus ramas hastalas arterias arciformes de la unión corticomedular.Los riñones reciben aproximadamente el 25% delgasto cardíaco, estando destinado a la corteza el90% de todo el flujo renal. La disminución delflujo renal desencadena la liberación de renina,que pone en marcha la generación deangiotensina I, la cual es convertida en angiotensina II, que eleva la presión arterial porvasoconstricción, con aumento de la resistenciavascular periférica, y por estimulación de lasecreción de aldosterona en las células de laglomerulosa de la corteza suprarrenal. Laaldosterona aumenta la reabsorción de sodio enel túbulo distal, incrementando así el volumen desangre.

*

FIGURA 10-9 Riñón fetal normal, vista

microscópica

Bajo la cápsula del riñón fetal en desarrollo seencuentra la zona nefrogénica (*), compuesta porcélulas primitivas azules en las que está teniendolugar el desarrollo de glomérulos y túbulos y apartir de las cuales se formará la nueva corteza.En el nacimiento ya se ha completado la mayorparte de este proceso formativo, y tan sólopersiste un pequeño resto de la zona nefrogénicadurante 3 meses. La orina del recién nacido esmuy diluida, ya que la concentración de solutosen la médula no ha aumentado todavía hasta elpunto en que el mecanismo de contracorriente sevuelve totalmente operativo.

FIGURA 10-10 Agenesia renal, vista macroscópica

El término agenesia se refiere a la falta deformación de una parte del organismo durante laembriogénesis. Aquí los riñones no estánpresentes en el retroperitoneo, y esto provocaráoligohidramnios in utero, ya que el líquidoamniótico procede principalmente de la orinafetal. La agenesia renal bilateral es rara, estandopresente en aproximadamente 1 de cada 4.500recién nacidos. La agenesia renal unilateral esincluso más rara, pero permite la supervivencia, yel riñón contralateral se desarrollará hastaaproximadamente dos veces el tamaño del riñónnormal, por hiperplasia compensatoria. Laagenesia renal bilateral es incompatible con lavida. En el nacimiento habrá hipoplasia pulmonargrave como consecuencia del oligohidramnios.

FIGURAS 10-11 y 10-12 Hipoplasia renal adquirida, vista macroscópica y tomografía computarizada �

Aquí se muestra un riñón derecho de tamaño relativamente normal, con una superficie granular y algunas cicatrices corticales pocoprofundas debidas a la oclusión de la arteria renal izquierda por aterosclerosis grave. (Las venas renales resaltan con el contraste enla TC.) El aumento de la secreción de renina en el riñón izquierdo provocó hipertensión (riñón de Goldblatt), que a la larga lesionó alriñón contralateral. La aterosclerosis ha originado un trombo mural aórtico prominente, visible en la TC. La auténtica hipoplasiacongénita es muy rara, no tiene cicatrices y hay una reducción del número y el tamaño de los lóbulos y pirámides renales.

FIGURA 10-13 Riñón en herradura, vista

macroscópica

Esta anomalía congénita se da más a menudoasociada a otras anomalías o síndromes, o bienen el contexto de defectos genéticos específicoscomo la trisomía 18. Sin embargo, el riñón enherradura se presenta como una anomalía aisladaen aproximadamente 1 de cada 500 individuos. Yaque los uréteres siguen un curso anormal sobre el«puente» de tejido renal, hay una tendencia a laobstrucción ureteral parcial, con hidronefrosissecundaria. Sin embargo, en muchos casos setrata tan sólo de un hallazgo incidental, pues lafunción de filtración del riñón no se encuentraafectada y la masa total de tejido renal es normal.Esta fusión anormal se produce habitualmente enlos polos renales inferiores.

�



FIGURAS 10-14 y 10-15 Quiste renal simple, vista macroscópica y tomografía computarizada

Éste es un gran quiste simple del polo superior derecho. Otros quistes, más pequeños, se encuentran diseminados por la cortezarenal (ilustración izquierda). Los quistes renales simples son un hallazgo incidental común en los adultos. En esta imagen de TCpuede verse un gran quiste renal (�), que puede distinguirse de una neoplasia por la densidad líquida y la delgadez de la pared. Enla TC un quiste simple más pequeño, situado a la izquierda, pone de manifiesto los característicos hallazgos de baja atenuación,propia de los líquidos, y bordes bien definidos. En la mayoría de los individuos con quistes renales simples queda suficiente cortezarenal funcionante como para que la función renal sea adecuada.

FIGURAS 10-16 y 10-17 Poliquistosis renal autosómica dominante, vista macroscópica y tomografía computarizada

El riñón derecho que se muestra aquí pesaba 3 kg, al igual que el riñón izquierdo. La poliquistosis renal autosómica dominante(PRAD) es un proceso bilateral. Los quistes (�) no están presentes en el nacimiento, sino que se desarrollan lentamente con eltiempo, de modo que el inicio de la insuficiencia renal se produce en los adultos de mediana o más edad. Con frecuencia, el hallazgode laboratorio inicial es la hematuria, seguida de proteinuria (raramente de más de 2 g/día). Los pacientes a menudo tienen poliuria ehipertensión. Los quistes pueden aparecer en otros órganos como el hígado, el páncreas y el bazo. Aproximadamente del 4 al 10% delos pacientes con PRAD tienen un aneurisma intracraneal «en baya».


FIGURAS 10-18 y 10-19 Poliquistosis renal autosómica dominante, vista macroscópica y tomografía computarizada

Los quistes aparecen en el hígado en aproximadamente el 40% de los pacientes con PRAD. Los quistes hepáticos (�), así como losquistes renales, se desarrollan a lo largo de muchos años. Los cambios poliquísticos del hígado, si son extensos, pueden producirinsuficiencia hepática, pero la función hepática es normal en la mayoría de los casos. Los quistes pueden romperse, sangrar oconvertirse en focos de infección. Con menos frecuencia se afecta el páncreas. En hasta el 25% de los pacientes con PRAD se observaprolapso de la válvula mitral y otros defectos cardíacos congénitos. El defecto congénito subyacente afecta al gen PKD1 en el 80% delos casos y al gen PKD2 en aproximadamente el 10%. El producto del gen de la policistina es una proteína asociada a la membranaque se halla implicada en la señalización intercelular durante el crecimiento y diferenciación de las células del epitelio tubular.

FIGURAS 10-20 y 10-21 Riñón fetal normal y poliquistosis renal autosómica recesiva, vista macroscópica

El riñón normal de un recién nacido a término (ilustración izquierda) pone de manifiesto las lobulaciones fetales características y lasuperficie cortical lisa, con una pequeña cantidad de tejido adiposo adherido. Obsérvese la buena definición de la unióncorticomedular en la superficie de corte. En la ilustración derecha pueden apreciarse unos riñones con aumento masivo de tamañoque ocupan casi todo el abdomen inferior al hígado; son compatibles con una poliquistosis renal autosómica recesiva (PRAR) en estefeto de 23 semanas de gestación que murió por hipoplasia pulmonar secundaria a oligohidramnios. Existen las subcategoríasperinatal, neonatal, infantil y juvenil, dependiendo de la naturaleza de la mutación del gen PKHD1 (que codifica una nueva proteínade gran tamaño, la fibrocistina), la edad de presentación y la presencia de lesiones hepáticas asociadas. Las dos primeras son lasmás comunes; en el nacimiento suele haber ya manifestaciones graves, habitualmente insuficiencia renal. Las dos últimassubcategorías son compatibles con una supervivencia más prolongada, pero los pacientes a menudo desarrollan fibrosis hepáticacongénita que se asocia a las complicaciones de la hipertensión portal. Hay muchas mutaciones de PKHD1, y algunos casos de PRARson heterocigotos compuestos.


FIGURA 10-22 Poliquistosis renal autosómica

recesiva, vista macroscópica

Aquí se muestra la superficie de corte de un riñóncon PRAR, en la cual los riñones sufren unaumento de tamaño bilateral y simétrico.Obsérvese que los numerosos quistes sonpequeños, de 1 a 2 mm de diámetro, pero conuna distribución uniforme por el parénquimarenal, al que le dan un aspecto esponjoso, sin quepuedan distinguirse la corteza y la médula. Esteproceso a menudo se encuentra ya presente en elnacimiento (de ahí el sinónimo enfermedad renalpoliquística «infantil»). In utero, este procesoreduce la producción de orina fetal, que origina ellíquido amniótico. Así pues, la ecografía fetalpondrá de manifiesto oligohidramnios, oanhidramnios si el proceso es grave.


recesiva, vista microscópica

El aspecto microscópico de la PRAR se caracterizapor la presencia de múltiples quistes que afectana los conductos colectores, que tienen una formaalargada y una disposición radial, o bien sonsaculares. En la corteza renal residual hay algunosglomérulos dispersos. Los quistes tienen unrevestimiento uniforme de células cuboidales. Eloligohidramnios secundario ocasionadeformaciones del feto, por la constricción a quelo somete en el útero. Además de hipoplasiapulmonar, hay deformidades de tipo varo de lasextremidades inferiores, piel redundante a modode guantes en las manos y cara aplanada (faciesde Potter).


recesiva, vista microscópica

Es característica de la PRAR la aparición defibrosis hepática congénita, que se manifiestacomo regiones portales expandidas con fibrosiscolágena y proliferación de conductos biliares dedisposición radial, tal como se muestra aquí. Elparénquima hepático normal circundante contieneislas de hematopoyesis extramedular, que espropia del hígado fetal durante el segundo ytercer trimestres. Si el paciente sobrevive, puedenaparecer hipertensión portal y esplenomegalia enla infancia.


FIGURA 10-25 Displasia renal multiquística, vista

macroscópica

La displasia renal multiquística (o riñón displásicomultiquístico, o displasia quística renal) debedistinguirse de la PRAR, ya que puede darseesporádicamente sin un patrón de herenciadefinido, y es más común que la PRAR. Puede serparte de un síndrome, como el de Meckel-Gruber.Muchos casos se asocian a otras anomalías de lasvías urinarias, como obstrucción ureteropélvica,agenesia ureteral o atresia. Los quistes son másgrandes que los de la PRAR y de tamaño variable.Con frecuencia el riñón displásico multiquístico esunilateral. Si es bilateral, a menudo hay asimetría,como ocurre en este caso, y puede producirseoligohidramnios con sus complicaciones, al igualque en la PRAR.

FIGURA 10-26 Displasia renal multiquística, vista

microscópica

La displasia, en términos pediátricos, implica eldesarrollo desorganizado de un órgano, no unprecursor epitelial de neoplasia. Esto puedecomprobarse en este parénquima renalcompuesto de canales vasculares irregulares, islasde cartílago, mesénquima indiferenciado ydúctulos colectores inmaduros dispersos en unaestroma fibrosa con quistes. También hay unaorganización lobular anormal. Si el proceso esunilateral, o afecta sólo a una parte del riñón, lahiperplasia compensatoria del tejido renalrestante hace que haya capacidad de reserva renalsuficiente para que la función renal sea adecuaday el individuo tenga una vida normal. De hecho,una persona puede sobrevivir con tan sólo lamitad de un riñón normal.

FIGURA 10-27 Obstrucción congénita de la vía

urinaria con cambios quísticos, vista microscópica

La obstrucción de la vía urinaria in utero puedeproducir cambios quísticos renales, además dehidronefrosis. Los quistes aparecen cerca de lazona nefrogénica, ya que los glomérulos endesarrollo son más sensibles al aumento de lapresión. De este modo se desarrollan los quistescorticales, como los mostrados en este caso. Lasválvulas de la uretra posterior (en los varones) yla atresia uretral (en ambos sexos) son causas deobstrucción congénita de la vía urinaria. La obstrucción por debajo de la vejiga urinaria semanifiesta por aumento de tamaño de la vejiga enla ecografía, y la disminución (o ausencia) de laproducción de orina fetal produceoligohidramnios (o anhidramnios), con reduccióndel líquido amniótico.


FIGURA 10-28 Hipoplasia pulmonar, vista

macroscópica

Las enfermedades renales congénitas o lasanomalías del flujo de las vías urinarias producenoligohidramnios, que constriñen el desarrollo delos pulmones in utero, dando lugar a hipoplasiapulmonar. La ecografía pondrá de manifiestooligohidramnios pronunciado, ya que la orinafetal es responsable de la mayor parte delvolumen del líquido amniótico. En esta imagen deautopsia, con la cavidad torácica abierta, semuestra un corazón de tamaño normal, pero lospulmones son muy pequeños y este hechoconstituye el paso limitante para sobrevivir tras elnacimiento. Otro rasgo de la secuencia deoligohidramnios es la facies de Potter, con la narizaplanada y surcos infraorbitarios prominentes.Las deformidades de las extremidades soncomunes, con pie equinovaro y contracturasarticulares.

FIGURA 10-29 Riñón con médula en esponja, vista

macroscópica

Obsérvense, en esta médula renal, los quistes de1 a 7 mm, generados por la dilatación noprogresiva de la porción distal de los conductoscolectores y los túbulos en las papilas renales. Lamayoría de los casos son bilaterales y sedescubren incidentalmente en los estudios deimagen. La función renal es habitualmentenormal, ya que la corteza está respetada. Sinembargo, hasta el 20% de los casos de riñón conmédula en esponja pueden complicarse con laformación de cálculos renales, que predisponen ala infección (pielonefritis) y la hematuria en losindividuos de mediana edad. Algunos casos seasocian al síndrome de Marfan, el síndrome deEhlers-Danlos o la enfermedad de Caroli.

FIGURA 10-30 Poliquistosis renal adquirida, vista

macroscópica

Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC)sometidos a hemodiálisis durante muchos añosdesarrollan múltiples quistes en la corteza renal.Esto es probablemente secundario a obstrucciónpor fibrosis intersticial progresiva en lasnefropatías terminales. Estos quistes son másnumerosos que los quistes renales simpleshabituales, pero en general menos numerososque los quistes de la PRAD. Los riñones conpoliquistosis inducida por diálisis no suelen estartan aumentados de tamaño como los de la PRAD,pues se sobreañaden a una nefropatía crónica.Puede haber hemorragia en el interior de losquistes. Hay un riesgo aumentado de desarrollarcarcinoma de células renales.


FIGURA 10-31 Glomerulonefritis postinfecciosa,

vista microscópica

Este glomérulo es hipercelular, con numerosascélulas inflamatorias, y las asas capilares estánpobremente definidas. Este tipo deglomerulonefritis (GN) aguda proliferativa sedenomina GN postinfecciosa, pero es másconocida como GN postestreptocócica, ya quehistóricamente la mayoría de los casos seproducían tras una faringitis estreptocócica (unacepa bacteriana diferente de la que produce lafiebre reumática aguda). Otras infeccionesasociadas son la endocarditis estafilocócica, laneumonía neumocócica, la hepatitis B o C, la infección por VIH y la malaria. El agenteinfeccioso induce una respuesta inmune conanticuerpos que tienen reacción cruzada con antígenos glomerulares o provocan laformación de complejos antígeno-anticuerpo, condepósitos glomerulares de los mismos.


vista microscópica

A gran aumento, la hipercelularidad de laglomerulonefritis postinfecciosa se debe alaumento del número de células epiteliales,endoteliales y mesangiales, así como deneutrófilos que infiltran las asas capilares y lavecindad de las mismas. Esta enfermedad puedepresentarse de 1 a 4 semanas tras la recuperaciónde una infección por ciertas cepas (nefritogénicas)de estreptococos β-hemolíticos del grupo A queafectan a la faringe (faringitis estreptocócica) o lapiel (impétigo). Estos pacientes suelen tenerelevaciones de los títulos de antiestreptolisina O(ASO), anti-ADNasa B o antihialuronidasa. Lospacientes pueden tener hematuria microscópica,proteinuria leve e hipertensión leve o moderada.

*


microscopia electrónica

Estos depósitos inmunes, con un patrón granularirregular, consisten principalmente eninmunoglobulina G (IgG), IgM y C3, tal como sedemuestra por inmunofluorescencia. Aquí secomprueba su localización predominantementesubepitelial mediante microscopia electrónica.Hay «jorobas» subepiteliales electrón-densas (*)por encima de la membrana basal y por debajo delos pedicelos (�) de los podocitos. La luz capilarestá ocupada por un leucocito con múltiplesgránulos citoplasmáticos (�). Más del 95% de losniños con esta enfermedad se recuperan, perouna minoría puede evolucionar aglomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP).Cerca del 40% de los adultos con este procesodesarrollan nefropatía crónica.


*FIGURA 10-34 Glomerulonefritis rápidamente

progresiva, vista microscópica

Aquí se ven, en tres glomérulos, medias lunas (*)formadas por la proliferación de célulasepiteliales. La glomerulonefritis con formación demedias lunas se conoce como glomerulonefritisrápidamente progresiva (GNRP), ya que estaenfermedad tiene un curso fulminante. La GNRPpuede ser idiopática o secundaria a anticuerposanti-membrana basal glomerular (anti-MBG)como en el síndrome de Goodpasture (tipo 1),depósitos de inmunocomplejos en enfermedadescomo el lupus eritematoso sistémico (LES) o laGN postinfecciosa (tipo 2), y diversos tipos devasculitis (tipo 3), en particular formas«pauciinmunes». Obsérvese, en la parte inferiorizquierda del glomérulo, que las asas capilares seencuentran muy engrosadas (se trata de ladenominada lesión en asa de alambre de lanefritis lúpica).

FIGURA 10-35 Glomerulonefritis rápidamente

progresiva, inmunofluorescencia

Este glomérulo pone de manifiestoinmunofluorescencia verde brillante conanticuerpos antifibrinógeno. En la GNRP, la lesiónglomerular es tan grave que el fibrinógeno sefiltra al espacio de Bowman, estimulando laproliferación de las células epiteliales y laformación de medias lunas. Los pacientes suelendesarrollar la GNRP en pocos días. Lasmanifestaciones clínicas son hematuria,proteinuria moderada o grave, edema ehipertensión. La hemoptisis es característica delos pacientes con síndrome de Goodpasture, en los que también se detectan anticuerposcirculantes anti-MBG. Los pacientes con unavasculitis sistémica, como la poliangeítismicroscópica, pueden tener anticuerposcirculantes anticitoplasma de neutrófilo.

FIGURA 10-36 Glomerulonefritis rápidamente

progresiva, inmunofluorescencia

Hay positividad verde brillante con anticuerpoanti-IgG, con un patrón difuso y lineal, que escaracterístico de la GNRP y está causado poranticuerpos circulantes anti-MBG en el síndromede Goodpasture. El anticuerpo está dirigido contrael dominio no colágeno de la cadena α3 delcolágeno de tipo IV. Esto da lugar a una reacciónde hipersensibilidad de tipo II. Los pacientes conGNRP presentan aumentos rápidos del nitrógenoureico y la creatinina en el suero, disminución delvolumen de orina y presencia de hematíes ycilindros hemáticos en el sedimento urinario. Es característica del síndrome nefrítico lacombinación de oliguria e hipertensión con lapresencia de hematíes dismórficos y cilindroshemáticos en la orina.


FIGURA 10-37 Glomerulonefritis membranosa,

vista microscópica

Estas asas capilares (�) están engrosadas deforma difusa y son prominentes, pero lacelularidad glomerular global no se encuentraaumentada. La GN membranosa es la causa máscorriente de síndrome nefrótico en el adulto. Elsíndrome nefrótico se define como más de 3,5 gde proteína en la orina (principalmente albúmina)por día y por 1,62 m2 de área corporal. En elsíndrome nefrótico puro no suele haber hematíesen la orina. Algunos casos de GN membranosason secundarios a un proceso subyacente, comoinfección crónica (p. ej., hepatitis B o C),carcinoma o lupus eritematoso diseminado, o afármacos como los antiinflamatorios noesteroideos. Sin embargo, muchos casos de GNmembranosa son idiopáticos. Este patrón essimilar al de la nefritis experimental de Heymann.


vista microscópica

La tinción de plata de Jones de este glomérulohace destacar en negro las membranas basales,ricas en proteínas, de las asas capilares. En la GNmembranosa, las asas capilares presentan«espículas» (�) características, visibles aquí comopequeñas proyecciones de membrana basalteñida de negro. Los inmunocomplejos, nodetectados por la tinción de Jones, se sitúan entrelas espículas negras. La pérdida de proteínasanticoagulantes en la nefrosis predispone a latrombosis, incluyendo la trombosis de la venarenal. En el síndrome nefrótico, el análisis deorina puede poner de manifiesto lipiduria yproteinuria, en tanto que los lípidos en sangre(colesterol y triglicéridos) se hallan aumentados.



Este patrón de inmunofluorescencia es granular,como consecuencia del depósito irregular deinmunocomplejos en la membrana basal de lasasas capilares glomerulares. Pueden emplearsevarios anticuerpos marcados con fluoresceína,como los dirigidos contra las inmunoglobulinas ocomponentes del complemento, quehabitualmente forman parte de losinmunocomplejos. El inicio de la GN membranosaes con frecuencia gradual, siendo el síndromenefrótico una forma probable de presentación.Algunos pacientes pueden tener hipertensión; lahematuria es menos frecuente. Aproximadamenteel 10% de los pacientes desarrollan IRC en unperíodo de 10 años.


*FIGURA 10-40 Glomerulonefritis membranosa,


En la GN membranosa, la microscopia electrónicapone de manifiesto oscuros depósitos inmuneselectrón-densos (*) situados en el interior de lasgruesas membranas basales de los capilares. Las«espículas» visibles con la tinción de platacorresponden aquí a las áreas más claras (�), yrepresentan el aumento de matriz de membranabasal entre los depósitos inmunes, de aspectomás oscuro. La pérdida de la función de lamembrana basal produce proteinuria, que amenudo es «selectiva», ya que se pierdenprincipalmente proteínas de bajo peso molecular,como la albúmina.

*

FIGURA 10-41 Enfermedad con cambios mínimos,


A la microscopia óptica el glomérulo es normal,con enfermedad con cambios mínimos (ECM),que es la causa más frecuente de síndromenefrótico en los niños. En esta micrografíaelectrónica, el asa capilar inferior contiene doshematíes electrón-densos (*) en estrechaaposición. Hay endotelio fenestrado normal (�) ylas membranas basales (�) son normales engrosor, sin depósitos inmunes. Sin embargo,están borrados los pedicelos y hay fusión de lospodocitos (+), lo que provoca la desaparición dela función de barrera y la consiguiente pérdidaselectiva de albúmina, con proteinuria y, amenudo, el síndrome nefrótico. La mayoría de lospacientes se recuperan completamente tras unciclo de tratamiento con corticosteroides.

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FIGURA 10-42 Glomerulosclerosis focal

y segmentaria, vista microscópica

Un área de esclerosis colágena (*) recorre elsegmento medio de este glomérulo. La biopsiapuso de manifiesto la focalidad del proceso, conafectación de sólo 3 de los 10 glomérulospresentes en la muestra. A diferencia de la ECM,los pacientes con glomerulosclerosis focal ysegmentaria (GSFS) suelen tener una respuestapobre al tratamiento con corticoides, conproteinuria no selectiva (además de la albúmina,la orina contiene otras proteínas), hematuria yprogresión a IRC. La GSFS puede representar elextremo opuesto de la ECM, ya que más de lamitad de los pacientes con GSFS progresan a IRCen un plazo de 10 años.


FIGURA 10-43 Glomerulosclerosis focal

y segmentaria, vista microscópica

Esta tinción de tricrómico de un glomérulo en unpaciente con GSFS pone de manifiesto depósitosde colágeno de color azul. La GSFS esresponsable de aproximadamente una sexta partede los casos de síndrome nefrótico en los adultosy los niños. Esta enfermedad es focal (afecta aalgunos glomérulos) y segmentaria (afecta a partedel glomérulo). Los pacientes pueden presentarsecon el síndrome nefrótico o el síndrome nefrítico.En algunos casos, un gen NPHS1 mutado producenefrina anormal y, en otros, el gen NPHS2 mutadoproduce podocina anormal. Ambas proteínas soncomponentes del diafragma situado entre lospedicelos. Es frecuente la recidiva de la GSFS trasel trasplante.

FIGURA 10-44 Glomerulonefritis

membranoproliferativa, vista microscópica

Este glomérulo tiene un aumento global de lacelularidad, principalmente mesangial. Laglomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP),como la GN membranosa, puede ser secundaria yaparecer tras infecciones como la hepatitis B o C,neoplasias malignas o enfermedades porinmunocomplejos como el LES. Sin embargo, lamayoría de los casos de GNMP son idiopáticos.La GNMP se divide en los tipos I y II, de acuerdocon los hallazgos patológicos. Por microscopiaóptica, los dos tipos son similares, conproliferación mesangial, aumento de la matrizmesangial, acentuación de la arquitecturalobulillar y aumento de los leucocitos. Esfrecuente la recidiva de la GNMP tras el trasplanterenal.


membranoproliferativa tipo I, vista microscópica

La tinción de plata de Jones pone de manifiestoun doble contorno (�) en muchas membranasbasales, o las «vías de tranvía» que soncaracterísticas de la GNMP tipo I y se producenpor reduplicación de la membrana basal. Estaenfermedad es consecuencia del depósitosubendotelial de inmunocomplejos tras laactivación de las vías clásica y alternativa delcomplemento, pero los antígenos quedesencadenan este proceso a menudo sondesconocidos; la infección por el virus de lahepatitis B o C puede ser responsable de algunoscasos. El tipo I constituye dos tercios de los casosde GNMP. La mayoría de los pacientes sepresentan con el síndrome nefrótico, pero puedehaber un patrón nefrítico o incluso una GNRP.Aproximadamente la mitad de los pacientesdesarrollan IRC en un plazo de 10 años.



membranoproliferativa tipo I, microscopia

electrónica

En la zona central izquierda de la imagen seobserva cómo una célula mesangial introduce sucitoplasma (flecha) en la membrana basal,provocando la partición y reduplicación de lamisma, que se apila sobre el citoplasmamesangial. Los cambios ultraestructuralescaracterísticos se producen cuando la célulamesangial (que tiene una función similar a la delos macrófagos) intenta fagocitar los depósitosinmunes subendoteliales, pero provoca ladesorganización completa de la MBG en elintento. La GNMP tipo I secundaria puede ser unacomplicación del LES, la infección por el virus dela hepatitis B o C con crioglobulinemia, laendocarditis infecciosa, la infección por VIH, loslinfomas no hodgkinianos y las leucemias, lasdeficiencias hereditarias del complemento y ladeficiencia de α1-antitripsina.

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membranoproliferativa tipo II, microscopia

electrónica

Estos depósitos densos (*) de la membrana basalson característicos de la GNMP tipo II(enfermedad por «depósitos densos»). Losdepósitos densos de la membrana basal amenudo coalescen y forman masas entrelazadas.Los depósitos se producen por la activación de lavía alternativa del complemento, que semanifiesta por una reducción de C3 en el suero,con valores normales de C1 y C4. Los pacientes con GNMP tipo II con frecuenciatienen factor nefritogénico C3 circulante (C3NeF).


membranoproliferativa tipo II,

inmunofluorescencia

La inmunofluorescencia con anticuerpos anti-C3pone de manifiesto depósitos intramembranososbrillantes e irregulares, entre granulares ylineales, dispersos a lo largo de las paredes de loscapilares y el mesangio. Estos depósitos soncaracterísticos de la GNMP tipo II. Los pacientescon frecuencia presentan el síndrome nefrítico. Elraro proceso denominado lipodistrofia parcial conactividad C3NeF puede acompañarse de unaGNMP tipo II.


FIGURA 10-49 Nefropatía IgA, vista microscópica

La IgA se deposita principalmente en el mesangio,en el que luego se incrementa la celularidadmesangial, tal como señala la flecha. Lospacientes con nefropatía IgA (enfermedad deBerger) son habitualmente hombres jóvenes conhematuria tras una infección respiratoria,gastrointestinal o de vías urinarias. A menudo hayproteinuria, a veces lo suficientemente gravecomo para ser catalogada de síndrome nefrótico.En la patogenia está implicada una desregulacióninmunológica, con aumento de la producción odisminución de la eliminación de IgA, y hay unatendencia familiar asociada a ciertos tipos HLA.Algunos casos se dan en pacientes con celiaquía yotros en enfermos con hepatopatía crónica, poreliminación disminuida de IgA. La nefropatía IgAse ha convertido en la forma más común deglomerulonefritis.

FIGURA 10-50 Nefropatía IgA,

inmunofluorescencia

Obsérvese este patrón de tinción mesangial conanticuerpos anti-IgA (de la subclase IgA1), que amenudo se acompañan de depósitos de C3. Estaenfermedad con frecuencia tiende a ser leve, perorecidivante, y la función renal sigue siendo normaldurante años. Entre un cuarto y la mitad de lospacientes desarrollan IRC en un plazo de 20 años.Los pacientes de más edad con nefropatía IgAtienden a tener hipertensión, o proteinuria grave,y suelen presentar un pronóstico peor, conprogresión más precoz a IRC. La nefropatía IgAraramente se presenta como GNRP. Algunoscasos en niños son una manifestación de laenfermedad sistémica denominada púrpura deHenoch-Schönlein.

FIGURA 10-51 Glomerulonefritis proliferativa

focal, vista microscópica

La glomerulonefritis proliferativa puede afectar atan sólo una parte de algunos glomérulos. Puedeser idiopática o asociarse a una vasculitissubyacente, LES, síndrome de Goodpasture,nefropatía IgA o infección. Las alteracionesglomerulares son comunes en el LES, y estanefritis lúpica puede tener muchasmanifestaciones morfológicas en la biopsia renal.En general, a más depósitos de inmunocomplejosy más proliferación celular, más grave será laenfermedad. En este caso hay depósitos extensosde inmunocomplejos en las asas engrosadas delos capilares glomerulares, proporcionando unaspecto en asa de alambre. Sin embargo, unaparte del glomérulo permanece intacta.


FIGURA 10-52 Síndrome de Alport, vista

microscópica

Esta enfermedad es una forma de nefritishereditaria que se acompaña de sordera sensorialy problemas oculares como dislocación delcristalino, cataratas y distrofia de la córnea. Losvarones se ven afectados con más frecuencia ymás gravedad, puesto que algunos casos tienenun patrón de herencia dominante ligado alcromosoma X producido por mutaciones de lacadena α2 del colágeno tipo IV (COLA45). Aunqueel inicio de la hematuria o proteinuria tiene lugaren la infancia, la insuficiencia renal es másprobable que se instaure en la edad adulta. Lascélulas de los túbulos renales tienen un aspectoespumoso (�) que se debe a la acumulación degrasas neutras y mucopolisacáridos, que aquí seven de color rojo pálido con una tinción de grasa.Hay engrosamiento y adelgazamiento confragmentación de la MBG, en relación con laproducción defectuosa de MBG en la forma ligadaal cromosoma X.

FIGURA 10-53 Hematuria, vista microscópica

de la orina

En las nefropatías «nefríticas», en que aparecenhematíes en la orina, pueden identificarsecilindros hemáticos al examinar la orina. Por elcontrario, las nefropatías «nefróticas» secaracterizan por la presencia de proteína en laorina. Algunas nefropatías son a la vez nefríticas ynefróticas. A la izquierda se muestra un cilindrohemático que se formó en los túbuloscontorneados distales o en los conductoscolectores. A la derecha, a gran aumento, se venhematíes «dismórficos», con formasdistorsionadas. La presencia de hematíesdismórficos en la orina sugiere una enfermedadglomerular como la glomerulonefritis. Loshematíes dismórficos tienen formas extrañascomo consecuencia de la distorsión que sufren alcruzar las estructuras glomerulares anómalas.

FIGURA 10-54 Glomerulonefritis crónica, vista

macroscópica

Aquí está la respuesta a la pregunta de cuál es lacausa de muchos casos de IRC. Si falla todo lodemás, se hace el diagnóstico de«glomerulonefritis crónica». En esta imagen deautopsia de un paciente con IRC se observanriñones atróficos, con adelgazamiento de lacorteza. Aproximadamente entre un tercio y lamitad de los pacientes con IRC alcanzan la faseterminal de la nefropatía sin signos ni síntomassignificativos durante la evolución. Así pues, en lafase terminal no hay rasgos diagnósticos y, porconsiguiente, no tiene sentido hacer una biopsiarenal. La elevación constante de la creatinina y elnitrógeno ureico en el suero alertan sobre estaprogresión. La mayoría de los pacientes tambiéntienen hipertensión. (Aquí también pueden versealgunos quistes simples incidentales.)


FIGURA 10-55 Nefropatía crónica terminal, vista

microscópica

El aspecto microscópico del riñón terminal essimilar, independientemente de la causa, razónpor la cual la biopsia de un paciente con IRCpuede proporcionar muy poca información útil. Lacorteza está fibrosada y los glomérulos se hallanesclerosados por obliteración hialina, hayinfiltrados inflamatorios crónicos diseminados porel intersticio y las arterias están engrosadas. Lostúbulos a menudo se encuentran dilatados yocupados por cilindros rosados que proporcionanun patrón de «tiroidización». Los pacientessometidos a hemodiálisis pueden tener depósitosextensos de cristales de oxalato de calcio en lostúbulos y el intersticio. La disminución delaclaramiento renal de fosfato predispone alhiperparatiroidismo secundario.

FIGURA 10-56 Glomerulosclerosis nodular, vista

microscópica

La glomerulosclerosis nodular (enfermedad deKimmelstiel-Wilson) de la diabetes mellitus (tantola de tipo 1 como la de tipo 2) se caracteriza pornódulos de material hialino rosado que se formaen las regiones mesangiales entre las asascapilares glomerulares, y que aquí se hadestacado con la tinción del PAS. Esto se debe aalteraciones metabólicas con hiperglucemia, conun aumento notable de la matriz mesangial por eldaño celular que causa la glucosilación noenzimática de las proteínas. Obsérvese también laarteriola muy engrosada que hay en la zonainferior derecha, que es característica de laarteriolosclerosis hialina de los riñones diabéticos.En las fases iniciales de esta enfermedad haymicroalbuminuria, que luego progresa aproteinuria franca como preludio a la insuficienciarenal. Es frecuente la hipertensión.

FIGURA 10-57 Glomerulosclerosis difusa, vista

microscópica

La tinción del PAS hace destacar laglomerulosclerosis difusa asociada a la diabetesmellitus, de tipo 1 o 2, de larga duración. Hay unaumento de la matriz mesangial, un leveincremento de la celularidad mesangial yengrosamiento de la membrana basal de loscapilares. Estos cambios progresan gradualmentehasta que todo el glomérulo queda esclerosado.Los cambios de glomerulosclerosis queacompañan a la diabetes mellitus tardan unadécada o más en desarrollarse y empeoranpaulatinamente. Los pacientes con diabetesmellitus, sea del tipo 1 o 2, tienen un riesgoelevado de desarrollar nefropatías comonefrosclerosis, pielonefritis y necrosis papilar,además de glomerulosclerosis. Así pues, unacomplicación importante de la diabetes mellituses la IRC.



La aterosclerosis acelerada y avanzada en unpaciente con diabetes mellitus produceaterosclerosis grave que afecta a la aorta y a susramas, dando lugar a estenosis de la arteria renaly nefrosclerosis. La nefropatía crónica terminalque aquí se muestra, con riñones nativos depequeño tamaño y superficie granular, fue tratadamediante trasplante renal. El riñón trasplantado secoloca en la pelvis porque es técnicamente másfácil y, en general, no hay motivo para intentarextirpar los riñones nativos, que aún puedenproducir eritropoyetina. En este caso, el pacientedesarrolló un rechazo crónico, que es la razón porla cual el riñón trasplantado presenta un aspectolevemente edematoso y focalmente hemorrágico.

FIGURA 10-59 Amiloidosis, vista macroscópica

Esta forma de nefropatía crónica puede aumentarel tamaño de los riñones. Hay depósitos pálidosde amiloide (�) en la corteza renal, principalmenteen la zona central superior, que borran la unióncorticomedular. Los tipos más comunes deamiloidosis renal son los asociados al mielomamúltiple y a la producción excesiva de cadenasligeras (amiloide AL) y procesos asociados a laamiloide sérica (amiloide AA), como lasinflamaciones o las infecciones crónicas. Elsíndrome nefrótico es común en la amiloidosisrenal.

FIGURA 10-60 Amiloidosis, vista microscópica

En esta corteza renal se ven depósitos rosados deamiloide (�) en los glomérulos, así comopequeñas ramas arteriales engrosadas. Losdepósitos rosados amorfos de amiloide puedenencontrarse en las arterias y alrededor de éstas,en el intersticio y en los glomérulos. La tinción derojo Congo demuestra que el material rosado esamiloide. La acumulación de amiloide disminuyela función renal, produciendo uremiacaracterizada por la elevación de la creatinina y elnitrógeno ureico en el suero. La uremia de la IRCde cualquier etiología produce malestar general,náuseas, deterioro de las funciones mentales ypericarditis fibrinosa.


*

FIGURA 10-61 Necrosis tubular aguda, vista

microscópica

El epitelio de estos túbulos es irregular (*), porhaber sufrido necrosis tubular aguda (NTA)secundaria a la isquemia. En este caso, lainsuficiencia cardíaca con hipotensión precipitó laNTA. Como se ve aquí, la distribución de las áreasde necrosis y apoptosis es más segmentaria enlas lesiones isquémicas, de modo que algunostúbulos aún conservan intacto el epitelio (�),mientras que otros manifiestan lesionesconsiderables. Son comunes las lesiones demenor grado, con pérdida del ribete absortivo yedema celular. Ésta es la forma más frecuente delesión tubular aguda, ya que es común lahipotensión por insuficiencia cardíaca, sepsis ocoagulación intravascular diseminada. La NTA espotencialmente reversible.

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FIGURA 10-62 Necrosis tubular aguda, vista

microscópica

La NTA por nefrotoxinas suele asociarse alesiones difusas de los túbulos proximales. Lavacuolización (�) y la dilatación (*) de los túbulosaquí mostradas son secundarias a la intoxicaciónpor macrogol (etilenglicol) y son representativasde la NTA tóxica. El curso clínico de la NTA secaracteriza por una lesión desencadenantedurante 1 o 2 días, que se sigue de la produccióndisminuida de orina. El paciente puedemantenerse en diálisis hasta la fase derecuperación, con poliuria. En aproximadamentela mitad de los casos de NTA asociada anefrotoxinas puede verse una forma no oligúricade NTA.

FIGURA 10-63 Reflujo vesicoureteral, radiografía

En este programa intravenoso se aprecia dilatación del uréter izquierdo quecomienza en el orificio ureteral izquierdo (�) y se extiende a la pelvis renalizquierda (�), que también se halla dilatada, junto con los cálices. Lainsuficiencia de la válvula vesicoureteral predispone al reflujo, con flujoretrógrado de la orina. En los niños esto se debe con más frecuencia alacortamiento congénito de la porción intravesical del uréter. La contraccióndisminuida de la vejiga urinaria, por neuropatía autonómica o lesión de lamédula espinal, puede producir reflujo en los adultos. En cualquier caso, hayun riesgo aumentado de infección de la vía urinaria, y la inflamación asociadaa la infección exacerba el reflujo.


FIGURA 10-64 Pielonefritis aguda, vista

microscópica

Hay diversas formas de nefritis tubulointersticial.Aquí se muestran numerosas célulasinflamatorias, principalmente neutrófilos, queocupan los túbulos renales e invaden elintersticio. Este caso de pielonefritis aguda fuesecundario a una infección ascendente de la víaurinaria que se inició en la vejiga. Casi todos estoscasos se deben a organismos bacterianos, comoenterobacterias (Escherichia, Klebsiella, Proteus,Providencia, Edwardsiella, Enterobacter),estreptococos y estafilococos. La estasis urinariapor anomalías congénitas, uropatía obstructiva ovaciamiento disminuido predisponen a lasinfecciones ascendentes de la vía urinaria.


macroscópica

La superficie de corte de este riñón edematosopone de manifiesto múltiples microabscesosamarillentos que afectan tanto a la corteza como ala médula. Este patrón de pielonefritis aguda esmás característico de pacientes con septicemia enlos que la infección ha alcanzado el riñón por víahematógena. La infección ascendente de la víaurinaria es más común que la ruta hematógenacomo causa de pielonefritis aguda. Lasmanifestaciones clínicas de la pielonefritis agudason fiebre, malestar general y dolor lumbar. En laexploración física puede observarse dolor a lapalpación en el ángulo costovertebral. Unacomplicación rara, que no está presente aquí, esla necrosis papilar, que es más probable enpacientes con diabetes mellitus u obstrucción dela vía urinaria.


microscópica de la orina

Un rasgo característico de la pielonefritis agudaen el examen microscópico de la orina es lapresencia de cilindros leucocitarios. En el análisisde orina mediante dipstick se objetiva positividadpara la esterasa leucocitaria (positiva incluso si losleucocitos se han lisado y no están intactos) ypara la prueba del nitrito. Los cilindros urinariosproceden de los túbulos renales distales, mientrasque los neutrófilos individuales pueden originarsea partir de la inflamación aguda de cualquier partede la vía urinaria. En el «cemento» que mantieneunidos los elementos de un cilindro participa laproteína de Tamm-Horsfall, segregadanormalmente por las células tubulares enpequeña cantidad. El cultivo de orina conantibiograma ayuda a determinar la terapiaantibiótica apropiada.


FIGURA 10-67 Necrosis papilar, vista

macroscópica

Estas áreas pálidas visibles en algunas de laspapilas de ambos riñones son focos de necrosispapilar, que es una forma de necrosis decoagulación. Ésta es una complicación rara perograve de la pielonefritis aguda, en particular enpacientes con diabetes mellitus u obstrucción dela vía urinaria. La necrosis papilar también puedeasociarse a la nefropatía por analgésicos o laenfermedad de células falciformes. A vecesaparece en la orina una papila renal necrótica quese ha desprendido. Puede haber insuficienciarenal aguda.

FIGURA 10-68 Absceso perirrenal, tomografía

computarizada

Como resultado de la obstrucción crónica de la víaurinaria, en esta TC abdominal con contraste seobserva un cálculo «en asta de ciervo» (�) queocupa un cáliz dilatado del riñón derechoaumentado de tamaño, con hidronefrosispronunciada (�) de los cálices restantes. Unaextensa pielonefritis aguda complicó el proceso, y lainfección produjo un absceso perirrenal que sepropagó a la región del flanco derecho, visible a laderecha como áreas irregulares de atenuacióndisminuida en el músculo esquelético del flancoposterior y la espalda.

FIGURA 10-69 Pionefrosis, vista macroscópica

A veces un cálculo de gran tamaño ocupa casicompletamente los cálices y adquiere una forma«en asta de ciervo». De ahí el nombre cálculo enasta de ciervo. Aquí se ve un cálculo con forma de asta que ocupa un cáliz dilatado, siendo elcórtex renal adyacente de color amarillo pálido ycasi irreconocible debido a la inflamación y laatrofia por la hidronefrosis y la pielonefritis.Puede haber obstrucción completa o casicompleta, con inflamación extensa que destruyeel parénquima renal. Obsérvese la delgadez delcórtex y la médula residuales. En casos depionefrosis puede hacerse una nefrectomía, yaque el riñón no es funcional y se convierte en unafuente de infecciones de repetición.


FIGURAS 10-70 y 10-71 Pielonefritis crónica, vista macroscópica y tomografía computarizada

Este riñón derecho presenta pielonefritis crónica avanzada por reflujo e hidronefrosis secundaria (�). Hay tan sólo un delgado ribetede corteza renal residual. Si el proceso es unilateral, entonces el problema se ha originado en una enfermedad que afecta a unalocalización situada entre el orificio ureteral y la pelvis renal. Este caso tenía un cálculo que había provocado obstrucción de la víaurinaria durante muchos años. El reflujo vesicoureteral, que se presenta más a menudo en la infancia, puede dar lugar a hallazgossimilares. Si el proceso obstructivo fuese bilateral, entonces la enfermedad subyacente se habría originado en el trígono de la vejigao la uretra (o, en los varones, la próstata periuretral) o algún proceso (como una gran neoplasia) que comprima ambos uréteres ogran parte de la salida de la vejiga o la uretra. La pielonefritis crónica bilateral es una causa común de nefropatía crónica terminal.

FIGURAS 10-72 y 10-73 Pielonefritis crónica,

vista microscópica

En la ilustración izquierda, a bajo aumento,hay una densa acumulación de célulasinflamatorias crónicas en un paciente conuna historia prolongada de múltiplesinfecciones recurrentes de la vía urinaria. Enla ilustración derecha se ven, a granaumento, linfocitos y células plasmáticas,que son característicos de la pielonefritiscrónica. No es raro ver linfocitosintersticiales en el contexto deprácticamente todas las formas denefropatía crónica: glomerulonefritis,nefrosclerosis o pielonefritis. Sin embargo,las células plasmáticas son máscaracterísticas de la pielonefritis crónica.Con el tiempo se produce atrofia tubularprogresiva, con prominentes cilindrosproteináceos (la denominada tiroidización) yfibrosis intersticial que a la larga afecta alflujo vascular, dando lugar a la esclerosisprogresiva de los glomérulos e IRC.


FIGURA 10-74 Nefritis intersticial, vista

microscópica

Algunos casos de nefritis tubulointersticial puedenser secundarios a daño renal inducido porfármacos. Aquí se muestran eosinófilos dispersos,junto con neutrófilos y células mononucleares, enel intersticio inflamado. El paciente puedepresentar fiebre, eosinofilia en sangre periférica yexantema cutáneo, así como oliguria, hematuria yproteinuria. En la mitad de los casos se produceinsuficiencia renal aguda, con aumento delnitrógeno ureico y la creatinina en el suero. Estáimplicada una reacción de hipersensibilidad detipo I. En los casos más crónicos puededesempeñar un papel la hipersensibilidad de tipoIV, con formación de granulomas. Los antibióticos(meticilina), los antiinflamatorios no esteroideos yotros fármacos como la cimetidina puedendesencadenar este proceso. En un tercio de loscasos se desconoce el agente causal.

FIGURA 10-75 Nefropatía por analgésicos, vista

microscópica

El uso excesivo de analgésicos con fenacetina yaspirina durante muchos años puede producirnecrosis papilar, como la aquí mostrada, seguidade nefritis tubulointersticial. La aspirina inhibe laformación de prostaglandina (que es unvasodilatador) y potencia el daño isquémico. Lafenacetina es metabolizada a acetaminofeno, quees nefrotóxico. En la mitad de los casos hayinfección de la vía urinaria. Algunos pacientesdesarrollan carcinoma de células transicionales dela pelvis renal. Los fármacos antiinflamatorios noesteroideos (en particular, los inhibidores de laciclooxigenasa-2) también pueden provocar dañorenal mediante la reducción de la síntesis deprostaglandinas, produciendo insuficiencia renalaguda o crónica.

FIGURA 10-76 Nefropatía por uratos, vista

macroscópica

La nefropatía crónica por uratos producedepósitos tofáceos pardo-amarillentos en lamédula renal. Esto se ve con más frecuencia enpacientes con gota crónica. También hay unanefropatía aguda por uratos, que se asocia a unsíndrome de «lisis» secundario a la necrosiscelular masiva que tiene lugar al tratar lasleucemias o los linfomas con quimioterapia. Ladegradación metabólica de numerosos núcleoscelulares genera grandes cantidades de urato que,al excretarse, tapona los túbulos renales. Laprecipitación del ácido úrico es estimulada por elpH ácido de la orina. Otra complicación de lahiperuricemia es la nefrolitiasis con cálculos deácido úrico.



microscópica

Si hay proteinuria de Bence-Jones en el mielomamúltiple, las cadenas ligeras de lasinmunoglobulinas pueden precipitarse en lostúbulos renales, formando cilindros de cadenasligeras como los aquí mostrados, que dan lugar ala nefropatía por cilindros, con insuficiencia renal.Estos cilindros rosados pueden actuar comocuerpos extraños y son entonces rodeados porcélulas multinucleadas gigantes. Otros problemasrenales del mieloma múltiple son amiloidosis,glomerulopatía de cadenas ligeras, hipercalcemiacon nefrocalcinosis, hiperuricemia con nefropatíapor uratos e infección de la vía urinaria conpielonefritis.

FIGURA 10-78 Nefrosclerosis benigna, vista

macroscópica

La nefropatía vascular intrínseca, con esclerosis yestenosis vascular progresiva, produce atrofiaisquémica parcheada con pérdida focal delparénquima, lo que proporciona a la superficierenal un aspecto granular característico. Estosriñones son en general algo más pequeños de lonormal. El proceso se denomina benigno porquela mayoría de los pacientes que lo sufren tienenedad avanzada pero continúan teniendo unafunción renal normal, como indican lasconcentraciones séricas normales de creatinina ynitrógeno ureico. Puede haber una ligerareducción de la filtración glomerular y proteinurialeve. Los pacientes con nefrosclerosis asociada ahipertensión y diabetes mellitus tienen mayorriesgo de insuficiencia renal.


microscópica

Estas pequeñas arterias y arteriolas renales estánengrosadas y estenosadas. El engrosamiento dela media de las pequeñas arterias, como el que semuestra aquí, produce estenosis progresiva de laluz. La nefrosclerosis da lugar a fibrosisintersticial. Son frecuentes la atrofia tubular y laformación de cilindros. Los glomérulos sufren, enprimer lugar, depósito de colágeno en el espaciode Bowman, así como fibrosis periglomerular y, ala larga, esclerosis glomerular total. En lahipertensión o la diabetes mellitus suele haberarteriolosclerosis hialina.


FIGURA 10-80 Nefrosclerosis maligna, vista

macroscópica

Este riñón pone de manifiesto pequeñashemorragias focales en la corteza y la médula yborramiento de la unión corticomedular. Ello sedebe a la fase acelerada de la hipertensión, en lacual la presión arterial se eleva mucho, conpresiones diastólicas por encima de 130 mmHg (p. ej., 300/150 mmHg). Este proceso suele ser unacomplicación de la hipertensión arterial esencialbenigna de larga duración, pero también puededarse de novo. En algunos casos puede haberesclerosis sistémica (esclerodermia). De todasformas, es poco frecuente. Los pacientespresentan cefalea, náuseas, vómitos yalteraciones visuales. Puede haber edema depapila. La proteinuria y la hematuria son hallazgosfrecuentes.

*


microscópica

La hipertensión maligna es consecuencia del dañoendotelial y del aumento de la permeabilidad alas proteínas plasmáticas, junto con la activaciónde las plaquetas, y produce necrosis fibrinoide (*)de las pequeñas arterias, tal como se muestraaquí. La lesión de esta arteria se caracteriza por laformación de fibrina de color rosado (de ahí eltérmino fibrinoide). Hay estimulación delmecanismo de la renina-angiotensina, y tienelugar una gran elevación de la concentración derenina y el desarrollo de hipertensión. Lageneración de aldosterona promueve la retenciónde sal, lo que aumenta la hipertensión. Lageneración de más angiotensina II provoca másvasoconstricción, con daño isquémico.


microscópica

El engrosamiento de la pared arterial asociado ala hipertensión maligna también producearteriolitis hiperplásica. La arteriola presenta unpatrón en cebolla debido a las capas concéntricasde células musculares lisas proliferantes, condepósito de colágeno. La luz arteriolar está casiobliterada, lo que induce el daño isquémico. Lahipertensión maligna es una urgencia médica. Lospacientes pueden desarrollar insuficiencia renalaguda, insuficiencia cardíaca, retinopatía, ictus yencefalopatía. Si no se trata, la mitad de lospacientes mueren en un plazo de 3 meses.


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FIGURA 10-83 Nefrosclerosis, tomografía

computarizada

Este paciente, con un índice de masa corporal de 34(obsérvese la gran cantidad de tejido adipososubcutáneo [*]) y una historia prolongada dediabetes mellitus deficientemente controlada, teníauna función renal deteriorada con aumento delnitrógeno ureico y la creatinina en sangre. En estaTC se observan unos riñones disminuidos detamaño, aunque el riñón derecho (�) es máspequeño. La nefrosclerosis es responsable de lamayor parte de los cambios. Los pacientes convasculopatía, sea por nefrosclerosis arterial oarteriolar, pueden tener una evolución similar, conpérdida continuada de parénquima renal. La mayoríade las causas de nefropatía crónica se asocian a unadisminución del tamaño de los riñones; lasexcepciones son la poliquistosis renal, la amiloidosisy la glomerulosclerosis.

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FIGURA 10-84 Displasia fibromuscular, vista

microscópica

La displasia fibromuscular es una forma pocofrecuente de obstrucción vascular que afecta a lasarterias musculares de mediano calibre. En esteproceso hay áreas irregulares de engrosamientofibroso (*), que afectan principalmente a la media,con irregularidades de la pared arterial y estenosisfocal de la luz. Este proceso se ve aquí, a bajoaumento, con la tinción del tricrómico en unasección de la arteria carótida. Sin embargo, lasarterias renales son las que se afectan con másfrecuencia, lo que hace que esta enfermedad seauna de las causas de hipertensión susceptibles decorrección quirúrgica.

FIGURA 10-85 Microangiopatía trombótica, vista

microscópica

En la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)hay trombos de plaquetas y fibrina (▲) en loscapilares glomerulares, como los que se ven aquícon la tinción del tricrómico. La PTT afectaprincipalmente a los riñones, el corazón y elcerebro, donde da lugar a pequeños trombos enlas arteriolas. Puede haber insuficiencia renalaguda. El síndrome hemolítico-urémico (SHU) esdifícil de diferenciar de la PTT. El SHU es unacausa importante de insuficiencia renal aguda enlos niños. La ingestión de comidas como ternerapoco cocinada introduce en el tubo digestivoEscherichia coli productora de verotoxina. Estascepas a menudo son del serotipo O157:H7. Trasunos días de diarrea sanguinolenta se instaura lainsuficiencia renal, secundaria a lesionesendoteliales causadas por la toxina, con loscaracterísticos trombos de fibrina en los capilaresglomerulares e intersticiales. La mayoría de lospacientes se recuperan en pocos días con diálisisde soporte.


FIGURA 10-86 Nefropatía ateroembólica, vista

microscópica

A pesar de la frecuencia de aterosclerosis aórtica,son raras las complicaciones por émbolos decolesterol, o al menos muchos de estos émbolosson habitualmente pequeños e insignificantes.Aquí se ven, en una rama arterial, cristales decolesterol que son característicos de estosémbolos. Este paciente tenía placas ateromatosasaórticas ulceradas y friables y había sido sometidoa una angiografía, que aumenta el riesgo de estosémbolos. Si los émbolos son muy abundantespueden comprometer la función renal. Losémbolos pueden producir isquemia focal. Losateroémbolos múltiples tienen más probabilidadde causar insuficiencia renal en los pacientes connefropatía preexistente.

FIGURA 10-87 Infarto renal, vista macroscópica

Obsérvese la forma en cuña de este infarto agudo,con una zona pálida de necrosis de coagulaciónproducida por la pérdida del aporte sanguíneo. Lapequeña cantidad de sangre aportada por lasarterias capsulares irriga la zona inmediatamentesubcortical, que se encuentra respetada. Lacorteza restante se halla congestiva, al igual quela médula. Los infartos renales se asocian conmás frecuencia a émbolos que se originan en elcorazón afectado por procesos como laendocarditis, la estenosis mitral reumática condilatación de la aurícula izquierda y trombosismural o la cardiopatía isquémica conventriculomegalia y trombosis mural. Lospacientes pueden estar asintomáticos o tenerdolor a la palpación en el ángulo costovertebral yhematuria.

FIGURA 10-88 Infarto renal, vista microscópica

A la derecha se ve tejido renal normal, mientrasque inmediatamente a la izquierda de lo anteriorse observa parénquima hiperémico que se estánecrosando, y en el extremo izquierdo de laimagen hay tejido renal infartado, de color rosapálido, en el cual tanto los túbulos como losglomérulos han sufrido necrosis de coagulación,de modo que tan sólo son reconocibles loscontornos celulares. El infarto renal es con másfrecuencia secundario a embolización, aunque lavasculitis arterial o arteriolar puede causartambién focos de infarto. El parénquima renaltiene mayor riesgo de sufrir lesiones isquémicas,ya que no tiene flujo sanguíneo colateral.

FIGURA 10-89 Uropatía obstructiva, vista

macroscópica

La obstrucción del flujo de la orina puede tenerlugar en cualquier localización de la vía urinaria,desde el meato uretral hasta los cálices renales.Aquí se muestra un riñón con hidronefrosis, y lacausa es un cálculo (�) en la unión ureteropélvica.Este riñón pone de manifiesto un gradopronunciado de hidronefrosis, con pérdida casicompleta de la corteza. Hay muchas causas deobstrucción, entre las que se cuentan lasanomalías congénitas como la atresia uretral, lasneoplasias como el carcinoma de célulastransicionales, la hiperplasia nodular de próstata,los cáculos de la vía urinaria, la compresiónexterna (útero de embarazo) o problemasneurógenos como la neuropatía diabética o laslesiones de la médula espinal.

FIGURA 10-90 Uropatía obstructiva, radiografía

La inyección de contraste en el uréter pone de manifiesto unagran dilatación ureteral (�) compatible con hidrouréter porobstrucción de la unión vesicoureteral. La mayoría de los casosde hidronefrosis son asintomáticos, aunque la obstrucciónaguda puede provocar dolor poco relacionado con la porciónafectada de la vía urinaria. En los inicios se pierde la capacidadde concentración de la orina, y más tarde hay reducción de lafiltración glomerular e insuficiencia renal.

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FIGURAS 10-91 y 10-92 Nefropatía crónica por reflujo,

radiografía

El riñón derecho (ilustración derecha, parte inferior) estádisminuido de tamaño y pone de manifiesto adelgazamientocortical (�) y cálices de contornos romos (■), lo que indicanefropatía crónica por reflujo con dilatación del sistema colector(*) y atrofia global. Obsérvese la hiperplasia compensatoria delriñón izquierdo (×) en esta pielografía intravenosa. El riñónderecho presenta un grado menos pronunciado de hidronefrosis(ilustración izquierda).

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FIGURA 10-93 Angiomiolipoma renal, resonancia

magnética

En esta RM axial del abdomen se observa unangiomiolipoma redondeado y bien circunscrito(�), situado en una posición excéntrica en el poloinferior del riñón derecho, que capta contraste.Las áreas más oscuras de la masa correspondenal componente de «lipoma», mientras que lasáreas más brillantes de la neoplasia correspondenal tejido vascular (el componente «angio»), similaren atenuación al parénquima renal normaladyacente, con captación de contraste. Losangiomiolipomas pueden ser múltiples ybilaterales.

FIGURA 10-94 Angiomiolipoma, vista

macroscópica

Ésta es una neoplasia renal poco frecuente.Obsérvese que es sólida y tiene una superficie decorte pardo-amarillenta. También es multifocal(hay un nódulo más pequeño en el polo superior).La mayoría de estos tumores son hallazgosincidentales, pero entre un cuarto y la mitad delos pacientes afectados por el raro procesoconocido como esclerosis tuberosa tienen estostumores. La esclerosis tuberosa es unaenfermedad autosómica dominante en la cualmutaciones del gen TSC2 o TSC1 producen laformación de hamartomas en el cerebro u otrostejidos Otras neoplasias son los angiofibromascutáneos y los rabdomiomas cardíacos. Por otraparte, el angiomiolipoma es una neoplasia rara yesporádica del riñón.

FIGURA 10-95 Angiomiolipoma renal, vista

microscópica

A la izquierda hay corteza renal normal contúbulos. El tumor tiene una banda de adipocitos(la parte de «lipoma») que se mezcla con hacesentrecruzados de músculo liso (el componente«mio») en los cuales hay espacios vascularesdispersos (el componente «angio»). Estoscomponentes tumorales imitan a suscontrapartidas no neoplásicas, como escaracterístico de los procesos neoplásicosbenignos.


FIGURA 10-96 Fibroma renal, vista macroscópica

Este pequeño nódulo blanco de la médula renales un hallazgo incidental de autopsia conocidocomo fibroma medular, también llamado tumorrenomedular de células intersticiales, designaciónque tiene mayor tamaño que importancia. Estaslesiones se suelen presentar de forma esporádicacomo una masa solitaria de 0,5 cm o menos. Secomponen de células parecidas a los fibroblastos,incrustadas en una estroma colágena. No haymanifestaciones clínicas.

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FIGURA 10-97 Carcinoma de células renales,


Aquí se muestra un carcinoma de células renales(*) que invade y distiende la vena renal izquierda(�) y se extiende a la vena cava inferior (�).Aproximadamente el 85% de los cánceres renalesprimarios de los adultos son carcinomas decélulas renales. No suele haber signos y síntomasprecoces, ya que la neoplasia tiene espacio paracrecer en el retroperitoneo. Las manifestacionesclínicas más frecuentes son dolor lumbar, unamasa palpable y hematuria. El factor de riesgomás importante es el tabaquismo. Otros riesgosson la obesidad, la terapia estrogénica y lahipertensión. Sin embargo, muchos casos surgende forma esporádica, sin factores de riesgoidentificables. Aproximadamente el 4% de loscasos son familiares y surgen en el contexto deprocesos como la enfermedad de Von HippelLindau (VHL). Casi todos los carcinomas decélulas renales esporádicos tienen una delecióndel gen supresor tumoral VHL.

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FIGURA 10-98 Carcinoma de células renales, vista

macroscópica

Los carcinomas de células renales tienen unatendencia a invadir la vena renal (�), como semuestra en este riñón extirpado, rodeado detejido adiposo limitado por la fascia de Gerota.Pueden incluso ascender por la vena cava hasta elcorazón derecho, pero incluso estos casos puedenser tratados mediante intervención quirúrgica. Eneste caso, el tumor (*) ascendió por la vena cava yocluyó la vena suprarrenal, provocando un infartosuprarrenal hemorrágico (�). Los carcinomas decélulas renales también pueden atravesar lacápsula renal. A veces metastatizan alocalizaciones extrañas y también puedenproducir metástasis solitarias que se extirpan sinque haya recidivas posteriores. Aproximadamenteun cuarto de los casos se presentan inicialmentecon lesiones metastásicas.

FIGURA 10-99 Carcinoma de células renales, vista

macroscópica

Este carcinoma de células renales afecta al poloinferior del riñón. Es de gran tamaño, pero aúnestá bien circunscrito. Es habitual que estaneoplasia tenga un patrón de crecimientolocalizado durante años, durante los cuales eltumor permanece asintomático. Esta superficie decorte tiene un aspecto abigarrado, con áreasblancas, amarillentas y marrones, así como zonashemorrágicas y quísticas. Los signos y síntomasde presentación suelen ser dolor lumbar yhematuria. Algunos pacientes tienen síntomasgenerales como fiebre. Estas neoplasias son rarasen pacientes menores de 40 años.

FIGURA 10-100 Carcinoma de células renales,

vista macroscópica

Este carcinoma de células renales es, al corte,quístico con extensa hemorragia. Los quistesrenales simples de gran tamaño puedendesarrollar extensa hemorragia organizativa eimitar este aspecto. Los carcinomas de célulasrenales también pueden desarrollarse en lapoliquistosis adquirida asociada a hemodiálisis.Los carcinomas de células renales a menudo seasocian a diversos síndromes paraneoplásicos,como policitemia por elaboración deeritropoyetina, hipercalcemia por produccióntumoral de péptido relacionado con laparatormona y síndrome de Cushing, feminizacióno masculinización por síntesis de hormonasesteroideas.

FIGURAS 10-101 y 10-102 Carcinoma de células renales, vista microscópica

En la ilustración izquierda se aprecia que las células neoplásicas tienen abundante citoplasma claro y se disponen en nidos con vasosentre los mismos. Aproximadamente tres cuartos de los carcinomas de células renales tienen este patrón de citoplasma claro.Algunos tienen un patrón papilar, como se muestra a la derecha, con mutaciones del protooncogén MET. La rara variante cromófobatiene células con abundante citoplasma rosado que recuerdan a la neoplasia renal benigna conocida como oncocitoma.



FIGURA 10-103 Oncocitoma, vista microscópica

Desde el punto de vista macroscópico, eloncocitoma se parece al carcinoma de célulasrenales, pero tiende a tener un color marrón-pardo más uniforme. Se piensa que surge de lascélulas intercaladas de los conductos colectores.Como se muestra aquí, las células neoplásicasson de tamaño muy uniforme, con citoplasmarosado prominente. Como otras neoplasias condiferenciación oncocítica, mediante microscopiaelectrónica se comprueba que el citoplasma estárepleto de mitocondrias (haciendo quién sabequé). Este tumor es responsable del 5 al 15% delas neoplasias del parénquima renal, pero tiene unbuen pronóstico porque habitualmente secomporta de modo benigno. No se asocia asíndromes paraneoplásicos.

FIGURA 10-104 Carcinoma urotelial, vista

macroscópica

Este riñón en corte sagital presenta una neoplasiamultifocal que ha nacido del urotelio de loscálices y ha invadido el parénquima renal. Estaneoplasia de origen urotelial es responsable del 5al 10% de los cánceres renales de los adultos.Puede haber otros focos neoplásicos en otraslocalizaciones del urotelio, como los uréteres y lavejiga urinaria. La hematuria, que es confrecuencia el síntoma de presentación, se iniciamás precozmente en el curso de este tumor queen el carcinoma de células renales. Sin embargo,la mayoría de los carcinomas uroteliales aún sedescubren en estadios avanzados. Al igual que enel carcinoma de células renales, el factor de riesgoprincipal es el tabaquismo.

FIGURA 10-105 Metástasis renales, vista

macroscópica

Estas masas irregulares, bilaterales y múltiples(muchas de las cuales tienen muescas centrales, o«umbilicaciones» por necrosis central) sonmetástasis renales de un carcinoma. Algunas deestas metástasis se han vuelto oscuras por lahemorragia. Los riñones no son un destinohabitual de las metástasis, pero pueden afectarsecuando hay metástasis diseminadas desde unaneoplasia primaria, habitualmente un carcinomade pulmón, gastrointestinal o mama. Lanaturaleza focal de las metástasis implica quequeda suficiente parénquima renal residual comopara impedir la insuficiencia renal. Con las masasde mayor tamaño puede haber hematuria y doloren la región lumbar.


FIGURA 10-106 Tumor de Wilms, vista macroscópica

Esta gran masa circunscrita, con una superficie de corte lobulada,surgió en el riñón de un niño. La edad media al hacer eldiagnóstico es de 3 años. En el 25% de los casos hay hipertensiónpor aumento de la actividad de la renina. Entre los tumores deWilms, el 60% de los bilaterales y el 4% de los unilaterales seasocian a malformaciones congénitas como el síndrome WAGR(tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitales, retraso mental), elsíndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, organomegalia,hemihipertrofia, hipoglucemia neonatal, tumores embrionarios) yel síndrome de Denys-Drash (trastornos intersexuales, nefropatía).Esta neoplasia es muy susceptible de tratamiento y tiene unpronóstico excelente, con una tasa global de curación de más del 80%.

FIGURA 10-107 Tumor de Wilms, vista

microscópica

El tumor de Wilms, desde el punto de vistamicroscópico, se parece a la zona nefrogénicaprimitiva del riñón fetal en desarrollo, conestructuras glomeruloides primitivas y unaestroma celular. El tumor de Wilms se asocia agenes supresores tumorales: WT1 se localiza en elcromosoma 11p13 y codifica un factor detranscripción crítico para el desarrollo normal delos riñones y las gónadas; WT2, localizado en elcromosoma 11p15, está relacionado con elsíndrome de Beckwith-Wiedemann.

CAPÍTULO 11

Vías urinarias inferiores


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FIGURA 11-1 Vía urinaria,

radiografía

Esta pielografía intravenosa ponede manifiesto una vía urinarianormal, en la que el material decontraste rellena las pelvis renales(�), a continuación los uréteres (�)y finalmente la vejiga urinaria (*).

FIGURA 11-3 Uréter normal, vista microscópica

Aquí se muestra un corte transversal de un uréternormal, a bajo aumento, con una capalongitudinal interna (�) y una capa circularexterna (�) de músculo liso (dispuestas al revésque en el intestino), que son la base delmovimiento peristáltico de la orina desde la pelvisrenal hasta la vejiga urinaria. Hay urotelio (�) ylámina propia subyacente (�). Habitualmente, laluz permanece casi completamente cerrada,puesto que los uréteres no almacenan orina. Dehecho, la estasis prolongada de líquidospredispone a la infección de la vía urinaria.

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FIGURA 11-4 Estenosis de la unión ureteropélvica,

vista macroscópica

Hay cicatrización irregular de la superficie corticalde este riñón, como consecuencia de laobstrucción crónica y el desarrollo de pielonefritisaguda y crónica. La pelvis renal (*) se encuentramuy dilatada, pero no así el uréter (�), lo queindica que el punto de obstrucción está en launión ureteropélvica (�). Este proceso se suelepresentar en la infancia y afecta con másfrecuencia al sexo masculino. Ésta es la causamás común de hidronefrosis en los recién nacidosy los niños.

FIGURA 11-2 Uréteres dobles, vista

macroscópica

Dos uréteres emergen de cadariñón y se dirigen a la vejigaurinaria, que está abierta por sucara anterior. Hay un segmento deaorta entre los riñones normales.Uno de cada 150 individuos tieneuna duplicación parcial o completade uno o ambos uréteres. Hay unatendencia a la obstrucción urinaria,debido al flujo anormal de orina ya la entrada muy próxima de losdos uréteres en la vejiga urinaria,pero este proceso suele ser unhallazgo incidental.

CAPÍTULO 11 Vías urinarias inferiores 267

FIGURA 11-5 Hidrouréter, vista macroscópica

Una obstrucción de larga duración (congénita) del orificio ureteral, en el cual se hainsertado una sonda metálica, ha provocado el hidrouréter y la hidronefrosis graves quese muestran aquí. Este paciente presentaba infecciones recurrentes del tracto urinario,complicadas por pielonefritis.

FIGURA 11-6 Hidrouréter,

tomografía

computarizada

El uréter izquierdo (�),visible en la proximidadde la pelvis renalizquierda en esta TCabdominal, presentahidrouréter secundario ala obstrucción producidapor la presencia decálculos en la víaurinaria.

FIGURA 11-7 Cálculo ureteral, tomografía computarizada

La TC que aquí se muestra está tomada en decúbito prono (alcontrario de la posición habitual en la TC, que se hace con el pacienteen decúbito supino) y pone de manifiesto un cálculo ureteral brillante(�) en la unión vesicoureteral. Puesto que la mayoría de los cálculosde las vías urinarias contienen calcio (oxalato cálcico o fosfatocálcico), tienen un aspecto brillante en las imágenes radiográficas. Loscálculos radiotransparentes suelen estar compuestos de ácido úrico,siendo raros los cálculos de cistina.

FIGURA 11-8 Ureteritis quística, vista

macroscópica �

La mucosa ureteral pone de manifiesto pequeñaselevaciones de superficie lisa y aspecto brillante.Se trata de una ureteritis quística, en la que hayáreas quísticas de metaplasia glandularsecundarias a inflamación, con la producción denódulos quísticos de 1 a 5 mm de tamaño. Elproceso afecta con más frecuencia a la vejigaurinaria, y entonces recibe el nombre de cistitisquística.

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FIGURA 11-9 Vejiga urinaria, vista macroscópica

Esta vejiga urinaria, abierta en la autopsia por sucara anterior, tiene una forma y tamaño normales,pero hay trabeculación prominente de la mucosa.Esto es secundario a la hipertrofia muscular de lavejiga urinaria asociada a la obstrucción de lasalida de la vejiga por hiperplasia prostáticanodular. Las evaginaciones de la mucosa situadasentre las trabéculas musculares son«seudodivertículos», que carecen de capamuscular completa. La estasis por la obstruccióntambién predispone a infecciones de la víaurinaria, ya que hay vaciamiento incompleto de lavejiga, con orina residual. La obstrucción uretraltambién puede producir, a la larga, hidrouréter ehidronefrosis bilaterales.

FIGURA 11-10 Vejiga urinaria normal, vista

microscópica

Aquí se muestra a gran aumento, revistiendo lavejiga urinaria, el epitelio de transición normal yla membrana basal subyacente. La capa mássuperficial de células (la capa de «células enparaguas») es muy distensible y permite elllenado de la vejiga urinaria. El urotelio vesicalproduce una secreción mucoide que tienepropiedades antibacterianas naturales. Este rasgo,junto con el vaciamiento completo normal de lavejiga, ayuda a prevenir las infecciones urinarias.

FIGURA 11-11 Divertículo de la vejiga urinaria,

vista macroscópica

Hay dos divertículos (�) en esta vejiga urinaria,abierta en la autopsia por la cara anterior. Lasalida uretral está a la izquierda y la cúpula vesicala la derecha. El divertículo es una evaginación enforma de saco. El divertículo de la vejiga urinariapuede ser congénito y «verdadero», y entonces,como se ve aquí, tiene una capa muscularcompleta, o puede ser adquirido, por obstrucción.Los divertículos tienen tendencia a la estasis yvaciamiento incompleto, con lo que aumenta elriesgo de infección urinaria.


FIGURA 11-12 Reflujo vesicoureteral, radiografía

La insuficiencia de la válvula vesicoureteral permite el reflujo de la orina haciael uréter, lo que predispone a las infecciones urinarias (en particular, lapielonefritis) por vaciamiento incompleto y presencia de orina residual. Esteurograma intravenoso, practicado a un paciente con reflujo vesicoureteral delarga duración, pone de manifiesto la dilatación del uréter derecho (�), entanto que el uréter izquierdo es normal. Este proceso puede ser congénito, porausencia o acortamiento de la porción intravesical del uréter, y entonces afectaa los niños, o puede ser adquirido, de presentación en los adultos, por pérdidade la inervación de la vejiga urinaria tras lesiones de la médula espinal.

FIGURA 11-13 Cistitis, vista macroscópica

Esta vejiga urinaria, abierta en la autopsia por lacara anterior, pone de manifiesto hiperemia de lamucosa, con cistitis aguda, que suele sersecundaria a infecciones bacterianas. Elorganismo más habitual es Escherichia coli, perotambién pueden estar implicados Proteus,Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus,enterococos y estreptococos del grupo B. En lasinfecciones urinarias complicadas (lasnosocomiales o las asociadas a anomalíassubyacentes como las obstrucciones, los cálculosurinarios o las sondas permanentes), el espectrode agentes causales es más amplio y abarcaPseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.(incluyendo K. pneumoniae), Serratia, E. coli yotros miembros de la familia de lasEnterobacteriaceae.

FIGURA 11-14 Cistitis, vista microscópica

Aquí se ven abundantes células inflamatorias enla submucosa. Las infecciones urinarias tienden aser recurrentes y, de este modo, los episodios decistitis aguda se convierten en cistitis crónica, concomponentes de células inflamatorias agudas ycrónicas y engrosamiento fibroso de lamuscularis. Las manifestaciones clínicascaracterísticas son polaquiuria, dolor suprapúbicoy disuria, con quemazón o dolor al orinar. Loscasos más extensos pueden presentar fiebre ymalestar general. Las infecciones urinarias sonfrecuentes, sobre todo en las mujeres, cuya uretraes más corta que la de los hombres. Laobstrucción de la vía urinaria aumenta el riesgode infección.


FIGURA 11-15 Leucocitos en la orina, vista

microscópica

La inflamación de la vía urinaria a menudo seacompaña de la presencia de leucocitos,habitualmente neutrófilos, y se suele asociar a infecciones urinarias. La mayoría de lasinfecciones urinarias están causadas pororganismos bacterianos. Además de lasinfecciones, pueden ser causa de inflamación loscálculos, las neoplasias, las glomerulonefritis y lostraumatismos. En la ilustración izquierda hay unleucocito, junto a un hematíe para podercomparar el tamaño y la morfología. El cilindroleucocitario visible a la derecha procede de lostúbulos contorneados distales o los conductoscolectores y, por tanto, es secundario anefropatías como la glomerulonefritis o la nefritisintersticial. La positividad para esterasaleucocitaria en el análisis de orina con dipsticksugiere la presencia de leucocitos, incluso si noestán intactos y no son reconocibles al examenmicroscópico.

