of 39
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
1/39
1
Disampaikan pada Seminar Nasional Kebijakan Kesehatan
Strategi Optimalisasi JKN Menyongsong Universal
Surabaya, 28 November 2015
Strategi Collecting, Risk Pooling, dan
Purchasing oleh BPJS Kesehatan dalam
Mencapai Universal Health Coverage
Direktur Keuangan dan InvestasiBPJS Kesehatan
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
2/39
22
Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,
mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis. (SKN)
PENDAHULUAN1
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
3/39
33
VISI INDONESIA BERDAULAT, MANDIRI, DAN
BERKEPRIBADIAN BERLANDASKANGOTONG ROYONG
Rasa aman pada seluruh warga Negara
Tata kelola pemerintahan yang bersih, efektif, demokratis dan terpercaya
Penguatan daerah/desa dalam lingkup NKRI
Reformasi sistem, hukum bebas korupsi, bermartabat dan terpercaya
Peningkatan kualitas hidup manusia
Peningkatan Produktifitas dan daya saing international
Kemandirian ekonomi
Revolusi Karakter bangsa
Memperteguh ke-bhineka-an dan memperkuat restorasi sosial
NAWA CITA UNTUK RAKYAT INDONESIA
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
4/39
BPJS Kesehatan menjadi program kerja
pemerintah yang paling disukai
4
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
5/39
55
Dasar Pelaksanaan JKN
REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:
1. UU No. 40 Tahun 2004tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. UU No. 24 Tahun 2011tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan4. Perpres No. 111 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
5. Permenkes No. 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
6/39
66
Kerangka Pikir JKN
Sumber : Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional 2012 - 2019 - DJSN
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
7/39
Dari peta jalan tersebut, BPJS Kesehatan menyusun visi,
misi, tujuan dan strategi
Visi Cakupan semesta 2019
Misi
Kemitraan
strategis untukmeningkatkan
cakupan
Kemitraan
dengan fasilitas
kesehatan untukmencapai
sistem JKN yang
efektif & efisien
Pengelolaan
dana yang
optimal untuk
kesinambungan
program JKN
Good corporate
governanceuntuk mencapai
kinerja unggul
Perencanaan,
evaluasi,manajemen
risiko dan mutu
Teknologi
informasi dan
komunikasi
TujuanCakupan semesta berdasarkan
peta jalan JKN 2019
Asuransi kesehatan sosial yang
optimal dan berkesinambungan
BPJS Kesehatan yang handal,
unggul dan terpercaya
Strategi
Manajemen
pemasaran
&
kepesertaan
Manajemen
keuangan
yang
akuntabel
Manajemen
iuran
Manajemen
manfaat dan
fasilitas
kesehatan
Teknologi
komunikasi
& informasi
Produktifitas
SDM
Kemampuan
organisasi
Nilai tambah
organisasi
Visi, Misi, Tujuan & Strategi
Ti Pil Ut D l
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
8/39
- Membayarkan manfaat
- Membuat kesepakatan
dengan faskes
- Membuat atau
menghentikan kontrak
dengan faskes
- Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat
kepada seluruh peserta
- Membentuk cadangan
teknis sesuai standar
praktik aktuaria
- Memungut &
mengumpulkan iuran
- Menagih pembayaran
iuran- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan
ketidakpatuhan
Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN
- Melakukan dan/atau
menerima
pendaftaran peserta- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan
ketidakpatuhan
Tiga Pilar Utama Dalam
Asuransi Kesehatan Sosial
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
9/39
KERANGKA PIKIR SUSTAINABILITAS FINANSIAL DALAM SOCIAL HEALTH INSURANCE (SHI) *
