40
CANCER OG TRÆNING – HVOR STÅR VI I DAG? Jesper Frank Christensen, PhD Trygfondens Center for Aktiv Sundhed, Rigshospitalet
CANCER OG TRÆNING – HVOR STÅR VI I DAG?
Jesper Frank Christensen, PhD Trygfondens Center for Aktiv Sundhed, Rigshospitalet
CANCER OG TRÆNING – HVOR STÅR VI I DAG?
”In this new century, exercise physiology could soon prove to be very useful for oncologists”
Nurs Res 1989; 38:348 – 51 .
CANCER OG TRÆNING – HVOR STÅR VI I DAG?
CANCER OG TRÆNING – HVOR STÅR VI I DAG?
CANCER OG TRÆNING – HVOR STÅR VI I DAG?
Med. Sci. Sports Exerc. 2010; 42: 1409-1426.
ET PARADIGMESKIFTE: Fra ”avoid activity” til ”avoid inactivity”
”There seems to be
consistent evidence that
exercise is safe during and
after cancer treatment.
Exercise training–induced
improvements can be
expected concerning aerobic
fitness, muscular strength,
QOL, and fatigue.”
”Fysisk træning som led i en rehabiliterende eller palliativ indsats tilrettelægges ud fra faglig vurdering og i henhold til patientens situation (diagnose, prognose og behandlingsregime). Træningen bør iværksættes allerede ved påbegyndelse af initial behandling og bør ligeledes tilbydes til patienter med fremskreden kræftsygdom”
ET PARADIGMESKIFTE: Fra ”avoid activity” til ”avoid inactivity”
HVEM SKAL BRUGE TRÆNING TIL HVAD?
Kræftbehandling/medicin?
‘Integrative Oncology’?
Komplementær alternativ medicin (CAM)?
Sygepleje?
Fysioterapi?
Idrætsfysiologi?
Folkesundhedsvidenskab?
?
Prognostiske forskelle, 5-års relativ overlevelse (Kilde: NORDCAN): Kræftdiagnose ALLE Operabel Inoperabel Lungekræft 10% 30-60%* 1-5%* Prostatakræft 84% NA NA Brystkræft 85% 61-95% 17% Tyktarms og endetarmskræft 60% 50-75% 11% Testikelkræft 95% 95-99% 50-75%
Spiserørskræft 10% 33% <1% Pancreas kræft 5% 43% <1% * 3-års overlevelse
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME
Std beh
Std beh + Træning
Follow-up Baseline
CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training
CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training
CANCER: MERE END 100 FORSKELLIGE SYGDOMME
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
Prognostiske forskelle, 5-års relativ overlevelse (Kilde: NORDCAN): Kræftdiagnose ALLE Operabel Inoperabel Lungekræft 10% 30-60%* 1-5%* Prostatakræft 84% NA NA Brystkræft 85% 61-95% 17% Tyktarms og endetarmskræft 60% 50-75% 11% Testikelkræft 95% 95-99% 50-75%#
Spiserørskræft 10% 33% <1% Pancreas kræft 5% 43% <1% * 3-års overlevelse
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
Diagnose
12 uger neo-adjuverende kemoterapi
12 uger adjuverende kemoterapi
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Khuri et al 2005, Ann Surgery
Klinisk problemstilling: Patienter med ECV cancere har dårlig prognose Eneste helbredsmulighed er operation Høj forekomst af post-operative komplikationer Post-operative komplikationer prædikterer både ‘short-term’ og ‘long-term‘ overlevelse Stort klinisk fokus på at mindske komplikationer (fx ”Fast-track kirurgi”)
Patient forløb for patienter med operabel ECV cancer
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
Median overall survival: 569 vs 1013 days, p = 0.04
Risk of Dose-limiting Toxicity
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
Chen et al. 2011, J Cardiothorac Surg
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
Cho et al 2014, Ann Surg Oncol
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
12
wks
neo
-ad
j Ctx
PREoperative Study of Exercise Training (PRE-SET)
Deltagere: 40 patienter med operabel ECV cancer, stadie I-III, inkluderes ved diagnose Allokering: I) Observations gruppe (n=20); II) Træninggruppe (n=20); CFAS-baseret
2-3 sessioner per uge, styrke og fitness træning
Effektmål • Adherence • Compliance • Kropsammensætning • Muskelstyrke (1RM/Handgrip) • Fysisk funktion • Fitness • QoL
• CTx Tolerance (dosis reduktion) • Post-operative complicationer • Mortality
Pilot Studie
