Cervix on Co Guia 2008

8/18/2019 Cervix on Co Guia 2008

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Guíasde prácticaclínicaen cáncerginecológicoy mamario

Con los auspicios de:


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PARTICIPANTES

Comité organizador y metodología

Jordi Ponce i Sebastià (Coordinador programa

Oncoguías SEGO y facilitador)

Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)

Javier Cortés Bordoy (Coordinador)Palma de Mallorca

Lola Martí Cardona (Secretaría)

Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)

Asesores externos de la oncoguía

Antonio González Martín (Oncología Médica)

Secretario de la Sociedad Española de Oncología

Médica (SEOM)

Ismael Herruzo Cabrera (Oncología Radioterápica)

Presidente de la Sociedad Española de Oncología

Radioterápica (SEOR)

Josep Maria Lailla Vicens (Ginecología)

Vicepresidente de la Sociedad Española de Ginecología

y Obstetricia (SEGO)

Jordi Xercavins Montosa (Ginecología)

Presidente de la Sección de Ginecología Oncológica y

Patología Mamaria de la Sociedad Española de Gineco-

logía y Obstetricia (SEGO)

CITACIÓN Y AUTORÍA

La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,

comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de expertos

como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas

participantes y afines.

Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos o

conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse constar la

fuente y autoría como:

“Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO,

Octubre 2008.”

Oncoguías ISBN: 978-84-612-7418-5

ISBN Vol. 1: 978-84-612-7418-2

Depósito Legal:

Consenso de expertos

Pluvio Coronado Martín (Ginecología)

Hospital Clínico San Carlos (Madrid)

Orlando Falcón Vizcaíno (Ginecología)

Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias)Enrique García García (Ginecología)

Instituto Valenciano de Oncología (Valencia)

Matias Jurado Chacón (Ginecología)

Clínica Universitaria Navarra (Pamplona)

José Lombardía Prieto (Ginecología)

Hospital Provincial (Toledo)

Ana Oaknin Benzaquen (Oncología Médica)

Institut Català d’Oncologia (Barcelona)

Jaume Ordi Majà (Anatomía Patológica)

Hospital Clínic (Barcelona)

M.José Rubio Pérez (Oncología Médica)

Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)

Enrique Sáez Lara (Ginecología)

Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga)

Javier de Santiago García (Ginecología)

Hospital Universitario La Paz (Madrid)

Aureli Torné Bladé (Ginecología)

Hospital Clínic (Barcelona)

Rafael Torrejón Cardoso (Ginecología)

Hospital Virgen del Rocio (Sevilla)

Ramona Vergés i Capdevila (Oncología Radioterápica)

Hospital Universitari Vall d’Hebrón (Barcelona)

CONFLICTO DE INTERESES

Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el

contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible

y en su experiencia profesional contrastada.

Diseño Gráfico

Adriana Martinez Vila-Abadal


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I

ÍNDICE

PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínicadel Programa Oncoguías SEGO II

Introducción. Definición y valores IIProceso IIMetodología. Estandarización de evidencia y consenso III

PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008 1 Introducción. Epidemiología 1 Terminología. Definiciones 1 Clasificación citológica e histológica 1 Niveles de radicalidad quirúrgica 5

Tratamiento Radioterápico. Conceptos básicos 6 Diagnóstico 7 Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente 7

Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente 7 Estadificación 8Valoración de factores pronósticos 8

Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero 10 Tratamiento 11 Guías generales de planificación del tratamiento 11 Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) 12 Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA ( 4 cm), IIB, III, IVA 14 Tratamiento Radioterápico: indicaciones, técnica y planificación 15 Tratamiento Quimioterápico: indicaciones, agentes principales y esquemas 16Seguimiento 17

Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento 17Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastásica 18

Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente 18 Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica 19Referencias bibliográficas 20

ÍNDICE DE ALGORITMOS

Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente 7Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente 7Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero 10

Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) 12Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA ( 4 cm), IIB, III, IVA 14Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento 17Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente 18Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica 19

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico 3Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003) 4Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica de la EORTC / Querleu-Morrow 5

Tabla 4. Criterios de mal pronóstico prequirúrgico 8Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía) 8Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero 9


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II

PARTE IProceso y metodología de las Guías

de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO

INTRODUCCIÓN:Misión y valores

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-

cia a través de la Sección de Ginecología Onco-

lógica, ha elaborado el plan estratégico “PRO-

GRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010” para el

desarrollo e implantación de las principales guíasde práctica clínica en el cáncer ginecológico y

mamario.

Las oncoguías se conciben como la herramienta

que utiliza la Sociedad Española de Ginecología

y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de

atención oncológica en su ámbito de influencia,

científico y territorial, con el objetivo de desarro-

llar medidas de mejora concretas, basadas en la

mejor evidencia científica disponible y su aplica-

bilidad.

Los valores fundamentales que rigen la elabora-

ción e implantación de las oncoguías se definen

explícitamente en:

Equidad - Garantía de aplicabilidad para cual-

quier paciente independientemente de su loca-

lización territorial

Protección -Facilitación de pautas concretas de

buena praxis para pacientes y profesionales sa-

nitarios

Fiabilidad -Estandarización mediante la integra-

ción de la evidencia científica disponible sobre labase de la aplicabilidad real de nuestro entorno

sanitario

Consenso - Elaboración dinámica mediante la

participación de diversos expertos en un ámbito

interdisciplinario

Transparencia -Concurrencia de todos los acto-

res para la aprobación e implantación del docu-

mento final (Ginecología, Oncología, Anatomía

Patológica...)

Se consideran rasgos diferenciales y de inno-

vación respecto a otras iniciativas similares, la

formalización explícita de sistemas de implan-

tación y la inclusión de un sistema de registro

de datos que actúe como control de calidad,

testigo de la necesidad de revisión y actualiza-

ción de la oncoguía (basado en las premisas del

modelo europeo de calidad, EFQM).

PROCESO

1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología

Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador

sobre los profesionales sanitarios que serán los actores

principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin

se designa un coordinador y secretario para cada pro-

ceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente

facilitador común a todos los procesos (responsable del

programa Oncoguías-SEGO 2008-2010).

2. Coordinador y secretario son los responsables de

la revisión y elaboración de un primer predocumento

resumen de las principales guías internacionales y pro-

tocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica

basada en la evidencia.

Proceso de elaboración, implantación

y revisión

1.Designación de Facilitador, Coordinador,Secretario, comité de expertos y revisoresexternos.

2.Predocumento basado en guías y procolosinternacionales y nacionales de contrastadasolvencia.

3.Revisión crítica fragmentada y asignaciónde niveles de evidencia para cada proceso.

