Manual Psicoterapia Cognitiva-conductual

8/19/2019 Manual Psicoterapia Cognitiva-conductual

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Manual de Psicoterapia Cognitiva

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Juan José Ruiz Sánchez Justo José Cano Sánchez

INDICE

Into!ucci"n

PARTE I : TEOR#A $ %UNDAMENTOS1. Antecedentes históricos2. Los undadores de la psicoterapia cognitiva: Ellis ! "ec# $. Ele%entos teóricos centrales. El an&lisis de la estructura de signiicado'. Psicoterapia cognitiva ! otras orientaciones psicoterap(uticas. )e%e*an+as ! dierencias.

PARTE II : EL PROCESO TERAP&UTICO,. Procesos de ca%-io ! esta-ilidad. /ases generales del proceso terap(utico

PARTE III : LA RELACI'N TERAP&UTICA0. Ele%entos -&sicos de la relación terap(utica. La relación terap(utica co%o va de ca%-io cognitivo3. Modiicaciones t(cnicas del plantea%iento terap(utico

PARTE I4 : APLICACIONES CL#NICAS( ELEMENTOS )*SICOS15. Trata%iento de la depresión no psicótica11. Trata%iento del duelo patológico12. Trata%iento de los trastornos de ansiedad1$. Trastornos hist(ricos : 6eurosis hist(ricas1'. Trastorno hipocondraco : 6eurosis hipocondraca1,. Trata%iento de los trastornos psicoso%&ticos. Marco general1. Trata%iento de las disunciones se7uales10. Terapia de pare*a1. Trastornos de la personalidad13. Trata%iento de la es8ui+orenia25. Trata%iento de la anore7ia nerviosa ! la -uli%ia nerviosa21. Trata%iento de los trastornos inanto9*uveniles . Marco general

PARTE 4 : OTROS ASPECTOS22. rientaciones teóricas en la psicoterapia cognitiva2$. Psico&r%acos ! psicoterapia cognitiva2'. Concepciones erróneas so-re la psicoterapia cognitiva

)I)LOGRA%IA

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http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual0.htm

























http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manualbib.htm


























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INTRODUCCION

Esta o-ra ue conce-ida original%ente a partir de un curso de introducción a la psicoterapia cognitiva dirigido a psicólogos ! psi8uiatras 8ue se desarrolló en 1332. Co%o en su concepción original; se destaca la división de lao-ra en cinco partes: <1= teora ! unda%entos; <2= el proceso terap(utico; <$=la relación terap(utica; <'= aplicacionesclnicas ! <,= otros aspectos.

La parte teórica se dedica a la historia de la terapia cognitiva ! al rol central del an&lisis de la estructura designiicado en la concepción cognitiva de la psicoterapia.

En los captulos dedicados al proceso terap(utico destaca%os co%o se entiende el ca%-io ! la esta-ilidad desdeun punto de vista cognitivo> ! las ases generales por las 8ue transcurre la terapia.

Respecto a la relación terap(utica; destac&-a%os !a en 1332; la i%portancia del ca%-io cognitivo a trav(s de larelación terap(utica> aspecto 8ue se ha venido aian+ado en %anuales de terapia cognitiva posteriores <p.e )aran ?)egal=.

La parte dedicada a las aplicaciones clnicas se dedica a e7poner la terapia cognitiva a doce trastornos recuentesen la clnica; co%o los trastornos de ansiedad; la es8ui+orenia; trastornos se7uales; etc.

La @lti%a parte de la o-ra presenta las principales orientaciones de la psicoterapia cognitiva; la relación entre psico&r%acos ! psicoterapia cognitiva ! las concepciones erróneas so-re la psicoterapia cognitiva.

La o-ra esta conce-ida co%o un %anual para psicólogos clnicos ! psi8uiatras interesados en el eno8uecognitivo de la psicoterapia.

2




PARTE I + TEOR#A $ %UNDAMENTOS

I( ANTECEDENTES ,IST'RICOS

OR#GENES %ILOS'%ICOSLos orgenes %&s re%otos de la psicoterapia cognitiva provienen de la ilosoa estoica <$,5 a.C al 15 d.C= ! la

ilosoa religiosa oriental -udista ! taosta. La ilosoa estoica undada por el griego enón considera-a indispensa-le la ciencia para dirigir la vida; a

trav(s del e*ercicio de la virtud. Esta @lti%a era el -ien supre%o; pues su pr&ctica lleva-a a la elicidad. Paraalcan+ar esta %eta de-an de go-ernarse los estados e%ocionales e7tre%os <las pasiones= a trav(s del autodo%inio.Estas consideraciones ueron deendidas en la (tica estoica griega <enón de Citio; Crisipo ! Epicteto= ! la ro%ana<Marco Aurelio; )(neca ! Cicerón=. Bui+&s ue Epicteto 8ui(n %&s desarrolló la idea de co%o se producan las

pasiones ! de co%o se podan do%inar. En su o-ra Enchiridon air%a 8ue los ho%-res se pertur-an %&s por lavisión u opinión 8ue tienen de los aconteci%ientos 8ue por estos %is%os. Por lo tanto; opiniones %&s correctas

podan ree%pla+ar a las %&s incorrectas ! producir as un ca%-io e%ocional <-&sica%ente la %is%a idea 8uereproduce A. Ellis veinti@n siglos despu(s=. En riente Dauta%a <"uda= all& por el , a.C procla%a-a sus principios de su religión atea: el do%inio delsuri%iento sico ! e%ocional a trav(s del do%inio de las pasiones hu%anas; 8ue lleva a un estado deinsensi-ilidad e indeter%inación total; el 6irvana <desnude+; e7tinción=. El -udis%o air%a 8ue la realidad esconstruida por el pensa%iento; por los *uicios valorativos; 8ue pueden ser pasionales ! generar suri%iento. Pode%os seguir rastreando el curso ilosóico de concepciones 8ue resalta-an el aspecto de la organi+ación

cognitiva de la e7periencia hu%ana; ! el papel de la cognición en la e%oción ! conducta . As; en los e%piristasingleses del siglo 4II <Fu%e; Loc#e; /."acon= se resaltan nociones co%o 8ue las e%ociones derivan de lasasociaciones de ideas; ! 8ue para lograr un nuevo conoci%iento ha! 8ue li-rarse de los pre*uicios; es decir deconceptos erróneos preesta-lecidos. En los siglos 4III ! I dentro de la corriente idealista ale%ana; autores 8ue resaltan el papel de la cognición<signiicados; pensa%ientos..= son principal%ente Gant <102'915'= ! 4aihinger <1,$913$$=. Gant en su Crticade la ra+ón pura <101= descri-e la naturale+a del conoci%iento no co%o %ero derivado de una capacidad innatahu%ana <idea deendida por los racionalistas co%o Hescartes=; ni co%o si%ple producto de las asociacionessensoriales <co%o deendan los e%piristas ingleses=. l re@ne los dos aspectos anteriores en una nueva sntesis 8ueintenta resolver los pro-le%as creados a la e7plicación de la g(nesis del conoci%iento. l argu%enta 8ue elconoci%iento; por lo tanto los signiicados personales de la e7periencia hu%ana; son construidos por la %entehu%ana. )eg@n Jalhsh <13=; Gant introduce el concepto de es8ue%a cognitivo: una construcción %ental de lae7periencia 8ue rele*a al %is%o tie%po el %undo real de los o-*etos ! hechos sie%pre ca%-iantes ! la lógica

su-!acente de las categoras 8ue la %ente i%pone a la e7periencia. Incluso el ilósoo ale%&n; llega a descri-ir laener%edad %ental co%o el resultado de no adecuar el sentido privado; de los signiicados racionalesco%partidos social%ente. )in e%-argo ser& el neo#antiano F. 4aihinger 8uien %as desarrolle la idea de la realidadconstruida por los es8ue%as. Para este autor la conducta est& guiada por %etas ! guiones icticios <construccionessi%-ólicas personales=; 8ue tienen por inalidad asegurar la vida hu%ana. Todas estas ideas tendr&n una inluenciadecisiva so-re Alred Adler; ! a trav(s de este so-re la utura ! posterior psicoterapia cognitiva. ?a en el siglo la corriente eno%enológica <Fusserl= ! la e7istencial <Feiddeger= destacaran el papel de lae7periencia su-*etiva en el conoci%iento ! la e7istencia; resaltando el papel de la conciencia ! los actosconscientes. Por otro lado ".Rusell <10$91301= destaca en su o-ra la con8uista de la elicidad <13$5= el papel

*ugado por las creencias ad8uiridas en la pri%era inancia 8ue se hacen inconscientes ! a veces pertur-an a las personas en su vida %as adulta co%o e7igencias irracionales; ! co%o pueden ser sustituidas por creencias %&sracionales a!udando as al individuo a alcan+ar sus %etas <este autor ha tenido una inluencia poderosa so-re el

psicólogo A. Ellis=. 6o ha! 8ue olvidar al ilósoo espaKol rtega ! Dasset <1$913,,= 8ue en su o-ra Ideas !creencias <13'5= ! otras; desarrolla el te%a del ho%-re co%o instalado en ideas ! creencias en unas circunstanciashistóricas; desarrollando a trav(s de ellas una perspectiva personal de sus circunstancias ! vi(ndose esa perspectivaa su ve+ aectada por esas circunstancias. Hesde el &%-ito de la lingstica; a inales de los aKos sesenta; 6oa% Cho%s#! le da un giro radical a lalingstica do%inada en su (poca por plantea%ientos conductistas de est%ulo9respuesta. Hesde su plantea%ientode la gra%&tica generativa9transor%ativa desarrolla la idea de 8ue el lengua*e hu%ano posee un potencial creativo8ue le per%ite a partir de unos ele%entos lingsticos initos el producir ! entender un n@%ero pr&ctica%enteili%itado de oraciones. )eg@n Cho%s#! los hu%anos poseen un siste%a innato de reglas del lengua*e; losuniversales lingsticos; 8ue conor%an la estructura prounda del lengua*e; ! 8ue %ediante una serie detransor%aciones producen la estructura supericial del lengua*e; es decir las oraciones. Este autor considera lalingstica co%o una parte de la psicologa cognitiva <Cho%s#!; 13,;13,0 ! 13,=.

$






'9 La psicologa adleriana es una psicologa cognitiva: relevancia de los signiicados; propósitos; creencias ! %etas personales.,9 La persona es un organis%o uniicado cu!a e7periencia ! conducta est& organi+ada por %etas. )e propone elholis%o co%o e7presión de 8ue toda conducta est& interrelacionada entre si <de a8u el t(r%ino de psicologaindividual del latn individuu%: individual e indivisi-le=.9 Las %etas de la conducta proporcionan su signiicado.09 La psicopatologa supone un %odo asocial; inconsciente ! egoc(ntrico de perseguir las %etas personales. En su o-ra; Adler <132'; 1320; 13$$= e%plea t(r%inos co%o opinión; idea de icción ! es8ue%a

aperceptivo; para reerirse a creencias inconscientes aprendidas en la (poca inantil en una deter%inada at%óseraa%iliar; 8u( son constituidas en las etapas prever-ales del desarrollo ! 8ue *unto a las opiniones secundarias<creencias ad8uiridas en la etapa de sociali+ación ! ver-al del desarrollo= guan la conducta de todo individuo.Cuando las opiniones pri%arias <es8ue%as Aperceptivos= no son %oduladas por adecuadas opiniones secundariasen el proceso de sociali+ación; de-ido a allos en la crian+a ! relación con los adultos; el individuo se ve evocado ai%poner ! perseguir sus %etas inconscientes de %odo rgido ! asocial; produciendo psicopatologa. Estaconcepción general ue recogida treinta aKos despu(s por el neopsicoan&lisis; D. Gell!; A. Ellis ! A. "ec#. Inclusoalgunos teóricos conte%por&neos han ha-lado de 8ue la psicoterapia cognitiva constitu!e una reactuali+ación de los

plantea%ientos adlerianos <p.e Tit+e; 1303> )hul%an; 13, ! /ord ! r-an; 13'=.

C( %eno2eno-o./a 3 Lo.otea4ia+

El ilósoo ! undador de la eno%enologa; Fusserl deine el o-*eto de estudio de la %is%a co%o el estudio de

los enó%enos; entendiendo co%o tales a las e7periencias de la conciencia. El %undo e7terior es representado en laconciencia. Esas representaciones su-*etivas son el o-*eto de estudio del eno%enólogo. G. Qaspers <131$=introduce en psicopatologa ! psi8uiatra el %(todo /eno%enológico 8ue per%ite; seg@n este autor; la descripciónde las vivencias su-*etivas anó%alas del ener%o ps8uico. He esta %anera un aspecto relevante de la cognición; lacorriente de enó%enos vivenciales de la conciencia pasan a ser el o-*etivo descriptivo unda%ental de estacorriente de pensa%ientos. En psicoterapia; los eno%enólogos e%plea-an el %(todo e7istencial. n concepto central utili+ado en esta

psicoterapia es el de Estructura unda%ental del signiicado introducido por L."insanger <13',= para reerirse ala tendencia hu%ana a perci-ir signiicados en los hechos ! trascenderlos. En esta lnea; 4. /ran#l <13,5= desarrollala logoterapia; or%a en 8ue la persona revisa su historia personal ! el sentido dado a su e7istencia a trav(s deldesarrollo de deter%inados valores e7istenciales <creativos o reali+aciones personales; e7perienciales o encuentroscon eventos relevantes ! actitudinales o aronta%iento de hechos in%odiica-les=. La %isión del terapeuta en lalogoterapia ser& 8ue el paciente reconstru!a sus signiicados a trav(s del proceso de to%a de decisiones personales.

En la d(cada de los aKos cincuenta; en Europa; tene%os as a un nu%eroso grupo de ilósoos; psicólogos ! psi8uiatras interesados por aspectos cognitivos; co%o los enó%enos de conciencia; los valores ! los signiicados.

D( Psico-o./a so0iética+

En la Europa oriental; siguiendo la tradición pauloviana de estudiar las -ases neuro-iológicas delunciona%iento ps8uico; diversos investigadores ! teóricos de las ciencias sociales ! -iológicas estudian la g(nesisde las unciones ps8uicas superiores o cognitivas. Entre ellos destacan el neuropsicólogo Luria; 8ue !a por los aKostreinta; creó esta ciencia <la neuropsicologa= ! 8ue en los aKos sesenta la desarrolló gracias a la inluencia teóricadel psicólogo 4igost#!. Las -ases de la neuropsicologa <Luria; 132; 130$= son:19 Las unciones ps8uicas superiores <cognitivas= se desarrollan a partir del conte7to social.29 El lengua*e proveniente del %edio social per%ite conectar sectores uncionales del cere-ro previa%ente

independientes ! 8ue con su integración generan siste%as uncionales nuevos.$9 Relevancia de las cone7iones entre la corte+a cere-ral ! el siste%a l%-ico en los procesos e%ocionales !cognitivos.

E( Psico-o./a !e- a4en!iza5e 3 tea4ia !e con!ucta+

A partir de los aKos sesenta en el ca%po de la %odiicación de conducta; tanto en su vertiente teórica tradicional<psicologa del aprendi+a*e= co%o en su vertiente pr&ctica clnica <terapia de conducta=; van apareciendo de %odo

progresivo una serie de o-*eciones a las li%itaciones del paradig%a conductista tradicional:

,




19 Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigüidad temporal de las contingencias estímulo-estímulo y respuesta-estímulo, para explicar la adquisición y mantenimiento de la conducta humana: <Rescorla;13> Mac#intosh; 130' ! "olles; 130,=

1.a. /enó%eno de resistencia a la e7tinción: Est%ulos condicionados repetitivos; sin 8ueapare+ca el est%ulo incondicionado siguen produciendo respuestas condicionadas de ansiedad.

1.-. /enó%eno de la disociación de respuesta: Esta es una crtica al a%oso %odelo de los dos

actores de Morer <13,1= 8ue relaciona-a la intensidad de la respuesta condicionada deansiedad con la respuesta %otora de evitación. )e encontraron casos donde la reducción de larespuesta condicionada de ansiedad no produ*o la esperada reducción de la respuesta de evitación.

1.c. Hatos si%ilares a los anteriores llevaron a proponer %odelos teóricos alternativos de tipocognitivo: el aprendi+a*e co%o cuestión de predicción de est%ulos en el caso delcondiciona%iento cl&sico ! de atri-ución de controla-ilidad o e7pectativa de autoeicacia en elcaso del condiciona%iento operante.

29 Limitaciones biológicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de las leyes del aprendizajeestablecidas por el conductismo:2.1. E7istencia de una preparación -iológica en deter%inadas especies para ad8uirir deter%inados %iedos ! nootros. <)elig%an; 1301=.

2.2. Hierencias en la capacidad; tipo ! enó%enos de aprendi+a*e seg@n dierencias individuales

de personalidad. <E!senc#; 135 ! Dra!; 13'=.

2.$. E7istencia de conductas no aprendidas; propias de la especie <G. Loren+; Fernstein...=.

$9 Limitaciones o sesgos de los procesos cognitios sobre el aprendizaje: Por e*e%plo <Mahone!; 130'=

$.1 El enó%eno de condiciona%iento se%&ntico: Est%ulos no asociados original%ente alest%ulo incondicionado; pero relacionados si%-ólica%ente con el est%ulo condicionado

producen respuestas condicionadas de alta intensidad <p.e E.C 4aca; E.I )hoc#; R.C Ansiedad electroder%al .. nuevo E. "ue!=.

$.2. Aprendi+a*e por %odelado <"andura; 130=: A trav(s de la o-servación perceptual oinor%ación ver-al se pueden ad8uirir nuevas conductas sin esuer+o directo.

'9 Limitaciones clínicas de la terapia de conducta tradicional <La+arus; 1301=:

'.1. Insuiciencia de los %(todos de condiciona%iento para %odiicar trastornos cognitivos.

'.2. La terapia trata con recuencia de corregir conceptos erróneos de los pacientes; ! la%etodologa operante ha prestado insuicientes estrategias para a-ordar este pro-le%a.

'.$. so or+ado ! reduccionista de los procesos superiores a t(r%inos de est%ulo9respuestas9consecuencias.

%( Teo/a !e -a 4esona-i!a! !e G(6e--3(

)e puede considerar a D. Gell! co%o un teórico ! clnico %u! adelantado a su (poca. Cuando en los aKos ,5 !5 las teoras predo%inantes en el terreno de la personalidad era la teora de los rasgos o la teora delaprendi+a*e; este autor; pr&ctica%ente en una posición %arginal de la psicologa; generó una teora cognitiva del

unciona%iento personal. En sus o-ras La Teora de los contructos personales <13,,= ! Teora de la personalidad <13=; e7pone 8ue los hu%anos %iran al %undo ! a ellos %is%os; a trav(s de pautas o categorascognitivas; los constructos personales. Estos constructos se utili+an para categori+ar los aconteci%ientos !representan la or%a personal de interpretar ! actuar en el %undo. La terapia consiste en una revisión de losconstructos e%pleados por el paciente 8ue se han convertido en disuncionales ! en a!udarle a or%ular nuevosconstructos %&s uncionales.

G( Psico-o./a co.niti0a+

La psicologa cognitiva; contraria%ente a lo 8ue co%@n%ente se suele crear no se originó en la d(cada de losaKos sesenta; sino %ucho antes co%o disciplina de la psicologa e7peri%ental ! de la psicologa evolutiva.




En la tradición e7peri%entalista destaca; especial%ente; el ingl(s /.C. "artlett. En su o-ra Recordando de13$2; desarrolla una e7plicación constructivista de la %e%oria; concepción 8ue se anticipó casi cuarenta aKos a lasteoras de los es8ue%as cognitivos actuales. Las investigaciones de "artlett le llevaron a 8ue recha+ara el conceptode %e%oria co%o depósito o al%ac(n ! su-ra!ara el concepto de %e%oria co%o construcción. La construccióni%plica-a 8ue la %e%oria utili+a es8ue%as para o-servar ! clasiicar la inor%ación; por lo tanto co%o un procesoactivo de reinterpretación. La sucesiva reorgani+ación de la e7periencia en es8ue%as per%ite el desarrollo de la%e%oria ! los eventos recordados 8ue son reconstruidos de %anera dierente en unción de la a%pliación de loses8ue%as.

En la tradición de la psicologa evolutiva Q.Piaget <139135= dedicó pr&ctica%ente toda su o-ra al estudio deldesarrollo cognitivo; so-retodo del pensa%iento ! la inteligencia. Para Piaget el individuo v& organi+ando sue7periencia ! conoci%iento en es8ue%as cognitivos 8ue a trav(s de dos procesos unda%entales <asi%ilación !aco%odación= se v& %odiicando. El proceso de desarrollo se inicia a partir de es8ue%as senso%otrices donde elconoci%iento est& ligado a la acción directa; ! ter%ina en los es8ue%as de las operaciones or%ales donde se hanlogrado niveles de a-stracción %&s desligados de la e7periencia in%ediata. En los aKos sesenta; gracias al inlu*o de la teora de la inor%ación; la teora de la co%unicación; la teorageneral de siste%as ! so-retodo el desarrollo de los ordenadores; la psicologa en general se hace cognitiva <ha-ra8ue decir con %&s e7actitud se reconstru!e co%o cognitiva; si tene%os en cuenta los antecedentes anterior%entee7puestos=. )e conci-e al ser hu%ano no co%o un %ero reactor a los est%ulos a%-ientales; sino co%o unconstructor activo de su e7periencia; un procesador activo de la inor%ación <6eisser; 130=. El nuevo %odelo teórico cognitivo resultante es el 7Pocesa2iento !e in8o2aci"n7. Las caractersticasgenerales de este %odelo son <Mahone!; 130'=.

19 La conducta hu%ana est& %ediada por el procesa%iento de inor%ación del siste%a cognitivo hu%ano.29 )e distingue entre procesos <operaciones %entales i%plicadas en el unciona%iento cognitivo= ! estructuras<caractersticas per%anentes del siste%a cognitivo=.$9 )e proponen cuatro categoras generales de procesos cognitivos: atención <selectividad asi%ilativa de losest%ulos=; codiicación <representación si%-ólica de la inor%ación=; al%acena%iento <retención de la inor%ación! recuperación <utili+ación de la inor%ación al%acenada=.'9 )e destacan tres estructuras cognitivas: Receptor sensorial <reci-e la inor%ación interna ! e7terna=; una%e%oria a corto pla+o <8ue orece una retención a corto pla+o de la inor%ación seleccionada= ! una %e%oria alargo pla+o <8ue orece una retención per%anente de la inor%ación=.

En resu%en la persona no es un reactor al a%-iente <conductis%o= o a uer+as organis%icas -iológicas <%odelo psicodin&%ico=; sino un constructor activo de su e7periencia; con car&cter intencional o propositivo.

LA EMERGENCIA DE UN PARADIGMA INTEGRADOR

Hesde los aKos setenta hasta la echa actual han venido prolierando la generación %asiva de nuevos %odelos psicoterape@ticos. Dole%an <13= llega a identiicar 2,55 orientaciones psicoterap(uticas. Este estado se hade-ido unda%ental%ente a dos causas: la crisis de los %odelos teóricos predo%inantes <el psicoanaltico ! elconductista; so-re todo= ! el estudio siste%&tico de la eicacia de las distintas psicoterapias. Con respecto a los %odelos tradicional%ente predo%inantes se producen una serie de hechos:

A9 En -a oientaci"n 4sicoana-/tica+

19 lvido teórico del actor evolutivo ilogen(tico de las especies. La teora /reudiana partiendo de Harin; reducela e7plicación de la conducta a %ecanis%os e7cesiva%ente precognitivos. <Peterreund; 1301=.

29 so de un lengua*e antropo%órico ! ho%uncular de la %etapsicologa: Ello; Ego; )uperego .. <Peterreund;1301=.$9 Recha+o; a veces visceral; de una apro7i%ación cientica; conundiendo la ciencia con una deinición e%piristade la %is%a; co%o -ase del recha+o. <Peterreund; 1301=.'9 Eicacia co%parativa%ente superior de terapias din&%icas -reves rente al psicoan&lisis tradicional> violando el

principio del an&lisis prolongado <Malan; 13$; 130=.,9 Aceptación general de las o-servaciones clnicas de la o-ra reudiana; pero recha+ando su interpretación%etapsicológica ! proponiendo co%o alternativa un %odelo %as cognitivo para interpretar estos datos <p.e.Peterreund; 1301> Erdel!i; 130' ! Arieti; 13,=.

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)9 En -a oientaci"n con!uctista+

19 Modiicación de la e7plicación unidireccional; a%-ientalista de la conducta; por una e7plicación -idireccional;donde el su*eto coparticipa en producir su conducta. <"andura; 132=.29 lvido; igual 8ue en el psicoan&lisis; el actor ilogen(tico9evolutivo ! dierencias de especies.$9 Eicacia dierenciada de las t(cnicas conductistas solo en algunos trastornos <p.e o-ias; co%pulsiones...= ! no en

la generalidad de ellos co%o se propona en una visión e7cesiva%ente opti%ista de este %odelo. </ran#; 13,=.'9 Incorporación progresiva al %odelo conductista a%-ientalista de actores %ediacionales de tipo -iológico <p.eE!senc#; 132= ! cognitivas <Mahone!; 130' ! "andura; 132=.

C9 En -as !istintas oientaciones 4sicotea4éuticas: en .enea- ;Gas<e 3 Linn: =>?>9+

19 Los conceptos cognitivos e7plican enó%enos clnicos divergentes; desde la interpretación hasta elcondiciona%iento; per%itiendo salvar las dierencias entre los l%ites teóricos.29 Entre los %ecanis%os co%unes a todas las psicoterapias 8ue e7plican el ca%-io destacan los relacionales; !co%o a trav(s de una nueva relación con el terapeuta se acilita la %odiicación cognitiva: activación dee7pectativas de ca%-io; %odiicación de creencias disuncionales ! desarrollo de ha-ilidades cognitivas9conductuales.$9 La psicologa cognitiva; a dierencia del psicoan&lisis; el conductis%o ! la psicologa hu%anista; no est& unida a

una episte%ologa estrecha de la conducta hu%ana. Tiene un in%enso valor heurstico para llenar los vacosteóricos ! paradig%&ticos.'9 Los ele%entos relacionales; inconscientes ! de aprendi+a*e tienen perecta ca-ida en el %odelo cognitivo de%anera integrada ! coherente. En resu%en se propone al %odelo cognitivo co%o paradig%a integrador. Este %odelo aportara a la psicoterapia<C. Perris; 13=:19 na teora evolucionista del aprendi+a*e ! la organi+ación de la e7periencia su-*etiva; coherente con eldesarrollo ilogen(tico ! ontog(nico del siste%a nervioso hu%ano.29 na teora contrasta-le ! veriica-le cientica%ente.$9 n %arco de conluencia de distintas orientaciones de la psicoterapia 8ue e7plican el ca%-io ! la esta-ilidad dela conducta en -ase a procesos cognitivos.

@( LOS %UNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA+ ELLIS $ )EC6 9 La Terapia Racional E%otiva de Ellis

9 La Terapia Cognitiva de "ec# 9 )e%e*an+as ! Hierencias entre la Terapia de Ellis ! la de "ec#

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS+

Al-ert Ellis <131$9 = <131$9 = reci-ió su ttulo de graduado de psicologa en 13$' en el Cit! College de 6ueva?or#. 6ueve aKos %&s tarde; en 13'$ o-tuvo el ttulo de Master ! en 13'0 el de Hoctor; estos dos @lti%os en laniversidad de Colu%-ia. ?a en 13'$ ha-a co%en+ado su la-or clnica en consultas privadas; tratando pro-le%as%atri%oniales; a%iliares ! se7uales. Al poco tie%po e%pe+ó a interesarse por el psicoan&lisis; ! procuró instruirseen este tipo de psicoterapia; pasando $ aKos de an&lisis personal. En esta (poca ocupó varios cargos ! dedicaciones

co%o psicólogo clnico en un centro de salud %ental ane*o a un hospital estatal; ue ade%&s psicólogo *ee delcentro de diagnóstico del departa%ento de 6ueva ?or# de Instituciones ! Agencias; ta%-i(n ue proesor de lasniversidades de Rutgers ! 6ueva ?or#; pero pode%os decir 8ue la %a!or parte de su vida la dedicó a la pr&ctica

privada de la psicoterapia. )u pr&ctica privada ue inicial%ente psicoanaltica; con (nasis en la teora de Garen Forne!. Revisando losresultados de su tra-a*o; esti%ó 8ue el ,5S de sus pacientes %e*ora-an ! el 05S de los pacientes neuróticos <cirassi%ilares al resto de los psicoanalistas=. Pero Ellis no esta-a satisecho con estas ciras ni con la teora

psicoanaltica 8ue unda%enta-a su tra-a*o. )us puntos de cuestiona%iento a esta teora se centra-an en la e7cesiva pasividad del terapeuta ! del paciente ! la lentitud del procedi%iento. Para ello acercó %&s su la-or psicoterap(uticaa un eno8ue neoreudiano; o-teniendo un $S de %e*ora en sus pacientes ! un 05S en sus pacientes neuróticos.Todo esto se ha-a conseguido con %enos tie%po ! %enos entrevistas. Pero a@n as; o-servó 8ue sus pacientes se


http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual2b.htm

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual2c.htm







solan estancar en la %era co%prensión de su conducta <Inshigts= sin 8ue la %odiicasen necesaria%ente. En este punto e%pe+ó a -uscar %(todos %&s activos en la teora del aprendi+a*e ! las t(cnicas de condiciona%iento. )usresultados %e*oraron a@n %&s. Pero no esta-a todava satisecho del todo. /ue en 13,, cuando co%en+ó adesarrollar su eno8ue racional9e%otivo de la psicoterapia. En 13, pu-licó por pri%era ve+ su a%oso %odelo A9"9C para la terapia; donde e7pona 8ue los trastornos e%ocionales deriva-an de un continuo autodoctrina%ientoen e7igencias irracionales. La terapia tena as co%o in; no solo to%ar conciencia de este autodoctrina%iento encreencias irracionales; sino ta%-i(n en su sustitución activa por creencias %&s racionales anti9e7igenciales ! anti9a-solutistas ! su puesta en pr&ctica conductual %ediante tareas uera de la consulta.

Entre 13,5 ! 13, pu-lica una serie de o-ras centradas preerencial%ente en el &rea se7ual <p.e se7o sin culpa;13,; Arte ! T(cnica del A%or; 135 ! La enciclopedia de la conducta se7ual; 131=; 8ue le hicieron ocupar unlugar relevante en este &rea. Ta%-i(n en 132 pu-lica su pri%era o-ra relevante en el ca%po de la psicoterapia<Ra+ón ! E%oción en Psicoterapia= donde e7pone e7tensa%ente su %odelo de la terapia racional9e%otiva. A

partir de los sesenta; Ellis se dedicó a proundi+ar ! a%pliar las aplicaciones clnicas de su %odelo; pu-licando unagran cantidad de o-ras; 8ue tenan co%o e*e central convertirse en %(todos de autoa!uda. Ahora va%os a e7poner los principales conceptos de su o-ra <Ellis; 132;131;133 ! 1335=.

= Pinci4a-es conce4tos te"icos

A- METAS Y RACIONALIDAD: Los ho%-res son %&s elices cuando se proponen %etas ! se esuer+an por alcan+arlas racional%ente. Las

principales %etas hu%anas se pueden englo-ar en:

a9 )upervivencia.

-9 La elicidad. Esta @lti%a puede ser perseguida a trav(s de una o varias de las siguientes su-%etas:

9 Apro-ación o aecto.9 7ito ! Co%petencia personal en diversos asuntos.9 "ienestar sico; e%ocional o social.

En este punto; Ellis; destaca la uerte concepción ilosóica de su terapia <siguiendo en gran %edida la tradiciónestoica= donde los hu%anos son seres propositivos en -usca de %etas personales; 8ue constitu!en a su ve+; lasilosoas personales de cada cual.

B- COGNICIÓN Y PROCESOS PSICOLÓGICOS:

a9 Pensa%iento; aecto ! conducta est&n interrelacionados; aect&ndose %utua%ente.

Pensa%ientoAecto Conducta

-9 Los principales co%ponentes de la salud ! los trastornos psicológicos se encuentran a nivel del pensa%iento; a nivel cognitivo. Estos co%ponentes deter%inantes son:

9 Las Creencias Irracionales <E7igencias= en los procesos de trastorno psicológico.9 Las Creencias Racionales <Preerencias= en los procesos de salud psicológica.

C-ÉNFASIS HUMANISTA-FILOSÓFICO DEL MODELO:

a9 Las personas; en cierto %odo; suren por deender ilosoas vitales centradas en perseguir sus%etas personales de %odo e7igente; a-solutista e irracional.

-9 Las personas son %&s elices; de %odo general; cuando persiguen sus %etas de %odo anti9e7igente; anti9a-solutista; preerencial%ente o de %anera racional.

@ E- 2o!e-o A)C !e- 8unciona2iento 4sico-".ico

La %a!ora de las personas suelen %antener un %odelo atri-ucional o causal so-re su propia conducta centrado enlos eventos e7ternos. Pode%os representar ese %odelo:

3




A: Lla%(%osle aconteci%ientos. C: Lla%(%osle consecuencias He %odo 8ue poda%os representarlo:A99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 C<Aconteci%iento= <Consecuencia=.Te%porales :

.E%ocionales 9Actuales <p.e despido la-oral= <p.e ansiedad;depresión=

9Pasados o históricos <p.e niKe+ sin aecto=.Conductuales

.Espaciales <p.e evitación social; llanto= 9E7ternos <p.e recha+o a%oroso= .Cognitivos 9Interno <p.e recuerdos negativos= <p.e o-sesiones;autocrticas=

El %odelo de la terapia racional9e%otiva propone 8ue el proceso 8ue lleva a producir la conducta ola salud otrastorno e%ocional es -ien distinto; !a 8ue propone:

A9999999999999999999999999 )99999999999999999999999999999999999999999999 C<Aconteci%iento= <)elie:Creencia so-re A= <Consecuencias=.Te%porales: .CREE6CIA)

PasadosOActuales 9Racionales

.E%ocionales 9Irracionales

.Espaciales .Cognitivas .Historsiones cognitivas o inerenciassituacionales derivadas de las creencias.ConductualesE7ternosOInternos

En resu%en; no son los aconteci%ientos e7ternos por lo general <salvo eventos e7ternos o internos e7tre%os: p.eterre%oto; dolor e7tre%o= los 8ue producen las consecuencias conductuales; e%ocionales ! cognitivas. M&s

-ien el propio su*eto; aplicando su proceso de valoración personal so-re esos eventos; es 8ui(n en ulti%a instancia produce esas consecuencias ante esos eventos.El 8ue esos eventos tengan una %a!or o %enor resonancia en sus consecuencias; es decir produ+can estadose%ocionales pertur-adores e7tre%os e irracionales o racionales depender& unda%ental%ente de las actitudes

valorativas <creencias= de ese su*eto particular. Esos aconteci%ientos ser&n valorados en tanto ! en cuanto i%pli8uen a las %etas personales del su*eto. Ahora -ien esas %etas podr&n ser perseguidas de %odo irracional; produciendo un procesa%iento de la inor%acióna-solutista ! consecuencias psicológicas trastornantes; a -ien siguiendo un procesa%iento de la inor%ación

preerencial <Ca%pell;1335= ! consecuencias e%ocionales saluda-les. El 8ue predo%ine uno u otroprocesa%iento de la inor%ación har& 8ue el peril salud psicológicaOtrastorno psicológico vare en cada caso.

B La natua-eza !e -a sa-u! 3 -as a-teaciones 4sico-".icas

El trastorno psicológico; co%o !a ha 8uedado e7puesto; deriva de las CREE6CIA) IRRACI6ALE). nacreencia irracional se caracteri+a por perseguir una %eta personal de %odo e7igente; a-solutista ! no le7i-le. Ellis <132; 131; 133 ! 1335= propone 8ue las tres principales creencias irracionales <CREE6CIA)IRRACI6ALE) PRIMARIA)= son:a9 Reerente a la %eta de Apro-aciónOAecto: Tengo 8ue conseguir el aecto o apro-ación de las personas i%portantes para %i.

-9 Reerente a la %eta de 7itoOCo%petencia o Fa-ilidad personal: Tengo 8ue ser co%petente <o tener %ucho (7ito=; no co%eter errores ! conseguir %is o-*etivos.c9 Reerente a la %eta de "ienestar: Tengo 8ue conseguir &cil%ente lo 8ue deseo <-ienes %ateriales; e%ocionales o sociales= ! no surir por ello. Estas e7periencias entreco%illadas seran representaciones9%odelos de las tres principales creencias irracionales8ue hacen 4L6ERA"LE a las personas a padecer TRA)TR6 EMCI6AL en los aspectos i%plicados enesas %etas. Fa! tres creencias irracionales; derivadas de las pri%arias <CREE6CIA) )EC6HARIA)=; 8ue a veces son

pri%arias; 8ue constituiran el segundo esla-ón cognitivo del procesa%iento irracional de la inor%ación:

15




a9 Reerente al valor aversivo de la situación: TREME6HI)M.Esto es horroroso; no puede ser tan %alo co%o parece.

-9 Reerente a la capacidad para arontar la situación desagrada-le: I6)PRTA"ILIHAH. 6o puedo soportarlo; no puedo e7peri%entar ning@n %alestar nunca.c9 Reerente a la valoración de si %is%o ! otros a partir del aconteci%iento: C6HE6A. )o!OEsO)on...un negativo <p.e in@til; desgraciado...= por8ue hagoOhace9n algo inde-ido. En un tercer esla-ón cognitivo; ! %enos central para deter%inar las consecuencias e%ocionales; estaran lasHI)TR)I6E) CD6ITI4A) o errores inerenciales del pensa%iento ! 8ue seran evaluaciones cognitivas %&s

ligadas a las situaciones especicas ! no tan centradas co%o las creencias irracionales. <4er apartado reerente al%odelo de "ec#=. La salud psicológica; por su parte estara ligada a las CREE6CIA) RACI6ALE). Ellis; es el @nico terapeutacognitivo 8ue llega a distinguir entre consecuencias e%ocionales negativas ! apropiadas o patológicas. El hecho dee7peri%entar e%ociones negativas no convierte ese estado en irracional necesaria%ente; ni la racionalidad de laterapia racional e%otiva <R.E.T= puede ser conundida con un estado ap&tico; ro o insensi-le del su*eto. Lo 8uedeter%ina si una e%oción negativa es o no patológica es su -ase cognitiva ! el grado de %alestar derivado de susconsecuencias. As en la R.E.T se distingue entre:

EMCI6E) VERSUS EMCI6E)I6APRPIAHA) APRPIAHA)

1.TRISTEZA: Herivada de la Creencia Racional: !"s malo haber sufrido esta p#rdida, pero no hayninguna razón por la que no debería haber ocurrido!94ER))91.DEPRESIÓN: Herivada de la Creencia Irracional: !$o debería haber sufrido esta p#rdida, y esterrible que sea así! . )i se cree responsa-le de la p(rdida se condena: 6o so! -ueno; ! si la cree uera de controllas condiciones de vida son : !"s terrible!

2.INQUIETUD: Herivada de la Creencia Racional: !"spero que eso no suceda y seria mala suerte si sucediera! 94ER))92.ANSIEDAD: Herivada de la Creencia Irracional: !"so no debería ocurrir, seria horrible si ocurre!

3.DOLOR: Herivada de la Creencia Racional: !%refiero no hacer las cosas mal, intentar# hacerlas mejor, si no

ocurre &mala suerte&!94ER))93.CULPA: Herivada de la Creencia Irracional: !$o debo hacer las cosas mal y si las hago soy 'alado(a!

4.DISGUSTO: Herivada de la Creencia Racional: !$o me gusta lo que ha hecho, y me gustaría que nohubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas)! 94ER))94.IRA: Herivada de la Creencia Irracional: !$o debería haber hecho eso) $o lo soporto y es un malado por ello)! Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS seran:a Re8eentes a -a A4oaci"nA8ecto+ !'e gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi!) Re8eentes a- &itoCo24etencia o ,ai-i!a! 4esona-+

!'e gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores!)c Re8eente a- )ienesta+ !'e gustaría conseguir f*cilmente lo que deseo!) Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS seran:a Re8eentes a- 0a-o a0esi0o !e -a situaci"n+ EVALUAR LO NEGATIVO( !$o conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso!) Re8eentes a -a ca4aci!a! !e a8onta -a situaci"n !esa.a!a-e+ TOLERANCIA(!$o me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible!)c Re8eentes a -a 0a-oaci"n !e si 2is2o 3 otos en e- e0ento+ ACEPTACI'N(!$o me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y si puedo la cambiar#!)

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Estas creencias acilitaran la consecución de las %etas personales; aun8ue no sie%pre; ! al no producirsedis%inuiran su i%pacto so-re el su*eto. La salud psicológica sera todo a8uello 8ue contri-uira a 8ue el su*etoconsiguiera sus %etas con %&s pro-a-ilidad> es decir el autodoctrina%iento en las creencias racionales ! su pr&cticaconductual.

F A!uisici"n 3 2anteni2iento !e -os tastonos 4sico-".icos(

Ellis <133= dierencia entre la AHBI)ICI6 de las creencias irracionales ! el MA6TE6IMIE6T de las%is%as. Con el t(r%ino ad8uisición hace reerencia a los actores 8ue acilitan su aparición en lavida del su*eto. Estos seran:a Ten!encia innata !e -os hu2anos a -a iaciona-i!a!+ Los seres hu%anos tienen en sus cere-ros sectores precorticales productos de su evolución co%o especie 8ueacilitan la aparición de tendencias irracionales en su conducta. ,istoia !e a4en!iza5e+

Los seres hu%anos; so-retodo; en la (poca de sociali+ación inantil; pueden aprender de su e7periencia directa ode %odelos socio9a%iliares deter%inadas creencias irracionales. Ta%-i(n se destaca en este punto 8ue una persona puede ha-er aprendido creencias ! conductas racionales 8uele hacen tener una actitud preerencial o de deseo ante deter%inados o-*etivos; pero de-ido a su tendencia innatas

puede convertirlas en creencias irracionales o e7igencias. He otro lado con el ter%ino %anteni%iento Ellis se reiere a los actores 8ue e7plican la per%anencia de lascreencias irracionales una ve+ ad8uiridas. )e destacan tres actores <Ellis; 133=:

a9 "a*a tolerancia a la rustración: La persona; siguiendo sus e7igencias de -ienestar; practica unhedonis%o a corto pla+o <Tengo 8ue estar -ien !aU= 8ue le hacen no esor+arse por ca%-iar <He-era ser %&s &cil=.

-9 Mecanis%os de deensa psicológicos: Herivados de la -a*a tolerancia a la rustración ! de laintolerancia al %alestar.

c9 )nto%as secundarios: Herivados ta%-i(n de la -a*a tolerancia a la rustración ! de laintolerancia al %alestar. Constitu!en pro-le%as secundarios ! consisten en E)TAR PERTR"AH) PR LA PERTR"ACI6 <p.e ansiedad por estar ansioso: Esto! ansioso !node-era estarlo=.

En resu%en se destaca el papel de la -a*a tolerancia a la rustración derivado de una creencia irracional de -ienestar e7igente o in%ediato.

H Teo/a !e- ca2io tea4éutico+

En la R.E.T se distingue varios ocos ! niveles de ca%-io <Ellis; 131; 133 ! 1335=:En cuanto a los ocos del ca%-io; estos pueden estar en:a9 Aspectos situacionales o a%-ientales i%plicados en el trastorno e%ocional <p.e acilitar a un ó-ico social una%-iente con personas no recha+antes ! reor+antes de la conducta pro9social=. )era un ca%-io en el punto A del%odelo A9"9C.

-9 Consecuencias e%ocionales; conductuales ! cognitivas o sinto%&ticas del trastorno e%ocional <p.e en el %is%oó-ico %edicar su ansiedad; enseKarle rela*ación para %ane*ar su ansiedad; autorreor+arse positiva%ente sus logrossociales ! e7ponerse gradual%ente a las situaciones evitadas. )era un ca%-io en el punto C del %odelo A9"9C.

c9 En las evaluaciones cognitivas del su*eto i%plicadas en el trastorno e%ocional. A8u se distinguiran a su ve+ dosocos:

c.1. Historsiones cognitivas o inerencias anti9e%pricas <p.e Me vo! a poner %u! nervioso ! novo! a poder 8uedar%e en la situación=

c.2. Creencias irracionales <p.e. 6ecesito tener el aecto de la gente i%portante para %i... ! nosoporto 8ue %e rechacen=.

)eran ca%-ios en el punto " del %odelo A9"9C. Para Ellis <131; 133 ! 1335= los tres ocos pueden; ! suelen producir %odiicaciones e%ocionales; cognitivas! conductuales. ? de hecho los tres ocos se suelen tra-a*ar con*unta%ente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el

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oco %&s relevante para el ca%-io est& en el punto " del %odelo A9"9C; so-retodo en la %odiicación de creenciasirracionales. Por otro lado e7isten dierentes niveles en cuanto a la proundidad ! genera-ilidad del ca%-io. Estos nivelesseran:

9 I6)FIDT 6V 1: Bue el su*eto to%e conciencia de 8ue su trastorno deriva de " <Irracional= ! no directa%ente de A.

9 I6)FIDT 6V 2: Bue el su*eto to%e conciencia de co%o (l %is%o por autodoctrinación o autorreuer+o %antiene

la creencia irracional.9 I6)FIDT 6V $: Bue el su*eto tra-a*e activa%ente la sustitución de las creencias irracionales por creenciasirracionales %ediante taras intersesiones de tipo conductual; cognitivo ! e%ocional. La terapia R.E.T. en su%a; recorre secuencial%ente esos tres niveles> soliendo ser %u! directiva <aun8ue nosie%pre= en los pri%eros niveles ! per%itiendo convertirse en un %(todo de autoa!uda; %&s cercano al in deltercer nivel.

Pinci4a-es técnicas !e tata2iento en -a R(E(T(

Ellis <133= clasiica las principales t(cnicas de la RET en unción de los procesos cognitivos; e%ocionales !conductuales i%plicados en ellas:

A T&CNICAS COGNITIVAS+

+- etección: Consiste en -uscar las Creencias irracionales 8ue llevan a las e%ociones ! conductas pertur-adoras.Para ello se suele utili+ar autorregistros 8ue llevan un listado de creencias irracionales; per%itiendo suidentiicación <p.e el HI")= o un or%ato de autoOpreguntas para el %is%o in.- .efutación: Consiste en una serie de preguntas 8ue el terapeuta e%plea para contrastar las creencias irracionales<! 8ue posterior%ente puede e%plear el paciente=. Estas suelen ser del tipo: WBu( evidencia tiene para %antener 8ueX; WHónde est& escrito 8ue eso es asX; WPor 8u( sera eso el in del %undoX; etc./- iscriminación: El terapeuta enseKa al paciente; %ediante e*e%plos; la dierencia entre las creencias racionales oirracionales.0- 1areas cognitias para casa: )e utili+an con prousión los autorregistros de eventos con guas de reutación <p.eel HI")=; Cintas de casete con las sesiones donde se ha utili+ado Reutación; Cintas de casetes so-re te%asgenerales de RET ! -i-lioterapia RET.2- efinición: )e enseKa a utili+ar el lengua*e al paciente de %anera %&s racional ! correcta <p.e en ve+ de decir

6o puedo; decir; Todava no pude..=3- 1#cnicas referenciales: )e ani%a al paciente ha hacer un listado de aspectos positivos de una caracterstica oconducta; para evitar generali+aciones polari+antes.4- 1#cnicas de imaginación: )e utili+an; so-retodo; tres %odalidades:<1= La I%aginación Racional E%otiva <IRE= donde el paciente %antiene la %is%a i%agen del suceso aversivo<Ele%ento A; del A"C= ! %odiica su respuesta e%ocional en C; desde una e%oción inapropiada a otra apropiada;aprendiendo a descu-rir su ca%-io de la creencia irracional.<2= La pro!ección en el tie%po: dl paciente se ve arontando con (7ito eventos pasados o esperados negativos a

pesar de su valoración catastroista.<$= Fipnosis: T(cnicas hipnosugestivas en con*unción con rases racionales.

) T&CNICAS EMOTIVAS+

19 so de la aceptación incondicional con el paciente: )e acepta al paciente a pesar de lo negativa 8ue sea suconducta co%o -ase o %odelo de su propia autoaceptación.29 M(todos hu%orsticos: Con ellos se ani%a a los pacientes a descentrarse de su visión e7tre%ada%ente dra%&ticade los hechos.$9 Autodescu-ri%iento: El terapeuta puede %ostrar 8ue ellos ta%-i(n son hu%anos ! han tenido pro-le%assi%ilares a los del paciente; para as o%entar un acerca%iento ! %odelado superador; pero i%perecto.'9 so de %odelado vicario: )e e%plea historias; le!endas; par&-olas; etc... para %ostrar las creencias irracionales !su %odiicación.,9 Inversión del rol racional: )e pide al paciente 8ue adopte el papel de representar el uso de la creencia racional enuna situación si%ulada ! co%pro-ar as sus nuevos eectos.

1$




9 E*ercicio de ata8ue a la vergen+a: )e ani%a al cliente a co%portarse en p@-lico de or%a voluntaria%entevergon+osa; para tolerar as los eectos de ello. <p.e Pedir ta-aco en una rutera=09 E*ercicio de riesgo: )e ani%a al paciente a asu%ir riesgos calculados <p.e ha-lar a varias %u*eres para superar el%iedo al recha+o=.9 Repetición de rases racionales a %odo de autoinstrucciones.39 Construcción de canciones; redacciones; ensa!os o poesas: )e ani%a al paciente a construir te7tos racionales !de distancia%iento hu%orstico de los irracionales.

CT&CNICAS CONDUCTUALES+

19 Tareas para casa del tipo e7posición a situaciones evitadas.29 T(cnica de Buedarse all: )e ani%a al paciente a recordar hechos incó%odos co%o %anera de tolerarlos.$9 E*ercicios de no de%orar tareas: )e ani%a al paciente a no de*ar tareas para %aKana para no evitar lainco%odidad.'9 so de reco%pensas ! castigos: )e ani%a al paciente a reor+arse sus aronta%ientos racionales ! a castigarsesus conductas irracionales.,9 Entrena%iento en ha-ilidades sociales; especial%ente en asertividad.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A( )EC6

)o-re 13,; A. "ec# tra-a*a-a co%o clnico e investigador psicoanalista. )u inter(s esta-a centrado por entoncesen reunir evidencia e7peri%ental de 8ue en las depresiones encontrara ele%entos de una hostilidad vuelta contra si%is%o en los pacientes depresivos tal co%o se segua de las or%ulaciones reudianas. Los resultados o-tenidos noconir%aron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teora psicoanaltica de la depresión ! inal%ente toda laestructura del psicoan&lisis.Los datos o-tenidos apunta-an %&s -ien a 8ue los pacientes depresivos selecciona-an ocal%ente su visión de sus

pro-le%as present&ndolos co%o %u! negativos. Esto unido a los largos an&lisis de los pacientes depresivos con la t(cnica psicoanaltica ha-itual; ! con escasos resultados para tan alto costo; le hicierona-andonar el ca%po del psicoan&lisis. )u inter(s se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la

psicopatologa ! de la psicoterapia.

En 130 pu-licó La depresión 8ue puede considerarse su pri%era o-ra en la 8ue e7pone su %odelo cognitivode la psicopatologa ! de la psicoterapia. 4arios aKos despu(s pu-lica La terapia cognitiva ! los trastornose%ocionales <130= donde e7tiende su eno8ue terap(utico a otros trastornos e%ocionales. Pero es su o-raTerapia cognitiva de la depresión <1303= la 8ue alcan+a su %&7i%a diusión ! reconoci%iento en el &%-itoclnico. En esta o-ra no solo e7pone la naturale+a cognitiva del trastorno depresivo sino ta%-i(n la or%a

prototpica de estructurar un caso en terapia cognitiva; as co%o descripciones detalladas de las t(cnicas detrata%iento. La o-ra reerida llega as a convertirse en una especie de %anual de terapia cognitiva. M&s actual%enteel propio "ec# ha desarrollado su %odelo a los trastornos por ansiedad <p.e Hesordenes por ansiedad ! o-ias: una

perspectiva cognitiva <C.T= a otros desordenes diversos; co%o por e*e%plo: es8ui+orenia <Perris; 13=; o-sesión9co%pulsión <)al#ovs#is; 13=; trastornos de la personalidad </ree%an; 13=; trastornos ali%enticios <McPherson;13=; trastornos de pare*a <"ec#; 13=...etc.

= Pinci4a-es conce4tos te"icos

AESTRUCTURA DE SIGNI%ICADO $ PSICOPATOLOG#A+

La terapia cognitiva <C.T= es un siste%a de psicoterapia -asado en una teora de la psicopatologa 8ue %antiene8ue %antiene 8ue la percepción ! la estructura de las e7periencias del individuo deter%inan sus senti%ientos !conducta <"ec#; 130 ! 130=. El concepto de estructura cognitiva suele reci-ir otros no%-res co%o el deE)BEMA CD6ITI4 ! en el &%-ito clnico el de )PE)T) PER)6ALE) <"ec#; 1303=.

E8uivalen ta%-i(n a las Creencias seg@n la concepción de A. Ellis <133 ! 1335=. Con todos estos t(r%inose8uivalentes nos reeri%os a la estructura del pensa%iento de cada persona; a los patrones cognitivos esta-les%ediante los 8ue conceptuali+a%os de or%a ideosincr&tica nuestra e7periencia. )e reiere a una organi+aciónconceptual a-stracta de valores; creencias ! %etas personales; de las 8ue pode%os; o no; ser conscientes. Loses8ue%as pueden per%anecer inactivos a lo largo del tie%po ! ante situaciones desencadenantes o precipitantes<de orden sico; -iológico o social=; se activan ! act@an a trav(s de situaciones concretas produciendo distorsiones

1'




cognitivas <procesa%iento cognitivo de la inor%ación distorsionado= ! cogniciones auto%&ticas <o pensa%ientosnegativos; 8ue seran los contenidos de las distorsiones cognitivas=.

)COGNICI'N+

)e reiere a la valoración de aconteci%ientos hecha por el individuo ! reerida a eventos te%porales pasados;actuales o esperados. Los pensa%ientos o i%&genes de los 8ue pode%os ser conscientes o no En el siste%a decogniciones de las personas pode%os dierenciar <"ec#; 131=:

-.1.6 )I)TEMA CD6ITI4 MAHR9Face reerencia al proceso de inor%ación real. Contiene los procesos8ue pode%os deno%inar co%o racionales ! de resolución de pro-le%as a -ase de constratación de hipótesis overiicación.

-.2. 6 )I)TEMA CD6ITI4 PRIMITI49Face reerencia a lo anterior%ente e7puesto -a*o el epgrae de)upuestos personales. Esta organi+ación cognitiva sera la predo%inante en los trastornos psicopatológicos. Estaor%a de pensa%iento es %u! si%ilar a la concepción reudiana de los procesos pri%arios ! a la de Piaget deEgocentris%o ! pri%eras etapas del desarrollo cognitivo.

CDISTORSI'N COGNITIVA $ PENSAMIENTOS AUTOM*TICOS+

Los errores en el procesa%iento de la inor%ación derivados de los es8ue%as cognitivos o supuestos personalesreci-e el no%-re de distorsión cognitiva. "&sica%ente seran errores cognitivos. "ec# <130 ! 1303= identiica en ladepresión no psicótica los siguientes:

c.1. I6/ERE6CIA AR"ITRARIA: )e reiere al proceso de adelantar una deter%inada conclusión en ausencia de laevidencia 8ue la apo!e o cuando la evidencia es contraria.c.2. A")TRACCI6 )ELECTI4A: Consiste en centrarse en un detalle e7trado uera de conte7to; ignorando otrascaractericticas %&s relevantes de la situación; ! valorando toda la e7periencia en -ase a ese detalle.c.$. )"REDE6ERALIACI6: )e reiere al proceso de ela-orar una conclusión general a partir de uno o varioshechos aislados ! de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si.c.'. MAIMIACI6 ? MI6IMIACI6: )e eval@an los aconteci%ientos otorg&ndole un peso e7agerado oinravalorado en -ase a la evidencia real.c.,. PER)6ALIACI6: )e reiere a la tendencia e7cesiva por la persona a atri-uir aconteci%ientos e7ternosco%o reeridos a su persona; sin 8ue e7ista evidencia para ello.

c.. PE6)AMIE6T HICTMIC PLARIACI6: )e reiere a la tendencia a clasiicar las e7perienciasen una o dos categoras opuestas ! e7tre%as salt&ndose la evidencia de valoraciones ! hechos inter%edios.

tros autores han au%entado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados e%ocionalesalterados <p.e Mc#a!; 131=. Lo esencial es destacar 8ue aun8ue algunas distorsiones pueden ser especicas dedeter%inados trastornos; lo nor%al es 8ue est(n i%plicados en diversos trastornos ! estados e%ocionales alterados.)olo la organi+ación cognitiva es ideosincr&tica ! personal a cada individuo; aun8ue pueden encontrarsese%e*an+as en sus distorsiones ! )upuestos personales.

Los pensa%ientos auto%&ticos seran los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la conluenciade la valoración de los eventos ! los )upuestos personales. Las caractersticas generales de los pensa%ientosauto%&ticos son <Mc#a!; 131=:

19)on %ensa*es especicos; a %enudo parecen ta8uigr&icos.29)on credos a pesar de ser irracionales ! no -asarse en evidencia suiciente.$9)e viven co%o espont&neos o involuntarios; diciles de controlar.'9Tienden a dra%ati+ar en sus contenidos la e7periencia.,9)uelen conllevar una 4I)I6 HE TY6EL: tienden a producir una deter%inada percepción !valoración de los eventos. As tene%os: ,.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros. ,.-. Los individuos depri%idos se o-sesionan con sus p(rdidas. ,.c. La gente crónica%ente irritada se centra en la in*usta e inacepta-le conducta de otros...etc...

na representación gr&ica del %odelo podra 8uedar de la siguiente %anera:

1,




<1= /ACTRE) "ILDIC)<2= FI)TRIA HE APRE6HIAQE ? E)TRCTRA HE )ID6I/ICAH).)iste%a Pri%itivo <)upuestos personales=.)iste%a evolucionado o %aduroE4E6T) ACTALE) ACTI4AHRE) HE LA E)TRCTRA HE )ID6I/ICAH<$= HI)TR)I6E) CD6ITI4A)<'= CZRCL) 4ICI)) I6TERACTI4)<,= Pensa%iento9Aecto9Conducta

@ Conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as

Los datos -&sicos para la terapia cognitiva consisten principal%ente en las cogniciones de los pacientes;unda%ental%ente a partir de los pensa%ientos auto%&ticos <"ec#; 131=. Los pensa%ientos auto%&ticos se suelenrecoger de tres uentes principales: <1= inor%es orales del %is%o paciente al e7presar las cogniciones; e%ocionales! conductas 8ue e7peri%enta entre las sesiones ! reeridos a deter%inadas &reas pro-le%&ticas> <2= los

pensa%ientos; senti%ientos ! conductas e7peri%entados durante la terapia> ! <$= el %aterial introspectivo o deautorregistro escrito por el paciente co%o parte de las tareas terap(uticas asignadas entre las sesiones. na ve+ recogidos estos datos -&sicos; el terapeuta en cola-oración con el paciente; pueden conceptuali+arlo entres niveles de a-stracción:

A9 El signiicado 8ue el paciente da a su e7periencia de los hechos pasados; relacionados con sus &reas pro-le%&ticas. Estos datos se suelen o-tener a partir de preguntas del siguiente estilo: WCó%o

interpretaste la situación en 8ue te sentiste %alX; WBu( signiicó para ti el 8ue sucediera 7X."9 Los signiicados dados por el paciente a su e7periencia son agrupados por el terapeuta en patrones

cognitivos. Tipos co%unes <p.e creer 8ue de-e tener apo!o per%anente para arontar las situaciones;aplicar el recha+o a situaciones personales;etc=> <2= En unción del tipo de error cognitivo o distorsióncognitiva <p.e. so-regenerali+ación; polari+ación; etc=> ! <$= En unción del grado de realidad !adaptación de las cogniciones.

C9 Articular a %odo de hipótesis los patrones cognitivos en )igniicados personales o Es8ue%as cognitivossu-!acentes ! t&citos. Esta articulación per%itir& or%ular el n@cleo cognitivo a la -ase delos pro-le%as del paciente ! per%itir& su contrastación e%prica.

En resu%en <"ec#; 1303=; el terapeuta traduce los snto%as del paciente en t(r%inos de situaciones evocadores9

pensa%ientos9 aectos9conductas i%plicadas co%o pri%er paso> despu(s detecta los pensa%ientos auto%&ticos ! su -ase de distorsiones cognitivas ! por @lti%o genera hipótesis so-re los )upuestos Personales su-!acentes; haciendo

esto @lti%o en -ase a las distorsiones cognitivas %&s recuentes; contenidos co%unes <p.e e%pleados en pala-rasclave o e7presiones del paciente=; co%o deiende el paciente una creencia ! de %o%entos asinto%&ticos oelices del paciente <donde se suele conir%ar el reverso del )upuesto Personal.

B A4-icaciones Pácticas

La terapia cognitiva es un proceso de resolución de pro-le%as -asado en una e7periencia de aprendi+a*e. El paciente; con la a!uda ! cola-oración del terapeuta; aprende a descu-rir ! %odiicar las distorsiones cognitivas eideas disuncionales. La %eta in%ediata; deno%inada en la C.T terapia a corto pla+o consiste en %odiicar la

predisposición siste%&tica del pensa%iento a producir ciertos sesgos cognitivos <distorsiones cognitivas=. La %etainal; deno%inada terapia a largo pla+o consiste en %odiicar los supuestos cognitivos su-!acentes 8ue haran4L6ERA"LE al su*eto. Los pasos anteriores tienen su puesta en pr&ctica en distintos aspectos:

A LA RELACI'N TERAPETICA+ El terapeuta tiene una do-le unción: co%o gua; a!udando al paciente a entender la %anera en 8ue lascogniciones inlu!en en sus e%ociones ! conductas disuncionales> ! co%o catali+ador; a!udando a pro%over e7periencias correctivas o nuevos aprendi+a*es 8ue pro%uevan a su ve+ pensa%ientos ! ha-ilidades %&sadaptativas. El %ane*o de ciertas ha-ilidades acilita la cola-oración; en especial el de la e%pata e%ocional !cognitiva <entender ! rele*ar el co%o el paciente parece vivir sus estados e%ocionales ! su visión de su situación=;la aceptación del cliente <no recha+arlo por sus caractersticas personales o tipo de pro-le%a presentado= ! lasinceridad del terapeuta <pero con cierta diplo%acia=. <"ec#; 1303=. n punto i%portante es 8ue lo 8ue sucede en la relación entre terapeuta ! paciente es entendido co%o rele*o delinterca%-io cognitivo entre a%-os. As los enó%enos de Resistencia; Transerencia ! Contratranserencia

1




seran resultado de las distorsiones cognitivas ! )upuestos personales ! de otros actores <p.e alta de acuerdo so-relas %etas de la terapia; i%posi-ilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestiona%iento..etc= <"ec#; 1303=.) ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO+

na ve+ conceptuali+ados los pro-le%as del paciente se genera se genera un plan de trata%iento con el in de%odiicar las distorsiones cognitivas ! los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de t(cnicas cognitivas co%o conductuales. Estas t(cnicas son presentadas enlas sesiones; se pide eed-ac# de su entendi%iento; se ensa!an en consulta ! se asignan co%o tarea para casa a un

&rea pro-le%a seleccionada.

C T&CNICAS DE TRATAMIENTO+

La inalidad de las t(cnicas cognitivo9conductuales es proporcionar un %edio de nuevas e7periencias correctoras8ue %odii8uen las distorsiones cognitivas ! supuestos personales.c.1. /inalidad de las t(cnicas cognitivas: /acilitar la e7ploración ! detección de los pensa%ientos auto%&ticos !supuestos personales. na ve+ detectados co%pro-ar su valide+.c.2. /inalidad de las t(cnicas conductuales: Proporcionar e7periencias reales ! directas para co%pro-ar hipótesiscognitivas ! desarrollar las nuevas ha-ilidades.Conviene seKalar 8ue la C.T; en principio; es ecl(ctica en cuanto a las t(cnicas e%pleadas. Lo relevante es revisar ! contrastar la valide+; a %odo de hipótesis; de las distorsiones ! supuestos personales; EL PRCE) 8ue conllevatal revisión. A continuación presenta%os algunas t(cnicas e%pleadas con recuencia en la C.T.

T&CNICAS COGNITIVAS+

1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los su*etos son entrenados para o-servar la secuenciade sucesos e7ternos ! sus reacciones a ellos. )e utili+an situaciones <pasadas ! presentes=donde el su*eto ha e7peri%entado un ca%-io de hu%or ! se le enseKa a generar sus interpretaciones <pensa%ientosauto%&ticos= ! conductas a esa situación o evento. Ta%-i(n; a veces se pueden representar escenas pasadas%ediante rol9pla!ing; o discutir las e7pectativas terap(uticas para detectar los pensa%ientos auto%&ticos. La or%a ha-itual de recoger estos datos es %ediante la utili+ación de autorregistros co%o tarea entre sesiones.

2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITI!AS: A veces es de a!uda enseKar a los pacientes el

tipo de errores cognitivos%&s recuentes en su tipo de pro-le%a ! co%o detectarlos ! hacerle rente.

3- B"SQUEDA DE E!IDENCIA PARA COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de dierentes %aneras: <1= A partir de la e7periencia del su*eto se hace unarecolección de evidencias en pro ! en contra de los pensa%ientos auto%&ticos planteados co%o hipótesis. <2=HiseKando un e7peri%ento para co%pro-ar una deter%inada hipótesis: el paciente predice un resultado ! seco%prue-a. <$= tili+ar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros signiicativos para hipótesissi%ilares a las del paciente. <'= so de preguntas para descu-rir errores lógicos en las interpretaciones del paciente<sin duda el %(todo %&s usado=. Para co%pro-ar los supuestos personales se usan %(todos si%ilares.

4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las or%ulaciones vagas del paciente so-re sus cogniciones de-en de ser operacionali+adas lo %&s clara%ente posi-le para su contrastación. Para ello se le pregunta al

paciente 8ue reiera caractersticas o e*e%plos de sus or%ulaciones vagas e inespecicas.

#- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsa-le de sucesos sin evidencia suiciente; ca!endo por loco%@n en la culpa. Revisando los posi-les actores 8ue pueden ha-er inluido en la situación de las 8ue se creene7clusiva%ente responsa-les; se -uscan otros actores 8ue pudieron contri-uir a ese suceso.

$- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros; sinti(ndose avergon+ado osuspica+. Mediante recogida de inor%ación proveniente de otros <p.e diseKando un e7peri%ento a %odo deencuesta= puede co%pro-ar esa hipótesis.

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. tras veces lo pensó; W! 8u( ocurrió en realidadX1,. PRE4E6CI6 CD6ITI4A:. WPodra%os co%pro-ar 8u( sucede en realidad si ud. no act@a co%o piensa 8ue de-era; ! ver as; si eso es tangrave co%o creeX1. RL PLA?I6D:. WPode%os representar esa escena ! ver 8ue pasos podra seguir; a %odo de gua %entalX10. ) HE EPERIME6T) PER)6ALE):. WPodra%os co%pro-ar esa idea; ideando una prue-a a %odo de e7peri%entoX

. so de t(cnicas conductuales1. RE)LCI6 HE PR"LEMA):. Podra%os pensar en varias alternativas a ese pro-le%a; valorar cual podra ser %&s venta*osa; ponerla en pr&ctica! co%pro-ar sus resultadosX

T&CNICAS CONDUCTUALES

1- PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES INCOMPATIBLES: )e utili+a para 8ue el paciente e*ecute una seriede actividades alternativas a la conducta9pro-le%a <p.e actividad gi%n&stica en lugar de ru%iar=

2- ESCALA DE DOMINIO)PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades 8ue reali+a a lo largo del da! va anotando para cada una de ellas el do%inio 8ue tiene en su e*ecución ! el placer 8ue le proporciona <p.eutili+ando escalas de 59,=. Esta inor%ación es utili+ada para recoger evidencias de do%inio o para reprogra%ar

actividades 8ue proporcionan %&s do%inio o placer.

3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene diicultades para e*ecutar una conductadada; el terapeuta ela-ora con el paciente una *erar8ua de conductas inter%edias de diicultad hasta la conducta%eta.

4- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: )e utili+a para 8ue el paciente aprenda a %ane*ar con %&s (7ito susconlictos interpersonales ! e7prese de %odo no oensivo ni inhi-ido; sus derechos; peticiones ! opiniones

personales.

#- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIÓN: )e utili+a para 8ue el paciente aprenda a distraerse de las sensacionesde ansiedad ! la inhi-a a trav(s de la distensión %uscular.

$- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: )e recrean escenas 8ue el paciente ha vivido con diicultad !%ediante %odelado ! ensa!o de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en pr&ctica.

%- E*POSICIÓN EN !I!O: El paciente se enrenta de %odo %&s o %enos gradual a las situaciones te%idas sinevitarlas; hasta 8ue desconir%a sus e7pectativas ate%ori+antes ! ter%ina por ha-ituarse a ellas.

Hesea%os presentar ta%-i(n un listado -asado en la recopilación de McGa!; Havis ! /annig <13,= dedistorsiones cognitivas ! su %ane*o:

19 /ILTRAQEOA")TRACCI6 )ELECTI4A <6o lo soporto; Forroroso=A9 WBu( ha ocurrido otras vecesX. WReal%ente u( tan %aloX"9 W)e puede hacer algo si volviera a ocurrirX29 PLARIACI6 <"ueno9Malo; "lanco96egro=

A9 WEntre esos dos e7tre%os; podran e7istir puntos inter%ediosX"9 WFasta 8u( punto o porcenta*e eso es asXC9 WCon 8u( criterios o reglas est& %idiendo estoX$9 )"REDE6ERALIACI6 <Todo; ninguno; sie%pre; nunca...=A9 WCuantas veces a sucedido eso real%enteX"9 WBu( prue-as tiene para sacar esas conclusionesXC9 WHonde est& la prue-a de 8ue las cosas sean sie%pre asX'9 I6/ERE6CIA AR"ITRARIA I6TERPRETACI6 HEL PE6)AMIE6T <Me parece..=A9 WBu( prue-as tiene para pensar esoX"9 WPodra%os co%pro-ar si eso es ciertoX

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,9 4I)I6 CATA)TR/ICA <W? si ocurriera..X=A9 tras veces lo ha pensado; W! 8u( ocurrió en realidadX"9 WBu( posi-ilidades ha! de 8ue ocurraX9 PER)6ALIACI6 <)e reieren a %i; Co%pararse con otros=A9 WBu( consecuencias tiene co%pararse cuando sale perdiendoX. WLea!uda en algoX"9 WBu( prue-as tiene para pensar esoXC9 WBu( criterios est& usandoX WEs ra+ona-leX

H9 WPodra%os co%pro-ar si eso es asX09 /ALACIA HE C6TRL <6o puedo hacer nada con esto; Toda la responsa-ilidad es %a=A9 WBu( prue-as tiene para pensar esoX"9 WPueden ha-er otros actores 8ue ha!an inluido en esoX9 /ALACIA HE Q)TICIA <lOElla es in*ustoOa=A9 WBu( prue-as tiene para %antener ese criterioX"9 WTiene derecho esa persona a tener un punto de vista dierente al su!oXC9 WEn realidad usted no est& tan solo deseando 8ue las cosas sean de otra %aneraX39 /ALACIA HE CAM"I <)i esa persona o situación ca%-iara; entonces !o entonces podra..=A9 WBu( prue-as tiene para %antener 8ue el ca%-io dependa de esoX"9 Aun8ue eso no ca%-iase; Wse podra hacer algoX159 RA6AMIE6T EMCI6AL <)i %e siento %al eso 8uiere decir 8ue so! un neurótico=A9 WBu( pensó para sentirse asX. WPudo sentirse as a consecuencia de esa interpretación erróneaX

"9 W)entirse as de 8u( %odo prue-a de 8ue usted sea un X119 ETIBETACI6 <)o!OEs un ; ! tan solo un =A9 WEsa caliicación prue-a total%ente lo 8ue es ud. o esa personaX"9 WEst& utili+ando esa eti8ueta para caliicar una conductaX Wna conducta descri-e total%ente a una personaXC9 WPueden ha-er otros aspectos o conductas de esa persona 8ue no puedan ser caliicados con esa eti8uetaX129 CLPA"ILIHAH <Por %i culpa; Por su culpa=A9 WBu( prue-as tieneX"9 WPudieron ha-er otros actores 8ue intervinieran en ese sucesoXC9 )entirse ! creerse culpa-le; W8u( ca%-ia de ese asuntoX1$9 HE"ERZA) <?o de-o; no de-o; lOEllos de-en..=A9 WBu( prue-as tiene para %antener 8ue eso tenga 8ue ser as necesaria%enteX"9 WReal%ente es tan grave 8ue eso no sea co%o de-eX. WPoda%os co%pro-arloXC9 WEst& usted 8ui+&s conundiendo sus deseos con sus e7igenciasX. Esa e7igencia; Wcó%o le est& per*udicandoX

1'9 /ALACIA HE RA6 <Tengo la ra+ón ! no %e la dan=A9 Hga%e; para ud. W8u( es tener la ra+ónX. W? ese criterio es ra+ona-leX"9 WPuede tener el otro puntos de vista dierenteX. WLos est& escuchandoX1,9 /ALACIA HE RECMPE6)A HI4I6A <Aun8ue ahora sura; el da de %aKana todo se solucionar& ! !otendr( %i reco%pensa=A9 WBu( prue-as tiene para pensar 8ue la situación no pueda ser %odiicada !aX. WBu( podra hacer !aX"9 WPensar eso puede ser de a!uda o tan solo un consuelo pasa*eroX

F E- 4oceso tea4éutico

Co%o he%os apuntado anterior%ente; lo relevante de la C.T es el proceso terap(utico <este punto se desarrollaen el captulo , ! captulo =. En general el proceso de la C.T tiene tres rases:a9 Conceptuali+ación de los pro-le%as.

-9 Denerar alternativas cognitivas9conductuales.c9 Denerali+ación de resultados ! prevención de recadas. Ta%-i(n los %is%os principios de la C.T son aplicados a los o-st&culos surgidos en la terapia <ser&n tratados de%odo %&s e7tenso en el captulo 0=.He %odo resu%ido pode%os agrupar estos o-st&culos de la siguiente %anera:a9 Herivados de la relación:a.1. Pro-le%as transerenciales ! contratranserenciales.a.2. Adecuación del estilo terap(utico al tipo de paciente.

-9 Herivados de las tareas para casa intersesiones: -.1. Pro-le%as de co%prensión de la tarea.

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-.2. Aplicación errónea en la tarea. -.$. E7pectativas ! evaluaciones erróneas so-re las tareas.c9 Herivados de la evaluación de los progresos terap(uticos:c.1. Criterios de evolución irrealistas.c.2. /alta de acuerdo so-re o-*etivos de intervención.

@( LOS %UNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA+ ELLIS $ )EC6

SEMEJANKAS $ DI%ERENCIAS ENTRE LA TERAPIA DE ELLIS $ )EC6 En el siguiente cuadro resu%i%os este punto; siguiendo los plantea%ientos de Ellis <1335= ! "ec# <1303=.

+A, SEME(ANZAS:19 Relación entre pensa%iento9aecto9conducta.29 Papel central de las cogniciones en los trastornos psicológicos ! co%o o-*etivo @lti%o del ca%-io terap(utico.$9 Relevancia de un eno8ue de aprendi+a*e ! autoa!uda donde el paciente aprende ha-ilidades cognitivas9conductuales para %ane*ar sus diicultades.'9 Relevancia de las tareas intersesiones.,9 Relevancia de la relación terape@tica ! del papel de las cogniciones en ella. +B, DIFERENCIAS:

R(E(T ;ELLIS9 C(T ;)EC69

1.Las creencias disuncionales se conviertenr&pida%ente en el -lanco terap(utico

1. Las creencias disuncionales se tra-a*anco%o @lti%o -lanco terap(utico tras el%ane*o de las distorsionescognitivas

2. )e utili+a; so-retodo ;el %(todo del de-ateracionalpara contrastar la valide+ de las creenciasdisuncionales <con el apo!o de t(cnicas

conductuales=

2. )e utili+a so-retodo; el %(todo deveriicación de hipótesis; en -ase a laevidencia real; para contrastar lascreencias disuncionales <con el apo!o det(cnicas conductuales=

$. La tendencia innata a la irracionalidad ! la -a*atolerancia a la rustración aconse*an centrarser&pida%ente en las creencias disuncionales

$. La diicultad en detectar las creenciasdisuncionales reales del paciente; ! no lasinducidas por el terapeuta; aconse*an un%(todo inicial centrado en las distorsionescognitivas; para reunir datos so-re ellas

'. nasis ilosóico ! hu%anista; *unto con elcientico

'. nasis cientico; aun8ue noantihu%anista

,. Relevancia de la autoaceptación rente a la

autovaloración ,. Autoevaluación realista rente a ladistorsionada

. Conceptos de ansiedad del ego ! ansiedad pertur-adora

. Conceptos de )upuestos pri%arios !)upuestos secundarios o derivados

0. Concepto de snto%a secundario opertur-ación por la pertur-ación pri%aria

0. Carece de ese concepto o si%ilar

. Hierencia entre e%ociones apropiadas einapropiadas

. Tra-a*a las e%ociones pertur-adoras parael su*eto !su -ase cognitiva

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B( ELEMENTOS TE'RICOS CENTRALES( EL AN*LISIS DE LAS ESTRUCTURAS DE SIGNI%ICADO(

En este captulo va%os a e7poner los principales conceptos teóricos 8ue co%parten; en %a!or o %enor %edida;las distintas orientaciones terap(uticas cognitivas. Para ello va%os a prestar especial atención al concepto deEstructura de signiicado co%o ele%ento nuclear de la psicoterapia cognitiva.

LA CAUSALIDAD CIRCULAR Tradicional%ente; los eno8ues conductistas %antuvieron un eno8ue unidireccional de la causalidadconductual. Los deter%inantes de la conducta eran unda%ental%ente a%-ientales ! esta-an representados por lascontingencias de reor+a%iento <p.e. )#inner; 130'=. Esas %is%as contingencias a%-ientales podan llevar a unaor%a de conducta lla%ada conoci%iento donde el su*eto aprenda a descri-ir relaciones uncionales entre laconducta ! contingencias> descripciones 8ue podan ser o no reales.

He esta %anera la cognición era un repertorio conductual su*eto a las contingencias del a%-iente.Posterior%ente; el conductis%o se ue haciendo %&s cognitivo; ! el su*eto hu%ano e%pe+ó a ser visto co%o uncopartcipe en su conducta.

Este era capa+ de a-straer reglas de relación de contingencias %&s all& de las relaciones in%ediata reales. )eco%ien+a as a ha-lar de deter%inis%o recproco <"andura; 130=. Los actores personales internos ! la conducta

se deter%inan recproca%ente. Hentro de los actores personales; el papel de las representaciones cognitivas de lascontingencias es un ele%ento clave.

La psicoterapia cognitiva ha %antenido la relación e interdependencia entre la cognición9aecto9conducta <p.eGell!; 13> "ec#; 1303> Meichen-au%; 133 ! Ellis; 1335=. He hecho; el papel otorgado en la terapia cognitiva alas tareas intersesiones ! los e7peri%entos personales de%uestran suiciente%ente el rol de la actividadconductual para %odiicar las cogniciones. A su ve+ se destaca 8ue el ca%-io cognitivo %odiica la conducta.Ta%-i(n los ca%-ios e%ocionales son aectados ! aectan al ca%-io cognitivoOconductual </ig.1=

VULNERA)ILIDAD PERSONAL $ ESUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES

La relación anterior%ente descrita entre cognición; aecto ! conducta <ig.1= no es ar-itraria. Est& %antenida por la estructura de signiicado de la persona. En pala-ras de "ec# <130=: Los signiicados proporcionan ri8ue+a a lavida; ellos transor%an un si%ple aconteci%iento en e7periencia. La conducta de cada persona <en sentido a%plio;inclu!endo; cognición; aecto ! acción= tiene un signiicado ! est& %antenida por este.

La teora de la psicopatologa o el trastorno e%ocional cognitiva %antiene 8ue la percepción ! la estructura delas e7periencias del individuo deter%inan sus senti%ientos ! conductas <"ec#; 130; 130=. Esas estructurasorgani+adas de la e7periencia conor%an los E)BEMA) )PE)T) PER)6ALE). Estos se reieren acreencias -&sicas 8ue predisponen al individuo a una vulnera-ilidad psicopatológica. Estas creencias conor%anuna especie de reglas a-stractas 8ue guan la conducta del individuo.

La psicoterapia cognitiva tiene co%o in detectar ! %odiicar esas reglas para as hacer %enos vulnera-le alindividuo a padecer ese trastorno e%ocional. La estrategia de co%o conseguir esa %odiicación varia en cada tipode terapia cognitiva <p.e hipótesis a veriicar en la C.T de "ec#; de-ate racional en la R.E.T de Ellis..=.

Los supuestos personales son aprendidos; ! pueden derivarse de e7periencias inantiles; reglas a%iliares oactitudes de los padres o; los co%paKeros <"ec#; 130=. )in e%-argo tanto en la R.E.T co%o en la C.T se ha prestado un escaso inter(s por la g(nesis de los es8ue%as cognitivos psicopatológicos. tros autores <"ol-!;130$> Duidano ! Liotti; 13$> Jessler; 1331> Tit+e; 1303= han a-ordado con cierta e7tensión este te%a; d&ndole unadi%ensión psicoevolutiva a la psicoterapia cognitiva; de la 8ue careca. En la igura.2 se representa gr&ica%enteeste punto.

</ig.2=EPERIE6CIA) I6/A6T Q4E6ILE) <1=99999999999999999999999999999 )PE)T) PER)6ALE) <2=.P.e Recha+o de acerca%ientos aectivos <4L6ERA"ILIHAH PER)6AL=

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.P.e 6unca conseguir( aecto de la la gente 8ue %e i%porta. )i %i vida carece de aecto no vale la pena vivirla

EPERIE6CIA) ACTALE) ACTI4AHRA <$=9999999999999999999999999 TRA)TR6 EMCI6AL <'=.Hepresión.Ideas suicidas.Autorrecha+o.Evitación social

EL CONCEPTO DE ESTRUCTURA DE SIGNI%ICADO

Cada persona tiene unas e7periencias del %undo. Cada uno de nosotros perci-i%os la e7periencia de %ododistinto> ! la %is%a e7periencia puede ser perci-ida de %odo distinto en distintas ocasiones. La psicologacognitiva ha desarrollado distintas teoras para e7plicar este hecho. Lundh <13= recoge varias aportaciones a este

punto reerido: Piaget <13,1= ! 6eisser <130= ha-lan de 8ue cada persona tiene Es8ue%as para asi%ilar lase7periencias del %undo. Gell! <13,,= ha-la de Constructos personales para reerirse al %is%o hecho. tros

psicólogos ha-lan de Estructuras Mentales <Mandler; 130,=; Redes )e%&nticas <Anderson ! "oer; 130$=;Estructuras de Me%oria <Posner; 130$=; Asociación de nodos en la %e%oria a largo pla+o <)hirin ! )chneider;1300=..todos; para reerirseal hecho de 8ue los hu%anos; codiica%os; representa%os o conceptuali+a%os nuestra e7periencia.El n@cleo co%@n a todas estas teoras anteriores es la asunción -&sica de 8ue a lo largo del desarrollo ! a partir de

precondiciones -iológicas ! de aprendi+a*e; la persona desarrolla estructuras cognitivas 8ue canali+an sue7periencia del %undo ! de si %is%as: Las estructuras de signiicado.

La psicologa cognitiva ! la psicoterapia cognitiva han contri-uido uerte%ente al resta-leci%iento delsigniicado co%o cuestión central de la psicologa ! la psi8uiatra.

)eguire%os la deinición de Lundh <13= so-re la deinición de estructura de signiicado:A9 En cierto %odo; co%o locali+adas en el cere-ro.

"9 Resultantes del desarrollo -iogen(tico ! del aprendi+a*e.

C9 Constituida por los signiicados de la e7periencia organi+ada del %undo ! de si %is%o> por lo 8ue sonespecicos e ideosincr&ticos <personales; propios de cada cual=.

La noción de ME6TE FMA6A se relacionara con la ACTI4ACI6 de estas E)TRCTRA)CD6ITI4A); dando lugar a E)TAH) PA)I4) ? ACTI4) <p.e. el conoci%iento; %e%oria;percepción; aecto; conducta; deseos; etc=.

