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7/26/2019 cognitivo conductual Cap X. Tobn y Nuez (2005). Tto integrado.pdf
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Diseo e implementacin del tratamientocognitivo-conductual: La integracin comoproceso de investigacin
Chapter November 2005
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2 authors:
Sergio Tobon
University Center CIFE
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Ariel Nez
Universidad de Medelln
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ISBN: 958-9314-27-9
Terapia cognitivo-conductualEl Modelo Procesual de la Salud Mental como camino
para la integracin, la investigacin y la clnica
Ariel Csar Nez Rojas
Sergio Tobn
Coautores:
Rubn Ardila
Jos Ignacio Cea Ugarte
Mara soledad Salcedo
Lus Armando Oblitas
Guadalupe
Rodrigo Rodas Valencia
Diego Zuluaga Meja
Carlos Alberto Palacio
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ISBN: 958-9314-27-9 Editorial Universidad de Manizales
Ariel Csar Nez Rojas y Sergio TobnAutores:Ariel Csar Nez RojasSergio Tobn
Diseo y diagramacin: Gonzalo Gallego Gonzales
Primera edicinManizales, noviembre de 2005Editorial Universidad de Manizales
Centro de publicaciones, Universidad de ManizalesCorrespondencia:
Ariel Csar Nez RojasFacultad de PsicologaUniversidad de ManizalesCorreo-e: [email protected]
Sergio TobnRamiro de Maeztu, 8 Madrid-EspaaCorreo-e: [email protected]@portafolio.org
Nota: El contenido de este libro no podr ser reproducido parcial ototalmente, sin la autorizacin escrita de los autores
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Rector
HOGO SALAZAR GARCA
Vicerrector acadmico
CSAR HOYOS HERRERA
Vicerrector administrativo
ENRRIQUE TORRES ECHEVERRY
Secretario Genreal
CSAR AUGUSTO BOTERO MUOZ
Asesor rectora planeacin
OSCAR TRUJILLO GMEZ
Decano Facultad de Psicologa
JAIME ALBERTO RESTREPO SOTO
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INDICE
PRLOGO .............................................................................................................. 11
CAPTULO UNO. SURGIMIENTO Y EVOLUCIN DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: AVANCES, PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS
Ariel Csar Nez Rojas, Rodrigo Rodas y Sergio Tobn. ...................................... 17
I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 17II. PSICOLOGIA CONDUCTUAL ............................................................................. 18
A.MODELOS NO MEDIACIONALES........................................................................... 18B.MODELOS MEDIACIONALES................................................................................ 28
III. TERAPIA DE CONDUCTA ................................................................................. 34IV. TEORA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN................................. 37V. EL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL ...................................................... 38
A.TERAPIA-RACIONAL-EMOTIVA-CONDUCTUAL DE ELLIS.......................................... 40B.LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK........................................................................ 41
VI. PSICOLOGA CONSTRUCTIVISTA ................................................................... 43
VII. TERAPIA CONSTRUCTIVISTA Y POSRACIONAL .......................................... 44A.LA CIENCIA PERSONAL....................................................................................... 44B.MODELO COGNITIVO-PROCESAL-SISTMICO........................................................ 45
VIII. PROBLEMAS EN EL DESARROLLO DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................................................................................... 47
A.DISTANCIAMIENTO ENTRE LA TEORA Y LA METODOLOGA..................................... 47B.FALTA UNIDAD EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL...................................... 49C.UNIFICACIN DE LOS SISTEMAS PSICOLGICOS E INTEGRACIN DE LA TERAPIAPSICOLGICA........................................................................................................ 50
IX. CONCLUSIONES .............................................................................................. 53REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 54
CAPTULO DOS. ANLISIS CRTICO DEL ECLECTICISMO EN LA TERAPIACOGNTIVO-CONDUCTUAL
Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn y Rodrigo Rodas ....................................... 58
I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 58II. EL ECLECTICISMO EN LA PSICOLOGA ACTUAL ........................................... 60III. CAUSAS DEL ECLECTICISMO ......................................................................... 61
A.PROLIFERACIN DE TERAPIAS PSICOLGICAS..................................................... 61B.DEMANDAS SOCIALES........................................................................................ 62C.SURGIMIENTO DEL POSTMODERNISMO................................................................ 63
IV. ECLECTICISMO Y COMPLEJIDAD DEL SER HUMANO .................................. 63A.DIFICULTADES PARA SEGUIR UN DETERMINADO MTODO TERAPUTICO................ 66
B.EL PROBLEMA DEL ECLECTICISMO TCNICO......................................................... 67C.EL PROBLEMA DEL ECLECTICISMO TERICO........................................................ 71
V. LOS VACOS EN LA FORMACIN DE LOS PROFESIONALES DE LAPSICOLOGA EN LOS PROGRAMAS DE PREGRADO COMO FACTOREXPLICATIVO DEL ECLECTICISMO...................................................................... 73VI. CONCLUSIONES .............................................................................................. 75REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 76
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CAPTULO TRES. SNTESIS EXPERIMENTAL DEL COMPORTAMIENTO YTERAPIA CONDUCTUALRubn Ardila............................................................................................................ 80
I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 80II. QU ES LA SNTESIS EXPERIMENTAL DEL COMPORTAMIENTO? ....... 81III. LA TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO ............................................................ 83IV. PSICOLOGA CLNICA Y SNTESIS EXPERIMENTAL DELCOMPORTAMIENTO .............................................................................................. 86V. CONCLUSIONES ............................................................................................... 90REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 90
CAPTULO CUATRO. LA INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA: HACIA UNMODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTALSergio Tobn, Ariel Csar Nez Rojas y Diego Zuluaga........................................ 92
I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 92II. LA INTEGRACIN EN LA CIENCIA TRADICIONAL ........................................... 93III. LA INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA ......................................................... 95
A.EL PROCESO DE INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA............................................... 95B.INTEGRACIN A PARTIR DE PRINCIPIOS COMUNES................................................ 98
IV. INTEGRACIN A PARTIR DEL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL ... 102V. COMPONENTES ESENCIALES DE UN ENFOQUE INTEGRATIVOEN LA TERAPIA PSICOLGICA DESDE ELMODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL .............................................................. 106
A.MODELO TERICO DE INTEGRACIN:EL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL....................................................................... 108B.EPISTEMOLOGA:TEORA DE LA COMPLEJIDAD................................................... 110
C.TRANSDISCIPLINARIEDAD................................................................................. 112D.MECANISMOS DE DIAGNSTICO:EL DIAGNSTICO COMO EJE DINMICO DE LA
AUTOORGANIZACIN............................................................................................ 113E.TCNICAS DE INTERVENCIN E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN TERAPUTICA.... 113F.COMPETENCIAS DEL TERAPEUTA...................................................................... 115
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 115REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 116
CAPTULO CINCO. ANTECEDENTES, FILOSOFA Y DIMENSIONESCENTRALES DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTALSergio Tobn y Ariel Csar Nez Rojas .............................................................. 119
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 119II. ANTECEDENTES ............................................................................................ 122
A.MODELOS SOBRE EL ESTRS EN LA SALUD MENTAL........................................... 122B.DESDE EL MODELO PROCESUAL DEL ESTRS AL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL....................................................................... 124
III. ASPECTOS GENERALES Y FILOSOFA DEL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL EN LA CLNICA .................................... 126
A.HACIA UN CAMBIO DEL MODELO CLNICO BIOMDICO.......................................... 126
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B.EL PROCESO DE LA SALUD MENTAL................................................................... 127IV. DESCRIPCIN Y EXPLICACIN DE LAS DIMENSIONES DELMODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL .............................................. 132
DIMENSIN I.CONTEXTO SOCIAL.......................................................................... 132DIMENSIN II.DEMANDAS BIOPSICOSOCIALES....................................................... 135DIMENSIN III.EVALUACIN COGNITIVA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO.......... 138
DIMENSIN IV.PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO............................................. 141DIMENSIN V.REDES NEURONALES..................................................................... 146DIMENSIN VI.SALUD MENTAL Y BIENESTAR PSICOLGICO.................................... 147DIMENSIN VII.TRATAMIENTO Y EVOLUCIN......................................................... 154
V. APORTACIONES DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUDMENTAL A LA CLNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................... 155
A.LA INTEGRACIN A PARTIR DEL PROCESO DE SALUD MENTAL.............................. 155B.INTEGRACIN TERICO-EPISTEMOLGICA DE TCNICAS TERAPUTICAS.............. 156
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 157REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 158
CAPTULO SEIS. UNA PERSPECTIVA PARA LA CONSTRUCCIN DECONOCIMIENTO PSICOLGICO: COMPLEJIDAD, BIOLOGA DEL CONOCER YCONSTRUCTIVISMO
Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn y Carlos Alberto Palacio. ......................... 163
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 163II. DE LA SIMPLICIDAD A LA COMPLEJIDAD EN LACIENCIA PSICOLGICA ..................................................................................... 165
A.DEFINICIN DE LA TEORA DE LA COMPLEJIDAD.................................................. 165B.LA BIOLOGA DEL CONOCIMIENTO..................................................................... 166