4.Documento previo para consenso en ple-naria. Niveles de evidencia y de consenso.

5.Revisión y confección del documento final.

6. Distribución a revisores externos y agen-tes afines. Edición de versión final.

7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes.Internet.

8. Registro básico de datos.

9. Evaluación objetiva de resultados alos 2 años de la implantación.

10. Análisis y aprendizaje.Actualización bianual de la oncoguía.


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III

3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de

manera temática coherente y se difunde entre el comité

de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos

de influencia) para revisión crítica, modificación y asig-

nación de bibliografía y nivel de evidencia.

4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un

documento previo global que será revisado, discutidoy consensuado en la primera sesión plenaria de donde

debe extraerse el borrador del documento final.

5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo

individual de los expertos para su último debate en una

segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento

final consensuado.

6. Dicho documento adecuadamente maquetado se di-

fundirá entre diversos revisores externos considerados

actores de prestigio internacional en el tema y entre

las diversas asociaciones científicas que pudieran estar

involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Pato-

lógica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientí-

fica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de

edición e impresión de la versión final de la oncoguía.

7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad eu-

ropeo (EFQM), quedará establecido un calendario para

la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo

de diversos cursos itinerantes por la geografía del es-

tado, aprovechando la ocasión para la docencia video

quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difu-

sión a todos los centros hospitalarios, así como su publi-

cación escrita e informática de amplia accesibilidad.

8. Cada oncoguía se acompañará de un registro bási-

co de datos, informatizado, cuya finalidad principal es

la de garantizar la evaluación objetiva de los criteriosde implantación y sus repercusiones en la mejora de

calidad asistencial (incluyendo, protocolo terapéutico,

supervivencia global y libre de enfermedad...).

9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva

a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de

los resultados y aprendizaje sobre la metodología pre-

viamente utilizada.

10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del

comité de expertos constituido para la primera redac-

ción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evo-

lución científica o tecnológica no aconseje introducir

addendums intermedios.

METODOLOGÍA:Estandarizaciónde evidencia y consenso

La principal característica de la oncoguía debe ser

su sencillez trasmitiendo el conocimiento de ma-

nera básica, clara y fácilmente inteligible.

Conscientes de las limitaciones para conjugar la

evidencia científica disponible con la aplicabilidad

a nuestro entorno sanitario, el proceso de elabo-

ración se basará en la evaluación y registro de 2

indicadores de estandarización fundamentales:

Nivel de evidencia científica disponible

Las “Guías de práctica clínica” consisten en reco-

mendaciones al clínico para ayudarlos en la aten-ción al paciente con determinadas condiciones clí-

nicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más

potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de

la literatura e identificación de estudios con fuerza

científica suficiente) y en la experiencia práctica.

Por lo general, concede el nivel más alto de la cla-

sificación a los estudios en que la asignación de

pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la

exclusiva opinión de un grupo de expertos.

El sistema GRADE (Grading of Recommendatio-

ns, Assessment, Development and Evaluation) es

el más ampliamente aceptado. Originalmente el

Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que

indican la fuerza de la recomendación y cuatro

letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad

que sustenta la recomendación.

En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos

una modificación del sistema Grade en la que los

dos niveles de evidencia más bajos (C y D) que-

dan agrupados en uno solo.

Se asume como una limitación del método la au-sencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de

la conveniencia de la intervención, ni de sus costes.

Nivel de consenso entre los expertos

Como limitación del método hay que atender a

que no se han hecho votaciones formales en el

seno de los grupos de trabajo y el grado de con-

senso ha sido estimado por el coordinador para

cada una de las intervenciones. Posteriormente,

la clasificación provisional del grado de consenso

era confirmada, o modificada si se daba el caso,

en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.

Fuentes de información consultadas

• Fédération Française de Centres de Lutte Contre

le Cancer (www.fnclcc.fr/)

• Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)

• Cancer National Institute NCI

(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)

• National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)

• National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)

• National Health Service NHS Scotland

(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)

• Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña.

Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.

CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )


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IV

Gradode recomendación

Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Implicaciones

1A

Fuerte recomendaciónEvidencia alta calidad

Los beneficios claramentesuperan los riesgos

Evidencia soportada porestudios randomizados o

ensayos controlados.No se esperan modi-ficaciones con nuevosestudios

Fuerte recomendación.

Puede aplicarse en lamayoría de pacientes ycircunstancias sin reserva

1B

Fuerte recomendaciónEvidencia moderada

Los beneficios claramentesuperan los riesgos

Evidencia soportada porestudios randomizados ocontrolados con limitacio-nes importantes

Futuros estudios puedenmodificar la estimacióndel beneficio

Fuerte recomendación. Aplicable en la mayoríade pacientes

1C

Fuerte recomendaciónEvidencia baja Los beneficios parecensuperar los riesgos

Evidencia basada enestudios observacionales,en la experiencia clínica

o estudios randomizadoscon déficits severos

La estimación del benefi-cio es incierta

Recomendación relati-

vamente fuerte. Puedemodificarse cuando hayaevidencia de más calidad

2A

Débil recomendaciónEvidencia alta

Beneficios equilibradoscon los riesgos y costes

Evidencia soportada porestudios randomizados oensayos controlados.

No se esperan modi-ficaciones con nuevosestudios

Débil recomendación.Otras alternativas pueden

ser válidas en función del paciente

2B

Débil recomendación

Evidencia moderada

Beneficios equilibradoscon los riesgos y costes,con cierta incertidumbre

en la estimación de losmismos

Evidencia soportada porestudios randomizados ocontrolados con limitacio-nes importantes

Futuros estudios puedenmodificar la estimacióndel beneficio

Débil recomendación.Otras alternativas pueden

ser de elección

2C

Débil recomendaciónEvidencia baja

Incertidumbre clara en laestimación del equilibrioentre beneficios yriesgos/costes

Evidencia basada enestudios observacionales,en la experiencia clínicao estudios randomizadoscon déficits severos

La estimación del benefi-cio es incierta

Muy débil recomenda-ción. Otras alternativas

son igualmente válidas

Categoría E EstándarCuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en consi-derar recomendable la intervención que se plantea en el con-texto concreto del algoritmo

Categoría OC Opción de consensoCuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considerarecomendable la intervención que se plantea en el contextoconcreto del algoritmo

Categoría O OpciónCuando hay discrepancias mayores sobre si la intervenciónes recomendable y no se ha llegado a un consenso por partede la mayoría del grupo de trabajo

Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica

Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos


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PARTE 2Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008

INTRODUCCIÓN.EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en fre-

cuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de

los casos se dan en países en vías de desarrollo.

En España la incidencia del cáncer de cérvix se

halla en el segmento bajo europeo, con una tasapoblacional media de 7.6 x 100.000 mujeres año.