Hesde esta perspectiva se entiende a la P)ICPATLDZA co%o resultante de una HI)/6CI6 HE LA)E)TRCTRA) HE )ID6I/ICAH ! a la P)ICTERAPIA co%o una la-or enca%inada a HE)ARRLLAR E)TRCTRA) HE )ID6I/ICAH) /6CI6ALE).

LAS TRES DIMENSIONES DEL SIGNI%ICADO

Hentro de la psicoterapia cognitiva e7iste en la actualidad un intenso de-ate entre los lla%ados plantea%ientoscognitivos racionalistas ! los plantea%ientos constructivistas <Mahone!; 13=. Las dierencias unda%entalesentre a%-os eno8ues se reieren al rol *ugado por las evidencias reales de las interpretaciones personales <posi-lesen los eno8ue racionalistas; en los 8ue Mahone! incluira la R.E.T ! la C.T; e i%posi-le en el eno8ueconstructivista= ! el rol de las cogniciones <central en el eno8ue racionalista ! peri(rico al ciclo de e7periencia;en el constructivista=. n e7a%en detenido de las versiones ! variaciones actuales de a%-os eno8ues; sin e%-argo;nos presenta un panora%a %as convergente 8ue divergente; ! pocas veces tan polari+ante ! dicotó%ico co%o

presenta Mahone!.

Bui+&s la clave de tal divergencia se reiera a la deinición de Estructura de signiicado para cada uno de loseno8ues cognitivos.

6osotros co%parti%os la e7posición de Lundh <13= en este punto. Para este; la hipótesis -&sicas es 8ue lasestructuras de signiicado suponen tres di%ensiones de lo 8ue puede entenderse por signiicado:

2$




A- DIMENSIÓN DE E*TENSIÓN: )e reiere a las categoras e%pleadas por la persona para organi+ar representacional%ente su e7periencia. A esta di%ensión se le ha deno%inado desde el conductis%o co%oDenerali+ación de est%ulos <)#inner; 13$,=> Piaget <13$= para reerirse a ella ha-la de Es8ue%as degenerali+ación por asi%ilación> "runer <13,0= de Categori+ación ! clasiicación> ! el concepto psicoanalista deTranserencia parece reerirse a la %is%a di%ensión. Gell! <13=; les lla%a Constructos.

)e reiere; en su%a; a 8ue el individuo a trav(s de sus e7periencias va desarrollando patrones de percepción !conducta respecto a su relación con el %undo. Las disunciones en esta di%ensión del signiicado se pueden de-er

a:

a.1. La discri%inación perceptual ! de aronta%iento de los eventos es inadecuada <p.e. n su*eto reci-e una -ro%a co%o una a%ena+a intencionada hacia el=.

a.2. La categori+ación <generali+ación= en los eventos es inadecuada <p.e. n su*eto reci-e una -ro%a co%o unaa%ena+a intencionada hacia (l=.

a.$. Las categori+aciones pueden ser conlictivas o inco%pati-les <p.e. Los perros de Pavlov reci-an co%idacontingente a un crculo ! un shoc# el(ctrico ante una elipse. El crculo se ue ase%e*ando a la elipse; produciendoun pro-le%a de discri%inación; un conlicto huida9 acerca%iento ! una neurosis e7peri%ental; El do-le vnculo;co%o relación patógena entre el es8ui+or(nico ! su a%ilia; descrito por "atenson=.

B- DIMENSIÓN DE INTENCIÓN: )e reiere a los contenidos de las estructuras de signiicado. En la literatura psicológica se le ha deno%inado de varias %aneras: Tol%an <13$2= ha-la de %apas cognitivos; )o#olov <13,= de%odelos; Cho%s#! <135= de Representaciones %entales ! "ec# <130= de Reglas o Asunciones. Inclusodesde el conductis%o <p.e )#inner; 130'= se le ha lla%ado relación de contingencias. En general con estadi%ensión nos reeri%os a las creencias o reglas so-re co%o est&n relacionados los hechos <n plantea%ientoconductista reciente 8ue a-unda en este hecho es la or%ulación de Conductas regidas por las reglas. )#inner;130'=.

En esta di%ensión las disunciones vendran generadas; so-retodo; por pre%isas o creencias erróneas; inle7i-leso e7tre%as. "ec# <130= orece el siguiente e*e%plo:

Pre%isa %a!or: )in a%or no valgo nada <Asunción -&sica=

Pre%isa %enor: Ra!%ond no %e 8uiere <Evento valorado=

Conclusión: ?o no valgo nada <Conclusión depresógena=

C- DIMENSIÓN DE !ALOR: Face reerencia al signiicado aectivo. Englo-ara a las actitudes; senti%ientos;! %otivación ante la e7periencia. /reud <1355= les deno%ina cat(7ia ; Lein <13,1= les lla%a valencia !)#inner <13,$= reor+a%iento. )e reiere a la dirección ! uer+a de la conducta; a las preerencias; necesidades !deseos del individuo. 4a interrelacionada con las di%ensiones e7tensionalesOintencionales del signiicado. "ec# <130= argu%enta 8ue la naturale+a de la respuesta e%ocional de la persona depende del investi%ento de valor delos aconteci%ientos; de su cone7ión a su signiicado personal. He %odo general:

c.1. Las respuestas aectivas depresivas se relacionan con valoraciones de p(rdida <de reuer+o; de o-*etos=.

c.2. Las respuestas aectivas ansiosas con valoraciones de a%ena+a <a los est%ulos condicionales; a los i%pulsosse7ualesOagresivos..=.

c.$. Las respuestas aectivas de ira con valoraciones de in*usticia..etc...

REPRESENTACIONES DIAGRAM*TICAS DEL SISTEMA COGNITIVO ,UMANO

A continuación va%os a representar gr&ica%ente; en or%a de diagra%as de lu*o de la inor%ación; tres%odelos del unciona%iento cognitivo hu%ano. El pri%ero proviene de la psicologa cognitiva <)hirin !

2'




)chneider; 1300= ! los otros dos son adaptaciones de los %odelos clnicos de la terapia cognitiva <"ec#; 130 !Leventhal;13,=.

= EL MODELO COGNITIVO DEL PROCESAMIENTO CONTROLADO $ EL PROCESAMIENTOAUTOM*TICO DE LA IN%ORMACI'N ;Shi88in 3 Schnei!e: =>9(

Este %odelo del procesa%iento de la inor%ación dierencia dos tipos generales de procesa%iento de lainor%ación:

a9 Procesa%iento auto%&tico de la inor%ación: )e caracteri+a pora.1. Es paralelo <opera so-re varios canales si%ult&neos de inor%ación=a.2. Es %u! r&pido <%ilisegundos=.a.$. Re8uiere un -a*o esuer+o atencional <no consciente=.

-9 Procesa%iento controlado de la inor%ación: )e caracteri+a por -.1. pera en serie <solo atiende un canal de inor%ación a la ve+=. -.2. Es lento en sus operaciones. -.$. Re8uiere un alto esuer+o atencional <consciente=.

)e supone un do-le tipo de proceso %ental. Los procesos auto%&ticos econo%i+an los esuer+os de la persona ! acilitan la adaptación; rente a los procesos controlados 8ue re8uieren un altoesuer+o ! una lenta adaptación. En ca%-io los procesos auto%&ticos una ve+ desarrollados si son inadecuados

respecto a su valor uncional; son %u! diciles de %odiicar; rente a los controlados 8ue est&n %as cercanos aleed-ac# de la realidad.

Pode%os adaptar este %odelo al %arco de la psicoterapia cognitiva. Por un lado pode%os %antener 8ue LAMEMRIA A LARD PLA contendra los E)BEMA) CD6ITI4) 8ue pueden ser activados por deter%inados aconteci%ientos ! %ediante un procesa%iento auto%&tico de la inor%ación producir un estado%ental; este !a %&s consciente; en la MEMRIA A CRT PLA </ig.$=

MEMRIA A LARD PLA999999999999999999999999999999999999999 MEMRIA A CRT PLA.Es8ue%as cognitivos .Estado %ental actual<)upuestos personales=)Z6TMA)AC6TECIMIE6T

</ig.$=

La anterior or%ulación ha sido adaptada por Lundh <13= para e7plicar la C.T de "ec#. La C.T tendra unado-le inalidad:

A= Modiicar los estados %entales resultantes; en relación a los pensa%ientos auto%&ticos.

"= Modiicar los es8ue%as cognitivos a la -ase.

@ EL MODELO DE S#NTESIS EMOCIONAL ;Le0entha-: =>?H9

La inalidad de este %odelo es producir un %arco integrativo ! e7plicativo de la eectividad potencial dedistintas psicoterapias; en -ase a un %odelo cognitivo. Las -ases de este %odelo </ig.'= son las siguientes:

a. La e7periencia e%ocional es inluida poderosa%ente por el producto de un proceso sint(tico preatencional <noconsciente= a trav(s del cual se constru!e a partir de ele%entos co%ponentes.

-. Esos ele%entos co%ponentes t&citos o inconscientes son: -.1. Es8ue%as cognitivos e%ocionales de tipo prever-al ! ad8uiridos en la inancia. <Me%oria e%ocional=. -.2. Es8ue%as cognitivos se%&nticos; 8ue contienen un grupo de reglas i%plcitas de signiicado <Me%oriase%&ntica=.

-.$. Procesos isiológicos.

2,




)e postulan tres %ecanis%os de ca%-io -&sicos; en los 8ue pueden entrar dierentes orientaciones ! t(cnicas psicoterap(uticas ! -io%(dicas.

= S/ntesis !e una e4eiencia e2ociona- a!a4tati0a+ )e tratara de hacer consciente las reglas se%&nticas t&citas! los es8ue%as e%ocionales ta%-i(n t&citos; ! desconir%arlos %ediante nuevas e7periencias correctoras> oactuando so-re los procesos isiológicos a su -ase <p.e intervenciones cognitivas; psicodin&%icas !

psicoar%acológicas=.

@ Deshaituaci"n !e háitos e2ociona-es a-tea!os+ A nivel consciente se tra-a*a con el es8ue%a e%ocionalactivo <p.e psicoterapias cognitivas ! conductuales=.

B Mo!i8icaci"n !e- a4en!iza5e !e4en!iente !e esta!o+ )e trata de evocar el estado en 8ue se ad8uirió el ha-itoe%ocional alterado <p.e catarsis; e7posición; hipnosis...etc=.

)Z6TE)I) PREATE6CI6AL <Me%oria e%ocionalOMe%oria se%&nticaOProcesos psicoisiológicos=E)TIML 99999999E)BEMA EMCI6AL ACTI4.Pensa%ientos; e%ociones ! conductas conscientes

PLA6I/ICACI6 HE LA ACCI6

RE)PE)TA</ig.'=

B( EL MODELO DE LA TERAPIA COGNITIVA ;A!a4ta!o !e )ec<:=>9 ;%i.(H9

FI)TRIA PER)6AL ? <1=9999999999999999999999999999 E)BEMA) )PE)T) PER)6ALE) <2=Conte7to de or%ación . )iste%a cognitivo pri%itivoO)iste%a cognitivo evolucionado

AC6TECIMIE6T) ACTALE) ActivaciónACTI4AHRE) <$=9999999999999999999999999999999999999999999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=

CZRCL) 4ICI)) PE6)AMIE6TOA/ECTOC6HCTA <,=

F(PSICOTERAPIA COGNITIVA $ OTRAS ORIENTACIONES PSICOTERAP&UTICAS( SEMEJANKAS$ DI%ERENCIAS

DIMENSION PSICOANAL#TICA ,UMANISTA CONDUCTUAL SIST&MICA COGNITIVA

=(SELECCI'N DEPACIENTES

./oco conl ictivo

./uer+a del !o

.Caractericticas clnicas

.Conductasdesorgani+adas

.Conductasdeensivas.Integración icongruencia delsel

.Tipo de conductaa-ierta ! encu-ierta.H(icits ! e7cesosconductuales

.An&lisis de lade%anda.Hisunción a%iliar enla estructura; uncióno

desarrollo

.Historsionescognitivas ! supuestosdisuncionales ala -asedel trastorno.Caractericticas clnicas

@( NUMERO MEDIODE SESIONES

.,O25 .Indeinida .Indeinida .,O15 .15O25.2 o %&s aKos entrastornos %&s graves

B( RELACI'NTERAP&UTICA

.Alian+a terap(utica

.Centrada en el oco

.Triangulo del conlicto! la transerencia

.E%pata

.Congruencia

.Consideración positivaincondicional

.Reuer+o social

.Fa-ilidades parareor+ar .Rol educativo

.Manteni%iento deunadistancia o-*etiva.Transaccionesa%iliares.E%piris%ocola-orativo

.E%pata; aceptación !congruencia.Historsionescognitivas ! es8ue%asen la relación

F( ESTRUCTURA DELA SESI'N

.Centrada en elinsight

.Reor%ulación !e7ploración de las

.Aprendi+a*e deha-ilidades

.Aprendi+a*e deha-ilidades

.Modiicación dedistorsiones ! creencias

2




.ConscienteOincons.

.PasadoOpresente

.Transerencias

vivencias con inesdecongruencia

.An&lisis de tareas

.An&lisis detransacciones.Reor%ulaciones !

prescripcionesconductuales

.An&lisis de tareas

H(INTERPRETACI'N ,IP'TESIS

.Relacióntrans.O contratrans..Resistencias.Cone7ión

snto%aO deensa Oi%pulso inconsciente

.CongruenciaOIncongruenciae7periencial

.An&lisis uncional:antecedentes9conductas9consecuencias

.Reor%ulación de lastransacciones

.An&lisis uncional:situación9cognición9conducta.Relación distorsiones

! supuestos personales

( TRA)AJO CONLAS RESISTENCIAS

.)eKala%ientoO Interpr.

.Herivada del conlicto! trans.O contratrans.

.Heensa del alsosel .E7ploración

.Hiicultad para elicitar deconducta de cola-oradora.Hiscrepancias dereuer+os

.Fo%eostasis delsiste%a.Reor%ulación

.Herivada de lasdistorsiones !signiicados personales.Cuestiona%ientocognitivo

(TAREASINTERSESIONES

.Ausentes en general .Ausentes engeneral

.Asignación paradesarrollar ha-ilidades

.Asignación para%odiicar transacciones

.Asignación para%odiicar signiicados

?(TERMINACI'N .Resolución delconlicto derivado de laseparación

.Ma!or si%-oli+ación !congruencia

.Autocontrol ! %ane*oconductual

.Reestructuración detransacciones

.Modiicación designiicadosdisuncionales.Autocontrol e%ocional

>( O)RASEJEMPLOS"RAIER:P)ICTERAPIA

"RE4E HERIE6TACI6P)ICA6ALZTICA.EH.. 6E4A 4I)I6

C.RDER): LAP)ICTERAPIA

CE6TRAHA E6ELCLIE6TE.EH.PAIH)

CARR"LE):A6[LI)I) ?

MHI/ICACI6 HEC6HCTA. 6EH

MI6CFI6:/AMILIA

? TERAPIA/AMILIAR. EH.DEHI)A

A. T ."ECG :TERAPIACD6ITI4A HE LA

HEPRE)I6. EH.HH"

A continuación destaca%os algunas se%e*an+as entre la psicoterapia cognitiva ! las otras orientaciones a8ureseKadas:

a= )elección de pacientes: Con la psicoterapia psicoanaltica; el partir del &%-ito clnico> con la terapia de conductael centrarse inicial%ente en las conductas9pro-le%as.

-= 6@%ero de sesiones: Terapia -reve; en general; *unto a las terapias a8u e7puestas.

c= Relación terape@tica: Relevancia de los actores de e%pata; aceptación ! congruencia <Fu%anista= ! ha-ilidadesdel terapeuta <conductual=.

d= Estructura de la sesión: Relevancia del aprendi+a*e de ha-ilidades ! tareas intersesiones <conductual; sist(%ica=.

e= Fipótesis: Relevancia del an&lisis uncional <conductual=.

= Resistencias: Elicitación de una conducta cola-oradora <conductual=.

g= Tareas intersesiones: Asignación <conductual; siste%&tica=.

h= Ter%inación: Autocontrol ! desarrollo de ha-ilidades <conductual=.

II( EL PROCESO TERAP&UTICO

H( PROCESOS DE CAM)IO $ ESTA)ILIDAD En este captulo pretende%os e7poner los principales procesos cognitivos 8ue estaran a la -ase de la esta-ilidadde la conducta <no ca%-io= ! de su %odiicación <ca%-io=. Para ello nos va%os a servir

principal%ente de las teoras cognitivas9constructivistas de Mahone! <132;13,= ! de las teoras psicoevolutivas !cognitivas de Piaget <130,= ! "ol-! <135; 132; 13,=. As %is%o e7pondre%os el indicador o-*etivo del

progreso terap(utico en la psicoterapia cognitiva.

EL PROCESO CON%IRMATORIO DE LOS ESUEMAS COGNITIVOS T*CITOS+

20




)e parte de la concepción de la %ente co%o un siste%a 8ue genera o constru!e signiicados de su e7periencia atrav(s de reglas de a-stracción. Esas reglas de a-stracción generan a su ve+ una serie de patrones clasiicatorios delas e7periencias. Es decir; el siste%a %ental <cognitivo= tiende a la -@s8ueda del orden; a clasiicar ! dar signiicadoa la e7periencia. Esto supone un sesgo continuo a la -@s8ueda de ciertas conclusiones> una or%a de repetir el%is%o es8ue%a de conoci%iento o signiicado a pesar de la varia-ilidad de la e7periencia <Mahone!; 132; 13,=.)e supone 8ue este proceso es t&cito o inconsciente; ! supone una -@s8ueda del orden ! la coherencia entre loconocido ! la nueva e7periencia. Esto se llevara a ca-o %ediante un %ecanis%o de retroali%entación positiva

<eedorard= donde continua%ente el es8ue%a cognitivo selecciona la inor%ación para conir%ar los patronesde clasiicación previos. 6uestra %ente tendra una tendencia natural a pro!ectar lo conocido so-re la nuevae7periencia. Por otro lado; e7istira a un nivel %&s e7plcito o consciente; procesos 8ue per%itiran -uscar los contrastes odierencias entre las e7periencias; la percepción de discrepancias. Esto se llevara a ca-o %ediante un %ecanis%ode retroali%entación negativa <eed-ac#=. )e supone ta%-i(n 8ue los niveles de conoci%iento t&citos<inconscientes= ! e7plcitos <conscientes= interact@an; pero otorgando un papel %&s preponderante al nivel t&cito.Este proceso estara regulado; co%o !a ha 8uedado e7puesto; por la -@s8ueda de la coherencia ! la percepción dediscrepancias </ig.=

6I4EL T[CIT99999999999999999999999999999999999999999999 EPERIE6CIA)I)TEMA CD6ITI4 : "@s8ueda de coherencia <Proceso de orden=

6I4EL EPLICIT9999999999999999999999999999999999999999 EPERIE6CIAPercepción de las discrepancias <Proceso de contraste=</ig.=

Para Mahone! <132; 13,= ! otros constructivistas <p.e Duidano ! Liotti; 13,=; las terapias cognitivastradicionales <p.e R.E.T ! C.T= se han centrado e7clusiva%ente en el siste%a o nivel e7plcito; tra-a*ando con%(todos e7cesiva%ente racionales; ! no teniendo en cuenta las or%as de conoci%iento prerracionales del nivelt&cito. 6osotros cree%os 8ue tal valoración es errónea; ! aun8ue e7isten algunas dierencias teóricas ! pr&cticas; laterapia cognitiva tradicional <R.E.T ! C.T= si 8ue tra-a*a ese nivel t&cito; haci(ndolo e7plcito. La distinción de"ec# <130; 130= entre terapia a corto ! a largo pla+o dierencia con claridad esos dos niveles ! su interrelación<ver captulo 2 de este volu%en=.

LOS PROCESOS DE ASIMILACI'N $ ACOMODACI'N

La %is%a cuestión anterior%ente e7puesta de la esta-ilidad ! el ca%-io de las estructuras cognitivas ue

desarrollada con antelación por Q.Piaget. Al e7poner su teora del desarrollo cognitivo air%a 8ue la inteligencia esun caso concreto de adaptación -iológica. )u unción esencial es estructurar el universo co%o el organis%oestructura el %edio in%ediato <Piaget; 1301; 130,=. La inteligencia sera ta%-i(n una or%a de e8uili-rio hacia lacual tiende todas las estructuras cognitivas. La adaptación para Piaget consiste en desarrollar dos procesos de tipo

paralelo o si%ult&neo: Asi%ilación ! Aco%odación. La asi%ilación supone una incorporación de los o-*etos a loses8ue%as de conducta; a%oldar hechos de la realidad al patrón de la estructura o es8ue%a cognitivo de desarrollo. La aco%odación i%plica la tendencia del organis%o a ca%-iar sus respuestas; ! por lo tanto sus es8ue%as; antelas de%andas a%-ientales. Los e8uili-rios ! dese8uili-rios entre los procesos asi%ilativos ! aco%odativose7plicaran el desarrollo cognitivo; la esta-ilidad ! ca%-io de conducta.Esta teora piagetiana ha sido utili+ada por Cottrau7 <1335= para e7plicar la esta-ilidad ! el ca%-io terap(utico</ig.0=

</ig.0=E)TIML9999999999999999999999 E)BEMA)999999999999999999 E4E6T) CD6ITI4)

I99999999999999999999999999999 CMPRTAMIE6T MTR; 4ER"AL ? EMCI6AL

El organis%o trata la inor%ación <est%ulos= en unción de los es8ue%as. Los es8ue%as son inconscientes;situados en la %e%oria a largo pla+o; ! uncionan auto%&tica%ente. Contienen conoci%iento ad8uirido so-re el%undo organi+ado en constelaciones de inor%ación. Pueden ser activados por e%ociones 8ue son an&logas a las8ue en su %o%ento organi+aron tales constelaciones o patrones. Ta%-i(n; regulan; igual%ente los co%porta%ientoslos conor%an <asi%ilación de la realidad al es8ue%a= o lo %odiican <aco%odación del es8ue%a a la realidad=.

2






Asi%ilación ! aco%odación representan dos procesos cognitivos 8ue per%iten pasar de las estructuras proundas8ue son los es8ue%as a las estructuras supericiales 8ue representan los eventos cognitivos <pensa%ientos;i%&genes..=.

DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEM*NTICA $ LA MEMORIA EPIS'DICA

La teora del apego <"ol-!; 135; 132; 13,=; es la teora psicoevolutiva so-re los procesos e%ocionales 8ue%&s aceptación tiene actual%ente para los clnicos cognitivos. ? ello por dos ra+ones: partir de una teora cognitiva

so-re los vnculos aectivos ! tener un respaldo de%ostrativo e7peri%ental suiciente. La gran aportación de "ol-!; -asada en datos e7peri%entales; es la e7istencia de una necesidad de vinculación

pri%aria <no derivada de ninguna otra=. Esa disposición a los vnculos aectivos con sus progenitores tendra unado-le unción: unción de protección <seguridad proporcionada por el adulto capa+ de deender al niKo de uentesde peligro= ! una unción de sociali+ación <despla+&ndose las relaciones iniciales con la %adre a las personas %&s

pró7i%as ! de a8u a otros grupos %&s a%plios=. )in e%-argo en el desarrollo de esa disposición ilogen(tica *uegaun papel relevante las respuestas 8ue los adultos van a dar a las de%andas de vinculación del niKo. )o-retodo; las e7periencias te%pranas con el adulto van a *ugar un rol relevante en la or%ación de las pri%erasestructuras cognitivas <patológicas o sanas=. Esas estructuras cognitivas te%pranas contendran el MHEL HE/6CI6AMIE6T 6CLEAR HEL I6HI4IH <Estructuras -&sicas de signiicado=; el nivel t&cito delsiste%a cognitivo reerido por otros autores <p.e Mahóne!; 132; 13,; ! Duidano ! Liotti; 13,=. El %odelo deunciona%iento asegura el desarrollo ! unciona%iento -&sico de cuatro operaciones:

A= La evaluación de la presencia de otra gente; nuevas presencias de relaciones con el niKo. En la (poca adulta; eln@cleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales <E4ALACI6I6TERPER)6AL=.

"= na visión positiva de si %is%o para arontar diicultades nor%ales en el desarrollo ! una visión de conian+a !a%a-ilidad proveniente de los otros <ATOFETER9C6/IA6A=.

C= La reali+ación de atri-uciones adecuadas de causas ! signiicados de los hechos a partir del unciona%iento conla igura de apego. <MHEL E)TIL ATRI"CI6AL=.

H= na regulación cognitiva adecuada con el entorno; a partir de un e8uili-rio de siste%as conductualesinco%pati-les <p.e la %adre per%ite la autono%a ! e7ploración del niKo de su entorno; pero al %is%o tie%po est&atenta ! dispuesta a a!udarle ante peligros o diicultades e7cesivas para (l= <)EDRIHAH ? AT6MZA=.

6u%erosos estudios <p.e Ainsorth; 130> Main; 13,> "ol-!; 1303; 13,= de%uestran 8ue las inluenciasnegativas de la conducta %aternal ! de otros adultos signiicativos para el niKo; so-retodo las e7perienciasinantiles te%pranas; alteran las cuatro operaciones del %odelo de unciona%iento ! generan psicopatologa. "ol-! <1303; 13,= %antiene 8ue ciertas actitudes ! estilos de co%unicación de los padres hace 8ue el niKode*e de procesar consciente%ente ciertas inor%aciones 8ue el ha o-servado <p.e intercurso se7ual entre sus padres>encuentros secretos e7tra%aritales> apro7i%aciones incestuosas hacia el niKo> a-uso de alcohol ! drogas de los

padres; intentos de suicidio paterno..etc=. Los padres insisten al niKo de 8ue solo constru!a aspectos lo %enosnegativos posi-les del a%-iente a%iliar. Esto producira una HI)CIACI6 cognitiva entre lo recordado ! lodescrito. Partiendo de la división de Tulving <1302= so-re la división de la %e%oria a largo pla+o en un al%ac(nepisódico <de recuerdos auto-iogr&icos= ! un al%ac(n se%&ntico <descripción general de los hechos ! personas enor%a de preposiciones o reglas=; "ol-! ha-la de inconsistencia en los pacientes al descri-ir la relación con sus

padres <%e%oria se%&ntica= ! las i%plicaciones recordadas en relación a ellos <%e%oria episódica=. Esta

inconsistencia tendra un car&cter de deensa cognitiva al incorporar las reglas prohi-itivas de los padres; 8ue sehacen inconscientes; so-re la selección de las e7periencias reales. Esto per%itira al niKo %antener una ilusión devinculación en sus progenitores; pero le predispondra a la patologa. </ig.=

FI)TRIA I6/A6TIL TEMPRA6ARE)PECT A L) 4Z6CL)A/ECTI4) <1=99 A%nesia de la conciencia; deensa perceptiva HI)CIACI6 E6 LA MEMRIAA LARD PLA <2=

EPERIE6CIA) 6EDATI4A)C6 LA) /IDRA) HE APED MEMRIA )EM[6TICA OO MEMRIA

23




EPI)HICA <1= A8uellas 8ue los padres .Hescripción de los .Recuerdos e7perien9 no desean 8ue el niKo eventos;de si %is%o ciales < a %enudo cono+ca <p.e actividad ! de otros procesados de %anera se7ual parental=inconsciente =<2= A8uellas con la 8ue los padres han a%ena+ado al APLICACI6 ATM[TICA E I6C6)CIE6TE niKo; de%odo 8ue pensar A HI4ER)A) )ITACI6E) <HI)CIACI6 en ellas se hace desagrada-le TRA6)/ERIHAA 6I4EL I6TRAOI6TERPER)6AL <p.e a%ena+as de a-andono o <'=recha+o por conductas agresivas o independientes= 4L6ERA"ILIHAH P)ICPATLDICA <,=<$= A8uellas con la 8ue los padres inducen vergen+a o culpa si

el niKo la e7peri%enta <p.e actividad se7ual; actividade7ploratoria=

</ig.=

LOS INTERVALOS DE RECA#DA COMO INDICADORES DEL PROCESO TERAP&UTICO

El indicador %as o-*etivo 8ue posee la terapia cognitiva para %edir su eectividad son los periodosasinto%&ticos o intensidad sinto%atológica; del cuadro clnico en cuestión; a lo largo del tie%podurante; ! tras la intervención terape@tica. Intervalos de recada sinto%atológica %a!ores supondran ca%-ioscognitivos en:

19 Los crculos interactivos pensa%iento9aecto9conducta.

29 Historsiones cognitivas o errores de procesa%iento de la inor%ación.$9 Es8ue%as; Asunciones o )upuestos personales.

Recidivas; o recadas %&s recuentes indicaran un ca%-io %as supericial e inesta-le con incidencia %&ssupericial 8ue prounda <es decir %as cerca del punto 1; arri-a reseKado; 8ue del punto $=. Podra%os representar el curso ideal ! pro-a-le de una terapia eectiva siguiendo las ases reseKadas por Perris<13= en el trata%iento de la es8ui+orenia> ! 8ue cree%os e7tensi-le al curso general de la psicoterapia cognitiva:

= %ASE DE EPENTANCIA+ Hurante esta ase se intenta esta-lecer la relación terape@tica. El paciente oscilacontinua%ente entre la conian+a ! la desconian+a con conductas de apro7i%ación ! evitación. Ta%-i(n esteprue-a al terapeuta con ciertas de%andas o incre%entos sinto%atológicos. El terapeuta %&s 8ue responder directa%ente a esas de%andas utili+a la e%pata para hacer sa-er al paciente 8ue le co%prende ! no le recha+a.

@ %ASE DE OPTIMISMO IRREALISTA+ El paciente suele desarrollar un sentido de la honestidad del terapeuta! paralela%ente unas e7pectativas irrealistas so-re la resolución de sus pro-le%as por el terapeuta <e7clusiva%ente=! en un corto intervalo de tie%po. El terapeuta sit@a a8u la sociali+ación de la terapia <or%al%ente co%o esha-itual en la R.E.T o C.T o %&s inor%al%ente co%o en la terapia cognitiva de Jessler.= Este e7plica los

principios de la psicoterapia cognitiva co%o un proceso de aprendi+a*e costoso ! no e7ento de diicultades<encuadre=.

B %ASE DE ESPERANKA $ ES%UERKO CONSTRUCTIVO+ En ella se esta-lece el e%piris%o cola-orativo !las tareas para casa. El paciente aporta datos <p.e autorregistros=; el terapeuta sugiere intervenciones; el paciente lasdesarrolla ! se revisan sus resultados. En esta ase los dese8uili-rios son recuentes; especial%ente %ientras %as setra-a*a cerca ! con los )upuestos personales.

F %ASE DE TERMINACI'N+ En ella son recuentes las recadas en la sinto%atologa inicial; %as intenso si el

paciente ha desarrollado una concepción de dependencia del terapeuta. El terapeuta tra-a*a la separación de %odogradual <p.e revisiones a intervalos %a!ores= ! tra-a*a con el paciente su preparación a las recadas ! e7tensión ogenerali+ación de sus nuevas ha-ilidades.

( %ASES GENERALES DEL PROCESO TERAP&UTICO

Hedicare%os este captulo al proceso terap(utico. Con ello nos reeri%os a co%o desarrollar la psicoterapiacognitiva para la consecución de sus o-*etivos. Co%o %odelo general escogere%os la C.T de "ec# <130= por contar esta %odalidad de terapia cognitiva con un respaldo cientico ! %etodológico lo -astante suiciente !relevante para servir de %odelo general. Para ello va%os a seguir la or%a de proceder descrita por "ec# <130=;Meichen-au% <13= ! A. Maldonado <1335=. En el captulo ! captulo 3 descri-ire%os otras alternativas.

$5








El proceso de la psicoterapia cognitiva <Meichen-au%; 13= supone recorrer tres etapas dierenciadas:1. Pri%era etapa: conceptuali+ación del proceso ! la o-servación.. /inalidad: Entrenar al paciente para ser un %e*or o-servador de su conducta.. Medios:a= Redeinir el pro-le%a presente: En t(r%inos de relación pensa%iento9 aecto9conducta <P9A9C=.

-= Reconceptuali+ar el proceso de intervención:9 Modiicar los crculos viciosos P9A9C 8ue %antienen el pro-le%a.

9 Facer el su*eto %enos vulnera-le a ciertas situaciones ! dis%inuir las recadas.

c= Recogida de datos ! autoo-servación:9 Conceptuali+ar los pro-le%as cognitiva%ente.9 Heinir etapas ! o-*etivos graduales de intervención.9 Elegir un pro-le%a para la autoo-servación: e7plicar al su*eto los autorregistros.

2. )egunda etapa: generar alternativas.

. /inalidad: A!udar al paciente a desarrollar pensa%ientos ! conductas alternativas adaptativas inco%pati-les conlos crculos viciosos P9A9C anteriores ! pro-le%&ticos.

. Medios:

a= Ca%-io de conductas %aniiestas: t(cnicas conductuales ! cognitivas. -= Ca%-io de la actividad autorreguladora <pensa%ientos ! e%ociones=: t(cnicas conductuales ! cognitivas.c= Ca%-io de estructuras cognitivas o creencias t&citas so-re el si %is%o ! el %undo: t(cnicas conductuales !cognitivas.

$. Tercera etapa: %anteni%iento; generali+ación ! prevención de recadas.. /inalidad: Consolidar; %antener ! generali+ar los ca%-ios logrados ! dis%inuir la pro-a-ilidad de recadas.

. Medios:a= Atri-uir los logros terap(uticos al tra-a*o del paciente; so-re la -ase de sus tareas para casa. <Atri-ución internade los ca%-ios=.

-= Identiicar con antelación situaciones de alto riesgo uturo ! desarrollar ha-ilidades preventivas de tipo

cognitivo9conductual.

PRIMERA %ASE+ EVALUACI'N: CONCEPTUALIKACI'N $ SOCIALIKACI'N TERAPETICA

= O)JETIVOS GENERALES DE LA EVALUACI'N+

Los o-*etivos generales de la C.T <"ec#; 130; Maldonado; 1335= son:

<1= Elicitar los pensa%ientos auto%&ticos ! signiicados asociados ideosincr&ticos.

<2= "uscar evidencias para los pensa%ientos auto%&ticos ! signiicados personales.

<$= HiseKar e7peri%entos conductuales para pro-ar la valide+ de los pensa%ientos auto%&ticos ! signiicados personales.

Hentro del conte7to de o-*etivos de la C.T el pri%er paso consiste en evaluar los pro-le%as 8ue el paciente traea consulta ! conceptuali+arlos en t(r%inos cognitivos9conductuales. Los o-*etivos generales de la evaluación !conceptuali+ación seran:

1V Heter%inar las &reas pro-le%&ticas del su*eto en t(r%inos de co%ponentes conductuales <Conductuales;E%ocionales; Cognitivos; Motivaciones ! /sicos=. Ello supone traducir las e7presiones de %alestar sinto%&tica at(r%inos conductuales. Esto se ha deno%inado en el ca%po de la %odiicación de conducta con el t(r%ino deAn&lisis topogr&ico <p.e Paterson; 130=.

$1




2V Heter%inar 8u( &reas relacionales aectan ! se ven aectadas por los snto%as del su*eto; ! el co%o est&naectadas. Esto se suele hacer %ediante el lla%ado An&lisis uncional conductual <p.e. A.Dodo!; 1331=.

$V Recogida de datos so-re la Fistoria del pro-le%a <Hesarrollo; /actores precipitantes; trata%ientos anteriores= !otros datos socioa%iliares <antecedentes a%iliares..=.

'V Conceptuali+ación cognitiva de los pro-le%as. Este punto es propio de la C.T; !a 8ue los tres anteriores sonsi%ilares a los reali+ados en otras orientaciones conductuales. Los pro-le%as se agrupan ! clasiican en categoras

inerenciales cognitivas> unda%ental%ente en t(r%inos de hipótesis so-re distorsiones cognitivas ! supuestos personales.

@ M&TODOS GENERALES DE LA EVALUACI'N+

Los %(todos de evaluación e%pleados en la C.T son diversos. Los %&s e%pleados suelen ser la FI)TRIACLZ6ICA <cognitiva9conductual=; L) ATRREDI)TR) ! los CE)TI6ARI) <tanto de tipo cognitivo9conductual co%o psico%(tricos=. La pri%aca de e%plear estos %(todos <p.e en ve+ de la o-servación directa= vienedada por la relevancia de los aspectos su-*etivos <cognitivos; e%ocionales= en este eno8ue.

La historia clnica suele tener el siguiente or%ato: <A. Maldonado; 1335> Garataos; 1331= </ig.15=

,istoia c-/nica 4aa -a C(T ;%i.( =19

=( DATOS DE %ILIACI'N <6o%-re; edad; tra-a*o..etc=

@( ENUMERACI'N DE LOS S#NTOMAS+9 6ivel cognitivo9 6ivel aectivo9 6ivel conductual9 6ivel %otivacional9 6ivel sico.Hatos o-*etivos <p.e ".H.I=.Hiagnostico <p.e H)M9I4OCIE915=

B( *REAS A%ECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO <Tra-a*o; a%ilia..=

F( ,ISTORIA DE LA UEJA ACTUAL $ EPISODIOS PREVIOS+9 Atri-ución so-re los pro-le%as.9 Fistoria del pro-le%a.9 Episodios previos si%ilares.9 Trata%ientos anteriores ! otros trata%ientos actuales.

H( OTROS PRO)LEMAS <Tra-a*o; %atri%onio..=

( ,ISTORIA %AMILIAR+9 Antecedentes ps8uicos ! sicos. Trata%ientos seguidos.9 Relaciones del paciente con sus a%iliares ! percepción 8ue tiene de ellos<car&cter; apo!o..=.

( ,ISTORIA PERSONAL+

9 Conceptuali+aciones del paciente <p.e atri-uciones; categori+aciones=.9 Fistoria a%iliar; social; la-oral; educacional ! se7ual9aectiva.

En cuanto a los autorregistros; estos de-en ser adaptados al nivel de co%prensión del paciente ! su nivelevolutivo <p.e niKos=. A8u presenta%os una adaptación del autorregistro or%ulado por "ec# <130= </ig.11=.Ta%-i(n es recuente 8ue los clnicos adapten los autorregistros al tipo de pro-le%a tratado <p.e o-sesiones; o-ias;etc=.

$2




</IDRA 11= <Adaptación Rui+.1335=

SITUACI'N $ACONTECIMIENTOESTADOEMOCIONAL.Intensidad <5915=PENSAMIENTOAUTOM*TICO.Drado de creencia <5915=CONDUCTA $RESULTADOCAM)IO DEPENSAMIENTOAUTOM*TICO.Drado de creencia <5915=CAM)IO DECONDUCTANUEVO ESTADOEMOCIONAL.Intensidad <595=

Los cuestionarios utili+ados en la C.T van dirigidos a recoger inor%ación de los crculos interactivos o

viciosos entre pensa%ientos9 aectos ! conductas; la intensidad de estos co%ponentes ! las distorsiones ! supuestoscognitivos su-!acentes. A nivel conductual se utili+an escalas co%o las de evaluación de la asertividad; ha-ilidadessociales o autono%a personal; seg@n el caso. A nivel e%ocional se utili+an escalas para la %edición de estadose%ocionales <co%o el inventario de depresión de "ec#; la escala de ansiedad de ung; etc=. A nivel cognitivo sonrecuentes los inventarios de pensa%ientos auto%&ticos; distorsiones cognitivas ! )upuestos o creencias. Hatos alrespecto pueden consultarse de %anera so-rada en las o-ras de R./ern&nde+ "allesteros <130=. 6osotros va%os areerir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con recuencia.

<1= Cuestionaio !e ceencias iaciona-es !e E--is <adaptación de Havis; Mac#a! ! Eshel%an; 132=. Consiste en155 ite%s 8ue or%ulan creencias racionales e irracionales; organi+ados al a+ar ! 8ue el su*eto punt@a en uncióndel grado de acuerdo con los %is%os. El clnico punt@a las agrupaciones en las 15 creencias irracionales

prototpicas reeridas por Ellis <132=; detectando las %as relevantes.

<2= Esca-a !e actitu!es !is8unciona-es !e eis2an. Consiste en $, ite%s 8ue agrupan 0 tipos de creenciasdisuncionales o supuestos personales; a se%e*an+a de las reeridas por "ec# <p.e 130=. El paciente punt@a elgrado de acuerdo de los distintos ite%s. El clnico agrupa las puntuaciones en unción de la puntuación total paracada creencia.

<$= Cuestionaio !e 4ensa2ientos ne.ati0os <ATB. Follon ! Gendall; 135=. Consiste en $5 ite%s donde el paciente punt@a la recuencia en 8ue lo piensa en la actualidad. El clnico los agrupa por los contenidos tipos de pensa%ientos auto%&ticos puntuados.

En cuanto a las escalas o cuestionarios psico%(tricos el %&s usado es el M.M.P.I ! versiones del %is%o <p.e"ec#; 130; Cottrau7; 1331=. Este cuestionario puede ser usado para inerencias psicopatológicas ! para deter%inar &reas pro-le%&ticas 8ue pueden ser evaluadas %as precisa%ente tras su detección <p.e utili+ando escalasconductuales=.

Actual%ente los tests pro!ectivos <p.e T.A.T= est&n siendo reconsiderados co%o procedi%ientos @tiles para larecogida de datos cognitivos9conductuales; al per%itir 8ue el su*eto utilice %as li-re%ente sus signiicados

personales 8ue en prue-as %as estandari+adas <p.e. Meichen-au%; 1300> Avila Espada; 13=.

B EL %ORMATO DE CONCEPTUALIKACI'N DE )EC6+

na ve+ evaluados los pro-le%as; el clnico cognitivo puede agruparlos en una especie de ta7ono%a cognitiva;8ue le v& a per%itir diseKar intervenciones precisas. "ec#; utili+a en la C.T el siguiente or%ato deconceptuali+ación de los pro-le%as: </ig.12=

$$




CONCEPTUALIKACI'N DE LOS PRO)LEMAS ;%i.(=@9

=( EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS ,EC,OS+ )e reiere al tipo de distorsionescognitivas 8ue aparecen en el su*eto9pro-le%a en cuestión.

@( ATRI)UCIONES INADECUADAS+ )e reiere a atri-uciones causales erróneas 8ue%antiene el su*eto so-re su conducta; la de los de%&s ! los eventos. Creencias causales erróneas.

B( AUTOEVALUACIONES INADECUADAS+ )e reiere a los conceptos; i%&genes !autovaloraciones erróneas 8ue %antiene el su*eto al descri-irse as %is%o.

F( EPECTATIVAS IRREALISTAS+ )e reiere a las predicciones erróneas o inadecuadas 8ue%antiene el su*eto so-re lo 8ue puede esperar de los de%&s; el terapeuta o la terapia.

H( CONDUCTAS MALADAPTATIVAS+ )e reiere a las estrategias de acción inadecuadas odeicientes usadas o deicientes usadas por el su*eto para resolver sus pro-le%as <p.e evitación=.

( NECESIDADES DE RESOLUCI'N DE PRO)LEMAS REALES+ )e reiere a

condiciones reales de deiciencia o inadecuación <p.e pro-le%as legales o econó%icos ! 8ue elterapeuta puede orientar para su resolución <p.e derivación a servicios sociales; polica; etc=.

( SUPUESTOS PERSONALES+ )e reiere a las creencias t&citas; asunciones o reglas 8ue elsu*eto utili+a para conceptuali+ar su realidad ! as %is%o; ! 8ue constitu!e el actor nuclear devulnera-ilidad personal.

?( ESUEMAS TEMPRANOS+ )e reiere a asunciones o supuestos relacionados con el)upuesto Central del pro-le%a ! 8ue se generaron en (pocas te%pranas de la vida del su*eto.

F LA PROGRAMACI'N DE LAS SESIONES+

tra de las caractersticas dierentes de la C.T de "ec# respecto a otras terapias es la progra%ación del contenidode las sesiones. La preparación de las lla%adas Agendas <p.e Farrison; 131= per%ite al terapeuta planiicar cadasesión ! al proceso terap(utico. )e de-e de tener en cuenta 8ue la duración %edia de la C.T es de una %edia de 15 a25 sesiones de apro7i%ada%ente ', %inutos cada una <aun8ue en pro-le%as clnicos %as severos co%o lostrastornos de personalidad ! la es8ui+orenia se pueden e%plear 5 ! %&s sesiones> p.e Perris; 13> /ree%an;13=.

Estas sesiones suelen tener una recuencia se%anal de %edia. La conección de la agenda del da suele ser co%entada con el paciente en los pri%eros %inutos de la sesión; esta-leciendo a%-os uncontenido apropiado para el tie%po disponi-le <"ec#; 1303> Farrison ! "ec#; 132=. 4a%os a presentar uno de losregistros de 6otas terap(uticas usados para la recogida de inor%ación de cada sesión

<Farrison ! "ec#; 132=: </ig.1$=

$'




NOTAS TERAP&UTICAS ;%i.(=B9

PACIE6TE: /ECFA: )E)I6 6V

Hatos o-*etivos <"HI; EA; etc..=:

Plan para esta sesión:

Agenda:

)u%ario narrativo <Continuar por detr&s si es necesario=:

Tareas para casa:

tros datos <Medicación; contactos teleónicos; contactos colaterales; etc=:

Ta%-i(n presenta%os una adaptación de la estructura general de una sesión en la C.T </ig.1'= ! de la progra%acióngeneral de las sesiones <una a una= de una C.T de 15 sesiones %edia </ig.1,= <"ec#; 130; 1303> Farrison ! "ec#;132> A. Maldonado; 1335=:

ESTRUCTURA T#PICA DE UNA SESI'N C(T ;%i.(=F9

I( %ase inicia-+19 Esta-lecer el rapport: e%pe+ar ! aca-ar positiva%ente.29 Esta-lecer la agenda de tra-a*o con el paciente.

$9 4alorar la evolución de los pro-le%as <p.e "HI='9 Progra%ar n@%ero de sesiones <general%ente 15> si 8uedan pro-le%as por tratar se pueden

progra%ar hasta 25=.,9 -*etivo: 6o son las %e*oras transitorias; sino el au%ento de los intervalos de recadas.

II( %ase !e !esao--o+19 E7plicar tareas para casa. He%ostración de las %is%as.29 Educación en conceptos cognitivos aplicados a los pro-le%as.$9 Hiscusión de 2 pro-le%as co%o %&7i%o por sesión <ocali+ación=.

III( %ase te2ina-+19 Progra%ar tra-a*o para casa: tareas co%o prue-as de realidad para los pensa%ientos

auto%&ticos ! los signiicados asociados.29 Resu%en de la sesión: )e pide al paciente 8ue lo haga. )e le da eed-ac# al respecto.

$,




PROGRAMACI'N POR SESIONES EN LA C(T ;%i.(=H9

N=+19 E7plicación al paciente de la relación pensa%iento9aecto9conducta. /eed-ac#.29 Aprendi+a*e de la ho*a de autoo-servación por el paciente.$9 E7plicación al paciente del proceso ! o-*etivos terap(uticos. /eed-ac#.'9 Tra-a*o para casa: aplicación de la ho*a de autorregistro a un pro-le%a.

,9 /eed-ac# de co%prensión de la sesión.

N@+19 A trav(s de la ho*a de autoo-servación introducir la dierencia entre pensa%iento ! realidad:

prue-as de realidad.29 E7plicación de la ocali+ación gradual de los pro-le%as.$9 Tareas para casa: AKadir en el autorregistro Correcto9Incorrecto para el pensa%ientoauto%&tico ! tarea conductual graduada. /eed-ac# resu%en de la sesión.

NB+19 Anali+ar con el paciente los pro-le%as entre sesiones ! progra%ar con (l la agenda./ocali+ación en 2 pro-le%as por sesión co%o %&7i%o.29 Pedir evidencias para pensa%ientos auto%&ticos anali+ados.

$9 Revisión de tarea conductual. /eed-ac# ! ensa!o conductual. Relación de la tarea conductualcon la %odiicación de los pensa%ientos auto%&ticos.'9 Tareas para casa: AKadir a las prue-as de realidad para los pensa%ientos auto%&ticosCorrecto9Incorrectos; ahora o sie%pre ! nuevas tareas conductuales graduadas. /eed-ac#resu%en de la sesión.

NF19 /inali+ar con el paciente pro-le%as entre sesiones ! progra%ar la agenda.29 Introducir la t(cnica de la do-le colu%na en el autorregistro <alternativas a los

pensa%ientos auto%&ticos=. )e escogen 2 pensa%ientos auto%&ticos de los registrados por el paciente <preerente%ente los dos aparente%ente %&s &ciles de %odiicar inicial%ente=.$9 Revisión de tarea conductual. Relación con la %odiicación de los pensa%ientos auto%&ticos.'9 Tareas para casa: Ho-le colu%na ! nueva tarea conductual graduada. /eed-ac# resu%en de lasesión.

NH: $ + )i%ilar a la 6V'.

N?: > $ =1+19 An&lisis de los )upuestos personales.29 Tareas para casa: E7peri%entos personales para co%pro-ar el grado de realidad de lossupuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisión ! eed-ac#.

N==: =@ 3 =B+ )esiones de segui%iento. )e progra%an con intervalos crecientes de tie%po <p.e$ %eses; %eses ! 1 aKo=. )e revisa la evolución; recadas ! prevención.

H SOCIALIKACI'N TERAPETICA+

Es recuente en la C.T utili+ar la pri%era sesión para introducir al paciente en el %odelo de tra-a*o a utili+ar enesta terapia. A esta tarea aludi%os con la sociali+ación terape@tica. )o-re esta actividad se va a construir la -asedel e%piris%o cola-orativo entre el paciente ! el terapeuta. La agenda de la pri%era sesión contiene los siguientes

puntos:

19 E7plicar la relación pensa%iento9aecto9conducta. Pedir eed-ac# de co%prensión.

$




29 tili+ar una secuencia personal del paciente de pensa%ientoOaectoOconducta de una situación anterior vivida con%alestar por el paciente. tili+arla para apo!ar la relación pensa%iento9aecto9 conducta ! co%o pri%era hipótesisso-re distorsiones cognitivas ! supuestos asociados <signiicados personales=. Pedir eed-ac# de co%prensión.

$9 E7plicar la ho*a de autorregistro: A partir de la situación actual de consulta se le pide al paciente 8ue genere sus pensa%ientos9aectos9 conductas presentes; a8u ! ahora. Esta inor%ación suele ser relevante co%o inor%acióntranserencial.

'9 E7plicar el proceso terap(utico: Aronta%iento o aprendi+a*e de resolución de pro-le%as. E7plicar el procesonor%al de las luctuaciones o recadas ! el progreso terap(utico co%o un au%ento de los intervalos de recada.Pedir eed-ac# de co%prensión.

,9 E7plicar tareas para casa: /ocali+ar un pro-le%a ! registrar su presentación con la ho*a de autorregistro. Incluir un e*e%plo.

9 /inali+ar la sesión: piniones; Hudas. Co%prensión. Pedir al paciente 8ue resu%a la sesión. /eed-ac#.

PRO)LEMAS %RECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESI'N( MANEJO+

Hurante la pri%era sesión es recuente 8ue se presenten uno o %as de los tres pro-le%as reseKados acontinuación. E7pone%os estos pro-le%as ! algunas estrategias para su %ane*o:

1V El paciente no identiica los pensa%ientos auto%&ticos <?o no pienso nada cuando %e siento as= El terapeuta puede usar un listado de pensa%ientos tpicos para ese tipo de pro-le%as <p.e Algunas personas 8ue he tratado; ensituaciones si%ilares suelen pensar..; o un listado por escrito; cuestionario..etc= ! preguntar al paciente a cuales se

parece sus pensa%ientos.

2V El paciente dice no poder identiicar los pensa%ientos auto%&ticos por8ue est& %u! trastornado <Esto! %u! %al! ahora no puedo pensar en nada= El terapeuta puede utili+ar la distracción cognitiva <p.e rela*ación; concentrarseen un est%ulo de la ha-itación durante un rato; etc= ! cuando el paciente est( %as cal%ado pedirle de nuevo esainor%ación.

$V El paciente %aniiesta 8ue el registrar los pensa%ientos auto%&ticos le trastornar& aun %&s <)i !o to%o nota deesas cosas %e pondr( peor=. El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones:

a- 5uestionar: WPor 8u( se va a poner peorX. Antes no los recoga ! Wno le da-a vueltasXb- 5uestionar: Puede 8ue ocurra lo 8ue usted dice. WPode%os co%pro-ar si usted es un paciente de los 8ue alhacer esta tarea e%peora o no lo haceXc- 6ndicar: Podra usted recoger sus pensa%ientos 1 o 2 veces al da ! el resto cuando le asalte alguno usar algunat(cnica de distracción <p.e rela*ación; parada ! alternativas de pensa%ientos; etc=.

SEGUNDA %ASE DEL PROCESO TERAP&UTICO+ ALTERNATIVAS COGNITIVAS $CONDUCTUALES A LOS C#RCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS $ LOS SUPUESTOS PERSONALES

na ve+ 8ue el paciente ha entendido la -ase del procedi%iento de autorregistro ! la relación pensa%iento9aecto9conducta; el terapeuta puede co%en+ar a tra-a*ar con (ste la -@s8ueda de alternativas cognitivas9conductuales a las interacciones pro-le%as; las distorsiones cognitivas ! los signiicados personales su-!acentes<p.e ver captulo 2 de este volu%en reerente a la C.T=. 6osotros va%os a e7poner en este apartado una clasiicaciónde las estrategias -&sicas para la generación de alternativas cognitivas9 conductuales.

= ESTRATEGIAS COGNITIVAS+

- M/00 5 /6768 57 9559/0960 ;0<=6/6>0 57 ;65=/5:

a)+) istinguir pensamiento de realidad 7situación8:= Uso !e situaciones i2a.inaias+ P.e vas por la calle; ves a un conocido ! no te saluda. WBu( pensarasX. WBu(otras cosas podras ha-er pensadoX. Ta%-i(n puede utili+arse un listado de situaciones i%aginarias con distintasinterpretaciones a las %is%as ! preguntar despu(s por las consecuencias e%ocionales ! conductuales de cadainterpretación.

$0




@ Uso !e situaciones 4esona-es+ Pensar en situaciones si%ilares a las anali+adas pero con distinta respuestae%ocional ! conductual. Preguntar por pensa%ientos asociados. P.e WTe ha ocurrido antes algo parecido a esto; !sin e%-argo te sentiste ! actuaste de una %anera %&s tran8uilaX. )i responde 8ue si; preguntarle: W? 8u( pensasteentoncesX.

B Uso !e situaciones 4esona-es 4eo 4ensan!o en ota 4esona actuan!o ante e--a con una es4uestae2ociona- 3 con!uctua- 2as a!a4tati0a+ P.e piensa por un %o%ento en una persona 8ue ante esta situación sesintiera ! actuara de la or%a . WBu( podra pensar para lograr esoX. Ta%-i(n el terapeuta puede plantearle al

paciente si alg@n conocido ha pasado por una situación si%ilar ! reaccionó de una %anera %as adaptativa; o reali+ar un rol9pla!ing con el paciente <P.e ?o vo! a hacer de un a%igo su!o; p.e Antonio; "ien..!o he vivido una situación

parecida a la su!a <se descri-e= ! %e he sentido ! actuando de la or%a > ! ahora le pregunto; WBu( %eaconse*as para superar esta situaciónX.

F Uso !e situaciones 4esona-es in!ucien!o 0ea-2ente o 4o escito un -ista!o !e 4ensa2ientos !i8eentesa -os 2anteni!os 4o e- su5eto ante esa situaci"n > ! preguntando por sus eectos posi-les; e%ocionales !conductuales.

Hespu(s de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede reerirle al paciente co%o conclusión: Lo8ue 8uiero 8ue vea es lo siguiente: La situación es e7acta%ente la %is%a; pero cuando te vienten los pensa%ientos; tu te sientes ! act@as de la or%a > ! cuando te vienen los pensa%ientos ?; piensas de la or%a ?; tu te sientes? act@as de la or%a ?. La dierencia est& en el pensa%iento; la situación; la realidad sigue siendo la %is%a.

Ade%&s el tipo de pensa%iento 8ue viene a la ca-e+a condiciona tanto la or%a en 8ue tu te sientes ! act@as; en uno! otro caso <A. Maldonado; 1335=.

a)) 6dentificar el proceso de error o distorsión cognitia:

)e usan tanto situaciones personales co%o i%aginarias.19 Presenta%os al su*eto una lista de pensa%ientos tpicos en esas situaciones <p.e depresivas; ansiógenas..=. Le

pedi%os al paciente 8ue eli*a en esas situaciones i%aginarias los pensa%ientos %as adaptativos en unción de susconsecuencias e%ocionales ! conductuales; ! le pregunta%os por 8u( ha seleccionado esos ! no otros.29 )o-re el autorregistro del su*eto intenta%os ir elicitando una lista de pensa%ientos a la %is%a situación; ! entreellos le pedi%os al su*eto 8ue seleccione los %as adaptativos en unción de sus consecuencias e%ocionales !conductuales; ! le pregunta%os por 8u( eligió esos ! no otros.

Hespu(s de usar estas estrategias; ! si la selección ha sido real%ente adaptativa lo contrasta%os con su

pensa%iento auto%&tico original ! sus consecuencias e%ocionales ! conductuales. Esto nos ser& de gran a!uda para progra%ar las tareas para casa <A. Maldonado; 1335=.

a.$ 9enerar pensamientos y conductas alternatias <ver captulo 2 reerente a la C.T ! captulos de aplicacionesclnicas=.

?- M/00 ;5=/90 5= 7 95<=/ 5@96;:

-.1. Petici"n !e 4ueas 4aa 2antene -os 4ensa2ientos auto2áticos o su4uestos 4esona-es <P.e WBu( prue-as tiene para creer 8ue ..X WFa! alguna prue-a de lo contrarioX=

-.2. Petici"n !e a-tenati0as inte4etati0as a -os 4ensa2ientos auto2áticos o su4uestos 4esona-es <P.eWPodra ha-er otra interpretación distinta para ese sucesoX..WPodra ha-er otra or%a de ver esa situaciónX=.

-.$. Consecuencias e2ociona-es !e 2antene un 4ensa2iento auto2ático o su4uesto 4esona- <P.e WA 8u( lelleva pensar esoX..WLe a!uda en algoX=.

-.' Co24oa -a .a0e!a! !e -as 4e!icciones ne.ati0as <P.e WBu( posi-ilidades ha! de 8ue ocurraesoX..)uponiendo 8ue ocurriese cuanto duraran sus eectosX..WPodra hacerse algoX=.

-., Conceptuali+ar pensa%ientos o supuestos vagos en su or%ulación: <P.e WBu( 8uiere decir con..X=.

$






@ ESTRATEGIAS CONDUCTUALES+

)e utili+an las estrategias conductuales 8ue se han %ostrado eectivas para cada tipo de trastorno <p.e e7posiciónen las o-ias= ! co%o va de contraste de hipótesis de pensa%ientos auto%&ticos ! supuestos personales<e7peri%entos personales=. 4er captulo 2 al respecto.

B ESTRATEGIAS COGNITIVOCONDUCTUALES GRUPALES+

La C.T ta%-i(n se ha utili+ado co%o estrategia grupal <p.e Jessler; 1331> ?ost ! cols; 13> "ec#; 130=. 6osotros e7pondre%os -reve%ente el or%ato de estos grupos <A. Maldonado; 1335=: </ig.1=

PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL ;%i.(=9

=( ESPECI%ICIDAD DE LOS GRUPOS+a9 Drupos de psicopatologa ho%og(nea; preerente%ente; !a 8ue se trata de %odiicardistorsiones ! supuestos cognitivos si%ilares.

-9 /or%ados por un grupo de , a 15 su*etos; siendo 3 lo ideal.c9 )uelen tener un periodo de 1, sesiones co%o %ni%o.d9 La duración %edia de las sesiones suele ser de 2 horas.e9 )esiones se%anales.

@( NIVELES DE TRA)AJO EN EL GRUPO+

E7isten dos niveles de tra-a*o:a(=9 Taa5o in!i0i!ua-+ )e seleccionan $ pro-le%as de $ pacientes ! se les dedica unos 25%inutos a cada paciente> el resto del grupo escucha; a %enos 8ue el terapeuta pida suintervención <p.e WT@ 8ue hu-ieras pensado en esa situaciónX.. WCo%o piensas 8ue actuó; co%ocrees 8ue tu hu-ieses actuadoX..WA alguno de vosotros le ha ocurrido algo parecidoX

a( @( Taa5o !e on!as+ )e revisan progresos; autorregistros individuales; tareas para casa.Para la ronda; se le piden a los pacientes 8ue seleccionen 1 o 2 situaciones para anali+ar suaronta%iento cognitivo9conductual.

B( ESTRUCTURA T#PICA DE LA SESI'N COGNITIVAGRUPAL+

=Q %ase+ Introducción de ele%entos conceptuales ! pr&cticos de la terapia; de %odo progresivo:9 T(cnicas cognitivas.9 T(cnicas conductuales.

@Q %ase+ Revisión de las tareas para casa:9 Tra-a*o por Rondas.9 Tra-a*o individual.

BQ %ase+ Resu%en ! progra%ación de tareas para casa:9 Tareas individuales.9 Tareas grupales <co%unes=.

TERCERA %ASE DEL PROCESO TERAP&UTICO+ TERMINACI'N: SEGUIMIENTO $ PREVENCI'NDE RECA#DAS

= PRO)LEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACI'N DE LA TERAPIA+

"ec# <130= ha identiicado una serie de diicultades 8ue suelen surgir cuando el in de la terapia est& pró7i%o !la %anera de %ane*arlos:

$3






A La 4eocu4aci"n !e- 4aciente es4ecto a no esta 7co24-eta2ente cua!o7( El terapeuta puede utili+ar eneste caso varias estrategias:a.1. E7plicar 8ue la salud %ental no es un constructo dicotó%ico sino un continuo integrado de varios puntos.Hespu(s de%uestra con los datos de la evolución del paciente co%o este ha avan+ado dentro de ese continuo.a.2. Mostrar al paciente 8ue el o-*etivo de la terapia es aprender a resolver %as eica+%ente los pro-le%as ! nocurarle; ni reestructurar la personalidad; ni evitar todos los pro-le%as vitales posi-les. A continuación %ostrar al

paciente sus progresos al respecto.

) La 4eocu4aci"n !e- 4aciente es4ecto a 70o-0e a ecae 3 e4ei2enta !e nue0o e- 4o-e2a7 . Elterapeuta a8u ta%-i(n puede utili+ar alguna de las siguientes estrategias:

-.1. Hevolver al paciente 8ue ello es posi-le; pero 8ue puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido. -.2. Tra-a*ar con el paciente; con antelación en -ase a las distorsiones cognitivas ! supuestos personales 8ue tipo desituaciones podran hacerle recaer ! ensa!ar cognitiva%ente <%ental%ente= 8ue estrategias podra usar para suaronta%iento.

C Te2inaci"n 4e2atua !e -a tea4ia+ El terapeuta si puede preveer 8ue el paciente <por el eed-ac# de lassesiones p.e= est& deseando poner in a la sesión puede averiguar las posi-les ra+ones a la -ase ! arontarlas. )onrecuentes:

c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta <por8ue est( %olesto o en desacuerdo con el terapeuta=. El terapeuta puede elicitar; con tacto; las reacciones negativas e intentar de clariicarlas. )i el paciente a-andona puede ser @til

una lla%ada teleónica o carta; invit&ndole a volver cuando desee.c.2. Me*ora r&pida de los snto%as. Es recuente 8ue %uchos pacientes al de*ar de e7peri%entar el %alestar de sussnto%as !a no se vean %otivados para continuar la terapia. El terapeuta puede a8u desaconse*ar la ter%inación alno ha-erse aun tra-a*ado los actores predisponentes; incluso anticipar la posi-ilidad de una recada pró7i%a <paraganar as ia-ilidad si sucede=. )i el paciente decide; a pesar de lo anterior; a-andonar; igual%ente se le da la

posi-ilidad de volver cuando desee.

c.$ Ausencia de %e*oras signiicativas durante el trata%iento o recadas durante el %is%o. El terapeuta puedee7plicar 8ue las recadas son recuentes durante el trata%iento; 8ue este rara%ente supone una %e*ora lineal; ! 8uelas recadas pueden ser aprovechadas para detectar pensa%ientos auto%&ticos ! signiicados relevantes.

6osotros a este listado aKadi%os otra serie de diicultades 8ue pueden aparecer relacionadas con la ter%inaciónde una terapia -reve; -as&ndonos en la detección de estos pro-le%as; aun8ue no en su interpretación; por autores

relacionados con la psicoterapia -reve psicodin&%ica <p.e Malan; 1303> "raier; 135=:

D E- 4aciente está 4eocu4a!o 4o se aan!ona!o 3 tene é- so-o ue a8onta -as !i8icu-ta!es 0ita-es( Elterapeuta puede optar por una ter%inación gradual; o detectar las cogniciones ! supuestos de la necesidad de la

presencia del terapeuta ! contrastarlo con sus progresos personales ! aronta%ientos autóno%os.

E E- 4aciente !esao--a 8uetes senti2ientos 4ositi0os hacia e- tea4euta ;tans8eencia 4ositi0a9 o e-tea4euta hacia e- 4aciente: no !esean!o -a te2inaci"n !e -a tea4ia( En este caso el terapeuta puede -uscar prue-as de realidad para esos senti%ientos ! a-ordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. Enestos casos es desea-le 8ue el terapeuta pregunte al paciente <o a si %is%o= so-re 8ue -ase ha desarrollado talessenti%ientos ! clariicar su -ase cognitiva.

@ PREVENCI'N DE SITUACIONES DE RIESGO+

El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predeci-les ! pró7i%as o ensa!ar posi-les situacionesde riesgo potencial <p.e utili+ando el rol9pla!ing= relacionadas con los actores de vulnera-ilidad personaltra-a*ados <distorsiones ! supuestos= ! practicar con el paciente alternativas cognitivas9conductuales. Ta%-i(n estassesiones pueden ser gra-adas en casetes o apuntes para su recuerdo <p.e Ellis; 1335=. Igual%ente un segui%iento

posterapeutico gradual puede servir al %is%o in <por e*e%plo; a los $ %eses de la ter%inación; a los %eses ! 1aKo=.

'5




(ELEMENTOS )*SICOS DE LA RELACI'N TERAPETICA ;=9

4a%os a dedicar este captulo a descri-ir los ele%entos -&sicos ! necesarios de la relación terape@tica 8ue per%iten el -uen desarrollo de la terapia. Para ello nos va%os a reerir tanto a la descripción 8ue hace "ec# <1303=co%o Ellis <133= de estos ele%entos relacionales.

= CARACTER#STICAS DESEA)LES DEL TERAPEUTA+

En la C.T <"ec#; 1303= se consideran co%o necesarias; pero no suicientes; 8ue el terapeuta posea tresco%petencias relacionales <Rogers; 13,1=: Aceptación; E%pata ! Autenticidad. Por aceptación se entiende elinter(s %ostrado por el terapeuta hacia el paciente ! su pro-le%&tica.

Inter(s 8ue no de-e de ser de%asiado eusivo ni proteccionista. Fa! 8ue seKalar 8ue las %uestras de esteinter(s terap(utico son interpretadas por el paciente; ! 8ue el grado de aceptación perci-ida pesa %&s 8ue laconducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es @til utili+ar preguntas de eed-ac# dirigidas al

paciente; ! utili+ar sus respuestas para %odular las e7presiones de aceptación <p.e WBu( piensas ! sientes so-re %ior%a de relacionar%e contigoX...WBu( piensas 8ue siento so-re tiX=. La e%pata se reiere a la ha-ilidad delterapeuta de entrar en el %undo del paciente ! e7peri%entar cognitiva ! aectiva%ente el %undo co%o lo hace este.El terapeuta puede acilitar esta la-or si devuelve al paciente e7presiones reerentes a su %odo de perci-ir loseventos ! sus estados e%ocionales asociados; haci(ndolo en or%a de hipótesis a contrastar por el eed-ac# del

paciente <p.e; Cuando usted se encuentra en una reunión ! nadie le dirige la pala-ra parece pensar 8ue nadie se

interesa real%ente por usted ! entonces co%ien+a a sentirse %u! triste ! solitario; le gustara 8ue alguien to%ara lainiciativa; pero nadie parece hacerlo...Wpodra ocurrir asX=. Incluso el terapeuta e%p&tico puede evitar hacer *uicios pe!orativos so-re la conducta del paciente ! sus pro-le%as relacionales <p.e resistencias= si tiene la ha-ilidad detener e%pata hacia estos pro-le%as.

Puede incluso desarrollar ensa!os cognitivos so-re las actitudes ! e%ociones del paciente <p.e i%agin&ndoseasu%iendo actitudes ! e%ociones si%ilares a la del paciente= ! generar as alternativas a las %is%as. La @lti%aha-ilidad; la autenticidad; se reiere a la ran8ue+a del terapeuta con el paciente; para 8ue este tenga una i%agenrealistas de lo 8ue puede <! no puede= esperar so-re el terapeuta o la terapia. )in e%-argo es conveniente 8ue estaran8ue+a sea con*ugada con la diplo%acia ! se %aniieste en %o%entos oportunos. Al igual 8ue las otras dosha-ilidades la percepción del paciente so-re ellas es (l; principal deter%inante de su reacción; por lo 8ue laspreguntas de eed-ac# son unda%entales para adecuarlas a cada caso concreto.

La R.E.T <Ellis; 133= co%parte; en general; los principios antes e7puestos con respecto a la C.T Ade%&s

puntuali+a otra serie de actores. )eKala la conveniencia de no %ostrar una e7cesiva cordialidad hacia el paciente>!a 8ue aun8ue esto podra hacerle %e*orar a corto pla+o; reor+ara sus creencias irracionales de apro-ación;dependencia ! -a*a tolerancia a la rustración. tro actor es 8ue los terapeutas es desea-le 8ue tengan unainclinación personal de tipo ilosóica ! cognitiva para aplicar esta terapia de %anera %as congruente. )e apuntata%-i(n a 8ue el terapeuta sea capa+ de %ane*ar; si aparecen <cosa recuente= sus creencias irracionales deapro-ación; (7ito ! autovaloraciones respecto a las %aniestaciones del paciente ! la evolución de este. El hu%or esotra caracterstica desea-le> !a 8ue puede suponer un recurso antidog%&tico i%portante ante la e7cesiva seriedaddada a veces a la visión de los pro-le%as ! la terapia. ? co%o @lti%a ha-ilidad se apunta la le7i-ilidad con la

propia terapia; adecu&ndola al caso concreto> ! no sie%pre teniendo 8ue desarrollarla de or%a directiva ! con el%is%o %anual.

@ LA INTERACCI'N TERAPETICA+

La psicoterapia cognitiva considera 8ue ha! $ actores -&sicos 8ue a!udan a %antener la relación terape@ticainiciada <"ec#; 1303=:

A9 La con8ianza ásica+ )e trata de la percepción del paciente 8ue ve la relación con el terapeuta co%o segura ! noa%ena+ante ! 8ue le per%ite e7presar sus diicultades con la esperan+a de encontrar solución a sus diicultades. Elterapeuta sopesa su intervención <p.e elicitando eed-ac# del paciente= ! a*usta su rol <directividad; or%alidad;l%ites..etc= a las respuestas del paciente. En general; en la pri%era ase del trata%iento; suele e%plear %as lae%pata; aceptación ! autenticidad; para as o%entar la conian+a -&sica. En una segunda ase se reuer+a de %odo

progresivo la autono%a del paciente <p.e planiicando con (l las agendas ! tareas para casa; ! usando lasatri-uciones internas a sus logros=.

'1




)9 E- a44ot+ )e reiere en general; a un acuerdo de %etas; o-*etivos ! procedi%ientos terap(uticos entre el paciente ! el terapeuta. Es @til 8ue el terapeuta clarii8ue las e7pectativas terap(uticas 8ue el paciente trae a terapia>8ue las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco ra+ona-le o inadecuadas <p.e WCree usted 8ue su hi*oestar& dispuesto a cola-orar con%igo en la terapia si usted le a%ena+a con lo 8ue podra perder si no vieneX=.Ta%-i(n el terapeuta se pone en la %is%a onda del paciente a trav(s de la e%pata; aceptación ! autenticidad <conla a!uda del eed-ac#=. El e7plicar al paciente la duración del trata%iento; la recuencia de las sesiones; el procesoterap(utico ! las luctuaciones> ! recoger sus respuestas al respecto; puede acilitar el llegar a un acuerdo %ni%oso-re estos puntos; o no iniciar la terapia si el paciente trae un %arco de tra-a*o e7cesiva%ente restrictivo <p.e /isch

! cols. 13'=.

C9 La co-aoaci"n tea4etica+ El terapeuta ! el paciente or%an un e8uipo de tra-a*o 8ue tiene co%o indetectar los pensa%ientos negativos; los supuestos personales ! tra-a*ar su %odiicación <e%piris%o cola-orativo=.

)e e7plican al paciente las tareas a desarrollar <p.e %ediante %odelado directo o cognitivo=; se aplican co%otareas para casa; se revisan esas tareas en consulta; ! progresiva%ente el paciente va teniendo un papel %&sautóno%o en este proceso. En la ase de sociali+ación terape@tica se inicia esta actividad <ver captulo =.

B LA COLA)ORACI'N TERAPETICA+

Co%o aca-a%os de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita de 8ue el paciente ! el terapeuta conor%an une8uipo de tra-a*o. 4ea%os ahora cuales son las tareas 8ue a%-os tienen 8ue desarrollar </ig.10=. <"ec#; 1303=.

LA COLA)ORACI'N TERAPETICA ;%i.(=9

TRA)AJO DEL PACIENTE TRA)AJO DEL TERAPEUTA

19Maniestar sus pensa%ientos; e%ociones !conductas reerentes a sus diicultades <datos

-rutos=

19EnseKar al paciente la relación entre pensa%ientos9 aectos9conductas ! co%oregistrar esas relaciones

29Registrar eventos 8ue proporcionenrelaciones entre pensa%ientos9aectos9

conductas

29EnseKar al paciente a %odiicar sus pensa%ientos auto%&ticos a trav(s de

ha-ilidades cognitivas9 conductuales.Progra%ar tareas para casa para su puesta en pr&ctica

$9Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo9conductuales para contrastar sus pensa%ientosauto%&ticos

$9Revisar con el paciente esas tareas !desarrollar sus ha-ilidades con ellas. Recoger datos so-re hipótesis de )upuestos Personales.Proponer al paciente su revisión %ediantee7peri%entos personales

'9 Aplicar e7peri%entos personales '9 Revisas los e7peri%entos personales. Preparaal paciente para el altaO segui%iento.Identiicación de pro-le%as al respecto

,9 E7presar preocupaciones respecto al alta !recadas

,9 Alternativas a esas preocupaciones.Prevención de recadas

9 Acuerdo so-re el alta. Resu%en de la terapia 9Acuerdo so-re el alta. Resu%en de la terapia

'2






F REACCIONES DE TRANS%ERENCIA $ CONTRATRANS%ERENCIA+

El es8ue%a desarrollado en la igura 10; sin e%-argo est& lleno de diicultades en su aplicación ! consecución.no de los principales pro-le%as es la aparición de reacciones de transerencia ! contratranserencia en la terapia.

La C.T ! la R.E.T <"ec#; 1303> Ellis; 133= consideran 8ue estos pro-le%as derivan igual%ente de cognicionesdisuncionales; ! 8ue nor%al%ente aparecen en relación a la aplicación de las tareas para casa ! a la evaluación delos progresos terap(uticos. A%-as terapias consideran 8ue la transerencia deriva de una percepción errónea o

irracional del paciente so-re el terapeuta ! lo 8ue puede esperar de este; ! 8ue le lleva a e7peri%entar una serie desenti%ientos <positivos o negativos= ! a %aniestar una serie de conductas <p.e resistencias= 8ue i%piden eldesarrollo adecuado de la terapia. La contratranserencia derivara igual%ente de la percepción errónea del paciente

por parte del terapeuta por parte del terapeuta ! lo 8ue puede esperar de este; ! 8ue le llevara a e7peri%entar senti%ientos <positivos o negativos= hacia este; de %odo 8ue su conducta resultara i%productiva para la la-or terape@tica. A%-as terapias no conceden un status especial a estos enó%enos <p.e en divergencia con la terapia

psicoanaltica cognitiva 8ue deiende "ol-! de la 8ue ha-lare%os en el captulo =. El trata%iento de estasdiicultades es si%ilar al 8ue tienen otras distorsiones ! creencias disuncionales. )in e%-argo; tanto Ellis <1335=co%o "ec# <1303; 132= han dedicado una especial atención a estos te%as reiriendo una serie de cognicionesdisuncionales 8ue contri-u!en a estos pro-le%as ! co%o %ane*arlas.

H RESISTENCIA AL CAM)IO TERAP&UTICO+

Para la psicoterapia cognitiva la resistencia viene deinida por la conducta del paciente <! del terapeuta= 8ue esanti terape@tica para el logro de los o-*etivos de %odiicación cognitiva. La causa de la resistencia se encuentra enactitudes ! conductas por parte del paciente ! del terapeuta 8ue no acilitan la cola-oración terape@tica <Ellis; 13$>"ec#; 1303=.

6osotros co%parti%os la e7posición de la C.T ! de la R.E.T; pero considera%os 8ue cuando los %(todos usuales para %ane*ar estas diicultades son inructuosos; una estrategia alternativa es la utili+ación de intervenciones parado*ales <p.e /isch; Jee#land ! )egal; 13'> Jat+laic#; 130'> Hod ! )o-oda; 13'= o constructivistas <p.eDuidano ! Liotti; 13$=. Las intervenciones parado*ales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto !en cuanto tienen en cuenta para su prescripción el %arco de opiniones personales del paciente <%arco o es8ue%acognitivo; p.e /isch ! Cols. 13'=. "&sica%ente consiste en reor%ular la resistencia de %odo positivo <atri-ución

positiva= ! prescri-irla; de %odo 8ue si el paciente se opone a su reali+ación de*a de utili+arla; o si la sigue se pone -a*o la dirección del terapeuta. Para reali+ar esta intervención de %odo prudente; antes se ha de reca-ar inor%ación so-re las cogniciones del paciente <so-retodo sus atri-uciones=.

Hesde el punto de vista constructivista <p.e Duidano ! Liotti; 13$= la resistencia es un proceso nor%al 8ue segenera al ser revisado los es8ue%as cognitivos t&citos; ! un proceso 8ue ha! 8ue respetar; %as 8ue eli%inar si se

pretende 8ue el ca%-io sea progresivo; en ve+ de regresivo. Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se tra-a*adetectando las e%ociones ! cogniciones a su -ase ! despu(s rastreando histórica%ente sus orgenes ! el papel 8uedese%peKaron en otra (poca. )olo desde esta to%a de conciencia el paciente puede reorgani+arlas en suses8ue%as cognitivos; ! solo el; decidir so-re su utilidad.

En resu%en tene%os dos estrategias para el %ane*o de las resistencias:

A9Estate.ia !e 2o!i8icaci"n+ Consiste en detectar las cogniciones ! conductas inadecuadas a su -ase ! orecer alternativas para su %odiicación <el eno8ue de la R.E.T ! la C.T=.

)9Estate.ia !e es4eto+ Consiste en detectar; igual%ente; las cogniciones ! conductas a su -ase ! orecer unae7plicación acepta-le para el su*eto de las %is%as; de %odo 8ue ca%-ie su unción sin necesidad de oponerse aellas <p.e reor%ul&ndolas co%o positiva o viendo su relevancia histórica9 uncional=.

A continuación; de %odo es8ue%&tico; orece%os los %(todos de la R.E.T <T.R.E= <Ellis; 13$= ! C.T <Ra!%i;130,> "ec#; 1303= para el %ane*o estos pro-le%as </ig.1 ! /ig.13=.

II( LA RELACI'N TERAPETICA

'$






( ELEMENTOS )*SICOS DE LA RELACI'N TERAPETICA ;@9

ACTITUDES $ CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES: MANEJO COGNITIVOA9 EJEMPLOS DE RA$M$9 ;=>H9+=( EL CONCEPTO ERR'NEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL ;NARCISISTA9+9 Mane*o:a= Evitar la conrontación directa del concepto.

-= Iniciar su revisión solo cuando se han podido recoger una serie de incidentes de recha+o.c= Qugar do-le%ente dici(ndole al paciente aclaraciones del tipo: Por supuesto t@ no eres responsa-le de ha-er ad8uirido tal concepto erróneo...Tu no te has %i%ado a ti %is%o; sino 8ue han sido otras personas 8uien te han%i%ado.

@( EL CONCEPTO ERR'NEO DE LA INCAPACIDAD ;7COMPLEJO DE IN%ERIORIDAD79+9 Mane*o:a= Aclararle al paciente 8ue este concepto se ali%enta de dos uentes: alta de ha-ilidades personales reales !aversión o-ica9evitativa <%iedo= a arontar ciertas tareas.

-= Clariicar con el paciente cuales son sus d(icits ! aversiones; ! tra-a*ar con ellos.c= Tener en cuenta 8ue el paciente conunde el 6o puedo con el 6o 8uiero <aversivo=.

)9 EJEMPLOS DE )EC6 ;=>>9+ <Adaptados de la depresión neurótica=

=( 7LA TERAPIA COGNITIVA SE )ASA EN LA UTILIKACI'N DEL PENSAMIENTO POSITIVO7+9 Mane*o:a= Los pensa%ientos positivos no son necesaria%ente v&lidos o correctos. na persona puede engaKarse a si %is%adurante un tie%po con tales pensa%ientos; pero se desilusionar& cuando co%prue-e 8ue no son reales.

-= La terapia cognitiva se -asa en el uso del poder del pensa%iento realista; en el uso de ha-ilidades para corregir las distorsiones cognitivas> so-retodo %ediante la co%pro-ación e%prica de estas distorsiones.

@( 7$O NO ESTO$ DEPRIMIDO ;O ANSIOSO: IRRITADO((ETC9 PORUE DISTORSIONE LAREALIDAD: SINO PORUE LAS COSAS VAN REALMENTE MAL( CUALUIERA SE SENTIR#A AS#EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS79 Mane*o:a= El terapeuta e7pone 8ue no sa-e cierta%ente si las cosas son tan %alas co%o el paciente las pinta; pero 8ue8uiere conocer antes los hechos para to%ar una postura.

-= El terapeuta a!uda a distinguir los pro-le%as reales de los pseudo pro-le%as> ! en a%-os a!uda a %ane*ar pensa%ientos catastroistas ! acciones de aronta%iento <p.e enviar a una %u*er 8ue ha-a reci-ido %alos tratos auna Asociación de deensa de %u*eres %altratadas=.c= Mostrar ta%-i(n 8ue gente distinta responde de %odo distinto ante situaciones si%ilares.

B( 7SE UE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO: PERO NO PUEDO CAM)IAR MI PERSONALIDAD79 Mane*o:a= En pri%er lugar el terapeuta pregunta al paciente por 8u( cree 8ue no puede ca%-iar.

-= En general; el terapeuta e7pone al paciente 8ue no es necesario <o ni si8uiera posi-le= ca%-iar toda su personalidad; sino solo algunos de sus %odos de pensar ! actuar ha-ituales.c= A continuación el terapeuta puede preguntar si el paciente ha ca%-iado creencias ! acciones en el pasado <p.ealgo 8ue decan sus padres; %aestros..etc=; llevar o coneccionar una lista de conductas %odiicadas en su pasado; ode acciones diciles superadas.

F( 7CREO LO UE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL: PERO NO EN ELEMOCIONAL7+9 Mane*o:a= Inor%ar de la conusión e%oción9pensa%iento en el lengua*e.

-= Tener en cuenta 8ue el paciente puede %antener dos posturas ante un te%a. El paciente puede entender lo 8ue ledice el terapeuta pero no lo cree <! por ello no %odiica su e%oción al respecto=.c= Tra-a*ar la %odiicación de creencias o supuestos personales.H( 7NO PUEDO MANEJAR MIS PENSAMIENTOS AUTOM*TICOS CUANDO ESTO$ ALTERADO7+9 Mane*o:

''




a= Hecirle 8ue espere a estar %enos alterado ! entonces tra-a*e la %odiicación de P.A. o... -= tilice t(cnicas de distracción <p.e rela*ación; desviar la atención; etc= ! cuando est( %as tran8uilo %odii8ue susP.A...oc= Hecirle 8ue con la pr&ctica lograr& %a!or ha-ilidad; e incluso progra%ar tareas de diicultad creciente.

( 7$A UE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS $ LOS TENGO: ESPORUE UIERO ESTAR AS# O SO$ AS#7+9 Mane*o:

a= Mostrar 8ue los P.A son auto%&ticos e involuntarios ! no; producidos voluntaria%ente. -= Mostrar al paciente las desventa*as de los P.A ! si desea tenerlos.c= Hierenciar entre h&-itos ! personalidad.