C.FRAGMENTACIN-TEJIDO................................................................................. 167D.BSQUEDA DEL ORDEN VS PROCESOS DE ORGANIZACIN.................................. 171E.DE LA OBJETIVIDAD A LA OBJETIVIDAD ENTRE PARNTESIS................................. 176F.DE LA LINEALIDAD A LA NO LINEALIDAD.............................................................. 179G.LA IMPOSIBILIDAD DE TEORIZARLO TODO.......................................................... 180
III. PRINCIPIOS DEL PENSAMIENTO COMPLEJO ........................................... 181A.RECURSIVIDAD................................................................................................ 181B.DIALGICA...................................................................................................... 182C.HOLOGRAMTICA............................................................................................ 183
IV. AUTOORGANIZACIN .................................................................................. 184A.AUTOORGANIZACIN E IDENTIDAD.................................................................... 184B.ADAPTACIN................................................................................................... 185
C.COMPORTAMIENTO Y PSICOPATOLOGA............................................................ 185V. HACIA UNA MENTE COMPLEJA ................................................................... 188A.METANOIA...................................................................................................... 188B.REFLEXIN Y TOMA DE CONCIENCIA DE NUESTRAS IDEAS................................... 189
VI. CONSTRUCTIVISMO ..................................................................................... 190VII. EL PROBLEMA MENTE-CUERPO EN EL MODELO PROCESUAL DE LASALUD MENTAL: TRASCENDIENDO EL MONISMO Y EL DUALISMO ........... 191VIII. CONCLUSIONES ......................................................................................... 196REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 198
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CAPTULO SIETE. TEORA DEL CAOS, SALUD MENTAL YPSICOPATOLOGA
Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn, Lus Armando Oblitas Guadalupe yMara Soledad Salcedo Salcedo ............................................................................ 201
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 201II. LA TEORA DEL CAOS DETERMINISTA ....................................................... 202III. ESPACIO DE FASES Y ATRACTORES ........................................................ 204IV. LA NO LINEALIDAD EN LA SALUD MENTAL ............................................... 205V. CONCLUSIONES ............................................................................................ 210REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 211
CAPTULO OCHO. DE LA DISCIPLINARIEDAD A LA TRANSDISCIPLINARIEDADEN LA TERAPIA PSICOLGICA Y LA INVESTIGACIN CLNICA
Ariel Csar Nez Rojas y Sergio Tobn. ............................................................. 213
I. INTRODUCCIN ................................................................................................ 213
II. MODELOS DE DISCIPLINARIEDAD ................................................................. 214A.DISCIPLINARIEDAD........................................................................................... 215B.MULTIDISCIPLINARIEDAD.................................................................................. 216C.INTERDISCIPLINARIEDAD.................................................................................. 218D.TRANSDISCIPLINARIEDAD................................................................................. 219
III. LA TRANSDISCIPLINARIEDAD EN LA PSICOLOGA .................................. 221IV. ENTENDIENDO LA SALUD MENTAL DESDE LATRANSDISCIPLINARIEDAD ................................................................................ 225V. EL ESTATUTO CIENTFICO DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUDMENTAL EN UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINARIA ................................. 227VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 230REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 231
CAPTULO NUEVE. EL DIAGNSTICO COMO UN RECURSO PARA LAAUTOORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD EN UN MARCO PROCESUALDE LA SALUD MENTALSergio Tobn, Ariel Csar Nez Rojas y Jos Ignacio Cea Ugarte. ..................... 233
I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 233II. LA EVALUACIN EN EL MARCO DEL MODELO PROCESUALDE LA SALUD MENTAL ....................................................................................... 235
A.ENFOQUE EN EL PROCESO DE SALUD Y BIENESTAR............................................ 235B.LENGUAJE...................................................................................................... 237C.PERSPECTIVA EVOLUTIVA................................................................................ 238
D.LA PERSONA COMO CONSTRUCTORA DE SU SALUD MENTAL............................... 239III. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA METODOLOGA DIAGNSTICA .... 240A.DEL MOTIVO DE CONSULTA A LA DEMANDA........................................................ 240B.ANLISIS DEL PROBLEMA DEL CONSULTANTE..................................................... 241C.LOS PASOS DEL DIAGNSTICO PROCESUAL....................................................... 243
IV. APLICACIN DE PRUEBAS PSICOLGICAS ............................................. 255V. EL DIAGNSTICO COMO BASE DE LA AUTOORGANIZACIN ................. 259VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 262REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 263
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CAPTULO DIEZ. DISEO E IMPLEMENTACIN DEL TRATAMIENTOCOGNITIVO-CONDUCTUAL: LA INTEGRACIN CLNICA COMO PROCESO DEINVESTIGACINSergio Tobn y Ariel Csar Nez Rojas .............................................................. 267
I. INTRODUCCIN ................................................................................................ 267II. UN ANLISIS CRTICO DE LA TERAPIA MULTIMODAL ................................. 269III. MODELO INTEGRATIVO DE PLANEACIN DE LAS TCNICASTERAPUTICAS EN UNA PERSPECTIVA PROCESUAL .................................... 273
A.SECUENCIALIDAD............................................................................................ 274B.COMPLEMENTACIN........................................................................................ 276
IV. EMPLEO DE TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN LA TERAPIAPSICOLGICA ...................................................................................................... 277
A.HISTORIA.....277B.EFICACIA,EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA................................................................ 279C.CRITERIOS ELABORADOS PARA LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS............ 279D.PROBLEMAS Y LIMITACIONES EN LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS.......... 282
E.POSIBLES RIESGOS PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LOS CRITERIOSEMPLEADOS POR LOS TRATAMIENTOS EMPRICAMENTE VALIDADOS......................... 290F.RECOMENDACIONES RESPECTO A LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN UNMARCO INTEGRADOR PARA LA TERAPIA PSICOLGICA............................................ 292
V.RECOMENDACIONESGENERALESPARAELSEGUIMIENTODELOSTRATAMIENTOSBIENESTABLECIDOSTENIENDOCOMOREFERENCIAELMODELOPROCESUALDELASALUDMENTAL .................................................. 296
A.TENER COMO REFERENCIA TANTO ELMBITO CLNICO COMO EL CIENTFICO.296B.BASARSE EN EL PROCESO DE LA SALUD298C.TENER FLEXIBILIDAD EN EL SEGUIMIENTO DE LOS MANUALES DE TRATAMIENTO. 301D.FORTALECER LA COMPETENCIA DE LA PERSONA PARA LA
AUTORREGULACIN DE SU SALUD MENTAL............................................................ 302E.TENER PRECAUCIN EN EL FAVORECIMIENTO DE LA CONCIENCIA........................ 303F.TENER COMO BASE LAS CARACTERSTICAS DEL CONSULTANTE Y EL ESTILO DELTERAPEUTA..3051.QUIN ES EL CONSULTANTE?......................................................................... 3062.QU PAPEL TIENE LA RELACIN TERAPUTICA?............................................... 306
VI. EFICACIA DE LA TERAPIA Y FUNCIONAMIENTO NEURONAL .................... 308VII. AUTOORGANIZACIN, CAOS Y TERAPIA PSICOLGICA .......................... 311VIII. LAS METAS EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL ................................................................. 312
A.PROMOVER LA REORGANIZACIN PSICOLGICA................................................. 312B.TIPOS DE CAMBIO EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL............................... 317
IX. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOLOGA ................................................... 320A.LAS POSIBILIDADES DE COMBINACIN DE LA TERAPIA PSICOLGICA CON LOSPSICOFRMACOS................................................................................................. 320B.LA NECESIDAD DE QUE LOS PROFESIONALES DE LA PSICOLOGA CLNICA PUEDANPRESCRIBIR TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS..................................................... 323
X. CONCLUSIONES ............................................................................................. 325REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 327
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CAPTULO ONCE. COMPETENCIAS BSICAS PARA EL TRABAJO CLNICO ENEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTALSergio Tobn y Ariel Csar Nez Rojas .............................................................. 333
I. INTRODUCCIN ................................................................................................ 333
II. CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA Y EFICACIA DE LA TERAPIA ........... 334III. LAS COMPETENCIAS ESENCIALES DEL TERAPEUTA ................................ 336
COMPETENCIA UNO.INTERVENIR INTERVININDOSE A S MISMO............................. 338COMPETENCIA DOS.ANTROPOETICA.................................................................... 341COMPETENCIA TRES.MANEJO DE LA RELACIN TERAPUTICA................................ 342COMPETENCIA CUATRO.AFRONTAMIENTO DEL CAMBIO.................................... .347COMPETENCIA CINCO.DESAPRENDIZAJE.............................................................. 347COMPETENCIA SEIS.CONSTRUCCIN COMPLEJA DE LA REALIDAD PSICOLGICA..... 349COMPETENCIA SIETE.TRABAJO EN EQUIPO.......................................................... 350COMPETENCIA OCHO.ANLISIS TRANSDISCIPLINARIO DE LA REALIDAD................... 352
IV. ALGUNAS REFLEXIONES FRENTE A LA FORMACINDE LOS TERAPEUTAS ........................................................................................ 354
A.IDENTIFICACIN DE LAS COMPETENCIAS............................................................ 354B.FORMACIN DE COMPETENCIAS TERAPUTICAS................................................ 354C.EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS................................................................ 356D.CERTIFICACIN DE COMPETENCIAS.................................................................. 356
V. CONCLUSIONES ............................................................................................. 356REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 357
PRESENTACION DE LOS COAUTORES ............................................................ 360
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Captulo Diez
DISEO E IMPLEMENTACIN DEL TRATAMIENTO
COGNITIVO-CONDUCTUAL: LA INTEGRACIN CLNICA
COMO PROCESO DE INVESTIGACIN
Sergio Tobn, Ph.D.