FIGURA 11-16 Malacoplaquia, vista microscópica

Obsérvense los cuerpos redondeados deMichaelis-Gutmann, que son concreciones decalcio dentro de los macrófagos. En la ilustraciónizquierda se muestran con la tinción dehematoxilina-eosina y en el derecho con la tinciónde PAS. La malacoplaquia produce placas en lamucosa, que son visibles en la cistoscopia ydeben distinguirse del carcinoma en la biopsia. Lamalacoplaquia es una respuesta inflamatoriapeculiar a la infección crónica, habitualmente porE. coli o Proteus. El gran número de macrófagossugiere defectos de la fagocitosis, conacumulación de productos bacterianos.

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FIGURA 11-17 Cistitis quística y glandular, vista

microscópica

En la lámina propia se ven nidos de epiteliotransicional (nidos de Brunn). La aparición, en elinterior de los nidos, de espacios quísticos quecontienen líquido seroso se denomina cistitisquística (*), en tanto que la metaplasia de losnidos a epitelio cuboideo o cilíndrico se denominacistitis glandular (�). Ya que ambos fenómenos amenudo coexisten, se aplica el término cistitisquística y glandular. Se trata de un hallazgoincidental común en los adultos y, puesto que losquistes miden entre 0,1 y 1 cm, forman nódulosque se biopsian durante la cistoscopia ante lasospecha de carcinoma; sin embargo, nocomportan riesgo de malignidad.



macroscópica

Esta vejiga urinaria, extirpada a un varón conhistoria de tabaquismo y hematuria, pone demanifiesto numerosas masas de carcinomaurotelial, que puede surgir en cualquierlocalización donde haya urotelio, pero que es máscomún en la vejiga. El carcinoma urotelial es confrecuencia multifocal y tiene tendencia a larecidiva. Además del tabaquismo, los factores deriesgo son la exposición a los compuestos dearilamina (como la 2-naftilamina), la infeccióncrónica por Schistosoma haematobium, el abusode analgésicos, la exposición a la ciclofosfamida yla radioterapia previa.

FIGURA 11-19 Carcinoma urotelial, radiografía

Esta pielografía intravenosa pone de manifiestouna neoplasia (�) que está situada en la vecindaddel orificio ureteral derecho y produce un defectode repleción de la vejiga urinaria. El carcinomaurotelial se desarrolla cuando hay alteraciones delos genes supresores tumorales, habitualmentedeleciones de 9p (9p21). Estas deleciones afectanal gen supresor tumoral p16INK4a, que codificaun inhibidor de las cinasas dependientes deciclinas. Estas mutaciones son más propias de lostumores papilares. Otras mutaciones afectan algen p53, más a menudo en el carcinoma in situ(CIS), y al gen RB, en particular cuando laslesiones son invasivas. Una vez se ha tratado elcarcinoma urotelial, se puede llevar a cabo elseguimiento del paciente con exámenescitológicos periódicos de la orina a la búsquedade células atípicas y exámenes citoscópicos, porel riesgo de desarrollo multifocal de otroscarcinomas uroteliales.


microscópica

Obsérvese la proyección digitiforme de estapapila, que tiene un eje fibrovascular tapizado poruna capa muy gruesa y desorganizada de célulastransicionales neoplásicas con atipia grave. Loscarcinomas uroteliales que surgen a partir delesiones papilares tienden a ser exofíticos y noinvasivos. Sin embargo, a partir del CIS se originaun carcinoma urotelial «plano» más proclive a lainvasión. El grado y el estadio determinan elpronóstico. La invasión de la muscularis significaque el control del tumor es difícil de conseguircon tan sólo la escisión local y que, por tanto, hayque realizar una cistectomía.



microscópica

Este carcinoma urotelial de la vejiga urinaria,mostrado a bajo aumento, pone de manifiestoproyecciones papilares en la parte izquierda de laimagen. El tumor está lo suficientementediferenciado como para parecerse algo al urotelionormal, pero es irregular y con núcleoshipercromáticos, y por tanto es de grado 2 (enuna escala de 1 a 3). En la parte derecha de laimagen no se identifica invasión.


microscópica

Este caso es un CIS urotelial. Obsérvese cómo lascélulas atípicas forman una capa epitelialdesorganizada que ocupa todo el grosor delurotelio pero no atraviesa la membrana basal(rombo). Sin embargo, en el urotelio la presenciade cualquier célula maligna por encima de lamembrana basal justifica el diagnóstico de CIS. ElCIS es con frecuencia asintomático. En laexploración cistoscópica el CIS puede ofrecer sólola apariencia de un área plana de eritema ogranularidad. A menudo es multifocal.

FIGURA 11-23 Obstrucción de la salida de la

vejiga urinaria, vista macroscópica

A la izquierda se ve una próstata muy aumentadade tamaño en la que no sólo los lóbulos lateralesse encuentran agrandados, sino que también hayaumento del lóbulo medio. La compresión de lauretra prostática por el lóbulo medio aumentadode tamaño produjo obstrucción crónica de la víaurinaria. En consecuencia, la vejiga urinaria sevolvió grande e hipertrófica, al tener que vencer laobstrucción en cada micción. Ésa es la razón porla cual la superficie de la vejiga urinaria tiene unaspecto trabeculado. Obsérvese también lapresencia de otra causa de obstrucción: un cálculomarrón-amarillento. La obstrucción aumenta elriesgo de infección de la vía urinaria. Tambiénpuede producir hidrouréter e hidronefrosis.


FIGURA 11-24 Carúncula uretral, vista

macroscópica

Obsérvese el pequeño nódulo rojo que hay en elorificio de la uretra. Estas lesiones inflamatoriasalcanzan de 1 a 2 cm de tamaño. Su localizaciónhace que sufran traumatismos frecuentes, condolor y hemorragia. Las carúnculas son raras,siendo más frecuentes en los adultos que en losniños. Obsérvese que en este caso el pene ponede manifiesto hipospadias grave, hecho queprobablemente potenció la inflamación ycontribuyó a la formación de la carúncula.

FIGURA 11-25 Carúncula uretral, vista

microscópica

La carúncula tiene un aspecto semejante al tejidode granulación, con múltiples canales vascularesdispuestos en una estroma colágena. En estecaso, el epitelio de revestimiento es escamoso,pero también puede ser transicional. Hay célulasinflamatorias dispersas. Las carúnculas se tratanmediante extirpación quirúrgica.

FIGURA 11-26 Esquistosomiasis, vista

microscópica

Aquí se observa a gran aumento, en la pared de lavejiga urinaria, un huevo de Schistosomahaematobium con un espolón terminal (�). Losesquistosomas se propagan en caracoles enmedio acuático, y las cercarias infecciosaspenetran la piel humana. Los gusanos adultos deS. haematobium residen en las venas de la pelvis,produciendo huevos que se introducen en lavejiga urinaria y ocasionan inflamacióngranulomatosa crónica, con fibrosis, uropatíaobstructiva y riesgo de carcinoma de célulasescamosas. Las formas adultas de Schistosomamansoni y Schistosoma japonicum habitan elsistema venoso portal, liberando huevos queviajan hasta el hígado e inducen inflamacióngranulomatosa, con fibrosis e hipertensión portal.

CAPÍTULO 12

Aparato genital masculino


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FIGURA 12-1 Genitales externos normales, vista

macroscópica

Aquí se muestra el aspecto normal de losgenitales externos masculinos. Obsérvese elglande (*) y el prepucio (�) (superficies mucosas)en este pene circuncidado. El cuerpo (�) del penese halla revestido por epitelio escamosoestratificado, al igual que el escroto (�), con surafe medio (�).

FIGURA 12-2 Epispadias, vista macroscópica

Este surco (�) en la cara dorsal del pene, que seprolonga por una corta distancia desde el meatouretral, es una anomalía conocida comoepispadias. Es frecuente y puede presentar variosgrados de gravedad, pero en este caso no esgrave. Sin embargo, cuando es grave y afectaextensamente al dorso del pene, puede dificultarla micción y la eyaculación. La abertura puedeestar parcialmente obstruida, lo que predispone alas infecciones urinarias. El prepucio de este peneno circuncidado está retraído. Esta anomalíapuede asociarse a otras de las vías urinarias ytambién a la criptorquidia.

FIGURA 12-3 Hipospadias, vista macroscópica

El catéter urinario que aquí se muestra se aloja enun surco de la cara inferior del pene y seintroduce en la uretra. Esta abertura anómala seconoce como hipospadias. Esta anomalía afecta aaproximadamente 1 de cada 300 niños nacidosvivos, y puede provocar problemas relacionadoscon la micción y la eyaculación. Puede haberconstricción de la abertura, lo que aumenta elriesgo de infecciones urinarias.

CAPÍTULO 12 Aparato genital masculino 277

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FIGURA 12-4 Balanopostitis, vista macroscópica

El glande del pene, en la zona que rodea al meatouretral, pone de manifiesto eritema y exudadopardusco focal, característicos de la balanitis. Elprepucio retraído (*) también presentainflamación aguda, proceso que se conoce comopostitis. En conjunto, este proceso inflamatoriorecibe el nombre de balanopostitis. Los agentesinfecciosos causales son Candida albicans,Gardnerella y bacterias piógenas comoStaphylococcus aureus. La acumulación deesmegma (células epiteliales descamadas yresiduos) bajo el prepucio facilita la infección. Lapersistencia del proceso inflamatorio predisponea la fimosis, en la cual no puede retraerse elprepucio.

FIGURA 12-5 Enfermedad de Bowen, vista

macroscópica

El carcinoma in situ (CIS) de los genitalesexternos masculinos se denomina enfermedad deBowen cuando hay lesión en placa. Este procesoes inicialmente indoloro, pero las lesiones demayor tamaño pueden tener eritema, ulceración oformación de costras. El término eritroplasia deQueyrat se reserva para el CIS de las superficiesmucosas (glande o prepucio). La papulosisbowenoide se presenta en pacientes jóvenescomo múltiples lesiones papulares de colormarrón-rojizo. Desde el punto de vistamicroscópico, todas estas lesiones tienen célulasescamosas displásicas que afectan a todo elgrosor del epitelio, sin invasión de la membranabasal. A la larga, el carcinoma de célulasescamosas se hace invasivo en aproximadamenteel 10% de los casos.


vista macroscópica

En esta pieza de penectomía hay un grancarcinoma invasivo que se inició en la región de lacabeza de un pene no circuncidado. La neoplasiaes pardo-rojiza y nodular, con una superficieulcerada. Estas lesiones se asocian estrechamentea la infección por el papilomavirus humano (HPV),en particular los tipos 16 y 18. También seencuentran implicados otros factores, como eltabaquismo y la falta de circuncisión. La mayoríade los pacientes con esta enfermedad tienen másde 40 años. Cuando se producen las metástasis,son los ganglios linfáticos inguinales e ilíacos losque se afectan con más frecuencia. La negaciónde la enfermedad y el miedo por parte delpaciente pueden retrasar el tratamiento.



vista microscópica

Hay lengüetas de carcinoma invasivo biendiferenciado que penetran los cuerpos cavernososdel pene y se acompañan de infiltrados de célulasinflamatorias. Al igual que el cáncer de cerviz enlas mujeres, el carcinoma de pene se correlacionacon más frecuencia con la infección por HPV, y losmismos tipos (16 y 18) son los más agresivos. Lafimosis, con acumulación de esmegma, es otrofactor de riesgo, siendo muy baja la incidencia decáncer de pene en los hombres circuncidados. Lasmetástasis iniciales afectan con más frecuencia alos ganglios linfáticos ilíacos e inguinales.

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FIGURA 12-8 Testículo normal, vista

macroscópica

Aquí se muestra un testículo normal y lasestructuras adyacentes, incluyendo el cuerpo deltestículo (*), el epidídimo (�) y el cordónespermático (�). Obsérvese la presencia de dosestructuras vestigiales, el apéndice testicular (�) yel apéndice epididimario (�). El plexo venosopampiniforme (�) tiene una localización posterioral cuerpo testicular. El testículo normal desciendeal abdomen inferior bajo la influencia de lasustancia inhibidora mülleriana. El descenso finalal escroto en el tercer trimestre de desarrollo fetalse realiza bajo la influencia de los andrógenos,cuya concentración aumenta progresivamente. Lafalta del descenso normal da lugar a criptorquidia.Las células de Leydig del testículo criptorquídicofuncionan con normalidad, pero la temperaturacorporal elevada inhibe la espermatogénesis.

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FIGURA 12-9 Testículo normal, vista microscópica

Estos túbulos seminíferos contienen numerosascélulas germinales (*). Las células de Sertoli noson llamativas, ya que su citoplasma atenuado seentremezcla con las células germinales. En elcentro de los túmulos se ven pequeñosespermatozoides oscuros y alargados, lo quesignifica que hay espermatogénesis activa. Elrecuento normal de espermatozoides es de 80 a150 millones/ml de eyaculado. En el intersticio,situado entre los túbulos, se ven pequeñosgrupos nodulares de células de Leydig (�), decolor rosado, que segregan testosterona bajo lainfluencia de la hormona luteinizante. Obsérvesela presencia de pigmento marrón dorado en elintersticio, que proporciona al parénquimatesticular el color marrón pálido al examenmacroscópico. Las células de Sertoli segreganinhibina, que actúa sobre la adenohipófisisinhibiendo la liberación de hormona folículo-estimulante, que estimula la espermatogénesis.


FIGURA 12-10 Criptorquidia, vista macroscópica

El testículo visible a la izquierda, pequeño yblanquecino, está atrófico, en tanto que eltestículo contralateral presenta un aspectonormal. Este testículo izquierdo no descendió alescroto durante el desarrollo fetal, sino quepermaneció en el abdomen. Este proceso seconoce como criptorquidia y es unilateral en el75% de los casos. También puede haber herniainguinal. La función de las células de Leydigpermanece normal. Los testículos criptorquídicosno desarrollan la espermatogénesis normal, almenos que se les coloque en el escroto antes dela edad de 5 años, pues el deterioro comienza yaa los 2 años. Si la criptorquidia es unilateral, laespermatogénesis del testículo normal puedeimpedir la infertilidad. Sin embargo, lacriptorquidia se asocia a un riesgo aumentado decarcinoma en ambos testículos.

FIGURA 12-11 Atrofia testicular, vista

macroscópica

A la izquierda se ve un testículo normal, pero eltestículo contralateral ha sufrido atrofia. La atrofiabilateral puede asociarse a una gran variedad deprocesos, como son el alcoholismo crónico,hipopituitarismo, aterosclerosis, quimioterapia oradioterapia y enfermedades crónicas graves. Lostestículos criptorquídicos también se vuelvenatróficos. La orquitis puede producir atrofia. Laparotiditis, que es la causa infecciosa más comúnde orquitis, en general presenta una afectaciónbilateral y focal que disminuye el recuento deespermatozoides pero que no suele provocaresterilidad. La atrofia testicular bilateral puedeacompañar al síndrome de Klinefelter (cariotipo47, XXY). En el síndrome del cromosoma X frágilpuede haber aumento del tamaño de lostestículos.

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FIGURA 12-12 Atrofia testicular, vista

microscópica

Aquí se observa atrofia focal (�) de los túbulosseminíferos junto a células de Leydig normales (*)y túbulos residuales normales (�) conespermatogénesis activa. La infección por el virusde la parotiditis puede complicarse con orquitis enun cuarto a un tercio de los pacientes. En general,la orquitis es unilateral y focal, de modo que esrara la esterilidad tras esta infección. Otras causasinfecciosas de orquitis son los echovirus, el virusde la coriomeningitis linfocitaria, el virus de lainfluenza, los virus Coxsackie y los arbovirus. Porel contrario, la epididimitis es una causa másfrecuente de dolor y edema escrotal en losadultos, y suele asociarse a enfermedades detransmisión sexual como las infecciones porChlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeaeen los jóvenes o a bacterias gramnegativascausantes de infección urinaria en los varones demás edad.


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FIGURA 12–13 Hidrocele, vista macroscópica

Los hidroceles son acumulaciones muy frecuentesde líquido claro en el saco de la túnica vaginal,que se halla revestido de serosa. Se puedenproducir en varones de edad avanzada enasociación a procesos inflamatorios o neoplásicosmuy variados. En la imagen de autopsia de lailustración izquierda se observa el aspecto externode un testículo con hidrocele, extraído del escroto.En la imagen de autopsia de la ilustración derechase ve un corte transversal de un hidrocelecongelado (*), en el que puede apreciarse larelación entre el líquido y el testículo. El líquidodel hidrocele es un trasudado que se acumulalentamente, pero que puede producir un efecto demasa y molestias locales. En muchos casos no sedetermina la causa.

FIGURA 12-14 Hidrocele, vista macroscópica

Una técnica diagnóstica para detectar el hidrocelees la transiluminación del espacio repleto delíquido con una luz aplicada al escroto. El líquidotransmite la luz, cosa que no hace una masasólida. Este efecto, mostrado aquí, se parece a uneclipse lunar. Un hidrocele debe distinguirse deuna auténtica masa testicular, y latransiluminación puede ayudar, ya que elhidrocele se transiluminará, en tanto que unamasa testicular será opaca a la luz. La ecografíaproporciona una forma simple y no invasiva dediagnosticar las masas escrotales.

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FIGURA 12-15 Testículo, varicocele, vista

macroscópica

Una causa común de infertilidad masculina es elvaricocele, lesión que consiste en una dilataciónprominente del plexo venoso pampiniforme (*),localizado tras el testículo. El aumento del flujosanguíneo convierte a esta lesión en una fuenteproductora de calor que eleva la temperatura delos túbulos testiculares, inhibiendo así laespermatogénesis normal.


FIGURA 12-16 Torsión testicular, vista

macroscópica

Este testículo ha sufrido un infarto hemorrágicotras la torsión, que es un proceso raro queconstituye una urgencia médica. Tiene lugarcuando se tuerce súbitamente el cordónespermático y se interrumpe el drenaje venoso,produciéndose un infarto hemorrágico. En losadolescentes a menudo se produce torsióncuando hay aumento de la movilidad, descensoincompleto del testículo o falta del ligamentoescrotal. La torsión perinatal es rara y ocurre sinrazón aparente. El tratamiento quirúrgicoinmediato, deshaciendo la torsión y fijando elcordón para impedir la repetición del proceso,previene el infarto y la pérdida de función. Aveces, sólo se torsiona el pequeño apéndicetesticular, lo que se acompaña de dolor agudo.

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FIGURA 12-17 Torsión testicular, vista

microscópica

En este caso, la torsión del testículo haprogresado a infarto hemorrágico y no seobservan células viables en los túbulosseminíferos. Obsérvense los pálidos contornos delos túbulos residuales (*), pero hay pérdida deldetalle nuclear y el intersticio es hemorrágico. Lossignos y síntomas más frecuentes sonenrojecimiento y edema del escroto y dolor agudotesticular sin evidencia de traumatismo. Lasnáuseas y los vómitos son raros. La ecografíaDoppler puede ayudar a demostrar la falta de flujosanguíneo, confirmando el diagnóstico.

FIGURA 12-18 Hernia inguinal, tomografía computarizada

En esta TC de la pelvis se observa un asa intestinal (�) que seintroduce en el escroto a causa de una gran hernia inguinalindirecta. En la exploración física hay abultamiento del escrotoprovocado por el asa intestinal desplazada a través de la herniainguinal, y a veces se auscultan ruidos intestinales en estaregión. El intestino puede sufrir encarcelación (atrapamiento) enel interior del saco herniario y causar obstrucción intestinal, opuede comprometerse el riego sanguíneo de esta asa intestinal(estrangulamiento), provocando infarto intestinal. Es necesariala intervención quirúrgica cuando hay obstrucción o isquemiaintestinal. Para prevenir estas complicaciones se lleva a cabo lareparación quirúrgica de la pared abdominal.


FIGURA 12-19 Seminoma, vista macroscópica

Las neoplasias de células germinales son lasformas más corrientes de neoplasia testicular. Laincidencia máxima tiene lugar entre los 15 y los34 años de edad. Puede haber «tumores mixtosde células germinales» con más de uncomponente histológico: seminoma, carcinomaembrionario, tumor del saco vitelino, teratoma ocoriocarcinoma. El tumor de células germinalesque con más frecuencia tiene un solo componentehistológico es el seminoma, que aquí se muestracomo una masa testicular sólida, de aspectouniforme y color pardo. Las neoplasias depequeño tamaño, como ésta, no suelen aumentarel tamaño del testículo, pero pueden detectarsemediante ecografía. La mayor parte de lostumores de células germinales del testículosurgen a partir de un foco de neoplasiaintratubular de células germinales.

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FIGURA 12-20 Seminoma, vista macroscópica

En el extremo derecho hay un pequeño ribeteresidual (*) de testículo normal. Este tumor secompone de tejido marrón-pardo, lobulado yblando. Al menos el 95% de las neoplasiastesticulares son tumores de células germinales. Lamitad de los tumores de células germinales sonseminomas, que tienen un aspecto uniforme,lobulado y marrón-pardo como el que aquí semuestra. El tamaño alcanzado por esta neoplasiaantes del tratamiento es consecuencia de losfactores de miedo y negación de la enfermedadque concurren en estos pacientes, con elconsiguiente retraso de la detección y la terapia.En casi todos los tumores de células germinalesdel testículo (y del ovario) se encuentra laanomalía cariotípica i(12p). Las mujeres con elsíndrome de insensibilidad a los andrógenos(«feminización testicular») tienen un riesgoelevado de desarrollar seminoma.

FIGURA 12-21 Seminoma, vista microscópica

A la izquierda se ve un testículo normal y a laderecha un seminoma. Obsérvese la diferencia detamaño y el tipo de tinción de los nidos de célulasneoplásicas en comparación con las célulasgerminales normales de los túbulos seminíferos.Las grandes células del seminoma tienen núcleosvesiculares y citoplasmas pálidos de aspectoacuoso. Entre los lóbulos de células neoplásicashay una estroma con infiltrados característicos delinfocitos T. Esta forma «clásica» de seminomaconstituye el 90% de todos los seminomas, concélulas que tienen positividadinmunohistoquímica para el lactógeno placentariohumano (HPL), pero no para la gonadotropinacoriónica humana (hCG) ni la α-fetoproteína (AFP).Ocasionales células sincitiales pueden serpositivas para hCG. Muchos de estos seminomasson sensibles a la radiación y a la quimioterapia,por lo que tienen un buen pronóstico.


FIGURA 12-22 Carcinoma embrionario, vista

macroscópica

Este tumor es blando y mucho más abigarradoque el seminoma, con áreas rojo-marrones quecorresponden a focos prominentes de hemorragiay necrosis. Hay algunas áreas más firmes yblancas, que en el estudio histológico resultaronser teratoma. Así pues, esta neoplasia testicular esuna mezcla de carcinoma embrionario y teratoma(a veces se le denomina teratocarcinoma) o tumorde células germinales mixto del testículo. Elcarcinoma embrionario es el segundo tumortesticular en frecuencia y es más agresivo que elseminoma. En tanto que, en el momento deldiagnóstico, la mayoría de los seminomas estánen estadio I, los tumores de células germinales noseminomatosos, como el carcinoma embrionario,suelen estar en estadio II o III.

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FIGURA 12-23 Carcinoma embrionario y teratoma,

vista macroscópica

Aquí se muestra un carcinoma embrionariomezclado con un teratoma en el cual hay islotesde cartílago blanco azulado. A la izquierda deltumor hay un ribete marrón pálido (*) de testículonormal. Desde el punto de vista clínico, es muyútil saber si hay elementos no seminomatosos, yaque éstos condicionan un curso más agresivo. Lasneoplasias seminomatosas puras suelen tener unestadio bajo cuando se diagnostican, permanecenlocalizadas durante más tiempo y respondenmejor a la quimioterapia y la radiación. El genOCT3/4 produce un factor de transcripción en losseminomas y en los carcinomas embrionarios.

FIGURA 12-24 Teratoma, vista macroscópica

Esta pequeña neoplasia testicular tiene unamezcla de cartílago azulado y tejido tumoral rojo yblanco. Desde el punto de vista microscópico laneoplasia era principalmente un teratoma, perotambién había áreas de carcinoma embrionario.En conjunto, aproximadamente el 60% de todaslas neoplasias testiculares se componen de másde un elemento, denominándose entoncestumores «mixtos» de células germinales. En losniños los teratomas testiculares siguen enfrecuencia a los tumores del saco vitelino y suelencomportarse de un modo benigno. Los tumoresde células germinales del testículo tienden ametastatizar en primer lugar a los ganglioslinfáticos paraórticos, pero también se diseminanpor vía hematógena a los pulmones y otraslocalizaciones. Las metástasis pueden tenercomponentes microscópicos de célulasgerminales que sean diferentes de los presentesen el tumor primario.


FIGURA 12-25 Carcinoma embrionario, vista

microscópica

Las células neoplásicas de este carcinomaembrionario tienen un aspecto más primitivo quelas del seminoma. Las sábanas de células grandesazules con bordes indistintos intentan formartúbulos primitivos. Ocasionales células sincitialespueden tener tinción positiva para la hCG, yalgunas células con diferenciación de tumor desaco vitelino son positivas para AFP. Tanto la hCGcomo la AFP pueden hallarse elevadas en el suerode los pacientes con tumores testiculares decélulas germinales.

FIGURA 12-26 Carcinoma embrionario y teratoma,

vista microscópica

En la parte inferior hay un foco de cartílagoprimitivo, aunque de apariencia benigna, quecorresponde al componente teratomatoso de unaneoplasia mixta de células germinales. Porencima de este componente hay estromamesenquimal primitiva y, a la izquierda, un focode células primitivas características del carcinoma embrionario. Se trata de un carcinomaembrionario mezclado con teratoma.

FIGURA 12-27 Tumor del saco vitelino, vista

microscópica

Este tumor del seno endodérmico (tumor del sacovitelino, o carcinoma embrionario infantil) deltestículo se compone de células germinalesprimitivas que forman estructuras glomeruloideso de aspecto embrionario (cuerpos de Schiller-Duval). Estos tumores son más frecuentes en losniños menores de 3 años, pero en conjunto sonun tipo raro de neoplasia de células germinales.En la mayoría de los pacientes el pronóstico esbueno. Las células de este tumor producen AFP,que puede detectarse en el suero como marcadortumoral. A menudo hay un elemento dediferenciación de saco vitelino en los carcinomasembrionarios, de modo que con frecuencia sedetecta AFP en los pacientes con carcinomaembrionario.


FIGURA 12-28 Coriocarcinoma, vista microscópica

Los coriocarcinomas testiculares puros son raros.El foco primario en el testículo es con frecuenciapequeño cuando se detecta el tumor, ya que esagresivo y proporciona metástasis precoces.Algunos casos pueden poner de manifiesto elfenómeno del «primario evanescente», cuando elcrecimiento rápido del tumor hace que el riegosanguíneo sea insuficiente y la neoplasia seinfarte, con necrosis y hemorragia que a la largadejan tan sólo una pequeña cicatriz, aunque lasmetástasis continúan creciendo. Hay célulassincitiotrofoblásticas (positivas para hCG) ycitotrofoblásticas. Aquí se muestra el tumor, congrandes células atípicas y hemorragia y necrosisextensas, y testículo respetado (abajo a laizquierda).

FIGURA 12-29 Tumor de células de Leydig, vista

macroscópica

En la superficie de corte de este testículo adultode tamaño normal se observa una pequeña masabien delimitada de color marrón. La mayoría deestos tumores de células intersticiales (Leydig)surgen en varones de 20 a 60 años de edad.Pueden elaborar andrógenos, estrógenos u otrashormonas esteroideas, como glucocorticoides.Aunque a menudo miden menos de 1 cm dediámetro, algunos pueden alcanzar varioscentímetros, lo que es suficiente para produciraumentos palpables del testículo. La producciónsignificativa de hormonas puede causarginecomastia en los adultos. En los niñosprepuberales, esta neoplasia puede ser causa deprecocidad sexual.

FIGURA 12-30 Tumor de células de Leydig, vista

microscópica

Las pequeñas células redondas de este tumorforman nidos o grupos, y hay muchos capilaresentre ellas, lo que es característico del tejidoendocrino. Un rasgo ultraestructural distintivo esel cristaloide de Reinke, que se localiza en elcitoplasma y tiene forma de bastón.Aproximadamente el 10% de estas neoplasiasactúan de forma agresiva, con invasión local ometástasis. Sin embargo, como en este caso, lamayoría son benignas.


*FIGURA 12-31 Próstata normal, tomografía

computarizada

En esta TC de la pelvis se observa el pene normal(*), la uretra peneana (�), el cordón espermáticoderecho (�), el cordón espermático izquierdo (�),la sínfisis del pubis (�), la próstata (�) y el recto(■). La próstata está situada bajo la vejigaurinaria, y la porción prostática de la uretraatraviesa la glándula prostática. Desde el punto devista embriológico, la próstata se deriva deevaginaciones epiteliales de la uretra. La próstataaumenta poco de tamaño hasta llegar a lapubertad, produciéndose entonces su crecimientoy diferenciación bajo la influencia de latestosterona. La enzima 5α-reductasa de losnúcleos de las células prostáticas convierte latestosterona producida por las células de Leydigde los testículos en dihidrotestosterona (DHT),que estimula el crecimiento prostático.

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FIGURA 12-32 Próstata normal, vista

macroscópica

Ésta es una vista posterior de la próstata normal(*). En situación anterior al recto y posterior ysuperior a la próstata se encuentran las dosvesículas seminales (�), que producenaproximadamente el 70% de las secrecionespresentes en el líquido seminal. El vaso deferente(�) de cada testículo se prolonga hasta lapróstata. Las vesículas seminales son asiento depatología con muy poca frecuencia. A vecespueden estar infiltradas por carcinomas deórganos vecinos como la próstata.

FIGURA 12-33 Próstata normal, vista

macroscópica

Éste es un corte transversal (axial) de la próstatanormal. En esta imagen de autopsia se ven lauretra central (�), el lóbulo lateral izquierdo (�), ellóbulo lateral derecho (�) y el lóbulo posterior(�). La consistencia es uniforme, sin nodularidad.La próstata normal tiene un diámetro de 3 a 4 cmy pesa de 20 a 30 g. Aproximadamente el 75% dela próstata está integrada por la zona periférica, olo que tradicionalmente se describe como lóbuloslateral y posterior. La pequeña zona anteriorcontiene principalmente estroma fibromuscular.La zona central está situada entre los conductoseyaculadores. La zona transicional tiene unalocalización anterior a la zona central, alrededordel esfínter interno de la uretra.


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FIGURA 12-34 Próstata normal, vista microscópica

Aquí se muestra, a gran aumento, el aspectohistológico normal de las glándulas prostáticas (*)y la estroma fibromuscular circundante (�).Inmediatamente a la izquierda del centro hay unapequeña concreción rosada (�) (característica delos cuerpos amiláceos que se ven en las glándulasprostáticas benignas de los ancianos). Obsérvenselas glándulas bien diferenciadas, con una doblecapa de células epiteliales cilíndricas (capainterna) y células basales cuboideas (capaexterna). Estas células normalmente no tienennucléolos prominentes. Las zonas periférica,central y transicional suelen tener este aspecto.Mediante inmunohistoquímica puede identificarseantígeno prostático específico (PSA) en elcitoplasma de las células epiteliales de lasglándulas, y en el suero se detectan normalmentepequeñas cantidades de PSA.

FIGURA 12-35 Prostatitis, vista microscópica

Hay numerosos linfocitos redondos, pequeños yazules en la estroma situada entre las glándulas.Puede que haya un agente bacterianoacompañando a esta inflamación, y tambiénpuede haber infección de la vía urinaria, concistitis o uretritis. Sin embargo, la prostatitiscrónica, común en los varones de más de 50 años,suele ser abacteriana, sin antecedentes deinfecciones urinarias, con cultivos negativos, perocon al menos 10 leucocitos por campo de granaumento en las secreciones prostáticas. Lospacientes con prostatitis a menudo tienen dolorperineal o lumbar, con disuria, aunque algunosestán asintomáticos. El PSA sérico puede estaraumentado hasta el doble del límite superior de lanormalidad. La prostatitis aguda está causada porbacterias procedentes de infecciones de la víaurinaria.

FIGURA 12-36 Infarto de próstata, vista

microscópica

A la izquierda se ve un área de infarto prostático,que no es frecuente. Estos infartos suelen serpequeños, pero causan molestias y puedenaumentar el PSA sérico, al igual que la prostatitiso el adenocarcinoma de próstata. Puede habermetaplasia escamosa de las glándulas que rodeanal infarto. Obsérvense también los cuerposamiláceos.


FIGURA 12-37 Hiperplasia de próstata, vista

macroscópica

Esta próstata está aumentada de tamaño y esnodular debido a la hiperplasia prostática. Portanto, este proceso recibe el nombre dehiperplasia prostática benigna (HPB) o hiperplasiaprostática nodular. La hiperplasia es máspronunciada en los lóbulos laterales. El procesose desarrolla de forma gradual, a lo largo demuchos años, habitualmente después de los 50,de modo que más del 90% de los hombres tienenalgún grado de HPB al cumplir los 70 años,aunque sólo una minoría presente síntomas. Lapróstata agrandada puede obstruir la salida de laorina desde la vejiga, produciendo una uropatíaobstructiva. La HPB se detecta en el tacto rectalcomo aumento difuso del tamaño de la próstata.Los síntomas se relacionan con la incapacidadpara efectuar un vaciamiento completo. La orinaresidual aumenta la frecuencia de las micciones yhay dificultad para iniciar y para detener el chorrode orina.


macroscópica

Una intervención que se lleva a cabo confrecuencia para la hiperplasia prostática nodularsintomática es la resección transuretral, queproporciona los pequeños fragmentos de tejidoprostático elástico que aquí se muestran. Lahiperplasia prostática se produce por el aumentode la sensibilidad de las glándulas y la estroma dela próstata a la DHT, ya que el envejecimiento seasocia a un incremento del número de receptoresde andrógenos inducido por el incremento de laconcentración de estradiol. La enzima 5α-reductasa de tipo 2, que se encuentraprincipalmente en las células estromales de lapróstata, convierte la testosterona circulante enDHT. La farmacoterapia de la HPB se dirige albloqueo de esta enzima o de losadrenorreceptores α1a- a fin de relajar el músculoliso del cuello vesical y mejorar el flujo urinario,con lo que se consigue el alivio de los síntomaspero no la reducción del tamaño de la próstata.


microscópica

La hiperplasia prostática puede afectar a lasglándulas y a la estroma, aunque en general esmás prominente en las primeras. Aquí se observaun gran nódulo hiperplásico con numerosasglándulas. Aún hay estroma entre las glándulas,que son mayores de lo normal, con pliegues máscomplejos, pero todavía tienen una doble capa decélulas cilíndricas uniformes y células basalescuboidales desprovistas de atipia. Estos nóduloshiperplásicos a menudo surgen en la zonatransicional, aunque el aumento de tamaño de lapróstata se realiza sobre todo a expensas delpronunciado crecimiento nodular que tiene lugarmás adelante en la zona periférica.


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FIGURA 12-40 Neoplasia prostática intraepitelial,

vista microscópica

La neoplasia prostática intraepitelial (PIN) es unaproliferación celular precancerosa que afecta a unsolo acino o pequeño grupo de acinos. A laizquierda se ve una glándula prostática normal(�), para comparación, en tanto que los acinoscon PIN (*) se sitúan a la derecha. El PIN puedeser de bajo o alto grado (como se ve aquí). Elhallazgo de PIN sugiere que puede haber tambiénadenocarcinoma de próstata, y el adenocarcinomaacompaña al PIN de alto grado aproximadamenteen la mitad de los casos. Las mutaciones del gende los receptores de andrógenos, conacortamiento de las secuencias repetitivas CAG,aumentan la sensibilidad a los andrógenos, queestimulan el crecimiento de las neoplasias depróstata. También puede haber mutaciones en lalínea germinal.

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macroscópica

Este corte axial pone de manifiesto un nóduloúnico prominente (*) que resultó seradenocarcinoma. Los nódulos como éste puedenser palpables por tacto rectal o detectarsemediante ecografía. En la próstata normaladyacente hay algunas pequeñas concrecionesoscuras en las glándulas. Obsérvese que estapróstata no está significativamente aumentada yque no hay nodularidad. Aunque la incidencia deHPB y de adenocarcinoma aumenta con la edad,la HPB no es un factor de riesgo de carcinoma. Elcáncer de próstata es el tumor maligno nocutáneo más frecuente en los ancianos. Es raroantes de los 50 años, pero los estudios deautopsia han identificado un adenocarcinoma depróstata en más de la mitad de los individuos conmás de 80 años.


macroscópica

Estos cortes de una próstata extirpada medianteprostatectomía radical ponen de manifiestonódulos amarillentos irregulares deadenocarcinoma, principalmente en la regiónposterior. Las glándulas prostáticas afectadas poradenocarcinoma no necesariamente estánaumentadas de tamaño. El adenocarcinomatambién puede coexistir con la HPB. Laestadificación del adenocarcinoma de próstata sebasa en la extensión del tumor. Muchos de estoscarcinomas son pequeños y clínicamenteinsignificantes. Sin embargo, algunos casos,como éste, son más extensos, y eladenocarcinoma de próstata se sitúa tan sólo pordetrás del carcinoma de pulmón entre las causasde muerte debida a tumor en los varones. Más del90% de los carcinomas de próstata se asocian ahipermetilación del promotor del gen de laglutatión S-transferasa (GSTP1).



microscópica

Obsérvese cómo las glándulas del carcinoma sonpequeñas, irregulares y apiladas, sin estromaentre ellas. Los adenocarcinomas de próstatareciben un grado histológico. El sistema degradación de Gleason es el más utilizado y sebasa en una puntuación de 1 a 5 (que aumenta amedida que el carcinoma se hace menosdiferenciado) para el componente másprominente, a la que se añade una puntuacióntambién de 1 a 5 para el siguiente patrón máscomún. Por ejemplo, a este adenocarcinoma se lepodría asignar un grado de Gleason de 3/3. Elgrado ayuda a orientar el pronóstico y a calibrar laagresividad del tratamiento. En general, unapuntuación combinada de menos de 6 sugiereque la neoplasia seguirá un curso indolente. Loscánceres avanzados tienden a tener gradosiguales o superiores a 8.


microscópica

Los nucléolos prominentes (�) son un rasgohistológico característico del adenocarcinoma depróstata. Los cánceres de próstata puedendetectarse mediante cribado con la determinaciónde PSA en sangre. El PSA es una glucoproteínaque se encuentra casi exclusivamente en elepitelio de las glándulas prostáticas. Laconcentración de PSA tiende a elevarsegradualmente con la edad. Un PSA levementeelevado (4 a 10 ng/ml) en un paciente con unapróstata muy agrandada puede deberse ahiperplasia nodular o a prostatitis, más que acarcinoma. Un PSA que se eleva progresivamentees sospechoso de carcinoma, incluso si aún estádentro de los límites de la normalidad. Por otraparte, un pequeño foco de cáncer confinado a lapróstata puede que no se acompañe de unaelevación del PSA. La biopsia transrectal conaguja es útil para confirmar el diagnóstico.


microscópica

Este adenocarcinoma está tan pobrementediferenciado (grado 5 de Gleason) que en él no sereconocen estructuras glandulares,identificándose tan sólo células individualesdispuestas en hilera. Los adenocarcinomas depróstata avanzados habitualmente causanobstrucción urinaria y metastatizan a los ganglioslinfáticos regionales (pélvicos) y a los huesos,dando lugar a metástasis osteoblásticas(formadoras de hueso) en la mayoría de los casos.La localización más característica de lasmetástasis óseas es la columna vertebral, condolor de espalda crónico acompañante. En unaminoría de los casos hay metástasis a lospulmones y al hígado.

CAPÍTULO 13

Aparato genital femenino


*

FIGURA 13-1 Genitales externos normales,

vista macroscópica

En los genitales externos de la mujeradulta, visibles a la izquierda, sedistinguen los labios mayores (*), loslabios menores (�), el clítoris (�), elorificio vaginal (�) y el periné (�), que seextiende hasta el ano (�). A la derecha semuestra el aspecto de los genitales en elnacimiento, ilustrando la relación entre elorificio vaginal (�), el periné (�) y el ano(�). Los genitales externos se hallanrevestidos por epitelio escamosoestratificado queratinizante.

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FIGURA 13-2 Genitales internos normales, vista

macroscópica

Aquí se muestra el aspecto macroscópico delútero normal de una mujer joven, con el fundus(*), el istmo (�), el cérvix (�), el manguito vaginal(�), la trompa de Falopio derecha (�), la trompade Falopio izquierda (�), el ovario derecho (�) yel ovario izquierdo (�). En el embrión, las célulasgerminales primordiales de la pared del sacovitelino migran a la cresta urogenital paraconvertirse en células germinales del ovario, quese mezclan con el epitelio y la estroma derivadosde la cresta urogenital mesodérmica. Lasporciones no fusionadas de los conductosmüllerianos (paramesonéfricos) forman lastrompas de Falopio y las porciones fusionadas seconvierten en el útero y la vagina, mientras quelos conductos distales fusionados se ponen encontacto con el seno urogenital para convertirseen el vestíbulo de los genitales externos.

FIGURA 13-3 Genitales internos normales, radiografía

Aquí se muestra una histerosalpingografía en la cual se haintroducido una sonda por el cérvix (�) que rellena la cavidadendometrial (�) con material de contraste. El contraste seextiende a las trompas de Falopio derecha e izquierda, paraluego desparramarse a través de los extremos fímbricos de lastrompas de Falopio (oviductos) por las regiones anexialesderecha (�) e izquierda (�), lo cual indica que las trompas estánpermeables. Una cierta cantidad de material de contraste haretrocedido hacia la vagina. Este examen radiológico puedellevarse a cabo como parte de un estudio de infertilidad.

CAPÍTULO 13 Aparato genital femenino 293

FIGURAS 13-4 y 13-5 Quiste de las glándulas de Bartolino, resonancia magnética y vista microscópica

En la ilustración izquierda se ve un pequeño quiste brillante (�) de la glándula de Bartolino. Estas glándulas pareadas producensecreciones mucinosas y sus conductos desembocan en el orificio vaginal. Los conductos glandulares pueden obstruirse,produciendo aumento del tamaño y quistificación de las glándulas, con inflamación e infección que causan dolor y molestias. Losquistes de Bartolino pueden alcanzar de 3 a 5 cm de tamaño. En la ilustración derecha se ven la cavidad quística (extremo derecho),revestida por un epitelio aplanado de tipo transicional o escamoso, y las glándulas adyacentes normales (mitad izquierda).

FIGURA 13-6 Liquen escleroso, vista

macroscópica

En esta vulva se observan las placas de colorblanquecino de la leucoplaquia, con atrofia yfibrosis que puede estenosar el introito y producirmolestias. Este proceso puede desarrollarselentamente y afectar progresivamente a zonasmás extensas de la piel de los labios en lasmujeres adultas, en particular tras la menopausia.El liquen escleroso aumenta el riesgo de infecciónsecundaria.

FIGURA 13-7 Liquen escleroso, vista microscópica

Hay atrofia del epitelio escamoso vulvar, conadelgazamiento, pérdida de las crestasinterpapilares, degeneración hidrópica de losqueratinocitos basales, engrosamiento de ladermis por densas bandas de colágeno y, a veces,infiltrados linfocitarios en bandas. Estos hallazgossugieren un proceso autoinmunitario. Elcarcinoma de células escamosas de la vulva sedesarrolla en menos del 4% de estas mujeres.


FIGURA 13-8 Hidradenoma papilar, vista

microscópica

La vulva tiene glándulas sudoríparas apocrinasmodificadas a partir de las cuales puededesarrollarse el hidradenoma papilar, que formaun nódulo muy bien circunscrito y se suelelocalizar en los labios mayores o los plieguesinterlabiales. A veces se sospecha la existencia deun carcinoma vulvar, ya que el hidradenomatiende a ulcerarse. El hidradenoma tiene unaspecto histológico similar al papiloma intraductalde la mama. Como se muestra aquí, elhidradenoma tiene un patrón de crecimientopapilar, con conductos tubulares revestidos poruna capa simple o doble de células cilíndricas nociliadas y una capa de «células mioepiteliales»aplanadas bajo el epitelio. Los elementosmioepiteliales son característicos de las glándulassudoríparas y sus tumores.

FIGURAS 13-9 y 13-10 Condiloma acuminado, vistas macro y microscópica

Aquí se muestran excrecencias verrugosas en el periné, la vulva y la región perianal,que son características de las infecciones de transmisión sexual producidas por el

*FIGURA 13-11 Displasia vulvar, vista microscópica

La displasia (�) puede afectar al epitelio vulvarcomo consecuencia de la infección por HPV.Obsérvese la hiperqueratosis (*) (que produce unárea con un aspecto macroscópico deleucoplaquia), con epitelio escamosoqueratinizante más normal (pero atrófico) (�) a laizquierda. La mayoría de los casos de neoplasiavulvar intraepitelial (VIN) no progresan a cáncerinvasivo, pero el riesgo es mayor con los subtipos16 y 18 de HPV. Muchas lesiones sonmulticéntricas, y algunas se asocian a carcinomaescamoso cervical o vaginal. En las mujeres demás edad, los carcinomas vulvares pueden estarprecedidos por un liquen escleroso y no por unainfección por HPV.

papilomavirus humano (HPV), en concreto por los subtipos 6 y 11. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples. El epitelioescamoso aumenta de grosor y hay vacuolización perinuclear que da lugar a la característica atipia citológica de tipo «coilocítico».Los condilomas son benignos y no progresan a malignidad. Pueden no variar de tamaño, regresar espontáneamente o crecer conlentitud.


FIGURA 13-12 Carcinoma de células claras, vista

microscópica

Las neoplasias de la vagina son raras. Obsérvenselas células vacuoladas que forman agregadosirregulares con luces glandulares mal definidas.En la mucosa vaginal pueden aparecer focos rojosy granulares, denominados adenosis, que a vecespreceden al carcinoma de células claras, lesiónque habitualmente afecta a mujeres jóvenes cuyamadre recibió dietilestilbestrol (DES) durante elembarazo. Estos cánceres son raros, incluso enlas mujeres que tienen esta historia. La exposiciónal DES aumenta el riesgo de carcinoma de célulasclaras de la vagina superior y el cérvix en lasadolescentes y las adultas jóvenes. El carcinomade células claras a menudo ya es invasivo cuandose detecta, por lo que es difícil de curar.

FIGURA 13-13 Sarcoma botrioide, vista

macroscópica

Obsérvese la masa polipoidea que ocupa lavagina y aparece como un racimo de uvas por elorificio vaginal. Denominado sarcoma botrioide,es una forma rara de rabdomiosarcomaembrionario que afecta principalmente a niñasmenores de 5 años.

FIGURA 13-14 Sarcoma botrioide, vista

microscópica

Esta neoplasia es una forma de rabdomiosarcomaembrionario con células primitivas pequeñas quetienen cantidades variables de citoplasma rosadoy se acompañan de una estromafibromixomatosa. Estos tumores con frecuenciapresentan invasión local. Los tumores de mayortamaño pueden causar obstrucción de la víaurinaria.


FIGURA 13-15 Cérvix normal, vista macroscópica

El cérvix normal tiene una superficie mucosa lisay brillante. En esta pieza de histerectomía hay unpequeño ribete de manguito vaginal. El orificiocervical es pequeño y redondo, como escaracterístico de una mujer nulípara. El orificiopresentará una forma en «boca de pez» tras uno omás embarazos.

FIGURA 13-16 Cérvix normal, vista microscópica

Éste es el epitelio escamoso no queratinizante delcérvix normal. Las células escamosas madurandesde la capa basal hasta la superficie. Lacitología vaginal se hace mediante raspado ocepillado de la superficie del cérvix (y a veces lavagina), con lo que se obtienen células que secolocan en un fijador y se tiñen. El patrón demaduración de estas células proporcionainformación sobre el estatus hormonal de lamujer y cambia durante el ciclo menstrual normal.La citología vaginal también permite ver célulasinflamatorias y agentes infecciosos como Candidaalbicans, tricomonas y las células (clue cells) de lavaginosis bacteriana (producida por Gardnerellavaginalis, entre otras). Por supuesto, tambiénpueden detectarse cambios displásicos.

*

FIGURA 13-17 Cérvix normal y vagina, vista

macroscópica

La mucosa vaginal normal (■) de las mujeres enedad fecunda ofrece un aspecto rugoso. En estaimagen de autopsia del cérvix abierto por la caraanterior (*) se pueden apreciar, a la derecha, elcanal endocervical y el istmo uterino (�), quetienen un aspecto eritematoso que se extiendehasta el orifico cervical (�) y que es compatiblecon inflamación crónica. El cérvix tiene una densaestroma fibromuscular subyacente que es blancaal corte.


FIGURA 13-18 Quiste de Naboth, vista

macroscópica

Aquí se ve un gran quiste (o huevo) de Nabothtranslúcido que surge de la estroma que rodea alcanal endocervical externo y ocupa de formaexofítica el canal. La inflamación con cervicitispuede producir obstrucción de las glándulassubmucosas, con dilatación quística de lasmismas. Estos quistes se hallan ocupados por unlíquido claro y mucoide. Son lesiones benignas yfrecuentes, que suelen medir entre variosmilímetros y 1 cm.

FIGURA 13-19 Zona de transformación del cérvix

normal, vista microscópica

Como puede verse aquí a bajo aumento, el cérvixnormal, con epitelio escamoso estratificado noqueratinizante, se fusiona en la zona detransformación (unión escamocolumnar) con elendocérvix, tapizado por células cilíndricasmucinosas. El endocérvix tiene en la estromaglándulas endocervicales que también se hallanrevestidas por células cilíndricas mucinosas.

*FIGURA 13-20 Cervicitis crónica, vista

macroscópica

La cervicitis crónica suele comenzar en la uniónescamocolumnar del cérvix y puede propagarseal epitelio escamoso ectocervical. El útero se hallaabierto por la cara anterior para exponer el canalendocervical (*) y el istmo uterino (�). Obsérveseel aspecto eritematoso (�) de este epiteliocervical inflamado. Durante los años defecundidad, la concentración alta de estrógenospromociona la maduración, con captación deglucógeno, del epitelio escamoso cervical yvaginal. El glucógeno proporciona un sustratopara la flora bacteriana normal de la vagina, quemantiene el pH bajo e inhibe la proliferación deorganismos patógenos.


FIGURA 13-21 Cervicitis crónica, vista

microscópica

Aquí se observa cervicitis crónica en la uniónescamocolumnar del cérvix, con linfocitospequeños, redondos y azules en la submucosa, ytambién hay hemorragia. La cervicitis crónica esmuy frecuente. Organismos bacterianos comunescomo los estreptococos, estafilococos,enterococos y coliformes, así como el hongoCandida y el protozoo Trichomonas vaginalis,pueden causar cervicitis y vaginitis, que suelentener un curso clínico caracterizado por episodiosde inflamación aguda mezclada con inflamacióncrónica. La reacción de reparación del epitelioinflamado y erosionado puede producir células deaspecto levemente atípico (atipia «inflamatoria»)en la citología vaginal.

FIGURA 13-22 Cervicitis crónica, vista

microscópica

Alrededor de esta glándula endocervical, en laestroma situada bajo el epitelio, hay un infiltradopredominantemente linfocitario. Esta inflamaciónpuede acompañarse de la erosión, ulceración yreparación del epitelio. Hay un cierto grado decervicitis en casi todas las mujeres adultas, perola inflamación es mínima, y habitualmente no hayproblemas clínicos significativos a causa de ello.

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FIGURA 13-23 Metaplasia escamosa de cérvix,

vista microscópica

En esta glándula endocervical el epitelio cilíndriconormal (�) se ha transformado en un epitelio deaspecto escamoso (*) debido al procesoinflamatorio en curso. La metaplasia es unproceso potencialmente reversible, en el cual elepitelio normal es sustituido por otro tipo deepitelio. La metaplasia puede ser el primer pasoen las alteraciones de las células epiteliales queconducen a la displasia.


FIGURA 13-24 Efectos del papilomavirus humano,

vista microscópica

En esta biopsia cervical se observa un epitelioescamoso aumentado de grosor y las célulastienen un aspecto vacuolado. Se trata de cambioscoilocíticos. El condiloma acuminado de losgenitales externos tiene un aspecto similar. Soncambios que se asocian, de forma característica, ala infección por HPV. La mayoría de las mujeresadultas sanas eliminan la infección por HPV alcabo de varios años. Existen subtipos de HPV dealto riesgo y de bajo riesgo. Los subtipos de altoriesgo son 16 y 18, entre otros. La oncoproteínaE6 de estos subtipos de HPV se une a p53 yprovocan su degradación, en tanto que E7 se unea RB e inhibe su función.

FIGURA 13-25 Displasia escamosa de cérvix,

citología vaginal

El cribado mediante citología vaginal ha reducidola incidencia y la tasa de mortalidad delcarcinoma cervical, ya que gracias al mismopueden detectarse y tratarse las displasias y loscarcinomas iniciales, con lo que se previene eldesarrollo de carcinomas invasivos. En las zonascentral superior y central inferior de la imagenpueden apreciarse los rasgos citológicos de lascélulas escamosas normales, con pequeñosnúcleos picnóticos y citoplasmas aplanados decolor anaranjado o azul pálido. Las célulasdisplásicas, situadas en el centro y en la zonasuperior derecha, son en general más pequeñas ytienen núcleos más oscuros e irregulares. Laslesiones displásicas se clasifican en los grados I, IIo III de neoplasia cervical intraepitelial (CIN).

FIGURA 13-26 Carcinoma escamoso de cérvix,

citología vaginal

En esta citología vaginal se ven células máspleomorfas, oscuras y grandes, que son propiasde un carcinoma. La inflamación y hemorragiapresentes en el fondo son características de unalesión más agresiva, ulcerada e invasiva. Tras unacitología vaginal anormal en la que se detecta CINo carcinoma, es esencial practicar una biopsia.Los factores de riesgo de la neoplasia cervical sonedad temprana en el primer coito, múltiplescompañeros sexuales, multiparidad, compañerossexuales varones con múltiples compañerossexuales previos y exposición a los subtipos dealto riesgo 16 y 18 de HPV.


FIGURA 13-27 Neoplasia cervical intraepitelial de

grado I, vista microscópica

En esta muestra de biopsia, las células displásicasy desorganizadas ocupan menos de un tercio delgrosor del epitelio escamoso, por lo que la lesiónse clasifica como CIN I. Obsérvense los cambioscoilocíticos de algunas células, que soncompatibles con el efecto de HPV. El términocélulas escamosas atípicas de significadoindeterminado (ASCUS) puede utilizarse en losinformes de citología vaginal cuando hay célulasanormales pero no es posible clasificarlas comoCIN, por lo que se requiere seguimiento. Eltérmino lesión escamosa intraepitelial (SIL)también puede utilizarse en los informes decitología. CIN I se suele correlacionar con unalesión escamosa intraepitelial de bajo grado(LSIL).

FIGURA 13-28 Neoplasia cervical intraepitelial de grado II, vista

microscópica

En esta biopsia cervical, las células displásicas y desorganizadasocupan entre un tercio y la mitad del grosor del epitelio, y la láminabasal aún está intacta, de modo que se trata de una CIN II. Lasdisplasias moderadas y graves (CIN II y CIN III) tienden acorrelacionarse con una lesión escamosa intraepitelial de alto grado(HSIL) y con la infección por formas más agresivas de HPV. Hayexpresión continuada de las oncoproteínas E6/E7, que tieneninfluencias desestabilizadoras sobre el ciclo celular. Hay estimulaciónde p16/NK4, con aumento de la expresión de p16, que es un inhibidorde las cinasas dependientes de ciclinas. Sin embargo, las displasiastienden a progresar a lo largo de muchos años, proporcionando asímúltiples oportunidades de detectar las lesiones iniciales mediante elcribado citológico periódico y de tratar por escisión las áreasdisplásicas. La colposcopia ayuda a localizar las áreas anormales parasu escisión.

FIGURA 13-29 Neoplasia cervical intraepitelial de

grado III, vista microscópica

En esta biopsia hay displasia cervical escamosagrave que se extiende desde el centro hasta elextremo derecho. A la izquierda hay epitelio nodisplásico. Obsérvese cómo las células displásicastienen núcleos más grandes y oscuros y estándesordenadas. Este proceso displásico afecta atodo el grosor del epitelio, pero la lámina basalestá intacta, por lo que se trata de una CIN III.Tanto la designación de displasia grave como lade carcinoma in situ (CIS) se incluyen bajo elencabezamiento de CIN III. Estas lesiones sonHSIL y tienen un riesgo alto de progresión acarcinoma inasivo.



vista macroscópica

Esta pieza de histerectomía pone de manifiesto elaspecto macroscópico de un carcinoma de célulasescamosas que aún está limitado al cérvix(estadio I). La tasa de supervivencia de laspacientes con CIN a los 5 años es esencialmentedel 100%, y es de más del 95% para las pacientescon carcinomas microinvasivos (estadio Ia).Cuando la neoplasia es más invasiva, pero aúnestá confinada al cérvix (estadio Ib), las tasas desupervivencia a los 5 años se sitúan entre el 80 yel 90%. El tumor que se ve aquí alrededor delorificio cervical, entre las posiciones horarias delas 3 y las 7, es una masa de color rojo-amarillo ypatrón exofítico (crece hacia fuera y se proyectapor encima del epitelio liso normal que la rodea).Hay una historia natural de progresión dedisplasia a carcinoma. Los carcinomas cervicalespueden aparecer ya en la segunda década, pero elpico de incidencia tiene lugar en la quinta década.


vista macroscópica

Se trata de un carcinoma de células escamosas decérvix, de mayor tamaño y más avanzado, que seha extendido a la vagina. Se llevó a cabo unahisterectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral para este carcinomacervical de estadio II, que se extendía más allá delcérvix, pero no a la pared lateral de la pelvis. Latasa de supervivencia a los 5 años es del 75%. Enel estadio III el carcinoma se ha extendido a lapared lateral de la pelvis, y la supervivencia a los5 años es menor del 50%.

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vista macroscópica

Ésta es una evisceración pélvica hecha a causa deun carcinoma cervical de estadio IV. El estadio IVse asigna a los carcinomas que afectan a la vejigao al recto o se extienden más allá de la pelvismenor. A la izquierda, la piel oscura de la vulva() se continúa con la vagina (�) y el cérvix (�)en el centro, donde se aprecia una masa tumoralirregular (�) que infiltra la vejiga urinaria (*). Enla zona central derecha se ve la cavidadendometrial, con forma de hendidura, rodeada demiometrio. El recto (�) y colon sigmoide se sitúanen la parte inferior y se extienden hacia laderecha. La tasa de supervivencia a los 5 años seaproxima al 5%, lo que no deja de ser 1 de cada20 casos, y la calidad de vida con una vejiga ilealreconstruida y colostomía (o fondo de saco deKoch) tras la evisceración es adecuada para unestilo de vida activo. Los cánceres avanzadosrequieren un enfoque realista, pero no fútil.




Esta TC de la pelvis pone de manifiesto una granmasa (�), con atenuación heterogénea por lanecrosis y espacios llenos de aire. La masa seorigina en el cérvix y se extiende anteriormente ala vejiga (�) y posteriormente al recto (�). Estecarcinoma de células escamosas del cérvix hainvadido el recto y la vejiga y, por tanto, está enestadio IV.


vista microscópica

Hay nidos de carcinoma de células escamosasque invaden en profundidad y socavan la mucosa.A la izquierda se aprecia pérdida de la superficieepitelial por ulceración. La mayor parte de loscarcinomas cervicales se componen de grandescélulas escamosas queratinizantes o noqueratinizantes. Menos del 5% se componen decélulas pequeñas indiferenciadas oneuroendocrinas. Los adenocarcinomas del cérvixson poco frecuentes. Los carcinomas de célulasclaras son raros, excepto en el contexto deexposición materna al DES.

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vista microscópica

A gran aumento se observan nidos de célulasescamosas neoplásicas que invaden la estromacon inflamación crónica. Este cáncer está biendiferenciado, como puede comprobarse por lapresencia de perlas de queratina (*) en los nidosde células tumorales. Sin embargo, la mayoría delas células escamosas cervicales son noqueratinizantes.


FIGURA 13-36 Ciclo hormonal del endometrio, diagrama

En este diagrama se representa el ciclo hormonal normal delendometrio. El ciclo promedio es de 28 días. La parteproliferativa (folicular) del ciclo varía entre las mujeres, perotiende a permanecer igual en cada mujer. El tiempo desde laovulación hasta la menstrución, que es la parte secretora (lútea) del ciclo, es un período constante de 14 días. La parte menstrual del ciclo suele durar entre 3 y 7 días. El ciclomenstrual está controlado por la secreción adenohipofisaria defolitropina (FSH) y lutropina (LH). Sobre esta secreción ejercenun control de retroalimentación negativa los esteroidesováricos, principalmente el estradiol, y la inhibina (que suprimeselectivamente a la FSH). La secreción de FSH es inhibida amedida que la concentración de estrógenos se eleva entre 8 y10 días antes de la ovulación. En la segunda mitad de la fasefolicular, la LH comienza a elevarse, alcanzando un pico, juntocon el estradiol, cuya secreción es estimulada por laretroalimentación positiva ejercida por la concentracióncreciente de progesterona, con lo que se desencadena laovulación. La fase lútea se caracteriza por el descenso de la FSHy la LH, con concentraciones crecientes de progesterona yestrógenos. Si no se produce la fertilización, las concentracionesde estrógenos y progesterona disminuyen y desencadenan lamenstruación, con desprendimiento de la capa funcional delendometrio.

FIGURA 13-37 Endometrio proliferativo, vista

microscópica

La fase proliferativa (folicular) es la parte variabledel ciclo menstrual, con una duración promediode unos 14 días. En esta fase las glándulasendometriales tienen forma tubular y se hallanrevestidas por células cilíndricas y rodeadas poruna estroma densa. Estas glándulas proliferanpara reconstruir el endometrio funcional,eliminado en la menstruación del ciclo previo. Enestas glándulas proliferativas pueden versemitosis.

FIGURA 13-38 Endometrio al inicio de la fase

secretora, vista microscópica

Este aspecto, con vacuolas subnuclearesprominentes en células cilíndricas que revistenglándulas endometriales de gran tamaño, escompatible con el día postanovulatorio 2 de lafase lútea del ciclo menstrual. Los cambioshistológicos tras la ovulación son bastanteconstantes durante los 14 días que preceden a lamenstruación, y pueden utilizarse con propósitosdiagnósticos para datar al endometrio en labiopsia.

CICLO HORMONAL

DEL ENDOMETRIO

MENSTRUAL

SECRETOR

OVULACIÓN

TEMPRANO

MEDIO

TARDÍO

PROLIFERATIVO


FIGURA 13-39 Endometrio a mitad de la fase


Este endometrio a mitad de la fase secretora delciclo menstrual normal tiene edema prominentede la estroma. Las glándulas endometriales hanaumentado de tamaño y se han hecho mástortuosas. Algunas células estromales tienen uncitoplasma rosado, lo que traduce el efecto dedecidualización de las concentraciones crecientesde estrógenos y progesterona en la fase lútea delciclo, tras la elevación de LH con la ovulación.

FIGURA 13-40 Endometrio al final de la fase


La tortuosidad de las glándulas endometriales esaparente en este endometrio secretor tardío de lafase lútea del ciclo menstrual normal, y haysecreciones intraluminales en las glándulas. En laestroma circundante se observa unadecidualización rosada más pronunciada. Esteendometrio es ahora capaz de dar soporte a laimplantación del huevo fertilizado.

FIGURA 13-41 Endometrio menstrual, vista

microscópica

El endometrio de la fase menstrual se caracterizapor la degradación de las glándulas y la estromamediante el proceso de apoptosis, desencadenadopor las concentraciones decrecientes deestrógenos y progesterona. Hay hemorragia einfiltración leucocitaria. Se desprenden los dostercios superiores del endometrio,correspondientes a la capa funcional. A partir deltercio inferior (la capa basal), que no responde deigual manera a las hormonas ováricas, surgirá elnuevo revestimiento endometrial en el ciclosiguiente.


FIGURA 13-42 Endometrio de ciclo anovulatorio,

vista microscópica

La hemorragia uterina disfuncional se debe más amenudo a los ciclos anovulatorios, que suelentener lugar durante los años situadosinmediatamente después de la menarquia y antesde la menopausia. También pueden estarimplicadas las anomalías endocrinas de lahipófisis o el ovario, como pueden estarlo laobesidad grave o cualquier enfermedad crónica.La falta de ovulación provoca una fase lúteainadecuada, con estimulación estrogénicaprolongada y sin fase progestacional. Estoproduce en el endometrio un patrón proliferativopersistente, con degradación de la estroma yhemorragia. En la biopsia aquí mostrada, quedebería corresponder al día postovulatorio 8, hayun desarrollo glandular mínimo y hemorragia dela estroma.

FIGURA 13-43 Endometrio con efectos de

anticonceptivos orales, vista microscópica

Esta estroma endometrial está muy decidualizada,con grandes células dotadas de abundantecitoplasma rosado, en tanto que las pocasglándulas endometriales presentes son pequeñase inactivas. Estos cambios impiden laimplantación exitosa del blastocito, pero el efectoprimario de los agentes anticonceptivos es laprevención de la ovulación. El efecto sobre elendometrio no es permanente, y el endometriovuelve a los cambios cíclicos normales una vez sehan interrumpido los anticonceptivos.

FIGURA 13-44 Endometrio posmenopáusico, vista

microscópica

Obsérvese la delgada capa endometrial conestroma densa que contiene pequeñas glándulastubulares, que se encuentran dispersas entre otrasglándulas con dilatación quística y revestimientode células epiteliales planas de aspecto atrófico.Tras la menopausia, que suele ocurrir entre elfinal de la quinta década y el comienzo de lasexta, hay reducción de la función ovárica, conpérdida de la regularidad de los ciclos hormonalesy disminución de la producción ovárica deestrógenos y progesterona necesarios paraestimular el crecimiento del endometrio y susciclos. La producción hipofisaria de FSH y LHaumenta como consecuencia de la falta del asa deretroalimentación asociada a la pérdida de lafunción ovárica.


FIGURA 13-45 Endometritis aguda, vista

microscópica

Hay neutrófilos diseminados en las glándulas y laestroma del endometrio, lo que es indicativo deendometritis aguda, proceso que a menudoconstituye una complicación del parto («sepsispuerperal» o «fiebre posparto»), con organismoscausales como los estreptococos del grupo B yStaphylococcus aureus. Los restos ovularesretenidos tras el parto aumentan el riesgo deendometritis. Con buena asistencia obstétrica esteproceso es raro, pero, desde el punto de vistahistórico, ha sido responsable de una mortalidadmaterna significativa. Además, las infecciones porclamidias pueden producir endometritis aguda ocrónica.

FIGURA 13-46 Endometritis crónica, vista

microscópica

Aquí se ven agregados de linfocitos en la estromaendometrial. A gran aumento se identificaríancélulas plasmáticas. La endometritis crónica levese asocia a los dispositivos intrauterinos (lainflamación de bajo grado inducida por algunosde estos dispositivos, diseñados para crear unmedio espermicida, impide la implantación deforma secundaria). La inflamación máspronunciada presente en este caso puede versetras el parto, sobre todo cuando hay retención derestos ovulares, tras el aborto y en lasenfermedades inflamatorias crónicas de la pelvis.En una sexta parte de las pacientes no hay causadefinible de endometritis crónica. Estas mujerespueden tener dolor pélvico, fiebre, flujo vaginal einfertilidad.

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FIGURA 13-47 Endometritis granulomatosa, vista

microscópica

Obsérvese en esta biopsia que la estromaendometrial contiene granulomas mal definidos(*), con células epitelioides que tienen abundantecitoplasma rosado. Asimismo, se aprecian lascélulas gigantes de tipo Langhans. La formagranulomatosa de endometritis crónica que aquíse muestra se debe al drenaje de una salpingitistuberculosa a la cavidad endometrial. Esto puedeocurrir en los pacientes con tuberculosisdiseminada.


*

FIGURA 13-48 Adenomiosis, resonancia magnética

En esta RM en T2 de la pelvis en plano sagital, el útero ponede manifiesto una intensidad de señal anormalmente baja,con obliteración de la zona de la unión compatible conadenomiosis (�). El útero está aumentado de tamaño eneste proceso. La vejiga, de localización anterior (■ ), estállena de contraste brillante, mientras el sigmoide (� ) y elrecto, de localización posterior, son oscuros. Obsérvese elaspecto normal del sacro (+). Esta paciente obesa tieneabundante tejido adiposo subcutáneo (*).

FIGURA 13-49 Adenomiosis, vista macroscópica

La pared miometrial de este útero seccionado sehalla engrosada y tiene un aspecto esponjosocaracterístico de la adenomiosis, proceso en quehay glándulas endometriales, con (o sin) estroma,dentro del miometrio. Hasta el 20% de los úterosexaminados por el patólogo tras la histerectomíatienen un cierto grado de adenomiosis, en generalno tan florida como en este caso. El útero puedeestar aumentado de tamaño, habitualmente deforma simétrica, y puede haber menorragia,dispareunia o dolor pélvico. (Aquí también semuestra un pequeño leiomioma redondeado yblanquecino, que es un hallazgo incidental.)

FIGURA 13-50 Adenomiosis, vista microscópica

La penetración del endometrio en el miometrio amás de 2 mm del estrato basal puede ser la causade la adenomiosis. En este corte del miometriopuede verse un agregado de tejido endometrialcon glándulas y estroma, lo que es característicode la adenomiosis. Puesto que los focos sederivan de la capa basal del endometrio, engeneral no se produce sangrado significativo enellos. Este proceso puede producir aumento deltamaño del útero y menorragia, dismenorrea ydolor pélvicos.


FIGURA 13-51 Endometriosis, vista macroscópica

Cuando se encuentran glándulas y estromaendometriales fuera del útero, el proceso sedenomina endometriosis. Hasta el 10% de lasmujeres pueden tener endometriosis. Puede sermuy incapacitante y dolorosa, incluso cuandosólo hay unos cuantos focos de pequeño tamaño.Las manifestaciones clínicas son dismenorrea,dispareunia, dolor pélvico e infertilidad, entreotras. En estos focos de endometriosis hayhemorragia y la sangre es oscura (por ladesoxigenación y la degradación de lahemosiderina), dando lugar a pequeños focos conel aspecto macroscópico de «quemaduras depólvora». Los focos nodulares que se ven aquíestán situados inmediatamente por debajo de laserosa del útero posterior, en el fondo de saco deDouglas (�). Estas áreas de endometriosispueden identificarse y cauterizarse mediantelaparoscopia.

FIGURA 13-52 Endometriosis, vista macroscópica

Las localizaciones características de laendometriosis son los ovarios, ligamentosuterinos, septo rectovaginal, peritoneo pélvico ycicatrices de laparotomía. La endometriosis puedeafectar a localizaciones más distantes, como elapéndice y la vagina. La figura corresponde a uncorte de un ovario de 12 cm de tamaño que ponede manifiesto una cavidad quística llena de sangreantigua característica de la endometriosis, conformación de un quiste endometriótico, o «dechocolate». El quiste de chocolate recibe estenombre porque la sangre antigua, generada por lahemorragia en el espacio quístico, se degrada yproduce abundante hemosiderina, adoptando uncolor entre marrón y negro.

FIGURA 13-53 Endometriosis, vista microscópica

A la izquierda, cerca de la superficie de estatrompa de Falopio, se ve un foco deendometriosis caracterizado por un pequeñoagregado de glándulas y estroma endometrialescon hemorragia. A la derecha se observa la luz dela trompa. Entre las teorías invocadas paraexplicar el origen de la endometriosis se cuentanla regurgitación de tejido menstrual desde latrompa de Falopio con implantación en elperitoneo, la metaplasia del epitelio celómico y ladiseminación vascular de tejido endometrial através de las venas o linfáticos. Hay un riesgoaumentado de desarrollar carcinoma(habitualmente, carcinoma endometrioide) en losfocos de endometriosis.


FIGURA 13-54 Pólipo endometrial, vista

macroscópica

Este útero, procedente de una histerectomíasimple, se ha abierto por la cara anterior,empezando por el cérvix y avanzando hacia lacavidad endometrial. Hay un pequeño pólipoendometrial (�) que se encuentra adherido alfundus y se proyecta en la cavidad endometrial.Estos pólipos benignos pueden causarhemorragia uterina. Suelen medir entre 0,5 y 3cm. Algunos pólipos pueden estar formados porendometrio funcional, pero la mayoría se asociana hiperplasia endometrial. Raramente, en unpólipo como éste puede desarrollarse uncarcinoma endometrial. Hay una incidenciaaumentada de pólipos endometriales en mujerestratadas con tamoxifeno por cáncer de mamapositivo para los receptores de estrógenos.

FIGURA 13-55 Hiperplasia endometrial, vista

macroscópica

Este útero, de tamaño normal, se encuentraabierto y la cavidad endometrial está ocupada porlengüetas carnosas de endometrio hiperplásico.La hiperplasia endometrial, también conocidacomo neoplasia endometrial intraepitelial, engeneral se desarrolla en situaciones de excesoestrogénico prolongado, junto con disminuciónrelativa o absoluta de la progesterona. Lahiperplasia puede producir metrorragia(hemorragia uterina a intervalos irregulares),menorragia (hemorragia menstrual excesiva) o menometrorragia. Los factores predisponentesson la menopausia, la administración prolongadade agentes estrogénicos, las neoplasias ováricasproductoras de estrógenos y el síndrome delovario poliquístico.

FIGURA 13-56 Hiperplasia endometrial, vista

microscópica

En la hiperplasia endometrial hay una cantidadanormalmente aumentada de endometrio, que nocambia en las diferentes fases del ciclo, comodebiera. Las glándulas son grandes e irregulares,con células cilíndricas algo atípicas. Algunasglándulas son quísticas. Éste es el patrón de lahiperplasia simple no atípica. Las hiperplasiasendometriales simples pueden causarhemorragia, pero no se cree que seanpremalignas. Sin embargo, la hiperplasiaadenomatosa es premaligna. El exceso deestrógenos puede producir hiperplasia. Lainactivación o deleción del gen supresor tumoralPTEN hace a las células endometriales mássensibles a los estrógenos, estimulando así esteproceso proliferativo.


FIGURA 13-57 Hiperplasia endometrial

adenomatosa (compleja), vista microscópica

Hay apilamiento de estas glándulasendometriales, que tienen formas irregulares y sehallan revestidas por células cilíndricas connúcleos amontonados e hipercromáticos, lo cualindica que la hiperplasia endometrial tiene rasgosatípicos. La presencia de estos cambios aumentael riesgo de desarrollar un carcinoma deendometrio. Tanto la hiperplasia compleja comoel carcinoma de endometrio a menudo presentaninactivación del gen supresor tumoral PTEN. Esteproceso puede tratarse mediante histerectomía.

