of 21
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
1/21
Laporan Kasus
Gangrene dan Ketosis Pada Diabetes Melitus Tipe II
Pembimbing: dr. Elhamida Gusti, Sp.PD
Disusun oleh:Pratiwi Utami, S.ked
030.11.31
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BUDI ASI
PR!GRAM STUDI PENDIDIKAN D!KTER
UNI"ERSITAS TRISAKTI
#AKARTA
$%&'
1
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
2/21
BAB I
LAP!RAN KASUS
!. !DE"#!#$S P$S!E"
"ama : #n. %.$&
"omor '% : 010()33
Usia : )* tahun
$lamat : +P $$+$" "- )0 Depok
Pekeraan : wiraswasta
Pendidikan : S%$
$gama : !slam
Status Pernikahan : %enikah
%asuk &umah Sakit : Senin, ( %ei 01/
!!. $"$%"ES!S
Dilakukan seara autoanamnesis dengan Pasien pada hari +amis 10 %ei 01/ pada pukul 0.00
2!.
1. +eluhan utama : emas seluruh tubuh seak ) hari smsrs. +eluhan tambahan : luka di kaki kiri.
3. &PS : -S mengeluhkan lemas ) hari smrs, hal ini dirasakan makin
memberat hingga -S datang ke UGD &S udhi $sih. -S mengeluhkan sering merasa
lapar meski ban4ak makan, epat haus 567 dan sering $+ 567 terutama pada malam
hari, namun akhir8akhir ini -S kurang minum dan $+ sedikit dengan urin berwarna
kuning pekat. -S uga sering mengalami kesemutan dan rasa baal di kaki dan tangann4a.
#erdapat penurunan na9su makan, mual muntah dan rasa tidak n4aman di perut. -S
2
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
3/21
memang memiliki riwa4at diabetes mellitus seak 0 tahun dan berobat ke &S, namun -S
tidak rutin mengkonsumsi obat 4ang diberi dokter. Selama bulan belakangan, -S tidak
mengkonsumsi obat anti diabetik dan han4a mengkonsumsi obat8obat herbal.
-S memiliki luka di empol kaki kiri seak ) tahun 4ang lalu namun ) hari smrs
luka di kaki semakin n4eri dan bengkak. uka tersebut awaln4a keil, disebabkan oleh
gigitan tikus. ama kelamaan luka tersebut melebar , bernanah dan berlubang. al ini
dirasa tidak terlalu mengganggu sehingga -S tidak berobat kedokter untuk lukan4a. uka
han4a dibersihkan dengan air bersih oleh istri -S. "4eri 567 bengkak 567 berbau busuk
567 disertai demam.;. &PD : &iwa4at D% tidak terkontrol. riwa4at katarak 567&iw hipertensi
587, &iw pen4akit !S!+
Pemeriksaan 9isik dilakukan pada hari umat, 11 %aret 01/ di & /0 arat seara
autoanamnesis.
3
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
4/21
• +eadaan Umum
o +esadaran : 'ompos %entis
o +esan sakit : sakit sedang
o
Status gi?i : (0 kg # 1/) m %!: ),(1 5o(er)eig*t7o 'ara biara : normal, koheren
o 'ara berbaring : normal
o 'ara duduk : normal
o Penampilan : rapi
o +eadaan khusus: sesak 587 sianosis 587 oedem 587
• #anda @ital
o #D : 10A(0 mmg
o "adi : *(BAmenit
o && : 0BAmenit
o Suhu : 3(,C'
• Status Generalis
o +epala : "ormoephali
o %ata :
'onungti=a anemis 8 , Sklera ikterik 8 , pupil isokor, &e9leB aha4a langsung A
tak langsung 6A6
o #elinga : "ormotia, sekret 587, n4eri 587, liang telinga lapang, membrane
timpani intak.
o idung : tidak ada de9ormitas, de=iasi septum 587, disharge 587
o %ulut : - buruk, #onsil #1A#1, 9aring hiperemis 587
o
o
o #horaks :
!nspeksi : bentuk simetris, pergerakan napas simetris,
pernapasan thorakoabdominal, sela iga normal, sternum datar,
retraksi sela iga 587
4
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
5/21
Palpasi : pernapasan simetris, =oal 9remitus
simetris, tidak teraba thrill
Perkusi : hemithoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan
hepar setinggi !'S ) midla=iula kanan suara redup, batas
paru dan antung kanan setinggi !'S 38) garis sternalis kanan
suara redup, batas paru dan atas antung setinggi !'S 3 garis
parasternal kiri suara redup, batas paru dan antung kiri
setinggi !'S ), 1 ari medial garis midla=iula kiri suara
redup, batas paru dan lambung setinggi !'S garis aBillaris
anterior suara timpani.
