Berufliche Wiedereingliederung nach onkologischer ... · Behandlungsintention (kurativ vs....

Berufliche Wiedereingliederung nach

onkologischer Rehabilitation

P D D r. A n j a M e h n e r t

Vo r t r a g i m R a h m e n d e s R e h a b i l i t a t i o n s w i s s e n s c h a f t l i c h e n S e m i n a r s

a n d e r U n i v e r s i t ä t W ü r z b u r g , J u l i 2 0 1 2

Annual cancer incidence data from Europe and the US show that an estimated

43-44% of all cancer patients are diagnosed between 15 and 64 years; and

56-57% are diagnosed between 15 and 69 years.

Verteilung auf verschiedene Tumorentitäten

– geschwächte Immunabwehr

– Organschäden

– kognitive Beeinträchtigungen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Feinmotorik)

– Nerven- und Empfindungsstörungen

– eingeschränkte Fertilität/Infertilität

– körperliche Verstümmelung/kosmetische Probleme

– Funktionseinschränkungen (u.a. Inkontinenz)

– Zweitneoplasien

– Herz-Kreislauf-Erkrankungen

– veränderte Sexualität

– Knochen- und Zahnschäden

– Fatigue

...

– Ängste, v.a. Progredienzangst, Angststörungen

– Depression, Demoralisierung

– Partnerschaftliche und familiäre Probleme

– Existenzielle Probleme (Fragen nach Lebenszielen und Lebenssinn)

– Berufliche Probleme

– Finanzielle Probleme

– Probleme der sozialen Partizipation

...

– 53% der Krebsüberlebenden berichteten über

Gesundheitsprobleme,

– 49% der Krebsüberlebenden berichteten über

nicht-medizinische Probleme.

Surviving cancer leads to

new challenges with regard

to employment and work

that can play a significant

role in the global economy

given the growing needs of

cancer survivors in both the

short-, long-term and late

impact of cancer and

treatment.

Cancer survivorship and

employment can be

considered from different

perspectives:

Caregiver and the family (e.g. the burden of care,

partnership issues, financial

problems, risk for poverty)

Health care providers (e.g. supportive care and

rehabilitation needs, effective

support programs and

interventions)

Community and society (e.g. economic and policy

changes)

Employer and coworkers (e.g. working conditions, work

load, working arrangements)

Cancer survivor (e.g. health, quality of life, work

ability, job satisfaction, return to

work, employment discrimination)

Videobeispiel:

Macmillan Cancer Support UK

Soziodemografische Faktoren

u.a. Alter, Geschlecht, Bildung,

Sozialer Status, Einkommen

Arbeitsspezifische Faktoren

u.a. Art der Arbeit, Arbeitsstatus,

Anforderungen und Zufriedenheit

Ergebniskriterien

Häufigkeit, zeitlicher

Verlauf und Ausmaß von

• Arbeitswiederaufnahme

• Arbeitsplatzwechsel

• Arbeitsplatzverlust

• Arbeitsbedingungen

• Arbeitszufriedenheit

• Arbeitsproduktivität

• Fehlzeiten

• Körperliches Befinden

• Psychosoziales Befinden

Medizinische Faktoren

u.a. Art der Krebserkrankung,

Stadium, Behandlungen

Psychosoziale Faktoren

u.a. Angst, Depressivität,

HRQOL, soziale Unterstützung

Funktionsstatus

u.a. Funktionseinschränkungen,

Schmerzen, Fatigue

Mehnert, Crit Rev Oncol Hematol, 2011

Krebspatienten haben ein im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung signifikant

erhöhtes Risiko, ihre Arbeit zu verlieren.