FIGURA 13-58 Carcinoma de endometrio, vista

macroscópica

Este útero no está aumentado de tamaño, comoocurre en muchos carcinomas incipientes deendometrio cuando aparecen síntomas inicialestales como hemorragia vaginal. Obsérvese lamasa pequeña e irregular (�) en el fundussuperior, que resultó ser adenocarcinoma deendometrio en la biopsia. Estos carcinomassuelen afectar a mujeres posmenopáusicas,situándose el pico de incidencia entre los 55 y los65 años. Son raros antes de la edad de 40 años.Así pues, cualquier hemorragia posmenopáusicadebe hacer sospechar la posibilidad de uncarcinoma de endometrio. Cualquier proceso queaumente la exposición a los estrógenos se asociaa un aumento del riesgo de carcinoma deendometrio. Aunque el riesgo global de cánceraumenta con la obesidad, la asociación másestrecha es con el carcinoma de endometrio.


macroscópica

Esta pieza de histerectomía abdominal total con elútero abierto por la cara anterior pone demanifiesto un adenocarcinoma avanzado delendometrio, con aumento de tamaño de todo elútero. Este útero agrandado era sin duda palpableen la exploración física. Se ven masas irregularesde tumor blanco que ocupan y expanden lacavidad endometrial y penetran la pared uterina.El cérvix está en la parte inferior de la imagen.Esta neoplasia a menudo se presenta consangrado anormal. Los carcinomas endometrialescon frecuencia se desarrollan en el contexto deuna hiperplasia endometrial compleja previa, bajoel estímulo de un exceso relativo de estrógenos.Un subgrupo menos común de carcinomas deendometrio se origina en el epitelio de superficie,tiene mutaciones de p53 y se parece al carcinomaseroso peritoneal.


microscópica

El adenocarcinoma que se ve a la izquierda estámoderadamente diferenciado, ya que aún puedediscernirse una arquitectura glandular. Obsérvesela atipia arquitectural de las glándulas, elapilamiento celular, la hipercromasia y elpleomorfismo del adenocarcinoma, y compárensecon el endometrio subyacente (zona derecha de laimagen), que presenta hiperplasia quística. Másdel 85% de los carcinomas de endometrio tieneneste patrón de adenocarcinoma. El diagnóstico sehace con más frecuencia mediante biopsiaendometrial, ya que es raro que haya célulasexfoliadas diagnósticas en la citología vaginal. Lamayoría de estos cánceres se detectan cuandoaún se encuentran confinados al útero (estadio I),por lo que la tasa de supervivencia a los 5 años esaproximadamente del 90%.

FIGURA 13-61 Carcinosarcoma (tumor mülleriano

mixto maligno), vista macroscópica

Esta neoplasia irregular e infiltrante afecta tanto alendometrio como al miometrio. Los carcinosarcomasforman masas voluminosas polipoideas que tienenuna superficie de corte carnosa. Pueden ser tangrandes que sobresalgan a través del orificio cervical.La presentación clínica habitual es similar a la delcarcinoma de endometrio, con hemorragiaposmenopáusica. Algunos pacientes tienen unahistoria de radioterapia pélvica.

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FIGURA 13-62 Carcinosarcoma (tumor mülleriano

mixto maligno), vista microscópica

Hay elementos carcinomatosos junto conelementos sarcomatosos «heterólogos» (en estecaso recuerdan al condrosarcoma [*]). Loscomponentes mesodérmicos malignos puedentener diferenciación muscular, ósea, adiposa ycartilaginosa. La mayoría de estas neoplasiasactúan de forma agresiva. Las metástasis suelentener el aspecto microscópico de unadenocarcinoma.

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FIGURA 13-63 Leiomiomas, vista macroscópica

Los tumores benignos del músculo liso del úteroson muy frecuentes y a menudo múltiples (quizáshasta el 75% de las mujeres tienen uno). Estasneoplasias son bien circunscritas, firmes y blancasal corte. Son raras en el aparato genital fuera delmiometrio. Aquí se muestran leiomiomassubmucosos, intramurales y subserosos. Estostumores benignos del miometrio pueden causarhemorragias irregulares o infertilidad si tienenuna localización submucosa. Los leiomiomas demayor tamaño también pueden producirhemorragia, molestias pélvicas y abortosespontáneos. Sin embargo, la mayoría sonasintomáticos.

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FIGURAS 13-64 y 13-65 Leiomiomas, resonancia magnética y tomografía computarizada

En la ilustración izquierda, la resonancia pélvica axial en T1 pone de manifiesto un útero nodular de gran tamaño que contiene unleiomioma grande (�) y otro pequeño (+). En la ilustración derecha, la TC pone de manifiesto el útero aumentado de tamaño de otrapaciente con un leiomioma submucoso (�). La estructura llena de líquido (*) que desplaza al útero hacia la izquierda es unendometrioma del ovario izquierdo.

FIGURA 13-66 Leiomioma, vista microscópica

Este leiomioma se compone de hacesentrecruzados de células fusiformes uniformesque recuerdan al músculo liso. No se ven mitosis(que son raras en los leiomiomas). A la izquierdase ve miometrio normal, y la neoplasia está tanbien diferenciada que el leiomioma apenas esdiferente del miometrio normal. Los leiomiomaspueden crecer durante los años de fecundidad, yluego experimentan regresión tras la menopausia.Los leiomiomas de mayor tamaño pueden teneruna zona central de reblandecimiento yhemorragia (degeneración roja). Aunque en estostumores pueden identificarse varias anomalíascitogenéticas, la transformación maligna es muyrara, lo que es muy afortunado dada la altaprevalencia de estas lesiones.

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FIGURA 13-67 Leiomiosarcoma, vista

macroscópica

Esta pieza de histerectomía abdominal total se haseccionado para exponer una masa voluminosa,polipoide y exofítica que sobresale del miometrioy se proyecta en la cavidad endometrial. (El otropatrón de crecimiento es el endofítico, coninvasión extensa del miometrio.) Este útero se haabierto lateralmente, de modo que las mitades delcérvix aparecen en los extremos derecho eizquierdo. Las trompas de Falopio y los ovarios seproyectan en las zonas superior e inferior. Lanaturaleza irregular de esta masa sugiere que nose trata de un leiomioma ordinario. Losleiomiosarcomas son mucho menos frecuentesque los leiomiomas, y no suelen desarrollarse apartir de los leiomiomas. Su comportamientobiológico es bastante impredecible, pero lostumores más grandes y menos diferenciadostienden a recidivar o metastatizar.

FIGURA 13-68 Leiomiosarcoma, vista

microscópica

El leiomiosarcoma es mucho más celular que elleiomioma y sus células, como en este caso, tinennúcleos pleomorfos e hipercromáticos. En elcentro se ve una mitosis irregular. El grado deatipia celular, el número de mitosis (5 por 10campos de gran aumento) y la presencia denecrosis zonal ayudan a hacer el diagnóstico.Estas neoplasias surgen con más frecuencia entrela quinta y la séptima décadas. Tienen tendencia arecidivar y metastatizar.

FIGURA 13-69 Miosis estromal del endometrio y

sarcoma estromal del endometrio, vista

microscópica

En la ilustración izquierda hay un espacio linfáticodilatado que contiene células estromales, procesoque se denomina miosis estromal del endometrio.A la derecha hay una proliferación estromal másextensa en los espacios linfáticos, con invasióndel miometrio circundante, característica delsarcoma estromal del endometrio, que suele serun tumor maligno de bajo grado.


FIGURA 13-70 Absceso tuboovárico, vista

macroscópica

Este proceso se asoció a una infección porNeisseria gonorrhoeae, aunque otros organismos,como Chlamydia trachomatis, también puedencausar esta enfermedad. La gonorrea producevarias complicaciones en el aparato genitalfemenino, como son la inflamación aguda conformación de absceso, la inflamación crónica concicatrización tubárica (y mayor probabilidad deembarazo ectópico) y la enfermedad inflamatoriapélvica. En este caso no hay un límite claro entrela trompa (�) y el ovario (�), y el corte del ovariodilatado permite ver que está ocupado pormaterial purulento.

FIGURA 13-71 Salpingitis aguda, vista

microscópica

Aquí se ve un resto de epitelio tubárico rodeado einfiltrado por numerosos neutrófilos. Se cultivóNeisseria gonorrhoeae. El siguiente organismo enfrecuencia que se asocia a estos hallazgos esChlamydia trachomatis. Sin embargo, puedehaber múltiples especies de bacterias piógenas enla salpingitis aguda que evoluciona a enfermedadinflamatoria pélvica, como bacterias entéricas,estafilococos, estreptococos y clostridia. Lasmanifestaciones clínicas son dolor pélvico yfiebre. El proceso puede producir infertilidad. Unhallazgo de laboratorio es la leucocitosis condesviación a la izquierda.

FIGURA 13-72 Quiste paratubárico, vista

macroscópica

Se trata de un hallazgo incidental frecuente: unquiste paratubárico benigno (�), que es un restoembriológico del conducto de Müller. A vecesestos quistes simples se encuentran adyacentes alovario y se denominan quistes paraováricos.Están llenos de líquido seroso claro y estánrevestidos por epitelio cuboideo aplanado. Encuanto al tamaño, van desde los apenas visibleshasta los que miden unos 2 cm. Éste, en elextremo fímbrico de la trompa, se puede designartambién como hidátide de Morgagni.


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FIGURA 13-73 Trompa de Falopio normal, vista

microscópica

La trompa de Falopio normal de la mujer adultatiene una parte más externa, formada pormúsculo liso que se dispone en una capa circularinterna mal definida (�) y una capa longitudinalexterna (�). La porción más interna de la paredde la trompa ofrece un patrón complejo yramificado, con papilas (*) formadas por tejidofibroconectivo revestido de epitelio cilíndrico.Algunas células epiteliales tienen cilios. Unoscilios baten hacia arriba para ayudar a losespermatozoides a ascender, en tanto que otrosbaten hacia abajo para llevar los óvulos hacia elútero. Algunas células epiteliales tienen unafunción secretora y se denominan células «entachuela» (peg cells). Los productos de secreciónde las células en tachuela ejercen una función enla «capacitación» de los espermatozoides, que loshace madurar y los vuelve capaces de fertilizarcualquier huevo que encuentren en la trompa.Pocos espermatozoides llegan tan lejos, ya que, alser de sexo masculino, no preguntan cómo llegar.

FIGURA 13-74 Ovario fetal normal, vista

microscópica

En este ovario de una gestación a término se ven,a gran aumento, numerosos folículosprimordiales (�) con poca estroma entre losmismos (�). El número de folículos comienza adisminuir incluso antes del nacimiento.Comenzando al final de la gestación ycontinuando durante toda la infancia, vandesapareciendo óvulos, de modo que paracuando se alcanza la madurez reproductora en lamenarquia quedan menos de doscientos óvulosen el ovario, que son liberados en cada ciclomenstrual durante aproximadamente lossiguientes 30 años de fecundidad.

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FIGURA 13-75 Ovario adulto normal, vista

microscópica

El ovario adulto consta del córtex (�) y la médula(�) y se halla rodeado por un mesotelio al quetambién se denomina epitelio germinal. El córtexconsiste principalmente en estroma, o intersticio,que se compone de pequeñas células fusiformesque pueden transformarse bajo la influenciahormonal para proporcionar soporte a los óvulosen desarrollo. El córtex adulto normal contienetan sólo óvulos dispersos y es principalmenteestroma. El folículo primordial (�) está formadopor el oocito rodeado de una capa aplanada decélulas estromales. Aquí se ve, a bajo aumento, elcórtex del ovario con abundante estroma densa yalgunos folículos. Cerca del centro se observa unfolículo primario en desarrollo, con prominentescélulas de la granulosa. En la esquina inferiorderecha hay un corpus albicans, con aspecto denube rosada (*).


FIGURA 13-76 Cuerpo lúteo, vista macroscópica

Éste es un ovario adulto con dos cuerpos lúteosamarillos y prominentes. El mayor (�), que estásituado en la parte superior y sobresale de lasuperficie, es un cuerpo lúteo hemorrágico de lamenstruación, en tanto que el menor (�) estásituado en la parte inferior y se halla eninvolución tras el período menstrual previo. Si seproduce la implantación de un óvulo fertilizado,persistirá el cuerpo lúteo debido a la acción de lahCG, elaborada por la placenta en desarrollo. De los 400.000 folículos ováricos presentes en elnacimiento, sólo alrededor de 400 maduraránhasta el punto de llegar a la ovulación durante losaños de fecundidad.

FIGURA 13-77 Ovario poliquístico, resonancia magnética

Este plano sagital de una RM de la pelvis en T1 pone demanifiesto múltiples quistes periféricos de pequeño tamaño quese encuentran llenos de líquido (�) en un ovario agrandado, loque es compatible con poliquistosis ovárica. Los quistes midenentre 0,5 y 1 cm. Las manifestaciones clínicas son ciclosanovulatorios con oligo o amenorrea, acné e hirsutismo. Lapoliquistosis ovárica puede relacionarse con la resistencia a lainsulina y la mitad de los pacientes son obesos, a menudo condiabetes mellitus de tipo 2. El aumento de frecuencia de lospulsos de LH produce un aumento en la secreción de LH y unadisminución de FSH (proporción LH/FSH alterada), con lo que seestimula la producción de andrógenos en los folículos y seeleva la testosterona en el suero. La disminución de FSH no essuficiente para convertir la testosterona en estradiol de formaadecuada y no da soporte a la maduración folicular. Sinembargo, puesto que la FSH no está suprimida por completo, seproduce nuevo crecimiento folicular, pero no hasta el punto dela maduración completa con ovulación. Pueden producirsemúltiples quistes. Hay riesgo aumentado de hiperlipidemia ycardiopatía, cáncer de endometrio y aborto.

FIGURA 13-78 Poliquistosis ovárica, vista

microscópica

La poliquistosis ovárica se caracteriza poraumento de tamaño del ovario, conengrosamiento del córtex (a la izquierda) ymúltiples quistes foliculares (hay uno a laderecha).

Una variación de este síndrome se conoce comotecosis estromal, o hiperplasia estromal cortical, yno hay quistes, sino sólo un córtex de hasta 7 cmde grosor, con numerosas células estromalesluteinizadas.

La respuesta fisiológica a la elevación de lasgonadotropinas en el embarazo puede producirhiperplasia de la teca.


FIGURA 13-79 Quiste folicular, vista macroscópica

Aquí se muestra un quiste folicular benigno (�),que es de mayor tamaño que un folículo quísticonormal en desarrollo. Estos quistes pueden sermúltiples y contienen líquido claro. A veces losquistes llegan a medir varios centímetros y, si serompen, pueden causar dolor abdominal.

FIGURA 13-80 Cuerpo lúteo hemorrágico, vista

macroscópica

Se ha seccionado un ovario adulto normal paraexponer un cuerpo lúteo hemorrágico. Obsérvesela región hemorrágica rojo-negra, rodeada por undelgado ribete de cuerpo lúteo amarillo. Esteaspecto puede estar presente tras la ovulación. Lahemorragia puede producir dolor en el abdomeninferior o la pelvis. Los quistes lúteos persistentesde mayor tamaño pueden parecerse con losquistes de chocolate de la endometriosis.

FIGURA 13-81 Torsión ovárica, vista macroscópica

El ovario es oscuro y está aumentado de tamañopor la hemorragia tras la torsión de su ligamento.La torsión del ovario es rara, pero puede ocurriren las mujeres adultas en asociación a quistes oneoplasias ováricas benignas y de, formaespontánea, en lactantes y niños. La presentaciónclínica puede ser como la de la apendicitis aguda,pero a veces puede palparse una masa anexial enla exploración física. La interrupción del aportesanguíneo produce infarto hemorrágico y pérdidade la función ovárica.


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FIGURA 13-82 Cistadenoma seroso, vista

macroscópica

En esta pelvis se observa, en la línea media enuna posición adyacente al útero, un tumor desuperficie lisa (*) que surge del epiteliomülleriano superficial del ovario derecho: uncistadenoma seroso. Estos tumores puedenalcanzar un gran tamaño porque crecenlentamente y no comprimen las estructurasvecinas hasta que son muy grandes. Puedencausar algunas molestias locales. Suelen serquistes uniloculares llenos de líquido seroso. Lostumores serosos benignos afectan más a menudoa mujeres entre los 20 y los 50 años de edad. Esteovario izquierdo es atrófico, lo que es compatiblecon un estado posmenopáusico normal. El úterotambién es de tamaño normal.

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FIGURAS 13-83 y 13-84

Cistadenoma seroso,

resonancia magnética y

tomografía

computarizada

A la izquierda, la RMsagital de la pelvis en T1pone de manifiesto unagran masa llena delíquido (*). También seven el útero (�), la vejiga(�) y el sacro (■). Unagran masa quísticaunilocular llena delíquido (*) ocupa lamayor parte de la pelvisen la TC de la ilustraciónsuperior derecha. En lailustración inferior puedeverse cómo el margeninferior de la masa seadhiere (�) al ovarioderecho en la proximidadde la vejiga urinaria,cuya pared está algoengrosada y es irregular.

FIGURA 13-85 Tumor ovárico multiloculado, vista

macroscópica

Este ovario se ha cortado para exponer múltiplescavidades llenas de líquido. Las cavidades tienensuperficies lisas y alguna excrecencia nodular (�).La lesión resultó ser un cistadenoma mucinosobenigno. El 85% de todos los tumores mucinososson benignos. Los tumores serosos y mucinososdel ovario se derivan del epitelio mülleriano.Aunque sean algo menos frecuentes que lostumores serosos, los tumores mucinosos delovario tienen más probabilidad de sermultiloculados y de alcanzar tamaños mayores.En conjunto, los tumores serosos y mucinososconstituyen más de la mitad de todas lasneoplasias ováricas (el 30% son serosos y el 25%son mucinosos).


FIGURA 13-86 Cistadenoma seroso y mucinoso,

vista microscópica

En la ilustración superior hay un finorevestimiento epitelial de células ciliadascuboideas, con mínimo plegamiento ycomplejidad, sobre una pared fibromuscular queno se halla invadida por estas células epiteliales.Estas neoplasias serosas del ovario son benignasy tienden a formar un quiste uniloculado. En lailustración inferior, el epitelio que reviste lacavidad quística neoplásica es mucinoso, parecidoa la mucosa endocervical, por lo que la neoplasiase denomina cistadenoma mucinoso, que sueletener un aspecto macroscópico multiloculado.

FIGURA 13-87 Tumor limítrofe (borderline), vista

macroscópica

Esta masa ovárica tiene una superficie lisa, pero alabrirla pone de manifiesto un aspecto papilar. Lostumores limítrofes tienen un gran número deexcrecencias papilares, áreas más grandes detumor sólido y mayor irregularidad o nodularidad.Desde el punto de vista microscópico, tienen unrevestimiento epitelial de múltiples capas concélulas que tienen cierta atipia nuclear. Sinembargo, no hay invasión. Estos tumoreslimítrofes no son claramente malignos y se puedehacer un tratamiento conservador limitado a laextirpación del ovario. Algunos tumores limítrofespueden acompañarse de implantes en lasuperficie peritoneal, pero estos implantes aún noson invasivos, aunque pueden crecer lentamente.

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FIGURA 13-88 Tumor limítrofe (borderline), vista

microscópica

Aquí se ven papilas (*) de contornos complejospero con sólo una o dos capas de células ymínima atipia. Obsérvese que hay una cápsulagruesa de colágeno (�) que no está invadida. Un tumor limítrofe debe resecarse de formacompleta, pero es improbable que metastatice orecidive. Las mutaciones de BRCA, presentes enaproximadamente el 10% de los cánceresesporádicos de ovario, no suelen estar presentesen los tumores limítrofes.


FIGURAS 13-89 y 13-90 Cistadenocarcinoma y metástasis peritoneales, tomografía computarizada

En la ilustración izquierda se ven unas masas pélvicas bilaterales (�) que tienen componentes sólidos y quísticos y se localizan en laregión ovárica. Las masas resultaron ser cistadenocarcinomas serosos bilaterales del ovario. En la ilustración derecha, la TC pone demanifiesto una masa (�) en la pared lateral izquierda del abdomen, producida por la siembra de un cistadenocarcinoma seroso delovario. Con frecuencia, el primer signo clínico es el aumento del tamaño del abdomen con ascitis. Obsérvese el líquido ascítico (■)alrededor del hígado y en otras localizaciones de la cavidad peritoneal.

FIGURA 13-91 Cistadenocarcinoma, vista

macroscópica

En la superficie de la pared de esta neoplasia haypapilas (�) que invaden la pared. Loscistadenocarcinomas con frecuencia se hallandiseminados mediante la siembra del peritoneocuando se les detecta, lo que les confiere unestadio alto y peor pronóstico. El ovario puedeaumentar mucho de tamaño antes de queaparezcan síntomas o signos como el incrementodel abdomen con ascitis. CA-125 es un marcadortumoral que puede detectarse en el suero de lospacientes con tumores serosos o endometrioidesdel ovario.

FIGURA 13-92 Cistadenocarcinoma, vista

microscópica

Este cistadenocarcinoma tiene un patrón papilarmás pronunciado, pliegues más complejos y máscapas de células. Las células tienen máshipercromasia y pleomorfismo que un tumorlimítrofe. En estos tumores hay invasión de laestroma subyacente o de la cápsula del ovario.


FIGURA 13-93 Tumor endometrioide, vista

microscópica

Esta neoplasia, aunque surge en el ovario,recuerda a un carcinoma endometrial. Lostumores endometrioides son responsables del20% de todos los cánceres del ovario. Enaproximadamente el 15 al 30% de los casos hayun carcinoma de endometrio de presentaciónsincrónica. Alrededor del 15% de los casos seasocian a endometriosis preexistente. Desde elpunto de vista macroscópico, tienden a tenercomponentes sólidos y quísticos.

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FIGURA 13-94 Cistadenofibroma, vista

microscópica

Una variante rara del cistadenoma seroso es estecistadenofibroma, o adenofibroma, que tambiénes benigno y tiene un componente mayor deestroma. Obsérvese la abundante estroma fibrosa(*) entre las pequeñas áreas quísticas (�)revestidas por epitelio que puede ser de diversostipos (seroso, mucinoso, transicional).

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FIGURA 13-95 Tumor de Brenner, vista

microscópica

Este raro tumor benigno del ovario, que es unavariante del adenofibroma, tiene nidos celularesque recuerdan al epitelio transicional de la vejigaurinaria. Estos nidos epiteliales (�) residen en unaestroma fibrosa (*), similar a la estroma delovario normal. Desde el punto de vistamacroscópico, pueden ser sólidos o quísticos. Lamayoría son unilaterales, y su tamaño oscila entremenos de 1 cm y hasta 20 cm. Puede haber uncomponente de Brenner en loscistadenocarcinomas.


FIGURA 13-96 Teratoma quístico maduro, vista

macroscópica

Aquí se aprecia la naturaleza quística de unteratoma maduro del ovario. Pueden encontrarsetejidos maduros bien diferenciados, muy variados,procedentes de las tres capas germinales delembrión (ectodermo, mesodermo, endodermo). Amenudo son llamados quistes dermoides porqueson predominantemente quísticos y contienenelementos ectodérmicos. El tejido que seencuentra con más frecuencia es la piel, conproducción de grandes cantidades de pelo y seboque ocasionan importantes problemas de limpiezatras la disección de estos tumores. Cuando estasneoplasias son predominantemente sólidas,entonces se trata con frecuencia de teratomas«inmaduros», que son menos diferenciados ypueden comportarse de forma más agresiva.Raramente presentan áreas de carcinoma franco.

FIGURA 13-97 Teratoma quístico maduro,


Hay una gran masa redondeada, muy biencircunscrita, que afecta a la región anexializquierda de la pelvis, en la proximidad del úteroy la vejiga urinaria. Esta masa tiene contenidosmuy variados, entre los que se cuentandensidades de partes blandas con baja atenuación(oscuras) y calcificaciones brillantes (�). Se tratade un teratoma quístico maduro (quistedermoide) del ovario izquierdo. En su mayorparte, los contenidos tienen la misma atenuaciónque la grasa abdominal, lo que traduce el hechode que los quistes dermoides contienenprincipalmente líquido oleoso elaborado por lasglándulas sebáceas. La mayoría de los teratomascontienen sólo elementos tisulares maduros(benignos). Los teratomas inmaduros tienenelementos malignos, afectan a los adolescentes,crecen rápidamente y pueden metastatizar.Aproximadamente en el 1% de los casos elteratoma maduro puede sufrir transformaciónmaligna, habitualmente con el desarrollo de uncarcinoma de células escamosas.

FIGURA 13-98 Teratoma quístico maduro, vista

microscópica

Desde el punto de vista histológico, los teratomascontienen tejidos con diferenciación que recuerdaa las tres capas germinales del embrión(mesodermo, endodermo, ectodermo). En lamayoría de los teratomas benignos predominanlos elementos ectodérmicos. El teratoma benignoque aquí se muestra contiene cartílago, tejidoadiposo y glándulas intestinales en la partederecha, mientras que en la parte izquierda haynumerosos folículos tiroideos. Se trata de unaforma especializada de teratoma denominadastruma ovarii, que puede incluso causarhipertiroidismo en raras ocasiones.


FIGURA 13-99 Disgerminoma, vista macroscópica

Este disgerminoma es otra forma de tumor decélulas germinales del ovario, que es lacontrapartida femenina del seminoma testicular.La superficie de corte de este tumor tiene unaspecto pardusco y lobulado. Estos tumores sonhabitualmente sólidos. Sólo entre el 10 y el 20%son bilaterales. Afectan más a menudo a mujeresjóvenes en la segunda y tercera décadas. Losdisgerminomas son responsables tan sólo del 2%de todos los cánceres del ovario.

FIGURA 13-100 Disgerminoma, vista microscópica

Esta neoplasia se compone de sábanas ycordones de células poliédricas con grandesnúcleos y citoplasmas rosados o de aspectoacuoso. Hay un infiltrado linfoide poco denso ymuy poca estroma fibrosa. Aunque no se veaaquí, puede haber sincitiotrofoblasto productor dehCG. Si bien estos tumores se clasifican comomalignos, sólo un tercio se comportan de formaagresiva. Son radiosensibles.

FIGURA 13-101 Tumor de células de la granulosa-

teca, vista macroscópica

Este tumor tiene una superficie de corteheterogénea, con áreas sólidas y quísticas. Estostumores se derivan de la estroma ovárica y tienencantidades variables de diferenciación de célulasde la granulosa y un componente de tecoma. Amenudo son activos desde el punto de vistahormonal, con áreas amarillentas por los lípidosaumentados, y pueden producir grandescantidades de estrógenos, de modo que elpaciente puede presentarse con hemorragia porhiperplasia o carcinoma endometrial. A veces hayandrógenos en exceso y se produce virilización.No es posible predecir el comportamientobiológico a partir de las característicashistológicas, y algunos casos pueden tener uncomponente agresivo de células de la granulosa.


FIGURA 13-102 Tumor de células de la granulosa-

teca, vista microscópica

Desde el punto de vista microscópico, el tumor decélulas de la granulosa intenta formar estructurasque recuerdan a los folículos primitivos. A granaumento, el tumor tiene nidos celulares, queestán formando folículos primitivos llenos de unmaterial acidófilo, llamados cuerpos de Call-Exner(�). La mayoría de estos tumores sonhistológicamente benignos, pero algunos secomportan de forma maligna. A menudo hayelevación de la inhibina en el suero y tincióninmunohistoquímica positiva de las célulastumorales con anticuerpos anti-inhibina.

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FIGURA 13-103 Tecoma-fibroma, vista

macroscópica

Aquí se muestran unos tumores ováricosbenignos, bilaterales, sólidos y bien circunscritos(*). Se comprobó que eran fibrotecomas. Elcomponente de tecoma de la neoplasia leproporciona el tono amarillento (visible en laparte izquierda de la superficie de corte), por sualto contenido en lípidos. También puedenproducir abundantes estrógenos, que estimulan eldesarrollo de hiperplasia y carcinomaendometriales. Estos tumores se originan en laestroma ovárica. Son bilaterales en tan sóloaproximadamente el 10% de los casos. La ascitisacompaña al 40% de los casos, y el hallazgoadicional de hidrotórax derecho asociado a estetumor se conoce como síndrome de Meigs.También pueden asociarse al síndrome del nevusde células basales.

FIGURA 13-104 Tecoma-fibroma, vista

microscópica

Las células alargadas de aspecto fibroblástico delcomponente de fibroma son bastante uniformes.En cambio, el componente de tecoma estáintegrado por agregados de células entrecuboidales y poligonales. El aspecto delcitoplasma de las células del tecoma, entre pálidoy claro, es consecuencia de la presencia de grancantidad de lípidos, y puede haber elaboración deestrógenos. Los fibromas son hormonalmenteinactivos. Si hubiese más estroma colágena, seríamás parecido al fibroma. En cualquier caso, estaneoplasia se comporta de forma benigna. Lasmanifestaciones clínicas son dolor pélvico, masaanexial palpable y ascitis, entre otras.


FIGURA 13-105 Embarazo ectópico, vista

macroscópica

Obsérvese el pequeño embrión (�) en el coágulosanguíneo que emerge por la rotura de estatrompa de Falopio resecada. Se trata de unaurgencia médica, por la rotura repentina conhemoperitoneo. El embarazo ectópico debetenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial deldolor abdominal agudo grave en mujeres en edadfecunda. Aproximadamente la mitad de losembarazos ectópicos se asocian a una lesiónidentificable, como la salpingitis crónica porenfermedad inflamatoria pélvica o adherenciastras apendicitis, endometriosis o laparotomíaprevia. Sin embargo, en la mitad de los casos nose encuentra ninguna causa.

FIGURA 13-106 Embarazo ectópico, ecografía

En esta ecografía transvaginal se observa unaestructura en forma de anillo (�) en la regiónanexial derecha, hallazgo que es muycaracterístico del embarazo ectópico. No habíasaco ovular en la cavidad uterina, donde tan sólose apreciaba un endometrio engrosado. La β-hCGtambién se hallaba elevada, lo que indicaba laexistencia de un embarazo. La culdocentesispuede poner de manifiesto la presencia de sangreen los casos de rotura de embarazo ectópico. Losembarazos del istmo tubárico tienden a romperseal cabo de 6 a 8 semanas de gestación, losembarazos ampulares habitualmente se rompenal cabo de 8 a 12 semanas de gestación, y losembarazos intersticiales se rompen al cabo de 12a 16 semanas de gestación.

FIGURA 13-107 Embarazo ectópico, vista

microscópica

Una prueba de embarazo positiva (por lapresencia de hCG), la ecografía y la culdocentesiscon presencia de sangre son útiles para hacer eldiagnóstico de embarazo ectópico. A la derechase ve epitelio tubárico normal, con la zona derotura y vellosidades coriónicas (�) en la zonainferior izquierda. Estas vellosidades coriónicasson características de las fases inciales delembarazo. Si se practicase una biopsiaendometrial, pondría de manifiesto ladecidualización del endometrio, pero sin sitio deimplantación ni partes fetales ni vellosidadescoriónicas.


FIGURA 13-108 Placenta normal, vista

macroscópica

Como se ve en la ilustración izquierda, el cordónumbilical se inserta en la cara fetal de la placenta.Obsérvese cómo los vasos se extiendenradialmente desde el cordón sobre la cara fetal deesta placenta normal a término. El punto deinserción suele situarse a una corta distancia delcentro (paracentral). Cualquier tipo de inserción enel disco, aunque sea en el margen, no tieneconsecuencias. Si los vasos se separan en lasmembranas antes de alcanzar el disco (inserciónvelamentosa) hay riesgo de daño vascular yhemorragia. En la ilustración derecha se ve la caramaterna de esta placenta normal a término.Nótese que los cotiledones que forman la placentason marrón-rojizos e indistintos.

FIGURA 13-109 Placenta normal, vista

microscópica

Como se aprecia en la ilustración izquierda, en elprimer trimestre las vellosidades coriónicas songrandes y están revestidas por dos capas decélulas —citotrofoblasto (�) y sincitiotrofoblasto(�)— y los vasos sanguíneos de las vellosidadesno son prominentes. A medida que la placentamadura en el segundo trimestre, las vellosidadesse hacen más pequeñas y más vasculares. Lacapa de sincitiotrofoblasto forma unos pequeñosagregados celulares llamados «nudos sincitiales»(�), dejando una sola capa de citotrofoblasto.Entre las vellosidades comienzan a aparecerpequeños cúmulos rosados de fibrina (�). Comose observa en la ilustración derecha, la placentamadura del tercer trimestre tiene vellosidadescoriónicas pequeñas y muy vascularizadas quepermiten que en la circulación materno-fetal seproduzca el intercambio de gases y nutrientesrequerido por el feto en el período final de lagestación. Son muy prominentes los nudossincitiales y la fibrina entre las vellosidades.

FIGURA 13-110 Embarazo gemelar, vista

macroscópica

El embarazo gemelar puede ser monocigoto(gemelos idénticos derivados de un óvulofertilizado) o dicigoto (fertilizaciones separadas).La primera modalidad puede tener una o doscavidades amnióticas, en tanto que la segundasiempre tiene dos. Un corte histológico de lasmembranas divisorias es útil para determinarestas posibilidades. Si la membrana divisoria esmonocoriónica, son gemelos monocigotos. Sinembargo, una placenta gemelar dicoriónica puedeasociarse a gemelos dicigotos o monocigotos(con más probabilidad los primeros). Estosgemelos dicigotos tienen 9 semanas de edadgestacional, y cada uno tiene su propia cavidadamniótica. Estos amnios se fusionarán a la larga yformarán una membrana divisoria diamniótica.


FIGURA 13-111 Placenta accreta, vista

macroscópica

La porción de placenta que se ve aquí ha invadido(�) la pared miometrial en la región del canalendocervical. Las vellosidades placentarias seincrustan directamente en el miometrio uterino,sin que haya una lámina de decidua interpuesta.Esto hace que no haya una separación normal enel parto, produciéndose hemorragia grave querequiere histerectomía de urgencia. Obsérveseque también hay una placenta previa deimplantación baja, que está presente en el 60% deestos casos. Estas enfermedades se clasificancomo sigue: placenta accreta (invasión superficialdel miometrio); placenta increta (invasiónprofunda del miometrio), y placenta percreta(invasión de todo el miometrio).

FIGURA 13-112 Desprendimiento placentario,

vista macroscópica

El desprendimiento placentario es la separaciónprematura de la placenta al final del embarazo,con la formación de un hematomaretroplacentario. Aquí se ve este hematoma en uncorte transversal de la placenta. Por supuesto,mientras mayor sea el desprendimiento, másprobabilidad habrá de compromiso del aportevascular del feto. Esta hemorragia anormal antesdel parto puede hacer que la madre sufra doloragudo y grave en el bajo abdomen. La ecografíaes útil para demostrar la separación. Se requiereun parto urgente.

FIGURA 13-113 Síndrome de transfusión

intergemelar, vista macroscópica

El síndrome de transfusión intergemelar seproduce por anastomosis vascular entre las doscirculaciones fetales en una placentamonocoriónica, con disminución del flujosanguíneo a un gemelo («donante») y aumentodel flujo sanguíneo al otro gemelo («receptor»). El donante puede morir por falta de sangre, o elreceptor puede morir por insuficiencia cardíacacongestiva. Los vasos sanguíneos placentariosque aquí se muestran han sido inyectados con unlíquido blanco para exponer la anastomosis quecruza las membranas divisorias (�) en la carafetal de la placenta. En general, puedesospecharse este síndrome cuando un gemelo esal menos un 25% más grande que el otro. Sisobreviven, la diferencia de tamaño desaparececon el tiempo.


FIGURA 13-114 Corioamnionitis, vista

microscópica

Obsérvense los infiltrados de neutrófilos bajo elamnios en estas membranas fetales. La roturaprematura o prolongada de las membranasfetales aumenta el riesgo de infección ascendente,ya que las bacterias del canal vaginal puedenentonces acceder a la cavidad amniótica,normalmente impenetrable. También es posible ladiseminación hematógena transplacentaria. Estoproduce inflamación aguda y parto prematuro. Elfeto puede infectarse in utero y producirse lamuerte intrauterina.

FIGURA 13-115 Infarto placentario, vista

macroscópica

Estos cortes transversales de la placenta ponen demanifiesto áreas amarillentas de infarto queafectan a más de la mitad del parénquima. Lasáreas de infarto eran tan extensas que causaron lamuerte del feto. Los infartos pequeños soncomunes y no tienen consecuencias para el feto,pero si más de un tercio o de la mitad delparénquima placentario se infarta o se pierde dealguna manera, entonces el aporte sanguíneo delfeto queda gravemente comprometido.

FIGURA 13-116 Aterosis de la placenta, vista

microscópica

En esta arteriola decidual se observan cambios deaterosis, que se caracterizan por proliferaciónprominente de macrófagos en la íntima (�), juntocon necrosis fibrinoide (el material rosado [�]presente en la pared arteriolar) y edema. Estaarteriopatía decidual puede asociarse a lahipertensión inducida por el embarazo y aanticuerpos antifosfolípidos de la madre. Laperfusión alterada de la placenta puedeacompañar a la toxemia del embarazo, que enaproximadamente el 6% de los embarazos semanifiesta por hipertensión, proteinuria y edema(preeclampsia); la presencia de convulsiones,además de lo anterior, define a la eclampsia.


FIGURA 13-117 Mola hidatidiforme, vista

macroscópica

Los embarazos molares ocurren cuando el óvuloes fertilizado por un espermatozoide pero despuésse pierden los cromosomas maternos (o, conmenos frecuencia, cuando un óvulo vacío esfertilizado por dos espermatozoides). Se produceasí un cariotipo 46, XX, con tan sólo cromosomaspaternos, lo que es suficiente para formar el tejidoplacentario pero no el feto. Aquí se muestran lasvellosidades con forma de uva, que soncaracterísticas de la mola hidatidiforme completa.Con el embarazo molar, el útero está aumentadode tamaño, pero no hay feto. La concentración dehCG es muy elevada. Las pacientes con molahidatidiforme tienen a menudo un abdomengrande para la edad gestacional, con frecuenciapresentan vómitos, pueden sangrar y a vecesexpulsan algunas vellosidades con forma de uva.

FIGURA 13-118 Mola hidatidiforme, ecografía

Esta ecografía de la pelvis pone de manifiesto unagran masa quística en la cavidad uterina, dandolugar a un aspecto en «tormenta de nieve» (�),con ausencia del feto, lo que es compatible conuna mola hidatidiforme completa. De formacaracterística, el útero es grande para la edadgestacional. La ecografía confirma el diagnósticoantes de hacer el legrado para evacuar el tejido.Tras la evacuación, se sigue al paciente midiendolas concentraciones de hCG de forma seriada,para determinar si aparece una mola invasiva oun coriocarcinoma. Aproximadamente el 10% delas molas completas progresan a molas invasivas,mientras que el coriocarcinoma se desarrolla ensólo el 2,5% de las molas completas.

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FIGURA 13-119 Mola hidatidiforme, vista

microscópica

La mola hidatidiforme completa tiene grandesvellosidades coriónicas avasculares (*) y áreas deproliferación citotrofoblástica (�). Esto debedistinguirse del aborto espontáneo con expulsióndel feto y retención de restos ovulares condegeneración hidrópica de las vellosidades. Las vellosidades placentarias normales tieneninmunohistoquímica positiva para p57, que es uninhibidor del ciclo celular con impronta paterna.Así pues, las vellosidades de una mola completa,que sólo tiene cromosomas X paternos, sonnegativas para p57.


FIGURA 13-120 Mola hidatidiforme parcial, vista

macroscópica

La mola parcial diándrica se produce cuando dosespermatozoides fertilizan a un solo óvulo (esdigínica cuando no se pierde el cuerpo polar de laúltima división meiótica). La consecuencia es latriploidía (69 cromosomas). Sólo algunas de lasvellosidades tienen forma de uva (�). Escaracterística la presencia de un feto con retrasodel crecimiento y anomalías, que raramentesobrevive más de 15 semanas. Obsérvense lasmasas dispersas con forma de racimos de uva,entre las cuales se dispone tejido placentarionormal, de color rojo pálido y aspecto esponjoso.Sin embargo, las masas con forma de racimos deuva no son tan grandes como las de la molacompleta. Cuando la triploidía es digínica (dosconjuntos haploides derivados de la madre), esimprobable que la placenta tenga rasgos de molaparcial, pero el feto tiene anomalías y se producela pérdida del mismo.

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FIGURA 13-121 Mola hidatidiforme parcial, vista

microscópica

En las molas parciales algunas vellosidades(como las que se ven aquí en la zona inferiorizquierda) tienen un aspecto normal (*), mientrasque otras están edematosas y tienen forma deuva (�). Se trata de una proliferación mínima deltrofoblasto (�). La probabilidad del desarrolloposterior de mola invasiva o coriocarcinoma esmucho menor para la mola parcial que para lamola completa. Una anomalía fetal característicaasociada a la triploidía es la sindactilia 3,4 de lasmanos.

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FIGURA 13-122 Coriocarcinoma, vista

macroscópica

En este útero, abierto por la cara anterior, seobserva una masa hemorrágica (*) en el fundussuperior. El coriocarcinoma es el más agresivo delos embarazos molares. La concentración séricade hCG puede estar muy elevada. La pacientepuede no tener aumento del tamaño uterino y elprimer síntoma puede ser la hemorragia vaginal.Estas neoplasias tienen una tendencia aextenderse localmente a la vagina. Las metástasisa distancia afectan con más frecuencia a lospulmones. El cerebro, el hígado y los riñonestambién son localizaciones potenciales de lasmetástasis.


FIGURA 13-123 Coriocarcinoma, vista

microscópica

En el coriocarcinoma no hay vellosidades, sinotan sólo una proliferación de trofoblasto atípico ypoco cohesivo, con hemorragia intersticial. Estostumores son muy agresivos y se asocian aconcentraciones muy elevadas de hCG. La mitadde ellos tienen un precedente de molahidatidiforme. Las metástasis son frecuentes, enparticular a los pulmones. La quimioterapiaconsigue una tasa de curaciones de casi el 100%.

FIGURA 13-124 Coriocarcinoma, tomografía computarizada

Esta TC de la pelvis pone de manifiesto una masa irregular, sólida yquística (�), en la región uterina, con extensión a la pelvis. Haycontraste brillante en el recto.

CAPÍTULO 14

Mama


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FIGURA 14-1 Mama normal, vista macroscópica

Aquí se muestra el aspecto normal de las mamasde la mujer. El pezón (�) se halla rodeado por laaréola (�). Una cierta cantidad de tejido mamariose extiende a la axila (cola axilar de Spence) (■).El tamaño de las mamas viene determinadoprincipalmente por la cantidad de tejido adiposo.Puede haber alguna asimetría en el desarrollo.Con el aumento de la sensibilidad a laestimulación hormonal puede haber macromastiaunilateral o bilateral, que puede llamarsehipertrofia juvenil cuando ocurre en la pubertad.En raras ocasiones una mama supernumerariapuede producir una masa subcutánea encualquiera de las localizaciones situadas entre laaxila (*) y el periné.

FIGURA 14-2 Mama, mamografía

La mamografía utiliza una pequeña cantidad de rayos X para visualizar el parénquimamamario. En esta mamografía se aprecia el patrón normal de senos y conductosgalactóforos. Sin embargo, hay una densidad sospechosa (�) que podría ser uncarcinoma o simplemente un área de esclerosis pronunciada con cambios fibroquísticos.La mamografía es útil como instrumento de cribado para detectar lesiones y determinarla necesidad de más estudios. La mamografía puede identificar lesiones que no sonpalpables. Las mujeres en la cuarta década de la vida comienzan a experimentar lainvolución de los lobulillos y la estroma adyacente, y el tejido mamario se hace másradiotransparente por el aumento del tejido adiposo, que va reemplazando a la estromafibrosa y a los lobulillos.

FIGURA 14-3 Mama normal, vista microscópica

Éste es el aspecto microscópico normal de lamama femenina. Hay un gran conducto a laderecha y unidades lobulillares a la izquierda.Entre estas estructuras hay estroma colágena.Puede haber una cantidad variable de tejidoadiposo mezclada con estos elementos. Duranteel ciclo menstrual normal, tras la ovulación y bajola influencia de los estrógenos y deconcentraciones crecientes de progesterona,aumentan de tamaño los acinos lobulillares, lascélulas epiteliales se hacen vacuoladas y aumentael edema de la estroma interlobulillar,produciendo hinchazón de la mama. Lamenstruación y la disminución de lasconcentraciones hormonales se asocian a laapoptosis de las células epiteliales y a lareducción del edema de la estroma.

CAPÍTULO 14 Mama 335


Aquí se muestra, a gran aumento, el aspecto deun acino mamario normal. Las células epitelialesque revisten la luz ponen de manifiesto secreciónapocrina, con extrusiones citoplasmáticas(snouting) (�) que se proyectan en la luz.Inmediatamente alrededor del acino se ve unacapa de células mioepiteliales (�), algunas de lascuales están levemente vacuoladas.


En esta tinción de inmunoperoxidasa conanticuerpos antiactina se observa la capa decélulas mioepiteliales alrededor de un acinomamario. Las células mioepiteliales soncontráctiles y muy sensibles a la oxitocina. Tras el embarazo y el parto, la lactancia produceliberación de oxitocina por la neurohipófisis. La oxitocina induce la contracción de las célulasmioepiteliales, con la propulsión de la leche. Laactividad secretora de la mama es estimulada porla prolactina de la adenohipófisis. Las secrecionesiniciales tras el parto, que son bajas en lípidospero altas en proteínas (incluyendoinmunoglobulinas de la madre), se conocen comocalostro.


Aquí se muestra el aspecto microscópico normalde la mama femenina, con una unidad integradapor un conducto terminal y un lobulillo.Obsérvese el grupo de lobulillos revestidos porcélulas epiteliales con positividad focal para losreceptores de estrógenos (RE) medianteinmunohistoquímica. Nótese que estos receptoreshormonales se localizan en el núcleo. El tejidomamario normal responde a los estrógenos y a laprogesterona. La evaluación de los receptores deestrógenos y progesterona se hace en tejidoobtenido mediante biopsia o procedimientoquirúrgico. Los carcinomas con sensibilidadhormonal pueden responder a la terapia conagentes como el tamoxifeno.


FIGURA 14-7 Mama lactante normal, vista

microscópica

La mama femenina experimenta hiperplasia ehipertrofia durante el embarazo, de manera quetras el nacimiento pueda tener lugar la lactancia.Bajo la influencia de los estrógenos, los conductosterminales y el epitelio ductal proliferan, mientrasque la progesterona induce el desarrollo de losacinos en las unidades lobulillares. Aquí seobservan lobulillos repletos de secreciones decolor rosado. En la mama, que desde el punto devista histológico es una glándula sudoríparamodificada, el proceso de secreción se basa en laextrusión de porciones del citoplasma (secreciónapocrina), formándose así la leche, que tiene unalto contenido en lípidos. Tras el parto, caen lasconcentraciones de estrógenos y progesterona,aumentando el efecto lactógeno de la prolactina.Las células epiteliales de los acinos se hacenvacuoladas y aumenta la secreción.

FIGURA 14-8 Mastitis aguda, vista microscópica

Durante la lactancia, la piel de la mama puedemostrarse irritada e inflamada y desarrollarfisuras que permiten la entrada demicroorganismos y predisponen a la infección deltejido mamario subyacente. De formacaracterística, la mastitis aguda afecta tan sólo auna mama y está causada más a menudo pororganismos bacterianos como Staphylococcusaureus, aunque los estreptococos también puedendar lugar a este proceso, en el que se veninfiltrados neutrófilos al microscopio. Si no setrata con antibióticos, pueden producirse ladiseminación de la infección y la formación deabscesos.

FIGURA 14-9 Absceso mamario, vista

macroscópica

Durante la lactancia, o en los procesosdermatológicos asociados a fisuras de la piel delpezón, los organismos infecciosos pueden invadirla mama y producir una inflamación aguda quepuede progresar a la formación de un abscesomamario (�). El organismo más común esStaphylococcus aureus. La organización, con laformación de una cicatriz fibrosa alrededor delabsceso, puede dar lugar a una masa deconsistencia firme que a veces imita a uncarcinoma en la exploración física, en lamamografía y en el examen macroscópico de lapieza resecada.

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FIGURA 14-10 Necrosis grasa, vista microscópica

La etiología más común de la necrosis grasa de lamama son los traumatismos. La lesión resultantepuede ser un área localizada y firme concicatrización, que a veces imita a un carcinoma.Desde el punto de vista microscópico, sinembargo, la necrosis grasa se caracteriza por lapresencia de esteatocitos irregulares sin núcleosperiféricos, material intercelular necrótico yamorfo y células inflamatorias, entre las que secuentan macrófagos y células gigantes de cuerpoextraño que participan en la respuesta a losresiduos necróticos. En esta imagen de necrosisgrasa a gran aumento se ven algunos macrófagoscargados de lípidos (�) entre los adipocitosnecróticos (*).

FIGURAS 14-11 y 14-12 Implante mamario, tomografía computarizada y vista macroscópica

En la TC de la ilustración izquierda se ven implantes mamarios de silicona bilaterales (�). Estos implantes han provocdo la formaciónde una cápsula fibrosa que se ha calcificado parcialmente (�). En la ilustración derecha se muestra la fina cápsula de tejido conectivo(�) que rodea a un implante mamario de silicona. Obsérvense, rodeando al implante, la piel con el tejido adiposo subcutáneo y lapared torácica. Ésta es una cápsula clásica, flexible pero no deformable, sin cicatrices.

FIGURA 14-13 Cápsula de implante mamario,

vista microscópica

Como se muestra en la ilustración, el examenmicroscópico de la cápsula fibrosa de un implantemamario de silicona a menudo pone demanifiesto material refráctil de silicona (�), ya queeste material se filtra gradualmente desde elimplante hasta el tejido conectivo circundante.Este proceso induce una respuesta granulomatosaa cuerpo extraño. Se trata de una reacciónlocalizada, no asociada a enfermedadessistémicas tales como procesos autoinmunitarios.La fibrosis con formación de cicatrices alrededordel implante mamario puede producir deformidady dolor en algunas mujeres. La rotura de unimplante es poco frecuente.

337


FIGURA 14-14 Cambios fibroquísticos, vista

macroscópica

Aquí se ve un quiste de 1,5 cm en el parénquimamamario. Su presencia llevó a la palpación en la mama de un «bulto» focal pero mal definido, adistinguir de otras lesiones como el carcinoma. A veces, los cambios fibroquísticos de la mama,en particular en mujeres en edad fecunda,producen una mama más difusamente nodular.Hay una o más densidades mamográficas, con osin calcificaciones. La aspiración con aguja fina dellíquido de un quiste encontrado en el contexto decambios fibroquísticos suele proporcionar célulasde aspecto benigno en las preparacionescitológicas, y el quiste puede desaparecer tras laaspiración.

FIGURA 14-15 Cambios fibroquísticos, vista

microscópica

Desde el punto de vista histológico, los cambiosfibroquísticos de la mama se caracterizan porconductos irregulares con dilatación quística yfibrosis de la estroma interpuesta. Los quistes sehallan revestidos por células cuboideas ocilíndricas, uniformes y de aspecto benigno. Setrata de cambios «no proliferativos». Los cambiosfibroquísticos son responsables de la mayoría delos nódulos mamarios encontrados en mujeres deedad fecunda, en particular entre los 30 años y lamenopausia.

FIGURAS 14-16 y 14-17 Cambios fibroquísticos, vista microscópica

Aquí se ven cambios fibroquísticos adicionales. Obsérvese, en la ilustración izquierda, el tamaño irregular de los conductos y loslobulillos. Hay cambios apocrinos prominentes (citoplasma rosado abundante) en las células cilíndricas que revisten el quiste de lailustración derecha. Estos cambios son benignos.


FIGURA 14-18 Hiperplasia epitelial, vista

microscópica

La mastopatía proliferativa incluye la hiperplasiaductal florida que aquí se muestra. Este procesopuede darse en áreas de cambios fibroquísticos.Las células epiteliales forman múltiples capas yrellenan y expanden los conductos o los acinos.Sin embargo, no hay atipia de las célulasepiteliales. Existe un riesgo ligeramenteaumentado (de 1,5 a 2 veces el normal) dedesarrollar carcinoma de mama cuando estánpresentes estos cambios (más de cuatro capas decélulas epiteliales).

FIGURA 14-19 Hiperplasia ductal atípica, vista

microscópica

Este agregado de estructuras ductulares, conproliferación irregular de células epitelialesvariables en forma y tamaño, es indicativo demastopatía proliferativa con atipia. Algunascélulas epiteliales posen núcleos aumentados detamaño y levemente hipercromáticos. Estoscambios atípicos se asocian a un riesgoaumentado de desarrollo posterior de malignidad,aunque la hiperplasia ductal atípica en sí mismano es aún maligna. La hiperplasia ductal atípica semantiene confinada a los conductos y se parecemucho al carcinoma ductal in situ (DCIS) o alcarcinoma lobulillar in situ (LCIS). Sin embargo, lahiperplasia ductal atípica no ocupa la totalidad delos espacios ductales y carece del monomorfismoque caracteriza al carcinoma in situ.

FIGURA 14-20 Hiperplasia ductal atípica, mamografía

En esta mamografía se observa un área densa sospechosa (�), con microcalcificacionesque podrían estar asociadas a carcinoma, mastopatía proliferativa o simples cambiosfibroquísticos. En la biopsia se comprobó que esta lesión consistía en cambiosfibroquísticos junto con hiperplasia ductal atípica. Pueden verse microcalcificaciones enlas lesiones benignas o malignas de la mama. No hay criterios patognomónicos en losestudios radiológicos que definan la benignidad o la malignidad de las lesiones de lamama, pero la radiología sirve para confirmar la presencia y extensión de las lesionespalpables, encontrar lesiones no palpables en el contexto del cribado de lasenfermedades mamarias y proporcionar un índice de sospecha de la naturaleza de laslesiones para determinar qué estudios hacer a continuación.


FIGURA 14-21 Adenosis esclerosante, vista

microscópica

Esta proliferación de pequeños conductos en unaestroma fibrosa es propia de la adenosisesclerosante, que es una mastopatía proliferativaque con frecuencia se asocia a cambiosfibroquísticos. Aunque no se vean aquí, lascalcificaciones pueden ser numerosas. El númerode acinos por ducto terminal es más del doble delque se encuentra en los lóbulos normales. Estalesión puede producir una masa palpable, firme eirregular. Aunque sea benigna, el aspectomacroscópico y mamográfico puede imitar alcarcinoma, y puede ser difícil de distinguir del carcinoma en la biopsia intraoperatoria.

FIGURA 14-22 Papiloma intraductal, vista

microscópica

Aquí se muestra un pequeño papiloma intraductalen un conducto mamario que, de formacaracterística, es uno de los conductosgalactóforos principales situados bajo la aréola,por lo que puede palparse un bulto. Obsérveseque las células epiteliales no tienen atipia y quelos ejes fibrovasculares ramificados del papilomacontienen una estroma colágena rosada. Puedehaber cambios proliferativos y no proliferativosasociados. El papiloma intraductal puede causarsecreción serosa o sanguinolenta por el pezón oprovocar la retracción de éste. El papiloma seasocia a un cierto riesgo (de 1,5 a 2 veces elnormal) de carcinoma.

FIGURA 14-23 Fibroadenoma, vista macroscópica

Esta masa bien circunscrita procede de laresección quirúrgica de una pequeña lesión de lamama. En la exploración física era firme y elásticay podía desplazarse. El colorante azul presentealrededor del fibroadenoma se utilizó paraidentificar la lesión durante la localizaciónradiológica con aguja, de modo que el cirujanopuediese encontrar esta pequeña masa en eltejido mamario. Los fibroadenomas son causafrecuente de nódulos mamarios y son el tumormamario benigno más frecuente en las mujeres.En los años de fecundidad pueden aumentargradualmente de tamaño, para luego regresardespués de la menopausia. Durante los ciclosmenstruales pueden causar dolor al aumentar detamaño, de forma transitoria, en respuesta a laconcentración creciente de estrógenos.


FIGURA 14-24 Fibroadenoma, vista microscópica

Esta masa sólida se compone de una estromafibroblástica proliferativa en la cual hay conductosalargados y comprimidos, revestidos por epiteliocuboideo de aspecto benigno. Estas lesiones sesuelen presentar en mujeres jóvenes como unnódulo mamario. Son masas palpables, biendelimitadas, firmes, elásticas y desplazables. Trasla menopausia, se hacen más densas y puedencalcificarse. Algunos fibroadenomas sonverdaderas neoplasias, mientras que otrosrepresentan proliferaciones policlonales.

FIGURA 14-25 Tumor filodes, vista microscópica

El tumor filodes de la mama se origina en laestroma interlobulillar, pero, a diferencia de losfibroadenomas, no es frecuente y suele tener untamaño mucho mayor. Los tumores filodes sonneoplasias de bajo grado que rara vezmetastatizan, pero pueden recidivar localmentetras la escisión. Desde el punto de vistamicroscópico, son más celulares que losfibroadenomas. Las proyecciones de estromaentre los conductos crean el patrón en forma dehojas que da nombre a este tumor (de la palabragriega filodes, que significa «con aspecto dehojas»).

FIGURA 14-26 Tumor filodes, mamografía

En esta mamografía se observa una masa brillante, sólida, redondeada, de 10 cm de diámetro, que es compatible con un tumor filodes. Aún tienemárgenes bien definidos, al igual que el fibroadenoma, pero es mucho mayor.El comportamiento biológico del tumor filodes es difícil de predecir. Puedenrecidivar localmente, pero muy raramente son lesiones de alto grado quepuedan metastatizar. Estas neoplasias tienden a afectar a mujeres de mayoredad que los fibroadenomas, y se presentan con más frecuencia en la sextadécada de la vida.


FIGURA 14-27 Carcinoma intraductal, vista

microscópica

Aquí se muestra el patrón cribiforme clásico delcarcinoma intraductal de la mama. Las célulasepiteliales neoplásicas en el interior de losconductos son monomorfas, con hipercromasia ypleomorfismo mínimos, pero rodean espaciosirregulares bien delimitados (�), que parecenestar hechos con un cortador de galletas. Estaneoplasia está limitada al conducto, confinada porla membrana basal (�). El carcinoma intraductalde la mama puede producir un bulto mal definidoa la palpación o una densidad irregular en lamamografía, pero también puede ser un hallazgoincidental en la biopsia. La escisión es curativa enmás del 95% de los casos.

FIGURA 14-28 Carcinoma intraductal, vista

microscópica

Este carcinoma intraductal tiene un patrón sólidocon células neoplásicas que rellenan y expandenlas luces de los conductos, pero están aún dentrode los mismos y no han roto la membrana basal(�) para penetrar en la estroma adyacente.Obsérvese que los dos grandes conductos en elcentro contienen microcalcificaciones (�), que enesta neoplasia son una forma de calcificacióndistrófica producida en respuesta a la necrosisfocal. Estas microcalcificaciones puedendetectarse en la mamografía. Sin embargo, lasmicrocalcificaciones también pueden aparecer enlas lesiones benignas de la mama, como lamastopatía fibroquística y las mastopatíasproliferativas. El carcinoma intraductal esresponsable de aproximadamente el 15 al 30% detodos los cánceres en las mujeres sometidas acribado de cáncer de mama.

*

FIGURA 14-29 Comedocarcinoma, vista

microscópica

El patrón de comedocarcinoma del carcinomaintraductal se caracteriza por la presencia decélulas malignas de alto grado, rápidamenteproliferativas. Obsérvese la necrosis centralprominente (*) en estos conductos. Hay fibrosisperiductal llamativa, con inflamación crónicamínima. Esta necrosis central produce elcaracterístico hallazgo macroscópico de laextrusón de material caseoso de los conductoscon la presión (como en un comedón). Estepatrón no es frecuente, pero en general elpronóstico global de los pacientes concomedocarcinoma es bueno.


FIGURA 14-30 Carcinoma lobulillar in situ, vista

microscópica

El LCIS no suele formar una masa palpable o unadensidad radiológica, pero con frecuencia esbilateral y multicéntrico. El LCIS, que no formamicrocalcificaciones, consiste en la proliferaciónneoplásica de células epiteliales monomorfas enel interior de los conductos terminales y acinos dela mama. Dichas células epiteliales son pequeñasy redondeadas. Aunque estas lesiones son debajo grado, hay un riesgo del 25 al 35% de que sedesarrolle carcinoma infiltrante en la mismamama o en la opuesta (el riesgo es mayor en la mama ipsolateral). El LCIS constituye del 1 al6% de todos los carcinomas de la mama.

FIGURA 14-31 Carcinoma lobulillar infiltrante,

vista microscópica

Esta neoplasia se origina en los conductosterminales de la mama. Aquí se ven, en unaestroma fibrosa, las características hileras «en filaindia» de las células del carcinoma lobulillarinfiltrante. El pleomorfismo de estas célulasneoplásicas no es pronunciado.Aproximadamente entre el 5 y el 10% de loscánceres de mama son de este tipo. Laprobabilidad de afectación de la mama opuesta sesitúa en cerca del 20%, y muchas de estasneoplasias tienen un desarrollo multicéntrico en lamisma mama.

FIGURA 14-32 Enfermedad de Paget de la mama,

vista microscópica

Obsérvese la hiperqueratosis (�) de la piel, quecontribuye al aspecto macroscópico rugoso, rojo,descamado y, con frecuencia, ulcerado. Lascélulas de gran tamaño (�) que infiltran laepidermis representan la extensión intraepitelialde un carcinoma intraductal o un carcinomaductal infiltrante subyacente. Las grandes célulasde Paget de la enfermedad de Paget de la mamatienen citoplasma claro abundante y aparecen enla epidermis en solitario o en agregados. Losnúcleos de las células de Paget son atípicos y,aunque no se vea aquí, a menudo tienennucléolos prominentes.


FIGURA 14-33 Carcinoma «inflamatorio», vista

macroscópica

En esta pieza de mastectomía se observan loshallazgos macroscópicos de un carcinoma«inflamatorio» de la mama. No se trata de un tipohistológico específico de cáncer de mama; eltérmino más bien implica invasión de los vasoslinfáticos de la dermis por algún tipo decarcinoma de mama subyacente (en general, un carcinoma ductal infiltrante). Esta afectación delos vasos linfáticos de la dermis proporciona elaspecto macroscópico de piel engrosada,eritematosa y rugosa que recuerda a la cáscara deuna naranja (peau d’orange para los francófilos).Puede que no haya una masa subyacente obvia.

FIGURA 14-34 Carcinoma «inflamatorio», vista

microscópica

En la piel que recubre a esta mama se observanespacios linfáticos dérmicos prominentes (�),llenos de pequeños agregados de célulasmetastásicas procedentes de un carcinoma demama subyacente. De forma característica, loscarcinomas metastatizan en primer lugar a losvasos linfáticos. Los cánceres de mamametastatizan con frecuencia a los ganglioslinfáticos axilares y, como parte del tratamientoquirúrgico del cáncer de mama, se puede hacerun muestreo de estos ganglios o resecarlos. A veces se identifican las metástasis en primerlugar, porque el primario está «oculto» y no esdetectable en la exploración física o radiológica.

FIGURA 14-35 Carcinoma ductal infiltrante, vista

microscópica

Obsérvense los pequeños nidos y los reguerosinfiltrantes de células neoplásicas con bandasprominentes de colágeno entre las mismas eneste carcinoma ductal infiltrante de la mama. Estecarcinoma ductal no está confinado a losconductos, sino que infiltra la estromacircundante. A medida que progresa lainfiltración, hay un incremento pronunciado deestroma fibrosa densa que confiere al carcinomaductal infiltrante la característica consistenciadura («carcinoma escirro»). Obsérvese, en la zonainferior izquierda, un nervio rodeado por lascélulas neoplásicas (�). La invasión perineural esun rasgo frecuente del carcinoma infiltrante yexplica el dolor «neoplásico», sordo peroconstante.


FIGURAS 14-36 y 14-37 Carcinoma ductal infiltrante, vista macroscópica y mamografía

Obsérvense, en la ilustración izquierda, los márgenes irregulares y la variada superficie de corte de este carcinoma de mama (�).Esta lesión era firme a la palpación en la exploración física y no se desplazaba libremente. La superficie de corte de la lesiónextirpada era arenosa al tacto debido a la desmoplasia y las microcalcificaciones. Los márgenes de la pieza fueron pintados con tintaverde tras la exéresis para ayudar a determinar si el cáncer se extendía a los márgenes una vez hechos los cortes histológicos. En lailustración derecha, la mamografía pone de manifiesto pequeñas calcificaciones periféricas en la lesión (�), que es compatible conuna neoplasia situada en la zona superior de la imagen, por encima y a la izquierda del punto blanco, que señala la localización deldolor a la palpación.

FIGURAS 14-38 y 14-39 Carcinoma ductal infiltrante, vista macroscópica y mamografía

En la ilustración izquierda se ve una masa irregular que es un carcinoma ductal infiltrante de la mama. El centro es muy firme(escirro) y blanco, a causa de la desmoplasia. Hay áreas de necrosis amarillenta en las porciones de la neoplasia que infiltran lamama y el tejido adiposo circundantes. Estos tumores son muy firmes y no desplazables en la exploración física. En la ilustraciónderecha, la mamografía pone de manifiesto una masa grande e irregular (flecha).


FIGURA 14-40 Carcinoma medular, vista

microscópica

Los carcinomas medulares son responsables demenos del 5% de los cánceres de mama. Estostumores a veces son grandes masas carnosas dehasta 5 cm de diámetro. El carcinoma medular secompone de células con núcleos pleomorfos ynucléolos prominentes. Aunque no se ven aquí,puede haber focos de necrosis y hemorragia. Aquíse muestran, a bajo aumento, sábanas y nidos decélulas rodeados por una estroma con linfocitos ypoca desmoplasia. Algunos de estos tumores seasocian a las mutaciones del gen BRCA1. No seobserva sobreexpresión de HER2/neu. Elpronóstico del carcinoma medular es mejor que eldel carcinoma ductal infiltrante o el carcinomalobulillar infiltrante.

FIGURA 14-41 Carcinoma coloide, vista

microscópica

Esta variante de cáncer de mama se conoce comocarcinoma coloide o mucinoso. Obsérvese laabundante mucina azulada. Las células delcarcinoma parecen estar flotando en la mucina.Esta matriz mucinosa proporciona al tumor unaconsistencia blanda y una coloración entre gris yazulada. Algunos de estos tumores se asocian alas mutaciones del gen BRCA1. Esta variantetiende a afectar a las mujeres de más edad, en lasque da lugar a una masa pequeña y circunscrita.Es de crecimiento lento y, si constituye el patrónhistológico predominante de un cáncer de mama,el pronóstico es mejor que el de los carcinomasinfiltrantes no mucinosos.

FIGURA 14-42 Carcinoma tubular, vista

microscópica

Esta variante de cáncer de mama es responsablede sólo aproximadamente el 2% de todos loscasos. Estos cánceres tienden a ser pequeños y amenudo se detectan sólo en la mamografía. Lascélulas neoplásicas, bien diferenciadas y de formacuboidea, forman una sola capa en el interior deconductos de pequeño tamaño que tienen formade lágrima y se encuentan ampliamente dispersosen la estroma fibrosa. Debido a la naturaleza biendiferenciada de las células y a la menor edadpromedio al inicio (quinta década), el pronósticosuele ser mejor que el del carcinoma intraductal, apesar de que la multifocalidad y la bilateralidadson más frecuentes en el carcinoma tubular.


FIGURA 14-43 Carcinoma de mama positivo para

los receptores de estrógenos, vista microscópica

Las células de este carcinoma de mama son muypositivas para los receptores de estrógenos enesta tinción de inmunoperoxidasa. La positividadpara los receptores de estrógenos a menudo secorrelaciona con un mejor pronóstico, ya que lascélulas neoplásicas positivas están mejordiferenciadas y responden mejor a lamanipulación hormonal con fármacos como eltamoxifeno. Como aquí se muestra, el uso de latécnica de la inmunoperoxidasa permite ladeterminación del grado de positividad para losreceptores de estrógenos en los núcleos de las células neoplásicas, sin interferencia de otrascélulas.

FIGURA 14-44 Carcinoma de mama positivo para

HER2, vista microscópica

Se muestra una tinción de inmunoperoxidasapositiva para el producto del gen C-erb B-2(HER2/neu) en un carcinoma de mama. Obsérvesela tinción de membrana de las células neoplásicascon anticuerpos dirigidos contra el producto delgen HER2 (las células normales no sintetizan esteproducto). Este gen codifica un receptor del factorde crecimiento epitelial, que está localizado en lamembrana plasmática y estimula la proliferacióncelular. Hay una correlación entre la positividadpara HER2 y el grado nuclear alto y la aneuploidía.El fármaco trastuzumab es un anticuerpomonoclonal dirigido contra las células neoplásicaspositivas para HER2.

00 400 800 1200 1600 2000

DNA Fluorescence

60

130

190

240

350

380

Diploid G2-M Mean

Aneuploid G2-M Mean

CELLCOUNT

Aneuploid G0-G1 Mean

Diploid G0-G1 MeanFIGURA 14-45 Carcinoma de mama,

citometría de flujo

La citometría de flujo, realizada en célulasobtenidas mediante aspiración con agujafina, biopsia escisional o resección de uncáncer de mama, puede utilizarse paradeterminar las características delcontenido de ADN. La presencia de uníndice proliferativo aumentado (fase Selevada) y aneuploidía, como se muestraen el patrón de citometría de flujo de estecarcinoma de mama, sugiere un peorpronóstico.

Núm

ero

de

célu

las

Cantidad de ADN (fluorescencia)

Pico diploide G0-G1Pico diploide G2-M

Pico aneuploide G0-G1Pico aneuploide G2-M


FIGURA 14-46 Ginecomastia, vista macroscópica

El aumento de la cantidad de tejido mamario en elvarón se conoce como ginecomastia. Este procesoes infrecuente. En los varones puberales puedeser idiopática y resolverse de forma espontánea, opersistir y requerir la escisión quirúrgica, como eneste caso. En los hombres de más edad, estáproducida por hiperestrogenismo y puedeasociarse a cirrosis hepática (por disminución delaclaramiento hepático de sustanciasestrogénicas), agentes farmacológicos, síndromede Klinefelter (47, XXY) o neoplasias como eltumor de células de Leydig del testículo.

FIGURA 14-47 Ginecomastia, vista microscópica

La pequeña cantidad de tejido mamarionormalmente presente en el varón consiste en tansólo algunos conductos, sin lobulillos, y unaestroma fibrosa. En la ginecomastia hay aumentode este tejido estromal y ductular y puede haberhiperplasia ductal o edema periductularprominente, como en este caso. Sin embargo, nohay formación de lobulillos. La ginecomastiapuede ser unilateral o bilateral.

FIGURA 14-48 Carcinoma de mama en el varón,

vista microscópica

Los cánceres de mama en los varones son muchomenos frecuentes que en las mujeres, quizás enuna proporción de 100:1. La mayoría son masassubareolares con secreción por el pezón, queafectan a hombres de edad avanzada y se hanextendido a las estructuras contiguas, lo que haceque tengan un estadio alto cuando sediagnostican. Algunos están relacionados conmutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. Para elcribado y el diagnóstico pueden utilizarse lasmismas técnicas diagnósticas que en el cáncer demama femenino. A la derecha, a bajo aumento,puede verse un conducto en la estroma fibrosa,con la ausencia de lobulillos que es característicade la mama masculina. A la izquierda hay uncarcinoma infiltrante. La mayoría de los cánceresde la mama masculina son del tipo ductalinfiltrante. Más del 80% son positivos para losreceptores de estrógenos.

CAPÍTULO 15

Sistema endocrino


FIGURA 15-1 Hipófisis normal, vista macroscópica

La hipófisis normal del adulto, situada en la sillaturca, pesa aproximadamente 1 g. Desde el puntode vista embriológico, la hipófisis anterior (�)(adenohipófisis) procede de una evaginaciónsuperior de la cavidad oral denominada bolsa deRathke. La hipófisis posterior (�) (neurohipófisis)procede del diencéfalo y consiste en célulasgliales modificadas (pituicitos) y sus axones quedescienden por el tallo hipofisario (�) (visto aquídesde arriba) desde los núcleos hipotalámicossupraóptico y paraventricular. La adenohipófisistiene un riego sanguíneo dual, con un sistemaportal hipofisario y pequeñas arterias perforantes.A la derecha se muestra la hipófisis vista por sucara inferior, con la neurohipófisis situada abajo.

FIGURA 15-2 Hipófisis normal, vista microscópica

A la izquierda se ve la neurohipófisis, querecuerda al tejido neural porque se compone decélulas gliales modificadas y de axones deneuronas hipotalámicas. La adenohipófisis, muyvascularizada, está a la derecha. Las hormonasneurohipofisarias oxitocina y vasopresina(hormona antidiurética, o ADH) se sintetizan en elhipotálamo y son transportadas a lo largo de losaxones hasta la neurohipófisis, desde donde sonliberadas al torrente circulatorio y distribuidas portodo el organismo para actuar sobre las células delos órganos diana.

FIGURA 15-3 Hipófisis normal, vista microscópica

En la adenohipófisis pueden verse, a granaumento, los acidófilos rosados, entre los que sedistinguen los lactotropos, productores deprolactina y los somatotropos, productores desomatotropina (GH). Entre los basófilos, de colorvioleta oscuro, se distinguen los gonadotropos,que producen lutropina (LH) o folitropina (FSH);los tirotropos, que producen la tirotropina (TSH), ylos corticotropos, que producen la corticotropina(ACTH). Las células más pálidas son loscromófobos. Como ocurre con todas las glándulasendocrinas, la vascularización es prominente, conabundantes capilares a los que segregar lashormonas para su posterior distribución por todoel organismo. Las secreciones de estas célulasestán bajo el control de los factores liberadores(liberinas) hipotalámicos, que tienen todos unaacción positiva, excepto la dopamina, que inhibe alos lactotropos.

FIGURA 15-4 Macroadenoma de hipófisis, resonancia magnética

En esta RM sagital en T1 se ve un macroadenoma de hipófisis (�),brillante y mayor de 1 cm. Los adenomas de hipófisis nacen en laadenohipófisis. Pueden ser de células nulas, con efecto de masa pero sinsecreción hormonal detectable, o pueden estar compuestos de acidófiloso basófilos que segregan una hormona en exceso (o, con menosfrecuencia, varias hormonas). En conjunto, los tipos más frecuentes deadenoma de hipófisis (y sus manifestaciones clínicas) son elprolactinoma (amenorrea-galactorrea en mujeres, disminución de lalibido en hombres), adenoma de células nulas, adenoma corticotropo(enfermedad de Cushing), adenoma gonadotropo (hipogonadismoparadójico) y adenoma somatotropo (acromegalia en los adultos ygigantismo en los niños). Aproximadamente el 3% de los adenomashipofisarios se asocian a neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN 1).

FIGURA 15-5 Macroadenoma de hipófisis, resonancia magnética

En este plano axial de una RM en T1 se observa un macroadenoma hipofisario que proporciona una señal brillante (�). Losmacroadenomas, por su tamaño, pueden erosionar la silla turca y producir cefaleas, comprimir el quiasma óptico y producir defectosde los campos visuales, con más frecuencia hemianopsia bitemporal, como puede verse en el diagrama de la derecha.

FIGURA 15-6 Macroadenoma de hipófisis, vista

macroscópica

Este adenoma hipofisario de gran tamaño(macroadenoma) comprime el sistema ventricular,con la consiguiente elevación de la presiónintracraneal y sus síntomas asociados (cefalea,náuseas y vómitos). A veces hay hemorragiaaguda en el adenoma y aumenta el efecto demasa. Algunos adenomas hipofisarios tienenmutaciones de GNAS1, que provocan laactivación de la subunidad α de una proteína Gestimuladora. Esto aumenta la producción deadenosina-monofosfato cíclico (AMPc) e induce laproliferación celular. En los adenomas másagresivos, como el que aquí se muestra, tambiénpuede haber mutaciones de los genes RAS y c-MYC.

351


FIGURA 15-7 Adenoma de hipófisis, vista

microscópica

Este adenoma de hipófisis tiene un patrónmonótono de células redondeadas y uniformes ycanales capilares. El patrón de tinción conhematoxilina-eosina es variable. El adenomahipofisario más frecuente (25% de los casos) enlos adultos segrega prolactina, en tanto que el20% es de células nulas, que no segregan ningunahormona, pero que pueden ejercer un efecto demasa, disminuir la función hipofisaria(hipopituitarismo), o incluso provocar un efectode «sección del tallo hipofisario» e interrumpir lallegada del factor inhibidor de la liberación deprolactina a la adenohipófisis, causandohiperprolactinemia. Los adenomas que segregansomatotropina son muy frecuentes en los niños.