Se registran fuertes diferencias territoriales, con

límites del 3 x 100.000 mujeres año en el registro

poblacional de Cuenca al 12 x 100.000 mujeres

año del Registro de Mallorca, tasa ya situada en

la franja alta europea. La tendencia de esta in-

cidencia refleja, en conjunto, estabilidad en los

últimos años, aunque se ha registrado un incre-

mento claro y sostenido en mujeres de menos de

45 años. Este hecho se refleja en la mortalidad

que el cáncer de cérvix provoca en nuestro país:

3.6 x 100.000 mujeres año, siendo la decimoter-

cera causa de muerte por tumores de todos los

tumores en la mujer para cualquier edad, pero la

sexta para mujeres entre 15 y 44 años.

Enfermedad propia de mujeres sexualmente acti-

vas, la infección por Virus del Papiloma Humano

(VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogéne-

sis de la enfermedad. Determinados factores de

riesgo predisponen a la infección por VPH (inicioprecoz de las relaciones sexuales, elevado núme-

ro de parejas sexuales, etc.) y determinadas situa-

ciones actúan como cofactores y predisponen al

desarrollo del cáncer (inmunodepresión, consu-

mo de cigarrillos, etc.).

El conocimiento de la historia natural y la exis-

tencia y reconocimiento de fases premalignas

con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo

confieren la posibilidad de instaurar medidas de

cribado frente al cáncer de cérvix. La lenta pro-

gresión y transformación de estas lesiones pre-

cursoras confiere al cáncer de cérvix un período

de latencia prolongado. Asimismo, el recono-

cimiento de una causa infecciosa necesaria ha

abierto la posibilidad, ya real, de vacunar contra

esta enfermedad

Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está

directamente relacionado con el estadio en elmomento del diagnóstico. En los países desa-

rrollados, gracias al conocimiento de los factores

pronósticos y al establecimiento de tratamientos

multidisciplinarios la mortalidad por cáncer de

cérvix ha disminuido un 75% en los últimos 50

años. Sin embargo, en países en vías de desarro-

llo sigue siendo un cáncer con una tasa de mor-

talidad cercana al 50%.

TERMINOLOGÍA.Definiciones

CLASIFICACIONES CITOLÓGICAS

E HISTOLÓGICAS.

Citología (Test PAP): intenta predecir, mediante

el estudio de células aisladas, una lesión histoló-

gica subyacente.

Estudio histológico: estudio de un fragmen-

to tisular completo obtenido mediante biopsia.

Ofrece un diagnóstico definitivo de la lesión.

El diagnóstico de lesión intraepitelial y cáncer re-

quiere de estudio histológico obtenido mediante

biopsia exocervical, endocervical o de la lesión

tumoral. El tratamiento se indica en función de

dicho estudio histológico. Nunca, salvo alguna

excepción muy concreta, se indicará en función

del diagnóstico citológico.


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2

Clasificación Citológica:

Sistema Bethesda

Agrupación de los cambios observados en la

muestra citológica en función del pronóstico y

orientación terapéutica. Incluye además informa-

ción sobre la calidad de dicha muestra y factores

limitantes.

• L-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo

grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1,

cambios coilocíticos y condilomatosos como ex-

presión citológica de la infección por el Virus del

Papiloma Humano (VPH).

• H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto

grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN

3 y CIS.

Introduce nuevos términos para la expresión de

cambios de significado incierto. De por si no son

diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no

justifican instaurar tratamiento, pero obligan a

estudiar la posibilidad de lesión histológica sub-

yacente:

• ASC-US (Atipia de células escamosas de signifi-

cado indeterminado).

• ASC-H (Atipia de células escamosas. No se des-

carta lesión de alto grado).

• AGC (Atipia de células glandulares) – sugiere

lesión de células glandulares, endocervicales o

endometriales.

Clasificación Histológica

• CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-

do 1): lesión displásica del epitelio escamoso con

una alteración madurativa limitada al tercio basaldel epitelio.



una alteración madurativa que afecta los tercios

basal y medio del epitelio.



una alteración madurativa que afecta más allá de

los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse si-

nónimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).

• AIS (Adenocarcinoma in situ): alteración celular

en el epitelio glandular con atipia citológica clara.

• Carcinoma invasor: lesión micro o macros-

cópica con infiltración del estroma (ver tabla 6,

estadificación FIGO):

1. Estadios iniciales: enfermedad limitada al

cuello o con afectación del 1/3 superior de vagi-

na. Por las connotaciones pronósticas y terapéu-

ticas se excluyen los tumores de volumen supe-

rior a 4 cm (“Bulky”).

2. Estadios localmente avanzados: la enfer-

medad sobrepasa el límite del cérvix (excepto 1/3

superior de vagina) y se extiende a parametrios,

anejos o órganos pélvicos. Se incluyen también

los tumores limitados a cérvix de volumen supe-

rior a 4 cm.

3. Enfermedad diseminada y metastásica:

afectación de órganos a distancia del foco tumo-ral primario.

Tipos histológicos

Al igual que las lesiones premalignas, práctica-

mente todos los carcinomas del cérvix uterino,

independientemente de su tipo histológico, se

originan en la zona de transformación, desde

donde se extienden al exocérvix, al endocérvix o

bien a ambos.

El carcinoma escamoso constituye el tipo his-

tológico más frecuente de carcinoma cervical.

Con gran frecuencia, en especial en los tumores

pequeños se identifica CIN en la superficie o la

periferia y en ocasiones puede ser dificil la distin-

ción entre carcinoma invasor y rellenos glandu-

lares. También puede resultar dificultoso el diag-

nóstico de invasión ante la presencia de epitelio

displásico con características de CIN2 o CIN3 sinestroma. El sistema de graduación mas usado in-

cluye tres grados, bien, moderada y pobremente

diferenciado, representando los tumores mode-

radamente diferenciados el 60% de todas las

neoplasias escamosas.

Aunque se reconocen diferentes variedades de

carcinoma escamoso, se recomienda usar fun-

damentalmente dos categorías: carcinoma esca-

moso queratinizante y no queratinizante, siendo

esta última variedad la más frecuente.


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3

No se recomienda el uso del término de carcino-

ma microinvasor, debiéndose realizar, en los ca-

sos de tumores de pequeño tamaño, la medición

del tumor en superficie y en profundidad, dando

en el informe estos valores y teniendo en cuenta

especialmente los tamaños límites para el estadio

IA de la estadificación de la FIGO (7 mm en super-

ficie y 3 ó 5 mm en profundidad).