Ariel Csar Nez Rojas, Mg.
___________________________________________________
I. INTRODUCCIN
En el Captulo Cuatro se sustenta un marco de integracin para la terapia
psicolgica con base en seis componentes estructurales: mecanismo de
entretejido terico (modelo de integracin), epistemologa de base,
lineamientos para el trabajo transdisciplinario, enfoque del diagnstico,
planeacin del proceso teraputico y competencias requeridas en el
terapeuta. Con base en estos criterios se ha formulado la propuesta del
Modelo Procesual de la Salud Mental (MPSM) como una alternativa para
buscar la integracin que articule la confluencia terica, epistemolgica ytcnica desde el enfoque cognitivo-conductual. Es as como en el presente
captulo se hace un anlisis en torno a las diferentes consideraciones que
hay que tener en cuenta sobre el empleo de las tcnicas teraputicas en
general y especficamente en el seguimiento del MPSM.
El planteamiento integrativo desde el MPSM que se defiende en los
apartados siguientes tiene como base los siguientes lineamientos generales:
(1) el uso de las tcnicas se hace a partir de la evaluacin del consultante
teniendo como referencia las dimensiones del MPSM; (2) se tienen como
base las tcnicas y procedimientos cognitivo-conductuales, emplendose
tcnicas de otros enfoques y sistemas teraputicos cuando lo requiera cada
caso; (3) la utilizacin de las tcnicas debe ajustarse a un proceso de
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coherencia dado por la secuencialidad y la complementacin, teniendo como
base las metas de cambio teraputico construidas con el consultante; (4) las
tcnicas deben cumplir con criterios de eficacia, efectividad y eficiencia; (5)
los procedimientos teraputicos deben articularse con la autoorganizacin de
la personalidad del consultante y tener como referencia el funcionamiento de
las redes neuronales; y (6) la intervencin debe seguir un enfoque ecolgico
biopsicosocial siendo necesario establecer la posibilidad de complementar la
terapia psicolgica con la farmacologa en determinados casos, sugirindose
la conveniencia de que los profesionales de la psicologa clnica puedan
emplear tambien la psicofarmacologa con la debida preparacin del caso.
Actualmente la investigacin sobre la eficacia, eficiencia y efectividadest dominada por el paradigma experimental con el enfoque de los
tratamientos empricamente validados (TEV), y es as como se estn
sacando listas de tratamientos que han logrado probar su eficacia acorde con
los criterios de este enfoque de cientificidad. Sin embargo, los criterios de los
TEV tienen restricciones y no pueden ser considerados como el paradigma
para determinar la eficacia, eficiencia y efectividad de todos los tratamientos
psicolgicos, pues si bien son aplicables a la terapia de la conducta y a las
terapias cognitivas tradicionales, varios tipos de terapia no son bien
representados por tales criterios, como es el caso de las terapias
posracionalistas, constructivistas y psicodinmicas, debido a que tienen otras
lgicas de construccin terica y de enfoque clnico. Este punto se analiza en
el presente captulo y se establecen algunas recomendaciones al respecto,
tenindose en cuenta los estudios y debates en torno a los resultados de los
tratamientos psicolgicos como de los procesos implicados.
La discusin que se presenta a continuacin constituye una propuesta
para el debate, con una invitacin abierta a que se siga construyendo un
modelo de psicoterapia integrativo que tenga unidad pero que a la vez
reconozca la diversidad de los diferentes acercamientos y enfoques a la
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salud mental del ser humano. Por ello, no puede suscribirse a un nico
modelo de cientificidad, sino que debe tener la flexibilidad para integrar
dichos enfoques y ajustarse en sus caractersticas, buscando que la terapia
en cada consultante sea coherente con un modelo de trabajo, que en este
caso se relaciona con el proceso de la salud mental en su dinmica, cambio
y organizacin.
II. UN ANLISIS CRTICO DE LA TERAPIA MULTIMODAL
La terapia multimodal (TM) es uno de los enfoques teraputicos de
orientacin eclctica ms posicionados en las ltimas dos dcadas. Esto se
debe al hecho de que es abierto, flexible y trabaja en dilogo con todos losenfoques teraputicos tradicionales derivados de los sistemas psicolgicos
(psicologa humanista, psicoanlisis, psicologa del comportamiento en sus
orientaciones de terapia de conducta y terapia cognitiva), lo cual le permite al
profesional de la psicologa clnica enriquecerse en su trabajo profesional con
los avances que se producen en el extenso campo de la terapia psicolgica.
As mismo, posibilita que los consultantes sean atendidos de forma integral,
pues se tienen en cuenta todas sus necesidades de intervencin a partir de
una evaluacin rigurosa de su funcionamiento psicolgico, que es el que gua
el empleo de una determinada tcnica teraputica. Esto muestra que el
enfoque eclctico de la TM no consiste en el simple empleo de tcnicas
efectivas, sino que parte de un anlisis riguroso de cada consultante a partir
de un modo coherente de evaluacin como es el ideogrfico, en el cual se
determinan los problemas de la persona a partir de siete dimensiones
interrelacionadas (vase el captulo nueve).
A partir de las evaluaciones de primero y segundo orden, el terapeuta
determina los focos centrales a intervenir en una o varias dimensiones. De
acuerdo con esos focos a intervenir, establece una lista de tcnicas
apropiadas. La escogencia de las tcnicas se lleva a cabo con base en dos
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criterios: (1) que cuenten con evidencia cientfica en torno a su eficacia en
consultantes con problemas similares, y (2) que sean lo ms sencillas
posibles y de corta duracin.
Las tcnicas pueden provenir del enfoque teraputico que sea. No
importa su origen ni fundamentos tericos. Lo que importa es que funcionen
y que tengan una metodologa clara de cmo aplicarse. Los enfoques
multimodales estn tomando mucho auge en el tratamiento de problemas
psicolgicos complejos como es el caso de la esquizofrenia, las
toxicomanas, la anorexia y la bulimia, y las enfermedades psicosomticas.
As mismo, este enfoque comienza a posibilitar el entendimiento entre
profesionales de diversas disciplinas frente al tratamiento de un consultante,facilitando de esta forma el trabajo en equipo.
El terapeuta lleva a cabo una seleccin de tcnicas de diferentes
enfoques, adaptndolas a las necesidades del consultante. Se parte de la
problemtica del consultante explcitamente, por ejemplo, si ste tiene un
problema concreto lo mejor es darle una solucin concreta, sin necesidad de
complicar la intervencin. As, si el consultante presenta un conflicto
existencial, lo mejor es escucharle y ayudarle a que l mismo se aclare. Si en
cambio tiene continuos dolores de espalda por tensin, lo ms lgico es
recomendarle una terapia de relajacin. As mismo, en este marco de
referencia, se le da gran importancia a que las personas ensayen las
tcnicas antes de ponerlas en prctica en la realidad, mediante la
visualizacin guiada. Con ello, la persona se familiariza con el desarrollo de
habilidades que no tiene en el momento. Los objetivos de la terapia y las
tcnicas de intervencin se acuerdan con los consultantes en la medida de
las posibilidades.
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Reconociendo las aportaciones de la TM tanto en la salud mental
como fsica, este enfoque tiene los siguientes problemas con respecto a la
planeacin de la intervencin:
1. Ha enfatizado en la prctica desligndose de la teora (Becoa, 1999), lo
cual lleva al riesgo de quitarle cientificidad y rigurosidad al trabajo
teraputico, pues no se trata slo de tener resultados positivos y a bajo
costo, sino tambin de describir cmo se dan los resultados y por qu.
