Date post: | 27-Jun-2015 |
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ACCIDENTE VASCULAR EN EL SERVICIO DE
URGENCIA
Dr. Francisco Espinoza A.
Servicio de Medicina
Hospital San Luis de Buin
Hospital de Buin
Hospital de BuinSERVICIO
DE MEDICINA
Temas a tratar
• Definición de Accidente Vascular• Repaso neuroanatómico• Clasificación• Factores de riesgo• Clínica del Accidente Vascular• Tratamiento en Servicio de Urgencia• Indicaciones del R-GES• No se revisará trombolisis
AVE
• Causados primariamente por alteración vascular
• Síntomas provocados por el daño del parénquima encefálico y/o Ht Endocraneana
• Junto al IAM constituye la 1° causa de muerte en Chile
• La mitad de los pacientes que sobreviven quedan discapacitados
DEFINICIÓN DE AVE
• Déficit neurológico focal o global
• Causa vascular
• Inicio agudo (minutos-días)
• Más de 24 horas de duración
• No convulsivo
• Compromiso de conciencia variable
REPASO DE NEUROANATOMÍA
Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA
Superficial and Deep Arterial Supply to Horizontal Plane the Cerebral Hemisphere
Clasificación Etiológica
• ISQUÉMICO
• -Cardioembólico
• -Aterotrombótico
• -Lacunar
• -Causa no precisada
• HEMORRÁGICO
• -Intraparenquimatoso
• -Hemorragia
Subaracnoidea
• Oclusivos: 70 % en Chile
Cardioembólicos
Aterotrombóticos
Infartos lacunares
• Hemorrágicos: aprox. 30%
Intraparenquimatosos
Subaracnoideos
• Disección de grandes arterias
• Causa no precisada
Clasificación Etiológica-Frecuencia
Clasificación según duración del déficit
• T I A : < a 24 hrs
• RIND : > a 24 hrs y < a 2-3 semanas
• AVE establecido > a 2-3 semanas
AVE OCLUSIVO
Factores de Riesgo en General del AVE Oclusivo
• Edad• Sexo (masculino)• Hipertensión arterial (HtA sist)• Diabetes• Cardiopatías ( FA, IAM , Valvulopatías )• Tabaquismo• Dislipidemia• Enf. Protrombóticas, Homocisteina
• Actividad física reducida, sedentarismo• Drogas ilícitas
AVE Oclusivo : Embolía Cardiogénica
• Constituyen el 20 - 60 % de los AVE
• Factores de riesgo:
-FA con o sin valvulopatía asociada (50 % de casos) .Trombo rojo en AI
-IAM
-Valvulopatías ( pacientes jóvenes )
-Prótesis valvulares mecánicas
-Edad (50 % en > de 80 años )
AVE Oclusivo : Embolía Cardiogénica CLÍNICA
• Déficit focal de inicio brusco• En reposo o actividad• T I A previos en 15%• Hemiparesia generalmente disarmónica• Hemianestesia• Afasia (hemisferio dominante)• Anosognosia (hemisferio no dominante)• Hemianopsia pura (art. cerebral posterior)• Ataxia (territorio vértebro-basilar)• Compromiso de conciencia• A/v cefalea y convulsiones al inicio
AVE Oclusivo Aterotrombótico
• 20% aprox. de los AVE
• Obstrucción de grandes arterias
(carótida, vertebral, basilar, tronco de arteria cerebral media)
• Daño endotelial con depósito de fibrina y plaquetas: trombo blanco
• Distal al trombo blanco a/v se puede producir un trombo rojo.