El adenocarcinoma constituye el segundo tipo

histológico en frecuencia en el cérvix uterino y se

define por la formación de estructuras glandu-

lares. Se distinguen diferentes tipos histológicos

de adenocarcinoma endocervical, aunque en su

mayoría son adenocarcinomas mucinosos en sus

diferentes subvariedades. El adenocarcinoma en-dometrioide representa en algunas series hasta

un 30% de los adenocarcinomas endocervicales,

mientras que en otras series es prácticamente

inexistente, siendo considerado en estas series

como adenocarcinoma mucinoso con escaso

moco. En cualquier caso el adenocarcinoma en-

dometrioide endocervical tiene idéntica relación

etiológica con VPH que el resto de los adenocar-

cinomas endocervicales y no debe ser confundido

con la extensión endocervical de un adenocarci-

noma de endometrio.

Los carcinomas adenoescamosos ocupan el ter-

cer lugar en orden de frecuencia. Se caracterizan

por la presencia simultánea de diferenciación es-

camosa y glandular.

Los tumoresneuroendocrinos son poco frecuen-

tes pero sus formas más habituales, el carcinoma

de células pequeñas y el carcinoma neuroendo-

crino de células grandes presentan un pronósticomas agresivo. Este diagnóstico debe confirmarse

mediante la demostración inmunohistoquímica

de la expresión de marcadores neuroendocrinos

(sinaptofisina, cromogranina, CD56).

Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico:

1.Tipo de muestra 2.Diagnóstico (tipo histológico)

Localización del tumor (opcional)Medida del tumor en superficie

Grosor máximo de la invasión de la paredGrado histológicoInvasión vascular

ParametriosLesión premaligna acompañante

Márgenes de resecciónOtros hallazgos

Ganglios linfáticos: (especificar número total y número de ganglios afectos siexistieran, separar cadenas pélvicas y paraaórticas si se reciben)


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Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003)

Tumores escamososy precursores

Carcinoma escamoso

Carcinoma escamoso coninvasión incipiente

Neoplasia escamosaintraepitelial

Queratinizante No queratinizante Basaloide Verrucoso

Condilomatoso (warty) Papilar Tipo linfoepitelioma Escamotransicional

M80703M80713M80723M80833M80513

M80513M80523M80823M80763

M70763

M80772

Tumoresglandulares

y precursores

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma coninvasión incipiente

Adenocarcinoma in situ

Adenocarcinomamucinoso

Adenocarcinomaendometrioide

Adenocarcinoma decélulas claras

Adenocarcinoma seroso

Adenocarcinomamesonéfrico

Endocervical Intestinal

De células enanillo de sello De desviaciónmínima

Villoglandular

M81403M84803

M84823M81443

M84903

M84803

M82623

M83803

M83103

M84413

M91103

M81403

M83802

Otros tumores

epiteliales

Carcinomaadenoescamoso

Carcinoma adenoidequístico

Carcinoma adenoide basal

Tumores neuroendocrinos

Carcinoma indiferenciado

Variante de célulasesmeriladas (Glassy)

Carcinoide Carcinoide atípico Carcinoma de célulaspequeñas Ca. Neuroendocrino decélulas grandes

M85603

M80153

M82003

M80983

M82403M82493M80413

M80133

M80203


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5

Histerectomía radical.

Con la finalidad de estandarizar los procedimien-

tos quirúrgicos, la GCG-EORTC (Gynecological

Cancer Group of the European Organization

for Research and Treatment of Cancer) publica

en 2007 una modificación de la clasificación de

Piver, Rutletge and Smith. Recientemente (2008)

se ha publicado una nueva clasificación basada

únicamente en la extensión de la resección lateral

del parametrio; mediante subdivisiones se consi-

deran las opciones de preservación nerviosa y lin-

fadenectomía paracervical (ver Tabla 3).

La histerectomía radical tipo III ha sido, clásica-

mente, el procedimiento indicado para el trata-

miento quirúrgico del carcinoma de cérvix FIGO

IB-IIA (< 4 cm). En la actualidad, estudios rando-

mizados demuestran claramente que la histerec-

tomía tipo II es igualmente efectiva pero con una

disminución significativa de la morbilidad, espe-

cialmente en las complicaciones urinarias.

Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica (EORTC / Querleu-Morrow)

EORTC (Piver)

Tipo

EORTC (Piver)

Límites anatómicos

Querleu/Morrow

Tipo

Querleu/Morrow

Límites anatómicos

Tipo I

Histerectomía simpleextrafascial

(No histerectomía radical)

Tipo A

Resección mínima dellig cardinal

Resección medial al uréter sin movilización de éstede su lecho. No resecciónde úterosacro ni pilarvesical

Tipo II

Histerectomía radicalmodificada

Disección del uréter enel punto de entrada envejiga. Exéresis de vaginasuperior, tejido paracer-vical y mitad medial de

parametrio y uterosacro

Tipo B 1

Resección a nivel deltúnel del uréter

Tipo B 2

Movilización lateral deluréter y resección a nivelde su lecho. Resección

parcial de pilar vesical yuterosacro

Con linfadenectomía paracervical

Tipo III

Histerectomía radical

Exéresis de 1/3 superiorde vagina y parametrio yuterosacro en su totalidadLigadura de vasos uteri-nos en su origen

Tipo C

Sección de lig cardinalhasta el sistemavascular de ilíaca

interna

C1

C2

Movilización completadel uréter y sección delig cardinal, pilar vesical

y uterosacro, con 20 mmde vagina (con paracolposcorrespondiente)

Preservación nerviosa

No preservación nerviosa

Tipo IV

Histerectomía radicalextendida

Tipo III pero con exéresisde ¾ partes superiores devagina

Tipo D

Extensiónde la resección lateral.

D1

D2

Cirugías de exenteración pelviana

Exéresis total del para-cérvix Incluye fascias musculares

Tipo V

Exenteración parcial

Exéresis de uréter Termi-nal y/o resección parcialde vejiga o recto

NIVELES DE RADICALIDAD QUIRÚRGICA


12/28

6

Traquelectomía.

Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo del nivel

de la arteria uterina:

1. Traquelectomía simple: exéresis extrafascial,

respetando el tejido parametrial

2. Traquelectomía radical: incluye colpectomía su-

perior y exéresis del tejido paravaginal y parame-

trial por debajo del nivel de la arteria uterina. Re-

quiere de disección del segmento distal del uréter

Exenteración

Exéresis en bloque del aparato genital interno

más los órganos pélvicos afectados:

1. Exenteración anterior: cistectomía

2. Exenteración posterior: resección rectal

3. Exenteración total: cistectomía más resecciónrectal

Radioterapia: Uso terapéutico de las radiacio-

nes ionizantes en pacientes con neoplasias ma-

lignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es

administrar una dosis precisa de irradiación a un

volumen tumoral definido con el mínimo daño

posible al tejido sano. Una vez definidos la indi-

cación y el objetivo, deberemos definir el volu-

men a tratar, la técnica de irradiación y la dosis

prescrita.

