Date post: | 07-Jul-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | kelly-reese |
View: | 224 times |
Download: | 0 times |
of 12
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
1/31
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Trauma thoraks masih menjadi salah satu penyebab utama kematian pada
seluruh kelompok usia dengan angka kejadian yang cukup tinggi, yaitu 25 - 50%
dari semua cedera traumatik (Hunt, Greaes dan !"en, 2005#$ edera thoraks
menduduki peringkat ketiga terbanyak pada kasus-kasus trauma, setelah cedera
pada kepala ekstremitas$ Tingkat mortalitas rata-rata sebesar &0,& %, terbanyak pada pasien dengan cedera kardiak atau cedera trakheobronkhial-oesophageal$
'ebih jauh lagi, adanya cedera thoraks dalam setting trauma multisitemik dapat
meningkatkan mortalitas pasien secara signiikan$ edera seperti flail chest ,
kontusio pulmo, hemothoraks, dan pneumothoraks dapat dapat menimbulkan
berbagai komplikasi$
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang
umumnya berupa trauma tumpul$Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman
dan tembakan$edera thoraks sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan
ekstremitas sehingga merupakan cedera multipel$ )anyak penderita meninggal
setelah sampai di rumah sakit, dan banyak di antara kematian ini sebenarnya
dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostic dan terapi$ *urang
dari &0% dari cedera tumpul thorakdan hanya &5-+0% dari cedera tembus thoraks
yang membutuhkan tindakan thorakotomi$
edera dada yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan
napas, hemotoraks massi, tamponade jantung, pneumothoraks, flail chest ,
pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus$ emua kelainan ini
menyebabkan ga"at dada atau thoraks akut yang analog dengan ga"at abdomen,
dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan
dilakukan segera untuk mempertahankan pernapasan, entilasi paru, dan
perdarahan$ ering tindakan yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita
1
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
2/31
bukan merupakan tindakan operasi, seperti aspirasi rongga pleura, aspirasi rongga
pericardium, menutup sementara luka dada, membebaskan jalan napas,
pengontrol nyeri, dan pera"atan suporti lainnya$
engan tingginya angka kejadian trauma thoraks yang menyebabkan
cedera dinding dada dan paru, penting bagi dokter umum untuk mengetahui
mekanisme dan penatalaksanaan trauma thoraks untuk mengurangi angka
mortalitas dan morbiditasnya$
BABA II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi
2.1 Struktur Dinding Tora!
inding thoraks bagian luar dilapisi oleh kulit dan otot$ inding thoraks
dilapisi oleh pleura parietalis$ inding thoraks di posterior dibentuk oleh pars
thoracica columna ertebralis, dianterior oleh sternum dan cartilago costa, lateral
2
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
3/31
oleh costa dan spatium intercosta, superior oleh membrane suprapleuralis dan
inerior oleh diaragma, yang memisahkan caitas thoracis dan caitas
abdominis$.,/
3
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
4/31
2.2 Sternum
ternum terletak digaris tengah dinding anterior thora$ ternum merupakan
tulang pipih yang dapat dibagi menjadi + bagian1 (a# manubrium sterni$
anubrium sterni merupakan bagian atas sternum yang masing-masing sisinya
bersendi dengan claicula, kartilago costa & dan bagian atas kartilago kosta 33$
anubrium sterni terletak berhadapan dengan ertebrata thoracica 333 dan 34$ (b#
corpus sterni$ )agian atas corpus sterni bersendi dengan ,manubrium sterni
melalui symphysis manubrium sternalis, bagian ba"ah corpus sterni bersendi
dengan processus yphoideus pada symphisis iphosternalis$ ada setiap sisi
terdapat lekukan lekukan untuk bersendi dengan bagian ba"ah cartilago costa 33
dan kartilago kosta 333 sampai 433$ *artilago costae 33-433 bersendi dengansternum melalui juctura syonoialis (c# processus iphoideus merupakan bagian
sternum yang paling ba"ah dan paling kecil $ sternum merupakan cartilago
hyaline pipih yang pada orang de"asa mengalami ossiikasi pada ujung
4
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
5/31
proksimalya, tidak ada costa ataupun cartilage costalis yang melekat pada bagian
ini$ .,/
2." Angulu# Sterni
6ngulus sterni yang dibentuk oleh persendian manubrium sterni dengan
corpus sterni dapat dikenali dengan adannya peninggian transersal pada
permukaan anaterior sternum$ eninggian transersal terletak setinggi cartilage
costalis 33, dan merupakan titik mula perhitungan kartilago kosta dan kosta$