Wiederaufnahme der Arbeit nach einer Krebserkrankung

Insgesamt kehren 63% der Patienten (Range: 24% - 94%) ins Arbeitsleben zurück

– 6 Monate nach Diagnose: 40% (Range: 24% - 72%)




– 5 Jahre nach Diagnose: 67% (eine Studie)

Arbeit steht in Zusammenhang mit¹

– der Aufrechterhaltung der persönlichen Identität

– der Aufrechterhaltung sozialer Beziehungen und der Gemeinschaft

– einem Gefühl von Normalität und Tagesstruktur

– Selbstwertgefühl, Selbstachtung, Selbstkonzept,

– sozialen Rollen

– Lebenszufriedenheit

– der Schaffung neuen Wissens und der Möglichkeit, einen Beitrag für eine

Gemeinschaft und die Gesellschaft zu leisten

– Vergütung

¹ Peteet, 2000

Arbeit kann ebenso problematisch sein und zu einer Vielzahl von

negativen persönlichen Konsequenzen führen, wenn ¹

– der Bezug zur und der Sinn der Arbeit fehlt,

– bei fehlender Wertschätzung der Arbeit,

– bei Ausbeutung,

– bei problematischen sozialen Interaktionen

– bei Unter- oder Überforderung,

– bei Diskriminierung,

– bei hohen Anforderungen an Flexibilität und Mobilität bei der Arbeit,

– bei Entfremdung von der Arbeit

¹ Sennett, 1998

Studie an 44,905 Krebspatienten und Vergleichspersonen (Dänemark)

Krebspatienten haben ein erhöhtes Risiko, frühberentet zu werden:

Frauen RR = 1.60 (95% CI, 1.55-1.65)

Männer RR = 1.55 (95% CI, 1.46-1.65)

dem Arbeitsmarkt zur

Verfügung stehende

Bevölkerung

(„Labour Force“)

Krebsdiagnose

erwerbstätig

arbeitslos

Krank geschrieben dem Arbeitsmarkt zur

Verfügung stehende

Bevölkerung

dem Arbeitsmarkt nicht

(mehr) zur Verfügung

stehende Bevölkerung

Altersrente

Frühberentung (dauerhaft)

Ausbildung/Umschulung

Bednarek & Bradley, Res Nurs Health 2005, Carlson et al., Scan J Pub Health 2008

Risikofaktoren: höheres Lebensalter, Schwere der Erkrankung, manuelle Arbeit,

Krankschreibung im Jahr vor Berentung, niedriger Bildungsstand, niedriges Einkommen,

körperliche und psychische Komorbidität.

– Untersuchung der Häufigkeit der Arbeits(wieder)aufnahme ein Jahr nach

Krebsrehabilitation

– Untersuchung der soziodemografischen, medizinischen, funktionsbezogenen,

arbeitsbezogenen und psychosozialen Einflussfaktoren auf

– die Arbeitswiederaufnahme

– den Zeitpunkt der Arbeitswiederaufnahme

– Untersuchung der Häufigkeit des Berentungswunsches: Wie viele Patienten

mit Berentungswunsch kehren ein Jahr nach Rehabilitation an den

Arbeitsplatz zurück?

– Untersuchung des Erlebens der Arbeitszufriedenheit ein Jahr nach

Krebsrehabilitation

Datenerhebung Datenerhebung

Patientenfragebogen

Messzeitpunkt (T0) Beginn der Krebsrehabilitation

Messzeitpunkt (T1)

Ende der Krebsrehabilitation

Messzeitpunkt (T2) 12-Monats-Katamnese

Datenerhebung

Krebsrehabilitation

3 – 4 Wochen

Katamnesezeitraum

Arztfragebogen

Sozialmedizinische Daten

Patientenfragebogen

Einschluss

– Alter zwischen 18 und 60 Jahren

– Vorliegen einer malignen Tumorerkrankung

Ausschluss

– dauerhafte Erwerbsunfähigkeit (Erwerbsminderungsrente auf Dauer)

– Frühberentung

– schwerwiegende kognitive oder mentale Störungen, Kommunikationsprobleme oder

mangelnde deutsche Sprachfertigkeiten

– unklarer Erwerbsstatus (u.a. Hausfrau/Hausmann, Umschulung)