Volúmenes a tratar:

• GTV o “Gross Tumor Volume”: Tumor ma-

croscópico conocido.

• CTV o “Clinical Target Volume”: Incluye el

GTV y la enfermedad subclínica con sospecha deenfermedad microscópica.

• PTV o “Planning Target Volume”: Incluye el

CTV con márgenes definidos para las incertidum-

bres geométricas y variaciones anatómicas.

Radioterapia externa o teleterapia: Ra-

diación administrada a través de fuentes externas

como las unidades de cobalto 60 o aceleradores

liniales.

Braquiterapia: Radiación administrada a muy

corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae

bruscamente a medida que se incrementa la dis-

tancia a las fuentes, se pueden administrar dosis

altas a una región localizada en un breve periodo

de tiempo.

• Braquiterapia intersticial: Colocación de

fuentes radioactivas directamente en el tejido.

• Braquiterapia intracavitaria: Colocación de

fuentes radioactivas en una cavidad anatómica.

ICRU: Siglas de “International Commission on

Radiation Units and Measurements”. Comisión de

consenso que elabora documentos, recomenda-

ciones para la prescripción, registro y publicación

de los tratamientos con radiaciones ionizantes.

Tasa de dosis: Dosis administrada en relación al

tiempo. Según “ICRU report 38”, podemos clasifi-

car la braquiterapia según la tasa de dosis en:

• Baja tasa de dosis o LDR o “Low Dose

Rate”. Implante que administra la dosis a una

tasa de 0.4-2 Gy / hora requiriendo tiempos de

tratamiento de 24-96 horas.

• Alta tasa de dosis o HDR o “High Dose

Rate”. Implante que administra la dosis a razón

de 0.2 Gy / min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/segundo

(430 Gy/h), resultando en tiempos de tratamien-

to de pocos minutos.

Niveles de disección ganglionar

1. Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral

del tejido ganglionar desde la arteria ilíaca común

hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obtu-

ratriz; y lateralmente desde la porción media del

músculo psoas hasta el uréter.

2. Linfadenectomía aórtica baja: exéresis

del tejido linfático desde la arteria ilíaca común

hasta la arteria mesentérica inferior. Debe incluir

el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior,

interaorto-cava, preaórtico, y paraórtico izquierdo

hasta el uréter izquierdo.

3. Linfadenectomía aórtica alta: extensiónde la linfadenectomía aórtica hasta la altura de los

vasos renales.

TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS


13/28

7

Síntomas asociados como dolor pelviano, disuria,

tenesmo rectal y linfedema de extremidades infe-

riores harán sospechar enfermedad avanzada.

En la mayoría de casos de cáncer invasor hay le-

sión cervical visible, pero el rango puede ir desde

la normalidad cervical macroscópica hasta todo el

cérvix (y vagina) substituidos por tumor.

El diagnóstico requiere ineludiblemente de CON-

FIRMACION BIÓPSICA.

DIAGNÓSTICO

La enfermedad en estadios iniciales con frecuen-

cia es asintomática. Se sospechará ante:

• Sangrado genital anómalo

• Sangrado postcoital

• Flujo maloliente

Algoritmo 1. Diagnóstico de lesión visible macroscópicamente

Evitar el área central de la lesión por riesgode obtener únicamente tejido necrótico

Algoritmo 2. Diagnóstico de lesión no visible macroscópicamente

Lesión no visible (Citología compatible con carcinoma)

• No lesión colposcópica• Colposcopia no satisfactoria

Colposcopia (visualización completa de la zona

de transformación)

Biopsia/legrado endocervical

Lesión colposcópica

Biopsia de la lesión

Reevaluar material citológicoVaginoscopia

No diagnóstico histológico• Lesión intraepitelial o• Inltración no valorable

CONIZACIÓN

Carcinoma invasor

Seguir protocolo

con estadificación del tumor

Lesión visible macroscópicamente


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8

ESTADIFICACIÓN

La estadificación del cáncer de cérvix es esencial-

mente clínica, basada en la exploración exhaus-

tiva del tumor y los resultados de determinadas

pruebas complementarias.

El objetivo es asignar un pronóstico a la enfer-

medad y orientar la planificación terapéutica de

forma homogénea. El estadio se determina en el

momento del diagnóstico primario y no se modi-

fica ni siquiera ante las recurrencias.

Para una correcta estadificación es prioritario un

examen físico exhaustivo, si es necesario, bajo

anestesia general. Debe incluir la palpación deltumor primario y valorar la extensión a parame-

trios y vagina (extensión epitelial y subepitelial). El

tacto rectal combinado con la exploración vaginal

permite una mejor medición del volumen tumo-

ral y asesoramiento sobre el grado de afectación

parametrial y del tabique rectovaginal. La explo-

ración de áreas ganglionares debe incluir tanto la

zona inguinal como el área supraclavicular.

VALORACIÓN DE FACTORES

PRONÓSTICOS.

Valoración preterapéutica

Una correcta valoración preterapéutica permi-

te seleccionar el grupo de pacientes candidatas

a tratamiento quirúrgico o a tratamiento radio-

quimioterápico; y en éste último caso, adecuar

los campos de irradiación en función del nivel de

afectación ganglionar detectado (ver Tabla 4).

Valoración postquirúrgicaEl estudio anatomopatológico de la pieza quirúr-

gica permite establecer definitivamente la presen-

cia de criterios de mal pronóstico. En función de

éstos se considera el riesgo de presentar recidiva

de la enfermedad (ver Tabla 5)

Tabla 4. Criterios de mal pronósticoprequirúrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)

1.

Afectación ganglionar: factor pro-nóstico más significativo

2. Tamaño tumoral > 4 cm.

3. Invasión del espacio linfovascular (ILV)

4. Profundidad de invasión del estroma cervical.

Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva

(según criterios anatomopatológicos tras

la cirugía) (Evidencia 1C. Consenso E)

Alto riesgo de recidiva, vinculado a la presencia

de uno solo de ellos:

• Márgenes quirúrgicos positivos

• Afectación ganglionar

• Afectación parametrial microscópica

Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia

de al menos dos de estos factores:

• Tumores de tamaño superior a 4 cm

• Infiltración profunda del estroma

(>1/3 del estroma)

• Invasión del espacio linfovascular

Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios

para medio o alto riesgo descritos en los párrafos

anteriores.


