¿Cómo podemos abordar de manera eficaz la inercia clínica para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2?Transcripción de una touchPANEL DISCUSSION

0,5 AMA PRA Category 1 Credits™

Financiado por una solicitud independiente de formación médica de Merck Sharp & Dohme Corp. touchIME ofrece esta actividad.

PROF. DEL PRATOProfesor de Endocrinología y Metabolismo, Facultad de

Medicina, Universidad de Pisa, Pisa, Italia

PROF. DAVIES (moderadora)Especialista honorífica

en diabetología, Hospitales universitarios de Leicester NHS

Trust, Leicester, Reino Unido

PROF. DAGOGO-JACKJefe del servicio de Endocrinología,

Diabetes y Metabolismo, Centro de Ciencias de la Salud

de la Universidad de Tennessee, Memphis, TN, EE. UU.

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touchPANEL DISCUSSION

Un grupo de expertos en diabetes de renombre internacional analizan las repercusiones de la inercia clínica en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la forma en que se puede abordar en la práctica clínica.

La profesora Melanie Davies preside la mesa redonda formada por los profesores Samuel Dagogo-Jack y Stefano Del Prato para revisar los conocimientos actuales sobre la inercia clínica en la diabetes tipo 2, y cómo y por qué los médicos deben atender este aspecto tan importante.

Esta actividad está dirigida a diabetólogos, cardiólogos y médicos de atención primaria que tratan a pacientes con diabetes tipo 2.

Esta touchPANEL DISCUSSION se grabó en enero de 2020.

INTRODUCCIÓN

• Definir el posible impacto de la inercia clínica en sus pacientes con diabetes tipo 2.

• Identificar los subgrupos de pacientes que se beneficiarán más de la intensificación precoz del tratamiento antihiperglucémico.

• Describir cuáles de sus pacientes se beneficiarán de la intensificación precoz del tratamiento y cómo se pueden aplicar los cambios en la práctica clínica.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

TEMAS COMENTADOS:

Después de ver esta touchPANEL DISCUSSION, los participantes deberían tener mejor capacidad para:

• ¿Qué es la inercia clínica en la diabetes tipo 2 y qué repercusiones tiene en los pacientes?

• ¿Cómo se puede mejorar el control glucémico con la intensificación precoz del tratamiento?

• ¿Existen subgrupos de pacientes específicos que se puedan beneficiar de la intensificación precoz del tratamiento antihiperglucémico?

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Inercia clínica en la diabetes tipo 2

¿CÓMO PODEMOS ABORDAR DE MANERA EFICAZ LA INERCIA CLÍNICA PARA MEJORAR EL CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2?

Melanie Davies: Hola. Mi nombre es Melanie Davies y soy profesora de Medicina de la Diabetes y especialista honorífica en diabetología en los Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust del Reino Unido.Es un gran placer para mí darles la bienvenida a esta mesa redonda sobre cómo abordar la inercia clínica para mejorar el control glucémico en personas con diabetes tipo 2. Me acompañan unos docentes fantásticos. Me complace dar la bienvenida al profesor Sam Dagogo-Jack, jefe del servicio de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo de la Universidad de Tennessee, en EE. UU. Bienvenido, Sam. Sam Dagogo-Jack: Gracias, Melanie.Melanie Davies: Y, por otro lado, tenemos al Profesor Stefano Del Prato, que imparte Endocrinología y Metabolismo en Facultad de Medicina de la Universidad de Pisa, en Italia. Bienvenido, Stefano. Stefano Del Prato: Gracias, Melanie.Melanie Davies: Bien, en los próximos 30 minutos más o menos vamos a dialogar sobre este aspecto tan importante de la inercia clínica. Vamos a analizar tres puntos principales.

