Volumen 11 • Número 3 Septiembre-Diciembre 2008 Volumen 11 • Número 3 • Septiembre-Diciembre 2008 ISSN: 1575-4847 ISSN: 1575-4847 ISSN: 1575-4847 Volumen 11 • Número 3 Septiembre-Diciembre 2008 Sumario / Summary Editorial / Editorial. · Visión multidisciplinar en la cefalea tensional. Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache. Rosalinda Romero Godoy. · La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso. Physical therapy in achondroplasia: a case report. José Antonio Mingorance Rubiño, Mª Isabel Oliver Rullan. · Lumbalgia versus cirugía. Lumbalgy versus surgery. Félix Serrano Bellés. · La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico. The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurologycal etiology in adult patient. A clinical case. Luis Perales López, Ana Mª Pérez Gorricho, Enrique Varela, Mª Ángeles Atin. · Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias. Performance protocol on admission of persons residing in partner health. Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, Marta Gutiérrez Robado, Diana Sánchez Berrocal. · Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
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Volumen 11 • Número 3Septiembre-Diciembre 2008
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ISSN: 1575-4847ISSN: 1575-4847
Volumen 11 • Número 3Septiembre-Diciembre 2008
Sumario / Summary
Editorial / Editorial.
· Visión multidisciplinar en la cefalea tensional.Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache.Rosalinda Romero Godoy.
· La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso.Physical therapy in achondroplasia: a case report.José Antonio Mingorance Rubiño, Mª Isabel Oliver Rullan.
· Lumbalgia versus cirugía.Lumbalgy versus surgery.Félix Serrano Bellés.
· La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurologycal etiology in adult patient. A clinical case.Luis Perales López, Ana Mª Pérez Gorricho, Enrique Varela, Mª Ángeles Atin.
· Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias.Performance protocol on admission of persons residing in partner health.Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, Marta Gutiérrez Robado, Diana Sánchez Berrocal.
· Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial
1
A Eric Viel.
Un minuto de Silencio
El día 9 del pasado mes de Septiembre, falleció a los 77 años, un buen amigo personal y un buen amigo de Murcia.Eric Viel.
La casualidad o las circunstancias, me hicieron conocer a Viel de una manera muy curiosa:
Intentamos en el Colegio de Fisioterapeutas de Murcia, organizar un curso sobre diagnóstico en Fisioterapia. Costóbastante trabajo, contactar con Viel, nos pusimos de acuerdo en fechas, dinero etc. y después de tener todo organizado,dos días antes del inicio, hubo que suspender el curso y no hubo manera de localizar a Viel , con lo que con el cursosuspendido, me encuentro en un hotel de Murcia, dando todo tipo de explicaciones e intentando conseguir otras fechaspara organizarlo de nuevo.
Me sorprendió su manera de hablar, su sencillez e incluso que no nos cobrara el curso.
A partir de aquí y a través del e-mail, contactamos cientos de veces, lo invitamos a nuestras Jornadas Mediterráneas enMurcia en 2003 junto con su esposa Michèle y a I.A. Kapandji entre otros. Fue un honor para muchos de nosotros contarcon estas personas y más tarde, me comentaba, que el regalo que le hicimos lo había colocado en un sitio especial en elsalón de su casa, donde todos los días nos recordaba.
Con estas y otras anécdotas hicimos una amistad.
Los sentimientos, pueden ser demasiado bellos para describirlos con palabras y hace falta admirarlos con meditación ysilencio para poder apreciarlos en toda su amplitud.
A veces, necesitamos pocas palabras para expresar aquello que es esencial. Y en ocasiones, el propio silencio puededecirnos más cosas que un largo discurso.
Si además ese silencio se acompaña de una mirada, la mirada puede expresar todo sin que haga falta decir nada. Porlo que las palabras no son más que la envoltura del pensamiento. Así pues, con lo dicho, vemos que no hacen falta muchaspalabras para expresar un sentimiento……… y una mirada, puede decir más que mil palabras.
Creo que todas estas cosas en mi modesta opinión las tenía Eric Viel. Ya que es propio de las mentes grandes, enseñarmuchas cosas con pocas palabras.
• Visión multidisciplinar de la cefalea tensional.Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache.------------------------------------------5Rosalinda Romero Godoy.
• La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso.Physical therapy in achondroplasia: a case report.------------------------------------------------------------------13José Antonio Mingorance Rubiño, Mª Isabel Oliver Rullan.
• Lumbalgia versus cirugía.Lumbalgy versus surgery.-------------------------------------------------------------------------------------------19Félix Serrano Bellés.
• La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el pacienteadulto. Un caso clínico.The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurologycal etiology in adult patient. A clinical case.----29Luis Perales López, Ana Mª Pérez Gorricho, Enrique Varela, Mª Ángeles Atin.
• Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias.Performance protocol on admission of persons residing in partner health.--------------------------------- 47Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, Marta Gutiérrez Robado, Diana Sánchez Berrocal.