• Tumor effekter (tumor, muskel, fedt biopsier)
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
Prognostiske forskelle, 5-års relativ overlevelse (Kilde: NORDCAN): Kræftdiagnose ALLE Operabel Inoperabel Lungekræft 10% 30-60%* 1-5%* Prostatakræft 84% NA NA Brystkræft 85% 61-95% 17% Tyktarms og endetarmskræft 60% 50-75% 11% Testikelkræft 95% 95-99% 50-75%#
Spiserørskræft 10% 33% <1% Pancreas kræft 5% 43% <1% * 3-års overlevelse
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Diagnose
Evt 6 mdr adjuverende kemoterapi
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Klinisk problemstilling: Patienter med operabel kræft colorectal cancer har god prognose Høj risiko patienter modtager adjuverende kemoterapi for at mindske tilbagefaldsrisiko Høj forekomst af især metabolisk dysfunktion ved diagnose, og kan forværres af kemoterapi Højere forekomst af hjertekar- og metaboliske sygdomme end alders-matchede raske Minimering af metabolisk dysfunktion har høj klinisk prioritet for reduceret ko-morbiditets og tilbagefalds-risiko
Patient forløb for patienter med operabel coloretal cancer
Rugbjerg et al. 2014, J Natl Cancer Inst
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Konklusion: Højt fysisk aktivitetsniveau efter diagnose reducerer dødelighed med ca. 30% vs inaktive UAFHÆNGIGT af prædiagnostisk niveau
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Fordele: Individualiseret program Udføres u-superviseret Monitoreres objektivt Ikke-hospital baseret Udendørs aktivitet (d vitamin?) Effektiv sundhedsfremme (i T2D) ‘Skalerbart‘ (nationalt)
Udfordringer: Technologi-baseret (ældre gruppe) Årstids-effekter CPR registrering Tarm-gener
“InterWalk-applikationen” Smart phone baseret intervention
3 min hurtig gang 3 min hurtig gang
3 min langsom gang 3 min langsom gang 3 min langsom gang
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Kirurgiske og onkologiske afdelinger 40 patienter
CONTROL InterWalk
12 ugers follow-up
24 ugers follow-up
Baseline test og randomisering
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
InterWalk InterWalk
Deltagere: 40 patienter færdigbehandlet for colorectal cancer Allokering: I) Venteliste kontrol, 12 ugers kontrol
+ 12 ugers InterWalk II) InterWalk, 12+12 uger Primære effektmål: • Adherence • Compliance • Fitness • Kropssammensætning • Insulinfølsomhed • Livskvalitet
Hospitalsbaseret RCT
Deltagere: Patienter henvist til kommunal rehabilitering Allokering: I) Standard rehab ; 4 mdr
Sundhedscenter-baseret træning II) ‘Treat-to-target ’; Sundhedscenter-
baseret træning, + InterWalk III) Ren InterWalk Primære effektmål: • Fysisk aktivitetsniveau • Co-morbiditets index • Andel tilbagevendt til arbejde • Sundhedøkonomiske analsyer af
center-basere vs hjemmebaseret rehab)
Kommunal-baseret RCT
Center for Kræft og Sundhed/Samarbejdskommuner ~150 patienter
Standard Rehab: Sundhedscenter-baseret træning
(4 mdr)
Treat-to-target: Sundhedscenter-baseret træning
efterfulgt af InterWalk
InterWalk: Hjemmebaseret
intervalgang
6 mdr follow-up
12 mdr follow-up
Baseline test og randomisering
I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter
Diagnose
neo-adjuverende behandling Adjuverende behandling
Operation
Genoptræning/rehabilitering og kontrol
Afslutning
Udredning
Livsforlængende og/eller palliativ behandling
2 CFAS eksempler: PRE-SET: PREoperative Study of Exercise Training I-Walk: Intervalgang for colorectal cancer patienter Træning og Tumor biologi
Projekt 3: PREoperative Study of Exercise Training - ECV Cancer (PRE-SET)
Projekt 1: I-Walk-CRC Intervalgang og metabolisk sundhed
Projekt A: Træning og Tumor biologi
Projekt B: Barrierer for fysisk aktivitet i
GI cancer
Projekt 2: InterWalk som kommunal rehabilitering
Projekt 4: Perioperative Exercise in Pancreas Cancer
”Bench” ”Bedside” ”Practice”
CFAS TRANSLATIONEL RESEARCH MODEL
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
Blair et al. 2004, Am J Clin Nutr.