Programa

En primer lugar, por qué es importante saber identificar y abordar la inercia clínica en nuestros pacientes con diabetes tipo 2; cómo la intensificación precoz del tratamiento puede mejorar el control glucémico y cómo podríamos proceder para ello; y, por último, vamos a pensar en grupos particulares de pacientes o grupos de personas con diabetes tipo 2 que se beneficiarían especialmente de la intensificación precoz del tratamiento.Bien, quiero empezar por este primer punto, qué es la inercia clínica, por qué es importante y cómo puede tener consecuencias adversas para nuestros pacientes, y después pasaremos muy brevemente por algunos de los factores que llevan a la inercia clínica. Antes de nada, me gustaría refrescar la memoria de nuestros espectadores respecto al reciente consenso entre la ADA y la EASD, que realmente nos recordó que debemos situar al paciente en el centro del tratamiento, pensar verdaderamente

en la atención centrada en el paciente, y que en realidad lo que estamos tratando de hacer es abordar las intervenciones que realmente mejoran la calidad de vida de nuestros pacientes y reducen las complicaciones, así como la importancia que tiene pensar en ese paciente en particular y atender sus características clave para optimizar el tratamiento.

¿Por qué es importante saber identificar y abordar la inercia clínica en pacientes con diabetes tipo 2?

Ciclo de decisiones para el tratamiento de la diabetes tipo 21

ECA, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; IRC, insuficiencia renal crónica; DSMES, formación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; HbA1c, glucohemoglobina; IC, insuficiencia cardíaca; CV, calidad de vida; SMBG, autocontrol de la glucemia.

1. Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2018;41:2669–2701. American Diabetes Association. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), American Diabetes Association, [2018]. Copyright, reservados todos los derechos. El material de esta publicación se ha utilizado con el permiso de la Asociación Americana de la Diabetes.

Destacamos este problema de inercia clínica y la importancia que tiene para nosotros como médicos reflexionar sobre ello de manera precoz, tener en cuenta todos los factores de cada paciente que pueden influir en los resultados, aspectos como la salud mental, la depresión y sus circunstancias sociales, y trabajar realmente con los pacientes para superar algunos de estos problemas. Esto es importante porque sabemos que la inercia clínica, es decir, el retraso en intensificar adecuadamente el tratamiento y lograr un buen control glucémico, tiene consecuencias desfavorables para nuestros pacientes.

Consecuencias de la inercia clínica y ausencia de intensificación precoz del tratamiento1,2

HbA1c, glucohemoglobina; CV, cardiovascular.1. Khunti K and Millar-Jones D. Prim Care Diabetes. 2017;11:3–12. 2. Paul SK, et al. Cardiovasc Diabetol. 2015;14:100.

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touchPANEL DISCUSSION

Barreras que generan inercia clínica1,2

CV, cardiovascular. 1. Khunti S, et al. Br J Diabetes Vascular Dis. 2015;15:65–69.2. Okemah J, et al. Adv Ther. 2018;35:1735–1745.

Creo que es acertado decir que se está convirtiendo en un ámbito muy complejo, con muchas opciones entre las que elegir para los médicos y difícil de mantener al día con todas las pautas recientes. Sin duda hay factores particulares en las propias personas con diabetes que pueden conducir a inercia clínica. Y hablaremos de esto, pero también puede que existan problemas en el propio sistema sanitario que pueden afectar al acceso y a otros factores. Así que, Stefano, ¿puedo dirigirme primero a usted para preguntarle acerca de la magnitud del problema de la inercia clínica, y cuál es su experiencia y su punto de vista? Stefano Del Prato: Melanie, la inercia clínica es un gran problema porque, si solo observamos los datos disponibles sobre cuál es la tasa de éxito en cuanto a alcanzar un valor determinado de glucógeno/hemoglobina, tal vez podamos volver más adelante para la visualización del objetivo, pero si consideramos un usuario en general, el típico objetivo de HbA1c del 7 %, y nos fijamos en el número de personas que lo alcanzan, es muy bajo. Hay datos muy interesantes procedentes de los EE. UU., de su país, Sam, que ponen de manifiesto que en los últimos 20 años no se han producido muchos cambios en cuanto al porcentaje de personas que alcanzan ese objetivo.