Financial Equilibrium
(Pendapatan > Pengeluaran)
*) Sumber: Modelling in health care financing, M. Cichon et al, ILO, Geneva, (1999); SHI A Guide for Planner WHO, Webber
et al 2009 Pen alaman BPJS Kesehatan 2014. Nb: Dasar Keran ka Teori da at dilihat di Lam iran 1 dan 2
9
Faktor-faktor Beban/
Pengeluaran
Faktor-faktor
pendapatan
1. Populasi :
Jumlah peserta terdaftar
Komposisi peserta berdasarkan
pendapatan
Komposisi peserta berdasarkemampuan dan kemauan Membayar
2. Sumber Pembiayaan
Kontribusi Pemberi Kerja dan Pekerja
Kontribusi individual
Subsidi pemerintah (PBI)
3. Pengumpulan Iuran
Metode dan tempat pembayaran
Regulasi yang bersifat wajib
4. Pendapatan lain :
Investasi DJS
Sumber lain yang sah
1. Jenis pelayanan/penyakit yang dijamin
2. Utilisasi :
- Aksesibilitas; jarak dan jumlah faskes
- Moral hazard peserta dan faskes
- Pola penyakit dan Demografi3. Pembayaran provider :
- Besaran tarif FKTP :
- Tipe FKTP
- Kapitasi dan Non Kapitasi
- Besaran tarif INA CBG RS :
Kelas RS dan Regionalisasi
Besaran tarif Non INA CBG RS4. Pengelolaan pelayanan
- Pelayanan berjenjang
- Formularium obat
- Pengendalianfraud
5. Insurance effectdanAdverse selection
6. Biaya operasional dan Cadangan Teknis
7. Switching Effect danHidden Cost
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
10/39
1010
Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,
mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis. (SKN)
Risk Pooling2
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
11/39
JENIS KEPESERTAAN
PESERTA BPJS
KESEHATAN
NON PBIPBI
PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKANPENERIMA UPAH
BUKAN PEKERJA
PEGAWAI
PEMERINTAHPEGAWAI
NON PEMERINTAH INDIVIDU
APBN
1.PNS PUSAT
2.PNS DAERAH
3.PNS
DIPERBANTUKAN
4.TNI
5.POLRI
6.PJBT NEGARA
7.PEGAWAI
PEMERINTAH NON
PNS
1. PEG. BUMN
2. PEG. BUMD
3. PEG.
SWASTA
JAMKESMAS
(EXISTING)
1. PENGACARA
2. AKUNTAN
3. ARSITEK
4. DOKTER,
5. KONSULTAN
6. NOTARIS
7. PENILAI,
8. AKTUARIS
9. PEMAIN MUSIK, dll
APBD
PJKMU
/JAMKESDA
PENERIMA
PENSIUN
VETERAN,
PK
1.VET TUVET
2.VET NTUVET
3.PERINTIS
KEMERDEKAAN
1. INVESTOR
2. PEMBERI
KERJA
3. PENERIMA
PENSIUN1.PP PNS
2.PP TNI
3.PP POLRI
4.PP PEJABAT
NEGARA
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
12/39
ROADMAP REKRUTMEN PESERTA
2014
2015
20162019
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat
WAJIBdan mencakup SELURUHpenduduk
Indonesia
Mulai 1 Januari 20141. PBI
2. TNI/POLRI
3. Eks Askes
4. Eks Jamsostek
5. Lain-lain
Universal
Coverage
Paling lambat 1 Januari
2016Usaha mikro
Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah
4. Usaha kecil
1 Januari
2014
114.339.825
1 Januari
2015
133.423.653
Target PBPU (th 2014) : 598.487
Revisi Target PBPU (th 2014) : 5.909.167
Target PBPU 30 Juni 2015 : 10.270.349
Realisasi PBPU (Des 2014): 9.052.859
Realisasi PBPU (30 Juni 2015) : 12.655.208
PETA PROPORSI PESERTA JKN
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
13/39
PETA PROPORSI PESERTA JKN
PER PROPINSI
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
14/39
KEBIJAKAN PENDAFTARAN PESERTA
Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2015
Tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Iuran
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan
Pekerja
Wajib mendaftarkan Satu Keluarga sesuai KK
Membayar Iuran pertama paling cepat 14 hari kalender
setelah menerima VA
Setelah melakukan pembayaran iuran pertama, kartu dapat
diambil dan berhak untuk mendapatkan hak manfaat jaminan
kesehatan
Kelas perawatan harus sama untuk satu KK.
