Date post: | 30-Sep-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | yola-febriyanti |
View: | 43 times |
Download: | 3 times |
PRESENTASI KASUS
DEMAM LAMA
Oleh:
Dhinny Heksa Marchia
04101001054
IDENTIFIKASI
Nama: Vikki Gusti Pratama
Umur: 9 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Jl. Sapta Marga Lr. Eka Bakti, Kalidoni, Plg
Agama: Islam
Ayah :
Nama: Dance
Pekerjaan: Buruh harian
Usia: 31 th
Tingkat Pendidikan: SMA
Ibu :
Nama: Laila
Pekerjaan: IRT
Usia: 28 th
Tingkat Pendidikan: SMP
MRS: 31 Januari 2015
ANAMNESIS
Anamnesis (Alloanamnesis)
Tanggal: 31 Januari 2015
Diberikan oleh: Ibu Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Demam
Keluhan tambahan: -
, siku, dan kaki
*
Sejak 10 hari yang lalu pasien demam tinggi, mendadak, naik turun, demam dirasakan naik terutama sore dan malam hari, menggigil (-), mengigau (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), sakit tenggorok (-), epistaksis (-), gusi berdarah (-), mual (-), muntah (-), BAB cair (-), BAB terakhir 2-3 hari konsistensi biasa, napsu makan makan menurun, nyeri perut (-), nyeri saat BAK (-), pasien dibawa ke puskesmas diberi obat penurun panas, namun tidak ada perbaikan.
3 hari yang lalu, pasien masih demam, dibawa ke dokter umum, disarankan untuk cek darah, namun tidak dilakukan. 8 jam SMRS pasien masih demam, pasien dibawa ke dokter umum di cek darah dengan hasil laboratorium Hb 8,8 gr/dl, trombosit 142.000 L, hematokrit 35%, widal titer O 1/160, dirujuk ke RSMH dengan DHF + typhoid + anemia.
Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan: 9 bulan Partus: spontan per vaginamDitolong oleh: bidanTanggal: 03-06-2006BB: 2900 gramPB: 50 cmKesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran normal
2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Muntah berak: ada, tidak dirawatBatuk/pilek: ada, tapi jarangCacar air: ada, waktu TK3. Riwayat Makanan
ASI: 0 s.d. 3 bulanSusu Formula: 3 bulan s.d 2 tahunBubur nasi: 3 bulan s.d. 4 bulanNasi tim/lembek: 4 bulan s.d. 1 tahunNasi biasa: 1 tahun s.d. sekarangDaging/ayam: -Ikan: Setiap hari (-1 potong)Tahu/tempe: -Telur: 2-3x/minggu (hanya makan putihnya saja)Sayur: 1-2x/minggu (1-2 sendok makan)Buah: 1x/minggu (1-2 potong)Kesan: Kualitas dan kuantitas makan kurang
4. Riwayat Imunisasi
BCG: 1x, scar (+)Hepatitis: lupa berapa kaliPolio: lupa berapa kaliDPT: lupa berapa kaliCampak: lupaKesan: Kelengkapan imunisasi dasar tidak bisa dinilai
5. Riwayat Perkembangan Fisik
Tengkurap: 4 bulanDuduk : 6 bulanBerdiri: 9 bulanBerjalan: 10 bulanBerbicara: 1 tahunLain-lain: keluarga lupaKesan: perkembangan fisik dan bicara dalam batas normal
6. Riwayat Perkembangan Mental
Isap jempol: tidak adaNgompol: tidak adaAktivitas: aktif, bermain dengan teman sebaya (+)Membangkang: tidak adaKetakutan: tidak adaKesan: perkembangan mental dalam batas normal
7. Riwayat Keluarga
Jumlah saudara: duaPekerjaan orang tua: ayah (buruh harian); ibu (IRT)Riwayat penyakit: riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien dalam keluarga tidak ada.8. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat perdarahan sebelumnya (epistaksis, gusi berdarah, BAB hitam, bercak kemerahan dikulit) disangkal9. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat mengalami keluhan demam yang sama dalam keluarga disangkalRiwayat tetangga dan teman sekolah terkena DBD ada10. Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Penderita memiliki 2 adik perempuan. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh ayah penderita yang bekerja sebagai buruh harian dengan penghasilan rata-rata Rp. 1.000.000,00 sementara ibu penderita adalah ibu rumah tangga. Penderita tinggal dengan kedua orang tuanya.Kesan : status ekonomi menengah ke bawah.
