C. WORMSER, V. JUHAN, A. COLAVOLPE, P. SILES, D. BOUSCARLE, L. THUILLIER
Service d’Imagerie de la femme Pr BARTOLI, CHU Timone, Marseille
1. Introduction
2. Matériels et Méthodes
3. Résultats
4. Discussion
5. Cas cliniques
6. Conclusion
7. Bibliographie
Breast Imaging-Report and Data System, créé par l’American College of Radiology (ACR)
Système de classification des examens d’imagerie mammaire en fonction de la suspicion de malignité:
de 1 (absence d’anomalie) à 5 (forte suspicion de cancer); 0: provisoire en attente d’informations complémentaires, 6: cancer prouvé.
Lexique permettant de décrire de façon standardisée les anomalies mammaires: lexique
mammographique, échographique et IRM
Conduite à tenir pour chaque catégorie: › 1 et 2: suivi habituel › 3: surveillance rapprochée pendant 2 ans › 4 et 5: prélèvement
Anomalies probablement bénignes
Taux de cancer (VPP) < 2%
Communément appelée catégorie « ACR3 » en France
Surveillance rapprochée pendant 2 ans: contrôle à 4-6mois, à 12 mois, puis à 24 mois
Reclassement en ACR2 à la fin du suivi si stable
Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé
Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome
Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidienne(s) en échographie
Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse
Images issues de Obenauer et al. Eur Radiol (2005) 15: 1027–1036
Masses solides à contour circonscrit, ovales, d’orientation parallèle à la peau (probable fibroadénome)
Kystes compliqués non palpables
Amas de microkystes
Critères échographiques En faveur Bénignité En faveur Malignité Indéterminé
Forme Ovale Irrégulière, ronde
Orientation de la masse Parallèle à la peau Non parallèle à la peau;
verticale
Contours de la masse Circonscrits Microlobulés, indistincts,
anguleux, spiculés
Interface Abrupte Halo hyperéchogène
Echostructure Anéchogène,
hyperéchogène Complexe
Isoéchogène, Hypoéchogène
Signes acoustiques
postérieurs Atténuation postérieure Renforcement
Evaluation des pratiques professionnelles
Analyse :
› prévalence des ACR3
› taux de compliance des patientes
› type de lésions classées en ACR3
› suivi, évolution, prise en charge
› taux de cancer
Etude rétrospective sur un an au CHU de la Timone, service du Pr BARTOLI
Inclusion de tous les examens mammographiques et échographiques classés ACR3 pour la 1ère fois en 2009 dans notre centre.
Recueil des données cliniques, radiologiques, des éléments de suivi et du diagnostic final (conclusion du suivi ou anatomo-pathologie en cas de prélèvement).
Calcul de la prévalence des ACR3, du taux de compliance et du taux de cancer.
Relecture de tous les examens ACR3 en aveugle du diagnostic final par 1 radiologue senior et 1 radiologue junior
› Description de chaque lésion selon le lexique BI-RADS
› Proposition d’une nouvelle conclusion ACR
228 lésions ACR3 sur 4620 examens mammaires diagnostiques, interprétés par 6 radiologues avec des expériences différentes
Prévalence ACR3= 4,9%
Age moyen = 51,1 ans
11,4% antécédent personnel de cancer du sein
21% antécédents familiaux de cancer du sein
15,8% d’anomalies palpables
50 patientes perdues de vue
Compliance de 77,9%
Durée moyenne de suivi = 27,6 mois
Evolution:
› Stabilité: 78,7%
› Progression: 14%
› Régression: 7,3%
130 lésions suivies, non biopsiées
› 113 reclassées ACR2 à la fin du suivi
› 17 classées ACR3 sur le dernier contrôle disponible
48 lésions prélevées (26,9%)
Lésions bénignes 31
Lésions à risque/pré-cancéreuses 7
Cancers 10
