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Juliana Tepedino Martins AlvesJuliana Tepedino Martins AlvesInterna Pediatria – ESCSInterna Pediatria – ESCS

Coordenadora: Elisa de CarvalhoCoordenadora: Elisa de Carvalho

Doença Inflamatória Doença Inflamatória IntestinalIntestinal

ConceitoConceito

Engloba as maiores formas de Engloba as maiores formas de doença inflamatória crônica doença inflamatória crônica inespecifica:inespecifica:

Doença de Crohn (DC), RDoença de Crohn (DC), R Retocolite ulcerativa (RCUI) Retocolite ulcerativa (RCUI) Colite indeterminada (não permite Colite indeterminada (não permite

classificação inicial em DC ou RCUI)classificação inicial em DC ou RCUI)

EtiologiaEtiologia

A etiologia e a patogênese permaneçam A etiologia e a patogênese permaneçam obscuros;obscuros;

Evidências sugerem que a Evidências sugerem que a imunorregulação imunorregulação anormalanormal da mucosa constitui o ponto central da mucosa constitui o ponto central para o início e a perpetuação da inflamação;para o início e a perpetuação da inflamação;

Há Há predisposição genéticapredisposição genética história história familiar positiva constitui o fator de risco mais familiar positiva constitui o fator de risco mais importante conhecido para o desenvolvimento importante conhecido para o desenvolvimento de Doença Inflamatória Intestinal (DII); de Doença Inflamatória Intestinal (DII);

6-10% dos casos de DII são 6-10% dos casos de DII são familiaresfamiliares

Doença da mucosa que e afeta o reto e que Doença da mucosa que e afeta o reto e que freqüentemente envolve um freqüentemente envolve um segmento segmento contíguo variável do cólon - contíguo variável do cólon - raramente raramente acomete íleo terminal;acomete íleo terminal;

Histologicamente há infiltrado Histologicamente há infiltrado polimorfonuclear polimorfonuclear confinado à mucosaconfinado à mucosa com com abscessos crípticos, edema, congestão abscessos crípticos, edema, congestão vascular, ramificação de criptas e depleção vascular, ramificação de criptas e depleção de muco das células caliciformes.de muco das células caliciformes.

Os sintomas do cólon Os sintomas do cólon dependem dependem da da disseminação das lesões e de sua gravidadedisseminação das lesões e de sua gravidade

Retocolite UlcerativaRetocolite Ulcerativa

Manifestação mais comum: diarréia sanguinolenta

Retocolite UlcerativaRetocolite Ulcerativa

Inicio insidioso;Inicio insidioso;

Outros sintomas gastrointestinais:dor Outros sintomas gastrointestinais:dor abdominal, tenesmo, urgência para evacuar, abdominal, tenesmo, urgência para evacuar, anorexia, náuseas, vômitos, aftas orais, perda anorexia, náuseas, vômitos, aftas orais, perda de peso, icterícia;de peso, icterícia;

Os sintomas "extra-digestivos" estão presentes Os sintomas "extra-digestivos" estão presentes em 15% dos pacientes (artrite, conjuntivite, em 15% dos pacientes (artrite, conjuntivite, alterações dermatológicas (ex: pioderma alterações dermatológicas (ex: pioderma gangrenoso)gangrenoso)

Em mais de 90% dos casos ocorre uma Em mais de 90% dos casos ocorre uma CRONICIDADECRONICIDADE

Doença de CrohnDoença de Crohn Pode envolver Pode envolver qualquer segmentoqualquer segmento do trato digestivo do trato digestivo

desde a boca até o ânus e, freqüentemente, se desde a boca até o ânus e, freqüentemente, se apresenta com lesões multifocais separadas por apresenta com lesões multifocais separadas por segmentos normais;segmentos normais;

Tem natureza Tem natureza transmuraltransmural e pode acometer parede e pode acometer parede intestinal, mesentério e gânglios linfáticos; intestinal, mesentério e gânglios linfáticos;

Os sintomas são influenciados pelo local e pelo tipo Os sintomas são influenciados pelo local e pelo tipo das lesões inflamatórias, porém sua das lesões inflamatórias, porém sua intensidade está intensidade está pouco correlacionadapouco correlacionada com as características com as características macroscópicas e microscópicas. macroscópicas e microscópicas.