Pemeriksaan Fisik (31 Mei 2015)
Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisPosisi: supinasiBB: 24 kgTB: 131 cmBB/U: 24/26x100% = 92,30% (normal)TB/U: 131/134x100%= 97,76% (normal)BB/TB: 24/31x100%= 77,41% (moderate)Kesan status gizi: malnutrisi sedangNadi
Frekuensi: 110 x/menitIsi: cukupEqualitas: equalRegularitas: regulerKulit
Warna: tampak pucatHiperpigmentasi: tidak adaHipopigmentasi: tidak adaEritema: tidak adaVesikel: tidak adaTurgor: baik, cubitan kulit perut kembali cepatPemeriksaan Khusus
Kepala
Ubun-ubun: rataMata
Palpebra: edema (-/-)Konjungtiva: pucat (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Pupil: bulat, isokorDiameter: 3mm/3mmRefleks cahaya : +/+Hidung
Bentuk: normalNapas cuping hidung: tidak adaSekret: tidak adaMulut
BibirBentuk: normal, agak kering, rhagaden (+)Warna: pucatGigi
Kebersihan: cukupKaries: adaHutchinson: tidak adaGusi: hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak adaLidah
Bentuk: normalGerakan: normalTremor: tidak adaWarna: kotor (typhoid tongue)Faring Tonsil
Warna: hiperemisEdema: tidak adaSelaput: tidak adaPembesaran tonsil: adaUkuran: T2-T2Simetris: simetrisTelinga
Bentuk: normalAurikula: normalCairan: tidak adaSerumen: dalam batas normalLeher
Inspeksi
Struma: tidak adaBendungan vena: tidak adaLimphadenopati: tidak adaTortikolis: tidak adaBullneck: tidak adaParotitis: tidak adaPalpasi
Kaku kuduk: tidak adaPergerakan: luasStruma: tidak adaThoraks Depan dan Paru
Inspeksi Statis
Bentuk: normalSimetris: simetrisVousure cardiac: tidak terlihatClavicula: normalSternum: normalBendungan vena: tidak adaTumor: tidak adaSela iga: normal, tidak melebarInspeksi Dinamis
Gerakan: simetrisBentuk pernapasan: abdominothorakalRetraksi: tidak adaPalpasi
Nyeri tekan: tidak adaFraktur iga: tidak adaTumor: tidak adaKrepitasi: tidak adaStem fremitus: normal, kanan = kiriPerkusi
Bunyi ketuk: sonor / sonorNyeri ketuk: tidak adaTumor: tidak adaAuskultasiBunyi napas pokok: vesikuler (+) normalBunyi napas tambahanRonkhi: tidak adaWheezing: tidak adaThoraks Belakang
Inspeksi Statis: dalam batas normalPalpasiStem fremitus: normal, kanan = kiri
PerkusiBunyi ketok: sonor / sonor
Nyeri ketok: tidak ada
AuskultasiBunyi napas pokok: vesikuler (+) normal
Bunyi napas tambahan
Ronkhi: tidak ada
Wheezing: tidak ada
Abdomen
Inspeksi
Bentuk: datarPalpasi: lemas
Nyeri tekan: tidak adaNyeri tekan suprapubik : adaPerkusi: timpani
Nyeri ketok: tidak adaUndulasi: tidak adaShifting dullness: tidak adaAuskultasi
Bising usus: normalHepar: Teraba 2 jari bawah arcus costae, tepi tumpul, konsistensi kenyal
Lien: Tidak teraba
Ginjal: Tidak teraba
Lipat Paha dan Genital
Kulit: normalKelenjar getah bening: pembesaran tidak adaEdema: tidak adaSikatriks: tidak adaGenitalia: edema skrotum (-), nyeri suprapubik (-)Anus: normalEkstremitas
Akral: hangat (+), pucat (+)CRT: < 3 detikSianosis: tidak adaMedikamentosa
Paracetamol 3x500 mg p.o jika suhu >38,5o CKloramfenikol 4x500 mg p.oPEMERIKSAAN ANJURAN