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
15/39
Sumber data:
Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 31 oktober 2015
PERTUMBUHAN PESERTA
117.053.970117.553.328
119.404.294
121.002.583
122.661.673
124.553.040
126.056.213127.251.791
128.913.679
130.591.701131.496.746
133.423.653
135.739.984
138.524.669
141.102.294
143.090.641
144.921.185
147.675.544
149.410.923
150.995.735
154.111.333
115.000.000
120.000.000
125.000.000
130.000.000
135.000.000
140.000.000
145.000.000
150.000.000
155.000.000
Jml Peserta Total
Jml Peserta Total
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
16/39
JUMLAH PESERTA PER SEGMENPeriode : 31 Oktober 2015
No Uraian 31 Des 2014 Realisasiper 31 Oktober 2015
1 PBI 86.400.000 86.436.160
2 PPU 24.327.149 36.967.223
3 PBPU 9.052.859 14.225.226
4 BP 4.876.416 4.919.433
5 JAMKESDA 8.767.229 11.563.291
TOTAL 133.423.653 154.111.333Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
17/39
1717
Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,
mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis. (SKN)
REVENUE COLLECTION3
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
18/39
IURAN
Rp. 19.225,-
/orang/bulan
APBN
Pemberi Kerja 3%
Pekerja & pensiunan 2%
Non APBN
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015 Non APBN Pemberi
Kerja 4% Pekerja 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU :
1. Perhitungan Iuran dari Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1, Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja
penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 7.000.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di
masing-masing kabupaten
2. Tambahan keluarga lainnya ditetapkan 1% untuk Pekerja Penerima Upah
Dibayar oleh
pemerintah
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh pesertayang bersangkutan
PBI
PekerjaPenerima
Upah
Pekerja BukanPenerima Upah &
Bukan Pekerja
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
19/39
SALURAN PEMBAYARAN IURAN
PembayaranIuran Peserta
BPJSKesehatan
Teller
AUTODEBET
LLG/TGS
ATM
EDCInternetBanking
MobileBanking
KantorCabang
Indomaret,Alfamart,
PPOB
NEW
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
20/39
TINGKAT KOLEKTABILITAS IURANPeriode : 1 Oktober 2015
No Jenis Iuran Tingkat Kolektabilitas
1 Penerima Bantuan Iuran (APBN 100%
2 Eks Askes/TNI/POLRI 98,96%
3 Pekerja Penerima Upah Badan Usaha 84,06%
4 Individu 50,29%
5 Integrasi Jamkesda 83,80%
Sumber : Laporan Grup Keuangan
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
21/39
ALASAN PESERTA MENUNGGAK
Alasan responden tidak rutin membayar %
1. Penghasilan tidak menentu 23.62. Malas mengantri 15.8
3. Lainnya (ATM sering offline, lama proses bayar, dll) 16.5
4. Lupa 12.8
5. Kecewa dengan pelayanan badan asuransi atau faskes 6.8
6. Sibuk 5.67. Biaya iuran terlalu tinggi 5.2
8. Saya tidak sering sakit dan kalau sakit cukup beli obat di warung 4.1
9. Kesulitan menjangkau tempat pembayaran 3.4
10. Kalau saya tidak sakit, uang saya hilang begitu saja 2.7
11. Pengalaman sebelumnya penggunaan faskes 1.8
12. Tidak tahu membayar kemana 1.6
Sumber : Kajian Model Pengumpulan Iuran Program JKN Pada Kelompok Peserta PBPU Tahun 2015
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
22/39
Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,
mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis. (SKN)
PURCHASING4
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
23/39
ALUR PELAYANAN
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergency
Klaim
Kapitasi
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
24/39
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (Rawat Jalan dan Rawat
Inap)
Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (Rawat Jalan dan
Rawat Inap)
Pelayanan Kesehatan Lain yangditetapkan oleh Menteri
JUMLAH FASILITAS KESEHATAN
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
25/39
JUMLAH FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
Sumber : Laporan Manajemen BPJS
Dokter Praktek Perorangan 4314
Klinik TNI/Polri 1288Klinik Pratama 2923
Puskesmas 9814
RS Tipe D Pratama 8
Praktik Dokter Gigi 1089
Total 19436
Jenis FKTP Juni 2015
Dokter
Praktek
Perorangan;4314; 22%
Klinik
TNI/Polri;
1288; 7%
Klinik
Pratama;
2923; 15%
Puskesmas;
9814; 50%
RS Tipe D
Pratama; 8;
0%
Praktik Dokter
Gigi; 1089; 6%
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
26/39
JUMLAH FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
26
DATA BUKTgl 6 Okt-2015
SUDAH KERJA SAMA DENGAN
BPJS KESEHATAN
A B C D A B C D
1 Pemerintah Pusat
a. Kementerian
a.1 Kementerian Kesehatan 11 2 1 15 4 33
a.2 Kementerian Pendidikan 2 1 1 4
a.3 Kementerian Pertahanan 1 1
b. TNI
b.1 AD 1 9 22 37 69
b.2 AL 1 3 6 10 1 21
b.3 AU 3 5 8 1 17
c. Polri 1 4 22 13 40
2 Pemerintah Daerah
a. Pemerintah Provinsi 6 27 11 21 16 16 6 2 13 118
b. Pemerintah Kab/Kota 1 114 272 132 1 5 2 2 23 552
3 Swasta
a. Laba 84 264 312 1 11 83 26 52 833
b. Nirlaba 7 23 36 4 4 74
c. BUMN/BUMD* 3 23 15 2 43
21 258 651 584 34 37 95 35 90 1.805
RS UMUM RS KHUSUS KLINI
K
N
OKEPEMILIKAN
JENIS
TOTAL
TOTAL
Realisasi Kerja Sama: 70%
Target 2016: 80%
1 Pemerintah Pusat
- Kementerian 43 38 88
- TNI 125 107 86
- Polri 42 40 95
2 Pemerintah Daerah 673 634 94
3 Swasta 1.509 855 57
- BUMN/BUMD* 63 41 65