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------58
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
12 Fisioter calid vida.2008;11(3): 05-12
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
13Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18
RESUMEN
La acondroplasia es la forma más común de enanismo con
origen genético y cursa con alteración del crecimiento
óseo.
Se considera como una enfermedad genética rara, del
grupo de las displasias que se caracteriza por: macrocefalia,
una frente prominente y un puente nasal plano o
deprimido, nalgas inusualmente prominentes y manos
cortas. Ocurre como resultado de un cambio espontáneo y
nuevo en el material genético en cerca del 90 por ciento de
los casos. Los pacientes con acondroplasia, tienen
deteriorada la capacidad de formar hueso a partir del
cartílago. Se hereda como un rasgo genético autosómico
dominante. Se debe a una mutación en el gen del receptor
del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 3, que se
localiza en el brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3).
En este caso clínico se expone la historia clínica y la
evolución de un paciente que fue intervenido
quirúrgicamente de alargamiento de fémures, el tratamiento
de fisioterapia realizado y la recuperación funcional llevada
a cabo.
PALABRA CLAVE:
Acondroplasia, elongación de extremidades, fisioterapia.
ABSTRACT:
The achondroplasia is the most common form of dwarfism
with a genetic origin, cursing with an osseous growth
alteration. It is considered to be a genetic rare disease, of
the group of the displasias that is characterized for:
macrocephaly, a prominent forehead and a nasal flat or
depressed bridge, unusually prominent buttocks and short
hands. It happens as result of a spontaneous and new
change in the genetic material in near 90 per cent of the
cases. The patients with achondroplasia, have damaged the
aptitude to form bone from the cartilage. It is inherited as an
autosomal dominant genetic trait. It is due to a mutation in
the gene growth factor receptor-3 type fibroblasts, which is
located on the short arm of chromosome 4 (4p16.3).
In this clinical case the historial and evolution of our patient
is exposed, consisting on a femurs´ lengthening, the
physical therapy and the functional recovery.
La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso
Physical therapy in achondroplasia: a case report.
José Antonio Mingorance Rubiño. Fisioterapeuta Hospital Son Dureta de PalmaColegiado núm. 368. llles Balears.Maria Isabel Oliver Rullan. Fisioterapeuta Hospital Comarcal de IncaColegiada núm. 244. Illes Balears.
Dirección para correspondencia: Maria Isabel Oliver RullanC\ Lluna 42 07100 Sóller (Illes Balears)
Existiendo el tratamiento conservador, pues por suerte el 80-
90% de dolor lumbar simple mejora al mes y sólo el 10-20%
evoluciona a crónica.
2) La cirugía está indicada en menos del 1% de los casos (en
caso de hernia lumbar en menos del 5%) 2,1, de esta forma el
número de fracasos y complicaciones se reduce drásticamente
en el momento, existiendo aún así por desgracia
complicaciones por la propia intervención. Y siempre en caso
de intervenir quirúrgicamente, se intentará al máximo el
respetar la biomecánica de la columna vertebral, por las
complicaciones a la larga que ello nos puede suponer.
3) Lo más importante es no sufrir lumbalgias, difícil por su alta
incidencia, pero si realizamos correctamente higiene postural
respetando en todo momento nuestra espalda 24 horas al día,
las lumbalgias debidas a sobreesfuerzos, malas posturas, vicios
posturales... que suponen la escalofriante cifra de un 80%,
mejorará en un alto índice nuestra calidad de vida, que no es
poco.
OPINIÓN PERSONAL
Primero que nada dar las gracias a los lectores que hayan
podido llegar hasta el final del artículo, y después una crítica a
todos los gobiernos que hemos tenido pues todos ellos se han
gastado miles de millones de euros en campañas: accidentes de
tráfico, drogadicción, trastornos alimentarios... pero cuánto
esfuerzo han hecho para la primera causa de incapacidad
laboral en los españoles menores de 45 años y la patología que
mayor número de población sufre sin lugar a dudas “El 80% de
la población adulta ha sufrido alguna vez en su vida
lumbalgia”.
Pensemos que por suerte la medicina ha avanzado mucho en
estos últimos años, pero por desgracia a nivel de las dolencias
lumbares no ha tenido tanto éxito como en otros campos, como
es en las prótesis de rodilla... por todo ello quiero insistir que
ESPALDA no hay más que UNA y esa es la propia de cada uno,
así pues, os invito a todos a intentar cuidar de ella todos los días
y todas horas.
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar mi sincero agradecimiento a mi esposa, Nuria,
por su paciencia, ánimo prestado y tiempo robado.
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
28 Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
29Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
RESUMEN
Este trabajo muestra los hallazgos observados en una
paciente de 56 años con hemiplejia derecha, que presenta
disfunciones orofaciales secundario a un Ictus después de la
aplicación de 46 sesiones de terapia de Locomoción Refleja
en 23 días consecutivos.