Adems, la planeacin de la terapia se basa ms en las respuestas
cognitivas, afectivas, imaginativas, sensoriales, conductuales, biolgicas e
interpersonales que en los factores causales y mediadores relacionados con
lo socioeconmico, la cultura, las situaciones estresantes y las variablesmoduladoras profundas, tales como los esquemas cognitivo-afectivos del s
mismo.
2. Enfoca el tratamiento desde el marco de lo patolgico y no tiene en cuenta
el proceso como tal de la salud mental y el bienestar subjetivo. Esto hace que
la planeacin de las estrategias se dirija a la solucin del problema, pero
poco a potenciar en el mayor grado posible la calidad de vida del consultante
dentro del contexto global. A esto contribuye la escasa articulacin inter y
transdisciplinaria con otras ciencias y disciplinas tales como la Sociologa, la
Antropologa, la Lingstica y la Psiconeuroendocrinologa.
3. Enfatiza en la importancia de la investigacin de la eficacia y de los
resultados de la terapia. Sin embargo, descuida el proceso teraputico. No
ha adoptado nuevas direcciones en la terapia. Presta ms atencin a la
efectividad que al proceso de cambio. Considera que el estudio del proceso
es relativamente irrelevante, ya que esto se asume como una disquisicin
terica vaca si no se acompaa de resultados ms eficaces.
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4. Aunque la TM en la actualidad siga sobre todo las aportaciones del
enfoque cognitivo-conductual, tanto en la psicopatologa como en la
intervencin, lo cierto es que no hay una teora cognitivo-conductual
consensual e integrada que sea un criterio comn para todos los psiclogos
que se adscriben a este enfoque. Esto se evidencia en el captulo primero,
donde se concluye que, en este campo hay mltiples perspectivas tericas
con importantes desencuentros entre s, en lo que se refiere a los puntos
nodales de la concepcin de lo psicolgico y a la epistemologa subyacente.
Por consiguiente, el decir que sigue una teora bsica cognitivo-conductual
para sustentar una coherencia en la evaluacin es un planteamiento con
problemas de rigurosidad, ya que en este enfoque hay un cmulo de terapias
inconexas y con importantes diferencias epistemolgicas. De aqu que la TMno slo sea eclctica en lo tcnico, sino tambin en lo terico.
5. La TM integra tcnicas de diferentes enfoques teraputicos cuyos marcos
tericos y epistemolgicos son bien diferentes e incluso opuestos entre s.
Debido a que las tcnicas son recontextualizadas cuando se emplean en la
TM y, por consiguiente, dejan de ser usadas bajo el paradigma en el cual
surgieron, se requiere de un enfoque terico coherente y riguroso que lo
permita, y frente a ello, la teora del aprendizaje social tiene sus lmites, lo
que hace que no pueda sacarse todo el provecho posible del empleo de las
tcnicas. Por ejemplo, la tcnica de la silla vaca se usa en la terapia
guestltica para posibilitar la toma de conciencia del s mismo. Si esta misma
tcnica se usa en la TM a partir de unas necesidades identificadas en la
dimensin afectiva de un determinado consultante, sera importante que se
tuviese en cuenta este proceso de toma de conciencia acerca de emociones
no elaboradas o bloqueadas. Sin embargo, en el enfoque cognitivo del
aprendizaje social, la tcnica se usa de acuerdo a la conceptuacin que
puede generarse desde ste en torno a lo afectivo, asumindose como una
forma de activar emociones para la reestructuracin de esquemas asociados
a ellas, perdindose la posibilidad de trabajar con el consultante las
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emociones en s mismas, facilitando su plena expresin y toma de conciencia
de ellas.
Esto entonces nos coloca ante el reto de ir explorando sucesivamente
el paso del eclecticismo a la integracin en la terapia cognitivo-conductual, tal
como se propone con el MPSM. Aqu, es importante recordar un comentario
de Vigotsky del ao 1927 (Vigotsky, 1991) cuando se refera a la crisis de la
Psicologa: "Los intentos eclcticos de conjugar elementos heterogneos, de
distinta naturaleza y de distintos orgenes cientficos, carecen de ese carcter
sistemtico, de esa sensacin de estilo, de esa conexin entre nexos que
proporciona el sometimiento de las tesis particulares a una sola idea que
ocupa un lugar central en el sistema del que forma parte" (p. 293). Y luegoafirma: "La unin acrtica de lo uno y lo otro conduce a una brusca
deformacin de toda la cuestin" (p. 306). Ello se relaciona con uno de los
grandes problemas de la TM en la prctica clnica, pues se convierte en la
base para que los profesionales de la Psicologa empleen cuanta tcnica
est disponible (bajo el planteamiento de que es eficaz) para tratar a los
consultantes sin los anlisis tericos y epistemolgicos apropiados. A pesar
de esto, reconocemos el paso tan importante que ha dado el enfoque
multimodal en la estructuracin de un modo de tratamiento abierto y flexible,
teniendo en cuenta las necesidades especficas de los consultantes.
III. MODELO INTEGRATIVO DE PLANEACIN DE LAS TCNICAS
TERAPUTICAS EN UNA PERSPECTIVA PROCESUAL
La planeacin del tratamiento desde el MPSM busca que el empleo de las
tcnicas est, tanto acorde con los requerimientos del consultante como del
proceso de salud y de la coherencia tcnica, cosa que difiere de las
propuestas eclcticas. En este sentido, la consideracin de las tcnicas
teraputicas a emplear para resolver un determinado problema de salud y
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potenciar el bienestar de los consultantes tendra como base las fortalezas y
debilidades establecidas en la evaluacin procesual.
En la planeacin de las tcnicas siguiendo el MPSM, es preciso tener
en cuenta que un terapeuta es como el director de una orquesta, pues debe
buscar la coordinacin de las acciones de todos los msicos para generar
una composicin armnica, habiendo algunos o muchos instrumentos
discordantes. Las agrupaciones discordantes son como los trastornos
psicolgicos: no encajan dentro de la composicin armnica que se pretende.
No se puede trabajar con cada instrumento por separado, sino que su accin
debe tener en cuenta la particularidad de ese instrumento como tambin su
relacin con otros instrumentos y su inclusin en la totalidad de la orquesta.Del mismo modo, el terapeuta debe realizar acciones con cada uno de los
componentes de un determinado trastorno, buscando que haya una armona
con el conjunto de la persona del consultante en su ambiente, para lo cual las
tcnicas deben estar coordinadas entre s. El director de la orquesta hace
sugerencias a un determinado msico teniendo en cuenta lo que le ha dicho
a los dems.
La coordinacin de las tcnicas desde el MPSM se hace siguiendo
cada una de las dimensiones que lo componen. Para ello se han establecido
dos mecanismos: mediante la secuenciacin o a travs de la
complementariedad. En la mayora de los casos se requiere seguir estos dos
procesos, sobre todo cuando la labor clnica implica la intervencin en las
diferentes dimensiones que concurren en los problemas de salud mental de
los consultantes.
A. Secuencialidad
La secuenciacin, como bien han propuesto Millon y Davis (2001) con su
concepto de secuencias catalticas, se refiere a la bsqueda de coordinacin
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de las tcnicas estableciendo su empleo por fases o secuencias, en donde
los resultados obtenidos en unas tcnicas son necesarios para el empleo de
otras. En el tratamiento procesual, la secuencialidad en las tcnicas estara
dada de acuerdo con las necesidades de intervencin que plantea el
problema de salud mental del consultante. Generalmente, esto implica
abordar primero la dimensin de la salud mental y el bienestar, que es lo que
se hace en el diagnstico. Luego, se pasara a intervenir en las dificultades
ms significativas en la actualidad que afectan la vida del consultante en
entornos tales como el trabajo, la educacin y la vida social. Para ello, se
planearan tcnicas enfocadas en dimensiones tales como el contexto social,
las demandas biopsicosociales y la evaluacin cognitiva y el afrontamiento.
Esto podra complementarse con la intervencin en la dimensinneurobiolgica mediante la relajacin o los psicofrmacos (dimensin que en
ciertos casos estara en primer lugar). La ltima dimensin a trabajar sera la
personalidad, y en ella se comenzara primero por los esquemas ms
superficiales hasta llegar a los autoesquemas profundos y el proyecto tico
de vida. Este ltimo subnivel se abordara en aquellos casos donde haya
trastornos de personalidad o la demanda del consultante posibilite
abordarlos.
