Chirurgische Strategie in der Behandlung
des Pankreaskarzinoms
C. J. Bruns
Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum GrosshadernKlinikum Grosshadern
LMU Muenchen
Diagnostik beim Pankreastumor
� CT/CTA Primärtumor, Metastasen, Biopsie� MRT/MRA/MRCP Primärtumor, Metastasen� Endosono Primärtumor, Biopsie� ERCP Primärtumor, Biopsie, Intervention� PET-(CT) Primärtumor, Metastasen, Rezidiv� PET-(CT) Primärtumor, Metastasen, Rezidiv
Therapieansprechen� molekulare Prognose, Therapieansprechen
Diagnostik
Operabilität und Resektabilität
Operabilität:Potentiell onkologisch kurativ therapierbarer Tumor ?• Lebermetastasierung ?• Peritonealkarzinose ?• (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung ?)
MRTPET-CT
(CT)• (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung ?)• (Lokalrezidiv ?)
Resektabilität:Potentiell lokal resektabler Tumor ?• Encasement: AHC, AMS, VMS, Pfortader
CT / CTA(MRT/MRA)(Endosono)
MassMassMassMassPCPC
“Curved Planar Reformation”
Duktales Pankreaskarzinom als hypodense Raumforderung
MassMass
SMA EncasementSMA Encasement
PDPD
MassMassPCPC
“Curved Planar Reformation”
Kleines duktales Pankreaskarzinom
CPR: teilweise verschloßener Gang
PCPC
Präoperative Abschätzung der Resektabilität Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie
n = 25, n = 80 zu beurteilende Gefäße, 3 Radiologen
Einteilung des Tumor-Gefäßkontakts:0 Kein Tumor-Gefäßkontakt 1 Tumor-Gefäßkontakt < 25% 2 Tumor-Gefäßkontakt 25-50%
Sensitivität = 84%Spezifität = 98%2 Tumor-Gefäßkontakt 25-50%
3 Tumor-Gefäßkontakt 50-75%4 Tumor-Gefäßkontakt > 75%
Spezifität = 98%Positiv prädiktiver Wert = 95%Negativ prädiktiver Wert = 93%
Lu DSK et al. AJR, 1997
Tumor-Gefäßkontakt > 180°°°°/ > 50%
hoch spezifisch für einen lokal nicht resektablen Tumor
CT-Kriterien für die lokale Resektabilität / onkologisch sinnvolle Operabilität:
Präoperative Abschätzung der Resektabilität Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie
n = 145, n = 42 resektable Tumore nach CT, n = 37 OP (88%)
lokal resektabel
1. Kein extrapankreatischer Befall2. Offene VMS/offener venöser Konfluens3. Kein direkter Kontakt zur AMS und A. hepatica
Fuhrman GM et al. Am J Surg 1994
lokal nicht resektabel
Pankreaskarzinom – Diagnostik• Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
• Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
• ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
• ggfs. PET-CT
primär inoperabel/lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion• > 180°art. Gefäßencasement
40%
Fernmetastasen
40%
primär potentiell kurativ operabel
• kein extrapank. Läsion• offene VMA/Konfluens• Gewebsebene zw. TU undAMS, AHC, Tr. cöliacus
• < 180°art. Gefäßencasement
20% !!
Pankreaskarzinom – Diagnostik• Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
• Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
• ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
• ggfs. PET-CT
OS: 20-22 Monate
primär potentiell kurativ operabel
• kein extrapank. Läsion• offene VMA/Konfluens• Gewebsebene zw. TU undAMS, AHC, Tr. cöliacus
• < 180°art. Gefäßencasement
20% !!
Pankreaskarzinom – Diagnostik• Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
• Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
• ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
• ggfs. PET-CT
primär inoperabel/lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion• > 180°art. Gefäßencasement
40%
Pankreaskarzinom – Diagnostik• Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
• Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
• ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
• ggfs. PET-CTOS: 9-15 Monate
primär inoperabel/lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion• > 180°art. Gefäßencasement
40% AMS-Encasement = 360°
Pankreaskarzinom – Diagnostik• Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US
• Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!
- Operabilität (Fernmetastasen)?
- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?
• ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono
• ggfs. PET-CTOS: 9-15 Monate
primär inoperabel/lokal fortgeschritten
• kein extrapank. Läsion• > 180°art. Gefäßencasement
40% AMS-Encasement = 360°
A. hepatica-Encasement = 360°
Bedeutung von 18F-FDG PET, FDG-PET/CT und EUS für die Differentialdiagnose: Pankreaskarzinom
Metaanalyse (n=51 Artikel)
PET-CT hat die höchste Sensitivität, EUS die höchste Spezifität
EUS
Prognostische Bedeutung des PET-CT beim Pankreaskarzinom
n=52, multivariate Analyse- Medianes Überleben von 5 Monaten mit SUV > 6,1- Medianes Überleben von 9 Monaten mit SUV < 6,1- Medianes Überleben von 9 Monaten mit SUV < 6,1
Debelke J, Nuc Med 1999Tatsumi, RSNA 2003
Operative Strategie
Resektion: - Partielle Pankreatoduodenektomie (Kausch-Whipple)
- Pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie (Traverso-Longmire)
- Pankreaslinksresektion- totale Pankreatektomie- LK-Dissektion (D2-LAD)- LK-Dissektion (D2-LAD)- Gefäß- bzw. multivisz. Res.