FRAGEBOGEN – Selbstbeurteilung ERFASSTE MERKMALE

... Erwerbstätigkeit und Erleben der Arbeit Erwerbstätigkeit/Arbeit

HADS-D Hospital Anxiety and Depression Scale Angst, Depressivität

PA-F 12 Fragebogen zur Progredienzangst Progredienzangst

DT NCCN Distress-Thermometer Distress

SF-8 Short Form-8 Health Survey Lebensqualität

SSUK Skalen zur Sozialen Unterstützung Soziale Unterstützung

BPI Fragebogen zum Schmerzerleben Schmerzen/Schmerzerleben

FRAGEBOGEN – Fremdbeurteilung

Arztfragebogen Diagnose, Prognose, Behandlung

Funktionsfragebogen indikationsspezifische Funktionen

verstorbene

Patienten: 30

In Frage kommende Patienten

1653

Studienteilnehmer T0: 1281 (77.5%)

Nichtteilnehmer T0:

372

Studienteilnehmer T1:

1193 (72.2%)

Nichtteilnehmer T1:

88

Studienteilnehmer T2a:

883 (78.4%)

Nichtteilnehmer T2:

310

Unbekannt

versorgen: 36

Nichtteilnehmer:

244

Retrospektiver Ausschluss:

133

Hausfrauen/Hausmänner 110

Unklarer Erwerbsstatus:

23

Studienteilnehmer T2b:

750

N=750 Krebspatienten

Alter 49 Jahre ( 7)

Geschlecht weiblich 86%

Familienstand verheiratet 66%

Partnerschaft 75%

Schulbildung Hauptschule 39%

Realschule/PTO 30%

Sozialstatus (Winkler Index) Mittelschicht 59%

UICC-Stadium* I & II 42% & 37%

Krankheitsverlauf Remission 87%

Behandlung kurativ 92%

Monate seit aktueller Diagnose 11.1 ( 8.5)

Karnofsky Index 92

* Ohne maligne hämatologische Erkrankungen

ä

Erwerbstätigkeit: 50% Vollzeit

Arbeitsunfähigkeit im letzten

Jahr: M=151 Tage, ±108

Art der Erwerbstätigkeit:

– Angestellte: 75%

– Arbeiter: 18%

– Selbständige: 6%

– Beamte: 1%

Art der Rehabilitation:

– Erste Reha-Maßnahme: 66%

Die Arbeitsunfähigkeit ist signifikant höher

– bei Patienten, die der unteren sozialen Schicht

angehören (P=0.02) (ρ=0.11)

– bei Patienten mit erster Rehabilitationsmaßnahme

(P<0.001) (ρ=0.49)

– bei Patienten mit Lungenkrebs und gyn. Tumoren

(P<0.001) (ρ=0.21)

– bei Patienten mit niedrigerem Funktionsstatus

(P<0.001) (η²=0.10)

Keine Unterschiede bestehen in Alter, Geschlecht,

Familienstand und Partnerschaft, Bildung und dem

monatlichen Nettoeinkommen, UICC Krebsstadium,

Erst- und Zweittumor, Krankheitsphase,

Behandlungsintention (kurativ vs. palliativ).

Im Vergleich zu arbeitsfähigen Patienten geben arbeitsunfähige Patienten

– signifikant höhere Arbeitsbelastungen an (P<0.05)

u.a. viel Arbeit, viele Innovationen, viele Veränderungen am Arbeitsplatz,

Überstunden, hoher Zeitdruck)

– signifikant ungünstigere Arbeitsbedingungen an (P<0.05)

u.a. körperlich schwere, einseitige Arbeit

– Eine tendenziell geringere Arbeitszufriedenheit an (P=0.06).

ρ

Empfehlungen anderer:

– Empfehlung, die Arbeit wieder aufzunehmen:

51% der Ärzte, 51% der Arbeitgeber, 64% der Partner

– Empfehlung, die Arbeit nicht wieder aufzunehmen:

10% der Ärzte, 1% der Arbeitgeber, 10% der Partner

ρ η

ö

ρ η

Angst und Depressivität in Abhängigkeit vom Arbeitsstatus (t0)


