Cancer du col utérin et réhabilitation

Nantes le 1er avril 2006

Epidémiologie

• 2éme cancer féminin à l’échelle mondiale• Incidence standardisée en France = 9,5/100 000

habitants• Incidence en diminution grâce au dépistage• Emergence de cancers agressifs• Facteurs pronostiques: stade FIGO, taille (4 cm),

statut ganglionnaire pelvien et lombo-aortique• Attention aux limites de la FIGO (taille: IRM)

Incidence du cancer du col

Traitement « classique »

• Radiothérapie externe + curiethérapie• Chirurgie (CHL Type Piver 3)• Association curiethérapie + CHL type 2• En rappelant:

– L’efficacité identique de la radiothérapie / chirurgie dans les stades précoces

– La toxicité de l’association chirurgie + RT (Landoni, lancet 1997)

Evolution dans la prise en charge du cancer du col

Préservation de la fertilité dans les cancers infiltrantsde bon pronostic

Evolution dans la prise en charge du cancer du col

Protocoles thérapeutiques multidisciplinaires dans les formes avançées

Association radio-chimiothérapie

• Alerte du NCI en 1999• Plusieurs études randomisées évaluant le

bénéfice d’un chimiothérapie concomitante ont conduit à modifier ces standards thérapeutiques

Rôle de la chimiothérapie ?

Il est d’augmenter le contrôle local par effet radio-sensibilisant, et secondairement, de diminuer le risque de métastases.

Schémas des essais thérapeutiques

• 12 essais dont 10 publiés depuis 1997 soit 2977 patientes analysées.

• Stades > ou = Ib2, sans N+ Lao• 9 essais avec Platine seul ou associé• RT entre 40 et 45 gy (> ou + 49 gy dans 4 essais)• Curiethérapie• Chirurgie de clôture uniquement dans un seul

essai (GOG)

Résultats de ces essais

• Un bénéfice significatif de la chimiothérapie concomitante sur la survie globale à été mis en évidence dans 6 essais dont 5 contiennent du platine.

• Réduction du risque de décès de 30% soit une augmentation de 10% (70%) du taux de survie globale.

• Réduction du risque de RL• L’étude du GOG comportant une hystérectomie extra-

fasciale de clôture montre un taux de reliquat tumoral inférieur par rapport à celui observé après radiothérapie seule.

Métaanalyse 2000: 4580 patientes, 19 essais randomisés

• L’association de la chimiothérapie améliore significativement la survie globale et la survie sans progression de 12 et 16%.

• Le bénéfice est surtout important pour les cancers de stade 1 ou 2.

• Cette amélioration est en rapport avec un gain thérapeutique significatif dans les récidives locales et métastatiques.

Toxicité précoce

• Augmentation de la toxicité digestive et/ou hématologique.

• Augmentation de la toxicité digestive aigüesi association RCT (Pearcey, JCO 2002) .

Toxicité tardive

• Relativement peu évalué• Semblerait peu modifiée avec toutefois un

taux de 13% de complications de grade 3 et 4 soit identique à celui après radiothérapie pelvienne et lombo-aortique (Eifel JCO 2004)

• Toxicité digestive (grêle, colon)

Toxicité tardive

Elle semble augmentée après chirurgie de clôture en particuliers sur le plan urinaire

(Houvenaeghel, Gynecologic Oncology 2006)

Mme BLO… M. 19/06/1963

-Carcinome epidermoïde du col utérin classable IIb proximal de la FIGO traité par:– Curage lombo-aotique per coelioscopique le 13/07/2004– Radiothérapie pelvienne chimiosensibilisée (50,4 Gy) + curiethérapie utero-vaginale– Colpohystérectomie elargie de type 2 le 27/10/04 avec stérilisation de la composante infiltrante

-Fistule vesico-vaginale et recto-vaginale diagnotiquée le 30/12/04: drainage vésical et colostomie transverse de décharge

-Tentative de fermeture de la FVV par voie basse le 25/05/05: échec

-Dérivation urinaire type Bricker + cystectomie + fermeture de la colostomie le 29/11/2005

-Nécrose digestive massive (grêle + sigmoïde) +nécrose des extrémités urétérales par vascularite radique le 06/12/05: reprise du Bricker + Colostomie terminale type Hartmann

-Lâchage secondaire de l’anastomose uretèro-grélique le 28/12/05: néphrostomiebilatérale temporaire retirée il y a 3 semaines.