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9

Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero

Sistemas de estadificación

Estadificación FIGO

Establecido por la “International Federation of Gyneco-

logists and Obstetricians” (FIGO) en colaboración con

la World Health Organization (WHO) y la International

Union Against Cancer (IUCC) y publicada su última re-

visión en el año 2000. Es el sistema de estadificación

utilizado en esta oncoguía.

Estadificación AJCC

Propuesta por la “American Joint Comittee on Can-

cer” (AJCC). Consiste en el sistema TNM y se pueden

establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC

añade los hallazgos quirúrgicos y patológicos (pTNM)

para una completa caracterización del tumor, sin que

ello suponga variación del estadio clínico.

ESTADIOFIGO

Descripción de los hallazgosCORRELACIÓN FIGO-TNM

T N M

El tumor primario no puede ser determinado Tx

No evidencia de tumor primario T0 N0 M0

FIGO 0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3)

FIGO I Carcinoma de cérvix confinado a útero (la extensión a cuer-po no cambia el estadio)

IA Carcinoma invasivo diagnosticado sólo con microscopio.Todas las lesiones visibles macroscópicamente (incluso coninvasión superficial) son IB/T1b

T1a N0 M0

IA1 Invasión estromal


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Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero

Conización · Imprescindible para el diagnóstico

de estadíos incipientes· Terapéutica en estadío IA1

· Valoración de factores pronósticos adicionales

Opcionales (1)(No contempladas por la

FIGO)

Exploración clínica(imprescindible)

Cáncer invasor

Otras pruebas complementarias:Sólo en caso de sospecha clínica

de afectación

Biopsia Si tumor microscópico

Valorar:· Tamaño tumoral

· Extensión a parametriosy vagina

· Áreas ganglionares inguinalesy supraclaviculares

Estadificación

RX tóraxCistoscopiaRectoscopia

Urografía endovenosa

TAC (2)Resonancia magnética (3)

PET/TAC (4)

Tacto vaginalTacto rectal

Exploración áreasganglionares

(1) Pruebas complementarias no contempladas por laFIGO (con posible eficacia en el estudio de extensión

y planificación terapéutica, pero NO contempladas

como método estándar, sujeto a disponibilidad y pre-

via valoración individualizada del caso) (Evidencia 2B.

Consenso OC).

(2) Tomografía axial (TAC): Útil en el estudio de las víasurinarias y en la evaluación de áreas ganglionares, es-

pecialmente el área paraórtica.

(3) Resonancia magnética: demuestra mayor sensibili-dad e igual especificidad que la TAC en la detección de

enfermedad ganglionar. Permite la valoración de inva-

sión parametrial, una medición muy aproximada del

volumen tumoral y aporta información adecuada sobre

la afectación rectal y vesical.

(4) Tomografía por emisión de positrones (PET): Eficaz

para la detección de enfermedad extrapélvica. Demues-tra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la de-

tección de enfermedad ganglionar.


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TRATAMIENTO

GUÍAS GENERALES DE PLANIFICACIÓN DEL

TRATAMIENTO

Existen diversas opciones terapéuticas en función

del estadío clínico y factores pronósticos:

• Conización

• Traquelectomía simple o radical

• Histerectomía simple (extrafascial) o radical

• Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia con-

comitante (QMT)

En estadios precoces se considera de elección

el tratamiento quirúrgico (Evidencia 1B. Con-

senso E), aunque la RDT es una alternativa vàlidaen función de la experiencia del centro y de las

condiciones de la paciente. El tratamiento quirúr-

gico ofrece algunas ventajas como:

• Permite la conservación de la función ovárica

• Mantiene una vagina más funcional

• Facilita el conocimiento de los factores pronós-

ticos anatomopatológicos

Los resultados ofrecidos por las diferentes vías de

abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica) se

consideran equiparables si son practicadas por

personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B.

Consenso E).

El tratamiento quirúrgico no es recomendable en

estadios incipientes con presencia de factores de

mal pronóstico que permitan prever la necesidad

de tratamiento adyuvante. El objetivo es evitar la

suma de morbilidad derivada de la asociación de

tratamientos.

El conocimiento previo de la afectación ganglio-

nar permite seleccionar el grupo de pacientes

que pueden beneficiarse del tratamiento RDT-

QMT y adecuar los campos de irradiación en caso

de afectación ganglionar paraórtica.

Si el conocimiento de los factores pronósticos es

posterior a la cirugía, se indica tratamiento adyu-

vante en función de la presencia de los mismos y

grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como

tratamiento adyuvante a la cirugía en situaciones

de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo

5), la asociación concomitante con RDT-QMT dis-

minuye el riesgo de muerte por la enfermedady riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E).

Como tratamiento adyuvante en situaciones de

riesgo medio de recidiva, un estudio randomiza-

do del GOG con radioterapia externa observa que

disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia.

No hay otros estudios randomizados; pero, por

consenso y ante la evidencia demostrada en las

otras situaciones, la GOG recomienda también el

tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).

En estadios localmente avanzados el trata-

miento de elección es la asociación RDT-QMT

con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E).

El conocimiento previo de la afectación ganglio-

nar, especialmente paraórtica, permite adecuar

los campos de irradiación. Para ello siempre es

recomendable un abordaje laparoscópico puesto

que disminuye el riesgo de formación de adhe-

rencias y de fijación de estructuras intraperito-

neales, con lo que disminuye la morbilidad deltratamiento RDT.


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Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio

linfovascular, LV -)

Algoritmo terapéutico

No más tratamientoSeguimiento

Histerectomíasimple

Valoración de márgenes (2)

Conización (1)

Libres Afectos

No valorables

Reconización ¡Reevaluar! o presuponer estadiosuperior.

Seguir protocolo específico deEstadio > FIGO IA1

(pasar a algoritmo 5)

FIGO IA1

Afectación espaciolinfovascular (3)

Sí No

Pasar aalgoritmo 5(tratamientoIA1 con LV+)

· Deseo fertilidad· No invasión linfovascular

· Factibilidad de seguimiento· Márgenes libres

(1) La Cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia

1A. Consenso E). El diagnóstico de los estadios FIGO

IA1 es siempre postquirúrgico (postconización).

(2) La técnica de conización (aceptables todas) no debecomprometer la valoración de los márgenes quirúrgicos

(ausencia de fragmentación y artefacto técnico).

(3) Tasa de afectación ganglionar en ausencia de inva-sión del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay

indicación de linfadenectomía.

(4) Alternativa a la cirugía: Radioterapia intracavi-taria.


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Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA


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(1) La linfadenectomía permite adecuar los campos deirradiación de forma más eficiente. Siempre es reco-

mendable un abordaje laparoscópico y, preferiblemen-te, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formación de

adherencias y fijación de estructuras intraperitoneales,

con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT

(Evidencia 1C. Consenso E).