As, en una persona con un trastorno de fobia social en alto nivel de
activacin, sera recomendable planear el proceso de tratamiento siguiendo
esta secuencia: (1) escucha, dilogo abierto y descarga emocional, con el
empleo de representaciones escnicas o la silla vaca; (2) enseanza de la
tcnica de relajacin para posibilitar regular la activacin emocional generada
en la fase anterior; (3) el paso a seguir sera asesorar al consultante en el
manejo de problemas en la empresa que afectan su rendimiento; (4) luego se
le enseara en cmo buscar el apoyo social de otras personas para que le
ayuden en las siguientes fases del tratamiento; (5) teniendo como base lo
anterior, se trabajara con el consultante el afrontamiento de las situaciones
sociales temidas, para lo cual es necesario que ponga en prctica la
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relajacin y el apoyo que haya conseguido de otras personas. Aqu se
tendra como base primero la desensibilizacin sistemtica y luego el
entrenamiento en asertividad; (6) el paso siguiente es de un mayor nivel de
profundidad y consiste en la reestructuracin de autoesquemas profundos
asociados a la fobia social.
Tabla 1. Ejemplo de secuencialidad de las tcnicas teraputicas en un caso de fobiasocial
Dimensin Objetivo TcnicasI. Estado de saludmental y bienestar
Facilitar el reconocimientode las situaciones y laexpresin de las emociones.
-Dilogo emptico-Silla vaca
II. Redes
neuronales
Aprender a disminuir la
activacin emocionalnegativa y la tensin fsica.
Relajacin muscular progresiva
III. Contexto social Aprender a manejar losingresos y el tiempo detrabajo en la empresa.
Buscar el apoyo social paracumplir con las siguientesfases del tratamiento.
-Asesora-Juego de roles
IV. Demandasbiopsicosociales,
evaluacincognitiva yafrontamiento
Afrontar las situacionessociales temidas.
-Desensibilizacin sistemtica-Entrenamiento en asertividad
V. Estructura yfuncionamiento dela personalidad
Reestructurar elautoesquema de bajoconcepto de s mismo y bajaautoeficacia.
Terapia racional emotiva-conductual
Autorrefuerzo
B. Complementacin
El proceso de emparejamiento o de complementacin consiste en la
combinacin simultnea de las tcnicas sin necesidad de que haya como tal
una secuencialidad temporal. El emparejamiento busca que los efectos de
las tcnicas se complementen y potencien de forma mutua. Por ejemplo, en
el caso del consultante con fobia social que venimos considerando, la terapia
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racional-emotiva se complementa con un programa de autorrefuerzo en la
dimensin de la estructura y dinmica de la personalidad consistente en
incentivos por el manejo racional de situaciones estresantes. Tambin podra
combinarse la desensibilizacin sistemtica con farmacoterapia ante
procesos de ansiedad elevados.
Finalmente, hay que comentar que es de muy poca utilidad para los
terapeutas de un enfoque, la investigacin que se haga sobre la efectividad y
eficacia de una tcnica en otro enfoque. Esto sirve como criterio para
establecer su relevancia, pero poco para el empleo de dicha tcnica en el
nuevo enfoque, pues debe ser validada de nuevo. Una tcnica vara de
acuerdo a cmo y para qu se le emplee. Por ejemplo, un estudio sobre losefectos de la Meditacin Trascendental en el fortalecimiento del Yo es de
poca utilidad para emplear esta tcnica en la terapia cognitivo-conductual.
El estudio sobre las tcnicas provenientes de otros enfoques
teraputicos puede ser abordado determinando en qu grado estas mejoran
la eficacia, efectividad y eficiencia de la terapia cognitivo-conductual. As
mismo, podra compararse las tcnicas del enfoque cognitivo-conductual con
las de otros enfoques y determinar cul tiene mayor eficacia, eficiencia y
efectividad, pero para ello sera necesario partir de unas metas comunes y de
unas mismas bases tericas, por lo que la tcnica o las tcnicas a ser
comparadas deben primero reconceptuarse en el nuevo enfoque.
IV. EMPLEO DE TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN LA TERAPIA
PSICOLGICA
A. Historia
El enfoque de los tratamientos bien establecidos (TBE) comienza a tener
cada vez un mayor impacto. En Espaa se public en el ao 2000 un libro
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sobre el tema por parte de Labrador, Echebura y Becoa (2000) sobre la
eficacia de los tratamientos psicolgicos y los factores que es necesario
considerar al respecto. Luego se redact un documento por parte de la
Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPYS) en torno a
los tratamientos psicolgicos con apoyo emprico por parte de Labrador et al.,
(2003). La importancia que toma este tema se ve reflejada en el creciente
numero de publicaciones que analizan el tema de la eficacia en los
tratamientos psicolgicos (Fras y Pascual, 2003; Prez, Fernndez,
Fernndez y Amigo, 2003a, 2003b, 2003c; Mustaca, 2004).
El enfoque de los tratamientos psicolgicos basados en la evidencia
comenz en Estados Unidos, a principios de la dcada de los aos noventa.Ello se dio en el marco de una serie de procesos de reforma de los servicios
de atencin de salud que demandaban criterios claros en torno a la eficacia y
efectividad de la terapia psicolgica, pues no haba claridad sobre la utilidad
de los tratamientos psicolgicos y los potenciales tratamientos tenan un
nmero bastante elevado. Ante esta situacin, la Asociacin Psicolgica
Americana (APA) por intermedio de la divisin nmero doce (Clinical
Psychology) organiz un grupo de expertos en torno al establecimiento de
criterios para establecer los tratamientos psicolgicos recomendables,
denominado Task Force on Promotion & Dissemination of Psychological
Procedures, para as promover las terapias efectivas (American
Psychological Association, 2000). Hoy en da se tiende a hacer referencia a
los tratamientos psicolgicos con apoyo emprico dentro de la denominada
Psicologa clnica basada en la evidencia(PCBE) (Fras y Pascual, 2003).
En general, en el marco del movimiento de los TBE se busca
determinar qu tratamiento o tratamientos son ms eficaces para una
determinada persona con un problema de salud mental concreto, teniendo en
cuenta quien lo aplica y las circunstancias en que lo hace. Esta lnea tiende a
asimilarse actualmente, aunque no debera ser as, con los tratamientos
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empricamente validados (TEV), en los cuales la investigacin de su eficacia
se hace con base en procedimientos experimentales que se caracterizan por
ser controlados, ejecutados por diferentes investigadores, tener como
referencia un manual, utilizar grupos de control con personas sanas y usar
placebos, lo mismo que asignar las personas al azar a las diferentes
condiciones de tratamiento.
B. Eficacia, efectividad y eficiencia
El anlisis de la evidencia cientfica en torno a los TBE con el fin de
determinar su empleo en el trabajo clnico corriente, requiere tener criterios
muy claros en torno al significado de la eficacia, la efectividad y la eficiencia.Siguiendo a Seligman (1995), la eficacia en la psicoterapia consiste en
contrastar los efectos de un tratamiento en un grupo comparado con otro
grupo de control en condiciones de mximo control experimental, mediante la
asignacin de los consultantes, el empleo de placebo, el seguimiento de un
manual, la limitacin a un nmero fijo de sesiones, evaluacin ciega, los
consultantes slo tienen un trastorno y el seguimiento de stos durante un
periodo fijo. Cuando un tratamiento logra demostrar mejores efectos que el
grupo control, se dice entonces que posee eficacia y que es por consiguiente
un tratamiento con apoyo emprico. La efectividadse refiere a la evidencia de
que el tratamiento es eficaz en el mbito clnico cotidiano. Y la eficiencia
consiste en los beneficios del tratamiento en comparacin con otros, respecto
a variables tales como menores das de incapacidad, disminucin del
consumo de psicofrmacos, disminucin de la asistencia a centros de salud,
y menores costes del tratamiento.
C. Criterios elaborados para los tratamientos bien establecidos
Los tratamientos psicolgicos, desde el marco de la filosofa de los TBE, se
pueden clasificar en tres categoras: tratamientos eficaces, tratamientos
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probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental. Al comienzo
slo se diferenciaba entre tratamientos eficaces y probablemente eficaces
(Task Force, 1995). Luego se estableci la categora de tratamientos en fase
experimental para referirse a aquellos tratamientos que apenas han
comenzado a investigarse y las evidencias en torno a su eficacia son
escasas. Como bien se expres antes, en el estudio de los TBE se
implement la metodologa experimental para evaluar la eficacia, y es por
ello que hoy en da se les denominan como TEV, y tienen las siguientes
caractersticas: (Fernndez y Prez, 2001; Nathan et al., 2000): (1) los
participantes se seleccionan con base en un sistema diagnstico
convencional que generalmente es el DSM; (2) se busca que los
participantes sean homogneos en un mismo trastorno; (3) se comparangrupos con caractersticas similares como las socioeconmicas y la edad; (4)
se asignan los participantes de forma aleatoria a las diferentes condiciones
de tratamiento; (5) se controlan tanto las variables intervinientes como las
relacionadas con el terapeuta; (6) se emplean manuales en el seguimiento
del proceso teraputico; (7) se operacionalizan los resultados a ser medidos,
y ello debe hacerse en diferentes reas (por ejemplo, sntomas, satisfaccin,
reduccin de medicacin, etc.); (8) hay una evaluacin ciega de los
resultados; y (9) se hacen mediciones de las variables pre, post y durante un
periodo de seguimiento. Adems de los estudios experimentales y
comparativos, se considera la evidencia de ensayos clnicos controlados y
aleatorizados. Tambin hay que agregar que, en los estudios de
comparacin de grupos ya no es suficiente la significacin de p, sino que
hay que calcular el valor del tamao del efecto y sus intervalos de confianza
(Fras, Pascual y Garca, 2000).