FIGURA 15-8 Síndrome de la silla turca vacía,

vista macroscópica

En esta imagen de autopsia se ha extraído elcerebro y se ve la base del cráneo, con la sillaturca en el centro. Tan sólo hay un resto aplanadode hipófisis en la base de la silla turca. Confrecuencia esto es consecuencia de la herniaciónde la aracnoides a través del diafragma de la silla,con atrofia de la hipófisis e hipopituitarismo.Otras causas de hipopituitarismo son el adenomade células nulas, la necrosis isquémica (síndromede Sheehan), las intervenciones quirúrgicas y laradioterapia. En los niños, la primeramanifestación es la falta de crecimiento, mientrasque en los adultos, la falta de gonadotropinasocasiona la pérdida de los rasgos sexualessecundarios, infertilidad y disminución de lalibido. Esto se sigue de hipotiroidismo ehiposuprarrenalismo.

FIGURAS 15-9 y 15-10 Craneofaringioma, resonancia magnética y vista microscópica

En esta RM coronal se observa una masa supraselar expansiva (�), que se ha originado a partir de restos de la bolsa de Rathke yerosiona las estructuras circundantes. Desde el punto de vista microscópico, hay espacios quísticos y nidos de células escamoidesrodeados de células cilíndricas. Aunque son benignas desde el punto de vista histológico, estas neoplasias son difíciles de erradicardebido a su localización y extensión.

CAPÍTULO 15 Sistema endocrino 353

FIGURA 15-11 Tiroides normal in situ, vista macroscópica

La glándula tiroides tiene una posición anterior a la tráquea.Normalmente tiene un aspecto marrón-rojizo y firme, siendo difícil depalpar en la exploración física. La glándula tiroides normal del adultopesa entre 10 y 30 g. Comprende el lóbulo derecho, el lóbulo izquierdoy el istmo (desde el cual puede proyectarse en sentido superior unpequeño lóbulo piramidal, que sigue el trayecto del conductotirogloso). Desde el punto de vista embriológico, el tiroides se originamediante una evaginación que, desde el foramen ciego de la lengua,migra en sentido descendente a lo largo del conducto tirogloso hastasituarse sobre el cartílago tiroides en la parte anterior del cuello. Lascélulas C se derivan del quinto par de bolsas branquiales. El tiroidesproduce las hormonas triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4). Ladieta debe contener una pequeña cantidad de yodo para que puedarealizarse la síntesis de hormonas tiroideas; en el pasado, muchoscasos de bocio y mixedema en adultos se debían a la falta de yodo enla dieta, mientras que en los niños esto se manifestaba comocretinismo. Se libera principalmente T4, pero en las células periféricasse produce la desyodación de T4 para generar T3, de mayor actividadbiológica. Tanto la T3 como la T4 aumentan el metabolismo basal,incuyendo los procesos anabólicos y catabólicos.

FIGURA 15-12 Tiroides normal, vista microscópica

La glándula tiroides normal se compone defolículos redondos revestidos por célulasepiteliales cuboideas y llenos de coloide, que esuna sustancia de depósito que contienetiroglobulina. El metabolismo de esta última liberahormonas tiroideas (T4 y T3) bajo la influencia dela TSH liberada por los tirotropos de laadenohipófisis, que captan las concentracionescirculantes de hormonas tiroideas. Las hormonastiroideas actúan sobre los correspondientesreceptores nucleares en las células diana parainducir la transcripción de proteínas quepromueven el metabolismo de los carbohidratos ylos lípidos y, por otro lado, estimulan la síntesisde proteínas.

FIGURA 15-13 Células C normales, vista

microscópica

Esta tinción inmunohistoquímica del tiroidesnormal con anticuerpos anti-calcitonina identificaa las células C por el producto marrón de lareacción. Las células C (células parafoliculares) delintersticio del tiroides están situadas entre losfolículos, en una posición adyacente a losmismos. Las células C segregan calcitonina, quepuede inhibir la reabsorión de hueso por lososteoclastos y disminuir el calcio sérico, pero quedesempeña un papel mucho menos importanteque la paratirina (paratormona o PTH) en lahomeostasis del calcio.


FIGURA 15-14 Tiroiditis de Hashimoto, vista

microscópica

Esta enfermedad autoinmunitaria, que puedeasociarse a los alelos HLA-DR3 y HLA-DR5,produce inflamación crónica caracterizada porinfiltrados de linfocitos CD8+ y CD4+ T, quecontribuyen a formar los folículos linfoides que seven en este caso. Las células B de los centrosgerminales producen anticuerpos contra elreceptor de TSH que bloquean la acción de laTSH. Los folículos tiroideos restantes se vuelvenatróficos y las células epiteliales sufren cambiosde Hürthle, adquiriendo un abundante citoplasmarosado. En los inicios puede haber un aumento detamaño no doloroso del tiroides. Entre loshallazgos de laboratorio se cuenta la presencia enel suero de anticuerpos anti-tiroglobulina yantimicrosomales (peroxidasa tiroidea).

FIGURA 15-15 Tiroiditis de Hashimoto, vista

macroscópica

A lo largo de los años se va produciendo ladestrucción progresiva de los folículos tiroideos,con atrofia, de manera que con frecuencia eltiroides no es palpable cuando un paciente sepresenta con mixedema por hipotiroidismo y hayelevación de la TSH sérica. En las primeras etapasde la enfermedad puede haber hipertiroidismotransitorio por liberación excesiva de hormonastiroideas desde los folículos alterados. Lospacientes con tiroiditis de Hashimoto puedensufrir también otras enfermedadesautoinmunitarias, como la enfermedad deAddison o la anemia perniciosa. Hay un riesgoaumentado de desarrollar un linfoma nohodgkiniano de células B.

FIGURA 15-16 Tiroiditis subaguda, vista

microscópica

También conocida como tiroiditis granulomatosa,o enfermedad de de Quervain, esta forma pococomún de tiroiditis comienza con elagrandamiento difuso y doloroso del tiroides. Seda con más frecuencia entre la cuarta y la sextadécadas y es más corriente en mujeres, demanera similar al patrón demográfico de otrasenfermedades tiroideas. Obsérvese la densainflamación aguda, junto con los linfocitos,macrófagos y prominentes células gigantes (�).Hay destrucción de los folículos tiroideos. Deforma característica, este proceso se produce trasuna infección vírica. En general, sigue un curso de1 a 3 meses, durante los cuales puede haberhipertiroidismo o hipotiroidismo transitorio yfiebre. La mayoría de los pacientes se recuperancompletamente al cabo de meses y se mantieneneutiroideos.


FIGURA 15-17 Enfermedad de Graves, vista

microscópica

A bajo aumento, esta hiperplasia de tiroides secaracteriza por la presencia de numerosospliegues papilares (�) en el interior de losfolículos. Se trata de una enfermedadautoinmunitaria en la cual autoanticuerpos contralos receptores de TSH promueven el crecimientode las células foliculares y estimulan a laadenilato ciclasa para aumentar la producción dehormona tiroidea. Hay una asociación al aleloHLA-DR3. La totalidad de la glándula tiroidesexperimenta un aumento de tamaño, conduplicación o triplicación del tamaño normal. Los pacientes con enfermedad de Graves puedentener fiebre, diarrea, intolerancia al calor,taquicardia, pérdida de peso, temblor ynerviosismo. El exoftalmos y la dermopatíainfiltrante (mixedema pretibial) son rasgosclínicos característicos de la enfermedad deGraves.

FIGURA 15-18 Enfermedad de Graves, vista

microscópica

A gran aumento es evidente el aspecto cilíndricoalto de las células foliculares hiperplásicas. En lavecindad de cada célula aparecen pequeñasvacuolas claras (�), que indican un aumento en elprocesamiento del coloide para incrementar laproducción de hormonas tiroideas, con elhipertiroidismo resultante. El efecto deretroalimentación sobre los tirotropos de laadenohipófisis disminuye la TSH sérica, en tantoque la T4 sérica se eleva. Puede haber anticuerposantitiroideos. Una complicación rara pero gravees la «tormenta tiroidea», con hipertermiamaligna. La enfermedad de Graves puede tratarsecon propranolol, para disminuir los efectos β-adrenérgicos, con fármacos antitiroideos comoel propiltiouracilo y con tiroidectomía subtotal.

FIGURA 15-19 Tiroides con quistes coloides, vista

macroscópica

Una de las lesiones que con más frecuenciaproduce un nódulo palpable en la glándulatiroides es el quiste coloide. El quiste está llenode coloide y se halla tapizado por epiteliocuboideo aplanado. Se trata simplemente de unfolículo exagerado, presente en un tiroides quepor lo demás es normal. Los pacientes soneutiroideos. Aquí se ve un quiste coloide demayor tamaño (�), situado en la porciónanteroinferior del lóbulo izquierdo, y un quistemás pequeño (�), situado en la porcióninferolateral del lóbulo derecho. Estos nódulospueden imitar a una neoplasia en la exploraciónfísica o los estudios de imagen. También puedenimitar a un bocio nodular, aunque el tamañoglobal del tiroides no está aumentado en el quistecoloide. En la gammagrafía se observa un nódulo«frío», como es el caso en la mayoría de losnódulos tiroideos, sean neoplásicos o no.


FIGURA 15-20 Bocio multinodular, tomografía computarizada

Este tiroides aumentado de tamaño rodea a la tráquea ycontiene varias áreas nodulares (�) con atenuacióndisminuida (brillo). Se trata de un bocio multinodular en unpaciente eutiroideo, que es el cuadro clínico clásico del bocio.El aumento de tamaño no doloroso produce molestias ydeformidades cosméticas del cuello. Los bociosmultinodulares generalmente se desarrollan a partir de bociossimples tras muchos años. Los bocios simples pueden serendémicos en las poblaciones cuyas dietas son pobres enyodo. Los bocios esporádicos pueden deberse a la presenciade sustancias bociógenas en comidas como las coles deBruselas, la coliflor, la mandioca y los nabos (que son misfavoritos, pero quizás no los del lector), que interfieren en lasíntesis de hormonas tiroideas y estimulan el desarrollo delbocio. La mayoría de los pacientes con bocio permaneceneutiroideos. Los trastornos congénitos del metabolismo queinterfieren en la producción de hormonas tiroideas son raros,pero pueden producir bocio con cretinismo en los niños.

FIGURA 15-21A y B Bocio multinodular, vista macroscópica y gammagrafía

Los bocios multinodulares son a menudo asimétricos, aunque ambos lóbulos pueden estar aumentados de tamaño. La mayoría delos pacientes permanecen eutiroideos, con tan sólo molestias por el efecto de masa. En algunos pacientes, un nódulohiperfuncionante (síndrome de Plummer) causa hipertiroidismo. Como se muestra en el panel derecho, en la gammagrafía el nódulo(�) es «caliente», con aumento de la actividad.

FIGURA 15-22 Bocio, vista microscópica

Aquí se muestran folículos tiroideos muyaumentados de tamaño, pertenecientes a unbocio, revestidos por células epiteliales planas einactivas y llenos de abundante coloide. Elproceso comienza como un simple bocio difuso,no tóxico. Con el tiempo puede producirse unagrandamiento irregular y nodular del tiroides,con fibrosis, hemorragia y calcificación en lasáreas de cambios quísticos. El crecimientoirregular y el aumento de tamaño pueden imitar alcarcinoma de tiroides. Las mutaciones de lasproteínas de la vía de señalización de la TSHpueden provocar el crecimiento y la funciónautónoma de un nódulo dentro del bocio.


FIGURA 15-23 Neoplasia folicular de tiroides, vista

macroscópica

En este corte transversal de un lóbulo resecado dela glándula tiroides se observa una neoplasiaredondeada y encapsulada, con un aspectomarrón uniforme, rodeada por un ribete detiroides normal. Se trata de un adenoma folicular,que de forma característica se presenta como unamasa no dolorosa. Esta lesión a menudo sediagnostica en el examen microscópico como una«neoplasia folicular», porque hasta el 10% de loscasos, aunque sean benignos desde el punto devista histológico, pueden tener uncomportamiento maligno. La neoplasia folicularforma un nódulo palpable y firme y es másfrecuente en mujeres de mediana edad. En lagammagrafía, la mayoría son nódulos «fríos»hipofuncionantes.

FIGURA 15-24 Neoplasia folicular de tiroides, vista

microscópica

Esta neoplasia folicular bien diferenciada secompone de folículos reconocibles que sonpequeños y estrechamente agrupados, mientrasque el tiroides adyacente normal (zona inferiorderecha) presenta folículos comprimidos yaplanados. No se ve invasión, de modo que esmás probable que esta neoplasia se comporte deforma benigna. La mayoría de las neoplasiasfoliculares no son funcionantes, pero a veces unadenoma hiperfuncionante, o adenoma «tóxico»,puede causar hipertiroidismo. Algunos adenomastóxicos tienen una mutación del receptoracoplado a la proteína G, que codifica lasubunidad α estimuladora (GNAS1), inductora dela adenilciclasa y del AMP cíclico, y, por tanto, de la producción de hormona tiroidea.

FIGURA 15-25 Neoplasia tiroidea, radiografía de tórax

La presencia de una masa tiroidea se manifiesta aquí deforma sutil por la desviación de la tráquea (�) hacia laderecha, como consecuencia del efecto de masa. Lasneoplasias tiroideas pueden ser palpables en la exploraciónfísica, aunque esto es menos frecuente en los individuoscorpulentos. Los procedimientos radiológicos, como la TC,pueden ayudar a documentar el tamaño, extensión yconsistencia del tiroides, mientras que la gammagrafía puededeterminar la cantidad y distribución de la captación deisótopo por el parénquima tiroideo. La aspiración con agujafina, con el examen citológico de las células aspiradas, es uninstrumento útil para determinar la naturaleza de las lesionestiroideas. Puede practicarse la exéresis de parte (subtotal) ode la totalidad (total) del tiroides (tiroidectomía) comoproceso diagnóstico o terapéutico.

FIGURA 15-26 Carcinoma papilar de tiroides,


En esta TC del cuello se observa, en el lóbuloizquierdo del tiroides, una masa con un áreaquística irregular (�) de atenuación disminuida.Esta neoplasia a menudo se presenta como unnódulo tiroideo palpable y no doloroso. Enalgunos casos, el carcinoma no es palpable, perolas metástasis provocan el aumento de tamaño deun ganglio cervical de la vecindad (denominadoganglio délfico, por el antiguo oráculo griego deDelfos, que predecía el futuro). Los mecanismosmoleculares subyacentes de esta neoplasia son elreordenamiento cromosómico de los receptorestirosincinasa RET (con la formación del gen defusión ret/PTC) o NTRK1, las mutacionesactivadoras del oncogén BRAF y las mutacionesde RAS, entre otros.

FIGURA 15-27 Tiroides con carcinoma papilar,

vista macroscópica

El carcinoma papilar puede ser multifocal, comose ve aquí, a causa de la tendencia a invadir losvasos linfáticos del tiroides, y las metástasis a losganglios linfáticos adyacentes no sólo sonfrecuentes, sino que pueden ser el modo depresentación. En este corte transversal de untiroides resecado, la masa de mayor tamaño esquística y contiene excrecencias papilares. Elcarcinoma papilar, que es responsable del 80% detodos los carcinomas de tiroides, siempre produceun nódulo «frío» en la gammagrafía.

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A B

FIGURA 15-28A y B Carcinoma papilar de tiroides, vista microscópica

Este carcinoma papilar pone de manifiesto, en el panel izquierdo, papilas con delgados ejes fibrovasculares (*) revestidos por célulascon núcleos de aspecto claro (vacíos) en la tinción de hematoxilina-eosina tras la fijación en formol. Otro rasgo microscópico, visiblea gran aumento en el panel derecho, es la concreción redondeada y laminada denominada cuerpo de psamoma. Los carcinomaspapilares son tumores de crecimiento lento con largas supervivencias, incluso cuando han metastatizado.


FIGURA 15-29 Carcinoma folicular de tiroides,

vista microscópica

Esta invasión vascular (�) es evidencia demalignidad en una neoplasia que es vagamentefolicular, con ausencia de rasgos microscópicosde carcinoma papilar. A menudo las células de lasneoplasias tiroideas, sean benignas o malignas,no son muy pleomorfas o hipercromáticas. Sonfrecuentes las mutaciones del gen RAS. Losreordenamientos somáticos de la porcióntirosincinasa del protooncogén RET, con fusión deotros genes como PAX8 y PPARγ1, pueden llevar ala aparición del oncogén RET/PTC, presente enmuchos carcinomas foliculares. Es el segundotumor maligno más frecuente del tiroides, siendoresponsable aproximadamente del 15% de todoslos casos. Tiende a tener un crecimiento lento ymetastatiza por vía hematógena a localizacionescomo el pulmón o el hígado.

FIGURA 15-30 Carcinoma medular de tiroides,

vista microscópica

Las células del carcinoma ocupan la zona superiorderecha, en tanto que en la zona inferior izquierdase ven folículos tiroideos normales. En el extremoderecho hay material rosado hialino que tiene elaspecto de amiloide (será positivo con la tinciónde rojo Congo). Estas neoplasias se derivan de lascélulas C del tiroides y, por tanto, tienen rasgosneuroendocrinos como la secreción de calcitonina(pero sin hipocalcemia). Los carcinomasmedulares pueden ser esporádicos o familiares.La forma familiar tiene mejor pronóstico y puedeser multifocal y asociarse a los síndromes MEN.Hay mutaciones del gen RET en todos loscarcinomas medulares familiares y en la mitad delos esporádicos.

FIGURA 15-31 Carcinoma anaplásico de tiroides,

vista microscópica

Ésta es la neoplasia tiroidea menos común, perola más agresiva. Es de crecimiento rápido einvade el esófago ocasionando disfagia, o latráquea provocando disnea. Aquí se ven célulasmuy irregulares que, en la parte derecha, infiltranel músculo esquelético adyacente. La mitad de loscasos surgen en el contexto de un bociomultinodular. Puede haber focos de carcinomapapilar o folicular en el 20 al 30% de los casos, loque sugiere un origen en un carcinomadiferenciado previo. Afectan a los ancianos. Lasmanifestaciones clínicas causadas por la invasiónde las estructuras adyacentes son disnea, disfagia,ronquera y tos. A menudo está mutado el genp53.


FIGURA 15-32 Glándula paratiroides normal

En la glándula paratiroides normal hay cantidadesvariables de adipocitos, aquí visibles sobre todo ala izquierda, que se encuentran mezclados conpequeños nidos de células principales quesegregan paratirina (paratormona, o PTH). Deforma característica, hay pequeños nódulos decélulas oxifílicas rosadas cuya función es oscura.Hay un rico aporte vascular, como en todos lostejidos endocrinos que segregan productoshormonales directamente al torrente circulatorio.Desde el punto de vista embriológico, lasparatiroides se derivan de las terceras y cuartasbolsas faríngeas y se sitúan en la cara posteriorde la glándula tiroides, formando un par superiory un par inferior. A veces, una paratiroidesectópica se localiza subesternalmente en el timo.La liberación de PTH guarda una relación inversacon las concentraciones de calcio iónico ymagnesio en la sangre.

FIGURA 15-33 Adenoma de paratiroides, gammagrafía

Esta gammagrafía de paratiroides tras la administración intravenosa detecnecio-99m pone de manifiesto, además de la captación de radiotrazadoren ambos lóbulos tiroideos y las glándulas salivales, una pequeña área deincremento de actividad por debajo del lóbulo tiroideo izquierdo, compatiblecon un adenoma de la paratiroides inferior izquierda (�). Las manifestacionesclínicas del hiperparatiroidismo son dolor óseo, nefrolitiasis, estreñimiento,úlcera péptica, pancreatitis, colelitiasis, depresión, debilidad y convulsiones.Es infrecuente la calcificación metastásica de tejidos como el pulmón, elriñón y la mucosa gástrica. La exploración quirúrgica para encontrar eladenoma puede ser difícil, y además puede haber un segundo adenoma.También puede haber hiperplasia de las paratiroides, con aumentoasimétrico del tamaño de las mismas. La cirugía de las paratiroides es lacausa más común de hipoparatiroidismo, razón por la cual se determinan lasconcentraciones de calcio sérico tras la intervención. Las manifestacionesclínicas del hipoparatiroidismo son irritabilidad neuromuscular, cambioscomportamentales como ansiedad o depresión, papiledema, formación decataratas y disritmias cardíacas con prolongación del intervalo QT(corregido).

FIGURA 15-34 Adenoma de paratiroides, vista

microscópica

Adyacente a este adenoma de paratiroides hay unribete de glándula paratiroides normal (con unnódulo de células oxifílicas rosadas situado arribaa la derecha) y un pequeño quiste paratiroideobenigno (hallazgo incidental, situado arriba a laizquierda) lleno de líquido proteináceo rosado.Los adenomas son responsables de entre el 80 yel 90% de todos los casos de hiperparatiroidismoprimario. Además de la elevación de calcio iónicoen el suero, con hipofosfatemia, la determinaciónde PTH arroja concentraciones elevadas o en loslímites altos de la normalidad. En algunos casoshay sobreexpresión del gen de la ciclina D1(PRAD1). Del 20 al 30% de estos adenomas seasocian a MEN 1.


FIGURA 15-35 Hiperplasia de paratiroides, vista

macroscópica

En este paciente con hiperplasia de paratidoidesse han extirpado tres glándulas y media (sóloqueda media glándula inferior izquierda). Aunqueen la hiperplasia todas las glándulas paratiroidesestán aumentadas de tamaño, el aumento puedeser asimétrico. Desde el punto de vistamicroscópico, hay con más frecuencia hiperplasiade células principales, pero también puedenproliferar otros tipos de células de lasparatiroides. La hiperplasia de paratiroides es lasegunda forma más frecuente dehiperparatiroidismo primario, siendo responsabledel 10 al 20% de los casos. A veces la hiperplasiade paratiroides se asocia a MEN 1 o a MEN 2A.

FIGURA 15-36 Carcinoma de paratiroides, vista

macroscópica

Aquí se muestra una masa pardusca e irregularque invade el tejido tiroideo adyacente, de colorrojo-marrón. El carcinoma de paratiroides es laforma menos común de hiperparatiroidismoprimario, siendo responsable de menos del 1% delos casos. Estos carcinomas tienden a invadir lostejidos circundantes del cuello, lo que complica laresección quirúrgica. La concentración de calcioen el suero a menudo está muy elevada. Tambiénpueden verse concentraciones muy altas de calciosérico en asociación a tumores malignos de otraslocalizaciones, en particular como síndromeneoplásico en el que hay elaboración de unpéptido relacionado con la PTH.

FIGURA 15-37 Carcinoma de paratiroides, vista

microscópica

En este carcinoma de paratiroides, que se ve amediano aumento a la izquierda y a gran aumentoa la derecha, se observan bandas distintivas detejido fibroso entre los nidos de células decarcinoma. Los nidos de células neoplásicas noson muy pleomorfos, de modo que los únicosindicadores definitivos de malignidad son lainvasión y las metástasis. La concentración séricaalta de PTH en los carcinomas de paratiroides, aligual que en los adenomas y las hiperplasias,puede aumentar la actividad osteoclástica delhueso y la remodelación ósea, dando lugar a laosteítis fibrosa quística y al «tumor pardo» delhueso.


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FIGURA 15-38 Glándula suprarrenal normal, vista

macroscópica

Esta glándula suprarrenal derecha normal (�) estásituada en el retroperitoneo, entre el hígado (*) yel riñón (�). Hay tejido adiposo retroperitonealcircundante (�). Cada glándula normal pesa de 4a 6 g. Desde el punto de vista embriológico, lassuprarrenales se desarrollan mediante lainducción de la proliferación de células epitelialescelómicas por la yema uretérica, con la formaciónde la corteza suprarrenal fetal, que luego seconvierte en la zona reticular. Ésta es invadida porneuroblastos de la cresta neural, de los que seorigina la médula suprarrenal. Otra proliferaciónde epitelio celómico rodea al córtex fetal paraconvertirse en las zonas glomerulosa yfasciculada del adulto.

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FIGURA 15-39 Glándula suprarrenal normal, vista

microscópica

Las capas normales de la glándula suprarrenal noson muy distintivas. En el extremo derecho haytejido adiposo circundante (�). En contigüidad,desplazándose hacia la izquierda en la imagen,está la cápsula de tejido fibroso (*). Adyacente ala cápsula se halla la zona glomerulosa (�), cuyascélulas producen mineralocorticoides como laaldosterona. Luego se encuentra la zonafasciculata (�), en el centro de la imagen, cuyascélulas producen glucocorticoides, principalmentecortisol. A continuación está la zona reticular (+),compuesta de células rosadas, más oscuras yalgo más pequeñas, que producen las hormonassexuales. En el extremo izquierdo se encuentra lamédula (×), que produce catecolaminas,principalmente noradrenalina y algo deadrenalina y de dopamina.

FIGURA 15-40 Comparación de glándulas

suprarrenales atróficas, normales e hiperplásicas

El par más superior de glándulas suprarrenalesestá atrófico, lo que es característico de laenfermedad de Addison idiopática o del usocrónico de corticoides. Las suprarrenalesnormales, situadas en el centro de la imagen,tienen un ribete bien definido de córtex dorado yun centro rojo correspondiente a la médula. El parmás inferior de glándulas está hiperplásico comoconsecuencia del aumento de la secreción deACTH, que puede deberse a un adenomahipofisario (enfermedad de Cushing) o a laproducción ectópica de ACTH por una neoplasiacomo el carcinoma de células pequeñas(síndrome de Cushing). Las suprarrenales tambiénpueden estar hiperplásicas por defectosenzimáticos en la esteroidogénesis o, muyraramente, como proceso idiopático primario sinel estímulo de la ACTH.


FIGURA 15-41 Síndrome de Waterhouse-Friderichsen, tomografía

computarizada

En esta TC abdominal las glándulas suprarrenales (�) se sitúan ensu localización habitual, pero están aumentadas de tamaño debido ala presencia de hemorragia bilateral en el contexto del síndrome deWaterhouse-Friderichsen, asociado a la infección por Neisseriameningitidis (meningococo). Con menos frecuencia, este proceso seasocia a la infección por otros organismos, como Pseudomonasaeruginosa, Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae.En este síndrome hay insuficiencia suprarrenal aguda, junto convasculitis inducida por endotoxinas y coagulopatía intravasculardiseminada (CID).

FIGURA 15-42 Síndrome de Waterhouse-

Friderichsen, vista macroscópica

Estas suprarrenales tienen un color entre rojooscuro y negro, consecuencia de la extensahemorragia con CID que acompaña a la liberaciónde endotoxinas por organismos de Neisseriameningitidis causantes de septicemia. Esto seconoce como síndrome de Waterhouse-Friderichsen, que tiene más probabilidad decomplicar las infecciones de los niños. Lainfección por N. meningitidis puede iniciarsecomo una faringitis leve, pero puede convertirseen una septicemia florida, con hipotensión yshock en pocas horas. La destrucción de más del90% del córtex suprarrenal produce insuficienciacortical suprarrenal.

FIGURA 15-43 Adrenalitis tuberculosa, vista

microscópica

Aunque la mayoría de los casos de la enfermedad de Addison son idiopáticos(probablemente de etiología autoinmunitaria), hay casos que se asocian a la infección porMycobacterium tuberculosis. Aquí se observa ungranuloma caseoso con áreas centrales rosadasde necrosis caseosa, rodeadas de un infiltradoinflamatorio con linfocitos, células epitelioides ycélulas gigantes de tipo Langhans. A la derechahay una cierta cantidad de suprarrenal residual. La infección avanza a lo largo de meses o años yproduce destrucción del córtex suprarrenal, con insuficiencia suparrrenal crónica. Ladisminución de la concentración de cortisol en el plasma produce un aumento de la ACTH y susprecursores, con estimulación de los melanocitosy aparición de hiperpigmentación cutánea.


FIGURA 15-44 Adenoma suprarrenal, vista

macroscópica

Esta masa de 1,3 cm, circunscrita y de coloraciónhomogénea, es un adenoma suprarrenalencontrado en un paciente con hipertensión ehipopotasemia. Los estudios adicionales pusieronde manifiesto elevación de la aldosterona en elsuero y baja actividad de la renina plasmática,que son hallazgos compatibles con un adenomasecretor de aldosterona (síndrome de Conn). Estalesión es responsable de aproximadamente dostercios de los casos de hiperaldosteronismoprimario. De forma característica, los adenomastienen menos de 2 cm y una superficie de corteamarillenta. Si segregan cortisol, el pacientepresenta el síndrome de Cushing.

FIGURA 15-45 Adenoma suprarrenal, tomografía

computarizada

En esta TC abdominal se aprecia un pequeño adenomasuprarrenal (�) con atenuación disminuida, con el hígado a suderecha. También hay un quiste hepático simple (�), queconstituye un hallazgo incidental. Algunos adenomassuprarrenales son hallazgos incidentales en la TC abdominalrealizada por otras indicaciones, y aquellos que son menoresde 2 cm y no tienen signos o síntomas de hiperfunciónsuprarrenal se pueden dejar tranquilos (como en la pesca,coger y soltar).

FIGURA 15-46 Adenoma suprarrenal, vista

microscópica

El adenoma cortical suprarrenal de la derecha estábien diferenciado y recuerda a la zona fasciculadanormal. Desde el punto de vista histológico,parece casi igual que la suprarrenal normalcomprimida que hay a la izquierda,inmediatamente por fuera de la cápsula deladenoma. En los adenomas puede haber mínimopleomorfismo celular. Si no son funcionantes,puede que no se detecten, salvo medianteestudios de imagen hechos por otras razones.


FIGURA 15-47 Carcinoma cortical suprarrenal, tomografía

computarizada

Esta gran masa, localizada en la glándula suprarrenal izquierda,es un carcinoma cortical suprarrenal (�). Estos carcinomastienden a ser mayores que los adenomas suprarrenales y másheterogéneos en su aspecto radiológico y macroscópico,debido a las áreas de hemorragia y necrosis. La mayoría pesanmás de 100 g. Pueden afectar a pacientes de muy diversasedades. Tras la administración de contraste intravenoso puedeapreciarse un foco de atenuación más brillante, que estásituado en la cara posterior de la masa y corresponde a un áreade hemorragia. El diagnóstico diferencial principal de estamasa, en ausencia de evidencia (clínica o de laboratorio) defunción endocrina, es una metástasis, con más frecuencia de unprimario pulmonar. Las metástasis a las suprarrenales puedenproducir insuficiencia cortical suprarrenal, mientras que muchoscarcinomas corticales son funcionantes desde el punto de vistahormonal.

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FIGURA 15-48 Carcinoma cortical suprarrenal,

vista microscópica

Este carcinoma cortical suprarrenal tiene unaspecto microscópico que se parece mucho alcórtex suprarrenal normal. Basándose tan sólo enlos ragos citológicos, es díficil determinar si lasneoplasias endocrinas son malignas. Así pues, lainvasión (visible aquí en una vena [*]) y lasmetástasis son los mejores indicadores demalignidad. Los carcinomas corticalessuprarrenales a menudo son funcionantes desdeel punto de vista hormonal y pueden causarsíndrome de Cushing por secreción deglucocorticoides, o bien puede haber secreción delas hormonas esteroides sexuales, conmanifestaciones clínicas de masculinización en lamujer o feminización en el hombre. En rarasocasiones, estos carcinomas producenmineralocorticoides en exceso.

FIGURA 15-49 Feocromocitoma, vista

macroscópica

Obsérvese el color gris-pardo de esta neoplasia dela médula suprarrenal y compárese con el coloramarillo del córtex residual de la suparrrenalnormal que la rodea y de un pequeño resto desuprarrenal situado en la zona inferior derecha.Este paciente tenía episodios de hipertensión porla secreción de catecolaminas (noradrenalina yadrenalina), que actúan sobre los receptores α yβ-adrenérgicos en diversas células. Aunque lamayoría de los feocromocitomas surgen demanera esporádica, también pueden asociarse alMEN 2A o al MEN 2B, la neurofibromatosis tipo I,la enfermedad de Sturge-Weber y la enfermedadde Von Hippel-Lindau (VHL). Los feocromocitomassiguen la regla del 10% (10% son bilaterales, 10%son malignos, 10% son pediátricos, 10% sonfamiliares y 10% son extrasuprarrenales).


FIGURA 15-50 Feocromocitoma suprarrenal, resonancia

magnética

Esta resonancia axial abdominal posgadolinio en T1pone de manifiesto captación difusa de contraste (por lavascularización de la neoplasia) en un feocromocitoma(�) que reemplaza a la glándula suprarrenal izquierda.Este paciente tenía hipertensión, taquicardia,palpitaciones, cefalea, temblor y diaforesis, junto conelevación de la concentración plasmática denoradrenalina. La hipertensión es con frecuenciamantenida y, más raramente, de tipo episódico, aunqueesta última hace pensar más en el feocromocitoma. Elpaciente también tenía aumento de catecolaminas libresen la orina, ácido vanililmandélico y metanefrinas. Lasdisritmias cardíacas pueden causar muerte súbita. Elanestesiólogo puede registrar una elevación de lapresión arterial cuando el cirujano manipula el tumor alresecarlo.

FIGURA 15-51 Feocromocitoma suprarrenal con

reacción cromafín, vista macroscópica

Un «truco mágico» tradicional de la patología esla demostración de la reacción cromafín, según lacual el tejido pardo del feocromocitoma seconvierte en marrón al ser colocado en unasolución reciente de dicromato potásico. La basede esta reacción es la oxidación de lasabundantes aminas biógenas (catecolaminas)presentes en el citoplasma de las célulasneoplásicas. Además de las catecolaminas, estas neoplasias pueden también segregar ACTH(ocasionando el síndrome de Cushing) osomatostatina.

FIGURA 15-52 Feocromocitoma, vista

microscópica

Este feocromocitoma se compone de grandescélulas cromafines (principales) que son entrepoligonales y fusiformes y tienen un citoplasmarosado-amarillento. Las células se disponen ennidos (Zellballen) rodeados de célulassustentaculares, de más pequeño tamaño, y deabundantes capilares. El aspecto microscópico noproporciona una información definitiva sobre elcomportamiento biológico, de modo que ladeterminación de malignidad se basa en lapresencia de invasión o metástasis. Los hallazgosde laboratorio son aumento de catecolaminas,ácido vanililmandélico y metanefrinas en la orina.Los síntomas pueden tratarse mediantebloqueantes adrenérgicos antes de la extirpaciónquirúrgica.


FIGURA 15-53 Feocromocitoma suprarrenal,


Mediante microscopia electrónica se compruebaque las células cromafines (principales) delfeocromocitoma, como las de otras neoplasiascon diferenciación neuroendocrina, contienen enel citoplasma gránulos neurosecretores oscuros,redondos y limitados por una membrana (�). Enlos feocromocitomas estos gránulos almacenancatecolaminas. La tinción inmunohistoquímicapara cromogranina y sinaptofisina es positiva enlas células principales, mientras que las célulassustentaculares son positivas para S-100, que esuna proteína que se une al calcio. La elevaciónmantenida de las concentraciones decatecolaminas puede producir una miocardiopatíapor catecolaminas, complicada con insuficienciacardíaca congestiva y arritmias.

FIGURA 15-54 Neuroblastoma suprarrenal, vista

macroscópica

En este recién nacido, el aumento de tamaño delabdomen estaba causado por un neuroblastomacongénito de la glándula suprarrenal derecha.Esta masa irregular, pardusca y con hemorragiaes un neuroblastoma de gran tamaño quedesplaza el hígado hacia la izquierda. La mayoríade estas neoplasias surgen en los 3 primeros añosde vida y, a pesar del estadio avanzado de estecaso, los neuroblastomas tienen un mejorpronóstico global en la lactancia. Con frecuenciahay amplificación del gen N-myc. Como en losadultos, los feocromocitomas también puedenafectar a los paraganglios extrasuprarrenales enlos niños.

FIGURA 15-55 Neuroblastoma suprarrenal, vista

microscópica

El neuroblastoma es uno de los tumores de«células pequeñas redondas azules», que se venmás a menudo en los niños. Obsérvese lapoblación de células redondas azules, querecuerdan a los neuroblastos embrionarios. Estasneoplasias pueden alcanzar un gran tamaño en elretroperitoneo antes de que se detecten. A menudo contienen áreas focales de necrosis ycalcificación. Pueden detectarse porque segreganácido homovanílico, que es un precursor en lasíntesis de catecolaminas, así como ácidovanililmandélico, dopamina y noradrenalina,aunque no en cantidades tan grandes como losfeocromocitomas. Puede haber hipertensión enalgunos casos.

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FIGURA 15-56 Glándula pineal normal, vista

macroscópica

La glándula pineal normal (�) está situada en eltercer ventrículo, por encima de los tubérculoscuadrigéminos superiores (�), por debajo delesplenio (*) del cuerpo calloso, y entre el pulvinarderecho (�) y el pulvinar izquierdo (�) del tálamo.Las astas posteriores (�) de los ventrículoslaterales tienen plexo coroideo (+). La pinealelabora la hormona melatonina, que desempeñaun papel en el mantenimiento de los ritmoscircadianos normales.

FIGURA 15-57 Pineocitoma, resonancia magnética

En esta RM sagital en T1 hay una masa (�) en la región dela glándula pineal. Se trata de un pineocitoma, que sepresenta con más frecuencia en los adultos como unalesión circunscrita y de crecimiento lento, que puedecomprimir las estructuras vecinas pero no las invade. Elcrecimiento de la masa puede ocluir el acueducto de Silvioy causar hidrocefalia. Es de difícil extirpación, debido a lalocalización. Los pineoblastomas afectan a los niños y seextienden por el líquido cefalorraquídeo mediantesiembra.

FIGURA 15-58 Pineocitoma, vista microscópica

Este pineocitoma tiene grandes rosetas de HomerWright, con áreas centrales acelulares formadaspor los procesos citoplasmáticos de las célulastumorales, cuyos núcleos redondeados u ovalesse sitúan en la periferia. Desde el punto de vistahistológico, estos tumores recuerdan a la glándulapineal normal, con nidos de células biendiferenciadas.

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CAPÍTULO 16

Piel


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FIGURA 16-1 Piel normal, vista microscópica

Aquí se muestra el aspecto histológico de la pielnormal. A la izquierda está la epidermis. Una finacapa de queratina (�) recubre la epidermis. Estacapa queratinizada es más gruesa en las palmasde las manos y las plantas de los pies y en lasáreas de la superficie corporal sometidas a roce eirritación persistentes. Bajo la epidermis (�) sehalla la dermis (*), que contiene tejido conectivocon colágeno y fibras elásticas. En el centropuede verse un folículo piloso (�) con glándulassebáceas circundantes (+). Asociado al folículopiloso hay un pequeño haz de músculo liso (�)conocido como arrector del pelo, cuyacontracción hace que los pelos se pongan depunta y, en los ambientes fríos, provoca la «carnede gallina».

FIGURA 16-2 Piel normal, vista microscópica

A gran aumento, la piel está cubierta por una capade queratina acelular llamada estrato córneo (�),que continuamente se descama. Bajo esta capa sehalla el casi indistinguible estrato lúcido (�), másoscuro y delgado. La capa más externa de célulasepidérmicas tiene gránulos citoplasmáticosprominentes de color violeta y se denominaestrato granuloso (�). A continuación se sitúa lacapa más gruesa, el estrato espinoso (�), concélulas poliédricas que tienen puentesintercelulares prominentes. La capa de célulasbasales (+) descansa sobre la membrana basal. Eneste caso hay pigmentación melánica prominente,de color marrón, en la zona basal. La dermispapilar superficial (�) tiene pequeños vasoscapilares (×), que desempeñan un papel en laregulación de la temperatura.

FIGURA 16-3 Vitíligo, vista macroscópica

En esta mano se observan áreas irregulares dehipopigmentación (�) de la piel. Se trata de unaforma localizada de hipopigmentación (a diferencia de la forma difusa, conocida comoalbinismo oculocutáneo). Muchos casoslocalizados son idiopáticos, aunque a veces puedehaber una enfermedad sistémica. Desde el puntode vista microscópico, no hay melanocitos en lasáreas de vitíligo. El grado de pigmentación de lapiel se relaciona con la actividad de losmelanocitos, que mediante la enzima tirosinasadan lugar a la formación de gránulospigmentados de melanina. Los gránulos pasan alos queratinocitos adyacentes a través de loslargos procesos citoplasmáticos de losmelanocitos.

CAPÍTULO 16 Piel 371

FIGURA 16-4 Pecas, vista macroscópica

Efélide es una palabra refinada para designar a lapeca. Las pecas son un tipo de hiperpigmentaciónque afecta a algunos individuos de tez clara, enparticular a los pelirrojos. Se inician en la infanciay la extensión se relaciona con la cantidad deexposición solar. Desde el punto de vistamicroscópico, el número de melanocitos de la pieles normal, pero hay un aumento focal de laproducción de melanina en cada melanocito. Nohay aumento del riesgo de malignidad.

FIGURA 16-5 Manchas seniles, vista macroscópica

En esta mano hay manchas seniles que reciben elnombre de lentigo senil (�) y son frecuentes enlas áreas de exposición solar de los ancianos.Quizás el 90% de la población blanca mayor de 70años tiene una o más. Son lesiones planas conbordes irregulares, a menudo múltiples y queoscilan entre un tamaño puntiforme y 1 cm dediámetro. No tienen más significación que lareferida a los aspectos cosméticos. Noexperimentan cambios en respuesta a la exposición solar.

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FIGURA 16-6 Lentigo senil, vista microscópica

Éste es el aspecto microscópico del lentigo senil.Las crestas interpapilares (*) de la epidermis sonalargadas y tienen forma de «porra» o sontortuosas. Los melanocitos están aumentados ennúmero en la capa basal de la epidermis y haymelanófagos (�) cargados de gránulos marronesde melanina en la porción más profunda de ladermis papilar, inmediatamente por encima de la dermis reticular, de color rosado más oscuro.Este proceso es localizado y benigno.


FIGURA 16-7 Tatuaje, vista macroscópica

El tatuaje es una práctica que tiene miles de añosde antigüedad. En muchos grupos culturaleshumanos los tatuajes tienen un profundosignificado. Los rituales pueden ser muy útilespara los grupos sociales, siempre que nadieresulte dañado. El pigmento de los tatuajes setransfiere a la dermis con una aguja, de modo quepuede haber riesgo de infección por elprocedimiento de tatuaje. El tatuaje tiende aperder definición e intensidad con el tiempo. Laescisión de un tatuaje puede ser difícil; se puedeutilizar el láser para vaporizar los gránulos depigmento situados bajo la epidermis, pero estopuede ser laborioso y consumir mucho tiempo. Laescisión en fecha posterior es más probable quese emprenda si las concentraciones sanguíneasde etanol en el momento del tatuaje eranelevadas.

FIGURA 16-8 Tatuaje, vista microscópica

El pigmento del tatuaje (visible aquí comogránulos negros) se introduce en la dermis conuna aguja. Obsérvese que el pigmento estásituado profundamente en la dermis; por tanto, esdifícil eliminar o cambiar un tatuaje. A la larga, elpigmento puede ser fagocitado por macrófagosdérmicos, que lo pueden concentrar o redistribuir,borrando el patrón, en particular si el diseño escomplejo. Los diferentes pigmentos de lostatuajes proporcionan diferentes colores. Algunospigmentos, como los de color verde, puedenprovocar fotosensibilidad. En el procedimiento detatuaje, la aguja puede introducir agentesinfecciosos.

FIGURA 16-9 Nevus melanocíticos, vista

macroscópica

Obsérvense las lesiones marrones biencircunscritas en la piel de la cara anterior deltórax. El nevus melanocítico es una pequeñalesión de color marrón, aplanada o ligeramenteelevada y con bordes nítidos, que es muyfrecuente en los individuos de tez clara. Estaslesiones se denominan comúnmente lunares. Losnevus suelen medir menos de 0,6 cm de diámetroy tienden a crecer muy lentamente y a retener el mismo grado uniforme de pigmentación y losmismos contornos nítidos, de modo que apenasparecen cambiar con el tiempo. Estos nevus sonbenignos, sin riesgo de malignidad posterior, perodeben distinguirse de lesiones más agresivas.


FIGURA 16-10 Nevus melanocíticos, vista

macroscópica

En la ilustración izquierda se ve un nevus conhalo, así llamado porque el área centralpigmentada está rodeada por una zona más clara.Los nevus pueden variar considerablemente en suaspecto: desde plano hasta elevado y desdepálido hasta muy oscuro. Sin embargo, la mayoríason lesiones pequeñas y bien circunscritas queapenas parecen cambiar o cambian muylentamente. En la ilustración derecha,correspondiente a la zona superior de la espalda,hay un gran nevus pigmentado plano que a vecesse denomina mancha café-au-lait. Los nevus demayor tamaño a menudo son congénitos ypueden extenderse a la dermis profunda. Losnevus congénitos de muy gran tamaño tienen unriesgo aumentado de melanoma maligno.

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FIGURA 16-11 Nevus de la unión, vista

microscópica

Ésta es la fase inicial de un nevus de la unión, onevus nevocelular. Se le denomina nevus de launión porque hay células névicas formando nidos(*) en la epidermis inferior. A medida que losnidos de células continúan «desprendiéndose»(�) a la dermis superior, la lesión puede pasar adenominarse nevus compuesto. A diferencia delmelanoma, no hay atipia significativa de lascélulas névicas ni inflamación de la dermisadyacente. Además, se produce el efecto demaduración, según el cual las células névicas dela epidermis inferior tienden a ser de mayortamaño y tener más pigmento, mientras que lasque penetran más profundamente en la dermisson más pequeñas y tienen poco o ningúnpigmento. Esta maduración microscópica, condiferenciación a células más pequeñas, ayuda adistinguir entre esta lesión y el melanomamaligno.

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FIGURA 16-12 Nevus intradérmico, vista

microscópica

Esta lesión se denomina nevus intradérmicoporque las células névicas (melanocitos que setransforman a células redondas que proliferanformando agregados y nidos [*]) se localizan sóloen la dermis, aunque en estrecha proximidad (�)a la epidermis. Se considera que ésta es una fasetardía del nevus de la unión (nevocelular), en lacual se ha perdido la conexión de las célulasnévicas con la epidermis. La naturaleza benignade las células névicas se confirma por su aspectopequeño y uniforme. Las células se agregan ennidos y cordones, que no están encapsulados ypueden mezclarse con las estructuras anexiales.Las células névicas (derivadas de los melanocitos)tienen citoplasma claro y pequeños núcleosredondos azules, sin nucléolos prominentes nimitosis.


FIGURA 16-13 Nevus displásico, vista

microscópica

Esta hiperplasia melanocítica atípica se sitúadesde el punto de vista histológico «entre» unnevus melanocítico claramente benigno y unmelanoma maligno. En la unión dermoepidérmicahay un aumento del número de melanocitos,algunos de ellos con rasgos atípicos comonúcleos grandes e irregulares (�). En general, sonmayores de 0,5 cm y tienen una distribuciónirregular del pigmento. Un proceso hereditariofamiliar en el cual se dan estas lesiones es elsíndrome del nevus displásico (o síndrome delmelanoma familiar), que se asocia a un riesgoaumentado de desarrollar melanoma maligno.Hay una mutación del gen CDNK2, con laconsiguiente producción anormal de p16INK4A,que es un inhibidor de las cinasas dependientesde ciclinas.

FIGURA 16-14 Melanoma maligno, vista

macroscópica

Este melanoma maligno ha sido resecado conmárgenes amplios. Aunque la lesión tiene tansólo 1 cm de tamaño, posee bordes irregulares,pigmentación variable y superficie irregular, todoslos cuales son signos preocupantes. Losmelanomas comienzan con una fase decrecimiento radial, pero con el tiempo inician unafase de crecimiento vertical, profundizando en ladermis y desarrollando la capacidad demetastatizar a localizaciones distantes. Elpronóstico de los pacientes con melanomamaligno se correlaciona mejor con la profundidadde la invasión, valorada al microscopio en lalesión resecada. Las lesiones de mayor tamañotienen más probabilidad de haber invadido másprofundamente. La exposición al sol de laspersonas de tez clara se asocia a un riesgoaumentado de melanoma maligno.


microscópica

Esta neoplasia se compone de grandes célulaspoligonales (o fusiformes en algunos casos) quetienen núcleos muy pleomorfos y grandesnucléolos. Esta neoplasia fabrica pigmentomelánico marrón. Las células de los melanomaspueden sintetizar cantidades muy variables depigmento, incluso dentro de la misma lesión. Estoproduce la variabilidad característica de lapigmentación de los melanomas, rasgo que ayudaa distinguirlos de los nevus benignos. Algunosmelanomas pueden sintetizar tan poco pigmentoque su aspecto macroscópico sea «amelanótico».



microscópica

Esta tinción de plata de Fontana-Masson (tinciónde melanina) pone de manifiesto pigmentomelánico, en forma de fino polvo negro, en elcitoplasma de las células neoplásicas de unmelanoma maligno. Tanto los melanomasmalignos familiares como los esporádicos puedentener mutaciones del gen CDKN2A (p16INK4A),que codifica un inhibidor de las cinasasdependientes de ciclinas. También se hanidentificado mutaciones de los genes BRAF yCDK4.


microscópica

Diversas tinciones inmunohistoquímicas puedenser útiles para distinguir una lesión metastásicade un melanoma, en particular cuando las célulasson pobremente diferenciadas o anaplásicas. Lascélulas neoplásicas poligonales que aquí semuestran se tiñen positivamente para HMB-45, locual sugiere que la neoplasia primaria es unmelanoma. La tinción de melan-A también es muyespecífica para el melanoma.

FIGURA 16-18 Melanoma maligno, microscopia

electrónica

A veces un melanoma no es lo suficientementebien diferenciado para poner de manifiesto latípica pigmentación melánica en el examenmacroscópico ni incluso en el histológico.Mediante microscopia electrónica puedecomprobarse que la neoplasia es un melanoma sise identifican premelanosomas. Aquí se muestrandos ejemplos de premelanosomas (�), que sonestructuras ovoideas con un patrón desdibujadode barras que recuerda a zapatos de nieve enminiatura.


FIGURA 16-19 Queratosis seborreica, vista

macroscópica

Éstos son ejemplos de una lesión muy frecuenteen los ancianos: la queratosis seborreica. Se tratade lesiones de crecimiento lento que suelenafectar a la piel de la cara, el cuello y el troncosuperior. Se forman placas rugosas, con forma demoneda, que varían entre unos milímetros yvarios centímetros. En general son de coloraciónmarrón, pero la cantidad de pigmentación varíaentre las diferentes lesiones. Al examinar más decerca la lesión, la queratina parece erupcionar porlos pequeños poros de la superficie.


macroscópica

La queratosis seborreica tiene el aspecto de habersido «pegada» a la piel, como puede verse en elcorte transversal de esta lesión con superficierugosa, aspecto nodular y coloración marronácea,que se extiende por encima del nivel de laepidermis circundante. En algunos casos puedehaber una fase de crecimiento en profundidad, encuyo caso se emplea el término de queratosisfolicular invertida. Las lesiones de la queratosisseborreica aumentan de tamaño lentamente. Elúnico problema real que ocasionan es de tipoestético. Nunca son malignas.


microscópica

Obsérvese cómo esta queratosis seborreica estáformada por epitelio escamoso bien diferenciadode aspecto benigno y cómo la lesión se extiendepor encima del nivel de la epidermis circundante(visible a la izquierda), produciendo la impresiónde estar «pegada» a la piel. Las amplias bandasde células epidérmicas de aspecto normal tienengrandes quistes «córneos» llenos de queratinaentre ellas. Cuando se irritan por el rascado o elroce, las lesiones pueden aumentar de tamañodebido a la inflamación y el edema.


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FIGURA 16-22 Acantosis nigricans, vista

microscópica

Estas lesiones hiperpigmentadas se localizan enlas flexuras como el codo, la axila, el cuello y laingle. La hiperpigmentación se debe al aumentode los gránulos de melanina en la capa basal dela epidermis. Aquí se ve papilomatosis conhiperqueratosis (*) e hiperpigmentación focal (�)de la capa basal. La mayoría de los casos afectana los niños y se asocian a un proceso autonómicodominante, a la obesidad o a una endocrinopatía.La aparición de la acantosis nigricans en losadultos puede presagiar un cáncer subyacente.

FIGURA 16-23 Pólipo fibroepitelial, vista

macroscópica

Aquí hay dos ejemplos de pólipo fibroepitelial,cada uno de los cuales mide aproximadamente0,6 cm de largo. Esta lesión, que también seconoce como fibroma blando y acrocordon, sepresenta como una pápula o una especie de bolsapedunculada que se halla conectada mediante undelgado pedículo a la piel del cuello, el tronco olas extremidades. Está recubierta por epidermis ysu centro se compone de una proliferación laxade tejido conectivo de la dermis reticular. Puedeocasionar molestias cuando aparece en la zonadel cinturón o en la línea axilar, en donde produceroce e irritación. Al igual que ocurre con loshemangiomas y los nevus, pueden hacerse másnumerosos durante el embarazo.

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FIGURA 16-24 Quiste epitelial, vista microscópica

El quiste epitelial (también conocido como quistesebáceo) fluctúa a la palpación y es desplazable.Se llena de residuos queratináceos blandos. Elquiste sebáceo es frecuente y se forma cuando laepidermis crece en profundidad o cuando elepitelio del folículo piloso penetra en la dermiscircundante. Hay descamación continua dequeratina a la luz del quiste en expansión (*). Los quistes de mayor tamaño pueden sufrirtraumatismos y romperse, induciendo alrededoruna reacción inflamatoria que puede tenerelementos agudos, crónicos y granulomatosos.


FIGURA 16-25 Quiste epitelial, vista microscópica

En este quiste epitelial se observa un ribete detejido conectivo dérmico a la derecha. Estaslesiones afectan con más frecuencia a la cara, elcuero cabelludo, el cuello y el tronco. Suelenmedir de 1 a 5 cm. Tienen una pared de epidermisque descama queratina, visible aquí a la izquierdacomo material rosado laminado, responsable delcaracterístico contenido blando del quiste que hamotivado la descripción clínica de quiste sebáceo.El quiste puede romperse y producir inflamaciónde cuerpo extraño. La ausencia de la capa decélulas granulares es muy característica de lavariante conocida como quiste triquilemal,localizado bajo el cuero cabelludo.

FIGURA 16-26 Queratoacantoma, vista

macroscópica

Esta lesión puede crecer rápidamente en semanaso meses, alcanzando un tamaño de uno a varioscentímetros, lo que sugiere un comportamientomás agresivo que el que en realidad tiene. Lapresencia de mutaciones del gen p53 sugiere queesta lesión es una variante del carcinoma decélulas escamosas. Sin embargo, elqueratoacantoma puede ser una lesiónautolimitada que incluso puede desaparecer deforma espontánea al cabo de unos meses. Se vecon más frecuencia en la piel expuesta al sol delos varones mayores de 50 años. Desde el puntode vista macroscópico, la lesión ofrece un aspectonodular en cúpula, es simétrica y tiene un crátercentral lleno de queratina.

FIGURA 16-27 Queratoacantoma, vista

microscópica

Obsérvese esta lesión endofítica crateriforme, conun tapón central de queratina y una proliferaciónde epitelio escamoso bien diferenciado que seextiende en profundidad, formando lengüetas ynidos en la dermis. La abundante producción dequeratina produce la acumulación central dematerial queratináceo que parece erupcionar. Lalesión se parece a un carcinoma escamoso biendiferenciado. Las células son de gran tamaño ytienen un prominente citoplasma hialino y mínimaatipia.


FIGURA 16-28 Queratosis actínica, vista

macroscópica

Esta lesión en forma de placa, irregular, rugosa ypardo-rojiza, está localizada en un área expuestaal sol (la oreja) y puede aumentar de tamaño conel tiempo. Las lesiones de la queratosis actínicasuelen medir menos de 1 cm. Son potencialmentepremalignas y pueden dar lugar a un carcinomaescamoso in situ, con capacidad de evolución acarcinoma escamoso invasivo. No es raro que lospacientes tengan más de una lesión en las áreasde la piel expuestas al sol. Si la lesión aparece enlos labios, se denomina queilitis actínica. Puestoque los carcinomas escamosos a menudo surgenen áreas de queratosis actínica, se recomienda laescisión de estas lesiones.

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FIGURA 16-29 Cambios actínicos, vista

microscópica

Aquí se aprecia daño actínico por exposiciónexcesiva de la piel a los rayos ultravioleta (luzsolar). Hay paraqueratosis (�) y atipia de losqueratinocitos (�) limitada a las capas profundasde la epidermis. El daño del colágeno y las fibraselásticas produce en la dermis áreas homogéneasde coloración azul pálida (*); este cambio seconoce como elastosis solar. Si el daño solar esmás extenso, hay inflamación de la dermis (�),como en este caso. Los individuos de tez claratienen mayor riesgo de desarrollar este proceso.El daño actínico se acumula y no es reversible. Lapérdida de las fibras elásticas de la dermiscontribuye al envejecimiento de la piel y a lasarrugas.

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FIGURA 16-30 Carcinoma in situ, vista

microscópica

En esta queratosis actínica hay pronunciadahiperqueratosis con una capa densa de queratina(*), visible a la izquierda. A veces lahiperqueratosis es tan pronunciada que da lugar ala formación de un «cuerno cutáneo» compuestode queratina. La queratosis actínica tiene unapredisposición a progresar a carcinoma de célulasescamosas. Obsérvese la atipia epitelial (�), queafecta a todo el grosor de la epidermis y define aesta lesión como carcinoma escamoso in situ.



vista macroscópica

Este pequeño nódulo del cuero cabelludo resultóser un carcinoma escamoso, aunque uncarcinoma basocelular podría tener un aspectomacroscópico similar. Los pacientes notan lapresencia de estos tumores cuando aún sonpequeños, por lo que no suelen haber invadido enprofundidad ni metastatizado. Ésta es la razón porla cual es muy elevada la tasa de «curación» delcáncer de piel distinto del melanoma. Loscarcinomas escamosos de la piel se relacionancon la cantidad de exposición solar previa, siendolos rayos UVB los más nocivos. La pielcircundante puede poner de manifiesto queratosisactínica (cambios actínicos premalignos por dañosolar a la epidermis). La infección por elpapilomavirus humano (HPV) puede desempeñarun papel en el desarrollo de algunos de estoscánceres.


vista macroscópica

Éste es un carcinoma escamoso ulcerado deldorso de la mano. Además de la exposición solar,los factores de riesgo del carcinoma escamoso dela piel son los carcinógenos como los alquitranes,las úlceras crónicas, las cicatrices porquemaduras, la intoxicación por arsénico y laexposición a las radiaciones. En este caso habíauna historia de exposición a la luz solar y a loscarcinógenos. Los pacientes con la raraenfermedad autonómica recesiva denominadaxerodermia pigmentosa tienen defectos en losgenes NER, implicados en la escisión y reparaciónde nucleótidos. En estos pacientes, los dímeros depirimidina formados en el ADN celular porexposición a la luz ultravioleta aumentan el riesgode carcinoma escamoso en 2.000 veces, por loque el carcinoma puede surgir incluso en lainfancia.

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vista microscópica

Puesto que esta neoplasia no se extiende pordebajo de la membrana basal (�), la lesión sedenomina carcinoma escamoso in situ. A esteproceso se le aplica a veces el término deenfermedad de Bowen. Obsérvese la piel normal(�) de la derecha, adyacente al carcinoma de laizquierda (*), que es más grueso y cuyas célulastienen más pleomorfismo e hipercromasia.También hay elastosis solar extensa (�),caracterizada por el aspecto homogéneo y azulpálido del colágeno dérmico subyacente,secundario al daño solar crónico. En estaslesiones es frecuente la pérdida de la función delgen supresor tumoral p53 y también puede habermutaciones de RAS. Las células de estasneoplasias a menudo son aneuploides.


FIGURA 16-34 Carcinoma basocelular, vista

macroscópica

Este gran carcinoma basocelular del labio inferiortiene bordes papulares, rosados y perlados y uncentro ulcerado. Estas lesiones raramentemetastatizan, pero son de crecimiento lento einfiltran progresivamente (ulcus rodens, que vadevorando los tejidos normales). Dejar quealcancen gran tamaño es dificultar el trabajo delcirujano plástico y provocar más secuelas alpaciente, de modo que son imperativas ladetección y escisión precoces. La mayor parte delos carcinomas basocelulares afectan a losadultos, en el área de la cabeza y el cuello. Hay unriesgo aumentado de desarrollar carcinomabasocelular con la exposición prolongada al sol,especialmente a los nocivos rayos UVB.


microscópica

El carcinoma basocelular y el carcinomaescamoso son los tumores malignos másfrecuentes en la piel. Obsérvese en este casocómo las células azules, densamente agrupadas,se expanden por debajo de la epidermisadelgazada y dan lugar a un patrón decrecimiento nodular. Este tumor puede llegar aalcanzar un gran tamaño e invadir los tejidoscircundantes, pero prácticamente nuncametastatiza. La lesión que aquí se muestra crececomo una masa nodular. Los carcinomasbasocelulares en la zona del ojo son un reto parael cirujano, pues son difíciles de extirpar sinalterar la funcionalidad del párpado. Por tanto, esmejor detectar estos tumores precozmente ytratarlos cuando aún son pequeños.


microscópica

Las células del carcinoma basocelular son azuloscuras, tienen poco citoplasma y se parecen alas células de la capa basal de la epidermis. Estascélulas se agrupan en nidos o trabéculas queinfiltran la dermis. Las células de la periferia delos nidos tumorales con frecuencia tienen unadisposición en empalizada. Estos nidos de célulastumorales tienen una estroma fibrosa interpuestacon un componente variable de célulasinflamatorias. Aquí se muestran nidos de célulasbasaloides que se desprenden a la dermissuperior. Estas neoplasias a menudo pueden sermultifocales en áreas de exposición crónica al sol.También se dan con frecuencia en los pacientescon xerodermia pigmentosa o coninmunosupresión.


FIGURA 16-37 Fibrohistiocitoma benigno, vista macroscópica

Aquí se muestra una masa muy bien circunscrita y con forma de cúpula,situada en la piel de la pierna. Esta proliferación benigna de fibroblastos concolágeno se denomina también dermatofibroma. Estas lesiones pueden seruna respuesta anormal pero localizada a los traumatismos. Puedenpresentarse en solitario o como pequeños nódulos múltiples, de tan sólounos milímetros de tamaño, en la piel de las extremidades de los adultos. A veces miden más de 1 cm y pueden aumentar o disminuir de tamaño conel tiempo, pero crecen de forma rápida en muy raras ocasiones y no soninvasivas. Puede haber cierta hiperqueratosis e hiperpigmentación, lo queproporciona a las lesiones un color marrón rojizo. Tienden a deprimirseformando un hoyuelo cuando se comprimen lateralmente.

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FIGURA 16-38 Fibrohistiocitoma benigno, vista

microscópica

A bajo aumento, bajo la epidermis situada a laizquierda, hay una proliferación densa (*) decélulas en la dermis inferior que forman unnódulo. En algunos casos hay precedentes quesugieren que esta lesión es una respuestaanormal pero localizada a los traumatismos, comoun queloide pero más localizada. Como se ve eneste caso, la epidermis que recubre la lesión amenudo es hiperplásica, con alargamiento de lascrestas interpapilares (�). En cambio, elfibrohistiocitoma maligno es un tipo de sarcomade las partes blandas que tiene uncomportamiento muy agresivo.

FIGURA 16-39 Fibrohistiocitoma benigno, vista

microscópica

En este tumor se ven, a gran aumento, célulasfibroblásticas arremolinadas con abundanteshaces de colágeno. Pueden extenderse a la grasasubcutánea. Estas lesiones a menudo crecenlentamente y, en general, tan sólo son un «bulto»molesto bajo la piel. Pueden ser dolorosas a lapalpación. Curiosamente, algunas de las célulasdel dermatofibroma pueden expresar el factor dela coagulación XIIIa.


FIGURA 16-40 Dermatofibrosarcoma protuberans,

vista microscópica

Este raro sarcoma produce uno o varios nódulosdérmicos sólidos de crecimiento lento; el troncoes una localización frecuente. Esta lesión nodularsobresale y puede ulcerarse cuando es grande. A menudo hay invasión de las partes blandassubyacentes, pero son raras las metástasis. La pielque recubre la lesión puede adelgazarse yulcerarse. Aquí se muestra cómo las célulasfusiformes, con un patrón estoriforme, tienen unatinción inmunohistoquímica positiva con elanticuerpo anti-CD34.

FIGURA 16-41 Xantoma, vista macroscópica

Los xantomas son cúmulos de histiocitos(macrófagos) cargados de grasa (espumosos) enla dermis, produciendo un nódulo o placa de coloramarillento. Esta pequeña placa amarilla delpárpado superior (el paciente no mostrabaalteraciones de los lípidos en sangre) sedenomina xantelasma. Los xantomas eruptivos,por el contrario, pueden aparecer en pacientesque tienen formas familiares o adquiridas dehiperlipidemia. Los xantomas tienden a aumentaro disminuir en proporción a la concentración delos lípidos en sangre.

FIGURA 16-42 Xantoma, vista microscópica

En la dermis se ven numerosos macrófagosespumosos (histiocitos) con un citoplasma pálido.El aspecto espumoso de los macrófagos seproduce por el extenso depósito de lípidos(colesterol, fosfolípidos, triglicéridos) en elcitoplasma.


Estos nódulos con bordes bien definidos sonneoplasias benignas producidas por laproliferación de pequeños vasos sanguíneos.Algunas de estas lesiones pueden estar presentesya en el nacimiento, lo que sugiere que sonhamartomas más que auténticas neoplasias. En cualquier caso, son de crecimiento lento yparecen no cambiar nunca. Varían en color desdeazul hasta azul rojizo, violeta o rojo brillante.Suelen medir desde unos milímetros a varioscentímetros, aunque algunas lesiones congénitas(que, de forma característica, son hemangiomascavernosos) pueden ser más extensas («manchaen vino de Oporto»). Algunos hemangiomas«juveniles» pueden crecer rápidamente durantelos primeros meses de la lactancia, pero a los 5años de edad ya han experimentado regresión.

FIGURA 16-44 Hemangioma, vista microscópica

Este pequeño «lunar» rojizo, redondeado yelevado es un hemangioma compuesto depequeños espacios vasculares en la dermissuperior. Estos pequeños canales vasculares,variables en forma y tamaño, se hallan revestidospor células endoteliales aplanadas (�). Estaslesiones no cambian o lo hacen muy lentamente yparecen haber estado presentes por tanto tiempocomo el paciente puede recordar. Como se veaquí, en el hemangioma capilar los espaciosvasculares son pequeños o están colapsados, y laestroma de tejido conectivo laxo puede contenergrandes arteriolas o vénulas. Por el contrario, elhemangioma cavernoso tiene espacios vascularesdilatados que pueden extenderse al tejido adipososubyacente.

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FIGURA 16-45 Granuloma piógeno, vista

microscópica

También conocido como hemangioma capilarlobulillar, el granuloma piógeno es una lesión quedesde el punto de vista microscópico puedeparecerse al hemangioma, pero se caracteriza porsu crecimiento rápido y su desaparición completaal cabo de semanas o meses, a diferencia delhemangioma típico, que persiste durante años sincambios. Pueden desarrollarse durante elembarazo y después desaparecer tras el parto.Como se ve aquí, la inflamación o irritación localpuede dar lugar a la formación de un nódulo detejido de granulación (*) con capilaresprominentes (�). Alrededor de los capilares hayinfiltrados de células inflamatorias. La lesión amenudo se ulcera. En la encía pueden aparecerlesiones similares.


FIGURA 16-46 Histiocitosis X, vista microscópica

La histiocitosis multisistémica de células deLangerhans (enfermedad de Letterer-Siwe)aparece con más frecuencia antes de los 2 añosde edad. Las lesiones de la piel pueden sersolitarias o múltiples, y pueden adoptar la formade pápulas, nódulos o placas eritematosasdescamativas parecidas a las de la dermatitisseborreica (en particular, las del tronco y el cuerocabelludo). La mayoría de los pacientes tambiéntienen hepatosplenomegalia, linfadenopatía,lesiones pulmonares y lesiones osteolíticas. Laafectación de la médula ósea puede causarpancitopenia. El patrón microscópico más comúnde afectación de la piel es el de un infiltradodifuso de la dermis compuesto de células grandesredondeadas u ovoideas y eosinófilos dispersos.La tinción inmunohistoquímica para el antígenoCD1a es positiva.

FIGURA 16-47 Micosis fungoide, vista

macroscópica

Este linfoma cutáneo de células T puedeevolucionar hasta convertirse en un linfomageneralizado en un pequeño número de casos.Aquí se ven placas bien delimitadas, eritematosasy ligeramente descamativas en la piel de la caradorsal del brazo. Estas lesiones pueden persistirpor muchos años. Pueden recordar a lesionespsoriásicas o eccematosas. Con el tiempo, laslesiones pueden hacerse nodulares y ulcerarse. Enalgunos pacientes con linfoma cutáneo de célulasT, las células T malignas invaden el torrentecirculatorio (síndrome de Sézary) y se distribuyendifusamente por el organismo, produciendoeritrodermia (eritema y descamación de zonasextensas de la piel).

FIGURA 16-48 Micosis fungoide, vista

microscópica

Aquí se observa una hiperplasiapsoriasiforme de la epidermis coninfiltración por células T atípicas, visiblecon una tinción de hematoxilina-eosinaen la ilustración izquierda y con unatinción immunohistoquímica para CD5en la ilustración derecha. Con estaúltima puede apreciarse elepidermotropismo, con alineamientode los linfocitos intraepidérmicos a lolargo de la capa basal. Estas célulastambién son positivas para CD4 ytienen núcleos lobulados«cerebriformes». Se conocen comocélulas de Sézary-Lutzner, y puedenformar pequeños agregadosepidérmicos conocidos comomicroabscesos de Pautrier.


FIGURA 16-49 Mastocitosis, vista macroscópica

Puede observarse una erupción rojo-marrónmaculopapular denominada urticaria pigmentosa,caracterizada por la infiltración local de la dermispor células cebadas. Se trata de una formalocalizada de mastocitosis, que es responsable dela mitad de los casos de mastocitosis y que afectasobre todo a los niños. Estas lesiones sepresentan como pápulas pruriginosas de colormarrón y pueden surgir en grupos o en solitario.El roce de la lesión produce edema y eritema(signo de Darier), por la liberación de mediadorescomo la histamina de los mastocitos.

FIGURA 16-50 Mastocitosis, vista microscópica

La dermis se encuentra profusamente infiltradapor células con núcleos redondos y uniformes ycitoplasma rosado y abundante, que son típicosde las células cebadas (mastocitos). La mutacióndel protooncogén c-KIT puede activar un receptorcon actividad tirosina-cinasa que puede estimularla proliferación de los mastocitos.

FIGURA 16-51 Mastocitosis, vista microscópica

La tinción de Giemsa resalta los numerososmastocitos que hay en la dermis en este caso deurticaria pigmentosa. Los mastocitos tienennumerosos gránulos citoplasmáticos de colorvioleta; los gránulos contienen muchassustancias, entre las que se cuentan aminasvasoactivas como la histamina, que se libera porla activación y desgranulación de los mastocitos yprovoca síntomas como prurito y formación dehabones. En la mastocitosis sistémica, que sueleafectar a los adultos, a menudo se encuentraninfiltrados por mastocitos los tejidos del sistemamononuclear fagocítico (bazo, hígado, ganglioslinfáticos y médula ósea).


FIGURA 16-52 Ictiosis, vista macroscópica

En este caso, la piel de la porción inferior de lapierna pone de manifiesto leves cambiosictiosiformes. En este raro proceso de maduraciónalterada de la epidermis hay hiperqueratosispronunciada, que provoca la formación deescamas superficiales similares a las de los peces.Las formas heredadas de ictiosis se hallan yapresentes en el nacimiento, en tanto que lasformas adquiridas en los adultos pueden estarrelacionadas con un cáncer subyacente. Undefecto de la descamación podría ser la base deesta anomalía.

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FIGURA 16-53 Ictiosis, vista microscópica

Hay hiperqueratosis prominente con un estratocórneo grueso y compactado (*) en la superficiede la epidermis. Obsérvese la ausencia deinflamación en la dermis (�). Hay unadisminución de la capa de células granulares dela epidermis. En la forma de ictiosis ligada alcromosoma X hay una deficiencia de sulfatasa deesteroides, lo que produce una acumulación desulfato de colesterol intercelular no degradadoque aumenta la adhesión celular en el estratocórneo, disminuyendo la descamaciónepidérmica.

FIGURA 16-54 Urticaria, vista macroscópica

Abajo, la piel del brazo derecho se halla hinchada(edematosa) por el angioedema y enrojecida(eritematosa) por la vasodilatación. Compáresecon el brazo izquierdo, arriba. Los signoscardinales de la inflamación son rubor(enrojecimiento), calor, tumor (hinchazón), dolor ypérdida de función. Esta respuesta urticarial fue laconsecuencia de una picadura de insecto queprodujo una reacción alérgica sistémica conhipersensibilidad de tipo I. Éstas sonmanifestaciones de la desgranulación de losmastocitos, mediada por la inmunoglobulina E,con liberación de sustancias vasoactivas como lahistamina. La anafilaxis más localizada, que deforma característica se asocia a la alergia a ciertascomidas, también puede producir urticaria. Estaslesiones suelen aparecer y desaparecer encuestión de horas.


FIGURA 16-55 Dermatitis eccematosa aguda, vista

macroscópica

Eccema es un término clínico genérico paracualquier erupción cutánea roja y papulovesicularque dé lugar a exudación de líquido conformación de costras y escamas. Son formas dedermatitis eccematosa las picaduras de insecto, la dermatitis de contacto, la dermatitis atópica, ladermatitis inducida por fármacos y lafotodermatitis. Muchos irritantes (aquellos en quela letra pequeña de la etiqueta del frasco dice«evítese el contacto con la piel») producen estepatrón de enfermedad cutánea.

FIGURA 16-56 Dermatitis de contacto, vista

macroscópica

Estas áreas focales ligeramente elevadas deeritema son el resultado de la exposición al roblevenenoso, planta cuya resina contiene elcompuesto urushiol. Las lesiones pueden produciruna sensación de quemazón o prurito. Los casosde dermatitis de contacto, que es una forma dedermatitis eccematosa, suelen ser autolimitados ydesaparecen en un período de tiempo que oscilaentre varios días y un par de semanas; se deben ala exposición focal a un antígeno. Las células deLangerhans procesan el antígeno irritante y lopresentan a las células CD4, que migran al lugarde la exposición, liberando citocinas que reclutancélulas inflamatorias adicionales. Las formas másgraves pueden progresar a lesionespapulovesiculares, con exudación y costras que aveces persisten como placas descamativas.

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FIGURA 16-57 Dermatitis eccematosa aguda,

vista microscópica

Un rasgo microscópico clave de cualquier formade eccema es la espongiosis, que consiste en laacumulación de líquido de edema (*) en laepidermis, ocasionando la formación devesículas. Muchos casos de eccema estánrelacionados con la hipersensibilidad de tipo IV,en la que la exposición inicial al antígeno inducela formación de células T de memoria. Lareexposición al antígeno estimula elreclutamiento de los linfocitos CD4 y la liberaciónde citocinas mediadoras de la reaccióninflamatoria. Los casos clásicos de dermatitis decontacto aparecen entre 24 y 72 h tras laexposición al antígeno.