6ngulus sterni terletak berhadapan dengan discus interertrebralis diantara
ertebrata thoracica 34 dan 4$ .,/
2.$ Kartilago Ko#ta
*artilago kosta merupakan batang kartilago hyaline yang menghubungkan 7
kosta bagian atas dengan pinggir lateral sternum, dan kosta 4333,38,8 dengan
kartilago tepat diatasnya$ *artilago kosta 83 dan 833 berakhir pada otot 9 ototabdomen$ *artilago kosta berpera penting dalam elastisitas dan mobilitas dinding
thoraks$ ada manula, kartiago kosta cenderung kehilangan sebagian
leksibilitasnya$ .,/
5
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
6/31
2.% Ko#ta
Terdapat &2 pasang kosta yang semuanya melekat pada columna ertebrata
thoracica$ 7 pasang costa yang teraatas melekat di anterior pada sternum melalui
kartilago kostalis$ asangan kota 4333,38, dan 8 dianterior melekat satu dengan
lainnya ke costa 4333 melalui kartilago kostalis dan junctura synoialis yang kecil$
asangan costa 83 dan 833 tidak mempuyai perlekatan didepan dan dinamakan
costa luctuantes$ .,/
2.& Per#endian Pada 'o#ta
ari costa 33 sampai 38, caput costa bersendi dengan corpus ertebrae yang
sama nomornya melalui sendi synoial dan pada corpus ertebra yang ada tepat
diatasnya$ Terdapat ligament,intra-articulare kuat yang menghubungkan caput
costa dengan discus interertebralis$ aput costa 3 dan tiga costa yang terba"ah
mempunyai sebuah sendi synoial pada corpus ertebra yang sesuai$ ersendian
antara costa dengan kartilago costa merupakan sendi cartilaginosa, dan tidak ada
gerakan yang mungkin dilakukan$ .,/
*artilago costa 3 bersendi dengan manubrium sterni melalui sendi
cartilaginosa dan tidak ada gerakan yang mungkin bias dilakukan$ *artilago 33-
433 bersendi dengan pinggir lateral sternum melalui sendi synoial$ elain itu
kartilago costa 43,433,4333,38,dan 8 besendi satu dengan yang lain melalui sendi
6
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
7/31
synoial yang kecil pada pinggirnya masing-masing$ *artilago costa 83 dan 833
terbenam didalam otot-otot abdomen$ Gerakan kosta dan kartilago kosta costa 3
bersama dengan kartilago kosta diiksasi pada manubrium sterni, sehingga tidak
dapat digerakan$ engangkatan dan penurunan kosta selama respirasi diikuti oleh
gerakan pada sendi sendi di kaput dan tuberkulum, sehinga memungkinkan kolum
kosta berputar disekeliling sumbnya$ .,/
2.( )u#*ulu# Inter*o#tali#
!tot intercostalis terdiri dari + lapisan , yaitu lapisan tengah, luar, dan dalam$
'apisan terluar tersususn atas $ intrcostalis eksternus dan $ leatores
kostarum, lapisan tengah hanya dibetuk oleh $intercostalis internus, sedangkan
lapisan dalam disusun oleh $intercostalis intimus, $subcostalis, dan
$transerses costalis$ &0
usculus intercostalis eksternus membentuk lapisan yang paling luar$ 6rah
serabut-serabutnya keba"ah dan depan, dari pinggir ba"ah costa di atasnya ke
pinggir atas costa yang ada diba"ahnya$ $ 3ntercostalis internus membentuk
lapisan tengah$ 6rah serabut-serabutnya ke ba"ah dan belakang, dari sulcus
costae diatas, sampai pinggir atas costa yang ada diba"ahnya$ !tot-otot berjalan
kebelakang dari sternum didepan sampai keangulus kosta dibelakang$ $
intercostalis intimi membetuk lapisan paling dalam dan analog dengan $
transerses abdominis pada dinding anterior abdomen$ !tot ini merupakan lapisan
otot yang tidak lengkap dan menyilang lebih dari satu spatium intercostale yang
terdapat diantara costa$ *edalam, berhubungan dengan ascia endothoraica dan
pleura parietalis dan keluar berhubungan dengan 6$4$dan : intercostalis$ .,/
;ungsi musculus intercostalis bila berkontraksi cenderung mendekatkan costa
satu dengan yang lainnya, jika costa 3 diiksasi oleh kontraksi otot-otot yang
terdapat pada pangkal leher , yaitu m caleni, m 3ntercostalis akan
mengangkat costa 33 sampai 833 kearah costa 3, seperti pada inspirasi$ ebaliknya
jika costa 833 diiksasi oleh $
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
8/31
tertarik keba"ah oleh kontraksi m, intercostalis seperti pada ekspirsi$ elain itu
tonus m$ inercostalis selama ase-ase respirasi berperan memperkuat jaringan
yang ada dalam spatium intercosta kedalam atau pendorongan ke luar jaringan,
jadi mencegah pengisapan kedalam atau pendorongan keluar jaringan akibat
perubahan tekanan intra torakal$ .,/
2.+ Kla,ikula
*laikula adalah tulang berbentuk , agak mudah dilihat dan teraba pada dada
bagian atas$ permukaan superior relati mulus, sedangkan permukaan inerior
8
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
9/31
ditandai dengan alur dan punggung untuk lampiran otot$ *laikula adalah tulang
yang umumnya pada tubuh karena begitu dekat ke permukaan$ /
2.- a#kulari#a#i Tora!