Acorde con los criterios expuestos en la Tabla 2, los TBE pueden
clasificarse en tres categoras: tratamientos bien establecidos, tratamientos
probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental. Para que un
tratamiento se ubique en fase experimental es necesario por lo menos algn
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estudio emprico. Cuando hay ausencia de estudios, el tratamiento no se
clasifica en ninguna de las tres categoras y se indica que el tratamiento
todava no se ha probado que sea eficaz, c tal como sucede con muchos
tratamientos de orden psicoanaltico y humanistas (siguiendo tales criterios).
Tabla 2. Criterios para clasificar los tratamientos psicolgicos de acuerdo a
su eficacia
Tipo 1. Tratamiento Bien Establecido (Condiciones I o II)
I. Al menos dos estudios con diseo de grupo llevados a cabo porinvestigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia deltratamiento en una o ms de las siguientes maneras:a. El tratamiento es superior al tratamiento farmacolgico o al placebo,o a otro tratamiento.
b. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios conadecuado poder estadstico.
II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de casonico. Estos estudios deben tener:a. Un buen diseo experimental.b. Haber comparado la intervencin dentro del modelo de diseo nicocon el placebo, con la intervencin farmacolgica o con otros.
Tipo 2. Tratamiento Probablemente Eficaz (Condiciones III o IV o V o VI)
III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es ms eficaz que un
grupo control en lista de espera.
IV. En dos estudios se cumplen los criterios de Tratamiento BienEstablecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador.
V. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad deltratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestrasde consultantes.
VI. Usando metodologa de caso nico se renen los criterios paraTratamiento Bien Establecido, pero la serie de estudios es pequea(menos de tres).
Tipo 3. Tratamiento en Fase Experimental:
VII. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorasanteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores deque se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos.
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D. Problemas y limitaciones en los tratamientos bien establecidos
La perspectiva de los TBE ha trado importantes beneficios, tales como la
reduccin del tiempo de las terapias, la consideracin de las demandas de
los consultantes, la demostracin publica de la eficacia de los tratamientos
psicolgicos, la influencia sobre las personas responsables de las polticas
de salud mental (Elliot, 1998), el promover una formacin mas estricta y
sistemtica en la psicoterapia (Elliot, 1998) y el fomento de la investigacin
clnica. A pesar de ello, se ha planteado que el enfoque de los TBE debe
seguirse con precauciones (Messer, 2002), pues tiene una serie de vacos y
limitaciones que hace difcil su seguimiento en la psicologa clnica,relacionados con la asuncin de los problemas psicolgicos y su tratamiento,
la consideracin de las tcnicas, la metodologa de investigacin y el empleo
de manuales para orientar el tratamiento.
1. Conceptuacin de los problemas de salud mental y diagnstico
Los TBE tratan de establecer qu tratamiento es ms eficaz para un
determinado trastorno psicolgico. Esto implica el uso de sistemas de
clasificacin como criterio esencial de diagnstico de tales trastornos,
bsicamente el DSM. Tambin se est avanzando en la consideracin de
otras variables para asegurar la eficacia de los tratamientos y as determinar
los mejores candidatos para cada tipo de terapia, tales como el tipo de
personalidad, la edad, la presencia de otros trastornos, etc. El problema, es
que esta forma de considerar los problemas psicolgicos y de evaluarlos no
es compartida por todos los modelos, y es aqu donde se da la primera
restriccin de los criterios. Muchos modelos no se basan en la consideracin
de un trastorno especfico, como es el caso de la terapia dinmica o de la
terapia guestltica.
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El movimiento de los tratamientos eficaces tiene como principal
limitante el hecho de que se parte del establecimiento de tratamientos
estandarizados para cada problema psicolgico, con sus correspondientes
manuales. El mbito clnico es significativamente ms complejo que el campo
de la investigacin en el cual generalmente se trabaja, que es bajo el control
de variables, y las personas que se investigan son generalmente puras, es
decir, no tienen ms que un solo trastorno frente al cual se emplea la
terapia.
Por otro lado, hay dificultades significativas en la adaptacin de un
tratamiento efectivo estndar a un caso particular, empezando por la
evaluacin. Los tratamientos efectivos tienen como metodologa eldiagnstico psiquitrico (DSM-IV y CIE-10), estableciendo un tratamiento
para un determinado trastorno definido en este manual. El problema de esto,
es que para asegurar que se emplea un mtodo efectivo, el consultante debe
ajustarse a las caractersticas de la muestra con la cual se ha logrado probar
la eficacia de dicho tratamiento, lo que es muy difcil en la prctica, donde los
consultantes tienen caractersticas muy diversas y generalmente presentan
mltiples trastornos a la vez. En otras ocasiones, sus dificultades son muy
difciles de categorizar en un trastorno como tal, ya que se deben a
problemas de ajuste a eventos cotidianos o situaciones de estrs.
Al adscribirse al seguimiento de tratamientos que hayan probado ser
eficaces, necesariamente se est siguiendo aquellos tratamientos
estandarizados basados en los trastornos del DSM-IV (generalmente). Esto
implica que el empleo de tales tratamientos en la prctica clnica corriente
debe estar basado en que el consultante se presente con esos trastornos,
cosa que es poco frecuente. Adems, son raros los consultantes con un
nico trastorno; los consultantes tienden a presentar varios problemas y
afectacin de muchas reas. Esto no es tenido en cuenta en la investigacin
de la eficacia de los tratamientos, ya que su nfasis radica en estudiar los
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resultados en condiciones controladas, que suelen ser lejanas a la prctica
clnica real. Por ejemplo, Seligman (1995) expone la dificultad para definir a
priori la duracin de una terapia, trabajar con consultantes homogneos (es
comn encontrar varios problemas psicolgicos) y la dificultad para poner en
prctica los resultados de estudios realizados en ambientes controlados en
entornos clnicos reales.
Otro punto a considerar, es que los tratamientos efectivos se estn
especializando en problemas psicolgicos muy concretos basados en
manifestaciones sintomticas, que es lo que ocurre cuando se siguen los
sistemas de clasificacin como el DSM-IV. En qu lugar queda el
tratamiento de los problemas estructurales de fondo y el desarrollo personalde la persona? Con el movimiento actual de los TBE o TEV puede llegar a
equipararse el hacer psicoterapia con el disminuir los sntomas, tal como en
una poca del pasado el hacer psicoterapia implicaba, ir a lo estructural y
dejar de lado lo sintomtico, lo cual slo era un camino para llegar a lo
estructural. De aqu que puede llegarse a una situacin en la que muchas
personas afiliadas a la seguridad social, adscritas a compaas aseguradoras
o pertenecientes a ciertas instituciones, slo reciban el aporte de la
psicoterapia para sus problemas sintomticos concretos, dejando de lado la
parte estructural de sus trastornos y su perspectiva de vida.
2. El papel de la tcnica
El enfoque de los tratamientos empricamente validados enfatiza en las
tcnicas, pues son estas las que se proponen como eficaces. Sin embargo,
deja de lado las variables relacionadas con el terapeuta y el consultante.
Ninguna tcnica por s misma es eficaz; se requiere de un terapeuta
habilidoso que las ponga en prctica y haga del consultante un protagonista
de todo el proceso. As mismo, es necesario que la tcnica se ajuste a las
caractersticas del consultante para que sea realmente eficaz (Rodrguez,
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2004). Aunque cada vez hay una mayor conciencia de esto, an falta mucho
por hacer, puesto que continuamente se sacan listas con los tratamientos
ms eficaces pero poco es lo que se dice respecto a las caractersticas de
los consultantes con los cuales son eficaces. Diversos estudios muestran
cmo los factores relacionados con el consultante y el terapeuta son los que,
en mayor grado explican el cambio teraputico, en comparacin con la
tcnica empleada (Lambert y Anderson, 1996; Rodrguez, 2004).
3. La metodologa de investigacin
Los criterios de los TBE tienen como base la investigacin experimental,
tendencia que proviene del estudio de Eysenck (1952), en el cual se critic lafalta de investigacin cientfica en torno a los diversos tratamientos
psicolgicos. Este autor sugiri adoptar como marco de referencia el
paradigma experimental, para determinar qu terapias son tiles y cuales no.