Mme Thé….. Y. née le 12/03/56Carcinome épidermoïde du col utérin classable Ib1 de la FIGO traité par:• Curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique per coelioscopique le 05/08/03• RCT concomitante 550 GY) sur le pelvis et aires GG lombo-aortiques, pas de

curiethérapie• CHL de type 2 le 29/10/03: pièce non stérilisée avec infiltration de la totalité de

l’épaisseur du massif cervical• Curiethérapie secondaire

Fistule sigmoïdo-vésico-vaginale diagnostiquée le 01/06/05. Dérivation urinaire, colostomie transverse droite. Pas d’argument pour une récidive. Hospitalisée en clinique nutritionnelle.

Evolution marquée par une insuffisance rénale par fibrose retro-péritonéale + occlusion chronique du grêle sur lésions radiques

Reprise chirurgicale le 23/02/06: pelvectomie totale + ureterostomie cutanée bilatérale + résection segmentaire du grêle + iléostomie latérale de protection .. arrêt cardiaque per-opératoire .. séjour prolongé en réanimation chirurgicale.

RCT: discussion ?

3 essais comportant du platine ne concluent pas une augmentation de la survie amenant à se poser des questions sur:

• La dose optimale de RT et l’élargissement de la durée de traitement dans les bras témoins

• Le rôle du taux d’Hb

RCT: conclusions

• La chimiothérapie concomitante est devenue le standard dans le traitement radiothérapique des patientes porteuses d’un cancer du col au stade avancé

• Mais la toxicité est supérieure.

QRCT: questions qui restent posées

• Chimiothérapie optimale ?

RCT: questions qui restent posées.

Evaluationganglionnaire LAo pour définir les champs d’irradiation ?

IRM, PET scan, curage extra péritonéalcoelioscopique ?

RCT: questions qui restent posées

• Chirurgie de clôture: bénéfice réel discutable en terme de qualité de contrôle pelvien

• Augmentation de la morbidité.

RCT: questions qui restent posées

Place de la chirurgie de « rattrapage »

Chirurgie de « rattrapage »

Pelvectomiemême si RL latérale (?), avec reconstructions urinaire, digestive …

Chirurgie de « rattrapage »

….vaginale ?

Quelles vont être les conséquences en terme de

surveillance

• 80 à 90% des évènements carcinologiques vont survenir dans les 2 premières années

• Entre 65 et 85% des patientes qui récidivent sont symptomatiques;

Surveillance après RCT: comment ?

• Examen clinique: complication, récidive locale ?

• Intérèt discutable du frottis vaginal• Imagerie en fonction des signes d’appel

cliniques

Surveillance après RCT: rythme ?

Examen clinique tous les 4 mois les 2 premières années puis tous les 6 mois, puis tous les ans après 5 ans

Surveillance après RCT: diagnostic de RL

• Difficile +++• Asymétrie• Evolution• S’aider de l’imagerie (IRM) si doute mais là

aussi difficile !!

Surveillance après RCT: complications ?

• Asthénie• Infection (neutropénie surtout si RT Lao

associée)• Troubles urinaires: fistules, sténoses,

rétentions• Troubles digestifs: grêle radique.• Lymphoedème pelvien et des membres

inférieurs.

Surveillance après RCT: troubles de la sexualité ?

Troubles sexuels: réduction significative de la sexualité même à distance (5 à 10 ans) de la maladie: – dysparéunie (40 à 50%) secondaire à une reduction

taille du vagin, fibrose, contracture réflexe de la sangle des releveurs

– métrorragies provoquées,– perte de la libido (30%) pas seulement de cause

hormonale mais surtout psychologique, et perte de confiance dans la sexualité.

Surveillance après RCT: troubles de la sexualité ?

Les troubles de la sexualité sont significativement plus importants après traitementradiothérapique que chirurgical (Frumovitz2005).

Surveillance après RCT: troubles de la sexualité ?

• Cicatrice de colpectomie irregulière, épaissie, fixée

• Sténose post RT du 1/3 ou de la moitié sup du vagin

• Sécherese vaginale favorisée par la ménopause induite

• Etat inflammatoire chronique du pelvis

Surveillance après RCT: troubles de la sexualité ?

• Proposer: lubrification, estrogènes (THS de préférence au traitements locaux), éventuelles dilatations vaginales passives précoces si peu de rapports.