(2) El papel de la linfadenectomía pélvica y paraórti-ca está en controversia. Hasta en un 24% de mujeres

en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo,

se demuestra afectación ganglionar histológica (ha-

bitualmente el umbral de detección de estas pruebas

de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que

la linfadenectomía pueda sustituirse por técnicas de

imagen (PET-TAC). Aún así, ante una alta sospecha de

afectación por imagen e imposibilidad de confirmaciónhistológica, se acepta la ampliación de RDT hasta incluir

campos paraórticos (Evidencia 2C. Consenso E).

• La histerectomía electiva post-tratamiento con RDT-QMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual,

no resulta recomendable puesto que no aporta benefi-cio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C.

Consenso E).

• Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospe-cha de persistencia de enfermedad localizada exclusiva-

mente en cérvix podría contemplarse el rescate quirúr-

gico mediante la práctica de una histerectomía simple

(extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC)

• Actuaciones quirúrgicas específicas ante complica-ciones del tumor (hidronefrosis, fístulas), en caso de

persistencia/recurrencia local y como tratamiento palia-

tivo (ver apartado específico de enfermedad recurren-

te – metastásica): en principio, todas estas situacionesdeben individualizarse (ver algoritmo 9).

RDT-QMT concomitante

FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA

Linfadenectomia paraórtica (1) (sujeta a disponibilidad del centro)

• Valor pronóstico• Terapéutico: determinar

campos de iradiación

• RDT convencional descartada la afectación paraórtica• Ampliación a campos paraórticos en caso de comprobaciónhistológica o alta sospecha de afectación

Pruebas de imagencomo alternativa

a la linfadenectomía (2):• RM• TAC

• PET

Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada

FIGO IB2, IIA > 4 cm (IIA2), IIB, III, IVA


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TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO:

indicaciones, técnica y planificación

Indicaciones

El beneficio del tratamiento con Radioterapia con

un nivel de evidencia IA lo encontramos en:

• En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindica-

ción quirúrgica formal, la RDT demuestra la misma

efectividad que la cirugía considerada de primera

elección por las ventajas antes mencionadas.

• En estadios iniciales tratados con cirugía que

demuestren factores pronósticos histológicos

desfavorables (ver Tabla 5 y algoritmo 5):

a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento

adyuvante con quimioterapia y radioterapia ex-

terna concomitantes.b. Con riesgo intermedio se benefician del trata-

miento con radioterapia externa exclusiva.

• Pacientes con estadios iniciales locales, en las

que se demuestra afectación ganglionar en la es-

tadificación quirúrgica previa a la cirugía radical

(ver algoritmo 5)

• En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4

cm, III y IVA) múltiples estudios randomizados

han demostrado mejor supervivencia con la con-

comitancia de quimioterapia y radioterapia (ver

algoritmo 6).

Técnica de tratamiento

Modalidad. El tratamiento óptimo consiste en

radioterapia externa y braquiterapia endocavi-

taria. Se empieza por la externa, dosis total de

45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y

posteriormente braquiterapia. En algunas ocasio-

nes se requerirá sobreimpresión de pared pélvica

con haces externos.

Dosis. Siguiendo las recomendaciones del ICRUreport 38, el PTV (volumen de tratamiento plani-

ficado) debe estar como mínimo englobado por

la isodosis de referencia de 60 Gy (para baja tasa

LDR o tasa pulsada PDR) teniendo en cuenta la

dosis de radiación externa. Esto equivale a 75-80

Gy administrados al Punto A de Manchester.

Tiempo. La duración total del tratamiento debe-

ría ser inferior a 55 días puesto que la prolon-

gación del tiempo disminuye el control local. En

caso de tratarse de tratamiento adyuvante, el pla-

zo de tiempo entre cirugía e inicio de RDT debe

estar entre 1 y 2 meses.

Planificación del tratamiento

Tratamiento con haces externos (primer tiem-

po). Volúmenes de tratamiento. (asumiendo la

disponibilidad de un TC-simulador y un sistema

de planificación en 3-D).

• CTV: Engloba el cérvix, útero, 2/3 superiores de

vagina o 3/3 según estadio clínico, los parame-

trios y las regiones ganglionares de riesgo.

• PTV: Engloba el CTV con un margen de 1 cm

en todas direcciones menos alrededor del útero,

que será de 2 cm por el movimiento del órgano

y las diferentes capacidades de llenado de vejiga

y recto.• Órganos críticos: Intestino delgado, vejiga y

recto.

• Técnica: Múltiples campos (habitualmente 4)

isocéntricos con haces de fotones de megavoltaje

(6-20 MV).

• Especificación de dosis: Según las recomenda-

ciones del ICRU report 50, la dosis se especifica en

el plano medio, en la intersección de los ejes de los

haces. La no homogeneidad de la dosis en el PTV

no debe ser inferior al 5% ni superior al 7%.

Braquiterapia útero-vaginal (segundo tiem-

po): Administración de dosis en el centro de la

pelvis tan altas como sean posibles sin exceder

las dosis de tolerancia de los órganos críticos, ve-

jiga y recto. Según la disponibilidad y experiencia

de cada centro, se puede administrar con LDR,

PDR o HDR. Para que el tiempo total de trata-

miento sea inferior a 55 días, las sesiones de bra-

quiterapia deben administrarse inmediatamente

después de la radioterapia externa o intercaladasdurante ésta.

Sobreimpresión parametrial o de pared pél-

vica (tercer tiempo): Sólo indicada en aquellas

pacientes con afectación parametrial distal, has-

ta pared pélvica (Estadio IIIB) o con enfermedad

ganglionar ilíaca. El volumen puede ser uni o bi-

lateral y debe adaptarse a la distribución de dosis

con braquiterapia. La dosis total, contabilizando

la dosis inicial con haces externos más la contri-

bución de la dosis de braquiterapia a la pared pél-

vica, no debe exceder 65 Gy.


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TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO:

indicaciones, agentes principales

y esquemas

La asociación de la QMT al tratamiento RDT de-

muestra su efectividad en las siguientes indica-

ciones:

1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA)

con criterios de alto riesgo de recidiva post-

cirugía (Evidencia 1B. Consenso E) (ver tabla 5 y

algoritmo 5).

Se deben de administrar esquemas de QT que

contengan Cisplatino ( CDDP ).

Esquema de QT estándar en la actualidad es el

CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas,como radiosensibilizador.

Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1o día y 5-Fu 1g/

m2, 1o a 4o día, cada 21 días como radiosensi-

bilizador; en estadios avanzados no existen dife-

rencias entre ambos esquemas, siendo la combi-

nación de fármacos más tóxica.