Al equipararse los TEV con los TBE, se ha asumido la investigacin
experimental, ya sea empleando muestras o diseos de caso nico, como el
paradigma para determinar la eficacia de un determinado tratamiento
psicolgico y esto est conllevando a que se discriminen muchos
tratamientos que, a pesar de seguir el mtodo cientfico no emplean una
metodologa experimental en razn de sus objetos y postulados. De all que
las listas que actualmente se estn publicando sobre los tratamientos
eficaces correspondan bsicamente al enfoque cognitivo-conductual,
conductual, interpersonal, hipntico y familiar, sobresaliendo el cognitivo-
conductual y el conductual (Chambless y Hollon, 1998; Prez et al., 2003a,
2003b, 2003c). En un informe presentado por Mustaca (2004) se indica que
cerca del 88% de los tratamientos que cumplen con los criterios de los TEV
son de tipo comportamental o comportamental-cognitivo. Y si adems se
consideran los tratamientos que emplean herramientas de estos dos
enfoques, aunque tengan un marco terico diferente, el porcentaje sube
hasta el 96%. Por tanto, es un hecho que los criterios establecidos por la
https://www.researchgate.net/publication/28097402_La_investigacion_de_resultados_y_el_futuro_de_la_psicoterapia_alternativas_a_los_tratamientos_empiricamente_validados?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/28097402_La_investigacion_de_resultados_y_el_futuro_de_la_psicoterapia_alternativas_a_los_tratamientos_empiricamente_validados?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==7/26/2019 cognitivo conductual Cap X. Tobn y Nuez (2005). Tto integrado.pdf
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APA han beneficiado a la terapia cognitivo-conductual, y esto es debido a
que este enfoque se adscribe a un modelo empirista, experimental y
pragmtico, lo que le permite cumplir con criterios tales como (Chambless,
1996, 2002): (1) estn limitados en el tiempo, con un mximo de 20 sesiones;
(2) se enfocan al entrenamiento en habilidades y estrategias de
afrontamiento pertinentes; (3) priorizan en la situacin actual, ms que en la
historia biogrfica; (4) se basan en una alianza teraputica ms o menos
sistemtica; (5) en ocasiones emplean pruebas muy especficas; y (6)
abordan la reestructuracin de la personalidad solo cuando es necesario y en
aspectos muy limitados.
Los tratamientos que no aparecen en estas listas se consideran queno han logrado aportar evidencia para demostrar su eficacia, por lo que sera
necesario implementar estudios acorde con los criterios de los TEV, con lo
cual se vulneran los sustentos tericos, epistemolgicos y de cientificidad
propios de cada sistema teraputico. Se tiene presente que la comparacin
de los tratamientos debe hacerse con base en criterios comunes, sin limitarse
a los de tipo experimental, que posibilite a todos los tratamientos demostrar
su eficacia, y no slo a los conductuales y cognitivo-conductuales. Es por
ello, que deben tomarse con mucho cuidado los criterios de los TEV, ya que
en general son restringidos y no consideran la complejidad y diversidad de
las diferentes terapias (Rodrguez, 2004).
La metodologa de evaluacin de la eficacia y efectividad deben estar
acorde con los modelos de cientificidad y validacin del conocimiento que
poseen cada uno de los modelos teraputicos. De esta forma, si bien el
enfoque emprico de base explicativa causal con asignacin de participantes
al azar en condiciones controladas puede ser seguido por las terapias
conductuales y cognitivo-conductuales, es bastante problemtico exigirlo a
los sistemas psicolgicos dinmicos, psicoanalticos y humanistas (Messer,
2002), los cuales tienen como referente esencial la riqueza del contenido de
https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/240280360_Identification_of_Empirically_Supported_Counseling_Psychology_Interventions_Commentary?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/240280360_Identification_of_Empirically_Supported_Counseling_Psychology_Interventions_Commentary?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==7/26/2019 cognitivo conductual Cap X. Tobn y Nuez (2005). Tto integrado.pdf
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las expresiones verbales y emocionales del consultante, las cuales son
difciles de medir mediante pruebas estandarizadas. Por consiguiente, los
diseos establecidos por la filosofa de los TEV tienen un sesgo a favor de
los tratamientos cognitivo-conductuales. Adems, muchos tratamientos que
no se adscriben a este modelo de cientificidad tenderan a resistirse a
participar en tales estudios y si lo hacen corren el riesgo de demostrar menor
eficacia, debido a que sus cambios requieren esencialmente de mtodos
cualitativos de evaluacin.
De all que la recomendacin de Labrador et al. (2000) y Labrador et al.
(2003), en el sentido de que los profesionales de la psicologa clnica deben
orientar su ejercicio profesional, eligiendo los tratamientos psicolgicos cuyaeficacia, efectividad y eficiencia estn respaldadas por pruebas cientficas
con apoyo emprico-experimental (y en caso de evidencias similares, escoger
el ms breve), es una posicin limitada y excluyente, que no reconoce la
trayectoria histrica de otras terapias no fundamentadas en el empirismo ni
en el operacionalismo (para este ltimo aspecto, vase Ardila, 2003). La
brevedad debe tomarse con cuidado, pues hay ocasiones en las que el
terapeuta debe prestar atencin a escuchar al consultante y posibilitar que
ste comprenda en el mayor grado posible su realidad, aspecto que requiere
de tiempo y a veces es difcil calcular su duracin en sesiones, pues tambin
depende de la motivacin del consultante para profundizar en su
autoconocimiento.
Por otra parte, la realizacin de estudios sobre la eficacia de los
tratamientos psicolgicos con base en diseos experimentales que requieren
altos niveles de control de variables, tiene como principal problema la
dificultad para generalizar los resultados a la prctica clnica cotidiana
(Kazdin, 2003). La prctica clnica es mucha ms compleja que lo que se
observa en los diseos controlados, en tanto los consultantes suelen
presentar diversos trastornos a la vez, hay con frecuencia abandonos y no
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siempre se terminan los tratamientos ni es posible realizar todas las
actividades establecidas en los mismos. De esta forma, el hecho de que los
tratamientos psicolgicos posean evidencia de su eficacia en un contexto de
investigacin experimental muestra que son mejores que otros tratamientos,
pero no implica que en la prctica clnica ayuden realmente a los
consultantes.
4. Intervenir con base en un manual
La filosofa de los tratamientos empricamente validados tiene como una
condicin necesaria la de realizar los estudios sobre eficacia con base en el
seguimiento de manuales que describan de forma explcita todos los pasosque se siguen en la terapia. El tener manuales sobre los tratamientos permite
su enseanza y transmisin, por lo que es importante manualizar ciertos
aspectos. El problema radica en pretender elaborar manuales buscando
hacer explcitos todos los elementos del proceso teraputico en torno a cmo
deben ser llevados e incluso en cmo deben ser dichos por el terapeuta al
consultante. Si bien en los tratamientos cognitivo-conductuales pueden
elaborarse manuales para describir los diversos procedimientos, esto es as
en la medida en que tradicionalmente se han impulsado ms por la
metodologa (por ejemplo, la inoculacin del estrs). En cambio, hay
tratamientos psicolgicos que se enfocan ms al consultante y abordan el
tratamiento acorde a sus demandas, evolucin y caractersticas dinmicas
como afrontamiento y conductas de interaccin (Rodrguez, 2004), por lo que
tienen serios inconvenientes en la elaboracin de manuales, con el grado de
explicitacin con el cual se viene haciendo en los tratamientos cognitivo-
conductuales (por ejemplo, la terapia guestltica). Es muy difcil establecer
un manual para orientar la terapia porque habra que prever las mltiples
posibilidades de respuesta de los consultantes. En la misma evolucin de la
terapia cognitivo-conductual estn surgiendo los tratamientos constructivistas
(posracionalistas), los cuales tienen ms en cuenta al consultante, que el
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seguir un procedimiento tcnico explicito, lo que los ubica ante la dificultad de
ser planteados en un manual. Adems, si los tratamientos psicolgicos se
validan siguiendo manuales, esto implica que la prctica clnica debe llevarse
de igual forma, afectando la flexibilidad y el proceso de intervencin acorde
con las necesidades presentadas por el consultante.
La estandarizacin de los tratamientos psicolgicos a partir de
manuales es una empresa que hay que reconocer y ver como un avance en
la psicoterapia. Pero tambin es importante tener una advertencia frente a
sus riesgos. El establecimiento de tratamientos estadsticamente eficaces
para cada trastorno psicolgico de acuerdo con el DSM-IV, puede dejar de
lado el asunto que refleja que las vivencias de los consultantes son mscomplejas que las muestras empleadas en los estudios. Debemos, por
consiguiente, llegar a establecer los diferentes tipos de caractersticas que se
asocian con la efectividad de tales tratamientos, tanto en los consultantes
como en el entorno y en el mismo terapeuta.