• Surtout soutien psychologique du couple: relaxation, rééducation active, information, soutien

Surveillance après RCT: troubles de la sexualité ?

SOR: « réinsertion fonctionnelle: la prévention des troubles sexuels consiste en la prise de précautions techniques afin de réduire les séquelles organiques ou fonctionnelles ainsi qu’en une préparation psychologique de la patiente. Quel que soit le trouble sexuel prévisible, le but est de tenter de maintenir au sein du couple une relation étroite et harmonieuse. Les mesures adoptées ou les techniques conseillées ne sont que des moyens adjuvants qui ne peuvent faire passer au second plan la préservation essentielle de l’environnement affectif et psychologique ».

RCT: conséquences psychologiques ?

• Troubles psychologiques – personnels: anxiété, crainte des rapports responsables

de complications voire de récidive …– conjugaux: repli sur soi, voire révolte et aversion /

partenaire, asthénie, perte de l’estime de soit.

• Dépression• Perte des chances de grossesse.• Inquiétudes sur la santé des membres de la famille

RCT: conséquences psychologiques ?

• Intérèt d’un support psycho-social• Recommandations: écoute, mise en

confiance, information, conseils pratiques, aide thérapeutique

• Evaluation de ces troubles (QOL)

Alternative au traitement radical : trachélectomie élargie

Idée de traitement conservateur pour les tumeurs au stades précoces.

Exérèse limitée au massif cervical, et aux paramètres après vérification de la négativité du curage ganglionnaire pelvien.

Alternative au traitement radical= trachélectomie élargie

Uniquement dans les formes de bon pronostic: < ou = IIa, N-, marges de résection in sano, patiente informée +++ (surveillance, risques de la grossesse)

Trachélectomie élargie: résultats des études publiées

Plante et Roy (2004): étude retrospective sur 72 cas de 1991 à 2003 de stade Ia2 et Ib1:

• faible morbidité, • survie actuarielle sans récidive de 95%, • taille tumorale > 2cm = facteur significatif

de RL .

Trachélectomie élargie: résultats des études publiées

Dargent (2002): • 96 patientes de stades Ia à IIb (3 stades III) .• Faible morbidité:1 vessie, 1 uretère, 6 reprises précoces, 8

tardives pour collection. • Suivi: 5 RL dont 1 T neuro-endocrine surrénale, 3

récidives locales dans les 2 ans avec décès, une récidive tardive à 9 ans vivante. Dans les 4 cas, T > 2m et infiltration > ou = 10 mm.

• Fertilité: 47 grossesses observées dont 43 spontanées, sur 82 patientes analysées: 27 évolutions normales jusque terme, 20 interrompues (12 / 8)

• Cerclage prophylactique + technique de Saling

Trachélectomie élargie: résultats des études publiées

Bernardini (2002): • 80 patientes de 94 à 2002: 39 ont tenté

d’être enceinte dans un délais moyen de 11 mois

• 22 grossesses parmi 18 patientes, 12 naissances à terme par césarienne.

• RPM = principale cause d’avortement tardif et de prématurité

Série multicentrique

• 8 RL / 224 (4/28 T > 2cm; 4/193 T < 2cm); 10,7 % si ELV // 1,6% si pas d’ELV.

• Taux global de fécondité de 27,2%• 51 naissances normales pour 92 grossesses

enregistrées

Trachélectomies élargies

Résultats carcinologiques identiques àl’hystérectomie élargie sur population ciblée (Covens, Cancer 1999)

Trachélectomies élargies: quand ?

• Qualité de l’évaluation pré-opératoire: IRM.

• T < 2cm, infiltration < 1 cm

• pas d’atteinte isthmique (extempo) marge minimale de 8mm

• pas d’ELV.

Trachélectomies élargies et fertilité ?

Information claire de la patiente:• Du risque de stérilité• D’un avenir obstétrical incertain …

Trachélectomies élargies: questions ?

• Modalités de surveillance ? Place du FCV

• Totalisation secondaire ?

Conclusion

• Le dépistage par frottis a modifié le profil des cancers du col avec émergence de cancers d’intervalle agressifs justifiant des thérapeutiques combinées et lourdes, dont les conséquences fonctionnelles peuvent être importantes.

• A contrario, on observe le développement d’alternatives chirurgicales à l’hystérectomie pour les cancers de bons pronostic et les patientes désirant conserver leur fertilité, mais qui nécessite une information claire de la patiente aux vues des risques de grande prématurité.