( 7UIERO UNA GARANT#A DE UE ESTA TERAPIA CURAR* MI TRASTORNO7+9 Mane*o:a= Inor%ar al paciente 8ue vivi%os en un %undo pro-le%&tico ! 8ue no e7isten garantas a-solutas para ningunae%presa.

-= )in e%-argo; co%entarle 8ue para o-tener resultados -uenos el paciente tiene 8ue esor+arse ! tra-a*ar en lastareas 8ue se le asignan.c= )i el paciente %antiene la creencia de 8ue (l no tiene 8ue hacer ning@n tra-a*o ! 8ue es el terapeuta 8uien de-ede sacarle de su estado> el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado superó pro-le%as de este %odo;8ue tipos de pro-le%as ! con 8u( resultados> ! ade%&s si eso le devolvió al paciente la conian+a en sus recursos

personales.

?( 7LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PRO)LEMAS SUPER%ICIALES $ NO DE LOS SERIOSPRO)LEMAS UE ME ,ACEN SENTIR AS#7+9 Mane*o:a= Reconsiderar las e7pectativas terap(uticas del paciente.

-= Cual8uier te%a 8ue sea i%portante para el paciente es o-*eto de discusión <P.e los sueKos; los te%ase7istenciales; las e7periencias inantiles..etc=.c= El terapeuta en esos te%as; igual%ente tra-a*ar& con las distorsiones cognitivas.

>( 7SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME ,ACEN SENTIR MAL: LASDISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME ,AR#AN SENTIR )IEN7+9 Mane*o:a= El terapeuta puede decir 8ue en la %ana est&n presentes las distorsiones cognitivas positivas.

-= )e trata de tener un desarrollo del pensa%iento realista ! e%prico.

=1( 7LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA $ NO ,E MEJORADO7+9 Mane*o:a= Contrastar con el paciente si sus e7pectativas son realistas.

-= Inor%arle del curso en +ig9+ag de la evolución ! las recadas.==( 7NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAM)I&N A LA PERSONA ( ELLA ES LACAUSA DE MI TRASTORNO7+9 Mane*o:a= El terapeuta %uestra 8ue las e%ociones e7tre%as dependen de los P.A ! ).P %as 8ue de los eventos e7ternos.

-= Pero puede ser @til entrevistarse con esa persona para incluirla co%o cola-oradora en la terapia o sugerirle un

%arco terap(utico %as a%plio <pare*a; a%ilia=> en este @lti%o caso si esta no accede; le dice a la persona 8ue ha pedido a!uda 8ue el pro-le%a se puede tra-a*ar; aun as.=@( 7SO$ MAS INTELIGENTE UE USTED: COMO VA A PODER A$UDARME7+9 Mane*o:a= El terapeuta puede decirle a este paciente; 8ue es posi-le 8ue en %uchas &reas sea %as -rillante 8ue el; pero 8ueel est& especiali+ado en el &rea terape@tica.

-= Ade%&s si este paciente inicia un de-ate intelectual; el terapeuta puede cortarlo pregunt&ndole directa%ente:WEsta actividad intelectuali+ante le ha servido alguna ve+ para resolver sus pro-le%as e%ocionalesX.=B( 7LA TERAPIA COGNITIVA NO DAR* RESULTADO PUES MI TRASTORNO TIENE UNA )ASE)IOL'GICA7+9 Mane*o:a= Contrastar al paciente con racasos ar%acológicos anteriores. <Lógica%ente esta%os ha-lando de casos donde

',




los &r%acos no ocupan una posición preponderante o e7clusiva=. -= Inor%ar al paciente de la idea trasnochada de separar %ente ! cuerpo> ! 8ue la terapia produce un ca%-io -io8u%ico.=F( 7TENGO UE A%IRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO UE EL TERAPEUTA ,AGASURGIR LO MEJOR DE MI7+9 Mane*o:a= Este paciente suele negarse a reali+ar las tareas para casa o discute recuente%ente con el terapeuta.

-= El terapeuta dice al paciente: ?o no puedo o-ligarle a creer o a hacer algo. sted es el @lti%o responsa-le en

cola-orar o no con%igo. ?o puedo a!udarle a %odiicar algunas de sus creencias ! conductas; desarrollando otras%as adaptativas; pero no puedo o-ligarle a reali+ar este tra-a*o.c= Ade%&s al terapeuta con este paciente le pide con recuencia sugerencias; opiniones..etc.d= Ta%-i(n puede e7poner las desventa*as de decir no a todo.c9 EJEMPLOS DE )EC6 ;=>??9+ <Adaptados de la terapia de pare*as==( OPINIONES DERROTISTAS ;7MI C'N$UGE ES INCAPAK DE CAM)IAR7: NADA PUEDEMEJORAR NUESTRA RELACI'N7((ETC9+9 Mane*o:a= Inor%ar al paciente 8ue si (l eect@a algunos ca%-ios puede pro%over ca%-ios en el otro. )e puede co%en+arredeiniendo los pro-le%as especicos; seleccionando los %as suscepti-le de ca%-io ! generando alternativas.

-= Las opiniones derrotistas se ponen a prue-a en general; seleccionando pro-le%as especicos suscepti-le deca%-io ! generando alternativas.c= La t&ctica general es dividir la gran %ontaKa de pro-le%as en pro-le%as especicos a-orda-les> ! poniendo

los a-orda*es a prue-a co%o argu%ento e%prico contra la desesperan+a.@( OPINIONES DE AUTOJUSTI%ICACI'N ;7ES NORMAL COMPORTARSE COMO $O7:7CUALUIERA EN MI LUGAR ,AR#A LO MISMO7((ETC9+9 Mane*o:a= WEl hecho de 8ue su cón!uge reaccione igual es una ra+ón v&lida para usted en el sentido de si ca%-ia algoX.

-= Alguien de-e to%ar la iniciativa del ca%-io; ! -ien podra ser usted.B( ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD ;7NO ,AR& NADA A MENOS UE LO ,AGA TAM)I&N MIC'N$UGE7: 7NO ES JUSTO UE $O ,AGA TODO EL TRA)AJO79+9 Mane*o:a= sted est& a8u ! elOella no. "ien podra iniciar usted el ca%-io.

-= 6o es necesario la necesario la presencia del cón!uge para iniciar el ca%-io.c= )i usted %antiene esa idea de la e8uidad a toda costa; W8u( -eneicios le encontrar& de cara a su relaciónX.F( ARGUMENTO DE UE EL PRO)LEMA ES EL C'N$UGE ;7MI C'N$UGE ES IMPOSI)LE: EST*

EN%ERMO: LOCO(((7: 7LA CULPA ES SU$A79+9 Mane*o:a= Pedir prue-as para co%pro-ar el grado de veracidad de esas opiniones.

-= E7plicar 8ue podra ser una -uena solución entrenarse en ignorar; al %enos inicial%ente; la irracionalidad delcón!uge ! centrarse en lo 8ue podra hacerse para reducir el conlicto.c= Inor%ar de 8ue en las luchas encarni+adas ninguno 8uiere ceder; cre!endo 8ue al hacerlo el otro gana venta*a.Mostrar la alacia de tal argu%ento; redeiniendo esa de-ilidad co%o una actitud uerte -asada en la ha-ilidad.

M&TODOS DE LA T(R(E PARA VENCER LA RESISTENCIA ;E--is: =>?B9

=( DE%INICI'N DE RESISTENCIA+ La conducta del cliente 8ue el terapeuta caliica de antiterap(utica. <? ladel terapeuta=.@( LA CAUSA DE LA RESISTENCIA+ En gran parte se de-e a las cogniciones ! creencias e7plcitas o i%plcitas

del cliente. <? del terapeuta=.B( CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA+19 He-o ca%-iar%e perecta%ente; ! so! un paciente inco%petente e incura-le sino lo hago as.29 El terapeuta <! otros= de-en a!udar%e a ca%-iar; ! si no lo hace son personas desprecia-les.$9 El ca%-io de %i %is%o de-e ocurrir r&pida ! &cil%ente; ! es horri-le e insoporta-le si no ocurre as

6ota: Lo %is%o respecto al terapeuta.F %ORMAS COMUNES DE RESISTENCIA:+8 ."61"$56; ;L<;=L": Cuando los terapeutas %antienen atri-uciones ! hacen interpretaciones erróneasde la conducta de sus clientes 8ue estos no co%parten <P.e Edipo; gestalt inco%pleta...=; laresistencia es \La del terapeutaU.

'




8 ."61"$56; %>. <$ ';L "'%;."?;'6"$1> %;56"$1"-1".;%"<1;:. )e les asigna un terapeuta 8ue no les gusta por diversas ra+ones <ideas polticas; edad; %asculinidad; e%inidad;etc=. El terapeuta puede tra-a*ar con los pre*uicios antiterape@ticos ! o <a %enudo; acertada%ente= concluir larelación./8 ."61"$56; %>. %".1<.=;56>$" 1.;$@"."$56;L":. )e -uscar&n las creencias irracionales su-!acentes ! se de-atir&n <P.e Mi terapeuta de-e de responder%e co%o lohaca %i padre> de lo contrario no podr( seguir la terapia=.08 ."61"$56; %>. L; 5>$1.;1.;$@"."$56; "L 1".;%"<1;:

. Los terapeutas pueden encontrar clientes 8ue no sean de su agrado por diversas ra+ones ! condenarlesintolerante%ente por ello. Es aconse*a-le entonces 8ue detecten sus propias creencias irracionales ! las de-atan <P.eEste cliente act@a tan agresiva%ente co%o %i padre lo hi+o con%igo; \6o de-era actuar as; ! \es una personahorri-le por actuar asU=.28 ."61"$56; "=6; ; L; ;5161<" '>.;L61;- 5>$"$;1>.6; " L> 1".;%"<1;:. Muchos terapeutas condenan a los clientes ! as %is%os por diversas conductas; -lo8ueando la relación <P.e Micliente de-era tra-a*ar en terapia ! no lo hace.../anarrónU> Fo! %e he enadado con el cliente ! no de- hacerlo;\)o! un peda+o de neurotica+oU=.38 ."61"$56; ."L;56>$;; ; %.>=L"'; " ;'>.- >6> "$1." 5L6"$1" A 1".;%"<1;. Algunas veces terapeutas ! clientes de%oran la ter%inación de las terapias <o la aceleran= de-ido al surgi%iento dee7periencias aectivas intensas de uno hacia el otro <8ue pueden estar -asadas en datos reales co%o el atractivosico ! no necesaria%ente en restos de e7periencias inantiles=. n clienteOterapeuta puede o%entar as laresistencia para asegurar 8ue la terapia contin@e indeinida%ente <consciente o inconsciente%ente=.

48 ."61"$56; %>. '6"> ; ."B"L;.":. Algunos pacientes e7peri%entan a veces deseos o senti%ientos \de%asiados conscientes para ellosU ! te%enrevelarlo a sus terapeutas por vergen+a !Oo te%or al recha+o <P.e He-o de evitar 8ue el terapeuta se entere de 8uetengo deseos se7uales por %i %adre ; pues si lo hago %e recha+ar& ! eso sera horri-le=.C8 ."61"$56; %.>5""$1" " L; =;?; 1>L".;$56; ; L; @.<1.;56D$:. Algunos pacientes desean evitar la ansiedad pertur-adora producida por el esuer+o terap(utico para 8uedarse consus -eneicios in%ediatos <P.e 6o puedo soportar 8ue el ca%-io sea tan costoso e incó%odo; las cosas de-eran ser %as &ciles.E8 ."61"$56; " L; 9;$;$56; "5<$;.6;:. Algunos pacientes o-tienen venta*as de sus snto%as <p.e evitar acudir a un tra-a*o desagrada-le por una par&lisishist(rica=. Esas ganancias secundarias es esti%ulada por creencias irracionales; %as o %enos conscientes co%o ?a8ue el tra-a*o es %alo; de-o de evitarlo a toda costa ! decirlo directa%ente pues sera horri-le 8ue se enteraran de%i opinión=.

+F8 ."61"$56; %.>B"$6"$1" " "$16'6"$1> " ""%".;$G;:. Algunos pacientes se resisten al tra-a*o terap(utico por8ue creen 8ue no tienen esperan+a en ca%-iar ! est&ndesesperados por ello . Tan pronto co%o retroceden o recaen; aun8ue sea un poco <proceso co%@n en toda terapia=conclu!en en sus creencias irracionales ! se desesperan <P.e Esteretroceso prue-a 8ue no tengo esperan+as; ! 8ue nunca vencer( %i depresión; \Esto no de-ió de ocurrir; so! undepresivo; podra suicidar%eU=.++8 ."61"$56; '>16B;; %>. "L ;<1>5;169>:. Algunos pacientes se culpan de e7peri%entar ciertos senti%ientos o reali+ar ciertas conductas ! \e7panU su culpa%ediante sus snto%as <P.e dio a %i her%ana;; eso es terri-le; %ere+co surir ! tener esta depresión por ello=.+8 ."61"$56; '>16B;; %>. "L '6"> ;L 5;'=6> > ;L @.;5;>:. Algunos pacientes tienen una e7agerada necesidad irracional de seguridad ! certe+a ! preieren los l%itesi%puestos por el ca%po de acción de sus snto%as a e7peri%entar una inco%odidad %a!or ante el ca%-io. tros

preieren estar protegidos contra posi-les tra-a*os <P.e un pro-le%a de ti%ide+; donde la evitación social previene

del racaso en una relación aectiva nti%a=.+/8 ."61"$56; '>16B;; %>. >%>656>$6'> A ."="L6D$:. Algunos pacientes se oponen o re-elan contra su terapeuta por8ue perci-en sus acciones co%o una intro%isión enuna intro%isión en su li-ertad. Mantienen Creencias Irracionales co%o: Tengo 8ue evitar 8ue el terapeuta <! otros=%e digan lo 8ue tengo 8ue hacer; pues %e controlaran ! podran suceder cosas horri-les <co%o hu%illaciones oengaKos=.+08 ."61"$56; %>. "H%"51;16B; 1".;%I<165; "..D$"; > 616$1; ; L; 1".;%6;:. Algunos pacientes no revelan sus e7pectativas de trata%iento verdaderas hasta avan+ado el trata%iento; o algunosterapeutas no la detectan previa%ente produci(ndose resistencias en la terapia: P.e un paciente 8ue desea ser a!udado e7clusiva%ente por %edicación; !a 8ue no cree o no 8uiere trata%iento psicológico.

'0




M&TODOS PARA DE)ATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES UE SU)$ACEN A LARESISTENCIA +

19 HETECTAR EL A9"9C HE LA RE)I)TE6CIA <E4ALACI6=.29 HE"ATIR LA) ".I.$9 )AR ATA/IRMACI6E) RACI6ALE).'9 TC6ICA) HE RE/ERE6CIA.,9 ATHE"ATE.

9 PR)ELITI)M TRE.09 HI)TRACCI6 CD6ITI4A.9 ) HEL FMR.39 I6TE6CI6 PARAHQICA.159 )DE)TI6 E FIP6)I).119 /IL)/ZA HEL E)/ER.129 TRA"AQAR EPECTATI4A).1$9 HI)TI6DIR I6)IDTFT).1'9 "I"LITERAPIA.1,9 IRE.19 MHELAH.109 PLA?"ACG.

ACTITUDES $ CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

;)EC6: =>> ELLIS: =>?9 ;A!a4taci"n+ Ruiz: =>>=9(

A9 CONSIDERACIONES SEGN )EC6 ;=>>9+1. M6=>7099 7 957;6= /595/6;:a= La e7presión ! discusión de las reacciones e%ocionales.

-= 6o respetar el estilo co%unicativo del paciente.c= 6o o-tener eed-ac# so-re las hipótesis cognitivas del paciente.d= 6o tener en cuenta posi-les reacciones e%ocionales de tipo transerencial ! contratranserencial ! su -asecognitiva.

2. M0/995 5;56>@5=/5 /5;=6;6/ 95;>60:

a= Creer 8ue la terapia consiste en la utili+ación e7clusiva de un a-anico de t(cnicas; ignorando el procesoterap(utico. -= Mostrarse e7cesiva%ente cauteloso para no co%eter errores.

3. M0/995 5;56>@5=/5 95;;60=6/ 6@76/:a= Creer 8ue la terapia consiste tan solo en la detección ! %odiicación de

pensa%ientos auto%&ticos> ignorando la detección ! %odiicación de supuestos o creencias personales ! deestrategias conductuales asociadas.

-= Aplicar la terapia co%o un li-ro de recetas sin considerar la ideosincracia ! particularidad del paciente.

4. M0/995 5@60 6;/6;0 5 6=/5995//6>0:a= Co%unicarle al paciente sus errores cognitivos> sin apenas utili+ar las preguntas e%pricas.

-= Interpretar los pro-le%as del paciente sin 8ue este aun %ane*e %ni%a%ente los procedi%ientos cognitivos !

conductuales.

#. R5;;60=9 =5</6>@5=/5 =/5 70 ;65=/5:a= 6o tener en cuenta 8ue el proceso terap(utico es %uchas veces una tarea dura ! pesada.

-= 6o tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones pe!orativas so-re la conducta del paciente.c= Interpretar las resistencias terap(uticas del paciente en t(r%inos %otivacionales <P.e sted no 8uiere...=; sindetectar su cone7ión en las distorsiones cognitivas ! proponer alternativas de %odiicación <P.e Parece 8ue ustedcree por lo 8ue dice; 8ue si !o le sugiero una alternativa; ! no soluciona usted %is%o el pro-le%a; eso de%ostrara8ue usted es in@til> Wes asX...W8ue prue-as ! en 8ue se -asa usted para %antener esa idea o creenciaX=.

$. A;5/9 7 6=6</ 6=/575;/7 ;0@0 6<=0 5 90<950:

'




a= Aceptar del paciente su air%ación de 8ue (l co%prende lo 8ue le deci%os sin veriicar su eecto real aplicado por el paciente en su tra-a*o terap(utico <P.a )i !a se 8ue %is pro-le%as provienen de %i creencia de 8ue necesitodel apo!o de otros para arontar %is tareas...! el terapeuta *unto con el paciente no diseKan e7peri%entos para

poner esta creencia o supuesto a prue-a=. -= Conundir errónea%ente senti%ientos con pensa%ientos <P.e Me siento racasado en ve+ de: Me creo unracasado ! %e siento por ello depri%ido=. Este error de los pacientes ! terapeutas es ta%-i(n e7tensi-le a teoras

psicológicas glo-ales.

%. N0 /5=59 5= ;5=/ ;659/0 ;/095 5 55= @6@689 57 55;/0 /59/6;0 5 7 /596 ;0<=6/6>:a= I%portancia del e%piris%o cola-orativo: Tra-a*ar co el paciente en le detección ! generación de alternativas asus pro-le%as.

-= I%portancia de las recadas co%o oportunidad para detectar pensa%ientos auto%&ticos; supuestos personales !estrategias conductuales relevantes.c= Har i%portancia a 8ue el paciente e7plore ! descu-ra alternativas a su signiicados personales de eventosrelevantes; co%o por e*e%plo la ter%inación de la terapia; la pro7i%idad de su in.d= I%portancia de la detección de distorsiones cognitivas ! el aprendi+a*e de alternativas en estados de pertur-acióne%ocional> %as 8ue en periodos asinto%&ticos.

&- M6=>7099 70 90;56@65=/0 ;0=;/75 ;0@0 90;56@65=/0 5 @066;;6= ;0<=6/6>:a= A trav(s de ellos se pueden proporcionar e7periencias correctoras o e7peri%entos personales para %odiicar lascogniciones disuncionales.

-= tili+ar las t(cnicas conductuales co%o vas de %odiicación cognitiva a trav(s del entrena%iento enco%petencias o e7periencias 8ue proporcionan evidencia de %odiicación cognitiva.

'. A;/6/ 6=5; 5 5/5950/69 7 ;65=/5 ;0=>69/65=0 J9<0 590=75 5= 576;;6= 5 /0 ;0=;/:a= Tener en cuenta 8ue el paciente presenta pro-le%as; pero no es en si el pro-le%a.

-= Inadecuación de utili+ar el rasgo sin detectar su -ase cognitiva9aectiva9 conductual; 8ue ore+ca posi-ilidades deca%-io.

1K. A;/6/ 56@6/ =/5 57 ;65=/5:a= A %enudo; algunos pacientes tienen una larga historia de racaso terap(utico ! es dicil tra-a*ar con ellos. Bui+&sen estos casos sea desea-le re-a*ar el nivel; al %enos inicial%ente de las %etas terap(uticas.

-= Es preeri-le en caso de no ca%-io; a veces re%itir al paciente a otro terapeuta; otro tipo de intervención <a veces

otro tipo de terapia= o pedir asesora%iento de un e7perto en nuestra orientación. Es decir e7plorar otras opciones nonos cierra las alternativas.c= A veces ta%-i(n es @til utili+ar otras t(cnicas de otras psicoterapias <aun8ue sean e7plicadas cognitiva%ente=. ne*e%plo es el uso recuente en terapia cognitiva de t(cnicas estrat(gicas; hipnosugestivas; etc....<P.e ver La+arus:Terapia Multi%odal

11. D5/5;/9 ;59 95=/5 7 906 6/0960=5 ;0<=6/6>. S0= 95;5=/5 7 6<65=/5:a= )i el paciente no %e*ora es por8ue so! un %al terapeuta.

-= ?o he hecho %ucho por el paciente ! no %e lo agradece.c= Este paciente es un <Rasgo o eti8ueta pe!orativa= ! no de-e actuar as con%igo.d= ?o so! el @lti%o responsa-le de la conducta del paciente.

12. M=/5=59 = ? /0759=;6 7 9/9;6=: <Ellis; desarrolla %ucho este punto=.

a= Por %antener creencias inle7i-les so-re el desarrollo sin diicultades de ellos co%o terapeutas; la terapia o los pacientes. -= Por guiarse inle7i-le%ente por creencias o supuestos en la linea de (7ito ! racaso.

13. M=/5=59 = ;/6/ =0 0965=/ 9507>59 90?75@:a= Es desea-le especiicar los pro-le%as ! 8ue el paciente los verii8ue co%o tales.

-= Adaptar las soluciones alternativas al paciente; sus caractersticas ! recursos; de %odo le7i-le.c= Poner a prue-a las alternativas ! si no uncionan -uscar otras.

=F( Desaten!e -as 4eocu4aciones !e -os 4acientes en e-aci"n a -a te2inaci"n !e -a tea4ia( Por e*e%plo:

'3




a= 6o esto! total%ente curado ! aun necesito a!uda. -= Cuando ter%ine la terapia volver( a tener estos pro-le%as; ! !o necesito una garanta de 8ue no reaparecer&n.c= Tener en cuenta de 8ue a veces una recada hacia el inal de la terapia puede de-erse a 8ue el paciente esta

poniendo a prue-a sus ha-ilidades cognitivas; co%o prue-a de realidad.d= tili+ar con el paciente el 8ue (l resu%a la terapia ! sus progresos ! 8ue pro-le%as anticipa para progra%ar su

prevención.e= Progra%ar; si es necesario sesiones de apo!o ! segui%iento.

1%. N0 57099 70 550 5 /59@6=;6= 95@/9 5 7 /596:a= na %e*ora r&pida e inesperada de los snto%as: )e desaconse*a poner un in pre%aturo a la terapia; sin ha-er %odiicado los supuestos personales 8ue hacen vulnera-le a esa persona.

-= Reacciones negativas hacia el terapeuta por el paciente: )i es posi-le se clariican las e%ociones ! cognicionesasociadas a esas reacciones !Oo se avisa al paciente de 8ue ser& -ien reci-ido; si %as adelante desea volver a terapia.c= Ausencia de %e*ora signiicativa o recadas durante el trata%iento: )e tra-a*a el %ane*o de las situaciones de%a!or riesgo ! la prevención9%ane*o de recadas.

1&. R5; 5 57 /9/@65=/0:a= Poner en pr&ctica lo aprendido co%o una oportunidad para ello. El terapeuta aconse*a esto; antes 8ue una vueltain%ediata a la terapia.

-= Progra%ar sesiones de segui%iento.

)9 CONSIDERACIONES SEGN ELLIS ;=>?9+=9 %a-ta !e hai-i!a!es !e- tea4euta 4aa+1.1. Inducir a los clientes la terapia correcta%ente.1.2. Corregir e7pectativas terap(uticas irreales; co%o p.e El terapeuta %e resolver& %is pro-le%as.1.$. Errores en la evaluación; ! tra-a*ar pro-le%as ine7istentes.1.'. /allar en de%ostrar la -ase cognitiva de los pro-le%as.1.,. /allar en de%ostrar la -ase de los pro-le%as en las creencias irracionales <o supuestos o es8ue%as= ! centrarsede%asiado en los pensa%ientos auto%&ticos.1.. Buedarse en el nV1 de insight ! no tra-a*ar el ca%-io con tareas para casa ! su revisión.1.0. 6o dierenciar pro-le%as pri%arios ! secundarios.1.. )altar en la %is%a sesión de la reutación de la pertur-ación por inco%odidad <-a*a tolerancia a la rustración=a la reutación de pertur-aciones del !o <necesidad de apro-ación !Oo co%petencia p.e=.1.3. Tra-a*ar en un nivel o estadio para en el 8ue el paciente no tiene aun ha-ilidad.

@9 Ceencias iaciona-es !e- tea4euta+2.1. Tengo 8ue tener (7ito con todos %is pacientes todo el tie%po.2.2. Tengo 8ue ser un terapeuta so-resaliente; %e*or 8ue otros.2.$. Tengo 8ue ser %u! respetado ! 8uerido por todos %is clientes.2.'. Los clientes tienen 8ue tra-a*ar lo %is%o 8ue lo hago !o en la terapia.2.,. La terapia tiene 8ue servir%e a %i ta%-i(n %ientras dure para resolver %is pro-le%as o para divertir%e.

PENSAMIENTOS DIS%UNCIONALES DEL TERAPEUTAA( Aceca !e si 2is2o1. 6o progreso. ?o no puedo a!udar al paciente. 6o so! lo -astante ha-ilidoso.2. Esto! de*ando 8ue el paciente e%peore> el paciente no reci-e por lo 8ue esta pagando.$. 6o avan+a%os con la rapide+ suiciente. He-o de estar haciendo algo %al. El paciente de-era estar %e*or

despu(s de estas 12 se%anas. 6o lo lograr(.'. )e 8ue he dado con el pro-le%a. Tendr( 8ue co%en+ar de nuevo. Esta-a hiendo por un calle*ón sin salida.,. El paciente est& progresando; pero no a causa de las t(cnicas cognitivas. El paciente si%ple%ente est&respondiendo al apo!o. 6o est& captando el an&lisis de los pensa%ientos.. El paciente recaer& tan pronto co%o ter%ine la terapia. Real%ente no he alcan+ado la ra+ de este pro-le%a ! noser( capa+ de hacerlo.0. tros terapeutas seran %as e7itosos ! %&s r&pidos. Ellos no tienen allos.. El paciente !a no estara depri%ido o ansioso si !o uera %&s co%petente.3. Tengo 8ue usar las t(cnicas repetida%ente. 6o esto! teniendo (7ito.15. 6o esto! teniendo (7ito. 4a de%asiado despacio.11. <Cuando el paciente %e critica o act@a airada%ente=: 6o de-o de estar %ane*ando la relación correcta%ente.

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12. 6o tengo nada 8ue orecer.

)( Aceca !e- 4aciente(1. La terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. Los pro-le%as del paciente est&n de%asiado instaurados

prounda%ete; son de%asiados severos; de%asiado crónicos.2. Este paciente se %e est& resistiendo. 6o 8uiere %e*orar. 6o 8uiere hacer lo 8ue !o le digo a elOella.$. Lo 8ue el paciente te%e p.e perder el tra-a*o; etc; es real%ente algo te%i-le ! (lOella no ser&n capa+ de soportarlosi sucede.

'. 6o %e gusta el paciente.,. El paciente tiene de%asiados pro-le%as 8ue %e*orar.. El paciente es <es8ui+or(nico; sociópata; trastorno del car&cter; etc= ! por consiguiente no podr& ser a!udado.0. El paciente tiene de%asiados pro-le%as para un eno8ue centrado en el snto%a.. El paciente est& de%asiado ener%o; los pro-le%as son reales ! terri-les. El paciente es resistente.

C( Aceca !e -a tea4ia co.niti0a1. La terapia cognitiva no es suiciente%ente eectiva; no unciona en realidad.2. Esto es una terapia si%ple%ente de apo!o.$. La terapia cognitiva solo tra-a*a pro-le%as supericiales ! no proundos.

D( So-uciones1. 6o atri-uir la responsa-ilidad -ien al paciente; -ien al terapeuta.

Recuerde 8ue la terapia es un pu++le de actores; ! usted de-e de %antenerse en -@s8ueda de soluciones. Intenteuna nueva apro7i%ación o eno8ue.2. 6o colo8ue se%ana a se%ana las e7pectativas o %etas de progreso.Espere se%anas -uenas ! se%anas %alas. 6o conceptualice los ca%-ios en or%a lineal; sino en or%a escalonadao en +ig9+ag. Colo8ue un punto de vista ! evaluación a largo pla+o <p.e die+ se%anas=.$. Pida conse*o a otros terapeutas e7pertos o colegas.'. 6o conceptualice 12 se%anas <veinte sesiones= co%o el pla+o de solución inal o la cura. Todo el %undo tiene%uchos supuestos disuncionales 8ue pueden ponerse en %archa; conor%e ca%-ien los aconteci%ientos. Lasrecadas representan la or%ación de nuevas cogniciones o -ien la activación de supuestos su%ergidos. La terapiacognitiva no puede prevenir este proceso hasta ahora: 6o pode%os deshacer o tra-a*ar cogniciones hasta 8ue loseventos las ha!an activado.,. Cuando todo ha allado ! todas las sugerencias disponi-les han sido seguidas intente t(cnicas de otras terapias.Puede %andar el paciente a otro terapeuta. La terapia cognitiva no es una panacea. La alta de (7ito no es una

desgracia.. 6o e7iste una cosa co%o prounda%ente instaurado. Rechace otros es8ue%as te%poral%ente. E%plea unaor%ulación de supuestos de una or%a %as persuasivas. )ea le7i-le; acepte el estilo del paciente.

PRO)LEMAS $ SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA ;)EC6: =>>9

=( EL PACIENTE DICE UE NO SA)E LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO+. El terapeuta co%prue-a si el paciente ha reali+ado alguna ve+ registros para actividades cotidianas <lista deco%pras; preparativos; etc=; ! si es as presenta las si%ilitudes.. Presentar el registro co%o una ha-ilidad a aprender ! su utilidad para el trata%iento.

@( EL PACIENTE DICE UE SUS PRO)LEMAS SON MU$ COMPLICADOS $ LAS TAREAS NO LESER*N DE A$UDA+

. E7plicar 8ue incluso las tareas %&s co%plicadas <llegar al espacio; escri-ir un li-ro; etc se co%ponen de pasossencillos.

. Reali+ar un -alance de venta*as e inconvenientes de pensar 8ue sus pro-le%as no se resolver&n con tareas paracasa.. Cuestionarle: WEs positivo creer; 8ue incluso antes de intentarlo; las tareas no le a!udar&nX.

B( EL PACIENTE DICE UE NO ,ACE LAS TAREAS PARA CASA PORUE NO LE ,AN A$UDADOEN OCASIONES ANTERIORES+. Inor%ar 8ue e7isten diversas or%as de tareas para casa.. Co%pro-ar a trav(s del inor%e el grado real de a!uda reci-ida.. Co%pro-ar e7pectativas del paciente: WEspera un ca%-io r&pido; &cil ! sin diicultadesX.

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F( EL PACIENTE UE NO ,ACE LAS TAREAS PORUE A%IRMA UE LE SON ASIGNADAS DEMODO AUTORITARIO O PERCI)E ERR'NEAMENTE UE ES AS#+. Tra-a*ar la relación terape@tica: si el terapeuta lo hace as; revisar su actitud ! conducta; ! ca%-iar a rol %&scola-orador.. )i es una distorsión del paciente: Presentar las tareas seg@n el %odelo de consu%idor: el paciente desea unoso-*etivos; el terapeuta conoce los %edios. El paciente es li-re de aceptar los %(todos; co%o de co%prar o no un

producto en el %ercado.

. Co%pro-ar con el paciente 8ue entiende el por autoritario ! la evidencia para ello.

H( EL PACIENTE SE AVERGENKA DE LA CALIDAD )AJA DE SU REGISTRO+. Idea al pro-le%a nV1.. El terapeuta e7plica 8ue no i%porta la or%a sino su propósito.. E7plicar las venta*as de asu%ir el riesgo de enrentarse a la vergen+a.. Pedir al paciente 8ue lea sus registros si no desea %ostrarlos.

( EL PACIENTE DICE UE ,A OLVIDADO ,ACER LAS TAREAS+. 6o especular so-re el %otivo inconsciente del olvido.. Considerar al paciente inocente %ientras no se de%uestre lo contrario.. Introducir %(todos o seKales de recuerdo para las tareas.

( EL PACIENTE DICE UE NO ,A TENIDO TIEMPO PARA REALIKAR LAS TAREAS+. Hiscutir con el paciente las prioridades en sus actividades ! la posición de la terapia.

?( LA RELACI'N TERAPETICA COMO V#A DE CAM)IO COGNITIVO

En el captulo 2 ! capitulo presenta%os los procedi%ientos terap(uticos %&s cl&sicos de la psicoterapiacognitiva <la R.E.T ! la C.T=. Considera%os 8ue la C.T <"ec#; 130; 130; 1303; 132; 13,= es la terapiacognitiva con un unda%ento e%prico ! teórico %e*or desarrollado. )in e%-argo; pensa%os 8ue el conoci%ientode otras terapias cognitivas puede a!udar al clnico pr&ctico a desarrollar sus ha-ilidades ! conoci%ientos. En estalnea considera%os el inter(s 8ue puede tener el %ane*o de la relación terape@tica co%o va de ca%-io cognitivo<*unto !Oo aparte de las tareas de revisión cognitiva para casa=. En concreto; co%parti%os la relevancia 8ue puedetener para la psicoterapia cognitiva los siguientes actores <! 8ue no han sido incluidos suiciente%ente en la R.E.T

! C.T=:19 Las cogniciones tienen historias. )e generan en un conte7to e7peri%ental ! evolutivo <)aranson; 1303> Jessler;13> "ol-!; 1301; 130$; 135=.29 Tienen uer+as ! grados de accesi-ilidad varia-les <)aranson; 1303> Arieti; 130=. Tienen diicultades distintas

para hacerse conscientes.$9 Las cogniciones pueden interactuar entre si; siendo a veces conlictivas entre ellas. <)aranson; 1303> Jessler;13=.'9 La relación entre las cogniciones ! los vnculos aectivos <"ol-!; 1301; 130$; 1303; 135=.

=( EL CONCEPTO DE COGNICI'N INTERPERSONAL Tradicional%ente se ha asu%ido en psicoterapia 8ue la relación pacienteOterapeuta proporciona-a unae7periencia e%ocional correctiva <Ale7ander ! /rench; 13,=. La psicoterapia resultara un proceso dereeducación e%ocional 8ue acilitara la adaptación a la realidad. Para ello tendra 8ue detectar los patrones derelación del paciente ! orecer un conte7to de %odiicación. Esta visión de la psicoterapia ha sido %antenidaunda%ental%ente por los clnicos psicodin&%icos </reud; 1310> Malan; 13$=. )olo reciente%ente en la%odiicación de conducta se ha prestado una atención suiciente a este punto; ! unda%ental%ente por los terapeutacognitivos constructivistas <Duidano ! Liotti; 13$> Mahone!; 13= han ela-orado teoras reerente al desarrollo;esta-ilidad ! ca%-io de las estructuras cognitivas ! su cone7ión evolutiva con los vnculos aectivos te%pranos;co%o conte7to de or%ación. A pesar de ello; ni los clnicos cognitivos tradicionales <Ellis; "ec#= ni losconstructivistas han e%pleado de %odo siste%&tico ! consciente la relación terape@tica co%o va de ca%-iocognitivo en si %is%a. Los clnicos de orientación psicodin&%ica9cognitiva <Arieti; 130> "ol-!; 1303> Jatchel; 1300= han resaltadola relación entre la cognición ! los vnculos aectivos relacionales. En concreto; Jatchel <1300; 13; 1331= hadesarrollado un %odelo 8ue intenta integrar la terapia psicodin&%ica ! la conductual 8ue contiene una serie deconceptos 8ue relaciona aspectos cognitivos ! relacionales.

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Hestaca%os los siguientes:

= Se-ecti0i!a! inte4esona-+ )elecciona%os a8uella gente con la 8ue interactua%os ! evita%os a a8uella 8ue pueda %odiicar nuestros h&-itos ! patrones personales. Ta%-i(n hace%os 8ue los de%&s se co%porten connosotros de una %anera deter%inada; siendo su conducta co%ple%entaria a la nuestra. Esta actividad est& regida

por es8ue%as cognitivos personales.

@ Pa4e- !e -as e4eiencias te24anas+ Las e7periencias te%pranas son i%portantes para la or%ación de los

es8ue%as cognitivos; so-retodo cuando son reor+adas por e7periencias posteriores; produciendo sesgos en eldesarrollo.

B Ca2io+ Las posi-ilidades de ca%-io dependen en gran parte del conte7to social ! relacional del individuo> !a8ue las nuevas situaciones de la vida orecen la oportunidad de %odiicar los sesgos del desarrollo; de revisar loses8ue%as cognitivos.

"as&ndonos en los conceptos anteriores deini%os la cognición interpersonal co%o el con*unto organi+ado designiicados personales <a %enudo t&citos= ! evaluaciones cognitivas 8ue se han desarrollado unda%ental%ente enlas relaciones del niKo con sus padres ! otros signiicativos; ! 8ue contiene los patrones de pensa%iento9aecto !conducta 8ue el individuo despliega en situaciones interpersonales o sociales. Esos patrones; a nivel cognitivo serelacionan con atri-uciones; e7pectativas ! evaluaciones respecto a si %is%o ! otros en situaciones interpersonales.Las interacciones con otras personas suelen derivar de los es8ue%as cognitivos te%pranos. Aun8ue el individuo

aprende ha-ilidades sociales a lo largo de todo su desarrollo; tiende a repetir un es8ue%a previo de relación %&s pri%itivo; so-retodo en situaciones 8ue suscitan una uerte respuesta e%ocional.

En cierto %odo la cognición interpersonal sera paralela a los conceptos de signiicado personal; distorsionescognitivas ! pensa%ientos auto%&ticos <"ec#; 1303= en situaciones de relación con otros.

@( LA TEOR#A DEL APEGO $ LOS V#NCULOS A%ECTIVOS

En el captulo , e7pusi%os -reve%ente la teora del apego de "ol-! <1303=. A8u volve%os a %encionarla enrelación al ca%-io cognitivo en unción de la cognición interpersonal. La teora del apego puede proporcionar unagua de intervención psicoterap(utica. "ol-! <1303= descri-e el proceso de e7ploración 8ue llevara a unaintervención terape@tica: </ig.25=.

EVALUACI'N DE LOS V#NCULOS A%ECTIVOS ;%i.(@19

1. Considerar el patrón de co%porta%iento de apo!o del paciente a partir de:. Lo 8ue reiere de co%o se relaciona con otros ! consigo %is%o.. Co%o se relaciona con el terapeuta.2. Recoger su historia personal; so-retodo lo reerente a separaciones ! encuentros con otros <por eventos sociales;educativos; ener%edades; alleci%ientos; etc= ! co%o el paciente reaccionó a ellos.$. Prestar especial atención a las discrepancias entre la descripción de los hechos ! la personas <respecto a eventos

pasados= ! sus recuerdos de esos eventos> co%o gua de hipótesis de disociación cognitiva.

B( EL USO TERAP&UTICO DE LA COGNICI'N INTERPERSONAL Mantene%os 8ue nuestra deinición de cognición interpersonal enca*a perecta%ente con la teora del apego.Reca-a%os la propuesta psicoterap(utica deinida por "ol-! <1303= ! la representa%os utili+ando unos gr&icos otri&ngulos si%ilares a los de Malan <13$= para e7plicar su psicoterapia -reve din&%ica. </ig.21 ! 22=. Para e7plicar el proceso de la psicoterapia -asada en la teora del apego nos valdre%os igual%ente de los conceptos de la C.T

<"ec#; 1303=.

EL PROCESO PSICOTERAPETICOS ;%i.(@=9

+1, PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA: FOMENTAR LA CONFIANZA.1V Evaluación9diagnóstico.2V /acilitar una -uena relación terape@tica.$V )ociali+ar al paciente en la terapia.+2, AYUDAR AL PACIENTE A HACER AUTOE*PLORACIONES: TRANSFERENCIA SOBRE OTROS.1V Hetección de crculos interactivos de pensa%ientos9aectos9conductas en situaciones sociales actuales.2V Fipótesis so-re )upuestos personales.

,$






$V Hetectar papeles o roles interpersonales derivados de los supuestos personales <p.e controlador; evitativo;etc=.'V Alternativas a pensa%ientos9aectos9conductas ! supuestos personales a la -ase de las relaciones interpersonales

pro-le%&ticas.+3, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO CONSTRUYE LA RELACIÓN TERAPE"TICA: TRANSFERENCIA TERAPE"TICA.1V Hetectar pensa%ientos9aectos9conductas i%plicados en la relación terap(uticas ! )upuestos personales a la -ase.2V Alternativas a pensa%ientos9aectos9conductas ! supuestos personales disuncionales a la -ase de pro-le%as de

la relación con el terapeuta.+4, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIÓN ENTRE SUS RESPUESTAS A

LAS SITUACIONES INTERPERSONALES TERAPÉUTICAS Y LAS RELACIONES TEMPRANAS CON SUS FIGURAS DE APEGO.1V Pedir al paciente 8ue descri-a las relaciones actuales ! pasadas con las iguras a%iliares %as relevantes;so-retodo en el periodo de la inancia ! adolescencia.2V )eguir el %is%o patrón pero ahora relacionado con recuerdos <i%&genes= de esas relaciones.$V Conrontar al paciente con incongruencias entre los inor%es descriptivos ! de recuerdos.'V )ugerir al paciente hipótesis so-re esas incongruencias ! pedirle 8ue siga evocando %&s recuerdos <p.e %edianteel lu*o de conciencia; una especie de asociación li-re so-re un te%a prei*ado> o %ediante el uso de evocación dei%&genes; etc=.,V Lograr evocaciones 8ue re@nan una %a!or congruencia entre lo descrito ! lo recordado.V Con el paciente; co%entar las i%plicaciones de esa nueva congruencia de signiicados so-re la evaluación de si

%is%o; los otros ! su conducta interpersonal.

LOS TRI*NGULOS TERAP&UTICOS

Tian.u-o co.niti0o Tian.u-o !e -as e-aciones

<1= P9A9CO )ituación actual <1= )i %is%oOtros

<2= Historsiones Cognitivas

<$= Hisociación designiicados personalesen la %e%oria a largo

pla+o

<2= Terapeuta <$= /igura de apego

>( MODI%ICACIONES T&CNICAS DE PLANTEAMIENTO TERAP&UTICO En el ca%po de la %odiicación de conducta ha sido ha-itual 8ue el an&lisis uncional guiara la selección de laestrategia de trata%iento ! las t(cnicas de intervención. Ta%-i(n se ha utili+ado otros procedi%ientos co%o laestrategia de la conducta clave ! la estrategia diagnóstica <6elson; 13'> 6elson ! Fa!es; 13=. "&sica%ente elan&lisis uncional lleva a -uscar procedi%ientos 8ue %odii8uen las varia-les antecedentes esti%ulares ! lasvaria-les contingentes de reuer+o. Ello llevara a -uscar estrategias ! t(cnicas de %odiicación de dichas varia-les<nor%al%ente a8uellas 8ue se han %ostrado eectivas en estudios de investigación=. La estrategia de la conductaclave supone partir de la interrelación entre pensa%iento9aecto9conducta en todo tipo de pro-le%as. Mas 8uecentrarse en la relación est%ulo9respuesta o respuesta9est%ulo <an&lisis uncional= se centra en la relaciónrespuesta9respuesta. La selección de esta estrategia <la preerida por los terapeutas cognitivos= conlleva co%en+ar con uno de los puntos de interacción <pensa%iento; aecto o conducta= en unción de la acilidad de %odiicación oel peso en el trastorno especico. El eno8ue diagnóstico <o prescriptivo= conlleva seleccionar el tipo deintervención en unción del trata%iento encontrado %as eectivo para ese trastorno <p.e e7posición para las o-ias;

terapia cognitiva para la depresión reactiva; etc=.A.Dodo! <1331= )eKala una cuarta estrategia: la estrategia de la gua teórica. Esta supone a-ordar un trastorno

en unción del plantea%iento etiológico del terapeuta <p.e ha-ilidades para o-tener reuer+os en la depresión; seg@nla teora de Leinsohn; 130'> o %odiicación cognitiva seg@n la teora de "ec#; 1303=. La conclusión general deestas cuatro estrategias de selección del tipo de intervención <A. Dodo!; 1331= es 8ue en algunos casos ser& %e*or e%plear una estrategia ! en otros otras. )e propone por e*e%plo 8ue en los trastornos de etiologa -iológica <o consospechas de tenerla= se utilice una estrategia diagnóstica. La estrategia de an&lisis uncional %as adecuada atrastornos %u! dependientes del a%-iente e7terno ! la estrategia de la conducta clave en trastornos con %as pesode actores personales. Ta%-i(n se aKade el escoger trata%ientos suiciente%ente eicaces para cada tipo detrastorno seg@n los datos de investigación al respecto.

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Hesde la psicoterapia cognitiva se puede asu%ir todo el plantea%iento anterior; con la lógica derivación teórica8ue las cuatro estrategias propuestas son vas de %odiicación cognitiva; al %enos potencial%ente. )in e%-argo; la

psicoterapia cognitiva supone prestar una especial atención a las caractersticas sociales ! personales de cada paciente. En unción de esas caractersticas el plantea%iento general <p.e R.E.T o T.C= de-er& ser %odiicado. Perola realidad es otra. Apenas ha! una literatura cognitiva integrada 8ue estudie la adecuación del trata%iento a cada

persona concreta ! al &%-ito organi+acional de intervención <p.e un servicio p@-lico sanitario=. )olo ha! algunaliteratura dispersa en este caso ! a ella nos reerire%os.

=( DIMENSIONES DE SELECCI'N DE INTERVENCIONES COGNITIVAS= RASGOS DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE+ Reiri(ndose al trata%iento de la depresión; "ec# <13$= ha-la de variaciones t(cnicas en el procedi%iento de laC.T en unción de dos caractersticas de personalidad de los pacientes: antoni%ia ! dependencia social. Las

personas con una alta autono%a personal se caracteri+an por conductas dirigidas a preservar su independencia;%ovilidad ! derechos personales. Tienen sus propios -are%os para valorar sus logros ! reco%pensas ! suelen ser

pocos suscepti-les a conse*os de otros. Parecen ser vulnera-les a situaciones 8ue restrin*an o interieran suautodeter%inación ! conductas orientadas a la acción. Por otro lado las personas con una alta dependencia socialsuelen estar interesadas en -uscar relaciones nti%as con otros ! esti%ulación social. Parecen vulnera-le asituaciones 8ue interru%pan o a%enacen su apo!o social. Estas di%ensiones o rasgos de la personalidad se reerana estructuras cognitivas ! conductuales relativa%ente esta-les. En el trata%iento de la depresión <!otros trastornos= el tener en cuenta estos rasgos llevara al terapeuta a co%en+ar sus intervenciones de %ododierente. Con los su*etos con alta puntuación en autono%a sera %as aconse*a-le co%en+ar con tareas

conductuales graduales para au%entar su percepción de autodo%inio. Ta%-i(n el terapeuta de-e de dar un alto grado de participación a estos pacientes en tareas co%o la preparaciónde las agendas de la sesión; selección de tareas; etc. Igual%ente es conveniente ir especiicando con ellos las %etasde cada paso del proceso terap(utico. Las tareas de introspección <p.e registro de pensa%ientos auto%&ticos= esconveniente 8ue sean <postergadas.33= hasta 8ue el su*eto incre%ente su autoesti%a; ! solo ser utili+ada en etapas

posteriores. Con los pacientes con alta puntuación en dependencia social parece %as aconse*a-le %as aconse*a-le8ue el terapeuta %antenga con ellos una relación sencilla ! a-ierta <cercana a la a%istad= %as 8ue una de tipot(cnico ! proesional. )uele ser @til co%en+ar con tareas introspectivas ! de*ar para un paso posterior lasactividades conductuales dirigidas a incre%entar su propia seguridad ! no dependencia e7cesiva de la acepta-ilidadsocial. Hesde otro punto de vista las teoras psico-iológicas de la personalidad <E!sen#; 1305> Dra!; 130$> Cloniger;130= suponen distintas sensi-ilidades de reactividad personal a los eventos. En el %ane*o de la ansiedad; E!senc# <130= %aniiesta 8ue en los pacientes e7trovertidos ue la terapia centrada en el cliente de Rogers la %as eectiva;

%ientras 8ue con pacientes introvertidos lo ue la R.E.T de Ellis. E!senc# relaciona esta dierencia con la teora deDra! <130$= argu%entando 8ue los e7trovertidos son %as suscepti-les al pre%io <! por lo tanto a las t(cnicas dee%pata; aceptación ! consideración positiva de Rogers= ! los introvertidos al castigo <! por lo tanto al de-ate ! a lacrtica de sus creencias irracionales de la R.E.T=. Esto podra ser reor%ulado desde un punto de vista cognitivodonde los pacientes e7trovertidos parecen valorar %&s la relación social <%as reor+ante= ! los introvertidos lastareas intelectuales de introspección. Podra entonces sugerirse utili+ar la C.T de "ec#; o la terapia de valoracióncognitiva de Jessler con pacientes e7trovertidos; al ser terapias %as cola-orativas> ! la R.E.T de Ellis con pacientesintrovertidos; al ser %&s directiva 8ue la C.T o la terapia de Jessler. Por su parte Ellis <133=; Hr!den <1335= ! otros; ha-lan de tener en cuenta en la R.E.T el estilo terap(utico.Aconse*an <1= evitar un estilo de interacción de%asiado e%otivo ! a%iga-le con pacientes hist(ricos; <2= evitar unestilo de%asiado intelectual con pacientes o-sesivos9co%pulsivos ! <$= evitar un estilo de%asiado directivo con

pacientes 8ue te%en ser autóno%os. Igual%ente se interesan por detectar ciertas preerencias de los pacientes<la-orales; ho--!s; h(roes ad%irados..etc= para adecuar su lengua*e a esos repertorios de reuer+o de sus

pacientes.

@ CARACTER#STICAS COGNITIVAS DE LOS PACIENTES+ Qo!ce9Moni+ <13,= ha criticado a las intervenciones cognitivas por centrarse e7cesiva%ente en los contenidoscognitivos para sus intervenciones. Ese (nasis; en su opinión; ha rigidiicado las intervenciones al no tener encuenta caractersticas estructurales de la cognición <co%o el nivel de desarrollo evolutivo del ra+ona%iento en unindividuo dado=. Esto ha hecho; 8ue salvo e7cepciones puntuales ! %u! generales de la terapia inantil; se tra-a*econ los pacientes sin tener en cuenta p.e su capacidad de ra+ona%iento. Este autor propone evaluar esascapacidades cognitivas <p.e con la %etodologa piagetiana= ! adecuar las intervenciones a esos niveles de desarrolloalcan+ado; en ve+ de estandari+ar %ec&nica%ente las intervenciones. El %is%o investigó ! de%ostró 8ue los

,,




pacientes 8ue %as -eneicio o-tenan de las terapias est&ndar R.E.T o C.T eran a8uellos 8ue %as altos niveles dera+ona%iento or%al ha-an alcan+ado <Qo!ce9Moni+; 1303; 135=. En la %is%a lnea piagetiana; Ive! <13= ha propuesto 8ue la terapia i%plica <1= Identiicar el estadiocognitivo9evolutivo en 8ue se encuentra el paciente; <2= /acilitar el acopla%iento de las intervenciones terap(uticasal nivel de desarrollo del paciente ! <$= tili+ar para cada estadio de desarrollo la t(cnica %&s apropiada. Lo %is%oapunta Ive! para la selección del tipo de relación con el paciente. Con respecto a las t(cnicas aconse*a: utili+ar t(cnicas de estructuración a%-iental <-ioenerg(tica; rela*ación; %asa*e; etc= con personas con pro-le%as en suunciona%iento senso9%otor <pro-le%as con la sensi-ilidad sica <pro-le%as con la sensi-ilidad sica !

senti%ientos=> t(cnicas de tipo conductual <entrena%iento asertivo; control de est%ulos ! reuer+os= con personascon pro-le%as en sus operaciones concretas <p.e h&-itos indeseados en relación a est%ulos a%-ientales=> t(cnicasintrospectivas <cognitivas; hu%anistas; din&%icas= con pro-le%as en las operaciones or%ales egocentris%o einle7i-ilidad interpretativa= ! t(cnicas dial(cticas <terapia a%iliar terapias e%inistas; psicoan&lisis lacaniano= paraindividuos con pro-le%as en su ra+ona%iento dial(ctico <contradicciones; parado*as; etc=.

B CLASE SOCIAL+ La congruencia entre las e7pectativas del terapeuta ! del paciente se desarrolla en unción de los valoresasu%idos por cada uno de ellos. A trav(s de los valores se esta-lece una vinculación entre clase social ! pronósticode la psicoterapia <Ro*i Menchaca; 130=. Los valores de la clase %edia; 8ue suele asu%ir el terapeuta; ! los de laclase tra-a*adora son divergentes; ! producen dierencias entre las e7pectativas terap(uticas ! diicultades en larelación ! resultados de la terapia. El terapeuta de-e de conocer estas dierencias para adecuar sus intervenciones !no detectar patologa donde solo ha! dierencias de valores <Pope; 1303= </ig.22=.

VALORES DE LA CLASE MEDIA VALORES DE LA CLASE TRA)AJADORA

1. Autoconian+a: las oportunidades de progreso dependen del logro personal

1. )olidaridad grupal en el progreso: %ediante ellogro personal no es posi-le

2. He%ora de la gratiicación in%ediata; enavor del logro o satisacción uturos. Elahorro ! la inversión son %(todos 8ueavorecen la seguridad en el uturo

2. Recha+o en la de%ora en la gratiicación; !a8ue los ingresos son de%asiado -a*os para ahorrar ! asegurar el uturo

$. Histri-ución responsa-le del tie%po co%o parte de la de%ora de la gratiicaciónin%ediata

$. La distri-ución responsa-le del tie%po; igual

8ue el ahorro est& uera de lugar

'. Inhi-ición ! control de la agresividadin%ediata. Este tipo de control es congruentecon la de%ora de la gratiicación ! laorientación al uturo

'. Indulgencia ante la agresividad. Esta es unaor%a de a%pliar el control social.; especial%entedurante la adolescencia. La i%pulsividad escongruente con el recha+o de la de%ora de lagratiicación ! la orientación al presente

,. nasis desde los pri%eros %o%entos de lavida en la co%unicación ver-al co%o %ediode air%ar lasdierencias con los otros. Esto es consistentecon el control de los i%pulsos

,. Preerencia por la acción ! los i%pulsos %&s8ue por la co%unicación

. Elección de la introspección co%o %e*or %edio para %ane*ar los pro-le%as 8ue son

perci-idos co%o -&sica%ente internos

. nasis en el %ane*o de las diicultades a trav(sde las acciones so-re el a%-iente por8ue los

pro-le%as e7ternos son relativa%ente %asintensos 8ue los conlictos internos

Lo anterior lleva a pensar 8ue la psicoterapia; en general; est& i%-uida de los valores de la clase %edia; de losvalores del li-eralis%o poltico ! econó%ico. Tener en cuenta este actor; puede hacer rele7ionar al terapeuta so-relos valores 8ue e7plcita%ente puede deender en la terapia; e intentar ser %&s neutral al respecto <p.e Jessler;13=. Es %&s; Pope <1303= aconse*a 8ue el terapeuta se aco%ode al código de su cliente <8ue en la atención

p@-lica suele ser in%ensa%ente el de la clase tra-a*adora %a!oritaria%ente= utili+ando:

,




19 E%pleo te%prano del encuadre terap(utico insistiendo en la i%portancia de la co%unicación ver-al<sociali+ación en la terapia cognitiva=.29 A*ustar la intervención ver-al del terapeuta al nivel ! estilo del paciente.$9 sar procedi%ientos activos en ve+ de pasivos: ha-lando directa%ente; especica ! concreta <en la terapiacognitiva; usando tareas para casa especicas %as 8ue solo introspección=.'9 so de preentrevistas para despe*ar e7pectativas ! seleccionar trata%ientos %as cercanos a los valores del

paciente.,9 so del %odelado para introducir las tareas terap(uticas; de %odo recuente.

9 so de paraproesionales para au%entar la posi-ilidad de intervención eectiva; por la cercana al paciente en susvalores. 6osotros %antene%os 8ue para los pacientes %enos soisticados ! 8ue podran cuadrar con la clasiicación dePope; una terapia cognitiva adecuada puede ser la Terapia de Evaluación cognitiva de Jessler <13; 133= alreunir %uchas de las caractersticas %encionadas so-re los valores de la clase tra-a*adora <preerencia por la acciónco%o %edio de ca%-io ! no critica a priori de la e7presión e%ocional co%o irracional; p.e la agresividad> as co%oconte7tuali+ación ! relativi+ación de los valores en unción de la situación social=.

F OTRAS CARACTER#STICAS+ n actor i%portante para el trata%iento psicoterap(utico es la %otivación para el trata%iento. Hesde el punto devista cognitivo la %otivación responde a las creencias del paciente so-re lo 8ue le sucede ! sus e7pectativas de lo8ue le podra venir -ien para ello <p.e Meichen-au% ! Tur#; 13=. En el proceso de evaluación es relevanterecoger tanto las atri-uciones del paciente so-re lo 8ue (l considera pro-le%&tico ! sus e7pectativas de trata%iento

<lo 8ue -usca para resolver sus pro-le%as=. Esto hace 8ue el terapeuta valore las posi-ilidades de %odiicación de esas atri-uciones ! e7pectativas; si lasconsidera inadecuadas o derive al paciente a otro terapeuta o institución si la de%anda es distinta a trata%iento

psicológico. Considera%os 8ue no sie%pre es adecuado intentar de convencer al paciente de 8ue lo su!o es un pro-le%a psicológico ! 8ue por lo tanto necesita trata%iento psicológico. En nuestra e7periencia en un servicio p@-lico sanitario <).A.)= es recuente 8ue los pacientes nos sean derivados por el %(dico de ca-ecera ! 8ue %uchosde ellos vengan a terapia por indicación %&s 8ue por percepción personal de un pro-le%a psicológico9social 8uenecesita ser %odiicado. En este caso co%o sugiere Pope <130= el uso de preentrevistas puede ser adecuado.Anali+ar las condiciones de la derivación <p.e WBui(n le ha %ovido a venirX; WPor 8u( ahoraX..etc= en estas

preentreviestas puede entonces ser un paso previo ! necesario a iniciar la posi-le psicoterapia cognitiva. trosautores <p.e A. La+arus; 13$= ha-la de Entrevistas de inducción de rol donde se le e7plica ! %odela al pacienteen lo 8ue consistira su papel en la terapia ! el del terapeuta <proceso si%ilar al de la sociali+ación terape@tica de laC.T de "ec#; pero en una etapa evaluativa previa= ! decidir si el paciente desea o no co%en+ar la la-or

psicoterap(utica. El paciente 8ue acude a terapia diciendo 8ue el viene a curarse suele entrar en la categora<aun8ue no sie%pre= del paciente pasivo; poco cola-orador ! con una perspectiva de resolución psicoar%acológica. 6o es e7traKo 8ue este tipo de pacientes tenga recuentes recadas ! 8ue tra-a*ar con el resulteen e7tre%o dicil <La+arus; 13$=.

En este @lti%o caso considera%os 8ue la intervención de paraproesionales; la intervención so-re el entorno del paciente <p.e otros a%iliares %as i%plicados= o las intervenciones paradó*icas <p.e /isch !Cols. 13'= podra ser lo %&s indicado. tras opciones con estos pacientes puede ser el atender parcial%ente susde%andas iniciales <p.e %edicación= ! posterior%ente cuestionar sus atri-uciones ! e7pectativas erróneas so-re suener%edad ! trata%iento> aun8ue nosotros pensa%os 8ue las varia-les de clase social ! nivel cultural pueden <! lohacen a %enudo= 8ue el paciente diver*a de la idiosincracia psicoterap(utica. tro actor 8ue solo seKala%os es 8ue la psicoterapia cognitiva con niKos se suele desarrollar co%o terapiaa%iliar <aun8ue no sie%pre; ni e7clusiva%ente=. Los deensores de la terapia R.E.T <p.e Fauc#; 131= %antienen8ue es %as eectivo tra-a*ar con los padres unda%ental%ente.

Ellos argu%entan 8ue tra-a*ar a solas con el niKo a %enudo parte de una concepción errónea de considerar eltrastorno e%ocional inantil co%o una ener%edad ps8uica del niKo. Consideran %as @til ! correcto tra-a*ar con lasconductas ! creencias irracionales de los padres 8ue a %enudo %antienen estos pro-le%as. n @lti%o actor 8ue considera%os es el de la severidad psicopatológica. Perris <13= considera 8ue a %a!or severidad psicopatológica <%a!or deterioro del unciona%iento personal crónico= %as adecuado es darle un %a!or

peso a las ha-ilidades conductuales so-re las pura%entes cognitivas <p.e psicóticos crónicos deectuales=.

@( LA TERAPIA COGNITIVA DE ESSLER COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTES MENOSSO%ISTICADOS Jessler <13; 133; 1335 ! 1331= desarrolló una or%a de psicoterapia cognitiva 8ue pretende cu-rir lasli%itaciones de la R.E.T ! la C.T> sus uentes. Esta or%a de terapia cognitiva se propone para el trata%iento de los

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trastornos por ansiedad; depresión ! trastornos de la personalidad> ! para otros trastornos en co%-inación con otrast(cnicas conductuales. 6osotros va%os a %antener la hipótesis 8ue esta or%a de terapia cognitiva puede ser una delas %as adecuadas para tra-a*ar en un %edio p@-lico con pacientes de un nivel cultural no superior a los estudios

pri%arios ! con escasa cultura psicológica. Face%os esta inerencia apo!ados en nuestra e7periencia ! en su -a*onivel de e7igencias de conoci%ientos psicológicos para sus clientes potenciales. )o%os conscientes de lacon*etura or%ulada <8ue podra %ostrarse errónea= pero a alta de estudios 8ue de%uestren la superioridad de untipo de terapia cognitiva so-re otra <salvo en ciertas categoras diagnósticas; p.e depresión= escoge%os esta

posi-ilidad. Ahora pasa%os a or%ular sus principales -ases:

= DESARROLLO ,IST'RICO+ La terapia de evaluación cognitiva <C.E.T= deriva tanto de la R.E.T <Ellis; 132=; co%o de la C.T <1303=.Pretende %odiicar las li%itaciones de estas terapias cognitivas. Con respecto a la R.E.T; se de-e tener lassiguientes li%itaciones:A= 6o dierencia entre cogniciones descriptivas <o-servaciones= ! evaluativas <valoraciones con i%plicacióne%ocional=. Ellis <133= asu%e posterior%ente esta dierencia."= Las creencias irracionales <i%perativas; de-eras= no sie%pre generan trastorno e%ocional. 6o ha! evidenciasuiciente de 8ue sie%pre lo hagan.C= Recha+o del dog%atis%o anti9religioso de Ellis. )e tra-a*a con los valores religiosos del paciente ! no contraellos.H= 6o tiene en cuenta la historia evolutiva personal co%o va de autoconoci%iento; ca%-io ! co%prensión deldesarrollo de las creencias disuncionales del paciente.E= tili+ación de %(todos %as cola-orativos ! no tan conrontativos ! discutidor co%o en la R.E.T> ! 8ue puedendeteriorar la relación terape@tica con algunos pacientes. La C.E.T <Jessler; 13; 133= se suele ase%e*ar %as a la C.T <"ec#; 1303=; pero ta%-i(n detecta una serie deli%itaciones ! dierencias con este %odelo:A= A la triada cognitiva de "ec# <1303= so-re contenidos cognitivos reerentes al si %is%o; %undo ! uturo; seaKaden las cogniciones so-re eventos pasados. Muchos de los esuer+os de la C.E.T est&n dirigidos a co%prender !%odiicar las visiones de los pacientes so-re su historia personal pasada."= La C.E.T se centra r&pida%ente en la %odiicación de las reglas personales de vida <supuestos personales en laC.T=. El nivel de los pensa%ientos auto%&ticos solo se utili+a para acceder a esas reglas ! no se tra-a*a su%odiicación previa.C= Igual 8ue la R.E.T; poca atención a la historia evolutiva personal.H= 6o utili+ación de los autorregistros tpicos de la T.C.

@ PRINCIPALES CONCEPTOS TE'RICOS+A9 Re.-as 4esona-es !e 0i!a+ Las personas tienen guas personales para evaluarse a si %is%o; a los otros; loseventos presentes; pasados; e7pectativas uturas ! guas para la acción. Las reglas personales a %enudo soninconscientes. 6o son racionales ni irracionales sino 8ue generan pro-le%as cuando se aplican con rigide+ o aconte7tos no @tiles. A %enudo pueden entrar en conlicto entre si; generando trastorno e%ocional.)9 ,istoia e0o-uti0a 8eno2eno-".ica+ Es crucial para evaluar las reglas personales pues proporcionanautoco%prensión ! acilita tanto la relación terape@tica co%o la %odiica-ilidad de las reglas. A %enudo estasreglas derivan de personas signiicativas 8ue %odelaron ! orientaron la conducta del niKo ! 8ue ahora se han hechorgidas.C9 &n8asis ho-/stico+ I%porta no solo %odiicar cogniciones disuncionales; sino 8ue el paciente tenga una visión%as glo-al ! autoco%prensiva de la continuidad pasado9presente ! previsiones uturas en cuanto a sus reglas

personales.D9 %actoes iou/2icos+ Los actores -iológicos son el sustrato de las reglas personales. Cuando se detectan

alteraciones -io8u%icas o se sospecha 8ue un trastorno puede tener un uerte co%ponente -iológico; el uso de%edicación ! otras %edidas -iológicas son necesarias. El diagnóstico es una herra%ienta i%portante en esta la-or.E9 Mo!e-o 4sico-".ico+ )e acepta el %odelo del episodio e%ocional de Plutchi# <1,= 8ue distingue los siguientesco%ponentes del episodio e%ocional:Est%ulo interno o e7terno 9999999999999999N Cognición <descriptivas; inerenciales; evaluativas= 9999999999999999999NE%oción 99999999999N Activación isiológica 999999999N I%pulsos para la acción 999999999999999N Conducta %aniiesta999999999999999999N Eectos de la acción. Este %odelo per%itira conceptuali+ar los pro-le%as del paciente en uno o en varios esla-ones de la cadenae%ocional ! servir para gua de la intervención terape@tica.

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B EVALUACI'N $ CONCEPTUALIKACI'N DE LOS PRO)LEMAS+ Jessler <13; 133; 1335; 1331= utili+a con recuencia los %(todos de evaluación de la terapia %ulti%odal <p.eFistoria %ulti%odal de vida ! los periles ".A.).I.C.Co.) de La+arus; 13$=. Pero la evaluación tiene unaorientación cognitiva> pues se trata de detectar las reglas personales su-!acentes. Para lograr la evaluación %ulti%odal; Jessler <13= traduce sus co%ponentes a los del %odelo del episodioe%ocional. El or%ato de evaluación 8uedara:

6I4EL "ILDIC <"=: Activación isiológica.

6I4EL A/ECTI4 <A=: Estado e%ocional. 6I4EL )E6)RIAL <)=: Est%ulos internos ! e7ternos. 6I4EL IMADI6ATI4: Fistoria evolutiva eno%enológica. 6I4EL CD6ITI4: Cogniciones pro-le%&ticas ! Reglas personales. 6I4EL C6HCTAL: Conducta. 6I4EL I6TERPER)6AL: Consecuencias sociales.

Igual%ente el or%ato de conceptuali+ación de los pro-le%as podra 8uedar seg@n nuestra opinión; de lasiguiente %anera:

1. EMCI6E) PR"LEM[TICA):2. C6HCTA) ? C6)ECE6CIA) PR"LEM[TICA):$. PE6)AMIE6T) PR"LEM[TIC):'. REDLA) PER)6ALE) HE 4IHA:,. FI)TRIA E4LTI4A /E6ME6LDICA: Fa! 8ue anotar 8ue Jessler <13= da %ucha i%portancia a la e7presión de e%ociones ! las reglas 8ue lacontrolan; en la evaluación ! en los o-*etivos terap(uticos. Deneral%ente; el ca%-io re8uiere una cierta activacióne%ocional; ! cuando esta no aparece puede estar inhi-ida por deter%inadas reglas personales.

F O)JETIVOS DE LA TERAPIA+<1= Heinir ! clariicar los o-*etivos del paciente. Cuestionarlos si parecen irrealistas; ! negociar nuevos o-*etivosen este caso.<2= Modiicación de snto%as o-*etivos; a partir de la evaluación %ulti%odal.<$= Consciencia ! %odiicación de las Reglas personales de vida.<'= Autoco%prensión evolutiva de la or%ación de las reglas personales. La C.E.T no suele e%plear los autorregistros para reca-ar datos so-re cogniciones especicas <pensa%ientosauto%&ticos= sino 8ue al seleccionar con el paciente una deter%inada &rea pro-le%&tica; per%ite al paciente; en la

sesión; ha-lar de sus preocupaciones actuales respecto a ese &rea; ! %ediante la escucha cognitiva ! preguntasespecicas inerir las reglas personales ! su conte7to evolutivo. La estructura tpica de una sesión C.E.T nos puede aclarar %e*or la or%a de operar de estos terapeutas </ig. 2$=

ESTRUCTURA DE LA SESI'N C(E(T ;%i.(@B9

%ASE INICIAL+9 Evaluación %ulti%odal: %odelo del episodio e%ocional.9 Conceptuali+ación de los pro-le%as.9 6egociación de o-*etivos terap(uticos.

%ASE MEDIA+1= El terapeuta pide al paciente 8ue ha-le so-re sus preocupaciones del pro-le%a seleccionado.2= El terapeuta pregunta so-re las e%ociones detectadas para ha!ar las cogniciones i%plicadas ! los

signiicados o reglas personales asociados <desde el principio se centra en las Reglas personales; %as 8ueen los pensa%ientos auto%&ticos situacionales: aun8ue cuenta con estos para llegar hasta ellas=.$= El terapeuta pregunta para cuestionar las reglas personales. )e trata de le7i-ili+arlas %as 8ue de%odiicarlas radical%ente <eso se ve co%o %u! dicil=.'= El terapeuta utili+a preguntas para detectar la historia personal en 8ue se desarrollaron tales reglas; ! asintentar au%entar la autoco%prensión de su desarrollo para acilitar su %odiicación.

%ASE %INAL+1= El terapeuta ! el paciente negocian un e7peri%ento personal para revisar la regla personal.2= tili+an el or%ato de resolución de pro-le%as: varias alternativas. )e escoge una ! se co%prue-a.$= Revisión de la tarea. /eed-ac# so-re el proceso.

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H T&CNICAS DE TRATAMIENTO MAS IMPORTANTES+ La C.E.T <Jessler; 133= no suele utili+ar de %odo prei*ado deter%inadas t(cnicas ! preiere co%o la terapia%ulti%odal <La+arus; 13$= utili+ar %(todos pr&cticos sin i%portarle su origen teórico <eclecticis%o t(cnico=.Ta%-i(n parte de diseKar e7peri%entos conductuales co%o va %as i%portante <autode%ostrativa para el paciente=de ca%-io de las reglas personales. Esos e7peri%entos personales re8uieren de la creatividad del terapeuta puesson especicos para cada paciente> aun8ue en general se conci-en co%o %(todos de e7posición ! contraste dehipótesis en situaciones deter%inadas <conir%ación o desconir%ación de e7pectativas predictivas derivadas de lasreglas personales=. )in e%-argo; Jessler <133= %enciona una serie de t(cnicas recuente%ente utili+adas por losterapeutas C.E.T:

A, TÉCNICAS COGNITI!AS:+- %>$". "$ %;L;=.; L; ."9L; %".>$;L " B6; 7.)%)B8:)e trata de or%ularle al paciente una e7presión ver-al de co%o podra ser su regla inconsciente. A veces -asta conesto para advertir su inle7i-ilidad ! generar as el pri%er paso para su %odiicación.- <> " %."9<$1;: )e suele pedir la evidencia para %antener una regla; pero %&s 8ue para contrastar suirracionalidad <R.E.T=; o su alta de evidencia real <C.T= se hace en sentido de co%pro-ar si unciona co%o predice<WHónde est& la evidencia de 8ue esa regla uncione co%o diceX./- .;1.";. L; J61>.6; @"$>'"$>LD965; " L; .)%)B: )e suele preguntar al paciente: WHe dóndesacaste esa reglaX <Wde 8u( e7perienciasX=..e iniciar as la or%ulación vivida por el paciente de su historiaevolutiva. Eso suele producir un cierto distancia%iento de la regla al darse cuenta de 8ue pudo asu%irla de otroscuando era niKo o *oven ! aun su capacidad de ra+ona%iento ! pensa%iento crtico no se encontra-a desarrollada.0- "K;L;. A 5>$@.>$1;. L; .)%)B 65."%;$1" A 5>$@L6516B;: Los valores de las personasrara%ente est&n organi+ados de or%a coherente ! no discrepante. La persona ha podido ser sociali+ada por instancias con valores dierentes a lo largo de su desarrollo> ! en deter%inadas ocasiones estos valores puede entrar en conlicto <p.e valores de rendi%iento ! dedicación la-oral respecto a valores de cuidado a%iliar=. El terapeutainsta al paciente a co%pro-ar co%o chocan sus reglas ! a %odiicarlas o a dar prioridades2- <> " ;$I5>1;, %;.=>L;, J<'>. A 65<6D$ " 1"'; "H61"$56;L": El terapeuta

puede usar uentes de %odelado vicario para e7presar e*e%plos de R.P.4 ! su %odiicación. Ta%-i(n puede discutir con el paciente te%as religiosos o e7istenciales en relación a las R.P.4.3- %.>1"556D$ "$ "L 16"'%>: A %enudo es @til 8ue el paciente se i%agine reali+ando una tarea dicil en eluturo o el pasado para as lograr inicial%etne un %odelado de co%o hacerla ! dis%inuir su diicultad perci-ida conantelación.4- 1>'; " "566>$" A .">L<56D$ " %.>=L"';: )e suele e%plear para -uscar dierentes %(todos

de co%pro-ación de la R.T.4; elegir uno ! ponerlo en pr&ctica> ! posterior%ente co%pro-ar sus eectos ! si esnecesario reor%ular otra alternativa.C- <> "L @""=;5M: )e utili+a para dar inor%ación de los progresos terap(uticos; discrepancias ! %ane*o dela relación terape@tica <p.e el terapeuta pregunta al paciente: WCó%o ve %i actitud hacia ustedX; WCo%o cree 8ue !o%e siento con ustedX; WBu( cree 8ue pienso so-re ustedX=.E- "5<5J; 5>9$616B;: El terapeuta trata de detectar los signiicados asociados a las e7presiones ver-ales del

paciente; tanto por el uso recuente de deter%inadas pala-ras; (nasis o ca%-ios de entonación..etc..co%o por el usode preguntas <p.e W? eso 8u( signiica para ustedX=.

B, TÉCNICAS CONDUCTUALES:+- <> " 1I5$65; 5>$<5161;: )e e%plea %(todos de e7posición; rela*ación; entrena%ientoasertivo..etc; para trastornos %u! deinidos <p.e ó-ias; o-sesiones; etc=> pero en general ! salvo ir%e evidencia deeectividad de un %(todo deter%inado en un trastorno; no se suelen e%plear t(cnicas prei*adas.

- <> " "H%".6'"$1> %".>$;L" A .">L<56D$ " %.>=L"';: )e considera co%o el %edio%&s potente de %odiicación de las R.P.4> pues los %edios ver-ales9cognitivos preparan el insight previo; pero por si solos son %enos eicaces 8ue los conductuales. )e negocia con el paciente dierentes estrategiasde revisión de la R.P.4> se elige un %edio; se pone en pr&ctica; se revisan los resultados; ! si no son satisactorios sevuelve a revisar todo el proceso. )e considera a estas tareas co%o e7periencias e%ocionales correctoras> las %as

potentes para la C.E.T.

LA RELACI'N TERAPETICA+

La C.E.T <Jessler; 13; 133; 1335; 1331= utili+a prousa%ente el principio de aceptación con respecto al paciente <R.E.T ! C.T= ! utili+a continua%ente el eed-ac# para veriicar la %archa de la relación <ver t(cnicas

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cognitivas= co%o hace "ec# <1303= en la C.T. Igual%ente utili+a el e%pleo de la e%pata cognitiva ! aectiva;aKadiendo a veces predicciones del terapeuta so-re co%o poda reaccionar el paciente a deter%inadas situaciones<en unción de su conoci%iento so-re las R.P.4=. A veces el terapeuta utili+a la autorrevelación para tener unai%agen %as hu%ana ante el paciente. Esto no lo hace revelando sus diicultades %&s nti%as; pero si relatandodiicultades o situaciones si%ilares vividas a las del paciente <nor%al%ente la autorrevelación %oderada ! en ases%as avan+adas de la terapia=. Igual%ente el terapeuta trata de adaptar su estilo al del paciente siendo %&s activo con

pacientes 8ue piden conse*o u orientación <si se considera la de%anda oportuna=; o %&s pasivo ! con rol de escuchasi el paciente tiene una visión %as tradicional de la psicoterapia.

O)ST*CULOS %RECUENTES EN EL PROGRESO DEL PACIENTE+

)uelen derivar de dos uentes principales: el %iedo al ca%-io de las R.P.4 de-ido al h&-ito de %ane*ar el%undo con ellas ! el %iedo a lo desconocido si no se usan> ! en segundo lugar por la -a*a tolerancia a la rustración<Ellis; 132= 8ue supone tolerar el %alestar de su %odiicación ! la co%odidad de seguir con ellas. El terapeuta para %ane*ar estos o-st&culos utili+a ha-itual%ente alguno o varios de los siguientes %(todos:

persuasión ver-al <p.e WPuedes ver 8u( resultados o-tendr&s siO o si noOca%-iasX; WTendra sentido para ti utili+ar algo nuevoX=; reducción de opciones <eno8ue de 6o tienes elección. Fa+ esto o sure=; preparación o ensa!ocognitivo9conductual <p.e pro!ección en el tie%po; %odelado..= ! adecuación del estilo al paciente concreto.

B( LA TERAPIA %AMILIAR RACIONAL EMOTIVA COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTESIN%ANTOJUVENILES

La terapia a%iliar racional e%otiva <R.E.T./= ha sido propuesta por Fu-er ! "aruth <1331= co%o %arcointegrador entre las terapias cognitivas ! sist(%icas. Fan -asado esa integración partiendo de la concepción de 8uetoda de%anda de asistencia es en realidad una de%anda a%iliar. El siste%a a%iliar %ediante su de%anda

pretendera resta-lecer un e8uili-rio a%ena+ado. Por otro lado suponen 8ue el ca%-io; todo ca%-io de un siste%ahu%ano; es unda%ental%ente cognitivo. Los intentos de solución de lo pro-le%as por el siste%a a%iliar est&n%antenidos por reglas o creencias a%iliares co%partidas; ! son estas reglas 8uienes tienen 8ue ser %odiicadas

para no seguir %anteniendo las %is%as soluciones productoras del pro-le%a. 6osotros preeri%os partir de la realidad clnica: actual%ente no se ha de%ostrado la superioridad de la terapia

a%iliar so-re la terapia individual co%o or%a de trata%iento ; salvo en el trata%iento de la po-lación inanto9 *uvenil <p.e Fauc#; 131=. Ellis <130= presenta una versión de terapia a%iliar; -asada en la R.E.T; aun8ue nointegradora con el eno8ue sist(%ico; 8ue el deiende co%o %&s eectiva con clientes diciles <C.H=. Estos C.Hentraran en la categora de deiciencia %ental u org&nica; -orderline ! psicosis. ? especial%ente reco%ienda el uso

de la R.E.T a%iliar en el trata%iento de la po-lación inantoO*uvenil. La R.E.T a%iliar <Ellis; 130= enseKa a os%ie%-ros de la a%ilia el co%o ellos han podido contri-uir al %anteni%iento del pro-le%a <aun8ue no a su causainicial= ! co%o aprender a resolverlos o a %e*orar la relación con los C.H.

A continuación presenta%os un es8ue%a del eno8ue de la R.E.T./ de Fu-er ! "aruth <1331= 8ue considera%os%as avan+ado 8ue el es8ue%a de trata%iento propuesto por Ellis <130=; aun8ue -asado en a8uel. </ig.2'=

1




EL MODELO TERAP&UTICO DE LA TERAPIA %AMILIAR RACIONAL EMOTIVA;T(%(R(E9DE ,U)ER $ )ARUT, ;=>>=9 ;%i.(@F9

1V Integra el eno8ue sist(%ico de terapia a%iliar con el cognitivo de la Terapia Racional e%otiva.

2V Este %odelo9eno8ue se centra en el ca%-io de actitudes ! creencias de los %ie%-ros de la a%ilia.

A!uda a los %ie%-ros de la a%ilia a descu-rir ! ca%-iar las Reglas a%iliares 8ue est&n en eln@cleo de las a%ilias con disunciones.

$V A"C de la terapia a%iliar racional9e%otiva:

. Cuando los %ie%-ros de una a%ilia est&n envueltos en interacciones de pro-le%a9solucióninructuosas; est&n e7peri%entando e%ociones !Oo co%porta%ientos dese8uili-rados. Es el punto Cdel %odelo A"C: La solución racasada.

. El pro-le%a 8ue se pretende resolver conor%ara el punto A del %odelo A"C.

. Para ca%-iar la co%ple%entariedad pro-le%as9soluciones racasadas <Cone7ión A9C= ha! 8ueenrentarse al %arco cognitivo 8ue le da sentido. Este es el punto " del %odelo A"C: La creencia oregla a%iliar.

'V La T/RE a-oga por una intervención terape@tica 8ue intente ca%-iar " a in de ro%per la pautalógica 8ue conecta el pro-le%a <A= ! la solución racasada <c=.

,V Cuando esa pauta se ha roto; la relación pro-le%a9solución se desconecta; con el eecto pr&ctico deeli%inar el pro-le%a <! la solución=.

V La T/RE sostiene 8ue cuando no se -usca el ca%-io de "; las consecuencias de los intentos desolución <C= retroali%entan el pro-le%a <A= de or%a 8ue se a%pliica la desviación. Lasinteracciones pro-le%as9solución del tipo %&s de lo %is%o; pero peor.

0V El concepto clave del ca%-io es Lo nuevo signiicativo; 8ue supone introducir le7i-ilidad en lasreglas a%iliares <creencias %as racionales=; de %odo 8ue ca%-ien dos co%ple%entariedadesrecurrentes: pro-le%as9intentos erróneos de solución <A9C= ! reglas a%iliares inle7i-les oirracionales acerca del pro-le%a en <A=; es decir <"=.

EL PROCESO DE LA R(E(T(% ;T(%(R(E9

%ASE =Q+ IDENTI%ICAR $ ACLARAR A+1= Interacciones 8ue conor%an el pro-le%a:. WBu( pro-le%as le traen a8u ho!X.. WPor 8u( han -uscado trata%iento ahoraX.. WEn 8u( sentido es <lo descrito co%o pro-le%a= para ustedesX.. WCo%o reaccionan ustedes hacia el <paciente identiicado= cuando act@a de esa or%aX.2= -*etivos terap(uticos:. WCu&les serian sus o-*etivos respecto a ese pro-le%aX. WCó%o le gustaran 8ue ueran las cosasX <Heinición=.

. WHe esos o-*etivos cuales seran los prioritarios o principales <Prioridades=.. WCó%o podran reconocer; darse cuenta; 8ue nos esta%os acercando a ese o-*etivo principalX <Fitos=.