• Pueden producir embolías arterio- arteriales al desprenderse fragmentos de placa
AVE Oclusivo Aterotrombótico Factores de Riesgo
• Edad: promedio 65 años (50-80 años)
• En general factores de riesgo vascular
• Hipertensión arterial ( 70% )
• Diabetes Mellitus (40-50% )
• Hiperlipidemia
• Obesidad
• Factores protrombóticos
AVE Oclusivo Aterotrombótico CLÍNICA
• Inicio más gradual• T IA previos en 50%• Desarrollo de síntomas en reposo• Síntomas y signos similares a AVE
cardioembólico, a/v más pronunciados por daño más extenso del encéfalo
• Mayor compromiso de conciencia• Otros signos de patología vascular• Soplo carotideo
Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA
AVE Oclusivo. Infarto Lacunar
• Obstrucción primaria de arterias perforantes• Lipohialinosis o desorganización arterial
segmentaria con oclusión del lumen• Obstrucción por placas de microateroma a/v con
trombos de plaquetas y fibrina• Constituyen el 5-25% de los AVE• Menos del 5% son por microembolías• Tamaño < de 15 mm en TAC o TAC = N ( 30% )
RNM casi 100% (+)• Un 15% tienen TIA previos
AVE Oclusivo : Infarto Lacunar
• Factores de riesgo
Hipertensión arterial ( 80% )
Diabetes ( 20% )
Hiperlipidemia
Tabaco
AVE Oclusivo: Infarto Lacunar CLÍNICA
• Instalación en minutos hasta 72 horas
• Sin compromiso de conciencia, cefalea, convulsiones ni hemianopsia
• Sin síntomas corticales
• Sindromes lacunares Motor puro , Sensitivo puro Sensitivo - motor Disartria - mano torpe
Hemiparesia atáxica
Precaución
• Si un enfermo recupera el déficit
neurológico en minutos, hasta 24 horas, el
diagnóstico es T I A y REQUIERE
ESTUDIO A LA BREVEDAD• 50% tienen lesión vascular proximal• 15% causados por embolía cardiogénica
• Así se evitará un enfermo secuelado
AVE HEMORRÁGICOHemorragia intraparenquimatosa
AVE HEMORRÁGICO
AVE HEMORRÁGICO• 30 % de los AVE en Chile
• Antecedente de HtA en 65 - 90 %
• HIC HIPERTENSIVA
• Localización:
Putamen
Tálamo Cerebelo Sitio típico
Puente
• Sustancia Blanca (Lobar o Sitio atípico)
AVE HEMORRÁGICO : CAUSAS
• HIC HIPERTENSIVA : Alza brusca de Pr Art. o cambios degenerativos en pared arteriolar
• Localización:
Generalmente en Sitios Típicos
• Su frecuencia se relaciona con el control de la
PRESIÓN ARTERIAL
• Edad promedio = 63 años
Hemorragias Intracerebrales: CAUSAS
• OTRAS CAUSAS
MAV Tumor
Drogas simpaticomiméticas (Cocaína) Stress
Coagulopatías o TACO ( Neosintrom) Angiopatía amiloidea ( Ancianos sin HtA)
TEC HSA (con sangramiento intraparenquimatos)
• LOCALIZACIÓN EN SITIOS ATÍPICOS
AVE HEMORRÁGICO : CLÍNICA
• Depende de:
Localización del Hematoma
Tamaño del Hematoma
Hipertensión endocraneana
EL CEREBELO PUEDE SER MUDO
Crisis convulsivas ( 35 % en HIC Lobares)
AVE HEMORRÁGICO : CLÍNICA
• Inicio en actividad• Instalación en minutos• Hemiplegia o hemianestesia armónica• Afasia o anosognosia• Desviación de mirada y/o cefálica• Mayor compromiso de conciencia• Ataxia, vértigo y vómitos ( Cerebelo)• Síntomas de Ht Endocraneana (cefalea,vómitos)• Convulsiones a/v• Signos meníngeos a/v
Diagnóstico diferencial
Enfermedades con perfil vascular
• Proceso expansivo
• Hematoma subdural
• Jaqueca
• Alt. Metabólicas ( hiper, hipoglicemia, hiponatremia, encefalopatía portal )
• Convulsiones con parálisis de Todd
• Encefalitis
TRATAMIENTO : OBJETIVOS
• Reconocer cuadro clínico de AVE
• No sobre-diagnosticar Ej: crisis de pánico, parálisis facial
periférica aislada, compromiso de conciencia tóxico-metabólico en anciano
• Indicaciones en Servicio de Urgencia
• Conocer causas de progresión del AVE
Objetivos: Reconocer clínica de AVE
• Inicio agudo de:
-Alteración de conciencia
-Alteración del lenguaje o habla
-Hemiparesia o hemiplegia
-Hemihipoestesia
-Hemianopsia
-Ataxia o inestabilidad
-Cefalea
-Convulsiones NINDS 1997
SERVICIO DE URGENCIA• A B C• Saturación de O2 > 90%• Si Glasgow > 8, considere intubación• Monitoreo cardiaco.• Corregir arritmias• Descartar hipoglicemia = HGT• Corregir hiperglicemia con Insulina cristalina
• Vía venosa con SF 100 cc / hr.• Régimen Cero por 24 - 48 hrs.