Darah tepi Anemia, umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi besi, atau perdarahan ususAneosinofiliaLeukopeniaLimfositosis relatifTrombositopeniaPemeriksaan serologiSerologi Widal titer O Ag 1/200 atau meningkat lebih dari 4 kali dalam interval 1 minggu (titer fase akut ke fase konvalesens)Kadar IgM dan IgG (Typhii-dot)Biakan Salmonella Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakitBiakan dari urine atau feses kemungkinan keberhasilan lebih kecil dibandingkan biakan darahPemeriksaan radiologis : foto abdomen bila diduga terjadi komplikasi intra intestinal (perforasi usus, perdarahan saluran cerna)EKG bila dicurigai miokarditisPROGNOSIS
Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonamQuo ad sanasionam: dubia ad bonamFollow Up
31/01/2015
S: demam
O: K.U lemah, mukosa bibir kering (+), T: 38,1, RR 24x/m, N 102x/m
A: Hipertermi
P:
obs. Nadi, RR, suhuBerikan terapi cairan sesuai kebutuhanObs. Tanda- tanda dehidrasi Kolaborasi pemberian terapi obatEdukasi keluargaRencana lab DR, Urinalisa, Malaria, IgM salmonella typhii01/02/2015
S: os mengatakan demam turun naik
O: T: 37,6 N: 92x, RR: 24x
A: Hipertermi
P:
ukur vital signAnjurkan os banyak minumKesan urin normalUrin: warna kuning jernih, BJ 1,010, pH 6, glukosa (-), epitel (-), leukosit 0-1, eritrosit 0-102/02/2015
S: os mengatakan demam turun naik
O: T: 37,5 N: 100x, RR: 24x
A: demam lama susp TISK dd thyphoid dd malaria
P:
kloramfenikol 4x500 mg p.oParacetamol 3x500 mg p.oIVFD D5/4 NS gtt 16x/m makroKultur darah dan kultur urin03/02/2015
S: os mengatakan demam turun naik
O: T: 37,5 N: 100x, RR: 24x
A: demam lama dd thyphoid dd malaria
P:
kloramfenikol 4x500 mg p.oParacetamol 3x500 mg p.oIVFD D5/4 NS gtt 16x/m makroKultur darah dan kultur urinBAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Demam Typhoid
Anamnesis
Demam lebih dari 7 hari. Demam timbul insidius, naik secara bertahap setiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam bertahan tinggi, pada minggu keempat demam turun perlahan secara lisis (step-ladder temperature chart) Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi Gangguan GIT: anoreksia, muntah, nyeri perut, konstipasi/diare, kembung, bau nafas tak sedapPemeriksaan fisik
Gejala klinis bervariasi dari ringan sampai berat dengan komplikasi Kesadaran menurun mulai apatis sampai koma, delirium. Pada demam tifoid berat anak tampak toksik Bradikardi relatif jarang dijumpai pada anakampicillin 200 mg/hari dalam 4 dosis, atau
trimetoprim-sulfametoxazol 10mg/kgBB/hari (TMP) dan 50 mg/kgbb/hari (SMX) dalam 2 dosis (alergi penisilin), atau
cefixime 15- 20 mg/ kgbb/hari selama 14 hari
*Apabila lekosit
Komplikasi
Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna Kolesistitis akut, kolesistitis kronik berhubungan dengan terbentuknya batu empedu pada fenomena pembawa kuman (carrier) Ekstra intestinal : ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pyelonefritis, miokarditisPrognosis
Tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, serta komplikasi Relaps dapat timbul beberapa kali, karier kronik terjadi pada 1-5% penderita demam tifoidBAB III
ANALISIS KASUS
Menyingkirkan Malaria
Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria (-)Anak laki-laki, 9thn,
KU : demam
Anamnesis: demam >10 hari, mendadak, naik turun, demam dirasakan naik terutama sore dan malam hari
Menyingkirkan DBD demam (< 7 hari), riwayat-riwayat (-), Rumple lead
(-)
Menyingkirkan DD
Tersangka Infeksi saluran kemih
Demam tinggi terus menerus (< 7 hari)Sakit/gelisah saat mau BAK(+)Nyeri tekan suprapubik (+)BAK kemerahanUrinalisa (leukosituria, sedimen urin (+)TERIMA KASIH