Histologie Nombre
Fibro-adénome 13
Kyste 4
Adénose sclérosante 3
Dystrophie fibro-kystique 3
Métaplasie et hyperplasie cubo-cylindrique 2
Adénite granulomateuse 1
Hamartome 1
Hématome 1
Acellulaire 1
Cytostéatonécrose 1
Ectasie canalaire 1
Histologie
Cas Biopsie Chirugie
1 DIN1a pas de chirurgie
2 HCA HCA
3 papillome papillome
4 papillome papillome
5 HCA HCA + LIN1 et 2 + 4mm de CCIS (tumorectomie)
6 DIN1a et HCA pas de chirurgie (exérèse complète du foyer)
7 DIN1a et HCA HCA et LIN2
Histologie
DIN : Ductal Intra-epithelial Neoplasia
DIN1a=métaplasie cylindrique atypique HCA = DIN1b= Hyperplasie Canalaire Atypique
LIN: Lobular Intra-epithelial Neoplasia
LIN 1 : Hyperplasie lobulaire atypique LIN2 : Hyperplasie lobulaire atypique/ Carcinome lobulaire in situ
10 cancers/178 lésions suivies: VPP=5,6%
› 6 masses
› 3 foyers ou plages de microcalcifications
› 1 distorsion architecturale
Lésions de petite taille: moyenne de 8,7mm
Délai diagnostique (entre 1er bilan et diagnostic de cancer)
› 5,9 mois
› 9 cancers/10 diagnostiqués lors du 1er contrôle, 1 lors du 2ème contrôle
Carcinome canalaire in situ de bas grade 1
Carcinome canalaire in situ de haut grade 2
Carcinome canalaire infiltrant de grade 1 5
Carcinome canalaire infiltrant de grade 2 2
Histologie
En aveugle du diagnostic histologique
81,6% de concordance avec la classification ACR3 initiale
Cancers:
› 4 cancers/10 reclassés ACR3
› 6 cancers reclassés ACR4 → erreur de classification au départ
Prévalence des ACR3 de 4,9% comparable aux grandes séries de la littérature.
Taux de perdues de vue non négligeable mais centre référent (patientes ré-adressées dans leur centre d’origine pour le suivi).
Durée moyenne de suivi de 27,6 mois: bonne compliance pour les patientes revenant au moins une fois
Taux de cancer dans notre population = 5,6% >2% admis
Les cancers étaient de petite taille
Faible retard diagnostique
› Délai de 5,9 mois
› 9 cancers/10 diagnostiqués lors du 1er contrôle, 1 lors du 2ème contrôle
D’où l’intérêt du contrôle à 6 mois pour les microcalcifications
Lors de la relecture, 4 lésions (40%) qui se sont révélées être des cancers ont été reclassées dans la catégorie ACR3.
Si l’on considère uniquement ces 4 cancers, la valeur prédictive positive dans notre étude est de 2,2%.
Les 6 autres cancers ont été classés ACR4 lors de la relecture → erreurs de classification
Erreur d’analyse: mauvaise analyse des contours des masses et de la morphologie des microcalcifications
(intérêt des clichés agrandis+++)
Aspect échographique bénin faussement rassurant
Stabilité par rapport au bilan antérieur
EPP: propositions de mesures d’amélioration
› Fiche d’information distribuée aux patientes en cas d’ACR3, insistant sur la nécessité du suivi
› CREX (comité de retour d’expérience): mise en place de réunions avec les radiologues pour montrer les cas ayant posé problème
› Chaque année, séance de cas cliniques avec des dossiers classés ACR3
29 ans
Tuméfaction mobile supéro-externe gauche
Pas d’antécédent familial
Sous contraception oestro-progestative
Rebond souple palpable à l’examen clinique
Masse ovale aux contours circonscrits, hypoéchogène, homogène, de grand axe parallèle à la peau
Fortement évocatrice de fibro-adénome
Reclassée ACR3 lors de la relecture
Stabilité lors du suivi
Etude de Harvey (AJR 2009) sur les masses échographiques palpables classées ACR3, dont 304 fortement évocatrices de fibro-adénomes. › Aucun cancer n'a été diagnostiqué parmi ces lésions.