%ASE @Q+ ESTA)LECER LA CONEI'N AC+. WBu( han intentado hacer para solucionar ese pro-le%a ! alcan+ar su o-*etivoX <Intentos de solución=.. WCó%o se sienten ustedes cuando han intentado solucionarlo asX <Consecuencias e%ocionales=%ASE BQ IDENTI%ICAR )+. WBu( piensan ustedes 8ue es a-soluta%ente necesario 8ue ocurra respecto a su situación9pro-le%aX. WBu( piensan ustedes 8ue es horri-le; desastroso o catastróico de su situación9pro-le%aX. WBu( piensan ustedes 8ue es intolera-le e i%posi-le de soportar de su situación9pro-le%aX. WBu( tipo de persona piensan ustedes 8ue son ustedes %is%os o los otros en esta situación9pro-le%aX

2




%ASE FQ DE)ATE D++8 <so de preguntas:A9 "uscar evidencias9Consistencia lógica9Claridad se%&ntica.. WHónde est& la prue-a de...X. WHe dónde se sigue 8ue.....X. WEs eso %otivo para.........X"9 Hescatastroicar consecuencias anticipadas:

. WBu( es lo 8ue esper&is 8ue ocurra 8ue sea tan terri-le 8ue ninguno de vosotros pueda soportarX

. WPodra e7plicar por 8u( sera eso lo peor 8ue podra ocurrir *a%asXC9 4alorar el valor hedonstico de las creencias irracionales:. WMientras ustedes crean eso co%o van a conseguir su o-*etivoX. W4ale la pena %antener su conducta ante ese pro-le%a solo por 8ue crean esoX8 <so de m#todos did*cticos:A9 E7plicar las dierencias ! consecuencias de seguir una creencia racional o irracional."9 so de analogas ! relatos para de-atir las creencias irracionales.C9 so de historias de otras a%ilias o e7periencias personales del terapeuta para de-atir las creencias irracionales./8 <so de la exageración de creencias irracionales: E7agerar la or%ulación de la creencia irracional; preguntar

por sus consecuencias ! co%pararlas con sus desventa*as respecto a una or%ulación de creencia racional.08 <so del modelo icario:A9 Presentar o pedir a la a%ilia 8ue identii8ue; a otras a%ilias 8ue han pasado por aconteci%ientos <A= si%ilares

! no han respondido de %odo trastornante ! preguntarle por sus posi-les creencias <M&s @til ante A universales=."9 so de grupos de autoa!uda co%o contraste de creencias.

%ASE HQ+ EJECUCI'N DE LA PERSPECTIVA ;7LO NUEVO SIGNI%ICATIVO79 RACIONAL E+1V Denerar soluciones alternativas desde la perspectiva racional.2V 4alorar las consecuencias pro-a-les de cada alternativa propuesta.$V Priori+ar ! seleccionar una alternativa.'V Especiicar los %edios ! ines para su e*ecución.,V Especiicar su e*ecución ! e*ecutarla <Tareas para casa=.

%ASE Q+ %EED)AC6 DE LA EJECUCI'N %+1V 4eriicar los eectos ! diicultades para la e*ecución.2V Co%pro-ar si los resultados se adecuan a los hitos. )i es as ter%inar la terapia ! si no es as reco%en+ar proceso

A9"9C9H9E9/.%ORMATO T#PICO PARA LA EVALUACI'N EN T%RE+. 6o%-re del paciente identiicado ! %ie%-ros de la a%ilia <holon signiicativo o co%pro%etido=. /echa.. Hatos del proceso:A:A9C:":H:E:/:

%ORMATO T#PICO DE LA AGENDA DE LAS SESIONES+1= /ase del proceso en curso: Especiicar AOA9CO"OHOEO/2= Resu%en de la sesión.

IV( APLICACIONES CL#NICAS+ ELEMENTOS )*SICOS

=1( TRATAMIENTO DE LA DEPRESI'N NO PSIC'TICA La psicoterapia cognitiva 8ue se ha %ostrado eica+ en el trata%iento de la depresión es la Terapia cognitiva<C.T= de A.T. "ec# <1303=. )e ha %ostrado eica+ en el trata%iento de las depresiones unipolares no psicóticas;

$




so-retodo la depresión neurótica o disti%ia. En las depresiones unipolares psicóticas ! depresiones -ipolares sue%pleo puede estar indicado *unto a la %edicación pertinente."lac#-urn ! Cottrau7 <13= han resu%ido una serie de estudios co%parativos entre la C.T ! los antidepresivos enel trata%iento de la depresión no psicótica. Las conclusiones generales de%uestran la superioridad de la C.T so-relos antidepresivos. La co%-inación de C.T ! antidepresivos no parece ser superior al e%pleo de C.T sola.

=( PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSMIVA. Estado de &ni%o depri%ido durante la %a!or parte del da; durante al %enos 2 aKos

". Presencia; %ientras est& depri%ido; de al %enos dos <o %&s=de los siguientes snto%as:

1."a*a autoesti%a2.Apetito escaso o e7cesivo$.Inso%nio o hiperso%nia'.Escasa concentración o diicultad para to%ar decisiones,./atiga o poca energa.)enti%ientos de pesi%is%o; desesperación o desesperan+aC. Hurante un periodo de 2 aKos de la pertur-ación; nunca estuvo sin los snto%as de A ! "durante %&s de 2 %eses seguidosH. )in un episodio depresivo %a!or durante los pri%eros dos aKos del trastornoE . 6unca ha surido un episodio %aniaco; %i7to; hipo%aniaco> ni cu%ple los criterios para lacicloti%ia

/. 6o ocurre e7clusiva%ente durante el curso de un trastorno psicótico crónicoD. 6o se de-e a los eectos directos de una sustancia psicoactiva o ener%edad %(dicaF. Los snto%as causan %alestar o deterioro clinica%ente signiicativo en el unciona%iento)ocial; la-oral o en otras &reas i%portantes.

@( EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESI'N+ EL MODELO DE A(T( )EC6 ;=>>9 "&sica%ente el %odelo or%ulado por "ec# <1303= parte de la hipótesis de 8ue el su*eto depresivo tiene unoses8ue%as cognitivos t&citos o inconscientes 8ue contienen una organi+ación de signiicados personales <supuestos

personales= 8ue le hacen vulnera-le a deter%inados aconteci%ientos <p.e p(rdidas=. Los signiicados personales<)upuestos o reglas personales= suelen ser or%ulaciones inle7i-les reerentes a deter%inadas %etas vitales <p.ea%or; apro-ación; co%petencia personal; etc= ! a su relación con ellas <autovaloración=. Esos signiicados seactivan en deter%inadas circunstancias <casi sie%pre relacionadas con la no conir%ación de esos signiicados por los aconteci%ientos=; haciendo 8ue el su*eto depresivo procese errónea%ente la inor%ación <distorsiones

cognitivas= e irru%pa en su conciencia una serie de pensa%ientos negativos; involuntarios ! casi ta8uigr&icos<pensa%ientos auto%&ticos= 8ue son credos por el paciente ! 8ue le hacen adoptar una visión negativa de si %is%o;sus circunstancias ! el desarrollo de los aconteci%ientos uturos <triada cognitiva=. Los pensa%ientos auto%&ticosnegativos a su ve+ interactuan con el estado aectivo resultante <depresivo= ! las conductas relacionadas <p.eevitación; descenso de la actividad..=; siendo el resultado de esta interacción el cuadro depresivo </ig.2,=.

MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESI'N ;%IG(@H9

FI)TRIA PER)6AL ? /ACTRE) "IDE6TIC) <1=999E)BEMA CD6ITI4 T[CIT<2=.)upuesto Personal<P.e : Para ser eli+ necesito del aecto de un ho%-re=

E4E6T ACTAL ACTI4AHR <$= 9999999999HI)TR)I6E) CD6ITI4A) ?PE6)AMIE6T)ATM[TIC) <'= P.e:<P.e : Ruptura de la relación de pare*a= . )in el !o no valgo nada <)o-regenerali+ación=. Mi vida no %erece la pena <A-stracción selectiva=. )o! una racasada <Polari+ación=. 6o so! lo suiciente%ente %u*er para tener un ho%-re <Personali+ación=

CIRCL I6TERACTI4 RE)LTA6TE <,=Pensa%ientos <p.e autocrticas=99Aectos<p.e depresión e irrita-ilidad=9Conductas <p.e llanto !

'




descenso de la actividad social=

"ec# <1303= identiica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión:

=( In8eencia aitaia+ )e reiere al proceso de o-tener conclusiones en ausencia de evidencia suiciente 8ue laapo!e o cuando la evidencia es contraria a esa conclusión.@( Astacci"n se-ecti0a+ Consiste en centrarse en un detalle de la situación; ignorando otros aspectos de lasituación <visión t@nel= ! llegando a una conclusión general a partir de ese detalle.B( Soe.enea-izaci"n+ Consiste en sacar una conclusión general ! aplicarla a hechos particulares 8ue sondierentes o no relacionarlos entre si.

F( Mai2izaci"n 3 2ini2izaci"n+ )e trata de centrarse e7cesiva%ente en los errores ! deiciencias personales !no tener lo suiciente%ente en cuenta <en proporción a los errores= los aciertos ! ha-ilidades personales.H( Pesona-izaci"n+ )e reiere a la tendencia del paciente a relacionar aconteci%ientos e7ternos <nor%al%enteevaluados co%o negativos= co%o relacionados o reerentes a el %is%o sin 8ue e7ista evidencia suiciente para ello.( Pensa2iento !icot"2ico o 4o-aizaci"n+ )e reiere a la tendencia a clasiicar la e7periencia en t(r%inose7tre%os ! opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categoras inter%edias. El paciente suele clasiicarse en lose7tre%os negativos <p.e incapa+ rente a capa+=. Igual%ente; "ec# <130= ha especiicado alguno de los )upuestos personales 8ue suelen predisponer o hacer vulnera-le a las personas a la depresión:1. Para ser eli+; de-o tener (7ito en todo lo 8ue %e proponga.2. Para ser eli+; de-o o-tener la aceptación ! apro-ación de todo el %undo en todas las ocasiones.$. )i co%eto un error; signiica 8ue so! un inepto.'. 6o puedo vivir sin ti.

,. )i alguien se %uestra en desacuerdo con%igo signiica 8ue no le gusto.. Mi valor personal depende de lo 8ue otros piensen de %i.

B( O)JETIVOS TERAP&UTICOS La C.T <"ec#; 1303= distingue tres o-*etivos generales en el trata%iento del sndro%e depresivo:1V Modiicación de los snto%as o-*etivos. Consiste en tratar los co%ponentes cognitivos; aectivos;%otivacionales; conductuales ! isiológicos 8ue conor%an el sndro%e. En unción de la urgencia ! acceso de%odiicación inicial; el terapeuta inicia su a-orda*e.2V Hetección ! %odiicación de los pensa%ientos auto%&ticos; co%o productos de las distorsiones cognitivas.$V Identiicación de los )upuestos personales; ! %odiicación de los %is%os. En resu%en; los o-*etivos de trata%iento van dirigidos a la %odiicación del estado depresivo; desde los actores%as sinto%&ticos <interrelaciones entre cogniciones9aectos9conductas= a los actores su-!acentes de tipocognitivo <distorsiones ! supuestos personales=.

E7pone%os -reve%ente; ! de %odo es8ue%&tico; el a-orda*e de algunos snto%as o-*etivos:=( S/nto2as a8ecti0os+a8 1risteza: Facer sentir autoco%pasión al paciente <ani%arle a e7presar sus e%ociones; relatarle historias si%ilaresa la su!a= cuando tiene diicultad para e7presar sus e%ociones> utili+ar la inducción de cólera con l%iteste%porales> uso de t(cnicas distractoras <p.e atención a est%ulos e7ternos; uso de i%&genes o recuerdos positivos=>utili+ación prudente del hu%or> li%itar la e7presión de disoria <p.e agradeciendo la preocupación de otros pero 8ueest& intentando no ha-lar de sus pro-le%as; 8ue*arse o llorar solo en intervalos progra%ados= ! construir un piso

-a*o la triste+a <autoinstrucciones asertivas de aronta%iento; progra%ar actividades inco%pati-les en esos%o%entos; -@s8ueda alternativa de soluciones; autoaceptación de la triste+a ! descatastroi+ar consecuencias deestar triste=.

,




b8 %eriodos de llanto incontrolable: Entrena%iento en distracción; autoinstrucciones asertivas ! i*ación de l%iteste%porales con autorreuer+o.c8 entimientos de culpa: Preguntar al paciente por 8u( es responsa-le; e7a%inar criterios para su culpa ! -@s8uedade otros actores a*enos al paciente 8ue e7plicaran ese hecho <reatri-ución=. Ta%-i(n puede ser @til cuestionar por la utilidad; venta*as ! desventa*as de la culpa.d8entimientos de ergüenza: so de una poltica a-ierta <WE7isten cosas de las 8ue se avergon+ara en el pasado !ahora noX; WE7isten cosas de las 8ue otra persona se avergen+a ! usted noX <o al contrario=. WHe 8u( dependeX.sar venta*as9inconvenientes ! reconoci%iento asertivo de errores; en ve+ de ocultarlos.

e8 entimientos de cólera: rela*ación %uscular <p.e %and-ula; puKos ! a-do%en=; inoculación al estr(s <usoco%-inado de autoinstrucciones de autocontrol; rela*ación ! uso de alternativas=; e%pati+ar con el oensor <p.edecirle: 4eo 8ue est&s en desacuerdo con%igo; %e gustara escuchar tu punto de vista= ! rol9pla!ing paraconsiderar el punto de vista a*eno <se representa la escena de oensa ! se hace adoptar al paciente el papel deloensor=.

f8 entimientos de ansiedad: Qerar8ui+ar situaciones por grados de ansiedad inducida; para acilitar su aronta%ientogradual> uso de actividad sica inco%pati-le <p.e -otar una pelota; correr; etc=> entrena%iento en distracción>descatastroi+ar los eventos anticipados ! te%idos <p.e valorando su pro-a-ilidad real ! sus consecuenciasanticipadas ! su %ane*o=> uso de la rela*ación ! entrena%iento asertivo <en el caso de ansiedad social=@( S/nto2as co.niti0os+a8 6ndecisión: 4alorar venta*as e inconvenientes de las posi-les alternativas> a-ordar el te%a de 8ue a veces laselecciones no son erróneas; sino solo distintas; ! 8ue no e7iste la certe+a a-soluta> co%pro-ar si el pacienteestructura la situación sin 8ue perci-a ganancias en sus decisiones ! delectar si ha! senti%ientos de culpa asociados

a las opciones.b8 %ercibir los problemas como abrumadores e insuperables: Qerar8ui+ar o graduar los pro-le%as ! ocali+ar elaronta%iento de uno en uno ! listar los pro-le%as ! esta-lecer prioridades.c8 ;utocrítica: Co%pro-ar la evidencia para la autocrtica> ponerse en el lugar del paciente <p.e )uponga 8ue !ohu-iese co%etido esos errores; W%e despreciara ud. por elloX=> venta*as e inconvenientes> rol pla!ing <p.e elterapeuta adopta el papel de alguien 8ue desea aprender una ha-ilidad 8ue posee el paciente> el paciente le vainstru!endo; el terapeuta se %uestra autocrtico ! pide la opinión del paciente al respecto=.d8 %olarización 7!1odo-$ada!8: "uscar los aspectos positivos de los hechos perci-idos co%o total%ente negativos>

-uscar grados entre los e7tre%os ! dierenciar el racaso en un aspecto del racaso co%o persona glo-al.e8 %roblemas de memoria y concentración: E*ecución gradual de tareas 8ue proporcionen (7ito> uso de reglas%ne%ot(cnicas; -uscar criterios para valorar los errores ! su -ase real

f8 6deación suicida: Identiicar el pro-le%a 8ue se pretende resolver %ediante el suicidio> Contrato te%poral paraaveriguar %otivos> Listado con ra+ones para vivir9%orir ! -@s8ueda de evidencias> Resolución de pro-le%as>

Inoculación al estr(s> Anticipar posi-ilidad o recadas ! plantearlas co%o oportunidad para la revisión cognitiva.B( S/nto2as con!uctua-es+a8 %asiidad, eitación e inercia: progra%ación de actividades graduales> detectar los pensa%ientos su-!acentes ala pasividad; evitación e inercia ! co%pro-ar su grado de realidad.b8 ificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de diicultad> ensa!o ! %odelado conductual !entrena%iento en asertividad ! ha-ilidades sociales.c8$ecesidades reales 7laborales, económicas)))8: Hierenciar pro-le%as reales de distorsiones <en el caso de 8ue

pare+ca un pro-le%a no real= ! resolución de pro-le%as en el caso de 8ue sea un pro-le%a real <p.e -@s8ueda dealternativas=.F( S/nto2as 8isio-".icos+a8 ;lteraciones del sueNo: inor%ar so-re rit%os del sueKo <p.e ca%-ios con la edad=> rela*ación> control deest%ulos ! h&-itos de sueKo> uso de rutinas predor%iciales ! control de est%ulantes.b8 ;lteraciones sexuales y del apetito: so de los ocos graduales de esti%ulación sensorial> t(cnicas de Master !

Qonshon para pro-le%as especicos> dietas; e*ercicio sico> t(cnicas de autocontrol.H( Conteto socia- !e -os s/nto2as ;8a2i-ia: 4ae5a((etc9a= Intervenciones a%iliares de apo!o.

-= Intervenciones de pare*a de apo!o. El contar con este repertorio de t(cnicas prescriptivas per%ite al terapeuta un pri%er a-orda*e de los pro-le%as>8ue puede ser %otivante para 8ue el paciente tra-a*e posterior%ente los niveles cognitivos; o 8ue puede ser la @nicaelección 8ue tenga el terapeuta si el paciente tiene diicultades para tra-a*ar con las distorsiones ! signiicados

personales <p.e uso de autorregistros=. En el apartado de t(cnicas terap(uticas a-ordare%os algunas de las t(cnicas%as especicas para a-ordar el nivel de los pensa%ientos auto%&ticos ! de los signiicados personales.




F( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N La evaluación de la depresión conlleva la reali+ación de una historia clnica general; el an&lisis uncional9cognitivo ! la evaluación diagnóstica correspondientes <p.e criterios H)M9III9R=. A8u nos va%os a re%itir a loscuestionarios %&s utili+ados en la evaluación de la depresión por los terapeutas cognitivos. La inalidad de estoscuestionarios es recoger inor%ación de los snto%as <p.e intensidad; recuencia=; distorsiones cognitivas !supuestos personales; 8ue per%itan al terapeuta ela-orar una hipótesis general del caso. Los cuestionarios %asusados son:

=9 In0entaio 4aa -a 0a-oaci"n !e -a !e4esi"n ;)(D(I9+ Es un inventario de 21 ite%s reerente a distintossnto%as depresivos <con relevancia de los cognitivos= 8ue el terapeuta <or%a heteroaplicada= o el paciente <or%aautoaplicada= eval@an. La puntuación glo-al per%ite al terapeuta esti%ar la intensidad de la depresión> ! el an&lisisde los ite%s; detectar los snto%as %&s recuentes o or%ular hipótesis so-re su -ase cognitiva. Este inventario sesuele usar al inicio de cada sesión para conocer la evolución de la intensidad del trastorno. <"HI: Inventario dedepresión de "ec#; "ec#;130=.@9 Esca-a !e Actitu!es Dis8unciona-es !e eiss2an 3 )ec< ;=>?9+ Consta de $, ite%s 8ue representan 0creencias disuncionales. El su*eto valora el grado de acuerdo con los ite%s. Ha una idea de cuales creencias osupuestos pueden ser predo%inantes en el su*eto.B9 Esca-a !e Deses4eanza ;)ec<: eiss2an: Leste 3 Te-e: =>F9+ Consta de 25 ite%s. El su*eto valora siaplicados a (l son verdaderos o alsos. Per%ite evaluar el grado de desesperan+a; es decir la actitud del su*eto hacialas e7pectativas uturas> uno de los tres co%ponentes de la triada cognitiva.F9 Esca-a !e 4ensa2ientos suici!as ;)ec<: =>?9+ Consta de 2$ ite%s 8ue per%iten al terapeuta valorar la actitudsuicida del paciente.

H( EL PROCESO DE INTERVENCI'N+ El curso tpico de la C.T en el trata%iento de la depresión ha sido descrito por "ec# <1303=. En el hipot(tico casode 8ue el trata%iento durara 15 sesiones; la secuencia podra ser la siguiente: <4er te%a =. SESI'N N= A N@+.)ociali+ación terape@tica: Bue el paciente entienda la relación entre pensa%iento <evaluaciones negativas=9conducta <-a*o nivel de actividad=9 estado e%ocional <depresión=.. Bue el paciente aprenda a utili+ar la ho*a de autoo-servación.. Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una se%ana; anotando cada hora la actividadreali+ada ! el grado de do%inio <o diicultad= ! agrado <p.e utili+ando una escala de 59, para do%inio ! agrado=.. E7plicar el proceso de la terapia ! el rol de las recadas.

SESI'N NB A N+. tili+ación de t(cnicas cognitivas ! conductuales para el %ane*o del nivel de actividad; estado e%ocionaldepresivo ! pensa%ientos auto%&ticos asociados.. T(cnicas cognitivas -asadas en la -@s8ueda de evidencias para los pensa%ientos auto%&ticos.. T(cnicas conductuales -asadas en la progra%ación gradual de actividades co%o va de ca%-io de los

pensa%ientos auto%&ticos.

SESI'N N? A N=1+. An&lisis de los )upuestos personales.. Tareas conductuales co%o e7peri%entos personales para co%pro-ar la valide+ de los supuestos personales.

SEGUIMIENTO+

. )esión nV11 <p.e %ensual=.. )esión nV12 <p.e tri%estral=.

. )esión nV1$ <p.e se%estral o anual=.

( T&CNICAS DE INTERVENCI'N(A T&CNICAS CONDUCTUALES+ "ec# <1303; 13,= indica 8ue en las pri%eras ases de la terapia cognitiva !; en especial con los pacientes %asdepri%idos; suele ser necesario 8ue se esta-le+ca el nivel de unciona%iento 8ue tena el paciente antes de ladepresión. El -a*o nivel de actividad se relaciona con la autovaloración del paciente <In@til; Incapa+..= ! con elestado de &ni%o depresivo. Las t(cnicas conductuales utili+adas en la C.T tienen una do-le inalidad: <1V= Producir un incre%ento en el nivel de actividad; %odiicando la apata; pasividad ! alta de gratiicación del paciente ! <2V=

0






acilitar la evaluación e%prica de sus pensa%ientos auto%&ticos ! signiicados asociados <inco%petencia;inutilidad; incontrola-ilidad=. Las principales t(cnicas conductuales utili+adas en el a-orda*e de la depresión son:1- ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del paciente so-regenerali+adade incapacidad poni(ndola a prue-a <WPodra%os co%pro-ar tu creencia de 8ue eres incapa+ de...X. Para ello; conel paciente; se esta-lecen o-*etivos9tareas graduales; adecuandolas al nivel de unciona%iento del paciente eincre%entando de %odo creciente su diicultad; a %edida 8ue progresa con ellas. Esto per%ite al paciente au%entar sus e7pectativas de autoeicacia <"andura; 130=.2- ENSAYO COGNITI!O: A veces; el paciente necesita co%o paso previo a la reali+ación de una tarea; el ser

capa+ de verse aront&ndolas. )e puede ensa!ar con el paciente; i%aginativa%ente; los pasos i%plicados en unatarea. Eso puede per%itir al paciente descatastroi+ar o desdra%ati+ar tareas perci-idas co%o %u! diicultosas.3- PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES DIARIAS: El terapeuta ! el paciente progra%an tareas diarias 8ue

pueden posi-ilitar el au%ento de gratiicaciones <reuer+os= para el paciente> o co%o tareas distractoras de%o%entos de %alestar <p.e e*erciendo un control de est%ulos predeci-les ! negativos=.4- TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el do%inio logrado en las actividades progra%adas;as co%o el placer logrado con su reali+ación <p.e escalas de 59,=. Esto puede per%itir al terapeuta reprogra%ar actividades con el paciente; de %odo 8ue au%ente su do%inio o agrado; o corregir distorsiones cognitivas a la -ase<p.e %a7i%i+ación de tareas no do%inadas o desagrada-les ! %ini%i+ación de tareas agrada-les ! do%inadas=.#- E(ECUCIÓN DE ROLES: Mediante el %odelado ! la inversión de papeles; el terapeuta puede generar puntosde vista alternativos a las cogniciones disuncionales ! ha-ilidades de resolución de pro-le%as.$- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: Algunos pacientes depresivos; de-ido a sus creencias disuncionales; sueleninhi-ir sus conductas de deensa de sus derechos personales o sus e7presiones de deseos ! opiniones personales. El

terapeuta puede presentar esos derechos; pedir la opinión del paciente so-re si los lleva a ca-o; valorar lasventa*as de hacerlo; ! el %odo de llevarlo a ca-o.()( T&CNICAS COGNITIVAS+ Las t(cnicas cognitivas tienen por inalidad <"ec#; 1303; 13,=: <1= Elicitar los pensa%ientos auto%&ticos 8uee7presan las distorsiones cognitivas; <2= Co%pro-ar el grado de valide+ de los pensa%ientos auto%&ticos; <$=Identiicación del los supuestos personales ! <'= Co%pro-ar la valide+ de los supuestos personales. <4er captulo =1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: El terapeuta e7plica al paciente el autorregistro<nor%al%ente se co%pone de tres partes: situación9pensa%iento9estado e%ocional> a veces se aKade ta%-i(n elele%ento conductual cuando este co%ponente es relevante=. Ta%-i(n e7plica la relación pensa%iento9aecto9conducta ! la i%portancia de detectar los pensa%ientos auto%&ticos. Indica al paciente hacerlo en lo %o%entos de

pertur-ación e%ocional; ! %uestra co%o hacerlo <captulo de esta o-ra=. </ig.2=

REGISTRO DE PENSAMIENTOS DIS%UNCIONALES ;%IG(@9)ITACI6 999999999N Mi %arido llegó a casa ! no %e -esóEMCI6 999999999N Triste+aPE6)AMIE6T 999999999N 6o le i%porto nadaC6HCTA 999999999N Llorar; callar%e ! poner%e %&s tristeC6)ECE6CIA) 999999999N

2- TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: )o-re el autorregistro el paciente aprende a cuestionarse la evidencia8ue tiene para %antener un deter%inado pensa%iento auto%&tico ! a generar interpretaciones %&s realistas o @tiles.Para ello se suele llevar un autorregistro con tres colu%nas: en la pri%era anota la situación desencadenante delsenti%iento desagrada-le; en la segunda los pensa%ientos auto%&ticos relacionados con esa situación ! esase%ociones negativas; ! en la tercera pensa%ientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensa%ientos

auto%&ticos anteriores. /ig.20=

REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA ;%IG(@9

)ITACI6 999999999999999999N Mi %arido llegó a casa ! no %e -esó

EMCI6 999999999999999999N Triste+a

PE6)AMIE6T I6ICIAL 999999999N 6o le i%porto nada








MHI/ICACI6 PE6)AMIE6T 999999999N 6o tengo prue-as de 8ue no le i%porte; ha tenidoatenciones..

C6HCTA 9 C6)ECE6CIA) 999999999N Conversar con (l

3- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Hurante la entrevista con el paciente o la revisiónde los autorregistros el terapeuta puede ela-orar hipótesis acerca de los )upuestos personales su-!acentes altrastorno. Los %edios %as recuente%ente usados son el escuchar co%o el paciente *ustiica su creencia en undeter%inado pensa%ientos auto%&tico <p.e WPor 8u( ra+ón cree esoX= o escuchando su respuesta a la i%portanciadada a un hecho <p.e WPor 8u( es eso tan i%portante para ustedX=. Aplic&ndolo a los e*e%plos de la ig. 20 ! 2;

podra ser:;Tea4euta9+ WPor 8u( ra+ón cree <o pensó= 8ue no le i%porta usted nada <al no -esarla al llegar=X.+P;65=/5,: )i (l %e 8uisiera de verdad estara %&s pendiente de %i.;Tea4euta9 WPor 8u( le i%portó; de esa %anera; el 8ue no la -esara al llegar.+P;65=/5,. ?o necesito; para estar eli+; 8ue tengan %uestras de cariKo con%igo.

4- COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta diseKa con el pacientetareas conductuales; a %odo de e7peri%entos personales; dirigidas a co%pro-ar el grado de valide+ de los

supuestos personales. Por e*e%plo; con la paciente reerida en el apartado anterior se podra co%pro-ar si ella puede ser eli+ <ha-iendo deinido lo %as clara%ente posi-le su elicidad=; con actividades a*enas a las %uestrasaectivas 8ue puede reci-ir de otros. tras %aneras de %ane*ar este supuesto sera el listar sus venta*as einconvenientes ! to%ar decisiones en unción de ese listado; o co%pro-ar si las %uestras de desacuerdo de otros

producen necesaria%ente la inelicidad; etc.

(CASO CL#NICO ;Tea4euta+ Juan José Ruiz Sánchez: =>?> 99 )e presenta el caso de una adolescente con una disti%ia de intensidad %oderada; tratada con psicoterapiacognitiva <C.T; "ec#; 1303=.

(=( ,ISTORIA CL#NICA+=9 Datos !e i!enti8icaci"n+. Chica de 10 aKos. )oltera. Estudiante de C... Residente en Y-eda <Qa(n=

. Herivada por el %(dico de ca-ecera al E8uipo de )alud Mental de Y-eda.@9 Moti0o !e consu-ta+ Est& triste; no de*a de llorar. 6o 8uiere salir de la casa. El aKo pasado hi+o un trata%iento para la o-esidad.Hesde entonces co%e %u! poco. Al principio perdió 12 Gg; pero ahora los ha recuperado ! no los pierde <, #ilos=.

6o tiene trastornos %enstruales. Le pide a la a%ilia 8ue no la de*en sola por8ue tiene %alos pensa%ientos.LLeva as unos 25 das> aun8ue la triste+a la tiene desde el aKo pasado a ra+ de no conseguir perder peso. Latriste+a actual la relaciona con ha-er suspendido una asignatura.B9 Sinto2ato-o./a+. Cognitiva:9 Pensa%ientos so-re la %uerte <Es %e*or %orirse=. 6o son intensos; ni van aco%paKados de una clara intenciónsuicida.9 Autocrticas: Me veo gorda; Esto! %u! %al; )o! una in@til.. Aectiva:

9 Triste+a.9 Irrita-ilidad.9 Llanto.. Motivacional:9 P(rdida de inter(s por actividades cotidianas <sociales; co%unicación con su a%ilia; relaciones sociales=.. /isiológica:9 -esidad %oderada.9 P(rdida de apetito.. Conductual:9 Evitación de situaciones sociales <relaciones con a%istades=.

3




F9 ,istoia !e- 4o-e2a 3 tata2ientos anteioes+. )e encuentra triste a ra+ de su racaso para adelga+ar desde el aKo pasado.. Este episodio a ra+ de sus notas %alas en los estudios.. Fa to%ado un psico&r%aco durante dos %eses <Toranil 2,: 59591= sin 8ue le ha!a sido de a!uda. El trata%ientou( prescrito por un psi8uiatra del E)MH.H9 ,istoia 4esona- 3 8a2i-ia+. "uena relación con su her%ano <1' a. Fa ter%inado V de ED"=.. )u %adre tratada de depresiones en la pri%avera; hace 15 aKos por un psi8uiatra. La %adre reiere 8ue todo lo

8ue tiene es 8ue 8uiere adelga+ar; la paciente responde 8ue eso es cierto; pero no es eso tan solo.. AKade la paciente 8ue con su %adre nunca se ha entendido -ien. Con su padre disiente en el te%a del ta-aco.)ie%pre ha intentado hacer lo 8ue ellos 8ueran; pero nunca he estado cerca <conian+a= ! no %e i%porta-a.. 6o novio. Fa estado saliendo con varios; pero nunca ha durado la relación: Al principio te gusta %ucho ! cuandolo consigues; lo ves igual 8ue t@; ! !a no %e interesa. Ella cortó la @lti%a relación; de acuerdo con su pare*a.. Tengo ganas de llorar todo el da; o sino %e acuesto ! es peor.. Fe llegado a un punto 8ue no %e i%porta-anada; ni ropa; ni estudios.. As desde 8ue aca-ó el curso <el verano pasado igual=. Cuando esto! entretenida %e siento -ien . Pienso en 8ueno he hecho nada; 8ue no sirvo para nada...lo 8ue hago -ien es por8ue lo s( hacer ! no tiene i%portancia...I%portante sera hacer algo 8ue te hiciera sentir orgullosa.. )e ve gorda ! rellenita; sin sentirse a gusto con su cuerpo. La %adre hace r(gi%en para adelga+ar con el %is%oendocrino.. )u padre le dice 8ue lo 8ue tiene son tonteras ! su %adre le ani%a para 8ue salga; aun8ue ella no tiene ganas.

9 Cuestionaios+. "HI2' puntos. Hepresión %oderada.. Registro de opiniones <Mc#a! ! cols.; 131=: Punt@a %as alto en la idea de Tengo 8ue tener la apro-ación de lagente i%portante para %i.9 Dia.n"stico+. Histi%ia.(@( AN*LISIS %UNCIONALCOGNITIVO $ CONCEPTUALIKACI'N DE LOS PRO)LEMAS

)ITACI6E) 9999999999999999999999999999999999999999999999 )PE)T) PER)6ALE)./racaso en la dieta Tengo 8ue hacer las cosas 8ue %e propongo -ien para considerar%e @til./racaso en los estudios.Relaciones sociales )o! una in@til ! un racaso co%o persona; por8ue lo 8ue hago no %e sale -ien

La gente se da cuenta de lo in@til 8ue so! ! %e recha+ar&

DISTORSIONES COGNITIVAS $ PENSAMIENTOS AUTOM*TICOS.6o hago nada -ien <)o-regenerali+ación=.6o adelga+ar ! ha-er suspendido; de%uestra lo in@til 8ue so! <A-stracción selectiva=.)o! una in@til <Polari+aciónOEti8uetación=.La gente se da cuenta de lo in@til 8ue so! <Personali+ación=.Lo 8ue hago -ien es por8ue lo s( hacer ! no tiene i%portancia <Ma7i%i+ación9Mini%i+ación=.Mis a%igos %e van a recha+ar <Inerencia ar-itraria=

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTEPE6)AMIE6T) <4er anteriores=9999E)TAH EMCI6AL]C6HCTA).Triste+a .Evitación de las relaciones sociales

.Irrita-ilidad .Poca co%unicación con su.Llanto a%ilia

.P(rdida de inter(s<estudio; relaciones..= CONSECUENCIAS.Crticas del padre <)on tonteras=. )e siente inco%prendida.La %adre le ani%a a salir; pero no tiene ganas. )e siente incapa+.Autocrticas. Incapacidad(B( PROCESO DE INTERVENCI'N+. )esiones de evaluación: 29 Fistoria clnica.

05




9 Cuestionarios. EHI2' puntos.9 An&lisis uncionalOcognitivo.9 Conceptuali+ación de los pro-le%as:. Reglas rgidas de valoración9autovaloración de sus rendi%ientos <control de peso; estudios; relaciones sociales=.. Hepresión ! evitación social.. )esiones de intervención: 0

SESI'N N=+. "HI10 puntos.. )e representa la conceptuali+ación de los pro-le%as.. )ociali+ación terape@tica: )e e7plica la relación pensa%iento9aecto9 conducta ! la inalidad de la terapiacognitiva.. E7plicación de autorregistro: or%a de proceder.. Tarea para casa: Autorregistro ocali+ado en los perodos de triste+a.

SESI'N N@+. "HI13 puntos.. An&lisis de autorregistro: Eti8uetación9polari+ación <)o! in@til ! tonta= ! )o-regenerali+ación <6o puedo hacer nada -ien=.. E7plicación del cuestionario de pensa%ientos auto%&ticos. /eed-ac# de co%prensión. )e aplica al autorregistro.<Tar.casa=

SESI'N NB. "HI13 puntos.. An&lisis de autorregistro: )o-regenerali+aciones <6o sirvo para nada; 6ada %e sale -ien; Mi %adre sie%preest& igual=.. Ide% tarea para casa.

SESI'N NF. "HI25 puntos.. An&lisis de autorregistro: so-regenerali+aciones <ide% a anteriores= ! a-stracción selectiva O polari+ación<)uspender de%ostrara lo in@til 8ue so!=. Cuestionario9evidencias.. tros pro-le%as: 6o conseguir adelga+ar de%uestra lo in@til 8ue es. )uspender ta%-i(n <pró7i%o e7a%en=.Cuestiona%iento.

. Ide% tarea para casa.

SESI'N NH9 6o acude a la cita. Coincidió con el e7a%en. SESI'N N. "HI1 puntos.. An&lisis de autorregistros ! evidencias <ide% a anteriores=.. tros te%as: 6o ha apro-ado las %ate%&ticas> cree 8ue 6o vale para los estudios ni para nada. Reconoce 8ue notiene prue-as para esa conclusión> ! si en ca%-io evidencias en contra <se le da -ien otras asignaturas; tra-a*ar encasa; cuando se %uestra aectuosa con su a%ilia..etc=.. tros te%as: 6o ha apro-ado las %ate%&ticas> cree 8ue 6o vale para los estudios ni para nada. Reconoce 8ue notiene prue-as para esa conclusión> ! si en ca%-io evidencias en contra <se le da -ien otras asignaturas; tra-a*ar en

casa; cuando se %uestra aectuosa con su a%ilia..etc=.. Introdu+co el concepto de Regla personal <)upuesto personal= ! la hipótesis de cual podra %antener ella <ver conceptuali+ación ! an&lisis uncional=. Ella air%a de 8ue Fa! 8ue tener un -aró%etro para valorar si lo 8ue haceslo haces -ien o %al. Anali+a%os ese -aró%etro <regla; supuesto=> sus venta*as; inconvenientes ! evidencias. Ellaconclu!e:)uspender indicara 8ue tendra 8ue repetir ! no ir%e a Dranada co%o 8uiero a estudiar en la universidad; ! esosera desagrada-le; pero eso no de%ostrara 8ue !o sera una in@til. A la %is%a conclusión llega respecto al controlde peso.. Tarea para casa:9 )eguir cuestiona%iento de pensa%ientos auto%&ticos ! regla asociada.9 Introdu+co tareas conductuales:

01




. Iniciar e*ercicios <apuntarse a un gi%nasio=

. Reiniciar salidas con conocidos <p.e dos veces en se%ana al %enos una hora cada salida=; para co%pro-ar do%inio9agrado ! reunir evidencias so-re sus e7pectativas de recha+o.

SESI'N N+. "HI3 puntos.. Evolución avora-le. Ella desconir%a las e7pectativas de recha+o <se 8ueda con los a%igos a pesar de pensar 8uele van a recha+ar; cosa 8ue no sucede=. Ade%&s a-orda%os el te%a co%o si hu-iese sido recha+ada o criticada>

dierencia ser recha+ada de ser in@til.. E7peri%ento personal: WPode%os co%pro-ar 8u( cosas valoran tus a%igos co%o a%istad: aspecto sico u otrascaractersticasX. Preguntarle a varios a%igos 8ue piensan de su aspecto ! sus notas.

SESI'N N?+. "HI2 puntos.. En p(rdida de apetito ! peso <para ella positivo=.. Resultados del e7peri%ento: A ellos no les i%porta %i aspecto sico para ser %is a%igos; %e han dicho 8ue esoes cuestión %a. Ellos tienen %&s en cuenta otros aspectos <lealtad; sinceridad; etc=.. Anticipa%os posi-les situaciones de riesgo <volver a suspender; a ganar peso; etc=. Ella dierencia racasar en estosaspectos de su valor personal. Pide el alta. Alta.

==( TRATAMIENTO DEL DUELO PATOL'GICO=( PAUTAS DIAGN'STICAS DEL DUELO PATOL'GICO

La descripción %&s precisa de lo 8ue constitu!e una deinición de duelo; se encuentra en la o-ra de )./reud <1310=lla%ada Huelo ! %elancola.Aun8ue nosotros no co%parti%os su interpretación del duelo; si cree%os 8ue su descripción clnica es %u! precisa./reud; destaca co%o las caractersticas propias del duelo:

A. Reacción a la p(rdida de un ser a%ado o de una a-stracción e8uivalente <la patria; la li-ertad; el ideal; etc=.

". El duelo es un aecto nor%al paralelo a la %elancola <depresión=> e7cepto en una caracterstica: en el duelo noest& aectado el a%or propio <autoesti%a=.

C. Conlleva la convicción del su*eto de ser castigado por una culpa co%etida por el.

)in e%-argo; lo anterior constituira las caractersticas de un duelo nor%al. El duelo patológico; ade%&s; tendra lassiguientes caractersticas:

H. Estado de estr(s ! depresión 8ue persiste tras un aKo de la p(rdida <la %a!ora de las veces reeridas a un ser 8uerido=. Tras un aKo de la p(rdida el su*eto %aniestara <Ra%sa!; 1300=:

. Estado de &ni%o depresivo.

. Recuerdos intrusivos reerentes a las circunstancias de la p(rdida; o sueKos recurrentes respecto a la persona perdida.. Reacciones de estr(s <inso%nio; ansiedad..etc=.

@( EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOL'GICO+ EL MODELO DE )OL)$ ;=>?19

El %odelo de "ol-! <135= reerente al duelo patológico consta de tres grupos de varia-les esenciales: <1=Caractersticas personales de la persona 8ue surió la perdida; <2= E7periencias inantiles de la persona 8ue surió la

p(rdida ! <$= Procesa%iento cognitivo de la p(rdida <Ela-oración del duelo=. Con respecto a las caractersticas personales; "ol-! destaca 8ue ha! tres grupos de personas vulnera-les a desarrollar duelos patológicos: A8uellas8ue esta-lecen relaciones aectivas cargadas de ansiedad ! a%-ivalencia <apego ansioso=> a8uellas 8ue esta-lecensus relaciones aectivas a trav(s de cuidar co%pulsiva%ente a otros> ! a8uellas 8ue air%an de %odo co%pulsivo;su autosuiciencia e independencia respecto a los vnculos aectivos. Estos tres grupos de personas ante la p(rdidadel ser 8uerido reaccionan con culpa ! autocrticas por el suceso> reacción prolongada 8ue producira el duelo

patológico. Estas personas desarrollaron en su inancia una peculiar %anera de vincularse a sus cuidadores; de-ido

02




a deter%inadas e7periencias. As; las personas con un apego ansioso tuvieron e7periencias con sus padres <osustitutos= donde estos le a%ena+a-an con el a-andono o suicidio; o -ien con a%ena+as %&s sutiles co%o la retiradade aecto si no cu%plan sus e7igencias; o -ien le reeran lo detesta-le 8ue era el su*eto para sus padres ! lo 8ue leshaca surir. En ca%-io las personas predispuestas a prodigar cuidados co%pulsivos; tuvieron e7periencias por partede sus padres en el sentido de 8ue estos le hacan sentir responsa-les de su ener%edad <padres ener%os reales; ohipocondriacos= o -ien de inducirles la o-ligación de cuidarlos; o a%-os aspectos con*unta%ente. Por @lti%o las

personas predispuestas a %ostrar co%pulsiva%ente autosuiciencia e independencia solieron reci-ir crticas !castigos por %ostrar sus e%ociones o necesidades aectivas. Estos tres grupos de personas; posterior%ente

reproduciran relaciones si%ilares <p.e pare*a=> ! reaccionaran a la p(rdida con un intenso senti%iento de culpa.

)in e%-argo la cone7ión entre el hecho de la perdida; las e7periencias inantiles; la predisposición personal; ! larespuesta patológica; es vinculada cognitiva%ente <ver captulo , de esta o-ra=. "ol-! <135= deiende 8ue elsu*eto ha desarrollado un disociación cognitiva entre lo 8ue el descri-e de co%o eran las relaciones con la persona

perdida ! lo 8ue (l atri-u!e co%o causa de la p(rdida <representado en la %e%oria episódica=. Esta @lti%ainor%ación a %enudo no es accesi-le a la conciencia; ! su procesa%iento suele ser inconsciente. La e7plicación8ue da "ol-! a este hecho es 8ue los padres de alguna %anera presionaron para 8ue el chicoOa tuviera una -uenai%agen de ellos; ! esa presión introdu*o una regla cognitiva 8ue prohi-a revisar el unciona%iento real con ellos<8ue se reproduce de alguna %anera con la persona perdida=.

Los terapeutas cognitivos9conductuales han adoptado la anterior or%ulación cognitivo9din&%ica en general.Especial%ente Ra%sa! <1300= han deinido el duelo patológico co%o un estado de estr(s

postrau%&tico con evitación de est%ulos internos ! e7ternos 8ue puedan recordar la p(rdida. El su*eto %antendraun es8ue%a cognitivo ligado a la relevancia de la persona p(rdida ! errores cognitivos <%a7i%i+ación de recuerdosnegativos ! %ini%i+ación de recuerdos positivos> visión catastroista so-re lo %al 8ue se pasa al recordar aldiunto; ! culpa por ha-erse conducidoOo ha-er de*ado de reali+ar ciertas tareas hacia el diunto> e incluso culpa por ha-er e7peri%entado ciertos senti%ientos negativos hacia el diunto; en vida=. En la igura nV2 representa%os de%odo integrado el %odelo de "ol-!9Ra%sa!.

MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOL'GICO ;%IG( @?9

EPERIE6CIA) TEMPRA6A) C6 LA)9999999999999999999999 4L6ERA"ILIHAH PER)6AL DE6ERALO/IDRA) HE APED <1= RELACI6E) A/ECTI4A) C6 EL HI/6T HE TIP PATLDIC <2=.A%ena+as parentales de a-andono o suicidio

.Predisposición al apego ansioso ! a%-ivalente

.A%ena+as de retirada de aecto si no se cu%plen las e7igencias parentales

.Predisposición a prodigar cuidados co%pulsivos autosuiciencia e independencia

.Predisposición a air%ar co%pulsiva%ente

.Bue*as parentales de suri%iento 8ue genera el hi*o ! el sacriicio por este .Inducción parental a 8ue el hi*o cuidede la ener%edad del padreO%adre o sea responsa-le de esta.Ridiculi+ación; castigo; ! desapro-ación de las %uestras de aecto ! peticiones aectivas del hi*o

E)BEMA) CD6ITI4) T[CIT) <$=.Hisociación entre lo descrito de la relación <ideali+ada= ! la relación real recordada con diicultad.)igniicados reerentes a la responsa-ilidad personal de ha-er sentido; reali+ado; o no ha-er reali+ado; ciertasacciones ! e%ociones hacia el diunto

HI)TR)I6E) CD6ITI4A) ? PE6)AMIE6T) ATM[TIC) <' =.Mini%i+ación de recuerdos negativos; o al contrario; ideali+ación de la relación <%a7i%i+ación=.Mini%i+ación de recuerdos positivos o negativos.Culpa.4isión catastróica respecto a revisar la relación con el diunto <tra-a*o de ela-oración del duelo=

E4E6T <,= 9999999999999999999999999999999999999 CIRCL I6TERACTI4 RE)LTA6TE <=.P(rdida del diuntoPensa%iento9Aectos9ConductasOConsecuencias

0$






B( O)JETIVOS TERAP&UTICOS

)iguiendo la e7plicación 8ue da "ol-! <135= a por8u( unciona la terapia del duelo; conclui%os $ o-*etivosde esta:

19 /acilitar la e7presión de senti%ientos inhi-idos hacia el diunto.

29 /acilitar la e7presión de las circunstancias 8ue condu*eron a la p(rdida ! el relato de las relaciones con el

diunto.

$9 Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva de procesa%iento de inor%aciones previa%ente e7cluidas.

F( CUESTIONAMIENTO DE EVALUACI'N

En general se e%plean los %is%os 8ue en la evaluación de la depresión <ver captulo 15=.

H( EL PROCESO DE INTERVENCI'N

Esta%os de acuerdo con Raphael <1300= es dividir el proceso de la terapia del duelo patológico en tres ases:

1^ Alentar al paciente a 8ue ha-le de las circunstancias 8ue condu*eron a la p(rdida; su reacción a esta; ! el papel

8ue cree 8ue dese%peKó en la %is%a <atri-uciones=.

2^ Alentar al paciente a 8ue ha-le de la persona perdida ! su historia relacional con ella; con todos sus alti-a*os. )e puede utili+ar apo!os sicos <otograas ! otros recuerdos= para esta la-or.

$^ na ve+ 8ue va cediendo la ideali+ación de la relación; se pueden e7a%inar las situaciones relacionales 8ue produ*eron cólera; culpa; anhelo; o triste+a inhi-ida; e introducir alternativas a su conceptuali+ación <dira%os desdeun punto de vista %&s reciente: reatri-uciones ! construcciones alternativas=.

En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ra%sa! <1300= ha apuntado una serie de t(cnicas 8ue pueden contri-uir al proceso de ela-oración del duelo 8ue apunta%os a continuación.

( T&CNICAS DE INTERVENCI'N

(A( T&CNICAS CONDUCTUALES+

)u o-*etivo -&sico consiste en reducir la tendencia del su*eto a la evitación de recuerdos dolorosos <eventos; pensa%ientos; senti%ientos; etc= ! situaciones ansiógenas e7ternas> para 8ue as el su*eto pueda ha-ituarse a ellos; oprocesarlos <ela-orarlos=.

1- PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por e*e%plo ree%pla+ar las visitas alce%enterio por actividades potencial%ente agrada-les.2- E*POSICIÓN SIMBÓLICA: Por e*e%plo ordenar una ha-itación co%o si el paciente viviera los %o%entos

previos a su propia %uerte> o i%aginarse rodeado de los seres 8ueridos; despidi(ndose de cada uno de ellos antes de%orir.3- E*POSICIÓN Y PRE!ENCIÓN DE REPUESTAS DE E!ITACIÓN: Consiste en ver-ali+ar los recuerdosvivenciales en relación al diunto sin evitar tal tarea. En cierto %odo la asociación li-re aplicada a esta tarea

tendra la %is%a unción.4- LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la e7presión de senti%ientos positivos o negativoshacia la persona desaparecida; de or%a %&s o %enos dra%ati+ada.#- (UEGO DE ROLES: Psicodra%ati+ar o representar escenas relevantes; ! a %enudo conlictivas; respecto a larelación con el diunto; de %odo 8ue se puedan e7peri%entar cogniciones ! e%ociones relevante ! 8ue han sidoevitadas. )e puede e%plear el procedi%iento de la silla vaca de la gestalt.

()( T&CNICAS COGNITIVAS+

)u o-*etivo es revisar la valide+ de la cogniciones ! signiicados 8ue el su*eto da a la e7periencia de la p(rdida>de %odo 8ue pueda reali+ar atri-uciones %as a*ustadas a la realidad ! elevar sus e7pectativas de esperan+as acontinuar su vida sin el diunto.

0'






1- DESCATASTROFIZAR: )e tra-a*a las pro-a-ilidades reales de 8ue sucedan eventos catastróicos si el su*etoaronta deter%inados recuerdos o situaciones. La e7posición apo!a la descatastroi+ación.

2- REATRIBUCIÓN: )e e7a%inan las evidencias 8ue el su*eto tiene para su culpa ! se revisan las evidencias parae7plicaciones alternativas %as plausi-les <nor%al%ente; atri-uciones e7ternas rente a internas=.

3- AUTOACEPTACIÓN: )e tra-a*a con el su*eto sus e7igencias ! autocrticas por ha-er e7peri%entado ciertossenti%ientos hacia el diunto <p.e agresivos; odio; etc= ! se dierencia entre estos ! la persona glo-al.

( CASO CL#NICO ;Tea4euta+ Ra2sa3: =>9

Hescri-e el caso de una %u*er de '5 aKos cu!a hi*a ha-a %uerto dos aKos ! %edio antes> despu(s de su %uerte;la paciente presentó inso%nio con despertar %atutino; irrita-ilidad ! p(rdida de peso; pro-le%as 8ue no ha-anrespondido a un trata%iento intensivo psicoar%acológico. El trata%iento supuso cinco sesiones de e7posición enantasa; suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones consistan en 8ue la paciente i%agina-a la p(rdida de suhi*a; la %anipulación de sus pertenencias ! la visita a lugares 8ue le recorda-an su e7istencia. A los die+ %eses desegui%iento la paciente se encontra-a %u! %e*orada; ha-iendo ganado peso; ha-iendo desaparecido la %a!or partede la pena %ór-ida; tra-a*a-a a *ornada co%pleta ! se ha-a inscrito en diversos clu-es; incluso en uno para

*óvenes. Fa! 8ue apuntar 8ue *unto a esta actividad conductual: Ra%sa! tra-a*ó con la paciente sus %onólogosinteriores <pensa%ientos auto%&ticos ! signiicados asociados= reerente a su responsa-ilidad del evento !e7pectativas uturas.

=@( TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD ;=9

=@(=( TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIKADA=( PAUTAS DIAGN'STICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIKADA POR EL DSMIVA. Ansiedad ! preocupación <e7pectativa aprensiva= e7cesivas en torno a toda una serie de aconteci%ientos oactividades ! 8ue tienen una duración de al %enos seis %eses.". Le es dicil al individuo controlar la preocupaciónC. )e dan al %enos tres de los siguientes snto%as :9In8uietud o sentirse activado9/atigarse &cil%ente9Hiicultad para concentrarse o tener la %ente en -lanco9Irrita-ilidad9Tensión %uscular

9Pertur-aciones del sueKo <diicultad para dor%ir o sueKo poco reparador=H. El n@cleo de la ansiedad ! la preocupación no se li%ita a otros trastornos del e*e IE . La ansiedad; las preocupaciones o los snto%as sicos producen un deterioro o %alestar i%portante en elunciona%iento social; la-oral o en otras &reas relevantes/ . El trastorno no se de-e a los eectos isiológicos de una sustancia psicoactiva o a una ener%edad %(dica

@( EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIKADA+ EL MODELO DE )EC6 ;=>?H9 )e parte de la idea de 8ue el su*eto a lo largo de su desarrollo ha ad8uirido una serie de es8ue%as cognitivosreerentes a las a%ena+as 8ue se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondra en %archa distorsionescognitivas ! pensa%ientos auto%&ticos reerentes a e7pectativas; i%&genes a%ena+antes; incapacidad perci-ida dearonta%iento <a nivel cognitivo=; 8ue producira a su ve+ la activación9 arousal e%ocional <a nivel conductual=."ec# <13,= reiere 8ue la percepción del individuo es incorrecta; estando -asada en alsas pre%isas. Esas percepciones se reieren a contenidos a%ena+antes so-re peligros para los intereses del su*eto ! su

incapacidad para arontarlos. Los es8ue%as cognitivos su-!acentes suelen ser ideosincr&ticos; aun8ue sonrecuentes los contenidos te%&ticos reerentes a a%ena+as so-re las relaciones sociales; identidad personal;e*ecución9rendi%iento; autono%a ! salud <Qarret ! Rush; 13=. Las distorsiones cognitivas 8ue aparecen en el trastorno por ansiedad generali+ada son <"ec#; 13,=.=( In8eencia aitaiaVisi"n catast"8ica+ Consiste en la anticipación o valoración catastróica; no -asada enevidencias suicientes; acerca de ciertos peligros anticipados 8ue se perci-en co%o %u! a%ena+antes por el su*eto.@( Mai2izaci"n+ El su*eto incre%enta las pro-a-ilidades del riesgo de daKo.B( Mini2izaci"n+ El su*eto perci-e co%o %u! dis%inuida su ha-ilidad para enrentarse con las a%ena+as sicas !sociales. "ec# <13,= aKade 8ue en los trastornos por ansiedad; p&nico ! ó-ias; la activación cognitiva de los es8ue%asde a%ena+a; producira una especie de -!pass cognitivo: una especie de evitación; cortocircuito o diicultad para8ue operara el pensa%iento racional del su*eto> el siste%a pri%itivo de procesa%iento de la inor%ación co%petira

0,




con el siste%a racional ! evolucionado de procesa%iento. Esto e7plicara el tpico conlicto neurótico entre lara+ón ! la irracionalidad perci-ida por el su*eto en sus cogniciones. En la igura nV23 representa%os el %odelo.

FI)TRIA PER)6AL ? /ACTRE) "IDE6TIC) <1=9999999Conte7to de or%ación999 E)BEMA)CD6ITI4) <2=.Peligros9a%ena+as reeridos : relaciones sociales; identidad personal; rendi%iento; autono%a ! salud

E4E6T) ACTALE) ACTI4AHRE)9999999999999999999999999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <$=.Ma7i%i+ación dl peligro.Mini%i+ación de la seguridad ! ha-ilidades de aronta%iento.Anticipación del daKo <visión catastróica =

CIRCL I6TERACTI4 RE)LTA6TEPensa%ientos999999999999999999AectosOActivación isiológica9999999999999999999Conductas.Aprensión .Ansiedad .Inhi-ición del ha-la ! %ovi%iento.Indecisión .Tensión %uscular .Conductas de huida o evitación.Pensa%ientos so-re a%ena+as .)nto%as neurovegetativos

B( O)JETIVOS TERAP&UTICOS )iguiendo a Qarret ! Rush <13= los o-*etivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedadgenerali+ada son:1V Reducción de la recuencia; intensidad ! duración de la activación autonó%icaOansiedad.2V Reducción de la conducta de evitación; huida o inhi-ición.$V /acilitación de la ad8uisición de ha-ilidades de aronta%iento !ón de la ansiedad generali+ada.'V Identiicación ! %odiicación de la -ase cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas ! Es8ue%as cognitivos<)upuestos personales= 8ue hacen vulnera-le al su*eto a padecer ansiedad.

F( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N E7isten %ultitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. 6osotros va%os a reerir alguno deellos siguiendo las orientaciones de 4. Conde Lope+ ! Q.L. /ranch 4alverde <13'=. Loscuestionarios reeridos se utili+an para cuantiica la sinto%atologa de los trastornos de ansiedad. Para la evaluaciónde las distorsiones cognitivas ! creencias personales se utili+an cuestionarios si%ilares a los de la evaluación deotros trastornos <e.g. ver captulo so-re el trata%iento de la depresión=.

=9 Esca-a heteoa4-ica!a 4aa -a e0a-uaci"n !e -a ansie!a! !e ,a2i-ton+ Est& co%puesta por 1' ite%s; cadauno correspondiente a un con*unto de %aniestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 5 a 'en unción de la recuencia e intensidad en lo 8ue se presentan los snto%as. <Fa%ilton; 13,3=.@9 Esca-a autoa4-ica!a 4aa -a e0a-uaci"n !e -a ansie!a! !e ,a2i-ton ;Con!e 3 %ench: =>?F9+ Id(ntica a laanterior; pero per%itiendo al paciente 8ue autoevalue los snto%as.B9 Esca-a !e ansie!a! !e Kun. ;Kun.: =>=9+ Co%puesta por 25 ite%s con posi-ilidad de puntuación de 1 a '.E7iste una versión heteroaplicada ! otra autoaplicada.F9 Esca-a !e ansie!a! 2ani8iesta !e Ta3-o ;Ta3-o: =>HB9+ Consta de ,5 ite%s 8ue el su*eto valora co%overdadero o also. Mide la ansiedad9 rasgo; no el estado de ansiedad. Aun8ue no est& diseKada para %edir losca%-ios sinto%atológicos; su puntuación glo-al se relaciona con los ca%-ios sinto%atológicos.H9 Esca-a !e ansie!a!!e4esi"n 3 0u-neai-i!a! ;,assan3eh 3 co-s: =>?=9+ Est& co%puesta por $ ite%s a los8ue el paciente de-e de contestar si o no. Estos ite%s punt@an en tres escalas: <su-escala de ansiedad; su-escalade depresión ! su-escala de vulnera-ilidad a surir un trastorno e%ocional. La su-escala de depresión ! su-escala

de vulnera-ilidad a surir un trastorno e%ocional. La su-escala de depresión correlaciona con el ".H.I <.35= ! lasu-escala de vulnera-ilidad con la escala 6 del E.P.B de E!senc#. Esta escala per%ite al evaluador variasdi%ensiones 8ue pueden presentarse con*unta%ente en la clnica.9 Esca-a autoa4-ica!a 4aa -a e0a-uaci"n !e -a !e4esi"nansie!a! !e )ec< Pichot+ Consiste en una escala8ue aKade 15 ite%s a los 21 originales de la escala de "ec#. Estos 15 ite%s recogen inor%ación so-re snto%as deansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser @til para evaluar cuadros ansioso9depresivos.

0






H( EL PROCESO DE INTERVENCI'N El proceso de intervención sigue una lnea si%ilar a la C.T del trata%iento de la depresión <"ec#; 1303; 13,>Qarret ! Rush; 13=:= Socia-izaci"n !e- 4aciente en e- 2o!e-o co.niti0o !e -a tea4ia+ Relación pensa%iento9aecto9conducta; papelde los pensa%ientos auto%&ticos ! terapia co%o aprendi+a*e de alternativas cognitivas ! conductuales para el%ane*o de la vulnera-ilidad personal.@ E-icitaci"n !e 4ensa2ientos auto2áticos+ so de autorregistros. El terapeuta to%a nota so-re los signiicadosasociados de %odo 8ue pueda hipoteti+ar so-re los supuestos personales.

B E0a-uaci"n !e -a 0a-i!ez !e -os 4ensa2ientos auto2áticos+ evidencias; alternativas; consecuencias;e7peri%entos personales para predicciones a%ena+antes ! de no aronta%iento <p.e usando ha-ilidadesconductuales.F I!enti8icaci"n !e Su4uestos 4esona-es 3 ea2en !e su 0a-i!ez <de% a apartado anterior=.

( T&CNICAS COGNITIVAS+ )u unción central est& -asada en la identiicación de las percepciones a%ena+antes ! de no seguridad del su*eto>! una ve+ identiicadas <*unto a los signiicados asociados= al orecer un %arco para su contraste evidencial<prue-as de realidad=.= CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTRO%ISTAS+El terapeuta enseKa al paciente a cuestionarse sus pensa%ientos catastroistas: WBu( pro-a-ilidades ha! de 8ueocurra esoX; WPodra hacerse algo si llegase a ocurrirX; WCuanto duraran los eectos; sera tan graveX; Wtras veceslo pensó; ! 8u( ocurrió en realidadX.

@ USO DE LA IMAGINACI'N+ El su*eto puede i%aginar situaciones a%ena+antes ! su aronta%iento a ella *unto con autoinstrucciones de autocontrol. Ta%-i(n se pueden *erar8ui+ar las situaciones a%ena+antes <p.e enor%a de desensi-ili+ación siste%&tica=.B OTRAS T&CNICAS COGNITIVAS+ 4er captulo 2..". TC6ICA) C6HCTALE): )u unción es proporcionar evidencias al paciente 8ue %odii8uen sus e7pectativas a%ena+antes ! su percepciónde incapacidad de aronta%iento <es decir au%entan las e7pectativas de autoeicacia=.= T&CNICAS DE RELAJACI'N+ Induce distracción cognitiva ! ha-ilidad para la reducción de la activaciónansiógena.@ ENTRENAMIENTO ASERTIVO+ Hirigido a au%entar la ha-ilidad de autoair%ación del su*eto ! lareducción de inhi-iciones conductuales.B T&CNICAS DE EPOSICI'N+ Cuando es posi-le identiicar situaciones respectivas ! recuentes relacionadascon la ansiedad; el su*eto puede aprender a enrentarlas sin evitarla <en vivo !Oo en i%aginación= de %odo 8ue se

ha-it@e a ellas ! desconir%e sus e7pectativas.

( CASO CL#NICO ;Tea4euta+ S( A-aio )ata--e: =>?>9 ;A!a4taci"n+ J( Ruiz: =>>@9(=( ,ISTORIA CL#NICA+1= Hatos de identiicación personal:. Fo%-re de $, aKos; soltero ! catedr&tico de instituto en 4alencia.. Pide la consulta aconse*ado por un a%igo 8ue ha-a estado en trata%iento por este terapeuta.2= Motivos de consulta:. )e encuentra constante%ente ansioso. Tiene periodos de depresión ! uertes dolores de ca-e+a.$= )into%atologa:. Cognitiva:9 Preocupación; %iedo ! te%or a 8ue le pase algo cala%itoso a (l o a su %adre.. Aectiva:

9 Ansiedad constante.9 Periodos de triste+a espor&dica.9 Irrita-ilidad ocasional.. /isiológica:9 Tensión %otora <te%-lor; dolores %usculares; atiga-ilidad; in8uietud; intran8uilidad..=9 Fiperactividad vegetativa <sudoración; palpitaciones; ta8uicardia; %anos sudorosas; gastralgias...=9 Inso%nio de conciliación.9 Au%ento de peso < Gg. en 1, %eses=. Motivacional:9 I%paciencia.. Conductual:

00






9 Mantiene pocas relaciones sociales.'= Fistoria del pro-le%a ! trata%ientos anteriores:. Fa reci-ido varios trata%ientos: uno con un psicólogo <de orientación psicodin&%ica=; otros tres %&s; con tres

psi8uiatras <ta%-i(n de orientación psicodin&%ica=; ade%&s de uno @lti%o con un neuropsi8uiatra> 8ue*&ndose el paciente del alto coste de estas terapias; 8ue para (l no le han a!udado a superar sus pro-le%as.,= Fistoria personal ! a%iliar:. Hesde pe8ueKo tena %iedo a ser lesionado; herido; agredido; a la %uerte> en general a todo a8uello 8ue i%plicasealgo tr&gico o violento. Relaciona el inicio de estos te%ores con la %uerte de una niKa de su vecindario. Ta%-i(n

aKade; a los 0 aKos; se asustó %ucho al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Hesde entonces recuerda8ue le pertur-an los gritos ! las peleas.. )u padre era un ho%-re -o+arrón; uerte; %u! en(rgico ! do%inante. Drita-a por nada !; ante su presencia; el

paciente se vea angustiado. )u %adre era co%o una so%-ra> su%isa; nunca deca nada. )u padre critica-aconstante%ente el aire t%ido ! retrado del paciente; ! ninguna cosa 8ue haca este era de su agrado. 6unca %e

puso la %ano enci%a; pero ue la persona %as cruel del %undo para %i. 6o le gusta-a co%o corra; co%o *uga-aal ut-ol !; %&s tarde le disgusta-a los li-ros 8ue lea e incluso la carrera 8ue escog. )u padre %urió de accidentede circulación; cuando el paciente esta-a en segundo de carrera; lo 8ue supuso para (l una gran li-eración.Recuerda gran parte de su vida co%o una tragedia; un encontrarse continua%ente; ansioso; irrita-le ! depri%ido.. Acad(%ica%ente ue sie%pre -rillante; aun8ue social%ente inhi-ido. n proesor 8ue para el paciente; se parecaen su car&cter al padre; le acusa-aangustia; so-retodo cuando reci-a alguna crtica por parte de a8uel.. La vida se7ual del paciente ha-a sido sie%pre escasa; sin %ostrar %ucho inter(s por este te%a.. Actual%ente el paciente vive con su %adre ! sus relaciones sociales se re%iten a las acad(%icas.

= Hiagnóstico: Trastorno por ansiedad generali+ado.

(@( AN*LISIS %UNCIONALCOGNITIVO $ CONCEPTUALIKACI'N DE LOS PRO)LEMAS+ El an&lisis uncional9cognitivo detectó 8ue la ansiedad del paciente se relaciona-a con tres tipos de situaciones:<1= crtica ! recha+o <devaluación personal=; <2= Peleas ! agresión sica ! <$= Autoair%ación o asertividad personal<%aniestaciones de opiniones ! deseos personales ante otros=.Con*unta%ente ! relacionados con estas situaciones se detectaron pensa%ientos auto%&ticos relacionados con laanticipación de desgracias ! cat&stroes 8ue podan ocurrir <visión catastróica: Me vo! a %orir un da de estos;vo! a estallar= ! con la %ini%i+ación del control de estas situaciones <esto es horri-le nunca %e lo 8uitar( deenci%a; no aguanto este horri-le nudo en el estó%ago...=. La hipótesis so-re el supuesto personal a la -ase <nota:Ru+; 1332= podra ser...6o puedo soportar 8ue la gente %e criti8ue o sea agresiva con%igo.

(B( PROCESO DE INTERVENCI'N+

( Sesi"n n= a n?9 Hesdra%ati+ación de la situación:. Entrena%iento en rela*ación ! Hesensi-ili+ación siste%&tica a las *erar8uas ela-oradas de las $ situaciones9tipodel an&lisis uncional.9 Evaluación del grado de sugestiona-ilidad <positivo=; entrena%iento en autohipnosis para el %ane*o del inso%nio.9 Progra%ación de tareas de do%inio9agrado para au%entar el repertorio de actividades del paciente <se re%ita atra-a*o9casa con la %adre=.

( Sesi"n n=@ a nB1+9 so de t(cnicas distractoras: ca%-io de pensa%ientos negativosOparada de pensa%iento ! uso de visuali+ación deescenas agrada-les <entrena%iento en gra-ación de casete para casa=.9 Co%pro-ación de predicciones catastroistas: uso de t(cnicas cognitivas <so-retodo el contraste de hipótesis oe7peri%entos personales=. Por e*e%plo el paciente anticipa-a 8ue si reci-a una crtica de un co%paKero podran

ocurrir desgracias <vo! a estallar; no lo soportar(..etc=> el %is%o se e7pona a esas situaciones potenciales !co%pro-a-a la no evidencia para sus predicciones.

( Sesi"n nB1 a nFH+9 )e contin@a la co%pro-ación de predicciones.9 )e tra-a*a con el paciente el entrena%iento asertivo co%o or%a de %a7i%i+ar sus ha-ilidades de aronta%ientosocial ! co%o va de %odiicar sus cogniciones de incapacidad personal. )e utili+a el rol9pla!ing; %odelado; ensa!oconductual <p.e co%o responder asertiva%ente a las crticas= ! tareas de puesta en pr&ctica> con*unta%ente con los%(todos cognitivos.

0




( Resu-ta!os+9 )e reali+ó un segui%iento a los %eses ! el aKo. Esta persona co%unicó 8ue no ha-a e7peri%entado pro-le%asde ansiedad ! 8ue las relaciones sociales ! proesionales con sus colegas ha-an %e*orado %uchsi%o.

=@(@( TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE P*NICO+ ;TRASTORNO POR ANGUSTIA9

=( PAUTAS DIAGN'STICAS DEL TRASTORNO DE P*NICO POR EL DSMIVA. Ata8ues de p&nico inesperados ! recurrentes. Al %enos uno de ellos ha sido seguido por un periodoigual o superior a un %es de uno o %&s de los siguientes snto%as :

a. pensa%ientos persistentes en relación con nuevos ata8ues -. preocupaciones so-re las i%plicaciones del ata8ue o de sus consecuencias <p.e ata8ue al cora+ón=c. un ca%-io signiicativo en la conducta de-ido a los ata8ues de p&nicod. n periodo discreto de intenso %iedo o %alestar en el 8ue al %enos cuatro de los siguientes snto%as aparecens@-ita%ente ! alcan+an el %&7i%o de intensidad en los die+ %inutos siguientes :1.Palpitaciones o ta8uicardias2.)udoración$.Te%-lor o estre%eci%iento'.)ensación de ahogo o alta de respiración <disnea=,.)ensación de atragantarse.Holor o %olestias en el pecho0.6&useas o %olestias a-do%inales. Mareo; v(rtigo; inesta-ilidad o desvaneci%iento3. Hespersonali+ación15.Miedo a volverse loco o perder el control11.Miedo a %orir 12. Parestesias <entu%eci%iento o sensaciones de hor%igueo=1$. Escaloros o soocos

". Ausencia de agorao-ia

C. Los ata8ues no se de-en al consu%o de sustancias psicoactivas o a una ener%edad %(dica

H. Los ata8ues de p&nico no se e7plican %e*or por otro trastorno %ental

@( EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE P*NICO+ EL MODELO DE CLAR6 ;=>??9

El %odelo cognitivo de Clar# <13= so-re el trastorno de p&nico es unda%ental%ente un %odelo atri-ucional.El paciente aplica a las sensaciones corporales e7peri%entadas un es8ue%a cognitivo so-re a%ena+as potenciales<p(rdida de control; inarto; ahogo; volverse loco...etc=; de %odo 8ue distorsiona cognitiva%ente el valor a%ena+ante de tales sensaciones <pensa%ientos auto%&ticos catastroistas=> esas interpretaciones catastroistasau%entan el nivel de ansiedad ! las sensaciones corporales iniciales; 8ue vuelven a ser interpretados de %odocatastróico <crculo vicioso=; hasta 8ue v& au%entando la aprensión hasta un nivel en 8ue se produce unahiperventilación un decre%ento del anhdrido car-ónico; au%ento del PF en sangre; 8ue desencadena el ata8ue de

p&nico. </ig.$5=.

03




MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE P*NICO ;%IG(B19

FI)TRIA HE APRE6HIAQE ? /ACTRE) "ILDIC) <1=999999 E)BEMA) CD6ITI4)<2=.A%ena+as : p(rdida de control personal; inarto; ahogo; volverse loco..etc

E)TZML) I6TER6) ? ETER6)ACTI4AHRE) <$=99999999999999999999999999999999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=.4isión catastróica <aprensión del daKo=. Mini%i+ación : de su predicción ! control

CIRCL I6TERACTI4 RE)LTA6TE <,=Pensa%iento999999999999999999999AectoOActivación isiológica9999999Conducta.Interpretaciones catastroistas .Angustia .In%ovili+ación conductual.Aprensión creciente a sensaciones

.Incre%ento de sensaciones corporales asociadas.Atención selectiva a sensaciones .Evitación de situaciones corporales .)nto%as vegetativos .Fiperventilación; reducción C2;

au%ento del PF sanguneo


)on si%ilares a los del trastorno de ansiedad generali+ado; pero adaptados a este trastorno <Qarret ! Rush; 13=:

1V Reducción de la recuencia e intensidad de los ata8ues de p&nico.

2V Reducción de las conductas de evitación asociadas <si aparecen=.

$V Ad8uisición de ha-ilidades de aronta%iento ! prevención de los ata8ues de p&nico.

'V Identiicación ! %odiicación de las distorsiones ! supuestos a%ena+antes9catastroistas.

F( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N Los cuestionarios %as utili+ados para la evaluación del p&nico suelen ser autorregistros 8ue inclu!en un listadode snto%as ha-ituales del p&nico 8ue el su*eto punt@a co%o presentadas o no presentadas !Oo la intensidad con la8ue aparecen. Al igual 8ue en la C.T de otros trastornos estos registros se co%pleta con el tipo de autorregistrotpico utili+ado <situaciones9estado e%ocional9pensa%iento9conducta=. Por apuntar dos tipos de cuestionarios9autorregistros; %enciona%os:

=9 Re.isto !e ataues !e 4ánico !e Ra4ee ;=>>19+

96o%-re:9/echa: Fora: Huración <%inutos=:9Con : Pare*a< = A%igo< = /a%iliar< = )olo < =9)ituación ansiógena : )IO6 .)i aparece; -reve descripción:

9Ansiedad %&7i%a <rodee con un crculo=5 1 2 $ ' , 0

6inguna E7tre%a

9)ensaciones <%&r8uelas=:.Ta8uicardia < = .6auseas < = .)ensación de irrealidad < =.Mareo < = .Te%-lor < = .HolorOPresión pecho < =.)udor < = .Ahogo < = .R&agas de calorOro < =.Mie%-ros dor%idos o con cos8uilleos < =

5




.Miedo a %orir < =

.Miedo a volverse loco < =

.Miedo a perder el control < =

.Miedo a: <escri-ir=

@9 Esca-a 4aa -a e0a-uaci"n !e 8oias: 4ánico 3 ansie!a! .enea-iza!a !e Cottau 3 co-aoa!oes ;=>?H9+Lleva una su-escala reerida a los principales snto%as de p&nico 8ue el paciente eval@a en intensidad de 5 a ! su

presencia <)IO6=.


El terapeuta suele recorrer una lista en su intervención 8ue va desde la e7plicación al paciente de lo 8ue es untrastorno de p&nico hasta la %odiicación de los signiicados catastroistas ante la presencia de los est%uloselicitadores <Clar#; 13> Maldonado; 1335=:

= E0a-uaci"n+ "&sica%ente consiste en detectar las respuestas de p&nico <cognitivas; aectivas; isiológicas !conductuales=; los est%ulos internos ! e7ternos elicitadores ! los pensa%ientos auto%&ticos9signiicados asociados<p.e te%or a volverse loco=.

)e suelen detectar tres tipos de pensa%ientos auto%&ticos de tipo catastroistas <Maldonado; 1335=:. He vulnera-ilidad <?o so! d(-il..=.. He escalación <na ve+ 8ue e%pie+a va a peor=.. He alta de control <6o puedo evitarlo=.

@ Se e4-ica a- su5eto -os c/cu-os 0iciosos !e su ataue !e 4ánico 4onien!o es4ecia- én8asis en -as co.nicionescatasto8istas: concentaci"n en sensaciones intenas 3 !esconto- es4iatoio( )uele ser @til inducir una

pe8ueKa hiperventilación <p.e %ediante respiración r&pida; aguantar la respiración un %inuto; usar los pensa%ientosnegativos..= para %ostrar lo e7plicado. Igual%ente suele ser @til presentar la dierencia entre psicosis ! ata8ue de

p&nico <!a 8ue es co%@n el te%or a la locura=.

B A4en!iza5e !e técnicas co.niti0ascon!uctua-es para %odiicar los crculos viciosos ! su -ase cognitiva.Ensa!o en consulta ! pr&ctica en casa <p.e casetes=: T(cnica -&sica de Prevención cognitiva.


(= T&CNICAS COGNITIVAS+1- REATRIBUCIÓN DE SENSACIONES INTERNAS: El su*eto aprende a -uscar e7plicaciones %&s realistas asus interpretaciones iniciales negativas <p.e 6o se trata de un ata8ue cardiaco sino de un snto%a de ansiedad=.2- DESCATASTROFIZACIÓN: El su*eto cuestiona sus predicciones negativas en -ase a la evidencia <trasveces pens( 8ue %e %ora ! no sucedió=.

(@ T&CNICAS CONDUCTUALES+1- DISTRACCIÓN: Entrena%iento en rela*ación; visuali+ación de escenas agrada-les; parada ! ca%-io de

pensa%iento; distracción con est%ulos e7ternos...2- FOCALIZACIÓN SENSORIAL: Aprender a prestar atención a sensaciones internas agrada-les <p.e %edianterela*ación; %editación; etc=.3- CONTROL RESPIRATORIO: E*ercicios graduales para au%entar la respiración a-do%inal.4- INDICACIONES EDUCATI!AS: Por e*e%plo las die+ reglas para enrentarse al p&nico de Mathes ! cols.<131=: 8uedarse en el lugar; sentarse; respirar lenta%ente; autoinstruirse cal%a..etc.#- E*POSICIÓN: I%aginando las sensaciones internas elicitadoras; las cogniciones ! signiicados asociados !Ooincre%entando la alteración respiratoria <p.e respiración r&pida o parada respiratoria voluntaria=.

. La t(cnica -&sica co%-ina ele%entos cognitivos ! conductuales ! es la PREVENCI'N COGNITIVA+

1V Con los o*os cerrados se le induce al su*eto 8ue se i%agine sintiendo las sensaciones internas elicitadoras <p.e%areo; ta8uicardia; etc= ! e7ternas <p.e Estar en la pla+a=.2V )e aKaden a esa i%aginación la autoinducción de cogniciones negativas personales <Me va a dar un inarto;4o! a %orir; p.e=$V )e puede incre%entar la tarea pidi(ndole al su*eto 8ue a intervalos regulares aguante su respiración o la haga %&s

1




r&pida.'V )e puede incluir al inal autoinstrucciones de descatastroi+ación; retri-ución; control respiratorio ! prevenciónde respuestas de escape.,V )e va incre%entando gradual%ente los pasos 1 a ' <intervalos de e7posición te%porales= hasta 8ue el su*eto los%ane*a <dis%inu!endo su ansiedad evaluativa p.e en una escala de 5 a 155=.V El su*eto puede practicar en casa en %o%entos de %a!or cal%a <p.e casete=. )e trata unda%ental%ente de

prepararse a los ata8ues <de ha-ituarse ! desconir%ar los est%ulos internos ! e7ternos catastróicos eincontrola-les=.

0V 4aloración de apo!o %edica%entoso <p.e pri%eras ases=.

( CASO CL#NICO ;Tea4euta Juan José Ruiz Sánchez: =>>19

(=( ,ISTORIA CL#NICA+

1= Hatos de identiicación personal:. Mu*er de 1, aKos. )oltera ! estudiante de 2V "P. Reside en Y-eda <Qaren=.

. Herivada por el %(dico de ca-ecera al E.).M.H9Y-eda.

2= Motivo de consulta:

. Hesde hace 2 %eses se siente nerviosa; con sensación de ahogo. Face una se%ana volvió a sentir sensación deahogo ! opresión en el pecho; ro%piendo a llorar en esa situación. )e despierta -rusca%ente con los %@sculoscontrados; estando ese %o%ento i%posi-ilitada para %overse; angusti&ndose %ucho.

. AKade 8ue es %u! sensi-le a las discusiones entre sus padres; ! ade%&s se siente inerior a su her%ana en cuanto alos estudios. )us padres la co%paran continua%ente con a8uella; sinti(ndose ella iracunda por pensar 8ue la tratanin*usta%ente. Por otro lado; dice; 8ue los padres est&n %u! ocupados con su tra-a*o ! no %e hacen ni caso.

$= )into%atologa:

. Cognitiva:9 Cree 8ue su a%ilia le presta poca atención.9 Aprehensión: e7pectativa de %orirse ante los ahogos <4isión catastróica=.9 )e cree inerior a su her%ana <Personali+ación=

9 Pesadillas reerente a la %uerte ! los %uertos <conocidos; a%iliares=. Aectiva:9 Periodos de ira.9 Ansiedad constante.9 Periodos de triste+a; pasa*eros.9 Llanto ocasional.9 Miedo a la %uerte ! a %orir.

. Motivacional:9 Miedo. E7pectativas de %orir.

. Conductual:9 Risa co%pulsiva <por no llorar=.

9 Hespertar asustada tras pesadillas.9 Llorar con diicultad.9 In8uietud %otora.9 Evita ha-lar con su a%ilia de sus pro-le%as.9 Repite curso. Esto no lo ve co%o pro-le%a.

. /isiológica:9 )ensación de ahogo espont&nea.9 Holor en el pecho.9 Holor a-do%inal.9 In%ovilidad %uscular.

2




9 Hisnea.9 Hespertar -rusco9ansioso.9 Parestesias en %anos ! pies.

'= Fistoria del pro-le%a ! trata%ientos anteriores:

. Hice 8ue su pro-le%a co%en+ó hace 2 %eses a ra+ de la %uerte inesperada de un vecino; *oven; por inarto; 8ueella conoca. Esto le hi+o recordar la %uerte de su a-uela por inarto; ! ah co%en+aron sus ata8ues de ahogo.

Ta%-i(n la tensión ! discusiones 8ue tienen sus padres por el tra-a*o la ponen nerviosa.. El %(dico de ca-ecera le prescri-ió Tran#i%a+in ! Marcen; %e*orando la paciente inicial%ente hasta recaer nueva%ente en los ahogos.

,= Fistoria personal ! a%iliar:

. Este curso ha repetido 1V "P ! le han suspendido %ate%&ticas.Menar8ua a los 1$ aKos. 6o trata%ientos anteriores <ecepto el del %(dico de ca-ecera=. 6o antecedentes ps8uicos! sicos relevantes.

. 4ive con los padres ! her%ana: Padre ', a. panadero. Madre ', a. a%a de casa ! her%ana de 1 a. 8uiere estudiar ener%era en Dranada.Ylti%a%ente ha! discusiones recuentes entre los padres por %otivo de a%pliación de la panadera ! gastosrelacionados.

= Hiagnóstico: Trastorno por crisis de angustia <T. P&nico=.

(@ AN*LISIS %UNCIONALCOGNITIVO $ CONCEPTUALIKACI'N DE LOS PRO)LEMAS+

. )e conceptuali+an dos pro-le%as:9 Crisis de angustia.9 Relaciones a%iliares: Celos de la her%ana ! alta de aecto de los padres. Estado de ansiedad relacionado.

. )e detectan co%o situaciones internas ! e7ternas i%plicadas en las crisis de angustia:a= Recuerdos de gente conocida 8ue ha %uerto de inarto.

-= Interpretar las sensaciones de ansiedad co%o alar%a de 8ue se ahoga.c= E7pectativas de 8ue va!a a peor ! no %e*ore.

. )e detecta co%o situaciones e7ternas e internas de los pro-le%as relacionales ! estado de ansiedad generalasociado:a= Co%paraciones de los padres respecto a la her%ana.

-= Presenciar discusiones de los padres.c= Bue su %adre le pregunte con 8ui(n ha estado; 8ue ha hecho <)e cree vigilada ! controlada=.d= Mi %adre no %e escucha ! de-era hacerlo. Me tiene en un puKo.e= )o! un cero a la i+8uierda para %is padres en co%paración a %i her%ana.