Se ha valorado la situación postural espontanea en
sedestación, patrón respiratorio y evaluación orofacial-
miofuncional. Las pruebas se registraron mediante video-
cámara digital. Además, se aplicaron las siguientes escalas:
escala de House-Brackmann, escala de sialorrea y escala de
deglución de Karnell. Se realizo un cuestionario antes y
después del tratamiento y pasado un año, sobre cinco
variables básicas de la alimentación y se registro la
percepción de mejoría subjetiva con la escala de O´brain.
Los resultados muestran una influencia positiva del
tratamiento respecto de la valoración inicial sobre el
control postural, la respiración, disfagia, mímica facial, y
fonoarticulación. Resultados del cuestionario se mantienen
después de un año.
PALABRAS CLAVE:
Ictus, Disfagia, fisioterapia, terapia Vojta.
La terapia Vojta en las disfuncionesorofaciales de origen neurológico en el
paciente adulto. Un caso clínicoThe Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with
neurological etiology in adult patient. A clinical case.
D. Luis Perales López. Investigador principal. Fisioterapeuta de la Fundación NUMEN. Profesor Asociado de fisioterapia de la UniversidadAlfonso X el sabio.Dña. Ana Mª Pérez Gorricho. Fisioterapeuta del centro de estimulación temprana ZANA.Instructora Vojta en España por la IVG. Dr. Enrique Varela. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor del Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación de la UCMDra. Mª Angeles Atin. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Profesora del Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación de la UCM.
Dirección para correspondencia: D. Luis Perales LópezAvda. de Bélgica, 63. 4º dcha. 28916. Leganés. [email protected]
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30 Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
SUMMARY:
This work shows the finds observed in a 56-year-old
patient with hemiplejica right hipotónica in chronicled
phase secondarily to an Ictus of vascular etiology, after the
application of 46 therapy meetings of reflex locomotion
in 23 consecutive days.
There has been valued the postural spontaneous situation
in sedestación, way of breathing and evaluation orofacial-
miofuncional. The proofs registered by means of digital
video camera. In addition, the following scales were
applied: House-Brackmann's scale, scale of sialorrea and
scale of Karnell's swallowing. I realize a questionnaire
before and later on five basic variables of the nourishment
and I register the perception of subjective improvement
with O'brain's scale.
The results show a positive influence of the treatment of
the initial valuation in relation on the postural tone, the
breathing, disfagia, facial mime, and fonoarticulación.
D) Graduación subjetiva de mejoría mediante la Escala
modificada de O´Brien (23).
Se realiza a la finalización del tratamiento recogiendo la
información subjetiva en relación a la evolución del
mismo en base a siete parámetros. Se valora la paciente
misma por un lado y por el equipo investigador por otro.
Funciones evaluadas: función manual, la función del
brazo afecto, función de la pierna afecta, la postura, la
función de alimentación y el habla [tabla 2].
E) Test de Barthel (23).
TRATAMIENTO
La dosificación de la terapia descrita por Vojta
recomienda, tanto para los lactantes diagnosticados con
amenaza de alteraciones de la coordinación central
Vol.11 • Núm.3 • 2008
38 Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
Luis Perales López et al
como para niños con lesiones ya instauradas, cuatro
sesiones diarias de entre 15 y 20 minutos de duración
con una separación mínima entre sesiones de 2 horas7.
En el caso del paciente adulto con daño cerebral
adquirido no existe una recomendación de sesiones/día,
pero tomando la dosis terapéutica del lactante como
referencia hemos reducido un 50% la administración
recomendada para el niño para hacer más viable la
administración de la terapia por parte de las familias. Por
tanto, se han aplicado 2 sesiones/día de 30 minutos,
sumando un total de 46 en 23 días de tratamiento. Por sus
principios metodológicos lo importante en esta terapia no
es quien realiza el tratamiento, sino que se realicen los
ejercicios prescritos por un especialista en las dosis
adecuadas y que estos estén adaptados a las necesidades
individuales de cada caso, ya que para su ejecución no es
necesario una formación previa o especiales dotes físicas
o intelectuales (6,7,11).
Las sesiones realizadas por el equipo de terapeutas Vojta,
se han dirigido a enseñar al familiar de la paciente desde
la primera sesión, la correcta ejecución de los cuatro
ejercicios propuestos en el protocolo que se presenta en
el presente trabajo. Para este fin y por razones
pedagógicas se ha considerado más conveniente la
concentración de las sesiones con el terapeuta Vojta en
tres días consecutivos (L,M y X), lo cual garantiza el
correcto aprendizaje de los ejercicios que luego serán
repetidos en el domicilio.