Dans notre étude, 28 lésions étaient évocatrices de fibro-adénomes. 6 ont été
prélevées au cours du suivi. › Aucun cancer n'a été détecté, un foyer d'hyperplasie canalaire atypique a été découvert
chez une patiente. La chirurgie a confirmé ce diagnostic.
Une surveillance rapprochée plutôt qu’un prélèvement paraît donc licite pour ce type d'anomalies.
•Masse ovale, isoéchogène, aux contours circonscrits, de grand axe horizontal, interface brusque •Reclassée ACR3 lors de la relecture
10mm
Oblique Face Face localisée
•56 ans, dépistage •Image mammographique stable •Pas d’échographie antérieure
•Masse aux contours irréguliers, spiculés, de grand axe vertical, avec un halo hyperéchogène •ACR4: CCI de grade 1
•Image mammographique stable •Masse échographique isoéchogène aux contours circonscrits
→intérêt de la surveillance
10mm
•Mauvaise analyse de la lésion mammographique
•Cliché localisé et échographie faussement rassurants
6mm Oblique Oblique localisé
•Distorsion architecturale (décrite initialement comme gradient de densité) supérieure gauche. Relecture: ACR4
L’échographie initiale décrit un kyste correspondant à l’anomalie mammographique.
• Progression de l’anomalie mammographique: masse spiculée, irrégulière • Echographie: masse spiculée, irrégulière (flèche) à côté du kyste (étoile), non
vue sur la première échographie. • Carcinome canalaire infiltrant de grade 2.
Oblique Face Oblique localisé
66 ans
Dépistage
Pas de bilan antérieur disponible.
Mammographie normale
Qu’en pensez-vous?
Multiples microkystes bilatéraux
•Masse isoéchogène de 5mm, aux contours discrètement microlobulés •Reclassée ACR3 lors de la relecture
→
•Caractériser toutes les lésions •Danger en cas de lésions multiples: tout bénin ?
•Apparition d’une vascularisation au doppler couleur. •Réalisation d’une microbiopsie: CCI de grade 1.
Dans notre étude, 12 images kystiques ont été classées ACR3, 6 avaient l’aspect de kystes compliqués et 6 de kystes complexes.
Kystes compliqués
› Masses ressemblant à des kystes simples mais non strictement anéchogènes, avec échos internes: “débris” (remaniements cellulaires, saignement intra-kystique, pus ou contenu protéique).
Parmi les kystes compliqués de notre étude, il n’y avait pas de lésion cancéreuse ou à risque. › Méta-analyse de Berg (Radiol. Clin. North Am 2010) sur 6 études: seulement 0,23% des kystes compliqués
étaient des cancers.
› Protocole ACRIN 6666: seulement 2 cancers parmi les 475 kystes compliqués (0,4%).
Un kyste compliqué isolé doit être classé dans la catégorie ACR3.
Un kyste compliqué au milieu de multiples kystes simples bilatéraux peut être classé ACR2
(Berg Radiol. Clin. North Am 2010).
Kystes avec composante solide:
› paroi épaisse › cloisons épaisses › masse intrakystique › masse solide avec portion kystique
Parmi les kystes complexes de notre étude, 2/6 étaient des lésions à risques (papillome et DIN1a associé à des atypies planes). › Méta-analyse de Berg sur 4 études: taux global de cancers des kystes complexes: 36%. › Cependant, dans le protocole ACRIN 6666, aucun cancer n’a été détecté parmi les 45 kystes complexes
biopsiés.
Les kystes complexes font partie de la catégorie ACR4 et doivent être prélevés (Berg Radiol. Clin. North Am
2010).
52 ans, dépistage
Antécédent de plastie mammaire et d’exérèse de microcalcifications supéro-externes (adénose).
Microcalcifications stables par rapport à la mammographie antérieure.
•Microcalcifications rondes et poussiéreuses, peu nombreuses, peu denses, régionales.