. Fipótesis: Los pro-le%as parentales; las relaciones con ellos <no asertivas=; los recuerdos de %uerte; su valoraciónde in*usticia ! personali+ación co%parativa genera un estado de ansiedad general; so-re la 8ue la pacienteaplica un es8ue%a de a%ena+a <Te%or a %orir de inarto= produciendo las crisis de angustia.


)esión nV1: Fistoria clnica ! evaluación de los pro-le%as.

)esión nV2: Hevolución de la hipótesis. E7plicación de la relación P9A9C ! autorregistro. Rela*ación.

)esión nV$: E7plicación de la 4isión Catastróica ! las interpretaciones o atri-uciones erróneas de las sensacionescorporales. Prevención cognitiva co%o tarea -&sica entre sesiones ! autorregistro de la tarea.

)esión nV' An&lisis de progresos ! segui%iento de eectos de prevención cognitiva.

)esión nV, a 10: Ide% a nV' ! %ane*o de la personali+ación co%parativa respecto a su her%ana; %ane*o de la ira !cogniciones de in*usticia: ca%-io de pensa%ientos auto%&ticos ! rolpla!ing9%odelado9ensa!o conductual de

$




diversas %odalidades de conducta asertiva <Hisco ra!ado;"anco de nie-la etc=.

Hatos de evolución9resultados:

)E)I6 6V : 1 2 $ ' , 0 3 15 11 12 1$ 1' 1, 1 10."HI 15 3 3 15 0 0 , 0 0 $ 2 5 5 5 5 5.E.A. ' ', '$ '' '2 '' ', '2 '' '2 '2 2 23 2 $1 20 22

.6VCRI)I) $ ' 2 ' 1 2 5 ' 1 ' 2 5 5 5 5 5 5intersesiones

6ota: 21 puntos es la puntuación %ni%a en el E.A.

Resu-ta!os+ La crisis ha-an desaparecido; la paciente no las atri-ua a una ener%edad cardiaca sino a suse7pectativas erróneas; se crea capa+ de %ane*ar su ansiedad ! se %ostra-a %&s asertiva con su a%ilia ! otros.

=@(B( TRATAMIENTO DE LA %O)IA ESPECI%ICA

=( PAUTAS DIAGN'STICAS DE LA %O)IA ESPECI%ICA POR EL DSMIV

A. Miedo nota-le ! persistente 8ue es e7cesivo o poco ra+ona-le; provocado por la presencia o anticipación de uno-*eto o situación especicos.

". La e7posición al est%ulo ó-ico suele provocar una respuesta de ansiedad; 8ue puede adoptar la or%a de unata8ue de p&nico situacional%ente predispuesto o asociado

C. La persona reconoce 8ue el %iedo es e7cesivo o poco ra+ona-le e relación al peligro o situación te%ida

H. La situación ó-ica se evitan o soportan con una ansiedad o %alestar intenso

E . La evitación o ansiedad ó-ica interiere signiicativa%enteel unciona%iento psicosocial

/ . En los individuos %enores de 1 aKos la duración es de al %enos %eses.

D. La evitación o ansiedad ó-ica ! los ata8ues de p&nico asociados no se e7plican %e*or por otro trastorno %ental

@( EL MODELO COGNITIVO DE LA %O)IA ESPECI%ICA+ EL MODELO DE )EC6 ;=>?H9

El %odelo cognitivo de las o-ias <"ec# ! E%er!; 13,> Cottrau7 ! Mollard; 13= postula 8ue la ansiedadó-ica est& asociada con una predisposición en el procesa%iento de inor%ación reerente al peligro9a%ena+a 8uei%plica deter%inado o-*eto o situación. 6o es el o-*eto; evento o situación lo 8ue el su*eto te%e; sino laanticipación de las consecuencias 8ue puede tener la situación.

Por e*e%plo <"ec#; 13,= una paciente con o-ia a los doctores ! hospitales ha-a tenido un incidente trau%&ticoen el consultorio. )u %(dico ha-a practicado una incisión en su garganta antes de 8ue ella estuviera co%pleta%enteanestesiada ! su %iedo a los hospitales esta-a directa%ente relacionado con la creencia de 8ue; a pesar de estar -a*oel cuidado del %(dico; ella poda ha-er de*ado de respirar.

Es i%portante tener en cuenta las cogniciones especicas asociadas con la anticipación de las consecuencias. La%is%a situación ó-ica puede no evocar los %is%os pensa%ientos e i%&genes en dierentes individuos. Esa

predisposición constituida por es8ue%as de peligro ante situaciones especicas ! pueden desarrollarse a partir dee7periencias trau%&ticas; %odelado social o %iedos preparados ilogenetica%ente <p.e )elig%an; 1301=. Estees8ue%a cognitivo se relacionara con una serie de distorsiones cognitivas:

= In8eencia aitaiaVisi"n catast"8ica+ El su*eto anticipa la ocurrencia de hechos a%ena+antes en unasituación deter%inada; sin tener evidencia para ello.

@ Soe.enea-izaci"n+ El su*eto a partir de una situación donde anticipa una a%ena+a; relaciona otras situacionessi%ilares donde podra ocurrir a%ena+as si%ilares; todo ello sin evidencia suiciente.

'




B Mai2izaci"nMini2izaci"n+ El su*eto e7agera los peligros de la situación ! %inusvalora los ele%entos deseguridad de la situación o su ha-ilidad para arontarla.

F Pesona-izaci"n+ El su*eto se co%para con cuando no tena ese %iedo ! su evitación actual o dependencia deotros para superarlo; autocriticandose por ello. <M&s recuente en las o-ias sociales 8ue en las si%ples.=.

A continuación representa%os el %odelo </ig.$1=.

MODELO COGNITIVO DE LAS %O)IAS ESPECI%ICAS ;%IG(B=9

FI)TRIA HE APRE6HIAQE? /ACTRE) "ILDIC) <1=99999999999999999999 E)BEMA) CD6ITI4) <2=.A%ena+as anticipadas a deter%inadas situaciones

)ITACI6E) E)PECI/ICA) ACTI4AHRA) <2=9999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <$=.4isión catastróica.)o-regenerali+ación.Ma7i%i+aciónOMini%i+ación.Personali+ación

CIRCL I6TERACTI4 RE)LTA6TE <'=Pensa%iento <Aprensión=999999Aecto <Ansiedad; %iedo=99999Conducta <Evitación; huida=


Estos son:19 Lograr 8ue el su*eto de*e de e7peri%entar ansiedad ante la situación ónica.

29 Lograr 8ue el su*eto se e7ponga a la situación evitada ! no la evite.

$9 Lograr 8ue el su*eto %odii8ue sus cogniciones anticipatorias respecto a la situación ó-ica.

F( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N

Mencionare%os solo $ de los cuestionarios utili+ados en la evaluación de las o-ias por representar prototipostpicos de los usados %&s recuente%ente:

=9 E- cuestionaio !e 2ie!os !e o-4e 3 Lan. ;=>F9+ Consta de 122 ite%s reerente a distintos o-*etos !situaciones potencial%ente ó-icas 8ue el su*eto eval@a desde 1 <6inguna %olestia= a , <Muchsi%o=. El terapeutaagrupa las respuestas ! conceptuali+a los %iedos a la -ase.

@9 Esca-a !e e0a-uaci"n !e -as 8oias: 4ánico 3 ansie!a! .enea-iza!a !e Cottau ;=>?H9+ Contiene unasu-escala reerente a las o-ias. El su*eto anota sus dos principales o-ias ! valora el grado de evitación asociada acada una de <6o e7peri%ento ning@n %alestar ! *a%&s la evito= a <E7peri%ento un %alestar e7tre%o ! sie%pre

la evito=.B9 Test !e e0itaci"n con!uctua- ;)(A(T9 !e Lan. 3 LazoWic< ;=>H9+ El terapeuta e7pone al su*eto a la situaciónreal ó-ica ! anota en una escala de 5 a , el grado de evitación.


En lineas generales sigue el %is%o proceso 8ue la C.T general. )in e%-argo; destaca%os los siguientes puntos:

,




= E0a-uaci"n+ /unda%ental%ente se trata de detectar el tipo de situación<es= ó-icas; el tipo de conducta deevitación ! el co%ponente cognitivo %ediador <anticipaciones negativas=; as co%o el grado de ansiedad asociado<co%ponentes situacionales9cognitivos9aectivos9 conductuales=.

@ Socia-izaci"n !e- su5eto en e- 2o!e-o !e taa5o+ relación pensa%iento9 aecto9conducta; papel de lasanticipaciones ! conducta de evitación co%o or%a de no contrastar sus predicciones.

B Pe4aa a- su5eto 4aa en8enta -as situaciones e0ita!as ! as poder %odiicar sus predicciones de

anticipación de consecuencias negativas ! no control. Papel de los e7peri%entos personales.


(A( T&CNICAS COGNITIVAS+

1- DISTRACCIÓN: Parada ! ca%-io de pensa%ientos negativos; uso de tar*etas con listado de recuerdos positivoso caractersticas positivas del su*eto.

2- DESCATASTROFIZACIÓN: Ca%-io de pensa%ientos negativos; co%pro-ación de evidencias ! -@s8ueda desoluciones.

3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: El terapeuta identiica los di&logos internos del su*eto antes9durante9despu(s deenrentarse a la situación ó-ica ! su cone7ión con el aecto ! conducta en cada ase.

El terapeuta suguiere pasos alternativos para %odiicar las cogniciones9aectos9conductas i%plicadas en las ases previas9situaciónal ! postsituacional ! entrena al su*eto en esas alternativas; para 8ue este despu(s las practi8ues enellas.

"&sica%ente consiste en la elección de autoinstrucciones pertinentes; respuesta de rela*ación ! prevención de larespuesta de evitación. )e suele co%en+ar enrentando las ases de %odo i%aginativo <p.e usando casetes en casatras las consultas= ! despu(s directa%ente <la %a!ora de las veces de %odo gradual=.

4- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta suele utili+ar la lla%ada /LECFAHE)CE6HE6TE para detectar los signiicados asociados a las anticipaciones negativas <p.e Tengo %iedo a laoscuridad9 W? 8u( ocurrira si est& en un lugar oscuroX9 )e %e corta la respiración ! te%o %orir=. A veces es @tilRA)TREAR el origen histórico de esos signiicados para ganar autoco%prensión ! %otivación para el ca%-io.

()( T&CNICAS CONDUCTUALES+1- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIÓN: )e enseKa al su*eto a %ane*ar ! distraerse de su ansiedad %ediante elaprendi+a*e de respuestas inco%pati-les con la ansiedad <distensión %uscular; respiración adecuada; etc=;

2- TÉCNICAS DE E*POSICIÓN: Es la t(cnica -&sica para el %ane*o de las o-ias si%ples. Consiste en *erar8ui+ar las situaciones ó-icas ! en e7poner al su*eto a ellas <gradual%ente o no; i%aginativa%ente !Oo en vivo=de %odo 8ue se prevengan las respuestas de evitación ! hasta 8ue dis%inu!a la ansiedad en ellas. Hesde un puntode vista cognitivo se presentan co%o e7peri%entos personales para co%pro-ar las anticipaciones catastroistas !de incontrola-ilidad.

%. CASO CLNICO +T595/: C0//9 1''K, +A/;6=: (= (. R68 1''2,


1= Hatos de identiicación personal:

. Mu*er de 13 aKos.

2= Motivo de consulta:

. Miedo a la presencia de los p&*aros. Este %iedo <o-ia= es %u! invalidante pues la lleva a tener diicultades parasalir de casa ! encontrarse con p&*aros. Ella no puede apro7i%arse a un p&*aro %enos de , %etros de distancia; !solo puede pasar r&pida%ente cerca de un p&*aro a 29$ %etros.

$= )into%atologa:




. Cognitiva:9 Monólogo interiores reeridos a encontrarse con un p&*aro.9 Insoporta-ilidad valorada del hecho anterior.

. Aectiva:9 AnsiedadO%iedo a las situaciones de encuentro con los p&*aros.

. /isiológica:

9 Te%-lor.9 Ta8uicardia.

. Motivacional:9 Heseos de huida9evitación.

. Conductual:9 Evitación. Buedarse en casa.

'= Fistoria del pro-le%a ! trata%ientos anteriores:

. Ella sit@a el inicio de su trastorno cuando tena tres aKos. Entre sus antecedentes destacan 8ue sus dos padrestenan depresiones. Ella ha tenido varios intentos suicidas ! vive en un a%-iente con!ugal pertur-ado. . A los $aKos su %adre ue ingresada en un sanatorio por tu-erculosis. Ella ue llevada a casa de su a-uela 8ue tena pollos.)us pri%os la perseguan con plu%as de p&*aros; o -ien e7cita-an los pollos contra ella. Ella atri-u!e el inicio de suo-ia a la separación de su %adre ! a esta situación vivida en casa de su a-uela.

. Con 10 aKos ue tratada de una e%-olia grave con apendiceto%a.

. El aKo pasado ue tratada de su o-ia con rela*ación de )chult+ durante cuatro %eses sin resultado alguno.

,= Hiagnóstico: /o-ia si%ple

(@( AN*LISIS %UNCIONALCOGNITIVO $ CONCEPTUALIKACI'N DE LOS PRO)LEMAS+

. Las varia-les i%plicadas en la o-ia eran:

. )ituacionales: encontrarse con p&*aros.

. Cognitivas: e7pectativas de daKo <ser picada por los p&*aros= ! a-stracción selectiva de recuerdos inantiles<separación de los padres ! trau%a por los p&*aros9recuerdos inantiles=.. Aectivas: ansiedad ante los p&*aros.. Conductuales: Reducción de la ansiedad por evitación de situaciones de posi-le encuentro con los p&*aros.


Sesi"n n=+. La situación ó-ica ue clasiicada en una escala su-*etiva de %alestar ansiosa 8ue iva de 5 a 155. A partir de esa escala se constru!ó una *erar8ua de est%ulos; de %a!or a %enor grado de ansiedad evocada.

1559 Atravesar una pla+a con p&*aros.1559 4er Los p&*aros; pelcula de A.Fitchcoc#.1559 Tocar una plu%a de p&*aro.1559 4er un p&*aro a %enos de , %etros.

59 4er un p&*aro disecado.059 Leer una descripción ornitológica.059 4er un p&*aro en*aulado.,59 Mirar una oto de un p&*aro.,59 4er una plu%a de p&*aro a 1,925 c%.'59 4er un p&*aro volando.$59 4er un p&*aro le*os en el cielo.259 4er un p&*aro de pl&stico.159 r la pala-ra p&*aro.

0




. )e e7plicó la relación situación9cognición9aecto9conducta ! la t(cnica de e7posición. )e procedió a eectuar unae7posición en i%aginación ! despu(s en vivo.A9 E7posición gradual en i%aginación: Hespu(s de , %inutos de rela*ación la paciente participó en 1, %inutos dee7posición en la i%aginación. Hos escenas sucesivas se presentaron <i%aginar una plu%a negra a ,5 c% sin tocarlae i%aginar cogiendo una plu%a ! toc&ndola=."9 na sesión de e7posición en vivo desarrollada in%ediata%ente: He acuerdo con el paciente una plu%a es situadaa un %etro cincuenta so-re la %esa del terapeuta. Al principio la ansiedad su-*etiva es de , <escala de 5 a =. A los ,%inutos la ansiedad su-*etiva era de 2.

C9 Al inal de la sesión el terapeuta ! la paciente acordaron una tarea a do%icilio: reproducir la sesión eni%aginación; cada da hasta 8ue la ansiedad su-*etiva decreciera al %enos un ,5S.

6ota: Aun8ue el terapeuta ha-a construido una *erar8ua de 15 a 155; 8ue poda ha-er utili+ado %u! gradual%ente<Hesensi-ili+ación siste%&tica=; optó inal%ente por un %(todo de e7posición; co%en+ando por niveles altos deansiedad su-*etiva <eligiendo la situación de tocar una plu%a de p&*aro=. El resultado positivo de la pri%era sesiónle hi+o seguir con esta t(cnica.

Sesi"n n@+

. E7posición en i%aginación:9 Coger ! tocar una plu%a.9 Meter la plu%a en su -olso.

9 Ansiedad inicial: ,9 Ansiedad a los 15 %inutos: 2. E7posición en vivo: tocar una plu%a.9 )e sit@a una plu%a a 2 %etros de la paciente. Ella de-e de apro7i%arse cada ve+ %&s a ella ! %eterla en su -olso.La ansiedad es %u! elevada <; de 5 a =; ella e7presa un senti%iento intenso de repulsión; llora ! grita. Entoncesella cuenta un episodio inantil donde sus pri%os la perseguancon unas plu%as para hacerla llorar. Ella ta%-i(n te%e de 8ue el terapeuta le arro*e las plu%as <durante 25%inutos=.

. Tarea a do%icilio: Reproducir la sesión en i%aginación si%ple%ente.

Sesi"n nB+. Ella dice estar depri%ida ! nerviosa pero ta%-i(n aliviada de tener acceso a la situación te%ida. Ella pasó a 15 %.de un papaga!o en la ciudad. He nuevo la sesión consiste en una e7posición en i%aginación seguida de una en vivo

a tocar una plu%a ! %etida en el -olso.. Tarea para: Transportar la plu%a en su -olso.

Sesi"n nF a n>+ E7posición en vivo consistente en tocar un p&*aro en*aulado.Tareas de generali+ación: Llevar una plu%a en su -olso; atravesar pla+as p@-licas; tener un p&*aro en*aulado en casa! tocar la *aula.

Postcua+. La paciente es vista un %es despu(s de la @lti%a sesión de trata%iento. )u p&*aro ha %uerto. Ella lleva sie%preuna plu%a en su -olso. Ella ahora no evita los p&*aros.. A los %eses es nueva%ente revisada; tiene dos aisanes en su *ardn; va al gallinero. Ella ha visto Los P&*arosde A. Fitchcoc#; pero detesta las pelculas de terror 8ue aprecia tanto su %arido.

.)e eval@an psico%etrica%ente los resultados :

HAT)99999999999999999999PRETE)T9999999999999P)TE)T999999999999P)TCRA A L) ME)E)

./o-ia principal <59= 5 5

.P&nico 5 5 5

.Ansiedad general 2 5 5




.Cuestionarios de %iedos9/o-ia total 2 2 5

9Ansiedad depresiva 2 5 5

9MMPI <Mini%ult= 6or%al 6or%al 6or%al

=@(F( TRATAMIENTO DE LA %O)IA SOCIAL

=( PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA %O)IA SOCIAL POR EL DSMIV

A. n te%or acusado a una o %&s situaciones sociales o de actuación en p@-lico en las 8ue la persona se vee7puesta a gente desconocido o al posi-le escrutinio por parte de los de%&s. El su*eto te%e actuar de alguna %anera<o %ostrar snto%as de ansiedad= 8ue pueda se hu%illante o e%-ara+osa

". La e7posición a la situación social provoca ansiedad; 8ue puede to%ar or%a de ata8ue de p&nicosituacional%ente deter%inado o asociado

C. La persona reconoce 8ue el te%or es e7cesivo o poco ra+ona-le

H. Las situaciones sociales o de actuación en p@-lico se evitan o soportan con ansiedad intensa

E . La evitación a las situaciones sociales ! la ansiedad o p&nico asociado interieren de %anera signiicativa en elunciona%iento psicosocial

/ . En los individuos %enores de 1 aKos la duración es de al %enos %eses

D. El te%or o evitación social no se de-e ni se e7plica %e*or por otro trastorno %ental; consu%o de sustancias psicoactivas o ener%edad %(dica

@( EL MODELO COGNITIVO DE LA %O)IA SOCIAL+ EL MODELO DE )EC6 ;=>?H9

El su*eto ha-ra desarrollado es8ue%as cognitivos reerentes a signiicados ! valores a%ena+antes so-re elhecho de ser desapro-ado; criticado o recha+ado por su actuación en una situación social. Esos es8ue%as seactivaran en las situaciones sociales ! produciran distorsiones cognitivas co%o:

A Visi"n catast"8ica+ El su*eto %a7i%i+a ! a-strae selectiva%ente de %odo anticipatorio el peligro potencial dela situación social <p.e recha+o; crtica= sin tener evidencia para esa predicción.

) Mai2izaci"n+ El su*eto inravalora u olvida sus estrategias de %ane*o de las situaciones sociales. Ta%-i(n puede inravalorar su capacidad para ad8uirir deter%inadas ha-ilidades sociales.

D Pesona-izaci"n+ El su*eto es especial%ente sensi-le a relacionar la conducta de otros; sin evidencia suiciente;con su conducta social perci-ida co%o inadecuada.

A su ve+ estas distorsiones cognitivas interaccionaran con los crculos viciosos sinto%&ticos de tipo ó-ico</ig.$2=

MODELO COGNITIVO DE LA %O)IA SOCIAL ;%IG(B@9

FI)TRIA HE APRE6HIAQE ? /ACTRE) "ILDIC) <1=99999 E)BEMA) CD6ITI4)<2=.A%ena+as o te%or de ser desapro-ado; criticado; o recha+ado por inco%petencia social o por actuarde deter%inada %anera

)ITACI6E) )CIALE) ACTALE) ACTI4AHRA) <$=99999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A)<'=.4isión catastróica.Ma7i%i+ación del peligro

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.Mini%i+ación de la seguridad

.Polari+ación

CIRCL I6TERACTI4 RE)LTA6TE <CIRCL 4ICI)= <,=Pensa%iento <Co%eter errores; Autocrtica; Recha+o; Crtica=99Aecto <Ansiedad=99Conducta

<Evitación; 6o asertividad=


Los o-*etivos terap(uticos en la o-ia social son:

1V= Lograr 8ue el su*eto se e7ponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eli%inando su tendencia ae7peri%entar ansiedad ! conductas de evitación en las %is%as.

2V= Hesarrollar en el su*eto co%petencias cognitivas9conductuales 8ue le per%itan arontar las situaciones sociales

evitadas.

$V= Facer %enos vulnera-le al su*eto a las situaciones sociales; %odiicando su tendencia a procesar de %odoa%ena+ante las situaciones sociales ! sus actitudes <es8ue%as= hacia las %is%as.

He este %odo los o-*etivos est&n reeridos a los principales co%ponentes del pro-le%a ó-ico: el situaciónal9conductual> al cognitivo o valorativo ! las ha-ilidades sociales de aronta%iento social <Cottrau7; 1335=.


Est&n dirigidos a identiicar ! cuantiicar los co%ponentes de la o-ia social. Algunos cuestionarios se reieren ala identiicación de situaciones ó-icas ! el grado o intensidad de ansiedad ! evitación e7peri%entadas en ellas;otros se dirigen a detectar cogniciones disuncionales i%plicadas en esas situaciones ! por @lti%o otros tienen co%oin valorar el grado ! tipo de ha-ilidad social del su*eto en el %ane*o de esas situaciones. Co%o %uestra decuestionarios reeridos a esas tres &reas %enciona%os:

=9 Esca-a !e %oia Socia- ;LieoWitz: =>?9+ Contiene 2' ite%s reeridos a situaciones 8ue son recuente%enteevitadas por los ó-icos sociales. El paciente las valoras en dos di%ensiones: %iedo o ansiedad 8ue generan <Hesde56inguno a $Drave= ! evitación ante ellas <Hesde 56unca la evito a $)ie%pre la evito=. Ade%&s los 2' ite%sest&n divididos en dos categoras: ansiedad de rendi%iento <reali+ación de tareas en situaciones sociales; p.e;tra-a*ar siendo o-servado; teleonear en p@-lico= ! ansiedad social <relaciones sociales; p.e; ha-lar con personas

poco conocidas o ir a una reunión=. Esto per%ite al evaluador o-tener cuatro su-valoraciones: ansiedad social;ansiedad de rendi%iento; evitación al rendi%iento ! evitación social.

@9 Cuestionaios !e hai-i!a!es socia-es !e ;M( se.ua: =>?@9+ Recoge 25 tipos de situaciones sociales 8ue sondescritas a %odo de relato co%o si el su*eto estuviera i%plicado en ella <p.e; Fa! una iesta usted entra con laintención de presentarse=. ! se le da tres alternativas de respuesta ellas; entre las 8ue el su*eto elige la 8ue %e*or

descri-a su or%a de actuar ante ellas. El evaluador categori+a las respuestas en tres apartados: conducta adecuada oasertiva; inhi-ición conductual ! conducta inadecuada <por ansiedad o inha-ilidad=. Esta categori+ación puedeservir de gua para la intervención <p.e entrena%iento asertivo en el caso de la inhi-ición; e7posición en el deansiedad ! entrena%iento de ha-ilidades sociales en el caso de inha-ilidad=.

B9 Cuestionaio !e 4ensa2ientos en situaciones socia-es ;M( se.ua: =>?@9+ Consta de ', ite%s reeridos a pensa%ientos tpicos ! disuncionales en situaciones sociales <p.e; )iento 8ue %e o-servan; Me van a recha+ar;etc=. El su*eto eval@a la recuencia de su aparición <Hesde nada a recuente%ente=.

F9 Esca-a !e aseti0i!a! !e Rathus+ Consta de $5 ite%s 8ue el paciente valora desde %u! caracterstico en %i<$= a %u! opuesto a %is caractersticas. )e reiere a conductas donde el su*eto tiene co%o o-*etivo e7presar

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opiniones; peticiones o negación ante deter%inadas presiones de otros <p.e Fe dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de %i ti%ide+; Cuando no es de %i agrado la co%ida 8ue %e sirven en un restaurante %e 8ue*o alca%arero=. <Rathus; 1301=.

H9 Cuestionaio !e aseti0i!a! !e )oWes+ En la %is%a lnea del anterior; pero categori+ando las respuestas entres apartados: situaciones donde el su*eto no se co%porta de or%a asertiva; personas con las 8ue no se co%portade or%a asertiva ! o-*etivos deseados en las situaciones donde no se co%porta de or%a asertiva. <"oers; 130=

9 Lista !e su4osiciones ta!iciona-es e"neas ;Da0is 3 co-s(: =>?@9+ Es un listado de Creencias 8ue violan losderechos legti%os del individuo a co%portarse asertiva%ente <auto9air%arse personal%ente=. El terapeuta puede

presentarla al su*eto para 8ue eval@e sus creencias en ellas. Ta%-i(n ese listado ad*unta su contraparte de Creenciasen ellas. Ta%-i(n ese listado ad*unta su contraparte de Creencias asertivas; 8ue pueden ser utili+adas co%oo-*etivos terap(uticos.

9 Uso !e o-4-a3in.+ El terapeuta puede pedir al paciente 8ue so-re una situación social representada en laconsulta; e*ecuta en vivo una deter%inada conducta <p.e 6egarse a co%prar ante un vendedor a do%icilio= !evaluar as distintos aspectos de esa conducta. As %is%o puede utili+ar escalas de valoración para codiicar distintos aspectos de esas conductas <p.e Escalas de valoración de ha-ilidades sociales de Jil#inson ! Canter;132=.


Co%o en otros trastornos; el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo:

= E0a-uaci"n 3 conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as( Especial atención al co%ponente situacional; cognitivo !conductual: )ituaciones sociales evitadas; cogniciones a%ena+antes ! de no aronta%iento ! conductas <asertiva;inhi-ición; evitación=.

@ Socia-izaci"n tea4etica+ E7plicación de la relación pensa%iento9aecto9 conducta; o-*etivos de la terapia ! procedi%iento de autorregistro.

B Mo!i8icaci"n !e -as inteacciones 4o-e2áticas+ ha-ilidades cognitivas ! conductuales para ro%per ointererir el crculo vicioso.

F Mo!i8icaci"n !e -os su4uestos 4esona-es ue hacen 0u-nea-e a- su5eto( Alteraciones cognitivas9

conductuales.H Te2inaci"n+ Prevención ! segui%iento.


(A( T&CNICAS COGNITIVAS+

1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES +SUPUESTOS PERSONALES,: tili+ando los principios de laR.E.T. <Ellis; 132= <Captulo 2= el terapeuta %odela el co%o el paciente puede de-atir las creencias disuncionales8ue est&n a la -ase de su trastorno <p.e; Creencia irracional detectada: 6ecesito de la apro-ación de la gentei%portante para %i para ser eli+ ! Creencias secundarias relacionadas: 6o puedo soportar 8ue la gente %edesaprue-e; Es horri-le si la gente %e recha+a ! )i la gente %e recha+a !o no valgo

9 Cuestiona%iento: WBu( le! o-liga a otra gente a dar%e la apro-ación 8ue espero de ellosX; WA 8ue %e e7pongo si para uncionar personal%ente tengo 8ue tener antes la apro-ación de alguienX; WHonde est& la prue-a de 8ue cuando%e recha+aron ue el in del %undoX; WHónde est& escrito 8ue %i valor dependa de la opinión de otrosX...etc.

9 Denerar alternativas racionales: Me gustara tener la apro-ación de la gente 8ue %e i%porta pero no %e esa-soluta%ente necesaria; )i %e recha+an es %alo; pero no el in del %undo; 4alorar%e por la opinión de otros o

por un criterio es a-surdo pues es i%posi-le encontrar un criterio total para %edir a una persona; %e*or esaceptar%e con %is deectos ! virtudes e intentar ca%-iar %is deectos; si puedo=

9 Alternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales: Arriesgarse ! e7ponerse a situaciones sociales! a posi-les crticas; entrena%iento asertivo para air%ar las propias opiniones ante otros; etc=.

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2- B"SQUEDA DE E!IDENCIAS Y ALTERNATI!AS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS Y SUPUESTOS PERSONALES:Hescatastroi+ación de consecuencias anticipadas <p.e WFasta 8u( punto sera de grave 8ue le recha+aranX. WPodrahacer algo si llegara a ocurrirX; WBu( pro-a-ilidades reales ha! de 8ue sucedieran esas consecuenciasX; WCu&ntoduraran los eectos de esas consecuenciasX; )uele pensar 8ue va a ocurrir ; W? cu&ntas veces ha ocurridoreal%enteX=> "alance de venta*as9 desventa*as <Pensar eso Wde 8ue le sirveX=; Denerar pensa%ientos alternativoscre-les <WPodra%os ver esa situación desde otros puntos de vistaX=; Petición de evidencias <WBu( prue-as tiene

para pensar esoX; W? 8u( prue-as en contraX=..etc. Hespu(s el terapeuta puede %odelar estos %(todos para 8ue los

realice el paciente <4er captulo 2=. Los supuestos personales pueden ser puestos a prue-as %ediante e7peri%entos personales ! otros %(todos <P.e WPoda%os co%pro-ar la valide+ de su regla personal: Para hacer algo tengo 8uetener el visto -ueno de la gente=.

3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: 4er captulo presente reerente a la o-ia si%ple

()( T&CNICAS CONDUCTUALES+

)u inalidad es proporcionar e7periencias correctoras a las cogniciones disuncionales -ien %odiicando lasatri-uciones ! evaluaciones e inco%petencia social <6o se co%o %ane*ar%e en las situacionessociales; Me pongo nervioso ! no se 8ue decir..= o desconir%ando las e7pectativas catastroistas ! la conductade evitación relacionada <6o puedo soportar 8ue %e %iren; )i %e pongo nervioso %e tengo 8ue ir; )i %ecritican no podr( soportarlo...=

1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Indicado so-re todo en casos donde el su*eto no tieneha-ilidades para arontar situaciones sociales ! 8ue reuer+an las cogniciones de inco%petencia personal. Elterapeuta identiica las situaciones relacionadas donde el su*eto se %uestra inco%petente; la representa con elsu*eto; ! %odela alternativas 8ue va reproduciendo el paciente ! le va dando eed-ac# al respecto. Este proceso

puede potenciarse si en cada paso se identiican las cogniciones asociadas a la conducta inco%petente ! las posi-lescogniciones alternativas al ensa!o de nuevas ha-ilidades. El rol9pla!ing; el %odelado; el ensa!o conductual; last(cnicas cognitivas ! autoinstruccionales ! las tareas para casa suelen or%ar parte de un entrena%iento enha-ilidades sociales cognitivo9 conductual.

2- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: Es un tipo de ha-ilidad social indicada en casos de inhi-ición social <elsu*eto sa-e co%o hacerlo pero lo evita por %iedo a las consecuencias= ! de inco%petencia social. )u inalidad@lti%a es 8ue el su*eto e7prese sus opiniones; deseos ! senti%ientos <positivos ! negativos= de %odo persistente;

pero respetuoso con otros <no agresivo=. A nivel cognitivo se trata de descentrar la dependencia del su*eto a

criterios de valoración e7ternos ! autoair%arse en los personales. Puede ser @til previo al entrena%iento asertivo; presentar las creencias 8ue %antienen la conducta no asertiva ! las creencias 8ue apo!an los derechos personales; !revisar con el paciente sus i%plicaciones. Esto puede evitar 8ue la conducta asertiva sea disonante a un valor

personal <p.e 8ue sie%pre ha! 8ue anteponer los deseos a*enos a los personales=. <p.e. Cottrau7; 1335> Ellis;133=.

3- E*POSICIÓN GRADUAL A SITUACIONES E!ITADAS: Para 8ue el su*eto9paciente perci-a 8ue su conductasocial es eectiva <e7pectativa de autoeicacia ! desconir%e su cognición a%ena+ante; suele ser necesario 8ue see7ponga a las situaciones previa%ente evitadas. El terapeuta puede acordar tareas asignadas hacia acerca%ientos%as o %enos graduales a estas situaciones.

( CASO CL#NICO ;Tea4euta+ Juan J( Ruiz Sánchez: =>>19

(=( ,ISTORIA CL#NICA+=9 Datos !e i!enti8icaci"n+. Fo%-re de 13 aKos soltero ! estudiante de C... Residente en Rus <Qa(n=.. Herivado por el %(dico de ca-ecera al E.).M.H9Y-eda.

@9 Moti0o !e consu-ta+

. Buiero cortar deinitiva%ente con los pro-le%as 8ue he tenido sie%pre: inseguridad; ti%ide+; %iedo a llevar unarelación nor%al con la gente. Me cuesta %ucho tra-a*o conocer a una persona ! ha-lar en clase. Anota tengoa%igos %as esta-les ! sinceros. He pe8ueKa %e pega-an %ucho los co%paKeros de clase. Fe estado %u! %i%ado !

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so-reprote*ido por %i a%ilia; so-retodo por una ta a-uela. Tengo un co%ple*o de inerioridad en cuanto a la gente;no %e valoro nada; pienso 8ue no valgo nada.

. AKade 8ue en su casa discute %ucho con su padre por cual8uier te%a. Tienen opiniones %u! opuestas en casitodo. Le gusta discutir so-re 8uien lleva la ra+ón en un te%a. En clase le da %iedo ha-lar ante otros. Le cuestaha-lar con las chicas ! hacer nuevas a%istades. Hice ser %u! desconiado. Toca en la -anda %unicipal del pue-lo !le ocurre lo %is%o con sus co%paKeros; no %e gusta destacar; aKade.

B9 Sinto2ato-o./a+

. Cognitiva:9 Llevar la ra+ón en un te%a </alacia de ra+ón=.9 Piensa 8ue le o-servan en clase <personali+ación=.9 6o vo! a sa-er responder; %e pondr( %u! nervioso <4isión catastróica=.9 )o! poco enrollado con las chicas; no les vo! a gustar <Eti8uetación so-regenerali+adora e Inerenciaar-itraria=.9 6o esto! a la altura de las circunstancias <A-stracción selectiva=.9 Autocrticas ru%iadoras: Poda ha-erlo hecho %e*or

. Aectiva:9 Irrita-le al discutir. Culpa posterior.

9 Ansioso ante la e7posición en clase; chicas ! desconocidos.. Motivacional:9 Le gustara tener %as acilidad para relacionarse social%ente.

. Conductual:9 Hiicultad para e7presarse social%ente.9 Evitación de ciertas situaciones sociales <p.e iniciar una conversación con una chica=.9 Hiscutir para 8ue se le recono+ca.

. /isiológica:9 Tensión %uscular. Le tie%-la la vo+. Le sudan las %anos.

F9 ,istoia !e- 4o-e2a 3 tata2ientos anteioes+

. )u %adre 8ue acude a la pri%era entrevista inor%a 8ue su hi*o sie%pre ha tenido pro-le%as para relacionarse. Alos aKos cuando tena 8ue ir al colegio se pona %u! nervioso; llora-a ! devolva lo co%ido. Los padres insistanhasta 8ue logra-a ir. Contin@a su %adre inor%ando 8ue desde pe8ueKo era %u! t%ido; le pega-an %ucho en clase;no le de*a-an en pa+. Al co%en+ar a estudiar 1V "P en Y-eda; sus co%paKeros se rean de (l. 6o 8uera ir alinstituto; su %adre ha-ló con los proesores ! se solucionó este pro-le%a.. Fa reci-ido $ veces trata%iento con psi8uiatras. A los 0 aKos en trata%iento por terrores nocturnos; la segundave+ a los 1' aKos ! la tercera a los 1 aKos; siendo diagnosticado de neurosis reactiva. Hespu(s; de %aneraocasional ha reali+ado alguna consulta a psi8uiatras. Actual%ente to%a Tepa+epa% un co%pri%ido; cuando est&%&s nervioso; a!ud&ndole algo a tran8uili+arse <recetado por el %(dico de ca-ecera=. El paciente aKade: En lasconsultas con los psi8uiatras %e da-an %edicación ! %e decan 8ue pusiera de %i parte ! ra+onara %e*or las cosas.Eso %e a!uda-a poco; !a %e lo decan %is padres; ! !o %is%o.

H9 ,istoia 4esona- 3 8a2i-ia+

. E%-ara+o nor%al; aun8ue el parto ue algo tardo. Hesarrollo sico9 psico%otor nor%al. Escolari+ado desde los aKos. Los estudios le van -ien en cuanto al rendi%iento <notas=. )e li-ró del servicio %ilitar por pro-le%as en lacolu%na hasta hace poco ha llevado un cors( puesto <casi un aKo ! %edio=. 6o tiene pare*a ! no ha %antenido hastael %o%ento relaciones se7uales.

. Convive con sus padres. El padre de '0 aKos; tra-a*a en una &-rica de coches. )u %adre de ' aKos; a%a de casa.Tiene dos her%anos; uno de 1 aKos; varón ! 8ue tra-a*a en la venta a%-ulante; soltero. El otro her%ano; de aKos;varón; estudia $V E.D.". La a-uela %aterna suele pasar el da en su casa ! la noche en su do%icilio. n to %aternoa-stuvo en trata%iento psi8ui&trico por depresión; hace dos aKos. Hescri-e a su a%ilia co%o %u! nerviosos.

3$




9 Dia.n"stico+. /o-ia social.. Rasgos de personalidad de evitación <ó-ico=.

(@ AN*LISIS %UNCIONALCOGNITIVO $ CONCEPTUALIKACI'N DE LOS PRO)LEMAS+. )e detectaron dos pro-le%as : <1= Ansiedad ! pro-le%as de asertividad en )ituaciones sociales ! <2= Tendencia adiscutir para i%poner su ra+ón. Relacionados con estas conductas se detectaron distintos aspectos cognitivos: <1=Evaluaciones inadecuadas de los hechos: Tengo 8ue evitar co%eter errores <He-eras9Pereccionis%o=; Mi

a%ilia sie%pre 8uieren 8ue haga lo 8ue %e dicen <)o-regenerali+ación=; <2= Atri-uciones inadecuadas <Mis pro-le%as se de-en a %i introversión ! ti%ide+=; <$= E7pectativas irrealistas: )i %e preguntan no vo! a sa-er responder ! %e pondr( %u! nervioso <4isión catastróica; )o-regenerali+ación=; <'= Autoevaluacionesinadecuadas: ?o tengo la culpa de %is pro-le%as; )o! poco enrrollado; no le vo! a gustar a la gente <,=)upuestos personales <hipótesis=: Tengo 8ue hacer las cosas %u! -ien; ! no co%eter errores para tener elreconoci%iento de los de%&s. Estos co%ponentes cognitivos interactua-an con su ansiedad social; no asertividad !tendencia a discutir; ira ! culpa.


Sesi"n n=+9 Fistoria clnica.9 An&lisis uncional9cognitivo ! conceptuali+ación de los pro-le%as.

Sesi"n n@+9 Presentación del %odelo A9"9C de la R.E.T de Ellis.9 Hetecta%os Creencia irracional del tipo Tengo 8ue ser %u! co%petente ! evitar co%eter errores para ser apro-ado social%ente<Insight nV1 de la R.E.T=.9 Presentación de los %(todos de reutación. Registro.9 Tareas para casa: Registro de eventos <A= relacionados con %iedos sociales ! discusiones. Hetección deconsecuencias e%ocionales ! conductuales <C=. Hetección de creencias irracionales <"i=. Reutación <H= ! nuevasconsecuencias e%otivas9conductuales <E=. <Potenciar Insight nV2 ! $=.

Sesi"n nB19 Fa reali+ado la reutación con algunas diicultades: p.e.A9 )ituación.En la clase de literatura ha-lando so-re astrologa con unos co%paKeros.

C9 Estado. 6ervioso <0=

"9 Pensa%ientosOE7igencias.Ansia de reconoci%iento por los de%&s. A&n de reco%pensa.

H9 Cuestiona%iento.. WBu( prue-as a avorX.9 6o 8uedar -ien; poner%e nervioso; no %e gusta ser el centro de atención.. WBu( prue-as en contraX.9 Todos los de la clase ha-lan en p@-lico ! no les pasa nada.

. WBu( es lo peor si no se cu%pleX.9 Me vo! a sentir rustrado.29 E7plico 8ue se 8ueda a nivel de los pensa%ientos iniciales ! 8ue es conveniente seguir preguntando so-re ellos<p.e; WBu( es lo peor si %e rustroX; WBu( o-liga a otros a 8ue %e recono+canX=. Parece entender el proceso<eed-ac#=. Hierencia Cr.racOirrac.$9 E7plico t(cnica de e7posición ! entrena%iento asertivo. Reali+a%os rol9 pla!ing Co%o responder a las crticas<Hisco re!ado; "anco de 6ie-la=.'9 Tareas para casa:. Reutación cognitiva <H9E=. Mis%o oco <A=.. E7posición en la i%aginación: Escena donde se -urlan los chicos de (l en clase. Facerlo hasta lograr un tie%po de

3'




autoe7posición de 25 %inutos <o-*etivo=.. Asertividad: En ' ocasiones -uscar un te%a con un cierto desacuerdo con un a%igo ! usar -anco de nie-la ! discora!ado en ve+ de discutir.

Sesi"n nF

19 Fa llevado a ca-o %as correcta%ente la reutación R.E.T; con -eneicios %a!ores so-re su ansiedadinterpersonal e ira. Por e*e%plo:

A9 )ituaciónEn el pu-; una chica %e pidió 8ue %e sentara con ella.

C9 Estado <5915=Inseguro <=. Ansiedad <=

"9 Pensa%ientosOE7igencias.He-o de caerle -ien.

H9 Cuestiona%iento. 6o necesito caerle -ien para continuar el da con otras satisacciones. 6ada %e e7ige 8ue tenga 8ue caerle -ien atodo el %undo.

E9 Resultado.

6ervioso e inseguro <$=

99999999999999

A9 )ituaciónHiscusión con %i %adre ! padre en el salón de estar. Tarde.

C9 Estado <5915=

Enado <=.

"9 Pensa%ientosOE7igencias.

Reconoci%iento. Tienen 8ue estar de acuerdo con%igo.

H9 Cuestiona%iento.

6o necesito real%ente 8ue %e den la ra+ón. Puedo encontrar otras satisacciones.

E9 Resultado.

Enado <$=.

29 Fa aplicado con (7ito la tarea asertiva; aun8ue con un a%igo no le ha resultado tan dicil. La e7posición la hareali+ado ' veces sin pro-le%a alguno. Reuer+o su cola-oración.

$9Presento un listado de derechos personales. l identiica cuales suele deender ! no hacerlo en otros casos9derechos. Ta%-i(n se presentan analogas de 8ue derechos tendra en el caso de 8ue uera Acusado de un cri%en<respuesta9tener un a-ogado; poder aportar prue-as; 8ue se %e escuche..=; )er un niKo <respuesta98ue no %e diganlas cosas con -rus8uedad; poder deender%e=; Estar novio <respuesta9consideración a %i punto de vista= !Entrevista de e%pleo <respuesta98ue se %e eval@e -ien=. Est& de acuerdo con los derechos identiicados.

'9 Tareas para casa:9 )eguir reutación R.E.T.9 Asertividad: Hecirle algo positivo a una chica <aspecto; ropa; etc=.9 "i-lioterapia. M.)%ith9 Cuando digo no; %e siento culpa-le.

3,




Sesi"n nH a + Ide% a las anteriores con tareas asertivas %&s diciles gradual%ente <p.e invitar a un ca( a unaco%paKera de clase poco conocida; etc...=.9 Igual%ente co%ien+a terapia de grupo; paralela; con dos chicas en nuestro servicio. Este grupo est& dirigido a laasertividad. )e e%plea rol9pla!ing; %odelado; ensa!o conductual; R.E.T. ! tareas para casa. Esas dos chicas;igual%ente presentan pro-le%as de asertividad <un caso de pro-le%a depresivo ! asertividad; ! un caso de trastorno

por ansiedad9rasgos de personalidad dependientes=.

Sesi"n n? a =H+ )e tra-a*a igual%ente con %(todo C.T <"ec#= para enocar pro-le%a relacionado <Inseguridad.

Miedo al uturo=. )e desarrolla la lnea anterior.

Resu-ta!os

1= Hesaparición de los %iedos a ha-lar en clase.2= Hesaparición de los te%ores a relaciones con las chicas.$= Reducción de las discusiones con su a%ilia.'= Modiicación cognitiva:9 Hierencia deseo de apro-ación de e7igencia de apro-ación.9 Acepta la i%posi-ilidad de una seguridad a-soluta respecto al uturo.Cuando lleguen los pro-le%as los enrentar(; no vo! a adelantar aconteci%ientos.

=@(H( TRATAMIENTO DE LA AGORA%O)IA

=( PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORA%O)IA POR EL DSMIV

A. Presencia de agorao-ia; deinida por los siguientes criterios:1. Ansiedad al hallarse en lugares o situaciones de los 8ue resulta dicil o e%-ara+oso escapar en caso de 8ue noha!a a!uda disponi-le ante un ata8ue de p&nico o snto%as si%ilares2. )e evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorao-icas <p.e via*ar=o ansiedad anticipatoria ae7peri%entar un ata8ue de p&nico; o solo se enrentan con la presencia de co%paKa$. La ansiedad o evitación agoraó-ica no se e7plican %e*or por otro trastorno %ental

". El su*eto no cu%ple los criterios para el diagnóstico de trastorno de p&nico

C. La agorao-ia no se de-e a los eectos de una sustancia psicoactiva o a una ener%edad %(dica

H. )i se diera una ener%edad %(dica; el criterio A so-repasa a los eectos de a8uella

@( MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORA%O)IA+ EL MODELO DE )EC6 ;=>?H9 $ EL MODELO DEGUIDANO $ LIOTTI ;=>?H9

Para "ec# ! E%er! <13,= el constructo cognitivo de la agorao-ia se -asa en la vulnera-ilidad personali%puesta por es8ue%as cognitivos 8ue contienen signiicados personales reerentes a la percepción del peligrointerno ! e7ternos <casi sie%pre relacionados con el te%or de perder el control personal o la aparición de unaener%edad aguda ! -rusca 8ue a%enace la vida= ! otro signiicado personal relacionado con el anterior; reerente ala necesidad de tener la seguridad ! apo!o de otros por si sucede lo te%ido. Cuando el su*eto est& solo; le*os de las

personas 8ue proporcionan seguridad; o en lugares de dicil acceso a uentes de seguridad <p.e ascensores; tuneles;

auto-uses en %archa; etc= los es8ue%as cognitivos se activan; produciendo un procesa%iento distorsionado de lainor%ación <4isión catastróica9anticipación de peligros para la salud; trastorno %ental o e%ocional; etc= !desarrollando conductas de evitación a esas claves situacionales relacionadas por el su*eto con el peligro

perci-ido ! el no acceso a las uentes de seguridad. Este trastorno tendra consecuencias so-re el paciente; co%ouna p(rdida de conian+a en si %is%o por su dependencia de otros ! %@ltiples autocrticas por su incapacidad

perci-ida <autovaloración negativa=. As %is%o apareceran conlictos cognitivos derivados; unda%ental%ente el%iedo a la soledad ! el -alance dependencia9independencia <control= en las relaciones interpersonales. Igual%entese apuntara 8ue los es8ue%as cognitivos agoraó-icos derivaran de %iedos inantiles.

El %odelo de Duidano ! Liotti <13,= diiere del anterior en invertir el orden ! *erar8ua de las cognicionesi%plicadas. Para estos autores ha-ra dos niveles cognitivos: un nivel cognitivo %&s e7plcito <consciente= reerente

3




a las atri-uciones causales %antenidas por el su*eto so-re lo 8ue le sucede; ! por las e7pectativas reerente a suestado. "&sica%ente se reiere a la idea del su*eto de tener una ener%edad 8ue puede irru%pir de %odo -rusco ! delas consecuencias anticipadas de su posi-le aparición <te%or a volverse loco; surir un ata8ue cardiaco; etc=. Lossigniicados -&sicos identiicados por "ec# ! E%er! <13,= son puestos a este nivel. Por otro lado; ha-ra un nivel%&s proundo o t&cito <%&s inconsciente o a-stracto= 8ue contendran dos reglas de acción -&sicas para el su*eto.Estas reglas supondran la o-ligación 8ue tiene el su*eto de evitar la soledad ! la o-ligación de %antener el controlde las situaciones. El su*eto tendra pro-le%as para ver-ali+ar ! detectar esas reglas <hacerlas conscientes= !atri-uira errónea%ente su ansiedad a padecer una ener%edad de aparición i%previsi-le. El origen de las

diicultades de pasar el conoci%iento t&cito a e7plcito ha-ra 8ue -uscarlo en la "ol-!> ver captulo , ! =. Eldesarrollo de un apego ansioso hacia los progenitores ! la alteración de los vnculos aectivos <separación;

p(rdida= se encontrara en el origen de la organi+ación cognitiva agoraó-ica.

He %odo es8ue%&tico reproduci%os a continuación los principales puntos del unciona%iento cognitivo delagoraó-ico </ig.$$= apuntados por "ec# ! E%er! <13,= ! Duidano ! Liotti <13,=.

MODELO COGNITIVO DE LA AGORA%O)IA

FI)TRIA HE APRE6HIAQE PER)6AL

? /ACTRE) "ILDIC) <1= 999999999999999999999999 E)BEMA) CD6ITI4) <2=

.Alteraciones de los vnculos aectivos te%pranos

. Apego de tipo ansioso .A%ena+as a la salud sica ! e%ocional.Te%or a no poder acceder a

uentes de seguridad.)eparaciones ! p(rdidas aectivas

.Reglas de evitación de la soledad !necesidad de control interpersonal

.Creer tener una ener%edad

)ITACI6E) /"ICA) ACTI4AHRA) <$=9999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=

.)oledad: ausencia de un a%-iente cercano; de una co%paKa en 8ui(n poder coniar <p.e estar solo enun lugar p@-lico..=

.4isión catastróica

.Ma7i%i+ación del peligro ! %ini%i+ación de la seguridad

.Constricción al control personal o li-ertad de %ovi%ientos <p.e atascos de tr&ico; ascensores; lugaresconcurridos; vehculos de transporte p@-lico 8ue no se pueden a-andonar cuando se desea..=

CZRCL) I6TERACTI4) RE)LTA6TE) <,=Pensa%iento 999999999999999Aecto9999999999999999999Conducta.Aprensión .Ansiedad .Evitación

."@s8ueda de seguridad; atención %(dica; etc.


Al igual 8ue en otros trastornos ó-icos se tratara -&sica%ente de:

1V Reducir o eli%inar las conductas de evitación agoraó-ica <evitación de deter%inadas situaciones ! necesidad de -@s8ueda de seguridad o co%paKa para su aronta%iento= ! la ansiedad asociadas a ellas.

2V Ad8uisición por el paciente de ha-ilidades cognitivo9conductuales para el aronta%iento de las situacionesó-icas.

30




$V Modiicación de la -ase cognitiva 8ue hace vulnera-le al su*eto al trastorno agoraó-ico <distorsiones !es8ue%as cognitivos= %ediante t(cnicas cognitivas9conductuales.


Reeri%os algunos e*e%plos de cuestionarios usados para la evaluación del pro-le%a agoraó-ico:

=9 Esca-a !e e0a-uaci"n !e -a 8oia: 4ánico 3 ansie!a! !i8usa ;Cottau: =>>19+ Contiene una su-escala 8ue

per%ite evaluar el co%ponente de p&nico del trastorno <4er apartado del trastorno de p&nico=.

@9 Esca-a !e co.niciones a.oa8oicas ;Cha2-es 3 co-s( =>?F9+ El paciente valora en una escala de 1 <Qa%asaparece ese pensa%iento= a , <Todo el tie%po pienso en eso= la recuencia de aparición de un listado de 1' tipos decogniciones agorao-icas recuentes <p.e ?o vo! a des%a!ar%e; Me vo! a volver loco; ?o vo! a actuar de%anera ridcula=.

B9 Ataues !e 4ánico+ /icha de valoración de snto%as <)al#ovs#is; 133=: Es un listado de 2 ite%s reerentes asnto%as tpico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad perci-ida de los %is%os <Hesde 59 6ada%olesto a '9Mu! %olesto o intenso=.

H( PROCESO DE INTERVENCI'N

tili+a%os el %odelo de "ec# ! E%er! <13,= ! Duidano ! Liotti <13,= para presentar el proceso de

intervención. Los tres pri%eros pasos seran co%unes a a%-os %odelos; ! los dos @lti%os al %odelo de Duidano !Liotti <13,=:

= E0a-uaci"n 3 conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as( A trav(s del an&lisis uncionalOcognitivo se detectaran lassituaciones evitadas9cogniciones i%plicadas ! estrategias de evitación ! seguridad e%pleadas> as co%o una

*erar8ua de situaciones internas ! e7ternas ! grado de ansiedad asociado.

@ Socia-izaci"n tea4etica+ e7plicación al paciente de la terapia; relación pensa%iento9aecto9conducta !autorregistro.

B A-tenati0as co.niti0as con!uctua-es a c/cu-os 0iciosos: !istosiones 3 Su4uestos 4esona-es( Practica atrav(s de tareas para casa.

F Detecci"n !e -as e.-as tácitas+ Mediante tres procedi%ientos9Heinición de conte7to interpersonal dondesurgieron los pri%eros snto%as; -uscar patrones cognitivos9aectivos9conductuales coherentes con el nivele7plcito <atri-uciones erróneas= ! an&lisis cognitivo <signiicado= de las resistencias presentadas a lasintervenciones cognitivo9conductuales.

H A-tenati0as co.niti0ascon!uctua-es a -as e.-as tácitas(


Pode%os agrupar las t(cnicas de intervención seg@n se diri*an a la %odiicación de los ata8ues de p&nico o a la%odiicación de la conducta de evitación agoraó-ica <Cottrau7; 1335=:

(=( MANEJO DE LOS ATAUES DE P*NICO+

A, TÉCNICAS CONDUCTUALES:+- "$1."$;'6"$1> "$ ."L;?;56D$: )e dirige a la reducción de estados de ansiedad de ondo <no a laangustia de p&nico=. )e suelen e%plear los %(todos de Qaco-son <rela*ación progresiva %uscular= o)chult+ <rela*ación autógena=. )e entrena al paciente en las secuencias de rela*ación ! este puede practicarlas encasa <p.e usando casete=.

- ."9<L;56D$ ."%6.;1>.6;: )e enseKa al su*eto a ralenti+ar su respiración a 915 ciclos respiratorios por %inuto; regul&ndola con la a!uda de un %etróno%o. He-e ser una respiración supericial para no au%entar laalcalosis; 8ue agravara los snto%as. na ve+ 8ue el su*eto a aprendido a %ane*ar la respiración del %odo descritose le induce a producir una hiperventilación voluntaria <p.e respiración r&pida; aguante respiratorio; etc= ! acontrolarla %ediante la regulación respiratoria. He esta %anera el su*eto posee una t(cnica de inoculación.

3




/- 1I5$65; B;9;L": )e suele utili+ar el rele*o -aro9sinusiano de 4alsava. )e pide al paciente 8ue produ+cauna hiperpresión a-do%inal de tres a cinco segundos. Esto se reali+a hinchando el vientre; lo 8ue produce unareducción r&pida de la recuencia cardiaca. )e puede repetir una docena de veces esta %anio-ra. Es utili+ada *unto ala e7posición en vivo *unto a la regulación respiratoria en pacientes con te%ores cardiacos.

B, TÉCNICAS COGNITI!AS:

+- @L"5J; "5"$"$1": A partir del pensa%iento auto%&tico <e7pectativa de a%ena+a o visión catastróica=

el su*eto se va preguntando por las consecuencias hasta llegar al supuesto personal su-!acente. na ve+ detectadose puede poner a prue-a <p.e; Pensa%iento auto%&tico: 4o! a perder el control 9 Consecuencia: WBu( pasara siocurrieraX 9 Respuesta: )era considerado un loco por la gente ! %i a%ilia 9 Consecuencia: WBu( pasara siocurrieraX 9 Respuesta: )era considerado un loco por la gente ! %i a%ilia 9 Consecuencia: WBu( pasara siocurrieraX _ Respuesta <PostuladoO)upuesto=: ?o de-o tener el control de las situaciones ! evitarlas para 8ue no%e de un ata8ue de p&nico; sea internado ! desapro-ado por la gente 8ue %e conoce=.

- "H%>656D$ "$ L; 6';96$;56D$ '; ."1.6=<56D$ A 65<6D$ 5>9$616B;:)e puede reali+ar una secuencia del tipo: , %inutos de rela*ación 9 , %inutos de e7posición en la i%aginación 9 ,%inutos de hiperventilación ! retri-ución de las sensaciones 9 1, %inutos de respiración por regulación respiratoria! 9 15 %inutos de discusión so-re el proceso ! su uso co%o tarea preventiva <p.e casete= <PRE4E6CI6CD6ITI4A=.

(@( MANEJO DE LAS CONDUCTAS DE EVITACI'N AGORA%')ICA+ )e *erar8ui+an las situaciones evitadas ! se e%plea la e7posición con ellas <p.e pri%ero en la i%aginación;despu(s en vivo=> se utili+a a veces en co%-inación con la inoculación al estr(s.

( CASO CL#NICO ;Tea4euta+ A(T( )ec<: =>?H9 ;A!a4taci"n+ J( Ruiz: =>>@9(


=9 Datos !e i!enti8icaci"n+. Fo%-re soltero de 23 aKos. Parado desde hace un aKo. Residente en una ciudad de 6ueva Inglaterra <E.E..=.

@9 Moti0o !e consu-ta+ )e siente nervioso ! triste. Pasa casi todos los das en casa; viendo la televisión; u%ando ! tratando de eludir

conrontaciones con su her%ana; 8uien seg@n reiere el paciente; do%ina la casa con sus ra-ietas; su conductai%previsi-le ! de%andas e7ageradas. El principal %iedo del paciente es vo%itar despu(s de co%er; crear conusión! enurecer a su her%ana. Esto ha hecho 8ue ha!a restringido sus co%idas; perdido peso ! evite co%er con los%ie%-ros de su a%ilia desde hace cinco %eses. )u %iedo a vo%itar delante de otros le lleva a li%itar seria%entesu vida social; viendo solo a sus vecinos ! no concertando ninguna cita. Ta%-i(n tiene %iedo a ale*arse de casa !

perderse; lo 8ue le ha llevado a restringir cada ve+ %&s la distancia a la 8ue es capa+ de %overse desde su casa.

B9 Sinto2ato-o./a+

. Cognitiva:9 Pensa%ientos reerentes a perder el control ! vo%itar ante otros; ! 8ue estos se enaden.9 Pensa%ientos reerentes a ale*arse de casa ! perderse.9 /alta de decisión.9 4erse incapa+ de tra-a*ar %ientras tenga ansiedad.9 Te%or a ser a-ordado se7ual%ente en p@-lico %ientras la gente le %ira-a: Te%or a peticiones se7uales

provenientes de %u*eres.

. Aectiva:9 Ansiedad. <predo%ina la ansiedad=9 Triste+a.

. Motivacional:9 Heseos de evitación ante situaciones donde cree 8ue puede vo%itar o ser a-ordado se7ual%ente.

33




. /isiológica:9 P(rdida de peso <leve=.9 Tensión %uscular general.

. Conductual:9 Evitación de %aniestaciones asertivas ante los a%iliares ! e7traKos.9 Conductas ó-icas <ale*arse de casa p.e=


. Fa estado en trata%iento con tres terapeutas anterior%ente a causa de su ansiedad. El pasado aKo ha-a estado%edicado con ana7; Hel%ane ! Llavil; sin relevancia para su triste+a ! ansiedad.. )u historia de ansiedad se re%onta a su inancia ! ha-a estado hospitali+ado cinco veces desde su niKe+ por estó%ago nervioso. Hurante una hospitali+ación; seg@n cuenta el paciente; se le re%ovan tro+os de co%ida en elintestino. )u angustia le ha-a i%pedido co%er ante otros; tra-a*ar ! via*ar le*os de casa.

H9 ,istoia 4esona- 3 8a2i-ia+. 4ive con sus padres ! una her%ana %a!or.. )u her%ana tiene una conducta hist(rica do%inando la casa con sus ra-ietas; conducta i%previsi-le ! de%andasirracionales. El paciente te%e hacerla enadar si vo%ita co%iendo ante ella.. El paciente descri-e a sus padres co%o so-reprotectores; no le de*a-an pasar la noche con a%igos o parientes;

co%o a los otros niKos; ! le disuadieron; !a de *oven; de la idea de ca%-iarse a su propio piso a vivir; de-ido a sualta de %ue-les; dici(ndole si no puedes hacer las cosas co%pleta%ente -ien; no las hagas.

9 Dia.n"stico+

. Trastorno agoraó-ico.


Las pri%eras sesiones se centraron en la o-tención de una lista de pro-le%as; inor%ando al paciente so-re laansiedad; ! reali+ando an&lisis cognitivos ! uncionales de las situaciones evocadoras de ansiedad. La lista de

pro-le%as o-tenida en la pri%era sesión inclua: a= ser incapa+ de co%er a causa de la ansiedad; -= alta dedecisión; c= evitación de -ares; restaurantes; iestas ! salidas a co%prar; d= ser incapa+ de tra-a*ar a causa de laansiedad. Fa-a pensa%ientos auto%&ticos asociados con esos pro-le%as. El pensa%iento asociado con ser incapa+

de co%er era: Tengo n&useas; vo%itar( ! %ontar( un esc&ndalo. En t(r%inos de alta de decisión era !o renunciocuando %e siento atal. La evitación de -ares; restaurantes ! si%ilares se de-a a la idea de vo%itar delante deotros; haciendo 8ue se enaden !; co%o consecuencia; %argin&ndole> as co%o verse a-ordado se7ual%ente por una%u*er %ientras otros le %ira-an. )u pensa%iento a cerca de ser incapa+ de tra-a*ar eran del tipo no puedo hacer untra-a*o -ien <perecto= hasta 8ue %e ha!a li-erado de la ansiedad ! esta-an relacionados con %ensa*es de la %adreacerca de 8ue si no poda hacer algo -ien 8ue no lo hiciera.


Pi2eas sesiones El pri%er pro-le%a 8ue se a-ordó ue el de la co%ida. )e enseKó al paciente a registrar sus pensa%ientos antesde co%er; estos eran general%ente predicciones negativas <%i her%ana va a venir ! estar& enadada=. Ta%-i(n sele instru!ó para co%er cuando estuviera ha%-riento; %asticando cada -ocado 8uince veces; ! de*ando el tenedor enel plato a in de renar su r&pida ingesta de co%ida. He esta %anera; (l tra-a*ó conductual%ente para reducir la

pro-a-ilidad de %olestar; ! cognitiva%ente para co%pro-ar las predicciones negativas. Ta%-i(n se le inor%ó de ladierencia entre los snto%as org&nicos ! los snto%as de ansiedad; a in de 8ue (l conociera la dierencia; ! noconundir las e%ociones co%o seKal de ener%edad org&nica. Esto le a!udó a reducir sus predicciones negativas.

La naturale+a volicional de los vó%itos del paciente; se pusieron de %aniiesto al e7plorar con (l el signiicadode este acto. l deca: Fe estado ener%o toda %i vida ! todo el %undo %e deca 8ue pasa-a algo %alo con%igo..

para pro-ar 8ue esto era sico; para %ostrar 8ue esta-a ener%o; !o vo%ita-a.

)e instru!ó al paciente en %aneras alternativas de lograr alivio de la ansiedad inclu!endo el decirse a s %is%oEsto no puede llegar %&s le*os; respirar despacio ! distraerse de las sensaciones sicas. )ustitu!ó los e*ercicios derela*ación por la actitud de -ro%ear. Co%o de%ostró co%petencia en las tareas graduadas asignadas; cada ve+

155




evita-a %enos situaciones ! conia-a %enos en estas conductas. Ta%-i(n 8uedó claro 8ue el paciente evita-a lasactividades 8ue sus padres escogan para (l. El entrena%iento en aserción en las @lti%as sesiones le a!udó a la horade to%ar sus propias decisiones ! llevarlas a ca-o sin utili+ar el papel ! las conductas de ener%edad.

Actuar contraria%ente al es8ue%a !o so! una persona ener%a ue una poderosa herra%ienta. Para a!udarle ahacerlo se le pidió 8ue usara autoinstrucciones <esto! -ro%eando; no tengo 8ue vo%itar=; 8ue listara las vecesen 8ue no se co%porta-a co%o una persona ener%a <e*. reali+ando tra-a*illos; cuidando de s %is%o; o-servandolos niveles de ansiedad ! viendo sus luctuaciones clasiicando sus n&useas co%o signo de ansiedad ! no de

ener%edad sica=. )e le asignaron ta%-i(n tareas diseKadas gradual%ente para incre%entar su actividad uera decasa <e*. aceptando tra-a*os de carpintera entre sus vecinos; to%ando un ca( en un -ar del -arrio=; re-a*ando suevitación agoraó-ica <e*. incre%entando las distancias en los via*es=; ! dis%inu!endo su alta de decisión %ediantela reali+ación de tareas de %anera ase8ui-le <e*. %atricularse en un colegio de la co%unidad; lla%ando paraconcertar una cita=.

)u alta de decisión se trató ta%-i(n en las sesiones tra-a*ando con sus pensa%ientos auto%&ticos no puedohacer nada hasta 8ue no %e encuentre -ien. Este pensa%iento le lleva-a a evitar el lla%ar al encargado de laescuela para concertar una entrevista. En la sesión de terapia (l teleoneo a otro coterapeuta 8ue actua-a co%o siuera el encargado del colegio de %anera %u! cre-le. Antes de este rol9pla!ing se le pidió al paciente 8ue evaluarasu ansiedad en una %edida de 5 a 155 <seKaló 05=; 8ue se i*ara en sus pensa%ientos <estar( de%asiado nervioso

para ha-lar=; ! 8ue predi*era su (7ito de 5 a 155. Hespu(s del rol9pla!ing; evaluó tanto la credi-ilidad delcoterapeuta en su papel de encargado del colegio <le dio un 155= ! su ansiedad durante el rol9pla!ing <le dio un 25=.

Esta co%-inación de t(cnicas cognitivas ! conductuales le a!udó a dis%inuir su ansiedad en esta situación pr&ctica ! le per%itió contactar con el encargado escolar ! asistir al colegio a la se%ana siguiente.

U-ti2as sesiones

Las @lti%as sesiones se centraron en la independencia ! autono%a de su a%ilia. Era capa+ de repetir cognitivae i%aginativa%ente escenas con su her%ana en las 8ue se repeta en cada intento de discusión de-es tener ra+ón.El tra-a*o en asertividad co%en+ó con sus pensa%ientos acerca de actuaciones por si %is%o <no es agrada-leenrentarse con un %ie%-ro de la a%ilia= ! continuando con el cuestiona%iento de la asunción de 8ue ser asertivoes per*udicial; ta%-i(n listando las venta*as ! desventa*as de actuar en inter(s propio ante la a%ilia; ! la repeticiónconductual <ensa!os asertivos=. Encontró @til llevar dos tar*etas. En una esta-a el pensa%iento auto%&tico %a%adice 8ue no lo har( -ien con la respuesta adaptativa las opiniones no son hechos en el reverso. En la otra tar*etaesta-a el %ensa*e %is padres e7agera-an lo peligroso 8ue es el %undo.

Resu-ta!os El paciente de*ó de to%ar Elavil ! Hal%ane en la cuarta sesión de terapia cognitiva ! rara%ente to%a-a ana7<psico&r%acos con no%-re co%ercial en EE=. Actual%ente le va %u! -ien en el colegio; co%e tran8uila%enteen la caetera de la escuela; conduce hasta ella; ! se relaciona con sus co%paKeros. Contin@a poniendo a prue-a sus

predicciones negativas ! tiene una -uena actitud hacia la aceptación del riesgo: Es la @nica %anera de hacer progresos.

=@(( TRATAMIENTO DEL TRASTORNO O)SESIVOCOMPULSIVO

=( PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL TRASTORNO O)SESIVOCOMPULSIVO POR EL DSMIV

A. Presencia de o-sesiones deinidas por:

1.Pensa%ientos; i%pulsos o i%&genes recurrentes ! persistentes 8ue se e7peri%entan co%o intrusase inapropiadas ! 8ue causan nota-le ansiedad o %olestia2.Los pensa%ientos; i%pulsos o i%&genes no son @nica%ente preocupaciones e7cesivas so-re pro-le%as de la vidareal$.La persona intenta de neutrali+ar esos pensa%ientos; i%pulsos o i%&genes con alg@n otro pensa%iento o acción'.La persona reconoce 8ue los pensa%ientos; i%pulsos o i%&genes son productos de su propia %ente; no i%puestosdesde uera co%o en la inserción del pensa%iento

Las co%pulsiones se deinen por :1.Conductas <p.e lavarse las %anos; ordenar; co%pro-ar= o actos %entales <p.e orar; contar; repetir

pala-ras en silencio= repetitivos 8ue la persona se siente e%pu*ada a reali+ar en respuesta a unao-sesión o de acuerdo con reglas 8ue de-e aplicar de or%a rgida

151




2.Las conductas o actos %entales intentan reducir o evitar un aconteci%iento te%ido; pero son e7cesivos o noconectados realista%ente con ese te%or

" .La persona reconoce 8ue las o-sesiones o co%pulsiones son e7cesivas o poco ra+ona-le

C .Las o-sesiones ! co%pulsiones interieren de %anera signiicativa en el unciona%iento psicosocial

H .)i ha! otro trastorno del e*e I; las o-sesiones ! co%pulsiones no se e7plican por el %is%o ! le e7ceden

E .Las o-sesiones ! co%pulsiones no se de-en a los eectos de una sustancia psicoactiva o ener%edad %(dica

@( EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO O)SESIVO COMPULSIVO+ EL MODELO DESAL6OVS6IS $ ARRIC6 ;=>??9

El su*eto a lo largo de su desarrollo aprende una serie de es8ue%as cognitivos relacionados con reglas reerentesa la conducta correcta ! a la responsa-ilidad. Estos es8ue%as se activan a partir de ciertos eventos crticos oespecicos con ellos relacionados; 8ue llevan a 8ue el su*eto desarrolle una o-sesión nor%al acerca de suresponsa-ilidad en esos eventos <preocupaciones; ru%iaciones 8ue al persistir disparan una serie de pensa%ientosauto%&ticos negativos <relacionados ta%-i(n con la responsa-ilidad=. Esos pensa%ientos negativos intenta de ser neutrali+ados por el su*eto; produciendo co%o resultado las o-sesiones !Oo co%pulsiones </ig.$'=.

MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO O)SESIVOCOMPULSIVO ;%IG(BF9

FI)TRIA PER)6AL ?/ACTRE) "ILDIC)<1=9999999999999999999999999999999999 E)BEMA) CD6ITI4) <2=.Pro-le%as ! castigos por no tener .Reglas estrictas la conducta correcta o %oralidadsuiciente cuidado con lo 8ue se hace .Reglas estrictas so-re la conducta ! responsa-ilidad

E4E6T) ACTALE) ACTI4AHRE) <$=999999999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=.Incidente crtico .He-erasOCulpa

CZRCL) I6TERACTI4) RE)LTA6TE)Pensa%iento9999999999999999999AectoOActivación isiológica9999999999999999999Conducta

.CulpaOResponsa-ilidad .Ansiedad .Conducta de evitación .Trastorno del sueKo .RitualesOCo%pulsiones

.6ETRALIACI6 .Ca%-io en unciones corporales .")E)I6E) .Hepresión; etc9Rituales cognitivosORu%iacionesOEtc


Los o-*etivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las o-sesiones9co%pulsiones son:

1V Reducir o eli%inar la intensidadOrecuencia de los snto%as o-sesivos !Oo co%pulsivos ! el %alestar asociados aellos.

2V Hesarrollar en el su*eto una serie de ha-ilidades cognitivas9conductuales para 8ue este aronte sus o-sesiones9co%pulsiones.

$V Modiicación o le7i-ili+ación de las reglas rgidas so-re la %oralidad ! responsa-ilidad su-!acentes ! 8ue hacenvulnera-le al su*eto a este trastorno <es8ue%a cognitivo=.


Reeri%os algunos e*e%plos:

152




=9 In0entaio !e con!uctas osesi0oco24u-si0as a- Mau!s-e3 ;MOCI ,o!.son 3 Rach2an: =>9+ Contiene$5 ite%s 8ue el su*eto contesta en unción de su presencia o ausencia <siOno=. Per%ite una puntuación glo-al; ! por cuatro su-escalas reerentes a los cuatro tipos de o-sesiones9 co%pulsiones %&s recuentes: co%pro-ación; lavado;duda ! lentitud.

@9 Lista !e cheues !e acti0i!a! co24u-si0a ;CAC Phi-4ott: =>H9+ Tiene una escala de cuatro puntos para cadaite%s; ! se reiere e7clusiva%ente a conductas co%pulsivas.

B9 In0entaio !e osesiones !e Le3ton ;Coo4e: =>19+ Contiene 3 ite%s. Per%ite evaluar los snto%aso-sesivos ! la presencia de rasgos o-sesivos de personalidad.


)eg@n )al#ovs#is ! Jarric# <13= ! A. Maldonado <1335= el proceso terap(utico de las o-sesionesco%pulsiones seguira las siguientes ases:

= E0a-uaci"n 3 conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as++)+8 "aluación de las obsesiones:A9 Claves e7ternas9-*etos o situaciones productoras de %alestar."9 Claves internas9. I%&genes; pensa%ientos o i%pulsos %olestos.. )ensaciones corporales de %alestar. Ansiedad.C9 Consecuencias anticipadas de las claves internasOe7ternas:. A%ena+a perci-ida.H= /uer+a del siste%a de pensa%iento: grado de certe+a su-*etiva de 8ue lo 8ue se te%e suceder&.E= Evaluación de posi-le estado depresivo asociado.

+)8 "aluación del sistema de eitación conductual:A= Ela-oración de una lista e7haustiva de rituales ! el grado de ansiedad 8ue generan o eli%inan cada uno de ellos<*erar8ua de rituales=."= Hetectar conductas de evitación pasiva: conductas 8ue el su*eto desarrolla para evitar la aparición de un daKo.C= Hetectar las relaciones entre las claves de %iedo ! las conductas de evitación: Las a%ena+as o daKos 8ue creeevitar con las %is%as.

@ Socia-izaci"n tea4etica+

)e le e7plica al su*eto la relación entre el pensa%iento <o-sesiones ! e7pectativa a%ena+ante o te%or=; laconducta <rituales !Oo otras conductas de evitación= ! el estado e%ocional <p.e ansiedad=> los o-*etivos de la terapia;el procedi%iento general ! el autorregistro.

El autorregistro tpico suele distinguir cuatro ele%entos: <1= Los pensa%ientos intrusivos <o-sesiones=; <2= los pensa%ientos negativos su-!acentes o e7pectativas de a%ena+a <Te%ores=; <$= la conducta de evitación pasiva !<'= los rituales. Por e*e%plo:

)ITACI6 Antes de acostar%e

PE6)AMIE6T .)e escape el gas ! e7plote

I6TR)Z4 ? DRAH .Ansiedad93

HE MALE)TAR <915=PE6)AMIE6T .6o esto! tran8uilo

6EDATI4 TEMR .)eria %i culpa"[)IC

C6HCTA HE .He*ar las ventanas a-iertasE4ITACI6 .Levantar%e ! cerrar , veces la espita del gas %u! despacioPA)I4AORITAL

15$




B Inte0enci"n+ El trata%iento %edio suele constar de unas 1, sesiones. )e pueden distinguir dos ases en el %is%o:

@;" 6$1"$6B;: Lo ideal es tener $ sesiones por se%ana de ', %inutos a $ horas de duración> donde se e%pleala e7posición en vivo o encu-ierta. El periodo suele durar $ se%anas <3 sesiones=.

@;" " ";..>LL>: )e contin@a con un trata%iento se%anal; preeri-le%ente en un or%ato grupal; paratrastornos secundarios < sesiones=. Estas sesiones se dedicaran a %odiicar el estilo de vida rgido del su*eto; trasdesaparecer los snto%as; a tra-a*ar otros pro-le%as asociados ! a %antener los logros <e7posiciones a nuevos

pro-le%as=.

)iendo el co%ponente unda%ental del trata%iento la e7posición; ca-ra preguntarse: WBu( aporta la terapiacognitiva a las t(cnicas conductuales <e7posición9prevención de respuestas=X. La respuesta seria <A. Maldonado;1335=:

1V La postulación de un siste%a cognitivo su-!acente a las o-sesiones9 co%pulsiones; 8ue e7plicaran su desarrollo! la vulnera-ilidad del su*eto a padecer este trastorno.2V /acilitar el e%pleo de las t(cnicas conductuales.$V Tra-a*ar las resistencias al trata%iento.

'V Trata%iento de estados depresivos asociados o ideación.,V /acilitar la reevaluación cognitiva de las predicciones de a%ena+a.V Modiicación de los supuestos personales %as co%unes <p.e responsa-ilidad; seguridad..=0V Tra-a*ar con las o-sesiones puras.


(A( REGLAS TERAP&UTICAS PARA EL TRA)AJO CON O)SESIONES+

1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El su*eto suele conundir la posi-ilidad<posi-le en general= con la pro-a-ilidad <-a*a=. El terapeuta e7plica la dierencia ! la utili+a <WBu( pro-a-ilidadha! de 8ue eso ocurraX; Lo piensa %uchas veces; W! cuantas ocurrióX=. El su*eto se hace la %is%a pregunta co%o

tarea.2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: WLe a!uda en algoX; Le da %ucha i%portancia; W! latiene real%enteX.3- TÉCNICAS DISTRACTORAS: )e enseKa al su*eto a parar sus o-sesiones ! pensar en otras cosas <p.e parada de

pensa%iento ! uso de tar*etas con pensa%ientos o i%&genes alternativas=.4- REATRIBUCIÓN DE LA CULPA: W)era el @nico responsa-leX; WPodran ha-er otros actores 8ueintervinieranX.#- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSI!AS DE RESISTENCIA A LA INTER!ENCIÓN TERAPE"TICA: Por e*e%plo; uso de venta*as e inconvenientes.%- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES <4er apartado de la agorao-ia=.&- E*POSICIÓN Y PRE!ENCIÓN DE RESPUESTAS: )e utili+a la e7posición encu-ierta relatando escenasrelacionadas con los co%ponentes o-sesivos <se puede utili+ar la inor%ación de los autorregistros=. )e hace 8ue el

su*eto adopte una postura rela*ada ! se va descri-iendo la escena. Cada , %inutos puede pregunt&rsele por el nivelde ansiedad <p.e de 5 a 15=. Intervalos de e7posición ineriores a $5 %inutos ! %&s. )e puede gra-ar la sesión dee7posición co%o tarea para casa. La prevención i%plica no evitar la escena. Es la t(cnica esencial a e%plear con laso-sesiones.

()( REGLAS TERAP&UTICAS PARA EL TRA)AJO CON COMPULSIONES+

1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y........2- PRE!ENCIÓN DE RESPUESTA: En las situaciones 8ue elicitan los rituales; prevenir la respuesta; i%pidiendoel ritual. )e anota los niveles de ansiedad su-*etiva> p.e cada , %inutos. Igual%ente los intervalos superiores a $5%inutos son los %&s eectivos para lograr una %a!or ha-ituación de la ansiedad asociada.3- IMPEDIR LAS E!ITACIONES PASI!AS: )e sigue el %is%o procedi%iento anterior.

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http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual12e.htm







4- NORMAS TPICAS PARA LA PRE!ENCIÓN DE RESPUESTAS:'.1. CMPR"AHRE): solo se per%ite una pregunta o co%pro-ación.'.2. Li%piadores: solo se per%ite durante el trata%iento; una ducha se%anal ! un lavado de %anos corto; antes decada co%ida.

(C( MANEJO DE DI%ICULTADES %RECUENTES EN EL TRATAMIENTO+

1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: )e pide al su*eto 8ue e7pli8ue 0= los %otivos <ra+ones= ! estas sereestructuran <p.e petición de evidencias; -alance de venta*as9desventa*as; etc= o se corta el trata%iento en un puntode ter%inado <p.e si el su*eto tiene otras prioridades=.2- SUSTITUCIÓN DE SNTOMAS: Lo %&s co%@n es la aparición de nuevas conductas de evitación pasivas.Estas suelen ser: <1= Pedir grandes seguridades al terapeuta; <2= Alargar las sesiones co%o %edida deasegura%iento; <$= Aparición de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar 8ue esas %anio-rasresponden a un incre%ento de la necesidad de seguridad ! las desventa*as de responder a ellas. Igual%ente puedereestructurar las ra+ones asociadas a esas %anio-ras.3- APARICIÓN DE NUE!AS OBSESIONES: )e presta atención a una reactivación de los supuestos personales.Lo indicado es tra-a*ar en la %odiicación de los %is%os.

4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACIÓN AL PROBLEMA: )e tra-a*a paralela%ente con la pare*ao a%ilia.#- SU(ETO ASINTOMTICO PERO CON ESTILO DE !IDA RIGIDIFICADO: )e tra-a*a con incre%entosgraduales de %odiicación de actividades <p.e actividades de do%inio agrado; reestructuración del tie%po ocio9tra-a*o; etc..=.

(D( TRA)AJANDO CON LAS DISTORSIONES $ LOS SUPUESTOS PERSONALES+

1- SUPUESTOS PERSONALES TPICOS: Es co%@n a estos su*etos la -@s8ueda de la seguridad !responsa-ilidad a-solutas. n siste%a de pensa%iento sin l%ites ! in en su alcance. La inalidad del terapeuta esenseKar al su*eto:a= I%posi-ilidad de seguridad a-soluta so-re cual8uier aconteci%iento uturo.

-= La i%productividad e inutilidad de la culpa; as co%o el e%pleo de la reatri-ución causal en todo acto no

intencionado.

2- MA*IMIZACIÓN CATASTROFISTA: El su*eto da una e7cesiva i%portancia a pensa%ientos particulares !despu(s cae en la tra%pa cognitiva de -uscar su origen <P.e )e %e pasa por la ca-e+a %atar a %i hi*o; \6o puedeserU...WPor 8u( pensar( estoX. Podra ser...Wo podra ser por...X. El terapeuta inor%a al su*eto 8ue la %ente contienecorrientes de estos tipos de pensa%ientos; 8ue es algo natural 8ue apare+can alguna ve+; ! 8ue no tiene sentido

-uscar su origen.$9PR/ECZA) ATCMPLIHRA): El su*eto est& a las e7pectativas de posi-les a%ena+as. Co%o ocurrenaconteci%ientos desagrada-les; de hecho> el su*eto reair%a su actitud de estar pendientes de ellos. El terapeutae7plica al crculo ! seKala 8ue la alternativa es aceptar la inseguridad utura.

(E( CAMPO DE APLICACI'N DE LA TERAPIA COGNITIVA+

1- FACILITACIÓN DE LA E*POSICIÓN Y PRE!ENCIÓN DE RESPUESTAS: )e e%plea una serie de t(cnicascognitivas para e7plicar al paciente su pro-le%a <p.e relación pensa%iento9aecto9conducta= ! acilitar as 8uero%pa los crculos viciosos %ediante la e7posición9prevención de respuestas.

2- E*POSICIÓN CON PACIENTES CON IDEAS SOBRE!ALORADAS: Pri%ero se detectan las prediccionescognitivas del paciente ! se contratan con la tarea de e7posición9prevención de R) <A %odo de e7peri%ento

personal=.

3- FACILITACIÓN Y REE!ALUACIÓN DURANTE LA E*POSICIÓN: Hurante la e7posición los pensa%ientosintrusivos van siendo cuestionados.