Las 12 sesiones presenciales de 50 minutos de terapia de
locomoción refleja, se realizaron los lunes, martes y
miércoles desde el 3 al 26 de Julio de 2006. La sede de
ejecución de la terapia fue el Departamento de Medicina
Física y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la
Universidad Complutense de Madrid. En cada sesión
participaron de forma constante dos fisioterapeutas
formados en terapia Vojta. A continuación de detalla el
protocolo de ejercicios propuesto:
- 1ª fase de volteo reflejo. [figura 1]
- 2º fase de volteo reflejo. [figura 1]
- Reptación refleja. [figura 2]
39Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
- 1ª posición de reptación refleja [figura 3]
Se aplicaron tres ejercicios por sesión de un repertorio de
cuatro ejercicios, con una distribución aproximada de
unos 15 minutos por ejercicio. La zona orofacial se
estimuló segmentalmente con el punto de estimulación
sublingual [Figura 4] en la 1º fase de VR. Junto con la
aplicación de resistencia al movimiento provocado de
giro de la cabeza en el ángulo inferior de la mandíbula
nucal (6,7).
Protocolo de tratamiento domiciliario: Se prescribieron
dos sesiones diarias (J,V, S y D) y una sesión los días
Lunes, Martes y Miércoles en horario de tarde (la sesión
de la mañana se realizó en la sede del proyecto),
consistentes en la realización de dos ejercicios por
sesión: 1ª fase de Volteo reflejo y Reptación Refleja para
realizar en el domicilio por el familiar, al cual se le
instruyó en su ejecución correcta durante las sesiones
presénciales [Figura 5]. Se recomendó la administración
de estas sesiones respetando un intervalo de 2 horas y
con una duración no superior a 30 minutos. El numero de
sesiones realizadas en el domicilio fueron 34 y en la sede
del proyecto 12 sumando un total de 46 en 23 días de
tratamiento.
RESULTADOS
A) Valoración postural
Valoración inicial (Vi) 3-07-06: Presenta hipotonía
moderada en el tronco con una inclinación de 4º hacia el
lado sano con respecto a la línea media y carga
asimétrica sobre hemipelvis izquierda con 4º de
oblicuidad pélvica. La asimetría respecto de la línea
media tanto del tronco superior como de la zona media
oscila entre un 7-8 %, asimismo la incurvación lateral se
traduce en un acortamiento de un 5% del lado afecto
(entre acromion y cresta iliaca), siendo por el contrario
este un 5 % superior en la zona pélvica con respecto al
lado sano. A la exploración presenta hipotonía de la
musculatura axial del tronco, no obstante, la ubicación
elevada de S1 evidencia un incremento del tono espinal
como respuesta compensatoria [Figura 6].
Valoración final: (VF) 26-07-06: Presenta un incremento
global del tono postural, con una corrección de 6º, es
decir, la desviación con respecto de la línea media pasa
de 4º hacia el lado sano a 2º hacia el lado afecto,
observándose en una reducción completa de la
oblicuidad de la
pelvis. La asimetría
respecto a la línea
media se reduce
un 5% para la
referencia acromial,
siendo la reducción
más importante (un
7%) en la zona de
máxima incurvación
del tronco.
En relación a la
asimetría en la zona
lateral, los datos
muestran una
Vol.11 • Núm.3 • 2008
40 Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
Figura 6: sedestación plano frontaldorsal antes de tto
Figura 4: Punto sublingual en 1ª fase de VR. Se localiza en el m.milohioideo en el borde interno de la rama mandibular (azul) a laaltura de la vertical de la comisura labial del lado nucal. Vectorresultante hacia la apófisis mastoide facial. Resistencia al giro sobreangulo mandubular nucal (verde). Fuente: Netter
Luis Perales López et al
elongación de un
3% del lado afecto
en comparación con
los datos de la imagen previa al tratamiento. La
exploración del tono de la musculatura axial refleja un
incremento sensible del tono reduciendo
la hipertonía compensatoria espinal mostrando como
consecuencia una ubicación más baja de S1 [Figura 7].
B) Evaluación orofacial-miofuncional
1. Patrón respiratorio
Vi: presenta asimetría torácica con línea media desviada
hacia el lado no afecto. Reducción de todos los
movimientos costales del lado derecho. A la palpación se
aprecia hipotonía de la musculatura intercostal externa
así como de la musculatura accesoria más acentuado en
los escalenos.
Vf: Mejora la simetría torácica con respecto a la línea
media en consonancia con los resultados registrados en
la valoración postural. Mayor participación de la zona
intercostal con incremento en todos los parámetros de
movilidad torácica. En la palpación, se aprecia un
incremento sensible del tono de los intercostales externos
y escalenos, permaneciendo invariable en trapecio y
deltoides.
2. Valoración del tono y fuerza muscular
2.1 Musculatura facial
Vi: Buena simetría en frente y ojos. Presenta desprendimiento
de la mejilla derecha y pliegue naso-labial desdibujado con
comisura labial caída. Asimismo presenta hipotonía orbicular
derecha con déficit en el sellado labial del lado derecho con
sialorrea profusa y constante. Hipotonía buccinador derecho
con función débil. Cigomático mayor, menor, camino y
elevador común del lado derecho: No funcional. Elevador de
las cejas: Funcional. Presenta hioides descendido con
desplazamiento hacia el lado no afecto. En la movilidad lateral
de la mandíbula presenta debilidad hacia lado afecto [Figura 8].