BCa (Holmes, 2005)
PCa (Kenfield, 2011)
CRC (Arem, 2015)
“Our results suggest a possible hormonal mechanism for improved survival…Physical activity might also improve survival through acute and chronic improvements in insulin resistance and reduction in hyperinsulinemia.” Holmes et al 2005, JAMA
“Physical activity lowers inflammatory factors…increases adiponectin levels…affects the innate immune system…affect tumor angiogenesis.” Kenfield et al 2011, J Clin Oncol
“Biologic mechanisms explaining the association...higher insulin concentrations …and insulin-like growth factor-1…higher CRC mortality among individuals with metabolic abnormalities, hyperinsulinemia and increasing anti-inflammatory cytokines. Arem et al 2015, J Clin Oncol
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
McTiernan 2008, Nat Rev Cancer
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
Kronisk Træningsrespons?
Dethlefsen, unpublished data
Kronisk Træningsrespons?
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
Akut Træningsrespons?
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
Rest 1h 2h
Dethlefsen, unpublished data
Akut vs Kronisk Træningsrespons
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
Timer Dage Uge Måneder
Akutte ændringer i blodmarkører • Immun celler (NK-, T-, B-celler)? • Anti-inflammatoriske myokines? • Endotel growth factors (VEGF)? • Adrenalin/nor-adrenalin?
Kroniske ændringer i blodmarkører • Kønshormoner (androgener/østrogener)? • Inflammatoriske cytokiner / adipokiner? • Insuling/IGFs? • Basal substrat concentrationer (glukose, lipider)? Baseline
År
Akut vs Kronisk Træningsrespons
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
Demark-Wahnefried et al 2015, CA Cancer J Clin
Akut vs Kronisk Træningsrespons
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
Akut vs Kronisk Træningsrespons
TRÆNING OG TUMOR BIOLOGI
OPSUMMERING Fysisk træning er sikkert, gennemførbart og har positiv effekt på fysiologiske og psykosociale outcomes, samt risikofaktorer for følge-sygdomme. PARADIGMESKIFTE: fra ”avoid activity” til ”avoid inactivity” Fysisk træning anbefales for de fleste kræftpatienter både under og efter behandling. MEN DER ER BEHOV FOR: • Kliniske studier i andre diagnosegrupper end brystkræft og prostatakræft • Kliniske studier med power (og follow up-tid) til at evaluere ‘hårde’ kliniske effektmål • ‘Forløbs-baserede kliniske studier’ – integreret i behandlingsforløb • Kliniske studier, der inkluderer patienter med følge-sygdomme • Translationelle studier, der kan kortlægge bagvedliggende mekanismer NYT PARADIGMESKIFTE PÅ VEJ? Skal fysisk træning integreres som standard anti-neoplastisk behandling - kan direkte anti-tumor effekter dokumenteres i patienter?
STOR TAK TIL CFAS cancer gruppen Pernille Højman Katrine Pedersen Christine Dethlefsen Mette Elkjær Sarah Thorsen Cecilie Olsen Mette-Marie Åblom Anna Banck Øvrige CFAS samarbejder Bente Klarlund Pedersen Henning Langberg Kristian Karstoft Mathias Ried-Larsen Morten Zacho Louise Seier Rasmus Nielsen
TAK FOR JERES OPMÆRKSOMHED
Kliniske samarbejdspartnere Gastro-enheden, RH Onkologisk klinik, RH Mave-Tarm kirurgisk afdeling Hvidovre Hospital Onkologisk afdeling Herlev Hospital Center for Kræft og Sundhed København Bevillingsgivere TRYGFONDEN KRÆFTENS BEKÆMPELSE REGION HOVEDSTADEN