etiap spatium intercostale mempunyai satu 6$3ntercostalis posterior yang
besar dan dua 6$intercostalis anterior yang kecil$ 6$intercostalis posterior pada
dua spatium intercosta yang pertama berasal dari 6$intercostalis superior, cabang
dari truncus costocericalis dari 6$subclaia, 6a intercostalis posterior pada
embilan spatium intercostale yang ba"ah dipercabangkan dari aorta thorachalis$
6a$3ntercostales anterior pada enam spatium intercosta yang pertama
dipercabangkan dari 6$thoracica interna yang berasal dari bagian pertama
6$subclaia 6a$intercostalis anterior pada spatium intercostalis yang lebih ba"ah
dipercabangkan dari 6$ musculophrenicus (salah satu cabang arteri thoracica
interna#$ .,/
asing-masing 6$intercostalis memberikan cabang untuk otot-otot kulit dan
pleura parietalis$ ada daerah glandula mamma "anita$ abang-cabang yang
menuju ke struktur permukaan berukuran besar$ /
9
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
10/31
B. Pato/i#iologi
Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh cedera toraks,
Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen
ke jaringan oleh karena hipoolemia (kehilangan darah#, pulmonary
ventilation/perfusion mismatch (misalnya kontusio, hematoma, kolaps aleolus#
dan perubahan dalam tekanan intra toraks (misalnya tension pneumothorax,
pneumotoraks terbuka#$
Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya entilasi akibat
perubahan tekanan intratoraks atau penurunan tingkat kesadaran$ 6sidosis
metabolik disebabkan oleh hipoperusi dari jaringan (syok#$ 2
'. )ekani#me *edera
enyebab terbanyak dari trauma tumpul thoraks adalah kecelakaan kendaraan
bermotor$ =alaupun perjalanan dengan kendaraan bermotor telah semakin aman
pada beberapa dekade terakhir, setidaknya >>% dari /.$000 cedera yang tidak
disengaja di 6merika erikat pada tahun 200& disebabkan oleh kecelakaan
kendaraan bermotor$ ecara umum, diperkirakan terdapar risiko trauma thoraks
serius sebesar 7% dari kecelakaan kendaraan bermotor, dan di 6merika erikat,
setidaknya &$500 pasien perhari mengalami trauma thoraks yang mengancam
nya"a hanya dari kecelakaan kendaraan bermotor$ ekanisme trauma thoraks
yang lain disebabkan jatuh dari ketinggian, cedera akibat kerja, dan akibat tindak
kekerasan$+,5
Tiga tipe mekanisme cedera tumpul yang dapat menyebabkan trauma thoraks
adalah kompresi, pemotongan, dan penghancuran?ledakan$ edera kompresi
thoraks seperti raktur costae terjadi saat tenaga yang membentur melebihi
kekuatan dinding thoraks untuk menahannya$ 6rea dinding dada yang terlemah
ditemukan pada posisi @0orotasi sternum, yaitu pada posisi costae yang terdatar
dan kurang terlindung$ .,/,&0
Audapaksa akibat pemotongan dapat menyebabkan cedera ascular dan
jaringan lunak$ ebagai respons terhadap akselerasi atau deselerasi cepat, gerakan
10
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
11/31
organ tubuh dan jarigan lunak terhambat pada perlekatan anatomisnya$ ada
akhirnya, apabila daya rentang jaringan yang melekat terlampaui, robekan atau
rupture dapat terjadi$ Bek kelembaman inilah yang menjadi penyebab salah satu
trauma thoraks yang mematikan, yaitu transeksi aorta$ edera pemotongan pada
parenkim pulmo dapat menyebabkan kaserasi, hematoma, kontusio atau
pneumatokel$ @,.,/,&0
'edakan merupakan mekanisme yang bersiat mematikan, tidak hanya karena
tekanan gelombang ledakan, tapi juga karena korban ledakan dapat terlontar
sampai jarak yang jauh dan serpihan ledakan benda-benda di sekitar dapat
menusuk tubuh korban$ edera primer paru akibat ledakan terjadi saat gelombangtekanan menyerang dinding dada dan menghasilkan perbedaan tekanan pada
permukaan udara-jaringan$ emakin besar perbedaan tekanan yang dihasilkan,
semakin besar rudapaksa yang disalurkan ke paru$ erajat cedera paru bergantung
pada jarak korban dari sumber ledakan$ edera sekunder dihasilkan dari objek
yang bergerak menyerang korban akibat ledakan$ ekanisme cedera lainnya
disebabkan oleh luka bakar thermal dan luka bakar inhalasi$ 7,.,/,&0
D. Initial A##e##ment dan Pengelolaan
rinsip-prinsip initial assessment dan pengelolaan$ &,2,5,@
engelolaan terdiri dari1
a$ Primary survey b$ Aesusitasi ungsi ital
c$ Secondary survey yang rinci
d$ era"atan deiniti &$ *arena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada cedera toraks,
interensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya$
2$ edera yang bersiat mengancam nya"a secara langsung, dilakukan terapi
secepat dan sesederhana mungkin$
+$ *ebanyakan kasus cedera toraks yang mengancam nya"a diterapi dengan
mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang toraks atau
dekompresi toraks dengan jarum$
11
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
12/31
>$ Secondary survey membutuhkan ri"ayat cedera dan ke"aspadaan yang tinggi
terhadap adanya cedera toraks yang bersiat khusus$
E. Primary Survey: *edera 0ang mengan*am n0aa Primary survey pada penderita cedera toraks dimulai dengan airway$ asalah
utama harus dikoreksi begitu teridentiikasi$ &,2,7
enatalaksanaan pada setiap pasien trauma tetap tidak melupakan prinsip
penilaian a"al (initial assessment)$ enilaian keadaan pasien dan prioritas terapi
didasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda ital, dan mekanisme trauma$ ada pasien
yang terluka parah, terapi tetap harus diberikan berdasarkan prioritas$ Tanda ital