15,




4- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN ASOCIADAS <4er captulos so-re estoste%as=.

#- TRABA(O CON LOS ESQUEMAS COGNITI!OS: )e e%plea so-retodo la reatri-ución causal ! lasalternativas cognitivas <predictivas; interpretativas=

$- FACILITACIÓN DEL TRABA(O CON RUMIACIONES: )e e%plea la PRE4E6CI6 CD6ITI4A. )e provocan voluntaria%ente las ru%iaciones; utili+ando una *erar8ua de %enor a %a!or %alestar asociado; ! el su*eto

va cuestionando los pensa%ientos auto%&ticos asociados ! e%pleando alternativas conductuales <p.e prevención deR)=. )e e%plea la lecha descendente. Por e*e%plo:

CADENA DE RUMIACIONESANSIEDAD ASOCIADA ;1=19 ALTERNATIVAS

. )e e7pone el caso de una paciente <%(dico= con ru%iadores o-sesivas reerente a su te%or a la conta%inaciónradiactiva. <Rui+; 1331=

Te%ores o-sesivos </lecha descendente=999999999999999999999999999999 Alternativas1. Los ali%entos del super%ercado est&n 1. La cantidad de radiación es %ni%a<$= conta%inados al pasar por lac(lula otoel(ctrica <,=

.WBu( pasara su uese asX

2. Respuesta: Podra conta%inar a %i a%ilia<= 2. Fasta ahora no tengo prue-as de esto<2=

.WBu( pasara si uese asX

$. Respuesta: Podrian ener%ar ! tener $. Ide% a anterior. Lo pienso pero no ocurre<2= 8ue hospitali+arse <=


'. Respuesta: Podrian %orir<3915= '. Ide% <2=


,. Respuesta: ?o seria la responsa-le. )o! ,. ?o no puedo hacer%e cargo de do%inar todos %(dico ! de-o decuidar de la salud de %i los aconteci%ientos; ni eso es posi-le. Mi a%ilia. )i no lo hago allo a %i a%ilia<15= noes un grupo de cros <'=

6ota: La paciente estudió %edicina para co%placer a su padre; a ella no le gusta-a

( CASO CL#NICO


=9 Datos !e i!enti8icaci"n+

. Mu*er de 2$ aKos. Coneccionista. )oltera: Reside en Y-eda <Qaen=.. Herivada por el %(dico de ca-ecera para trata%iento en el E)MH9Y-eda.


. Hesde 8ue han co%en+ado las relaciones con su pare*a actual; hace dos %eses se plantea continua%ente dudas desi lo 8uiere real%ente. Face unos das se enteró de 8ue su novio padeca ata8ues epil(pticos; au%entando sus dudas.

Hice 8uerer a su novio; pero 8ue le vienen a la ca-e+a dudas 8ue le ator%entan continua%ente ! 8ue consideraa-surdas <)e le va a caer el pelo; )e va a poner gordo=. Proli*a; tiene 8ue contarlo todo para 8uedarse tran8uilaHe%anda alg@n conse*o por nuestra parte; por 8ue %e tran8uili+a. In8uietud interna; ansiedad. )e %e ha %etidola %ana de la guapura ! la (ura. Cuando est& con su novio co%para el aspecto sico de este ! el su!o propio con

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el de otros. A veces co%o dos personas; una 8uiere pensar en eso ! otra no Muchas veces tengo %olestias en laca-e+a cuando pienso en eso.

B9 Sinto2ato-o./a+

. Cognitiva:9 I%&genes de la ca-e+a del novio con poco pelo.9 I%&genes de su novio calvo; con -arriga ! ella poco otog(nica en una oto de a%-os.

9 Ru%iación; casi todo el da; )i tuviera %as pelo.9 Le i%porta el aspecto sico; pero ve a-surdo pensar en esas cosas casi todo el da.

. Aectiva:9 Triste+a. Peor cuando tiene la idea repetitiva.9 Ansiedad en relación a la ru%iación.9 Culpa por desear 8ue el novio uera %&s guapo.

. Motivacional:9 4e a-surdo pensar en sus ru%iaciones ! desea no hacerlo; sin conseguirlo.

. /isiológica:9 lcera.9 Dastralgia.9 /atiga en piernas.

. Conductual:9 Pregunta %ucho a su a%ilia si lo 8ue le pasa es nor%al. Ellos le tran8uili+an pasa*era%ente; dici(ndole 8ue no.9 Hiscordias con sus padres. )on %u! antiguados. Por e*e%plo; no 8uieren 8ue salga con el uera de Y-eda.9 Pro-le%as con su *ee por reivindicaciones sindicales.


. Anterior%ente tuvo un novio <hace , aKos= con el 8ue decidió ro%per las relaciones al enterarse de 8ue eradia-(tico. na a%iga le di*o 8ue vivir con una persona dia-(tica era %u! dicil. Ella e7peri%entó una intensaansiedad pensando en lo 8ue poda pasar. La ansiedad ue tan intensa 8ue recurrió al servicio de urgenciasa%-ulatorio. A pesar de este %iedo ella continuó las relaciones; pero al decirle un da su pare*a 8ue ha-a tenido una

-a*ada de a+@car; se despertó en ella una o-sesión de 8ue poda ocurrirle algo %alo a su pare*a ! encerr&ndose encasa sin 8uerer verle. Tena un conlicto decisional: Por un lado lo 8uera por el otro pensa-a 8ue no 8uera estar as <con un dia-(tico= toda la vida.

Le di*o a su pare*a 8ue 8uera cortar ! los %otivos de ello. )u pare*a no enca*ó -ien esta decisión; aun8ue laruptura se produ*o. Ella se sintió culpa-le ! depri%ida por esta decisión. A partir de este %o%ento estuvo cuatroaKos en trata%iento con diversa %edicación antidepresiva hasta ser derivada a nuestro servicio.

. Trata%iento anterior con psi8uiatra privado con %edicación. El aKo pasado en trata%iento en nuestro servicio por pro-le%a depresivo9 o-sesivo; reci-iendo trata%iento por una co%paKera psicóloga. Los resultados de este periodole llevaron a recuperarse de su estado depresivo ! a dis%inuir la intensidad de sus o-sesiones. Posterior%ente; elcaso lo continu( por redistri-ución interna de la de%anda en el servicio.

. Trata%iento ar%acológico anterior; en nuestro servicio; *unto al psicológico; con: Anaranil 0, <1O29591O2=;Fiali+an <19191=. Al iniciar la consulta actual sin %edicación.


. E%-ara+o parto ! desarrollo psico%otor nor%al. Escolari+ada desde los cinco a los 8uince aKos. Ter%inó ED" !or%ación proesional de secretariado con -uenas notas. Menar8ua a los 12 aKos.. Tiene novio desde hace dos %eses. )u novio es via*ante ! est& en un puesto la-oral i*o. "uenas relaciones de

pare*a e7ceptuando las o-sesiones=. Antes tuvo otra pare*a <ver historia del pro-le%a=.. Padece ulcera de estó%ago.. 4ive con sus padres. El padre de ,, aKos; al-aKil. 6o ha tenido antecedentes so%&ticos o %entales relevantes. )u%adre de ,1 aKos; a%a de casa; sin antecedentes relevantes; aun8ue algo nerviosa. Tiene dos her%anos: una

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her%ana de 2 aKos; casada ! 8ue vive en Y-eda ! un her%ano de 1$ aKos 8ue estudia "P ! vive con ellos.Ta%-i(n vive con ellos su a-uelo %aterno. Hiscusiones ocasionales con sus padres por costu%-res respecto alnovia+go: los considera %u! antiguados.

. Tra-a*a en una &-rica de conección. Fa solido representar a las tra-a*adoras en sus reivindicaciones la-orales; lo8ue le ha llevado a tener ciertos pro-le%as con su *ee.

9 Dia.n"stico+ Trastorno o-sesivo. 6o co%ponente co%pulsivo.


.En relación al pro-le%a o-sesivo se detectó:9 Fistoria personal: ruptura con la pare*a anterior con atri-ución interna ! total de hecho; valorado co%o in%oral<culpa=. A%-. a%iliar %oralista.

9 )ituaciones desencadenantes recuentes de las o-sesiones: <1= E7ternas: despertarse por las %aKanas; descansos enel tra-a*o; despu(s de las co%idas; ver al novio tras el da anterior; ver a alguien gordo !Oo calvo. <2= Internas:

pensar en el uturo de la relación de pare*a.

9 Historsiones cognitivas ! pensa%ientos auto%&ticos: )e va a poner gordo. )i se pone gordo !o podra de*ar de8uererlo <4isión catastróica=. ? si %e ocurre otra ve+ lo %is%o; ! le de*o <co%o al otro= <4isión catastróica=.6o de-era pensar en eso <He-eraOCulpa=. )i %iro a otros ho%-res; Weso 8uiere decir 8ue puede no 8uerer a %inovioX <Polari+ación9 Inerencia ar-itraria9Ma7i%i+ación=.

9 Es8ue%as cognitivosO)upuestos personales <Fipoteti+ados a partir de la lecha descendente desde los pensa%ientos auto%&ticos> p.e W8u( pasara si (l se pusiera gordo ! t@ le de*arasX=:

. Tengo 8ue estar %u! segura de 8ue no %e van a suceder cosas %alas. )er& horroroso 8ue sucediesen. )i sucedenes por %i culpa. Tengo 8ue estar %u! atenta a los conse*os de peligros 8ue %e dicen otros.


Sesi"n n= 3 n@+

9 Fistoria clnica. An&lisis uncional9cognitivo ! conceptuali+ación de pro-le%as.9 E7plicación de co%o unciona el pro-le%a: Ideas o-sesivas9Lucha contra ellas para olvidarla9Reducción pasa*era9Ideas o-sesivas %as uertes ! te%ores asociados <pensa%ientos auto%&ticos=9 E7plicación de e7posición; %odalidad A%pliación <La+arus; 135=: Cuando le venga la idea o-sesivai%agnese; en ve+ de evitarla; 8ue la -arriga de su novio sigue creciendo; se ro%pe la correa; ocupa una ha-itación;revienta las paredes;..ocupa el universo. )e reali+a un ensa!o; ter%ina ri(ndose.9 Tarea para casa: A%pliación.

Sesi"n nB+9 Reiere encontrarse %e*or con la a%pliación.9 A-orda%os catastrois%o ! culpa por ha-er de*ado a su pare*a anterior. tili+a%os desdra%ati+ación ! retri-uciónde culpa.9 6uevo ensa!o en consulta de a%pliación.9 Tareas para casa: a%pliación; retri-ución de culpa para recuerdos pasados.

Sesi"n nF+

9 )e sigue encontrando %e*or con la a%pliación. Menos o-sesiones.9 Menores niveles de ansiedad en autorregistros tras a%pliación.

Sesi"n nH+9 Ide% a sesión anterior.9 Tarea para casa: a%pliación en presencia del novio.

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Sesi"n n+9 6o acude a la cita.

Sesi"n n+9 Reiere ha-erse encontrado -ien con la a%pliación. Pero despu(s se incre%entan las o-sesiones tras ver a su noviouna papada.9 Relato de historia anterior con la otra pare*a. Te%a de la culpa ! te%or a la desapro-ación. Reintrodu+coretri-ución. T.casaa%pliación ! retri-ución .

Sesi"n n?+9 Evolución avora-le.9 Preocupada con 8ue su novio no entienda la tarea asignada. Coneccionó una carta para este rog&ndole sucola-oración.9 tros te%as: Te%or a la desapro-ación <crticas de su novio por su relación anterior ! de sus padres por sus salidasuera de sus nor%as. tili+a%os I%aginación9Racional9E%otiva: I%aginar la escena de crtica; respuesta deansiedad intensa; detectar cogniciones> ide% de i%aginar escena pero respondiendo solo con preocupación; detectar cogniciones.Histingui%os catastroi+ación por ser desapro-ada de %alestar por lo %is%o <en la lnea R.E.T deEllis=.9 T. casaA%pliación; retri-ución e I%aginación racional e%otiva. <I.R.E=

Sesi"n n>+

9 Persiste evolución avora-le.9 Ide% sesión anterior.

Sesi"n n=1+9 Ide% sesión anterior.9 Inclui%os t(cnicas distractoras tras a%pliación.

Sesi"n n==+9 Dra-a%os est%ulos ! pensa%ientos o-sesivos para e7posición en casete.9 T. casa-sesiones espont&neas9a%pliación; preparación9e7posición progra%ada en casete. Retri-ución e I.R.E.

Sesi"n n=@+9 Ide% a anterior.

Sesi"n n=B+9 Recada. Recuerdos de cuando su novio esta-a %as grueso.9 Introducción de lecha descendente ! cuestiona%iento <desde los te%ores catastroistas a la Idea de seguridada-solutaOculpa=.9 Aparecen inso%nio de conciliación: indico control de est%ulos <si tarda %as de 1, %inutos en conciliar el sueKo;salirse de la ha-itación; leer no volver hasta tener sueKo=.

Sesi"n n=F+9 Persiste la recada. Hesesperan+a respecto a la evolución de su pro-le%a. tili+a%os datos de evolución anterior.Proceso de recadaOIntervalos %a!ores; ahora.9 )e le prescri-e Adoen 19595 <apo!o=.9 T. casaIde%.

Sesi"n n=H+9 Persiste recada. /recuentes ideas o-sesivas.9 Repaso t(cnicas cognitivas.9 E7posición encu-ierta. Periodos de ', %inutos %ni%o. Casete.

Sesi"n n=+9 Evolución avora-le.9 )o! capa+ de estar cerca de %i e7novio sin tener ansiedad.9 A-orda%os )upuesto personal. I%posi-ilidad de seguridad total.9 T. casaIde%. Revisión en un %es. Fa de*ado la %edicación.

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Sesi"n n=+9 Evolución %u! avora-le. Tan solo en un %es un da e7peri%entó un ligero %alestar.9 Hesea el alta. Cree poder %ane*ar su pro-le%a.9 Repasa%os posi-les situaciones de riesgo <p.e ruptura de pare*a=; ella acepta la inseguridad co%o parte de larelación ! la corresponsa-ilidad %as 8ue la responsa-ilidad @nica. Alta.

=B(TRASTORNOS ,IST&RICOS+ NEUROSIS ,IST&RICAS

Este captulo es el %as especulativo de esta o-ra. Pr&ctica%ente en la literatura de la psicoterapia cognitiva ela-orda*e de la histeria es ine7istente. )olo aparecen ciertas reerencias al trastorno de personalidad hist(rico ! sutrata%iento </ree%an; 13=. Tradicional%ente las teoras etiológicas de la histeria se han agrupado en tres

perspectivas<Q. 4alle*o; 1331=: La pri%era perspectiva teórica es la org&nica9-iológica. Qanet <132= postula-a 8uelos snto%as hist(ricos deriva-an de una de-ilidad del tono de la conciencia. Esta de-ilidad lleva-a a unestrecha%iento del ca%po de la conciencia ! la atención ! a una diicultad para integrar ! sinteti+ar los enó%enos

psicológicos. A partir de la d(cada de los aKos 05 aparecen teoras psico-iológicas co%o la de E!senc# <1305= 8uerelaciona la histeria con la vulnera-ilidad personal. Los su*etos hist(ricos tendran un nivel %edio de neuroticis%o !un alto nivel de e7traversión. Ade%&s su e7troversión estara relacionada con un nivel -a*o de activación cortical !su neuroticis%o con un alto nivel de activación vegetativa. Ello hara 8ue condicionara respuestas %otoras !sensoriales con un -a*o nivel de conciencia. En la %is%a lnea Cloniger <130= ha-la de hipoactivación cortical !alta de inhi-ición del siste%a vegetativo ! es8uel(ticoO%uscular. ?a en los aKos 5; aparece una perspectiva %asneuroisiológica. /lor9 Fenr! <131= ha-la de una disunción del he%iserio do%inante 8ue llevara a una diicultad

de co%prensión de las seKales endógenas so%&ticas9%otoras ! su integración. Lader <132= se reiere a unaalteración de la sensi-ilidad del receptor a nivel de esti%ulación so%atosensorial; ! Dastó <13= a una actividad;

posi-le; de tipo neuronal preor%ada parietoli%-ica.

La segunda perspectiva es la psicoanaltica </reud; 13,; 135,=. Inicial%ente /reud </reud ! "reuer; 13,=haca derivar los snto%as hist(ricos de un hecho trau%&tico <co%un%ente se7ual= ! el despla+a%iento corporal desus eectos. Posterior%ente <135,= ca%-ió su teora e hi+o derivar los snto%as hist(ricos del conlicto edpico en elconte7to del desarrollo psicose7ual. El snto%a hist(rico sera una solución de co%pro%iso entre el deseo ! lo

prohi-ido. A trav(s del snto%a el su*eto logra una satisacción parcial de su depri%e inconsciente%ente las pulsiones se7uales> parte de esas pulsiones se escinden; por un lado se representan en ideas inconscientes escindidas<a%nesia=; ! a nivel %as consciente transor%ados en sus contrarios <el deseo se7ual se convierte en repugnanciase7ual=. Por otro lado parte de esas pulsiones o aectos se despla+an a nivel so%&tico; produciendo snto%asso%&ticos.

La tercera perspectiva es la conductista 8ue -asa el desarrollo de los snto%as hist(ricos a partir de e7perienciasde tensión aversiva <trau%as; conlictos %antenidos; etc= 8ue producen respuestas condicionadas distinta a laansiedad <aun8ue ta%-i(n puede condicionarse esta=. El hecho de 8ue se produ+ca condiciona%ientos de respuestas%otoras ! sensoriales <de tipo inhi-itorio co%o a%nesia; sordera; ceguera; etc= es e7plicado alegando al %odelo deE!senc# <-a*a activación cortical9 alta activación vegetativaO%otora=. tras teoras conductistas son la de ll%an !Grasner <133; 130,= ! Martin <130=. Estos autores destacan el papel del aprendi+a*e social; el conte7tosociocultural ! el papel del reuer+o en el %anteni%iento de los snto%as. El su*eto estara; por lo general; insertadoen un a%-iente sociocultural de tipo %oralista ! severo en cuanto a la gratiicación <reuer+o= de ciertas conductas

placenteras <p.e actividad se7ual=. Al %is%o tie%po este a%-iente reor+ara %as &cil%entelas conductas relacionadas con %aniestaciones sico9so%&ticas. El su*eto a partir de cierta esti%ulación 8uegenera tensión <p.e restricción del placer se7ual ! a%-iente 8ue generaran ganancia de reuer+o; desarrollaraconductas hist(ricas %antenidas por reor+a%iento <atención; si%pata; evitación de responsa-ilidades diciles=.Martin ade%&s; aKadira %ecanis%os centrales <cognitivos= 8ue acilitaran la concentración de la atención ! el

-lo8ue de uentes e7ternas de esti%ulación a trav(s de la inhi-ición del corte7 so-re las vas nerviosas ascendentes. 6osotros presenta%os un %odelo cognitivo pura%ente especulativo; en parte -asado en los anteriores <%ecanis%osisiológicos; estructura de la personalidad acción del entorno..=; pero distinto de todos ellos; al -asarse en lasestructuras cognitivas de signiicado personal.

=( CLASI%ICACI'N DE LA ,ISTERIA POR EL DSMIV

El H)M9I4 eli%ina el t(r%ino histeria ! se reiere a estos trastornos agrupandolos en dos grandes grupos : lostrastornos disociativos ! los trastornos so%ato%oros.

115




Los trastornos disociativos agrupan a seis categoras : <1= A%nesia disociativa <incapacidad para recordar inor%ación personal i%portante general%ente de naturale+a trau%&tica=; <2=/uga disociativa <via*e inesperadole*os de casa con a%nesia posterior de lo ocurrido= ; <$=Trastorno disociativo de identidad <presencia de dos o %&s

personalidades distintas 8ue to%an el control de la conducta=; <'=Trastorno de despersonali+ación <e7periencias desentirse separado de los propios procesos %entales o corporales co%o o-servador e7terno= ; <,=Trastornodisociativo no especiicado <Danser; Trance; Posesión..= ! <= tros trastornos con co%ponentes disociativos<Trastorno so%ato%oro; Trastorno por estr(s postrau%&tico ! Trastorno por estr(s agudo=

Los trastornos so%ato%oros agrupan a siete categoras : <1=Trastorno por so%ati+ación<presencia de %uchossnto%as sicos sin e7plicación %(dica 8ue se inicia antes de los $5 aKos ! dura varios aKos= ; <2=Trastornoso%atoor%e indierenciado; <$=Trastorno de conversión <presencia de snto%as o d(icits sensoriales o %otores sine7plicación %(dica=; <'=Trastorno por dolor <presencia de dolor crónico no e7plicado %(dica%ente= ; <,=LaFipocondra presencia de interpretaciones poco realistas de snto%as corporales 8ue genera en el paciente un te%or

persistente a tener una ener%edad=; <=Trastorno corporal dis%órico <preocupación por un deecto i%aginado oe7agerado de la apariencia sica= ! <0=Trastorno so%ato%oro no especiicado.

@( UN MODELO COGNITIVO DE LA ,ISTERIA+

n %odelo cognitivo de un trastorno psicopatológico de-e de postular un es8ue%a cognitivo de vulnera-ilidad personal <estructura de signiicados=; unos eventos 8ue activan tal es8ue%a; unas deter%inadas distorsionescognitivas ! un crculo interactivo9vicioso entre los snto%as. Ta%-i(n puede incorporar una e7plicación histórica9

personal del desarrollo de tales es8ue%as. 6osotros a-ordare%os cada punto.A( Esue2as co.niti0os+

6u%erosos autores descri-en el su*eto hist(rico co%o con un estilo cognitivo centrado en la -@s8ueda deapro-ación intensa ! con poca capacidad de introspección <Millon; 133=; con -a*a capacidad ante la rustración !orientado a la -@s8ueda de apro-ación e7terna </ree%an; 13=; i%pulsivo; reactivo a la esti%ulación social; !suscepti-le a la reco%pensa in%ediata <E!senc#; 1305> Dra!; 1305=. Ahora -ien; todos estos autores se reieren a lapersonalidad hist(rica %as 8ue al trastorno hist(rico. ? casi todos los %encionados relacionan la personalidadhist(rica con una vulnera-ilidad hacia el trastorno hist(rico. 6osotros deende%os dicha cone7ión ! postula%os 8uelos )upuestos personales a la -ase del trastorno hist(rico son si%ilares a los del trastorno de personalidad hist(rico.La dierencia entre un cuadro ! otro estara %ati+ada por la presencia de eventos especicos en la vida del su*eto8ue generaran pro-le%as o estados especicos relacionados con cuadros de ansiedad !Oo depresión; 8ue daranlugar a un trastorno hist(rico en una personalidad con rasgos hist(ricos.

Los supuestos personales a la -ase de la histeria seran unda%ental%ente de dos tipos <utili+ando lasdeiniciones de Ellis; 132=:19 6ecesito de la apro-ación de la gente i%portante en %i vida; de su aecto; a%or ! cariKo <6ECE)IHAHA/ECTI4A=.29 Las condiciones en las 8ue vivo de-en de estar dispuestas para 8ue consiga pr&ctica%ente lo 8ue 8uiero.<"AQA TLERA6CIA A LA /R)TRACI6=.

Postula%os ade%&s 8ue dichos signiicados estaran %&s ligados <aun8ue no e7clusiva%ente= al rol e%eninotradicional. Hichos supuestos estaran articulados ! relacionados de %odo 8ue la a%ena+a al apo!o aectivo

producira una intensa rustración; pero esta no sera directa%ente e7presada al rustrador por te%or a perder deinitiva%ente su apo!o sin el 8ue el su*eto se ve incapa+ de uncionar. Igual%ente la rustración ante ciertoseventos vitales; llevara al su*eto a co%pensar estos pro-le%as a trav(s de la -@s8ueda de aecto; %as 8ue a arontar

esas diicultades.

)( Distosiones co.niti0as+

"&sica%ente postula%os la predo%inancia de:

+1, A?/9;;6= 575;/6>: El su*eto procesara solo la inor%ación tendente a la -@s8ueda de apo!o aectivo !de*ara de prestar atención a toda la inor%ación cargada de negatividad <rustradora=.

+2, !66= ;//96;: El su*eto anticipara de %odo erróneo las posi-les a%ena+as a sus intereses aectivos.

111




+3, P07968;6=)S0?95<5=59768;6=: El su*eto %antendra una actitud de dependencia aectiva hacia una o variasiguras sin las cuales se creera incapa+ de arontar deter%inadas diicultades.

C( E0entos 4eci4itantes actua-es

)eran so-retodo de tipo relacional <desarreglos aectivos9 con!ugales=; aun8ue podran aparecer eventosrustrantes diversos <pro-le%as econó%icos; condiciones vitales generales; etc=.

D( ,ISTORIA DE APRENDIKAJE TEMPRANO $ %ACTORES )IOL'GICOS

Los actores 8ue podran estar i%plicados seran:

<1=Modelado de reci-ir atención9aecto a trav(s de conductas teatrales ! dra%ati+adoras <incluidas 8ue*as sicas=.

<2=Reuer+o e7cesivo de conductas de atractivo ! encanto.

<$=Modelos parentales a%a-les; pero no ir%es en nor%as de conducta> o punitivos con las conductas de de%andaaectiva ! reco%pensantes con las conductas de ener%edad.

<'=/actores -iológicos: activación cortical -a*a; hiperactivación vegetativaO%otora; neuroticis%o9e7troversión;i%pulsividad9suscepti-ilidad a la reco%pensa.

<,=Fistoria de reuer+o de la conducta de %odo in%ediato ! con poca de%ora.

MODELO COGNITIVO DE LA ,ISTERIA ;%IG(BH9

FI)TRIA HE APRE6HIAQE TEMPRA6? /ACTRE) "ILDIC) <1=99999999999999999999999 E)BEMA) CD6ITI4) <2=

.Modelado del rol de%andante

.Intensa necesidad de aecto ! apro-ación

.Reuer+o e7cesivo de conductas de atractivo9encanto

"a*a tolerancia a la rustraciónEstilo cognitivo e7terno : poca introspección ! orientación al entorno social.6euroticis%oOE7traversión.Modelos parentales incongruentes.Reuer+o con poca de%ora

E4E6T) ACTALE) ACTI4AHRE) <$=999999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=.Pro-le%as aectivos9con!ugales .A-stracción selectiva.Eventos diversos adversos <econó%icos; .4isión catastróicala-orales..= .Polari+ación

CIRCL 4ICI) I6TERACTI4 RE)LTA6TE <,=Pensa%iento999999999999999999999AectoO)o%&tico9999999999999999999999Conducta./enó%enos a%n(sicos .Ansiedad .)educciónOBue*as! disociativos .)nto%as conversivos

.Ira inhi-ida


Los o-*etivos de la terapia seran:

<1= Reducir la recuencia; intensidad ! duración de los snto%as disociativos ! conversivos.

<2= /acilitar 8ue el su*eto e7prese asertiva%ente sus deseos sin necesidad de recurrir a los snto%as co%o or%a dearonta%iento de diicultades.

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<$= Modiicar o le7i-ili+ar la -ase cognitiva del trastorno: Au%entar el grado de conoci%iento del su*eto de suunciona%iento ps8uico <insight=. de %odo 8ue perci-a la relación pensa%iento9aecto9conducta; co%ocontri-u!en sus distorsiones ! supuestos al trastorno> ! acilitar alternativas a estos.


Pr&ctica%ente los cuestionarios e7istentes para la evaluación de la histeria se centran en periles psicopatológicos o rasgos de personalidad. Entre los %&s usados est&n:

=9 M(M(P(I+ Es un inventario de , ite%s or%ulados de %anera autorreerencial; 8ue el su*eto eval@a co%overdadero o also; aplicado a (l. Las puntuaciones son -are%adas en 15 escalas clnicas ! otras adicionales

per%itiendo la interpretación de un peril psicopatológico. Los periles o co%-inaciones de las escalas 1929$; enor%a de 4 <1 ! $ %a!or 8ue 2= correlacionan con cuadros neuróticos de tipo hist(rico. A este peril se le suelella%ar la 4 de conversión <Draha%; 130=.

@9 E(P((A+ Es un cuestionario de 32 ite%s reeridos a cuatro di%ensiones de la personalidad: 6euroticis%o;E7traversión; Psicoticis%o ! )inceridad. El su*eto responde a los ite%s en unción de si presenta esos pro-le%as<siOno=. Las puntuaciones son -are%adas. En general; las puntuaciones %edias9altas en 6euroticis%o enco%-inación con puntuaciones altas en E7traversión es tpica de su*etos hist(ricos. <E!senc#; 132=.

B9 Cuestionaio !e 4esona-i!a! !e i--ou.h3: =>B@9+ Jolpe utili+a este cuestionario para seleccionar last(cnicas de intervención en la histeria. El cuestionario recoge 2, ite%s reerentes a distintos %iedos o diicultades8ue el su*eto eval@a co%o presentes o no presentes. )e o-tiene una puntuación total <ndice de neuroticis%o=. Lorelevante es 8ue las respuestas son agrupadas en reacciones neuróticas con respuesta de ansiedad si predo%inanlas pri%eras; ! de tipo de M(todos de tipo hipnosugestivo !Oo %(todos de condiciona%iento operante !respondiente de respuestas %otoras9sensoriales si predo%inan las segundas <Jolpe; 13,3=.


)eguira; los %is%os pasos 8ue en el a-orda*e de otros trastornos> pero prestando atención a algunos puntos:

= E0a-uaci"n 3 conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as+ )e ela-orara una historia clnica co%pleta; prestandoatención a eventos estresantes pasados ! actuales en relación al pro-le%a> ! ade%&s una historia personal lo %&sdetallada posi-le del desarrollo del su*eto ! co%o este la conceptuali+a. Esto nos puede per%itir la deección de

patrones conductuales repetitivos de aronta%iento de diicultades. La historia relacional9aectiva <a%ilia; pare*a..=suele dar inor%ación del estos patrones ! de su -ase cognitiva.

As %is%o el co%o el su*eto e7presa sus deseos hacia otros <inhi-ición ante la desapro-ación o recha+o;utili+ación de los snto%as de %odo inconsciente=; puede ser relevante para un oco de intervención. En resu%enla categori+ación de los snto%as; su cone7ión uncional a ciertos eventos <an&lisis uncional=; la -ase cognitivai%plicada ! el estilo personal de %ane*o de diicultades pasadas ! actuales <a %enudo relacionales= suelen ser

puntos necesarios en la evaluación9conceptuali+ación.

@ Socia-izaci"n tea4etica+ )uele ser necesario el a-ordar previa%ente e7pectativas de trata%iento pasivo con el paciente <sted %e dar& algo para curar%e= ! presentar la terapia co%o un tra-a*o %utuo. Igual%ente de-ido a la -a*a rustración de estos pacientes ! sus de%andas aectivas es desea-le 8ue el terapeuta grad@e sus intervencionesen diicultad creciente <p.e pri%ero si%ple%ente escuchar con e%pata; segundo au%entar el grado de i%plicacióndel paciente co%en+ando p.e con registros si%ples ! despu(s cada ve+ %as co%ple*os; etc=. Es i%portante 8ueterapeuta ! paciente a-orden el te%a de las e7pectativas ! roles terap(uticos ! las venta*as9desventa*as de los roles

pasivos ! activos. As %is%o el terapeuta de-e tener en cuenta las recuentes recadas sinto%&ticas de estos pacientes 8ue a %enudo encu-ren de%andas aectivas <atención; tie%po;..= hacia el terapeuta ! otros. En estos casoses desea-le 8ue el terapeuta sea e%p&tico con la -ase de esas luctuaciones <p.e a!udando al paciente a detectar loseventos9e%ociones ! cogniciones i%plicadas= ! tra-a*en un eno8ue de resolución de pro-le%as especicos. )uelenser %o%entos diciles para el terapeuta <\?a %e tiene hartoU= ! este puede reaccionar contratranserencial%ente8uit&ndose al paciente de enci%a. Por lo de%&s el terapeuta e7plicara la relación entre pensa%iento <p.e 6ecesitodel cariKo de los de%&s=9aecto <p.e %iedo al recha+o=9conducta o-*etivos de la terapia. Es i%portante presentar los pro-le%as no co%o si al su*eto las reali+ara de %odo pre%editado; sino co%o h&-itos o reaccionesauto%&ticas <inconscientes=; !a 8ue el su*eto suele tener una historia de descaliicaciones previas <hist(rico;%anipulador; etc= ! ser %u! sensi-le a ellas.

11$




B Inte0enci"n+ El eno8ue de Ellis <133= puede representar los pasos necesarios en este punto: <1= Insight nV1<conciencia de la relación aconteci%ientos9cognición9consecuencias=; <2= Insight nV$ <tra-a*o cognitivo9conductual

para %odiicar el pro-le%a=. El estilo terap(utico %as aconse*a-le suele ser se%idirectivo <p.e Jessler; 13>captulo 3 de este volu%en=.


$.A. TÉCNICAS COGNITI!AS:

= AUTORREGISTRO $ MODELOS ANAL'GICOS+ n o-*etivo i%portante de la terapia es 8ue el su*etogane en capacidad introspectiva ! perci-a la cone7ión entre sus snto%as; eventos ! cogniciones. El uso deautorregistros de diicultad creciente <p.e co%en+ando por uno 8ue reco*a la situación de aparición del snto%a= ! ele%pleo de analogas <p.e na persona 8ue est& reaccionando ante una crtica con depresión ! otra; o la %is%a;reaccionando ante la %is%a crtica sin depresión..Wde 8ue dependeraX=.

@ EMPLEO DEL RELATO DE LA ,ISTORIA PERSONAL+ El terapeuta puede pedir al paciente 8ue sa8uesus conclusiones <signiicados= de distintos eventos ! despu(s preguntar por las ra+ones para ello <al igual 8ue haracon eventos recientes=. Hespu(s el terapeuta puede devolver al paciente en %odo de hipótesis <interpretacionescognitivas= la cone7ión de eventos9cogniciones9reacciones. El o-*etivo sera ganar en el grado de conciencia del

pro-le%a.

B CUESTIONAMIENTO DE COGNICIONES+ )e pueden utili+ar los %(todos de petición de evidencias !consecuencias de las cogniciones prototpicas <p.e: WHónde est& la prue-a de 8ue usted no puede hacer nada sin laapro-ación de otrosX; WHónde est& la prue-a de 8ue ese recha+o ue el in de su vidaX; WPodra%os poner a prue-aesa creenciaX..etc=.

F USO DE LA AUTOO)SERVACI'N+ El paciente puede llevar un registro de logros personales 8ue pueden ser utili+ados co%o prue-a de autono%a personal.

H PRESENTACI'N DE LOS DEREC,OS PERSONALES ASERTIVOS $ CUESTIONAMIENTO SO)RELOS MISMOS+ Puede ser @til presentar la lista de derechos asertivos ! pedir al su*eto 8ue registre su presentacióno negación en distintas situaciones> ! despu(s pensar alternativas para su desarrollo; si el su*eto est& convencido deellos. )i no lo est& se puede a-ordar con el -alance de consecuencias de las creencias asertivas ! las no asertivas.

M&TODOS ,IPNOSUGESTIVOS+ )u e%pleo puede a!udar al su*eto a recuperar inor%aciones a-stradas

selectiva%ente por intolerancia perci-ida ! arontar su %ane*o au%entando sus e7pectativas de autoeicacia<tolerancia ! %ane*o=.

$.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES Y OTRAS ESTRATEGIAS:

= T&CNICAS DE CONTRACONDICIONAMIENTO SENSORIAL+ )e utili+a para snto%as inhi-itorios <p.eceguera; sordera..etc=. )e suele utili+ar un est%ulo aversivo <p.e shoc# el(ctrico= aplicado al órgano sano 8ueactuara co%o est%ulo incondicionado <E.I= ! un est%ulo condicionado al órgano inhi-ido <E.C=; se repite el

procedi%iento hasta 8ue el su*eto reacciona con una respuesta del órgano inhi-ido. Por e*e%plo en un su*eto conceguera del o*o i+8uierdo; se le aplicó una lu+ de un deter%inado color so-re el o*o ciego ! esta era seguida de unsoplo %olesto so-re el o*o sano> se le presentó el procedi%iento co%o un %edio de recuperar la vista> cuando ellae%pe+ó a reerir 8ue vea la lu+ con el o*o ciego; ceso el soplo <Jolpe; 13,3=.

@ T&CNICAS DE EPOSICI'N+ Cuando el su*eto presenta respuestas de ansiedad estas pueden ser tra-a*adas por e7posición o desensi-ili+ación siste%&tica.

B USO DEL CONDICIONAMIENTO OPERANTE $ EL RE%UERKO SOCIAL+ Las personas en el entornodel paciente pueden ser entrenadas en reor+ar dierencial%ente las conductas adaptativas e ignorar o e7tinguir lasdesasaptativas.

F ENTRENAMIENTO ASERTIVO+ El paciente suele tender a inhi-ir la e7presión de desacuerdos respecto aotros; en especial de 8uien perci-e %as necesidad de apro-ación. Aian+ar 8ue e7prese %&s &cil%ente susdesacuerdos ! deseos puede reducir su tendencia a hacerlo a trav(s de los snto%as.

11'






H ENTRENAMIENTO EMP*TICO+ El paciente tiende ta%-i(n a estar %u! pendiente de sus necesidadesaectivas <de %odo egocentrista=> el 8ue aprenda a discri%inar los senti%ientos ! deseos de otros puede ale*arlo deesta tendencia. El registro de situaciones donde se escucho la opinión de otros puede servir a este in.

TERAPIA %AMILIAR O DE PAREJA+ /recuente%ente el pro-le%a puede ir interrelacionado con unarelación de pare*a o a%ilia. Los snto%as pueden estar cu%pliendo una unción en estos siste%as; ! a veces<aun8ue no necesaria%ente sie%pre= es desea-le a-ordar el pro-le%a con el paciente ! su entorno.

( CASO CL#NICO

(= ,ISTORIA CL#NICA+

=9 Datos !e i!enti8icaci"n+. Mu*er de '5 aKos. Casada ! a%a de casa. 6ivel socioeconó%ico -a*o. Reside en Y-eda <Qaren=.. Herivada por el %(dico de ca-ecera al E)MH9Y-eda.


. Hice ha-er tenido en la se%ana pasada dos crisis. Estas crisis consisten en cansancio visual; visión -orrosa;sensación corporal de %alestar general; escaloros; deseos de acostarse. Ade%&s a veces; seg@n le cuenta las

personas presentes durante las %is%as <a veces le dan a solas= ella pierde el conoci%iento ! se pone p&lida. AKade8ue cuando se pone as se acuerda de la situación de sus hi*os. Hespu(s de estas crisis ella no recuerda nada del%o%ento en 8ue pierde el conoci%iento. Hurante las %is%as no aparecen accidentes o cadas con trau%atis%os nisnto%as tpicos de las crisis co%iciales de tipo epil(ptico <aura; descontrol de esnteres cadas con racturas..etc=.En esta se%ana ta%-i(n ha tenido dos crisis si%ilares. )us a%iliares lla%aron a urgencias del centro de salud; ! lereali+aron dos visitas do%iciliarias; sin 8ue uera necesario el ingreso.

B9 Sinto2ato-o./a+) 5ognitia:9Te%or a 8ue le pase algo a sus hi*os <uno con retraso %ental ! el otro encarcelado=.9Te%or a cuando su hi*o ter%ine la condena ! recaiga en otros delitos.

9Preocupaciones por la situación econó%ica de la a%ilia. Marido parado.9Bue*as de p(rdida de %e%oria <4o! a un sitio; ! despu(s no %e acuerdo a 8ue iva=.

) ;fectia:9 Triste+a.9 Ansiedad.

) 'otiacional:9 P(rdida de inter(s general por las actividades cotidianas.9 P(rdida del disrute de la actividad se7ual <la paciente nunca disrutó de esta actividad= <este dato se recoge en%itad del trata%iento; al principio se niega=.

) @isiológica:9 Te%-lor de %anos.

9 Cealeas.9 Inso%nio de conciliación.9 His%inución del apetito.9 P(rdida de peso <, Gilos en dos %eses=.9 Inección urinaria. /lu*o sanguinolento.9 /atiga ante las tareas de la casa.

) 5onductual:9 Crisis de %areo; con p(rdida del conoci%iento ! a%nesia posterior.9 Reiere -uena relación de pare*a <despu(s reerir& lo contrario=.9 )e descri-e co%o %u! socia-le ! a-ierta a la gente.

11,





. Las crisis se presentan desde hace 25 aKos. Co%en+aron a ra+ del naci%iento de su tercer hi*o. Le di*eron 8uetena un soplo de cora+ón ! 8ue la tenan 8ue operar a vida o %uerte. El niKo estuvo a punto de %orir; casi perdióla vista <8ue despu(s recuperó=. Ta%-i(n el niKo nació con retraso %ental; seg@n reiere. A los , aKos de edad nuevaoperación> ella se nota-a angustiada ! con crisis si%ilares a las actuales. Face 1 aKo; estas crisis au%entaron enrecuencia e intensidad a ra+ del encarcela%iento de otro hi*o por acusación de ro-o.

. Face unos aKos; no recuerda con precisión; en trata%iento psi8ui&trico con psico&r%acos; notando una ligera%e*ora. El %(dico de ca-ecera le ha prescrito; antes de derivarla; 4aliu% ,:59591 ! Anaranil 2,: 19191. Esta%edicación le a!uda a dor%ir pero no con las crisis.


. La paciente vive con su %arido de ', aKos; ahora en paro desde hace $ %eses; sin co-rar nada. Tiene , hi*os. El%a!or de 2, aKos; varón ! casado> vive en Y-eda; ! tra-a*a en un taller de coches. Hespu(s nación otro niKo 8ue%urió a los , %eses. El segundo hi*o vivo; varón de 25 aKos; es soltero ! con retraso %ental ! psico%otor; ueoperado dos veces de cora+ón. 4ive con los padres. Por este %otivo le dan una pensión de 21.555 ptas. El tercer hi*o; varón de 1 aKos; soltero: est& en la c&rcel desde hace un aKo> tiene una sentencia de , aKos. Hespu(s de nacer este hi*o tuvo un parto pre%aturo a los 0 %eses; naciendo un niKo %uerto. El cuarto hi*o vivo; est& escolari+ado;varón de 1$ aKos <0V ED"=. Posterior%ente tuvo un nuevo a-orto. El @lti%o hi*o vivo es una niKa de aKos 8ue est&

en $V ED". Hespu(s de nacer la niKa volvió a tener otro a-orto. En resu%en tiene , hi*os ! cuatro %&s allecieron.Co%o usted ver& he pasado %ucho con los hi*os.

. Face 0 aKos intervenida de ligadura de tro%pas. En cuanto a los antecedentes a%iliares su padre ue operado de próstata ! de par&lisis intestinal hace 0 %eses. )u %adre es hipertensa. La paciente es la tercera de tres her%anos.Tiene un so-rino con retraso %ental leve.

. Aun8ue la paciente descri-e su relación de pare*a; inicial%ente co%o no pro-le%&tica; %as adelante durante eltrata%iento descri-ir& pro-le%as con!ugales; %arido -e-edor ocasional; no disrute de las relaciones se7uales <!%u! pro-a-le cone7ión entre esto; los e%-ara+os ! pro-le%as con los hi*os=.

9 Dia.n"stico+. Hisoria histeroide:9 Hist%ia.

9 Trastorno por so%ati+ación <Trastorno de "ri8uet=.9 Rasgos histriónicos de personalidad.


. )e conceptuali+aron inicial%ente dos pro-le%as: <1= crisis psicógenas ! <2= estado depresivo reactivo; en relacióna la te%&tica de los hi*os.

. Las situaciones desencadenantes detectadas eran internas ! e7ternas: <1= acordarse o pensar en la situación de sushi*os ! <2= reci-ir noticias desagrada-les respecto a ellos <ener%edades; restricción de per%isos carcelarios; etc=.

. Cognitiva%ente los pensa%ientos auto%&ticos eran de tipo catastroista <Mi hi*o se puede %orir; )e van a8uedar desa%parados= ! a-stracciones selectivas de insoporta-ilidad <6o puedo ver surir a %is hi*os 8ue a veces

precedan a los des%a!os> WPara no ver; sa-erX=. Co%o signiicados asociados a estos pensa%ientos apareca: )i%is hi*os est&n %al !o no puedo estar -ien. 6o puedo soportar 8ue est(n %al> signiicados 8ue se convierten en lahipótesis so-re el supuesto personal su-!acente.

. Posterior%ente; al revelar ella los pro-le%as con!ugales aparecieron signiicados asociados a la alta de apo!oaectivo <en parte real; pero catastroi+ados por la paciente=.


Sesi"n n=+9 )e reali+a la Fistoria clnica ! el an&lisis uncional9cognitivo inicial.9 )e prescri-e por co%paKero psi8uiatra; a %i petición; Toranil 2, <19191= ! Marcen ,5 <59591=.

11




Sesi"n n@+9 Reiere nueva crisis con p(rdida de conciencia ! a%nesia posterior. )eg@n le reieren deca tonteras del tipotraed%e la %esa 8ue %e la co%o. 6o presencia de cadas ! racturas en la crisis.9 E7plicó relación pensa%iento9aecto9conducta co%o %anera de entender las crisis para poder %ane*arlas.

Sesi"n nB+9 6inguna crisis.9 El registro %uestra 4. Catastróica <\Puedo %orir%e ! de*ar solos a %is hi*osU= ! a-stracción selectiva <\6o puedo

soportar 8ue les pase nada a %is hi*osU=. )e detecta el signiicado asociado: 6o puedo soportar 8ue %is hi*os est(n%al; si ellos est&n %al !o no puedo estar -ien.9 Ensa!o conductual de I%aginación9racional e%otiva: 4er a los hi*os co%o est&n ahora <retrasado9encarcelado=;responder con desesperación versus triste+a ; dierencia cognitiva.9 Tarea para casa: registro; e I.R.E.

Sesi"n nF+9 Reiere tres nuevas crisis; pero %enos intensa sin p(rdida de conoci%iento.9 6o ha reali+ado I.R.E pues al hacerlo le surge la i%agen de su hi*o entre re*as ! se le nu-la la vista con sensaciónde %areo <un dato uncional interesante=.9 Repasa%os registro: cogniciones id(nticas a las anteriores; introdu+co descatastroi+ación. T. Casa; ca%-io de

pensa%iento; pensa%ientos alternativos.

Sesi"n nH+9 Reiere ha-er estado depri%ida sin ganas de hacer nada; incluido el registro ! ca%-io de pensa%ientosauto%&ticos.9 Pregunto por estado de &ni%o en la consulta; reiere des&ni%o en relación a pro-le%as econó%icos <no se co%ovo! a pasar el %es= ! a co%o contactar con su hi*o encarcelado <no se co%o %andarle ropa nueva=. Planteó 8uegenere%os alternativas ! seleccione%os una para cada pro-le%a en unción de su grado de resolución; encontrandoalternativas posi-les <contacto teleónico; entrevista para -@s8ueda de e%pleo de li%piadora; etc=.9 T. Casa: entrena%iento en rela*ación <cita con AT) ! psicóloga=; ca%-io de pensa%iento auto%&tico ! puesta en

pr&ctica de resolución de pro-le%as.

Sesi"n n+9 Reiere crisis en relación a diicultad para contactar con su hi*o encarcelado; pero le encontró solución. 6o p(rdidade conoci%iento.9 Hiicultad para reali+ar ca%-io de pensa%ientos> ela-ora%os un listado alternativo ! tar*eta de autoinstruccionescon ellos para practicar con rela*ación en los %o%entos de crisis. T. Casa> lo anterior.

Sesi"n n+9 Hiicultad para la tarea de autoinstrucciones; se le nu-la la vista; aun8ue no se ha %areado. Dra-a%os el %(todo

para acilitar la pr&ctica.9 Pido EED para descartar organicidad. Ella est& de acuerdo.

Sesi"n n?+9 6o acude a la cita.

Sesi"n n>+9 Conundió la cita anterior con esta.9 Fa tenido $ crisis; no sa-e en relación a 8ue. 6o ha reali+ado las tareas. Le pregunto 8ue reacción espera de %i

por ello; %e dice 8ue enado> anali+a%os esta predicción 8ue ella encuentra sin evidencia <dato transerencial=.9 Evaluó sugestiona-ilidad <Prue-as de rigide+ ! -alanceo=. )e conir%a alta sugestiona-ilidad. Fipnosis en [email protected] Insisto en id(nticas tareas para casa a pesar de la tendencia a evitar lo %olesto <dierenciando aversión dei%posi-ilidad=.

Sesi"n n=1+9 Lla%a para ca%-iar la cita. Tiene 8ue hacer un via*e a ver el hi*o.

Sesi"n n==+9 Trae EED. 6or%al en su tra+ado. )e lo co%unico.9 6o he tenido crisis.

110




9 Las tareas las ha reali+ado ante %o%entos de ansiedad con -uen resultado.9 Relata historia de crisis a partir de la pri%era operación de su hi*o. )igniicado asociado: 6o puedo soportar 8ueles pase nada a %is hi*os; despu(s veriica 8ue en realidad a soportado -astante %alestar. Continua%os historia

personal> a los 1, aKos se casó; Ella ade%&s de *oven se separó %ucho tie%po de sus padres; de*ó los estudios !estuvo tra-a*ando en una casa a*ena. )igniicado asociado: Muchas responsa-ilidades sin estar preparada. T.CasaZde% a anteriores. Ahora solo to%a valiu% ocasional%ente.

Sesi"n n=@+

9 6inguna crisis. Aplica ocasional%ente las tareas.

Sesi"n n=B+9 Reiere %olestias cervicales. 6o crisis. )igniicado asociado a las %olestias: )o! *oven ! no valgo para nada.Cuestiona%os esta so-regenerali+ación.9 Le cuestionó so-re su vida se7ual. Me responde: 6o tengo ning@n inter(s por el se7o. Lo hago por co%placer a%i %arido. Para %i no es pro-le%a.9 Zde% tareas. Aconse*o revisión %(dica para posi-le pro-le%a cervical.

Sesi"n n=F+9 )e conir%a el diagnóstico %(dico de artrosis <la literatura al respecto de la histeria conir%a 8ue en estos

pro-le%as ha! una proporción de ener%edades %a!or 8ue en el resto de la po-lación> ! 8ue a %enudo se pasa por alto co%o 8ue*a hist(rica=.

9 )egui%os tra-a*o con distorsiones cognitivas si%ilares.9 T. Casade% a pautas anteriores.

Sesi"n n=H+9 Reiere pro-le%a con el %arido: -e-e; le insulta; esto desde hace %uchos aKos. Antes no %e los relató por8uecrea 8ue no tena relación con lo 8ue le pasa-a.9 La paciente asiste%&tica con la reali+ación de las tareas> a pesar de ello reuer+o sus intentos por reali+arlas. T.casaZde%.

Sesi"n n=+9 6o crisis. Zde% tareas.

Sesi"n n=+9 Reiere una crisis; sin p(rdida de conoci%iento; en relación a una revisión %(dica de su hi*o deiciente <Me van a

decir algo %alo=.9T.casaZde%. 6ueva pauta de %edicación4aliu% ,:59591 ! Anaranil 2,:19191. <La literatura psicoar%acológicasin e%-argo aconse*a en estos casos de disoria histeroide el uso de &r%acos co%o el sulato de enelcina a ',%gOda; aun8ue en algunos casos los antidepresivos tricclicos pueden ser @tiles; seg@n 4alle*o Ruilo-a; 1332=.

Sesi"n n=?+9 Reiere nuevas crisis 8ue no recuerda.9 Planteo cuestión respecto a ha-lar de sus deseos rente a co%placer sie%pre a otros. Ella reiere 8ue desea 8ue su%arido le -ese ! es raro 8ue lo haga> 8ue le restringe el dinero ! no desea 8ue lo haga; ! 8ue le apo!e %&s con loshi*os. Relaciona%os %alestar no e7presado ! te%or a la desapro-ación.9 T. CasaIde%.

Sesi"n n=>+

9 6uevas crisis. 6o reali+a tareas pues se pone peor.9 Le devuelvo 8ue eectiva%ente; reali+ar las tareas es dicil; pero evitarla no le a!uda a %ane*ar sus pro-le%as> aligual 8ue hace con la conducta no asertiva ante su %arido.9 Acorda%os iniciar e7posición con psicóloga ! AT) <coterapeutas=. )ituaciones para e7posición: sensacionesinternas de %areo ! ver a su hi*o en la c&rcel. T. casaIde%.

Sesi"n n@1+9 6inguna crisis. 6o ha podido co%pletar la e7posición: Me pona tan nerviosa 8ue tena 8ue de*arla.Hierencia%os diicultad de i%posi-ilidad. Acorda%os volver a intentarlo.

Sesi"n n@=+9 Acude urgente. Hice encontrarse %u! %al. Hos crisis en relación a 8ue su hi*o %a!or se ha echado novia sin

11




decir%e nada. )igniicado asociado: Me sacriico por otros ! no reci-o el cariKo 8ue %ere+co. Le devuelvo 8ueeso puede ser una consecuencia de intentar co%placer a otros ! no pensar en sus deseos; de estar pendiente deconseguir el aecto de otros.9 6o to%a la %edicación; dice 8ue no le es @til para sus pro-le%as.

Sesi"n n@@+9 Hice estar %&s rela*ada. Con respecto al e*ercicio de e7posición con los coterapeutas les dice a estos 8ue 6o

puedo evitar ser tan %adre ! preocupar%e tanto. Ahora aparece 8ue parte de nuestra actividad terape@tica ha sido

para ella disonante con su concepto de %adre.9 Acuerdo con los coterapeutas el darle el %ensa*e: 6osotros no pretende%os 8ue usted no se preocupe por sushi*os; tan solo 8ue esta preocupación se %antenga en unos l%ites 8ue no la des-orden.9 En el cuestionario de Jillough-! punt@a %as alto en reacciones distintas a la ansiedad> lo 8ue podra e7plicar laineectividad de la e7posición.9 Acuerdo con las coterapeutas procedi%iento de autohipnosis para la paciente <"ar-er; 13= consistente eninducirle <! despu(s ella as %is%a= una serie de sugestiones reerentes a apretar el puKo do%inante al iniciarse lacrisis ! inducirse su desaparición.

Sesiones n@B 3 @F+9 Euórica. Aplica la autohipnosis con (7ito. Cuando va a perder el conoci%iento la aplica> desapareciendor&pida%ente todos los snto%as. 6inguna crisis. 6o to%a %edicación alguna. )e siente ani%ada ! con ganas detra-a*ar. AKade 8ue a pesar de 8ue sus hi*os se encuentran %al ! con pro-le%as a ella no le aecta tanto co%o para

no poder soportarlo ! %arearse. )e est& sacando el carnet de conducir por8ue le gusta. La rela*ación <autohipnosis=! el trato 8ue %e han dado ustedes %e han a!udado a superar %is crisis ! %i triste+a. Ta%-i(n %aniiesta 8ueahora es %as capa+ de %aniestar desacuerdos ante otros.

Sesi"n n@H ;@ 2eses !es4ués9+9 )in crisis. Me encuentro %u! -ien. Fe encontrado un tra-a*o.

Re8-eiones( Notas+<1= Papel de la relación terape@tica: 6o recha+o de la paciente a pesar de su escasa cola-oración con lasintervenciones. WModelo indirecto de soportarla a pesar de su diicultadX.<2= Papel del insight entre los snto%as9situación9cognición.<$= Papel de la sugesti-ilidad de la paciente: T(cnica autohipnótica.

=F(TRASTORNO ,IPOCONDRIACO+ NEUROSIS ,IPOCONDRIACA

=( PAUTAS DIAGN'STICAS DE LA ,IPOCONDR#A POR EL DSM IV

A. Preocupación por el te%or de tener una ener%edad grave en -ase a la interpretación errónea de la persona; desus snto%as corporales

". La preocupación persiste a pesar de las evaluaciones ! pala-ras tran8uili+adoras de los %(dicos

C. La creencia de tener una ener%edad grave no tiene un car&cter delirante <p.e tno. delirante detipo so%&tico= ! no se li%ita a preocupaciones concretas so-re la apariencia <tno. dis%órico=

H. Las preocupaciones generan un deterioro psicosocial signitiicativo

E . El trastorno dura al %enos %eses

/ . La preocupación no se e7plica %e*or por otro trastorno %ental

@( MODELO COGNITIVO DE LA ,IPOCONDR#A+ EL MODELO DE 6ELLNER ;=>>=9

"&sica%ente el %odelo de Gellner <1331= parte de la idea de 8ue el su*eto ha desarrollado un es8ue%a cognitivoso-re la creencia de tener una ener%edad sica o la posi-ilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios sicos.Este es8ue%a se ha-ra or%ado a partir de un conte7to socioa%iliar donde el paciente ha-ra sido e7puesto a

113




%odelos a%iliares con ener%edades ! ha-ra reali+ado un aprendi+a*e por o-servación <i%itaciónidentiicativa=. Ta%-i(n podra ha-er estado e7puesto a distintos actores !atrog(nicos co%o el logro de reuer+os<atención; evitación de responsa-ilidades; etc= de %odo inadvertido por su entorno <sanitarios; a%ilia..= a partir dediagnósticos erróneos so-re ener%edades detectadas. Igual%ente el su*eto al estar e7puesto a ener%edades

propias o a*enas podra ha-er reali+ado un aprendi+a*e de percepción selectiva; prestando atención a los signos deca%-io sico ! atri-u!endo esos ca%-ios a ener%edad sica. Ese es8ue%a cognitivo sera activado por deter%inadas sensaciones internas <procesos corporales nor%ales co%o ca%-ios isiológicos asociados con ladigestión; respiración; cansancio sico; etc> procesos patológicos %enores co%o cealeas de tensión; dispepsia;

retorti*ones a-do%inales; etc> variaciones e%ocionales co%o ansiedad; triste+a; ira; etc; ! est%ulos e7ternos co%onoticias o inor%aciones so-re ener%edad ! te%as relacionados=. La activación producira un procesa%ientoselectivo de la inor%ación <a-stracción selectiva= centr&ndose en las seKales internas ! e7ternas displacenteras !ocali+ando la atención en ellas ! reali+ando interpretaciones de a%ena+a so-re ellas <visión catastróica: te%or alas consecuencias del %alestar=.

El resultado sera una sensación de %alestar personal real; atri-uido por el su*eto a una ener%edad. El crculovicioso resultante sera: el paciente o-serva una sensación corporal <percepción selectiva=; interpreta errónea%entea esta co%o signo de ener%edad; se dispara otros pensa%ientos9te%ores reerentes a las consecuencias de laener%edad; %uerte..; se produce un au%ento de las sensaciones corporales ! la ansiedad asociada; reali+a unaconducta de -@s8ueda de seguridad <che8ueos; tran8uili+ación= 8ue produce un eecto de tran8uilidad pasa*era.</ig.$=.

MODELO COGNITIVO DE LA ,IPOCONDR#A ;%IG(B9

FI)TRIA HE APRE6HIAQE? /ACTRE) "ILDIC) <1= 999999999999999999999999999 E)BEMA) CD6ITI4) <2=

.Papel de los %odelos de aprendi+a*e a%iliares .Creencia de padecer una ener%edadcon ener%edades ! aprendi+a*e por o-servación o a%ena+a de padecerla

./actores !atrógenos: reuer+o a%iliar ! sanitarioinadvertido; diagnósticos erróneos.

.Aprendi+a*e de percepción selectiva tras ha-er padecido una ener%edad u o-servarla en otros

AC6TECIMIE6T) ACTALE) ACTI4AHRE) <$=99999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A)<'=

.)eKales internas: .4isión catastróica9Procesos corporales nor%ales .A-stracción selectiva9Procesos patológicos %enores.)eKales e7ternas:9Inor%ación relacionada con ener%edades

CIRCL I6TERACTI4 RE)LTA6TE <,=

Pensa%iento99999999999999999999999999AectoO)ensación999999999999999999Conducta

.AprensiónOTe%ores .)ensaciones corporales .Che8ueos %(dicos

.Atri-ución a ener%edad .AnsiedadOHepresión.Tran8uilidad pasa*era

.Autoo-servación corporal


125




)iguiendo a Gellner <1331= los o-*etivos de la terapia seran:<1= Reducir el te%or a la ener%edad ! a la %uerte.

<2= Reducir los snto%as ! sensaciones de %alestar sico.

<$= Reducir la ansiedad !Oo depresión asociada.

<'= Me*orar la co%prensión de los snto%as por el paciente.

<,= Modiicar la -ase cognitiva: Creencia de 8ue se est& ener%o; atención selectiva a ca%-ios corporales einterpretaciones a%ena+antes ligadas a ca%-ios corporales nor%ales o pasa*eros.

F( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N Menciona%os co%o e*e%plos relevantes:=9 E- cuestionaio !e 2ie!os !e o-4e 3 Lan. ;=>F9+ Consta de 122 ite%s reerentes a diversas situaciones 8ueel su*eto eval@a en unción del grado de aversión 8ue le despierta. Contiene ite%s reerentes a la ener%edad; la%uerte; ! si%ilares. Puede ser @til para detectar constelaciones de te%ores.

@9 Esca-a !e Actitu!es soe -a en8e2e!a! ;IAS 6e--ne: =>?: =>?9+ Consta de nueve escalas; cada una contres ite%s9cuestiones 8ue son valoradas de 5 a ' <Hesde no se presenta nunca 9hasta9se presenta todo el tie%po=. El%&7i%o de puntuación por cada escala es de 12 puntos. Las escalas valoran: <1= Preocupación acerca de laener%edad; <2= Preocupaciones a cerca del dolor; <$= F&-itos de salud; <'= Creencias hipocondriacas; <,=Tanatoo-ia o %iedo a la %uerte; <= Trastornos ó-icos; <0=Preocupaciones corporales; <=Trata%ientose7peri%entados ! <3= Eecto de los snto%as.


Los pasos a seguir seran:

=( E0a-uaci"n 3 conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as+ Consistira en una detallada historia clnica; an&lisisuncional cognitivo ! conceptuali+ación de los pro-le%as. /unda%ental%ente se tratara de detectar los te%ores a laener%edad del paciente; su origen histórico <conte7to personal;trata%ientos anteriores=; las cogniciones asociadas<creencias; atri-uciones; e7pectativas de a%ena+a=; estados e%ocionales relacionados <ansiedad; depresión..= !estrategias de seguridad del paciente <evitaciones ó-icas consecuentes=; as co%o las repercusiones interpersonales<atención; evitación de actividades desagrada-les; conlictos con!ugales; etc=. En general; las nuevas escalas

seKaladas por Gellner <13; 130= en el I.A.) pueden servir co%o puntos de reerencia para conceptuali+ar partede los pro-le%as presentados.

@( Socia-izaci"n tea4etica+ El terapeuta presentara un %odelo de co%o unciona el trastorno <relación pensa%iento9aectoOsensación9conducta= entendi-le para el nivel del paciente. )era i%portante 8ue el terapeuta no presentara el pro-le%a co%o usted no tiene nada; solo son i%aginaciones su!as; sino 8ue partiera de la idea de8ue el paciente e7peri%enta un %alestar real; tan real co%o 8uien sure una ener%edad sica. naconceptuali+ación alternativa podra ser: sted tiene real%ente una ener%edad; esa ener%edad consiste

-&sica%ente en tener una sensi-ilidad %u! grande a los ca%-ios 8ue se producen en su cuerpo ! %ostrar al paciente en vivo; co%o se podra desarrollar el pro-le%a <ver t(cnicas de inor%ación=. El resto del procesocontinua con el uso del autorregistro co%o va de apo!o a esta reconceptuali+ación.

B( Inte0enci"n+ Terapeuta ! paciente generan alternativas a los crculos viciosos i%plicados ! su -ase cognitiva;en -ase a los o-*etivos del trata%iento.


= EPLORACI'N %UNCIONALCOGNITIVA O PSICOL'GICA+a9 )e e7plica al paciente repetitiva%ente los crculos viciosos: ca%-ios corporales99999N atención concentrada99999Nte%or a la ener%edad99999N incre%ento de %alestar corporal.

-9 Hetectar las secuencias <p.e autorregistros=: snto%as o indicios corporales99999N pensa%ientos auto%&ticos <4.catastróica; atri-uciones=99999N incre%ento de %alestar corporal ! e%ociones negativas99999N Conductas detran8uili+ación pasa*eras.

121




@ T&CNICAS DE IN%ORMACI'N ;RECONCEPTUALIKACI'N COGNITIVA9+a9 Hecirle al paciente 8ue solo una pe8ueKa parte de los snto%as so%&ticos 8ue la gente e7peri%enta tiene unacausa org&nica; ! 8ue suelen tener un -uen pronóstico.

-9 E7plicar crculos viciosos: snto%a99999N interpretación errónea99999N incre%ento del snto%a.

c9 E7plicar co%o ha podido el paciente aprender ! %antener sus snto%as a partir de los datos de la historia clnica! el an&lisis uncional9cognitivo. )e e7plicaran las inluencias de los %odelos o e7periencias vividas; el papel del

aprendi+a*e de prestar atención> ! co%o e*e%plos en vivo se podra pedir al paciente 8ue se concentre en co%o notala presión del asiento so-re su trasero; la lengua so-re la -oca; el cinturón o el collar so-re la +ona de contactorespectiva; etc=. tros e*e%plos %&s si%-ólicos podran ser: Ainador de pianos 8ue ha aprendido a identiicar ti%-res de tonos %u! inos ! si%ilares.

B ACEPTACI'N $ CORDIALIDAD+

)e acepta el suri%iento e7peri%entado por el paciente co%o un %alestar real; pero no de sus causas i%putadas aorganicidad. Es decir se le co%unica 8ue sure un trastorno real; de tipo psicológico donde su e7periencia personal<aprendi+a*e= ! lo 8ue piensa son las causas del %is%o.

F USO DE LA RETRI)UCI'N DEL MALESTAR $ DESCATASTRO%IKACI'N+

)e generan pensa%ientos alternativos %as realistas a los ca%-ios corporales suridos; desdra%ati+ación de sus predicciones en -ase a la evidencia; distracción..etc.

H TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD $O DEPRESI'N ASOCIADA+ 4er captulos al respecto.

EPLORACIONES %#SICAS+

Cola-orar con el %(dico del paciente de %odo 8ue las e7ploraciones sicas 8ue realice este; sean seguidas derecuerdos del crculo aceptando el %alestar del paciente co%o ener%edad ! suri%iento real <pero de origen

psicológico=. )i aparecen ener%edades sicas en el ener%o; dierenciar las ener%edades sicas de las ps8uicas.

EPOSICI'N A LOS TEMORES %')ICOS A LA MUERTE $O EN%ERMEDAD+

9 4er t(cnicas de e7posición en las o-ias.9 4arias or%as de e7posición:. so de *erar8uas de te%ores <en vivoOi%agen=.. Repetición descriptiva de eventos desencadenantes <catarsis=.. Pesar dirigido: relato de p(rdidas9%uertes o-servadas.. E7posición a tópicos so-re la ener%edad <diagnósticos; p.e=.

? MANEJO DE LOS S#NTOMAS SOM*TICOS DE MALESTAR+

)e suele e%plear t(cnicas distractoras co%o el e*ercicio sico; rela*ación o -ioeed-ac#.

=H( TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOM*TICOS( MARCO GENERAL

=( PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LOS %ACTORES PSICOL'GICOS UE A%ECTAN AL ESTADO%#SICO POR EL DSMIV

A. Presencia de est%ulos a%-ientales psicológica%ente signiicativos 8ue se encuentran te%poral%enterelacionados con la iniciación o e7acer-ación de la ener%edad sica.

". La ener%edad sica tiene; o -ien una patologa sica de%ostra-le <p.e artritis reu%&tide=; o -ienun proceso patoisiológico conocido <p.e %igraKas o vó%itos=

C. La ener%edad no es de-ida a un trastorno so%atoor%e

Los trastornos psicoso%&ticos %as recuentes son <P. Lorente; 13$= :

122




19Trastorneos cut&neos : Acne; Her%atitis; Pruritos; Ec+e%as; Fiperhidrosis; rticaria ! Alopecia areata.29Trastornos respiratorios: As%a -ron8uial e Fiperventilación$9Trastornos he%&ticos ! lin&ticos'9Trastornos gastrointestinales: Dastritis crónica; lcera p(ptica; Colitis ulcerosa; EstreKi%iento; Fiperacide+;Piloras%o; Cardialgia ! Colón irrita-le,9Trastornos endocrinos: Fipertiroidis%o; Fipotiroidis%o ! Hia-etes9Trastornos de los órganos de los sentidos09Trastornos osteo%usculares : Torticolis ! Cealeas tensionales

@( UN MODELO COGNITIVO)IOL'GICO DEL ESTR&S+ EL MODELO DE VALDES $ %LORES;=>?H9

El %odelo de 4ald(s ! /lores <13,= es un %odelo para e7plicar los eectos del estr(s so-re la persona <entreellos los trastornos psicoso%&ticos=. Est& %u! inluido <aun8ue no e7clusiva%ente= por la teora cognitivas delestr(s de R.). La+arus <13'; 13=.

Los co%ponentes del %odelo </ig.$0= son:=9 A.entes 4otencia-2ente estesantes+ )e entiende por estr(s a una activación del organis%o %&s r&pida 8ue surespuesta de adaptación atenuadora; producida por la evaluación cognitiva de una situación 8ue es valorada co%o

a%ena+adora. Los agentes estresantes pueden ser tanto aconteci%ientos vitales <%atri%onio; alleci%iento de una%iliar; despido; etc= co%o situaciones de tensión crónica <pro-le%as la-orales; con!ugales; etc=.

@9 E4eiencia 4asa!a+ )e trata de la historia de aprendi+a*e de la persona en un conte7to socioa%iliar deter%inado. Inluira en el -aga*e del individuo so-re sus oportunidades ! carencias para desarrollar deter%inadossigniicado personales <cogniciones= ! ha-ilidades de resolución de pro-le%as <estrategias coping=.

B9 E0a-uaci"n co.niti0a+ "&sica%ente el su*eto evaluara el valor a%ena+ante de los aconteci%ientos <evaluación pri%aria= ! la or%a de a-ordarlo; en cu!o paso entrara tanto las estrategias conductuales a desarrollar <agresiva;evitación9inhi-ición; huida= co%o las deensas cognitivas 8ue reevaluan la situación <p.e negación=.

Todo este proceso sera en su %a!or parte auto%&tico e inconsciente <signiicados ! procesos t&citos=. Lasestrategias conductuales ! las deensas cognitivas seran la evaluación secundaria. Todos estos procesos cognitivosse reeriran a evaluaciones <a partir de creencias=; atri-uciones <causales; de control..=; e7pectativas <predicciones..=

! estrategias de resolución de pro-le%as.

F9 Reacci"n 8isio-".ica+ Estaran i%plicadas la activación de tres siste%as -iológicos: El siste%a de activaciónautonó%ica <unda%ental%ente la corte+a cere-ral; la or%ación reticular ! el siste%a si%p&tico adrenal=; elsiste%a neuroendocrino <corte7; hipot&la%o; siste%a hipoisario9suprarrenal= ! el siste%a in%unológico.

H9 Estate.ias con!uctua-es+ Estaran relacionadas con la evaluación cognitiva ! supondran el despliegue deactividades conductuales <-@s8ueda de apo!o social; conductas de resolución de pro-le%as diversas; conductassustitutivas co%o co%er; dor%ir; -e-er; u%ar; etc=.

9 Con!ucta 2a-sana+ )upondran conductas o estrategias vitales <estilos de vida= inadecuados o per*udiciales para la salud sica ! e%ocional. El patrón de tipo A ! el incu%pli%iento de trata%ientos se pueden catalogar eneste apartado.

9 Dis8unci"nen8e2e!a!+ )era el resultado patoisiológico de todo el proceso anterior. A8u estaran lossnto%as ! signos de las ener%edades psicoso%&ticas.

12$




MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOM*TICOS ;%IG(B9

ADE6TE) PTE6CIALME6TEE)TRE)A6TE) <1=99999999999999999999999999999999999999999999 EPERIE6CIA PA)AHA <2=

.Aconteci%ientos vitales agudos .Fistoria de aprendi+a*e

.Tensión crónica .Ad8uisición de ha-ilidades.Hisunción o ener%edad del punto 0 .E7periencias te%pranas

E4ALACI6 CD6ITI4A <$=.)igniicado.Evaluaciones; atri-uciones ! e7pectativas.Heensas cognitivas.Estrategias de solución de pro-le%as

REACCI6 /I)ILDICA <'=.Activación autonó%ica.Activación neuroendocrina.Activación in%unológica

E)TRATEDIA) C6HCTALE) <,=.Conductas adaptativas.Conductas sustitutivas no adaptativas

C6HCTA MAL)A6A <=.Patrón A.6o cu%pli%iento de prescripciones

HI)/6CI6OE6/ERMEHAH <0=


Los o-*etivos generales de la terapia estar&n en unción de las distintas disunciones i%plicadas en el proceso psicoso%&tico </ig.$0=. Para cada co%ponente disuncional se propondran una serie de intervenciones:

=( Inte0enciones soe -os a.entes estesantes !is8unciona-es+ intervenciones a%-ientales ! relacionales <terapiaa%iliar; terapia de pare*a; intervenciones la-orales9organi+acionales..=.

@( Desconoci2iento !e- !esao--o !e- 4oceso 4sicoso2ático+ Clariica las cone7iones entre la e7periencia pasada ! el trastorno <historia personal e historia del pro-le%a=.

B( Mo!i8icaci"n !e co.niciones !is8unciona-es+ detección ! %odiicación de cogniciones ! signiicados asociados<R.E.T de Ellis; C.T de "ec# Resolución de pro-le%as de Doldried ! Hùrilla; etc=.

F( Re!ucci"n !e -a acti0aci"n 8isio-".ica !is8unciona-+ T(cnicas respondientes <rela*ación; e7posición..=; t(cnicasoperantes <-ioeed-ac#= ! %edicación e intervenciones so%&ticas.

H( Estate.ias con!uctua-es !e8icitaias o !is8unciona-es+ t(cnicas cognitivas <entrena%iento en detección !%odiicación de cogniciones disuncionales; entrena%iento en autoinstrucción; inoculación al estr(s ! resolución de

pro-le%as=; t(cnicas conductuales generales <p.e autoo-servación ! autocontrol= ! t(cnicas de entrena%iento enha-ilidades sociales ! asertividad.

( Mo!i8icaci"n !e con!uctas 2a-sanas+ t(cnicas de autocontrol conductual <autoo-servación; control deest%ulos ! control de contingencias=.

( Mane5o sinto2ático !e- tastono 4sicoso2ático+ psico&r%acos ! otras intervenciones %(dicas.

12'




Lógica%ente; los o-*etivos de-eran de derivar del an&lisis %(dico ! del an&lisis psicológico <an&lisis uncional9cognitivo= del trastorno en cuestión.


Hescri-i%os -reve%ente algunos de los cuestionarios reseKados por 4aldes ! /lores <13,= utili+ados en elestudio del estr(s ! los trastornos psicoso%&ticos:

=9 Locus !e conto- ;Po-aino 3 Vi--a2isa: =>?H9+ Ha inor%ación so-re el estilo atri-ucional del su*eto; so-re sieste sit@a el control en unción de su conducta o actores incontrola-les <internos o e7ternos=. Puede ser @til paradiseKar una intervención 8ue tenga co%o in un ca%-io atri-ucional.

@9 A-eiti2ia ;Gac/a Este0e 3 NuXez: =>?H9+ Ha inor%ación so-re un estilo cognitivo consistente en unadiicultad para traducir las e%ociones a t(r%inos ver-ales. Puede ser @til para diseKar intervenciones dirigidas a laclariicación de e%ociones.

B9 Pece4ci"n !e a4o3o socia- ;Con!e 3 %ench: =>?F9+ Inor%a so-re el apo!o 8ue cree tener el su*eto paraarontar sus diicultades. na -a*a percepción de este apo!o; puede sugerir estrategias enca%inadas a au%entarlo.

F9 E(P(( ;E3senc<: =>H9+ Inor%a so-re distintos rasgos de la personalidad <neuroticis%o; e7traversión; psicoticis%o ! sinceridad=. Puede ser utili+ado en el diseKo de la intervención <ver %as adelante orientación de"eech; 132=.

H9 Pat"n !e con!ucta A ;Va-!es 3 %-oes: =>?@9+ )e reiere a un patrón esta-le de conducta caracteri+ado por unacontinua actividad conductual <so-retodo la-oral=; alta activación autonó%ica ! unas actitudes cognitivas -asadasen la co%petitividad; el (7ito ! el logro. Los su*etos con puntuaciones altas en esta escala suelen tener %as

propensión a surir trastornos psicoso%&ticos ! so%&ticos <so-retodo trastornos cardiovasculares=. La inor%aciónde altas puntuaciones puede servir para diseKar intervenciones orientadas a le7i-ili+ar estos patrones.


=9 E0a-uaci"n 3 conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as+ Aparte del an&lisis uncionalOcognitivo ! la historia clnica;es necesario contar con la cola-oración e inor%ación del %(dico o especialista <8ue suele ser el derivante en la%a!ora de los casos=. Los puntos de la evaluación; suelen ser los recogidos en el %odelo> so-retodo los reerentesa las estrategias de aronta%ientos ante estresores identiicados previa%ente <situaciones o eventos

desencadenantes; puntuales o crónicos=. Estas estrategias se suelen reerir a la evaluación pri%aria <pensa%ientosauto%&ticos ! signiicados asociados9 Evaluaciones; atri-uciones so-re su estado ! e7pectativas de resolución= !evaluaciones secundarias <estrategias conductuales desarrolladas para %ane*ar las uentes de estr(s ! la %is%aener%edad=.

Ta%-i(n es i%portante evaluar la presencia de trastornos e%ocionales asociados <ansiedad; depresión=; eigual%ente contar con el diagnóstico ! trata%ientos %(dicos reali+ados. tros datos pueden ser recogidos a trav(sde dierentes cuestionarios <ver punto anterior del captulo=.

@9 Socia-izaci"n tea4etica+ na diicultad recuente en el trata%iento de estos pacientes es 8ue ellos van adeinir; general%ente; su trastorno co%o pura%ente sico> lo 8ue va a producir inicial%ente unas -a*as e7pectativas! %otivación para el trata%iento. na diicultad aKadida <so-retodo en los su*etos con patrón A de conducta= es sualta reactancia a un trata%iento directivo <co%o suele ser la terapia cognitiva; en general=; !a 8ue van a perci-ir su li-ertad personal co%o a%ena+a. Estas diicultades pueden ser a-ordadas planteando la terapia co%o un procesode investigación dirigido a co%pro-ar la inluencia de los actores e%ocionales so-re su trastorno <aceptando losactores sicos= ! planteando cada paso co%o una sugerencia 8ue el paciente de-e de aceptar previa%ente a sureali+ación por nuestra parte <P.e WPodra%os ha-lar de co%o son sus relaciones de pare*aX=. El resto de esta asese desarrollara en la %is%a lnea 8ue en otros trastornos <e7plicación de la relación pensa%iento9aecto9conducta;autorregistro..=.

B9 Inte0enci"n+ Hirigida a desarrollar ha-ilidades de aronta%iento del estr(s de tipo conductual <8ue au%entaranlas e7pectativas de autoeicacia ! ha-ilidades cognitivas dirigidas a %odiicar las evaluaciones de a%ena+a; ! lossigniicados personales disuncionales.

12,





4a%os a presentar dos estrategias generales para a-ordar los pro-le%as psicoso%&ticos. La pri%era <"eech;132= est& %as relacionada con orientaciones particulares de intervención seg@n la predo%inancia de ciertosactores personales !Oo a%-ientales. La segunda <"uceta; 13= parece adecuarse %&s especica%ente al patrón Ade conducta.

A9 P-antea2iento !e inte0enciones 4aticu-aes ;)eech: =>?@9+

19 )i predo%ina el neuroticis%o <p.e detectado por el E.P.B=; los o-*etivos del trata%iento seran:a9 Reducir el arousal neurovegetativo: e%pleo de rela*ación !Oo psico&r%acos.

-9 Eli%inar la ansiedad a est%ulos a%-ientales especicos: t(cnicas de e7posición; asertivas ! cognitivas.

29 El su*eto reacciona so-retodo a situaciones estresantes reales:a9 Intervenciones so-re las situaciones estresantes: por e*e%plo; terapia de pare*a.

-9 Histri-ución del tie%po ocio9tra-a*o: )e recoge inor%ación respecto al tipo de actividad la-oral ! de ocio.Hespu(s en or%a de resolución de pro-le%as se discuten alternativas para ahorrar esuer+os la-orales ! au%entar el tie%po de ocio <p.e; econo%a de esuer+os> delegación de unciones; introducción de pausas o descansos=.

$9 )i aparece so-retodo una personalidad tipo9A <co%petitividad; i%paciencia %etas rgidas ! altas de productividad...=:a9 Insight racional: To%a de conciencia de las ano%alas.

-9 Contrato de rea*uste actividades: distri-ución del tie%po; reducción aun8ue sea ligera.c9 Tratar las preocupaciones del paciente respecto a perder eicacia o autoesti%a: t(cnicas cognitivas.

'9 )i el pro-le%a se de-e a un d(icit o inadecuación de ha-ilidades de aronta%iento:a9 Apo!os socioeconó%icos: p.e redes sociales; grupos de autoa!uda.

-9 Mane*o de la ansiedad: entrena%iento en rela*ación.c9 Aisla%iento social: co%partir los pro-le%as con otros; entrena%iento de ha-ilidades sociales.d9 Redistri-ución del tie%po ocio9tra-a*o.e9 Anticipar ! %ane*ar el estr(s: p.e Inoculación al estr(s.

)9 Mane5o .enea- !e- 4at"n A ;)uceta: =>??9+

1.A =6>57 ;0=;/7:

a. )e plantea la distri-ución del ocio9tra-a*o en or%a de sugerencias <P.e WPodra pro-ar a...X=. -. Entrena%iento en rela*ación; para %ane*ar la activación autonó%ica. )e presenta igual%ente co%o unasugerencia.c. Resolución de pro-le%as: para poner en pr&ctica las sugerencias se hacen preguntas dirigidas a generar soluciones alternativas ! su via-ilidad <p.e el paciente dice es 8ue no cono+co un gi%nasio ! el terapeuta plantea;Wco%o podra enterarseX; Wconoce a alguien 8ue este adscrito a unoX=.

2.A =6>57 ;0<=6/6>0:

a) iscusión de cogniciones disfuncionales: Planteada en or%a de preguntas <P.e el paciente dice Mis a%istades%e consideran un tipo raro ! no %e van a invitar a salir> el terapeuta le plantea WPodra usted dar el pri%er paso einvitarle usted a ellosX o -ien WCo%o podria%os co%pro-arloX.

b) %lanteamiento de experimentos personales para comprobar la alidez de los ignificados personales: elterapeuta presenta sus hipótesis so-re ello al paciente ! le plantea su opinión al respecto <p.e Por las situaciones8ue he%os visto en otras ocasiones en este te%a; parece co%o si usted se pusiera la regla de Tengo 8ue hacer %itra-a*o %u! -ien para estar a gusto; W8ue opinaX=. Igual%ente si el paciente acepta la posi-ilidad de %antener esaregla; el terapeuta puede sugerir su revisión <P.e WPodria%os co%pro-ar si usted puede disrutar de otrasactividades distinta al tra-a*oX=.

A pesar de estas reerencias generales; tanto 4ald(s ! /lores <13,=; "eech <132=; co%o "uceta <13= planteanel an&lisis uncional co%o va de ela-oración de las hipótesis ! de la selección uncional de los principalesco%ponentes del %odelo presentado; en cada caso particular; orientar& al clnico al respecto.

12




( CASO CL#NICO


=9 Datos !e i!enti8icaci"n+.4arón de ,2 aKos. Casado. E%presario agrcola. Residente en El E*ido <Al%era=.. Herivado por el der%atólogo al E)MH9El E*ido para e7ploración ! trata%iento.

@9 Moti0o !e consu-ta+.Hescri-e 8ue tiene %uchos picores por el cuerpo 8ue no se le 8uitan> especial%ente por los -ra+os; pecho !genitales. El der%atólogo le ha %andado una cre%a 8ue se lo cal%a algo; pero sin eli%inarlos. Me enseKa unareceta so-re el trata%iento 8ue est& to%ando ! el diagnóstico <6euroder%atitis=. Tiene pro-le%as para dor%ir cuando los picores son %as intensos; ! aKade encontrarse %u! irritado continua%ente. )e suele reunir con losa%igos en el -ar para *ugar al do%inó; a veces <co%enta= sinvenir a cuento le pega un porra+o a la %esa; tira las ichas; se levanta ! se va.