5. El centramiento en el procedimiento
La metodologa seguida para el establecimiento de los TBE se centra en la
especificidad del procedimiento, considerndose como el eje esencial en
torno al cual giran los resultados de la terapia. No se tiene en cuenta que el
logro de las metas teraputicas es un asunto altamente complejo, que no
slo depende de un determinado procedimiento (aquel que posee evidencia
emprica), sino tambin de otra serie de factores tales como (1) el contexto
en el que se lleva a cabo (servicio gratuito o de pago, condicionada a unas
determinadas sesiones o abierta); (2) el mtodo de diagnstico y de
evaluacin de resultados (algunas terapias siguen el enfoque del DSM, otras
se basan exclusivamente en el anlisis funcional, otras en la aplicacin de
pruebas, otras integran varias de estas estrategias, otras se basan en el
logro de objetivos, etc.); (3) el grado de adecuacin del enfoque a las
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diferencias de los consultantes (presupuestos tericos, tcnicas y
procedimientos); (4) las competencias del terapeuta para abordar el
problema de salud mental del consultante (Rodrguez, 2004); (5) las
expectativas frente a la terapia; y (6) la demanda, las actitudes y el tipo de
personalidad de los consultantes.
Los diferentes tipos de tratamientos psicolgicos se enfocan a
determinados procesos del cambio y esto hace que sea difcil compararlos
entre s. Concretamente, los tratamientos cognitivo-conductuales tienden a
enfatizar en aspectos ms relacionados con los resultados tales como la
planificacin de las diferentes sesiones de la terapia, el establecimiento de
metas y la evaluacin de stas de una forma cuantitativa. En contraposicin,otros modelos como los de tipo psicoanaltico y humanista-existencial se
centran ms en los procesos y menos en los resultados, de all que presten
una mayor atencin en aspectos tales como la personalidad del consultante,
su percepcin del problema, su grado de autoconciencia y la significacin de
los sucesos personales y externos.
E. Posibles riesgos para el ejercicio profesional de los criterios
empleados por los tratamientos empricamente validados
De continuarse la actual tendencia, se beneficiaran de forma excesiva los
tratamientos psicolgicos de tipo cognitivo-conductual y conductual, en
detrimento de otros tratamientos que tradicionalmente han demostrado su
relevancia emprica a travs de la investigacin clnica y otros tipos de
estudios con un enfoque ms cualitativo o cuantitativo-correlacional. Ello
implicara que los tratamientos cognitivo-conductuales seran los nicos
recomendables para ser ejercidos en las instituciones, lo cual podra llevar a
que muchos profesionales de la psicologa tiendan a asumirlos con el fin de
poder conservar sus consultantes o un espacio laboral.
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La creciente consolidacin de los criterios de los TEV y la publicacin
de listas con tratamientos que los siguen puede llevar a la creacin de
estndares internacionales que se conviertan en la base para regular toda la
psicoterapia en cuanto a la formacin y la investigacin. De consolidarse esta
tendencia en auge, se cambiar de forma radical la formacin del
psicoterapeuta, pasndose de un estado en el cual el entrenamiento tiene
como base la exploracin de diferentes mtodos, el ensayo en contextos
clnicos (y con posiciones ticas claras), el ejercicio de la creatividad para
ajustarse a los consultantes particulares, a otro estado en el cual el
entrenamiento empieza por indicarles a los nuevos candidatos a ser
psicoterapeutas cules son los mtodos de tratamiento efectivos, para que
se limiten a seguirlos. Tales tratamientos se convertiran prcticamente en losnicos recomendados para ser enseados, colocndose en un gran riesgo
toda facultad, programa o departamento de Psicologa que no los siga, lo que
podra implicar que no obtuviese el registro o no fuese objeto de acreditacin.
As mismo, la escasa investigacin se enfocara a tales tratamientos, pues
seran los nicos aceptables socialmente y objeto de subvenciones por parte
de los estados. Esto llevara a una uniformidad, con lo cual se perdera la
riqueza que representa tener diferentes opciones de psicoterapia y dificultara
el proceso de integracin dirigido a tener terapias cada vez ms integrales y
flexibles (Alford y Beck, 1997), pues, cmo hacerlo con tcnicas que no
hayan demostrado su eficacia?
Adems hay que tener en cuenta que el movimiento de emplear
mtodos efectivos en psicoterapia se ha reforzado por la presin de las
compaas aseguradoras y de la seguridad social en los Estados Unidos, que
buscan que solo se empleen tratamientos efectivos y de baja duracin. Por
consiguiente, es el factor econmico el que esta orientando el planteamientos
y posibles progresos de la terapia psicolgica en la actualidad, y este aspecto
debe ser tenido en cuenta en el marco de los tratamientos efectivos.
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F. Recomendaciones respecto a los tratamientos bien establecidos en
un marco integrador para la terapia psicolgica
En el marco de la terapia psicolgica en general, y especialmente en una
perspectiva integradora en la cual se requiere tener criterios para emplear
procedimientos teraputicos procedentes de diferentes sistemas
teraputicos, es esencial desligar los criterios de los TBE de los criterios
pertenecientes a los TEV, dotndoles de caractersticas propias. A
continuacin se proponen algunas recomendaciones en torno a la
elaboracin de tales criterios.
1. Criterios incluyentes y consensuales
Los criterios de los TBE deben tener como caracterstica esencial el ser
incluyentes, es decir, servir para determinar la eficacia, efectividad y
eficiencia de todos los tratamientos psicolgicos, de tal forma que no haya
ningn tipo de discriminacin. En este sentido, los criterios de los TBE debe
ser una unidad incluyente que a la vez posibilite y le de cabida a la diversidad
de enfoques teraputicos, teniendo en cuenta las posiciones dismiles en
aspectos tales como sus constructos tericos, la concepcin del ser humano,
el planteamiento de las metas, el abordaje de la relacin teraputica y el
mecanismos de evaluacion de sus resultados.
Para lograr este propsito, los criterios deben de ser construidos de
una forma participativa en el marco de un trabajo colaborativo a nivel
mundial, con la participacin de las principales organizaciones de Psicologa,
teniendo como base el estudio por parte de expertos. Se produciran
diferentes documentos, que se someteran a anlisis y por este medio se
buscara llegar poco a poco a ciertos consensos esenciales que permitan
orientar las investigaciones y comunicar a la sociedad las caractersticas de
los tratamientos psicolgicos bien establecidos. As se respetara la filosofa
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que acompaa a los diferentes modelos tericos, sin imponerles una
determinada visin de la ciencia, ni de cmo evaluar ni diagnosticar.
2. Establecer una metodologa basada en el mtodo cientfico
Los criterios para determinar los TBE deben tener como referencia el mtodo
cientfico, y no el mtodo experimental (variante del mtodo cientfico). El
mtodo cientfico se refiere a la contrastacin de hiptesis por diferentes
medios y mediante diversos sistemas procesamiento de datos, a travs de la
experiencia (que es diferente de la experimentacin empirista), estableciendo
con base en el tipo de hiptesis a ser contrastadas. De aqu que la
investigacin de los beneficios de la terapia psicodinmica sea muy diferentea investigar los beneficios de la terapia existencial. As, se tendran en cuenta
los diferentes sistemas de la psicologa respetando sus marcos
epistemolgicos y criterios de construccin del conocimiento cientfico, como
es el caso del psicoanlisis, el humanismo, la psicologa cultural y la
psicologa cognitivo-conductual.
Los estudios de eficacia y de eficiencia son realizados en gran medida por
investigadores y equipos de investigacin principalmente de universidades, y
en stas el enfoque cognitivo-conductual tiene una notable hegemona,
desplazando otros sistemas tales como el psicoanaltico y el humanista-
existencial que se circunscriben a un mbito mas privado y clnico. De aqu,
que no haya un equilibrio en las posibilidades de investigar todos los
enfoques y sistemas psicolgicos bajo las mismas condiciones y esto explica
por qu el modelo cognitivo-conductual es el que ha realizado la mayora de
estudios sobre la eficacia y eficiencia en esta rea. Por consiguiente, la
mayor evidencia que obtienen los tratamientos basados en este enfoque
tambin se corresponde con su mayor presencia en las universidades. De
aqu que no es prudente ni valido proponer el empleo de los tratamientos
cognitivo-conductuales sobre los otros tipos de tratamiento en razn de la
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evidencia ya que esta obedece, en parte, a mayores posibilidades de
investigacin.
La posibilidad de una psicoterapia basada en la investigacin emprica
tiene muchos obstculos que debe superar. El primero, es la distancia que
tradicionalmente ha habido entre los desarrollos investigativos y su puesta en
accin en la prctica clnica, como tambin la falta de retroalimentacin de la
investigacin de los desarrollos clnicos, por estar dados en un terreno ms
de tipo prctico. Esto imposibilita una plena comunicacin y cooperacin
entre ambos niveles, por lo que es difcil que los profesionales sigan las
recomendaciones cientficas sobre los mtodos eficaces a emplear, a no ser
que haya determinaciones administrativas, pero si esto sucede, elseguimiento de t