Krebsrehabilitation









Krebsrehabilitation

ρ

... in Abhängigkeit von der Tumordiagnosegruppe

Patienten,

die wieder

gearbeitet haben

Patienten, die sofort

nach Reha wieder

gearbeitet haben

Anzahl der Wochen bis zur

Arbeitswiederaufnahme nach

Rehabilitation

Krebsdiagnose n (T2) n (%) n (%) M (SD)

Brustkrebs 446 348 (78.0) 172 (49.9) 5.2 ( 8.1)

Gynäkologische Tumoren 109 81 (74.3) 38 (47.5) 5.2 (±6.8)

HNO-Tumoren 67 39 (58.2) 14 (35.9) 8.0 (±10.3)

Hautkrebs 46 38 (82.6) 29 (76.3) 3.0 (±6.1)

Darm/Rektumkrebs 42 36 (85.7) 16 (44.4) 10.2 (±13.4)

Lungenkrebs 23 10 (43.5) 1 (10.0) 13.7 (±14.2)

Hematol. Erkrankungen 17 16 (94.1) 8 (57.1) 4.4 (±7.8)

Gesamt 750 568 (75.7) 278 (49.5) 5.7 (±8.6)

P ≤

ρ/ η²

0.001

ρ = 0.21

0.002

ρ = 0.19

0.001

η² =0.05

ä

Erwerbstätige Patienten (T2)

(n=568)

n %

Wiederaufnahme der früheren Position/Arbeitsplatz 461 81.2

Wechsel der Position/Arbeitsplatzes innerhalb der Arbeitsstelle 36 6.3

Arbeitsstelle gewechselt 26 4.6

fehlende Informationen 45 7.9

Stufenweise Wiedereingliederung

81

14.3

• Signifikante Veränderung

im Merkmal Distress

über die Zeit

(P<0.001) (η²=0.13)

• Signifikanter

Interaktionseffekt für den

Arbeitsstaus (arbeitend

vs. nicht arbeitend)

(P<0.001) (η²=0.03)

Veränderungen der psychischen Belastung in Abhängigkeit vom Arbeitsstatus

ä

η η

η η

ää


Krebsrehabilitation









Krebsrehabilitation

ä

¹Adjusted multivariate logistic regression model (Nagelkerke’s R² 0.59% (P<0.001)

²Cox’s proportional hazards regression model

Fortschreiten der Erkrankung (-) (OR=0.27, 95% CI)

Belastende soziale Interaktionen (-) (OR=0.58, 95% CI)

höhere psychische Lebensqualität (+)

Arbeitsunfähigkeit (-) (OR=0.26, 95% CI)

Arbeitsintention (+)(OR: 6.22, 95% CI)

wahrgenommenes “Wohlwollen” des Arbeitgebers

bzgl.der Rückkehr in den Beruf (+) (OR: 1.93, 95% CI)

höhere Arbeitsbelastung (-)(OR=1.84, 95% CI)

Ergebniskriterien

• Arbeitsaufnahme¹

• Zeitpunkt der

Arbeitsaufnahme²

Mehnert & Koch, Scan J Work Occup Health, 2012


Krebsrehabilitation









Krebsrehabilitation

Erwerbstätigkeit T0

Gesamt*

(N=750)

Arbeitsfähig

(n=290)

Arbeitsunfähig

(n=412)

Arbeitslos

(n=48)

Berentungswunsch n % n % n % n % P φ

starker Berentungswunsch** 134 18 34 25 80 60 20 15 <.001 .19

Antrag in den letzten fünf Jahren vor

Klinikaufenthalt gestellt

32 4 12 37,5 16 50 4 12,5 .35 -

Antrag vor Klinikaufenthalt gestellt 52 7 12 23 28 54 12 23 <.001 .19

Absicht, einen Rentenantrag zu stellen 50 7 10 20 36 72 4 8 .02 .10

unentschiedener Berentungswunsch** 32 4 10 31 19 59 3 10 .59 -

vor Klinikaufenthalt überlegt, Antrag zu

stellen

32 4 10 31 19 59 3 10 .59 -

kein Berentungswunsch** 584 78 246 42 313 54 25 4 <.001 .19

Berentungswunsch zu Beginn der Rehabilitation

* Prozentangaben spaltenweise; ** Prozentangaben zeilenweise

Entscheidung, in Rente zu gehen beeinflusst durch…

sehr stark

gar nicht

Unterschiede in soziodemografischen und rehabezogenen Merkmalen

Patienten mit starkem und unentschiedenem Berentungswunsch

– sind signifikant älter (P>.001) (M=2,5 Jahre)