Es particularmente sorprendente ante el aumento del número de fármacos que han ido surgiendo. Tiendo a explicar esta diferencia por la disponibilidad de más fármacos, que se supone que son aún más eficaces, y porque el porcentaje de personas que alcanzan el objetivo no aumenta a consecuencia de la inercia clínica. Tal vez no estemos empleando [los nuevos fármacos] de la mejor manera, o no seamos suficientemente capaces de poner en práctica el potencial del nuevo fármaco a fin de aumentar el número de personas que logran un control glucémico antes y mejor. La metformina es el tratamiento de primera línea para la diabetes. Y si observamos los datos disponibles, podemos calcular que hay un promedio de fracaso de entre el 15 y el 20 % de las personas en quienes fracasa el tratamiento con metformina. Y ustedes han sido parte del consenso ADA/EASD. La recomendación es que se fije un objetivo, pero hay que controlar si se está logrando ese objetivo en un intervalo de tres meses. Se supone que se debe continuar así en periodos trimestrales, algo que no está sucediendo por varios motivos. Y usted ha mencionado algunos de esos motivos. Melanie Davies: Muy bien, Sam, ¿puedo dirigirme ahora a usted? Stefano está de acuerdo en que este es un problema frecuente y hemos hablado de algunos de los factores que pueden contribuir

Afecta al riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares a largo plazo. Por ejemplo, aumenta el riesgo de sufrir infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca si no llevamos un buen control glucémico, especialmente al principio del tratamiento.

Estamos empezando a entender que este es un problema complejo que implica factores de los propios médicos, preocupaciones sobre algunos de los tratamientos que tenemos y los efectos secundarios que pueden causar, falta de conocimiento a veces, así como la formación de los profesionales de la salud.

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Inercia clínica en la diabetes tipo 2

a ello. En su opinión, ¿podría mencionar algunos de esos factores importantes que realmente están generando esta inercia clínica? Sam Dagogo-Jack: Gracias, Melanie. El comentario inicial que hizo sobre el origen multifactorial de la inercia es muy acertado. Tenemos las limitaciones del médico o de los prestadores de asistencia sanitaria, y las contribuciones del propio paciente y, por supuesto, el sistema sanitario. Tal vez el factor médico más preocupante es la relación inversa entre la infinidad de nuevos agentes para el control de la diabetes y la falta de progreso en las cifras que se han fijado como objetivo, y ahí existe una oportunidad para la formación. Creo que la falta de formación específica por parte del generalista, que básicamente trata el 80-90 % de la carga de la diabetes, se sitúa en el nivel del médico de familia, y el endocrinólogo rara vez está involucrado. Me derivan los casos complejos que han desafiado el control a nivel extrahospitalario, a menudo ya con algunas complicaciones. Algunos acuden al centro universitario, hablan con un profesor de diabetes y llevamos a cabo un control de la crisis. Pero más próximamente, tal vez una década o así, la intensificación precoz del tratamiento adecuadamente dirigido podría haber evitado algunas de las complicaciones que vemos. Así pues, la inercia de los médicos se debe en gran parte a las barreras formativas o a otras barreras basadas en los sistemas que impiden la intensificación deliberada del tratamiento en el momento oportuno. Muchos médicos se quedan demasiado tiempo en niveles elevados de HbA1c, esperando algún tipo de milagro, que los medicamentos que actualmente están fallando de alguna manera funcionen y se vuelvan más eficaces con el tiempo. Se trata de una lógica distorsionada que realmente se debe refutar. No existe una base fisiológica para anticipar la mejora del control glucémico en un fármaco que ha fallado en tres meses para esperar tres meses más o un año en algunos estudios ni que las personas tengan que tener niveles de HbA1c del 8 % durante un año y medio antes de intensificar la pauta de administración. Melanie Davies: Entonces, tenemos que hacerlo cuanto antes.Sam Dagogo-Jack: Exacto.Melanie Davies: Stefano, ha trabajado mucho en este ámbito. En cuanto al mensaje que se debe transmitir al equipo de atención primaria y a los equipos interdisciplinarios sobre cómo debemos tratar a esos pacientes recién diagnosticados y cuál es la forma adecuada, ¿hay algún consejo?Stefano Del Prato: Bueno, me gustaría continuar con lo que ha comentado Sam. Creo que es un problema multifactorial. Así pues, debemos tratar de abordar esto en niveles distintos. Y en esos niveles, también incluyo el nivel del paciente. Tengo la impresión de que no se conoce suficientemente la gravedad y la seriedad de la diabetes en la población general, no solo en caso de pacientes con diabetes.

