Dott. P. De PaolisResp. UOS Nefrologia e Dialisi in Aree Critiche e Trapianto renale

Polo Ospedaliero Interaziendale Trapianti POIT – Roma

Infezioni e Trapianto di rene:pielonefriti, tubercolosi, HIV

Silvi Marina 25/05/2013

Changing Timeline of Infection after Organ Transplantation

Fishman J. N Engl J Med 2007;357:2601-2614

(Kowalsky R et al: Clin Transpl 2003) ( Kowalsky R et al: Transplant 2006)

(De Paolis P et al Transplant Proc 2011)

Aumento % Infezioni

Aumento % Infezioni

HIV01-03%dei pz in

RRT

TBC0,8 – 5%

Pielonefriti13-23 %

Infezioni e Trapianto di rene

ESRD in HIV-infected patients: about 30% (black > caucasian)is associated with increased morbidity and mortality

After RRT increase the risk of death and C-V events as general populations

Cause of Kidney diseases in HIV- infected patients:- HIV related Nephropathy ( HIVAN) Collapsing glomerulopathy

Focal glomerulosclerosisMicrocystic tubule damgeInterstitial inflammationTubular atrophy

- immune complex glomerulonephritis- thrombotic nephropathy- chronic hepatitis virus coinfection- factors not directly related to HIV - drug toxicity

- age- diabetes- hypertension

(Bickel M et al: HIV Med 2013)

( Bickel M et al: HIV Medicine 2013)

End stage Renal Disease and Dialysis in HIV-Positive Patients

Pre HAART

Late HAART

Early HAART

(Swanson SJ Transpl Infect Dis 2002)

(Trullas CJ et al Kidney Int 2011)

Pre HAART

( Bickel M et al: HIV Medicine 2013)

End stage Renal Disease and Dialysis in HIV-Positive Patients

Pre HAART

Late HAART

Early HAART

HAARTHighly Active AntiRetroviral therapy

( Trullas Jc et al Kidney Int 2011)

In RRTAumento incidentiAumento prevalenti

- N. Tx- Sopravv - organo - paziente

Mazuecos A et al 2010

----------------------HAART------------------------

(Blumberg EA et al: Am J Transpl 2009) Protocollo CNT Aprile 2011Criteri aggiuntivi di inclusione - Infezione da HIV documentata - Capacita' di fornire/acquisire il Consenso informato - Pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale con conta di linfociti CD4+ circolanti, stabilmente ≥ 200/mmc. - Pazienti in terapia antiretrovirale, con conta dei linfociti CD4+≥200/mmc, stabile da almeno 6 mesi e HIV-1-RNA undetectable al momento dell'inclusione in lista - Compliance al trattamento immunosoppressivo e antiretrovirale ed alla profilassi delle infezioni opportunistiche, se indicata. - I pazienti verranno monitorati, a cura del centro che ha in carico il paziente, per CD4 e HIV-RNA con cadenza trimestrale durante la permanenza in lista d'attesa. - La perdita di uno o piu' criteri di inclusione determina uscita temporanea dalla lista fino al recupero di validita' di tutti i criteri di inclusione.

(Blumberg EA et al: Am J Transpl 2009) Protocollo CNT Aprile 2011 Criteri di esclusione

l Mancanza dei criteri immunologici e virologici di inclusione

2. Storia di patologie opportunistiche per le quali non esistono al momento attuale opzioni terapeutiche efficaci (Criptosporidiosi,Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva, Infezioni daMycobacterium abscessus, etc.)

3. Diagnosi di Sarcoma di Kaposi viscerale

4. Storia di neoplasia (eccezion fatta per basalioma ed il carcinoma in situ della cervic) con disease-free documentata superiore ai 5 anni; la guarigione dalla patologia neoplastica dovra'essere certificata da uno specialista oncologo

VaccinazioniAntipneumococcica Antinfluenzale Epatite B (nei soggetti sprovvisti di immunita‘ naturale o vaccinale) Epatite A (nei etti sprovvisti di immunita‘ naturale o vaccinale)

New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org

(Thomas LD et al: Am J Transplant 2009)

NNRTIInibit Transcrip invNon-nucleosidici

PIInibit Proteasi

NRTIInibit Transcrip invnucleosidici

(Landin L et al: NDT 2010)

Patients survival

Patients with organ rejection

Patients with infectious complications

Casari S et al 2012

Attività del Centro Trapianti di Brescia dal Giugno 2007 al Marzo 2012

(Rodrigue JR et al Transplantation 2013)

New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org

Successful results have been demonstrated in HIV-infected renal transplant patients receiving ART.

The rates of both acute rejection and infection among HIV-infected patients were comparable to non-HIV-infected transplant recipients.

More recently, prospective data from the Solid Organ Transplantation in HIV: Multi-Site Study demonstrated excellent patient and graft survival, despite an increased rate of acute rejection in HIV-infected kidney transplant recipients. Clinicians should be aware of the potential for significant drug-drug interactions between ART and immunosuppressive agents.