2.455 1.715 70TOTAL
No KEPEMILIKANRS Online
(16-10-2015)
BPJS
Kesehatan
% Kerja
sama
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
27/39
GRUP CBGS BIAYA TERBESAR DI RAWAT JALAN
KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST
1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 12.454.024 2.405.342.648.053 193.138
2 PROSEDUR DIALISIS 1.505.531 1.504.747.365.586 999.479
3 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1.402.849 211.124.822.974 150.497
4 PROSEDUR REHABILITASI 647.020 197.782.289.103 305.682
5 PROSEDUR RADIOTERAPI 131.856 150.439.072.500 1.140.935
6 PERAWATAN LUKA 718.026 149.460.910.578 208.155
7
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN
PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL809.040 146.698.188.351 181.324
8 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 613.239 145.270.110.297 236.890
9 PROSEDUR OPERASI KATARAK 31.281 137.810.350.974 4.405.56110 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGI 478.608 114.117.557.142 238.436
TAHUN 2014GROUP CBGSNO
KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST
1 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 12.148.505 2.308.758.482.573 190.045
2 PROSEDUR DIALISIS 1.307.544 1.294.285.689.329 989.860
3 PROSEDUR OPERASI KATARAK 59.480 351.039.006.462 5.901.799
4 PROSEDUR REHABILITASI 717.987 205.966.879.568 286.867
5 PROSEDUR THERAPI FISIK DANPROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 1.009.487 176.197.850.305 174.542
6PROSEDUR ULTRASOUND
GINEKOLOGIK532.420 174.653.456.459
328.037
7 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1.099.546 163.031.843.098 148.272
8 PROSEDUR RADIOTERAPI 134.659 157.254.259.900 1.167.796
9 PERAWATAN LUKA 715.171 145.584.447.577 203.566
10 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 300.167 127.257.701.156 423.956
NOTAHUN 2015
GRUP CBGSPERLU KENDALI MUTU
BERBASIS BUKTI KLINIS
TERKINI
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
28/39
GRUP CBGS BIAYA TERBESAR DI RAWAT INAP
KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST
1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR 297.781 1.422.116.110.798 4.775.711
2DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN
LAIN-LAIN212.165 821.138.586.134 3.870.283
3 KEGAGALAN JANTUNG 115.331 819.865.777.967 7.108.807
4PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN
PARASIT LAIN-LAIN207.815 746.053.922.119 3.589.991
5 PERSALINAN VAGINAL 283.083 686.964.858.020 2.426.726
6NYERI ABDOMEN &
GASTROENTERITIS LAIN-LAIN209.773 660.059.867.293 3.146.543
7 HIPERTENSI 121.831 561.498.562.917 4.608.832
8SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING
COUGH91.669 515.333.849.353 5.621.681
9PERADANGAN DAN INFEKSI
PERNAFASAN89.549 491.740.271.432 5.491.298
10 INFEKSI NON BAKTERI 155.830 429.496.259.600 2.756.185
NO GROUP CBGS
TAHUN 2014
KASUS BIAYA (Rp) UNIT COST
1 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR 242.995 1.157.057.364.478 4.761.651
2PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN
PARASIT LAIN-LAIN 186.098 663.378.113.1133.564.671
3DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN
LAIN-LAIN 166.101 628.524.818.2183.783.992
4 KEGAGALAN JANTUNG 88.709 558.743.133.343 6.298.607
5 INFEKSI NON BAKTERI 172.896 432.882.929.690 2.503.719
6NYERI ABDOMEN &
GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 147.860 402.793.639.8542.724.156
7 PERSALINAN VAGINAL 167.340 397.872.854.222 2.377.631
8 PROSEDUR KARDIOVASKULARPERKUTAN 7.222 396.805.290.642
54.943.962
9SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING
COUGH 73.173 393.715.942.5015.380.618
10 HIPERTENSI 81.866 357.870.635.334 4.371.420
NO GROUP CBGSTAHUN 2015
PERLU:
Optimalisasi fungsi FKTP dan
jejaringnya
Peningkatan implementasi
sistem rujukan
Kendali mutu dan kendali biaya
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
29/39
RUJUKAN BERJENJANG
Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat kedua atau tingkat pertama, kecuali pada
keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahankesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan
pertimbangan ketersediaan fasilitas
Permenkes No. 28 Tahun 2014
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
30/39
PELAYANAN PREVENTIF
DIABETES
MELLITUS
HIPERTENSI
DASAR LENGKAP
VAKSINASI
PELAYANAN KB
PELAYANAN EFEK
SAMPING
RIWAYAT KESEHATAN DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI
DETEKSI KANKER SERVIKS
DETEKSI KANKER
PAYUDARA
Alat kontrasepsi dasar
dan vaksin untuk
imunisasi dasar tidak
ditanggung dalam sistempembiayaan BPJS
Kesehatan
penyediaan ditanggung
dalam program
pemerintah
Perpres No. 12 Tahun 2014 Pasal 21
OG AM A ( )
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
31/39
PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)
Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis:1. Diabetes mellitus
2. Hipertensi
3. Jantung
4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
6. Epilepsy
7. Gangguan kesehatan jiwa
8. Stroke, dan
9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)
10. Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan bersama
Organisasi Profesi
wajibdilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaanstabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter
spesialis/sub spesialis.