pasien harus dinilai secara cepat dan eisien$ engelolaan pasien berupa primary
survey yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary surey dan akhirnya terapi
deiniti$ roses ini merupakan 6)B-nya trauma, dan berusaha untuk
mengenali keadaan yang mengancam nya"a terlebih dahulu, dengan berpatokan
pada urutan berikut$
1. Airway
edera berat pada airway harus dikenali dan dikoreksi saat melakukan
primary survey$ atensi airway dan entilasi harus dinilai dengan
mendengarkan gerakan udara pada hidung penderita mulut dan dada serta
inspeksi pada daerah oroaring untuk sumbatan airway oleh benda asing, dan
dengan mengobserasi retraksi otot-otot interkostal dan supraklaikular $ &,2,@
edera laring dapat bersamaan dengan cedera toraks$ =alaupun gejala
klinis yang ada kadang tidak jelas, sumbatan airway karena cedera laring
merupakan cedera yang mengancam nya"a$
)eberapa kondisi yang jarang ditemukan mungkin timbul pada penderita
dengan cedera skeletal yang menyebabkan gangguan bermakna pada airway
dan pernapasan penderita$ ebagai contoh adalah cedera pada dada bagian
atas yang menyebabkan dislokasi ke arah posterior atau raktur dislokasi dari
sendi sternoklaikular$ 3ni dapat menimbulkan sumbatan airway bagian atas
yang menyebabkan dislokasi ke arah posterior bila displacement dari ragmen
proksimal raktur atau komponen sendi distal menekan trakea$ Hal ini juga
dapat menyebabkan cedera pembuluh darah pada ekstremitas yang
12
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
13/31
homolateral akibat kompresi ragmen raktur atau laserasi dari cabang utama
arkus aorta$ &,2,7
edera ini diketahui bila ada sumbatan airway atas (stridor#, adanya tanda
berupa perubahan dari kualitas suara (jika penderita masih dapat bicara#, dan
cedera yang luas pada dasar leher dengan terabanya deek pada region sendi
strenoklaikular$
enanganan pada cedera ini adalah menstabilkan patensi dari airway, yang
terbaik dengan intubasi endotrakeal, "alalupun hal ini kemungkinan sulit
dilakukan jika ada tekanan yang cukup besar pada trakea$ Cang paling
penting, reposisi tertutup dari cedera yang terjadi dengan cara
mengekstensikan bahu, mengangkat klaikula dengan pointed clamp seperti
towel clip dan melakukan reposisi raktur secara manual$ edera seperti ini
bila dilakukan tindakan di atas biasanya akan tetap stabil "alaupun penderita
dalam posisi berbaring &,2
Breathing
ada leher penderita harus terbuka selama penilaian breathing dan ena-
ena leher$ ergerakan pernaasan dan kualitas pernaasan dinilai dengan
obserasi, palpasi dan didengarkan$
Gejala yang terpenting dari cedera toraks adalah hipoksia termasuk
peningkatan rekuensi dan perubahan pada pola pernaasan, terutama
pernaasan yang dengan lambat memburuk$ ianosis adalah gejala hipoksia
yang lanjut pada penderita trauma$ Tetapi bila sianosis tidak ditemukan, bukan
merupakan indikasi bah"a oksigenasi jaringan adekuat atau airway adekuat$
Denis cedera toraks yang penting dan mempengaruhi breathing adalah
keadaan-keadaan di ba"ah ini1 &,2,>
a Tension pneumothorax
Tension pneumothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve
(enomena entil#, kebocoran udara yang berasal dari paru atau dari luar
melalui dinding dada, masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat
keluar lagi$ 6kibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak
13
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
14/31
dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan semakin meninggi,
paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berla"anan dan
menghambat pengembalian darah ena ke jantung (venous return#, serta
akan menekan paru kontra lateral$
enyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi
penggunaan entilasi mekanik (entilator# dengan entilasi tekanan positi
pada pasien dengan kerusakan pada pleura isceral$ Tension
pneumothorax juga dapat timbul dari pneumotoraks sederhana akibat
cedera toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru yang
tidak menutup atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklaiaatau ena jugularis interna$ *adangkala deek atau perlukaan pada dinding
dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax jika salah cara
menutup deek atau luka tersebut dengan pembalut kedap udara occlusive
dressing # yang kemudian akan menimbulkan mekanisme katup ( flap
valve#$ Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada raktur tulang
belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine
fractures#$ &,2,@
)ani/e#ta#i Klini#iagnosis tension pneumothorax ditegakkan secara klinis dan terapi
tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konirmasi radiologis$
Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak yang
berat, distress pernaasan, takikardi, hpotensi, deiasi trakea, hilangnya
suara naas pada satu sisi dan distensi ena leher$ ianosis merupakan
maniestasi lanjut$ *arena ada kesamaan gejala antara tension
pneumothorax dan tamponade jantung maka pada a"alnya sering
membingungkan, namun perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara
naas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumothorax akan
dapat membedakannya$&,2,7
Penatalak#anaan
14
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
15/31
Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan
penanggulangan a"al dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran
besar pada sela iga dua garis midclaicular pada hemitoraks yang terkena$
Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi
pneumotoraks sederhana (kemungkinan akan terjadi pneumotoraks yang
bertambah akibat penusukan jarum#$ Baluasi ulang selalu diperlukan$
Terapi deinitip selalu dibutuhkan dengan memasang selang dada (chest
tube# pada sela iga ke-5 (setinggi putting susu# dari anterior dari garis
midaillaris$ &,2,5
3am4ar 2.2.Tension Pneumothorax
5E0ol/#on6 2717
4 Pneumotorak# ter4uka 5sucking chest wound #
eek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan
pneumotoraks terbuka$ Tekanan di dalam rongga pleura akan seger
menjadi sama dengan tekanan atmosir$ Dika deek pada dinding dada lebih
dari 2?+ diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui
deek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil
dibandingkan dengan trakea$ 6kibatnya entilasi terganggu sehingga
menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia$ &,2,@
Penatalak#anaan
15
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
16/31
'angkah a"al adalah menutup luka dengan kasa oklusi steril yang
diplester hanya pada + sisinya saja$ engan penutupan seperti ini
diharapkan akan terjadi eek katup ( flutter type valve# di mana saat
inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara
dari dalam$ aat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan
udara keluar$ etelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada
yang harus berjauhan dari luka primer$ enutup seluruh sisi luka akan
menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan
menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah
terpasang$ *asa penutup sementara yang dapat digunakan adalah plastic
wrap atau petrolatum gaue, sehingga penderita dapat dilakukan ealuasi
dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka$ enjahitan luka
primer seringkali diperlukan$ &,2,7
* Flail chest
!lail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai
kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada$ *eadaan tersebut terjadi
karena raktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau
lebih garis raktur$ 6danya segmen flail chest (segmen mengambang#
menyebabkan gangguan pada pergeraka dinding dada$ )ila terjadi
kerusakan parenkim paru di ba"ah kerusakan dinding dada maka akan
menyebabkan hipoksia yang serius$ *esulitan utama pada kelainan flail
chest yaitu cedera pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio
paru#$ &,2,@
)ani/e#ta#i klini#
=alaupun ketidakstabilan dinding dada menimbulkan gerakan
paradoksal dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, deek ini sendiri saja
tidak akan menyebabkan hipoksia$ Hipoksia disebabkan nyeri yang
mengakibatkan gerakan dinding dada menjadi tertahan dan cedera
jaringan parunya$
16
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
17/31
!lail chest mungkin tidak terlihat pada a"alnya, karena splinting
dengan dinding dada$ Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks
bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi$ alpasi gerakan
pernapasan yang abnormal dan krepitasi iga atau raktur tulang ra"an
membantu diagnosis$ engan oto toraks akan lebih jelas karena akan
terlihat raktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi
costochondral tidak akan terlihat$ emeriksaan analisis gas darah yang
menunjukkan hipoksia akibat kegagalan penaasan juga membantu dalam
diagnosis flail chest" &,2,/
Penatalak#anaanTerapi a"al yang diberikan adalah pemberian entilasi adekuat,
oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan$ )ila tidak ditemukan
syok maka pemberian cairan krostaloid intra ena harus lebih berhati-hati
untuk mencegah kelebihan pemberian cairan$ *erusakan parenkim paru
pada flail chest akan sangat sensitie terhadap kekurangan atau kelebihan
resusitasi cairan$ engukuran yang lebih spesiik harus dilakukan agar
pemberian cairan benar-benar optimal$
Terapi deinitie ditujukan untuk mengembangkan paru, berupa
oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk
memperbaiki entilasi$ Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan
entilator$ encegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita
trauma, dan intubasi serta entilasi untuk "aktu singkat, mungkin
diperlukan$ ampai diagnosis dan pola cedera yang terjadi pada penderita
tersebut lengkap$ 3ndikasi "aktu untuk melakukan intubasi dan entilasi
tergantung pada penilaian yang hati-hati dari rekuensi pernaasan,
tekanan oksigen arterial, dan penilaian kinerja pernaasan$ &,2,/
17
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
18/31
3am4ar 2.". Flail Chest
d Hemotorak# ma##i/
Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat
menyebabkan gangguan usaha bernaas akibat penekanan paru dan dapat
menghambat entilasi yang adekuat$ erdarahan yang banyak dan cepat
akan mempercepat timbulnya syok dan akan dibahas lebih lanjut pada
bahasan tentang sirkulasi$&,2,/
2. Circulation
enyut nadi penderita harus dinilai kualitas, rekuensi dan keteraturannya$
ada penderita hipoolemia, denyut nadi arteri radialis dan arteri dorsalis
pedis mungkin tidak teraba oleh karena olume yang kecil$ Tekanan darah dan
tekanan nadi harus diukur dan sirkulasi perier dinilai melalui inspeksi dan
palpasi kulit untuk "arna dan temperature$ 4ena leher harus dinilai apakah
distensi atau tidak$ istensi ena leher mungkin tidak tampak pada penderita