$uskultasi : =esikuler 6A6, &honki 8A8, whee?ing 8A8, <
!!! regular, gallop 587, murmur 587
o $bdomen
!nspeksi : rata, ikterik 587, e9loresensi bermakna 587, spider
na=4 587, pernapasan abdominothorakal
$uskultasi : U 3BAmenit, =enous hump 587, $rterial
ruit 587
Perkusi : #impani ; kuadran, shi9ting dullness 587
Palpasi : supel, "4eri tekan 587, n4eri lepas 587, hepar
dan lien, tidak teraba membesar, ballottement ginal 587,
undulasi 587
o Ekstremitas atas : simetris, proporsional, de9ormitas 587, oedem 587
o Ekstremitas bawah : simetris, proporsional, de9ormitas 587, pedis dekstra
tertutup oleh =erban. -edem 567
!@. PE%E&!+S$$" PE"U"
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
6/21
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
7/21
GDS 0;.00 00 mgAdl 110
GDS 0).00 1(; mgAdl 110
GDS 0/.00 11( mgAdl 110
%aret 01/
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
8/21
@. >--2 UP
Selasa , %aret 01/
S lemas seluruh badan , kaki kanan terasa kesemutan terkadang baal.
- +U : ompos mentis
#D: 110A)0
" : 10B
&&: ;B
S :3(,*
%ata: '$ 8A8 S! 8A8
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
9/21
8 renana amputasi 5resiko tinggi7 bila
ipd a.
&abu , * %aret 01/
S lemas 567
- +U : ompos mentis
#D: 110A/0
" : B
&&: 0B
S :3(,
%ata: '$ 8A8 S! 8A8
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
10/21
8 hipoalbuminemia
8 trombositosis
P Paraetamol 3B1
kalitake 1B1
omepra?ole 1B1
ondanentron 3Bmg
metronida?ole 3B)00
le=o9loBain 1B)00
ampiiline B1gr
terpasang in9us drip insulin 0,)uAhari.
nal 0,*FA
renana amputasi 5resiko tinggi7 oleh
bedah bila a dari ipd.
+amis, 10 %aret 01/
S lemas 567 pusing 567 sesak 587 baal di kaki kanan- +U : somnolen
#D: 110A0
" : ;B
&&: 0B
S :3(,
%ata: '$ 8A8 S! 8A8
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
11/21
8 trombositosis
P Paraetamol 3B1
kalitake 1B1
=ip albumin 3B1
omepra?ole 1B1
ondanentron 3Bmg
metronida?ole 3B)00
le=o9loBain 1B)00
ampiiline B1gr
terpasang in9us drip insulin 0,)uAhari.
nal 0,*FA
8gdsAam
renana operasi 5resiko tinggi7 oleh
bedah bila keluarga a.
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
12/21
8 gangren diabetikum
8 kd
8 hipoalbuminemia
8 hiponatremia
8 trombositosis
P Paraetamol 3B1
kalitake 1B1
=ip albumin 3B1
omepra?ole 1B1
ondanentron 3Bmg
metronida?ole 3B)00
le=o9loBain 1B)00
ampiiline B1gr
terpasang in9us drip insulin 0,) uAhari.
nal 0,*FA
8 periksa gdsA;am
renana operasi 5resiko tinggi7 oleh
bedah bila keluarga a.
Sabtu, 1 %aret 01/
S baal di kaki kanan, lemas seluruh tubuh, pusing.
- #D: 10A(0
" : 10/BAm
&&: 0B
S : 3
%ata: '$ 8A8 S! 8A8
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
13/21
am 1.00 :1/ mgAdl
am 1/.00 : 1/( mgAdl
am 0.00 : 1(3 mgAdl
$ 8 ketosis dm
8 gangren diabetikum
8 kd
8 hipoalbuminemia
8 hiponatremia
8 trombositosis
P Paraetamol 3B1
kalitake 1B1
=ip albumin 3B1
omepra?ole 1B1
ondanentron 3Bmg
metronida?ole 3B)00
le=o9loBain 1B)00
ampiiline B1gr
terpasang in9us drip insulin 0,) uAhari.
nal 0,*FA
trans9usi P&'
renana operasi 5resiko tinggi7 oleh
bedah bila keluarga a.
%inggu, 13 %aret 01/S -S batuk dan tersedak makanan
- +U : +esadaran menurun.
-S apnoe
lab :
: (, , # : 3F , #rombosit : );0rb
leukosit : ),300
8 keton darah : 1,1 51,)8I1,17
8 ureum : (, kreatinin : 1.1.
8 "a : 130, +: )8 albumin : 1,(
$ 8 sepsis berat
8 ketosis dm
8 gangren diabetikum
8 '+D
13
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
14/21
8 hipoalbuminemia
8 hiponatremia
P &
lat -S din4atakan meninggal am 0(.0 di
&/0 &S udhi $sih.