B9 Sinto2ato-o./a+. Cognitiva: 9 Pensa%ientos reerentes al trato in*usto reci-ido por un conocido; antiguo a%igo <\6o %e lo %erecaU;\Me vengar(U=.9 Autocrticas <\6o puedo hacer nadaU; \Tengo 8ue hacerle pagarU=.. Aectiva:

9 Irrita-ilidad.9 )enti%ientos de indeensión respecto a su oensor.. Conductual:9 Conducta e7plosiva ocasional <tirar ! golpear o-*etos=.. Motivacional:9 Heseos de vengan+a de su oensor.. /isiológica:9 6euroder%atitis <hincha+ón ! pica+ón corporal=.Tensión %uscular <%and-ula9estó%ago9-ra+os=.9 Inso%nio de conciliación.

F9 ,istoia !e- 4o-e2a 3 tata2ientos anteioes+. El pro-le%a de los picores e%pe+ó hace unos , %eses a ra+ de un conlicto tenido con un a%igo respecto a unaso-ras en un terreno. Este a%igo le denunció al *u+gado; siendo para el paciente este hecho inesperado !sorprendente. El trato de ha-larlo con a8uel; pero este se nega-a. Esta persona; co%enta; tiene inluencias en el

*u+gado de la localidad ! (l no puede hacer nada.

A ra+ de este evento; el paciente tena erupciones ! pica+ón por el cuerpo. El %(dico le derivó al der%atólogocon el 8ue ha seguido trata%iento hasta el %o%ento. Este le ha dicho 8ue su pica+ón se de-e ta%-i(n a nervios; !

por eso viene a8u <aun8ue ta%-i(n contin@a el trata%iento der%atológico=. Me ha %andado %uchos productos; pero esto no se %e 8uita.

H9 ,istoia 8a2i-ia 3 4esona-+. Est& casado. )u %u*er de ,1 aKos; a%a de casa. Tiene dos hi*os varones; a%-os casados.. 6o antecedentes a%iliares de trastorno ps8uico o sico relevantes.. Respecto a sus padres; su padre sie%pre ha tenido %ucho genio; ! su %adre es %&s tran8uila.. El paciente co%en+ó a tra-a*ar %u! *oven en el ca%po> (l ha conseguido a trav(s de los aKos %ontar una pe8ueKae%presa agrcola 8ue le es renta-le econó%ica%ente.

. Respecto a pro-le%as a%iliares; solo tiene ahora %&s discusiones con su %u*er; por cual8uier cosa %e irrito.

9 Dia.n"stico:. /actores psicológicos 8ue aectan al estado sico: neuroder%atitis.


. )e eectuó un an&lisis uncionalOcognitivo siguiendo el %odelo de entrevista A9"9C de Ellis <Ellis; 133=. Losaconteci%ientos detectados <A= ueron: <1= Pensar en el a%igo <oensor= ! el trato reci-ido de este; <2= Estar con losa%igos ! 8ue le vean tran8uilo ! <$= Estar con la %u*er ! 8ue le vea tran8uilo. Las consecuencias e%ocionales! conductuales detectadas ueron <C=: <1= Irrita-ilidad; <2= Conducta e7plosiva con o-*etos; <$= Inso%nio ! <'=Au%ento de los picores. Las cogniciones9creencias irracionales detectadas entre el punto A ! el C <punto "=;

120




ueron: <1= \Los de%&s tienen 8ue ver lo enadado 8ue esto!U; <2= \Tengo 8ue hacerle pagar lo 8ue %e ha hechoU !<$= \6o so! ho%-re si no lo hagoU.


Pi2eas sesiones

)e reali+aron distintos an&lisis uncionales9cognitivos de los pro-le%as; detectando a partir del relato del

paciente de sus enados; los aconteci%ientos disparadores ! sus pensa%ientos; la utili+ación de la cadenainerencial <Moore; 130,= para detectar creencias irracionales presentes; por e*e%plo <T9 Terapeuta; P9Paciente=:

T9 WCo%o te sentasX.P9 Irritado.T9 WIrritado por 8u(X.P9 ?o no puedo estar tran8uilo <Creencia irracional de Insoporta-ilidad=...tengo 8ue hacer algo.T9 WBu( cree 8ue tiene 8ue hacerX.P9 4engar%e de (l.T9 W? si no lo haceX.P9 \6o sera un ho%-reU <otra creencia irracional=.

)e le hi+o notar el paciente co%o su ira deriva-a de sus e7igencias irracionales al repetirse %ental%ente esosi%perativos; ! algunas sesiones se gra-a-an para 8ue el paciente las escuchara en casa. En ning@n %o%ento seutili+aron los autorregistros ! las tareas de de-ate cognitivo a trav(s del autorregistro; co%o suele ser ha-itual en laR.E.T.

Paralela%ente se entrenó al paciente en %ane*ar sus snto%as a trav(s del entrena%iento en rela*ación<distensión %and-ula; estó%ago ! puKos= para 8ue lo practicara en casa <casete= antes de irse a dor%ir. Losresultados de este periodo ueron un decre%ento de los snto%as <dor%a %e*or; se irrita-a en %enos ocasiones; !los picores ha-an cedido en intensidad=. Ade%&s las sesiones seguan orientadas hacia la relación cognición9aectodistinguiendo sus deseos de sus e7igencias <preerencias de no tener un trato in*usto ! la consecuencia del di*usto= ;de la e7igencia de *usticia ! la autocondena por no lograrla=.

U-ti2as sesiones

)e continuaron gra-ando las sesiones para escucharla en casa ! ade%&s se utili+ó un nuevo procedi%iento 8ue

co%-ina-a el %(todo t(cnico de terapia gestal de la silla vaca ! el de-ate cognitivo <4. 4iadel; 130=:

1V El paciente se coloca-a sentado ante una silla vaca donde se situa-a un co*n 8ue representa-a al oensor <! otrasveces a sus a%igos ante las partidas de do%inó; o a su %u*er=.

2V El terapeuta calenta-a al paciente dici(ndole cosas del estilo siguiente: El te ha denunciado; ha! 8ue ver lo8ue te ha hecho...? deca 8ue era tu a%igoU <! si%ilares=.

$V Cuando se perci-a tensión en el paciente; se le pregunta-a: WBu( deseas hacerleX; WBu( deseas decirleX.

'V El terapeuta co%pro-a-a los resultados: El paciente sola coger el co*n con violencia apret&ndolo uerte%ente !deca e7presiones del estilo: \Te vo! a %atar ca-rónU; \Te vo! a ro%per la caraU <! si%ilares=.

,V En este punto se inicia-a un de-ate con el paciente; utili+ando preguntas del estilo: <1= WRe%ediara esto el

pro-le%aX; <2= WBu( pasara si le pegaraX; <$= W)i le pegara 8uerra decir 8ue eres %as ho%-re; %as valiente; 8uetienes %as huevos..X.

Con cierta diicultad el paciente ue reiriendo 8ue podra 8uedar satisecho al %o%ento; pero 8ue eso le traera%as pro-le%as 8ue -eneicio. El punto de la ho%-ra ue especial%ente el %as dicil de%odiicar; aun8ue (l ter%inó por cuestionar 8ue su valor co%o persona estuviera en unción de de%ostrar <a otros !a si %is%o= su %alestar. Estas sesiones se ueron gra-ando para escucharla en casa. El paciente reera 8ue laescucha-a en el casete de su coche; en casa antes de dor%ir ! en otros %o%entos del da.

Cada ve+ %&s reera las tonteras 8ue se ha-a estado e7igiendo. Incluso su a%ilia ha-a odo la cinta; por casualidad; ! le ha-a reerido 8ue entendan el co%o (l se trastorna-a a si %is%o ! le reor+a-a en su pr&ctica.

12




Resu-ta!os Al ca-o de $ %eses del inicio del trata%iento ha-an desaparecido la neuroder%atitis; las e7plosiones agresivas !el inso%nio. 4arios %eses despu(s los resultados se %antenan. El paciente cada ve+ 8ue escucha-a la cinta o larecorda-a sola rerse de las cosas 8ue se ha-a e7igido.

=( TRATAMIENTO DE LAS DIS%UNCIONES SEUALES

=(CLASI%ICACI'N DE LOS TRASTORNOS SEUALES $ DE LA IDENTIDAD SEUAL

=( TRASTORNOS SEUALES+

1.1.Trastornos del deseo se7ual:1.Heseo se7ual hipoactivo2.Trastorno por aversión al se7o

1.2. Trastornos de la e7citación se7ual:19Trastorno de la e7citación se7ual en la %u*er 29Trastorno de la erección en el varón

1.$. Trastornos org&s%icos:

19Trastorno org&s%icos e%enino29Trastorno org&s%icos %asculino$9E!aculación preco+

1.'. Trastornos se7uales por dolor:19Hispareunia294aginis%o

1.,. Trastorno se7ual de-ido a ener%edad %(dica

1.. Trastorno se7ual inducido por sustancias

1.0. Trastorno se7ual no especiicado

@( PARA%ILIAS1.E7hi-icionis%o2./etichis%o$./rotteuris%o'.Pedoilia,.Maso8uis%o se7ual.)adis%o se7ual0./etichis%o transvestista.4o!euris%o3.Parailia no especiicada

B(TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEUAL

1.Trastorno de la identidad se7ual

2.Trastorno de la identidad se7ual no especiicadoF(TRASTORNO SEUAL NO ESPECI%ICADO El presente captulo se dedica al trata%iento de los trastornos se7uales del grupo 1 %encionado

tros autores han reali+ado una clasiicación de las disunciones se7uales %as e7tensa ! or%enori+ada 8ue la delH)M9I4. La clasiicación de Carro-les <13,= es un e*e%plo de ello:=( Dis8unciones e-aciona!as con e- cic-o 4sico8isio-".ico !e -a es4uesta seua-+1.1. /ase del deseo se7ual: Fo%-res ! %u*eres.. Fipose7ualidad.. Fiperse7ualidad.1.2. /ase de e7citación se7ual:. Hiicultad de la erección <i%potencia= <Fo%-res=.

123




. Hiicultad de la e7citación <Mu*eres=.

. 4aginis%o <Mu*eres=.1.$. /ase del orgas%o se7ual:. Ausencia de e!aculación <Fo%-res=.. E!aculación retardada <Fo%-res=.. E!aculación preco+ <Fo%-res=.. Ausencia de orgas%o <Mu*eres=.. rgas%o pre%aturo <Mu*eres=.

. rgas%o retardado <Mu*eres=.1.'. /ase de resolución se7ual: Fo%-res.. Resolución retardada.1.,. Holores se7uales: Hispareunia.. Holor en el pene <Fo%-res=.. Holor en la región genital <Fo%-res=.. Holor durante la penetración <Mu*eres=.. Holor durante el coito <Mu*eres=.@( Po-e2as !e satis8acci"n su5eti0a en e- cic-o !e es4uesta seua-+ insatis8acci"n seua-(B( Po-e2as e-aciona!os con 8a-ta !e in8o2aci"n: 8a-sas ceencias 3 actitu!es ne.ati0as hacia e- seo(F( Po-e2as seua-es e-aciona!os con 4o-e2as !e -a e-aci"n !e 4ae5a en .enea-(H( Po-e2as seua-es asocia!os a otos tastonos 4sico4ato-".icos <p.e ansiedad generali+ada; depresión;

psicosis; alcoholis%o; etc=.

@( UN MODELO COGNITIVORELACIONAL DE LAS DIS%UNCIONES SEUALES Fasta la d(cada de los aKos 05 de nuestro siglo los %odelos teóricos %as inlu!entes en el ca%po se7ológicoueron el psicodin&%ico <p.e Gaplan ; 130'= el psicoisiológico <p.e Masters ! Qohshon; 1305= ! el conductual <p.eJolpe ! La+arus; 13=. A %edida 8ue la psicologa clnica ! la psicologa e7peri%ental se volvan %as cognitivas;los %odelos terap(uticos en el ca%po se7ológico incorpora-an el peso de las varia-les cognitivas co%o actor inlu!ente en las disunciones se7uales <p.e Ellis; 135; 130,> La+arus; 135=. Actual%ente en el ca%po de la %odiicación de conducta ! la se7ologa se considera 8ue los actores cognitivostienen una i%portancia capital en las disunciones se7uales <p.e; Carro-les; 13,> Lopiccolo ! /ried%an; 133>Jole ! Jalen; 1335> Cottrau7; 1335=. Lopiccolo ! /ried%an <133= proponen un %odelo integrador de terapiase7ual centrado en cuatro causas; interrelacionadas; para e7plicar las disunciones se7uales:a9 La histoia !e a4en!iza5e+ E7periencias de la niKe+ ! adolescencia <actitudes ! conductas negativas de los

progenitores ! otras iguras signiicativas hacia la se7ualidad=; %odelos o uentes de inor%ación deicitarias;

restrictivas o inadecuadas.9 %actoes 8/sicos+ Presencia de ener%edades sicas <%&s de tipo crónica ! neurológica= ! uso de drogas o%edica%entos.c9 %actoes !e e-aci"n+ Papel del snto%a en la relación glo-al de la pare*a. A %enudo el snto%a es visto soloco%o un ele%ento pertur-ador; pero ta%-i(n suele tener un propósito @til en el %anteni%iento de la estructura de larelación de pare*a <teora de siste%as=.!9 %actoes co.niti0os+ Papel del nivel de conoci%iento del individuo so-re la se7ualidad> ! so-retodo de susactitudes; creencias ! pensa%ientos en la disunción se7ual. La ansiedad de dese%peKo se7ual <%as recuentes enlos ho%-res= deriva de la creencia irracional de He-o de ser enor%e%ente se7ual para ser un ho%-re de verdad !la ansiedad e%enina en la relación se7ual suele derivar de la creencia irracional de He-o de satisacer a %ico%paKero para tener su apro-ación. Igual%ente Jole ! Jalen <1335= han cuestionado los %odelos anteriores en el ca%po de la %odiicación deconducta por estar e7cesiva%ente centrados en el ciclo de la respuesta se7ual <al igual 8ue el H)M9I4= ! en el

entrena%iento de ha-ilidades conductuales9se7uales. Estas autoras %antienen 8ue la e7periencia se7ual positiva es el resultado de algo %&s 8ue una -uena t(cnicase7ual> los -lo8ueos e%ocionales derivados de las cogniciones disuncionales ! su %ane*o suelen ser el principaloco de la disunción se7ual. Ta%-i(n estas autoras plantean 8ue las principales cogniciones i%plicadas en lasdisunciones se7uales son: <1= Errores perceptuales <distorsiones cognitivas= ! <2= Errores evaluativos <creenciasirracionales o supuestos personales disuncionales=. Con respecto a las distorsiones cognitivas; adoptando el listadode "ec# <1303=; destacan:=( Astacci"n se-ecti0a+ 6o veo tensión en %is %@sculos..)upongo 8ue no esto! e7citado.@( In8eencia aitaia+ Mi co%paKero no %e ha dicho 8ue le ha gustado; entonces es 8ue no le ha gustado.B( Soe.enea-izaci"n+ 6o he conseguido una erección. 6unca lo lograr(.F( Po-aizaci"n+ )i no tengo un orgas%o; entonces no so! un ho%-re de verdad.

1$5




Los errores evaluativos se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disuncionales! sus consecuencias de autoevaluación negativa ! dra%ati+ación de la situación9pro-le%a. Por e*e%plo:1. Tengo 8ue tener %ucho (7ito en %is relaciones se7uales. Tengo 8ue lograr tener una -uena relación se7ual. Helo contrario sera insoporta-le ! !o no sera un ho%-reOuna %u*er..de verdad.2. Tengo 8ue conseguir la apro-ación se7ual de %i co%paKeroOa> !a 8ue de lo contrario !o no podra soportarlo !no sera una persona con valor.$. 6o de-era tener diicultades se7uales *a%&s. )i las tengo %i vida es horrorosa ! !oOo %i co%paKero so!Oesdetesta-le.

<Adaptaciones; a partir de Ellis; 133=. Representa%os en la igura nV$ los actores %encionados anterior%ente:

MODELO COGNITIVORELACIONAL DE LAS DIS%UNCIONES SEUALES ;%IG(B?9

FI)TRIA HE APRE6HIAQE <1=999999999999999999999999999 E)BEMA) CD6ITI4) <2=

.E7periencias se7uales te%pranas .Inor%aciónOConoci%iento se7ual

.Modelos parentales de relación .Actitudes : )i %is%oOPare*aO)e7o! otros %odelos educativos.Actitudes del entorno hacia el se7o.portunidades inor%ativas.E7periencias personales

AC6TECIMIE6T) ACTALE) ACTI4AHRE) <$=99999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=.Conte7to relacional general .A-stracción selectiva.)ituaciones de relación se7ual .Inerencia ar-itraria.Presencia de ener%edades o uso .)o-regenerali+aciónde drogas .Polari+ación

B( O)JETIVOS TERAP&UTICOS En relación a los autores anterior%ente %encionados los o-*etivos de la psicoterapia cognitiva <o cognitiva9conductual= en el trata%iento de las disunciones se7uales seran:1V Modiicación del trastorno disuncional; de %odo 8ue se logre una conducta se7ual satisactoria para la pare*a.2V Cola-oración <cuando sea posi-le= ! participación de los %ie%-ros de la pare*a en el trata%iento.$V Inor%ación se7ual so-re aspectos deicitarios o erróneos.'V Modiicación de actitudes ! cogniciones disuncionales 8ue intervienen en el trastorno.,V Hesarrollo de ha-ilidades relacionales ! se7uales coherentes con las nuevas actitudes ! cogniciones uncionales;de %odo 8ue au%ente la satisacción se7ual %utua.

F( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N Menciona%os los recogidos por Carro-les <13,= so-re distintas &reas de evaluación:=9 In8o2aci"n seua-+. Inventario de conoci%ientos se7uales <McFugh; 13,,; 130=.. Cuestionario de inor%ación se7ual <Carro-les; 13,=.. Cuestionario para la evaluación de %itos ! alacias se7uales <Carro-les 13,=.@9 Actitu!es es4ecto a- seo+. Inventario de %iedos se7uales <Annon; 130,=.. Inventario de placer se7ual <Annon; 130,=.. Inventario de actitudes respecto al se7o <E!senc#; 1305=.B9 Con!ucta seua-+. Peril de respuesta se7ual <Pion; 130,=.. Inventario de interacción se7ual <Lopiccolo ! )teger; 130'=.. Inventario de a*uste se7ual <)tuart; )tuart; Maurice ! )+as+; 130,=.

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F9 RELACIONES $ AJUSTE MARITALES+. Escala de a*uste %arital <Loc#e ! Jallace; 13,3=.. Inventario de relaciones de pare*a <)tuart ! )tuart; 13$=. )in e%-argo considera%os la entrevista clnica <con los autorregistros= co%o los %edios %&s co%pletos deevaluación. Presenta%os ta%-i(n los principales puntos de evaluación de las disunciones se7uales; seg@n Carro-les <13,=:

ENTRE!ISTAS DE E!ALUACIÓN +C990?75 1'&#,:

1, E>7;6= 6=6;67: 6or%al%ente entrevista con*unta con la pare*a.<1= Hescripción del pro-le%a.<2= /actores org&nicos.<$= Presencia de trastorno psicopatológico asociado.<'= 6ivel de %otivación ! co%pro%iso de cada %ie%-ro de la pare*a para la terapia.

2, H6/096 57: 6or%al%ente entrevista individual para cada %ie%-ro.1. Fistoria del pro-le%a:1.1. Inancia ! %edio a%iliar:. A%-iente a%iliar.. /or%ación religiosa.. Actitudes de los adultos ! otros signiicativos respecto al se7o.. E7periencias se7uales te%pranas.

1.2. Pu-ertad ! adolescencia:. Educación e inor%ación se7ual.. Pri%eras e7periencias se7uales <sueKos; antasas; %astur-ación; orgas%o; e7periencias se7uales con el se7ocontrario o el propio..=.1.$. Relaciones se7uales con su actual pare*a:. Pri%eras e7periencias.. E7periencias posteriores.2. Conducta se7ual actual:2.1. Actitudes ! creencias respecto al se7o.2.2. Conducta se7ual:. Actividad se7ual distinta al coito.. Posi-les relaciones e7tra%aritales.. Co%unicación se7ual entre la pare*a.

. Relaciones de pare*a en general.. Estilo de vida de cada %ie%-ro.2.$. Hiicultad o pro-le%as se7uales:. Hescripción del pro-le%a: situación9estado e%ocional9pensa%ientos9conducta9respuesta isiológica9consecuencias.. Aparición ! curso del pro-le%a.. Atri-ución so-re origen ! %anteni%iento del pro-le%a.. Inventos previos de solución.2.'. E7pectativas ! %etas de trata%iento.2.,. Motivación para el trata%iento.

H( PROCESO DE INTERVENCI'N La secuencia; co%o en otros trastornos; sera:

=9 E0a-uaci"n 3 conce4tua-izaci"n !e -os 4o-e2as+ La pri%era entrevista general suele reali+arse con la pare*a con*unta%ente ! recoge los puntos seKala dos por Carro-les <13,=. Esta pri%era entrevista sirve unda%ental%ente para detectar la %otivación de la pare*a <W8ui(nde%andaX; W8ui(n viene a consultaX. Igual%ente se de-e de deinir si el trastorno es pri%ario o secundario; as co%o la posi-le relación con untrastorno org&nico <es aconse*a-le el pertinente inor%e %(dico al respecto= <Cottrau7; 1335=. La historia se7ual;los autoinor%es <cuestionarios=; los autorregistros; la o-servación <nor%al%ente por la pare*a= ! los registros

psicoisiológicos <p.e plesti%ograa peneana= servir&n para reali+ar el an&lisis uncional9cognitivo del pro-le%a.En este apartado es @til contar con la inor%ación siguiente: <1= Fistoria del pro-le%a; <2= Fistoria personal ! de la

pare*a; <$= /unción del pro-le%a en la relación de pare*a; <'= Aspectos cognitivos del pro-le%a <inor%ación

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se7ual; distorsiones cognitivas ! Creencias disuncionales= ! <,= Intentos de solución previos ! eectos de los%is%os.

@9 Socia-izaci"n tea4etica+)e les e7plica a los %ie%-ros de la pare*a; la necesidad de contar con a%-os en la terapia <aun8ue se puede

tra-a*ar con un solo %ie%-ro; al igual 8ue en terapia de pare*a= !a 8ue el pro-le%a ! sus soluciones incu%-e aa%-os %ie%-ros. )e presenta las lneas ! o-*etivos generales del trata%iento; se discuten9eed-ac# las dudas; ! see7plica los autos <8ue suelen ser %&s conductuales; inicial%ente=. Los datos del an&lisis uncionalOcognitivo nosservir&n para %arcar los o-*etivos ! las intervenciones del progra%a de trata%iento.

B9 Inte0enci"n+ Las estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente or%ato: <adaptado de /ried%an ! Fogan; 13'=.1. AGENDA DE LA SESIÓN:1= E7ploración de la -ase cognitiva9conductual de un pro-le%a seleccionado: relación pensa%iento9aecto9conductaO)upuestos personales.2= Presentación; discusión ! de%ostración de alternativas a los pro-le%as:2.1. Inor%ación se7ual correctiva <pelculas; li-ros; olletos...etc=.2.2. Intervenciones cognitivas <ver captulo 2 de esta o-ra=.2.$. Intervenciones conductuales.$= Revisión de tareas anteriores: individuales ! con*untas.

2. TAREAS PARA CASA:1= Para cada %ie%-ro de la pare*a <individual=: por e*e%plo; entrena%iento %astur-atorio para el ho%-re !e7ploración genital para la %u*er> detección de pensa%ientos auto%&ticos si aparece ansiedad ante la reali+ación decada tarea.2= Tareas con*untas para la pare*a <pare*a=: por e*e%plo /C sensorial nV2 > ! registro con*unto de pensa%ientosauto%&ticos si aparece ansiedad de e*ecución u otras e%ociones pertur-adoras.

( T&CNICAS DE INTERVENCI'N Las intervenciones -&sicas en la terapia se7ual <Carro-les; 13,; Cottrau7; 1335 ! Lopiccolo ! /ried%an; 133=son:1= Responsa-ilidad %utua co%partida por a%-os %ie%-ros de la pare*a.2= Inor%ación ! educación se7ual.$= Ca%-io de actitudes negativas hacia el se7o; si %is%o ! el co%paKeroOa.

'= Entrena%iento en ha-ilidades sociales ! de co%unicación.,= Eli%inación de la ansiedad ante la relación se7ual.= Indicaciones o entrena%iento de ha-ilidades se7uales especicas.0= Trata%iento previo; si aparece un trastorno psicopatológico <no sie%pre aparece=; o una relación de pare*a

pertur-ada; %as general.= Trata%iento de trastornos so%&ticos asociados. Agrupando las t(cnicas de intervención %as usadas para las distintas disunciones se7uales <Lopiccolo !/ried%an; 133 ! Cottrau7; 1335=; tene%os:

= DIS%UNCI'N ER&CTIL ;IMPOTENCIA9+ Pri%ero de-e ser descartada una causa org&nica. Hespu(s seinicia un progra%a de desensi-ili+ación a la ansiedad de rendi%iento 8ue suele co%en+ar con un /oco sensorial I<esti%ulación se7ual; o caricias corporales sin la +ona genital; en cola-oración con la pare*a=. )e contin@a con unoco sensorial II; inclu!endo los genitales; sin dedicarle e7cesivo tie%po; ! estando prohi-ido el coito ! el orgas%o.

)e contin@a instru!endo a la %u*er para esti%ular el pene ! de*ar de esti%ularlo cuando aparece una %ni%aerección; repitiendo el proceso varias veces. A continuación la %u*er se coloca so-re el ho%-re e introduce el penel&cido en su vagina. Hespu(s el @lti%o paso; se per%ite el %ovi%iento cada ve+ %&s vigoroso del ho%-re o la%u*er hasta la erección ! orgas%o. Cada paso suele durar entre una ! varias se%anas. En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones <pensa%ientos auto%&ticos= para su %odiicación; por cada %ie%-ro ! por la pare*a. La inalidad de todo el procedi%iento es eli%inar la ansiedad de dese%peKo <\Tengo8ue hacerlo %u! -ien; es horroroso si alloU=.

@ E$ACULACI'N PRECOK+ )e utili+a la t(cnica de presión; parada ! repetición <Masters ! Qohnson; 1305=. La%u*er esti%ula el pene del ho%-re hasta 8ue la e!aculación es in%inente; repitiendo el proceso varias veces>cuando alta poco para la e!aculación se retira la esti%ulación <parada= o -ien puede ser utili+ada la presión

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valorar el estado de insatisacción anterior de %odo irracional <creencias irracionales i%plicadas seran: <1=E7igencia de trato *usto: Tu no de-eras actuar co%o lo haces por8ue est& %al o a%ena+as %i autoesti%a ! <2=Catastrois%o: )i se e7presan las cosas 8ue %e insatisacen de la relación puede ocurrir algo horri-le ! no de-ohacerlo. A%-as creencias irracionales produciran un estado de pertur-ación de la pare*a <P.P=; en concreto la

pri%era llevara a una respuesta e%ocional de ira intensa ! conducta aversiva hacia el otro %ie%-ro <%enosgratiicación o reuer+o; %as conducta de castigo= ! la segunda creencia irracional producira una respuestae%ocional de ansiedad o te%or intenso ! una conducta inhi-ida <no asertiva=. <4er /ig.$3=. El resultado inal detodo el proceso sera 8ue la conducta de cada %ie%-ro producira un eed-ac# 8ue es distorsionado cognitiva%ente

por el otro en unción de sus propias creencias irracionales.

)9 EL MODELO DE )EC6 ;=>??9+

La relación de pare*a suele pasar por dos ases generales: <1= Ena%ora%iento: en general se trata de unarelación nti%a sin apenas pro-le%as pr&cticos; donde se activan una serie de creencias ! e7pectativas ro%&nticas<MIT); ase de Ideali+ación de la relación= ! <2= Cotidianidad: se producira una rustración de e7pectativas !creencias ro%&nticas <Hesilusión=; irru%piran una serie de pro-le%as pr&cticos <hi*os; inan+as; to%a dedecisiones; etc= ! se activaran el Pacto %atri%onial <Perspectivas personales; supuestos personales o es8ue%ascognitivos latentes> 8ue %ientras %&s egoc(ntricos sean; %as disunción van a generar=. Estos es8ue%as cognitivossuelen girar en torno a dos contenidos te%&ticos: <1= Inter(s aectivo ! <2= 4aloración personal. )e ha-randesarrollado a partir de %odelos a%iliares <relaciones parentales= ! otras e7periencias <p.e historia de pare*a=. Laconducta de cada %ie%-ro de la pare*a lo podra activar; ! esa activación producira una serie de distorsiones

cognitivas 8ue llevara a una serie de crculos viciosos de estilos personales de relación inle7i-les; so-retodo entres &reas: co%unicación; e7presión aectiva ! resolución de pro-le%as. <4er /ig.'5=.

MODELO DE ELLIS ;=>?9+ %IGURA B>

FI)TRIA PER)6AL HE CAHA MIEM"RHE LA PAREQA <1=9999999 EPECTATI4A) 6 REALI)TA) <MIT)=. I6CMPATI"ILIHAH <2=.Modelos parentales.tros %odelos.Fistoria de la pare*a

RELACI6 ACTAL HE LA PAREQA <$= 9999999999999 HE)E) 6 )ATI)/ECF) <'=

I6)ATI)/ACCI6 HE PAREQA <,=<I.P=

CREE6CIA) IRRACI6ALE) <=

"91: Qusticia : Tu no de-es actuar co%o lo haces por8ue a%ena+as %i autoesti%aEs horri-le 8ue lo hagas...no lo soporto...eres desprecia-le

"92: Catastrois%o: )i se e7presan las insatisacciones puede ocurrir algo horri-le! no se de-e hacer

C6)ECE6CIA) : PERTR"ACI6 HE LA PAREQA <P.P= <0=

C91 : Ira irracionalO Inhi-ición asertiva

C92 : AnsiedadO Inhi-ición asertiva

CIRCL 4ICI) :

)QET91 : Aconteci%iento <A=9999999 Creencia irracional <"=999999999 Consecuencia < C=

)QET92 : Aconteci%iento <A= 999999 Creencia irracional <"= 99999999 Aconteci%iento <A=

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MODELO DE )EC6 ;=>??9 + %IGURA F1

FI)TRIA PER)6AL HE CAHAMIEM"R HE LA PAREQA <1=999999999999999999999 E)BEMA) CD6ITI4)OPER)PECTI4A)PER)6ALE) LATE6TE) <2=.Modelos a%iliares.Egocentris%o : Inter(s aectivo O4aloración personal.Identiicación con los %odelos.Fistoria de la pare*a

RELACI6 ACTAL HE PAREQA CMC6Q6T HE AC6TECIMIE6T)ACTI4AHRE) <$=999999999999999999999999999999999999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=.Conducta de cada con!ugue .A-stracción selectiva./ases de la relación: .Polari+ación9Ena%ora%iento .)o-regenerali+ación; etc..Inti%idad sin pro-le%as pr&cticos.Ideali+ación9Mitos9Cotidianidad

/rustración de e7pectativas ! creenciasro%&nticas <desilusión=. Irrupción de

pro-le%as pr&cticos <hi*os; inan+as; to%ade decisiones..= Activación del siste%a

pri%itivo de signiicados: Pacto %atri%onialo perspectivas personalesCZRCL) I6TERACTI4) HI)/6CI6ALE): E)TIL) PER)6ALE) HE RELACI6RZDIH) <,=.Co%unicación.E7presión aectiva.Resolución de pro-le%as

)QET91 : Aconteci%iento9999999999 Pensa%iento auto%&ticoO)igniicado personal9999 E%oción !conducta

)QET92 : E%oción ! conducta 9999 Pensa%iento auto%&ticoO)igniicado personal999Aconteci%iento

@( O)JETIVOS TERAP&UTICOS

Teniendo en cuenta los dos %odelos anteriores los o-*etivos seran:

1V Mantener una alian+a de tra-a*o con la pare*a; procurando la participación de a%-os cón!uges <aun8ue ta%-i(n

se puede tra-a*ar con uno solo de ellos=.

2V Au%entar el nivel de satisacción de la relación; produciendo %odiicaciones en sus conductas de co%unicación;e7presión aectiva ! resolución de pro-le%as.

$V Bue los %ie%-ros de la pare*a to%en conciencia de co%o se trastornan e%ocional%ente ! pertur-an la relaciónal %antener una serie de cogniciones disuncionales> ! tra-a*en en su %odiicación. Ellis <130= indica 8ue si ha!

pertur-ación de pare*a <P.P= de-e de ser el pri%er oco de intervención; ! no la insatisacción> !a 8ue dicil%ente la pare*a cola-orar& en au%entar el interca%-io satisactorio se antes no eli%ina su uerte pertur-ación e%ocional."ec# <13= en cierto %odo indica lo %is%o> si aparece una alta hostilidad en la pare*a; este de-e ser el pri%er ocode la terapia.

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B( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N

El principal instru%ento de evaluación es la historia clnica de pare*a <ver nuestra propuesta de historia; -asadaen "ec#; 13=. Ade%&s e7isten %ultitud de instru%entos <cuestionarios= para la evaluación de distintos aspectosde la relación> de los 8ue indica%os solo algunos e*e%plos:

=9 I!eas aceca !e -a e-aci"n con su 4ae5a ;)ec<: =>??9+ )o-re 1, ite%s el su*eto eval@a el grado de acuerdocon distintas creencias 8ue las personas sostienen so-re co%o tiene 8ue relacionarse una pare*a.

@9 Po-e2as !e co2unicaci"n ;)ec<: =>??9+ Consta de dos su-escalas> la pri%era se reiere al estilo deco%unicación ! se reiere a la or%a 8ue el su*eto perci-e su propia conducta ! la de su pare*a en cuanto a la%anera de co%unicarse> la segunda su-escala se reiere a pro-le%as ps8uicos en la co%unicación ! se relacionacon las consecuencias e%ocionales ! conductuales perci-idas de la conducta co%unicativa de la pare*a.

B9 Po-e2as !e e-ac( ;)ec<: =>??9+ El su*eto valora so-re ' &reas de la relación <to%a de decisiones; inan+as;relaciones se7uales ! tie%po li-re= el grado de acuerdo perci-ido entre (lOella ! su pare*a.

F9 Con0icciones aceca !e- ca2io ;)ec<: =>??9+ Recoge ' &reas 8ue suelen producir resistencia al ca%-io de lasrelación o participación en la terapia <opiniones: derrotistas; auto*ustiicadoras; argu%entos de reciprocidad ! culpar al cón!uge co%o causante del pro-le%a=. El su*eto punt@a el grado de acuerdo con una serie de opiniones.

H9 E4esiones !e a2o ;)ec<: =>??9+ Recoge ' tipos de pensa%ientos negativos <Hudas so-re si %is%o; dudasso-re el cón!uge; de-eras ! negatividad=. El su*eto eval@a la recuencia con la 8ue se presentan.

9 Cuestionaio !e satis8acci"n 2aita- ;Lazaus: =>?B9+ )o-re 11 ite%s el su*eto eval@a su grado de satisacción perci-ida en la relación de pare*a. Ha una puntuación total so-re el grado de pertur-ación %edio; ! el an&lisis %as%inucioso de sus ite%s per%ite evaluar distintos aspectos pro-le%&ticos de la pare*a. Es @til por su -revedad; entreotros aspectos.

?9 Cuestionaio !e áeas !e co24atii-i!a!inco24atii-i!a! ;C( Seat: =>?19+ )o-re una lista de $ &reas derelación de pare*a; el su*eto eval@a su grado de satisacción.

>9 Cuestionaio !e inteca2io !e con!ucta en -a 4ae5a ;C( Seat: =>?19+ )o-re , &reas de relación <co%idas! co%pras; tareas do%(sticas; se7o ! aecto; cuidado de los hi*os ! inan+as Oecono%a=; el su*eto eval@a el grado desatisacción ! deseo de ca%-io.

,ISTORIA CL#NICA PARA LA EVALUACI'N DE PAREJAS ;RUIK: =>>=9

1. HE)CRIPCI6 HE P6T) H"ILE) ? /ERTE) HE LA RELACI6:1. Hescripción de pro-le%as. Atri-ución. -*etivos de ca%-io.2. Hescripción de &reas positivas. Atri-ución.

2. E)TIL) PER)6ALE):1. Hescripción de los %a!ores pro-le%as de co%unicación. Atri-ución. -*etivos de ca%-io.2. Hescripción de %a!ores pro-le%as de e7presión de aecto. Atri-ución. -*etivos de ca%-io.$. Co%o intentan resolver los pro-le%as descritos en el punto 1 <puntos d(-iles=. Atri-ución.-*etivos de ca%-io.'. Hescripción de %a!ores pro-le%as en la relación se7ual. Atri-ución. -*etivos de ca%-io.

$. PER)PECTI4A) PER)6ALE):1. Hescripción de la pare*a. Ma!ores virtudes ! deectos.2. Caractersticas del co%paKero ideal.$. piniones de co%o de-e desarrollarse un %atri%onio. Roles.

'. EPERIE6CIA) PER)6ALE):1. Relación %atri%onial de los padres. Pro-le%as. Roles. Con 8uien se identiica %&s; ! en 8ueaspectos.2. Fistoria de pare*a. E7pectativas ! Hesilusiones.

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,. EPECTATI4A) TERAPTICA):1. -*etivos.2. Hiicultades anticipadas.

. ")ER4ACI6E) E6 LA I6TERACCI6 E6 C6)LTA:19 Pro-le%as de co%unicación.29 Fostilidad.$9 Resistencias a la terapia.

'9 Intentos de alian+as.

0. CE)TI6ARI).

F( PROCESO DE INTERVENCI'N 6os centra%os ahora en el procedi%iento seguido por "ec# <13=:

=Q %ASE+ Evaluación de los pro-le%as ! conceptuali+ación de los %is%os. )e recogen las siguientes &reas: pro-le%as generales; e7pectativas terap(uticas; estilo co%unicativo; estilo de e7presión de aecto; %edios deresolución de pro-le%as; e7periencias personales ! perspectivas personales <ver historia clnica; Rui+; 1331=.

@Q %ASE+2.1. )i solo cola-ora un cón!uge en la terapia:1V Ca%-io de perspectiva personal: intervención preerente%ente cognitiva> %odiicación de pensa%ientos

auto%&ticos ! signiicados disuncionales.2V Ca%-io de conductas personales: estilo de co%unicación; e7presión de aecto ! resolución de pro-le%as>t(cnicas conductuales.2.2. )i cola-ora la pare*a <si a%-os se presentan en las sesiones; aun8ue alguno sea reticente a la terapia=:= A8onta -as esistencias a- ca2io !etecta!as+ Es recuente 8ue uno o a%-os %ie%-ros %antengan creenciasrgidas de co%o de-e eectuarse el ca%-io; o e7pectativas negativas so-re el %is%o <e7pectativas derrotistas;auto*ustiicación: el co%porta%iento de uno es nor%al para la situación; argu%entos de reciprocidad rgidos: 6ohar( nada a %enos 8ue co%ience %i cón!uge ! culpar al otro: A %i no %e pasa nada; el otro es el pro-le%a=. Elterapeuta utili+a dos t(cnicas cognitivas generales para arontar estos pro-le%as: <1= El terapeuta da inor%ación delas posi-les ganancias de %odiicar esas actitudes ! <2= Puede reali+ar un -alance de las venta*as <pocas= rente alas desventa*as <%uchas= de %antener esas actitudes. Pide eed-ac# a la pare*a so-re ello.@ Taa5a -os ni0e-es !e hosti-i!a! e-e0a!os si a4aecen+ Hurante las sesiones o uera de ellas la pare*a puede%antener un interca%-io e7tre%ada%ente aversivo <voces; interrupciones continuas; insultos..etc=. Antes de

a-ordar otros pro-le%as; es necesario dis%inuir o eli%inar esta hostilidad; pues con ella se hace i%productivo otrosocos terap(uticos <Ellis; 130; deiende el %is%o argu%ento al centrarse pri%ero en la pertur-ación si aparece=.El terapeuta puede reali+ar sesiones por separado si la hostilidad es %u! alta; ta%-i(n %uestra a cada cón!uge larelación cognición9aecto9conducta en la ira; ! el %ane*o de la ira personal <ca%-io de pensa%ientos auto%&ticos;

-alance de venta*asO desventa*as ! alternativas asertivas a la petición de deseos= ! la del cón!uge <eno8ue asertivo;cortar ! sugerir otras oportunidades %as tran8uilas para e7poner dierencias; etc=. Igual%ente se pueden tra-a*ar sesiones de desahogo con a%-os cón!uges. Estas @lti%as consisten en seleccionar un lugar ! horario parae7poner dierencias; nor%as para no cortar al otro; ! co%o cortar si su-e el tono.

BQ %ASE+ Mane*o de pro-le%as generales ! &reas aectadas.1V )e suele co%en+ar por un segui%iento con*unto de conductas positivas perci-idas en el otro cón!uge; de %odo8ue au%ente los puntos positivos de la relación <no se %ini%icen rente a la %a7i%i+ación de las diicultades=.2V Hependiendo de las &reas aectadas:

a8 5omunicación: )e %odelan %odos de escuchar a la pare*a de %odo e%p&tico; co%o e7presar desacuerdos !negociar soluciones. )e progra%an tareas al respecto con la pare*a ! <a veces= ta%-i(n individual%ente.b8 "xpresión afectia: A cada %ie%-ro se le pide 8ue reco*a <p.e autorregistro= aspectos perci-idos 8ue le han sidogratiicantes por parte de su cón!uge. El terapeuta con esta inor%ación; puede %odelar alternativas de co%oe7presar esas satisacciones; ! sugiere tareas para casa al respecto.c8 >tros problemas generales: )e esta-lecen sesiones de conciliación <si%ilares a la resolución de pro-le%as= seensa!an ! se practican co%o tareas para casa.

FQ %ASE+ MODI%ICACI'N DE PERSPECTIVAS PERSONALES(1V El terapeuta %uestra la relación pensa%iento9aecto9conducta ! co%o registrar estos eventos. 4a sugiriendoalternativas para su pr&ctica; con cada cón!uge.

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2V El terapeuta presenta hipótesis so-re los supuestos personales ! sugiere a cada cón!uge e7peri%entos personales para ponerlos a prue-a.$V Igual%ente cual8uier diicultad> resistencia; en las ases anteriores puede ser a-ordada cognitiva%ente <ver asenV2=.

H( T&CNICAS DE INTERVENCI'N 6os -asa%os en el listado propuesto por "ec# <13=:

=9 NUEVE OPCIONES PARA MANEJAR LA ,OSTILIDAD+=(=( ,osti-i!a! 4esona-+ Hetección de pensa%ientos auto%&ticos> 4enta*as ! desventa*as de %antener ese

pensa%iento auto%&tico ! alternativas raciona-les a los %is%os. Modelado de e7presiones asertivas de %alestar personal.=(@( Mane5o !e -a hosti-i!a! !e- c"n3u.e+ <1= Aclarar el pro-le%a: 6o contestar a las oensas e intentar aclarar los%otivos. Escuchar> <2= Cal%ar a cón!uge <Hecirle 8ue se est& eno*ando; 8ue as no pode%os entenderle e invitarle asentarse ! a e7presarse %&s cal%ada%ente> <$= Concentrarse en solucionar el pro-le%a: desviarse del contraata8ue! centrarse en generar soluciones> <'= Histraer la atención de la pare*a: ca%-iar de te%a ! cuando est( %ascal%ado; volver al te%a> <,= Progra%ar sesiones de desahogo <ver %&s adelante= ! <= He*ar el lugar ! decir 8uesolo se seguir& ha-lando en un %o%ento de %as cal%a <@lti%a opción; ira e7tre%a o peligrosa=. )e ensa!analternativas ! se co%prue-an.@9 SESIONES DE DESA,OGO+ )e esta-lece un lugar ! horario preciso donde cada cón!uge e7presa durante untie%po li%itado de ante%ano; ! por turno; sin ser interru%pido; una serie de 8ue*as de or%a no oensiva !

e7presando sus senti%ientos respecto a una situación dada. )e pueden esta-lecer pausas si au%enta la ira. )i sehacen %as de dos pausas se aconse*a suspender la sesión para otra ocasión.B9 ESCUC,A EMP*TICA+ )e esta-lece un lugar ! horario preciso donde cada cón!uge por turnos e7pone un

pro-le%as durante un tie%po deter%inado> el otro de-e de escucharle sin interru%pirle ! devolverle al inal de eseturno de %odo resu%ido lo 8ue ha captado del pro-le%a; el e7ponente le da eed-ac# so-re el grado deentendi%iento; se repite el proceso hasta un eed-ac# satisactorio; ! co%ien+a el turno del otro. El terapeuta puede%odelar el proceso.F9 NORMAS DE ETIUETA COLOUIAL+ El terapeuta presenta ! %odela pautas para esta-lecer unaconversación %&s agrada-le ! eica+. )on las siguientes: <1= sintoni+ar el canal del cón!uge <si el otro desea apo!o! co%prensión e%ocional o solucionesOconse*o pr&ctico=; <2= Har seKales de escuchar <ver-ales ! no ver-ales=; <$=no interru%pir <retenerse de e7presar las opiniones personales hasta 8ue no aca-e el otro=; <'= /or%ular preguntascon ha-ilidad <p.e al iniciar una conversación pedir la opinión del cón!uge so-re un te%a> evitar preguntas Wpor 8u(..X=; <,= e%plear el tacto ! diplo%acia <no co%en+ar te%as espinosos de %anera i%prevista sin pedir antes

per%iso al cón!uge=. Todas estas nor%as se suelen utili+ar ante conversaciones ocasionales> !a 8ue son %asineectivas ra el %ane*o de la hostilidad alta; donde es preeri-le el uso de las nueve opciones.H9 RESOLUCI'N DE PRO)LEMAS+ )e trata de %odelar con la pare*a la deinición operacional ! concreta de

pro-le%as; generar alternativas posi-les ! seleccionar una poni(ndola en pr&ctica; valorando sus resultados einiciado el proceso nueva%ente si no se considera satisactorio.9 SEGUIMIENTO DE ASPECTOS POSITIVOS+ Cada cón!uge lleva un registro de actividades 8ue hareali+ado su pare*a ! le ha resultado agrada-le. )e esta-lece un tie%po para interca%-iar inor%ación de estosregistros ! se %aniiestan peticiones o agradeci%ientos.9 SESIONES DE CONCILIACI'N+ )e esta-lece un tie%po ! lugar donde cada cón!uge ha-la de un pro-le%a

por turno; el 8ue escucha asu%e un papel de investigador ! hace preguntas tendentes a o-tener inor%ación <p.e pedir e*e%plos ante una 8ue*a vaga o general=> ! ade%&s hace un resu%en de las 8ue*as del otro; d&ndole pri%eroeed-ac# de entendi%iento> despu(s le toca al otro; para inali+ar con un proceso de resolución de pro-le%as.?9 T&CNICAS DE TIPO COGNITIVO+ Co%ple%entan el listado anterior. )e suelen usar en una ase avan+ada

de la terapia; o en %o%entos de resistencia u hostilidad. "&sica%ente no diieren del a-orda*e de otros trastornos:detección de pensa%ientos auto%&ticos; co%pro-ación e%prica ! generación de alternativas %&s racionales.E7peri%entos personales con los supuestos personales.

=?( TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

=( PAUTAS DIAGN'STICAS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EL DSMIV

A. Patrón per%anente de conducta ! e7periencia interna 8ue se desva nota-le%ente de las e7pectativas culturales !8ue se %aniiesta en al %enos dos de las siguientes &reas: cognición; aectividad; unciona%iento interpersonal !control de i%pulsos

1$3






@( UN MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD+ EL MODELO DE%REEMAN ;=>??9

La personalidad ! los trastornos de personalidad se conceptuali+an co%o organi+aciones de es8ue%as cognitivosligados a deter%inados patrones de conducta. Estos es8ue%as cognitivos son organi+aciones individuales eidiosincr&sicas de reglas so-re la vida; las relaciones con otros ! el autoconcepto; 8ue se han or%ado a lo largo deldesarrollo.

Los es8ue%as per%anecen inactivos hasta 8ue ciertos eventos lo activan <p.e situaciones estresantes; nuevasases ! ca%-ios en el desarrollo psicoevolutivo; ciertas condiciones vitales..= presentando el su*eto ciertos patronesde conducta.

Las e7periencias te%pranas inantiles conor%aran el conte7to de or%ación de estos es8ue%as; so-retodo los%ensa*es ! reuer+os provenientes de los otros signiicativos> ade%&s; en t(r%inos piagetianos estos es8ue%astendran una alta capacidad de asi%ilación <interpretar los hechos en unción de los signiicados previos= ! una -a*acapacidad de aco%odación <%odiicar los signiicados en unción de los hechos=. Esto resultara en 8ue el su*etoest& convencido de la credi-ilidad de sus signiicados <egosintónicos=. Heter%inadas e7periencias inantilesinluiran en la tendencia asi%ilativa <egoc(ntrica= de los es8ue%as; de %odo 8ue el su*eto tendra diicultades paradesarrollar es8ue%as %&s aco%odativos de tipo alternativo a lo largo de su evolución personal. Esta caractersticadistinguira a los trastornos de personalidad <es8ue%as asi%ilativos= de otros trastornos <p.e depresión= donde

pueden coe7istir es8ue%as asi%ilativos ! aco%odativos <aun8ue predo%inen los pri%eros durante el trastorno=.En la igura nV'1 se presenta un listado de los es8ue%as cognitivos tpicos de los trastornos de la personalidad.

ESUEMAS COGNITIVOS T#PICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ;A( %ee2an: =>??9

=9 T( P( PARANOIDE+

19 La gente tiene intención de daKar%e.29 )i cono en la gente; tendr&n venta*a so-re %i.$9 La gente intenta astidiar%e o irritar%e.'9 ?o no esto! %al; ellos est&n %al.,9 )i alguien %e insulta; de-o castigarlo.9 Fa! 8ue estar sie%pre en guardia; preparado para lo peor.09 Transigir es rendirse.

9 Tengo 8ue evitar la inti%idad; !a 8ue estar cerca de alguien i%plica 8ue %e encuentren %is puntos d(-iles ! %ehagan daKo.39 )i esto! alerta tendr( el poder ! ellos no podr&n daKar%e.

@9 T(P( ESUIKOIDE+

19 WPor 8u( de-o estar cerca de la genteX.29 I%porta poco estar cerca de otros.$9 ?o so! %i %e*or a%igo.'9 Tengo 8ue estar tran8uilo; ! evitar e7poner%e a e%ociones e%-ara+osas e innecesarias.,9 El se7o est& -ien pero solo para li-erarse.

B9 T(P( ESUIKOTIPICO+

<4er es8ue%as de la es8ui+orenia=F9 T(P( ANTISOCIAL+19 Las nor%as de otros son %alas.29 )olo los tontos siguen las nor%as.$9 Las nor%as tienen 8ue eli%inarse.'9 \Mirad%e: so! el %e*orU.,9 Lo pri%ero para %i es el placer.9 )i otros suren por %i conducta es su pro-le%a.09 \Tiene 8ue ser ahora; sino %e rustrar(U.9 Tengo 8ue tener cual8uier cosa 8ue desee.39 ?o so! %u! listo en casi todo.

1'1




H9 T(P( ,ISTRI'NICO+

19 Las apariencias son %u! i%portantes.29 La gente *u+ga por las apariencias e7ternas.$9 ?o de-o tener la atención de la gente i%portante para %i.'9 Mi vida nunca de-e rustrar%e.,9 ?o de-o tener sie%pre lo 8ue 8uiero.9 Las e%ociones ha! 8ue e7presarlas r&pida ! directa%ente.

09 El atractivo es lo %as i%portante de %i %is%o.

9 T(P( )ORDERLINE+

19 Esto! %u! inseguro de %i %is%o.29 Tiendo a a-andonar%e.$9 Mi dolor es tan intenso 8ue !o no puedo soportarlo.'9 Mi cólera do%ina %i conducta; no puedo controlarla.,9 Mis senti%ientos %e arrollan no puedo con ellos.9 ElOElla es %u! agraciado ! %u! -ueno o %u! desgraciado o %alo.09 Cuando sea des-ordado; !o de-o de escapar <p.e en el suicidio=.

9 T(P( NARCISISTA:

19 ?o tengo %i ca%ino en cada interacción.29 6adie de-e rustrar %i -@s8ueda de placer ! status.$9 ?o so! %&s especial 8ue lo de%&s.'9 ?o sola%ente 8uiero 8ue la gente diga lo especial 8ue so!.,9 ?o de-o de ad%irar%e.9 na ve+ 8ue deseo algo; de-o tenerlo.

?9 T(P( DEPENDIENTE+

19 6o puedo uncionar sin el apo!o de otros.29 6o puedo vivir sin el apo!o ! conse*os de otros.$9 Es pro-a-le 8ue %e e8uivo8ue si hago las cosas solo'9 Esto! aca-ado si otros %e a-andonan.

,9 6ecesito tener gente cerca.9 )i esto! solo puedo surir daKo.09 Tra-a*ar con otros es %e*or 8ue tra-a*ar solo

>9 T(P( O)SESIVOCOMPULSIVO+

19 Fa! 8ue tener reglas severas en la vida.29 Fa! 8ue tener en cuenta los detalles; !a 8ue ello reduce los errores.$9 na persona se deine por lo 8ue hace.'9 He-o ser el %e*or en cada tarea 8ue e%prenda.,9 Las reglas de-en seguirse sin alteración.9 6unca se de-en tirar las cosas 8ue tengan alg@n valor.09 Las e%ociones de-en ser controladas.

=19 T(P( PASIVOAGRESIVO+

19 )olo %e gusta tener lo 8ue !o 8uiero.29 La gente es %u! e7igente con%igo.$9 tros no valoran %i tra-a*o ! %i valor.'9 La gente es autoritaria e in*usta con%igo.,9 Me e7igen solo %ucho tra-a*o.9 )olo %e opongo cuando %e %eten prisas ! son e7igentes con %i tra-a*o.09 6o puedo e7presar %i cólera directa%ente.9 Tengo 8ue evitar %i cólera !a 8ue eso es peligroso.

1'2




39 Cual8uiera puede de*ar las cosas para otro da.159 Cual8uiera puede darte la espalda.

==9 T(P( EVITACI'N+

19 Tengo 8ue tener aecto.29 He-o de parecer tonto cuando la gente %e %ira.$9 El %undo es un lugar peligroso.

'9 ?o tengo 8ue tener el apo!o de otros para estar seguro.,9 Aislarse es %e*or 8ue e7ponerse al daKo 8ue pueda hacerte otros.9 Toda crtica es %ala ! condena-le.09 Tengo 8ue tener garantas a-solutas de 8ue vo! a ser aceptado por la gente.

B( O)JETIVOS TERAP&UTICOS+

)eg@n /ree%an <13= los o-*etivos de trata%iento con los trastornos de la personalidad son:

1V Tra-a*ar los snto%as presentes <p.e depresión o ansiedad= asociados. )e suelen e%plear de 15 a 25 sesionesdurante 2 a , %eses.

2V Tra-a*ar con los es8ue%as cognitivos ligados al trastorno de personalidad. )e suelen e%plear de '5 a 5 sesionesdurante 12 a 25 %eses <1 a 2 aKos=.

F( CUESTIONARIOS DE EVALUACI'N+

Anterior%ente los trastornos de personalidad no solan ser siste%&tica%ente evaluados ! se supedita-an a la presencia de un sndro%e do%inante. La tendencia de los %anuales H)M9III ! H)M9III9R; as co%o el crecienteinter(s clnico por estos trastornos <p.e Millon; 131= ha inluido en el desarrollo de nuevos instru%entos deevaluación o la aplicación de otros !a e7istentes a la evaluación de este ca%po. Qaco-s-erg ! cols. <133=%encionan co%o instru%entos recuente%ente utili+ados:

=9 Ente0ista c-/nica estuctua!a ;SCIDII S4itze 3 i--ia2s: =>?H9+ Consta de un autoinor%e con preguntasde evaluación reerentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del H)M9III9R.

@9 Ea2en !e -os tastonos !e -a 4esona-i!a! ;PDE Loan.e: =>?9+ Consta de una entrevista de una a dos

horas 8ue inclu!e $2 ite%s. Cada sección co%ien+a por preguntas a-iertas ! se contin@an con preguntas %&sconcretas so-re los rasgos de personalidad.

B9 Ente0ista estuctua!a 4aa -os tastonos !e 4esona-i!a! se.n e- DSMIII ;SIDP P8oh-: =>?B9+Consiste en 15 preguntas so-re distintas &reas de unciona%iento personal; 8ue se codiican en los criterios H)M9III de trastorno de personalidad.

F9 Pe.untas !e -a ente0ista soe -a 4esona-i!a! ;PI i!i.e: =>?H9+ Consta de 1 ite%s 8ue soncodiicados en las categoras H)M9III de los trastornos de personalidad.

H9 Esca-a !e e0a-uaci"n !e -a 4esona-i!a! ;PAS T3e 3 A-ean!e: =>>9+ Eval@a 2' rasgos de la personalidaden escalas de 3 puntos de gravedad.

9 Cuestionaio c-/nico 2u-tiaia- !e Mi--on ;Mi--on: =>?=9+ Co%-ina snto%as psicopatológicos ! nueve escalas

diagnósticas de trastornos de la personalidad.

9 In0entaio 2u-ti8acético !e -a 4esona-i!a! !e Minnesota ;MMPI ,athaWa3 3 Mc6in-e3: =>FB9+ E7istenversiones ! escalas diagnósticas dirigidas a evaluar los trastornos de la personalidad.


Las ases seKaladas por /ree%an <13= son:

1V Evaluar ! conceptuali+ar lo pro-le%as del paciente.

2V Hesarrollar las prioridades del plan de trata%iento.

1'$




$V Educación ! sociali+ación del paciente en el %odelo de tra-a*o cognitivo <relación pensa%iento9aecto9conducta;registro; etc=.

'V Cola-oración con el paciente en el aprendi+a*e ! uso de t(cnicas cognitivas ! conductuales.

Las diicultades en el a-orda*e de estos trastornos suele estar relacionada con la -a*a cola-oración 8ue suelen presentar estor su*etos de cara a la terapia; !a 8ue suelen acudir a ella a instancias de terceros <nor%al%ente por lasrepercusiones relacionales del trastorno=. Por esta causa tra-a*ar co%o o-*etivo el logro de la cola-oración suele ser

esencial; aun8ue plagado de diicultades. Cuando el su*eto presenta alg@n pro-le%a asociado <p.e depresión;ansiedad; otros snto%as= de tipo egodistónico <%olesto para (l ! con necesidad de ser ca%-iado= se de-e deco%en+ar por este punto co%o puente para a-ordar los es8ue%as cognitivos del trastorno de personalidad; ! co%o va paralograr una -ase %otivacional.

Ta%-i(n suele ser necesario 8ue el terapeuta tenga insight de sus propios es8ue%as cognitivos personales; !los ha!a tra-a*ado si resultan disuncionales. /ree%an <13= pone un e*e%plo signiicativo: n terapeutaa-orda-a con su supervisor las diicultades 8ue tena con un paciente con un trastorno o-sesivo de la personalidad.Al preguntarle el supervisor por los o-*etivos 8ue (l se ha-a %arcado en la terapia de este paciente> el terapeutaair%ó 8ue su o-*etivo era eli%inar los es8ue%as pereccionistas del paciente> evidente%ente los propioses8ue%as pereccionistas del terapeuta genera-an diicultad en la terapia ! la podan convertir en i%productiva. Eltra-a*o con los es8ue%as cognitivos consiste en:

A= Lograr una inalidad:a= Bue el paciente identii8ue varias reglas 8ue aplica a aspectos de su vida 8ue le hacen vulnera-le <insight=.

-= Bue el paciente desarrolle alternativas cognitivas9conductuales esas reglas."= Tener en cuenta varias opciones de tra-a*o con los es8ue%as:

=Q OPCI'N+ REESTRUCTURACI'N DE ESUEMAS( I%plica sustituir las reglas por otras nuevas. )uele ser un o-*etivo %u! dicil; costoso ! largo <aKos; p.e co%o en el proceso psicoanaltico=. Es un o-*etivo %u!cuestiona-le.@Q OPCI'N+ MODI%ICACI'N DE ESUEMAS( I%plica %odiicar algunos aspectos situacionales de la regla<p.e en el su*eto paranoico su respuesta ante gente ! situaciones especicas=.BQ OPCI'N+ REINTERPRETACI'N DE ESUEMAS( I%plica la co%prensión por el paciente <insight= deco%o ciertas reglas interieren en deter%inados aspectos de su vida.

A, T;=6; ;0<=6/6>:

= COMPRENSI'N DE SIGNI%ICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE+ P.eWBu( 8uiere decir con 8ue no da la talla se7ual%enteX. )e utili+a para especiicar pensa%ientos generales !vagos.

@ CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA+ )e usa para -uscar evidencias para retar el %anteni%iento de pensa%ientos ! creencias <p.e W8u( prue-as tiene usted para %antener 8ue nadie le 8uiereX=.

B RETRI)UCI'N+ )e utili+a para %odiicar las atri-uciones9 interpretaciones 8ue el paciente utili+a <p.eWpueden ha-er otras causas 8ue e7pli8uen el accidente de auto%óvil; aparte de 8ue usted piense 8ue ue de-ido austed.

F EAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS+ )e usa para 8ue el paciente se de cuenta 8ue losaconteci%ientos pueden ser interpretados desde otras conductas de aronta%iento a ciertas situaciones <p.e su a%igose cru+ó con usted ! no le ha-ló; usted pensó 8ue de-a de estar disgustado ! no le saludó; Wse pudo de-er a otrascausas; pudo usted co%pro-arloX; Wcó%oX=.

H EAMEN DE VENTAJAS $ DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA+ <P.e usted piensa 8ue puede ocurrirle algo desagrada-le; co%o perder el control ! daKar a sus seres 8ueridos: -ien haga%osuna ista de las venta*as e inconvenientes de %antener esta creencia=.

ESCALAS+ )e utili+a co%o un %odo de dar alternativas a una e7periencia 8ue se perci-e co%o glo-al !catastróica <p.e usted dice 8ue tiene %ucho %iedo de e7poner su punto de vista ante los de%&s: haga%os unaescala de situaciones de %enos a %as diicultad donde colo8ue%os gradual%ente esta diicultad=.

1''




USO DEL CAM)IO DE IM*GENES+ Por e*e%plo el paciente %antiene i%&genes de contenido catastróicorelacionadas con su ansiedad. El terapeuta a!uda al paciente a %ane*ar situaciones con el aronta%iento gradual conrela*ación ! autoinstrucciones inco%pati-les las cogniciones derrotistas.

? ETIUETADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS+ El paciente despu(s de identiicar su pensa%ientorelacionado con el %alestar lo eti8ueta co%o un %odo de separación e%ocional del %is%o <p.e W? si %eda un ata8ueX..\?a esto! otra ve+ catastroi+ando las cosasU=.

> ASOCIACI'N GUIADA+ El terapeuta va e7plorando los signiicados asociados a un deter%inado pensa%ientoo creencia <p.e P: Puedo suspender %ate%&ticas; T: W? entonces 8ue pasaraX; P: 6o pasara de curso..; T: W?entoncesX; P: )o! un racasado=.

=1 DISTRACCI'N COGNITIVA+ Es %u! @til para los pro-le%as de ansiedad. )e induce al paciente a utili+ar pensa%ientos; i%&genes; sensaciones ! conductas inco%pati-les con las ansiosas <p.e rela*ación= ro%piendo suscrculos viciosos.

== AUTOINSTRUCCIONES+ )e utili+a para ree%pla+ar los autodialógos inadecuados o deicitarios de los pacientes <p.e en un paciente i%pulsivo; "ien lo pri%ero 8ue har( es...=.

B, T;=6; ;0=;/75:

= PROGRAMACI'N DE ACTIVIDADES )e utili+a para 8ue el paciente e*ecute una serie de actividadesalternativas en el tie%po <p.e actividades gi%n&sticas en la situación de soledad donde el paciente suele llorar=.

@ ESCALA DE DOMINIO $ PLACER+ El paciente lleva un registro de las actividades 8ue reali+a a lo largo deun da ! va anotando hasta 8ue punto las do%ina ! 8ue grado de placer le proporciona. Esta inor%ación esutili+ada tanto para la %odiicación de creencias erróneas co%o para la progra%ación de conductas gratiicantes.

B ASIGNACI'N DE TAREAS GRADUADAS+ Cuando el paciente tiene ciertas diicultades para e*ecutar unaconducta dada; el terapeuta ela-ora con (l conductas graduales de %enor diicultad en acerca%iento hacia esaconducta inal <en secuencias de %odo 8ue la superación de un paso haga %&s accesi-le el siguiente=.

F ENTRENAMIENTO ASERTIVO+ )e utili+a para 8ue el paciente aprenda %odos alternativos de resolución deconlictos interpersonales de %odo 8ue e7prese sus deseos; derechos; opiniones; senti%ientos..respet&ndose a si%is%o ! a su interlocutor.

H ENTRENAMIENTO EN RELAJACI'N+ )e utili+a co%o t(cnica para 8ue el paciente aprenda a controlar sussensaciones de ansiedad. Puede incluir t(cnicas de %editación; !oga..etc..

DISTRACCI'N CONDUCTUAL+ )e utili+a para progra%ar actividades inco%pati-les con las conductas pro-le%as <p.e al paciente inso%ne se le indica 8ue no per%ane+ca %as de 15 %inutos en la ca%a sin dor%ir; 8uesalga de la ha-itación ! se ponga a leer en ve+ de 8uedarse en la ca%a d&ndole vueltas a los pro-le%as del da=.

REPASO CONDUCTUALROL PLA$ING+ El paciente con el terapeuta recrean escenas 8ue el paciente havivido reciente%ente con diicultades; adoptan papeles ! van introduciendo %odiicaciones en ella hasta llegar aunas conductas %&s adecuadas.

?9 EPOSICI'N IN VIVO+ El paciente aronta las situaciones 8ue le producen %iedo ! 8ue este evita; hasta 8ueen su presencia de*a de sentir %iedo.

>9 PSICODRAMATIKACION + El paciente ! el terapeuta pueden representar escenas pasadas signiicativasdonde se han generado sus signiicados personales disuncionales; de %odo 8ue se activen su secuenciainterpersonal9cognitiva9e%ocional; ! se generen alternativas ta%-i(n representadas.

( CASO CL#NICO ;%ee2an: =>??9( Un caso !e tastono antisocia- !e -a 4esona-i!a!(

Qoe es un chico de 2$ aKos; enviado a terapia -a*o la condición de li-ertad condicional oicial. Co%en+ó a tener diicultades i%portantes con la escuela ! las autoridades alrededor de los 1, aKos. Aun8ue supuesta%ente tendra8ue venir al centro terap(utico dos veces en se%ana; lo suele hacer viniendo unas tres veces al %es. Continua%ente

1',




presenta e7cusas para sus altas a las citas> e7cusas 8ue son %u! si%ples e ingenuas; por e*e%plo: Para venir hastaa8u desde %i ciudad necesito un ca%ión; ! hace dos das 8ue no pasa ninguno cerca de casa. Esto! esperando aco%prar%e uno.Cuando se le pregunta 8ue cuando espera co%prarse el ca%ión; responde 8ue no lo sa-e. Qoe tiene una larga historiade e7cusas de este tipo para no acudir regular%ente a las sesiones previstas. Ade%&s cuando el terapeuta intentaevaluar el grado de realidad de estas ra+ones e7puestas; Qoe reacciona oendi(ndose; pues dice 8ue no le cree: )i tuno conas en %i; Wcó%o puedes a!udar%eX.

El trata%iento con Qoe se ocali+a en construir conductas prosociales; en construir un superego. El terapeuta se%antiene a%a-le; pero ir%e no aceptando las e7cusas constantes de Qoe. "usca continua%ente 8ue Qoe acepte suresponsa-ilidad en los hechos. Ta%-i(n desaa sus distorsiones cognitivas ! le alerta so-re las consecuenciasdisuncionales de sus es8ue%as cognitivos. He esta %anera Qoe co%ien+a a ver su conducta aparente%enteco%ple*a e inteligente desde una nueva perspectiva donde aparece co%o transparente e inantil. Ade%&s elterapeuta hace sa-er; ! se lo indica <seKala= cuando aparece; co%o (l %uestra una conducta teatral cuando est&e7tre%ada%ente ansioso. Esta conducta hace aparecer a Qoe co%o tonto o despistado; co%o una %&scara paraocultar su ansiedad. Qoe va aceptando estos aspectos.

Actual%ente Qoe no presenta pro-le%as relevantes. l ha vuelto a la escuela o-teniendo un alto diplo%a !contin@a en un progra%a escalar de dos aKos. n segui%iento de 2 aKos %uestra 8ue Qoe se encuentra li-re de

pro-le%as legales.

=>( TRATAMIENTO DE LA ESUIKO%RENIA

=(PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESUIKO%RENIA POR EL DSMIV

A. Presencia de 2 a , snto%as psicóticos <es suiciente ideas delirantes o alucinaciones auditivas 8ue co%entan=

". Hisunción respecto al nivel previo en el unciona%iento psicosocial

C. Huración de al %enos %eses de los snto%as o 1 %es de la ase activa

H. E7clusión de trastorno es8ui+oaectivo o de trastorno de &ni%o

E. E7clusión de consu%o de sustancias o ener%edad %(dica

D. E7clusión de relación con el trastorno generali+ado del desarrollo.

@( ORIENTACIONES GENERALES Actual%ente e7isten tres grandes lneas u orientaciones cognitivas en el a-orda*e de la es8ui+orenia:

=Q9 La tea4ia 4sico-".ica inte.a!a ;I(P(T )enne 3 co-s( =>?1: =>>= Ro!e 3 co-s( =>??9+ Parte de la idea8ue en el trastorno es8ui+or(nico ha-ra una relación entre unos d(icits cognitivos ! las disunciones de laconducta social; produciendo un crculo vicioso entre a%-os co%ponentes.Los d(icits cognitivos presentados estaran relacionados con disunciones del procesa%iento de la inor%ación detipo atencional <atención= ! codiicación de la inor%ación <representación=> a su ve+ esas disunciones llevaran a

producir otros d(icit cognitivos %&s co%ple*os en el proceso de or%ación de conceptos ! recuperación de la

inor%ación <%e%oria=. Estos d(icits co%ple*os a su ve+ interaccionaran con los procesos atencionales ! derepresentación. En resu%en a nivel cognitivoha-ra un crculo vicioso de interacción entre unciones cognitivas ele%entales <atención; representación= !unciones cognitivas co%ple*as <or%ación de conceptos; %e%oria=. Esto conor%ara el crculo vicioso de tipo I<cognitivo=.

Por otro lado tendra%os el crculo vicioso de tipo II <cognitivo9 social=: el d(icit cognitivo derivado delcrculoOtipo I i%pedira 8ue el su*eto ad8uiriera ha-ilidades de aronta%iento social adecuadas; lo 8ue llevara a unaalta vulnera-ilidad a los estresores sociales; dis%inu!endo su capacidad de aronta%iento general; 8ue a su ve+aectara a los d(icits cognitivos.

1'




El progra%a terap(utico 8ue sigue este %odelo se co%pondra de , su-progra%as dirigidos a dis%inuir losd(icits cognitivos ! de ha-ilidades sociales caractersticos de la es8ui+orenia. La I.P.T se presentara en unor%ato grupal de cinco a siete pacientes; con tres sesiones por se%ana; cada una de $5 a 5 %inutos de duración;durante un periodo de tres %eses <$ sesiones=. Los cinco )u-progra%as se reali+aran de or%a secuencialco%en+ando por el su-progra%a de Hierenciación cognitiva <discri%inación de categoras esti%ulares: no%-res;or%as geo%(tricas; colores; das de la se%ana> or%ación de conceptos: sinóni%os ! antóni%os; *erar8ua deconceptos; etc> recuperación de inor%ación %ediante 2,$= estrategias %ne%ot(cnicas..etc=> seguira elsu-progra%a de Percepción )ocial <a partir de deter%inadas representaciones de escenas sociales por un actor; los

pacientes tendran 8ue discri%inar varios estados e%ocionales e interpretarlos; as co%o su conducta; posterior%ente el grupo valorara el grado de adecuación a la realidad de esas conductas representadas> sediscutiran las interpretaciones personales en -ase a las evidencias reales para ellas=> el tercer su-progra%a lla%adoCo%unicación ver-al; consistira -&sica%ente en el ensa!o9%odelado de varias escenas donde se entrena a los

pacientes a discri%inar ! hacer peticiones ver-ales adecuadas en situaciones sociales <p.e co%o desarrollar unaconversación=> el cuarto su-progra%a; lla%ado Fa-ilidades sociales consiste en el %odelado ensa!o ! pr&ctica dedeter%inadas ha-ilidades sociales <p.e peticiones asertivas; pedir inor%ación; etc=> ! el @lti%o su-progra%a;lla%adoResolución de pro-le%as interpersonales; desarrolla las ha-ilidades sociales en el terreno de resolución deconlictos relacionales <p.e asertividad; %ane*o de desacuerdos; etc=.

En las /iguras '1 ! '2 resu%i%os los puntos -&sicos de la I.P.T.

9/IDRA '1. L) CZRCL) I6TERACTI4) HE LA E)BI/RE6IA9

TIP I :

/6CI6E) CD6ITI4A) ELEME6TALE)99999 HI)/6CI6E) CD6ITI4A) ELEME6TALE).Atención.Codiicación

HI)/6CI6E) CD6ITI4A) CMPLEQA) 999999 /6CI6E) CD6ITI4A) CMPLEQA)./or%ación de conceptos.Recuperación de la inor%ación

TIP II:H/ICIT) CD6ITI4)

CAPACIHAH HI)MI6IHA FA"ILIHAHE) )CIALE) HE/ICITARIA)

E)TRE)RE) )CIALE)

9/IDRA '2. L) CI6C )"PRDRAMA) HE LA I.P;T9

FA"ILIHAHE) )CIALE) Resolución de pro-le%as interpersonales FA"ILIHAHE) CD6ITI4A)<b= < 9=Fa-ilidades sociales

Co%unicación ver-al

Percepción ver-al

<9 = Hierenciación cognitiva <b =

1'0




@Q9 Po.a2as !e ehai-itaci"n !e- .u4o !e U(C(L(A ;Lie2an: =>?=: =>?9+

Es un progra%a diseKado para la reha-ilitación del paciente psicótico es8ui+or(nico 8ue cu-re el paso del paciente desde el hospital psi8ui&trico a la vida social independiente; pasando por estructurasinter%edias.

Los progra%as son secuenciales ! se presentan en %ódulos de entrena%iento de ha-ilidades sociales; en gruposde ,9 pacientes. Los pacientes cuentan con %anuales 8ue cu-ren el %ódulo particular> las sesiones se gra-an en

video para ser estudiadas por el grupo> ! el *uego de roles; ensa!o; %odelado ! reuer+o se usan con prousión.Módulos co%unes a estos progra%as son: ha-ilidades de conversación; preparación de un relato; -@s8ueda dee%pleo; gestión de ondos econó%icos; utili+ación de la %edicación; gestión de crisis a do%icilio; participación enactividades del hospital; participación en actividades de estructuras inter%edias <p.e pisos protegidos= ! vida socialindependiente. El tra-a*o en los distintos %ódulos puede llevar desde %eses a aKos; ! se tra-a*a de or%asecuencial; contando con los recursos hu%anos de las distintas estructuras sanitarias ! con los recursos hu%anos delas distintas estructuras sanitarias ! con la participación <se es posi-le= del entorno socio9a%iliar.

Aun8ue no se e%plea las t(cnicas cognitivas directa%ente; los autores de estos progra%as deienden 8ue atrav(s del entrena%iento de ha-ilidades sociales se producen %odiicaciones cognitivas <ver %odelo I.P.T=.

BQ9 Tea4ia co.niti0a !e -a esuizo8enia ;C(T Peis: =>??9

)e tra-a*a desde el %odelo cognitivo desarrollado por "ec# <1303= aplicado a la es8ui+orenia. )e suele tra-a*ar individual%ente !Oo en grupos pe8ueKos de pacientes. La estructura de las sesiones no diiere; en principio de laapuntada por "ec# <1303=. )u recuencia ! %odiicaciones de su contenido depende si se trata de pacientes 8ueest&n conviviendo o no con su a%ilia. En pacientes 8ue conviven con su a%ilia es i%portante contactar con elentorno a%iliar co%o cola-orar de la terapia> ! la recuencia de las sesiones suele ser %enor 8ue con pacientes 8ueno viven con a%iliares. El rol de estos a%iliares en la terapia suele estar relacionado con el segui%iento del

progra%a terape@tica; ! ta%-i(n con el %ane*o de crisis ! conlictos. Igual%ente el terapeuta puede considerar oportuno;seg@n el caso; reali+ar intervenciones a%iliares <terapia cognitiva a%iliar=.

La inalidad de la C.T con es8ui+or(nicos es dis%inuir o %odiicar los )upuestos personales desadaptativos !las distorsiones cognitivas derivadas de ellos; a trav(s del esta-leci%iento de una cola-oración <con el paciente !Ooa%ilia= ! el uso de las t(cnicas cognitivas ha-ituales ! las t(cnicas conductuales <so-retodo el entrena%iento deha-ilidades sociales=. En resu%en intervenciones individuales; a%iliares ! grupales pueden ser utili+adas en este

eno8ue.

Resu%iendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se -asa en un %odelo de procesa%iento de lainor%ación ! co%petencias sociales> el grupo de .C.L.A en la teora del aprendi+a*e social ! la C.T en un %odelose%&ntico9conductual.

EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS ;=>??9

El concepto central de este %odelo so-re la es8ui+orenia es el de 4ulnera-ilidad personal co%o acilitador del trastorno; ! resultado de la interacción de actores psico9-io9sociales. Esos actores seran:

A9 )io-".icos+ /actores gen(ticos; inluencias pre9postOnatales; actores -io8u%icos ! 6euroisiológicos.

)9 Socia-esRe-aciona-es+ /actores culturales; Relaciones aectivas te%pranas con los progenitores <apego9desapego=; posi-ilidades a%-ientales ! eventos estresantes vitales.

C9 Psico-".icos+ Predisposición a errores en el siste%a de procesa%iento de la inor%ación.

La vulnera-ilidad personal resultante de la interacción de esos actores supondra tres tipos de d(icits <Jing;130'=:a= Historsiones cognitivas.

-= Conductas %aladaptativas.c= H(icits en las ha-ilidades sociales.

1'






EL MODELO DE PERRIS ;=>??9( %IGURA NFB ;A!a4taci"n Ruiz: =>>@9

FI)TRIA HE APRE6HIAQE ?/ACTRE) "I)CIALE) <1=99999999999999999999999 4L6ERA"ILIHAH PER)6AL <2=

./actores gen(ticos .)upuestos personales disuncionales:

.Inluencias preOpostnatales 9Heiciencias personales

./actores -io8u%icos 9Relaciones a%iliares

./actores neuroisiológicos .H(icits en la ha-ilidades sociales !

./actores culturales conductas %aladaptativas

.4nculos aectivos te%pranos

.Recursos a%-ientales

.Eventos vitales pasados

.Predisposición al procesa%iento inadecuado de la inor%ación

E4E6T) 4ITALE) ACTALE) ACTI4AHRE) <$=9999 HI)TR)I6E) CD6ITI4A) <'=

TRA)TR6 E)BI/R6IC. )Z6TMA) <,=

REPERC)I6E) P)IC9"I9)CIALE) <=


En relación al %odelo de Perris <13= ! los otros dos %odelos presentados <I.P.T> "renner; 135 ! %odelo de launiversidad de .C.L.A> Li-er%an; 131=; pode%os hacer la siguiente relación:

1= Reducción de los snto%as ! sus repercusiones psico9-io9sociales %ediante la utili+ación de recursos %(dicos<psicoar%acológicos=; psicológicos <psicoterapia individual !Oo a%iliar= ! sociales <recursos co%unitarios todos

ellos de %anera integrada.2= Reducción !Oo %odiicación de los supuestos personales disuncionales ! las distorsiones cognitivas a la -ase deld(icit cognitivo del su*eto.

$= Hesarrollo de ha-ilidades ! co%petencias sociales 8ue per%itan al su*eto una vida %&s integrada social%ente !%&s autóno%a.

'= En resu%en; se trata de dis%inuir la vulnera-ilidad del su*eto %ediante intervenciones socioa%iliares <reducciónde los eventos vitales estresantes ! repercusiones sociales ! a%iliares=; -io%(dicas <psicoar%acológica= !

psicológicas <cognitivo9conductuales=.

F( PROCESO DE INTERVENCI'N

En general se siguen los plantea%ientos de la C.T <"ec#; 1303=; pero Perris <13= destaca ade%&s:

1= El terapeuta parte de la concepción de 8ue la es8ui+orenia es el resultado de deiciencias en el procesa%iento dela inor%ación 8ue tienen su etiologa en las interacciones de actores -iológicos ! a%-ientales. Las relacionesinantiles del niKo con su %adre <en especial los pri%eros seis %eses de vida despu(s del naci%iento= son %u!relevantes para el desarrollo cognitivo9aectivo de la persona.Los trastornos de la relación de apego <"ol-!; 133> Reda; 13= entre el niKo ! sus progenitores puede hacer vulnera-le al su*eto a distorsiones del procesa%iento de inor%ación.

1,5




2= Es necesario reali+ar una historia detallada so-re la -iograa ! circunstancias vitales del su*eto; !a 8ue esto sirveco%o %arco e7plicativo de las e7periencias psicóticas e introduce continuidad; donde aparente%ente no la ha! <enla lnea de inco%prensi-ilidad de Qaspers=.

$= La utili+ación de la e%pata es central para esta-lecer la relación terape@tica. Esta consiste en co%prender elestado psicológico del paciente <de sus cogniciones ! aectos= a lo largo de la terapia.

'= El terapeuta adopta un papel de %aestro 8ue sociali+a al paciente en los principios de la terapia ! desarrolla una

relación de cola-oración con el paciente <e%piris%o cola-orativo=.

,= La %edicación se utili+a en las dosis adecuadas; pero %ni%as; de %odo 8ue no se eli%inen total%ente lossnto%as> !a 8ue su e7periencia es necesaria para la terapia <activación de signiicados=. El terapeuta inor%a al

paciente de la necesidad del neurol(ptico a dosis -a*as; de %odo 8ue el su*eto est( en un estado psicológico donde pueda utili+ar sus recursos de contraste de signiicados <prue-as de realidad=. Hosis altas de %edicacióni%pedir&n el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad ! recadas recuentes.

= Las relaciones con los a%iliares durante la terapia se reali+a si el paciente convive con esta. )e inor%a al paciente de 8ue se tendr&n sesiones con la a%ilia. )e suele dividir la sesión en dos partes una con solo losa%iliares signiicativos ! otra con estos ! el paciente> si el paciente es %u! suspica+ a la presencia de losa%iliares se tendr&n sesiones por separado. A la a%ilia se le suele orientar so-re pautas de cola-oración en laterapia <coterapeutas; %ane*o de la %edicación; %ane*o de crisis; e7presión no hostil de aectos; etc..=.

0= Las sesiones con el paciente no de-en durar %as de $5 %inutos; !a 8ue estos pacientes tienen diicultades parasostener la atención %&s de ese tie%po.

= La estructura de la sesión no diiere; en general de la C.T de "ec#. Es necesario tener en cuenta 8ue los pacientes%&s crónicos ! con snto%as deicitarios <negativos= suelen responder %e*or a intervenciones %&s conductuales<ver %odelo de .C.L.A=.

3= Las t(cnicas conductuales %&s usadas son el entrena%iento en ha-ilidades sociales ! de autono%a personal> asco%o la resolución de pro-le%as ! las autoinstrucciones. Las t(cnicas cognitivas son las apuntadas por "ec# <1303=. A estas t(cnicas se unen procedi%ientos educativos e inor%ativos dirigidos a la a%ilia so-re distintosaspectos del trata%iento ! la reha-ilitación. Ta%-i(n el entrena%iento de ha-ilidades sociales puede adoptar unor%ato grupal <inclu!endo ha-ilidades cognitivas= de 90 pacientes.

15= El proceso terap(utico con estos pacientes suele pasar por varias ases: e7pectancia <oscilación entre conian+a9desconian+a; se intenta esta-lecer una relación terape@tica; ! el terapeuta utili+a la e%pata=; opti%is%o irrealista<el paciente desarrolla e7pectativas irrealistas so-re la solución a corto pla+o de sus pro-le%as> el terapeuta utili+ala sociali+ación terape@tica=; esperan+a ! esuer+o constructivo <dese8uili-rios sinto%atológicos recuentes> elterapeuta utili+a el e%piris%o cola-orativo9 contraste de hipótesis o signiicados ! las tareas para casa= ! la ase deter%inación <recadas; resistencia a la separación; visión del terapeuta co%o -uena ! gran %adre> el terapeutatra-a*a las cogniciones ! conductas a la -ase de estos pro-le%as=.