Escala de House-Brackmann: Grado III.
Escala de intensidad y frecuencia de la sialorrea: “4” en
intensidad y “4” en frecuencia.
Vf: Simetría en ambas mejillas y en comisuras labiales
Normotono a nivel orbicular con buen sellado de labios.
Buccinador funcional. Cigomático mayor, menor, camino y
elevador común del lado derecho: Funcional. Elevador de las
cejas: Funcional. Se observa ascenso del hioides con
centramiento en línea media. Movilidad lateral de la mandíbula
simétrica hacia ambos lados [Figura 9].
Escala de House-Brackmann: Grado I
Escala de intensidad y frecuencia de la sialorrea:”1” en
intensidad y “1” en frecuencia.
2.2 Lengua(motor)
41Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Figura 7: sedestación plano frontaldorsal final tto
Figura 8: elevador de labio superior no funcional Figura 9: elevador labio superior funcional
Vi: Debilidad de movilidad hacia lado afecto, con asimetría
respecto de la línea media desviada hacia el lado afecto. Vf:
movilidad de la lengua hacia lado derecho funcional.
Antepulsión funcional en línea media.
2.3 Sensibilidad táctil oral
Vi: hipoestesia en cara interna de mejilla y cavidad oral
derecha. Hipoestesia región antero-lateral del lado afecto. No
refiere zonas de sensibilidad dolorosa. Vf: Sensibilidad en
cavidad oral normal.
2.4 Reflejos: Vi: Presentes. Sin retraso en su activación. Vf:
Invariable
3. Lenguaje
Vi: La paciente presenta una fonoarticulación lenta e interferida
por fracaso del apoyo respiratorio. Tiempo empleado en la
emisión del fonema “A” con la boca abierta: 9,7 segundos. Esta
limitación la paciente la define de la siguiente forma: “me
cuesta hablar seguido, me canso”. Tono grave y lineal
(monotono) pero inteligible, que coincide con una limitación
en la movilidad de la laringe, ligeramente descendida y
asimétrica. Asimismo presenta dificultades en la articulación de
los fonemas: “m” y “p” y en la “s” por imposibilidad de la
oclusión labial.
Vf: Mejoría en la fonoarticulación que realiza de forma más
rápida, constante y fluida. Mayor apoyo del flujo espiratorio,
pasando a realizar 14,5 segundos en el mantenimiento
sostenido del fonema “A”. Disminución del tono grave,
coincidente con el incremento del tono en la musculatura
suprahioidea. Los fonemas “p” y “m” y “s” los articula
correctamente en consonancia con el incremento del tono de
la musculatura facial y oral y del tono postural en general. No
obstante, todavía refiere dificultad para hablar rápido, o
articular correctamente en estados de tensión emocional.
4. Deglución en Escala de Karnell: grado 3 en VI, a grado 1 en
VF.
C) Cuestionario: Ver tabla 1.
D) Escala O´Brain: Ver tabla 2.
E) Test de Barthel: sin cambios. Este test no hace referencia a
los cambios cualitativos a nivel de la función orofacial.
DISCUSIÓN.
La producción científica en relación a la terapia Vojta se
circunscribe desde finales de la década de los 50 al ámbito de
las alteraciones neurológicas y ortopédicas del lactante y de la
edad infantil (7). No es hasta el año 1965 cuando aparece el
primer trabajo fuera del ámbito pediátrico (24) (con
adolescentes). Dos décadas después (1987) stirle (25) publica
los resultados un estudio aplicando la terapia de Locomoción
Refleja a un grupo de pacientes adultos con lesión medular. Ya
en la década de los 90 Laufens (26-28) estudia los efectos de la
terapia Vojta en la esclerosis múltiple publicando diversos
trabajos que apuntan la eficacia de la terapia en adultos con
esta patología. En la actualidad su aplicación se ha ido
extendiendo a diferentes campos terapéuticos. No obstante, su
“reciente” irrupción en el ámbito del adulto, unido al escaso
numero de fisioterapeutas formados en esta materia que se
dedican profesionalmente al paciente adulto, justifican la
escasa producción de publicaciones científicas.
Estos factores explican la falta de precedentes en la literatura
científica de estudios clínicos aplicando terapia Vojta en
pacientes adultos con daño cerebral sobrevenido en relación a
las disfunciones orofaciales, por lo que nos vemos obligados a
remitirnos a los trabajos que desde otros métodos o técnicas de
tratamiento tienen como objetivo este tipo de disfunciones.
La relación entre la DO de origen neurógeno y las disfunciones
de la postura, principalmente en la zona cervical, guardan una
estrecha relación como lo demuestran los trabajos de
Lespargot29 donde establece la vinculación entre las
alteraciones posturales del cuello (presentes en todas la DO de
origen neurógeno) y las disfunciones de la movilidad de la
laringe, lengua y afectación de los movimientos peristálticos. En
este sentido, los hallazgos observados en el caso estudiado
apoyan esta relación entre postura y función orofacial, ya que
Vol.11 • Núm.3 • 2008
42 Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
Luis Perales López et al
el aumento de la extensión axial del tronco en general y de la
zona Cerviño-dorsal en particular, coincide en el tiempo con
los datos de la evaluación orofacial.