@!. &!"G+$S$"
#n %.$ datang dengan keluhan lemas seak ) hari 4ang lalu dan dirasakan memberat
hingga 1 hari smrs. $khir8akhir ini -S kurang minum dan $+ sedikit dengan urin berwarna
kuning pekat. -S sering mengalami kesemutan dan rasa baal di kaki dan tangann4a. #erdapat
penurunan na9su makan, mual muntah dan rasa tidak n4aman di perut. &iwa4at diabetes mellitus
0 tahun 4ang tidak terkontrol. Selama bulan belakangan, -S tidak mengkonsumsi obat anti
diabetik dan han4a mengkonsumsi obat8obat herbal. -S memiliki luka di empol kaki kiri seak )
tahun 4ang tidak dirasakan menggangu. uka han4a dibersihkan dengan air bersih oleh istri -S.
"anah 567 "4eri 567 bengkak 567. #anda =ital J #D : 110A)0 mmhg , " : 10BAm , &&: ;BAm, S:
3(,*.
@!!. D$>#$& %$S$$
1. +etosis Diabetes %ellitus
. Diabetes %ellitus tipe !! tidak terkontrol
3. Gangren pedis diabetikum
14
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
15/21
;. Sepsis berat
). Eletrol4te imbalane
/. #rombositosis reakti9 5sekunder7
(. '+D 5 'hroni +idne4 Disease 7
@!!!. $"$!S!S %$S$$
1. +etosis Diabetes %ellitusPasien datang dengan keluhan lemas pada tubuh beberapa hari S%&S- Dari hasil
laboratorium didapatkan hiperglikemia dan ketonemia 51,)7.
tanda dan geala klinis:
• malaise, lemas seluruh badan
• mual dan muntah, penurunan na9su makan
$dapun renana tatalaksana 4ang akan dilakukan adalah:
1. &enana diagnostik:a. Pemantuan glukosa darah
b. Pemeriksaan analisa gas dasah 5$GD7 untuk mengetahui ada tidakn4a
keadaan ketoasidosis diabetik . Pemantauan lab darah dan keton darah
d. pemantauan elektrolit darah
. &enana #erapi:a. %edikamentosa: pemberian insulin, resusitasi airan dan elektrolit
b. "on8medika mentosa: pengaturan diet D%, edukasi pasien mengenai ara
pengendalian glukosa darah seperti pengaturan makan dan berolahraga.
. identi9ikasi pen4ebab.1
. Diabetes %ellitus #ipe !! tidak terkontrol
-S men4atakan memiliki riwa4at diabetes melitus. Pada anamnesis didapatkan geala
klasik D% 4aitu poli9agi, poliuri, polidipsi, polineuropati. Pasien mengaku tidak rutin
mengkonsumsi obat dokter dan bulan terakhir han4a mengkonsumsi obat herbal. Pada
pemeriksaan penunang saat masuk, kadar gula darah -S adalah ;*3 mgAdl. al ini sesuai
dengan kriteria diagnosis diabetes melitus, 4aitu :
a7
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
16/21
sensiti9 dan spesi9ik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun
pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. ##G- sulit untuk dilakukan
berulang8ulang dan dalam praktek sangat arang dilakukan karena membutuhkan
persiapan khusus.
ren0ana terapi :
8 pemberian drip insulin
8 pemantauan kadar gula darah
8 edukasi mengenai pen4akit tersebut. 1
3. Gangren pedis diabetikum
Pasien disini sering merasa kesemutan atau bahkan tidak dapat merasakan
rangsangan luar. erbagai hal 4ang sederhana 4ang pada orang normal tak
men4ebabkan luka, akibat adan4a da4a proteksi n4eri, pada pasien D% dapat
berlanut menadi luka 4ang tidak disadari keberadaan4a, dan kemudian menadi tukak
diabetik. #usukan arum atau paku tak disadari. sehingga pasien baru men4adarin4a
setelah teradi luka 4ang membusuk dan membaha4akan keselamatan kaki seara
keseluruhan.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh luka pada telapak kaki kiri
seak L ) tahun S%&S 4ang tidak sembuh8sembuh, bahkan luka tersebut semakin
melebar, nanah 567, darah 567, bau busuk 567, warna merah sekitar luka 567, terasa panas
di sekitar luka 567, disertai demam 567. Selain itu didapatkan uga trias D% 4aitu
polidipsi, poliuri, dan poli9agi pada pasien ini. Pasien memiliki diabetes melitus dan
kadar gula darah saat datang ke &S adalah ;*3 mgAdl.
• &enana terapi : bersihkan luka dengan "a'l 0,* F , renana konsul edah
• &enana edukasi : menelaskan kepada pasien tentang pen4akit tersebut.