– haben ein signifikant niedrigeres monatliches Nettoeinkommen (P=.006)

– gehören signifikant häufiger der ‚unteren’ sozialen Schicht an (P=.02)

Es fanden sich

keine Geschlechtsunterschiede (P=.64)

keine Gruppenunterschiede im Familienstand (P=.22)

keine Gruppenunterschiede im Schulabschluss (P=.18)

Patienten mit starkem und Berentungswunsch

– nehmen signifikant häufiger eine wiederholte Reha-Maßnahme in Anspruch (P=.04)

Unterschiede in medizinischen Merkmalen

Patienten mit starkem und unentschiedenem Berentungswunsch

– haben signifikant häufiger einen Zweittumor (P>.001)

Es fanden sich

keine Gruppenunterschiede in der Tumorentität (P=.15)

keine Gruppenunterschiede im Tumorstadium (P=.06)

keine Gruppenunterschiede im Krankheitsstatus (Progress vs. Remission) (P=.16)

keine Gruppenunterschiede im Behandlungsansatz (kurativ vs. palliativ) (P=.27)

Unterschiede in tumorentitätensspezifischen funktionalen Einschränkungen

Ärztliche Evaluation (T0)

P<.001

Unterschiede: Schmerzen

Selbsteinschätzung Patient (T0)

P<.001

Arbeitssituation ein Jahr nach Rehabilitation (N=750 Krebspatienten)

Erwerbstätigkeit ein Jahr nach der Reha

wieder aufgenommen

Ja Nein P φ

Berentungswunsch (T0) n % n % <.001 .41

stark 54 40,3 80 59,7

unentschieden 17 53,1 15 46,9

nein 497 85,1 87 14,9

Berentungswunsch (t0)

nein (n=584) ja (n=166)

Arbeit (t2) Arbeit (t2)

JA NEIN JA NEIN

M SD M SD M SD M SD P

Psychische Belastung

Ängstlichkeit* 7,2 3,7 8,7 4,6 7,8 4,8 10,1 4,6 .227

Depressivität* 4,2 3,5 6,7 4,8 4,7 3,4 7,9 4,9 .276

Progredienzangst† 31,4 7,9 34,9 10,4 33,0 9,3 38,0 9,4 .119

Distress‡ 5,6 2,2 5,2 2,2 5,8 2,5 5,7 2,4 .689

Lebensqualität§

Körperliche Lebensqualität 54,8 8,6 49,1 9,8 51,4 10,0 45,8 7,1 .003

Psychische Lebensqualität 56,3 10,2 50,3 11,2 54,5 12,0 48,7 11,3 .167


Krebsrehabilitation









Krebsrehabilitation

Employed Patients (n=558)

t1 t3

Satisfaction witha M SD M SD p-value

Co-workers 5.17 1.52 5.41 4.46 .244 -

Direct supervisor 4.78 1.77 4.99 4.60 .317 -

Job related activities/tasks 5.44 1.52 5.19 1.66 .002 ↓

Working conditions 4.87 1.61 4.79 1.67 .282 -

Work climate 4.82 1.70 4.81 1.73 .918 -

Organisation and leadership 4.47 1.71 4.49 1.70 .868 -

Personal record to date 5.19 1.50 5.20 1.54 .910 -

Payment 4.75 1.53 4.85 1.52 .137 -

Professional acknowledgement 5.12 1.53 4.96 1.66 .036 ↓

Working hours 5.03 1.71 4.96 1.83 .433 -

Workplace security 5.03 1.83 5.03 1.83 .966 -

Overall work 5.32 1.48 4.77 1.58 <.001 ↓

Total score 5.01 1.19 4.93 1.28 .143 - aScale from 1=“not satisfied at all“ to 7 =“totally satisfied“