Recuerdo una encuesta de la ADA en la población americana que sugería que los americanos estaban más preocupados por las mordeduras de tiburón que por la diabetes. Así que, creo que es la primera cuestión. Las personas necesitan entender que la diabetes puede ser una enfermedad grave. Esto lo debe entender la población general, el paciente en el momento del diagnóstico, las personas con riesgo de desarrollar diabetes y los profesionales sanitarios, por supuesto. Y si eso fuese así, entonces creo que tendríamos más oportunidades de lograr mejores resultados. Ahora, de una manera más pragmática, lo que considero importante es que necesitamos que todo el equipo sea consciente de lo importante que es conseguir un buen control glucémico. Y una forma de favorecer eso es no mencionar las palabras «tratamiento intensivo», porque intensificación e intensivo puede sonar un poco agresivo. Creo que deberíamos hablar de tratamiento adecuado.Lo que hay que buscar es un tratamiento adecuado, un tratamiento con el que se intente lograr un buen control glucémico y, al mismo tiempo, reducir al máximo los efectos secundarios, porque de esa manera también podemos esperar ganar en lo que respecta al cumplimiento terapéutico. Así pues, es importante la identificación precoz de pacientes en el momento del diagnóstico, iniciar un tratamiento que pueda proporcionar una buena eficacia con los menores efectos secundarios posibles, ya que así se puede reducir la necesidad de que el paciente vuelva al médico y también aumentar su cumplimiento terapéutico, y eso también podría ayudar a disminuir la inercia.Melanie Davies: Bien, son puntos muy importantes, Stefano. Y Sam, hemos hablado mucho sobre los profesionales sanitarios. Hablemos de los pacientes. El otro factor son las barreras dentro del propio sistema y, a veces, el acceso no solo a formación sino también a nuevos tratamientos. Sam Dagogo-Jack: Exacto. Melanie Davies: ¿Hay algo que se deba tener en cuenta? Sé que las cosas varían de un sistema sanitario a otro. ¿Algún comentario al respecto?Sam Dagogo-Jack: Sí, es un punto importante. Las investigaciones han demostrado que, siempre que ha habido algún obstáculo de acceso a la asistencia sanitaria, los resultados han sido desfavorables. Así pues, en el caso de la diabetes, los medicamentos más nuevos son eficaces y se toleran mejor que los de la generación anterior, aunque en determinados mercados y territorios pueden no aparecer en la lista de fármacos de los hospitales o en la lista de medicamentos disponibles de las compañías de seguros. En ocasiones, se relegan a agentes de tercer o cuarto nivel solo para que se puedan obtener después de que los fármacos más antiguos y menos tolerados hayan fracasado. Y eso a veces puede llevar a años de exposición a agentes ineficaces y potencialmente perjudiciales antes que optimizar el tratamiento mediante la implementación de agentes más nuevos.

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touchPANEL DISCUSSION

¿Cómo se puede mejorar el control glucémico con la intensificación precoz del tratamiento?

Distintas estrategias para tratar la hiperglucemia

ADO, antidiabético oral. Adaptado de: Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–55.

Creo, Stefano, que ha trabajado mucho en este ámbito, lo que nos recuerda que a menudo el enfoque tradicional es esperar a que se produzca un fallo, de modo que tenemos esta espera progresiva hasta que las cosas no van bien antes de empezar con otra. Eso ha agravado tradicionalmente la inercia clínica y ha hecho que el control de los pacientes sea deficiente durante mucho tiempo. Usted ha hecho mucho y usted también, Sam, al recordarnos que tal vez debería haber un enfoque diferente sobre cómo podemos tratar de abordar la inercia clínica, algo que tratamos en el consenso ADA/EASD para pensar y hacer que las personas piensen en cómo pueden incorporarse antes, con un tratamiento que realmente apoye a los pacientes desde el principio para tratar de conseguir un mejor control glucémico a largo plazo.

DCCT/EDIC: efectos en 30 años de tratamiento intensivo precoz en la diabetes tipo 11

DCCT, Diabetes Control and Complications Trial (Estudio sobre el control y las complicaciones de la diabetes); EDIC, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (Estudio sobre epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la diabetes); HbA1c, glucohemoglobina.

1. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2014;37:9–16.