Em crianças é mais comum Em crianças é mais comum em íleo terminal e cólon em íleo terminal e cólon

direitodireito

Doença de CrohnDoença de Crohn

Inicio insidioso;Inicio insidioso;

Outros sintomas gastrointestinais: dor Outros sintomas gastrointestinais: dor abdominal (difusa ou em FID), diarréia, abdominal (difusa ou em FID), diarréia, tenesmo, urgência para evacuar, anorexia, tenesmo, urgência para evacuar, anorexia, náuseas, vômitos, aftas orais, náuseas, vômitos, aftas orais, doença perianaldoença perianal;;

Os sintomas "extra-digestivos" : artrite, uveíte, Os sintomas "extra-digestivos" : artrite, uveíte, baqueteamento digital, alterações baqueteamento digital, alterações dermatológicas (ex: pioderma gangrenoso, dermatológicas (ex: pioderma gangrenoso, eritema nodoso)eritema nodoso)

Métodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos Laboratorial:Laboratorial:

Hemograma, VHS, proteína C reativa, Hemograma, VHS, proteína C reativa, albumina sérica, testes da função hepática;albumina sérica, testes da função hepática;

Exame de fezes (excluir causas infecciosas)Exame de fezes (excluir causas infecciosas)

P-ANCA (auto-anticorpos citoplásmicos P-ANCA (auto-anticorpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares) e ASCA antineutrófilos perinucleares) e ASCA (anticorpos para epítopes oligomanosídicos (anticorpos para epítopes oligomanosídicos da levedura Saccharomyces da levedura Saccharomyces cerevisiae)podem ser úteis para o cerevisiae)podem ser úteis para o diagnostico de RCUI e CD respectivamente;diagnostico de RCUI e CD respectivamente;

Métodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos

Avaliação do Avaliação do transito intestinal transito intestinal (ID), colonoscopia e (ID), colonoscopia e endoscopia endoscopia digestiva alta digestiva alta (biópsias), enema (biópsias), enema baritado, US, RM, baritado, US, RM, cintilografia de cintilografia de leucócitos leucócitos marcados com marcados com Tecnécio-99;Tecnécio-99;

Doença Inflamatória Doença Inflamatória intestinal em crianças e intestinal em crianças e

adolescentes: Recomendação adolescentes: Recomendação para diagnósticopara diagnóstico

- Critério de Porto - - Critério de Porto -

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:1-7

Inflamatory Bowel Disease in Children Inflamatory Bowel Disease in Children and Adolescents: Recommendations and Adolescents: Recommendations for Diagnosis - The Porto Criteria .for Diagnosis - The Porto Criteria .

IBD Working Group of the European IBD Working Group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHANHepatology and Nutrition (ESPGHAN

IntroduçãoIntrodução

Retocolite ulcerativa(RU) e a Doença de Retocolite ulcerativa(RU) e a Doença de Crohn (DC) pode se apresentar antes dos Crohn (DC) pode se apresentar antes dos 20 anos em 25 – 30% de todos pacientes 20 anos em 25 – 30% de todos pacientes com DII;com DII;

Vários estudos epidemiológicos publicados Vários estudos epidemiológicos publicados nos últimos anos sugerem que a nos últimos anos sugerem que a incidência dessas doenças (em particular incidência dessas doenças (em particular da DC) cresceu nos últimos 10 anos;da DC) cresceu nos últimos 10 anos;

A comparação A comparação entre esses entre esses diferentes diferentes estudos é estudos é bastante bastante

complicada complicada pois não há pois não há

uniformidade uniformidade entre os entre os critérios critérios

diagnósticos, diagnósticos, tempo de tempo de avaliação, avaliação,

tamanho da tamanho da população e as população e as faixas etárias faixas etárias analisadas.analisadas.

IntroduçãoIntrodução Há características que são mais freqüentes Há características que são mais freqüentes

na população pediátrica como:na população pediátrica como:Parada de crescimento (10-40%);Parada de crescimento (10-40%);Localização diferente Localização diferente

determinando diferente apresentações determinando diferente apresentações clínica;clínica;

Dor abdominal é sintoma mais Dor abdominal é sintoma mais freqüência que sangramento retal (RU) e freqüência que sangramento retal (RU) e diarréia (DC);diarréia (DC);

Fatores genéticos tem maior Fatores genéticos tem maior importância – historia familiar + em 26-42%;importância – historia familiar + em 26-42%;

Grupo de TrabalhoGrupo de Trabalho

11ª reunião – Sicília/ Itália (2002);ª reunião – Sicília/ Itália (2002); 2ª reunião – Porto/ Portugal 2ª reunião – Porto/ Portugal

(2003);(2003); 3ª reunião – Porto/ Portugal 3ª reunião – Porto/ Portugal

(2004);(2004);Critérios de Porto

• História do paciente;

• Exame Físico;

• Investigação laboratorial;

• Endoscopia e histologia;

• Radiologia.

História do pacienteHistória do paciente A suspeita e DII foi feita em crianças com A suspeita e DII foi feita em crianças com

sintomas persistentes (≥4 semanas) ou sintomas persistentes (≥4 semanas) ou recorrentes (≥2 episódios em 6 meses)recorrentes (≥2 episódios em 6 meses)

Dor abdominal;Dor abdominal; Diarréia;Diarréia; Sangramento retal;Sangramento retal; Perda de peso;Perda de peso;

Outros como: febre, retardo de crescimento, Outros como: febre, retardo de crescimento, desnutrição, náuseas, vômitos, sintomas desnutrição, náuseas, vômitos, sintomas psiquiátricos, artropatia, eritema nodoso, psiquiátricos, artropatia, eritema nodoso, amenorréia secundaria, atraso do amenorréia secundaria, atraso do desenvolvimento puberal e lesões perianais;desenvolvimento puberal e lesões perianais;