Permenkes No 59 Tahun 2014
BPJS Kesehatan raih
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
32/39
BPJS Kesehatan raih
2 penghargaan dari
International Social Security Association
(ISSA)
Tahun 2015
32
BPJS Kesehatan menerima sertifikat penghargaan
dari International Social Security Asscociation ISSA
(Certificate of Merit) untuk 2 (dua) kategori
yaitu Certificate of Merit with Special
Mention untuk Good Practice: E-DABU - An OnlineApplication for Self-Managed Data, serta Certificate ofMerit untuk Good Practice: Implementing the
Programme "Rujuk Balik" for Better Access and Better
Quality Health Care. Penghargaan diterima oleh
Direktur Utama BPJS Kesehatan Fachmi Idris dalam
ISSA Regional Security Forum for Asia and the Pasific
di Kota Muscat Oman (03/11).
PROLANIS
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
33/39
PROLANIS
BPJS Kesehatan FKTP selaku Koordinator
- Evaluasi status kesehatan
- Biaya pelayanan kesehatan- Workshop untuk Faskes pengelola
oleh Organisasi Profesi
- Database peserta
- Aktifitas Penunjang
Program (media promkes,
klub RISTI, dsb)
- Pelayanan komprehensive & berjenjang
(Panduan Klinis
Evidence Based)- Rujukan ke Spesialis
- Edukasi Kesehatan
- Monitoring Status Kesehatan
- Peresepan obat kronis
Didukung oleh berbagai pihak ;
KEMENTERIAN KESEHATAN RI, PERKENI, PERNEFRI, PAPDI, PEDI, PERSADIA, PERKI
Panduan Klinis
RS (Spesialis)
Penyakit Kronis (DM Tipe 2 &
Hipertensi )
big trigger untuk penyakit
lainnya penyerap biaya mahal
(kardiovaskular, stroke, dsb)Peserta penyandang penyakit kronis
POLA HIDUP SEHAT
PELAYANAN TIDAK DIJAMIN
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
34/39
PELAYANAN TIDAK DIJAMIN
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasamadengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerjaterhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintasyang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
PELAYANAN TIDAK DIJAMIN
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
35/39
PELAYANAN TIDAK DIJAMIN
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur non medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan
efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; dan
o. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah(preventable adverse events), dan
p. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
36/39
Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,
mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis. (SKN)
PENUTUP4
TANTANGAN PROGRAM JKN
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
37/39
TANTANGAN PROGRAM JKN
DISEMINASI REGULASI YANG SANGAT DINAMISREGULASI
ADVERSE SELECTION PESERTA MANDIRIKEPESERTAAN
KECUKUPAN IURAN
KOLEKTIBILITAS IURANIURAN
KETERSEDIAAN DAN DISTRIBUSI
MUTU
SISTEM PEMBAYARAN
FASKES/NAKES
PENINGKATAN BIAYA PELKES
POTENSI INEFISIENSI PEMBIAYAANPURCHASING
AGING POPULATION
PENINGKATAN KASUS PENYAKIT KRONISDEMOGRAFI
Perlu koordinasi
dan kemitraan
dengan
pemangku
kepentingan lain
HARAPAN
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
38/39
HARAPAN
Dukungan Dan Kerjasama Yang
Baik Dari Seluruh Pihak Untuk
Peningkatan Kualitas PelayananKesehatan Indonesia
7/24/2019 BPJS-Startegy risk pooling strategy collection dan purchasing.pdf
39/39
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
(Akun Resmi) BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan
39