Por tanto, es necesario un cambio sistémico en el proceso de pensamiento de quienes dictan las políticas sobre la asignación de agentes en la lista de medicamentos. Si se permite el uso de un fármaco eficaz y bien tolerado en las primeras etapas en un sistema sanitario, es necesario registrar de antemano el ahorro derivado de la prevención de complicaciones, en lugar de descartarlo y centrarse únicamente en el coste inmediato de los medicamentos. Así pues, el pensamiento económico a veces es poco inteligente al limitar el acceso a fármacos que, por ser nuevos y estar aún protegidos por patentes,

pueden ser un poco más caros que los fármacos de 50 años de antigüedad y que ahora son en gran parte genéricos y menos costosos. Pero ese gasto que impulsa la toma de decisiones a corto plazo es, en efecto, poco previsor, porque a lo largo de la vida del paciente, el coste puede llegar a ser muy rentable, ya que se evitan mayores gastos en el tratamiento de complicaciones innecesarias.Melanie Davies: Se trata de un punto verdaderamente importante. Ahora vamos a hablar un poco sobre cómo podemos tratar de abordar la inercia clínica y cómo un tratamiento precoz puede mejorar el control glucémico.

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Inercia clínica en la diabetes tipo 2

Tenemos ejemplos sobre el tipo 1, trabajos como el ensayo DCCT, que nos mostró que el tratamiento intensivo precoz con insulina puede generar buenos resultados a largo plazo. Y estamos empezando a ver algunos signos en el tipo 2 en torno a la politerapia precoz que genera mejores resultados, algo que también ha mostrado el estudio VERIFY sobre la biterapia precoz con metformina y DPP-4.

Estudio VERIFY: periodo hasta el primer y el segundo fracaso terapéutico1

* HbA1c de al menos el 7 % en dos visitas programadas consecutivas, 13 semanas aparte de la aleatorización durante el periodo

IC, intervalo de confianza; iDPP-4, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; HbA1c, glucohemoglobina; IR, índice de riesgo.

2. Matthews DR, et al Lancet. 2019;394:1519–1529.

Entonces, Stefano, como ha escrito mucho sobre este ámbito, ¿quiere comentar los amplios principios de abordaje de la inercia clínica y en qué deberíamos pensar para afrontar antes un mejor control?Stefano Del Prato: Por supuesto que la formación es importante, pero creo que también tenemos que entender que la diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja. Puede parecer bastante simple. Tendemos a culpar a los hábitos de las personas: comen demasiado, no hacen ejercicio, lo cual es totalmente cierto. Sin embargo, todo esto impacta en un fondo patofisiológico muy complejo y tenemos que entender que ese es el caso. Empezamos a pensar, y a probar, que la diabetes tipo 2 es el resultado de una alteración de la secreción de insulina y de la acción de la insulina. Pero ahora nos hemos dado cuenta de que hay muchos otros factores que contribuyen a ello. Ahora tenemos una mejor manera de abordar esos factores porque tenemos fármacos más específicos que inciden en cada uno de esos mecanismos fisiopatológicos.Por lo tanto, si se reconoce que la diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja, creo que es algo natural considerar que al comenzar con un tratamiento, es muy poco probable que ese tratamiento sea capaz de asegurar un control glucémico sostenido. Además, hay una serie de pruebas que lo respaldan, empezando por el estudio UKPDS del Reino Unido. El estudio UKPDS fue el primero en mostrar que, con el tiempo, cualquier tratamiento fallaba tarde o temprano, aunque se trataba de fármacos tradicionales antiguos.Por lo tanto, una forma de considerarlo es abordar más de uno de los factores fisiopatológicos en el momento del diagnóstico. Creo que hoy en día es