Total work satisfaction

r(t1)

(N = 702)

r(t3)

(n = 558)

Working conditionsa

Rationalization and restructuring at work -.31*** -.27***

Excessive overall work demands -.30*** -.28***

Under-challenging work -.21*** -.14**

One sided posture -.16*** -.17***

Wetness, coldness and draft -.14*** -.16***

Implementation of new technologies at work -.11** -.13**

Physically heavy work -.08* -.17***

Frequent/long hours sitting position -.05 -.02 aScale from 0=“not applicable“ to 3=“totally true“ c* p <.05, ** p<.01, *** p <.001,

Total work satisfaction

r(t1)

(N = 702)

r(t3)

(n = 558)

Job strainb

Nervous tension at work -.29*** -.34***

Highly competitive work -.27** -.32***

Time pressure at work -.22*** -.23***

Tight appointment schedules -.17*** -.27***

Many innovations and work changes -.10** -.07

Small errors can lead to serious harm -.10** -.19***

Overtime work -.08* -.15**

High levels of attention required -.07 -.17***

Plenty of work -.04 -.04

Many responsibilities at work .03 -.01 bScale from 1=“almost never“ to 4=“quite often“ c* p <.05, ** p<.01, *** p <.001,

– Große prospektive Studie zur Rückkehr zur Arbeit bei Krebspatienten mit hoher

Teilnahmequote

– Höherer Anteil arbeitender Patienten (76%) im Vergleich mit Studien aus

anderen Ländern (63%): möglicher positiver Einfluss der onkologischen

Rehabilitation in Deutschland

– Identifikation spezifischer Risikofaktoren für die Wiederaufnahme der Arbeit

zeigt neben der psychischen Lebensqualität vor allem arbeitsbezogene und

motivationale Faktoren als relevant!

– Die Ergebnisse zeigen den Bedarf an

a) einem umfassenden Reha-Assessment, dass neben körperlich-funktionellen

und motivationalen Faktoren auch eine vertiefendende arbeitsbezogene

Diagnostik enthält

b) der Entwicklung und Implementierung von beruflichen Interventionen

spezifisch für Krebspatienten u.a. mit dem Fokus auf Kompetenztrainings

und Trainings zum Umgang mit den Erkrankungsfolgen am Arbeitsplatz

(MBOR)

– … und deren Evaluation (RCT)

– Ausgewählte Stichprobe von onkologischen Rehabilitanden, d.h. keine Aussage

über Patienten möglich, die keine onkologische Rehabilitation in Anspruch

nehmen

– Selektionseffekte (im Studienverlauf) hinsichtlich weiblichen Geschlechts,

Tumordiagnosegruppe Brustkrebs, erster Reha-Maßnahme, geringerer

Depressivität und Progredienzangst

– Funktionelle Parameter (u.a. Funktionsstatus, Karnofsky-Index) konnten nur zu

Beginn und am Ende der Rehabilitation erfasst werden.

– Mehrzahl der arbeitsbezogenen Instrumente beinhalteten validierte

rehabilitationsbezogene Fragenbogen (Eigenentwicklungen Institut Med.

Psychologie): Mangel an standardisierten Fragebogen u.a. zur Arbeitsmotivation

und Arbeitszufriedenheit

– Bedarf an Forschung über das Erleben der Arbeit bei Krebspatienten

verschiedener Altersgruppen und beruflichen Tätigkeitsfeldern im Langzeitverlauf

– Bedarf an Forschung über krankheitsbedingte Veränderungen der

Arbeitsproduktivität bei Krebspatienten im Langzeitverlauf

– Bedarf an Forschung über motivationale Faktoren und den Einfluss dritter

(Arbeitskollegen, Arbeitgeber, Familie)

– Bedarf an der Entwicklung reliabler und valider Messinstrumente zu beruflichen

Aspekten bei körperlich Kranken

– Entwicklung psychosozialer Interventionen, Beratungsangebote, MBOR, Hilfen

zur Entscheidungsfindung bei beruflichen Problemen und Fragestellungen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Date post:	03-Nov-2019
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