2
I wish to apply for / Saya ingin memohon ? AirAsia Gold MasterCard ? AirAsia MasterCard CITIBANK CREDIT CARD APPLICATION FORM / BORANG PERMOHONAN KAD KREDIT Bank name / Nama bank Type of account / Jenis akaun 1 TELL US ABOUT YOURSELF / MAKLUMAT TENTANG DIRI ANDA Full name as in NRIC or passport (underline surname) / Nama seperti di dalam K.P. (gariskan nama keluarga) : Name to appear on card (max 19 letters) / Nama yang akan tertera pada kad (maksima 19 huruf) : Date of birth / Tarikh lahir : New NRIC no. or passport no. / No. K.P. baru : Old NRIC no. / No. K.P. lama : Nationality / Warganegara : Home address / Alamat rumah : Home tel. no. / No. tel rumah : Handphone no. / No. tel mudah alih : Permanent home address (If different from above) / Alamat rumah tetap (Jika berlainan daripada di atas) : Mother's maiden name / Nama ibu: ? Single / Bujang ? Married / Berkahwin ? Widowed / Janda atau Duda ? Divorced / Bercerai Residence / Rumah : ? Owned / Milik sendiri ? Parents’ / Ibu-bapa ? Employer’s / Majikan ? Rented / Sewa ? Mortgaged / Dipajak ? Mr /Encik ? Mrs /Puan ? Ms / Cik ? Bumiputra / Bumiputra ? Non-Bumiputra / Bukan Bumiputra Marital status / Taraf perkahwinan : For / Untuk years / tahun m m d d y y y y Post code / Poskod : Postcode / Poskod : Annual salary or income / Gaji atau pendapatan tahunan : RM EMERGENCY CONTACT PERSON (RELATIVE NOT STAYING WITH YOU) / ORANG UNTUK DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN (SAUDARA YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA) 3 Name / Nama : Contact phone no. / No. talifon berhubung : YOUR BILLING ADDRESS / ALAMAT BIL ANDA 4 Send card to /Hantar kad ke : ? Home address / Alamat rumah ? Work address / Alamat Pejabat Send bill to/hantar bil ke : ? Home address/ Alamat rumah ? Work address/ Alamat Pejabat ? E-mail*/ E-mel* For credit card applicant (Please tick one only) / Untuk pemohon kad kredit (sila pangkah satu) : * Please find out latest bonus rewards promotions at citibank.com.my / Sila layari citibank.com.my untuk promosi mata ganjaran bonus terkini E-mail / E-mel : ? Photocopy of charge card or credit card (both sides) issued by a bank / Salinan kad caj atau kad kredit (depan dan belakang) yang diisu oleh bank ? Photocopy of I.C. (both sides) or passport / Salinan K.P. (depan dan belakang) ? Photocopy of I.C. (both sides) or passport / Salinan K.P. (depan dan belakang) ? Latest salary slip / letter from employer or / Slip gaji terkini atau surat pengesahan pekerjaan atau ? Bank statement with last 3 months' salary credits or / Penyata bank dengan rekod 3 bulan gaji terkini atau ? Any other income supporting documents / Sebarang dokumen menyokong pendapatan ? Photocopy of I.C. (both sides) or passport / Salinan K.P. (depan dan belakang) ? Photocopy of business registration (And Form 9, 24 & 49) / Salinan pendaftaran perniagaan (Dan Borang 9, 24 & 49) ? Latest 6 months' bank statements or / Penyata bank untuk 6 bulan terkini atau ? Form B or any other income supporting documents / Borang B atau sebarang dokumen menyokong pendapatan ENCLOSED DOCUMENTS ARE NON-RETURNABLE / DOKUMEN YANG DISERTAKAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN If you have a credit card (18 months)/charge card (12 months) / Jika anda mempunyai kad kredit (18 bulan)/kad caj (12 bulan) : Salaried Employee / Kakitangan Bergaji Self-employed / Bekerja Sendiri DOCUMENTS REQUIRED / DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN 5 Yes, I/my immediate family members PUBLIC FIGURE DECLARATION FOR FOREIGNERS (e.g. ministerial/diplomatic positions) For credit card applicant only / Untuk pemegang kad kredit sahaja : ? currently hold / seeking ? have held Position held : From to Senior public office : mm dd yy mm dd yy For bank’s use. PV B01 B06 B25 B33 B35 B55 B44 B88 Incomp IN ID PR IT PP R J ______ D ______ PLEASE SIGN HERE / SILA TANDATANGAN DI SINI 7 By signing below, I confirm that I have read and agreed to abide by the declaration below / Dengan tandatangan di bawah, saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami terma-terma dan syarat-syarat yang dicetak di bawah dan bersetuju terikat dengannya. SUPPLEMENTARY CARD / KAD TAMBAHAN 6 Supplementary card applicants must be at least 18 years of age Pemohon kad tambahan mesti berumur sekurang-kurangnya 18tahun Full name as in NRIC/passport (underline surname) / Nama seperti di dalam K.P. (gariskan nama keluarga) : Name to appear on card (max. 19 letters) / Nama yang akan tertera pada kad (maksima 19 huruf) : Mother's maiden name / Nama ibu : Date of birth / Tarikh lahir : Nationality / Warganegara : m m d d y y y y New NRIC no./Passport no. / No. K.P. baru/No. Paspot : Old NRIC no. / No. K.P. lama : Current home address (If different from principal cardmember) / Alamat rumah terkini (Jika berlainan dari pemegang kad utama) : Home tel. no. / No. tel rumah : Post code / Poskod : For bank’s use only: Reminder: The total combined spend cannot exceed the principal cardmember's current approved credit line. Peringatan: Jumlah kombinasi had kredit tidak boleh melebihi kredit pemegang kad utama yang diluluskan. ? Yes, I wish to assign monthly spend limit of / Ya, saya ingin menetapkan had kredit bulanan sebanyak Date / Tarikh Supplementary Card Applicant / Pemohon Kad Tambahan xx RM Date established / Tarikh penubuhan : Business reg no. / No. pendaftaran : No. of Staff / Bilangan pekerja : PLEASE COMPLETE ONLY IF SELF-EMPLOYED / SILA ISI JIKA BEKERJA SENDIRI Annual Sales Turnover / Pulangan Tahunan mm yyyy TELL US ABOUT YOUR EMPLOYMENT OR BUSINESS / BUTIRAN PEKERJAAN ATAU PERNIAGAAN ANDA 2 Name of employer / Nama majikan : Work address / Alamat pejabat : Nature of business / Jenis perniagaan : Position / Jawatan : Date joined / Tarikh mula kerja : Work tel. no. (general line)/Talian am pejabat : Post code / Poskod : mm d d y y y y Name of previous employer (If less than 2 years in current employment) / Nama majikan dahulu (Jika bekerja kurang dari 2 tahun dengan majikan sekarang) : Previous Employment Period / Tempoh bekerja dahulu : For / Untuk years / tahun Signature of Principal Card applicant / Tandatangan pemohon Kad Utama Date / Tarikh x ( Sign in black ink only / Sila guna dakwat hitam) ( Sign in black ink only / Sila guna dakwat hitam) For Credit Card applicant only / Untuk Permohon Kad Kredit Sahaja : I confirm that my signature above / Saya faham bahawa tandatangan saya di atas / constitutes a request for a AirAsia MasterCard if I do not qualify for a AirAsia Gold Ext no. Agent Code Source Code (Citibank) MasterCard/ merupakan permohonan untuk kad kredit AirAsia MasterCard jika saya tidak layak untuk memohon kad AirAsia Gold MasterCard