más factible porque tenemos fármacos que se asocian con menos efectos secundarios y se pueden tolerar mejor. Y eso es exactamente lo que se ha hecho, por ejemplo, en el ensayo que hemos realizado y publicado recientemente, que se llama VERIFY y al que ha hecho referencia, para empezar participaron personas con una hiperglucemia muy leve porque las personas seleccionadas para el estudio tenían una HbA1c de entre el 6,5 % y el 7,5 %, y se han aleatorizado a un tratamiento con metformina en monoterapia o una combinación de metformina y un inhibidor de DPP-4. Lo que se ha demostrado es que la biterapia precoz se asoció con un 50 % menos de fracasos con el tiempo, lo que proporciona a las personas que inician la biterapia dos años más de control glucémico adecuado en comparación con los pacientes que comienzan con monoterapia. Por lo tanto, creo que podemos plantearnos distintas formas y que se van a acumular más datos para ofrecernos más información sobre cuál es el potencial de un tratamiento más complejo, pero más eficaz, que proporcione un control glucémico más sostenido y que siga siendo tolerado por los pacientes. Creo que esas cosas pueden acumularse para ayudar a reducir la inercia clínica y aumentar el número de pacientes que mantienen un buen control glucémico en las primeras etapas de la enfermedad. Melanie Davies: Excelente. Entonces, Sam, ¿qué conclusiones podemos extraer sobre inercia clínica del ensayo DCCT en la diabetes tipo 1? Sam Dagogo-Jack: Los resultados del ensayo DCCT confirman lo que Stefano acaba de mencionar sobre el estudio VERIFY respecto al valor de la optimización precoz del control glucémico. Para los miembros de la audiencia que no recuerden los detalles del estudio DCCT, fue un estudio basado en la diabetes tipo 1 en el que se aleatorizó a 1441 pacientes por igual en el tratamiento intensivo con insulina, ya que eran pacientes con tipo 1, para alcanzar y mantener la HbA1c alrededor del 7 % frente al grupo de atención habitual. No se les descuidó. Recibieron los cuidados habituales en los 80 y su HbA1c rondaba el 8,5-9 %. En el transcurso del período de tratamiento formal, un tratamiento de una década de duración, se observó que el grupo con mejor tratamiento experimentó una protección fenomenal frente a las tradicionales complicaciones microvasculares de la diabetes, reducciones de riesgo del orden del 60-70 %. Cuando cesó la intervención intensiva activa del estudio y se realizó el seguimiento pasivo de los participantes en la fase EDIC, la fase de observación epidemiológica, fue extremadamente sorprendente que, a pesar de la convergencia de la HbA1c entre el antiguo grupo de control y el antiguo grupo intensivo, el grupo con mejor tratamiento previo siguió disfrutando de reducciones de riesgo significativas, parecidas y a veces incluso de mayor magnitud, que las observadas durante el propio estudio, una reducción del 70-75 % de la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía.

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¿Existen subgrupos de pacientes específicos que se puedan beneficiar de la intensificación precoz del tratamiento antihiperglucémico?

Planteamiento para bajar la glucemia con medicamentos1

ECA, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; IRC, insuficiencia renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT, estudio de resultados cardiovasculares; iDPP-4, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; TFGe, tasa de filtración glomerular estimada; arGLP-1, antagonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HbA1c, glucohemoglobina; IC, insuficiencia cardíaca; iSGLT2, inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2; SU, sulfonilureas; TZD, tiazolidinadionas.

1. Buse JB, et al. Diabetes Care. 2019 Dec 19. doi: 10.2337/dci19-0066 [publicación electrónica antes de impresión]. American Diabetes Association. 2019, actualizado a: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the

European Association for the Study of Diabetes (EASD), American Diabetes Association, [2018]. Copyright, reservados todos los derechos. El material de esta publicación se ha utilizado con el permiso de la Asociación Americana de la Diabetes.

Después de 20 años de este seguimiento observacional, detectamos por primera vez en estudios aleatorizados y controlados sobre la diabetes una reducción del 57 % en el tiempo de los primeros episodios cardiovasculares. Así que los beneficios microvasculares se acumularon años e incluso décadas más tarde. Esto nos ha llevado a formular la hipótesis del fenómeno de la memoria metabólica o efecto legado, definido en términos generales como el bloqueo de los beneficios de la futura prevención de las complicaciones gracias a la optimización intensiva precoz de la atención. Entonces, incluso si se debe renunciar un poco a ese grado de excelencia en el control y pasa a ser menos excelente, el beneficio continúa acumulándose en el paciente para la reducción de las futuras complicaciones a largo plazo. Creo que el análisis secundario del UKPDS también respaldó la existencia del efecto legado. En el programa de prevención de la diabetes, un estudio sobre prediabetes en el que se aplicó una intervención en el estilo de vida a uno de los grupos para prevenir la diabetes en el futuro, una vez que cesó el estudio y el grupo de estilo de vida anterior recuperó parte