hipoolemia "alalupun ada tamponade jantung, tension pneumothorax atau
cedera diaragma$ &,2,@
onitor jantung dan pulse oximetry harus dipasang pada penderita$
enderita yang dicurigai cedera toraks terutama pada daerah sternum atau
cedera deselerasi yang hebat harus dicurigai adanya cedera miokard apabila
18
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
19/31
ada disritmia$ Hipoksia ataupun asidosis akan mempermudah terjadinya$
*ontraksi entrikel premature, disritmia yang kerap terjadi, mungkin
membutuhkan terapi dengan bolus lidocain segera (&mg?kg# dilanjutkan
dengan drip lidocain (2-> mg?menit#$ &,2
Pulseless #lectric $ctivity (B6# merupakan keadaan di mana pada B*G
ditemukan irama, sedangkan pada perabaan nadi tidak ditemukan pulsasi$
B6 dapat di temukan pada tamponade jantung, tension pneumothorax,
hipoolemia, atau yang lebih buruk lagi rupture jantung$ &,2
edera toraks yang akan mempengaruhi sirkulasi dan harus ditemukan
pada primary survey adalah1 &,2,/
a Hemotorak# ma##i/ Hemotoraks massi yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari
&500 cc di dalam rongga pleura$ Hal in sering disebabkan oleh luka
tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada
hilus paru$ Hal ini juga dapat disebabkan oleh cedera tumpul$ *ehilangan
darah menyebabkan hipoksia$ 4ena leher dapat kolaps ( flat # akibat adanya
hipoolemia berat, tetapi kadang dapat ditemuan distensi ena leher, jika
disertai tension pneumothorax$ Darang terjadi eek mekanik dari darah
yang terkumpul intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga
menyebarbkan distensi dari pembuluh ena leher$
)ani/e#ta#i klini#
iagnosis ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara naas
menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma$
Penatalak#anaan
Terapi a"al hemotoraks massi adalah dengan penggantian olume
darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura$
imulai dengan inuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar
dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesisik secepatnya$
arah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penempungan yang
cocok untuk autotransusi$ )ersamaan dengan pemberian inuse, sebuah
selang dada no +. ;rench dipasang setinggi puting susu, anterior dari garis
19
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
20/31
midaillaris kemudian dekompresi rongga pleura secepatnya$ *etika kita
mencurigai hemotoraks massi, pertimbangkan untuk melakukan
autotransusi$ Dika pada a"alnya sudah keluar &500 cc, kemungkinan
besar penderita membutuhkan torakotomi segera$
)eberapa penderita pada a"alnya darah yang keluar kurang dari &500
cc, tetapi perdarahan tetap berlangsung$ 3ni juga membutuhkan
torakotomi$ *eputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan
darah terus-menerus sebanyak 200 c?jam dalam "aktu 2-> jam, tetapi
status isiologi penderita teap diutamakan$ Transusi darah diperlukan
selama ada indkasi untuk torakotomi$ elama penderita diresusitasi,olume darah a"al yang dikeluarkan dengan selang dada dan kehilangan
darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan
diberikan$ =arna darah (arteri atau ena# bukan merupakan indikator yang
baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi$
3am4ar 2.$. Hemothorax 4 Tam8onade 9antung
ering disebabkan oleh luka tembus, namun cedera tumpul juga dapat
menyebabkan pericardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah
besar, maupun pembuluh darah perikardium$ erikardium manusia terdiri
20
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
21/31
dari struktur jaringan ikat yang kaku dan "alalupun relatie sedikit darah
yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktiitas jantung dan
mengganggu pengisian jantung$ engeluarkan darah atau cairan perikard
"alalupun hanya &5-20 cc, sudah akan memperbaiki hemodinamik$ &,2,/
)ani/e#ta#i Klini#
iagnosis tamponade jantung tidak mudah$ iagnosis klasik adalah
adanya trias )eck yaitu peningkatan tekanan ena, penurunan tekanan
arteri, dan suara jantung menjauh$ enilaian suara jantung menjauh sulit
ditemukan bila ruang ga"at darurat dalam keadaan ramai, distensi ena
leher tidak ditemukan karena dalam keadaan hipoolemia, dan hipotensi
sering disebabkan hipoolemia$ ulsus paradoksus adalah keadaan
isiologis di mana terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama
inspirasi spontan$ )ila penurunan lebih dari &0 mmHg, maka ini
merupakan tanda terjadinya tamponade jantung, namun tanda ini tidak
selalu ditemukan$ 'agipula jika terdapat tension pneumothorax pada sisi
kiri, akan sangat miriip dengan tamponade jantung$Tanda %ussmaul (peningkatan tekanan ena saat inspirasi biasa#
adalah kelainan paradoksal yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya
tamonade jantung$ &,2,/
Penatalak#anaan
Bakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita
dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan
dan mungkin ada tamponade jantung$ Tindakan ini menyelamatkan nya"a
dan tdak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostic
tambahan$ etode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard
adalah dengan perikardiosintesis$ *ecurigaan yang tinggi adanya
tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon
terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi untuk tindakan