•Reclassée ACR4a lors de la relecture
Face
Interprétation influencée par l’antécédent d’exérèse des microcalcifications dans le même quadrant,
d’histologie bénigne (adénose).
Profil
Profil examen initial Profil contrôle
•Progression des microcalcifications régionales supérieures gauches. •Réalisation d’une macrobiopsie stéréotaxique: CCIS de bas grade.
50 ans Suivi après traitement d’une lésion du
sein gauche Examen clinique normal Mammographie normale
Echographie du sein droit
3mm
•Masse ronde aux contours circonscrits isoéchogène intra-canalaire de 3mm.
•Evocatrice d’un papillome
•Reclassée ACR3 lors de la relecture
Progression sur le contrôle à 3 mois
Microbiopsie : papillome (confirmé par la chirurgie)
Microbiopsie
56 ans
Dépistage organisé
Echographie normale
Face Profil
Profil localisé
•Masse ronde de 4mm dans la graisse rétro-glandulaire, aux contours réguliers.
•Reclassée ACR3 après relecture
•Progression de la masse sur la mammographie. •Masse ronde de 5mm, aux contours irréguliers en échographie, avec une couronne hyperéchogène •CCI de grade 1
Oblique
56 ans Dépistage Image mammographique stable Pas d’anomalie échographique
Vérifier C1/C2
Mettre cote à cpte
•Masse ronde de 5mm stable par rapport au bilan antérieur •Mais aux contours indistincts •Reclassée ACR4 lors de la relecture
Face
Profil
Oblique
Face localisée
•Progression de la masse sur la mammographie (patiente non venue au 1er contrôle). •Masse ovale de grand axe vertical, aux contours indistincts avec halo hyperéchogène en échographie. •Microbiopsie sous échographie: CCI de grade 1
Examen initial Contrôle
54 ans
Dépistage
•Microcalcifications denses •En échographie: masse ovale, hypoéchogène contenant les microcalcifications
•Evocation à tort d’un fibro-adénome en cours de calcification.
•Relecture: Microcalcifications polymorphes, contours indistincts en écho: ACR4
6mm
Examen initial Contrôle
•Stabilité sur le contrôle à 6 mois •Réalisation d’un prélèvement (préférence du radiologue) •Carcinome canalaire in situ de haut grade
56 ans
Antécédent de cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie
Prothèses mammaires bilatérales
Face
Oblique Profil
•Microcalcifications irrégulières, nombreuses, régionales associées à un gradient de densité. •Reclassé ACR4 lors de la relecture
• Progression des microcalcifications. • Macrobiopsie stéréotaxique: fibroadénome
Face Profil Oblique
Importance d'une analyse rigoureuse des caractéristiques morphologiques d’une lésion avant un classement ACR3.
Si une lésion présente des critères morphologiques suspects, la stabilité par rapport au bilan antérieur ne doit pas faire sous-estimer la lésion.
Importance de l’information de la patiente pour une meilleure compliance
Evaluation de nos pratiques concernant la prise en charge des anomalies ACR3, catégorie frontière parfois difficile à gérer.
Prévalence, durée de suivi et taux de biopsies en accord avec la littérature.
Plusieurs mesures d’amélioration peuvent être proposées.
Information de la patiente primordiale dans la gestion d'une anomalie ACR3
→ Edition d'une fiche d'information pour les examens mammaires classés ACR3 dans le but d'améliorer la compliance des patientes concernées.
Nécessité d’un respect strict des critères ACR3
→ Pour améliorer l'application de la classification BI-RADS, des séances de formation à l'aide de cas cliniques issus de notre expérience pourront être mises en place dans le service, dans le cadre d'un CREX (comité de retour d'expérience).
Pour évaluer l'efficacité de ces mesures, des séances annuelles de cas cliniques à partir de dossiers classés ACR3 seront programmées.
Une étude ultérieure sera utile pour juger de l'efficacité de ces mesures d'amélioration.
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