del peso, continuaron desarrollando la diabetes a un ritmo menor que el grupo de placebo anterior. Por lo tanto, creo que hay un concepto generalizable de que la optimización precoz del control de la glucosa es la mejor manera de plantearse los riesgos futuros, los claros y presentes riesgos futuros de las principales complicaciones de la diabetes. Melanie Davies: Nos ha recordado que hay una base de pruebas muy claras para la intervención precoz, tanto en la diabetes tipo 1 como en la de tipo 2. Sam Dagogo-Jack: Exacto.Melanie Davies: Y creo que, a medida que avanzamos a la última parte de nuestro debate, en la reciente actualización del consenso ADA/EASD, hemos empezado a pensar de manera diferente respecto a subgrupos de pacientes específicos. Ahora, en el tipo 2 hemos identificado grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica confirmada u otros con factores de riesgo que, en realidad, independientemente de su HbA1c, deberían estar en tratamiento con algunos de los nuevos agentes reductores de la glucosa porque confiere beneficios a largo plazo.

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Inercia clínica en la diabetes tipo 2

Melanie Davies: Considero que ahora tenemos datos excelentes de los SGLT2 respecto a los beneficios de la insuficiencia renal y cardíaca, así como un beneficio en los episodios cardiovasculares mayores, pero también de los arGLP-1. Ahora consideramos que, en lugar de esperar al fracaso, en subgrupos de pacientes en particular deberíamos incorporar algunos de estos agentes mucho antes.Sam Dagogo-Jack: Definitivamente. Melanie Davies: La otra parte del algoritmo tiene que ver con hacer que los profesionales piensen más claramente en algunos de los problemas clínicos para los que deberían utilizar tratamientos con mayor rapidez, sobre todo en lo que respecta a la ventaja de peso, la hipoglucemia. Y hemos hablado de los efectos secundarios que contribuyen a la inercia clínica en ocasiones. Entonces, ¿para qué grupos de pacientes deberíamos plantearnos abordar o no la inercia clínica? Y, Stefano, ¿que consejos claves daría a los profesionales de la salud para tratar de evitar la inercia clínica y elegir esos subgrupos? Stefano Del Prato: Melanie, creo que es importante tratar de reducir la inercia clínica tanto como sea posible en cualquier etapa de la enfermedad. Hay un artículo muy interesante publicado hace un año por Greg Nichols en Diabetes, Obesity and Metabolism. Y lo que hicieron, en lo que se están fijando, es en el efecto que provoca retrasar la intensificación del tratamiento para las personas con tratamiento con metformina, para las que recibían biterapia o para las que recibían insulina, y así sucesivamente. Demostraron que, para cualquier situación, el retraso en el tratamiento se asociaba con un empeoramiento de los resultados y también cuantificaron un aumento del 10 % del riesgo de episodios cardiovasculares para cada unidad de aumento de la hemoglobina. Eso estaba asociado con un aumento del 7 % en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y un 7 % en el riesgo de mortalidad cardiovascular.Por lo tanto, en cualquier etapa, retrasar la intensificación del tratamiento puede aumentar el riesgo general para el paciente diabético. Pero creo que es muy importante en las etapas iniciales de la enfermedad, particularmente hoy día, ya que hoy día tenemos mayores oportunidades.Creo, y suelo enseñar a mis alumnos, que se puede encuadrar al paciente, junto con la sugerencia de la ADA como el consenso sobre la individualización del tratamiento, en al menos tres grandes grupos. El primer grupo es el de las personas que vienen a consulta con la diabetes recién diagnosticada. No tienen complicaciones. ¿Qué es lo que quiero hacer? Quiero evitar complicaciones. ¿Cómo puedo hacerlo? Logrando un buen control glucémico con un bajo riesgo de hipoglucemia, un bajo riesgo de aumento de peso corporal. ¿Es eso posible? Sí, lo es. Pero aún más, ahora podemos tener pruebas de que algunos fármacos pueden aportar beneficios más allá de los efectos glucémicos. Y, si eso es posible y puedo, por ejemplo, reducir el riesgo de desarrollar o