perikardiosintesis melalui metode subskioid$ Tindakan altenati lain
adalah melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan
21
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
22/31
perikardiotomi oleh seorang ahli bedah$ rosedur ini akan lebih baik
dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan$
=alaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung, tetap
dilakukan pemberian cairan inuse a"al karena akan dapat menngkatkan
tekanan ena dan cardiac output untuk sementara, sambil melakukan
persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui metode subskioid$
ada tindakan ini penggunaan plastic-sheated needle atau insersi dengan
teknik eldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang
lebih ga"at, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard$onitoring B*G dapat menunjukkan tertusuknya miokard atau terjadinya
disritmia$ *arena luka jantung akan menutup sendiri, prikardiosintesis
akan memperbaiki gejala untuk sementara$ :amun semua penderita
dengan prikardiosintesis positi akan memerluka torakotomi atau median
sternotomi untuk pemeriksaan dan perbaikan cedera jantungnya$
erikardiosintesis mungkin negatie karena darah beku$ Entuk pasien ini
harus disiapkan tindakan untuk merujuk ke ahli bedah yang
berpengalaman$ &,2
". isa!ility
enjelang akhir primary surey dilakukan ealuasi terhadap keadaan
neurologis secara cepat yang meliputi tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat (leel# cedera spinal$
$. "xposure#"nvironmental Control
asien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan cara
menggunting, guna memeriksa dan mengealuasi pasien$ etelah pakaian
dibuka, pasien diselimuti agar tidak hipotermia$ elimut yang digunakan
adalah selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intraena
yang sudah dihangatkan$elama primary surey, keadaan yang mengancam nya"a harus
dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga$Tindakan primary
22
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
23/31
survey adalah bentuk berurutan (sekuensial# sesuai prioritas namun dalam
praktek nya sering dilakukan secara bersamaan (simultan#$/
BAB III
LAP:;AN KASUS
1. Identita# Pa#ien
:ama 1 Tn$ Ausli
Esia 1 50 tahun
6gama 1 3slam
6lamat 1 *el$ Tondo ? upa
2. Anamne#i#
• *eluhan Etama 1 :yeri di bagian dada$• Ai"ayat Trauma 1 *ecelakaan tunggal lalu lintas
• ekanisme Trauma 1
asien berkendaraan motor menghindari he"an yang melintasi jalan dan
menabrak pohon di tepi jalan, dengan dada yang terbentur ke stir motor$
• Ai"ayat penyakit sekarang
asien laki-laki usia 50 tahun, masuk dengan keluhan nyeri pada dada
sebelah kanan$ yang dirasakan sesaat setelah menglamai *''$ :yeri ini
pasien rasakan saat menarik naas, sesak naas (F#$ ual dan muntah tidak
ada, nyeri kepala (-#, penurunan kesadaran tidak ada, nyeri perut (-#, tidak ada
nyeri maupun keterbatasan gerak pada anggota gerak tubuh$ )6) dan )6*
saat pasien masuk biasa$
• Ai"ayat penyakit sebelumnya
Ai"ayat kecelakaan sebelumnya (-#, dan Hipertensi disangkal$
23
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
24/31
• Ai"ayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit serupa$
". Primar0 Sur,e0
Aira0 1 atent
Breating 1 2@?menit
Thora
3nspeksi 1 Gerakan dada simetris bilateral, penggunaan otot
napas tambahan (-#$
alpasi 1 :yeri tekan (F#, *repitasi (F# pada costa 4 dan 433,
Bmisema subkutis (-#$
erkusi 1 onor (F#
6uskultasi 1 4esikuler kedua lapang paru, )unyi naas tambahan(-#
'ir*ulation
T 1 &+0?&00 mmHg
: 1 ..?menit teratur dan kuat angkat
Di#a4ilit0
G 1 B> 45 @
Aeleks cahaya langsung 1 (F?F#
Aeleks cahaya tidak langsung 1 (F?F#
upil 1 ()ulat 2,5mm ? )ulat 2,5mm# isokor
$. Se*ondar0 Sur,e0
Ke8ala
*onjungtia anemis (-?-#
klera ikterus (-?-#
)ibir sianosis (-#
Leer
embesaran *G) (-#
24
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
25/31
embesaran Tiroid (-#
istensi ena jugular (-#
Bmisema subkutis (-#
eiasi trakea (-#
Torak#
3nspeksi 1 imetris kiri kanan, tampak jejas (ulnus Bkskoriasi# pada
dinding kanan toraks linea id 6ilaris ber"arna merah
kebiruan$
alpasi 1 4ocal ;remitus *iri*anan, emisema subkutis (-# :yeri
tekan (F#, *repitasi(F#
erkusi 1 onor, batas paru hepar 3 43 kanan depan
6uskultasi 1 )unyi ernapasan 1 4esikuler
)unyi Tambahan 1 Ah -?-, =hI -?-
Jantung
3nspeksi 1 3ktus cordis tidak tampak
alpasi 1 3ktus cordis teraba pada 3 4 linea idclaicula inistra
erkusi 1 )atas jantung kesan normal
6uskultasi 1 )D 3?33 murni reguler$
A4domen
3nspeksi 1 Tampak datar, Dejas (-#, assa (-#$
6uskultasi 1 eristaltik (F#, kesan normal
erkusi 1 Timpani (-#$ alpasi 1 :yeri tekan (-#, Hepar dan lien tidak teraba$
3enitalia
Tidak iperiksa
25
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
26/31
Ek#tremita#
uperior 1 6kral hangat
3nerior 1 6kral hangat
:4 1 ATJ2 detik
A! 1 )ebas tidak terbatas
Statu# Lokali#
- Aegio Hemitoraks etra- 3nspeksi 1 Bkspansi dinding toraks simetris bilateral, 4ulnus ekskoriasi
di line midailaris detra setinggi ics 5-@, retraksi otot (-#$
- alpasi 1 okal remitus simetris kiri kanan, nyeri tekan dan krepitasi
pada costa 5 dan 7 anterior detra, emisema subkutis (-#$
- erkusi 1 sonor pada kedua lapang paru- 6uskultasi 1 esikuler (F?F#, bunyi jantung normal$
Pemerik#aan La4 <
• arah 'engkap
=) 1 /,00
26
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
27/31
A) 1 +,50
Hb 1 &&,00
'T 1 2.5
HT 1 +&,.