Estas coincidencias se interpretan como el resultado de la
integración de los patrones de locomoción refleja activados,
cuyos contenidos cinesiológicos describen con exactitud la
activación de la extensión axial de toda la columna,
especialmente en la zona cervical, con un fuerte efecto sobre la
activación de la musculatura supra e infrahioidea, siendo de
consideración preferente los contenidos referidos a la
activación de los pares craneales responsables de las complejas
funciones orofaciales (6,7). En esta línea, pero desde
procedimientos de entrenamiento directo de la musculatura
hiodea encontramos los estudios de Shaker y col30 que
demostraron la relación entre el incremento del tono de la
musculatura ventral del cuello y la mejora clínica de los
pacientes con disfagia neurógena.
El impacto del tono muscular sobre la postura y la incidencia de
ésta sobre las disfunciones que nos ocupan, es un hecho
asumido por la gran mayoría de autores que trabajan en este
campo, destacando los trabajos de Siebens (2), Bascuñana
(31,32) y Souto (15). Además desde otros conceptos
terapéuticos como el Bobath (16), Le Metayer (33) o Castillo
Morales (34) coinciden con esta influencia postural sobre las
disfunciones orofaciales, aunque los procedimientos
terapéuticos empleados difieran en sus principios
metodológicos.
En relación a la disfagia, la progresión reflejada por la paciente
en la escala de Karnell ,a falta de pruebas diagnósticas
determinantes como la video-fluoroscopia (35), se justifica
desde la observación empírica del efecto que la activación
refleja tiene sobre los automatismos de la deglución (contenidos
dentro de un patrón global presente tanto en el volteo reflejo
como en la reptación refleja). De este modo se deduce un
efecto regulador sobre los bucles neuronales responsables de
estos complejos juegos de coordinación a nivel del SNC. Hasta
la fecha, se desconocen los mecanismos neurofisiológicos que
se desencadenan desde la Locomoción Refleja y que producen
la activación de estos complejos neuronales responsables del
proceso de la deglución, hecho que puede ser observado tanto
en personas sanas como en pacientes con DO de origen central
(6,7).
Por otra parte, se discute si el estímulo sublingual puede ser
responsable de producir un incremento en la salivación y por
consiguiente provocar el reflejo de la deglución. En este sentido
Mansson y col (36) observaron la relación entre salivación y
deglución, sin embargo, la deglución refleja provocada con la
terapia Vojta forma parte de un complejo motor global y se
puede observar con independencia del estímulo sublingual
aunque con una activación segmentaria de menor intensidad
(observada en niños) a este nivel. Así, el objetivo de este punto
de activación no es estimular la salivación (que puede aparecer
como efecto local de la presión) sino la activación segmentaria
del movimiento de la lengua y mandíbula hacia nucal al mismo
tiempo que ofrece resistencia a este movimiento, potenciando
a su vez la sumación de la respuesta refleja (6,7).
Los estudios clínicos realizados sobre la disfagia se dividen en
función de los procedimientos terapéuticos empleados: las
técnicas compensatorias y las técnicas de tratamiento
propiamente dichas. Ejemplo sobre estas últimas son los
estudios de Clave y col (37) donde argumentan que la
reeducación de la deglución a través de estrategias de
de Biofeedback o las maniobras deglutorias específicas, son
eficaces en enfermedades neurológicas sobrevenidas,
disminuyendo su efectividad en las etapas avanzadas de los
procesos neurológicos degenerativos. Sin embargo, para Gerek
y col (38) la combinación de ambos procedimientos supone
una estrategia más eficaz como demostraron en un estudio
sobre 164 casos diagnosticados mejorando la deglución en 128
pacientes. La técnica empleada en el caso estudiado
perteneciendo al 2º grupo (terapias indirectas) no puede
43Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
encasillarse en ninguno de los procedimientos mencionados
por lo cual la comparativa en cuanto a resultados es
improcedente al tratarse de un solo caso que además adolece
de un diagnóstico por videofluorocopia que permita un
contraste más objetivo del resultado obtenido.
Mención especial merece los resultados encontrados en
relación a la sialorrea (puntuación “4” y “4” antes y “1” y “1”
después del tratamiento) comparables a los hallazgos de Carod-
Artal (19) en un estudio con tres pacientes tratados con toxina
botulínica tipo A, donde los tres presentaban una puntuación
“5” en intensidad y “4” en frecuencia en la escala empleada,
pasando a una puntuación de “2” en frecuencia e intensidad en
dos pacientes y otro a una puntuación de “3” después de seis
semanas.