retrasar el desarrollo de la nefropatía diabética, eso se traduciría muy probablemente en un menor riesgo cardiovascular porque el deterioro de la función renal es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Y, aún más, sabemos que existe una fuerte asociación entre el control glucémico y las complicaciones microvasculares. Pero las complicaciones microvasculares son otro factor de predicción de las enfermedades cardiovasculares. Y tenemos que recordar que en el corazón tenemos arterias coronarias. Hay una increíble red de microcirculación que también se puede ver afectada. Por lo tanto, es importante que esas personas logren un buen control glucémico y aumenten la tolerabilidad, porque el médico también deberá vigilar eso. El segundo grupo es el de las personas con función renal deficiente. Ahora tenemos pruebas, como se les ha sugerido, de que hay oportunidades. Luego están las personas con enfermedades cardiovasculares ya confirmadas, y ahora tenemos pruebas. Por lo tanto, en la actualidad tenemos una mejor manera de abordar el número de personas con diabetes en las diferentes etapas de la enfermedad y de proporcionarles mejores oportunidades. Melanie Davies: Sam, ha hablado sobre el aspecto muy importante del coste y de cómo, desde el punto de vista del profesional sanitario, necesitamos argumentar que un poco de coste extra ahora puede generar un ahorro a largo plazo por la reducción de las complicaciones.Sam Dagogo-Jack: Correcto.Melanie Davies: ¿Cuáles pueden ser algunas de las barreras para acceder a algunos de estos tratamientos? Y, ¿hasta que punto considera que es importante el acceso a agentes como SGLT2 y arGLP-1 en nuestros sistemas de salud?Sam Dagogo-Jack: El acceso es esencial. Estoy pensando en algunas de las zonas menos favorecidas económicamente del mundo, donde la enfermedad renal se extiende y las personas con enfermedad renal en fase terminal no tienen centros de diálisis estatales. Es casi una sentencia de muerte. Estos agentes que reducen la tasa de descenso de la TFGe y la función renal, y retrasan el tiempo hasta la fase terminal de la enfermedad renal y el tiempo hasta la diálisis, y disminuyen la muerte renal, son un regalo del cielo. Por tanto, cuando un sistema incorpora barreras que impiden el acceso a estos fármacos, mi posición es que los médicos, los pacientes y otros defensores deben unirse y presionar para acceder a estos tratamientos que salvan vidas y protegen órganos. No debemos darnos la vuelta y decidir usar un cuidado subóptimo porque los economistas dicen que son caros. Creo que es casi negligente. Por tanto, en mi parte del mundo, escribo y relleno los formularios necesarios para asegurarme de que se permitan. Hay todo tipo de procesos y obstáculos que salvar si un fármaco no está en el formulario, y yo entreno a mis compañeros y residentes a medida que me convierto en el defensor de un paciente diabético.

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touchPANEL DISCUSSION

Si crees que es un buen fármaco que protegerá los riñones, el corazón, el miocardio, etc., deberías pelear por él para que el paciente lo reciba. Melanie Davies: Creo que ha sido un muy buen debate. Hemos recordado a las personas que la inercia clínica en diabetes es un problema real. No se está intensificando el tratamiento de entre un tercio y la mitad de nuestros pacientes o, si no queremos usar el término «intensificar», no se están tratando apropiadamente en cuanto a control glucémico. Hemos resaltado que hay una muy buena base de pruebas sobre la importancia de evitar esta falta de buen control desde el principio. También hemos hablado de que ahora tenemos pruebas más allá de la disminución de la glucemia, que algunos de estos nuevos agentes también conducen a resultados realmente importantes para proteger a nuestros pacientes. Y creo que hemos recordado a la audiencia los complejos factores que conducen a la inercia clínica y que tenemos la capacidad de abordar, tanto a nivel del paciente, con una mejor formación y apoyo, como de los profesionales de la salud. Creo que nos corresponde a nosotros hacer que las directrices sean más fáciles de seguir y ser realmente claros sobre las ventajas, pero también analizar algunas de las complejidades de los sistemas de salud que hacen que este problema sea difícil de abordar.Me gustaría agradecer a Sam y Stefano este gran debate. Gracias por unirse a nosotros.

Acreditado: Esta actividad se ha planificado y ejecutado de conformidad con los requisitos y políticas de acreditación del Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continua (ACCME) a través de colaboración de Oakstone Publishing y touchIME. Oakstone Publishing está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua para los médicos.

Oakstone Publishing designa este material duradero para un máximo de 0,5 AMA PRA Category 1 Credit™. Los médicos deben reclamar solo el crédito correspondiente a su participación en la actividad.

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Este contenido va dirigido a profesionales sanitarios.

Fecha de publicación original: 31 de enero de 2020. Fecha de vencimiento de los créditos: 31 de enero de 2021.