FIGURA 16-58 Eritema multiforme, vista

macroscópica

Este proceso se presenta con lesionesdermatológicas muy variadas (multiforme), quevan desde máculas hasta pápulas, vesículas yampollas. La lesión clásica en «diana» tiene unavesícula central rodeada de una zona de eritema ysuele aparecer en las manos tras una infecciónpor el virus del herpes simple (como el herpeslabial). Esta enfermedad poco frecuente y, engeneral, autolimitada puede asociarse a unareacción de hipersensibilidad a las infecciones,los fármacos, las neoplasias o las conectivopatías.Se clasifica como «menor» si afecta a menos del10% del área corporal total. La afectación«mayor», más extensa, suele verse en la cara o,de forma simétrica, en las extremidades.

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microscópica

La reacción inflamatoria de células citotóxicasCD8 del eritema multiforme se caracteriza por lanecrosis de las células epiteliales escamosas (*)en la unión dermoepidérmica. Estas lesiones son«multiformes», ya que se ven máculas, pápulas,vesículas y ampollas, con afectación simétrica delas extremidades. La enfermedad febril conocidacomo síndrome de Stevens-Johnson es unaforma grave y generalizada de eritema multiformeque se da con más frecuencia en los niños, puedeafectar a las mucosas y, de forma característica,surge tras la administración de un fármaco (comouna sulfamida o un anticonvulsionante).

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microscópica

Hay unas cuantas urgencias dermatológicas. Éstaes una de ellas, y se la conoce como necrólisisepidérmica tóxica. Se trata de una enfermedadfebril grave, con formación de ampollas y extensodesprendimiento de la piel y mucosas comoconsecuencia de la necrosis de todo el grosor dela epidermis. Aquí se ve una epidermis necrótica(*), que se desprende (�) de la dermis (�) yforma una ampolla subepidérmica (�). Existenvariaciones de este tema, cuya base es unareacción que induce la apoptosis de losqueratinocitos en respuesta a una infección o laadministración de un fármaco.


FIGURA 16-61 Psoriasis, vista macroscópica

Hasta el 1 o el 2% de los individuos de cualquieredad pueden desarrollar psoriasis. Algunospueden llegar a sufrir también artritis psoriásica(parecida a la artritis reumatoide), espondilitis omiopatía. Aproximadamente dos tercios de losindividuos afectados tienen el alelo HLA-Cw. Lainteracción de las células CD4 con las célulasdendríticas de la epidermis y con las células CD8produce la liberación de citocinas como el TNF, la IL-12 y el IFN-γ, estimulando la proliferación de los queratinocitos y la inflamación. Las gruesaslesiones descamativas de aspecto plateado queaquí se muestran se encuentran más a menudoen relación con las prominencias óseas, el cuerocabelludo, los genitales y las manos. La formaciónde las escamas se explica por la proliferaciónanormal y el recambio acelerado de la epidermis,reduciéndose a 4 días el tiempo que una célulatarda en migrar desde la capa basal hasta lasuperficie (lo normal es un mes).

FIGURA 16-62 Psoriasis, vista macroscópica

Ésta es una psoriasis tratada mediante fototerapiacon UVB. Obsérvese que las lesionesdescamativas son menos floridas en el contextode esta piel bronceada. La morbilidad a largoplazo por el riesgo aumentado de cáncer cutáneoasociado a la UVB probablemente no es tangrande como la morbilidad de la misma psoriasis.Las complicaciones serias de la psoriasis soneritema y descamación extensas (eritrodermia) yformación de abundantes pústulas con infecciónsecundaria acompañada de fiebre y leucocitosis(psoriasis pustulosa). Un problema en un tercio delos pacientes es la coloración amarillo-marrón delas uñas, con separación del lecho ungueal.

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FIGURA 16-63 Psoriasis, vista microscópica

Desde el punto de vista microscópico, la psoriasispresenta prolongación de las crestasinterpapilares (*) con adelgazamiento odesaparición del estrato granuloso yparaqueratosis prominente (�). Se ven pequeñosagregados de neutrófilos (�) con cambiosespongiformes circundantes en la epidermissuperficial y en la zona de paraqueratosis. Loscapilares (+) de las papilas dérmicas se sitúanmuy próximos a la superficie y, al arrancar unaescama de una placa, se producen áreaspuntiformes de hemorragia que se conocen comosigno de Auspitz.


FIGURA 16-64 Liquen plano, vista macroscópica

Las lesiones del liquen plano se resuelven deforma espontánea en 1 a 2 años, dejando áreashiperpigmentadas en las zonas que estuvieronafectadas por las lesiones. Sin embargo, tal comose muestra aquí, durante el curso de laenfermedad surgen pápulas pruriginosas con unaspecto rosado o violeta. Estas lesiones sedistribuyen de forma simétrica, más a menudo enlos codos y muñecas, o en el glande del pene.

FIGURA 16-65 Liquen plano, vista macroscópica

La disposición lineal de estas lesiones liquenoideses un ejemplo del fenómeno de Koebner (quetambién se ve en la psoriasis), según el cualaparecen lesiones cutáneas en zonas sometidas atraumatismos. Además de las lesiones cutáneas,son frecuentes en el liquen plano las lesionesorales. En la mucosa oral, las lesiones son blancasy reticuladas y pueden persistir durante años.También pueden aparecer en las lesionespapulares puntos o líneas blancos conocidoscomo estrías de Wickham. La causa de esteproceso es desconocida, pero posiblemente setrata de una reacción inmunitaria mediada porcélulas.

*FIGURA 16-66 Liquen plano, vista microscópica

Aquí se ve una acantosis irregular (�),hiperqueratosis ortoqueratótica (*) e hipergranulosis de la epidermis, junto con uninfiltrado en banda de linfocitos en la dermissuperficial (�). Este infiltrado linfocitario afecta ala unión dermoepidérmica y los queratinocitos de la capa basal pueden sufrir degeneración ynecrosis, mientras que el estrato granuloso amenudo aumenta su grosor. Las crestas papilaresadquieren un aspecto «en diente de sierra».


FIGURA 16-67 Lupus eritematoso, vista macroscópica

Esta joven tiene un exantema malar (el denominado exantema «en alas de mariposa»por la forma del enrojecimiento de las mejillas). Este exantema hace pensar en el lupus.También pueden formarse placas descamativas «discoides» muy bien delimitadas. Lavariante del lupus conocida como lupus eritematoso discoide (LED) afecta sólo a la piely, por tanto, es relativamente benigno en comparación con el lupus eritematososistémico (LES), que es una enfermedad sistémica que afecta a los órganos internoscomo el riñón, pero que puede manifestarse mediante exantemas cutáneos en un terciode los casos. Tanto en el LED como en el LES, la exposición a la luz solar acentúa elexantema eritematoso. Un pequeño número (del 5 al 10%) de los pacientes con LEDdesarrollan LES (en general, aquellos pacientes con LED que tienen positividad para losanticuerpos antinucleares).

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FIGURA 16-68 Lupus eritematoso, vista

microscópica

La figura muestra un infiltrado inflamatorio densode la dermis superior en un paciente con LES enel que la capa basal (*) presenta cambios devacuolización y disolución, y hay púrpura conhematíes (�) extravasados en la dermis superior(que son la causa del exantema). Hay un infiltradolinfocitario en la unión dermoepidérmica.

FIGURA 16-69 Lupus eritematoso,

inmunofluorescencia

En las biopsias de piel se pueden llevar a caboestudios de inmunofluorescencia. Aquí se observauna banda de fluorescencia verde brillante en unatinción con anticuerpos anti-IgG. La localizaciónen la unión dermoepidérmica es característica delos depósitos de inmunocomplejos. Estoscomplejos están formados por antígenos yanticuerpos y tienden a quedar atrapados en lasmembranas basales. La activación delcomplemento estimula más aún la reaccióninflamatoria. Las enfermedades cutáneas con estepatrón de inmunofluorescencia son el LES, el LEDy el penfigoide ampolloso.

FIGURAS 16-70 y 16-71 Pénfigo vulgar, vista macroscópica

Entre las enfermedades ampollosas de la piel se encuentra el pénfigo vulgar.Como se muestra aquí, el estrato espinoso se separa de la capa basal paraformar una ampolla flácida que a menudo se rompe. Las lesiones afectan conmás frecuencia al cuero cabelludo, la zona periumbilical, las regiones conpliegues sometidos a roce y las membranas mucosas.

FIGURA 16-72 Pénfigo vulgar, vista microscópica �

Aquí se ve una ampolla acantolítica suprabasal (�),situada por encima de la capa basal de la epidermis.Estas lesiones pueden hacerse progresivamentemayores y aparecer en mayor número, provocandoel desprendimiento de zonas extensas de piel. Senecesita terapia con corticosteroides para detener laprogresión de la enfermedad y la terapia demantenimiento puede requerir inmunosupresión.

FIGURA 16-73 Pénfigo vulgar,

inmunofluorescencia

El pénfigo vulgar es una enfermedadautoinmunitaria producida por anticuerposdirigidos contra una proteína asociada a losdesmosomas de los queratinocitos. El anticuerpoestá dirigido contra la desmogleína 3, que es uncomponente de los desmosomas que contribuyena la unión de los queratinocitos. En este caso seobserva, con inmunofluorescencia usandoanticuerpos contra la IgG, un patrón retiforme detinción intercelular. También pueden detectarseanticuerpos circulantes.

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FIGURA 16-74 Penfigoide ampolloso, vista

macroscópica

En el centro se ve una ampolla tensa de grantamaño, y a la izquierda, una ampolla de menortamaño. Las lesiones ampollosas de la pielpueden asociarse a infecciones y fármacos. Laslesiones que aquí se muestran se desarrollaron enrelación con un proceso denominado penfigoideampolloso, que suele afectar tanto a la piel comoa las mucosas de los ancianos. Las ampollas sellenan de líquido claro y pueden llegar a medirvarios centímetros, pero no se rompen con tantafacilidad como las del pénfigo. Las áreas que seafectan con más frecuencia son las flexuras de laaxila, ingles, antebrazo y abdomen, así como lacara interna del muslo.

FIGURA 16-75 Penfigoide ampolloso, vista

microscópica

Aquí se ve una ampolla subepidérmica (�) noacantolítica. El infiltrado inflamatorio puede tenerfibrina, junto con linfocitos, eosinófilos yneutrófilos. La dermis superficial está edematosa.Estas lesiones pueden resolverse sin dejarcicatriz. En el 10 al 15% de los casos hay lesionesorales.

FIGURA 16-76 Penfigoide ampolloso,

inmunofluorescencia

En esta enfermedad ampollosa, lainmunoglobulina y el complemento suelen teneruna distribución lineal a lo largo de la membranabasal. El anticuerpo (IgG en este caso) estádirigido contra los hemidesmosomas del epitelioescamoso. Los autoanticuerpos contra losantígenos 1 y 2 del pénfigo ampolloso, localizadosen los hemidesmosomas, ponen en marcha lafijación del complemento y el reclutamiento yactivación de células inflamatorias.


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FIGURA 16-77 Dermatitis herpetiforme, vista

microscópica

Pueden producirse áreas de urticaria conformación de vesículas. Los individuos afectadossuelen ser adultos de mediana edad,generalmente hombres. Se asocia a la celiaquía,que es una enfermedad del intestino delgado. Losanticuerpos IgA e IgG contra la proteína gliadinadel gluten de las gramíneas (trigo, cebada,centeno) también se dirigen contra la reticulina,que es parte de las fibrillas de anclaje queconectan la membrana basal a la dermis. Elhallazgo microscópico característico, como seaprecia en este caso, es la acumulación deneutrófilos (*) en las papilas dérmicas, conformación de microabscesos. A la larga, estasáreas coalescen y dan lugar a la formación deampollas.

FIGURA 16-78 Acné vulgar, vista macroscópica

Aquí se ven lesiones de acné leve en la piel de laespalda, con pápulas inflamatorias dispersas ypústulas ocasionales. El acné, que afecta en algúngrado a casi todos los adolescentes y adultosjóvenes, es consecuencia del aumento deproducción de sebo en las glándulas sebáceas,que a su vez es secundario a un incremento de losandrógenos. El sebo y los residuos de queratinabloquean los folículos pilosos y se formancomedones. Las bacterias de los comedones,como Propionibacterium acnes, causaninflamación y aumento de tamaño de los mismos,dando lugar a la formación de pústulas o nódulos.Si se rompen, se produce un área quística, engeneral mayor de 0,5 cm, con extensión de lainflamación purulenta a la dermis circundante.

FIGURA 16-79 Acné vulgar, vista microscópica

Hay inflamación pronunciada, tanto aguda comocrónica, que se extiende por toda la dermis. Elacné suele ser autolimitado y desaparece en losadultos jóvenes, pero aproximadamente del 10 al20% de los adultos pueden seguir manifestandoacné. Los hombres se ven más afectados que lasmujeres, aunque la persistencia del acné puedeser más prolongada en ellas. Un pequeñosubgrupo de pacientes desarrollan lesiones gravescomo la que se muestra aquí. El acné grave puededejar cicatrices como secuela, sobre todo en loshombres. La inducción androgénica de laactividad de las glándulas sebáceas, encombinación con la degradación de los lípidos porla bacteria Propionibacterium acnes, con laformación de ácidos grasos irritantes, estimula elproceso inflamatorio. Suele proporcionar buenosresultados el tratamiento con un derivadosintético de la vitamina A (isotretinoína).


FIGURA 16-80 Eritema nodoso, vista

macroscópica

El eritema nodoso es un tipo de paniculitis(inflamación del tejido adiposo subcutáneo) quese manifiesta por un nódulo central doloroso a lapalpación y una zona circundante de eritema.Estas lesiones pueden alcanzar varios centímetrosde tamaño en un período de semanas o meses, yluego desaparecen. Las lesiones son másfrecuentes en la piel de la cara anterior de lapierna y el muslo. Con el tiempo se vuelven decolor violeta, luego se hacen planas y marrones y,finalmente, desaparecen. En algunos casos hay unproceso inflamatorio sistémico subyacente, comouna enfermedad granulomatosa, mientras queotros casos se asocian a fármacos (sulfamidas),cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal. Enmuchos pacientes el proceso es idiopático.

FIGURA 16-81 Intertrigo, vista macroscópica

La región eritematosa presente en este plieguecutáneo del abdomen inferior se conoce comointertrigo. El roce de la piel del pliegue tiende aproducir el raspado de la epidermis, mientras queel medio cálido y húmedo propicia el crecimientode hongos y bacterias. Pueden producirseinfecciones secundarias. Suele ser unacomplicación de la obesidad.

FIGURA 16-82 Estrías abdominales, vista

macroscópica

Estas líneas blancas, deprimidas y con aspecto decicatriz, situadas en el abdomen inferior, sonestrías (más formalmente se conocen comoestrías atróficas o estrías de distensión). Alaparecer, pueden ser rosadas o violetas. Lasestrías afectan al abdomen, las mamas, las nalgasy los muslos, en los que se producedebilitamiento del tejido elástico de la dermis.Son factores predisponentes el embarazo, laobesidad y el síndrome de Cushing.


FIGURA 16-83 Verruga vulgar, vista macroscópica

La verruga vulgar es una lesión muy corriente dela piel, en particular en los niños y losadolescentes. Afecta con más frecuencia a lasmanos. Puede ser solitaria o múltiple. Tiene unasuperficie rugosa y su coloración es entre gris ymarrón. Las verrugas son secundarias a lainfección por HPV y pueden producirse porcontacto directo entre los individuos o porautoinoculación desde una localización cutánea aotra. Tienden a crecer lentamente durante variosaños y luego experimentan regresión a lo largo deun período de 6 meses a 2 años de duración.

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FIGURA 16-84 Verruga vulgar, vista microscópica

La verruga común tiene hiperplasia epitelialprominente con hiperqueratosis (*) ypapilomatosis (�), que producen el característicoaspecto macroscópico rugoso y verrugoso. Lacapa granular de la epidermis (�) es prominente.Estas lesiones suelen medir entre unos milímetrosy 1 cm, y se localizan con más frecuencia en eldorso de las manos. Sin embargo, tambiénpueden aparecer en la cara (verruga plana), laplanta de los pies (verruga plantar) o en laspalmas de las manos (verruga palmar).

FIGURA 16-85 Verruga vulgar, vista microscópica

A gran aumento, en esta verruga vulgar seaprecian vacuolización prominente (�) de losnúcleos y grandes gránulos queratohialinosbasófilos (�) de las células de la epidermis(cambios coilocíticos), que indican el origen víricode la lesión. Hay partículas víricas en los núcleosde las células de la epidermis. Estas verrugassuelen estar causadas por subtipos de HPV queno se asocian a la transformación maligna. Porotra parte, el subtipo HPV16 se ha asociado aldesarrollo de carcinoma de células escamosas.


FIGURA 16-86 Molusco contagioso, vista


En la ilustración izquierda se ven múltiplespápulas de 2 a 4 mm, firmes, con forma de cúpulay coloración carnosa, que están causadas pormolusco contagioso. Estas lesiones tambiénpueden ser umbilicadas. Se encuentran más amenudo en la piel del tronco y la regiónanogenital, pero pueden aparecer en cualquierlocalización, tal como se muestra aquí en la cara.En la biopsia de la ilustración derecha se observahiperplasia epidérmica verrugosa en forma decopa. Esta infección se propaga por contactodirecto entre los individuos.

FIGURA 16-87 Molusco contagioso, vista

microscópica

A gran aumento, hay grandes inclusiones rosadasy ovoideas (�) en las células de la epidermis. Setrata de los «cuerpos del molusco contagioso»,proceso que está causado por un gran poxvirusADN con forma de ladrillo. Estas lesionesinvolucionan de forma espontánea en un par demeses. Los cuerpos del molusco contagiosopueden identificarse mediante la tinción deGiemsa en el material caseoso que se exprime delcentro de la lesión.

FIGURA 16-88 Micosis superficial, vista

macroscópica

Aquí se ve una placa confluente, irregular yligeramente hiperpigmentada, característica de lapitiriasis versicolor (Tinea versicolor) causada porMalassezia furfur. Una gran variedad dedermatofitos pueden producir áreas irregulares deeccema, pigmentación desigual, costras oescamas. Los dermatofitos incluyen los génerosTrichophyton y Epidermophyton. Las lesionesdenominadas tiña se adjetivan de acuerdo con lalocalización: Tinea corporis (cuerpo), Tinea capitis(cabeza), Tinea cruris (ingle), Tinea barbae (barba)y Tinea pedis («pie de atleta»).


FIGURA 16-89 Micosis superficial, vista

microscópica

Obsérvense, con la tinción de plata metenaminade Gomori, las hifas delgadas, negras, alargadas yramificadas de los organismos fúngicos delestrato córneo. Los ambientes cálidos y húmedosayudan a promocionar el crecimiento de loshongos. La afectación de la uñas se denominaonicomicosis. El examen de las lesiones con luzfluorescente (lámpara de Woods) puede poner demanifiesto la autofluorescencia de estos hongos.

FIGURA 16-90 Pediculosis, vista microscópica

En la ilustración derecha se ve un piojo («ladilla»)que cuelga de un pelo del pubis. En la ilustraciónizquierda se muestra el piojo del cuerpo, másalargado (o el piojo de la cabeza, que es similar).Estos insectos no alados (obsérvense las seispatas) pican y succionan la sangre del hospedadorhumano. Son un incordio. La irritación focal quecausan provoca el rascado y la excoriación, conposible infección secundaria. El piojo del cuerpo(Pediculus humanus corporis) es también elvector de Rickettsia prowazekii (tifus epidémico),Borrelia recurrentis (fiebre recurrente) y Bartonellaquintana (fiebre de las trincheras, angiomatosisbacilar, endocarditis y linfadenopatía).

FIGURA 16-91 Escabiosis, vista microscópica

El raspado de la piel situada entre los dedos de lamano de un paciente que tenía lesiones lineales,de 0,2 a 0,6 cm de longitud, rojizas y excoriadasproporcionó este ácaro de la sarna (Sarcoptesscabiei). El ácaro hembra hace su madriguera bajoel estrato córneo, habitualmente en las manos,pero también en la región genital de los hombresy en la región periareolar de las mujeres. Laslesiones provocan intenso prurito y el rascadoproduce excoriación.


FIGURA 16-92 Picadura de abeja, vista

macroscópica

El área eritematosa focal que se ve aquí fueproducida por una picadura de abeja. La picaduratiene un centro pálido, que corresponde a lareacción aguda necrótica, y la piel circundante esedematosa y levemente eritematosa por lainflamación aguda. En un pequeño porcentaje deindividuos estas picaduras pueden desencadenaruna reacción anafiláctica sistémica(hipersensibilidad de tipo 1).

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FIGURA 16-93 Picadura de la araña Loxosceles,

vista microscópica

La picadura de la araña Loxosceles produceinicialmente una sensación leve de pinchazo, peroen pocas horas se instaura un dolor intenso coneritema y luego formación de ampollas. Estopuede seguirse del desarrollo de una úlceraprofunda con una base necrótica (*). La mayoríade estas lesiones ulceradas se resuelven de formaespontánea en semanas o meses, pero algunoscasos requieren desbridamiento o injerto de piel.

FIGURA 16-94 Contusión, vista macroscópica

Los traumatismos cerrados que no rompen la pielpueden romper pequeños vasos sanguíneos de ladermis y partes blandas subyacentes, provocandola extravasación de hematíes. Inicialmente, lacontusión tiene un aspecto entre rojo y azul, peroluego los hematíes se fragmentan y liberanbilirrubina y heme (que es procesado ahemosiderina por los macrófagos), queproporcionan el tono amarillo-marrón que se veaquí, una semana tras un traumatismo de laregión superoexterna del brazo.


FIGURA 16-95 Abrasión, vista macroscópica

Como se ve aquí en una pierna, las abrasiones seproducen por una lesión de raspado,habitualmente de forma irregular, de la superficiede la piel. Obsérvese el desgarro superficial de laepidermis, pero sin rotura de la piel. A veces elpatrón de abrasión puede indicar qué tipo desuperficie contactó la piel cuando se aplicó lafuerza. El material extraño puede incrustarse en lasuperficie que ha sufrido la abrasión.

FIGURA 16-96 Laceración, vista macroscópica

En esta laceración superficial de la frente seaprecia que la piel está rota. Hay pequeñosfragmentos levantados de piel (�) en las zonas enque el desgarro fue irregular. El desgarro puedeser entre lineal y estrellado, dependiendo de ladirección y la cantidad de la fuerza aplicada. Laslaceraciones habitualmente se producen porcontacto con un objeto irregular, en untraumatismo cerrado o abierto, con aplicación dela fuerza suficiente para romper la piel. Laslaceraciones son más profundas que lasabrasiones y más irregulares que las heridasincisas.

FIGURA 16-97 Herida incisa, vista macroscópica

La incisión se define como un corte muy regularhecho por un objeto afilado como un cuchillo.Aquí se ve una herida incisa de la piel de la mano.La incisión tiene bordes limpios y rectos, hechospor un objeto afilado, en este caso una espina derosal. Es más fácil aproximar los bordes de unaincisión (p. ej., una incisión quirúrgica) consuturas, de modo que la herida cure por primeraintención y no deje cicatriz.

CAPÍTULO 17

Huesos, articulaciones y partes blandas


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FIGURA 17-1 Hueso fetal normal, vista

microscópica

En esta placa epifisaria de un hueso largo del fetonormal se aprecian signos de osificaciónendocondral. El cartílago hialino (�) de laizquierda contiene condroblastos que segreganmatriz extracelular con glucosaminoglucanos yproteoglucanos, junto con fibras de colágeno detipo II y algunas fibras elásticas. Loscondroblastos (�) se convierten en condrocitos(�) en lagunas definidas por la cápsula pericelulary rodeadas por la matriz cartilaginosa. El moldede cartílago se transforma después en espículas(*) de osteoide que se calcifican. A medida quecontinúa el proceso, el hueso se alarga. Elcartílago hialino que queda en los extremos delos huesos largos forma el cartílago articular.

FIGURA 17-2 Hueso normal, vista microscópica

La espícula ósea fetal de la ilustración derechatiene numerosos osteoblastos (�) que revisten lasuperficie y generan nueva osteoide, o matrizósea orgánica no calcificada, formada porcolágeno de tipo I sobre el que después sedepositarán los cristales de hidroxiapatita (fosfatocálcico hidratado). Los osteoblastos tienenreceptores de paratormona (PTH) y cuando sonestimulados por la PTH liberan RANKL, que seune a los receptores RANK de los preosteoclastose inicia la osteoclastogénesis. La remodelaciónósea se basa en la reabsorción de hueso mediadapor enzimas, como la anhidrasa carbónica y lafosfatasa alcalina, liberadas por los osteoclastos(�), que son las células multinucleadas queocupan las lagunas de Howship en la ilustraciónizquierda.

FIGURA 17-3 Hueso adulto normal, vista

microscópica

En este corte transversal sin teñir de la cortical deun hueso compacto de un adulto se ven osteonasredondas formadas por capas concéntricas decristales de hidroxiapatita que rodean a losconductos de Havers (�), que contienen el aporteneurovascular. En los cristales hay osteocitosatrapados (�) en las lagunas. Entre las lagunashay canalículos que permiten la comunicaciónentre los osteocitos. Los osteocitos responden alas fuerzas mecánicas e influencian lasconcentraciones locales de calcio y fósforo paramantener la estructura ósea óptima. En losadultos, la mineralización de la osteoide tardaunas 2 semanas. El hueso es un almacén deminerales en el que se hallan depositados el 99%del calcio, el 85% del fósforo y el 65% del sodiode todo el organismo.

CAPÍTULO 17 Huesos, articulaciones y partes blandas 405

FIGURA 17-4 Hueso adulto normal, vista

microscópica

Mediante la luz polarizada se comprueba que elhueso trabecular (esponjoso) normal tiene unaarquitectura laminar. Las laminillas óseas seforman por remodelación de hueso inmaduro enrespuesta a las tensiones de la gravedad y elmovimiento, convirtiéndose en una complejaestructura tridimensional capaz de proporcionarfuerza y soporte. El hueso sufre una constante,aunque lenta, remodelación a lo largo de toda lavida, por las acciones de los osteoblastos y lososteoclastos. Los niños experimentan máscrecimiento óseo principalmente por la osificaciónendocondral, con aumento de la longitud y elperímetro de los huesos largos hasta que secierran las epífisis. Como puede apreciarse enesta imagen, entre las trabéculas óseas hayespacios medulares con elementoshematopoyéticos y adipocitos.

FIGURA 17-5 Fractura de los huesos de la mano,

radiografía

En esta mano izquierda se aprecia el aspectoradiológico normal del hueso. El ribete externo dehueso cortical es más denso y, por tanto, parecemás brillante. Las partes blandas tienen unaspecto gris más o menos oscuro. Obsérvese el aspecto de una fractura reciente del quintometacarpiano, no consolidada y desplazada (�),secundaria a un traumatismo externo.

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FIGURA 17-6 Callo de fractura, vista microscópica

Abajo a la izquierda, en la zona correspondiente ala fractura, se ven trabéculas óseas destruidas(�). Se está formando hueso inmaduro de colorrosado más pálido (�) en respuesta a la lesiónvisible arriba a la derecha, donde hay hemorragiay tejido de granulación (*). En la región de lafractura, el nuevo hueso inmaduro se denominacallo. Entre 6 y 8 semanas más tarde se haproducido suficiente consolidación de la fracturacomo para sustentar el peso y el movimiento. A lalarga, al cabo de meses o años, este hueso nuevoes remodelado a hueso laminar que recupera laforma y fuerza originales. La consolidación de lafractura es más completa en los niños que en losadultos. En los adultos a menudo se realizanprocedimientos ortopédicos con placas y tornillospara estabilizar las fracturas y alinearlasadecuadamente.


FIGURA 17-7 Displasia tanatofórica, radiografía

Las malformaciones congénitas del hueso son raras pero distintivas. Muchasproducen enanismo, ya que se ve afectado el proceso de osificación endocondraly hay acortamiento de los huesos largos. Hay muchos síndromes de enanismo. Elmás común es la acondroplasia, que en el estado heterocigoto permite unaesperanza de vida normal, pero en los homocigotos es letal in utero. Laenfermedad se produce por una mutación puntual del gen que codifica el receptor3 del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGFR3). Aproximadamente el 80%de los casos se producen por nuevas mutaciones espontáneas. Una malformaciónmenos común (afecta sólo a 1 de cada 20.000 nacidos vivos) pero que es siempreletal es la que se muestra aquí —la displasia tanatofórica— causada por unamutación diferente del gen FGFR3. Obsérvese el tórax estrecho y el abdomenacampanado, que dan al tronco un contorno parecido al de los coches de carrerasde fórmula uno. Los síndromes de enanismo asociados a una cavidad torácicapequeña producen hipoplasia pulmonar, que se convierte en el paso limitantepara la supervivencia tras el nacimiento.

FIGURA 17-8 Osteogénesis imperfecta,

radiografía

Hay múltiples fracturas (�) en estos huesos conosteopenia pronunciada, como indica su brillodisminuido. La formación de colágeno de tipo I,que es un constituyente principal de la matrizósea, está alterada como consecuencia de ladisminución de la síntesis de la triple hélice decolágeno o la producción anormal de ésta. Esto provoca fragilidad ósea y tendencia a lasfracturas. Aquí se muestra la forma letal perinatal(tipo II) de la osteogénesis imperfecta (OI). Lamayoría de los casos se deben a una cadena cortade colágeno pro-α1(1), que produce inestabilidadde la triple hélice de colágeno. La cavidad torácicano está bien formada, con hipoplasia pulmonar ydistrés respiratorio al nacer.

FIGURA 17-9 Osteogénesis imperfecta, vista

macroscópica

Hay un aspecto gris-azulado de la esclerótica, querefleja la estructura defectuosa del colágeno porsíntesis anormal del colágeno de tipo I. Esteproceso se debe con más frecuencia a unamutación adquirida, pero algunos casos son deherencia autosómica dominante y pueden debersea cadenas disminuidas o anormales de colágenopro-α1(1) o pro-α2(1). La OI de tipo I escompatible con una supervivencia y estaturanormales, pero los pacientes afectados presentanriesgo aumentado de fracturas y tienen problemasdentales y de la audición.


FIGURA 17-10 Osteoporosis, vista macroscópica

El hueso de estos cuerpos vertebrales pone demanifiesto osteoporosis pronunciada, conadelgazamiento y disminución del número de lastrabéculas óseas. Uno de los cuerpos vertebralestiene un grado de fractura por aplastamiento (�)mayor que los demás. La osteoporosis es unapérdida ósea acelerada en relación con la edad(más de la pérdida habitual de 0,7% por añodespués de la cuarta década). Es más frecuente enlas mujeres posmenopáusicas conconcentraciones reducidas de estrógenos, quepresentan mayor riesgo de fracturas de lascaderas, las muñecas y las vértebras. La actividadfísica mantenida y la buena dieta ayudan aconstruir y mantener la masa ósea. La deficienciade vitamina D en los adultos puede producirosteomalacia, que tiene un aspecto macroscópicoy radiológico similar a la osteoporosis.

A B

FIGURA 17-11A y B Osteoporosis con fractura, radiografía

Esta anciana tiene osteoporosis grave de los fémures, como consecuencia de la cual ha sufrido una fractura intertrocantérea derecha(�) que ha sido objeto de reparación quirúrgica (�). Este hueso debería ser mucho más denso y brillante, pero es muyradiotransparente por la osteopenia.

FIGURA 17-12 Osteoporosis, vista microscópica

Las trabéculas óseas son delgadas y escasas eneste cuerpo vertebral con osteoporosis. Laestructura ósea es normal, pero hay menorcantidad. La cortical ósea se halla adelgazada ylas trabéculas son menos complejas en susramificaciones, lo que hace que proporcionenmenos soporte tridimensional. Las mediciones delaboratorio referidas al calcio, fósforo, fosfatasaalcalina y PTH en el suero se encuentran todasdentro de los límites de la normalidad. Por el contrario, en el hiperparatiroidismo primario la concentración de PTH está elevada o en loslímites altos de la normalidad, el calcio estáaumentado y el fósforo está disminuido. Laosteocalcina (γ-carboxiglutamato óseo) sintetizadapor los osteoblastos se incorpora a la matriz óseaextracelular y la concentración de osteocalcinacirculante se correlaciona con la densidad ósea.


FIGURA 17-13 Enfermedad de Paget ósea (osteítis

deformante), radiografía

El hueso de la cadera izquierda tiene un aspectomás irregular que el de la derecha, debido tanto aosteosclerosis (�), con mayor densidad, como a osteólisis, con mayor transparencia (�). Se tratade una fase mixta (osteoclástica y osteoblástica)de la enfermedad de Paget ósea, que afecta conmás frecuencia a varones blancos de edadavanzada de origen europeo. La infección porparamixovirus podría aumentar la secreción deinterleucina-6, que estimula la actividad de lososteoclastos. Además, los osteoclastos puedenvolverse más sensibles a RANKL y a la vitamina D.La fosfatasa alcalina se halla aumentada en elsuero, pero las concentraciones de calcio y PTHen el suero son normales. El incremento de laproliferación ósea convella un aumento del riesgode neoplasia maligna —el llamado sarcoma dePaget, que suele ser un osteosarcoma— en hastael 1% de los pacientes afectados.


deformante), resonancia magnética

En esta porción superior del fémur izquierdo haymás irregularidad, con esclerosis ósea aumentadajunto a áreas de radiotransparencia. Laenfermedad de Paget afecta sobre todo a losancianos y la evolución de la enfermedad es demuchos años. Al principio puede haber másosteólisis, pero esto se sigue de una fase másdiagnóstica en la que hay una mezcla de osteólisisy osteosclerosis. A la larga, en la fase final hayosteosclerosis prominente. Los rasgos clínicosmás característicos de la enfermedad de Pagetson el dolor y la disminución de la movilidadarticular. Paradójicamente, el huesoanormalmente grueso es más débil y tienetendencia a fracturarse. La afectación del cráneopuede ocasionar atrapamiento de los nervios.


deformante), vista microscópica

Aquí se ve más recambio óseo, con undesacoplamiento de la remodelación del hueso encuanto a la coordinación de los osteoblastos y lososteoclastos, produciendo un aspectomicroscópico desordenado. Hay actividadprominente, tanto de los osteoclastos (�) comode los osteoblastos (�). El resultado es un huesomás grueso pero más débil, que tiene líneas decementación irregulares (�), con un patrón en«mosaico» en lugar del patrón laminarorganizado. Esta proliferación ósea es muyvascularizada, y el aumento del flujo vascularpuede producir insuficiencia cardíaca congestivade alto gasto. La enfermedad localizada suele norequerir más tratamiento que el uso ocasional deanalgésicos, en tanto que la enfermedadpoliostótica se trata con bifosfonatos, que soninhibidores de los osteoclastos.


FIGURA 17-16 Hiperparatiroidismo, radiografía

Este paciente tiene hiperparatiroidismo primariopor un adenoma de paratiroides, con aumento delcalcio, disminución del fósforo y elevación de laPTH en el suero. Se trata de una osteítis fibrosaquística, con áreas radiotransparentes expansivas(�) que aquí se ven como deformidades de losmetatarsianos y las falanges de la mano derecha.Estas lesiones son dolorosas, pero la disminuciónfocal de la masa ósea también predispone a lafractura. Por el contrario, el hiperparatiroidismosecundario se debe a insuficiencia renal crónicacon retención de fosfato, lo que aumenta elfósforo y disminuye el calcio en el suero. De estemodo se estimula la liberación de PTH, queproduce osteítis fibrosa quística, así comoosteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis yretraso del crecimiento, lo que en conjunto seconoce como osteodistrofia renal.

FIGURA 17-17 Hiperparatiroidismo, «tumor

pardo» del hueso, vista microscópica

Esta imagen histológica corresponderadiológicamente a una lesión focalradiotransparente de osteítis fibrosa quística. Esta área de proliferación fibrosa reactiva, conuna mezcla de células multinucleadas gigantes, sedenomina tumor pardo, porque en el examenmacroscópico se observa un color pardo que leviene impartido a la lesión por la ricavascularización, la hemorragia, la infiltración demacrófagos y los depósitos de hemosiderina quea menudo acompañan a esta proliferación. Estaslesiones pueden sufrir degeneración quística yproducir dolor focal y fracturas.

FIGURA 17-18 Hiperparatiroidismo, osteítis

disecante, vista microscópica

Aquí se muestra una espícula ósea con actividadosteoclástica y osteoblástica pronunciada (�). Hayremodelación acelerada del hueso, conosteoclastos (�) que «excavan túneles» en lastrabéculas óseas y forman bolsas de tejidofibrovascular. El tejido fibrovascular tambiénaumenta en los espacios peritrabeculares. En elhiperparatiroidismo secundario por insuficienciarenal crónica, la acidosis metabólica tambiénestimula la reabsorción ósea. El aumento de β2-microglobulina circulante que acompaña a la hemodiálisis de larga duración puedeproducir depósitos de amiloide en el hueso.

FIGURA 17-19 Necrosis avascular, vista

macroscópica

Bajo el cartílago articular de la cabeza femoral hayun área pálida de osteonecrosis, con forma decuña, en este paciente con dolor de cadera tras eluso prolongado de corticosteroides. Otrosfactores de riesgo son los traumatismos con dañovascular, la trombosis, los barotraumatismos, las vasculitis, la enfermedad de células falciformesy la radioterapia. El síntoma habitual de comienzoes el dolor con el movimiento, que luego seconvierte en constante. El reemplazamiento delhueso necrótico por hueso nuevo no se producecon la suficiente rapidez como para impedir elcolapso focal y la destrucción del cartílagoarticular, con fractura. El infarto de la cavidadmedular suele ser asintomático.

FIGURA 17-20 Necrosis avascular, radiografía

Obsérvese la remodelación irregular (�) de lacabeza del húmero en este caso de necrosis. Elhueso de las cabezas humeral y femoral tiene unairrigación muy tenue que se ve afectada confacilidad en los traumatismos. El huesodesvitalizado sufre luego remodelación ydistorsión, y la articulación adyacente se vuelvedolorosa, con aumento del uso y disminución dela función. El proceso de remodelación esineficiente y lento, de modo que con el tiempo seproduce el colapso del hueso, con distorsión delcartílago articular y artrosis secundaria.

FIGURA 17-21 Infarto de médula ósea, vista

microscópica

Aquí se ven hemorragia y necrosis de la médulaósea de un cuerpo vertebral. Esta lesión seprodujo en un paciente con una crisis de célulasfalciformes y dolor de espalda grave. Lasoclusiones microvasculares por los hematíesfalciformes, que son muy adhesivos, provocan laliberación de hemoglobina que se une al óxidonítrico (NO). La reducción de NO favorece lavasoconstricción y la agregación plaquetaria.Estas crisis vasooclusivas pueden afectar amúltiples órganos, ocasionando, entre otros, elsíndrome torácico agudo, con oclusión del lechovascular pulmonar. El dolor de los infartos óseosimita a la osteomielitis aguda.

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FIGURA 17-22 Osteomielitis crónica, vista

macroscópica

La destrucción extensa y la remodelación irregulardel hueso ha originado este secuestro necrótico,de color claro (inmediatamente adyacente aldispositivo protésico), rodeado del involucro, decolor más oscuro, que es el nuevo hueso reactivo.La osteomielitis puede ser la consecuencia de unaherida penetrante que introduce organismos(habitualmente bacterias) en el hueso. Con másfrecuencia, la osteomielitis se adquiere pordiseminación hematógena. En los huesos encrecimiento de los niños, la mayoría de lasinfecciones comienzan predominantemente en laregión metafisaria, que tiene la irrigación másabundante. En los adultos, la osteomielitiscomienza con más frecuencia en las epífisis y enlas zonas subcondrales.

FIGURA 17-23 Osteomielitis crónica, resonancia

magnética

Esta cabeza humeral proximal es irregular (�)debido a osteomielitis crónica. La osteomielitisaguda se presenta con dolor, fiebre y leucocitosis.Los hemocultivos pueden ser positivos.Aproximadamente entre el 5 y el 25% de loscasos agudos no se resuelven y progresan aosteomielitis crónica. Puede haberexacerbaciones agudas. El hueso debilitado tienetendencia a fracturarse. Una fractura complicadapor osteomielitis puede no llegar a consolidarse,desarrollándose una seudoartrosis. Unacomplicación infrecuente es la formación de unafístula de drenaje, y más raro aún es el desarrollode un carcinoma de células escamosas en lafístula.

FIGURA 17-24 Osteomielitis crónica, vista

microscópica

Aquí se muestra fibrosis de la médula ósea,acompañada de un infiltrado inflamatorio crónico.Las trabéculas óseas tienen un aspectodesorganizado y el hueso está desvitalizado. Laosteomielitis es difícil de tratar y puede requerirdrenaje quirúrgico y terapia antibiótica. Elorganismo que con más frecuencia causaosteomielitis es Staphylococcus aureus. Losrecién nacidos pueden sufrir infecciones óseaspor Haemophilus influenzae y estreptococos delgrupo B. Los pacientes con anemia de célulasfalciformes tienen tendencia a desarrollarosteomielitis por Salmonella. Las infeccionesurinarias y el uso de drogas por vía parenteral seasocian a un riesgo elevado de osteomielitis porEscherichia coli, Pseudomonas y Klebsiella.

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FIGURAS 17-25 y 17-26 Osteomielitis tuberculosa, resonancia magnética y vista macroscópica

Se observa destrucción ósea extensa en las vértebras torácicas T8 y T9 de un paciente con infección diseminada por Mycobacteriumtuberculosis. Se trata de la enfermedad de Pott. La destrucción de los cuerpos vertebrales ha producido la compresión de la médulaespinal.

FIGURAS 17-27 y 17-28 Cifosis, radiografía, y escoliosis,


En la radiografía lateral de tórax de la izquierda se aprecia cifosispronunciada de la columna vertebral, de modo que la cabeza y elcuello se hallan inclinados hacia delante y el volumen del tóraxestá muy reducido. Este paciente sufría osteoporosis grave y una

caída con traumatismo produjo una fractura humeral que requirió reducción abierta y fijación interna (v. la varilla metálica). En lailustración derecha, la TC coronal del tórax pone de manifiesto escoliosis pronunciada de la porción inferior de la columna vertebraltorácica, con una curva importante hacia la derecha. Hay rotación de los ejes superoinferior y anteroposterior de la columnavertebral. (Obsérvese que este paciente también tiene una masa en el pulmón derecho; se trata de un carcinoma broncogénico.)


FIGURA 17-29 Osteoma, radiografía

En esta radiografía del fémur se observanmúltiples osteomas (flechas) en un paciente con«síndrome de Gardner» causado por la mutacióndel gen APC. Los osteomas son habitualmentehallazgos incidentales. Ésta es una de lasradiografías originales de uno de los primeroscasos diagnosticados por el radiólogo HenryPlenk. Así pues, el síndrome es en realidad de Plenk-Gardner. Los osteomas solitarios afectana individuos de mediana edad, en los que sepresentan como masas sesiles periósticas oendósticas. Los osteomas se componen de unamezcla densa de hueso inmaduro y huesolaminar.

FIGURA 17-30 Osteoma osteoide, radiografía

En esta falange proximal se ve una lesiónradiotransparente, redondeada y bien delimitada(�), que se encuentra rodeada por un ribete deesclerosis. Se trata de un osteoma osteoide. Apesar de su tamaño (habitualmente menor de 2 cm), los osteomas osteoides pueden ser muydolorosos, debido a la producción deprostaglandinas, que pueden bloquearse conanalgésicos como la aspirina. Se presentanhabitualmente en la segunda o la tercera década ysuelen afectar al córtex del fémur o la tibia.

FIGURA 17-31 Osteoma osteoide, vista

microscópica

Éste es el nido central (la porciónradiotransparente) de un osteoma osteoide,compuesto de nuevo hueso inmaduro irregular decarácter reactivo. Los osteomas osteoides engeneral afectan al córtex óseo. El osteoblastomaes una masa bien circunscrita que tiene unaspecto microscópico idéntico al del osteomaosteoide y es simplemente un osteoma osteoideque tiene mayor tamaño (por definición, más de 2 cm) y que afecta habitualmente a las vértebras.Estas lesiones son benignas y se curan medianteresección local, pero pueden recidivar si la resección es incompleta. Sin embargo, laradioterapia puede inducir la transformaciónmaligna.


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FIGURA 17-32 Osteosarcoma, vista macroscópica

En este corte transversal de la pierna se observauna masa irregular (*) que nace en la metáfisissuperior de la tibia. Rompe la cortical ósea eirrumpe en las partes blandas adyacentes. Eltejido tumoral es firme y blanco-pardusco. Se veel cartílago articular del cóndilo femoral, blanco ybrillante, inmediatamente a la derecha del tumoren el espacio articular abierto. El osteosarcoma esel tumor maligno primario más común del huesoy suele presentarse en las dos primeras décadasde la vida. Es más frecuente en los hombres queen las mujeres. Más de la mitad de lososteosarcomas afectan a la zona de la rodilla.Otras localizaciones son la pelvis, el húmeroproximal y la mandíbula. Los osteosarcomasfamiliares a menudo tienen mutaciones del genRB. La mayoría son esporádicos y tienenmutaciones de RB pero también de p53, CDK4,p16 y CICLINA D1.

FIGURA 17-33 Osteosarcoma, radiografía

Este osteosarcoma (�) afecta a la regiónmetafisaria del fémur distal. En los individuosjóvenes se afectan con más frecuencia los huesoslargos, probablemente porque la actividadmitótica del crecimiento óseo aumenta el riesgode mutaciones genéticas. Este tumor erosiona ydestruye la cortical ósea, extendiéndose a laspartes blandas, en las que se aprecia la formaciónde hueso reactivo con calcificación (áreas másbrillantes entre el gris normal de las partesblandas). El periostio está levantado (�) y formael triángulo de Codman.

FIGURA 17-34 Osteosarcoma, resonancia

magnética

En esta ecorresonancia magnética axial en T2 consaturación grasa se observa un osteosarcoma delfémur distal. Hay extensa destrucción de lacortical ósea, con extensión (�) del tumor a laspartes blandas adyacentes. Las áreas dehemorragia y degeneración quística impartenheterogeneidad, que se manifiesta aquí comoáreas con diferente brillo. La primeramanifestación clínica es con frecuencia el dolor, amedida que el tumor rompe la cortical ósea ylevanta el periostio. Los osteosarcomas, comotodos los sarcomas en general, tienden ametastatizar por vía hematógena, a menudo a lospulmones.


FIGURA 17-35 Osteosarcoma, vista microscópica

Este tumor se compone de células muypleomorfas, muchas de ellas fusiformes. Hay una gran célula atípica que tiene múltiples núcleosde gran tamaño. La hipercromasia nuclear y elpleomorfismo celular son rasgos de lasneoplasias malignas. Hay islas de nuevo huesoinmaduro reactivo, que se han formado enrespuesta a la infiltración y destrucción del huesonormal por el tumor.

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Aquí se muestra cómo las células neoplásicasfusiformes del osteosarcoma están produciendoosteoide de color rosado (*). La producción de osteoide por un sarcoma es diagnóstica deosteosarcoma. Esta matriz osteoide se parecevagamente al hueso primitivo inmaduro. Otroselementos microscópicos del osteosarcoma son laproliferación vascular, la matriz cartilaginosa y eltejido conectivo. Las diversas áreas de un tumorpueden presentar considerable variaciónhistológica y el aspecto microscópico puede serdiferente en las metástasis y en el primario.


La tinción inmunohistoquímica con anticuerposanti-vimentina pone de manifiesto positividadrojo-marrón en el citoplasma de las célulasneoplásicas. La tinción positiva para la vimentinaes característica de muchos tipos de sarcoma.Obsérvese que muchas de estas células sonfusiformes, lo que es otro rasgo de las neoplasiasde origen mesenquimal.

FIGURA 17-38 Osteocondroma, vista

macroscópica

En los cortes longitudinales de esteosteocondroma resecado se observa un casquetecartilaginoso blanco azulado (�) que recubre lacortical ósea. Estas lesiones probablemente noson auténticas neoplasias, sino aberraciones de laformación endocondral de hueso, condesplazamiento lateral de la placa epifisaria.Forman una masa de crecimiento lento quesobresale de la metáfisis de un hueso largo(exostosis). De manera característica, sonsolitarias y surgen con más frecuencia en laregión metafisaria de los huesos largos antes delcierre de la placa epifisaria. La rodilla es lalocalización más común, pero pueden afectar a lapelvis, la escápula y las costillas. Con menosfrecuencia pueden aparecer varias lesiones enmúltiples localizaciones, con inicio en la infancia.

FIGURAS 17-39 y 17-40 Osteocondroma, radiografía y resonancia magnética

En la radiografía coronal de la ilustración izquierda y en la RM axial en T1 de la ilustración derecha se observa un osteocondroma (�)de la región metafisaria que se proyecta lateralmente desde el fémur distal y tiene una composición muy similar a la del huesonormal.

FIGURA 17-41 Osteocondroma, vista microscópica

En este osteocondroma se ven el casquetecartilaginoso benigno a la izquierda y la corticalósea subyacente a la derecha. El osteocondromaaumenta de tamaño con gran lentitud yhabitualmente detiene su crecimiento cuando secierra la placa epifisaria. Aunque son benignos,los osteocondromas a veces causan dolor eirritación si la exostosis comprime el nervio o sisufre traumatismo o fractura. Los que sonsintomáticos pueden ser objeto de extirpaciónquirúrgica. La transformación maligna a sarcoma(condrosarcoma) es infrecuente, aunque el riesgoes mayor cuando hay múltiples osteocondromasen el contexto de un síndrome hereditario.

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FIGURAS 17-43 y 17-44 Condrosarcoma, radiografía y tomografía computarizada

En la ilustración izquierda se ve el brillo irregular de un condrosarcoma (*) que nace en la cresta ilíaca izquierda y se extiende a laspartes blandas. En la ilustración derecha la TC pone de manifiesto la afectación extensa de las partes blandas (*), con áreascalcificadas brillantes.

FIGURA 17-42 Condrosarcoma, vista

macroscópica

Esta masa grande e irregular nace en la pelvis yse extiende a las partes blandas. La mayoría delos condrosarcomas afectan al esqueleto axial.Mientras más periférico sea un tumorcartilaginoso, más probable es que sea benigno.Obsérvense estos grandes nódulos de tejidotumoral cartilaginoso, de color entre blanco yazulado, que erosiona el hueso y sobresale delmismo. Los condrosarcomas afectan a pacientesde edades muy diversas y presentan un ligeropredominio en los varones. Muchos son de bajogrado y de crecimiento lento, habiendo estadopresentes los síntomas durante una década omás. Los tumores de mayor tamaño son másagresivos. El condrosarcoma es el segundo tumoróseo primario más frecuente.

FIGURA 17-45 Condrosarcoma, vista microscópica

A bajo aumento, este condrosarcoma aún esreconocible como cartílago. Hay condrocitos enlas lagunas, pero sin un patrón ordenado, y lacelularidad es elevada. En la parte inferior seobserva cómo esta neoplasia invade y destruye elhueso. La mayoría de los condrosarcomas son debajo grado y poco agresivos, pero hasta el 10%pueden tener focos de sarcoma de alto grado.Algunos condrosarcomas se desarrollan a partirde un tumor cartilaginoso intraóseo conocidocomo encondroma, de forma característicacuando hay múltiples encondromas(encondromatosis).


FIGURAS 17-46 y 17-47 Displasia fibrosa, radiografía y tomografía computarizada

En este caso de displasia fibrosa del hueso hay una lesión única, irregular y radiotransparente en la región del cuello femoralizquierdo (�), así como en el isquion izquierdo (�). La asociación de lesiones poliostóticas (múltiples localizaciones óseas),endocrinopatías y manchas cutáneas de café con leche constituye el síndrome de McCune-Albright, que es responsable deaproximadamente el 3% de todos los casos. En la mayoría de las ocasiones la displasia fibrosa es monostótica (hay afectación de unasola localización ósea) y aparece en la adolescencia. En la TC pélvica de la derecha hay una lesión radiotransparente en el cuellofemoral izquierdo y otra en el isquion izquierdo. Es un proceso por el cual el hueso es reemplazado progresivamente por unaproliferación desorganizada de tejido fibroso y hueso inmaduro. Puede haber deformidades del esqueleto y fracturas.

FIGURA 17-48 Displasia fibrosa, vista

microscópica

Aquí se muestra un proceso proliferativo conespículas irregulares de hueso inmaduro en unaestroma celular. Hay poca actividad osteoblástica.Esta área localizada de hueso inmaduro proliferapero no genera hueso laminar sólido, dejando unazona debilitada que puede provocar deformidad ofractura. Es rara la transformación sarcomatosa deeste proceso. Esta lesión se produce en laembriogénesis por una mutación somática de unreceptor acoplado a la proteína G que activa a laadenilil ciclasa. De este modo se genera unexceso de monofosfato de adenosina cíclico, queestimula la proliferación celular.

FIGURA 17-49 Quiste óseo solitario con fractura

patológica, radiografía

Una fractura atraviesa un área radiotransparentede la diáfisis humeral. Esta área deradiotransparencia corresponde a un quiste óseounicameral. El quiste debilitó al hueso y, comoconsecuencia, se ha producido una fracturapatológica. Entre las lesiones que producenhallazgos radiológicos similares se cuenta eldefecto fibroso cortical, que suele ser metafisarioy multicéntrico y puede progresar a fibroma noosificante cuando mide de 5 a 6 cm. Es unaanomalía del desarrollo y no una neoplasia.

FIGURA 17-50 Sarcoma de Ewing, vista

macroscópica

Este tumor óseo primario se originaprincipalmente en la cavidad medular en ladiáfisis de los huesos largos y en la pelvis en lasprimeras dos décadas de la vida, y tiene unaligera predominancia en los varones. Aquí semuestra una masa del peroné que rompe lacortical (�). El tejido tumoral, de coloraciónparda, tiene áreas prominentes de hemorragiarojiza y necrosis marronácea. En el extremoderecho se ve médula de aspecto graso másnormal. Esta masa en crecimiento puedepresentarse con dolor local a la palpación,aumento de la temperatura e hinchazón de lazona afectada. Algunos pacientes tienen fiebre yleucocitosis, lo que sugiere infección.

FIGURA 17-51 Sarcoma de Ewing, resonancia

magnética

En esta RM en T2 se observa un tumor irregularbrillante (�) que se extiende desde el peroné hasta laspartes blandas circundantes. Obsérvese que la corticalnormal de la tibia es oscura, mientras que la cavidadmedular, con contenidos grasos, es brillante. En unaradiografía convencional esta lesión puede tener unaspecto lítico, con destrucción de la cortical.

FIGURA 17-52 Sarcoma de Ewing, vista

microscópica

Éste es uno de los tumores de «células redondaspequeñas azules» de la infancia. Obsérvese laelevada celularidad y la alta proporción núcleo-citoplasma de estas células tumorales, que son unpoco más grandes que los linfocitos. Hay pocaestroma interpuesta. Se identifican mitosis. Latinción de PAS puede poner de manifiestoabundante glucógeno en el citoplasma de lascélulas tumorales. Estos tumores malignos amenudo se asocian a la translocacióncromosómica t(11;22), que produce el gen defusión EWS-FLI1. Este gen codifica un factor detranscripción que estimula la proliferación celular.El sarcoma de Ewing y el tumor primitivoneuroectodérmico (PNET) tienen una basemolecular semejante, pero el PNET tiene másdiferenciación neural.

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FIGURA 17-53 Tumor de células gigantes,


Este tumor de células gigantes afecta al isquionde la pelvis y da lugar a una masa excéntrica,expansiva y lítica (*) que se extiende a las partesblandas adyacentes. A medida que se expande eltumor, produce un ribete brillante de nuevo huesoreactivo. Esta lesión suele originarse en lasregiones epifisaria y metafisaria, a menudo en lazona de la rodilla, entre la tercera y la quintadécadas. Estos tumores son localmente agresivosy pueden recidivar tras la resección local. Algunostienen un comportamiento maligno, contransformación sarcomatosa, y pueden tenermetástasis a distancia.

FIGURA 17-54 Tumor de células gigantes, vista

macroscópica

Este fémur proximal ha sido amputado y cortadolongitudinalmente para exponer una masairregular, hemorrágica y de coloración entre negray roja oscura, que nace en la región epifisaria y seextiende a la metáfisis. La expansión de estetumor en la vecindad de la articulación producedolor artrítico. El hueso debilitado puedefracturarse (fractura patológica) o deformarse.

FIGURA 17-55 Tumor de células gigantes, vista

microscópica

Los tumores de células gigantes del hueso secomponen de células multinucleadas gigantes querecuerdan a los osteoclastos y que se hallandispersas en un mar de células estromalesredondeadas u ovoideas. También puede habermacrófagos cargados de lípidos, junto conhemorragia y depósitos de hemosiderina en laestroma. Estas células pueden tener un origenmonocítico-macrofágico.


FIGURA 17-56 Metástasis, vista macroscópica

Este corte sagital de una columna vertebralobtenida en la autopsia pone de manifiestomúltiples focos de tumor metastásico pálido eirregular. En conjunto, las neoplasias que con másfrecuencia afectan al hueso son las metástasis.Prácticamente todas las metástasis óseasproceden de los carcinomas, siendo laslocalizaciones más frecuentes del primario lapróstata, la mama, el riñón, el tiroides y elpulmón. Las metástasis de los carcinomas decélulas renales, y la mayoría de los otroscarcinomas, tienden a ser osteolíticas (destruyenel hueso) y radiotransparentes, mientras que lasmetástasis de los carcinomas de próstata tiendena ser osteoblásticas (con neoformación óseaprominente) y radiodensas.

FIGURA 17-57 Metástasis, gammagrafía ósea

En esta gammagrafía ósea se aprecian numerosasáreas con aumento de captación —los focos oscuros, o«puntos calientes»— correspondientes a las metástasis,que suelen ser multifocales. Obsérvese que el riñónderecho es más oscuro, lo que se debe a hidronefrosispor obstrucción causada por el tumor primario, queera un carcinoma urotelial de vejiga urinaria queafectaba al orificio ureteral derecho. El aumento de lacelularidad y de la vascularización de los focosmetastásicos en relación con el hueso normal produceestas diferencias en la captación del contrasteradiactivo. Cuando las metástasis elaboran péptidorelacionado con la PTH (PTHrP), estimulador de lososteoclastos, se producen lesiones osteolíticas. Lamayoría de las metástasis tienen una mezcla deactividad osteoclástica y osteoblástica, ya que la lisisósea desencadena neoformación de hueso, peropredomina la osteólisis.

FIGURA 17-58 Metástasis, vista microscópica

Aquí se ve un carcinoma ductal infiltrante de lamama en la cavidad medular de una vértebra. Hayneoformación de hueso reactivo en los márgenesdel carcinoma, con deposición de osteoide decolor rosado pálido en posición adyacente a unaespícula ósea en la zona superior izquierda. Lasmetástasis pueden provocar dolor y debilitar elhueso hasta ocasionar una fractura patológica. Lafosfatasa alcalina sérica se halla a menudoelevada en las metástasis óseas.


FIGURAS 17-59 y 17-60 Artrosis, vista macroscópica

Los cambios de la artrosis se manifiestan más a menudo en forma de dolor o dificultad para los movimientos. Con frecuencia ladeformidad externa es mínima. En la artrosis hay poca inflamación. En las dos ilustraciones de la izquierda, la cabeza femoral de laizquierda (resecada por fractura) tiene un cartílago articular liso y reluciente, mientras que la cabeza femoral de la derecha tiene uncartílago articular erosionado, rugoso y osificado, típico de la artrosis. En en la ilustración derecha se observan un foco de erosión dela superficie (�), un quiste subcondral (�) y un osteofito (�).

FIGURAS 17-61 y 17-62 Artrosis, radiografías

En la mano de la ilustración izquierda se aprecia artrosis con estrechamiento del espacio articular (�) y mayor ensanchamientolateral (�) de las articulaciones interfalángicas distales que de las proximales. También hay subluxación (�) de las articulacionesinterfalángicas distales, que es más pronunciada en el segundo dedo. La base del pulgar (�) tiene artrosis pronunciada. En lailustración derecha se observa estrechamiento del espacio articular (�) de la cadera izquierda por artrosis. Las caderas se afectan amenudo porque son articulaciones que soportan mucho peso. Los cambios degenerativos progresan con la edad.


FIGURA 17-63 Artritis reumatoide, vista

macroscópica

Hay desviación cubital prominente (�) de lasmanos y deformidades en flexión-hiperextensión(«cuello de cisne») (�) de los dedos. En estaenfermedad autoinmunitaria hay inflamación yproliferación sinovial (paño sinovial), condestrucción articular. De forma característica, elpatrón es simétrico, con afectación inicial de laspequeñas articulaciones de las manos y los pies,seguidas de las muñecas, tobillos, codos yrodillas. Muchos pacientes son positivos paraHLA-DR4 o -DR1, lo que sugiere unasusceptibilidad genética. La exposición a unagente infeccioso puede iniciar una respuestainflamatoria que se prolonga como una reacciónautoinmunitaria contra diversos tejidos,principalmente la sinovial, pero también contralos vasos y las partes blandas. La activación delos linfocitos CD4 estimula la producción decitocinas, principalmente factor de necrosistumoral e interleucina-1.

FIGURA 17-64 Artritis reumatoide, radiografía

En esta mano se aprecia estrechamiento de losespacios articulares (�), con erosiones marginales(�) y osteoporosis, que afectan principalmente alas articulaciones interfalángicas proximales y lasarticulaciones metacarpofalángicas. La pérdidaósea es sobre todo yuxtaarticular. Los linfocitosCD4 activados ayudan a las células B a produciranticuerpos, principalmente inmunoglobulina M(IgM) dirigida contra la porción Fc de la IgG,conocida como factor reumatoideo. Laenfermedad puede comenzar de forma insidiosa,con malestar general, fiebre y doloresgeneralizados, que preceden la aparición dehinchazón, calor y dolor a la palpación de lasarticulaciones. La artritis reumatoide tiende aseguir un curso con remisiones y exacerbaciones.A menudo hay rigidez matutina significativa.

FIGURA 17-65 Artritis reumatoide, vista

microscópica

En esta sinovial se aprecia inflamación crónicagrave, con agregados de linfocitos y célulasplasmáticas correspondientes a las áreas azulesvisibles en las proliferaciones nodulares de lasinovial. Este proceso forma un paño (pannus)proliferativo que tiene capacidad destructiva porla liberación de colagenasas y erosiona elcartílago articular adyacente. A la larga seproduce la destrucción de la articulación, condeformidad y anquilosis. Los linfocitos y losfibroblastos producen RANKL, que activa a lososteoclastos y promueve la destrucción del hueso.El aspirado del líquido articular pone demanifiesto turbidez aumentada, viscosidaddisminuida, proteínas elevadas y leucocitosis conpredominio de neutrófilos.


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FIGURA 17-66 Nódulo reumatoideo, vista

microscópica

Estos nódulos, que son firmes y no dolorosos,están presentes en aproximadamente un cuartode los pacientes con artritis reumatoide, de formacaracterística en aquellos que tienen unaafectación más grave. Pueden aparecer en laspartes blandas bajo la piel que recubre lasprominencias óseas como el codo. A vecesaparecen en las vísceras como el pulmón y elcorazón. El nódulo tiene un área central denecrosis fibrinoide (*) que se halla rodeada pormacrófagos epitelioides en «empalizada» (�) yotras células mononucleares. La artritisreumatoide afecta aproximadamente al 1% de lapoblación. Las mujeres se afectan más a menudoque los hombres. La incidencia pico se sitúa entrela quinta y la octava décadas, pero la artritisreumatoide puede afectar a cualquier grupo deedad.

FIGURA 17-67 Espondiloartritis anquilopoyética,

radiografía

En la pelvis izquierda se aprecia sacroilitis, conestrechamiento y esclerosis (�) de la articulaciónsacroilíaca. En comparación, la articulaciónsacroilíaca derecha parece relativamente normal.Un tercio de los pacientes presentan afectación deotras articulaciones, como las caderas, las rodillasy los hombros. Se trata de una artritis crónicaprogresiva que provoca la inmovilidad de lacolumna y dolor lumbar. La sinovitis crónicaproduce la pérdida del cartílago articular, conanquilosis ósea progresiva que limita la amplitudde movimientos. El dolor lumbar es un rasgofrecuente. Aproximadamente el 90% de lospacientes afectados tienen el alelo HLA-B27.

FIGURA 17-68 Artritis supurativa,

gammagrafía ósea

Obsérvese el aumento de captación (�)en la zona del dedo gordo del pie. Laartritis supurativa se caracteriza pordolor intenso con hinchazón ydisminución de la movilidad articular. A menudo hay fiebre y leucocitosis. Deforma característica, la causa es unainfección bacteriana. Staphylococcusaureus es el agente más común una vezpasada la infancia, mientras queHaemophilus influenzae es muyfrecuente en los niños menores de 2 años. Los individuos sexualmenteactivos tienen riesgo de infección porNeisseria gonorrhoeae. Los pacientescon la enfermedad de célulasfalciformes tienen tendencia adesarrollar infecciones por Salmonella.


FIGURA 17-69 Artritis gotosa, vista macroscópica

La gota se produce por depósito de cristales deurato sódico en las articulaciones y a veces enotras partes blandas. En la mayoría de los casoshay hiperuricemia. El ácido úrico es el productofinal del metabolismo de las purinas, y ladisminución de la hipoxantina guaninafosforribosil transferasa (HGPRT) en la vía derescate de las purinas aumenta la producción denovo de los uratos. El aumento del recambiocelular y y la disminución de la excreción renal deácido úrico pueden producir una elevación delácido úrico en el suero. Como se muestra aquí, laprimera articulación metatarsofalángica (dedogordo) es la localización más frecuente, peropueden afectarse múltiples articulaciones. Losataques agudos de artritis gotosa se caracterizanpor dolor grave, hinchazón y eritema de laarticulación afectada.

FIGURA 17-70 Artritis gotosa, radiografía

La gota crónica se desarrolla aproximadamente alos 12 años del ataque agudo inicial. Secaracteriza por el depósito de uratos en una masaque se conoce como tofo. Estos tofos puedenaparecer alrededor de una articulación y el huesoadyacente, como se ve en esta radiografía (�). Eltofo puede erosionar y destruir el huesoadyacente. En el aspirado articular durante unataque agudo de gota se observa turbidezaumentada, viscosidad disminuida y leucocitosiscon numerosos neutrófilos. El hallazgomicroscópico característico es la presencia en ellíquido de cristales de urato sódico que sonbirrefringentes y tienen forma de aguja. Loscristales activan al complemento y atraen a losneutrófilos, que fagocitan los cristales y liberanleucotrienos, prostaglandinas, radicales libres yenzimas lisosómicas que producen inflamación.

FIGURA 17-71 Artritis gotosa, vista microscópica

La gota tofosa se produce por la precipitaciónmantenida de cristales de urato sódico durante losataques agudos de gota. Los cristales de uratosódico desencadenan una respuesta inflamatoriadestructiva en la vecindad. Las áreas pálidas quese ven aquí son agregados de cristales de uratorodeados de infiltrados inflamatorios crónicos delinfocitos, macrófagos y células gigantes decuerpo extraño. Los tofos suelen encontrarse enlas partes blandas periarticulares, como lostendones y ligamentos, y con menos frecuenciaen las vísceras. El depósito de uratos tambiénpuede darse en los riñones, y aproximadamenteel 20% de los pacientes con gota desarrollaninsuficiencia renal.


FIGURA 17-72 Artritis gotosa, vista microscópica

El aspirado del líquido sinovial de una articulaciónde un paciente gotoso puede examinarse a labúsqueda de cristales de urato sódico con formade aguja. Si estos cristales se estudian con luzpolarizada con un compensador rojo, ponen demanifiesto birrefringencia negativa (amarilla)como la flecha del eje principal («lento») delcompensador y azul en la dirección perpendicularopuesta. Son factores de riesgo de la gota elconsumo elevado de alcohol, la obesidad, losfármacos como las tiacidas y la intoxicación porplomo.

FIGURA 17-73 Enfermedad por depósito de

cristales de pirofosfato cálcico (seudogota),

radiografía

La enfermedad por depósito de cristales depirofosfato cálcico, también llamada «seudogota»,es más frecuente en los individuos de más de 50años y puede producir artritis aguda, subaguda ocrónica de rodillas, muñecas, codos, hombros ytobillos. El daño articular es progresivo, aunqueen la mayoría de los casos no es grave. En estarodilla se aprecia condrocalcinosis extensa queafecta a los meniscos (�) y al cartílago articular.La relación con la artrosis no está clara, pero laseudogota puede contribuir a los cambios de laartrosis y ambas enfermedades puedenpresentarse simultáneamente. En el aspiradoarticular se pueden identificar cristalesromboidales débilmente birrefringentes, así comoneutrófilos.

FIGURA 17-74 Sinovitis vellonodular pigmentada,

vista macroscópica

Este proceso neoplásico puede desarrollarse en lasinovial de las articulaciones (habitualmente larodilla), las vainas tendinosas y las bolsas.Obsérvese la maraña de pliegues y proyeccionespapilares de color rojo-marrón. Un tumorparecido, llamado tumor de células gigantes de lavaina tendinosa, presenta una histología similar(células multinucleadas gigantes, macrófagos,hemosiderina), pero es una masa localizada. Lamayoría de estas lesiones se presentan entre latercera y la quinta décadas, y suelen afectar a unasola articulación. Hay dolor, hinchazón ylimitación de la movilidad articular. Algunos casosson más agresivos y pueden erosionar el huesoadyacente y recidivar tras la resección.


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FIGURA 17-75 Lipoma, vista macroscópica

En esta imagen de autopsia se ve una masaamarilla (�) en la superficie externa del esófago(�) por encima del diafragma (*) cerca delpulmón derecho (�). Tiene las características deuna neoplasia benigna: está bien circunscrita, esde crecimiento lento y se parece al tejido deorigen (la grasa). Los lipomas consisten enadipocitos maduros que forman una masa decrecimiento lento, blanda, desplazable ylocalizada, que con frecuencia constituye unhallazgo incidental. Los síntomas estánrelacionados con el efecto de masa ejercido sobrelas estructuras adyacentes. La mayoría de loslipomas son pequeñas masas subcutáneas.Pueden surgir en cualquier localización en la quehaya tejido adiposo. Se pueden resecar confacilidad.

FIGURA 17-76 Lipoma, vista microscópica

Este lipoma se compone de células tan biendiferenciadas que son indistinguibles de losadipocitos normales. Los lipomas puedenencontrarse en muchas localizaciones y raramentemiden más de unos centímetros. Son los tumoresmás frecuentes de las partes blandas.

FIGURA 17-77 Liposarcoma, vista microscópica

Los sarcomas de partes blandas no sonfrecuentes. En general se ven en los ancianos enlocalizaciones como el retroperitoneo y lasextremidades inferiores. Este liposarcoma tienebastante diferenciación como para que puedadeterminarse la célula de origen (grandeslipoblastos atípicos), pero aún hay pleomorfismosignificativo. Los sarcomas se suelen tratarmediante cirugía, ya que la mayoría respondenmal a la quimioterapia o la radiación. Lossarcomas tienden a ser masas mucho mayoresque sus contrapartidas benignas. A menudoinvaden localmente y pueden metastatizar por víahematógena.


FIGURAS 17-78 y 17-79 Miositis osificante, resonancia magnética y gammagrafía ósea

En la RM en T1 de la izquierda se ve una masa redondeada (�) en la parte superior del brazo, adyacente al húmero, que correspondea una miositis osificante. Se trata de un proceso benigno de tipo metaplásico consistente en una respuesta reparativa exuberante aun insulto. En la gammagrafía ósea de la derecha, la lesión de miositis osificante corresponde a la «zona caliente» visible en laspartes blandas.

FIGURA 17-80 Miositis osificante, vista

microscópica

La miositis osificante es un proceso pocofrecuente que no afecta al hueso sino al músculoadyacente. Las lesiones pueden llegar a medirvarios centímetros. Se produce una zona centralde tejido de granulación exuberante y muycelular, que puede imitar a un sarcoma. Loshallazgos radiológicos sugieren el diagnósticocorrecto. A diferencia de una auténtica neoplasia,esta lesión disminuye de tamaño con el tiempo.Puede causar dolor e irritación local.

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FIGURA 17-81 Miositis osificante, vista

microscópica

En la periferia del centro celular (*) de la lesiónhay una zona de neoformación de hueso reactivo,con un ribete (�) de hueso trabecular denso quees visible a la derecha. Esta cubierta externa dehueso se funde con las fibras muscularesadyacentes, que se ven a la izquierda. El conjuntode la lesión se calcifica y disminuye de tamaño alo largo de semanas o meses.

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FIGURA 17-82 Sarcoma de partes blandas, vista

macroscópica

Este fibrohistiocitoma maligno es una masacarnosa (*) que afecta a las partes blandas de lapierna por detrás de la rodilla (en la imagen seven la tibia y el peroné en corte transversal). Lossarcomas tienden a ser masas voluminosas queinvaden localmente, como puede verse por losmárgenes mal definidos de esta masa. Lasmetástasis hematógenas son frecuentes.

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FIGURA 17-83 Sarcoma, resonancia magnética y tomografía computarizada

Este sarcoma (*), localizado tras la rodilla, es visible en la ilustración izquierda mediante RM, y en la ilustración derecha, medianteTC. La masa no está relacionada con el hueso.

FIGURA 17-84 Sarcoma, vista microscópica

Los sarcomas tienden a tener un patrónfusocelular. Obsérvese que algunas células sonmuy pleomorfas. A la derecha se ve una granfigura de mitosis. La célula de origen de lossarcomas es a menudo difícil de determinar, yaque tienen tendencia a ser pobrementediferenciados o incluso anaplásicos. El estudioinmunohistoquímico puede ayudar a determinarel origen. La mayoría de los sarcomas sonpositivos para la vimentina, mientras que loscarcinomas son positivos para las citoqueratinas.

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FIGURA 17-85 Fibromatosis (tumor desmoide),

vista microscópica

Estas proliferaciones fibroblásticas agresivaspueden afectar al hombro, la pared del tórax, elcuello y el muslo. En las mujeres pueden apareceren la pared del abdomen durante el embarazo otras éste. Los tumores desmoides están maldelimitados y a menudo invaden las partesblandas circundantes, de modo que los márgenesde extirpación deben ser amplios. Como puedeverse en este caso, desde el punto de vistamicroscópico se componen de célulasfibroblásticas fusiformes, que se acompañan deuna estroma colágena y se extienden al músculoesquelético y al tejido adiposo presentes en lazona inferior de la imagen.

FIGURAS 17-86 y 17-87 Rabdomiosarcoma, resonancia magnética

y tomografía computarizada

En esta RM coronal de un niño se observa una masa de partesblandas (�) que está situada bajo la cavidad craneal y se extiendeen sentido superior. Aunque son raros, los rabdomiosarcomas sonuno de los tumores malignos más frecuentes de las partesblandas en los niños. El área de la cabeza y el cuello es unalocalización común de los rabdomiosarcomas pediátricos.También pueden afectarse la pelvis y el abdomen, como se ve enla TC de la derecha, en la que una masa de gran tamaño (�) haproducido hidronefrosis (+). Estas masas a menudo infiltranlocalmente y son difíciles de resecar de forma completa.

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FIGURA 17-88 Rabdomiosarcoma, vista

microscópica

Este rabdomiosarcoma alveolar se compone decélulas primitivas redondas azules(rabdomioblastos) dispuestas en nidos y rodeadosde estroma fibrosa. Una variante de estaneoplasia, que afecta al aparato genital, es elsarcoma botrioide. Una alteración genéticafrecuente en el rabdomiosarcoma alveolar es unatranslocación cromosómica que produce unaproteína quimérica PAX3-FKHR, que estáinvolucrada en la diferenciación muscular.