Terapia

TBC latente-Mantoux positiva-TB Gold positivo

-Es colturali negativi-No vaccinazione

TBC attiva

Localizzazioni Tbc polmonari ed extra-polmonarianche nel trapiantato di rene

Duodeno

Spinale Intestinale Tessuto

(Currie AC et al: Transplantation 2010)

Differente prevalenza nella Popolazione generalee nei trapiantati di rene

( Naqvi R. et al: NDT 2010)

Pakistan: Alta Endemia Prevalenza 0,25% popolazione 12-15 % in Tx renali

( Currie AC et al Transplantation 2010)

Problema nel post-tx di tossicità dei farmaci

Trattamento profilattico

pre trapianto per Tbc Latente

su 492 candidati al trapianto

- 149 candidati al trapianto sottoposti a 2° valutazione per TBC:- 65 (2,4%) sottoposti a Profilassi con ISZ x 6 mesidi questi 12 trapiantati c/o Ns Centro

Follow up post-trapianto M+/-DS: 19+/-13 mesi

- 5 donatori viventi hanno iniziato la profilassi con ISZ x 6 mesi1 tx da DV eseguito

Valutazioni multispecialistiche x idoneità

0

50

100

150

200

250 Anest Chirur Infett Oncol Card

Attività di del Centro Trapianti POIT

NESSUN SEGNO CLINICO – LABORATORISTICO DI RIATTIVAZIONE

( Canet E et al: NDT 2011)

( Subramian A et al: Am J Transpl 2009)

Terapia d’elezioneIsoniazide - Rifampicina – Pirazinamide – Etambutolo x 2 mesi

Polmone Isoniazide – Rifampicina per altri 4 mesiOssa Isoniazide – Rifampicina per altri 4-7 mesiSNC Isoniazide – Rifampicina per altri 7-10 mesi

Rifampicina …….. CyA - Tac - SRL - Ever Epatotossicità

(Dorman A et al: Am J Transpl 2009)

Bassa incidenza nel Tx renale0,16-0,38%

Fattori di rischioAIDS con CD4+Tcell < 50cells/mm3Patologie polmonari

Nel tx di polmone sono associatead aumentato rischio di Rigetto

(Guidelines Am Soc Transplant 2009)

PNA Batteriuria

asintomatica

%

40-74

25 -30

15-25

13-28

12-23

Cistopielite

Batteriuria sintomatica

Infezioni ricorrentiRice JC. Am J Transpl 2009Fiorante S. NDT 2011Pellè G. Am J Transpl 2007

(Lorenz EC et al: Kidney Int 2010)

(Boffi E et al NDT 2011)

Il trattamento antibiotico deve essere riservato a: Alta o Bassa batteriuria (100.000 cfu/ml)

MA SEMPRE IN PRESENZA DI PIURIA

(Fiorante S et al NDT 2011)

(Rice JC et al: Am J Transplant 2009)

( Fiorante S et al NDT 2011)

AGPNNon modifica l’outcome del graft nel tempo

( Mohamed S et al: Transplantation 2012)

PoorResponders

Good Responders

(Lorenz EC et al: Kidney Int 2010)

(Rice JC et al: Am J Transplant 2009)

Bonifiche chirurgiche pre-trapianto

Il Trattamento in regime di ricovero almeno per 2 settimane

(Guidelines Am Soc Transpl 2009)

Conclusioni

- Le complicanze infettive dopo trapianto rivestono sempre più importanza sull’outcome del graft e del paziente

- Stretto monitoraggio della terapia immunosoppressiva va perseguito nel follow up nel breve e lungo termine

- Maggiori attenzioni vanno riservate a pazienti iperimmuni – diabetici e riceventi complessi

- Maggiore integrazione e condivisione con l’Infettivologo

L’aumento della sopravvivenza media del graft e del paziente sul lungo periodo sta esponendo il paziente trapiantato ad aumentata suscettibilità alle infezioni anche nel lungo periodo

GRAZIE !

(Dharnidharka VR et al: Am J Transpl 2007)

28.924 pazienti dal 1996 al 2000

(Mazuecos A et al NDT 2010)

Post Transplant Outcome

(Roland ME et al: Am J Transpl 2008)

HAART

INFEZIONI VIE URINARIE NEL TRAPIANTO DI RENE

Batteriuria asintomatica nei primi 4 mesi post- tx Urosepsi Pielonefrite (Saemann M et al: Eur J Clin Invest 2008)

-Prolungato T di HD-Vescica neurologica-Rigetto ( Lyerova L et al: Am J Transplant 2001

Wilson C et al: Cochrane Database Syst rev 2005Chuang P et al: Clin Transplant 2005

(Matas AJ et al Am J Transpl 2008)

TRAPIANTO RENALE: SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI

Stato di Immunosoppressione- dose, durata e sequenze temporali della

terapia- Neutropenia , Linfopenia- Deficienza immunitaria- Integrità barriere muco-cutanee- Alterazioni metaboliche

- Malnutrizione proteico-calorica

- Uremia- Iperglicemia

Esposizione ad agenti infettivi- Infezioni primarie- Riattivazione dell’infezione- Re-induzione

( American Journal of Transplantation 2004)

( Currie AC et al Transplantation 2010)