Rekonstruktion: - Pankreato- und Pankreatikojejunostomie oder Pankreatikogastrostomie
- Hepatikojejunostomie- Gastrojejunostomie (PPD) bzw.Duodenojejunostomie (PPPD)
wenn R0-Situationdadurch erreichbar
Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur Behandlung von Pankreaskarzinomen:
Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?
PD mit simultaner Venenresektion
Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008
5-JÜL = 7-34%
Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur Behandlung von Pankreaskarzinomen:
Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?
PD mit simultaner arterieller Gefäßresektion
Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008
5-JÜL = 7-34%
Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur Behandlung von Pankreaskarzinomen:
Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?
PD mit simultaner VenenresektionPD mit simultaner arterieller GefäßresektionTotale Pankreatektomie
Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008
5-JÜL = 7-34%5-JÜL = 7-34%
5-JÜL ~ 35%
En Bloc Vascular Resection for Locally Advanced Pancreatic Malignancies Infiltrating Major Blood VesselsPerioperative outcome and long-term survival in 136 patients
Results:-VR-/VR+ ~ morbidity/mortality
- Median survival (months)
15 (11.2 – 18.8) vessel invasion
- Time period 1994 - 2005- n = 449 no vessel resection (VR-)- n = 136 vessel resection (VR +)
(n=128 SMV-Res., n=13 HA/SMA-Res.)
Yecebas EF et al. Ann Surg 2008
15 (11.2 – 18.8) vessel invasion16 (4.0 – 17.9) no vessel invasion
- Vessel invasion has no influenceon survivaln.s.
n.s.n.s.
Altersdurchschnitt der operierten Patienten mit malignen Tumoren
80
100
66
68
70Anzahl
Alters-DS
Durchschnittliche Verweildauer der operierten Patienten mit malignen Tumoren
80
100
25
30Anzahl
VWD
untere VWD = 5mittlere VWD = 18,9obere VWD = 36
Alter und Verweildauer der operierten Patienten mit malignen Tumoren
0
20
40
60
80
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
54
56
58
60
62
64
66
0
20
40
60
80
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
0
5
10
15
20
25
n = 709, männlich = 408 / weiblich = 301
PankreaschirurgieResezierende Eingriffe am Pankreas 2001 – 2010
76% maligne Erkrankungen (Pankreas-Ca, Papillen-Ca, neuroendokrine Karzinome, Magenkarzinome, Sarkome, NCC, Metastasen)
24% benigne Erkrankungen (chron. Pankreatitis, Pseudocysten, Adenome, Trauma, benigne Tumore)
PPD/PPPD n = 447 Patienten Pfortaderteilresektion/ n = 65Rekonstruktion
Linksresektion, n = 262 Patienten Rektum-/Kolonresektion n = 39Pankreatektomie, Nephrektomie n = 16duodenumerh. Kopfresektion Adrenalektomie n = 10
Leberresektion n = 21 Lungenresektion n = 1Lebertransplantation n = 2Zwerchfellresektion n = 15Gastrektomie n = 25
Morbidität und Letalitätn=709
Morbidität
Anastomoseninsuffizienz (chir. Revision) Pankreatojejunostomie 4,1% (29)Hepatikojejunostomie 3,1% (22)Gastrojejunostomie/Duodenojejunostomie 1,1% (8)
Ischämie Leberlappen (chir. Revision) 0,6% (4)Pankreatitis (chir. Revision) 1,6% (11)Septische Arrosionsblutung (chir. Revision, 0,6% (4)Intervention)
„minor complications“ (Gastroparese, Ileus, Platzbauch, Pleuraerguss, Abszesse (intervent. Drainage), Magenulcus 17,6% (125)
Letalität 2,5% (18)
Laparoskopische Pankreaschirurgie
Für geeignete Patienten bieten wir laparoskopische Pankreaslinksresektionen an:
NET, kleine Pankreasschwanzkarzinome
Spleno-Pankreatektomie MilzerhaltendePankreaslinksresektion
Milz- und Gefäß erhaltendePankreaslinksresektion
Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients withNeuroendocrine Pancreatic Tumors?
1998-2007, n=49
Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008
Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients withNeuroendocrine Pancreatic Tumors?
1998-2007, n=49
Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008
AMSAMS
VMSVMS
Retroperitonealer Resektionsrand?
AMSAMS
RetroperitonealerRetroperitonealerResektionsrandResektionsrand??
Zusammenfassung
� Chirurgie ist nach wie vor die beste Therapie in der Behandlung des resektablen Pankreaskarzinoms bei geringer M/M:
- als symptomatische Therapie- Steigerung der Lebensqualität- frühzeitige Zuführung einer systemischen Therapie- entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung- entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung- molekularbiologische/genetische Analyse des Tumorgewebeszur individualisierten Therapie
- offene Fragen: Resektion von Lebermetastasen o. Lokalrezidiven?
� R-Status ist als prognostischer Marker kritisch zu sehen
� Molekularbiologische/genetische Marker sind entscheidenderfür die Prognose und Therapiewahl