• SNG si hay compromiso de conciencia
Presión arterial
• No bajar presión arterial en AVE Oclusivo
• Los hipertensos tienen desplazada la curva de autoregulación de los vasos cerebrales
• En zona de oligoemia cerebral se pierde la autoregulación y el flujo sanguíneo es proporcional a la PPC
• PPC = PAM -PIC
• Corregir Hipotensión
Presión arterial
• USAR CAPTOPRIL SL 12.5 MG EN CASO DE:
PAM > de 150 mm Hg en AVE Oclusivo
PAM > de 100-130 mm Hg en AVE Hemorrágico
P art sist > 220 o P art diast > 120
Insuficiencia cardiaca
Disección aórtica
• NO USE NIFEDIPINO
Presión arterial
• Alternativas para tratamiento de la HtA
• En caso necesario reducir PAM en 20 % en 2- 6 hrs
• Labetalol 10mg e/v en 1-2 min, repetir cada 20 min. Dosis máx 300mg. Luego continuar cada 6 horas
• Enalapril 2.5-20 mg c/ 12 hrs vía oral
• Nitroglicerina
• Nitroprusiato
Presión arterial
NO OLVIDE: LA PRESIÓN ARTERIAL
GARANTIZA LA PEFUSIÓN CEREBRAL
Y LA PERFUSIÓN DEL ÁREA DE
PENUMBRA ISQUÉMICA
Exámenes
• TAC cerebral sin cte• Hgma, VHS, Rcto GB, Glicemia• TTPK, INR, Tpo Protrombina• ELP• Gases arteriales • Perfil bioquímico• ECG• Rx Tórax
Otras indicaciones
• Antiagregantes plaquetarios = AAS 250 mg• Heparina sc 5000 u c/ 12 hrs• No se recomienda el uso rutinario en AVE de
Heparina ev• Evitar soluciones hipotónicas• Paracetamol o Ibuprofeno si T° >38 °C• Fenitoina ev (carga 15-20 mg/kg) en crisis
epilépticas a repetición. Luego 5 mg/kg/ día• Suspender TACO
Control Neuroquirúrgico
• AVE cerebeloso: Hemorrágico y oclusivo
• Hidrocefalia por inundación ventricular
• Hematoma Lobar con agravamiento de
conciencia
• Algunos AVE oclusivo con efecto de masa
Factores que aumentan la progresión del AVE
• GENERALES
Hipotensión
Alt. del ritmo cardiaco
Hipoxemia
Hiperviscocidad sanguínea
Alteraciones metabólicas
Hipertermia
Crisis epilépticas repetidas
• LOCALES
Crecimiento del trombo
Embolías (arterio-arteriales)
Transformación hemorrágica
Edema cerebral
Crecimiento del hematoma
Indicaciones de R- GES
• Accidente Vascular Encefálico OCLUSIVO
• Todo beneficiario > de 15 años ( FONASA)
• Con sospecha tendrá acceso a diagnóstico
• Con diagnóstico tendrá acceso a tratamiento
• Al ingresar con sospecha de cualquier tipo de AVE, el médico de Urgencia debe llenar formulario de sospecha (dejarlo en ficha)
• Solicitar TAC ( NC o Jefe de Turno )
Indicaciones R- GES
• Los días de semana los pacientes serán evaluados por neurólogo interconsultor
• A las 11 hrs. serán enviados los TAC desde SU a Rayos para informe
• Funcionario de SU retira el TAC con informe las 13 hrs. y lo adjunta al paciente
• Intentar trasladar al HPH a sus beneficiarios (independiente del momento del proceso diagnóstico)
Indicaciones R- GES
• CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA• Plazo de 72 hrs. para confirmación• La realiza el Neurólogo ( requiere TAC con
informe)• Fines de semana largo, habrá Neurólogo
interconsultor de llamada• Con confirmación: Hospitalizar antes de 24 hrs.• IPD lo realiza el Neurólogo