11= Los pacientes adecuados para la C.T <Perris; 13= tendran las siguientes caractersticas:. 19$, aKos.. A%-os se7os.. Hiagnóstico de es8ui+orenia <H)M9I4 o CIE915=.. Hiagnóstico de trastorno de la personalidad grave.

. )e e7clu!en:9 Pacientes con lesión cere-ral.9 so prolongado de alcohol o drogas.9 )ndro%e es8ui+oaectivo.. Participación voluntarias en la terapia.

6osotros aKadira%os 8ue la C.T presentada por Perris <13= parece estar indicada para pacientes psicóticos *óvenes ! adultos <19$, aKos= con sinto%atologa de tipo productivo; ! 8ue responden -ien; en general; a lautili+ación co%-inada de psico&r%acos ! psicoterapia. En resu%en su*etos adultos9*óvenes con es8ui+orenia tipoI.

1,1




As %is%o para la es8ui+orenia tipo II <deectual; deicitaria=; la respuesta a los neurol(pticos es %as po-re ! lanecesidad de progra%as de reha-ilitación psicosocial %as necesaria. En este caso el %odelo .C.L.A o I.P.T de

psicoterapia parece el %&s indicado; al %enos durante una pri%era ! larga ase de desaparición posi-le de lossnto%as deicitarios.

12= Los %(todos cognitivos generales para el %ane*o de los snto%as ! estructuras delirantes ! alucinacionesconsisten en:a= Reconstrucción de e7periencias inanto9*uveniles en cone7ión a los signiicados relacionados con estas

e7periencias; ! co%pro-ación por conrontación con la realidad <"ec#; 13,2=. -= Aprendi+a*e del paciente de lo 8ue es una actitud reerencial ! concreti+ación ! cone7ión con historia personal<Arieti; 132=.

@1( TRATAMIENTO DE LA ANOREIA NERVIOSA $ LA )ULIMIA NERVIOSA

=( PAUTAS DIAGN'STICAS DE LA ANOREIA NERVIOSA $ LA )ULIMIA NERVIOSA POR EL DSMIV

=( Anoeia ne0iosa+A. Recha+o a %antener un peso corporal nor%al %ni%o". n te%or intenso a ganar peso o volverse o-esaOoC. Historsión de la i%agen corporal o de la percepción del peso

H. A%enorrea durante al %enos tres ciclos %enstruales consecutivos

Tipo restrictivo : Hurante el episodio de anore7ia nerviosa; la persona no reali+a ha-itual%ente la conducta deatracarse o purgarse

Tipo atracarseOpurgarse : Hurante el episodio de anore7ia nerviosa; la persona reali+a ha-itual%ente la conducta deatracarse o purgarse

@( )u-i2ia ne0iosa+

A. Atracones recurrentes; caracteri+ados por dos de los snto%as siguientes :1.Ingesta de ali%ento; en un corto espacio de tie%po; en cantidad superior a la 8ue co%era la %a!ora de la gente .

2.)ensación de p(rdida de control so-re la conducta de co%er durante el episodio de ingesta vora+". Conducta co%pensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso; co%o provocarse el vó%ito; usar e7cesiva%ente los la7antes; diur(icos; ene%as; u otros &r%acos> a!uno o e*ercicio e7cesivo

C. Los atracones ! las conductas co%pensatorias inapropiadas; ocurren co%o pro%edio; al %enos dos veces a lase%ana durante tres %eses

H. Historsión de la i%agen corporal

E. La pertur-ación no ocurre e7clusiva%ente durante los episodios de anore7ia nerviosa

Tipo purgante : Hurante el episodio de -uli%ia la persona se provoca el vó%ito; usa e7ceso de la7antes; diur(ticos oene%as

Tipo no purgante : Hurante el episodio de -uli%ia nerviosa; la persona usa otras conductas co%pensatoriasinapropiadas; co%o el a!uno o e*ercicio e7cesivo

@( MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREIA NERVIOSA $ LA )ULIMIA NERVIOSA+ LOSMODELOS DE CALVO SAGARDO$ ;=>??9 $ MCP,ERSON ;=>??9(

=( E- 2o!e-o co.niti0ocon!uctua- !e -a anoeia ne0iosa !e R( Ca-0o Sa.a!o3 ;=>??9+

Esta autora considera 8ue actual%ente los %odelos de la anore7ia conceptuali+an a este trastorno co%o unasolución -iológica al conlicto de %aduración de la pu-ertad> ade%&s una serie de actores personales produciranuna cierta vulnera-ilidad a este trastorno <rasgos o-sesivos; -a*a autoesti%a; d(icit en ha-ilidades sociales con

1,2




%alestar en las relaciones interpersonales; diicultad para desarrollar una conciencia de las sensacionesinteroceptivas=.

Ade%&s se distinguiran dos tipos o grupos de anor(7icas: <1= a8uellas 8ue reali+an una restricción de la dieta<dietistas=; 8ue suelen tener rasgos o-sesivos; -a*a autoesti%a; aisla%iento social ! escasa e7periencia social<introvertidas neuróticas de E!senc#= ! <2= las 8ue tienen episodios de co%ida co%pulsiva <-ul%icas=; 8ue secaracteri+an por inesta-ilidad e%ocional; i%pulsividad; %a!or incidencia de uso de alcohol ! drogas ! %a!or intensidad de ener%edad %ental ! pro-le%as socioa%iliares <e7traversión; neuroticis%o ! sociopata de

E!senc#=.

El %odelo concreto propuesto con*uga los paradig%as conductuales del aprendi+a*e ! el cognitivo para e7plicar el inicio ! %anteni%iento del trastorno. El aprendi+a*e social acilitara 8ue %ediante los %odelos sociales la chicao-servara el reuer+o dado a un %odelo de %u*er delgada 8ue se asocia con la co%petencia ! el (7ito social>ade%&s dicha e7posición social interactuara con actores predisponentes ad8uiridos en las etapas inantiles<signiicados o creencias pereccionistas; -a*a tolerancia a la rustración e inco%petencia social=> de %odo 8ue alllegar los ca%-ios de la pu-ertad; la chica se encontrara con pocos recursos de aronta%iento; recurriendo alhipercontrol corporal co%o or%a de aronta%iento 8ue le proporciona reuer+o cognitivo ! senti%ientos decontrol; co%petencia e identidad> %ediante la evitación del peso <reuer+o negativo=. A su ve+ la presión a%iliar

para 8ue recupere peso au%entara su tendencia opuesta a controlar su peso; al perci-ir esto co%o una a%ena+a a suestilo de aronta%iento ! reuer+os consiguientes. El estilo de aronta%iento conllevara una serie de distorsionescognitivas; destac&ndose el pensa%iento dicotó%ico o polari+ación <p.e Fe au%entado de peso; esto! gorda=; la

so-regenerali+ación <Fe ganado peso; *a%&s %e podr( controlar= ! el hipercontrol cognitivo <Tengo 8ue vigilar constante%ente %i peso para evitar pro-le%as=. 4er igura nV''.

@( E- 2o!e-o co.niti0o !e -a u-i2ia !e McPheson ;=>??9+

Este autor parte de la pre%isa -&sica de 8ue la -uli%ia es una consecuencia de deter%inadas distorsionescognitivas derivadas de creencias ! valores acerca de la i%agen corporal ! el peso. La alta de autocontrol de ladieta 8ue aparece en la paciente -ul%ica <! en las anor(7icas con pro-le%as -ul%icos= se relacionara con unanecesidad e7tre%a de autocontrol de estas personas en deter%inadas &reas <rendi%iento escolar; control corporal;etc=. La creencia o supuesto -&sico sera del tipo: El peso ! la i%agen corporal son unda%entales para laautovaloración ! la aceptación social. Con esta creencia se interrelacionaran una serie de distorsiones cognitivas;destac&ndose:

1= Pensa%iento dicotó%ico <Polari+ación=: Hivide la realidad en categoras e7tre%as ! opuestas sin grados

inter%edios> p.e Dordo rente a laco.

$= Personali+ación: Relaciona los aconteci%ientos con la propia conducta o co%o reeridos a si %is%a sin -ase real<p.e en una chica inh&-il social%ente 8ue cree: Me recha+an por %i aspecto=.

,= )o-reesti%ación de la i%agen corporal: )e perci-en %&s grueso de lo 8ue son.

= Autovaloración glo-al ! generali+ada: )e esti%an ! valoran glo-al%ente en co%paración con entandares socialese7tre%os <p.e )i no tengo el cuerpo de una %odelo no valgo nada=.

El descontrol de la ingesta ! la restricción de la dieta 8ue se producen en or%a de ciclos se relacionara con lasanteriores distorsiones cognitivas 8ue interaccionaran con las necesidades -iológicas de ha%-re en conlicto;

produci(ndose esos descontroles ! la vuelta a los intentos de control restringiendo la dieta. Ade%&s co%o estas

personas carecen de %e*ores estrategias de aronta%iento; tanto la necesidad de ha%-re co%o otras uentes deestr(s <p.e situaciones sociales= actuaran co%o seKales predictoras de a%ena+a produciendo un estado de ansiedad8ue actuara co%o distracción cognitiva ! co%o reuer+o negativo reduciendo la ansiedad. El %ecanis%o delvó%ito autoinducido respondera al %is%o proceso descrito.

En resu%en los dos %odelos presentados se -asan en la i%portancia del %odelado social de la i%agen corporal;vulnera-ilidad personal <signiicados en relación al peso ! al (7ito social; con inco%petencia social=; distorsionescognitivas ! papel del reuer+o co%o eed-ac# de aronta%iento de unas estrategias personales %u! li%itadas. El%odelo de McPherson lo presenta%os en la igura nV',.

1,$




%IGURA NFF +MODELO COGNITIVOCONDUCTUAL DE LA ANOREIA NERVIOSA

FI)TRIA PER)6AL HE APRE6HIAQE <1=999999 /ACTRE) PREHI)P6E6TE).

4L6ERA"ILIHAH PER)6AL <2=

19Modelos sociales 8ue reuer+an la

asociación de cuerpo delgado ! (7ito 19)igniicados personales so-re:9PesoOI%agen corporal9Pereccionis%o97itoOAutovaloración9"a*a tolerancia a la rustración

29Aprendi+a*es te%pranos 29Inco%petencia social<so-re el rendi%iento ! el (7ito=

CAM"I) P)IC"ILDIC) E6 LA ETAPA E4LTI4A HE LA P"ERTAH; E)TIL HEA/R6TAMIE6T PER)6AL<'=CM )ITACI6E) HE ACTI4ACI6 <$=9999999999999999919Historsiones cognitivas :polari+ación; generali+ación; e hipercontrol

29Mane*o del cuerpo ! la i%agen co%o uente de reuer+os <positivos por lograr reducciones de peso> ! negativos por evitación del peso=

$9 6o acilitación de las relaciones sociales

. Ma!or independencia a%iliar

. E7posición a eventos sociales

. Ca%-ios sicos9se7uales

. Ca%-ios psicológicos9se7uales

)Z6TMA) A6REIC)OPRE)I6 /AMILIAR <,=.Los intentos de control a%iliar au%entan la tendencia al contracontrol de la paciente por reducción

del peso9ingesta

%IGURA N FH+ MODELO COGNITIVO DE LA )ULIMIA

FI)TRIA P)ICE4LTI4A HE HE)ARRLL <1=999999 4L6ERA"ILIHAH PER)6AL<2=.Hesarrollo psicose7ual .H(icits en ha-ilidades sociales.6uevas tareas de rol .Actitudes pereccionistas.4alores culturales so-re la i%agen ! el cuerpo .)igniicados so-re

pesoOi%agenOautovaloración

)ITACI6E) ACTALE) ACTI4AHRA) <$=9999999999999999 A6)IEHAH <'=.Estresores agudos o crónicos de tipo social; an%ico;etc.

.)ensación de ha%-reE)TRATEDIA) HE A/R6TAMIE6T <,=.Hescontrol de la ingesta.so de la7antes; vó%itos; etc

E/ECT)9C6)ECE6CIA) <=.Corto9pla+o: Reducción de la ansiedad; distracción del estr(s; control ilusorio.Largo pla+o : Incre%ento del %alestar; culpa; disoria; etc

1,'





En unción de los %odelos anterior%ente presentados pode%os e7traer o-*etivos terap(uticos co%unes paraa%-os trastornos:

19 Hesarrollar actitudesOcreencias realistas acerca de la i%agen corporal ! el peso.

29 Esta-lecer un patrón nor%al de peso.

$9 Reducción del descontrol en la ingesta; vó%itos ! a-usos de la7antes.

'9 Me*orar el unciona%iento personal general: autoaceptación; aronta%iento de la ansiedad ! unciona%ientosocial.

,9 Esta-lecer la %otivación para el trata%iento.

F( ESCALAS DE EVALUACI'N

Hurante el trata%iento el %edio de evaluación %as @til es el autorregistro de cogniciones9aecto9conducta enrelación a varios aspectos del trastorno <control de peso; ingesta descontrolada; vó%itos; uso de la7antes..etc=.Menciona%os algunos de los cuestionarios ! tests %as utili+ados en la evaluación de la anore7ia ! -uli%ianerviosa:

1= Test de actitudes ante la co%ida <Dasner ! Darin#el; 1303=.2= Escala de rereno <Fer%an ! Mac#; 130,=.$= Cuestionario de los tres actores ante la co%ida <)tun#ard ! Messic#; 13,=.'= Cuestionario de Hutch de la conducta de co%er <4an )trien; 13=.,= Inventario de desordenes de la co%ida <Darner; 13$=: Esta @lti%o recoge inor%ación so-re distorsionescognitivas.= Escala de )lade <)lade; 130$=.


H(=( E- 4oceso !e inte0enci"n en -a anoeia ne0iosa ;R(Ca-0o Sa.a!o3: =>?B9+

El proceso de intervención contraria con tres etapas generales:

=Q9 Esta-eci2iento !e -a co-aoaci"n !e- 4aciente+ )e tratara de identiicar los te%as 8ue son pro-le%&ticos para la paciente <p.e estreKi%iento; plenitud g&strica..= ! por otra 8ue ad%itan un incre%ento de peso controlado<pesadas siste%&ticas en condiciones de control; con incre%entos so-re la lnea -asal=. En esta ase se valora lacapacidad de la paciente para reali+ar el trata%iento; siendo necesario el ingreso si no se re@nen las condiciones%ni%as para el incre%ento o ha! un riesgo vital considera-le.

@Q9 No2a-izaci"n !e co2i!a 3 4eso+ "&sica%ente se tratara de esta-lecer con la a%ilia ! la paciente<trata%iento a%-ulatorio= o con el personal %(dico; ener%era ! otros <si el trata%iento es hospitalario= un

progra%a de condiciona%iento operante -asado en el reor+a%iento dierencial: e7tinción de conductas de p(rdidade peso; vó%itos; uso de la7antes; etc..! reuer+o de or%as adecuadas de co%er; ingesta incre%entada de ali%entos! ganancia de peso. En caso de hospitali+ación se esta-lece un contrato conductual co%o condición del alta por ganancia de un peso %ni%o.

BQ9 Taa5o soe -os 8actoes 4e!is4onentes !e 0u-neai-i!a! 4esona-+ Se taa5a/an 0aios as4ectos+/)+) .eglas o supuestos rígidos sobre el aspecto físico, el peso y la autoaloración personal, y las distorsionescognitias deriadas: )e aplica a la paciente la relación pensa%iento9aecto9conducta; el autorregistro ! la%odiicación de pensa%ientos auto%&ticos ! puesta a prue-a de los supuestos disuncionales.

/)) @obia a engordar y el miedo al descontrol: Las t(cnicas cognitivas se co%ple%entan con procedi%ientos dee7posición9desensi-ili+aicón a distintas *erar8uas de ansiedad <peso incre%entado; aspecto sico grueso; etc=.

$.$. Crisis -ul%icas: )e e%plean estrategias de autocontrol <autorregistros de episodios de co%ida controlada;antecedentes ! consecuencias ! resolución de pro-le%as= ! e7posición progresiva a los ali%entos peligrosos con

1,,




prevención de la respuesta co%pulsiva de ingesta <p.e e7posición inicial en diapositivas ! posterior en vivo=.Mane*o de pensa%ientos auto%&ticos asociados a las crisis -ul%icas.

/)0) 6nteracción social e inhibición asertia: )e e7ploran las cogniciones a la -ase de la inhi-ición ! te%oresasertivos> se generan alternativas cognitivas ! si es el caso se %odelan; ensa!an ! practican conductas asertivasalternativas.

/)2) #ficits de la autopercepción del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal y amenazas ligadas a

sensaciones genitales-sexuales: )e co%ien+a por entrena%iento en rela*ación 8ue produce una distensión de latensión corporal ! un incre%ento del cuerpo sentido co%o uente de sensaciones placenteras; despu(s se contin@acon la detección de e%ociones ! pensa%ientos auto%&ticos ligados a deter%inadas sensaciones corporales ! conalternativas a esas cogniciones disuncionales; alternativas 8ue son reor+adas ! autorreor+adas.

/)3) 6nteracción familiar: )e -asa en enseKar a los a%iliares los principios del reor+a%iento dierencial <e7tinciónde conductas disuncionales ! reuer+o de las conductas adaptativas=> ta%-i(n se tra-a*an aspectos relacionados conla ansiedad de la a%ilia <p.e te%or a la independencia de la chica= %ediante reestructuración cognitiva ! en el casode conlicto con!ugal se indica terapia de pare*a para los padres.

/)4) ;poyo al equipo terap#utico: Cuando se tra-a*a en el %edio hospitalario o a%-ulatorio con un e8uipo deterapeuta9coterapeutas es necesario %antener la cohesión del grupo ante la intervención ! %ane*ar sus ansiedades !te%ores <p.e cuando el riesgo a la %uerte es %a!or o no se produce el incre%ento de peso al rit%o deseado=

%ediante la escucha de sus preocupaciones9pro-le%as; esta-leci%iento de %edios de inor%ación claro !continuos; reestructuración cognitiva ! resolución de pro-le%as.

H(@( E- 4oceso !e inte0enci"n en -a u-i2ia ne0iosa ;%aiuns: =>?=9+

Es un or%ato de terapia cognitivaOconductual 8ue consta de 25 sesiones; distri-uidas en tres ases detrata%iento:

=Q9 Esta-eci2iento !e -a e-aci"n 3 socia-izaci"n tea4etica+ )e intentara esta-lecer la relación escuchando las8ue*as del paciente; transor%ando esas 8ue*as en una conceptuali+ación de sus pro-le%as ! reali+ando el an&lisisuncional9cognitivo pertinente. El terapeuta e7plicara el %ecanis%o inadecuado e ineica+ a %edio9largo pla+o deluso de la7antes ! vó%itos co%o %(todos de control de la ansiedad. Ta%-i(n intenta conseguir la cooperación dea%iliares ! a%igos en el trata%iento. E7plica el autorregistro ! a trav(s de este e7a%ina la unción de la ingestadescontrolada; los vó%itos ! el uso de la7antes. Posterior%ente introduce el te%a de un patrón regular de co%ida !

peso <controles; incre%entos graduales..=.

@Q9 Geneaci"n !e a-tenati0as co.niti0as con!uctua-es+ )e contin@a el segui%iento del patrón regular de peso !co%ida; reduciendo las restricciones en la dieta de or%a gradual. Paralela%ente se van identiicando las uentes deestr(s 8ue conllevan al descontrol de la ingesta <p.e situaciones de deensa asertiva o relación social=; as co%o los

pensa%ientos auto%&ticos; signiicados personales ! conductas asociadas; ! se generan; ensa!an ! practicanalternativas <tareas para casa=. )e presta especial atención a la identiicación ! %odiicación de los supuestos

personales so-re la i%agen ! el peso. Las alternativas cognitivas9conductuales %as utili+adas son:

9 Identiicación ! %odiicación de distorsiones cognitivas ! supuestos personales: En la lnea de la C.T <"ec#;1303=.9 Prevención de riesgos ! recadas: )igue el %odelo de Marlatt <132= de las conductas adictivas.9 Esta-leci%iento gradual de un patrón de co%idas con un plan diario de dieta a ingerir.

9 E7posición gradual encu-ierta a la i%agen recha+ada.9 Entrena%iento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.9 Cola-oración de a%iliares ! a%igos: entrena%iento en el uso del reuer+o dierencial.

BQ9 Pe0enci"n !e eca/!as 3 se.ui2iento+ )e detectan las posi-les situaciones de riesgo ! se ensa!an alternativasde %odo anticipado <prevención cognitiva= ! se reali+a un segui%iento con intervalos cada ve+ %a!ores entre lasconsultas para atri-uir los logros al paciente.

1,




@=( TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS IN%ANTOJUVENILES( MARCO GENERAL

=( CLASI%ICACI'N DE LOS TRASTORNOS IN%ANTOJUVENILES POR EL DSMIV

= Retaso 2enta- +1.1. Leve1.2. Moderado1.$. Drave

1.'. Proundo1.,. 6o especiicado

@ Tastonos !e- a4en!iza5e +2.1. Lectura2.2. C&lculo2.$. E7presión escrita2.'. 6o especiicado

B Tastonos !e -as hai-i!a!es 2otoas

F Tastonos !e -a co2unicaci"n +'.1. Lengua*e e7presivo'.2. Mi7to receptivo9e7presivo'.$. /onológico <Articulación='.'. Tarta%udeo'.,. 6o especiicado

H Tastonos .enea-iza!os !e- !esao--o,.1. Autista,.2. He Rett,.$. Hesintegrativo inantil,.'. He Asperger ,.,. 6o especiicado <inclu!e autis%o atpico=

Tastonos 4o !é8icits !e atenci"n 3 co24ota2iento 4etua!o.1. Por d(icit de atención con hiperactividad

.2. H(icit de atención no especiicado.$. Hisocial.'. 6egativista desaiante.,. Co%porta%iento pertur-ador no especiicado

Tastonos !e -a in.esti"n 3 con!ucta a-i2entaia !e -a in8ancia o niXez0.1. Pica0.2. Ru%iación0.$. Ingesta ali%entaria de la inancia o niKe+

? Tastonos 4o tics +.1. He La Tourette.2. Tics %otores o vocales crónicos

.$. Tics transitorios.'. Tics no especiicados

> Tastonos !e -a e-i2inaci"n +3.1. Encopresis <no de-ida a ener%edad %(dica=3.2. Enuresis <no de-ida a ener%edad %(dica=

=1 Otos tastonos !e -a in8ancia: niXez o a!o-escencia +15.1. Ansiedad de separación15.2. Mutis%o selectivo < o electivo=15.$. Reactivo a la vinculación de la inancia o la niKe+

1,0




15.'. Movi%iento esteriotipados15.,. 6o especicado

@( UN MODELO COGNITIVO DE LA TERAPIA EN EL CAMPO IN%ANTOJUVENIL+ LA TERAPIA%AMILIAR RACIONAL EMOTIVA ;OUL%: =>?B ,U)ER $ )ARUT,: =>>=9

En el captulo de esta o-ra !a e7pusi%os el %odelo terap(utico de Fu-er ! "aruth <1331= reerente a la terapia

a%iliar racional e%otiva <T/RE=> ahora -reve%ente e7pondre%os su aplicación al ca%po inanto9 *uvenil de laclnica.

Joul <13$= aplica este %odelo cognitivo9a%iliar a e7plicar ! tratar los pro-le%as inantiles: El niKoOa vadesarroll&ndose psicoevolutiva%ente en el conte7to de una a%ilia con su propia historia ! ciclos deunciona%iento. El su-siste%a parental tiene co%o o-*etivo psicosocial el acilitar el desarrollo personal ! lasociali+ación del niKoOa> sin e%-argo los padres del niKo pueden arontar estas tareas partiendo de supuestos ocreencias irracionales so-re si %is%os; los otros o las tareas %is%as.

Cuando ocurre este proceso cognitivo disuncional los padres encaran estas tareas de or%a irracional> es decir se trastornan e%ocional%ente; repiten intentos de solución allidos <8ue perpet@an el pro-le%a= ! se producenconsecuencias en la organi+ación ! unciones de la a%ilia disuncionales <p.e en los roles parentales; l%ites desu-siste%as; etc=> consecuencias 8ue a su ve+ reo-ran co%o un eed-ac# circular so-re las tareas conundi(ndolas !

e%-roll&ndolas. Este %odelo no niega 8ue cada tipo de trastorno tenga una etiologa particular> pero los trastornosinantiles <! *uveniles= ocurren en un conte7to a%iliar 8ue connota su %anteni%iento ! desarrollo.

Aun8ue los pro-le%as inantiles pueden ser a-ordado con (7ito desde la terapia individual con el niKoOa> estostienen una alta tasa de pro-a-ilidad de recadas si el terapeuta no cuenta con el tra-a*o con la a%ilia; pues estatiene una inluencia superior so-re el chicoOa 8ue el progra%a terap(utico. Los estilos irracionales de los padres<Fauc#; 1303= *uegan un papel relevante so-re la psicopatologa inantil; a trav(s de la acción directa de los padresso-re el niKo ! a trav(s de los %odelos 8ue representan> pero a su ve+ <aKadira%os= la pertur-ación del niKo reo-raso-re el siste%a a%iliar co%o eed-ac# conir%atorio de deter%inadas reglas; creencias o %itos a%iliaresdisuncionales. En la /igura ' representa%os este %odelo.

MODELO DE LA T%RE $ TRASTORNOS IN%ANTOJUVENILES ;%IG(F9

C6TET /AMILIAR: FI)TRIAOCZRCL) 4ITALE) <1=. HE)ARRLL P)ICE4LTI4 HEL 6I

.TAREA) PARE6TALE): "QETI4) HE /ACILITACI6 HEL HE)ARRLLHE LA PER)6ALIHAH ? )CIALIACI6 HEL 6I.

.REBI)IT "[)IC : CPERACI6 HE L) PAHRE)OC6?DE)

CREE6CIA) IRRACI6ALE)OMIT) /AMILIARE) )"RE )I MI)M; L) TR) ? LA)TAREA) /AMILIARE) <2=

C6)ECE6CIA) HI)/6CI6ALE) <$=

. Intentos de solución allidos ! %antenedores.

. Trastorno e%ocional.

. Hesorgani+ación de l%ites ! unciones de los su-siste%as> alian+as; etc.

./eed-ac# al punto <1=

1,







Los o-*etivos terap(uticos derivados de la T/RE <Fu-er ! "aruth; 1331= -&sica%ente seran:1V Eli%inar el pro-le%a presentado.2V Eli%inar las soluciones allidas %antenedoras.$V Modiicar las reglas o creencias irracionales a%iliares 8ue conectan el pro-le%a ! las soluciones allidas%antenedoras.'V /acilitar la cooperación de los padres en sus tareas de desarrollo ! sociali+ación del niKo <u otros procesos no

disuncionales el adolescente p.e=.,V /acilitar el desarrollo de ha-ilidades de resolución de pro-le%as por los %ie%-ros de la a%ilia; 8ue seanuncionales; 8ue se conecten a creencias racionales ! 8ue persigan o-*etivos a%iliares adaptativos.

F( EVALUACI'N EN LA T%RE

El principal instru%ento de evaluación es la entrevista a%iliar <!a presenta%os un %odelo en el captulo =.A8u aKadi%os algunas sugerencias de Joul <13$= para la or%ulación de hipótesis por elterapeuta en or%a de preguntas:

<1= WEst&n de acuerdo los padres en la or%a en la 8ue intentan resolver el pro-le%aX.<2= WCó%o pueden las soluciones !a intentadas estar reor+ando los pro-le%as del niKo en ve+ de solucionarlosX.<$= WEl niKo pro-le%a tiene una cantidad de poder inusual en la a%iliaX.

<'= W)e co%portan los padres asertiva%ente con su hi*o; poni(ndole l%ites claros a sus acciones !responsa-ilidadesX.<,= WTienen los %ie%-ros de la a%ilia alg@n pro-le%a pr&ctico <econó%ico; salud sica...= 8ue pudiera intererircon el pro-le%a presentadoX.<= WBu( creencias irracionales est&n %anteniendo las reacciones e%ocionales de cada %ie%-ro ! las solucionesallidas intentadasX.<0= WCó%o se culpan irracional%ente los padres ! el niKoOa si %is%os ! a los otrosX WCó%o %antiene esto el

pro-le%aX.<= Hatos de o-servación en las entrevistas:9 WCó%o se sientan en la salaX WCó%o se %iran entre siX.9 WBui(n responde pri%eroX.9 WParece un padre %as i%plicado 8ue el otro con el niKo sinto%&ticoX.9 WBui(n ha-la a 8ui(n en la a%iliaX.9 WBu( tono de vo+ utili+an entre si ! con 8ui(nX.<3= E7pectativas ante la terapia:9 Bu( trata%iento esperan <p.e a %enudo desean terapia individual para el niKoOa=.9 Bu( ra+ones argu%entan para esas e7pectativas.<15= Reacciones ante las tareas: resistencias.9 Hiicultades.9 Hetección de cogniciones su-!acentes.

H( EL PROCESO DE LA T%RE

La terapia a%iliar racional e%otiva en el trata%iento de pro-le%as inantiles suele generarse a trav(s de pasosconsecutivos <Joul; 13$= 8ue descri-i%os:

= Ne.ociaci"n !e -a 8o2a 3 8ecuencia !e- tata2iento+

. En unción de la hipótesis del caso el terapeuta suele presentar la conveniencia de las siguientes or%as deintervención a%iliar:a9 Terapia %i7ta: n %o%ento con el niKo solo; otro con los padres solos ! otro con el niKo ! los padres <u otrossigniicativos=.

-9 Terapia con*unta: con el niKo ! los padres toda la sesión.

. )i los padres <uno o a%-os= de%andan terapia individual para el niKo; el terapeuta pregunta por las ra+ones de ello! trata de detectar las cogniciones su-!acentes. na ve+ detectadas el terapeuta puede to%ar varias opciones:a9 He-atir las cogniciones irracionales ! resistenciales a la participación parental en la terapia.

-9 Pedir la cola-oración de los padres co%o personas inlu!entes en a!udarle a li-erar al niKo de sus pro-le%as; sinde-atir las posi-les cogniciones irracionales; rodeando la resistencia.

1,3






c9 6o co%en+ar la terapia; neg&ndose asertiva%ente a ello; e7poniendo sus ra+ones <si los padres se %antienen ensu recha+o=.d9 AKadi%os 8ue en caso de adolescentes 8ue se niegan a venir a consulta; se puede orecer tra-a*ar con los padresa solas si estos est&n preocupados.. )e suele negociar la cantidad de sesiones; su recuencia ! la duración del trata%iento <as co%o los costoseconó%icos si este es privado=.

@ Tans8o2a e- 4o-e2a 4esenta!o+

. La a%ilia suele traer una or%ulación del pro-le%a %u! vaga; general; pe!orativa o in%odiica-le del pro-le%a<p.e este chico es %u! nervioso ! solo da pro-le%as=.. La pri%era tarea del terapeuta es presentar una reor%ulación del pro-le%a a la a%ilia 8ue re@na las siguientescaractersticas:9 Presentación co%o un pro-le%a del desarrollo.9 6o culpa-ili+ación de uno o varios %ie%-ros de la a%ilia.9 Presentación en t(r%inos de pro-le%a resolu-le; concreto ! operaciona-li+a-le.9 Cre-le por la a%ilia. )e le solicita su opinión al respecto.9 6o repetir %as de lo %is%o <soluciones allidas=.

B Da taeas con!uctua-es+9 Para la a%ilia en con*unto.9 Para cada %ie%-ro.

9 Tareas graduales de diicultad.9 Histintas a las soluciones %antenedoras.9 Adecuadas al pro-le%a9tipo.

F Tata -as esistencias a -as taeas+9 )u e*ecución o no.9 Hiicultades en su reali+ación. Argu%entos. Hetectar cogniciones su-!acentes.9 Arontar las cogniciones irracionales de resistencia a las tareas <8ue a %enudo son las 8ue %antienen el pro-le%a=%ediante de-ate cognitivo u otros %edios <p.e reor%ulación=.

H A3u!a a- 4aciente i!enti8ica!o co2o 4o-e2ático a eso-0e sus 4o-e2as !e -a 2anea 2asin!e4en!iente 4osi-e 4aa su !esao--o e0o-uti0o(

Te2inaci"n !e -a tea4ia+

9 Consecución de o-*etivos.9 Atri-ución de los ca%-ios por la a%ilia.9 Cuestionarlas: WCó%o podran recaer en los %is%os pro-le%asX; WCó%o tendran 8ue pensar ! actuarX

( T&CNICAS DE INTERVENCI'N+

=( COGNITIVAS+ "&sica%ente son las presentadas en el captulo 2 de la o-ra ! en el captulo <intervenciones parado*ales en la resistencia=.

@( CONDUCTUALES+ )e aplican tras reor%ular el pro-le%as o tratadas las creencias irracionales de la a%ilia> oa veces de %odo previo para suscitar tales resistencias ! las cogniciones a la -ase. Con ella se trata de no potenciar las soluciones allidas. )e unda%entan en el condiciona%iento operante> ! desde un punto cognitivo proporcionanun eed-ac# corrector. Las principales seran:

A, OB(ETI!O: ME(ORAR LA CONDUCTA DEFICIENTE.

+8 5>$1.>L " "1O'<L>: )e trata de presentar est%ulos 8ue sirvan co%o seKales discri%inativas para reali+ar la respuesta adecuada. )e utili+a cuando el niKo posee una ha-ilidad 8ue no se da en la situación adecuada.

La t(cnica -&sica consiste en reor+ar dierencial%ente la conducta cuando solo se presente en esas situaciones eignorarla <e7tinguirla= en otras.

Ta%-i(n se puede preparar las seKales con el niKo e inor%arle de 8ue ser& gratiicado si e*ecuta la actividad enesas situaciones <p.e estudiar una hora en el dor%itorio reali+ando e*ercicios=.

15




8 '>"L;> A %;.1656%;56D$ 6.696;: )e suele e%plear para enseKar ha-ilidades co%ple*as <p.eaptitudes gra%aticales; lengua*e..etc= ! el enrenta%iento de %iedos situacionales. n %odelo e*ecuta la conductaapropiada a la situación; el niKo le o-serva; ! seguida%ente i%ita su conducta> reor+&ndole el %odelo por sue*ecución. )i la conducta a reali+ar es co%ple*a o %u! diicultosa se puede desglosar en pe8ueKos pasos %&s&ciles. Es i%portante 8ue el %odelo sea atra!ente para el niKo.

/8 '>L";'6"$1>: )e utili+a para incre%entar la recuencia de una conducta 8ue el niKo no ha reali+ado antes.La conducta a e*ecutar se desglosa en pasos sucesivos hacia la conducta inal. )e co%ien+a por la conducta9paso

%as pró7i%o a la conducta inal; reor+ando su e*ecución <8ue puede ser inducida por %odelado o instigaciónsica= ! despu(s hacia atr&s se van introduciendo otras secuencias %&s le*anas de la conducta ter%inal o inal>reor+ando cada paso. )i cada paso no se ter%ina e7itosa%ente se vuelve al anterior o se introduce uno inter%edio.

08 6$1.<556>$" B".=;L" A ;A<; @O65;: )e utili+a cuando el niKo est& poco a%iliari+ado oha-ituado a e*ecutar una conducta; aun8ue esta sea reor+ada. "&sica%ente se trata de guiar al chicover-al%ente ! sica%ente para 8ue e*ecute deter%inadas conductas. )e suele utili+ar co%-inada%ente con el%odelado ! el %oldea%iento. )e reuer+an el cu%pli%iento de las instrucciones> 8ue pueden introducirse de%anera creciente en su diicultad.

28 5>$1.;1> " 5>$16$9"$56;: )e trata de un acuerdo esta-lecido entre el niKo ! el terapeuta; o entre este! sus padres donde se esta-lecen clara ! concisa%ente la cantidad; tipo ! situación de reali+ación de deter%inadasconductas por parte del niKo !Oo sus padres ! el tipo de reuer+o 8ue o-tendr& por dicha actividad e*ecutada. Es

conveniente reor+ar las e*ecuciones de %odo in%ediato ! reali+ar contratos de diicultad crecientes; %a7i%i+andolas posi-ilidades de (7ito. )uele ser %&s aplica-le a casos no graves de deterioro conductual <en retraso %ental; pro-le%as de conducta ! niKos pe8ueKos no es aplica-le general%ente; utili+&ndose otras %edidas=.

B, OB(ETI!O: REDUCIR LA CONDUCTA E*CESI!A

38 "H16$56D$: )e trata de no presentar el reuer+o 8ue segua co%@n%ente a una conducta considerada co%odisuncional. Es preciso conocer los reuer+os de tales conductas. Es un procedi%iento lento; aun8ue eectivo> !suele causar al principio un -reve incre%ento de la conducta en e7tinción.

48 ."@<".G> 6@"."$56;L " >1.; 5>$<51; 7.>8: )e trata de reor+ar dierencial%ente la conductadel niKo; de %odo 8ue la conducta disuncional se ignora no reor+&ndola %ientras 8ue se reuer+an otras conductasalternativas. 4ariantes de este procedi%iento son: <1= Entrena%iento en o%isión: se reuer+a al niKo despu(s de

de*ar de e%itir la conducta disuncional durante un tie%po prei*ado anterior%ente; <2= Entrena%iento en respuestasinco%pati-les: se reuer+an conductas 8ue son sica%ente inco%pati-les con la conducta disuncional <p.e %asticar rente a gritar=; <$= Reuer+o de conductas de -a*a recuencia: se reuer+a la conducta disuncional cuando se

presenta solo con una -a*a recuencia.

C8 5;169> @O65> A ."%.6'"$; B".=;L": )e presenta de %anera contingente un est%ulo aversivo a laconducta disuncional; o -ien se retira un reor+ador presente de %anera contingente a esa conducta. )e indica suuso co%o @lti%o recurso; protegiendo los derechos del niKo <no castigo a-usivo ni e7clusivo=> ! se indica su usosolo cuando se co%-ina con el reuer+o de conductas alternativas.

E8 5>1" " ."%<"1;: )e utili+an dentro de un progra%a de contrato de contingencias ! suele conllevar una p(rdida de reor+adores acu%ulados o eli%inación de privilegios si no se cu%plen ciertos re8uisitos.

+F8 16"'%> @<".;: Es una or%a de castigo donde el niKo es retirado de la situación donde es reor+ado por uncorto intervalo de tie%po ! de %anera in%ediata a la presentación de la conducta disuncional.

++8 >=."5>.."56D$: Consiste en una repri%enda; una descripción de la conducta indesea-le o la e7presión deuna regla de conducta 8ue despu(s es seguido de una pr&ctica restitutiva <reali+ación repetitiva de la conductauncional= o una pr&ctica restitutiva <reali+ación repetitiva de la conducta uncional= o una pr&ctica positiva<reali+ar actividades inco%pati-les con la conducta disuncional co%o por e*e%plo apretar los puKos rente a tirarsede los pelos=.

C, NOTAS SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES:

11




Los procedi%ientos conductuales descritos se han %ostrado eectivos> pero para conseguir sus resultados han deser aplicados. Precisa%ente los pro-le%as surgidos en su aplicación suelen ser deinidos co%o alta de%otivación ! son tratados desde una perspectiva conductual reor+ando la cola-oración. Hesde nuestra ópticaestos pro-le%as suelen estar relacionados con cogniciones disuncionales; a %enudo co%partidas a%iliar%ente <oinstitucional%ente=; por lo 8ue de-en ser a-ordadas para 8ue puedan ser aplica-les las nuevas solucionesconductuales. )olo en los casos donde el pro-le%a se %antenga por una insatisacción o desinor%acióna%iliar; las t(cnicas conductuales pueden ser eectivas aplicadas directa%ente> en los casos de pertur-acióna%iliar; el terapeuta encontrar& %u! dicil su aplicación si no se tra-a*an con*unta%ente el aspecto cognitivo9

interaccional <a%iliar; institucional..=.

V( OTROS ASPECTOS

@@( ORIENTACIONES TE'RICAS EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA )e proponen seis orientaciones teóricas actuales en la psicoterapia cognitiva: <1= Terapia cognitiva conductual;<2= Terapia cognitiva9 din&%ica; <$= Terapia cognitiva9hu%anista; <'= Terapia cognitiva9procesual; <,= Terapiacognitiva9sist(%ica ! <= Terapia cognitiva9constructivista.

=( TERAPIA COGNITIVACONDUCTUAL Parte de la tradición de la %odiicación de conducta ! la i%portancia de los procesos de aprendi+a*e hu%ano. Laconducta hu%ana sera aprendida; pero ese aprendi+a*e no consiste en un vnculo asociativo entre est%ulos !respuestas o respuestas9consecuencias <conductis%o= sino en la or%ación de relaciones de signiicado personales;es8ue%as cognitivos o reglas. Igual%ente los aspectos cognitivos; aectivos ! conductuales est&n interrelacionados;de %odo 8ue un ca%-io en uno de ellos aecta a los otros dos co%ponentes. En esa relación %utua las estructurasde signiicado <es8ue%as cognitivos= tendran un peso unda%ental; pues ellas representan la organi+aciónideosincr&tica 8ue tiene cada persona so-re lo 8ue signiica su e7periencia; los otros ! el si %is%o. Esas estructuras de signiicado regularan los procesos de pensa%iento; e%oción ! conducta; ! su interrelación."&sica%ente; los hu%anos tendran dos grandes siste%as estructurales de signiicados personales: un siste%aracional o rele7ivo <constituido por procedi%ientos rele7ivos ! de an&lisis de pro-le%as; ! ta%-i(n por sus

preerencias personales= ! un siste%a pri%itivo o irracional <constituido por signiicados t&citos ad8uiridos en otrasetapas psicoevolutivas anteriores; ! 8ue ahora se %uestran rgidos ! disuncionales=. Cuando los signiicados t&citosse activan por diversas circunstancias pueden co%petir co el siste%a rele7ivo ! ganarle en preponderancia;

produciendo crculos viciosos rgidos ! repetitivos de interacciones pensa%iento9aecto9conducta; de psicopatologa. La terapia consistira en 8ue el paciente to%ara conciencia de co%o sus signiicados disuncionales oirracionales est&n sesgando su e7periencia ! produci(ndole trastorno e%ocional. El siguiente paso <a veces paralelo

! progresivo= consistira en poner a prue-a esos signiicados disuncionales para co%pro-ar su valide+ actual o sua*uste uncional. Esto se hara -&sica%ente %ediante procedi%ientos cognitivos <an&lisis de distorsiones cognitivas! signiicados asociados ! generación de alternativas= ! conductuales <ensa!o real de alternativas o puesta a prue-ade las predicciones derivadas de los signiicados disuncionales=. Pode%os distinguir dos eno8ues generales dentro de la orientación cognitiva9conductual <Meichen-au%; 133=:<1= Terapias cognitivas se%&nticas ! <2= Teora del aprendi+a*e social <actual%ente deno%inada co%osociocognitiva=.;=9 Tea4ias co.niti0as se2ánticas+ Representadas unda%ental%ente por la Terapia Racional E%otiva <R.E.T= deEllis ! la Terapia cognitiva <C.T= de "ec#. En el captulo 2 de esta o-ra se recogen sus pre%isas -&sicas.

;@9 Teo/a !e- a4en!iza5e socia- ;Teo/a socioco.niti0a9+ Representada so-retodo por "andura <13'; 1335= . )uteora trata de con*ugar la i%portancia de los actores a%-ientales <conductis%o= ! personales <cognitivis%o= en ladeter%inación de la conducta en el conte7to del aprendi+a*e social. Los principales conceptos de la teora del

aprendi+a*e social son:1, D5/59@6=6@0 95;90;0 /96;0: La conducta; los actores cognitivos ! las inluencias a%-ientales operanco%o deter%inantes unidos ! recprocos 8ue deter%inan el co%porta%iento <pensa%iento; aecto; conducta= de la

persona. El peso de cada actor vara para cada co%porta%iento ! persona dada; as co%o para cada circunstancia.2, L0 @=0 95=5= ;0@09/@65=/0 5= = ;0=/5/0 0;67 @56=/5 /95 /60 5 55965=;6 595=685: condiciona%iento cl&sico <relación de aconteci%ientos entre si> predicciones=> condiciona%ientooperante <relación de un %odelo o-servado ! los resultados=. Estas or%as de aprendi+a*e est&n %ediadascognitiva%ente; las personas aprenden relaciones entre eventos ! resultados; ! esas relaciones son representadas%ental%ente %ediante reglas o creencias personales. Igual%ente esas e7periencias de aprendi+a*e pueden ser distorsionadas por reglas previas; de %odo 8ue lasrepresentaciones no se correspondan con la realidad. Los aprendi+a*es hu%anos %&s co%ple*os ! signiicativos

12






dependeran del aprendi+a*e %ediante %odelos> ese aprendi+a*e estara regulado cognitiva%ente <atención;%e%oria; codiicación; etc= en su ad8uisición; aun8ue su e*ecución dependera %&s de claves a%-ientales <reuer+o;castigo; etc=.3, L /596 ;0=6/5 ?6;@5=/5 5= 9009;60=9 = 95=685 ;0995;/6>0. Ese aprendi+a*e correctivo est& %ediado cognitiva%ente> pero la %odiicación cognitiva se acilita %ucho %&scuando se proporciona al paciente e7periencias de ha-ilidad co%o resultado de do%inio deactividades; 8ue cuando la terapia se 8ueda solo a nivel de interca%-io ver-al. Cual8uier procedi%iento

psicoterap(utico trata de %odiicar las e7pectativas del su*eto respecto a su propia eicacia personal <e7pectativas

de autoeicacia: creencia del su*eto de 8ue puede eectuar ca%-ios con (7ito %ediante deter%inadas conductas=."andura <13'= clasiica los procedi%ientos terap(uticos en unción del grado en 8ue pueden lograr %odiicacionesen las e7pectativas de autoeicacia: los %enos potentes para producir estas %odiicaciones seran los

procedi%ientos de persuasión ver-al <interpretativos; sugestiones; de-ate ver-al; etc=; algo %as eicaces seran los procedi%ientos -asados en producir activación e%ocional <e7posición; desensi-ili+ación=> ! los %&s eicaces seranlos procedi%ientos -asados en el aprendi+a*e vicario <%odelado=; ! so-retodo los -asados en el logro de e*ecución<%odelado participante; e7posición en vivo; ensa!o real de conducta; etc=. Mediante el %odelado ! la participaciónactiva del su*eto se logran los ca%-ios cognitivos %&s r&pidos ! eicaces. Hesde este punto de vista no se recha+anlos otros procedi%ientos <8ue suelen ser co%ple%entarios de la terapia=; pero si se %ati+an su contri-ución real alca%-io.

@( TERAPIA COGNITIVADIN*MICA Los autores %&s signiicativos de este eno8ue son: Arieti; Peterreund ! "ol-!. Todos ellos parten de la

pr&ctica clnica del psicoan&lisis ! de sus li%itaciones teóricas. Encuentran 8ue la teora cognitiva es %&sa-arcadora en su poder e7plicativo ! %&s coherente con los datos de investigación. El antecedente %&s re%oto deesta lnea de pensa%iento es Lungit+; psicoanalista ale%&n; 8ue en sus o-ras Lehr-uch der ps!cho-iologie<13$$= ! Er#ennistherapie <13,,O135= enati+a una apro7i%ación cognitiva a la psicoterapia. El terapeuta;%etaórica%ente ha-lando; sera co%o un gua de %ontaKis%o para el paciente <rol educador=> el paciente surirae%ocional%ente de-ido a 8ue ha-ra desarrollado concepciones o creencias erróneas en su etapa inantil en relacióncon sus progenitores; ! 8ue son ahora inconscientes ! activas> ! el terape@ta asignara actividades entre las sesiones

para la corrección de estas concepciones erróneas <tareas para casa=. El desarrollo de esta corriente coincide con las crticas ! a-andono de la terapia psicoanaltica de Ellis ! "ec#;los principales undadores de la terapia cognitiva. )e genera un conte7to de disidencia con el psicoan&lisis ortodo7oreudiano alrededor de los aKos ,5 de este siglo; 8ue en los aKos 05 da lugar a una escuela de psicologa din&%ica<paralela a la psicologa del !o ! el neopsicoanalisis= lla%ada Escuela cognitiva9volicional <Arieti; 130' ! 13$=:a= Recha+o; %as o %enos e7tre%o; de la %etapsicologa reudiana.

-= Aceptación de la relevancia de ciertos actores clnicos de la pr&ctica psicoanaltica <historia personal; actoresinconscientes; transerencia ! contratranserencia...=.c= tili+ación de las teoras ! lengua*e de la psicologa cognitiva ! del procesa%iento de la inor%ación co%o unaapro7i%ación %&s cientica a la psicopatologa ! la psicoterapia. Por otro lado Arieti <135= air%a 8ue el a7io%a -&sico de los psicoanalistas cognitivos es 8ue en el ser hu%anoe7istiran pocos conlictos si este no uera capa+ de pensar; de or%ular ideas; de asi%ilarlas; de hacerlas parte de si%is%o; de enrentarlas ! co%pararlas; de distorsionarlas; de atri-uirlas a otros !; inal%ente de repri%irlas. Tanto"ol-! <1303= co%o Arieti <135= conceden un papel capital a las e7periencia inantiles en el desarrollo de la

psicopatologa. Las e7periencias negativas con los progenitores produciran conlicto cognitivo inconsciente 8uesera repetido en deter%inadas situaciones interpersonales <transerencia=. La terapia consistira -&sica%ente en<"ol-!; 1303=:1V Esta-lecer la cone7ión adecuada entre los snto%as ! su uente original: e7periencias inantiles ! lasrepercusiones de estas en la or%ación de creencias inconscientes.

2V A!udar al paciente a to%ar conciencia del conte7to e7periencial -a*o el 8ue se or%aron esas creenciasinconscientes.$V A!udar al paciente a descu-rir co%o aplica de %odo erróneo estas creencias a distintas situaciones <transerenciahacia otros ! el terape@ta a partir de la e7periencia con sus progenitores= ! per%itir 8ue el paciente e7peri%entealternativas a esas concepciones erróneas. Estos autores %antendran 8ue las concepciones de sus colegas cognitivos9se%&nticos so-re los signiicados

personales responderan a niveles cognitivos %as preconscientes> ! ellos deenderan niveles %&s inconscientes 8ueestaran a la -ase de la psicopatologa. Por e*e%plo: la ansiedad a!uda ! crónica sera una respuesta a la creenciainconsciente de tipo a%ena+ante de 8ue la e7presión de ciertos deseos personales conlleva auto%&tica%ente ela-andono aectivo de los padres !Ou otros signiicativos> ! la depresión crónica respondera a 8ue la persona cree

1$




8ue ha-ra sido a-andona-a deli-erada%ente co%o un castigo de la persona allecida <se est& ha-lando en realidaddel duelo co%plicado=.tros plantea%ientos cognitivos9din&%icos se reieren en el captulo 1.

B( TERAPIA COGNITIVA,UMANISTA Aun8ue Ellis <133= relaciona la R.E.T con un eno8ue hu%anista de la psicoterapia; un an&lisis detenido de sus

plantea%ientos la sit@an %&s -ien co%o terapia cognitiva9conductual; aun8ue asu%a %ucho de los plantea%ientoshu%anistas de la psicoterapia. n plantea%iento cognitivo9hu%anista %&s desarrollado puede encontrarse en "ohart <132; 1335 ! 1331=.Hesde esta perspectiva se considera al ser hu%ano co%o propósitivo ! constructor activo de su e7periencia>e7periencia 8ue va siendo %odiicada en unción de su via-ilidad. La psicopatologa sera -&sica%ente el productode procesos disuncionales de tipo cognitivo de relación del su*eto consigo %is%o. Los pro-le%as psicológicosseran el resultado de estrategias disuncionales de solución de pro-le%as aplicadas a pro-le%as vitales. Esasestrategias seran disuncionales por8ue el individuo es incapa+ de aprender del eed-ac# procedente de susencuentros allidos con las situaciones pro-le%as. Ese allo en el eed-ac# e7periencial sera consecuencia no de unallo perceptivo o distorsión cognitiva; sino de 8ue el su*eto es incapa+ de darse cuenta de 8ue perci-e %al ! decorregir esa percepción. Esa incapacidad de darse cuenta del eed-ac# erróneo se produce co%o un desarrolloi%productivo de relaciones con uno %is%o <8ue rele*a en or%as i%productivas de arontar los pro-le%as=. Esasor%as i%productivas seran: co%o a%ena+antes sin ninguna ganancia; lo 8ue hara 8ue no las atendiera ! noaprendiera de ellas ! <2= Relaciones de uno consigo %is%o: no aceptación del %alestar sentido o de las deiciencias

para arontarlo. El plantea%iento terap(utico i%plicara 8ue el terape@ta ha de ser paciente con su cliente ! tolerar el; %alestar

presentado; los -lo8ueos ! recadas> ! ve los de una or%a aceptante %as 8ue eli%inarlos cuando aparecenin%ediata%ente; !a 8ue el an&lisis de estas e7periencias per%ite corregir los errores en el eed-ac# e7periencial.Por otro lado no es necesario 8ue la terapia eli%ine los pro-le%as o %odii8ue los es8ue%as cognitivos nucleares

para producir ca%-ios relevantes. Ciertos ca%-ios en es8ue%as cognitivos peri(ricos pueden ser suicientes ! %u!relevantes <p.e el tra-a*o de autoaceptación de ciertas caractersticas personales; tendencias; rasgos o es8ue%asnucleares=.

F( TERAPIA COGNITIVAPROCESUAL Este eno8ue estara directa%ente relacionado con la psicologa del procesa%iento de la inor%ación."&sica%ente parte de la idea de 8ue la psicopatologa respondera %as a procesos u operaciones %entalesdisuncionales de procesa%iento de la inor%ación 8ue a sus contenidos cognitivos. Esta corriente ha tenidorelativa%ente pocas aplicaciones clnicas; e7ceptuando algunos ele%entos terap(uticos de trastornos psicóticos enadultos ! niKos ! el ca%po de la deiciencia %ental ! otros trastornos neuropsicológicos. <4er captulo 13=. Esteeno8ue pretende ser el verdadero representante cognitivo 8ue relaciona la psicologa teórica9 e7peri%ental del

procesa%iento de la inor%ación ! el ca%po clnico. )in e%-argo la psicoterapia cognitiva ! la psicologa cognitivano se puede reducir a este eno8ue <Mahone!; 130'=.

H( TERAPIA COGNITIVASISTEM*TICA E7isten dos grandes lneas 8ue relacionan los eno8ues cognitivos ! sist(%icos:

;=9 La tea4ia 8a2i-ia aciona- e2oti0a ;T%RE9+ Ellis <130= presentó un or%ato de terapia R.E.T aplica-le algrupo a%iliar 8ue unda%ental%ente segua las lneas cognitivas9conductuales de su eno8ue terap(utico.

"&sica%ente este eno8ue consista en detectar el aconteci%iento pertur-ador para la a%ilia <A=; las respuestase%ocionales ! conductuales de cada %ie%-ro ante el %is%o de tipo irracional o pertur-ador <C= ! las creenciasirracionales <"= 8ue podan estar %anteniendo cada %ie%-ro para contri-uir al pro-le%a co%@n. na ve+ detectada

la secuencia A9"9C; se de-atan <H= las creencias irracionales ! se genera-an alternativas cognitivas; e%otivas !conductuales a las %is%as <E=. Posterior%ente 6ina Joul <13$= no solo aplicó la R.E.T en terapia a%iliar sino 8ue co%-inó este eno8ue conel sist(%ico en el trata%iento de pro-le%as inanto9*uveniles. Esta autora conceptuali+a 8ue una de las tareas de laa%ilia <los padres unda%ental%ente= es llevar a ca-o la tarea de acilitar el desarrollo de la personalidad einserción social del niKo. Para ello el su-siste%a parental tiene 8ue uncionar de %odo cooperador ! ser capaces de%odiicar las reglas ! e7pectativas a %edida 8ue el niKo va creciendo. Ade%&s han de ser capaces de %antener lasronteras; l%ites ! responsa-ilidades de cada su-siste%a a%iliar. Cuando aparece un niKo identiicado co%opaciente identiicado en la consulta casi sie%pre casi sie%pre es un producto de una o varias alteraciones en los

puntos !unciones a%iliares antes %encionados. A su ve+ esas alteraciones uncionales ! organi+acionales de la a%ilia son

1'









el resultado de la creencias irracionales %antenidas por cada uno de los %ie%-ros de la a%ilia. A %enudo lascreencias %as irracionales 8ue aectan al unciona%iento a%iliar suelen ser co%partidas por los %ie%-ros de estesiste%a <p.e El otro de-e solucionar este pro-le%a=. El; terape@ta detecta estas creencias ! sus repercusionesso-re los intentos de solución allidos; las presenta a las a%ilias co%o hipótesis ! sugiere tareas o actividades uerade la sesión para su %odiicación. 6or%al%ente aparecen resistencias antes estas tareas.

Le*os de ser esto un gran inconveniente se convierte el la va principal para detectar las creencias irracionales%&s -&sicas ! preparar alternativas a las %is%as. Fu-er ! "aruth <1331= han desarrollado a@n %&s este %odelo;e7tendi(ndolo a la terapia en general; ! no solo al ca%po inanto9*uvenil <ver captulo 3= <aun8ue en esta o-ra se

reco%ienda su uso en este ca%po en especial=.

;@9 En8oue sisté2ico constucti0ista+ Relaciona los eno8ues sist(%icos ! constructivistas de la psicoterapia. )usrepresentantes unda%entales son los italianos "oscolo ! Cecchin <130=. La inalidad de la terapia es co%prender la historia 8ue cuenta la a%ilia en relación a la conducta deinida co%o pro-le%a; ! las pre%isas ! %itos a%iliares8ue han contri-uido a tal deinición o eti8uetación <construcción=. El terapeuta a -ase de preguntas circulares a laa%ilia va detectando las circunstancias históricas 8ue deter%inaron tal eti8uetación ! las creencias o %itosa%iliares 8ue le sirven de -ase. na ve+ reali+ada esta tarea se va presentando una hipótesis alternativa 8uecuestiona los %itos ! per%ite reconstruir la historia ! las conductas eti8uetadas co%o pro-le%a de or%aalternativa. Fo%an <13= en la %is%a lnea sinteti+a este eno8ue apuntando 8ue el oco inicial de la terapiasist(%ica se centró en las pautas interaccionales <conductuales= ! 8ue se ha ido despla+ando hacia los signiicadosco%partidos de la a%ilia <cogniciones; %itos; creencias; construcciones=. /ei7as ! 4illegas <1335= resu%enespl(ndida%ente este eno8ue en el conte7to de los eno8ues constructivistas.

( TERAPIA COGNITIVACONSTRUCTIVISTA /ei7as ! 4illegas <1335= recogen los unda%entos de este eno8ue ! el tipo de psicoterapia 8ue proponen. Elautor originario de esta corriente sera D. Gell! ! su psicologa de los constructos personales <Gell!; 13,,=; ! losrepresentantes %as destacados actual%ente seran 6ei%e!er <en la lnea de Gell!=; Duidano ! Liotti <relacionadoscon el eno8ue cognitivo9 se%&ntico= ! Mahone!."&sica%ente estas teoras tienen un alto inter(s episte%ológico <teora del conoci%iento= ! cuestionan el estatusde lo 8ue deno%ina%os co%o real. El ser hu%ano constru!e continua%ente su realidad; co%o un cientico or%ula hipótesis so-re su e7perienciaen or%a de constructos <representaciones cognitivas organi+adas de la e7periencia= ! utili+a estos constructosco%o or%a de %ane*ar las e7periencias venideras. )e cuestiona la valide+ de las teoras cognitivas 8ue deiendenla e7istencia de un siste%a racional cognitivo ! otro siste%a irracional o pri%itivo; pues suelen %antener elprincipio de realidad co%o or%a de veriicar las hipótesis derivadas del siste%a pri%itivo> cuando ese principio

de realidad ta%-i(n es una construcción personal !Oo social particular %as 8ue un hecho trascendente eindependiente del su*eto. Lo real pues sera inaprensi-le e incognosci-le independiente%ente del su*eto 8ue sie%preest& constru!endo su realidad presionando %&s o %enos por deter%inados grupos socio9a%iliares ! %o%entoshistóricos. La psicopatologa sera el producto de incongruencias en los siste%as de construcción personal o en su inutilidad

para predecir los hechos e7perienciales. Constructos rgidos o de%asiado la7os i%pediran 8ue el su*eto revisara adecuada%ente sus e7periencias <ciclode e7periencia=> el terape@ta a!udara al su*eto a reorgani+ar sus constructos de %odo 8ue estos puedan seguir siendo @tiles en su revisión e7periencial. Las tareas del terapeuta seran: <1= detectar el siste%a de constructosi%plicados en el pro-le%a ! su organi+ación <p.e la7o; rgido..=; <2= deter%inar el -lo8ueo del ciclo dee7periencia; en 8ue punto se ha producido <anticipación; i%plicación; encuentro; validación ! revisión= ! <$= a!udar a su cliente a reali+ar una revisión del siste%a de constructos 8ue sea %as uncional para este.

@B( PSICO%*RMACOS $ PSICOTERAPIA COGNITIVA

=( CONTRI)UCI'N DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA AL SEGUIMIENTO DE LASPRESCRIPCIONES M&DICAS

)e calcula 8ue alrededor del ,5S de los pacientes no siguen correcta%ente las indicaciones del %(dico<Pendetlon ! cols. 13$=. Co%o regla general; un tercio de los pacientes sie%pre parece to%ar la %edicación co%ose le prescri-e; otro tercio lo hace a veces ! el tercio restante casi nunca lo hace de la %anera prescrita <Podell !Dar!; 130=. En ener%edades crónicas !Oo graves el riesgo se incre%enta al no seguir las pautas indicadas.

1,






En el terreno psicopatológico el cu%pli%iento de las prescripciones psicoar%acológicas puede ser un actor i%portante en la -uena evolución o esta-ilidad de algunos trastornos co%o los cuadros psicóticos es8ui+or(nicos !

-ipolares; las depresiones %oderadas o graves ! algunos trastornos de ansiedad.

Hesde el eno8ue cognitivo de las psicoterapia se ha prestado atención a la i%portancia 8ue tiene para la salud elsegui%iento de los trata%ientos. He hecho; una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente elcu%pli%iento de las tareas para casa ! los pro-le%as surgidos al respecto <p.e "ec#; 1303> Ellis; 133=. Ade%&s seha e7plorado los pro-le%as 8ue contri-u!en a la alta de cu%pli%iento de las prescripciones psicoar%acológicas

<"ec#; 1303= ! del segui%iento de los trata%ientos terap(uticos en general <Meichen-au% ! Tur#; 1331=.

"ec# <1303= identiica una serie de creencias ! distorsiones cognitivas 8ue contri-u!en a la alta de o-servanciade las prescripciones psicoar%acológicas en el paciente depresivo> ! 8ue cree%os e7tensi-les a otros pacientes.Estas distorsiones se agruparan de la siguiente or%a:

A= Cogniciones acerca de la %edicación antes de e%pe+ar a to%arla:

. Crea adicción.

. )o! %&s uerte si no necesito las %edicinas.

. )o! %&s d(-il por necesitarlas.

. 6o %e a!udar&.

. )i no to%o la %edicación; signiica 8ue no esto! loco.

. 6o podr( soportar los eectos secundarios.. 6unca podr( a-andonar la %edicación si e%pie+o a to%arla.

. 6o ha! nada 8ue necesite hacer; e7cepto to%ar la %edicina.

. )olo necesito to%ar la %edicina en los das %alos.

"= Cogniciones acerca de la %edicación %ientras se est& to%ando:

. Hespu(s de varios das <o se%anas= no he %e*orado; eso signiica 8ue la %edicina no sirve.

. He-era sentir%e total%ente -ien.

. Las %edicinas resolver&n todos %is pro-le%as.

. Las %edicinas no resolver&n todos %is pro-le%as; Wentonces para 8u( %e sirvenX.

. 6o puedo soportar los %areos; ni otros eectos secundarios.

. Me hace sentir co%o un autó%ata.

Est&s cogniciones suelen llevar a un a-andono de las prescripciones ar%acológicas; ! pueden llevar e%pare*adas procesos de recada. Aun8ue la alta de o-servancia puede estar relacionada con eectos relacionales<cognición interpersonal=; so-retodo en trata%ientos estructurados <en cu!o caso ha-ra 8ue e7plorar este &rea=; loco%@n es 8ue est(n relacionadas con cogniciones especicas acerca del &r%aco; la ener%edad ! las e7pectativasde trata%iento> co%o las reeridas anterior%ente. Igual%ente; "ec# <1303= da una serie se pautas generales paraau%entar la pro-a-ilidad de segui%iento de las prescripciones ar%acológicas:

= Po4ociona in8o2aci"n soe -os e8ectos !e -os 8á2acos(

@ Uti-iza técnicas co.niti0as+1V. Hetectar o evocar las cogniciones acerca de la prescripción.2V. Hetectar los signiicados o creencias relacionados con esas cogniciones.$V. Proporcionar inor%ación para contrarrestarla.

B Uti-iza 4e.untas ue 4ue!en !a 74istas7 soe -as !istosiones co.niti0as+. WFa to%ado anterior%ente esta %edicaciónX.. WCu&les ueron sus e7periencias con ellaX <si responde 8ue antes la to%ó=.. WBu( cree 8ue va a suceder co%o consecuencia de to%ar esta %edicaciónX.. WCó%o ha llegado a pensar esoX.

F Uti-iza e.istos co2o 8o2a !e !etecta 4o-e2as asocia!os+ Por e*e%plo el or%ato siguiente.

HZA9FRA O )ITACI69ACTI4IHAH O )Z6TMA) O H)I)

1




Ta%-i(n Meichen-au% ! Tur# <1331= utili+an %(todos de e7ploración cognitiva para au%entar el grado desegui%iento de las prescripciones. Incluso apuntan 8ue entrevistas %u! cortas dirigidas areali+ar estas e7ploraciones tienen un eecto positivo. A8uellos proesionales de la salud <p.e %(dicos; ener%eros;

psicólogos; etc= 8ue se 8ue*an de no tener tie%po %aterial para reali+ar largas entrevistas; se pueden -eneiciar <! asus pacientes= de reali+ar varias preguntas9cuestiones de varios %inutos de duración; dirigidas a la e7ploración delas ideas ! e7pectativas de los pacientes.

El proceso de e7ploración cognitiva indicado sera:

1V Per%itir 8ue el paciente cuente su historia con sus propias pala-ras al principio de la entrevista. El terape@taescucha el signiicado o %odelo causal 8ue tiene el paciente so-re su ener%edad; las preocupaciones ! te%oresal respecto; ! las e7pectativas 8ue tiene este so-re el trata%iento ! el rol del terape@ta.

2V El terape@ta sondea %&s detenida%ente so-re el %odelo e7plicativo del paciente so-re su ener%edad. Preguntasoportunas al respecto pueden ser del tipo:. WA 8u( atri-u!e usted este pro-le%aX.. WCó%o e%pe+óX.. WCó%o le aectaX.

$V )ondeo de preocupaciones ! dudas acerca de la ener%edad. Por e*e%plo:. WBu( le preocupa so-re esta ener%edadX.

. WPor 8u( le preocupa esoX.'V )ondear las e7pectativas del paciente so-re el trata%iento:

. WFa seguido usted antes otros trata%ientos para este pro-le%aX. WBu( resultados o-tuvoX. WBu( opina de ellosX.

. WFa! algo 8ue le gustara conocer respecto a su ener%edadX.

. WLe preocupa algo respecto a seguir este trata%ientoX <so-re una prescripción reali+ada=.

En resu%en; los ele%entos de la entrevista cognitiva podran 8uedar de or%a -reve:

1= WBu( pro-le%a le trae hasta a8uX.

2= WA 8u( atri-u!e 8ue se ha!a presentado este pro-le%aX.

$= WBu( es lo 8ue %&s le preocupa de este pro-le%aX.'= WFa! algo 8ue le preocupe respecto al trata%iento de este pro-le%aX.

@( TRATAMIENTO PSICO%ARMACOL'GICO VERSUS TRATAMIENTO COGNITIVO

Heter%inados estudios de%uestran 8ue el trata%iento psicoar%acológico produce %odiicaciones cognitivas enlos estados depresivos <Polaino; "arcelo ! Maldonado; 1331=: se producen %e*oras enlas atri-uciones de indeensión ! en la autoesti%a <aun8ue sin llegar a niveles ópti%os=> se produce unanor%ali+ación de los snto%as aectivos9 so%&ticos despu(s del trata%iento ar%acológico; pero suelen persistir lasdistorsiones cognitivas ! los snto%as cognitivos <8ue precisa%ente seran los actores teóricos de vulnera-ilidad

personal=. Por lo tanto se cuestiona en el ondo; 8ue el trata%iento psicoar%acológico solo sea real%ente eectivoen el trata%iento de las depresiones <no psicóticas=. Por otro lado la psicoterapia cognitiva sin ser co%-inada con

psico&r%acos; suele ser ineectiva en el trata%iento de las lla%adas depresiones %a!ores <psicóticas ! no

psicóticas=; !a 8ue el paciente necesitara un cierto grado de sintona aectiva ! cognitiva para reali+ar el tra-a*o psicoterap(utico <Maldonado "uitrago; 13=. Ade%&s; a pesar de 8ue algunos investigadores<"lac#-urn ! Cottrau7; 13= encuentran 8ue la terapia cognitiva a solas es %as eica+; en general; en el trata%ientode la depresión no psicótica; 8ue los psico&r%acos; e incluso igual de eectiva 8ue cuando se co%-inan

psico&r%acos ! terapia cognitiva> pensa%os 8ue en algunos casos la e7periencia de %e*ora sinto%&tica; puede ser %otivante para continuar el tra-a*o cognitivo.

Con respecto a los trastornos de ansiedad <Cottrau7; 1335= se reco%ienda utili+ar los antidepresivos en casos de pacientes agoraó-icos depri%idos ! en caso de presencia de ata8ues de p&nico persistentes e intensos despu(s deseis se%anas de utili+ar la e7posición; sin 8ue re%itan. En las o-ias sociales el trata%iento psicoterap(utico es %&seica+ 8ue el ar%acológico; pero en algunos pacientes resistentes a la e7posición puede ser @til; en una pri%era

10




ase; la utili+ación de antidepresivos IMA <enel+ina= ! &r%acos -lo8ueantes -eta en pacientes 8ue presentanepisodios de ansiedad ocasionales ! predeci-les <Lie-oit+; 130=.

En el trata%iento de la o-ia si%ple el trata%iento %&s eica+ es la e7posición; aun8ue tener cierta utilidad el usode las -en+odiacepinas <p.e valiu%= para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación; los -eta-lo8ueantes -eta

para reducir la respuesta autonó%ica ! la enel+ina para pacientes con descargas autonó%icas episódicas </!er;130=.

Con respecto a los ata8ues de p&nico no est& suiciente%ente de%ostrado la superioridad de los psico&r%acosso-re la psicoterapia cognitiva; ! viceversa> el trata%iento co%-inado parece el %as eica+. En este caso se utili+anlos antidepresivos <i%ipra%ina; enel+ina= o una tria+olo-en+odia+epina; el alpra+ola% <Dor%an; 130=.

En el trata%iento de la ansiedad generali+ada; la terapia cognitiva parece superior al trata%iento psicoar%acológico; aun8ue el algunos casos es @til co%-inar la terapia cognitiva con las -en+odiacepinas<Cottrau7; 1335=.

El a-orda*e %&s eica+ en el caso del trata%iento de las o-sesiones9co%pulsiones es la co%-inación de terapiacognitiva9conductual con antidepresivos <so-retodo la clori%ipra%ina=; siendo esta co%-inación %&s eica+ 8ue laterapia cognitiva conductual sola; so-retodo en pacientes o-sesivos con co%ponente depresivo <co%-inación 8ue esrecuente=<Cottrau7; 1335=.

En el trata%iento de la es8ui+orenia se de-e contar sie%pre con la utili+ación de los psico&r%acosneurol(pticos. El a-orda*e cognitivo necesita 8ue el paciente tenga un %ni%o de contacto con la realidad para ser

posi-le ! 8ue est( li-re de sinto%atologa aguda <Perris; 13=. )eg@n Gaplan ! )adoc# <1335= el trata%iento de laes8ui+orenia tipo I <sinto%atologa positiva= suele re8uerir la utili+ación de los neurol(pticos> ! la es8ui+oreniatipo II <sinto%atologa negativa; deectual= suele responder %e*or a progra%as de tipo reha-ilitador <p.e progra%asde Li-er%an; 133= ! escasa%ente a los neurol(pticos.

En el trata%iento del proceso de duelo no se suele utili+ar los psico&r%acos; e7cepto las -en+odiacepinas adosis -a*as en algunas ocasiones. En el caso de 8ue el duelo sea co%plicado; el trata%iento es id(ntico al a-orda*ede otros cuadros depresivos; en co%-inación con un eno8ue cognitivo9conductual de pesar dirigido.

Las neurosis hist(ricas <disociativas; conversivas= suelen responder %al al trata%iento psicoar%acológico solo>aun8ue los snto%as asociados de tipo ansioso o depresivos pueden %e*orar con ellos. En caso de depresión atpica

con snto%as hist(ricos <disoria histeroide de Jest ! Hall!= suele ser eica+ e%plear el IMA de tipo sulato deenelcina <4alle*o Ruilo-a; 1331=. Es reco%enda-le e%plear los psico&r%acos al %ni%o posi-le <de-ido a su

posi-le utili+ación; -eneicios secundarios; etc=> ! el trata%iento %&s eica+ suele co%-inar %(todoshipnosugestivos;intervenciones a%iliares ! psico&r%acos; en caso de si to%as ansioso9 depresivos %u! uertes <ChinchillaMoreno; 133> 4alle*o Ruilo-a; 1331=.

En algunos casos de histeria disociativa; puede ser @til la utili+ación del pentotal sódico para recuperar inor%ación olvidada <Gaplan ! cols. 1335=.

En el caso de trastornos de tipo hipocondriaco ! de tipo psicoso%&tico es reco%enda-le utili+ar las -en+odiacepinas ! los antidepresivos si aparecen snto%as ansioso9depresivos relevantes. En estoscasos; en general; es preeri-le sin e%-argo; evitar el uso de psico&r%acos; aun8ue en casos en 8ue apare+can se

puede e%plear un antidepresivo de tipo secativo con pocos eectos secundarios; ! en caso de snto%as de ansiedadse puede recurrir a una -en+odiacepina <Chinchilla Moreno; 133=; aun8ue el cuadro de ondo es %as responsivo atrata%ientos co%-inados de psicoterapia ! psico&r%acos <)ai+ Rui+ e I-aKe+ Cuadrado; 1332=.

El trata%iento de los pro-le%as de pare*a ! trastornos se7uales suele responder a la terapia de pare*a ! terapiase7ual; no siendo eectivo los psico&r%acos para estos pro-le%as; salvo 8ue est(n relacionados con otros cuadros

psicopatológicos paralelos <psicosis; depresión; trastornos de ansiedad..=.

El a-orda*e de los trastornos de personalidad suele conllevar un eno8ue co%-inado de psicoterapia ! &r%acos>siendo estos @lti%os @tiles para algunos snto%as asociados <depresión; ansiedad=. He-ido a la alta diicultad para8ue estos pacientes inicien una psicoterapia; a veces solo se i%plican en un trata%iento psicoar%acológico; 8ue

1




puede ser utili+ado co%o puente para a-ordar otros aspectos no sinto%&ticos con psicoterapia <4alle*o Ruilo-a;1332=.

Los trastornos de ali%entación <anore7ia; -uli%ia= suelen ser a-ordados desde una perspectiva %ultidisciplinar co%-iando a-orda*es %(dicos ! psicológicos. En los casos e7tre%os de deterioro sico ha! 8ue recurrir aintervenciones %(dicas especicas; as co%o a progra%as operantes de control a%-iental; ! casi sie%pre a lahospitali+ación. na ve+ conseguida cierta esta-ilidad de estos cuadros el segui%iento de los %is%os se suele hacer con psicoterapia cognitiva9conductual ! con revisiones %(dicas periódicas. La intervención en el &rea a%iliar <!

terapia a%iliar; con o sin terapia individual= suele ser necesaria <Cottrau7; 1335=; as co%o la utili+ación de&r%acos antidepresivos !Oo ansiolticos en caso de 8ue estos snto%as sean persistentes ! agudos.

En el ca%po de los trastornos inanto9*uveniles se suele reco%endar %antener el uso de los psico&r%acos al%ni%o; !a 8ue la %a!ora de ellos responden -ien a plantea%ientos psicoterape@ticos de tipo a%iliar. )olo encasos graves de trastornos de la conducta <p.e hiperactividad= se suele utili+ar psico&r%acos <p.e el %etilenidato=;as co%o en casos graves de depresión inanto9*uvenil <antidepresivos=; casos graves de trastornos de ansiedad<ansiolticos o psicosis inantiles <neurol(pticos=. A pesar de esto; los trata%ientos psicoar%acológicos; en general;sin el apo!o -&sico de una terapia psicológica <casi sie%pre de tipo a%iliar; contando con los padres del chicoOa=suelen ser ineectivos.

En resu%en los psico&r%acos suelen ser %&s @tiles para el a-orda*e de snto%as agudos e incapacitantes<snto%as positivos; productivos= 8ue la psicoterapia cognitiva> %ientras 8ue esta suele ser %as @til para a-ordar los

actores de vulnera-ilidad 8ue hacen 8ue el trastorno se %antenga a lo largo del tie%po. )in e%-argo en %uchoscasos no se puede a-ordar esa vulnera-ilidad sin antes no ha-er recurrido a los psico&r%acos para superar cierta-arrera sinto%atológica.

@F( CONCEPCIONES ERR'NEAS SO)RE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

En la literatura teórica e investigadora psi8ui&trica ! psicológica es recuente encontrar una serie deair%aciones so-re los unda%entos de la psicoterapia cognitiva reali+ados por personas no vinculadas a esteca%po; ! 8ue constitu!en versiones distorsionadas ! erróneas so-re la %is%a. He %anera %u! resu%ida

presenta%os las concepciones erróneas %as recuentes ! las respuestas dadas a estas.

Las principales concepciones erróneas so-re la psicoterapia cognitiva son:

= 7I.noa -a in8-uencia !e- a2iente 3 !e -a con!ucta7( Podra%os relacionar esta crtica con otras 2 %&s: La

terapia cognitiva consiste en el uso de procedi%ientos de condiciona%iento o persuasión ver-al <e7clusiva%ente=! la terapia cognitiva consiste en la detección ! %odiicación de pensa%ientos auto%&ticos <e7clusiva%ente=.Podra%os deno%inar a la uente de estas crticas co%o Posición conductista; tecnicista ! reduccionista.

@ 7I.noa -a a8ecti0i!a!7( )e relaciona con otras $ crticas %as: La terapia cognitiva es una reundición del poder persuasivo del pensa%iento positivo; La terapia cognitiva desvalori+a el papel de las e%ociones; 8ue hacende la vida algo rico ! vi-rante. Es algo pura%ente cere-ral ! La terapia cognitiva es un proceso de intervenciónracional ! racionali+adora. Podria%os deno%inar a esta uente co%o Posición superhu%anista;ro%anticista ! aectiva.

B 7I.noa -o io-".ico7( Le deno%ina%os Posición -iologista ! reduccionista.

F 7I.noa -o consciente 3 se -i2ita a taa5a con -a es8ea consciente 3 8eno2eno-".ica7( Le lla%a%osPosición psicodin&%ica.

Nota+ )o%os conscientes de 8ue la deno%inación de las posiciones crticas aparecen co%o eti8uetacionesso-regenerali+adas; pero a8u la e%plea%os solo co%o crticas generales <pero no a-solutas=.

=( RESPUESTA A LA CONCEPCI'N CONDUCTISTA: TECNICISTA $ REDUCCIONISTA

. "ec# <1303=:

1= Tra-a*ando en el %arco del %odelo cognitivo; el terapeuta or%ula el %(todo terap(utico de acuerdo con lasnecesidades especicas del paciente en un %o%ento dado.

13




2= El terapeuta dierencia proceso ! procedi%ientos. )e puede reali+ar ca%-ios cognitivos %ediante t(cnicashu%anistas; psicodin&%icas o conductistas; ! otras intervenciones.

$= El uso de t(cnicas conductuales puede avorecer el ca%-io cognitivo> por e*e%plo %ediante la %odiicación dee7pectativas de autoeicacia ! contraste de hipótesis <prue-as de realidad; reuer+o de predicciones=.

'= La terapia cognitiva no consiste sola%ente en la detección ! %odiicación de pensa%ientos auto%&ticos; sinota%-i(n en la detección ! %odiicación de los signiicados personales <supuestos; es8ue%as= 8ue hacen vulnera-le

al paciente.

@( RESPUESTA A LA CONCEPCI'N SUPER,UMANISTA: ROMANTICISTA $ A%ECTIVA

. "ec# <1303=; Rai%! <13,= ! Lundh <13=:

1= Los pensa%ientos positivos ! persuasivos no son necesaria%ente v&lidos o correctos. na persona puedeengaKarse as %is%a durante un tie%po con pensa%ientos positivos so-re una -ase poco realista.

2= Los pensa%ientos positivos llevan a senti%ientos positivos solo cuando la persona est& convencida de 8ue sonciertos.

$= El eno8ue cognitivo se conunde recuente%ente con el racionalis%o ! la racionali+ación. Los procesoscognitivos sin e%-argo; pueden ser racionales o e%otivos <siste%a pri%itivo de procesa%iento de la inor%ación=.

'= La e7periencia e%ocional suele ser e%pati+ada por el terapeuta> ! ade%&s las luctuaciones e%ocionales vanunidas a ca%-ios cognitivos. Es esencial discri%inar las e%ociones para llegar al nivel cognitivo.

,= Cognición ! e%oción est&n %e+cladas en la naturale+a. )e suelen separar cuando nos reeri%os a procesoscognitivos racionales o a procesos cognitivos e%ocionales.

B( RESPUESTA A LA CONCEPCI'N PSICODIN*MICA

. "ec# <1303=; Mahone! <13,= ! Cottrau7 <1335=:

1= La terapia cognitiva da i%portancia a aliviar los snto%as del paciente; transor%&ndolos en pro-le%asresolu-les. A veces han de posponerse pro-le%as %as generales para aliviar pro-le%as %as sinto%&ticos <p.e casosde urgencia ! %or-ilidad %a!or=.

2= El o-*etivo inal de la terapia cognitiva es la detección ! %odiicación de las distorsiones ! es8ue%as cognitivos8ue hacen vulnera-le al paciente <o-*etivo estructural=. En la %a!ora de los casos los pacientes no sonconscientes de co%o distorsionan sus e7periencias ni de las pre%isas 8ue sustentan para ello.

$= La %a!ora de los procesos cognitivos relacionados con las alteraciones e%ocionales son auto%&ticos; es decir involuntarios ! de tipo inconsciente ! preconsciente.

'= La noción de es8ue%a cognitivo per%ite a-ordar el pro-le%a de lo inconsciente <desde otra perspectiva distintaa la psicoanaltica.

Los eventos psicológicos suelen ser por lo general preconsciente <pensa%ientos auto%&ticos; estadose%ocionales; algunas conductas= ! los es8ue%as cognitivos inconscientes. La activación de los es8ue%as

cognitivos produce estados e%ocionales ! pensa%ientos auto%&ticos preconscientes; ignorando el su*eto su -ase deestructura de signiicado.

,= La concepción cognitiva de los procesos inconscientes se relaciona con la organi+ación de las estructuras designiicado personal. E7isten estructuras dicil%ente accesi-les ! ver-ali+a-les para el su*eto; pero 8ue sine%-argo guan su e7periencia consciente. Esas estructuras son inconscientes al tener un grado de a-stracción %u!alto. )uelen estar relacionadas con or%as de representación %ental de tipo prever-al <p.e i%&genes= ! han podidoser ad8uirida en (pocas inantiles donde aun no predo%ina-a el pensa%iento operativo ! racional.

105




F( RESPUESTA A LA CONCEPCI'N )IOLOGISTA $ REDUCCIONISTA

. "ec# <1303; 13$=:

1= La idea de dividir los enó%enos psicológicos ! -iológicos en dos realidades distintas es trasnochada.

2= Los procedi%ientos psicológicos pueden ser considerados co%o operaciones o acciones 8ue producen%odiicaciones -iológicas.

$= Los siste%as -iológicos ! psicológicos son perspectivas dierentes del %is%o enó%eno neurocognitivo9interaccional. na perspectiva utili+a %as un %edio de ca%-io sico9%aterial <-iológico= ! el otro un %edio deca%-io %&s interactivo <psicológico=.

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Manual Psicoterapia Cognitiva-conductual

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