Acerca de los datos que arroja el cuestionario, hay que tener
presente el sesgo que representa tomar en consideración estas
respuestas, siendo el más subjetivo, el ítem de la percepción de
sabores, ya existe un protocolo de valoración, cuyo
procedimiento está internacionalmente validado y que debe
emplearse en próximos estudios. Sin embargo, la coincidencia
de estos datos con los arrojados por la evaluación orofacial y los
cambios apuntados en el control postural, obtenemos un
resultado que guarda relación con la percepción de mejoría
subjetiva de la paciente en relación a la función de
alimentación, recogida en la escala de O´Brain.
Respecto a la función del lenguaje interpretamos la mejoría en
la fonarticulación, como consecuencia del mayor
enderezamiento axial del tronco, incremento de la capacidad
vital y por tanto mejora del flujo espiratorio así como de las
mayores posibilidades de modulación oral de los fonemas.
Macek (24) pudo demostrarlo aplicando la terapia de
Locomoción Refleja en un grupo de pacientes asmáticos
adolescentes incrementando su capacidad vital a más del
doble. Stierle (25) comprobó lo mismo en lesionados
medulares.
Al igual que en la función de alimentación, la mejoría
observada en el lenguaje coincide tanto con la percepción de
la paciente como con la del equipo de terapeutas [tabla 2]. No
obstante, sería deseable en próximos estudios apoyar estas
observaciones con estudios espirométricos y foniátricos. Los
trabajos de Herrero39 coinciden en la influencia de los
parámetros mencionados en la mejora de la voz y el habla en
las disfunciones del lenguaje de origen central.
Para finalizar, cabe identificar cuatro variables diferenciales con
los trabajos revisados con respecto a la metodología empleada
en este caso clínico. El primero es la coincidencia de los autores
mencionados, en que para obtener mejoras con las técnicas
terapéuticas (indirectas) que buscan modificar la fisiología de la
deglución, es necesario realizar una intervención directa con
actividades y ejercicios específicos (15,16,31,33). Sin embargo,
con el procedimiento empleado no se entrena ninguna
actividad o ejercicio directa o indirectamente relacionado con
la funciones orofaciales. Los ejercicios propuestos se limitan a
la activación refleja de patrones de coordinación globales e
innatos donde la actividad orofacial se encuentra integrada
dentro del complejo neuromotor evocado (6,7,11).
El segundo aspecto a destacar es que desde la mayoría de estos
métodos fisioterápicos se necesita colaboración voluntaria,
consciente y activa del paciente en el proceso del tratamiento,
como sugieren autores ya mencionados (Bascuñana, Souto,
Paeth o Shaker entre otros muchos) a excepción de los trabajos
con fármacos (19) o con técnicas de estimulación eléctrica. Por
el contrario, esta metodología actúa, por vía refleja sin
participación voluntaria por parte del paciente en el proceso del
tratamiento ya que en ningún momento se han entrenado
conscientemente, durante el estudio, las actividades objeto de
valoración ni se le dieron al apaciente consignas o pautas para
entrenarlas en el domicilio. En este sentido, la colaboración del
paciente se remite a quedarse quieto durante la sesión y no
interferir conscientemente en el proceso de activación refleja
(7).
El tercero hace referencia al protagonismo de la familia en el
Vol.11 • Núm.3 • 2008
44 Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
Luis Perales López et al
proceso de rehabilitación. La terapia propiamente dicha la
realiza la familia en su casa con el asesoramiento, control y
seguimiento periódico del terapeuta especialista. Esto se debe a
la simplicidad y concreción del protocolo de ejercicios que no
exige para su ejecución formación o condiciones físicas
especiales. Los estudios clínicos revisados no reflejan
protocolos de intervención terapéutica directa por parte de
familiares en el hogar, aunque en la bibliografía consta que
tanto el concepto Bobath (16), Le Metayer (33), Castillo Morales
(34) y otros, contemplan el asesoramiento a la familia sobre
aspectos relacionados con el control postural durante la
alimentación y maniobras de facilitación de la deglución,
aunque la intervención terapéutica directa recae en exclusiva
sobre el terapeuta.
Otros procedimientos como la técnica postural estudiada por
Bascuñana (31) abogan por que se motive el empleo autónomo
y constante por parte del paciente, siempre que sea útil, ya que
“el mejor ejercicio para la deglución es en sí misma la
deglución” afirmación que respalda la terapia empleada
aunque desde procedimientos de activación completamente
opuestos. En esta línea de entrenamiento autónomo, pero desde
una perspectiva más funcional se muestran los trabajos de Carr
y Shepherd (40). La activación de las funciones orofaciales
deficitarias debe provocarse con el procedimiento terapéutico
empleado en este caso, por parte de un familiar y repetida con
una frecuencia de dos a cuatro veces diarias en su domicilio
(6,7,11). Por tanto, el grado de dependencia del terapeuta se
reduce drásticamente con lo que esto representa sobre el
impacto económico y social tanto a la administración pública
como en muchos casos para las familias.