2. Tratamiento de la enfermedad localmente

avanzada (IIB-IVA) (ver algoritmo 6). La asocia-

ción de RDT-QMT muestra una mejoría en la su-

pervivencia del 50% frente a la RDT sola (Eviden-

cia 1A. Consenso E). Estándar: CDDP 40mg/m2

semanal (70 mg dosis máxima) como tratamiento

radiosensibilizador, durante 6 semanas coinci-

diendo con la RDT externa.

3. Recurrencias y enfermedad metastásica: la

quimioterapia constituye una opción terapéutica

importante en este grupo de pacientes aunque

siempre, con carácter exclusivamente paliativo

(ver algoritmo 8 y 9).

Estándar de tratamiento: Cisplatino a dosis de

50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consen-

so E).

Algunos recientes estudios demuestran la mayor

efectividad de la combinación de Cisplatino/Pacli-

taxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A.

Consenso OC).Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfa-

mida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan

en torno al 18%. Estos agentes no-platino son

considerados tratamiento de elección en aquellas

mujeres que han progresado al tratamiento con

platino o en aquellas pacientes, que debido su

pobre estado general o a la presencia de Insufi-

ciencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son

candidatas a recibir tratamiento con platino. La

elección de uno u otro de estos agentes deberá

individualizarse con cada paciente atendiendo a

su perfil de toxicidad y metabolismo.


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SEGUIMIENTO

Objetivo

Detectar recurrencias cuando aún son suscepti-

bles de tratamientos potencialmente curativos.

Localización de las recidivas

El 30% de las pacientes con cáncer de cérvix pre-

sentan una recidiva. La mayoría de las recurren-

cias (aproximadamente el 75%) van a presentar-

se en los dos primeros años de seguimiento, y

de localización preferentemente a nivel pélvico y

ganglionar paraórtico.

El patrón de dicha recidiva varía en función del

tratamiento primario: tras histerectomía radical

en la pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia

en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Trasradioterapia en el cérvix (27%) y vagina superior,

parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la va-

gina (6%).

La metástasis a distancia representan 1/3 de las

recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar

(adenopatías supraclaviculares, especialmente iz-

quierdas) o en órganos distantes (principalmente

metástasis pulmonares u óseas).

Efectividad

El seguimiento de las pacientes después del trata-

miento primario de la enfermedad se recomienda

de forma unánime aunque no existen datos fir-

mes respecto a su efectividad.

La citología sistemática del lecho cervico-vaginal

tratado ha demostrado escasa sensibilidad en

la detección precoz de recidiva aunque sea una

práctica extensamente generalizada (Evidencia

2C. Consenso 0).

Por ello no existe un protocolo de seguimiento

rutinario universalmente aceptado ni en el tipo

de exploraciones ni en la periodicidad. No exis-

te evidencia de que el seguimiento rutinario seaefectivo en la detección de la enfermedad recu-

rrente precoz. Tampoco se ha demostrado que

la detección de la recidiva en fase asintomática

represente un beneficio en supervivencia, ya que

las opciones terapéuticas son limitadas.

Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento posterapéutico

Radiografía tórax

Exploración física

• Examen de áreas ganglionaresinguinales y supraclaviculares

• Exploración abdominal y vaginal

Citología de fondo vaginal

Periodicidad:Primeros dos años: cuatrimestralHasta cinco años: semestralPosteriormente: anual

Otras pruebas más específicas(TAC, RM..) sólo en función

de hallazgos clínicos

Periodicidad: anual

A partir del 5º año seguircontrol clínico y radiológico anual


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TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALESY DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA

Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente

(1) Recidivas con afectación de la pared pélvica: notienen indicación quirúrgica. El tratamiento es RDT en

caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si

no existen esta alternativa terapéutica.

(2) Recidivas centropélvicas: la indicación terapéuticaestá en función del tratamiento instaurado en el epi-

sodio primario.

(3) Si el tratamiento primario fue cirugía, la RDT-QMT esel tratamiento de elección.

(4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opción terapéu-tica es la cirugía. El objetivo de la cirugía es la exéresis

completa del tumor con margen sano (exéresis de recto

y vejiga si se requiere) y con finalidad curativa. El úni-co tratamiento potencialmente curativo es la exente-

ración. La exenteración pelviana se indica únicamente

tras haber confirmado histológicamente la indemnidad

de los ganglios paraórticos y la localización únicamentepelviana de la enfermedad.

(5) Exenteración pelviana: 20-50% enfermedad noresecable en la laparotomía, 25-60% complicaciones

postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 años,

mortalidad perioperatoria entre el 5-10%.

(6) Histerectomía: indicado en pequeñas recidivas cen-trales después del tratamiento quimioradioterápico pri-

mario. Técnicamente difícil y con una morbilidad eleva-

da (complicaciones severas en el 40%). Supervivencia

elevada en lesiones menores de 2 cm.

• El mejor pronóstico se obtiene en pacientes con un in-tervalo libre mayor de 6 meses, una recurrencia menor de

3 cm y localización central sin fijación a la pared pelviana.

No afectación de pared pélvica (2)

Descartada afectaciónganglionar mediante

linfadenectomíaparaórtica

Afectación de pared pélvica (1)

• RDT-QMT en casosde tratamiento quirúrgico previo

• QMT paliativa

• Paliativo (soporte) si no existeposibilidad de RDT-QMT

RDT-QMT

No RDT previa (3) Sí RDT previa (4)

Valorar

Exenteraciónpelviana (5)

Histerectomíasimple / radical (6)

Diagnóstico de recidiva


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Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica

(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia

paliativa está indicado en pacientes con enfermedad

metastásica y afectación sintomática (dolor secundario

a metástasis óseas, afectación ganglionar voluminosa

paraaórtica o supraclavicular, metástasis cerebral, etc.).

(2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminación

sistémica de la enfermedad en las que no se puede

realizar un tratamiento quirúrgico o radioterápico con

intención radical el tratamiento con quimioterapia pa-

liativa es el tratamiento de elección. El tiempo medioa la progresión o muerte es de 3 y 7 meses respecti-

vamente.

(3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de en-

fermedad ganglionar paraórtica (reportados casos con

larga supervivencia).

(4) Posibilidad de tratamiento quirúrgico ante metásta-

sis únicas (aisladas) en situaciones que deben individua-

lizarse de manera estricta.

Enfermedad metastásica

Tratamiento paliativo.Siempre individualización

RDT paliativa (1) QMT paliativa (2)

· Posibilidad de RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar

paraórtica (3)

· Posibilidad de tratamientoquirúrgico en caso de metástasis

aisladas (4)

Individualizando los casos


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