• ;oto toraks 6
$esume
asien pria umur 50 tahun masuk dengan keluhan nyeri dada kanan yang
dirasakan sesaat setelah mengalami *''$ :yeri ini sangat terasa saat inspirasi,
sesak (F#, nausea dan omiting (-#, cephalgia (-#, nyeri abdomen (-#, tidak ada
raktur dan deormitas pada anggota gerak, G &5$ Tekanan darah &+0?&00, nadi
1 ..?menit teratur dan kuat angkat$ ekanisme trauma 1 asien berkendaraan
motor menghindari he"an yang melintasi jalan dan menabrak pohon di tepi jalan,
dengan dada kanan yang terbentur ke stir motor$
27
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
28/31
%. Diagno#i#
iagnosis *erja 1 Trauma tumpul toraks (# F ;raktur osta 4 dan 433 6nterior
etra
&. Penatalak#anaan
• !ksigen + 'pm
• 34; A' K 20 tpm
• 3nj *etorolac +0 gr? . jam
• 3nj$ Aanitidin ?&2 jam
• )ebat thoraks menggunakan elastik perban @ inc$
(. Progno#i#
ubia ad )onam
28
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
29/31
BAB I
PE)BAHASAN
asien Tn$ A masuk dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan disertai nyeri saat
menarik napas dada sebelah kanan sesaat setelah kecelakaan lalu lintas$ 6"alnya
pasien menabrak pohon di pinggiran jalan kemudian dada sebelah kanan pasien
tertumbuk di stir motor$ etelah tiba di rumah sakit dilakukan anamnesis,
pemeriksaan isik dan pemeriksaan penunjang sesuai protocol 6T'$
)erdasarkan mekanisme trauma yaitu berupa trauma tumpul pada dinding toraks
anterior detra dengan sumber energy trauma dari benda padat berupa strir motor$ Hal
ini berkolerasi dengan keluhan pasien saat masuk yaitu dengan nyeri dada dan sesak
dapas pada dada kanan$ Tingkat kesadaran pasien saat masuk yaitu G &5$ ehingga
perlu di pikirkan diagnosis banding dari trauma tumpul toraks tersebut yaitu 1 tension
pnumotoraks, ail chest, hematotoraks, tamponade jantung$
emeriksaan isik di leher tidak ditemukan adanya deiasi trakea, distensi ena
jugulare, serta emisema subkutis$ ada pemeriksaan isik di toraks didapatkan pada
regio hemi toraks detra, pada inspeksi ekspansi dinding toraks simetris bilateral,
terdapat jejas (ulnus ekskoriasi# di linea midailaris setinggi ics 5-@ detra, dari
palpasi didapatkan nyeri tekan dan krepitasi pada costa 5 dan 7 anterior detra tetapi
tidak ada ditemukan emisema subkutis$ 6uskultasi bunyi naas sama kiri dan kanan
(esikuler#, tidak ada rhonki dan bunyi jantung normal$ )erdasarkan pemeriksaan
isik tersebut maka diagnosis banding tension peneumotoraks, hematotoraks, dan
tamponade jantung tersingkirkan$
)erdasarkan hasil pemeriksaan penunjang berupa oto toraks didapatkan adanya
gambaran raktur bergeser pada tulang costa 5 anterior detra dan raktur tidak
bergeser pada costa 7 anterior detra$ Tetapi konigurasi dari kedua raktur tersebut
29
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
30/31
tidak segmental "alaupun 2 tulang costa yang mengalami raktur$ ehingga diagnosis
banding ail chest juga tersingkirkan$
)erdasarkan anmnesis, pemeriksaan isik dan hasil pemeriksaan penunjang maka
diagnosis kerja pada kasus ini yaitu trauma tumpul toraks dan raktur costa 5 dan 7
anterior detra$
Tata laksana pada kasus ini yaitu pemberian oksigen untuk menjaga entilasi yang
adekuat dengan nasal kanul, pemberian obat analgetik untuk menghilangkan nyeri
akibat raktur yang terjadi, pemasangan perban elastic bertujuan untuk imobilisasi
yaitu mencegah pergerakan ragmen tulang yang mengalami raktur bergerak jauh
yang berpotensi dapat mencederai pembuluh darah inter costa dan parenkim paru dan
mengurangi nyeri
DA=TA; PUSTAKA
30
8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks
31/31
&$ 6merican ollege o urgeons ommittee on Trauma (6!T#$ 200.$
Aujukan$ alam1 $dvanced Trauma &ife Support for 'octors, $T&S Student
ourse anual $ Bight Bdition$ hicago$
2$ 6merican ollege o urgeons$ 200>$ edera Toraks$ 'alam1 $dvanced Trauma
&ife Support fo 'octors$ hicago$+$ ongel 3sa, oskun 6buIer, !Ibay edat$ anagement o thoracic trauma in
>$ Bmergency serice1 6nalysis o &&+/ cases$ doi<
tt8>d!.doi.org>17.12&&->89m#.2-1.2(7$ . 20&25$ Byolson, $ 20&0$ Thoracic 3njuries$ Paramedic $ssociation of anada">-&.$
@$ Hunt, $6$, 3$ Greaes, dan =$6$ !"ens$ 200@$ Bmergency Thoracotomy in
Thoracic Trauma-6 Aeie"$ *nternational +ournal of The are of The *nured"
+71 &-&/$
7$ =anek, $ and D$$ ayberry$ 200.$ )lunt Thoracic Trauma$ ritical are.$ nell A$linical $natomy" 7thed$ E61 'ippincott =illiams L =ilkinsM200/
/$ yamsyuhidajat A, e Dong =$ )uku 6jar 3lmu bedah ed 2$ Dakarta1 BGM20&0
&0$ abiston$ )uku 6jar bedah )agian &$ Dakarta$ BG $20&&
http://dx.doi.org/10.12669/pjms.291.2704%20.%202012http://dx.doi.org/10.12669/pjms.291.2704%20.%202012http://dx.doi.org/10.12669/pjms.291.2704%20.%202012