A tríade clássica da DC (dor abdominal, diarréia e perda

de peso) somente é encontrada em 25% dos

pacientes analisados

Exame FísicoExame Físico

A parada ou desaceleração do crescimento A parada ou desaceleração do crescimento devem ser valorizados;devem ser valorizados;

Deve também ser avaliado o desenvolvimento Deve também ser avaliado o desenvolvimento puberal de acordo com os critérios de Tanner;puberal de acordo com os critérios de Tanner;

Procurar outros sinais como: anemia, Procurar outros sinais como: anemia, baqueteamento digital, inchaço labial, baqueteamento digital, inchaço labial, hiperplasia gengival, aftas, anormalidades de hiperplasia gengival, aftas, anormalidades de pele (inclusive vitiligo), eritema nodoso, pele (inclusive vitiligo), eritema nodoso, alterações no abdome (massas palpáveis), alterações no abdome (massas palpáveis), avaliação da área perianal (fissuras, fistulas, avaliação da área perianal (fissuras, fistulas, abscessos), sinais de artrite;abscessos), sinais de artrite;

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

Devem incluir: Devem incluir: Hemograma completo ( Hg , plaquetas)Hemograma completo ( Hg , plaquetas) VHS e proteína C reativa ( )VHS e proteína C reativa ( ) Níveis sericos de uréia e creatinina,Níveis sericos de uréia e creatinina, Albumina serica ( ) Albumina serica ( ) Presença de ASCA - CD Presença de ASCA - CD

pANCA – UCpANCA – UC (sensibilidade 60-80%)(sensibilidade 60-80%) Excluir causas infecciosas de enterite Excluir causas infecciosas de enterite ou colite pelo exame de fezes (lembrarou colite pelo exame de fezes (lembrar que o 1º episodio de DII pode aparecer que o 1º episodio de DII pode aparecer após um episodia infeccioso)após um episodia infeccioso)

Ajuda na diferenciação de DII de infecções,

principalmente na presença de

diarréia

Valor preditivo + 90%

Valor preditivo – 81%

EndoscopiaEndoscopia Realizar colonoscopia - avaliar íleo terminal (único lugar Realizar colonoscopia - avaliar íleo terminal (único lugar

acometido em 9% das crianças com DC) e realizar acometido em 9% das crianças com DC) e realizar biopsias para avaliação histológica de vários segmentos;biopsias para avaliação histológica de vários segmentos;

Realizar endoscopia na confirmação de sintomas Realizar endoscopia na confirmação de sintomas gastrintestinais superioresgastrintestinais superiores

HistologiaHistologia

Obs: A presença de gastrite focal não e sensível para o Obs: A presença de gastrite focal não e sensível para o diagnostico de DIIdiagnostico de DII

Localização e extensão da inflamação ajuda na

diferenciação de DC com RU

Presença de granulomas de células gigantes ou aftas são sugestivos

de DC

Endoscopia e HistologiaEndoscopia e Histologia

RadiologiaRadiologia Avaliação do trânsito intestinalAvaliação do trânsito intestinal, ,

principalmente na DC para a avaliação de principalmente na DC para a avaliação de complicações como úlceras, fístulas, complicações como úlceras, fístulas, estenoses;estenoses;

Enema baritadoEnema baritado é usado mais como é usado mais como coadjuvante da colonoscopia;coadjuvante da colonoscopia;

Cintilografia de leucócitosCintilografia de leucócitos não mostrou ter não mostrou ter boa sensibilidade;boa sensibilidade;

USUS – pode mostrar alterações na espessura da – pode mostrar alterações na espessura da parede dos intestinos, porem não mostra a parede dos intestinos, porem não mostra a inflamação;inflamação;

RMRM (com ou sem uso do Gadolínio) pode se (com ou sem uso do Gadolínio) pode se mostrar útil porem ainda não há validação mostrar útil porem ainda não há validação dessa informação;dessa informação;

ResumoResumo

Crianças e adolescentes com sintomas Crianças e adolescentes com sintomas sugestivos de DII devem ser investigadas sugestivos de DII devem ser investigadas com exames laboratoriais (com exames laboratoriais (relembrar a relembrar a importância do exame de fezes para importância do exame de fezes para excluir causas infecciosasexcluir causas infecciosas) seguido, se ) seguido, se necessário de ileocolonoscopia e necessário de ileocolonoscopia e endoscopia alta;endoscopia alta;

Materiais para biópsias devem ser Materiais para biópsias devem ser retirados de varias áreas do intestino;retirados de varias áreas do intestino;

ResumoResumo

O diagnóstico de colite O diagnóstico de colite indeterminada só e aceitável se não indeterminada só e aceitável se não houver conclusão após toda houver conclusão após toda investigação recomendada;investigação recomendada;

O uso de outros métodos O uso de outros métodos radiológicos estão indicados na radiológicos estão indicados na tentativa de fechar diagnóstico. tentativa de fechar diagnóstico.