;. Sepsis
kriteria diagnosis :
1. S!&S 5 S4stemi !n9lamantor4 &esponse S4ndrome 7 :
8 suhu I 3 ' atau 3/ '
16
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
17/21
8 heart rate I *0BAm
8 leukosit I1.000 atau ;000
. sepsis
8 K S!&S riteria 6 telah diketahui sumber in9eksin4a
3. sepsis berat
8 sepsis 6 %-D 5 %ultiple -rgan D4s9untion 7
Pada kasus ini -S memenuhi kriteria sepsis 4aitu heart rate 10B, leukosit
300A, suhu 3(,* ' dan telah diketahui sumber in9eksin4a 4aitu pada pedis
sinistra. Selain itu, -S uga mengalami alkalosis respiratori 4ang ditandai dengan p :
(,;, dan p'- : 31. al ini disebabkan karena adan4a hiper=entilasi, akibatn4a teradi
penurunan p'- dan men4ebabkan peningkatan rasio antara bikarbonat dengan p'-.
Sehingga teradi peingkatan p.
Prinsip penanganan sepsis :
• eliminasi sumber in9eksi : drainaseApembedahan
• antibiotik
• dukungan hemodinamik
• terapi suporti9 . 3,;
). Eletrol4te imbalane
-S datang dengan lemas pada seluruh tubuh. Diagnosis didasarkan pada hasil
pemeriksaan elektrolit 4ang menunukan keadaan h4perkalemia 5/, mmolAdl7 ,
h4ponatremia 51 mmolAdl7. &enana diagnostik 4ang akan dilakukan adalah
pemantauan elektrolit darah. Sedangkan, renana terapi 4ang dilakukan seara
medikamentosa adalah koreksi elektrolit 4ang bisa dilakukan dengan pemberian airan
in9us.
/. '+D 5 'hroni +idne4 Disease 7
17
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
18/21
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
19/21
(. #rombositosis reakti9 5 sekunder 7
#rombosis reakti9, dalam keadaan normal, pengaturan produksi trombosit dari
megakariosit di sumsum tulang melibatkan pengikatan trombopoetin bebas di plasma
dengan megakariosit. al inilah 4ang merangsang akti9n4a megakariositopoetik
memproduksi trombosit. Pada pasien ini teradi trombositosis reakti9, pen4akit dasarn4a
akan merangsang peningkatan sintesis trombopoetin dengan mediator berbagai sitokin
diantaran4a interliokin8/ 4ang selanutn4a akan meningkatkan akti9itas
megakariositopoetik memproduksi trombosit.
Pada kasus ini didapatkan jumlah trombosit 855.000Amm3.
8 renana diagnostik : ek ulang trombosit.
!O. PE%E&!+S$$" $"
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
20/21
;. =ip albumin 3B1
). omepra?ole 1B1
/. ondanentron 3Bmg
(. ampiilin sulbtam B1gr
. le=o9loBain 1B)00 mg
*. metronida?ole 3B)00
10. albuman
b. #indakan
1. Debridement
. Perawatan luka
. "on8medikamentosa
1. Diet D%
. Edukasi tataara dan waktu perawatan luka
3. Edukasi pengaturan gula darah dengan penggunaan obat, makanan dan olahraga.
O!. P&-G"-S!S
$D @!#$% : dubia ad malam
$D S$"$#!-"$% : dubia ad malam$D >U"GS!-"$% : dubia ad malam
+ES!%PU$"
Pada kasus ini, -S datang dalam keadaan lemas seak beberapa hari smrs. -S memiliki
riwa4at diabetes melitus 4ang tidak terkontrol seak 0 tahun sehingga beresiko tinggi untuk
teadin4a berbagai maam komplikasi. Dalam kasus ini, pasien mengalami berbagai masalah
4aitu ketosis, gangren pedis diabetikum, sepsis, dan '+D, 4ang merupakan komplikasi dari
diabetes melitus 4ang dimiliki oleh pasien.
Selama menalani perawatan di rumah sakit, -S selalu merasa lemas dan demam dengan
suhu 4ang tidak pernah menapai normal. -S menalani perawatan bersama dengan bagian bedah untuk mengatasi masalah gangren di pedisn4a . Dari bagian bedah di renanakan untuk
tindakan amputasi 5 risiko tinggi 7 namun menunggu persetuuan dari keluarga dan pen4akit
dalam. Pada pemeriksaan penunang didapatkan umlah keton menurun 4aitu dari &./
4en5adi &.& dan
8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll
21/21
pada hari perawatan ke81 && g6dl, pada hari perawatan ke8; menadi 1./ g6dl , dan pada hari
perawatan ke8/ turun menadi 2., g6dl- Pada hari perawatan ke ke8/ 5 1A3A01/ 7 -S
mengalami penurunan kesadaran, sepsis berat, dan apnoe. +emudian dilakukan tindakan $& PUS#$+$
1. +asper D, >aui $S, auser S, ongo D, aui $S, auser S, ongo D,