El cuarto es que el procedimiento aplicado se trata de un
enfoque terapéutico global y no en el sentido conceptual o
filosófico sino en el sentido literal, esto es, que los mismos
patrones que activamos para provocar la deglución, tienen
simultáneamente un efecto tanto motor como sensitivo sobre
todos los niveles metaméricos en forma de un patrón
perfectamente definido en sus contenidos cinesiológicos y
previsible en su conjunto (6,7,11). Por este motivo, en el caso
tratado observamos sus efectos no solo sobre la función
orofacial sino también en otras funciones que no son objeto de
estudio en el presente trabajo como es la marcha.
El presente trabajo constata estas modificaciones en este caso
clínico, por lo que a falta de estudios con mayor número de
casos no se puede concluir una extrapolación a población con
similares características. Los hallazgos encontrados en este caso
invitan a la realización de estudios controlados, aleatorizados y
con mejores dotaciones diagnósticas, para determinar la
influencia de la terapia descartando posibles variables no
controladas que hallan podido ser decisivas en la consecución
de estos resultados en un periodo de tiempo tan corto y en fase
de cronificación de la patología.
CONCLUSIONES
Constatamos un año después, la eficacia de la terapia Vojta en
el caso presentado, sobre las siguientes premisas:
Mejora de las reacciones de enderezamiento y el control
postural.
- Activación de la extensión axial del tronco.
- Incremento del tono de la musculatura supra e infraihoidea.
Mejora del proceso de la alimentación
- Reducción completa de la sialorrea.
- Distinción de todos los sabores con incremento de su
intensidad.
- Reducción de la disfagia.
- Simetría en la gestualidad facial.
Mejora del lenguaje
- Mejora de la fonoarticulación
- Incremento del flujo espiratorio
- Incremento de la fluidez verbal.
AGRADECIMIENTOS
45Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
- A la Paciente Dña L.I. por su amabilidad y colaboración.
- Asociación Española Vojta (AEVO).
- Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación UCM.
- Fundación NUMEN.
- Apanefa.
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accidente vascular cerebral, ene l traumatismo craneoencefálico y en la
Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias
Performance protocol on admission of persons residing in partner health
Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care -Cáceres.Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz)María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la DependenciaCare-Cáceres.Marta Gutiérrez Robado. Trabajadora Social del Centro de Atención a la Dependencia Care-Cáceres.Diana Sánchez Berrocal. Recepcionista-Administración del Centro de Atención a la DependenciaCare -Cáceres
Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez MansillaC/ Salamanca nº 4, 3 B10002 Cáceres.
Vol.11 • Núm.3 • 2008
48 Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
ABSTRACT
This paper describes the performance protocol to the entry
of residents in places Socio-sanitary both T1, T2 and T3,
places that cater to socio-care model health in the
Framework Plan of Extremadura, a joint action of the
Board Extremadura with the concierge and consumption
of Health and Welfare.
Our centre to be one of the centres provide services
concluded this three typology of patients, where a
multidisciplinary team and professional work from their
income, both social and health concerns from their needs
most basic accommodation at the center until their
recovery through therapy their social problems.
Currently, not only are the residents themselves so grateful
for this kind of squares and of seeking care professionals
in all fields, but are own relatives who express their
gratitude for this opportunity sown for Commonwealth of
Extremadura and carved and cared for by the various
professionals. That day by day we are in contact with
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
56 Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
Juan Rodríguez Mansilla et al
57Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
58
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En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentesdel estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma claray sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos).
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder alas preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debeestar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones alas que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la infor-mación que se debe reflejar.
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en la revista de colegios de fisioterapeutas:
“fisioterapia y calidad de vida”
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En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados parauna lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adi-cional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir lasecuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publi-cados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la expli-cación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudiosrelevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras inves-tigaciones y para la práctica clínica.
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se inclui-rán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción,o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en losagradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica laautoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su con-tribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su apro-bación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección.
Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tablasi lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1].Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cadatabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve oabreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tablatodas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** ††‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes ynegrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto.Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. Elformato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel(se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmenteuniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tanclaras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estasexplicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadasde la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publica-ción.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.
Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debe-ría ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar.
En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritosenviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviem-bre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejem-plos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es.
El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica.
Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en eltexto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correla-tivas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). Elpunto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en elIndex Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, lalista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas espa-ñolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )
Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta:
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http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al.
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME,Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations aftercortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan withshort- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242.
(En español [carta])
Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abs-tract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105.
(En español [resumen])
2. Libros y otras Monografías
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The gene-tic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:)
4. Actas de conferencias, congresos
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15;Leeds, UK. New York: Springer; 2002.
(En español: Actas del/de la)
5. Artículo de periódico
Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2(col. 4).
(En español: 12 Ago 2002; Secc. )
6. Diccionarios y similares
Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.
7. Artículo de revista en Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:
(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)
8. Monografía en Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National AcademyPress; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)
9. Página principal de un sitio Web
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.
(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)
10. Página Web de un sitio Web
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