FIGURA 17-89 Rabdomiosarcoma, vista

microscópica

En los adultos, los rabdomiosarcomas afectan amúsculos de gran tamaño, como los del muslo. Agran aumento, en este rabdomiosarcoma se vepleomorfismo e hipercromasia nuclear, junto concantidades variables de citoplasma rosado.Obsérvese el aspecto característico de una strapcell, que tiene estriaciones transversales (�) querecuerdan a una fibra muscular esquelética.

CAPÍTULO 18

Nervio periférico y músculo esquelético


FIGURA 18-1 Nervio periférico normal, vista

microscópica

En este corte longitudinal de un nervio perifériconormal se observan los somas alargados yligeramente ondulados (axones, �) de las fibrasnerviosas. Una delgada capa de tejido conectivo,el endoneuro (�), rodea a las fibras nerviosasindividuales. El perineuro rodea a cada fascículode fibras nerviosas y forma la barrerahematonerviosa. El epineuro rodea a todo elnervio. Las fibras motoras son mielínicas. Lamayoría de las fibras sensitivas son amielínicas,aunque las fibras de la sensibilidaddiscriminatoria fina, como la táctil y la vibratoria,son mielínicas. El componente principal de lavaina de mielina del axón es la proteína cero de lamielina, siendo la proteína básica de la mielina lasegunda proteína estructural más común.

FIGURA 18-2 Nervio periférico normal,

vista microscópica

En la ilustración izquierda, la tinción de azulde toluidina de un corte transversal de unnervio normal permite observar la mielinaazul-negra alrededor de fibras nerviosasque tienen una vaina de mielina gruesa (�)o delgada (�), y que son normales encuanto a número y distribución. Las áreaspálidas contienen las fibras amielínicas. Enconjunto, los axones no mielinizados, quemiden entre 0,4 y 2 μm de diámetro, sonmás numerosos que los axonesmielinizados, que miden entre 1 y 20 μm dediámetro. Las fibras mielínicas transmitenlos impulsos con una velocidad deconducción (entre 6 y 120 m/s) más elevadaque las fibras no mielínicas (entre 0,5 y 2 m/s). Mientras más grande sea la fibra,mayor es la velocidad de conducción.Obsérvese, en la microfotografíaelectrónica de la ilustración derecha, elespaciamiento uniforme que hay entre lasoscuras láminas de mielina que envuelvenal axón.

FIGURA 18-3 Ganglio nervioso normal, vista

microscópica

En este ganglio nervioso se observan célulasganglionares (�), células satélites que rodean alas anteriores (�) y fibroblastos intersticiales (�).Las células ganglionares contienen finos gránulosde Nissl, de color rosado, y en el citoplasma dealgunas de ellas se ve pigmento lipocromo decolor marrón claro. No hay barrerahematonerviosa alrededor de los gangliosnerviosos. Las fibras nerviosas sensitivas yautónomas posganglionares tienen los somasneuronales en ganglios asociados a los parescraneales, las raíces posteriores de la médula ylos nervios autónomos. Los ganglios nerviosos ylas células de Schwann proceden de la crestaneural.

CAPÍTULO 18 Nervio periférico y músculo esquelético 435

FIGURA 18-4 Músculo esquelético normal, vista

microscópica

Aquí se ven las fibras del músculo esquelético encorte transversal y a bajo aumento. Hay variosfascículos. Una banda de tejido conectivo, elperimisio (�), rodea a cada fascículo. Dentro delfascículo, cada fibra muscular se halla rodeadapor el endomisio (�). El conjunto del músculo seencuentra rodeado por una banda de tejidoconectivo llamada epimisio. Los núcleos de lasfibras musculares están localizados en la periferiade las fibras. Cada fibra está limitada por elsarcolema, que se proyecta en el interior delcitoplasma mediante los túbulos T, que contienenuna alta concentración de iones de calcio. Elimpulso nervioso induce la despolarización, conliberación de iones de calcio que inician lacontracción muscular.


microscópica

En el corte longitudinal, la fibra muscular pone demanifiesto estriaciones transversales prominentesformadas por los discos Z. Los delgadosfilamentos de actina se hallan unidos a los discosZ y se entrelazan con los gruesos filamentos demiosina para permitir la contracción muscular. Launidad contráctil funcional es el sarcómero,comprendido entre dos discos Z. Otras proteínas,como la tropomiosina y el complejo de latroponina regulan la actina, la miosina y la uniónal calcio. La fibra muscular esquelética es unacélula multinucleada con numerosos núcleossarcolémicos (�) en la periferia. Las célulassatélites (�) se ocupan del mantenimiento, lareparación y la regeneración de las fibraslesionadas.


microscópica

Aquí se muestra, en un corte transversal con latinción de la adenosina trifosfatasa (ATPasa) a pH 9,4, el patrón normal de fibras de tipo 1 y detipo 2 del músculo esquelético. Las fibras sehallan entremezcladas, dando lugar a un patrónen «tablero de damas». Las fibras de tipo 1(contracción lenta, oxidativas) son de colormarrón claro, en tanto que las fibras de tipo 2(principalmente glucolíticas) se tiñen de marrónoscuro a este pH. Las fibras de tipo 1 tienen másmitocondrias y más mioglobina, para lacontracción mantenida. Una motoneurona inferiorinerva a un grupo de miofibras (unidad motora).Las unidades motoras son pequeñas (menos de50 miofibras) cuando se requiere un control motorfino (músculos extraoculares) y grandes (cientosde miofibras) en músculos posturales como elcuádriceps.


FIGURA 18-7 Degeneración walleriana, vista

microscópica

La degeneración walleriana tiene lugar en laporción distal a la lesión cuando se produce lasección transversal traumática de un nervioperiférico. En este segmento distal de nervio encorte longitudinal se observan pequeñosfragmentos de axones y mielina en el interior devacuolas digestivas (�). La regeneración esposible porque del muñón de nervio proximalbrotan yemas axonales (sprouting), y las célulasde Schwann proliferan para remielinizar la fibranerviosa. La regeneración avanza a lo largo delaxón degenerado a una velocidad deaproximadamente 2 mm al día.

FIGURA 18-8 Nervio periférico con yemas

axonales (sprouting), vista microscópica

En este corte transversal de un nervio periféricoincluido en plástico se observa regeneraciónaxonal, con agregados de axones regenerativos(�) que se encuentran rodeados por la membranabasal de una célula de Schwann. Los pequeñosagregados de fibras finamente mielinizadas(yemas axonales) son expresión de laregeneración.

FIGURA 18-9 Atrofia por desnervación, vista

microscópica

Este tricrómico modificado de Gomori pone demanifiesto la forma neurógena de atrofia delmúsculo esquelético, con el característico patrónde «atrofia en grupo» (�) de las fibras muscularesque han perdido su inervación por problemas enel nervio periférico o la motoneuronacorrespondientes. Las fibras musculares afectadasno mueren, pero disminuyen de tamaño por lapérdida de actina y miosina, haciéndosepequeñas y angulares. La atrofia en grupo de lasfibras musculares se asocia a la desnervación,puede deberse a lesiones traumáticas del nervio,neuropatías periféricas o enfermedades de lamotoneurona como la esclerosis lateralamiotrófica.


FIGURA 18-10 Neuropatía de Guillain-Barré, vista

microscópica

En este corte longitudinal de un nervio periféricoteñido con hematoxilina-eosina se observa unaneuritis secundaria a la polirradiculoneuropatíadesmielinizante inflamatoria aguda (síndrome deGuillain-Barré). Esta enfermedad se caracterizapor una parálisis aguda ascendente que seinstaura en un período de días y que avanzadesde las zonas más distales hasta las másproximales. La parálisis respiratoria espotencialmente letal. El inicio de la enfermedadpuede precederse de un proceso vírico.Obsérvense los infiltrados linfocitarios. Lainflamación lesionará al nervio y después losmacrófagos fagocitarán las vainas de mielina,produciendo desmielinización con preservaciónrelativa de los axones en la mayoría de los casos.La mayoría de los pacientes a los que seproporciona ventilación asistida se recuperan.

FIGURA 18-11 Desmielinización, microscopia

electrónica

En este nervio periférico se observadesmielinización axonal en la vecindad de uninternodo (�). En la parte inferior se compruebaque el axoplasma de la porción desmielinizada(�) se encuentra hinchado. La célula de Schwannserá atraída al axón desmielinizado y loremielinizará. En el síndrome de Guillain-Barréhay desmielinización segmentaria entre losinternodos. Durante la recuperación de esta formade neuropatía inflamatoria estas áreas seremielinizarán. El análisis del líquidocefalorraquídeo en el síndrome de Guillain-Barrépone de manifiesto algunas células inflamatorias,poca o ninguna pleocitosis y elevación de lasproteínas.

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FIGURA 18-12 Desmielinización y regeneración,

vista microscópica

En la polineuropatía desmielinizante inflamatoriacrónica puede haber proliferación de las célulasde Schwann alrededor de los axones. A estosgrupos de células de Schwann se les denominabulbos de cebolla (*), ya que la disposición encapas es semejante a la de una cebolla cortada.Esto se ve en enfermedades del nervio periféricoen las cuales hay brotes repetidos dedesmielinización y remielinización a lo largo delos años, con recidivas y remisiones. Tanto losnervios sensitivos como los motores puedenencontrarse afectados.


FIGURA 18-13 Lepra, vista microscópica

Se ve un granuloma mal definido alrededor de unnervio periférico de la dermis. Los bacilos de lalepra crecen mejor a una temperaturainmediatamente inferior a la normal del cuerpohumano, por lo que prefieren la piel y los nerviosperiféricos. Aparecen placas o máculashipopigmentadas y con sensibilidad disminuidaen la cara, las extremidades y el tronco. Puedehaber lesiones nodulares que causendesfiguración, en especial en la lepralepromatosa, en la que hay numerososmacrófagos cargados de abundantes bacilosácido-resistentes («globos») (�). En la formatuberculoide, los organismos ácido-resistentesson difíciles de encontrar. Aquí se ve la formalimítrofe (borderline), con algunos organismos yalgunas células epitelioides. Ahora es posiblecontrolar la lepra con tratamiento farmacológico(con rifampicina como fármaco de primera línea ydapsona de segunda).

FIGURA 18-14 Virus de la varicela-zóster, vista

microscópica

El virus de la varicela-zóster infecta de formaaguda los ganglios espinales. Aquí se muestrauna lesión hemorrágica con pérdida neuronal por una infección reactivada de un ganglio espinalen un paciente inmunodeprimido que desarrollóun zóster (distribución de las vesículas cutáneaspor dermatomos) 2 semanas antes de la muerte.La forma latente del virus de la varicela-zósterpermanece latente en los ganglios espinalesdurante muchos años tras el brote inicial devaricela, y luego puede activarse dando lugar auna lesión aguda. El virus viaja por el axón ensentido distal hasta la periferia, causando laerupción vesicular cutánea del zóster. Así pues, laafectación de los ganglios espinales origina ladistribución clásica de las lesiones cutáneas endermatomos.

FIGURA 18-15 Neuropatía amiloidea, vista

microscópica

Obsérvese el engrosamiento de los vasosendoneurales por depósito de material amorfo enlas paredes vasculares, que es de color naranjacon la tinción de rojo Congo para la amiloide. Laamiloidosis puede afectar a los vasosendoneurales del nervio periférico. En laamiloidosis se produce degeneración axonal alcabo de los años. La amiloide procede de ladegeneración de diversas proteínas, como lascadenas ligeras en el mieloma múltiple o laproteína asociada a la amiloide en los procesosinflamatorios crónicos como la tuberculosis o laartritis reumatoide.


FIGURA 18-16 Neuroma traumático, vista

microscópica

Esta maraña de neuritas o axones proliferantesinmersos en una estroma de tejido conectivodensa es un neuroma traumático. Esta lesión noneoplásica se produce cuando un nervio periféricoes cortado o dañado, y los axones proximalesintentan regenerarse pero son incapaces deconectar con las vainas axonales distales,formando una masa desorganizada de tejidonervioso y fibroso. El neuroma resultante puedeser un nódulo doloroso. Una localizaciónfrecuente de esta lesión es la zona entre las basesdel segundo y tercer dedos del pie, ya que uncomportamiento humano característico es ponerla moda por delante de la función (fashion overfunction), con la adopción de calzado como loszapatos puntiagudos y de tacones altos queproducen lesiones por compresión.

FIGURA 18-17 Atrofia muscular espinal, vista

microscópica

Aquí se ve, mediante la tinción de ATPasa a pH 9,4, atrofia en grupo (�) de fibras muscularesinfantiles redondeadas. En este caso, la atrofianeurógena es secundaria a la enfermedad deWerdnig-Hoffman, que es la forma más común deatrofia muscular espinal, pero que es un procesoraro. La enfermedad de Werdnig-Hoffman es unode los diversos procesos autosómicos recesivosproducidos por mutaciones homocigotas del gende la supervivencia de la motoneurona 1 (SMN1).Hay pérdida importante de motoneuronasinferiores en la lactancia. Estos niños hipotónicos(floppy infants) habitualmente mueren porinsuficiencia respiratoria durante la lactancia o enlos 3 primeros años de vida. Otras formas deatrofia muscular espinal son más leves y lospacientes afectados mueren más avanzada lainfancia.

FIGURA 18-18 Distrofia muscular de Duchenne,

vista microscópica

Aquí se ve degeneración (�) de las fibrasmusculares junto con algunas pequeñas fibrasregenerativas de color violeta (�), célulasinflamatorias crónicas dispersas, fibrosis,adipocitos e hipertrofia de las restantes fibrasmusculares. La distrofia muscular de Duchenne sedebe a un defecto en el gen de la distrofina, quereside en el cromosoma X, que provoca unaincapacidad de producir la proteína distrofina dela membrana sarcolémica del músculo estriado.Así pues, ésta es una enfermedad recesiva ligadaal cromosoma X. Aproximadamente un tercio delos casos se asocian a nuevas mutacionesespontáneas y no a la herencia materna. Ladebilidad muscular progresiva comienza hacia los5 años y provoca la muerte hacia los 20 años.


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vista microscópica

Esta tinción de tricrómico modificado de Gomoripone de manifiesto el tejido adiposo (�) y elaumento del tejido conectivo endomisial, de colorverde-azul pálido (*). Hay grandes fibras hipertróficas ovoideas (�), que son fibrashipercontraídas, mezcladas con pequeñas fibrasatróficas degenerativas o regenerativas, que soncaracterísticas de las miopatías. Al comienzo de laevolución, estas fibras de gran tamaño puedenproducir «seudohipertrofia» de los músculos de lapantorrilla. Los pacientes con la distrofia muscularde Duchenne comienzan con debilidad de lamusculatura proximal en la infancia, alrededor delos 5 años de edad, quedan confinados a una sillade ruedas alrededor de los 10 años de edad, ymueren por insuficiencia respiratoria en lasegunda o tercera década de la vida.


vista microscópica

Esta tinción inmunohistoquímica utiliza unanticuerpo antidistrofina. La distrofina es unaproteína sarcolémica que, como se ve en lailustración izquierda, se localiza en la periferia delas fibras musculares normales, pero se encuentraausente en las fibras atróficas de los pacientescon distrofia muscular de Duchenne, como puedecomprobarse en la ilustración derecha. Ladistrofina, cofidicada por un gen que se encuentraen la región cromosómica Xp21, parece estabilizarla membrana. Las portadoras de este gen puedentener elevaciones de la creatincinasa (CK) en elsuero, pero muestran poca o ninguna debilidadmuscular. Los varones afectados tienen CKelevada en la infancia, pero a medida queprogresa la atrofia muscular la CK vuelve a lanormalidad. Los varones afectados tambiéndesarrollan a menudo alteraciones cognitivas.

FIGURA 18-21 Distrofia muscular de Becker, vista

microscópica

Esta tinción inmunohistoquímica pone demanifiesto tan sólo pequeñas cantidades dedistrofina, lo que es característico de la distrofiamuscular de Becker, que es menos frecuente quela distrofia muscular de Duchenne. En la distrofiamuscular de Becker también está involucrado elgen de la distrofina, pero con una mutacióndiferente que en la distrofia muscular deDuchenne. En la distrofia muscular de Becker sesintetiza algo de distrofina, pero no en lascantidades normales. Los pacientes con ladistrofia muscular de Becker comienzan a tenerdebilidad muscular cuando son adolescentes oadultos jóvenes y presentan un curso menosagresivo que los que sufren la distrofia muscularde Duchenne.


FIGURA 18-22 Distrofia miotónica, vista

microscópica

Obsérvense los núcleos centrales (�) de estasfibras musculares en corte transversal, junto conla variación del tamaño de las fibras y la fibrosis.Estos cambios son característicos de la distrofiamiotónica, que es la forma más común dedistrofia muscular de comienzo en el adulto yafecta a 1 de cada 8.000 individuos. Estaenfermedad tiene tres formas: congénita, que essintomática en el nacimiento o en el primer añode vida; clásica, con inicio entre los 10 y los 60años, y mínima, con inicio después de los 50 añosy que se manifiesta tan sólo por miotonía y levedebilidad muscular. En la forma clásica puedehaber también cataratas, alteraciones mentales,hipersomnia, atrofia gonadal, resistencia a lainsulina, disminución de la motilidad del esófagoy el colon y miocardiopatía. La alopecia frontal esun rasgo fenotípico frecuente.

FIGURA 18-23 Distrofia miotónica, vista

microscópica

En este corte longitudinal de las miofibras de uncaso con distrofia miotónica, obsérvense laslargas hileras de núcleos (�). El defecto genéticoes la expansión de las secuencias repetitivas deltrinucleótido CTG (repeticiones en tándem) de laporción no codificante del gen DM-1 delcromosoma 19, que codifica la proteína-cinasa dela distrofia miotónica (DMPK). Las repeticionespueden acumularse en generaciones sucesivas.Se produce una reducción en los tránscritos deeste gen. Pueden afectarse el músculoesquelético, el hígado y el cerebro. La debilidadmuscular aparece precozmente en los músculosdel cuello (como el esternocleidomastoideo) y losmúsculos distales de los miembros. Los músculosdel paladar, la lengua y la faringe también puedenafectarse, ocasionando disartria y disfagia.

FIGURA 18-24 Miopatía nemalínica, microscopia

electrónica

Algunos niños hipotónicos (floppy infants) sufrenuna miopatía congénita. Las manifestacionesclínicas son hipotonía, debilidad muscular,contracturas articulares (artrogriposis) y un cursono progresivo o lentamente progresivo. Algunasde estas miopatías se han descrito basándose ensus rasgos histológicos característicos. Lasinclusiones subsarcolémicas oscuras con formade bastón que se ven en esta microfotografíaelectrónica se conocen como cuerposnemalínicos. Estas estructuras se originan en lasbandas Z y se componen de una proteína (α-actinina) hallada en dichas bandas.


*

FIGURA 18-25 Miopatía mitocondrial, vista

microscópica

Las miopatías mitocondriales son enfermedadesraras que se caracterizan por la presencia de«fibras rasgadas rojas» (ragged-red fibers), quecontienen agregados de mitocondrias anormalesde localización predominantementesubsarcolémica. Las fibras rasgadas rojas se venen la tinción de hematoxilina-eosina como áreasrojas granulares (*). Las proteínas mitocondrialesson necesarias para el metabolismo oxidativopara mantener la función normal del músculoesquelético, el corazón y el sistema nervioso. Lasíntesis de estas proteínas está dirigida por elADN nuclear o mitocondrial. Con este último, elpatrón de herencia es materno; un ejemplo es laenfermedad conocida como encefalopatíamitocondrial con acidosis láctica y episodios deictus (MELAS).

FIGURA 18-26 Miopatía mitocondrial, vista

microscópica

Con la tinción del tricrómico modificado deGomori, los depósitos anormales de mitocondriastienen un aspecto granular rojizo (fibras rasgadasrojas). Las miopatías mitocondriales puedenpresentarse de varias maneras: debilidadmuscular proximal, oftalmoplejía, encefalopatía ymiocardiopatía. Estas enfermedades a menudo seinician en los niños o los adultos jóvenes, perotambién pueden presentarse en los lactantes. Lasmitocondrias están aumentadas en número ytienen formas y tamaños anormales. En lamicroscopia electrónica algunas mitocondriasponen de manifiesto inclusiones que recuerdan laimagen de un aparcamiento.

FIGURA 18-27 Atrofia de tipo II, vista

microscópica

En esta tinción de ATPasa del músculo esqueléticose comprueba que hay atrofia de las fibrasmusculares de tipo II. Las fibras de tipo II sonoscuras, más pequeñas y no tan numerosas comolas fibras de tipo I, que son más pálidas. Estehallazgo puede ser un rasgo de la miopatíainducida por corticosteroides. Los mismoshallazgos se asocian al síndrome de Cushing.


FIGURA 18-28 Polimiositis, vista microscópica

Aquí se muestran densos infiltrados inflamatorioscrónicos con degeneración de las fibrasmusculares, que son rasgos histológicos de estaenfermedad autoinmunitaria. La polimiositis esconsecuencia de los efectos citotóxicos de loslinfocitos CD8++, que reconocen las moléculas delcomplejo principal de histocompatibilidad (HLA)de clase 1 presentes en las membranassarcolémicas. De los autoanticuerpos, anti-Jo1 esprobablemente el más común en estaenfermedad. En cambio, la dermatomiositis estámediada principalmente por una vasculitis queafecta a los capilares y produce hipoperfusiónfocal y atrofia de las fibras musculares; la miositisse acompaña de exantema (el exantema violeta«heliotropo» de los párpados) y aumento delriesgo de cáncer de diversos órganos.

FIGURA 18-29 Triquinosis, vista microscópica

Aquí se observa una larva enquistada deTrichinella spiralis en el músculo esquelético. El hombre actúa como hospedador intermedio alingerir larvas presentes en la carne cruda o pocohecha de un animal infectado, como el cerdo.Estas larvas maduran a las formas adultas en elaparato digestivo, liberando larvas que penetranlos tejidos y se extienden por vía hematógena almúsculo estriado. La fase precoz de la infecciónse caracteriza por fiebre, dolor muscular,eosinofilia en sangre periférica y una respuestainmunitaria TH2. La infestación grave por larvas deT. spiralis puede incluso provocar la muerte. Sinembargo, la mayoría de los casos pasandesapercibidos y las larvas enquistadas sufrencalcificación distrófica en un período de meses oaños.

FIGURA 18-30 Enfermedad de McArdle, vista

microscópica

Ésta es la glucogenosis (enfermedad por depósitodel glucógeno) de tipo 5. El inicio puede ser en lainfancia o en la edad adulta. La enzimamiofosforilasa (que participa en el metabolismoglucolítico) es deficiente y se deposita glucógenoen exceso en el músculo, como puedecomprobarse en este caso con la tinción de PAS,que pone de manifiesto depósitos rojossubsarcolémicos. Esta miopatía produce debilidadmuscular, calambres musculares tras el ejercicio,mioglobinuria y falta de la elevación del lactato ensangre tras el ejercicio. Aunque la creatincinasasérica puede estar elevada, hay poca o ningunainflamación o degeneración de las fibrasmusculares.

CAPÍTULO 19

Sistema nervioso central


FIGURA 19-1 Cerebro normal, vista macroscópica

Aquí se muestra la cara superior de un cerebroadulto, con la cisura interhemisférica (�) entre loshemisferios derecho e izquierdo. Obsérvense elpatrón de circunvoluciones y surcos bajo ladelgada película de las meninges (la piamadre yla aracnoides; la duramadre, que las recubre, hasido retirada). Se ven la cisura de Rolando, con lacircunvolución precentral (�) (corteza motora) y la circunvolución poscentral (�) (cortezasomatestésica). El cerebro adulto normal pesaentre 1.100 y 1.700 g.


En esta imagen lateral del cerebro se ven ellóbulo frontal (�), el lóbulo parietal (�), el lóbulotemporal (�), el lóbulo occipital (�), el cerebelo(×) y el tronco del encéfalo (+). Obsérvese lacisura de Silvio (�), que separa los lóbulos frontaly temporal.


En la base del cerebro se ven los lóbulos frontales(�), los lóbulos temporales (�), la protuberancia(+), el bulbo raquídeo (�), los hemisferioscerebelosos (�) y los lóbulos occipitales (�).

CAPÍTULO 19 Sistema nervioso central 447

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En el corte sagital del cerebro, a través de la líneamedia, se observan el lóbulo frontal (�), el lóbuloparietal (�) y el lóbulo occipital (�). La rodilla (�)y el esplenio (�) del cuerpo calloso se sitúan porencima del tercer ventrículo, al que divide unadelgada membrana, el septo pelúcido (+). Elmesencéfalo (†), la protuberancia (�) y el bulboraquídeo (×) forman el tronco del encéfalo. Elacueducto de Silvio conecta el tercer y el cuartoventrículos (�). El cuarto ventrículo se halla bajoel cerebelo (*) y por encima del bulbo raquídeo.


En este corte coronal del centro del cerebro seobservan los cuerpos mamilares (�), el globuspallidus (+), el putamen (�), el núcleo caudado(�), los ventrículos laterales (�), el cuerpo calloso(�) y el hipocampo (×). Este corte no escompletamente simétrico (como es el caso enmuchas TC y RM), de modo que la amígdala (�)aparece sólo en un lado.

*FIGURA 19-6 Cerebro normal, vista macroscópica

En este corte axial (transversal) del cerebro seobservan el lóbulo frontal (�), el núcleo caudado(+), la comisura anterior (×), el putamen (�), elglobus pallidus (�), los núcleos geniculadosmedial (�) y lateral (�), el lóbulo temporal (†), ellóbulo parietal (*) y el vermis anterior (�) delcerebelo.


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FIGURA 19-7 Cerebro normal, vista microscópica

El neocórtex (sustancia gris) de los hemisferioscerebrales tiene seis capas que son indistintasdesde el punto de vista microscópico con latinción de hematoxilina-eosina. Bajo la pía-aracnoides, en el extremo izquierdo, se encuentrala capa molecular (�), con una disposiciónhorizontal de las neuronas. A continuación sesitúa la capa granular externa (†), que contienepequeñas neuronas granulares. Tras ella está lacapa piramidal externa (�), con neuronaspiramidales de mediano tamaño. Bajo la anteriorse halla la capa granular interna (+), con neuronasgranulares de mayor tamaño. Bajo la misma seencuentra la capa piramidal interna (�), deneuronas piramidales de gran tamaño. La capacortical más interna es la polimorfa (×), quecarece de células piramidales. Bajo la corteza estála sustancia blanca (*).


Aquí se muestra, a bajo aumento, el aspectonormal del hipocampo. El hipocampo(«paleocórtex») tiene tres capas.


Esta tinción inmunohistoquímica para el filamentointermedio conocido como proteína glial fibrilarácida (GFAP) resalta los astrocitos, con susprocesos prominentes que se extienden entre lasneuronas. Algunos procesos se dirigen a lapiamadre o rodean a los capilares para formar,junto con las células endoteliales y los pericitos, labarrera hematoencefálica, que es una barrera dedifusión que impide el paso de la mayoría de loscompuestos desde la sangre hasta el cerebro. Lospericitos rodean a las células endoteliales,proporcionando soporte estructural y ayudando acontrolar la circulación de la sangre. Las unionesíntimas entre las células endoteliales forman labarrera de difusión selectiva. Los procesosastrocitarios, estrechamente adheridos a lospequeños vasos, ayudan en la inducción ymantenimiento de la barrera proporcionada porlas uniones íntimas.


FIGURA 19-10 Edema cerebral, vista macroscópica

En este corte coronal del cerebro se observa quelos ventrículos laterales están muy comprimidos ylas circunvoluciones, muy aplanadas, comoconsecuencia de la presencia de edema cerebralbilateral. Este paciente estaba escalando la cimade una montaña de 5.000 m de altura e ignoró laadvertencia de una cefalea persistente. La hipoxiaprovoca daño endotelial y se produce edemaintracelular (edema citotóxico). En cambio, eledema vasogénico se produce por la alteración dela barrera hematoencefálica debida a inflamacióno neoplasia. En cualquier caso, el edema aumentala presión intracraneal, provocando la hernia. Encondiciones normales, la presión intracraneal esmenor de 200 mmH2O.

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FIGURA 19-11 Edema cerebral, vista

macroscópica

En el edema cerebral, el parénquima situado bajolas meninges pone de manifiestocircunvoluciones ensanchadas y aplanadas (*) ysurcos estrechados (�). Cuando la barrerahematoencefálica se altera por inflamación oneoplasias, se produce edema vasogénico por lafiltración de líquido a los espacios intracelulares.La isquemia produce edema citotóxico por lesióncelular directa y aumento del líquido intracelular.Estos dos procesos pueden ser localizados.Cuando hay edema extenso suelen estarpresentes ambos patrones.

FIGURA 19-12 Hernia, vista macroscópica

En este cerebro se observa la hernia del lóbulotemporal medial (uncus). El tejido del lóbulo temporal medial ha sido empujadohacia abajo, más allá de la tienda del cerebelo(�), y se ha introducido en la fosa posterior. Esto puede deberse a un efecto de masa o a edema cerebral homolateral. Obsérvese lacompresión secundaria del lado izquierdo delmesencéfalo.


FIGURA 19-13 Hernia con hemorragia de Duret,

vista macroscópica

La hernia del lóbulo temporal medial (uncus) hacausado hemorragia de la protuberancia,conocida como hemorragia de Duret. Este tipo dehemorragia del tronco del encéfalo se producecuando el tejido herniado empuja al tronco delencéfalo más hacia abajo en la fosa posterior ydistiende y desgarra los vasos perforantes de laprotuberancia y el mesencéfalo. Obsérvese lamuesca profunda en el lóbulo temporal medial(uncus) derecho, causada por la presión contra latienda del cerebelo. Cuando el grado de hernia espronunciado, se puede producir hemiparesia delmismo lado de la hernia, por compresión delpedúnculo cerebral contralateral.

FIGURA 19-14 Hernia de las amígdalas

cerebelosas, vista macroscópica

El edema cerebral agudo supratentorial o de lafosa posterior puede hacer que el contenido de la fosa posterior se desplace hacia el gran agujerooccipital, produciéndose la hernia de lasamígdalas cerebelosas a través de dicho orificio.Obsérvese la forma cónica de las amígdalascerebelosas (�) alrededor del bulbo raquídeo. Lacompresión del bulbo raquídeo afecta a loscentros del tronco del encéfalo que controlan larespiración y la actividad cardíaca, provocando lamuerte.

FIGURA 19-15 Edema cerebral, resonancia magnética

Aquí se ve un absceso con inflamación quecompromete la barrera hematoencefálica y produceedema circundante que tiene un aspecto brillante enesta RM axial en T2 del cerebro a nivel de las órbitas.Obsérvese que el líquido tiene un aspecto brillante,como en el globo ocular y en los ventrículos lateralescomprimidos por el efecto de masa del edema, condesviación de la línea hacia la derecha. El tejidocerebral, con edema, también tiene un aspectobrillante. El edema es más pronunciado en la sustanciablanca.


FIGURA 19-16 Hidrocefalia, vista macroscópica

Obsérvese la dilatación pronunciada de estosventrículos cerebrales con hidrocefalia. Lahidrocefalia puede deberse a la falta de absorcióndel líquido cefalorraquídeo (LCR), y entonces sedenomina hidrocefalia comunicante, o a laobstrucción de la circulación del LCR, y entoncesse llama hidrocefalia no comunicante. Lahidrocefalia puede ser una complicación a largoplazo de la infección, como en una meningitisbasilar que al causar fibrosis obstruya lacirculación del LCR a través de los agujeros deLuschka y Magendie. La inflamación con fibrosisde las granulaciones aracnoideas de laconvexidad puede disminuir la absorción del LCR.

FIGURA 19-17 Hidrocefalia, tomografía computarizada

En este corte axial de un paciente con hidrocefalia se ven los ventrículos laterales aumentados detamaño. Se han colocado dos derivaciones (líneasbrillantes) para tratar el proceso. Las derivacionesventriculares para aliviar la hidrocefalia puedencolocarse de forma aguda o de forma permanente, con desviación del líquido al peritoneo, donde esreabsorbido y reciclado. En condiciones normales, losplexos coroideos producen aproximadamente entre0,5 y 1,5 l de LCR al día. El LCR es un ultrafiltrado deplasma que tiene una función de amortiguador de losgolpes al cerebro. El LCR circula a través de losventrículos y el canal central de la médula. En todomomento el sistema ventricular contiene 150 ml deLCR. En condiciones normales, el LCR se reabsorbe enlas granulaciones aracnoideas de la convexidadcerebral.

FIGURA 19-18 Hidrocefalia ex vacuo, vista

macroscópica

El proceso conocido como hidrocefalia ex vacuoes secundario a la pérdida de una cantidad deparénquima cerebral (como en la atrofia)suficiente como para provocar la dilatacióncompensatoria de los ventrículos. Este cortecoronal pone de manifiesto un grado moderadode atrofia cerebral, que es más pronunciada enlos lóbulos temporales. Las cisuras de Silvio estánensanchadas. Obsérvese la dilatación moderadade los ventrículos cerebrales, incluyendo las astastemporales, secundaria a la pérdida deparénquima. No hay anomalías intrínsecas de laproducción, circulación o absorción del LCR. Estepaciente tenía enfermedad de Alzheimer, queprodujo la atrofia cerebral.


FIGURA 19-19 Anencefalia, vista macroscópica

La forma más llamativa de defecto del tubo neural(DTN) es la anencefalia. Este proceso se producecuando hay una malformación del extremo anteriordel tubo neural, y hay ausencia de la bóveda craneanafetal. El cerebro desprotegido, expuesto al líquidoamniótico, no se desarrolla. Parece que hayexoftalmos, debido a la falta de frente paraperspectiva. El tejido rojizo en la base del cerebro es elárea cerebrovasculosa, consistente en una masadesorganizada de tejido glial, meníngeo y vascular.Puede permanecer respetada una pequeña cantidad detejido del tronco del encéfalo, lo que explicaría quealgunos casos puedan sobrevivir durante un cortoperíodo tras el nacimiento. El defecto abiertopredispone a la infección. El suplemento de la dietamaterna con folato antes del embarazo y durante laprimera parte del mismo reduce el riesgo de DTN, queafecta de 1 a 5 de cada 1.000 nacidos vivos.

FIGURA 19-20 Meningomielocele, vista

macroscópica

Los DTN son una de las anomalías congénitasmás frecuentes. Estos defectos se producen por elcierre inapropiado del tubo neural en el embrión.El defecto mínimo se llama espina bífida, en laque no se forma completamente el arco posteriordel cuerpo vertebral, pero el defecto no estáabierto a la piel. Entre los DTN abiertos, con faltade recubrimiento cutáneo, se cuenta elmeningocele, en el que tan sólo las meningessobresalen a través del defecto. Elmeningomielocele que se ve aquí es losuficientemente grande para permitir que lasmeninges y una porción de la médula espinalsobresalgan a través del defecto. Los defectosabiertos predisponen a la infección del SNC. Estosdefectos pueden sospecharse prenatalmentemediante la determinación de laboratorio de unaelevación de la α-fetoproteína en el suero de lamadre.

FIGURA 19-21 Encefalocele, vista macroscópica

Aquí se muestra un encefalocele occipital, con tejido cerebral que sobresale a través de un defecto del cráneo posterior que estárecubierto de piel. Está presente la bóveda craneana, pero se encuentra aplanada debido a que hay menos tejido cerebral en elinterior de la cavidad.


FIGURA 19-22 Raquisquisis, vista macroscópica

La forma más frecuente de DTN es la falta decierre del tubo neural posterior (caudal) queproduce disrafia espinal, o espina bífida. Esteproceso puede no ser grave, limitándose laausencia a sólo una porción de los arcosvertebrales (espina bífida oculta) y habiendo unrevestimiento cutáneo en el que se evidencia unhoyuelo que puede contener un mechón de peloen la zona del defecto. Aquí se muestra una formamás grave, conocida como raquisquisis, con ungran defecto abierto que afecta a las vértebrastorácicas superiores y cervicales y el huesooccipital. Puesto que la bóveda craneana tambiénparece estar ausente, la mejor denominación deeste proceso es craneorraquisquisis.

FIGURA 19-23 Exencefalia, vista macroscópica

Ésta es la forma más rara de DTN, conocida comoexencefalia. Obsérvese la ausencia de la bóvedacraneana, pero la presencia de tejido cerebralrecubierto por meninges. En este proceso puedeestar ausente toda o parte de la cavidad craneal,pero aún hay tejido suficiente recubriendo elcerebro como para permitir su desarrollointrauterino. La exencefalia es más probable quese produzca en conjunción con una alteraciónprecoz de la secuencia amniótica, o complejo deextremidades y pared abdominal, a menudo conbridas amnióticas recubriendo la cabeza.

FIGURA 19-24 Iniencefalia, vista macroscópica

Esta variación de DTN, conocida comoiniencefalia, se produce por la falta de formaciónde los huesos occipitales, junto con un cuellocorto y un defecto de la médula espinal superior.La cabeza está inclinada hacia atrás (lo que da laapelación de «observador de las estrellas» a losque padecen este raro proceso). La iniencefaliasuele acompañarse de encefalocele o raquisquisis.En cualquier forma de DTN, la cantidad de tejidodel SNC que no se forma o es afectado de formasecundaria por una infección o un traumatismodetermina el grado del déficit neurológico,incluyendo las pérdidas motoras y sensitivas.Pueden perderse las funciones del intestino y dela vejiga urinaria. Los DTN altos con afectación dela médula pueden producir tetraplejía, mientrasque los de las regiones torácica o lumbar puedenproducir paraplejía.


FIGURA 19-25 Polimicrogiria, vista macroscópica

La anomalía del desarrollo presente en estecerebro de recién nacido visto por la cara lateralizquierda, con pérdida del dibujo normal de lascircunvoluciones hemisféricas, se denominapolimicrogiria. Obsérvense las numerosasprotuberancias pequeñas en las circunvolucionesde la cara lateral del hemisferio izquierdo. Desdeel punto de vista microscópico, lascircunvoluciones no se encuentran separadas porsurcos. En esta anomalía, las circunvoluciones sehallan fusionadas de forma anormal, conatrapamiento de tejido meníngeo y no hay más decuatro capas de neocórtex, en lugar de las seiscapas habituales.

FIGURA 19-26 Lisencefalia, vista macroscópica

En este corte coronal del cerebro de un niño seobserva una disminución importante en eldesarrollo de los giros, junto con unengrosamiento pronunciado del córtex cerebralsubyacente. Este niño con lisencefalia (agiria)tenía un retraso grave del desarrollo y estabaingresado en un hospital para enfermos crónicos.Obsérvese que los hipocampos y la sustancia grisprofunda parecen normales. En el raro síndromede Miller-Dieker, caracterizado por agiria,convulsiones y retraso mental, hay una delecióndel cromosoma 17p13.3, con pérdida del gen LIS1.En el desarrollo normal del cerebro fetal, lascircunvoluciones se hacen visiblesaproximadamente a las 20 semanas de gestación,de modo que antes de las 20 semanas lalisencefalia se considera normal. A partir de las 20semanas el desarrollo normal de lascircunvoluciones continúa de una forma ordenadadurante el resto del embarazo.

FIGURA 19-27 Agenesia del cuerpo calloso, vista

macroscópica

En este corte coronal del cerebro, hay agenesiadel cuerpo calloso y tan sólo están presentes loshaces de Probst (�). El haz de Probst es elpequeño haz de fibras que se ve a los lados. Elcíngulo se encuentra desplazado hacia abajo deforma bilateral. La agenesia del cuerpo calloso,que es una de las anomalías más frecuentes delSNC, puede ser un fenómeno aislado o asociarsea otras malformaciones. Puede ser completa oparcial. Puede ser completamente asintomática ydetectable tan sólo con estudios especializados.La comisura anterior, mucho más pequeña peromás adaptable, puede asumir las funciones delcuerpo calloso ausente.


FIGURA 19-28 Holoprosencefalia alobular, vista

macroscópica

La holoprosencefalia a menudo se acompaña deldesarrollo inadecuado de las estructuras facialesde la línea media, con defectos como el labioleporino, el paladar hendido y la ciclopía. Deforma característica, hay una anomalíacromosómica como la trisomía 13. Puedeasociarse a la diabetes mellitus u ocurrir de formaesporádica. Algunos casos se asocian a lamutación del gen sonic hedgehog humano. Laforma «alobular» de la holoprosencefalia que seve aquí tiene un ventrículo único de gran tamañoy no hay hemisferios cerebrales separados.

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FIGURA 19-29 Holoprosencefalia, resonancia magnética

En esta RM coronal en T1 se observa un ventrículo único (*) con un ribetecircundante de córtex pobremente desarrollado y, en la base de este ventrículoanormal, hay fusión de los tálamos (�). Éstas son las características de laholoprosencefalia alobular. Este proceso se produce por la falta de desarrollo delos dos hemisferios cerebrales a partir del telencéfalo, junto con el desarrolloincompleto del tálamo a partir del diencéfalo. El telencéfalo y el diencéfalo soncomponentes del prosencéfalo embrionario.

FIGURA 19-30 Holoprosencefalia semilobular,

vista macroscópica

En esta imagen de autopsia, el cráneo fetal hasido abierto para exponer la forma semilobular deholoprosencefalia, así llamada porque hay unapequeña hendidura (�), que representa el intentode separación de los hemisferios. No hay unpatrón apreciable de circunvoluciones porqueeste feto tenía menos de 20 semanas de gestacióny, por tanto, la lisencefalia es apropiada para suedad gestacional. La holoprosencefalia es unproceso grave, con poca o ninguna funcióncerebral.


FIGURA 19-31 Malformación de Arnold-Chiari I,

vista macroscópica

En este corte sagital se aprecian las amígdalascerebelosas (�), herniadas en sentidodescendente sobre la médula espinal cervical.Hay hidrocefalia (�), que probablemente essecundaria a dificultades en la salida del LCR através de los agujeros de Luschka y Magendie,por la compresión del tejido cerebral en la fosaposterior.

FIGURA 19-32 Malformación de Arnold-Chiari I,


En este corte sagital de una RM del cerebro seobserva la malformación de Arnold-Chiari de tipo I.En esta malformación, la fosa posterior espequeña y las amígdalas cerebelosas (�) sehernian a través del gran agujero occipital. Losventrículos laterales pueden estar aumentados detamaño. Ésta es la forma más leve de estamalformación y muchos pacientes no tendránsíntomas.

FIGURA 19-33 Malformación de Arnold-Chiari II,

vista macroscópica

En la malformación de Arnold-Chiari de tipo II haytambién una fosa posterior pequeña, con unahernia de las amígdalas cerebelosas (�). Estaforma más grave de la formación de Chiari ponede manifiesto ondulamiento (+) del bulbo sobre lamédula cervical y también hay una cavidad(siringe) (�) en la médula cervical. Los tubérculoscuadrigéminos están desplazados hacia arriba (�)y siempre hay hidrocefalia asociada. La mayoríade los niños afectados por esta anomalía tambiéntienen meningomielocele lumbar.


FIGURA 19-34 Malformación de Dandy-Walker,

vista macroscópica

En el síndrome de Dandy-Walker hay unagrandamiento de la fosa posterior (que estásituada bajo la tienda del cerebelo) junto conagenesia del vermis cerebeloso. Hay reemplazodel vermis por un quiste de la línea media queestá revestido de epéndimo y es contiguo con lasleptomeninges, formando un cuarto ventrículo sintecho. Aquí se ve el cerebelo con el suelo (�) delcuarto ventrículo, que se halla expandido.También puede haber displasias de los núcleosdel tronco del encéfalo.

FIGURA 19-35 Hidromielia, vista macroscópica,

comparada con la siringomielia, vista microscópica

En la ilustración izquierda, los cortes transversales dela médula espinal ponen de manifiesto una dilataciónprominente (�) del canal central, conocida comohidromielia. Esta cavidad se forma más a menudo enla médula cervical y se encuentra revestida deepéndimo. En la siringomielia (ilustración derecha), lamédula espinal presenta una cavidad con forma dehendidura (�) que, al interrumpir las fibras nerviosas,produce pérdida de sensibilidad al dolor y a latemperatura. La lesión de la lesión en sentidosuperior, con afectación del bulbo raquídeo, sedenomina siringobulbia. Esta lesión se asocia confrecuencia a la malformación de Chiari I. Otrasasociaciones son los traumatismos espinales y lostumores intraespinales. Si la cavidad continúadilatándose, se puede colocar un drenaje que alivielos síntomas.

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FIGURA 19-36 Porencefalia, vista macroscópica

Aquí se muestra un gran defecto (*) que afecta alhemisferio cerebral izquierdo de un niño. Laporencefalia se define como una aberturaanormal que atraviesa un hemisferio cerebral yconecta el sistema ventricular con el espaciosubaracnoideo. Este proceso puede ser unaanomalía del desarrollo o secundario a unaagresión, probablemente vascular, que tiene lugaral comienzo de la vida intrauterina, destruye eltejido y produce el defecto.


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FIGURA 19-37 Hidranencefalia, tomografía

computarizada

Todo lo que queda en el compartimientosupratentorial de este cerebro fetal son losganglios basales (■), los lóbulos occipitalesinferiores (*) y un pequeño resto de lóbulo frontal(�) adyacente a la hoz del cerebro (�). Estadestrucción de una porción extensa del cerebro esun ejemplo más llamativo de los efectos de unaanomalía del desarrollo o una agresiónintrauterina. Hay pérdida de la mayor parte de loshemisferios cerebrales, con la formación de unespacio que está lleno de líquido y recubierto pormeninges. La lesión imita a la hidrocefalia, pero lacabeza no se encuentra aumentada de tamaño.

FIGURA 19-38 Hidranencefalia, vista

macroscópica

Esta imagen de la autopsia de un niño, con lacavidad craneana abierta por su parte superior,proporciona un ejemplo de hidranencefaliaunilateral. La cavidad craneana se halla casi vacíaen el lado izquierdo. Hay un pequeño resto dellóbulo occipital izquierdo (�) y un saliente quecorresponde a los ganglios basales (�). Elhemisferio cerebral derecho está bien formado.

FIGURA 19-39 Parálisis cerebral, RM

La parálisis cerebral es una enfermedad deldesarrollo de las funciones motoras que hacesu aparición ya en la lactancia o a loscomienzos de la niñez. Probablemente es laconsecuencia de un accidente vascular, conun infarto localizado, prenatalmente odurante el parto. El acontecimiento causalsuele pasar desapercibido, hasta que al iniciodel desarrollo se aprecia un problema motorcomo diplejía espástica o hemiplejía. En estecaso, el niño presentaba alteraciones de lamotilidad en la parte izquierda del cuerpo, enparticular de los músculos extensores. Aquíse ve una pérdida leve de la sustanciablanca, los ganglios basales y el tálamoderechos, con dilatación ventricular ex vacuo(�). La parálisis cerebral no es progresiva yel cerebro del niño tiene una plasticidadsorprendente y la habilidad de formarnuevos circuitos neuronales, minimizando asíel déficit.


FIGURA 19-40 Hemorragia de la matriz germinal,

vista macroscópica

En este corte coronal del cerebro de un lactanteprematuro de 25 semanas de edad gestacional seobserva una hemorragia de la matriz germinalizquierda, que tuvo lugar poco después delnacimiento. La matriz germinal es un área muyvascularizada, que está localizada en la vecindaddel núcleo caudado y el tálamo y es muy sensiblea las variaciones de la presión arterial y a lahipoxia. El riesgo de hemorragia es mayor en losprematuros nacidos entre las 22 y las 32 semanasde gestación, con un pico a las 28 semanas degestación.

FIGURA 19-41 Hemorragia de la matriz germinal, vista microscópica

En este corte transversal de un cerebro fetal se observa una hemorragiasubependimaria en la matriz germinal, la cual es azul oscura y muycelular, está compuesta de glía en desarrollo y es adyacente a la cabezadel caudado. Esta hemorragia puede irrumpir en el ventrículo lateraladyacente y dar lugar a una hemorragia intraventricular, que es unacomplicación muy temida en los prematuros.

FIGURA 19-42 Hemorragia intraventricular, vista macroscópica

En este corte coronal de un cerebro de recién nacido se observa una granhemorragia subependimaria que irrumpe en el sistema ventricular y lo dilata.La hemorragia intraventricular puede ser grave, como se muestra en estecaso, con sangre que llena y distiende los ventrículos laterales y se extiende alparénquima cerebral, al tercer ventrículo y al espacio subaracnoideo. Elpronóstico de una hemorragia tan extensa es desalentador. Si el lactantesobrevive, la resolución de la hemorragia, con cicatrización, puede producirhidrocefalia obstructiva.


*

FIGURA 19-43 Leucomalacia, vista macroscópica

Aquí se muestra el cerebro de un niño conleucomalacia grave, en la cual la sustancia blancase ha quistificado y ha disminuido mucho detamaño (*). Obsérvese que el cuerpo calloso (�)se ha convertido en una delgada banda de tejidoy hay una pronunciada dilatación ex vacuo de losventrículos (�), por pérdida de parénquimahemisférico. La sustancia gris (�) parece estarmejor preservada, aunque también hay pérdidade la misma. Los pacientes afectados suelenhaber sufrido un episodio de anoxia en relacióncon el nacimiento y presentan alteracionesneurológicas graves. En la leucomalaciaperiventricular puede haber evidencia radiográficade calcificaciones distróficas brillantes, además dela necrosis.

FIGURA 19-44 Ulegiria, vista macroscópica

Obsérvese, en este cerebro de un niño, la extensapérdida de sustancia gris cortical (�) en laprofundidad de los surcos. Las delgadascircunvoluciones restantes se tornan glióticas. Laulegiria es, en general, la consecuencia de unacontecimiento anóxico-isquémico relacionadocon el nacimiento. La lesión es más pronunciadaen la profundidad de los surcos.

FIGURA 19-45 Status marmoratus, vista

macroscópica

En este corte coronal del cerebro, realizado alnivel de los ganglios basales (caudado yputamen), se observa un coloración blancairregular (�) de los ganglios basales. Se trata delstatus marmoratus o «estado marmóreo», debidoa la anoxia, que altera la función de las célulasproductoras de la mielina (los oligodendrocitos) yhace que la mielinización sea anómala yaparezcan áreas blancas anormales como las quese ven aquí en los ganglios basales. También haypérdida neuronal y gliosis, que contribuyen a lacoloración blanca. Estos pacientes pueden tenergraves problemas motores de tipo extrapiramidal,como coreoatetosis.

FIGURA 19-46 Fractura de cráneo, vista

macroscópica

Los traumatismos cerrados de la cabeza puedenproducir fracturas de cráneo. En la base de estecráneo, la lámina orbitaria derecha pone demanifiesto múltiples fracturas (flecha) en unanciano que se cayó de espaldas. La fuerza delgolpe se transmitió en sentido anterior, lo queocasionó lesiones por contragolpe. Estas fracturasdel cráneo basilar también pueden producirse porun golpe lateral a la cabeza inmóvil. Debesospecharse una fractura basal del cráneo en unpaciente con un hematoma periorbitario o conrinorrea u otorrea de LCR.

FIGURA 19-47 Fractura de cráneo, radiografía

Como resultado de una caída, este paciente sufrió unafractura lineal de cráneo, visible en esta radiografíalateral como una larga línea oscura (�). Las líneasgrises ramificadas, que son más tenues, correspondena las improntas vasculares normales de la cara internadel cráneo.

FIGURA 19-48 Fractura de cráneo, tomografía computarizada

En esta TC de la cabeza en ventana ósea se aprecia, en el ladoderecho, una fractura de cráneo (�) con diastasis de las suturas. Sinembargo, no se trata de una fractura deprimida de cráneo, y no haydesplazamiento; en las fracturas deprimidas, los huesos penetranen la cavidad craneana por una distancia superior al grosor delcráneo. En esta localización, una fractura puede ser secundaria a ungolpe directo a esa zona del cráneo (lesión por golpe). Obsérvese eledema pronunciado de las partes blandas (�) del cuero cabelludo yque una pequeña laceración cutánea ha sido cerrada con unagrapa.


FIGURA 19-49 Contusiones cerebrales, vista

macroscópica

Un corte coronal de los lóbulos frontales delcerebro pone de manifiesto extensas contusionesrecientes, con hemorragias superficiales de lascircunvoluciones. Las lesiones son máspronunciadas en las crestas de lascircunvoluciones, estando el córtex de los surcosrelativamente respetado. En las lesiones másgraves, la hemorragia se extiende a la sustanciablanca subyacente. Se trata de una lesión porcontragolpe en una caída de espaldas en que lavíctima se golpeó el occipucio, de modo que lafuerza se transmitió en sentido anterior y produjoestas contusiones del lóbulo frontal inferior. Encambio, las lesiones cerebrales por golpe seproducen por un impacto directo sobre la cabeza,y la fuerza se ejerce sobre la región cerebraladyacente a la localización del impacto. Puedehaber edema en el córtex en la región de lacontusión, produciendo un efecto local de masa.

FIGURA 19-50 Contusiones cerebrales, tomografía computarizada

Las áreas más brillantes de atenuación que se ven en elparénquima cerebral corresponden a contusiones subfrontalesproducidas mediante una lesión por contragolpe en una caída deespaldas. Este paciente también sufrió una hemorragia subduralque fue drenada mediante una trepanación, visible a la derechaen relación con las suturas quirúrgicas y a un artefacto con formade radiaciones. Hay más hemorragia y edema en el lado derecho,con desviación de la línea media hacia la izquierda yestrechamiento de los ventrículos.

FIGURA 19-51 Contusiones cerebrales, vista

macroscópica

Las caras inferiores de estos lóbulos frontales y elextremo del lóbulo temporal inferior derechoponen de manifiesto antiguas contusiones teñidasde hemosiderina. Se encuentran levementedeprimidas, debido a la fagocitosis macrofágicadel córtex necrótico y a la gliosis posterior. Estaslesiones antiguas se han denominado plaquesjaunes («placas amarillas»), por el color amarillo-marrón que proporciona la acumulación dehemosiderina derivada de la degradación de lasangre en las hemorragias corticales superficiales.Los pacientes con estas contusiones puedendesarrollar convulsiones focales o parciales añosdespués del accidente. Puede haber pérdida delsentido del olfato (anosmia) si están afectados losbulbos olfatorios.


FIGURA 19-52 Daño axonal difuso, vista

microscópica

En esta tinción de plata del centro semioval seobservan esferoides de retracción axonal (�) en lasustancia blanca cerebral. Los esferoides deretracción axonal suelen asociarse a lesiones queproducen desgarros. Estas lesiones pueden sersecundarias a fuerzas rotacionales (aceleración odesaceleración angular) o a sacudidas violentas,como las que ocurren en el síndrome del niñomaltratado o en los individuos que han salidoexpulsados de vehículos de motor a granvelocidad. Los axones se distienden, se rompenpor los nódulos de Ranvier y luego se retraen,haciendo que el axoplasma quede comprimido enun gran esferoide. A la larga, las fibras axonalesafectadas degeneran. Estas lesiones puedenacompañarse de hemorragias focales. Hasta lamitad de los pacientes que quedan en coma trasun traumatismo presenta estas lesiones.

FIGURA 19-53 Hematoma epidural, vista

macroscópica

Los traumatismos cerrados de la cabeza en losque se produce un desgarro de la arteriameníngea media provocan la acumulación desangre en el espacio epidural. Esta hemorragiaarterial aguda tiene lugar entre la duramadre y elcráneo y ocasiona rápidamente la formación deun hematoma, visible aquí tras abrir la cavidadcraneana en la autopsia. Con frecuencia unafractura del cráneo acompaña a esta lesión.Puesto que las hemorragias arteriales sonbruscas, estos pacientes pueden tener un cortointervalo de lucidez tras la lesión, perorápidamente entran en coma porque el hematomaen expansión comprime al cerebro. Si no seevacua de forma urgente, la masa de sangre enexpansión produce la hernia y la muerte.

FIGURA 19-54 Hematoma epidural, tomografía computarizada

Obsérvese el gran hematoma epidural derecho, de formalenticular (+), en el que la duramadre queda comprimida contrael córtex subyacente en la cara lateral derecha del cerebro. Elhematoma epidural se encuentra confinado a un área limitadapor las suturas del cráneo, a cuyo nivel la duramadre estáfirmemente adherida al cráneo. Esta acumulación aguda desangre ofrece un aspecto brillante en la TC. Obsérvese el efectode masa, con borramiento de los ventrículos laterales y ladesviación a la izquierda de la línea media. En este caso, elpaciente se precipitó y se golpeó el lado derecho de la cabeza,con rotura de la arteria meníngea media. Este hematomaepidural se formó en horas.


FIGURAS 19-55 y 19-56 Hematoma subdural, vista macroscópica, y venas comunicantes, vista macroscópica

En la ilustración izquierda se ve un gran hematoma subdural que cubre la región frontoparietal izquierda. El hematoma subdural seforma tras un traumatismo cefálico que rompe las venas comunicantes entre la duramadre y el cerebro. Estas venas se muestran enla ilustración derecha, en la que la duramadre se halla reflejada para exponer el aspecto normal de las venas comunicantes, quediscurren por la cara superior de los hemisferios cerebrales. Los pacientes muy ancianos o muy jóvenes presentan el mayor riesgo,ya que en ellos las venas cerebrales son más vulnerables a la lesión. Puesto que la hemorragia es venosa, la acumulación de lasangre se produce en un plazo de horas o semanas, con lo que el inicio de los síntomas es muy variable. Puesto que la sangre seacumula bajo la duramadre, los hematomas subdurales pueden cruzar los límites correspondientes a las suturas del cráneo.

FIGURAS 19-57 y 19-58 Hematomas subdurales, vista macroscópica

En la ilustración izquierda se muestra un gran hematoma subdural izquierdo (+) con desviación desde la izquierda hacia la derecha(�) y estrechamiento ventricular. Este hematoma subdural se entrelaza con las circunvoluciones y surcos adyacentes y comprime elcerebro. En la ilustración derecha se ven hematomas subdurales bilaterales, siendo el derecho (+) más grande que el izquierdo (×).Hay áreas brillantes irregulares en estos hematomas, lo cual indica que la hemorragia era relativamente reciente, pero loshematomas no son brillantes en su totalidad, lo que quiere decir que han comenzado a organizarse. La lisis del coágulo suele ocurriruna semana tras la formación del hematoma. Durante la semana siguiente se forma tejido de granulación, con proliferación defibroblastos de la duramadre, y más adelante, de 1 a 3 meses después de la lesión original, tiene lugar la formación de unaneomembrana de tejido conectivo. Los síntomas del hematoma subdural pueden tardar de horas a semanas en aparecer,dependiendo de la cuantía de la hemorragia. Es frecuente la repetición de la hemorragia, por rotura de los vasos del tejido degranulación, originándose entonces un hematoma subdural crónico.

FIGURA 19-60 Hemorragia subaracnoidea, vista

macroscópica

La hemorragia subaracnoidea aguda puede sersecundaria a traumatismos. Muchas de las áreasde hemorragia subaracnoidea que se muestranaquí se asocian a contusiones subyacentes. Lahemorragia subaracnoidea simple, sin contusiones,puede producirse por la lesión de los vasossituados en la superficie del cerebro.

FIGURAS 19-61 y

19-62 Hernia de

disco intervertebral,

RM

En la ilustraciónizquierda semuestra, en cortesagital, la hernia delnúcleo pulposo deldisco intervertebralsituado entre L5 yS1, con compresión(�) de la médulaespinal lumbar. Losdiscos herniadospueden comprimirlas raíces nerviosasde la médula yproducir dolor ydebilidad motora. Ala derecha, un corteaxial a nivel de L4pone de manifiestouna hernia concompresión (�) delas raíces nerviosasizquierdas.

FIGURA 19-59 Hematoma subdural organizado,

vista macroscópica

El hematoma subdural se organiza gradualmentemediante la proliferación de tejido de granulación,formándose una membrana de tejido conectivoreactivo. En esta membrana pueden originarsenuevas hemorragias, produciéndose un efecto demasa que comprime el cerebro. Obsérvese elcolor marrón de la membrana subdural crónicaque aquí se muestra. La unión entre lasmembranas antiguas y la duramadre es muytenue, de manera que pueden desengancharsecon facilidad.


FIGURA 19-63 Encefalopatía hipóxica, vista

microscópica

Las neuronas son células muy diferenciadas quedependen de la glucosa para su función y sonmuy sensibles a las lesiones hipóxicas. Aquí seven neuronas rojas en el córtex, cuya muerte seestá produciendo entre 12 y 24 h tras el inicio dela hipoxia. Una de las áreas del cerebro mássensibles a la hipoxia es el hipocampo. Lascélulas de Purkinje del cerebelo y las neruronaspiramidales del neocórtex también son muysensibles a los fenómenos isquémicos. Laencefalopatía hipóxica global se produce cuandohay una reducción de la perfusión cerebral pordisminución del gasto cardíaco o hipotensión. Lasenfermedades vasculares intracraneales puedenreducir focalmente el flujo sanguíneo cerebral, yla extensión de la lesión depende de la circulacióncolateral.

FIGURA 19-64 Isquemia cerebral aguda, tomografía computarizada

Aquí se muestran infartos agudos del lóbulo occipital, que sedesarrollaron como consecuencia de isquemia focal. El área occipitalinfartada, en comparación con el área frontal no infartada, secaracteriza por la pérdida de la distinción entre las circunvoluciones yla atenuación disminuida (aspecto más oscuro) de la sustanciablanca.

FIGURA 19-65 Infarto limítrofe, vista

macroscópica

En esta imagen de autopsia de un cerebro encorte coronal, las áreas bilaterales y simétricas decoloración oscura que se ven en la porciónsuperior, inmediatamente laterales a la líneamedia, corresponden a un infarto reciente de lazona limítrofe entre los territorios de la arteriacerebral anterior y la arteria cerebral media. Estosinfartos limítrofes son secundarios a lahipoperfusión relativa o absoluta del cerebro. La hipoperfusión puede deberse a unadisminución del gasto cardíaco relacionada concardiopatías.


FIGURA 19-66 Infarto cerebral agudo, resonancia

magnética

Esta RM en modo FLAIR pone de manifiesto un área deinfarto masivo del hemisferio cerebral izquierdo, queafecta sobre todo a la distribución de la arteria cerebralmedia izquierda, pero que también se extiende a ladistribución de la arteria cerebral posterior izquierda.Este infarto es reciente, con edema cerebral, levedesviación de la línea media hacia la derecha ycompresión del sistema ventricular. El infarto cerebral sedebe con más frecuencia a la oclusión embólica de unaarteria cerebral, pero también puede ser secundario auna oclusión trombótica, en particular en áreas deaterosclerosis cerebral grave. Los infartos embólicostienen más probabilidad de ofrecer un aspectohemorrágico por la reperfusión de los vasos y tejidolesionados, bien a través de la circulación colateral, bientras la disolución del émbolo.

FIGURA 19-67 Infarto cerebral subagudo, vista

macroscópica

En este corte coronal del cerebro, un infartosubagudo del lóbulo frontal pone de manifiestonecrosis de licuación y el comienzo de laformación de cavidades quísticas a medida que seproduce la resolución, entre 10 días y 2 semanastras el fenómeno isquémico inicial. Los cambiossubagudos comienzan 24 h tras el daño isquémicoinicial, con la llegada de macrófagos para eliminarel tejido necrótico, seguido de proliferaciónvascular progresiva y gliosis reactiva.

FIGURA 19-68 Infarto subagudo, vista

microscópica

A la derecha se observan, en este infartosubagudo, numerosos macrófagos que fagocitanrestos lipídicos procedentes de la necrosis delicuación. A la izquierda comienza la gliosis. Elinfarto focal (ictus) puede producirse portrombosis o embolismo arterial. La localización yextensión del infiltrado determinan lasmanifestaciones clínicas y la disfunciónneurológica resultante.


FIGURA 19-69 Infarto cerebral antiguo, vista

macroscópica

En este corte coronal del cerebro se observa ladestrucción de la mayor parte de un hemisferiocerebral y de una pequeña parte del otrohemisferio. Este infarto antiguo ha tenido lugar enla distribución de las arterias cerebrales anterioresderecha e izquierda y de la arteria cerebral mediaderecha. La resolución de la necrosis de licuaciónse acompaña de la formación de una cavidadquística rodeada de tejido cerebral. Esta reacciónde reparación comienza 2 semanas tras el dañoisquémico, y progresa y se prolonga durantemeses.

FIGURA 19-70 Infarto cerebral antiguo, tomografía

computarizada

El área de atenuación disminuida que se ve en la región dellóbulo occipital izquierdo es un área quística correspondientea la resolución de un infarto cerebral secundario a untromboémbolo de la arteria cerebral posterior izquierda. Laresolución de la necrosis de licuación deja una cavidadquística. Los déficits neurológicos que siguen al infartodependen de su localización y tamaño. Los pacientes puedenquedar con déficits motores y sensitivos. A la larga, puedehaber recuperación parcial de algunas funciones perdidas,pero esto es inconstante e impredecible. En este caso, elpaciente quedó con defectos de los campos visuales.

FIGURA 19-71 Infarto lagunar, vista macroscópica

La esclerosis arteriolar secundaria a la hipertensióncrónica produce pequeños infartos lagunares (o lagunas), uno de los cuales se ve aquí en laprotuberancia. Estas lesiones son más frecuentes en losnúcleos lenticulares, el tálamo, la cápsula interna, lasustancia blanca profunda, el núcleo caudado y laprotuberancia. Aunque estos infartos son menores de 15 mm y muchos no tienen manifestaciones clínicas, aveces pueden estar en localizaciones estratégicas en lasque lesionan vías importantes, especialmente la víapiramidal, ocasionando hemiparesia.


FIGURA 19-72 Hemorragia cerebral hipertensiva,

vista macroscópica

La hipertensión es la causa más frecuente dehemorragia cerebral intraparenquimatosa, y esresponsable de más de la mitad de taleshemorragias. La hemorragia intracerebral es otraforma de ictus. Las hemorragias que afectan alárea de los ganglios basales (el putamen, enparticular) suelen ser no traumáticas y estarcausadas por la hipertensión crónica, que daña ydebilita a las pequeñas arterias penetrantes. Elefecto de masa ejercido por la sangre, condesviación de la línea media, a menudo conedema secundario, puede ocasionar una hernia.Las hemorragias cerebrales hipertensivas seoriginan en el putamen en el 50 al 60% de loscasos, pero también pueden afectar al tálamo, laprotuberancia y los hemisferios cerebelosos.

FIGURA 19-73 Hemorragia cerebral hipertensiva, tomografía

computarizada

Aquí se muestra una hemorragia hipertensiva en la regióntalámica derecha (+). En una minoría de los casos, la hemorragiapuede irrumpir en el sistema ventricular (�), como ocurre en estepaciente. Las hemorragias que afectan a los ganglios basales, eltálamo y el tronco del encéfalo no suelen ser susceptibles detratamiento quirúrgico para extirpar el hematoma. Laarteriosclerosis que acompaña a la hipertensión crónicapredispone a la rotura de los pequeños vasos arteriales y producela hemorragia. La hipertensión crónica también se asocia aldesarrollo de aneurismas diminutos, de menos de 300 μm dediámetro, denominados microaneurismas de Charcot-Bouchard,que también pueden romperse.

FIGURA 19-74 Hemorragia lobular, vista

macroscópica

Las hemorragias cerebrales intraparenquimatosasque afectan a los lóbulos cerebrales pueden sersecundarias a numerosas etiologías, como son lascoagulopatías, las infecciones, las vasculitis, laangiopatía amiloidea y la drogadicción (cocaína).La resolución de una gran hemorragia puededejar una región quística similar a un infarto.


FIGURA 19-75 Aneurisma sacular, vista

macroscópica

Este aneurisma sacular («en baya») no roto (�)está localizado en la bifurcación de la arteriacerebral media izquierda y la arteria comunicanteanterior del polígono de Willis, en la base delcerebro. Estos aneurismas se forman en lospuntos en que hay una debilidad congénita de lapared arterial, siendo más frecuentes en lasbifurcaciones de las arterias comunicante anterior,cerebral media y carótida interna. Estosaneurismas se dan de forma esporádica y afectanal 1% de los individuos. Los aneurismas sacularesson más frecuentes en algunos procesosgenéticos como la poliquistosis renal autosómicadominante, el síndrome de Ehlers-Danlos de tipovascular (tipo IV), la neurofibromatosis tipo 1 y elsíndrome de Marfan. La mitad de los individuoscon aneurismas saculares tienen hipertensión yson fumadores.

FIGURA 19-76 Aneurisma sacular, angiografía

En esta vista lateral con contraste de una parte de la circulaciónarterial cerebral puede verse un aneurisma sacular (�) que afecta a la arteria cerebral media del polígono de Willis en la base del cerebro.A medida que la pared debilitada de la arteria, que carece de láminaelástica interna y de media, se expande para formar el aneurisma,puede haber filtración de sangre que produce cefaleas, o roturarepentina que provoca una cefalea intensa. La elevación brusca de lapresión intracraneal puede predisponer a la rotura. La sangre irrita lasarterias, produce vasoespasmo y promueve la isquemia cerebral. Unaconsecuencia más tardía de la hemorragia es la organización, confibrosis, en la base del cerebro, que bloquea la salida de LCR por losagujeros de Luschka y Magendie, produciendo una hidrocefaliaobstructiva.

FIGURA 19-77 Hemorragia subaracnoidea, vista

macroscópica

Los aneurismas saculares tardan años en crecer ylos de mayor tamaño tienen tendencia a la rotura,en particular los que alcanzan 1 cm de diámetro,de manera que la rotura es más probable queocurra en los adultos jóvenes o de mediana edad.Puede hacerse tratamiento neuroquirúrgico, conpinzamiento de la base del aneurisma paraimpedir la hemorragia o nuevos episodios de lamisma. La hemorragia subaracnoidea por roturade un aneurisma es más un irritante causante devasoespasmo que una masa. En algunos casos, lasangre arterial bajo presión puede penetrar en elparénquima cerebral. El resultado suele ser unacefalea brusca e intensa que se sigue de lapérdida de conciencia.


FIGURA 19-78 Malformación vascular, vista

macroscópica

Otra causa de hemorragia intracraneal, sobre todoen varones entre los 10 y los 30 años, son lasmalformaciones vasculares. La mayoría tienenlugar en los hemisferios cerebrales en ladistribución de la arteria cerebral media. Aquí seve una masa de vasos irregulares y tortuosos enla superficie de la región parietal posterior delcerebro. Dependiendo de la naturaleza de losvasos que componen la lesión, puededenominarse malformación arteriovenosa,hemangioma cavernoso, telangiectasia capilar oangioma venoso. Estas lesiones vascularestienden a sangrar. Las lesiones localizadas puedenresecarse.

FIGURA 19-79 Malformación vascular, angiografía

Aquí se muestra cómo el medio de contraste rellenaun conglomerado tortuoso de pequeños vasosirregulares (�) en la región temporal. Lasmalformaciones vasculares pueden sangrar,produciendo síntomas que van desde convulsiones ocefaleas hasta la pérdida brusca de conciencia. Lahemorragia es con más frecuenciaintraparenquimatosa, pero puede extenderse alespacio subaracnoideo adyacente.

FIGURA 19-80 Demencia vascular (multiinfarto), vista macroscópica

Múltiples lesiones vasculares, como la oclusión arterial embólica, laaterosclerosis con estenosis vascular y trombosis y la esclerosis arteriolarhipertensiva, pueden producir la pérdida focal pero aditiva de tejido cerebral. Elefecto cumulativo de múltiples áreas pequeñas de infarto (�) puede producirmanifestaciones clínicas equivalentes a la enfermedad de Alzheimer, así comodéficits neurológicos focales o alteraciones de la marcha. Sin embargo, lademencia vascular se caracteriza porque la pérdida de las funciones cognitivassuperiores ocurre de forma escalonada y no continua. Aquí se muestra unconjunto de cortes coronales del cerebro en los cuales se observan variosinfartos antiguos de tamaño variable. Otra variación de este proceso es laenfermedad de Binswanger, caracterizada por la pérdida extensa de sustanciablanca subcortical.


FIGURA 19-81 Meningitis aguda, vista

macroscópica

En las meninges se observan opacidades pardo-amarillentas que borran los surcos ycorresponden al exudado inflamatorio de unameningitis aguda. Estos hallazgos se asocian conmás frecuencia a una infección bacteriana(piógena). Las rutas de las infeccionesintracraneales son la diseminación hematógena(la causa más común), la extensión desde lossenos paranasales o las celdillas mastoideas, lacirculación retrógrada por las venas faciales hastael seno cavernoso y los traumatismos conimplantación directa mediante lesionespenetrantes que atraviesan el cráneo. La punciónlumbar pondrá de manifiesto un aumento de lapresión intracraneal y el LCR se caracterizará poruna pronunciada leucocitosis con predominio deneutrófilos. Los pacientes suelen presentarse concefalea, rigidez de nuca y cambios cognitivos.

FIGURA 19-82 Meningitis aguda, resonancia magnética

En este corte sagital se aprecia una acentuación brillantede las meninges (�) como consecuencia de la formaciónde un exudado meníngeo en un caso de meningitisbacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae. Lainflamación provoca la dilatación de los vasos meníngeos,que es responsable de la captación brillante que se veaquí. Los organismos bacterianos que con más frecuenciacausan meningitis se relacionan con la edad, y sonEscherichia coli y los estreptococos del grupo B en losrecién nacidos, Haemophilus influenzae en los niños,Neisseria meningitidis en los adolescentes y adultosjóvenes, y S. pneumoniae en los adultos de mayor edad.La inmunización ha reducido mucho la incidencia demeningitis por H. influenzae y S. pneumoniae.

FIGURA 19-83 Meningitis aguda, vista

microscópica

A la izquierda se ve un infiltrado de neutrófilosque afecta a las meninges, cuyos vasos seencuentran muy dilatados. A la derecha, en elcórtex, se observan edema e inflamación focalque ha penetrado en la zona más superficial delparénquima cerebral a través de los espacios deVirchow-Robin. La meningitis aguda escaracterística de las infecciones bacterianas. El edema puede producir hernia cerebral y lamuerte. La resolución de la infección puedeseguirse de aracnoiditis fibrosante, conobliteración del espacio subaracnoideo ehidrocefalia obstructiva. En el diagnóstico es muyútil la punción lumbar para obtener LCR, en el quede forma característica se aprecia un aumento delnúmero de leucocitos, numerosos neutrófilos,disminución de la glucosa y aumento de lasproteínas. La tinción de Gram y el cultivo ayudana identificar microorganismos específicos.


FIGURA 19-84 Absceso cerebral, vista

macroscópica

Aquí se muestra un corte coronal del lóbuloparietal superior que pone de manifiesto unalesión focal con un centro licuado que contienepus amarillo y con una delgada pared alrededor.Los abscesos cerebrales suelen ser secundarios ala diseminación hematógena de una infecciónbacteriana (habitualmente una endocarditisinfecciosa o una neumonitis), pero tambiénpueden ser secundarios a traumatismos directospenetrantes o a la extensión desde infeccionesadyacentes de los senos paranasales o lamastoides. Los pacientes pueden desarrollarfiebre y déficits neurológicos que son focales peroprogresivos. El efecto de masa, con edemacircundante, puede aumentar la presiónintracraneal, con riesgo de hernia.

FIGURA 19-85 Absceso cerebral, tomografía

computarizada

Este absceso del lóbulo occipital izquierdo pone demanifiesto captación prominente en anillo. El bordebrillante se debe a la abundancia de pequeños vasos en eltejido de granulación que rodea al absceso. La mayoría deestos casos son secundarios a infecciones estafilocócicaso estreptocócicas. Además de la destrucción que ocasionaen el tejido cerebral, el absceso es una masa, a menudocon edema circundante, que puede aumentar la presiónintracraneal y provocar una hernia. En la oftalmoscopia, laelevación de la presión intracraneal se manifiesta porpapiledema. Si se considera seguro realizar una punciónlumbar, se observará una elevación de la presiónintracraneal y el examen del LCR pondrá de manifiestoleucocitosis con neutrofilia y aumento de las proteínas,pero con frecuencia no hay disminución de la glucosa. El absceso puede complicarse mediante rotura ydiseminación, causando ventriculitis, meningitis otrombosis de los senos venosos.

FIGURA 19-86 Absceso cerebral, vista

microscópica

Un rasgo microscópico característico del abscesocerebral, apreciable aquí con la tinción deltricrómico, es la organización de la pared, confibrosis colágena (tejido teñido de azul). Tambiénhay gliosis en el tejido adyacente. A la izquierdase ve el centro necrótico del absceso, mientrasque a la derecha se observa el tejido cerebralcircundante, con tejido de granulación entreambos. Los pacientes pueden presentarse condéficits neurológicos progresivos, cefaleas yconvulsiones que aparecen días o semanas tras lainfección inicial. El tratamiento antibiótico y eldrenaje quirúrgico pueden ser opcionesterapéuticas efectivas.


FIGURA 19-87 Empiema subdural, vista

macroscópica

Puede producirse la diseminación de la infecciónal espacio subdural desde el hueso adyacente olos senos paranasales. En este caso, unhematoma subdural preexistente se infectó porsiembra hematógena a partir de una neumonía.La infección tiende a permanecer localizada, sinpropagarse a las meninges. Sin embargo, lasestructuras vasculares, incluyendo las venascomunicantes, pueden desarrollar tromboflebitis ycausar infarto venoso. La acumulación deexudado purulento o sangre produce un efecto demasa, con aumento de la presión intracraneal. Si es unilateral, la oftalmoscopia puede poner demanifiesto papiledema en el lado de la lesión.Otras manifestaciones clínicas son fiebre, cefaleay rigidez de nuca.

*

FIGURA 19-88 Meningitis tuberculosa, vista

macroscópica

Aquí se ve la distribución basilar clásica de lameningitis tuberculosa. Obsérvese elengrosamiento de las meninges (*) que cubren laprotuberancia. La infección cerebral porMycobacterium tuberculosis a menudo producemeningoencefalitis o meningitis crónica, concefalea, malestar general, confusión mental yvómitos. El examen del LCR obtenido mediantepunción lumbar puede poner de manifiestopleocitosis con células mononucleares con o sinneutrófilos, proteínas aumentadas y glucosanormal o reducida. La inflamación puede causarcicatrización que bloquea la circulación del LCRpor los agujeros de Luschka y Magendie, causandohidrocefalia obstructiva. La endarteritis obliterantepuede provocar infarto focal.

FIGURA 19-89 Neurosífilis, vista macroscópica

Obsérvese la superficie ventricular salpicada denumerosas granulaciones ependimariassecundarias a la infección crónica por Treponemapallidum. Este hallazgo inespecífico se ve tambiénen otras infecciones o asociado a la hidrocefaliacrónica con presión elevada. La inflamaciónperivascular con abundantes células plasmáticas ylinfocitos puede causar isquemia focal con infarto.Esta ependimitis granular puede provocarhidrocefalia obstructiva. Puede verse necrosisgomosa. Los pacientes afectados pueden tenerdemencia progresiva (parálisis general). Laafectación de las raíces posteriores (sensitivas) dela médula causa tabes dorsal, que se caracterizapor la pérdida de la sensibilidad postural ydolorosa, con ataxia y riesgo aumentado de sufrirtraumatismos (articulación de Charcot).


FIGURA 19-90 Encefalitis vírica, vista

microscópica

Las infecciones víricas del cerebro suelen afectaral parénquima cerebral (encefalitis), a veces encombinación con la afectación de las meninges(meningoencefalitis). Hay muchas infeccionesvíricas que pueden afectar al cerebro. Algunas,como las del virus de la rabia, afectan a áreasmuy específicas, mientras que otras, como lascausadas por echovirus, coxsackievirus o el virusdel Nilo occidental, presentan una afectación másgeneral. Aquí se ven infiltrados linfocitarioscaracterísticos en el parénquima cortical yalrededor de los vasos sanguíneos. Los pacientespueden presentarse con fiebre y alteracionesmentales que pueden persistir durante días osemanas. El examen del LCR puede poner demanifiesto pleocitosis linfocitaria, moderadoaumento de las proteínas y glucosa normal, entanto que la tinción de Gram es negativa.

FIGURA 19-91 Meningoencefalitis vírica, resonancia magnética

En este corte axial hay una señal anormal muy hiperintensa,principalmente en el lóbulo temporal izquierdo y en el córtexinsular adyacente, con extensión a las meninges. Estos hallazgosson compatibles con una meningoencefalitis vírica difusa. Esteproceso a menudo se denomina meningitis aséptica, porque nose demuestran organismos bacterianos con la tinción de Gram nicon los cultivos habituales. Puede tener un comienzo agudo,similar a la meningitis bacteriana piógena, y con frecuencia estácausada por virus. Algunos fármacos, como los antiinflamatoriosno esteroideos y los antibióticos, pueden producir hallazgossimilares, y entonces se aplica el término de meningitis asépticainducida por fármacos. El LCR pone de manifiesto pleocitosisleucocitaria, proteínas elevadas y glucosa normal.

FIGURA 19-92 Encefalitis por herpes, vista

macroscópica

La encefalitis por el virus del herpes simple (VHS)es rara pero presenta rasgos muy distintivos. Lamayoría de los casos son esporádicos y puedenafectar incluso a individuos inmunocompetentes.Tan sólo un 10% de los pacientes tienen unahistoria previa de infección por VHS. Como semuestra aquí, la infección cerebral por VHS confrecuencia produce hemorragia en el lóbulotemporal. Como otras infecciones víricas, hayinfiltrados celulares mononucleares, a veces connecrosis. Tanto VHS-1 como VHS-2 puedenproducir estos hallazgos en los adultos, y tambiénen los recién nacidos como infección congénita.La mayoría de los casos de encefalitis por VHS enlos adultos están causados por VHS-1 y laevolución es de 4 a 6 semanas. La mayoría de loscasos perinatales están causados por VHS-2.


FIGURA 19-93 Infección por el virus de la varicela-

zóster, vista microscópica

La varicela es una infección frecuente en lainfancia y está causada por el virus de la varicela-zóster (VVZ). De forma característica esautolimitada, pero el virus persiste y quedalatente en los ganglios de las raíces posteriores.Aproximadamente el 10% de los individuosinfectados presentan un síndrome neurálgicopostherpético. En épocas posteriores de la vida, laactivación del virus puede producir el procesodoloroso conocido como zóster, que consiste en laaparición en adultos inmunodeprimidos de unaerupción vesicular en un dermatomo inervado porun ganglio infectado. Como se muestra aquí, elVVZ reactivado produce lesiones hemorrágicas enlos ganglios. En algunos pacientesinmunodeprimidos puede producirse unaencefalitis aguda.

FIGURA 19-94 Infección congénita por

citomegalovirus, vista macroscópica

La infección por citomegalovirus (CMV) puede sercongénita y causar ventriculoencefalitishemorrágica necrosante, con extensa destruccióndel cerebro. En esta imagen de autopsia trasmuerte hay numerosas calcificaciones blancasperiventriculares (�). Este recién nacido fueinfectado por CMV in utero. En los adultosinmunocomprometidos, como los que sufren lainfección por VIH, el CMV puede producir unaencefalitis extensa, de distribución primariamentesubependimaria o periventricular.

FIGURA 19-95 Poliomielitis, vista microscópica

La infección por poliovirus se caracteriza por ladestrucción de las motoneuronas y la aparición degrupos de células inflamatorias en la sustanciagris de la médula espinal. En la poliomielitisaguda se produce neuronofagia que, como puedeverse aquí, consiste en un pequeño grupo decélulas inflamatorias dispuestas alrededor de losrestos de una neurona del asta anterior de lamédula. El poliovirus es un enterovirus que puedecausar la pérdida de las motoneuronas del astaanterior de la médula o del bulbo raquídeo en lafase aguda de la enfermedad. Comoconsecuencia, se produce parálisis flácida yatrofia muscular en la distribución de lasneuronas afectadas. La gravedad de la infeccióndetermina el grado de afectación. Décadasdespués de la infección inicial puede presentarseel síndrome pospolio, con debilidad progresiva.


FIGURA 19-96 Rabia, vista microscópica

La rabia aún es prevalente en las zonas delmundo donde hay reservorios animales de estaenfermedad. Aquí se ve un cuerpo de Negri (�)en el citoplasma de una célula de Purkinje. Ésta esla localización más frecuente, pero los cuerpos deNegri también pueden identificarse en lasneuronas piramidales del hipocampo. Este virusviaja por vía intraaxonal desde el punto de lamordedura del animal, llevándole entre 1 y 3meses desplazarse desde la periferia hasta elSNC. El virus luego se propaga por el SNC ycausa inicialmente síntomas de malestar general,cefalea y fiebre, en tanto que pueden persistir lasparestesias en la zona de la mordedura. Esto sesigue de hiperexcitabilidad con convulsiones,espasmo faríngeo y meningismo. A la larga, seproduce parálisis flácida seguida del coma y lamuerte.

FIGURA 19-97 Encefalitis por VIH, vista

microscópica

La infección por VIH con frecuencia afecta alcerebro valiéndose de los macrófagos que sontransportados hasta allí desde los reservorioslinfoides de la infección. Aquí se muestra unaencefalitis por VIH, con una lesión focal (nódulomicroglial) en la que se ven célulasmultinucleadas perivasculares, las cuales puedencontener VIH. Hay pocos linfocitos debido alnúmero cada vez más reducido de células CD4(colaboradoras) que caracteriza a la infección porVIH. La encefalitis puede causar la pérdidaprogresiva de las funciones cognitivas y motoras,lo que se denomina demencia del sida. Lainfección aguda por VIH puede acompañarse deuna meningitis aséptica.

FIGURA 19-98 Leucoencefalopatía multifocal

progresiva, vista microscópica

El papovavirus JC (poliomavirus) causa laleucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) enpacientes inmunodeprimidos, como los enfermosde sida, probablemente por la reactivación delvirus JC. En el examen macroscópico se observanáreas multifocales de granularidad de la sustanciablanca, similares a las placas de desmielinizaciónde la esclerosis múltiple. Desde el punto de vistamicroscópico, las lesiones de la LMP tieneninfiltrados monocitarios perivasculares,astrocitosis con grandes astrocitos atípicos (quetienen ocasionales figuras de mitosis) y, en elcentro, macrófagos cargados de lípidos. En estecaso se ven, en la periferia de las lesiones,oligodendrocitos con grandes núcleosesmerilados de color rosa oscuro (�). Estosoligodendrocitos están infectados por el virus JCy sus núcleos contienen antígenos del virus.


FIGURA 19-99 Aspergilosis, vista macroscópica

En este corte coronal del cerebro se ven áreasfocales de hemorragia, con edema cerebralprominente y desviación de la línea media. Estoscambios eran secundarios a una infeccióndiseminada por Aspergillus en un pacienteinmunodeprimido con neutropenia pronunciada.El color verde está producido por los pigmentosbiliares (oxidados a biliverdina por la fijación enformol), que han atravesado la barrerahematoencefálica destruida por las hifasinvasivas. Las hifas ramificadas y septadas deAspergillus tienen tendencia a causar invasiónvascular con trombosis e infarto posterior.

FIGURA 19-100 Meningitis criptocócica, vista

macroscópica

Este corte coronal pone de manifiesto un gruesoexudado mucoide en el espacio subaracnoideo(�), los ventrículos (�) y el parénquima cerebral(�) en un paciente inmunodeprimido conmeningitis por Cryptococcus neoformans. Laacumulación perivascular de organismos puedeocasionar la formación de pequeños espaciosquísticos en el cerebro.

FIGURA 19-101 Encefalitis por toxoplasma, tomografía

computarizada

La infección por Toxoplasma gondii puede ser congénita oaparecer como una infección oportunista en los adultosinmunocomprometidos. En esta TC se observan varias lesionescon captación de contraste en anillo (�) y áreas más oscuras deedema circundante. Estos abscesos múltiples son característicosde la toxoplasmosis cerebral del adulto. La vascularización de lapared fibrosa del absceso es responsable de la captación decontraste en anillo que se observa en la TC y la RM. Lasinfecciones congénitas por Toxoplasma pueden producircerebritis con lesiones necrosantes multifocales que a veces secalcifican. El examen microscópico puede poner de manifiestoseudoquistes de Toxoplasma que contienen bradizoítos, perosuele necesitarse una tinción inmunohistoquímica paraidentificar los pequeños taquizoítos libres en los tejidos.


FIGURA 19-102 Toxoplasmosis, vista microscópica

La infección por Toxoplasma gondii puedeasociarse a la presencia de seudoquistes, que seforman dentro de las células infectadas y cuyapared es la membrana plasmática. En lailustración izquierda se ven seudoquistes en unnodulillo microglial de un paciente con sida. En lailustración derecha, la tinción inmunohistoquímicacon anticuerpos anti-T. gondii identifica losbradizoítos en el interior del seudoquiste ytambién taquizoítos libres en la vecindad. Losorganismos se hacen cada vez más difíciles dedetectar a medida que las lesiones se cronifican yorganizan.

FIGURA 19-103 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,

vista microscópica

Las vacuolas (�) que se ven en esta cortezacerebral son propias de la encefalopatíaespongiforme de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). A medida que progresa la ECJ ydesaparecen las neuronas, se produce una gliosisintensa en respuesta a la pérdida neuronal. LaECJ es una forma de demencia rápidamenteprogresiva. Aunque la enfermedad estransmisible, la mayoría de los casos sonesporádicos. El agente de la ECJ es la proteínapriónica (PrP), que es una sialoglucoproteína de lasuperficie de las neuronas. La proteína priónicanormal (PrPc) puede sufrir cambiosconformacionales que la convierten en anormal(PrPSc, también llamada PrPres por ser resistente ala proteasa), que se acumula y provoca la pérdidade función, la vacuolización y la muerte de lasneuronas.

FIGURA 19-104 Variante de la enfermedad de

Creutzfeldt-Jakob, vista microscópica

La relación de la encefalopatía espongiformebovina (EEB), también llamada enfermedad de lasvacas locas, con la encefalopatía espongiformehumana no está del todo clara. Un brote de EEBen el ganado vacuno de Inglaterra en la década de1980 fue seguido por la aparición en la década de 1990 de casos raros de una enfermedadparecida a la ECJ, pero con una edad decomienzo más precoz, ausencia de los hallazgoselectroencefalográficos clásicos, evolución másprolongada de la enfermedad y cambiosespongiformes más extensos, con formación deplacas (�) como las que aparecen en la imagen.Estos casos se conocen como variante de laenfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ), y siguenapareciendo nuevos pacientes en las regionesdonde fue prevalente la EEB.


FIGURA 19-105 Esclerosis múltiple, vista

macroscópica

Aquí se ve, en la sustancia blanca periventricular,una gran «placa» (�) de desmielinización quetiene unos límites nítidos con la sustancia blancanormal adyacente. Estas placas tienen unacoloración gris-parda y se asocian a un cuadroclínico de pérdida transitoria o progresiva defunciones neurológicas en la esclerosis múltiple(EM). Puesto que la EM es a menudo multifocal y,a la larga, las lesiones aparecen en diversaslocalizaciones de la sustancia blanca del SNC, lasmanifestaciones clínicas son muy variadas. Lapresencia de inflamación crónica alrededor de lasplacas de la EM sugiere un mecanismoinmunitario. Hay linfocitos CD4+ TH1 quereaccionan contra los antígenos de la mielina, consecreción de citocinas como el interferón-γ queactivan a los macrófagos.

FIGURA 19-106 Esclerosis múltiple, resonancia magnética

En esta RM en T2 se observan pequeños focos brillantes, múltiples ybilaterales (�), que corresponden a áreas de desmielinización en unpaciente con exacerbación de EM. Puede afectarse la sustancia blancaen cualquier localización del cerebro y la médula espinal. La apariciónen el LCR de proteínas aumentadas, principalmente deinmunoglobulina G con bandas oligoclonales en la electroforesis, esmuy compatible con este diagnóstico. También puede detectarseproteína básica de la mielina en el LCR cuando hay desmielinizaciónactiva. En un tercio de los casos hay pleocitosis moderada en el LCR.Una manifestación clínica frecuente son las alteraciones visuales porneuritis óptica. La prevalencia de la EM es aproximadamente de 1 por1.000 en la población general de Estados Unidos y Europa. La mayoríade los casos se presentan después de la adolescencia y antes de los 50 años, con una proporción mujer-hombre de 2:1. La mayoría de lospacientes tienen un curso de brotes y remisiones, con deterioroneurológico progresivo.

FIGURA 19-107 Esclerosis múltiple, vista

microscópica

Esta tinción de mielina pone de manifiesto laausencia de ésta en una placa bien delimitada de esclerosis múltiple, situada a laizquierda. Obsérvese que los axones (las delgadashebras de color rosa pálido presentes en la placa)están relativamente bien preservados. En losmárgenes de la placa, algunos axones aúnconservan su vaina de mielina. A medida que laplaca se hace quiescente y disminuye lainflamación, los oligodendrocitos decrecen ennúmero y aparecen astrocitos en respuesta a lapérdida de mielina.


FIGURA 19-108 Enfermedad de Alzheimer, vista

macroscópica

En este caso, tras retirar las meninges en laautopsia, se evidencia atrofia cerebral que afectaprincipalmente a los lóbulos frontal y parietal,pero también al temporal, con preservaciónrelativa del lóbulo occipital. Esta atrofia, que secaracteriza por el adelgazamiento de lascircunvoluciones y el ensanchamiento de lossurcos, se debe a la enfermedad de Alzheimer(EA), la forma más común de demencia en losancianos. Hay deterioro cognitivo progresivo, conpérdida de la memoria y, a la larga, afasia einmovilidad. La prevalencia de la EA aumenta conla edad, de modo que la enfermedad llega aafectar a más del 40% de los individuos de edadessuperiores a los 85 años. La EA raramente dasíntomas antes de los 50 años de edad, exceptoen los individuos con el síndrome de Down. Entreel 5 y el 10% de los casos son familiares. El cursodel inicio hasta la muerte suele ser de 5 a 10 años.


microscópica

Aquí se ven, con una tinción de plata, las placasneuríticas neocorticales de la EA. Hay depósitosextracelulares de proteína β-amiloide (Aβ), que esun péptido derivado de la proteína precursora deamiloide (APP). En las placas difusas, que sonmás numerosas y pequeñas, tan sólo estápresente la Aβ, que forma masas filamentosas.Sin embargo, las placas neuríticas diagnósticastambién contienen neuritas distróficas dilatadas ytortuosas, microglía y astrocitos reactivoscircundantes. Las placas son más numerosas en elneocórtex y el hipocampo. El diagnóstico de la EAse hace al comprobar que el número de placas essuperior a lo que cabría esperar para la edad delindividuo. Esta forma de demencia se caracterizaprincipalmente por la pérdida progresiva dememoria, con incapacidad creciente para llevar acabo actividades de la vida diaria.


microscópica

Aquí se ve un ovillo neurofibrilar (�) de la EA. Losovillos neurofibrilares se localizan en elcitoplasma neuronal y consisten en una marañade filamentos intermedios, junto con proteínashiperfosforiladas asociadas a microtúbulos, comotau y MAP2. Los ovillos también contienenubicuitina. El defecto bioquímico principal en laEA es la pérdida del neurotransmisor acetilcolinaen el córtex cerebral. Los defectos genéticosasociados a la EA son mutaciones que afectan algen APP en el cromosoma 21, los genes de lapresenilina 1 y 2 en los cromosomas 14 y 1,respectivamente, y el alelo 4 del gen de laapolipoproteína E en el cromosoma 19.



microscópica

En este caso de EA, la tinción de rojo Congo ponede manifiesto placas neuríticas con un centro deamiloide. También se observa depósito deamiloide en una pequeña arteria cerebralperiférica. La Aβ de la EA puede depositarse enlos vasos corticales, principalmente en las arteriaspequeñas y las arteriolas, produciendo laangiopatía amiloidea. Estos pequeños vasostienen tendencia a sangrar, dando lugar ahemorragias corticales que con frecuencia seextienden al espacio subaracnoideo. Esinteresante notar que el gen que codifica laproteína precursora de amiloide (APP) se localizaen el cromosoma 21, y los individuos con trisomía21 desarrollan la EA si sobrepasan la edad de 40 años.

FIGURA 19-112 Enfermedad de Pick, vista

macroscópica

En esta vista sagital del cerebro se aprecia unaatrofia muy pronunciada de los lóbulos frontal ytemporal (lobular), con gran adelgazamiento delas circunvoluciones, que es debida a una formade demencia mucho menos común, conocidacomo enfermedad de Pick. La atrofia cerebralpuede ser asimétrica. Las manifestaciones clínicasson similares a las de la enfermedad deAlzheimer, pero con alteraciones del lenguaje ycambios del comportamiento más pronunciados.Desde el punto de vista microscópico, hay pérdidaimportante de neuronas corticales y gliosis. En elneocórtex están presentes los cuerpos de Pick,que son inclusiones citoplasmáticas positivas paralas tinciones de plata. Pueden encontrarsemutaciones en el gen de tau, que codifica unaproteína microtubular asociada a los cuerpos de Pick.

FIGURA 19-113 Enfermedad de Parkinson, vista

macroscópica

Bajo el término enfermedad de Parkinson (EP) seincluyen diversos procesos de diferente etiologíaque afectan primariamente a los grupos deneuronas pigmentadas, como las neuronasdopaminérgicas de la sustancia negra. Lospacientes suelen presentarse con problemas delmovimiento, como marcha festinante, rigidez delos miembros en rueda dentada, limitación de losmovimientos voluntarios, inexpresividad facial ytemblor en reposo. Con frecuencia no haydeterioro mental, pero algunos pacientes puedendemenciarse a medida que progresa laenfermedad. La EP idiopática suele iniciarse enindividuos mayores de 55 años y sigue un cursolentamente progresivo. Obsérvese, a la izquierda,la pérdida de pigmentación de la sustancia negramesencefálica, y compárese con la sustancianegra normal, a la derecha.


FIGURA 19-114 Enfermedad de cuerpos de Lewy,

vista microscópica

Entre el 10 y el 15% de los pacientes con síntomasparkinsonianos también desarrollan demencia yen estos pacientes aparecen cuerpos de Lewy enel córtex cerebral, así como en el citoplasma delas neuronas pigmentadas de la sustancia negra.Cuando la demencia es el rasgo primario, laenfermedad se denomina demencia con cuerposde Lewy (DCL), cuyas manifestaciones clínicas sonsimilares a las de la EA. Para el diagnóstico de laDCL deben identificarse en el neocórtex loscuerpos de Lewy, que con la tinción dehematoxilina-eosina se ven como cuerposlaminados de color rosado con un halo periférico.Las tinciones inmunohistoquímicas conanticuerpos anti-ubicuitina (ilustración derecha) yanti-α-sinucleína son positivas en los cuerpos deLewy.

FIGURA 19-115 Enfermedad de Huntington, vista

macroscópica

Una mutación dominante de un gen delcromosoma 4, que codifica una proteína llamadahuntingtina, hace que el individuo afectadodesarrolle entre los 20 y los 50 años de edadmovimientos coreiformes, cambios de carácter oun comportamiento psicótico. El gen anormalcontiene un aumento del número de repeticionesdel trinucleótido CAG. Mientras mayor sea elnúmero de repeticiones, más pronto comienza laenfermedad. Son raras las nuevas mutacionesespontáneas. Hay una pérdida importante de lasneuronas de pequeño tamaño en el caudado y elputamen, con astrocitosis reactiva. Como seaprecia en la imagen, la cabeza del caudado hadisminuido de tamaño y se ha producido ladilatación ex vacuo de los ventrículos laterales.Hay pérdida de ácido γ-aminobutírico (GABA),encefalia y sustancia P.

FIGURA 19-116 Ataxia de Friedreich, vista

macroscópica

Se trata de una enfermedad autosómica recesivacon expansiones de las repeticiones deltrinucleótido GAA en el gen de la frataxina delcromosoma 9q. Aquí se observa atrofia del núcleodentado (�) del cerebelo y adelgazamiento de lasvías eferentes. Los pacientes también tienensíntomas sensitivos, junto con ataxia por pérdidade los cordones posteriores de la médula espinaly de los haces espinocerebelosos. Lasrepeticiones de trinucleótidos parecen alterar laproducción de la proteína frataxina, que estáimplicada en el procesamiento normal del hierroen las mitocondrias. Muchos pacientes muerenpor arritmias cardíacas o insuficiencia cardíacacongestiva debida a miocardiopatía coninflamación y fibrosis de las fibras muscularescardíacas.


FIGURA 19-117 Leucodistrofia metacromática,

vista macroscópica

La leucodistrofia metacromática es una raraenfermedad de depósito de herencia autosómicarecesiva que afecta a la sustancia blanca y estácausada por la deficiencia de arilsulfatasa A. Enlos lisosomas de los macrófagos se produce unaacumulación del esfingolípido sulfato decerebrósido que es responsable de lametacromasia con la tinción del azul de toluidina.Este lípido es abundante en la mielina y eldepósito de éste afecta principalmente a lasustancia blanca. Los pacientes sufren dedesmielinización progresiva, que causa síntomasneurológicos diversos. La enfermedad es letal yno hay tratamiento disponible. Obsérvense, eneste corte coronal de los lóbulos frontales, eladelgazamiento pronunciado de la sustanciablanca y su cambio de color (�), con preservaciónde las fibras en «U» en la profundidad de lossurcos.

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FIGURA 19-118 Enfermedad de Leigh, vista

macroscópica

La enfermedad de Leigh es una forma deencefalopatía necrosante subaguda caracterizadapor la aparición, en los niños, de acidosis láctica,retraso psicomotor, dificultades de alimentación,hipotonía o debilidad y ataxia. Con frecuenciatambién hay distonías, temblor, corea e inclusomioclonías. Esta enfermedad es secundaria aanomalías de la fosforilación oxidativa en lasmitocondrias y el patrón de herencia puede sertanto autonómico recesivo como mitocondrial. Eneste corte axial se observan en el putamenlesiones bilaterales de aspecto necrótico (*), quecorresponden a áreas de señal hiperintensa en laRM en T2.

FIGURA 19-119 Enfermedad de Wernicke, vista

macroscópica

En este corte coronal del cerebro se observanpequeñas hemorragias petequiales en los cuerposmamilares (y también en el conjunto de losnúcleos del tronco del encéfalo), que soncaracterísticas de la enfermedad de Wernicke. Setrata de una complicación de la deficiencia detiamina, que afecta más a menudo en lospacientes con historia de alcoholismo crónico. Laoftalmoplejía que presentan puede regresar con laadministración de tiamina. En la forma crónica dela enfermedad, denominada psicosis de Korsakoff,los cuerpos mamilares están atróficos. El espectrocompleto de la enfermedad suele recibir elnombre de síndrome de Wernicke-Korsakoff.


FIGURA 19-120 Glioblastoma multiforme, vista

macroscópica

Los gliomas son responsables de más del 80% detodos los tumores cerebrales primarios de losadultos. La mayoría se localiza por encima de latienda del cerebelo, en los hemisferios cerebrales,y están mal circunscritos. Aquí se ve la peorforma de glioma, el glioblastoma multiforme(GBM). Obsérvese, en este corte coronal, que estagran masa tiene necrosis extensa, atraviesa lalínea media (�) e invade el hemisferiocontralateral. Los pacientes pueden presentarsecon convulsiones, cefaleas o déficits neurológicosfocales. Aunque esta neoplasia es muy agresivalocalmente, raras veces metastatiza fuera del SNC.

FIGURA 19-121 Glioblastoma multiforme, resonancia magnética

Esta RM axial en T2 pone de manifiesto un gran GBM que afecta ala mayor parte del hemisferio cerebral anterior derecho. El tumor,que capta contraste, es heterogéneo y tiene necrosis central,edema y bordes irregulares. Cruza la línea media por el cuerpocalloso y se extiende al hemisferio cerebral contralateral. El tumorno es resecable, aunque la radiación y la quimioterapia puedenañadir meses a la supervivencia del paciente. Los gliomas puedencomenzar como neoplasias de bajo grado que a menudo tienenmutaciones que inactivan al gen supresor tumoral p53 y, amedida que progresan a lesiones de más alto grado como elGBM, hay amplificación de PDGF-A. Este patrón de progresióntumoral recibe el nombre de glioblastoma secundario, y es másfrecuente en los pacientes más jóvenes. En cambio, elglioblastoma primario, que afecta a pacientes de mayor edad, nosurge por progresión de un glioma de bajo grado, y se caracterizapor defectos genéticos como la amplificación del gen EGFR, lasobreexpresión de MDM2, la deleción de p16 o la mutación dePTEN.

FIGURA 19-122 Glioblastoma multiforme, vista

microscópica

Este GBM es muy celular y tiene hipercromasia ypleomorfismo pronunciados. Obsérvese lavascularización prominente, así como el área denecrosis presente a la izquierda, con unaseudoempalizada de células neoplásicasalrededor. Esta necrosis con seudoempalizada escaracterística del GBM. Las células del GBMpueden infiltrar ampliamente, en particular a lolargo de los haces de sustancia blanca e incluso através del LCR.


FIGURA 19-123 Astrocitoma, resonancia magnética y

vista microscópica

El astrocitoma difuso fibrilar es una forma de gliomaque es de bajo grado y, si bien no invade tanextensamente como el GBM, no es una masa biendelimitada, como puede verse en la RM axial en T2 dela ilustración izquierda. Estos gliomas tienden a captarcontraste debido a su vascularización anormal. En lailustración derecha, este astrocitoma pone demanifiesto aumento de la celularidad y pleomorfismo,en comparación con el cerebro normal, pero en muchomenos grado que el GBM. Obsérvese la célula muypleomorfa en la zona centrosuperior. El curso clínicopuede ser lentamente progresivo durante años, perolos astrocitomas tienen una tendencia a hacerse másanaplásicos con el tiempo, a medida que se acumulanlas alteraciones genéticas en las células neoplásicas, yentonces se produce un deterioro más rápido.

FIGURA 19-124 Oligodendroglioma, resonancia

magnética y vista microscópica

Esta RM coronal con contraste pone de manifiestoun oligodendroglioma (�) en el lóbulo temporalizquierdo. Este tipo de glioma tiende a ser biencircunscrito, con áreas quísticas y calcificaciónfocal. Capta contraste como consecuencia de larica red vascular tumoral, con numerososcapilares que establecen anastomosis entre sí.Los oligodendrogliomas constituyen entre el 5 yel 15% de todos los gliomas; suelen afectar a loshemisferios cerebrales, habitualmente a lasustancia blanca, de los adultos en la cuarta yquinta décadas de la vida. Losoligodendrogliomas clásicos tienen núcleosredondos azules y citoplasmas claros. La mayoríatiene anomalías citogenéticas que afectan a loscromosomas 1p y 19q. Tienden a ser lentamenteprogresivos a lo largo de los años y el pronósticosuele ser mejor que para otros gliomas.

FIGURA 19-125 Astrocitoma pilocítico juvenil,

resonancia magnética y vista microscópica

En la RM coronal de la ilustración izquierda seobserva un gran quiste cerebeloso (�) con unpequeño nódulo mural (�). Éste es el aspectocaracterístico del astrocitoma pilocítico juvenil,que afecta más a menudo a los niños y se localizasobre todo en el cerebelo. También puedelocalizarse en el nervio óptico, el suelo del tercerventrículo o los hemisferios cerebelosos. Se tratade tumores astrocitarios de bajo grado que tienenun crecimiento lento y apenas infiltran, por lo queel pronóstico es bueno tras la resecciónquirúrgica. En la ilustración derecha se ven loscambios microquísticos y los pilocitos, con largosy delgados procesos con positividadinmunohistoquímica para la proteína glial fibrilarácida, como los de otros gliomas.


FIGURA 19-126 Ependimoma, tomografía computarizada

En esta TC de la cabeza se observa una masa brillante biendelimitada (�) que ocupa el cuarto ventrículo y presenta áreasquísticas. Ésta es la localización más frecuente del ependimomaen los niños. Esta neoplasia se origina en las células delrevestimiento ependimario. El tumor, al aumentar de tamaño,puede bloquear la circulación del LCR en el cuarto ventrículo yproducir hidrocefalia. Aunque los ependimomas suelen no serinvasivos, pueden diseminarse por el LCR y ser difíciles deextirpar. En los adultos, la mayoría de los ependimomas selocalizan en la médula espinal y algunos se asocian a laneurofibromatosis tipo 2.

FIGURA 19-127 Ependimoma, vista macroscópica

Este corte horizontal (axial) del cerebro pone demanifiesto un gran ependimoma rojizo biendelimitado que ocupa y expande el cuartoventrículo. Los ependimomas suelen serneoplasias de crecimiento lento, pero lalocalización en el cuarto ventrículo dificulta laresección completa, de modo que el pronósticoglobal en esta localización es malo.

FIGURA 19-128 Ependimoma, vista microscópica

Como se ve en la ilustración izquierda, el aspectomicroscópico de este ependimoma del cuartoventrículo se caracteriza por un patrón deformación de rosetas en las que las célulastumorales se disponen alrededor de un vasocentral (seudorrosetas perivasculares). Losprocesos ependimarios son positivos para laproteína glial fibrilar ácida. En la ilustraciónderecha hay un ependimoma mixopapilar que,como es característico, procede de la región delfilum terminale de la médula espinal de un adulto.Obsérvese que las células tumorales cuboideas sedisponen alrededor de papilas que tienen uncentro de tejido conectivo mixoide.


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FIGURA 19-129 Meduloblastoma, vista

macroscópica

Este corte sagital pone de manifiesto una masairregular de la fosa posterior (*) que se localizacerca de la línea media del cerebelo y se extiendeal cuarto ventrículo, por encima del tronco delencéfalo. El meduloblastoma es uno de lostumores de «células pequeñas redondas azules» yafecta con más frecuencia a los niños. Estostumores son muy malignos y se extienden alespacio subaracnoideo, sembrando el canalmedular a través del LCR. En este tumor hayalteraciones citogenéticas del cromosoma 17.

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FIGURA 19-130 Meduloblastoma, resonancia magnética

Esta RM axial de la fosa posterior pone de manifiesto, en elcerebelo, una masa irregular y heterogénea (*), con algunacaptación de contraste. Los meduloblastomas se originan enel vermis cerebeloso de los niños, donde pueden ocluir elcuarto ventrículo y causar hidrocefalia. En los pacientes demás edad, estos tumores se originan con más frecuencia enlos hemisferios cerebelosos. Aproximadamente el 30% de losmeduloblastomas afectan a pacientes entre los 15 y los 35años de edad. Dos tercios afectan a pacientes menores de 15 años.

FIGURA 19-131 Meduloblastoma, vista

microscópica

Aquí se ven células pequeñas redondas azules,pobremente diferenciadas, con citoplasmas pocoabundantes y núcleos hipercromáticos. Estascélulas forman rosetas (�) denominadas rosetasde Homer Wright. Se trata de una neoplasia concambios histológicos malignos. Con frecuenciahay abundantes figuras de mitosis. La localizacióna menudo dificulta la resección completa. Aunquees agresivo, este tumor es radiosensible.


FIGURA 19-132 Meningioma, resonancia magnética

Esta RM coronal pone de manifiesto un meningioma que seorigina en la región parasagital, sobre el lóbulo frontalderecho. Los meningiomas a menudo se comportan deforma benigna, crecen muy lentamente y en rarasocasiones se asocian a hernia. Las localizaciones másfrecuentes del meningioma son la convexidad parasagital,la convexidad lateral, el ala del esfenoides, el surcoolfatorio bajo el lóbulo frontal, la silla turca y el granagujero occipital. Con menos frecuencia se originan en elsistema ventricular.

FIGURAS 19-133 y 19-134 Meningioma, vista macroscópica

Obsérvese cómo cada uno de estos meningiomas bajo laduramadre ha comprimido el hemisferio cerebralsubyacente. Estas neoplasias, que proceden de las célulasde la aracnoides, suelen ser masas bien circunscritas yresecables. En raras ocasiones, los meningiomas puedenser más agresivos e invaden el cerebro subyacente.

FIGURA 19-135 Meningioma, vista microscópica

Los meningiomas tienen muchos patronesmicroscópicos diferentes. Aquí las células sedisponen en un patrón compacto y arremolinado,con núcleos ovales que contienen cromatinadispersa que les confiere un aspecto vesicular yabierto. Los meningiomas también pueden tenercuerpos de psamoma o elementos fibroblásticos.Algunos meningiomas, en particular cuando sonmúltiples, se asocian a la neurofibromatosis tipo 2y los meningiomas esporádicos a menudopresentan una mutación del gen NF2 delcromosoma 22q. Los meningiomas atípicos tienenun índice mitótico elevado, aumento de lacelularidad e incremento de la proporción núcleo-citoplasma; se asocian a invasión local y riesgoaumentado de recidiva tras la resección. Losmeningiomas son raros en los niños. Laproporción mujer-hombre es de 3:2.

�

�

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FIGURA 19-136 Metástasis, resonancia magnética

En esta RM axial en T1 se observa una masa cerebral solitaria y periférica(�), con mínimo edema adyacente, que está localizada en el córtex cercade la unión de las sustancias gris y blanca. Esta lesión de un hombre demediana edad resultó ser una metástasis de un carcinoma pulmonar, quees el tumor primario que con más frecuencia da metástasis cerebrales. El 80% de las metástasis cerebrales proceden de tumores primarioslocalizados en el pulmón, la mama, la piel (melanoma), el riñón o elaparato digestivo. En algunos casos se observan patrones másespecíficos, como la carcinomatosis meníngea. A veces las metástasis semanifiestan clínicamente antes de que se descubra el tumor primario.

FIGURA 19-137 Metástasis, vista macroscópica

En este corte coronal del cerebro hay una masamarrón-rojiza en la unión entre las sustancias grisy blanca. La lesión resultó ser una metástasis deun carcinoma de células renales. Una masacerebral solitaria en un adulto puede ser primariao metastásica. Las metástasis suelen estar mejordelimitadas que los gliomas primarios. Paradistinguirlos puede necesitarse una biopsia.

FIGURA 19-138

Metástasis, vista

macroscópica y


Las masas tumoralesmúltiples, como las que semuestran aquí, hacenpensar en las metástasismás que en las neoplasiasprimarias. En la ilustraciónizquierda se venmetástasis depigmentación oscuraprocedentes de unmelanoma maligno. En lailustración derecha se vela correspondiente RMsagital con múltiplesmasas cerebrales.


FIGURA 19-139 Schwannoma, vista macroscópica

En esta imagen de la base del cerebro se apreciauna masa (�) que se origina de la rama vestibulardel octavo par craneal en el ángulopontocerebeloso derecho. Este tumor recibe elnombre de schwannoma (también se conocecomo neurinoma del acústico). Los pacientes amenudo presentan pérdida de audición oacúfenos. Otras localizaciones de esta neoplasiason las ramas del nervio trigémino y las raícesdorsales. Estos tumores son benignos y puedenextirparse. Los schwannomas extradurales suelennacer de grandes troncos nerviosos periféricos.Algunos casos se asocian a la neurofibromatosistipo 2.

FIGURA 19-140 Schwannoma, vista microscópica

Aquí se muestran los aspectos microscópicosclásicos de los schwannomas benignos.Obsérvese, en la ilustración izquierda, las áreas«Antoni A», que son más celulares y tienenempalizadas de núcleos alrededor de áreas decolor rosado (cuerpos de Verocay). En lailustración derecha hay áreas «Antoni B», con unaestroma más laxa, células menos numerosas ycambios mixoides. De forma característica, loscasos esporádicos de esta neoplasia presentanmutaciones del gen NF2. La tincióninmunohistoquímica para S100 suele ser positivaen estas células.

FIGURA 19-141 Neurofibromatosis, vista

macroscópica

Aquí se ven múltiples nódulos en la piel delantebrazo y la mano de un paciente conneurofibromatosis tipo I (NF1). Hay pérdida defunción del gen supresor tumoral NF1 y suproducto, la proteína neurofibromina, que encondiciones normales activa a la guanosinatrifosfatasa. La tinción amarillo-naranja de la pieles una solución de yoduro de povidona (Betadine)aplicada en la intervención quirúrgica (ésta es unapieza de amputación), ya que había unneurofibrosarcoma en las partes blandasprofundas de la muñeca. La presencia en la pielde máculas de color marrón pálido, conocidascomo manchas de café con leche, en particularcuando hay seis o más con un tamaño superior a1,5 cm, es muy indicativa de NF1.


FIGURA 19-142 Neurofibroma, vista microscópica

La piel que recubre al neurofibroma puede estaralgo hiperpigmentada, pero la auténtica lesiónestá en la dermis. El tipo más común deneurofibroma consta de haces de célulasfusiformes con pequeños núcleos oscuros yalargados y abundante colágeno rosadointerpuesto. Esta lesión es benigna y puedepresentarse de forma esporádica o asociada a laNF1. Los pacientes con NF1 pueden desarrollar eltipo plexiforme de neurofibroma en los grandestroncos nerviosos. En la NF1 hay un riesgoaumentado de desarrollar neoplasias malignas,como tumores malignos de la vaina del nervioperiférico y gliomas.

FIGURA 19-143 Esclerosis tuberosa, vista

macroscópica

La esclerosis tuberosa (ET), o enfermedad deBourneville, es un proceso autonómicodominante con una frecuencia estimada de 1 por10.000. Las neoplasias asociadas a la ET sonhamartomas y tumores de bajo grado de órganosmuy diversos, como angiofibromas faciales,túberos de la corteza cerebral, nódulossubependimarios, astrocitomas de célulasgigantes, hamartomas gliales y astrocitomas de laretina, rabdomiomas cardíacos, angiomiolipomasrenales y fibromas subungueales. En este cortecoronal del cerebro de un paciente con ET seobserva un túbero en el córtex superior (�).Obsérvese el color grisáceo que presenta el áreadel túbero. También se ven nódulos glialessubependimarios calcificados (�) en el ventrículolateral.

FIGURA 19-144 Hemangioblastoma, vista

microscópica y macroscópica

En la ilustración derecha, un corte axial de lamédula espinal cervical pone de manifiesto unapequeña masa dorsal (�) que, como se aprecia enla ilustración izquierda, consta de abundantescapilares con células estromales interpuestas. Loshemangioblastomas pueden ocurrir de formaesporádica (habitualmente en el cerebelo) o comoparte del síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL),que es un proceso autosómico dominante conuna frecuencia de 1 por 40.000.Aproximadamente en el 10% de loshemangioblastomas hay policitemia. El gen VHLes un gen supresor tumoral. Las neoplasias quese asocian a la enfermedad de VHL son loshemangioblastomas, feocromocitomas, angiomasretinianos (a menudo con una histología similar alos hemangioblastomas), cistadenomas ycarcinomas de células renales.

CAPÍTULO 20

Ojo

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FIGURA 20-1 Ojo normal, vista macroscópica

En la ilustración izquierda se ve un corte sagitalde la órbita en el que puede apreciarse la relaciónentre el globo ocular y los párpados. Obsérveseque la órbita, en la cual se aloja el globo ocular,contiene tejido adiposo (*). En la ilustraciónderecha se muestra, a mayor aumento, un cortesagital del párpado superior. El revestimientocutáneo de epitelio escamoso (�) está situado a laderecha. Por debajo de éste hay tejido conectivo yla porción palpebral del músculo orbicular. Acontinuación hay una lámina densa de tejidoconectivo llamada tarso (�), bajo la cual, a laizquierda, se sitúan las glándulas de Meibomio(�), que segregan líquido que forma la películalagrimal. En el margen inferior del párpado se venlas pestañas (�).

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FIGURA 20-2 Ojos y órbitas

normales, resonancias

magnéticas

Estas RM axiales normales (T1en la ilustración izquierda, con laatenuación más brillante en lagrasa, y T2 en la ilustraciónderecha, con la atenuación másbrillante en el líquido) ponen demanifiesto el lóbulo temporal(■), el lóbulo occipital (�), laarteria basilar (�), la arteriacarótida interna (�), la base dela protuberancia (�), elacueducto de Silvio (�), elvermis cerebeloso (+), el senoetmoidal (†), la hipófisis (�), elglobo ocular (*) y el cristalino(×).

FIGURA 20-3 Ojo normal, tomografía computarizada

En esta TC normal de los senos se observan estructuras de la órbitacomo son el nervio óptico (+), el músculo recto superior (�), el músculooblicuo superior (�), el músculo recto medial (�), los músculos rectoinferior y oblicuo inferior (�) y el músculo recto lateral (�). En elinterior de la cavidad craneana se observan los lóbulos frontalesderecho e izquierdo, divididos por la hoz del cerebro (×).

494

CAPÍTULO 20 Ojo 495

FIGURA 20-4 Ciclopía, vista macroscópica

Este recién nacido con trisomía 13 (síndrome dePatau) tiene ciclopía (un único ojo) con probóscide(el tejido que sobresale por encima del ojo). El«ojo» a menudo consta nada más que de unahendidura, sin que haya globo ocular. Otrasanomalías oftalmológicas de la trisomía 13,cuando hay globo ocular, son colobomas,cataratas, persistencia de vítreo primariohiperplásico y displasia de la retina.

FIGURA 20-5 Trisomía 21, vista macroscópica

Aquí se ve un pliegue epicántico prominente (�)adyacente al ojo. También hay una mancha deBrushfield (�). Otros hallazgos oftalmológicosque puede haber en el síndrome de Down(trisomía 21) son hipertelorismo, queratocono yfisuras palpebrales oblicuas.

FIGURA 20-6 Arco senil, vista macroscópica

El anillo blanco delgado (�) que hay en laperiferia de la córnea se denomina arco senil, oarcus lipoides. Se trata de un hallazgo que sepresenta en algunos individuos en relación con laedad y que no tiene significado patológico. Sedebe al depósito aumentado de lípidos en laperiferia de la córnea y, por tanto, puedeasociarse a la hiperlipidemia.


FIGURA 20-7 Pterigión, vista macroscópica

El pterigión se compone de tejido conectivofibrovascular (�) que se coloca sobre la córnea y que, por tanto, puede interferir con la visión, pero que no causa ceguera, ya que el proceso nocruza la línea media. En cambio, la pinguéculaafecta sólo a la conjuntiva. Esta lesión, de aspectosobreelevado y amarillo-blanquecino, se asocia alenvejecimiento y se piensa que es secundaria a laexposición solar prolongada, con elastosis solaracompañante. La inflamación inducida en lapinguécula por un cuerpo extraño ocular puededar lugar a un granuloma actínico.

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FIGURA 20-8 Conjuntiva y pterigión, vista

microscópica

En la ilustración izquierda se muestra el aspectodel epitelio conjuntival normal. La conjuntivaforma la membrana mucosa del párpado y seprolonga en sentido posterior al tarso y alrededordel fórnix para formar la conjuntiva bulbar, que seextiende a la córnea. Obsérvense las célulascaliciformes (�) dispersas por el epitelioestratificado. A la derecha hay un pterigión. Bajoel epitelio conjuntival adelgazado hay un área deelastosis (*), con degeneración basófila delcolágeno de la sustancia propia.

FIGURA 20-9 Tracoma, vista microscópica

Esta tinción de Giemsa de un frotis del ojo ponede manifiesto un cuerpo elementalintracitoplasmático de Chlamydia trachomatis.Este hallazgo es característico del tracoma,infección crónica progresiva del tarso superiorque produce cicatrización de la conjuntiva y lacórnea por la inversión del párpado superior. Estainversión hace que las pestañas quedanapuntando hacia dentro (triquiasis), proceso que ala larga puede producir ceguera parcial o total. En cambio, la infección por clamidias, adquirida alpasar por el canal del parto, puede producir unaconjuntivitis purulenta conocida como blenorreade inclusión. En los niños y los adultos, laconjuntivitis de inclusión es secundaria a lainfección limitada de la conjuntiva por C.trachomatis.


FIGURA 20-10 Chalazión, vista macroscópica

Esta inflamación localizada afecta al párpadosuperior. El chalazión se forma cuando eltaponamiento de un conducto de las glándulas deMeibomio produce una inflamaciónlipogranulomatosa crónica. Es un proceso irritantepero benigno. El chalazión recidivante debesometerse a biopsia para descartar la posibilidadde un carcinoma sebáceo.


macroscópica

En el borde del párpado inferior hay un pequeñonódulo con una ulceración central. Ésta es laneoplasia maligna más frecuente del párpado ysurge en el contexto del daño solar producido porla exposición a la luz ultravioleta. El nódulo tieneuna ulceración central redondeada y márgenesrosados sobreelevados. El carcinoma basocelulares de crecimiento lento, pero en esta localizaciónes difícil de extirpar, porque se necesitanmárgenes quirúrgicos adecuados para evitar larecidiva y hay que preservar la funcionalidad delpárpado.

FIGURA 20-12 Queratitis herpética, vista

macroscópica

Tras colocar fluoresceína en la superficie ocular,éste es el aspecto de la córnea examinada con lalámpara de hendidura bajo luz fluorescente. Elcolorante se ha acumulado en los márgenesconjuntivales superior e inferior. La lesión es unaúlcera dendrítica del epitelio corneal, que seproduce por la coalescencia de úlceraspuntiformes más pequeñas. Esta úlcera dendríticaes característica de la infección por el virus delherpes simple. La queratitis herpética es unainfección grave, porque puede ser recidivante ypenetrar la córnea hasta alcanzar la estroma.


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FIGURA 20-13 Catarata, vista macroscópica

La opacificación (*) del cristalino se produce poruna serie de acontecimientos que comienzan enla corteza del mismo, con rarefacción y luegolicuación de las células corticales. Esto producefragmentación de las fibras del cristalino yformación de glóbulos extracelulares. En elnúcleo del cristalino hay aumento progresivo dela cantidad de proteínas insolubles, lo queproduce endurecimiento (esclerosis) y unacoloración marronácea. Las cataratas son máscorrientes en los ancianos y en los pacientes condiabetes mellitus. Las cataratas pueden extirparsey reemplazarse con un implante de cristalino.

FIGURA 20-14 Retina normal, oftalmoscopia

Aquí se aprecia el aspecto oftalmoscópico normalde la retina. Obsérvense las arterias (rojo másbrillante) que emanan del disco óptico central. Lasvenas retinianas, de mayor calibre y más oscuras,retornan al disco óptico. Estos vasos tienen unadistribución homogénea. Obsérvese que losmárgenes del disco óptico son nítidos y claros. Elvítreo normal de la cámara posterior es avascular.Con el envejecimiento, la licuación y el colapsodel vítreo pueden producir «moscas volantes» enel campo de visión.

FIGURA 20-15 Retina normal, vista microscópica

El examen histológico de la retina normal pone demanifiesto múltiples capas. La capa más inferior,inmediatamente por encima del epiteliopigmentado de la retina (EPR) (�) y del tejidoconectivo de soporte, es la capa de los conos ybastones (fotorreceptores). Por encima de ésta sesitúan las láminas plexiformes y nuclearesexternas e internas. Las fibras nerviosas (�) estánen la parte superior y se juntan para penetrar enel nervio óptico en el disco óptico. El EPR ayudaal mantenimiento de los fotorreceptores y en lasformas heredadas de retinitis pigmentaria puedehaber alteraciones de esta interfase.


FIGURA 20-16 Melanoma ocular, oftalmoscopia

Esta imagen oftalmoscópica de un melanomaintraocular que produce un cambio de color yabultamiento bajo la retina guarda una ligerasemejanza con Io, la luna de Júpiter. El melanomaocular se suele originar en la capa coroideapigmentada. El melanoma es la neoplasiaintraocular más frecuente en los adultos.

FIGURA 20-17 Melanoma ocular, vista

macroscópica

En este corte transversal de un ojo enucleado seaprecia una masa de pigmentación oscura que seextiende al vítreo. Se trata de un melanoma de lacoroides. La mayoría de los melanomas nocutáneos se localizan en el ojo. A veces elmelanoma atraviesa la esclerótica e invade laspartes blandas de la órbita. La expansión delmelanoma puede provocar el desprendimiento dela retina, con pérdida brusca de la visión.

FIGURA 20-18 Melanoma ocular, vista

microscópica

En la zona inferior derecha, bajo la retinadesprendida (�), se ve un melanoma coroideo. En el ojo, a diferencia de la piel, es la extensiónlateral del tumor, y no la profundidad, el principalfactor en la determinación del pronóstico. Puestoque no hay canales linfáticos intraoculares, ladiseminación de la neoplasia desde el ojo tienelugar inicialmente a través de los canalesvasculares de la esclerótica, con la producción demetástasis hematógenas. El hígado es lalocalización más frecuente de las metástasis adistancia.


FIGURA 20-19 Retinopatía diabética,

oftalmoscopia

Obsérvense los extensos exudados «duros» (�),característicos de la «retinopatía de fondo» de la diabetes mellitus. La microangiopatía de ladiabetes mellitus se asocia a edema y exudadosretinianos que son microinfartos «blandos» oexudados céreos amarillentos «duros», que sondepósitos de proteínas y lípidos plasmáticos.Estos exudados duros son más característicos delos pacientes de más edad con diabetes mellitustipo II. Otros hallazgos de la retinopatía de fondoson los microaneurismas capilares, lashemorragias puntiformes, las hemorragias enllamarada y los exudados algodonosos (exudadosblandos).

FIGURA 20-20 Retinopatía diabética,

oftalmoscopia

Aquí se muestra la neovascularización asociada ala retinopatía diabética «proliferativa». Obsérvesela proliferación (�) de pequeños vasos en laproximidad del disco óptico. Estos nuevos vasosdelicados crecen hacia el humor vítreo. Tienentendencia a sangrar, produciendo hemorragias enel vítreo que oscurecen la visión. En una faseposterior se produce la proliferación de tejidofibrovascular y glial, y cuando se contrae estetejido anormal hay riesgo de desprendimiento deretina. La afectación de la mácula por esteproceso disminuye significativamente la visión. Laretinopatía diabética proliferativa puede aparecerdespués de más de 10 años de hiperglucemia malo no controlada.

FIGURA 20-21 Retinopatía hipertensiva,

oftalmoscopia

Aquí se observa una estenosis arteriolar de laretina (�). También hay exudados algodonosos(�), que corresponden a microinfartos de la capade fibras nerviosas. Otros hallazgos asociados a lahipertensión son las hemorragias en llamarada enla capa de fibras nerviosas y el papiledema.Hallazgos adicionales son los exudados duros(céreos).


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FIGURA 20-22 Retinoblastoma, oftalmoscopia

Éste es un caso de leucocoria, o «pupila blanca»(*), causada por la presencia de una masa: unretinoblastoma. Ésta es la neoplasia intraocularmás frecuente en la infancia. Los retinoblastomasse asocian a las mutaciones del gen supresortumoral Rb y son el ejemplo clásico de lasneoplasias cuyas alteraciones genéticas sonconsecuencia de un doble impacto (two hits). Si elpaciente hereda un alelo mutado (el gen Rb delcromosoma 13), sea por una mutación puntiformeo por una deleción del locus q14 del cromosoma13, entonces el otro alelo se suele perder en lainfancia y se desarrolla un retinoblastoma. Estosindividuos tienen riesgo de desarrollarretinoblastoma en el otro ojo y también otrasneoplasias como el osteosarcoma.

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FIGURA 20-23 Retinoblastoma, vista

macroscópica

Este corte sagital de un ojo enucleado pone demanifiesto una gran masa blanca (*) que seintroduce en el vítreo y ocupa la mayor parte delglobo ocular. Este aspecto se conoce como«pupila blanca» (leucocoria) en el examenoftalmoscópico. Los casos esporádicos, nofamiliares, son responsables del 30 al 40% de losretinoblastomas, y estos pacientes no presentanriesgo de desarrollar retinoblastoma bilateral uotras neoplasias. En los casos familiares, sehereda un gen supresor tumoral Rb anormal.

FIGURA 20-24 Retinoblastoma, vista microscópica

El retinoblastoma es uno de los tumores de«células pequeñas azules» de la infancia. Elpatrón microscópico característico es ladisposición circular de las pequeñas célulasazules en «rosetas» de Flexner-Wintersteiner (�),como las aquí mostradas. La diseminación deesta neoplasia desde el ojo se suele producir através del nervio óptico, pero también puedenproducirse metástasis hematógenas, confrecuencia a la médula ósea.


FIGURA 20-25 Nervios ópticos, resonancia magnética

En esta RM axial FLAIR se observa la localización de los nerviosópticos (+), que se prolongan hasta el quiasma óptico (�). Puesto queel nervio óptico está rodeado de meninges, le afectan los cambios dela presión del líquido cefalorraquídeo.

FIGURA 20-26 Papiledema, oftalmoscopia

Obsérvese que los márgenes (�) del disco ópticoson indistintos, por el borramiento debido aledema y la elevación de la cabeza del nervioóptico. Cualquier proceso que aumente la presiónintracraneal (p. ej., edema, hemorragia, masa)puede producir papiledema. La presencia depapiledema hace pensar que la presión dellíquido cefalorraquídeo ha excedido los 200 mmH2O y que no debe hacerse una punciónlumbar, ya que en estas circunstancias laextracción de líquido cefalorraquídeo puedeprovocar una hernia.

FIGURA 20-27 Papiledema, vista microscópica

En esta sección histológica de la cabeza del nervioóptico se aprecia papiledema. Obsérvese laprotuberancia de la cabeza del nervio por encimadel nivel (�) de la retina circundante, con elarqueamiento hacia delante de la lámina cribrosa.La presión intracraneal causante de este efectodebe disminuirse o el paciente puede sufrir unahernia (en localizaciones como las amígdalascerebelosas, el uncus o el cíngulo).


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FIGURA 20-28 Ojo normal, vista microscópica

Aquí se muestran, a bajo aumento, estructurasdel ojo fetal (lo suficientemente pequeñas paraque haya estructuras clave en estrechaproximidad) como la córnea (�), la cámaraanterior (*), la cámara posterior (×), la mallatrabecular (+), el canal de Schlemm (�), el iris (�),el cuerpo ciliar (�) y la esclerótica (�). En elglaucoma primario de ángulo agudo (cerrado),que suele afectar a ojos pequeños hipermétropes,el ángulo entre el iris y la malla trabecular sehalla disminuido, lo que impide la absorción delhumor acuoso. La mayoría de los casos deglaucoma son del tipo primario de ángulo abierto,en el cual no se identifica una obstrucción obvia,pero hay un trastorno funcional del mecanismode absorción del humor acuoso.

FIGURA 20-29 Glaucoma, oftalmoscopia

Aquí se muestra una pronunciada excavación enforma de copa del disco óptico, indicativa deglaucoma. El glaucoma se produce por aumentode la presión intraocular, con daño a las célulasganglionares y a sus axones. A la larga, elaumento de la presión intraocular produceexcavación del disco óptico (�), en cuyo interiorparecen «caer» los vasos que aparecen en laimagen.

FIGURA 20-30 Glaucoma, vista microscópica

Hay excavación en forma de copa del disco óptico(�). La atrofia del nervio óptico produce lapérdida progresiva de la visión,independientemente de la causa del aumento dela presión intraocular.

FIGURA 20-34 Astigmatismo, diagrama

Cuando la forma de la curvatura de la córnea es ovoidea, más como una pelota de rugbyque como una de baloncesto, entonces la luz que penetra en el ojo se distorsiona y larefracción es irregular. La visión es borrosa para todas las distancias. De formatradicional, las gafas han sido la única opción para corregir este defecto, pero ahora sepueden corregir algunos casos mediante lentes de contacto. Aproximadamente la mitadde los individuos con miopía sufren también algún grado de astigmatismo.

FIGURA 20-35 Presbicia, diagrama

Con la edad, el cristalino pierde la flexibilidad y no puede acomodarse para enfocar,particularmente a distancias cortas. Al alcanzar la quinta década de la vida, prácticamentetodos los individuos experimentan algún grado de presbicia. Los objetos deben colocarsea mayor distancia para poder verlos con claridad. Las personas que nunca utilizaronlentes correctoras las necesitarán para ver objetos cercanos (lectura), en tanto que laspersonas que ya usan lentes correctoras necesitarán lentes bifocales. Los individuos conmiopía necesitan lentes correctoras para las distancias cortas al iniciarse la presbicia.

FIGURA 20-31 Visión normal, diagrama

La luz pasa a través de la córnea y es refractada. El iris puede aumentar o disminuir eldiámetro de la pupila para determinar la cantidad de luz que penetra en el ojo. La luztambién es refractada por el cristalino, cuya forma se ajusta mediante la contracción delmúsculo liso del cuerpo ciliar, que actúa a través de los ligamentos suspensorios. Elhumor acuoso de la cámara anterior, así como la cámara posterior, tienen un impactomínimo en la refracción de la luz. En circunstancias ideales, la luz se enfoca de formaprecisa en la retina.

FIGURA 20-32 Miopía, diagrama

Cuando la forma del ojo es demasiado alargada, la luz que penetra en el ojo seenfoca por delante de la retina y la visión es borrosa. El cristalino puede corregirparcialmente esta situación en las distancias cortas, por lo que la miopía se conocetambién como «cortedad de vista». Sin embargo, la visión a mayor distancia siguesiendo borrosa. Las gafas o las lentes de contacto ayudan a corregir la miopía.Aproximadamente un cuarto de todos los individuos tienen algún grado de miopía.

FIGURA 20-33 Hipermetropía, diagrama

Cuando el ojo es poco profundo, la luz que penetra en él se enfoca por detrás de la retina y lavisión es borrosa. El cristalino puede ayudar parcialmente a enfocar la luz más adelante, perouna vez que se instaura la presbicia, la visión de lejos será mejor que la visión de cerca. Lasgafas o las lentes de contacto ayudan a corregir la hipermetropía.

504

Créditos de las figuras

506 Créditos de las figuras

Capítulo 1

Figura 1-51 Cortesía del Departamento de Patología, The Uni-versity of Hong Kong; Figura 1-67 Cortesía del Dr. RichardConran, Uniformed Services University.

Figura 1-17 Cortesía de la Dra. M. Elizabeth H. Hammond,University of Utah; Figura 1-20 Cortesía del Departamento dePatología, The University of Hong Kong; Figura 1-36 Cortesíadel Dr. Walter H. Henricks, The Cleveland Clinic Foundation;

Capítulo 2

Figura 2-11 Cortesía de la Dra. Mary Ann Sens, University ofNorth Dakota; Figuras 2-44, 2-45 y 2-48 Cortesía del Depar-tamento de Patología, The University of Hong Kong.

Capítulo 4

Figuras 4-10 y 4-12 Cortesía de la Dra. Sherrie L. Perkins, Uni-versity of Utah; Figuras 4-30, 4-31 y 4-32 Cortesía del Dr. CarlR. Kjeldsberg, University of Utah; Figuras 4-35, 4-36 y 4-49Cortesía de la Dra. Sherrie L. Perkins, University of Utah;

Figura 4-51 Cortesía del Dr. Carl R. Kjeldsberg, University ofUtah; Figura 4-77 Cortesía del Departamento de Patología,The University of Hong Kong.

Capítulo 5

Figura 5-90 Cortesía de la Dra. Mary Ann Sens, University ofNorth Dakota.

Capítulo 6

Figura 6-9 Cortesía del Departamento de Patología, The Uni-versity of Hong Kong.

Capítulo 7

Figura 7-11 Cortesía del Departamento de Patología, TheUniversity of Hong Kong; Figuras 7-62 y 7-63 Cortesía del Dr.Richard Conran, Uniformed Services University; Figura 7-71

Cortesía del Departamento de Patología, The University ofHong Kong.

Capítulo 8

Figuras 8-9 y 8-21 Cortesía de la Dra. Jeannette J. Townsend,University of Utah; Figura 8-30 Cortesía del Dr. MortonLevitt, Florida State University.

Créditos de las figuras 507

Capítulo 10

Figura 10-6 Cortesía del Dr. Morton Levitt, Florida State Uni-versity; Figuras 10-67 y 10-77 Cortesía del Departamento dePatología, The University of Hong Kong; Figura 10-79 Corte-sía de Arthur J. Belanger, Yale University; Figuras 10-94 y

10-99 Cortesía del Departamento de Patología, The Universityof Hong Kong; Figura 10-102 Cortesía del Dr. RichardConran, Uniformed Services University; Figura 10-103 Cor-tesía de Arthur J. Belanger, Yale University.

Capítulo 11

Figura 11-14 Cortesía de la Dra. Mary Ann Sens, University of North Dakota; Figura 11-16 Cortesía del Dr. RichardConran, Uniformed Services University; Figuras 11-20 y 11-22Cortesía del Dr. David Cohen, Tel Aviv University; Figura

11-24 Cortesía del Dr. Richard Conran, Uniformed ServicesUniversity; Figura 11-25 Cortesía de Arthur J. Belanger, YaleUniversity; Figura 11-26 Cortesía del Dr. Ilan Hammel, TelAviv University.

Capítulo 12

Figura 12-28 Cortesía del Dr. Ofer Ben-Itzhak, Technion-Israel Institute of Technology, Haifa, Israel.

Capítulo 13

Figura 13-8 Cortesía del Dr. David Cohen, Tel Aviv Univer-sity; Figura 13-13 Cortesía del Dr. Richard Conran, Unifor-med Services University; Figuras 13-14, 13-27, 13-28 y 13-44Cortesía del Dr. David Cohen, Tel Aviv University; Figuras 13-57, 13-61 y 13-62 Cortesía del Dr. Hiroyuki Takahashi, JikeiUniversity School of Medicine; Figura 13-69 Cortesía del Dr.David Cohen, Tel Aviv University; Figura 13-86 Cortesía del

Dr. Hiroyuki Takahashi, Jikei University School of Medicine;Figura 13-88 Cortesía del Dr. David Cohen, Tel Aviv Univer-sity; Figura 13-91 Cortesía del Departamento de Patología,The University of Hong Kong; Figuras 13-92, 13-93, 13-99 y13-100 Cortesía del Dr. Hiroyuki Takahashi, Jikei UniversitySchool of Medicine; Figura 13-122 Cortesía del Dr. MortonLevitt, Florida State University.

Capítulo 14

Figura 14-22 Cortesía del Dr. David Cohen, Tel Aviv Univer-sity.

Capítulo 15

Figura 15-27 Cortesía del Departamento de Patología, TheUniversity of Hong Kong; Figura 15-58 Cortesía de la Dra.Jeannette J. Townsend, University of Utah.

Capítulo 16

Figura 16-22 Cortesía del Dr. Sate Hamza, University of Mani-toba; Figura 16-24 Cortesía del Dr. David Cohen, Tel Aviv Uni-versity; Figura 16-26 Cortesía del Dr. Lauren Hughey,

University of Alabama-Birmingham; Figura 16-27 Cortesíadel Dr. Sate Hamza, University of Manitoba; Figura 16-28Cortesía del Dr. Morton Levitt, Florida State University;

508 Créditos de las figuras

Figura 16-29 Cortesía del Dr. Sate Hamza, University of Mani-toba; Figura 16-30 Cortesía del Dr. Ilan Hammel, Tel Aviv Uni-versity; Figura 16-37 Cortesía del Dr. Morton Levitt, FloridaState University; Figuras 16-40 y 16-42 Cortesía de Dr. IlanHammel, Tel Aviv University; Figura 16-43 Cortesía del Dr.Morton Levitt, Florida State University; Figura 16-46 Cor-tesía de Arthur J. Belanger, Yale University; Figuras 16-47 y 16-48 Cortesía del Dr. Sate Hamza, University of Manitoba;Figura 16-49 Cortesía de la Dra. Amy Theos, University ofAlabama-Birmingham; Figuras 16-50, 16-52, 16-53, 16-55 y16-57 Cortesía del Dr. Sate Hamza, University of Manitoba;

Figuras 16-58, 16-64 y 16-65 Cortesía del Dr. Morton Levitt,Florida State University; Figura 16-66 Cortesía del Dr. SateHamza, University of Manitoba; Figuras 16-67 y 16-68 Cor-tesía de la Dra. M. Elizabeth H. Hammond, University of Utah;Figuras 16-70, 16-71, 16-72 y 16-73 Cortesía del Dr. MortonLevitt, Florida State University; Figuras 16-75, 16-76, 16-77 y16-78 Cortesía del Dr. Sate Hamza, University of Manitoba;Figura 16-83 Cortesía del Dr. Morton Levitt, Florida StateUniversity; Figuras 16-88 y 16-89 Cortesía del Dr. Sate Hamza,University of Manitoba.

Capítulo 17

Figuras 17-19, 17-26, 17-60 y 17-74 Cortesía del Departa-mento de Patología, The University of Hong Kong; Figura 17-89 Cortesía del Dr. David Cohen, Tel Aviv University.

Capítulo 18

Figuras 18-1, 18-2, 18-8, 18-11, 18-13, 18-14, 18-15, 18-24, 18-28 y 18-30 Cortesía de la Dra. Jeannette J. Townsend, Univer-sity of Utah.

Capítulo 19

Figuras 19-14, 19-31, 19-33, 19-34, 19-35 y 19-36 Cortesía dela Dra. Jeannette J. Townsend, University of Utah; Figura 19-38 Cortesía del Dr. Todd C. Grey, University of Utah; Figuras19-41 19-43, 19-44 y 19-45 Cortesía de la Dra. Jeannette J.Townsend, University of Utah; Figura 19-46 Cortesía del Dr.

Todd C. Grey, University of Utah; Figuras 19-59, 19-60, 19-69,19-71, 19-77, 19-78, 19-84, 19-88, 19-89, 19-92, 19-93, 19-94,19-95, 19-96, 19-97, 19-116, 19-117, 19-118, 19-119, 19-127 y19-134 Cortesía de la Dra. Jeannette J. Townsend, Universityof Utah.

Capítulo 20

Figuras 20-1, 20-4, 20-7, 20-8, 20-10 a 20-17, 20-19 a 20-23,20-26, 20-27, 20-29 y 20-30 Cortesía del Dr. Nick Mamalis,University of Utah.

Índice alfabético

A

Abrasión, aspecto macroscópico, 400Absceso

aspecto microscópico, 473cerebral

aspectomacroscópico, 473microscópico, 473

tomografía computarizada, 473de las criptas, en la colitis ulcerosa, 180hepático, aspecto macroscópico y

microscópico, 205mamario, aspecto macroscópico, 336odontogénico, tomografía computarizada, 143perirrenal, tomografía computarizada, 251pulmonar

aspecto macroscópico, 121tomografía computarizada, 121

tuboovárico, aspectomacroscópico, 314microscópico, 314

Acantosis nigricans, aspecto microscópico, 377Acné vulgar, aspecto

macroscópico, 395microscópico, 395

Acrocordon, 377Acueducto de Silvio, 447, 494Adenocarcinoma

biliaraspecto


tomografía computarizada, 219colon


endoscopia, 189enema de bario y tomografía

computarizada, 190de vesícula biliar


tomografía computarizada, 219endometrial, aspecto microscópico, 311esofágico

aspecto macroscópico, 161endoscopia, 161tomografía computarizada, 161

gástricoaspecto

macroscópico, 167-168microscópico, 167-168

endoscopia, 168tomografía computarizada, 167

pancreáticoaspecto


tomografía computarizada, 226prostático, aspecto


pulmonaraspecto


tomografía computarizada, 130Adenofibroma ovárico, aspecto microscópico, 321Adenohipófisis, 350Adenoma

de células de los islotes, aspecto microscópico,228

de colonaspecto


endoscopia, 186tubular, 186velloso, aspecto


de hipófisisaspecto microscópico, 352grande (macroadenoma)

aspectomacroscópico, 351

microscópico, 352resonancia magnética, 351

de paratiroidesaspecto microscópico, 360gammagrafía, 360

folicular de tiroides, aspectomacroscópico, 357microscópico, 357

hepático, 212aspecto macroscópico, 212

pleomorfo, glándula salivalaspecto microscópico, 151resonancia magnética, 150

suprarrenalaspecto


tomografía computarizada, 364tubular, 186velloso, aspecto


Adenomiosis endometrialaspecto


resonancia magnética, 307tomografía computarizada, 307

Adenosisesclerosante de la mama, aspecto

microscópico, 340vaginal, 295

Adherencias, aspecto macroscópico, 184Agenesia renal, aspecto macroscópico, 233Aire libre en la perforación peritoneal, 193Amebiasis, aspecto microscópico, 175Ameloblastoma, aspecto macroscópico y

tomografía computarizada, 143Amígdala, 447Amiloidosis

esplénica, aspecto macroscópico, 91renal, aspecto


509

510 Índice alfabético

Análisis de orinahematuria, 246leucocitos en, 250, 270pielonefritis aguda, 250

Anemiahemolítica microangiopática, aspecto

microscópico, 65aplásica, aspecto microscópico, 64de células falciformes, aspecto


ferropénica, 63hemolítica

aspecto microscópico, 59microangiopática, aspecto microscópico, 65

hipocrómica, aspecto microscópico, 63megaloblástica, aspecto microscópico, 63mieloptísica

aspecto microscópico, 64con leishmaniasis, 66

Anencefalia, aspecto macroscópico, 452Aneurisma

aórticoaspecto macroscópico, 8tomografía computarizada, 8

cerebral en bayaangiografía, 470aspecto macroscópico, 470hemorragia subaracnoidea con, 470

con infarto de miocardio, 38micótico, aspecto

macroscópico, 44microscópico, 17, 44

Angiodisplasia, endoscopia, 182Angiofibroma nasofaríngeo

aspecto microscópico, 144tomografía computarizada, 144

Angiografíade aneurisma en baya, 470de angiosarcoma, 24de arteritis de Takayasu, 14de aterosclerosis, 6de embolismo pulmonar, 116de filtro de la vena cava inferior, 19de malformación vascular, 471de poliarteritis nodosa, 15de riñón, 232de tromboangeítis obliterante, 16del síndrome de Budd-Chiari, 211

Angioma venoso, 471Angiomiolipoma renal


resonancia magnética, 259Angiosarcoma

angiografía, 24aspecto


cardíaco, aspecto macroscópico, 56esplénico, tomografía computarizada, 93

Anillo de Schatzki, 155Ano femenino, 292Anticonceptivos orales, efecto, aspecto

microscópico, 305Antígeno prostático específico (PSA), 290

Aortaaterosclerosis

aspectomacroscópico, 3microscópico, 4-5

efectos renales, 233, 248, 257tomografía computarizada, 5

degeneración quística media, aspectomicroscópico, 12

normal, aspectomacroscópico, 26microscópico, 2, 12

torácica, 26Aortitis sifilítica (luética), aspecto macroscópico,

9Aparato

digestivo superior normal, endoscopia, 162urinario normal, aspecto radiológico, 266

Apendicitis agudaaspecto


tomografía computarizada, 192Aracnodactilia, aspecto macroscópico, 12Arco

aórtico, 26senil, aspecto macroscópico, 495

Areola, normal, aspecto macroscópico, 334Arteria(s)

arciformes, 231-232basilar, 494carótida

compresión, con disección aórtica, 10interna

aterosclerosis, angiografía, 6resonancia magnética, 494

circunfleja, 26coronaria

aterosclerosis, aspectomacroscópico, 3, 33microscópico, 4-5, 33-34

derecha, 26normal, aspecto macroscópico, 27

femoral, aterosclerosis, angiografía, 6normal, aspecto microscópico, 2renal, 232

Arteriolas normales, aspecto microscópico, 2Arteriopatía, aspecto microscópico, 51Arteriosclerosis

hialina, aspecto microscópico, 7hiperplásica, aspecto microscópico, 7

Arteritisde células gigantes (temporal), aspecto


de la temporal, aspectomacroscópico, 13microscópico, 13

de Takayasuangiografía, 14aspecto macroscópico, 13

infecciosa, aspecto microscópico, 17Artritis

artrosis, aspectomacroscópico, 422radiológico, 422

gotosa, aspecto

macroscópico, 425microscópico, 425-426radiológico, 425

reumatoide, aspectomacroscópico, 423microscópico, 423-424radiológico, 423

supurativa, gammagrafía ósea, 424Artrosis, aspecto

macroscópico, 422radiológico, 422

Asbestosis, aspectomacroscópico, 112microscópico, 111

Ascitis con cirrosis, tomografía computarizada,202

Asmaatópica (extrínseca), 107bronquial, aspecto


no atópica (intrínseca), 107Aspergilosis


invasiva, aspecto macroscópico, 17Astigmatismo, diagrama, 504Astrocitoma

pilocítico juvenil, resonancia magnética y aspecto microscópico, 486

resonancia magnética y aspecto microscópico,486

Ataxia de Friedreich, aspecto macroscópico, 483Atelectasia

aspectomacroscópico, 101radiológico, 101

tomografía computarizada, 101Ateroma


complejo, 4Aterosclerosis

angiografía, 6aspecto

macroscópico, 3microscópico, 4-5

coronaria, aspectomacroscópico, 3, 33microscópico, 4-5, 33-34

renal, 233, 248, 257tomografía computarizada, 5

Aterosis placentaria, aspecto microscópico, 328Atresia

biliar extrahepática, aspecto microscópico,210

intestinal, aspecto macroscópico, 172Atrofia

muscular espinal, aspecto microscópico, 439parda, aspecto macroscópico, 29por desnervación del músculo esquelético,

aspecto microscópico, 436Autoesplenectomía en la anemia de células

falciformes, 61Axón, nervio periférico, 434

Índice alfabético 511

B

Babesia microti, 67Babesiosis, aspecto microscópico, 67Balanopostitis, aspecto macroscópico, 277Barrera hematoencefálica, 448Base de la protuberancia, 494Bastones (ojo), 498Bazo

en la anemia de células falciformes, 61en la enfermedad de Gaucher, 92normal

aspecto microscópico, 89-90con bazo accesorio, aspecto macroscópico,

89tomografía computarizada, 89

Bilirrubinaen el kernicterus, 198en la ictericia, 198

Bioprótesis porcina, aspecto macroscópico, 46-47Blastomicosis, aspecto microscópico, 126Blastomyces dermatitidis, 126Blastos leucémicos, 73Blenorrea, inclusión, 496Bocio tiroideo

aspecto microscópico, 356multinodular

aspecto macroscópico y gammagráfico, 356tomografía computarizada, 356

Bolsa de Rathke, 350Borrelia recurrentis, 66Borreliosis, aspecto microscópico, 66Bronquiectasia, aspecto

macroscópico, 109microscópico, 109radiológico, 109

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP), aspecto microscópico, 110

Bronquitis crónica, aspecto microscópico, 107Brugia malayi, 67Bulbo raquídeo, 446-447Bulbos de cebolla, 437Bullas en el enfisema, 106

C

Cabeza normal, tomografía computarizada, 140Calcificación del anillo mitral, aspecto

macroscópico, 39Cálculos

biliares (colelitiasis)aspecto


ecografía, 217tomografía computarizada, 217

en asta de ciervo, 251renales, aspecto macroscópico, 251ureterales, tomografía computarizada, 267

Callo de fractura, aspecto microscópico, 405Cámara

anterior del ojo, 503posterior del ojo, 503

Cambiosactínicos, aspecto microscópico, 379coilocíticos, 294, 299-300en panal de abejas, aspecto macroscópico, 111fibroquísticos de la mama, aspecto

macroscópico, 338

microscópico, 338Canal de Schlemm, 503Cáncer. Véanse también localizaciones

anatómicas y tipos específicoscutáneo

basocelular, aspectomacroscópico, 381microscópico, 381

escamosoaspecto


in situ, aspecto microscópico, 379-380melanoma maligno


microscopia electrónica, 375de colon

adenocarcinomaaspecto


endoscopia, 189enema de bario y tomografía

computarizada, 190hereditario no polipósico, aspecto

macroscópico, 188de pene

enfermedad de Bowen, aspectomacroscópico, 277

escamoso, aspectomacroscópico, 277microscópico, 278

de pulmón de células pequeñas, aspectomacroscópico, 129microscópico, 129

Candidiasisesofagitis con, aspecto macroscópico, 159oral, aspecto macroscópico, 141

Carcinoidebronquial


tomografía computarizada, 133intestinal, aspectos macroscópico y

microscópico, 191Carcinoma

adenoide quístico, glándula salival, aspectomicroscópico, 151

anaplásico de tiroides, aspecto microscópico,359

aspecto microscópico, 365basocelular


párpado, aspecto macroscópico, 497broncogénico, aspecto radiográfico y

tomografía computarizada, 129bronquioalveolar, aspecto

macroscópico, 132microscópico, 132radiográfico y tomografía computarizada,

132coloide de la mama, aspecto microscópico, 346

de célulasclaras de la vagina, aspecto microscópico, 295escamosas

cervicalaspecto macroscópico, 301aspecto microscópico, 302citología vaginal, 299tomografía computarizada, 302

cutáneoaspecto macroscópico, 380aspecto microscópico, 380in situ, aspecto microscópico, 379-380

esofágicoaspecto macroscópico, 160aspecto microscópico, 160endoscopia, 160

lingualaspecto macroscópico, 142tomografía computarizada, 142

peneano, aspectomacroscópico, 277microscópico, 278

pulmonaraspecto macroscópico, 128aspecto microscópico, 128aspecto radiológico, 128tomografía computarizada, 128

renalesaspecto

macroscópico, 260-261microscópico, 261

tomografía computarizada, 260de cérvix

citología vaginal, 299escamoso


tomografía computarizada, 302in situ, 300

de colon hereditario no polipósico, aspectomacroscópico, 188

de esófagoadenocarcinoma


escamoso, endoscopia, 160aspecto


de laringeaspecto


tomografía computarizada, 146de mama

citometría de flujo en, 347coloide, aspecto microscópico, 346comedocarcinoma, aspecto microscópico,

342ductal

in situ, aspecto microscópico, 342infiltrante

aspecto microscópico, 344aspectos macroscópico y

mamográfico, 345


Carcinoma (cont.)en los varones, aspecto microscópico, 348inflamatorio, aspecto


lobulillarin situ, aspecto microscópico, 343infiltrante, aspecto microscópico, 343

medular, aspecto microscópico, 346positivo

para HER2, aspecto microscópico, 347para los receptores de estrógenos,

aspecto microscópico, 347tubular, aspecto microscópico, 346

de paratiroides, aspectomacroscópico, 361microscópico, 361

de pulmónadenocarcinoma


radiografía y tomografía computarizada,130

broncogénico, radiografía y tomografía computarizada, 129

bronquioalveolaraspecto



de célulasgrandes

aspecto macroscópico, 131pobremente diferenciado, aspecto

microscópico, 131pequeñas, aspecto


escamosoaspecto


tomografía computarizada, 128pobremente diferenciado, aspecto

microscópico, 131radiológico, 131

de tiroidesanaplásico, aspecto microscópico, 359folicular, aspecto microscópico, 359medular, aspecto microscópico, 359papilar


tomografía computarizada, 358ductal de la mama

in situ (DCIS), 339aspecto microscópico, 342

infiltrante, aspectomacroscópico y mamográfico, 345microscópico, 344

embrionarioaspecto

macroscópico, 283

microscópico, 284teratoma con, aspecto


endometrial, aspectomacroscópico, 310microscópico, 311

folicular de tiroides, aspecto microscópico, 359hepatocelular


tomografía computarizada, 213inflamatorio de mama, aspecto


intraductal de la mama, aspectomicroscópico, 342

lobulillar de la mamain situ

aspecto microscópico, 343infiltrante, aspecto microscópico, 343

medularde la mama, aspecto microscópico, 346del tiroides, aspecto microscópico, 359

mucinoso de la mama, 346nasofaríngeo, tomografía computarizada y

aspecto microscópico, 145papilar de tiroides


tomografía computarizada, 358tomografía computarizada, 365tubular de la mama, aspecto microscópico,

346urotelial, aspecto

macroscópico, 262, 271microscópico, 271-272radiológico, 271

Carcinosarcomaendometrial, aspecto


uterino, aspectomacroscópico, 311microscópico, 311

Cardiomegaliaaspecto radiológico, 30tomografía computarizada, 30

Cardiopatíacongénita, aspecto macroscópico, 31-32reumática

aspectomacroscópico, 40-41microscópico, 42

tomografía computarizada, 41Cartílago hialino, 404Carúncula uretral, aspecto


Catarata, aspecto macroscópico, 498Catéter vascular central, aspecto radiológico, 19Celiaquía, aspecto microscópico, 176Células

C, tiroides normal, 353de Kulchitsky, 171

de Leydig, 278de Reed-Sternberg, 83-84de Sertoli, 278de Sézary-Lutzner, 385endocrinas intestinales normales, 171escamosas atípicas de significación incierta

(ASCUS), 300germinales del testículo, 278gigantes

de tipo Langhans, 125en la tuberculosis, 125

JG, 231Cerebelo, 446-447Cerebro

anomalías congénitas, 452-458normal, aspecto


Cervicitis crónica, aspectomacroscópico, 297microscópico, 298

Cérvixefectos de la infección por HPV en, 299-300normal, aspecto

macroscópico, 292, 296microscópico, 296

Chalazión, aspecto macroscópico, 497Chlamydia trachomatis, efectos oftalmológicos,

496Ciclo

anovulatorio, aspecto microscópico, 305hormonal del endometrio, 303-304menstrual, 303-304

Ciclopía, aspecto macroscópico, 495Cifosis, aspecto radiológico, 412Cigomicosis, aspecto microscópico, 141Circunvolucion(es)

cerebrales, 446poscentral, 446precentral, 446

Cirrosisascitis con, tomografía computarizada, 202aspecto


biliar primaria, aspecto microscópico, 210hipertensión portal con, 202macronodular, 200micronodular, 200resonancia magnética, 201tomografía computarizada, 201

Cistadenocarcinoma ováricoaspecto


metástasis peritoneales, 320tomografía computarizada, 320

Cistadenofibroma ovárico, aspectomicroscópico, 321

Cistadenomalinfomatoso papilar, 151ovárico

mucinoso, aspecto microscópico, 319seroso



Cistadenoma (cont.)resonancia magnética y tomografía

computarizada, 318Cistitis


quística, 267, 270y glandular, aspecto microscópico, 270

Cisura interhemisférica, 446Citología vaginal

de carcinoma escamoso de cérvix, 299de displasia escamosa de cérvix, 299

Citometría de flujo en el carcinoma de mama, 347Clítoris, 292Coartación aórtica, aspecto macroscópico, 32Cocaína, miocardiopatía inducida por, 51Coccidioides immitis, 126Coccidioidomicosis, aspecto microscópico, 126Cola axilar de Spence, 334Colangiocarcinoma


tomografía computarizada, 214Colangitis esclerosante primaria

aspectos radiográfico y microscópico, 210radiografía y aspecto microscópico, 210

Colecistitisalitiásica, 218crónica, aspecto microscópico, 218

Coledocolitiasis, aspectomacroscópico, 218radiológico, 217

Colelitiasisaspecto


ecografía, 217tomografía computarizada, 217

Colestasisaspecto microscópico, 199en la hepatitis neonatal, aspecto

microscópico, 209neonatal, con hepatitis, aspecto microscópico,

209Colesteatoma, aspecto microscópico, 147Colesterolosis, aspectos macroscópico y

microscópico, 217Colitis

neutropénica, aspecto macroscópico, 176seudomembranosa


ulcerosaaspecto


endoscopia, 179Colon

adenoma (pólipo)aspecto


endoscopia, 186

tubular, 186velloso, aspecto


normal, aspecto microscópico, 171pólipo hiperplásico, aspecto microscópico,

187transverso normal, endoscopia, 171

Comedocarcinoma de mama, aspectomicroscópico, 342

Comisura anterior, 447Complejo

de Eisenmenger, 31de extremidades y pared abdominal, 172de Ghon, 123

Condiloma acuminado, aspectos macroscópico ymicroscópico, 294

Condroblastos, 404Condrocitos, 404Condrosarcoma


radiografía y tomografía computarizada, 417Conducto de Havers, 404Congestión hepática centrolobulillar, aspecto

macroscópico, 211Conjuntiva normal frente a pterigión, 496Conos (ojo), 498Contusión

aspecto macroscópico, 400cerebral


Corazón normalaspecto


tomografía computarizada, 28Cordón espermático, 278Corioamnionitis, aspecto microscópico, 328Coriocarcinoma

testicular, aspecto microscópico, 285uterino


tomografía computarizada, 331Córnea, 503Corteza

motora, 446renal, 230-231somatostésica, 446

Corticotropina (ACTH), 350Craneofaringioma, resonancia magnética y

aspecto microscópico, 352Craneorraquisquisis, 453Creatincinasa miocárdica (CK-MB), en el

infarto de miocardio, 35-37Criptas de Lieberkühn, 170Criptococosis, aspecto microscópico, 127Criptorquidia, aspecto macroscópico, 279Criptosporidiosis, aspecto microscópico, 175Cristalino (ojo), 494Cryptococcus neoformans, 127, 478Cryptosporidium parvum, 175Cuerpo(s)

callosoagenesia, aspecto macroscópico, 454normal, aspecto macroscópico, 447

ciliar, 503de Call-Exner, 324de Howell-Jolly, aspecto microscópico, 61de Michaelis-Gutman en la malacoplaquia,

270ferruginosos, aspecto microscópico, 111lúteo

aspecto macroscópico, 316hemorrágico, aspecto macroscópico, 317

mamilares, 447nemalínicos, 441

D

Dañoalveolar difuso (DAD)


tomografía computarizada, 103axonal difuso, aspecto microscópico, 463

Defectodel almohadillado endocárdico, aspecto

macroscópico, 32del septo

auricular (DSA)aspecto macroscópico, 31-32con defecto del septo ventricular, 32

ventricularaspecto macroscópico, 31-32con defecto del septo auricular, 32

del tubo neuralanencefalia, aspecto macroscópico, 452encefalocele, aspecto macroscópico, 452exencefalia, aspecto macroscópico, 453iniencefalia, aspecto macroscópico, 453meningomielocele, aspecto macroscópico,

452raquisquisis, aspecto macroscópico, 453

Deficienciade glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, aspecto

microscópico, 60de �1-antitripsina, aspecto microscópico, 209

Deformidad en cuello de cisne, 423Degeneración

mixomatosa de la vávula mitral, aspectomacroscópico, 40

quística media, aspecto microscópico, 12walleriana, aspecto microscópico, 436

DemenciaAlzheimer


hidrocefalia ex vacuo con, 451con cuerpos de Lewy, 483del sida, 477multiinfarto, aspecto macroscópico, 471vascular, aspecto macroscópico, 471

Depósito de amiloide en los islotes deLangerhans, aspecto microscópico, 227

Derivación aortocoronaria, 38Dermatis de contacto, aspecto macroscópico, 388Dermatitis

de estasis, aspecto macroscópico, 18


Dermatitis (cont.)eccematosa aguda, aspecto


herpetiforme, aspecto microscópico, 395Dermatofibroma, aspecto


Dermatofibrosarcoma protuberans, aspectomicroscópico, 383

Dermatofitos, 398Dermis, 370Derrame

pericárdico, tomografía computarizada, 52pleural

aspecto radiológico, 137quilotórax, aspecto macroscópico, 136serohemorrágico, aspecto macroscópico,

136seroso, aspecto macroscópico, 136tomografía computarizada, 101

Desmielinizaciónaspecto microscópico, 437microscopia electrónica, 437

Desorganización de las miofibras, 49Desprendimiento placentario, aspecto

macroscópico, 327Diabetes mellitus

glomerulosclerosis con, 24tipo 1, insulitis, 227tipo 2, depósito de amiloide en los islotes, 227

Disco intervertebral herniado, resonanciamagnética, 465

Disección aórticaaspecto


tomografía computarizada, 10Disgerminoma, aspecto


Displasiaescamosa cervical, citología vaginal, 299fibromuscular, aspecto microscópico, 256fibrosa

aspecto microscópico, 418radiografía y tomografía computarizada,

418quística renal, aspecto microscópico, 237renal multiquística, aspecto


tanatofórica, aspecto radiológico, 406vulvar, aspecto microscópico, 294

Distrofiamiotónica, aspecto microscópico, 441muscular

de Becker, aspecto microscópico, 440de Duchenne, aspecto microscópico,

439-440Divertículo

de la vejiga urinaria, aspecto macroscópico,268

de Meckel, aspecto macroscópico, 173de pulsión esofágico, esofagografía, 156de Zenker, 156

Diverticulosis, 183-184

E

Eclampsia, 328Ecografía

de colelitiasis, 217de embarazo ectópico, 325de mola hidatidiforme, 329

Edemacerebral

aspecto macroscópico, 449resonancia magnética, 450

pulmonar, aspectomicroscópico, 102radiológico, 102

Elastosis solar, 379Elefantiasis, 67Embarazo

ectópicoaspecto


ecografía, 325molar


ecografía, 329parcial, aspecto


Embolismo pulmonarangiografía, 116aspecto


gammagrafía V/Q, 117tomografía computarizada, 116

Émbolo paradójico, 31Empiema

aspecto macroscópico, 121subdural, aspecto macroscópico, 474

Enanismo, 406Encefalitis

herpes simple, aspecto macroscópico, 475HIV, aspecto microscópico, 477Toxoplasma, tomografía computarizada, 478vírica, aspecto microscópico, 475

Encefalocele, aspecto macroscópico, 452Encefalomiopatía mitocondrial con acidosis

láctica e ictus (MELAS), 442Encefalopatía

espongiforme bovina (EEB), aspectomicroscópico, 479

hepática, aspectomacroscópico, 202microscópico, 202

hipóxica, aspecto microscópico, 466Endocarditis

de Libman-Sacks, aspecto macroscópico, 45infecciosa

aneurisma micótico con, 44aspecto


reumática, aspecto macroscópico, 40trombótica no bacteriana, aspecto


Endometriociclo anovulatorio, aspecto microscópico, 305efecto de los anticonceptivos orales en,

aspecto microscópico, 305menstrual, aspecto microscópico, 304posmenopáusico, aspecto microscópico, 305proliferativo, aspecto microscópico, 303secretorio

inicial, aspecto microscópico, 303medio, aspecto microscópico, 304tardío, aspecto microscópico, 304

Endometriosis, aspectomacroscópico, 308microscópico, 308

Endometritisaguda, aspecto microscópico, 306crónica, aspecto microscópico, 306granulomatosa, aspecto microscópico, 306

Endoneuro, 434Endoscopia

de adenocarcinomade colon, 189de esófago, 161gástrico, 168

de adenoma de colon, 186de angiodisplasia, 182de carcinoma escamoso de esófago, 160de colitis

seudomembranosa, 174ulcerosa, 179

de colon transverso, 171de diverticulosis, 184de esófago, 154

de Barrett, 158de hemorroides, 182de tubo digestivo superior, 162de úlcera gástrica aguda, 166de varices esofágicas, 157

Enema de bario, del adenocarcinoma de colon,190

Enfermedadcon cambios mínimos, microscopia

electrónica, 242con cuerpos de Lewy, aspecto microscópico,

483de Alzheimer


hidrocefalia ex vacuo con, 451de Berger (nefropatía IgA)

aspecto microscópico, 245inmunofluorescencia, 245

de Bourneville, 492de Bowen, aspecto


de Buerger, angiografía en, 16de Creutzfeldt-Jakob

aspecto microscópico, 479variante, aspecto microscópico, 479

de Crohnaspecto




Enfermedad (cont.)de de Quervain, aspecto microscópico, 354de Gaucher, aspecto


de Graves, aspecto microscópico, 355de Hirschsprung, aspecto macroscópico, 173de Huntington, aspecto macroscópico, 483de Kimmelstiel-Wilson, 247de las vacas locas, aspecto microscópico, 479de Leigh, aspecto macroscópico, 484de Letterer-Siwe, 88, 385de McArdle, aspecto microscópico, 443de Paget

de mama, aspecto microscópico, 343ósea

aspectomicroscópico, 408radiológico, 408

resonancia magnética, 408de Parkinson, aspecto macroscópico, 482de Pick, aspecto macroscópico, 482de reflujo gastroesofágico

esofagitis con, 157esófago de Barrett con, 158hernia de hiato con, 155

de von Hippel-Lindau (VHL), 492de Wernicke, aspecto macroscópico, 484de Wilson, aspecto microscópico, 209del pulmón negro, 113diverticular


mieloproliferativa, aspectomacroscópico, 87microscópico, 87

por depósito de cristales de pirofosfato cálcico(seudogota), aspecto radiológico, 426

Enfisemaaspecto

macroscópico, 104, 106microscópico, 106radiológico, 104

gammagrafíade perfusión, 105de ventilación, 105

panacinaraspectos macroscópico y radiológico, 105bulloso, gammagrafía de perfusión, 105

panlobulillar, gammagrafía de ventilación, 105paraseptal, aspecto macroscópico, 106pulmonar

aspectomacroscópico, 104, 106microscópico, 106radiológico, 104

gammagrafíade perfusión, 105de ventilación, 105

panacinar, aspectos macroscópico yradiológico, 105

paraseptal, aspecto macroscópico, 106Entamoeba histolytica, 175Enteritis

isquémica, aspectomacroscópico, 181

microscópico, 181tuberculosa, aspecto macroscópico, 176

Ependimomaaspecto


tomografía computarizada, 487Epidermis, 370Epidermophyton, 398Epidídimo, 278Epimisio, 435Epispadias, aspecto macroscópico, 276Epitelio pigmentado de la retina (RPE), 498Eplenomegalia congestiva, aspecto

macroscópico, 90Eritema

multiforme, aspectomacroscópico, 389microscópico, 389

necrolítico migratorio, 228nodoso, aspecto macroscópico, 396

Eritrodermia, 390Eritroplasia de Queyrat, 277Esclerodermia limitada, aspecto macroscópico, 17Esclerosis

cálcica de la mediaaspecto microscópico, 7de Mönckeberg, aspecto microscópico, 7

multipleaspecto


resonancia magnética, 480tuberosa, aspecto macroscópico, 492

Esclerótica, 503Escoliosis, tomografía computarizada, 412Esferocitosis hereditaria, aspecto microscópico,

60Esofagitis

aspecto microscópico, 157Candida, aspecto macroscópico, 159herpes simple, aspecto macroscópico, 159

Esófagoanomalías congénitas, 155de Barrett


con displasia, aspecto microscópico, 159de segmento corto, 158endoscopia, 158

normalaspecto


endoscopia, 154Esofagografía

de divertículo de pulsión esofágico, 156de estenosis esofágica y anillo de Schatzki, 155

Esplenio del cuerpo calloso, 447Esplenomegalia congestiva, aspecto

macroscópico, 90Espondiloartritis anquilopoyética, aspecto

radiológico, 424Esquistocitos, 65Esquistosomiasis, aspecto microscópico, 273Estado asmático, 107

Esteatohepatitis no alcohólica, aspectomicroscópico, 207

Esteatosis hepáticaaspecto


no alcohólica, 206tomografía computarizada, 206

Estenosisaórtica cálcica

aspecto macroscópico, 39senil, 39

de la unión ureteropélvica, aspectomacroscópico, 266

esofágica, esofagografía, 155pilórica, aspecto macroscópico, 163

Estómago normal, aspecto macroscópico, 154Estrato

córneo, 370espinoso, 370granuloso, 370lúcido, 370

Estríasabdominales, aspecto macroscópico, 396atróficas, 396de distensión, 396de Wickham, 391

Exantema en alas de mariposa, 392Exencefalia, aspecto macroscópico, 453

F

Fenómenode Koebner, 391de Raynaud, aspecto macroscópico, 17

Feocromocitomaaspecto


microscopia electrónica, 367reacción cromafín, aspecto macroscópico, 366resonancia magnética, 366

Fibroadenoma de mama, aspectomacroscópico, 340microscópico, 341

Fibroblastos, nervio periférico, 434Fibrohistiocitoma

benigno, aspectomacroscópico, 382microscópico, 382

maligno, aspecto macroscópico, 429Fibroma

blando, 377medular, 260renal, aspecto macroscópico, 260

Fibromatosis, aspecto microscópico, 430Fibrosis

intersticial, aspecto microscópico, 111pulmonar

cambios en panal de abejas, 111idiopática

aspecto radiológico, 110tomografía computarizada, 110

intersticial, aspecto microscópico, 111Fibrotecoma ovárico, aspecto


Filariasis, aspecto microscópico, 67


Filtro de la vena cava inferior, angiografía, 19Fístula transesofágica, aspecto macroscópico,

155Flebolitos, aspecto radiológico, 19Flebotrombosis, aspecto


Flemón pancreático, tomografía computarizada,224

Folículo, 370Folitropina (FSH), 303, 350Foramen oval permeable, aspecto macroscópico,

31Formación de rouleaux, aspecto microscópico,

59Fotorreceptores, 498Fracción de eyección (FE), 26Fractura

de cráneoaspecto


tomografía computarizada, 461de la mano, aspecto radiológico, 405en la osteogénesis imperfecta, 406femoral en la osteoporosis, 407patológica de húmero, con quiste óseo

solitario, 418Frotis

de medula ósea, normal, aspectomicroscópico, 58

de sangre periféricaen la anemia hemolítica, 59normal, aspecto microscópico, 59

G

Gammagrafíade adenoma de paratiroides, 360de bocio multinodular, 356de perfusión de enfisema, 105de ventilación de enfisema, 105V/Q de embolismo pulmonar, 117

Ganglio nervioso normal, aspecto microscópico,434

Ganglios linfáticos normales, aspectomicroscópico, 70

Gasto cardíaco, 26Gastritis

aguda, aspectomacroscópico, 164microscópico, 164

crónica, aspecto microscópico, 164Gastropatía, aspecto macroscópico, 163Gastrosquisis, aspecto macroscópico, 172Gemelos, aspecto macroscópico, 326Genitales

femeninosexternos, normales, aspecto macroscópico,

292internos, normales, aspecto


masculinos, externosanomalías congénitas, 276normales, aspecto macroscópico, 276

Giardia lamblia, 175Giardiasis, aspecto microscópico, 175

Ginecomastia, aspectomacroscópico, 348microscópico, 348

Glándulade Meibomio, 494paratiroides normal, aspecto microscópico,

360pineal normal, aspecto macroscópico, 368salival

adenoma pleomorfoaspecto microscópico, 151resonancia magnética, 150

cálculo, tomografía computarizada, 150carcinoma adenoide quístico, aspecto

microscópico, 151inflamación, aspecto microscópico, 149mucocele, aspecto macroscópico y

microscópico, 150normal, aspecto microscópico, 149tumor de Warthin, aspecto microscópico,

151suprarrenal, normal


frente a atrófica e hiperplásica, 362tiroides

con quistes coloides, aspecto macroscópico,355

normalaspecto microscópico, 353células C, 353in situ, aspecto macroscópico, 353

Glaucomaaspecto microscópico, 503oftalmoscopia, 503

Glioblastoma multiformeaspecto


resonancia magnética, 485Globus pallidus, 447Glomérulo, 231Glomerulonefritis

crónica, aspecto macroscópico, 246focal y segmentaria, aspecto microscópico,

242-243membranoproliferativa

aspecto microscópico, 243tipo I, microscopia electrónica, 244tipo II

inmunofluorescencia, 244microscopia electrónica, 244

membranosaaspecto microscópico, 241inmunofluorescencia, 241microscopia electrónica, 241

postestreptocócica, 239postinfecciosa

aspecto microscópico, 239microscopia electrónica, 239

proliferativa focal, aspecto microscópico, 245rápidamente progresiva


Glomerulosclerosisdifusa, aspecto microscópico, 247

nodular, aspecto microscópico, 247Gonorrea

absceso tuboovárico con, 314salpingitis aguda con, 314

Gorro frigio, 216Granuloma(s)

de medula ósea, 65endometrial, 306piógeno, aspecto microscópico, 384sarcoideo, 114tuberculoso, 123-125, 363

Granulomatosis de Wegener, aspectomicroscópico, 16

Gránulos de Birbeck, 88

H

Hamartomaaspecto


radiografía y tomografía computarizada, 134Helicobacter pylori, aspecto microscópico, 165Hemangioblastoma

aspectos microscópico y macroscópico, 492espinal, aspectos microscópico y

macroscópico, 492Hemangioendotelioma, aspecto microscópico,

23Hemangioma(s)

aspectomacroscópico, 384microscópico, 21, 384

capilar lobulillar, 384cavernoso, 21, 384, 471congénito, aspecto macroscópico, 20hepático

aspecto macroscópico, 20, 212tomografía computarizada, 20

Hematíe(s)en el frotis

de medula ósea normal, 58de sangre periférica normal normal, 59

en la anemiade células falciformes, 60-61hemolítica, 59

microangiopática, 65hipocrómica, 63megaloblástica, 63

en la deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, 60

en la enfermedad de la hemoglobina SC,61

en la esferocitosis hereditaria, 60en la �-talasemia mayor, 63en la �-talasemia mayor, 62formación de rouleaux, 59lágrima, mielofibrosis con, 65

Hematoma(s)epidural


subduralaspecto macroscópico, 464organizado, aspecto macroscópico, 465tomografía computarizada, 464

Hematuria, aspecto microscópico, 246Hemisferios cerebelosos, 446


Hemocromatosis hereditaria (HH), aspectomacroscópico, 208microscópico, 208

Hemoglobinopatía SC, aspecto microscópico, 61Hemopericardio, aspecto macroscópico, 52Hemorragia

cerebralde Duret, con hernia, 450hipertensiva, 469


intraventricular, 459aspecto macroscópico, 459

lobular, 469aspecto macroscópico, 469aspecto macroscópico, 469

matriz germinal, 459aspecto


subaracnoidea, 465, 470aspecto macroscópico, 465, 470

de la matriz germinal, aspectomacroscópico, 459microscópico, 459

intraventricular, aspecto macroscópico, 459pulmonar, difusa, 115

aspecto microscópico, 115subaracnoidea, aspecto macroscópico, 465,

470Hemorroides

aspecto macroscópico, 182endoscopia, 182

Hemotórax, aspecto macroscópico, 101Hepatitis

alcohólica, aspecto microscópico, 207colestasis neonatal con, aspecto microscópico,

209vírica, aspecto


Herida incisa, aspecto macroscópico, 400Hernia

aspecto macroscópico, 184cerebral, aspecto macroscópico, 449de disco intervertebral, resonancia magnética,

465de hiato, tomografía computarizada, 155de las amígdalas cerebelosas, aspecto

macroscópico, 450del lóbulo temporal medial

aspecto macroscópico, 449con hemorragias de Duret, aspecto

macroscópico, 450del uncus


macroscópico, 450diafragmática congénita, aspecto

macroscópico, 163discal, resonancia magnética, 465inguinal, tomografía computarizada, 281paraesofágica, tomografía computarizada, 156

Herpes labial, aspecto macroscópico, 141Hialina

alcohólica, 207de Mallory, 207

Hidátide de Morgagni, 314Hidradenoma papilar de la vulva, aspecto

microscópico, 294Hidranencefalia


Hidrocefaliaaspecto macroscópico, 451comunicante, 451ex vacuo, aspecto macroscópico, 451no comunicante, 451tomografía computarizada, 451

Hidrocele, aspecto macroscópico, 280Hidromielia, aspectos macroscópico y

microscópico, frente a siringomielia, 457Hidrouréter


Hígado«en nuez moscada», 211congestión centrolobulillar, aspecto

macroscópico, 211hiperplasia nodular, resonancia magnética,

212normaltomografía computarizada, 197


in situ, aspecto macroscópico, 196zonas, aspecto microscópico, 197

Higroma quístico, aspecto macroscópico, 22Hipermetropía, diagrama, 504Hiperparatiroidismo


osteítis disecante con, 409tumor pardo con, 409

Hiperplasiade paratiroides, aspecto macroscópico, 361endometrial

adenomatosa (compleja), aspectomicroscópico, 310


estromal cortical del ovario, 316nodular

hepática, resonancia magnética, 212prostática, 288

prostáticaaspecto


benigna (HPB), 288obstrucción de la vía urinaria con, 272

tímica, aspecto microscópico, 94Hipertensión

hemorragia cerebral conaspecto macroscópico, 469tomografía computarizada, 469

portalaspecto macroscópico, 202con cirrosis, tomografía computarizada,

202pulmonar


tomografía computarizada, 104retinopatía con, oftalmoscopia, 500

Hipertrofiacardíaca, aspecto macroscópico, 29ventricular izquierda, aspecto macroscópico,

29, 48Hipocampo, aspecto


Hipófisis normalaspecto


resonancia magnética, 494Hipoplasia

pulmonar, aspecto macroscópico, 238renal adquirida, aspecto macroscópico y

tomografía computarizada, 233Hipospadias, aspecto macroscópico, 276Histiocitosis de células de Langerhans

aspecto microscópico, 88, 385microscopia electrónica, 88tomografía computarizada, 88

Histiocitosis Xaspecto microscópico, 88, 385microscopia electrónica, 88tomografía computarizada, 88

Histoplasma capsulatum, 126Histoplasmosis, aspecto microscópico, 126Holoprosencefalia

alobular, aspecto macroscópico, 455resonancia magnética, 455semilobular, aspecto macroscópico, 455

Hoz del cerebro, 494HPV. Véase Infección por el papilomavirus

humanoHueso

anomalías congénitas, 406esponjoso, 405fetal normal, aspecto microscópico, 404fractura

aspecto radiológico, 405callo, aspecto microscópico, 405en la osteogénesis imperfecta, 406en la osteoporosis, 407patológica, con quiste óseo solitario, 418

normaladulto, aspecto microscópico, 404-405aspecto microscópico, 404fetal, aspecto microscópico, 404

trabecular, 405(esponjoso), 405

I

Ictericia, aspecto macroscópico, 198Ictiosis, aspecto


Íleo de meconio, aspecto microscópico, 173Implante mamario

cápsula, aspecto microscópico, 337tomografía computarizada y aspecto

macroscópico, 337Inclusión blenorreica, 496


Infartocerebral

agudo, resonancia magnética, 467antiguo


interterritorial, aspecto macroscópico, 466lagunar, aspecto macroscópico, 468subagudo, aspecto


de medula ósea, aspecto microscópico, 410de miocardio, aspecto

macroscópico, 35, 38microscópico, 36-38

esplénico, aspecto macroscópico, 90hepático, resonancia magnética, 211interterritorial, aspecto macroscópico, 466lagunar, aspecto macroscópico, 468placentario, aspecto macroscópico, 328prostático, aspecto microscópico, 287pulmonar, aspecto macroscópico, 117renal, aspecto


Infecciónde la vejiga urinaria, aspecto


de la vía urinaria, aspectomacroscópico, 269microscópico, 269

por citomegaloviruscongénita, aspecto macroscópico, 476neumonía causada por, aspecto

microscópico, 122por el papilomavirus humano (HPV)

aspectomacroscópico, 294microscópico, 294, 299-300

verruga vulgar con, 397por el virus

de de la inmunodeficiencia humana (VIH)demencia con, 477encefalitis con, aspecto microscópico,

477linfoma con, 191miocarditis con, 50sarcoma de Kaposi con, aspecto


del herpes simpleencefalitis con, aspecto macroscópico,

475esofagitis con, aspecto macroscópico,

159queratitis con, aspecto macroscópico,

497tipo 1 (HSV-1), aspecto macroscópico,

141Iniencefalia, aspecto macroscópico, 453Insuficiencia

cardíaca, resonancia magnética, 30renal crónica, neuropatía quística adquirida

con, aspecto macroscópico, 238Insulitis, aspecto microscópico, 227Intertrigo, aspecto macroscópico, 396

Intestinodelgado normal


células endocrinas, 171diverticulosis, 183-184enfermedad inflamatoria, 177-180invaginación


isquemia, aspecto macroscópico, 181vólvulo, aspecto macroscópico, 185

Invaginación intestinalaspecto macroscópico, 185tomografía computarizada, 185

Iris, 503Islas eritroides, 58Islotes de Langerhans

adenoma, aspecto microscópico, 228depósito de amiloide en, aspecto

microscópico, 227normales, aspecto microscópico, 227

Isquemiacerebral aguda, tomografía computarizada,

466intestinal, aspecto macroscópico, 181

K

Kernicterus, aspecto macroscópico, 198

L

Labiosmayores, 292menores, 292

Laceración, aspecto macroscópico, 400Ladillas, 399Leiomiomas


resonancia magnética y tomografíacomputarizada, 312

Leiomiosarcoma, aspectomacroscópico, 313microscópico, 313

Leishmania donovani infantum, 66Leishmaniasis, aspecto microscópico, 66Lengua

carcinoma escamosoaspecto macroscópico, 142tomografía computarizada, 142

normal, aspectomacroscópico, 140microscópico, 140

Lentigo senil, 371aspecto


Lepra, aspecto microscópico, 438Lesión escamosa intraepitelial (SIL)

de alto grado (HSIL), 300de bajo grado (LSIL), 300

Leucemiaaspecto microscópico, 73de células peludas

aspecto microscópico, 80

tomografía computarizada, 81linfoblástica

aguda (LLA), aspecto microscópico, 73crónica, aspecto microscópico, 74

linfocítica crónica, aspecto microscópico, 74mielógena

aguda (LMA), aspecto microscópico, 85crónica (LMC)

aspecto microscópico, 86frente a reacción leucemoide, prueba, 71

promielocítica aguda, aspecto microscópico,86

Leucocitosen la orina

aspecto microscópico, 250, 270en la pielonefritis aguda, 250

normales, aspecto microscópico, 71Leucocitosis, aspecto microscópico, 71Leucocoria en el retinoblastoma, 501Leucodistrofia metacromática, aspecto

macroscópico, 484Leucoencefalopatía multifocal progresiva,

aspecto microscópico, 477Leucomalacia, aspecto macroscópico, 460Leucoplaquia, aspecto microscópico, 142Linfadenitis, aspecto microscópico, 72Linfadenopatía, tomografía computarizada, 72Linfangioma

aspecto microscópico, 21congénito, aspecto microscópico, 21

Linfomacutáneo de células T


células en lágrima, 65de Burkitt, aspecto microscópico, 77de células del manto, aspecto microscópico, 80de Hodgkin


celularidad mixta, aspecto microscópico, 84depleción linfocítica, aspecto microscópico,

85esclerosis nodular, aspecto microscópico,

84esplénico, aspecto macroscópico, 93predominio linfocítico, aspecto

microscópico, 84tomografía computarizada, 82

de la zona marginal, aspecto microscópico, 80linfocítico de células pequeñas, aspecto

microscópico, 74no hodgikiniano

difuso de células grandes B, aspectomacroscópico, 76microscópico, 76

folicularaspecto


tomografía computarizada, 75intestinal, aspecto macroscópico, 191

Linitis plástica, 168Lipodistrofia parcial con actividad de C3NeF,

244


Lipofuscina, aspecto microscópico, 29Lipoma


esofágico, aspecto macroscópico, 427intestinal, aspecto macroscópico, 191

Liposarcoma, aspecto microscópico, 427Liquen

escleroso vulvar, aspectomacroscópico, 293microscópico, 293

plano, aspectomacroscópico, 391microscópico, 391

Lisencefalia, aspecto macroscópico, 454Lóbulo

frontal, 446-447occipital

aspecto macroscópico, 446-447resonancia magnética, 494

parietal, 446-447temporal

aspecto macroscópico, 446-447medial, hernia


macroscópico, 450resonancia magnética, 494

Lunares. Véase NevusLupus eritematoso

discoide (LED), 392endocarditis de Libman-Sacks con, 45glomerulopatía con, 245manifestaciones cutáneas


inmunofluorescencia, 392sistémico (LES)

endocarditis de Libman-Sacks con, 45glomerulopatía con, 245manifestaciones cutáneas


inmunofluorescencia, 392Lutropina (LH), 303, 350

M

Macroadenoma, hipófisisaspecto macroscópico, 351resonancia magnética, 351

Macroglobulinemia de Waldenström, aspectomicroscópico, 79

Mácula densa, 231Malacoplaquia, aspecto microscópico, 270Malaria, aspecto microscópico, 66Malassezia furfur, 398Malformación

arteriovenosa, 471de Arnold-Chiari

tipo Iaspecto macroscópico, 456resonancia magnética, 456

tipo II, aspecto macroscópico, 456de Dandy-Walker, aspecto macroscópico, 457

de la vía aérea pulmonar, congénitaaspecto microscópico, 100diagrama, 100

vascularangiografía, 471aspecto macroscópico, 471

Malla trabecular del ojo, 503Mama

adenosis esclerosante, aspecto microscópico,340

cambios fibroquísticos en, aspectomacroscópico, 338microscópico, 338

enfermedad de Paget, aspecto microscópico,343

hiperplasiaductal atípica

aspecto microscópico, 339mamografía de 339

epitelial, aspecto microscópico, 339hipertrofia juvenil, 334lactante normal, aspecto microscópico, 336mamografía, 334necrosis grasa, aspecto microscópico, 337normal, aspecto


Mamografía, 334de carcinoma ductal infiltrante, 345de hiperplasia ductal atípica, 339de tumor filodes, 341

Manchade Brushfield, 495de café con leche, 373, 491en vino de Oporto, 384

Manguito vaginal, 292Mano

artritis reumatoide, aspectomacroscópico, 423radiológico, 423

artrosis, aspecto radiológico, 422fractura, aspecto radiológico, 405

Marcapasos, aspectomacroscópico, 47radiológico, 47

Mastitis aguda, aspecto microscópico, 336Mastocitosis, aspecto


Médulaósea normal, aspecto microscópico, 58renal, 230-231

Meduloblastomaaspecto


tomografía computarizada, 488Megacariocitos, 58Melanoma


microscopia electrónica, 375ocular


oftalmoscopia, 499Meningioma


resonancia magnética, 489Meningitis

agudaaspecto


resonancia magnética, 472aséptica, 475

inducida por fármacos, 475criptocócica, aspectos macroscópico y

microscópico, 478tuberculosa, aspecto macroscópico, 474

Meningoencefalitis vírica, resonancia magnética,475

Meningomielocele, aspecto macroscópico, 452Mesangio, 231Mesencéfalo, 447Mesenterio normal, aspecto macroscópico, 170Mesotelioma maligno


tomografía computarizada, 138Metaplasia escamosa cervical, aspecto

microscópico, 298Metástasis

anemia mieloptísica con, 64cardíacas, aspecto macroscópico, 56cerebrales

aspecto macroscópico, 490resonancia magnética, 490

esplénicas, aspecto macroscópico, 93hepáticas


tomografía computarizada, 215óseas


gammagrafía, 421peritoneales, de cistadenocarcinoma ovárico,

320pulmonares

aspectomacroscópico, 135radiológico, 135

tomografía computarizada, 135renales, aspecto macroscópico, 262

Miastenia grave, hiperplasia tímica con, 94Micosis

fungoide, aspectomacroscópico, 385microscópico, 81, 385

superficial, aspectomacroscópico, 398microscópico, 399

Microabscesos de Pautrier, 385Microaneurismas de Charcot-Bouchard, 469Microangiopatía trombótica, aspecto

microscópico, 256


Microscopia electrónicade desmielinización, en el síndrome de

Guillain-Barré, 437de enfermedad con cambios mínimos, 242de feocromocitoma, 367de glomerulonefritis

membranoproliferativatipo I, 244tipo II, 244

membranosa, 242postinfecciosa, 239

de histiocitosis de células de Langerhans, 88de melanoma maligno, 375de miopatía nemalínica, 441de riñón, 232

Mielofibrosis con células en lágrima, aspectomicroscópico, 65

Mieloma multipleaspecto


efectos renales, aspecto microscópico, 254resonancia magnética, 78

Miocardioatrofia parda, 29normal, aspecto microscópico, 27

Miocardiopatíaaspecto microscópico, 48dilatada, aspecto macroscópico, 48hipertrófica, aspecto


inducida por cocaína, 51isquémica, 48restrictiva, aspecto microscópico, 49

Miocarditisaspecto


de células gigantes, 51de Chagas, aspecto microscópico, 51

Miocito de Anitschkow, 42Miopatía

mitocondrial, aspecto microscópico, 442nemalínica


Miopía, 504diagrama, 504

Miosis estromal del endometrio, aspectomicroscópico, 313

Miositis osificanteaspecto microscópico, 428resonancia magnética y gammagrafía ósea,

428Mixoma cardíaco


tomografía computarizada, 55Mola hidatidiforme

aspecto macroscópico, 329parcial

aspecto macroscópico, 330ecografía, 329

Molusco contagioso, aspecto


Mucoceleapendicular, aspecto macroscópico, 193glándula salival, aspectos macroscópico y

microscópico, 150Mucormicosis, aspecto microscópico, 141Mucosa gástrica normal, aspecto microscópico,

162Muguet, 141Músculo(s)

esqueléticoatrofia

de tipo II, aspecto microscópico, 442por desnervación, aspecto microscópico,

436normal, aspecto microscópico, 435

oblicuoinferior, 494superior, 494

rectoinferior, 494lateral, 494medio, 494superior, 494

Mycobacteriumbovis, enteritis tuberculosa causada por, 176tuberculosis. Véase Tuberculosis

N

Necrólisis epidérmica tóxica, 389Necrosis

avascular, aspectomacroscópico, 410radiológico, 410

de la cabezadel fémur, 410del húmero, 410

en bandas de contracción, en el infarto demiocardio, 36

grasamamaria, aspecto microscópico, 337pancreática, aspecto


hepática, aspecto macroscópico, 199papilar renal, aspecto macroscópico, 251tubular aguda (NTA), aspecto microscópico,

249Nefritis intersticial, aspecto microscópico, 253Nefropatía

ateroembólica, aspecto microscópico, 257crónica terminal, aspecto microscópico, 247de reflujo crónica, aspecto radiológico, 258IgA


por analgésicos, aspecto microscópico, 253por uratos, aspecto macroscópico, 253quística adquirida, aspecto macroscópico, 238

Nefrosclerosisbenigna, aspecto


maligna, aspectomacroscópico, 255microscópico, 255

tomografía computarizada, 256Neisseria

gonorrhoeaeabsceso tuboovárico causado por, 314salpingitis aguda causada por, 314

meningitidis, síndrome de Waterhouse-Friderichsen causado por, 363

Neoplasiacervical intraepitelial (CIN)

grado I, aspecto microscópico, 300grado II, aspecto microscópico, 300grado III, aspecto microscópico, 300

endometrial intraepitelial, 309prostática intraepitelial (PIN), aspecto

microscópico, 289tiroidea

aspecto radiológico, 357folicular, aspecto


vulvar intraepitelial (VIN), 294Nervio periférico

degeneración walleriana, aspectomicroscópico, 436

desmielinizaciónaspecto microscópico, 437microscopia electrónica, 437

en el síndrome de Guillain-Barré, 437normal, aspecto microscópico, 434regeneración, aspecto microscópico, 437sprouting axonal, aspecto microscópico, 436

Neumoconiosisaspecto radiológico, 112-113de los trabajadores del carbón, aspecto

microscópico, 113placas fibrosas pleurales, 112

Neumoníabacteriana

aspecto microscópico, 120aspectos macroscópico y radiológico, 119

criptogénica organizada (COP), aspectomicroscópico, 110

por citomegalovirus, aspecto microscópico,122

por el virus sincitial respiratorio (VSR),aspecto microscópico, 122

por Pneumocystis carinii (jirovecii), aspectomicroscópico, 127

vírica, aspecto microscópico, 122Neumonitis de hipersensibilidad, aspecto

microscópico, 115Neumotórax

a tensión, aspecto radiológico, 101aspecto

macroscópico, 101radiológico, 101, 137

Neurinoma del acústico, 491Neuroblastoma

olfatorio, resonancia magnética y aspectomicroscópico, 145

suprarrenal, aspectomacroscópico, 367microscópico, 367

Neurofibroma, aspecto microscópico, 492Neurofibromatosis

tipo 1, aspecto macroscópico, 491tipo 2


Neurofibromatosis(cont.)meningioma con, 489schwannoma con, 491

Neurohipófisis, 350Neuroma traumático, aspecto microscópico, 439Neuronas piramidales, 448Neuropatía

amiloidea, aspecto microscópico, 438de Guillain-Barré


Neurosífilis, aspecto macroscópico, 474Nevus

compuesto, 373con halo, aspecto


de la unión, aspecto microscópico, 373displásico, aspecto microscópico, 374intradérmico, aspecto microscópico, 373melanocítico, aspecto macroscópico, 372-373

Niños hipotónicos, 441Nódulo

auriculoventricular (AV), 27de Aschoff, 42laríngeo (pólipo), aspecto microscópico, 146reumatoideo, aspecto microscópico, 424sinoauricular (SA), 27

Núcleocaudado, 447geniculado

lateral, 447medial, 447

O

Obstrucciónde la salida de la vejiga urinaria, aspecto

macroscópico, 272de la vía urinaria, congénita, con cambios

quísticos, aspecto microscópico, 237Oftalmoscopia

de glaucoma, 503de melanoma ocular, 499de papiledema, 502de retina normal, 498de retinoblastoma, 501de retinopatía

diabética, 500hipertensiva, 500

Ojos normalesaspecto



Oligodendroglioma, resonancia magnética yaspecto microscópico, 486

Onchocerca volvulus, 67Oncocitoma, aspecto microscópico, 262Onfalocele, aspecto macroscópico, 172Onicomicosis, 399Órbita normal

aspecto macroscópico, 494resonancia magnética, 494tomografía computarizada, 494

Orificio vaginal, 292Osteítis

deformanteaspecto


resonancia magnética, 408disecante, con hiperparatiroidismo, 409

Osteoblastos, 404Osteocitos, 404Osteocondroma


radiografía y resonancia magnética, 416Osteodistrofia renal, 409Osteogénesis imperfecta, aspecto


Osteoma osteoide, aspectomicroscópico, 413radiológico, 413

Osteomielitiscrónica


resonancia magnética, 411tuberculosa, resonancia magnética y aspecto

macroscópico, 412Osteoporosis


con fractura, aspecto radiológico, 407Osteosarcoma

aspectomacroscópico, 414microscópico, 415radiológico, 414

resonancia magnética, 414Ovario

fetal normal, aspecto microscópico, 315normal, adulto, aspecto


poliquístico, aspectomacroscópico, 316microscópico, 316

Ovillo neurofibrilar de la enfermedad deAlzheimer, 481

P

Paleocórtex, 448Pancarditis, 42Páncreas

necrosis grasa, aspectomacroscópico, 224microscópico, 224

normalaspecto


tomografía computarizada, 222Pancreatitis

agudaaspecto


tomografía computarizada, 223crónica, aspecto microscópico, 225

Papilas renales, 230necrosis, aspecto macroscópico, 251

Papiledemaaspecto microscópico, 502oftalmoscopia, 502

Papilomalaríngeo, aspecto microscópico, 147mama, intraductal, aspecto microscópico, 340

Papovavirus JC, aspecto microscópico, 477Parálisis cerebral, resonancia magnética, 458Paratirina (PTH) elevada (hiperparatiroidismo),


Párpado, carcinoma basocelular, aspecto macroscópico, 497

Pecas, aspecto macroscópico, 371Pediculosis, aspecto microscópico, 399Pene

anomalías congénitas, 276normal, aspecto macroscópico, 276resonancia magnética, 30

Pénfigo vulgaraspecto


inmunofluorescencia, 393Penfigoide ampolloso


inmunofluorescencia, 394Pericarditis

constrictiva, tomografía computarizada, 54«de pan con mantequilla», 53fibrinosa, aspecto


hemorrágica, aspecto macroscópico, 53purulenta, aspecto macroscópico, 54serofibrinosa, 52tuberculosa, aspecto microscópico, 54

Perimisio, 435Periné femenino, 292Peritonitis

aspecto macroscópico, 193perforación, aire libre, 193

Pezones, normal, aspecto macroscópico, 334Picadura

de abeja, aspecto macroscópico, 400de araña Loxosceles, 400

aspecto microscópico, 400Pie de atleta, 398Piel

cambios actínicos en, aspecto microscópico, 379normal, aspecto microscópico, 370

Pielonefritisaguda

análisis de orina, 250aspecto


crónica, aspectomacroscópico y tomografía computarizada,

252


Pielonefritis(cont.)microscópico, 252

Pineocitomaaspecto microscópico, 368resonancia magnética, 368

Piojos, 399Pionefrosis, aspecto macroscópico, 251Pitiriasis versicolor, 398Placas

amarillas (plaques jaunes), 462de amiloide de la enfermedad de Alzheimer,

481-482pleurales fibrosas, aspecto


Placentaaccreta, aspecto macroscópico, 327normal, aspecto


Plasmocitomaaspecto radiológico, 78tomografía computarizada, 78

Plasmodium, 66Poliangeítis microscópica (MPA), aspecto

microscópico, 16Poliarteritis nodosa (PAN)

aspecto microscópico, 14clásica, angiografía, 15

Polimicrogiria, aspecto macroscópico, 454Polimiositis, aspecto microscópico, 443Poliomielitis, aspecto microscópico, 476Pólipo(s)

alérgicos nasales, aspecto microscópico, 144de Peutz-Jeghers, aspecto microscópico, 187endometrial, aspecto macroscópico, 309fibroepitelial, aspecto macroscópico, 377hiperplásicos del colon, aspecto microscópico,

187nasales

alérgico, aspecto microscópico, 144tomografía computarizada, 143

Poliposis adenomatosa familiar, aspectomacroscópico, 188

Poliquistosisovárica

aspecto microscópico, 316resonancia magnética, 316

renal, autosómicadominante, aspecto macroscópico y

tomografía computarizada, 234-235recesiva

aspectomacroscópico, 235-236microscópico, 236

frente a riñón fetal normal, 235Porencefalia, aspecto macroscópico, 457Postitis, 277Precursores

eritroides, 58granulocíticos, 58

Preeclampsia, 328Presbicia, diagrama, 504Propionibacterium acnes, 395Próstata

aumentada. Véase Hiperplasia prostáticanormal


tomografía computarizada, 286Prostatitis, aspecto microscópico, 287Proteína glial fibrilar ácida (GFAP), 448Proteinosis alveolar pulmonar, aspecto

microscópico, 115Protuberancia, 446-447Prueba de la fosfatasa alcalina leucocitaria,

aspecto microscópico, 71Pseudomonas aeruginosa, neumonía causada por,

119Psicosis de Korsakoff, 484Psoriasis


pustular, 390Pterigión, aspecto

macroscópico, 496microscópico, frente a conjuntiva normal, 496

Pulmónanomalías congénitas, 100cambios en panal de abejas, 111fetal normal, aspecto microscópico, 99normal

adulto, aspecto microscópico, 99aspecto


tomografía computarizada, 99Punteado basófilo, aspecto microscópico, 64Pupila blanca en el retinoblastoma, 501Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT),

efectos renales, 256Putamen, 447

Q

Queratitis herpética, aspecto macroscópico, 497Queratoacantoma, aspecto


Queratosisactínica, aspecto macroscópico, 379aspecto


folicular invertida, 376seborreica, aspecto


Quilotórax, aspecto macroscópico, 136Quiste

branquial, 148tomografía computarizada y aspecto

microscópico, 148coloides del tiroides, aspecto macroscópico,

355conducto tirogloso, 148de las glándulas de Bartolino, resonancia

magnética y aspecto microscópico, 293de Naboth, aspecto macroscópico, 297del conducto tirogloso, tomografía

computarizada y aspecto microscópico, 148dermoide ovárico, 322epitelial, 377-378

aspecto microscópico, 377-378folicular del ovario, aspecto macroscópico, 317óseo solitario con fractura patológica, aspecto

radiológico, 418paraovárico, 314paratubárico, aspecto macroscópico, 314renal

en enfermedades adquiridas, aspectomacroscópico, 238en la displasia renal multiquística, aspectomicroscópico, 237en la poliquistosis autosómica

dominante, aspecto macroscópico y tomografía computarizada, 234-235

recesiva, 235-236aspecto macroscópico, 235aspecto microscópico, 236

simple, aspecto macroscópico y tomografíacomputarizada, 234

sebáceo, aspecto microscópico, 377-378triquilemal, 378

R

Rabdomioma cardíaco, aspecto macroscópico, 56Rabdomiosarcoma

aspecto microscópico, 430-431resonancia magnética y tomografía

computarizada, 430Rabia, aspecto microscópico, 477Radiografía de tórax

de atelectasia, 101de bronquiectasia, 109de cáncer de pulmón

adenocarcinoma, 130de células

escamosas, 128grandes, 131

de carcinomabroncogénico, 129bronquioalveolar, 132

de cardiomegalia, 30de catéter vascular central, 19de cifosis, 412de derrame pleural, 137de edema pulmonar, 102de enfisema, 104-105de fibrosis pulmonar idiopática, 110de hamartoma, 134de hipertensión pulmonar, 118de marcapasos, 47de metástasis pulmonares, 135de neumoconiosis, 112-113de neumonía bacteriana, 119de neumotórax, 101, 137de pulmón, 98de sarcoidosis, 114de tuberculosis

miliar, 124primaria, 124secundaria, 124

de úlcera gástrica perforada, 166de vávulas cardíacas mecánicas, 47

Raíz aórtica, 26Raquisquisis, aspecto macroscópico, 453Reacción

cromafín en el feocromocitoma, aspectomacroscópico, 366


Reacción(cont.)leucemoide, 71

frente a leucemia mielógena crónica,prueba, 71

Receptor de estrógenos, 335Reflujo vesicoureteral, aspecto radiológico, 249,

269Regeneración del nervio periférico, aspecto

microscópico, 437Resonancia magnética

de adenoma pleomorfo de la glándula salival,150

de adenomiosis, 307de angiomiolipoma renal, 259de astrocitoma, 486de cirrosis, 201de cistadenoma seroso del ovario, 318de craneofaringioma, 352de edema cerebral, 450de enfermedad de Paget del hueso, 408de esclerosis múltiple, 480de feocromocitoma, 366de glioblastoma multiforme, 485de hernia de disco intervertebral, 465de hiperplasia hepática nodular, 212de holoprosencefalia, 455de infarto

cerebral agudo, 467hepático, 211

de insuficiencia y derrame cardíaco, 30de leiomiomas, 312de macroadenoma hipofisario, 351de malformación de Arnold-Chiari tipo I, 456de meningioma, 489de meningitis aguda, 472de meningoencefalitis vírica, 475de metástasis cerebrales, 490de mieloma múltiple, 78de miositis osificante, 428de nervio óptico, 502de neuroblastoma olfatorio, 145de ojo, 494de oligodendroglioma, 486de osteocondroma, 416de osteomielitis

crónica, 411tuberculosa, 412

de osteosarcoma, 414de parálisis cerebral, 458de pineocitoma, 368de poliquistosis ovárica, 316de quiste de las glándulas de Bartolino, 293de rabdomiosarcoma, 430de sarcoma de Ewing, 419

Retina normalaspecto microscópico, 498oftalmoscopia, 498

Retinoblastomaaspecto


oftalmoscopia, 501Retinopatía

diabética, oftalmoscopia, 500hipertensiva, oftalmoscopia, 500

Revascularización miocárdica, 38Riñón

anomalías congénitas, 233de Goldblatt, 233en esponja, aspecto macroscópico, 238en herradura, aspecto macroscópico, 233fetal normal

aspecto microscópico, 232frente a poliquistosis autosómica recesiva, 235

normalangiografía, 232aspecto


microscopia electrónica, 232tomografía computarizada, 230

Rodilla del cuerpo calloso, 447Rosetas de Homer Wright, 488Rotura miocárdica, aspecto macroscópico, 35

S

Salpingitis aguda, aspecto microscópico, 314Sarcoidosis


tomografía computarizada, 114Sarcoma


botrioide, aspectomacroscópico, 295microscópico, 295

de Ewingaspecto


resonancia magnética, 419de Kaposi, aspecto


estromal del endometrio, aspectomicroscópico, 313

Sarcoptes scabiei, 399Sarna, aspecto microscópico, 399Schistosoma

haematobium, 273japonicum, 273mansoni, 273

Schwannoma, aspectomacroscópico, 491microscópico, 491

Secuestro extralobularaspecto microscópico, 100diagrama, 100

Seminoma, aspectomacroscópico, 282microscópico, 282

Seno etmoidal, 494Senos de Rokitansky-Aschoff, 218Septo pelúcido, 447Seudodivertículos de la vejiga urinaria, 268Seudogota, aspecto radiológico, 426Seudomixoma peritoneal, 193Seudopólipos de la colitis ulcerosa, 179Seudoquiste pancreático


Sialadenitis, aspecto microscópico, 149Sialolitiasis, tomografía computarizada, 150Sida. Véase Infección por el virus de la

inmunodeficiencia humanaSífilis

aortitis con, aspecto macroscópico, 9aspecto


neurosífilis, aspecto macroscópico, 474terciaria, 9

Signo de Auspitz, 390Silicona, implante mamario

aspecto microscópico, 337tomografía computarizada y aspecto

macroscópico, 337Silicosis, aspecto microscópico, 113Síndrome

de Alport, aspecto microscópico, 246de Beckwith-Wiedemann, 263de Boerhaave, 156de Budd-Chiari, angiografía, 211de Carney, mixoma cardíaco con, 55de Chediak-Higashi, aspecto microscópico, 72de Denys-Dash, 263de distrés respiratorio del adulto (SDRA), 103de Edwards

aspecto macroscópico, 495ciclopía con, 495

de Gardner, 413de inmunodeficiencia adquirida (sida). Véase

Infección por el virus de lainmunodeficiencia humana

de la silla turca vacía, aspecto macroscópico,352

de las bridas amnióticas, 172de Mallory-Weiss, tomografía computarizada,

156de Marfan

aracnodactilia, aspecto macroscópico, 12degeneración quística media, aspecto

microscópico, 12de Meckel-Gruber, 237de Meigs, 324de neoplasia endocrina múltiple, tipo I, 228de Plenk-Gardner, 413de Plummer, 356de Reye, aspecto microscópico, 205de Sézary, aspecto


de transfusión intergemelar, aspectomacroscópico, 327

de Turnercoartación aórtica con, 32higroma quístico con, 22

de WAGR, 263de Waterhouse-Friderichsen


de Wernicke-Korsakoff, 484hemolítico-urémico (SHU), efectos renales,256

Sinovitis vellonodular pigmentada, aspectomacroscópico, 426

Siringobulbia, 457Siringomielia, aspectos macroscópico y

microscópico, frente a hidromielia, 457


Sistema de conducción cardíaca normal, aspectomicroscópico, 27

Sprouting axonal, nervio periférico con, 436Staphylococcus aureus

absceso mamario causado por, 336endocarditis causada por, 43osteomielitis causada por, 411

Status marmoratus, aspecto macroscópico, 460Strap cell de rabdomiosarcoma, 431Streptococcus

glomerulonefritis causada por, 239pneumoniae

meningitis aguda causada por, 472neumonía causada por, 119

pyogenes, endocarditis causada por, 43Struma ovarii, 322Suprarrenalitis tuberculosa, aspecto

microscópico, 363Surcos cerebrales, 446

T

Taenia coli, 171a-talasemia mayor, aspecto microscópico, 63b-talasemia mayor, aspecto


Tarso, 494Tatuaje, aspecto


TC. Véase Tomografía computarizadaTecoma-fibroma ovárico, aspecto


Tecosis estromal del ovario, 316Tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), 80Telangiectasia capilar, 471Teratoma

ovárico, quístico maduroaspecto


tomografía computarizada, 322testicular, con carcinoma embrionario,


Terminal desoxirribonucleotidil transferasa(TdT) en la leucemia linfoblástica, 73

Testículoatrofia, aspecto


hidrocele, aspecto macroscópico, 280no descendido (criptorquidia), aspecto

macroscópico, 279normal, aspecto


varicocele, aspecto macroscópico, 280Timo

fetal normal frente a timo adulto normal,aspecto macroscópico, 94

normal, aspecto microscópico, 94Timoma

aspecto


tomografía computarizada, 95Tinea

barbae, 398capitis, 398corporis, 398cruris, 398pedis, 398versicolor, 398

Tiroiditisde Hashimoto, aspecto


granulomatosa, aspecto microscópico, 354subaguda, aspecto microscópico, 354

Tofo, 425Tomografía computarizada (TC)

de abscesoodontogénico, 143perirrenal, 251pulmonar, 121

de adenocarcinomade colon, 190de esófago, 161de páncreas, 226de vesícula biliar, 219gástrico, 167

de adenoma suprarrenal, 364de ameloblastoma, 143de aneurisma aórtico, 8de angiofibroma nasofaríngeo, 144de angiosarcoma esplénico, 93de apendicitis aguda, 192de atelectasia, 101de aterosclerosis, 5de bazo, 89de bocio multinodular, 356de cabeza, 140de cálculo ureteral, 267de cáncer

de lengua, 142de pulmón

adenocarcinoma, 130escamoso, 128

de carcinoide bronquial, 133de carcinoma

broncogénico, 129bronquioalveolar, 132cortical suprarrenal, 365de células renales, 260de laringe, 146escamoso de cérvix, 302hepatocelular, 213nasofaríngeo, 145papilar de tiroides, 358

de cardiomegalia, 30de cardiopatía reumática, 41de cirrosis, 201

y ascitis, 202de cistadenocarcinoma de ovario, 320de cistadenoma seroso de ovario, 318de colangiocarcinoma, 214de colelitiasis, 217de colitis seudomembranosa, 174de condrosarcoma, 417de corazón, 28

de daño alveolar difuso, 103de derrame

pericárdico, 52pleural, 101

de disección aórtica, 10de displasia fibrosa, 418de diverticulosis, 183de embolismo pulmonar, 116de encefalitis por Toxoplasma, 478de enfermedad de Crohn, 178de ependimoma, 487de escoliosis, 412de esteatosis hepática, 206de fibrosis pulmonar idiopática, 110de flemón pancreático, 224de fractura de cráneo, 461de hamartoma, 134de hemangioma hepático, 20de hematoma

epidural, 463subdural, 464

de hemorragia cerebral hipertensiva, 469de hernia

de hiato, 155inguinal, 281paraesofágica, 156

de hidranencefalia, 458de hidrocefalia, 451de hidrouréter, 267de hígado, 197de hipertensión pulmonar, 104de hipoplasia renal adquirida, 233de histiocitosis de células de Langerhans, 88de implante mamario, 337de infarto cerebral antiguo, 468de invaginación intestinal, 185de isquemia cerebral aguda, 466de leiomiomas, 312de leucemia de células peludas, 81de linfadenopatía, 72de linfoma

de Hodgkin, 82folicular, 75

de meduloblastoma, 488de mesotelioma maligno, 138de metástasis

hepáticas, 215pulmonares, 135

de mixoma cardíaco, 55de nefrosclerosis, 256de ojo, 494de páncreas, 222de pancreatitis aguda, 223de perforación peritoneal, con aire libre, 193de pericarditis constrictiva, 54de pielonefritis crónica, 252de plasmocitoma, 78de pólipos nasales, 143de poliquistosis renal autosómica dominante,

234de próstata, 286de pulmón, 99de quiste

branquial, 148del conducto tirogloso, 148renal simple, 234

de rabdomiosarcoma, 430


Tomografía computarizada(cont.)de riñón, 230de sarcoidosis, 114de seudoquiste pancreático, 225de sialolitiasis, 150de síndrome

de Mallory-Weiss, 156de Waterhouse-Friderichsen, 363

de timoma, 95de traumismo esplénico, 91de tumor

de células gigantes, 420estromal gastrointestinal, 169

de vesícula biliar, 216Torsión

ováricaaspecto macroscópico, 317cistadenoma mucinoso, aspecto

microscópico, 319testicular, aspecto


Toxicidadpor acetaminofeno, aspecto microscópico,

205, 253renal por aspirina, aspecto microscópico, 253

Toxoplasma gondii, 50, 478-479Toxoplasmosis

aspecto microscópico, 479encefalitis con, tomografía computarizada,

478Tracoma, aspecto microscópico, 496Traumatismo esplénico, aspecto macroscópico, 91Treponema pallidum, 9. Véase también SífilisTrichinella spiralis, 443Trichophyton, 398Tripanosomiasis, aspecto microscópico, 67Triquinosis, aspecto microscópico, 443Trisomía 13

aspecto macroscópico, 495ciclopía con, 495

Tromboangeítis obliterante, angiografía, 16Trombocitopenia esencial, aspecto microscópico,

87Trombosis coronaria, aspecto


Trompa de Falopio normal, aspectomacroscópico, 292microscópico, 315

Troncodel encéfalo, 446pulmonar, 26

Troponina I en el infarto de miocardio, 35-37Trypanosoma

brucei rhodesiense, 67cruzi, miocarditis causada por, 51

Tuberculosisaspecto microscópico, 125bacilos ácido-resistentes, 125miliar, aspecto


primaria, aspectomacroscópico, 123radiológico, 124

secundaria, aspecto


Tumor(es)cerebral(es)

astrocitomapilocítico juvenil, resonancia magnética

y aspecto microscópico, 486resonancia magnética y aspecto

microscópico, 486ependimoma


tomografía computarizada, 487glioblastoma multiforme


resonancia magnética, 485meduloblastoma


tomografía computarizada, 488meningioma


resonancia magnética, 489oligodendroglioma, resonancia magnética y

aspecto microscópico, 486schwannoma, aspecto


de Brenner, aspecto microscópico, 321de células

de la granulosa-teca, aspectomacroscópico, 323microscópico, 324

de Leydig, aspectomacroscópico, 285microscópico, 285

germinalesovárico

disgerminoma, 323teratoma quístico maduro, 322

testicularcarcinoma embrionario, 283-284seminoma, 282teratoma, 283-284tumor del saco vitelino, 284

gigantesde hueso

aspecto macroscópico, 420aspecto microscópico, 420tomografía computarizada, 420

de vaina tendinosa, 426de la mama. Véase también Carcinoma de

mamafibroadenoma, aspecto


filodesaspecto microscópico, 341mamografía, 341

papiloma intraductal, aspectomicroscópico, 340

de partes blandasdesmoide (fibromatosis), aspecto

microscópico, 430lipoma


intestinal, aspecto macroscópico, 191liposarcoma, aspecto microscópico, 427rabdomiosarcoma, aspecto


sarcoma, aspectomacroscópico, 429microscópico, 429

de Warthin, aspecto microscópico, 151de Wilms, aspecto


del saco vitelino, aspecto microscópico, 284del seno endodérmico, aspecto microscópico,

284desmoide, aspecto microscópico, 430endometrioide, aspecto microscópico, 321estromal gastrointestinal (GIST)


tomografía computarizada, 169filodes

aspecto microscópico, 341mamografía, 341

hepático(s)adenoma, aspecto macroscópico, 212carcinoma hepatocelular


tomografía computarizada, 213colangiocarcinoma


tomografía computarizada, 214hemangioma, aspecto macroscópico, 212metastásico


tomografía computarizada, 215mülleriano mixto maligno, aspecto


ocular (retinoblastoma)aspecto


oftalmoscopia, 501óseo(s)

condrosarcomaaspecto



limítrofes (borderline) del ovario, aspectomacroscópico, 319


Tumor(es)(cont.)microscópico, 319

osteocondromaaspecto


radiografía y resonancia magnética, 416osteoma

aspecto radiológico, 413osteoide, aspecto


osteosarcomaaspecto


resonancia magnética, 414pardo, con hiperparatiroidismo, 409sarcoma de Ewing




ovárico(s)células de la granulosa-teca, aspecto


cistadenocarcinomaaspecto


metástasis peritoneales, 320tomografía computarizada, 320

cistadenofibroma, aspecto microscópico, 321cistadenoma

mucinoso, aspecto microscópico, 319seroso

aspecto macroscópico, 318aspecto microscópico, 319resonancia magnética y tomografía

computarizada, 318de Brenner, aspecto microscópico, 321disgerminoma, aspecto


limítrofe (borderline), aspectomacroscópico, 319microscópico, 319

multilocular, aspecto macroscópico, 318tecoma-fibroma, aspecto


teratoma quístico maduroaspecto


tomografía computarizada, 322pardo del hueso, aspecto microscópico, 409renomedular de células intersticiales, 260suprarrenales

adenomaaspecto


tomografía computarizada, 364feocromocitoma


microscopia electrónica, 367reacción cromafín en, aspecto

macroscópico, 366resonancia magnética, 366

neuroblastoma, aspectomacroscópico, 367microscópico, 367

testicularescarcinoma embrionario


teratoma con, 283-284células de Leydig, aspecto


coriocarcinoma, aspecto microscópico, 285saco vitelino, aspecto microscópico, 284seminoma, aspecto


teratoma, 283-284aspecto macroscópico, 283

Túmulos seminíferos, 278

U

Ulcera gástricaaguda


endoscopia, 166perforada, aspecto radiológico, 166

Ulcus rodens, 381Ulegiria, aspecto macroscópico, 460Unidades motoras, 435Unión corticomedular del riñón, 231Uréteres

dobles, aspecto macroscópico, 266normales, aspecto microscópico, 266

Ureteritis quística, aspecto macroscópico, 267Uropatía obstructiva, aspecto


Urticaria, aspecto macroscópico, 387Útero, 292. Véase también Endometrio

leiomiomaaspecto


resonancia magnética y tomografíacomputarizada, 312

leiomiosarcoma, aspectomacroscópico, 313microscópico, 313

V

Vaginacarcinoma de células claras, aspecto

microscópico, 295

normal, aspecto macroscópico, 292, 296sarcoma botrioide, aspecto


Vaina tendinosa, tumor de células gigantes, 426Válvula(s)

aórticabicúspide, aspecto macroscópico, 39endocarditis infecciosa que afecta a, 43normal, aspecto macroscópico, 28protésica, aspecto radiológico, 47

cardíacasmecánicas, aspecto

macroscópico, 46-47radiológico, 47

protésicasaspecto macroscópico, 46-47mecánicas, aspecto macroscópico, 46porcinas, aspecto macroscópico, 46-47rasgos radiográficos, 47

mitralenfermedad reumática con afectación, 41floppy, degeración mixomatosa con, 40prolapso, aspecto macroscópico, 40protésica, aspecto macroscópico, 46

tricúspide normal, aspecto macroscópico, 28Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,

aspecto microscópico, 479Varicela, 438, 476Varices esofágicas

aspecto macroscópico, 157endoscopia, 157

Varicocele testicular, aspecto macroscópico, 280Vasculitis

aspecto microscópico, 14-16crónica, aspecto microscópico, 15

Vejiga urinaria normal, aspectomacroscópico, 268microscópico, 268

Velocidad de sedimentación globular (VSG), 59Vena(s)

comunicantes, aspecto macroscópico, 464normal, aspecto microscópico, 2portal, 196

en el síndrome de Budd-Chiari, 211varicosas, aspecto macroscópico, 18

Ventrículo(s)cardíacos normales, aspecto macroscópico, 26derecho normal, aspecto macroscópico, 26izquierdo normal, aspecto macroscópico, 26

Vénulas normales, aspecto microscópico, 2Vermis, 447, 494Verruga vulgar, aspecto


Vesícula biliar normalaspecto


tomografía computarizada, 216VIH. Véase Infección por el virus de la

inmunodeficiencia humanaVirus de la varicela-zóster (VZV), aspecto

microscópico, 438, 476Visión

enfermedades, diagramas, 504normal, diagrama, 504


Vitíligo, aspecto macroscópico, 370Volumen sistólico, 26Vólvulo intestinal, aspecto macroscópico, 185VSG (velocidad de sedimentación globular), 59Vulva

hidradenoma papilar, aspecto microscópico,294

liquen escleroso, aspectomacroscópico, 293microscópico, 293

W

Wuchereria bancrofti, 67

X

Xantelasma, 383Xantoma, aspecto


Z

Zellballen en el feocromocitoma, 366Zona

de transformación del cérvix normal, aspectomicroscópico, 297

nefrogénica fetal, 232Zóster, 438, 476

Date post:	29-Nov-2014
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atlas de histopatologia Robbins y cotran

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